Marcos Miguel Huaco Romero MDHospital Regional Honorio Delgado

Residente Anestesiología, Analgesia y Reanimación

DOLOR AGUDO POSTOPERATORIO

Nuestro papel en la prevención…¿Lo que venimos haciendo es

suficiente?

MARCOS MIGUEL HUACO ROMERO MD

80% de los pacientes refieren haber experimentado dolor en el POP

50 – 70% de los pacientes experimentan dolor agudo moderado a severo en el POP

Causa mas común de alta tardía en cirugía ambulatoria

Aumento de la morbimortalidad, estancia hospitalaria, costos, incidencia de dolor crónico

y deteriora la calidad de vida

Un problema de salud pública…

MARCOS MIGUEL HUACO ROMERO MD

Factores quirúrgicosEdad tempranaEstado psicosocialDolor previoPredisposición

genéticaGénero femeninoRadio-QuimioterapiaPatologías psiquiátricas

Cirugía > 3 horasTipo de anestesiaAbordaje quirúrgicoTipo de analgesia y

duraciónSeveridad del dolor

agudo postoperatorioLesión nerviosaIntervenciones

recurrentes

Dolor persistente postoperatorio…

Factores del paciente

Estado de dolor que persiste por mas de 2 meses POP

y no se explica por otras causas

MARCOS MIGUEL HUACO ROMERO MD

46% de la población padece un dolor crónico, el 8% es neuropático

Dolor crónico severo POP 2-10%

Dolor persistente POP - Transplante de pulmón y herniorrafia 5-57%- Mastectomía 30-43%- Vasectomía 15%- Mamoplastia de aumento 13-50%- Amputación 80%

En cuanto a dolor crónico…

MARCOS MIGUEL HUACO ROMERO MD

En cuanto a dolor crónico…

MARCOS MIGUEL HUACO ROMERO MD

Predisposición genética…

MARCOS MIGUEL HUACO ROMERO MD

MARCOS MIGUEL HUACO ROMERO MD

MARCOS MIGUEL HUACO ROMERO MD

Mecanismos del dolor incisional…

MARCOS MIGUEL HUACO ROMERO MD

MARCOS MIGUEL HUACO ROMERO MD

Mecanismos de generación del dolor agudo POP

MARCOS MIGUEL HUACO ROMERO MD

Neuroplasticidad…

MARCOS MIGUEL HUACO ROMERO MD

MARCOS MIGUEL HUACO ROMERO MD

MARCOS MIGUEL HUACO ROMERO MD

MARCOS MIGUEL HUACO ROMERO MD

NMDA y AMPA…

MARCOS MIGUEL HUACO ROMERO MD

MARCOS MIGUEL HUACO ROMERO MD

100 pacientes, adenocarcinoma rectal BAG + epidural

Epidural: bolo preincisional + infusión Bupivacaína, Sufentanil y Clonidina

4 grupos con ketamina a dosis: 0.25mg/Kg IV (IC 0.125mg/Kg/h), 0.5mg/Kg IV (IC 0.25), 0.25mg/Kg o 0.5 epidural (IC 0.125 o 0.25)

PCA de morfina al finalizar cirugía

Grupo 3: menor área de hiperalgesia mecánica y consumo de PCA, menos dolor residual a los 6

meses

MARCOS MIGUEL HUACO ROMERO MD

85 pacientes para resecciones de colon por neoplasia BAGInfusión preincisión hasta 72h POP- Lido, Sufentanilo (morfina POP), Clonidina IV,

continuándose por PCA POP- Bupi, Sufentanilo, Clonidina epidural, continuándose por

PCA A todos Ketamina IV 0.5mg/kg preincisión y 0.25mg/kg/h

La analgesia epidural intraoperatoria combinada con dosis antihiperalgésicas de Ketamina IV y continuada

en el POP IV o epidural, disminuye el área de hiperalgesia, los requerimientos de opioides, el EVA POP y otorga analgesia preventiva efectiva a los 12

meses

MARCOS MIGUEL HUACO ROMERO MD

53 pacientesAnestesia espinal/epiduralGrupo K, Ketamina racémica 0.5mg/kg + Bupivacaína

0.5% 1mg/Kg (infusión 0.125% + 3.3mg/Kg/l a 10-20cc/h, bolos 10-15cc)

Grupo S, SSN0.9% + BupivacaínaSeguimiento 12 meses

Mejor analgesia POP y menor sensibilidad mecánica en el grupo K

Menor incidencia de dolor crónico en ambos grupos al año, comparado con otros estudios

MARCOS MIGUEL HUACO ROMERO MD

174 pacientesKetamina 0.5mg/kg preincisión, 2ug/kg/min

por 24 horasAcetaminofén, Ketoprofeno, PCA de morfina

por 48 horasMenor necesidad de uso de dos muletas o

caminador al mes POP en el grupo ketaminaKetamina < dolor persistente en reposo a

los 6 meses (8% Vs. 21%)

Anesth Analg 2009;109:1963–71

MARCOS MIGUEL HUACO ROMERO MD

Gabapentinoides…

MARCOS MIGUEL HUACO ROMERO MD

Gabapentina 400mg VO c/6h desde el día anterior, jalea de lidocaína 2%, Ropivacaína 0.75% 10ml en plexo braquial e intercostal 3, 4 y 5, Vs. Placebo.

A los 6 meses hubo menor incidencia de dolor crónico en el grupo de analgesia

multimodal (P = 0.001)

MARCOS MIGUEL HUACO ROMERO MD

MARCOS MIGUEL HUACO ROMERO MD

50 pacientes, 1200mg, 2 horas antes

Cuestionario diagnóstico de dolor neuropático a los 6 meses

Menos dolor crónico que en el grupo placebo (P = 0.04)

Anesth Analg 2008;107:1720 –5

MARCOS MIGUEL HUACO ROMERO MD

Pregabalina 707 pacientes (75mg – 300mg) - En 2/3 estudios que evaluaron sólo la pregabalina Vs.

Placebo, mejor VAS y menor consumo de opioides (laminectomía lumbar, mamoplastia…)

Gabapentin 1640 pacientes (300mg – 1600mg) preemptive (histerectomía abdominal, miomectomía, ortopédica MI, plexo braquial)

- > Analgesia POP y < rescates analgésicos en 6/10 estudios,

Mejores resultados con gabapentina Mejores resultados en las cirugías mas dolorosas

MARCOS MIGUEL HUACO ROMERO MD

60 pacientes, anestesia raquídeaGabapentina 1.2g 1h antesEVA en sedestación y supinoSeguimiento 1, 3 y 6 mesesMenor EVA y consumo de tramadol en 24h y a

los 1, 3 y 6 meses (P < 0.05)Mejor escala de satisfacción (P<0.05)

Menor incidencia e intensidad de dolor crónico POP

MARCOS MIGUEL HUACO ROMERO MD

Ketamina 0.3mg/kg preincisión y 0.05mg/kg/hGabapentina 1.2g VO prequirúrgicoSeguimiento 1, 3 y 6 meses POPEn ambos grupos hubo < consumo PCA

morfina un 35% y 42%Ambos grupos > satisfacción que placebo

Menor incidencia de dolor crónico y menor EVA a los meses 1, 3 y 6 en el grupo de

gabapentina

Anesth Analg 2009;109:1645–50

MARCOS MIGUEL HUACO ROMERO MD

Incidencia dolor crónico pos-TKA: 12.7%240 pacientes300mg pre y 150mg c/12h 10 días POP, 75mg

días 11 y 12, 50mg días 13 y 14

Dolor crónico: 0% Vs. 8.7% y 5.2% a los 3 y 6 meses

Consumo de opioidesMayor rango de movimiento a los 30 díasSedación y confusión en el 1er día POP

MARCOS MIGUEL HUACO ROMERO MD

40 pacientes300mg 90min pre,

150mg a las 12h y 24h POP

Desenlace 1º cambios en la VAS por 3 meses

Menor puntaje de discapacidad 2.7 +/- 2.4 Vs. Placebo 5.6 +/- 4.8

Mayor tolerancia al dolor a las 24h

Anesth Analg 2010;110:1180–5

Grupo Pregabalina 37.6 +/- 19.6mm Grupo Placebo 25.3 +/- 21.9mm

MARCOS MIGUEL HUACO ROMERO MD

11 RCT 1966 – 2010: eficacia analgésica y ahorradora de opioides en el dolor agudo POP

No redujo intensidad del dolor agudo POP

< 8.8 – 13.4mg el consumo de opioides en 24h

< efectos adversos de los opioides

Exodoncia de molar

Ginecológica menor

Laparoscópicas

Tiroidectomía endoscópica

Cirugías no tan dolorosas!!!

MARCOS MIGUEL HUACO ROMERO MD

Alfa-2 agonistas…

MARCOS MIGUEL HUACO ROMERO MD

MARCOS MIGUEL HUACO ROMERO MD

MARCOS MIGUEL HUACO ROMERO MD

Regional…

MARCOS MIGUEL HUACO ROMERO MD

25 pacientes, 11 pacientes con epidural 3 días antes (Bupivacaína + Morfina)

Anestesia espinal o epidural para todosDolor de miembro fantasma - POP 27% Vs. 64%- A los 6 meses, 0% Vs. 38%- A los 12 meses 0% Vs. 27%

MARCOS MIGUEL HUACO ROMERO MD

70 pacientes BAGMepivacaína 1.5% 4cc 20min preCx o al

finalizar y luego 4cc/h por 72 horasMenor EVA a las 4h, 2º y 3er día (P <0.05)Menor dolor a los 6 meses (P = 0.015)

Mayor porcentaje de pacientes sin dolor a los 3 y 6 meses

Epidural block with mepivacaine

before surgery reduces longterm

post-thoracotomy pain

MARCOS MIGUEL HUACO ROMERO MD

60 pacientes, Bupi 0.5% 1.5mg/kg, seguimiento a 1 año

Consumo de analgésicos a los 14 días fue igual

Menos dolor dinámico al mesMenor prevalencia de síntomas a los 6 meses

Menor prevalencia de síntomas, dolor dinámico y estático a los 12 meses (P =

0.003)

Anesth Analg 2006;103:703–8

MARCOS MIGUEL HUACO ROMERO MD

La intensidad del dolor agudo se relaciona directamente con el desarrollo de dolor crónico

La mayoría de nuestros pacientes experimentan dolor moderado a severo y el 10% desarrollan dolor crónico

El dolor agudo y crónico postoperatorio representan un problema de salud pública

La analgesia preventiva disminuye la incidencia de dolor crónico postoperatorio

Lo que estamos haciendo no es suficiente y lo que esta disponible no lo utilizamos o lo utilizamos de manera inadecuada…

Conclusiones…