Ulceras Por Presion2

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19presin lceras poren el paciente crticoNFRANCISCO PEDRO GARCA FERNNDEZ PEDRO LUIS PANCORBO HIDALGO JOAN ENRIC TORRA I BOU

IntroduccinEn el presente captulo se analiza primero la piel y el proceso biolgico de reparacin de las heridas. Despus se valora al paciente con lceras por presin y se determinan los aspectos generales de las mismas, as como el riesgo de desarrollarlas en funcin de las escalas de valoracin. Finalmente se ver cules son las medidas de prevencin y de tratamiento: cuidados de la piel, manejo de la humedad y de la presin, limpieza y desbridamiento de las lceras y productos y materiales para su curacin, adems del plan de cuidados aplicable a estos pacientes.

sor oscila entre 0,5 y 4 mm, segn su localizacin (es ms gruesa en las palmas de las manos y en las plantas de los pies). Sus funciones fundamentales son servir de barrera entre el medio interno y el ambiente exterior y proteger al organismo de posibles agresiones qumicas, fsicas y biolgicas.

EstructuraEn cuanto a su anatoma, consta de tres capas principales. En la Imagen 1 se presentan detalladamente las distintas capas y rganos anejos de la piel, que a continuacin se analizan ms detenidamente.

Epidermis

Generalidades de la pielLa piel es un rgano formado por distintos tipos de tejidos unidos con una finalidad especfica. Su gro785

Es la capa ms superficial de la piel. Se trata de un epitelio escamoso estratificado que contiene cuatro tipos de clulas. La renovacin de la epidermis se

SERIE CUIDADOS AVANZADOS

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Cuidados al paciente crtico adulto

Capa crnea

Epidermis

Capilar

Dermis

Vaso sanguneo

Glndula sudorpara

Hipodermis o capa subcutnea

Nervio

Folculo capilarImagen 1. Capas y elementos de la piel

produce en un periodo aproximado de treinta das, desde que ocurre la divisin celular hasta que llega el desprendimiento de las clulas cornificadas. Los tipos celulares que la forman son:N

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Queratinocitos: constituyen el 90% de las clulas epidrmicas. Contienen una protena llamada queratina que impermeabiliza y protege la piel. Hay dos tipos de queratinas: queratinas duras (alfa-queratinas), que forman uas y pelo, y queratinas blandas (beta-queratinas), que forman el estrato externo de la piel. Melanocitos: son el 8% de las clulas. Contienen la melanina, un pigmento entre pardo y negro786

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que da color a la piel y absorbe la radiacin ultravioleta (UV). Clulas de Langerhans: se trata de clulas originarias de la medula sea que migran hacia la epidermis. Actan en los fenmenos de respuesta inmunitaria, pues presentan antgenos a los linfocitos T cooperadores. Clulas de Merkel: estn en la capa ms profunda, junto a la dermis, y participan de la sensibilidad al tacto.

Dentro de la epidermis se encuentran una serie de capas o estratos que permiten diferenciarla. As, se aprecian:


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lceras por presin en el paciente crtico

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Estrato crneo: es el ms externo. Est formado por entre 25 y 30 hileras de clulas planas y muertas, ocupadas por queratina. Estrato lcido: slo est presente en las zonas de piel gruesa. Estrato granuloso: est formado por varias hileras de clulas en fase de degeneracin. Contiene precursores de la queratina. Estrato espinoso: est constituido por varias hileras de clulas polidricas unidas por espinas o desmosomas. Estrato basal: es el ms profundo. Est configurado por una sola capa de clulas cbicas, con capacidad de dividirse y formar los queratinocitos y los melanocitos.

La sustancia fundamental es el tercer componente de la dermis. Como ya se ha mencionado, ocupa los espacios entre las fibras y las clulas. Est compuesta por mucopolisacridos cidos (cido hialurnico y condroitin-sulfato), los cuales forman complejos de alto peso molecular con gran capacidad de retener agua.

HipodermisEst formada por adipocitos, clulas que producen y almacenan grasa. Constituyen grupos voluminosos, separados por haces de tejido conjuntivo que contribuyen al aislamiento trmico del organismo, protegiendo de traumatismos mecnicos. Adems, funciona como reserva de energa.

El desarrollo de las clulas epiteliales epidrmicas es estimulado por una hormona proteica denominada factor de crecimiento epidrmico (FCE).

VascularizacinLa vascularizacin en la piel tiene una disposicin poco frecuente que se debe a su finalidad de cubrir las necesidades funcionales, especialmente la nutricin de la piel y anejos y, sobre todo, los cambios en el flujo sanguneo para la termorregulacin. En la Imagen 2 se presenta un esquema de la vascularizacin de la piel. Como se puede ver, las arterias y venas se encuentran en la hipodermis y desde all extienden ramas transversas para formar dos plexos de vasos anastomosados:N

DermisEs la parte de la piel formada por tejido conectivo, es decir, por colgeno y fibras elsticas. Contiene los vasos sanguneos, nervios, glndulas y folculos pilosos. Se divide en dos capas: la regin papilar, junto a la epidermis, que contiene proyecciones digitiformes (papilas), y la regin reticular, ms profunda y con numerosas fibras. Entre ambas aparece la sustancia fundamental. Las clulas que contiene son tres: fibrocitos, mastocitos e histiocitos. Adems, la dermis contiene tres tipos de fibras: las colgenas, las elsticas y las reticulares. Las fibras colgenas son unas escleroprotenas muy abundantes que se presentan en forma de gruesos haces entrelazados, formando una red ms o menos paralela a la superficie de la piel. Las fibras elsticas estn formadas por la elastina, una protena fibrosa; son escasas y proporcionan la capacidad de distensin a la piel. Por ltimo, las fibras reticulares estn formadas por colgeno de tipo III y componen una malla alrededor de los vasos sanguneos y de los adipositos.787

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Plexo cutneo: situado entre la hipodermis y la dermis. Irriga los adipocitos, las capas profundas de la dermis y los folculos pilosos. Plexo subpapilar: est por debajo de la dermis papilar. Irriga la regin superior de la dermis, los anejos superficiales y las papilas drmicas.

InervacinLa inervacin de la piel se lleva a cabo mediante fibras nerviosas mielnicas que siguen el trayecto de


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Plexo papilar

Plexo cutneo

Arterias y venas

Imagen 2. Vascularizacin de la piel

los vasos sanguneos. Estas fibras se vuelven amielnicas cuando llegan al lmite entre la dermis y la epidermis. Por eso, las sensaciones se reciben a travs de receptores o terminaciones nerviosas, que son de dos tipos (Ver Imagen 3):N

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Libres: formadas por fibras amielnicas. Se encuentran en la epidermis y en la dermis superficial. Su funcin es la de la termorrecepcin (calor y fro). Otro tipo de terminaciones nerviosas libres actan como nociceptores, es decir, receptores del dolor. Corpusculares: - Discos de Merkel: son mecanorreceptores de tipo I y captan la sensacin tctil. Estn en contacto con el estrato basal de la epidermis. - rganos de Ruffini: se trata de mecanorreceptores cutneos de tipo II. Captan sensaciones tctiles fuertes y continuas. Estn situados en la dermis profunda.788

- Corpsculos de Pacini o corpsculos laminares: son mecanorreceptores y captan la presin. Se sitan ms profundamente en la dermis. - Corpsculos de Meissner: son mecanorreceptores para el tacto discriminatorio. Se sitan en la zona papilar de la dermis. - Corpsculos de Krause: estn ubicados en la dermis superficial. Su funcin no est del todo clara; antes se pensaba que eran termorreceptores.

Funciones de la pielBsicamente, se observa que la piel presenta las antagnicas funciones de aislarse y de relacionarse con el entorno. Es decir, acta como barrera protectora que ayuda a regular el medio interno y, a su vez, contiene los rganos sensitivos que permiten relacionarse con el exterior.


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Corpsculo de Meissner

Disco de Merkel

Bulbo de Krause

Terminaciones nerviosas libres

Corpsculo de Pacini

Imagen 3. Tipos de clulas

Al actuar como barrera protectora, la piel protege ante posibles lesiones causadas por agentes externos, tanto frente al efecto mecnico de los traumatismos (mediante la capa crnea externa) como frente al efecto de las radiaciones ultravioletas (mediante la melanina, el pigmento que contiene la piel y que protege de las radiaciones) o frente a otras sustancias qumicas o microorganismos (por eso tambin participa en la inmunidad). La piel juega adems un papel muy importante en la regulacin del medio interno. Colabora en la789

homeostasis mediante la regulacin de la temperatura corporal, con la produccin del sudor que tiende a disminuirla o con la produccin de cambios en su flujo sanguneo, vasodilatacin o vasoconstriccin, en respuesta a las variaciones de temperatura. Tambin interviene en el equilibrio hidroelectroltico, ya que colabora en la regulacin de la prdida de agua e iones, y en el metabolismo, especialmente en el de la vitamina D, al incidir la luz solar sobre un importante precursor de la misma.


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El proceso biolgico de la reparacin de las heridasSe entiende por lesin o herida de la piel la solucin de continuidad de la misma con prdida de sustancia en cualquier superficie epitelial del organismo. Lesin aguda es aqulla que se produce de manera accidental y que tiene una rpida tendencia a la cicatrizacin. Las lesiones crnicas son las que, en funcin de su etiologa, sufren una cicatrizacin ms lenta; entre stas se pueden encontrar lesiones vasculares, neuropticas, por presin o quemaduras, caracterizadas por su escasa o nula tendencia a la cicatrizacin espontnea. Dependiendo de si la lesin es aguda o crnica y del grado de profundidad de la misma, el proceso biolgico de reparacin variar en cuanto a la duracin de sus diferentes fases o etapas.

cos (Ver Imagen 4). En ellas se da una prdida de clulas epidrmicas superficiales. Su proceso de reparacin comprende varios mecanismos o fases, que ocurren de forma sucesiva:N

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Divisin de clulas de la capa basal, que aumentan de tamao. Emigracin de estas clulas epidrmicas a travs de la herida. La emigracin se detiene cuando una clula epidrmica entra en contacto con otra del mismo tipo (inhibicin por contacto). Secrecin del factor de crecimiento epidrmico (FCE), una hormona que estimula el crecimiento de las clulas epidrmicas y de los fibroblastos.

Heridas profundasSon las que afectan a los tejidos ms profundos (dermis), por lo que su proceso de reparacin es ms complejo (Ver Imagen 5). ste se produce en cuatro fases diferenciadas y termina con la formacin de una cicatriz de tejido conectivo.

Heridas epidrmicasFase inflamatoria o catablicaSon las heridas producidas por abrasin o erosin superficial, generalmente debidas a agentes mecnicos, o las quemaduras de primer o segundo grado, causadas por agentes trmicos, elctricos o qumiEl organismo pone en marcha diferentes elementos para limpiar la lesin de cuerpos extraos, grmenes y esfacelos con el fin de preparar las siguientes

S. Plasencia

Imagen 4. Quemadura de segundo grado790

Imagen 5. Herida profunda

J. Lpez Prez


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fases del proceso. Se inicia a los pocos minutos de la produccin de la herida, tras la hemostasia de la posible hemorragia (Ver Imgenes 6 y 7).N

soluble, que forma el cogulo y recubre inicialmente el lecho lesional. - Inflamacin: debido a la vasodilatacin local, con la liberacin de aminas vasoactivas e histamina, aumenta la permeabilidad capilar y se produce la extravasacin de leucocitos hacia la zona de la herida con la consiguiente exudacin. Es la responsable de la presencia de los signos clnicos inflamatorios, eritema, calor local y dolor. - Cambios en el sistema inmunitario: comprenden la migracin de leucocitos (neutrfilos y monocitos) desde los vasos sanguneos hasta el lecho de la herida. Tambin aumentan la concentracin de inmunoglobulinas (anticuerpos) y se produce una liberacin de citoquinas y de factores de crecimiento celular con actividad quimiotctica (de atraccin de leucocitos).N

Periodo de inflamacin postraumtica: durante el mismo se producen simultneamente varios cambios en la herida, tales como: - Coagulacin: tras la lesin que causa la herida arranca el proceso de la coagulacin con el fin de reducir la prdida de sangre. Este proceso comprende a su vez varios fenmenos: Vasoconstriccin inicial de los vasos lesionados. Agregacin plaquetaria. Activacin de los factores coagulacin (factor XII), que pone en marcha una cascada que finaliza con la conversin de la protrombina en trombina. Esta enzima cataliza la transformacin del fibringeno soluble en fibrina in-

Periodo destructivo: se inicia en las primeras horas tras la produccin de la herida. Los leuco-

Imgenes 6 y 7. Fase inflamatoria del proceso de cicatrizacin791


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citos neutrfilos y macrfagos migran hacia la superficie de la herida y fagocitan las clulas muertas y los grmenes. En esta fase hay una disminucin del aporte de oxgeno a los tejidos daados (hipoxia), por lo que aumenta el metabolismo anaerobio y se produce un pH cido.

Fase proliferativa o anablicaAl tercer o cuarto da tras la produccin de la herida se inicia la fase propiamente dicha de reparacin tisular. Comprende dos periodos:N

colgeno, necesaria para conseguir una mejor resistencia del tejido. Adems, se segrega una enzima, la colagenasa natural, que se encarga de fragmentar las fibras de colgeno mal orientadas en elementos que son aprovechados para formar nuevas fibras ms resistentes. La matriz de fibrina existente facilita la situacin de las distintas clulas necesarias. Al finalizar esta fase se desprende la costra de fibrina superficial. Hoy, entre los productos para el tratamiento de las lesiones, se dispone de colagenasas de origen artificial que se utilizan para el desbridamiento del tejido desvitalizado.

Periodo proliferativo de formacin de fibroblastos: precisa de una mayor aportacin energtica y de oxgeno. En l tienen lugar cuatro mecanismos: - Neoformacin vascular (angiognesis). El aumento de la presin hidrosttica capilar y la hipoxia estimulan la divisin de las clulas del endotelio vascular, lo que da lugar a nuevos capilares. stos aumentan y aseguran la aportacin de oxgeno y nutrientes a los tejidos, lo que favorece el desarrollo de las fases posteriores. - Formacin de fibroblastos. Los fibroblastos formados a partir del tejido sano adyacente migran bajo la capa de fibrina del cogulo y empiezan a sintetizar tejido cicatricial. El factor de crecimiento derivado de las plaquetas (FCDP) estimula la produccin de fibroblastos. - Produccin de colgeno. Los fibroblastos inician la sntesis de colgeno y la formacin de fibras del mismo, que se disponen de manera desordenada. El colgeno es un elemento primordial para el soporte de los tejidos recin formados. - Produccin de sustancia fundamental. La sustancia fundamental consiste en mucopolisacridos cidos y glucoprotenas, que se disponen entre las fibras de colgeno y los fibroblastos.

Fase de contraccinEn esta fase la lesin se contrae debido a la actividad de unas clulas estrelladas de tipo fibroblstico (fibroblastos diferenciados) denominados miofibroblastos, que poseen capacidad contrctil. La lesin se contrae y los vasos sanguneos y el tejido de granulacin pierden agua y se compactan. En todo este proceso el tejido conectivo avanza desde los bordes y el fondo de la herida hasta extenderse por toda la superficie y rellenar la separacin tisular originada por el traumatismo.

EpitelizacinFinalmente, y tras el relleno del lecho lesional con tejido conectivo, se produce la epitelizacin que, como se ha visto en las heridas superficiales, es debida a la divisin de las clulas epiteliales (queratinocitos) a partir de la capa basal. Los queratinocitos recin formados migran desde los bordes hacia el centro de la herida. Este proceso es estimulado por el factor de crecimiento epidrmico (FCE). Tras la epitelizacin, la cicatriz sigue madurando durante un periodo de al menos un ao y el tejido adquiere una fuerza y una consistencia similares a las del tejido originario. De todas maneras, la zona de la cicatrizacin presenta una resistencia menor a la originaria.792

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Periodo de maduracin: a continuacin se produce una orientacin correcta de las fibras de


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Factores que pueden interferir en el proceso de cicatrizacinEl proceso de cicatrizacin es complejo y a la vez lbil, por lo que puede verse afectado por varios factores, tanto locales como generales.

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Entre los factores locales se destacan:N

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Presin en la zona de la herida: cuando una herida est sometida a presin disminuye el aporte sanguneo y se enlentece la cicatrizacin, lo que puede suponer agresiones mecnicas en los tejidos. Tambin es importante evitar la tensin en los bordes de la herida para permitir su correcta cicatrizacin. Tamao: las heridas de mayor tamao o con mayor prdida de sustancia tienen un periodo de cicatrizacin ms prolongado. Riego sanguneo: el aporte de nutrientes para la sntesis de protenas y de oxgeno para los procesos metablicos es esencial en la cicatrizacin. Cuando el riego sanguneo en la zona de la herida se ve disminuido por cualquier causa, el proceso de cicatrizacin se lentifica. Carga bacteriana e infeccin: cuando una herida est infectada se retrasa el proceso de cicatrizacin o incluso puede llegar a detenerse, dependiendo de la virulencia del microorganismo infectante y de la resistencia del husped. Frmacos: la utilizacin local de frmacos citotxicos, como los antispticos locales, retrasa la cicatrizacin. Los antispticos son txicos para los fibroblastos incluso en concentraciones muy pequeas (por ejemplo, la povidona yodada es citotxica hasta la dilucin 1:10.000).

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Desnutricin: la cicatrizacin se ve afectada tanto por un dficit de protenas, fundamentales para la formacin del colgeno, como por uno de vitaminas. Algunos nutrientes como la arginina, un aminocido semiesencial, desempean un papel muy importante en el proceso de cicatrizacin. Diabetes: la hiperglucemia mantenida da lugar a una cicatrizacin deficitaria, as como a un aumento del riesgo de infeccin. Frmacos: algunos frmacos pueden afectar al proceso de cicatrizacin; es el caso de los que tienen un efecto citotxico (los que interfieren con la divisin celular) y de los que disminuyen la sntesis proteica (corticoides, por ejemplo).

lceras por presinEl mantenimiento de la integridad de la piel forma parte de los cuidados bsicos de los pacientes. Las lceras por presin (UPP) constituyen una alteracin frecuente de dicha necesidad bsica. Se ha estimado que las UPP podran haberse prevenido en un 95% de los pacientes en los que aparecen, por tanto, dependen en gran medida de la calidad de los cuidados que se presten. Por eso, la prevencin de lesiones drmicas, sobre todo de las UPP, se utiliza como indicador de la calidad de los cuidados de enfermera. Las UPP deben considerarse una patologa yatrognica; al ser fruto de una inadecuada prctica profesional en muchas ocasiones, probablemente tiendan a enmascararse. Los pacientes en estado crtico son particularmente vulnerables al desarrollo de UPP, aunque stas, a la luz de los conocimientos y de los recursos existentes, no deberan considerarse consecuencia directa de la estancia en el hospital, sino problemas evitables.

Entre los factores generales hay que destacar:N

Edad: el envejecimiento provoca un retraso en la cicatrizacin. Hay una disminucin en la elasticidad de las fibras y menor actividad del sistema inmunitario.793

DefinicinUna lcera por presin es una lesin de la piel y de los tejidos adyacentes producida cuando se ejerce


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una presin sobre un plano o prominencia sea, lo que provoca un colapso sanguneo en esta zona que, si se mantiene, puede producir una isquemia y, por tanto, la muerte de los tejidos afectados (Ver Imagen 8). La definicin de UPP ms utilizada en el mbito internacional es la aportada por la Agency for Healthcare Quality and Research estadounidense (AHQR) (Agencia para la Investigacin y la Calidad en Cuidados de Salud) en 1994: una UPP es cualquier lesin producida por una presin constante que produce una lesin de los tejidos subyacentes. Sin embargo, esta definicin no deja claro el origen isqumico de la lesin. Quiz por ello la siguiente, dada por Colina en 1988 y que adems es la ms extendida en este medio, sea ms completa: la UPP es la lesin de origen isqumico producida por el dao tisular debido a una compresin prolongada de la piel entre una prominencia sea y un plano duro. Esta definicin determina dos factores fundamentales en la aparicin de las UPP: por un lado, el origen isqumico de la lesin y, por otro, la existencia de dos fuerzas enfrentadas. Otra definicin utilizada es la publicada por Almendriz (1999): la UPP es una lesin de origen isqumico localizada en la piel y tejidos subyacentes con prdida de sustancia cutnea producida por presin prolongada o friccin entre dos planos duros. As, adems de considerarse el origen y la localiza-

cin de las lesiones, se valoran las fuerzas de friccin como otra posible causa de las UPP. Tambin existe una definicin basada en la evolucin de estas lesiones: la UPP es una lesin de la piel, producida secundariamente a un proceso de isquemia, que puede afectar a la dermis, epidermis y tejido subcutneo, pudiendo llegar a destruir el msculo hasta alcanzar el hueso (Gallart et al, 2001). Anteriormente se denominaba a este tipo de lesiones lceras por decbito; sin embargo, esta denominacin cambi porque, si bien es cierto que el decbito es la posicin ms favorable para su produccin, no es la nica y, adems, la expresin lcera por presin deja mucho ms claro cul es el mecanismo fundamentalmente responsable de la produccin de este tipo de lesiones.

EtiopatogeniaPor lo que respecta a la etiopatogenia de las UPP, es posible hacer referencia a tres grandes tipos de fuerzas que intervienen en su gnesis: presin, friccin y cizallamiento.

PresinUna UPP es consecuencia del aplastamiento de los tejidos entre dos planos duros, uno perteneciente al paciente (generalmente una prominencia sea o, en algunos casos, zonas cartilaginosas como la nariz o los pabellones auriculares) y otro normalmente externo a l (camas, silla, silln, etc.). Dicho aplastamiento se produce cuando la presin que soporta la piel es superior a la presin capilar de cierre (presin capilar mxima: 20 mmHg). De acuerdo con los estudios de Landis (1930), la presin capilar media oscila entre 16 y 32 mmHg, segn se trate del espacio capilar venoso o el arterial, por lo que presiones superiores a estos niveles sobre un rea concreta y durante un tiempo prolongado provocan un794

Imagen 8. lcera por presin

FP Garca-PL Pancorbo


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proceso de colapso capilar con la consiguiente reduccin del flujo sanguneo capilar, lo que dar lugar, si no se alivian, a un proceso de isquemia local. Por efecto de la presin se produce una lesin de la membrana capilar y aumenta la permeabilidad, con la consiguiente vasodilatacin, extravasacin de lquidos (edema) e infiltracin celular. De este modo se inicia un proceso inflamatorio activo que origina hiperemia reactiva manifestada por un eritema cutneo. Si se reduce completamente la presin, la hiperemia es reversible, lo que permite la perfusin de los tejidos y la eliminacin de los productos de desecho. En ese caso habra que hablar de una hiperemia reactiva normal, entendida como el efecto visible de la vasodilatacin localizada que se produce en respuesta a la falta de irrigacin del tejido; la zona palidece al presionar con el dedo y vuelve a enrojecer al liberar la presin, si bien la duracin de dicha hiperemia es de menos de 1 h (30 minutos aproximadamente). Sin embargo, si no se reduce o no desaparece la presin, se produce en primera instancia una liberacin continuada de radicales libres de oxgeno, los cuales son txicos para el entorno celular. Posteriormente se presentar una isquemia local intensa en los tejidos, lo que forzar una hiperemia reactiva anormal, entendida como eritema cutneo que no palidece ante la presin, persiste una hora despus de liberarla y suele ir asociado a induracin. Esto desencadena fenmenos de microtrombosis venosa y alteraciones degenerativas irreversibles que desembocan en fenmenos de necrosis tisular y necrosis y ulceracin de la piel. La presin y el tiempo son inversamente proporcionales, es decir, a mayor tiempo, menos presin se necesita para producir la lesin. En la formacin de las UPP parece tener ms importancia la continuidad de la presin en el tiempo, incluso aunque sta sea moderada, que la intensidad de la misma, tal como estableci Kosiak en los aos sesenta. Si bien,795

como puede deducirse, las altas presiones provocan necrosis tisular en poco tiempo.

FriccinLa friccin es una fuerza que acta paralelamente a la piel y se desencadena por el desplazamiento del paciente sobre un plano duro al producirse roces o arrastre en los movimientos. Se puede dar este fenmeno en situaciones como el desplazamiento del paciente en la cama sin tener la precaucin de separar el cuerpo del colchn, ante la presencia de arrugas ocasionadas por una mala postura o ante las arrugas de la piel del propio paciente (personas ancianas), o cuando la sujecin de un paciente le impone la necesidad de permanecer en una postura fija.

CizallamientoSe denomina cizallamiento a las fuerzas tangenciales que combinan los efectos de presin y friccin y que se ejercen en sentido contrario al desplazamiento del paciente sobre un plano duro. Esta situacin tiene lugar con frecuencia cuando un paciente est en la posicin de sentado y resbala lentamente hacia abajo; la piel queda entonces adherida en cierto modo a la cama o al silln. Estas fuerzas tangenciales originan una angulacin en los vasos sanguneos locales, lo que provoca hipoperfusin e hipoxia, as como importantes daos en la zona de la unin entre la epidermis y la dermis que est muy vascularizada, de ah la palabra cizallamiento (Ver Imagen 9).

EpidemiologaEn la epidemiologa de las UPP se consideran habitualmente dos grandes indicadores: la incidencia y la prevalencia.

PrevalenciaLa prevalencia mide la proporcin de personas de una poblacin que presentan UPP en un momento


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FRICCIN

Imagen 9. Fuerzas de cizallamiento

determinado. La poblacin de referencia puede ser una unidad hospitalaria, varios hospitales, pacientes en atencin primaria, etc. Segn datos del primer estudio nacional de prevalencia de lceras por presin realizado en Espaa por el Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en lceras por Presin y Heridas Crnicas (GNEAUPP) en 2002 (Torra i Bou et al, 2003b), las cifras actuales de prevalencia de UPP son de un 8,34% de los pacientes que reciben atencin domiciliaria, de un 8,81% en hospitales (en Unidades de Cuidados Intensivos la prevalencia es del 13,16%) y de un 7,6% en centros sociosanitarios. Se puede comprobar que la prevalencia en UCI es ms elevada que en otras unidades, al igual que ocurre en otros pases desarrollados. As, en EEUU esta prevalencia oscila entre el 3,5% y el 29,5%; en Holanda se sita en el 28,7% (Bours et al, 2001).796

IncidenciaLa incidencia mide la proporcin de personas de una poblacin que inicialmente no tenan UPP y que las han desarrollado en un periodo de tiempo determinado. Este indicador proporciona una visin ms real de la calidad de cuidados preventivos en una unidad o en un centro sanitario concreto. Los datos son muy variables entre pases e instituciones sanitarias, desde cifras tan elevadas como un 46,6% en una residencia geritrica (Towey y Erland, 1988) hasta tan bajas como un 1,17% en un servicio de urgencias (Andersen et al, 1982). En Espaa los estudios de incidencia ofrecen datos algo mejores, entre un 16,6% en pacientes ancianos hospitalizados (Pancorbo Hidalgo y Garca Fernndez, 2001) y un 8,2% en pacientes quirrgicos (Jrschik et al, 2000), aunque la mayo-


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ra de los estudios reportan cifras de prevalencia debido a la dificultad de obtener indicadores de incidencia.

Limitaciones de los indicadores epidemiolgicos sobre las UPPSin lugar a dudas, los indicadores epidemiolgicos aportan importante informacin acerca del problema de las UPP, aunque es importante tener en cuenta algunos factores que pueden alterar los numeradores de los mismos y, por tanto, su validez global. Entre estos elementos destacan:N

rial o de un parque de material preventivo) o al proceso (nmero de pacientes a los que se les han aplicado las actividades descritas en la gua de prctica clnica, si se les ha aplicado el material preventivo definido, etc.).

Epidemiologa de las UPP en las Unidades de Cuidados IntensivosLa incidencia de las UPP en las unidades de pacientes en situacin crtica suele ser elevada, aunque se aprecia una tendencia a la disminucin en los ltimos diez aos. En EEUU, Bergstrom et al (1996) encontraron en 1987 una incidencia del 40% en pacientes de UCI, cifra que se reduce en 2001 hasta un rango entre el 3,8% y el 8% (Eachempati et al, 2001). Una situacin parecida se ha producido en Espaa: en 1995 se public una incidencia del 21% en pacientes de cuidados intensivos (Arrondo et al, 1995), del 17% en el ao 1997 (Ignacio et al, 1997; Santoja et al, 1997) y del 6,4% en el ao 2000 (Ramn et al, 2000), aunque recientemente Gonzlez et al (2001) han descrito una incidencia tan elevada como del 22,8% en una UCI. Con respecto a los estudios publicados fuera de Espaa, se puede destacar el trabajo de Janet Cuddigan (2001), que forma parte del interesante documento Pressure ulcers in America: prevalence, incidence and implications for the future, en el que se presentan datos epidemiolgicos acerca de las UPP en las UCI que, en el caso de la incidencia, oscilan entre el 5,2% y el 45%, mientras que su prevalencia oscila entre un 22% y un 28,7% (Ver Tabla 1).

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Qu se considera UPP, ya que en muchos estudios no existe una clara definicin de lo que es una UPP de estadio I y probablemente se infradiagnostican lesiones. Quin recoge la informacin (el personal de la unidad, personal experto de sta, equipo de investigacin entrenado especficamente, etc.). En qu contexto se recoge la informacin. No es lo mismo ofrecer informacin epidemiolgica con consecuencias econmicas directas (por ejemplo, asignacin de incentivos al personal de una unidad o a un centro) que sin ellas.

Por eso, y a pesar de las limitaciones de estos interesantes y tiles indicadores, conviene combinarlos con otros indicadores relacionados no slo en los resultados (incidencia y prevalencia), sino con las dimensiones relativas a la estructura (existencia de una comisin de UPP en el centro, de una gua de prctica clnica, de un adecuado petitorio de mateTABLA 1Autores y pas Baldwin y Ziegler (1998) (Estados Unidos) Estudio CALNOC (2001) (Estados Unidos)

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Epidemiologa de las UPP en UCI (mbito internacional)Tipo de pacientes/UCI Pacientes traumticos en UCI Resultados/indicadores Incidencia del 30,6% Prevalencia del 22% (13% durante la hospitalizacin)

Pacientes agudos en UCI

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TABLA 1Autores y pas Carlson et al (1999) Estados Unidos Stordeurs et al (1998) Blgica Jesurum et al (1996) Estados Unidos Ooka et al (1995) Estados Unidos Sideranko et al (1992) Estados Unidos Inman et al (1999) Canad Inman et al (1993) Canad Theaker et al (2000) Reino Unido Boyle y Green (2001) Australia Bours et al (2001) Pases Bajos Fife et al (2001) Estados Unidos Hunt (1993) Estados Unidos Zollo et al (1996) Estados Unidos

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Epidemiologa de las UPP en UCI (mbito internacional) (continuacin)Tipo de pacientes/UCI Pacientes en UCI mdicas y quirrgicas Pacientes de ciruga cardiaca Pacientes de ciruga cardiovascular con tiempo operatorio superior a 5 horas Pacientes de una UCI quirrgica Resultados/indicadores Incidencia del 12%

Incidencia del 29,5%

Incidencia que oscila entre el 16,7% y el 40%

8% de incidencia

Pacientes de una UCI quirrgica

14% de incidencia Incidencia entre el 24,3% y el 29,7% Incidencia entre el 16% y el 79%




10% incidencia 5,2% de incidencia (18,48 UPP por 1.000 das de paciente) 28,7% de prevalencia media en los aos 1998 y 1999 Incidencia del 12,4%


UCI de Holanda

UCI de pacientes neurolgicos


Incidencia del 13%

UCI peditrica

Incidencia del 7% Incidencia del 20,2% y del 26,4% en dos UCI diferentes Incidencia del 40%

Bourdel-Marchason et al (1999) Francia Wille (1998) Pases Bajos LHer (2002) FranciaFuente: Arboix i Perejamo et al, 2004

Pacientes geritricos en UCI

Pacientes quirrgicos en UCI Pacientes de UCI sometidos a prono

Incidencia del 45%

798


N


En una reciente revisin bibliogrfica sobre el impacto del problema de las UPP en las Unidades de Cuidados Intensivos efectuada por Arboix i Perejamo et al (2004) se pudo constatar la importancia de este problema. Por lo que hace referencia a la situacin de la epidemiologa de las UPP en las UCI en Espaa, Arboix y Torra (2004) realizaron un anlisis de la informacin contenida en la base de datos del Primer Estudio Nacional de Prevalencia de lceras por Presin, realizado en Espaa por el GNEAUPP (Torra i Bou et al, 2003), que aporta interesantes informaciones que se han resumido en las Tablas 2 y 3.

existente, pues slo as es posible la visualizacin completa del lecho de la lcera. Son numerosas las formas en las que se han clasificado las UPP a lo largo de los aos, a medida que ha evolucionado el conocimiento, atendiendo a diferentes criterios: sus mecanismos de produccin, el tiempo de curacin, etc. La clasificacin aceptada actualmente en los mbitos nacional e internacional, seguida tambin por el GNEAUPP y por el European Pressure Ulcers Advisory Panel (EPUAP) (Panel Europeo de lceras por Presin), es la clasificacin definida por la Agencia Estadounidense de Calidad e Investigacin en Cuidados de Salud (AHQR) que se basa en la clasificacin en cuatro grados o estadios (IIV) realizada sobre modificaciones de los trabajos de Shea (1975) y Torrance (1983). No obstante, esta clasificacin actualmente aceptada tampoco permanece esttica, como demuestra la reciente modificacin de los criterios del Estadio I realizada por el GNEAUPP (2003) a partir de las recomendaciones del National Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP) (Panel Nacional Estadounidense de lceras por Presin). Esta clasificacin se basa en la profundidad de los tejidos daados y clasifica las UPP a partir de los siguientes estadios:

Clasificacin y estadiajeEl estadiaje de las UPP es un sistema de valoracin que permite clasificar las lceras en funcin de la profundidad de los tejidos daados. Por tanto, este sistema describe el estado anatmico de una lcera en el momento de valorarla y define la mxima profundidad del tejido daado. Por ello, el estadio de una lcera nicamente podr determinarse una vez que se haya eliminado el tejido desvitalizado

TABLA 2

N

Prevalencia de las UPP en las Unidades de Cuidados Intensivos en EspaaUCI de adultos UCI peditricas 4 32 32 96,87% 18,1 +/- 14,4 (DE)% mn.: 0, mx.: 33,3%

Nmero de unidades estudiadas Ocupacin terica Ocupacin real % de ocupacin Prevalencia de UPP

26 318 285 89,62% 12,4 +/-13,8 (DE*)% mn.: 0, mx.: 45,4%

* DE: desviacin estndar (parmetro para determinar las variaciones de la muestra con respecto a la media) Fuente: Arboix i Perejamo et al, 2004

799


N


TABLA 3 N Primer estudio nacional de prevalencia de UPP del GNEAUPP. Informacin relativa a los pacientes con UPP y a las lesiones que presentaban los mismos en UCI en EspaaPaciente con UPP (*) UCI de adultos N: 25 68,4 +/- 11,2 (DE) aos IC 95%: 63,8 ; 73,03 6 (24%) hasta 60 aos 15 (60%) de 71 a 80 aos 4 (16%) de ms de 80 aos UCI de adultos N: 46 lesiones 38 (82,6%) casos incidentes 34 procedentes de la misma UCI y 4 de otra unidad del hospital 18,5 +/- 16,7 (DE) das IC 95%: 13,3; 23,6N N N N N

UCI peditricas N: 2

Edad media

2 y 16 aos

Lesiones (*)

UCI peditricas N: 3 lesiones 3 (100%) casos incidentes, todos ellos procedentes de la UCI

Origen

Antigedad de las lesiones

8 +/- 1,73 (DE) das IC 95%: 3,7; 12,3

Localizacin

N N N N N

Sacro 17 (36,9%) Taln 13 (28,3%) Occipital 6 (13,04%) Maleolo 3 (6,52%) Oreja 2 (4,34%) Barbilla 1 (2,17%) Espalda 1 (2,2%) Nariz 1 (2,2%) Costillas 1 (2,2%) Trocnter 1 (2,2%)

-Occipital 2 (66,6%) -Sacro 1 (33,3%)

(*) Se reportan datos del 71,5% de los pacientes y del 36,3% de las lesiones declaradas en el estudio Fuente: Arboix i Perejamo et al, 2004

Estadio IAlteracin observable en la piel ntegra, relacionada con la presin, que se manifiesta por un eritema cutneo que no palidece con la presin (Ver Imagen 10). En pacientes de piel oscura se debe observar la decoloracin como tonos rojos, azules o morados. En comparacin con un rea (subyacente u opuesta) del cuerpo no sometida a presin, puede incluir cambios en uno o ms de los siguientes aspectos:N

N N

Consistencia del tejido (edema, induracin). Y/o sensaciones (dolor, escozor).

En este estadio pueden estar afectadas la epidermis y la la dermis, pero no llegan a estar destruidas.

Estadio IIPrdida parcial del grosor de la piel que afecta a la epidermis, a la dermis o a ambas. La lcera es superficial y tiene el aspecto de una abrasin o excoriacin, de una ampolla (flictena) o de un crter superficial (Ver Imagen 11).800

Temperatura de la piel (caliente o fra).


N


JC Bellido-FP Garca

Imagen 10. UPP de estadio I

Imagen 11. UPP de estadio II

Estadio IIIPrdida total del grosor de la piel que implica lesin o necrosis del tejido subcutneo, que puede extenderse hacia abajo pero no por la fascia subyacente (Ver Imagen 12). La lcera se presenta clnicamente como un crter profundo.

JC Bellido-FP GarcaN

En la posicin de decbito supino las localizaciones ms frecuentes son: talones, sacro, codos, omplatos y zona occipital.

Estadio IVPrdida total del grosor de la piel con destruccin extensa, necrosis del tejido o lesin en el msculo, en el hueso o en las estructuras de sostn (tendn, cpsula articular, etc.) (Ver Imagen 13). En este estadio, como en el III, pueden presentarse las lesiones con cavernas, tunelizaciones o trayectos sinuosos. Como se ha referido anteriormente, en todos los casos que proceda deber retirarse el tejido necrtico antes de determinar el estadio de la lcera.

Localizaciones ms frecuentesLas UPP aparecen con ms frecuencia en los puntos de relieve seo, en funcin de la posicin del paciente (Ver Imagen 14):801

Imagen 12. UPP de estadio III

FP Garca


N

Cuidados al paciente crtico adulto N

S. Daz de Durana

En decbito prono destacan: dedos de los pies, rodillas, rganos genitales en hombres, mamas en mujeres, acromion, mejilla y oreja.

En el caso de los pacientes ingresados en las UCI hay que destacar algunas zonas poco habituales, como los pabellones auriculares (por tiras de mascarillas o sujeciones), la nariz (por catteres nasogstricos), la zona frontal (por sistemas de ventilacin de presin positiva) y la cara y los labios (por pacientes en decbito prono). En Espaa las localizaciones ms frecuentes de UPP, segn diversos autores (Torra i Bou et al, 2003b; Pancorbo et al, 1998), son: sacro (30-50%), talones (20-43%) y trcanter (4-15%). En la Tabla 3 se

Imagen 13. UPP de estadio IV

N

En decbito lateral predominan: orejas, acromion, costillas, trocnter, cndilos y malolos.

Dedos

Posicin decbito supino

Occipucio

Omplato

Codos

Sacro, coxis, pliegue interglteo

Talones

Cresta ilaca

Posicin lateral

Oreja Hombro Codo Trocnter Rodilla cara latero-interna externa

Malolo-taln interno/externo

Posicin decbito prono

Codos

Costillas

Cara anterior muslos

Rodilla

Dedos

Imagen 14. Localizaciones ms frecuentes de UPP802


N


aporta informacin relativa a las localizaciones en pacientes de cuidados intensivos.

Factores de riesgoLos factores de riesgo para el desarrollo de UPP se clasifican en extrnsecos e intrnsecos (Ver Tabla 4).

N

Factores extrnsecosN

Los factores extrnsecos son aqullos externos al paciente que aumentan el riesgo de desarrollar una UPP:N

N

Presin: la fuerza es ejercida de forma perpendicular. Si la piel se somete a presin entre dos planos duros y esa presin supera la presin capilar durante un tiempo mantenido, tiene ms riesgo de sufrir UPP. Aunque es el ms importante, no es el nico factor que influye en el desarrollo de UPP. Cizallamiento: se ejercen fuerzas tangenciales en sentido contrario al desplazamiento del paciente sobre un plano duro. El deslizamiento del paciente hace que los tejidos externos se mantengan

N

paralelos y adheridos a las sbanas, a la vez que los tejidos profundos se deslizan hacia abajo. Estas fuerzas producen estiramientos, obstrucciones o lesin en los tejidos. Friccin: la piel del paciente roza con otra superficie; por ejemplo, el roce con las sbanas cuando el paciente se escurre en la cama o cuando es incorporado mediante una tcnica inapropiada en la que no se pierde el contacto de la piel con la sbana sobre la que se encuentra acostado. Humedad: si la piel est hmeda por sudor, orina o cualquier otro lquido, aumenta el riesgo de desarrollar una UPP. La humedad provocada por la incontinencia urinaria o fecal, la sudoracin debida a la hipertermia, la presencia de secreciones o un mal secado tras el aseo del paciente favorecen la maceracin de la piel, con el consiguiente riesgo de erosin cutnea e infeccin. Por otra parte, una piel extremadamente seca ve disminuida su capacidad de resistencia a la friccin y sus propiedades de barrera. Irritantes qumicos: la orina y las heces contribuyen adems, por sus componentes txicos e irritantes para la piel, a la formacin de lesin. Esta circunstancia se ve agravada cuando se presenta una incontinencia mixta, ya que la urea de la

TABLA 4

N

Factores de riesgo para el desarrollo de UPPPresin Cizallamiento Friccin Humedad Irritantes qumicos Edad Inmovilidad Incontinencia urinaria, fecal y mixta Malnutricin Hipoalbuminemia Disminucin del peso corporal Linfopenia Hipotensin arterial Estado de la piel Nivel de consciencia Patologa de base

N N

Factores extrnsecos

N N N N N N N N

Factores intrnsecos

N N N N N N

803


N


orina puede degradar y activar algunas enzimas fecales con gran capacidad de irritacin para la piel. Tambin los irritantes pueden ser jabones inadecuados, alcoholes, antispticos, etc. Todos estos irritantes pueden alterar la flora bacteriana y, con ello, las defensas de la piel.

N

N

Factores intrnsecosSon aquellas situaciones o condiciones inherentes al propio paciente que aumentan el riesgo de desarrollo de una UPP.N

N

N

Edad: los dos grupos de edad con mayor riesgo de UPP son los nios o lactantes y los ancianos. Las UPP aparecen ms frecuentemente en enfermos de edad avanzada, pues su piel es generalmente ms fina y menos resistente, ya que presentan una prdida de elasticidad y disminucin del tejido celular subcutneo. De todas maneras, cualquier persona, con independencia de su edad, si es sometida a los factores causales de las UPP y no se acta de manera efectiva ante ellos, corre un importante riesgo de desarrollar este tipo de lesiones. Esta circunstancia es de gran importancia para todos los pacientes ingresados en Unidades de Cuidados Intensivos. Inmovilidad: los pacientes con alteraciones en el aparato locomotor o con enfermedades neurolgicas que les supongan una inmovilidad tienen una mayor predisposicin al desarrollo de UPP. El 90% de los pacientes con menos de veinte movimientos espontneos durante la noche desarrollan lceras (Garca Ruiz-Rozas et al, 2004), as como los que no pueden levantarse de la cama por s mismos y las personas con alteracin mecnica, es decir, enfermos con fracturas portadores de escayolas, frulas o aparatos de traccin, que tienen un riesgo aadido para el desarrollo de estas lesiones. Incontinencia urinaria: aunque antes se hablaba de la humedad como factor extrnseco o externo al paciente, en el sentido de que puede controlarse, se hace referencia ahora al problema de la804

N

N

incontinencia urinaria como problema del propio paciente. Incontinencia fecal: al igual que la urinaria, la incontinencia fecal hace que los pacientes que la sufren estn ms predispuestos al desarrollo de UPP, tanto por la humedad que conlleva como por los txicos que componen la orina y heces. Malnutricin: el riesgo de formacin de UPP tiene una relacin directa con el estado nutricional del paciente. Los estados de mala nutricin retardan, en general, la cicatrizacin de las heridas. El dficit de vitamina C produce alteracin en la sntesis del colgeno. Los oligoelementos como el hierro, el cobre o el cinc son tambin necesarios para la correcta sntesis del colgeno. Adems de afectar la malnutricin al proceso de cicatrizacin, interfiere en los mecanismos de defensa del organismo. Existe una asociacin entre la presencia de malnutricin proteico-calrica y la aparicin de UPP; la energa es necesaria para que se produzca el proceso de cicatrizacin y las protenas son precisas para el sistema inmunitario y para compensar la prdida a travs del exudado de la herida. Hipoalbuminemia: algunos estudios encuentran una relacin entre el estadio de las UPP y la disminucin del nivel de albmina srica, de modo que a mayor gravedad de la UPP se determina un menor nivel de albmina. sta, como protena, interfiere en la cicatrizacin y en el sistema inmunitario. Disminucin del peso corporal: se ha encontrado asociacin entre peso disminuido y aparicin de UPP. Un paciente con peso deficiente tiene una menor proteccin de la presin en las prominencias seas, ya que se produce una disminucin del espesor del tejido graso que las protege. No obstante, la obesidad tambin suele estar asociada a un mayor riesgo de desarrollo de UPP por las caractersticas vasculares, entre otras, del tejido adiposo. Las variaciones en el peso son una forma fcil de medir el efecto de las alteraciones nutricionales, sobre todo el porcentaje de prdida involuntaria de peso (PIP), aunque existen otros parmetros nutricionales, tales como los


N


N

N

N

N

N

indicadores antropomtricos, la circunferencia del brazo, el plexo bicipital, etc. Linfopenia: la disminucin de linfocitos tambin se asocia con la aparicin de UPP, pues forman parte del sistema inmunitario y ayudan a la defensa del organismo ante agresiones. Sin embargo, se ha visto que personas que presentan ya UPP tienen leucocitosis. Hipotensin arterial: el descenso de la presin arterial diastlica aumenta el riesgo de desarrollo de UPP. Adems, en algunos estudios se ha encontrado que la presin arterial diastlica ms elevada supone un ligero efecto protector frente a la aparicin de UPP. El efecto global de la presin arterial sobre el riesgo de desarrollo de UPP se puede explicar en trminos de mejor o peor perfusin de los tejidos, de forma que una disminucin de la presin arterial sistmica determina que se produzcan fenmenos isqumicos ante una presin externa local menor. Al reducirse la presin en el interior de los vasos en casos de hipotensin, es necesaria menos presin externa para producir isquemia y, por tanto, lesin y necrosis de la zona si la isquemia es mantenida. Estado de la piel: la presencia de otro tipo de afeccin en la piel tambin influye en la aparicin de UPP. As, las pieles con eccemas, irritaciones, edema, sequedad y falta de elasticidad presentan una mayor predisposicin a sufrir UPP. Nivel de conciencia: los estados de desorientacin, la confusin y el estado de coma pueden contribuir de manera significativa, fundamentalmente porque un deterioro importante de la conciencia se asocia a inmovilidad o a prdida de la sensibilidad. Enfermedad de base: la presencia de determinadas enfermedades hacen a unas personas ms susceptibles al desarrollo de UPP que otras. As, por ejemplo, personas con diabetes son ms propensas a su desarrollo por las alteraciones de la microcirculacin que conlleva dicha enfermedad. Del mismo modo, los pacientes con problemas vasculares que tengan comprometida la irrigacin de la dermis y de los tejidos profundos805

tendrn un riesgo aadido. Entre otras enfermedades de base, destacan los trastornos neurolgicos, por implicar situaciones de prdida de movilidad y sensibilidad, y los tumores en tratamiento quimioterpico. Adems, se han descrito otros factores de riesgo ms especficos para pacientes en estado crtico atendidos en Unidades de Cuidados Intensivos:N N

N

N N

Coma o sedacin ms parlisis teraputica. Inestabilidad cardiovascular y uso de frmacos inotropos. Prolongacin de la estancia en UCI (por encima de siete das el riesgo de desarrollo de UPP aumenta notablemente). Das sin recibir alimentacin oral. Pacientes a quienes no se les pueden efectuar cambios posturales (personas con gran inestabilidad hemodinmica, pacientes con fracturas vertebrales no fijadas o con dispositivos de monitorizacin de la presin intracraneal).

Escalas de valoracin del riesgoUna escala de valoracin del riesgo de UPP (EVRUPP) es un instrumento que permite cuantificar el riesgo de un paciente de sufrir UPP y, por tanto, definir y adaptar la intensidad de las medidas preventivas a la magnitud de este riesgo. De esta forma se evita tanto la aplicacin de medidas preventivas a pacientes que no las necesitan como dejar sin prevencin a aqullos con riesgo elevado. Actualmente estn descritas numerosas EVRUPP, construidas a partir de los factores de riesgo ms habituales. Sin embargo, la mayora no han sido sometidas a un adecuado proceso de validacin clnica, por lo que su uso no puede ser recomendado. En la validacin de una escala deben considerarse varios parmetros: sensibilidad (porcentaje de verdaderos positivos o pacientes con riesgo que final-


N


mente desarrollan UPP), especificidad (porcentaje de verdaderos negativos o pacientes clasificados como sin riesgo y que no desarrollan UPP), valor predictivo positivo (porcentaje de pacientes que desarrollan UPP entre los clasificados como de riesgo), valor predictivo negativo (porcentaje de pacientes sin UPP entre los clasificados como sin riesgo) y fiabilidad inter-observadores (obtencin de igual puntuacin al ser aplicada por distintas personas). De las mltiples EVRUPP existentes se examinan las ms relevantes para la prctica clnica a partir de una clasificacin en cuatro grupos:N

total que determina el nivel de riesgo de un paciente. Una puntuacin menor que 14 supone riesgo y menor que 12 riesgo alto (Ver Tabla 5). Es una escala de fcil aplicacin y bastante conocida, aunque no considera algunos factores de riesgo y tiene baja fiabilidad inter-observadores.

Escala de Norton modificada (MNS)Esta escala, inicialmente desarrollada por Ek en 1987, es muy utilizada en los pases escandinavos. Consta de siete factores: condicin fsica, estado mental, actividad, movilidad, incontinencia, alimentacin e hidratacin.

N N N

Escala de Norton y derivadas (escala de Norton Modificada MNS; escala EMINA). Escala de Waterlow. Escala de Braden. Escalas para pacientes especiales: crticos (escala de Cubbin-Jackson), peditricos (escala de Braden Q).

Escala EMINAEs una escala elaborada y validada por el grupo de enfermera del Instituto Cataln de la Salud para el seguimiento de las lceras por presin (Fuentesaz et al, 2001). Contempla cinco factores de riesgo: estado mental, movilidad, incontinencia, nutricin y actividad. Con la primera letra de cada factor se le ha dado nombre a la escala (EMINA). Cada factor punta de 0 a 3, segn el nivel de alteracin de cada uno. A partir de la suma total de las puntuaciones se obtiene el nivel de riesgo de desarrollo de UPP de una persona. El nivel de riesgo se agrupa as: sin riesgo (0 puntos), de riesgo bajo (1-3 puntos), de riesgo medio (4-7

Escala de NortonFue la primera EVRUPP que se elabor, en 1962, y es las ms conocida. Contempla cinco factores de riesgo: estado general, estado mental, actividad, movilidad e incontinencia. Cada factor punta de 4 a 1, segn el grado de alteracin; puntuando cada uno y sumando los resultados se obtiene el valor

TABLA 5Puntuacin 4 3 2 1 Estado general Bueno Dbil Malo Muy malo

N

Escala de NortonActividad Camina Camina con ayuda Silla de ruedas En cama Movilidad Total Limitacin ligera Muy limitada Inmvil Incontinencia No incontinente Ocasional Urinaria Doble incontinencia

Estado mental Alerta Aptico Confuso Estuporoso

806


N


puntos) y de riesgo elevado (8-15 puntos). Los factores de riesgo tienen una definicin operativa que facilitan su aplicacin y mejoran la fiabilidad (Ver Tabla 6).

Humedad r/c incontinencia0. No: tiene control de esfnteres o lleva sonda vesical permanente o no tiene control de esfnter anal pero no ha defecado en 24 horas. 1. Urinaria o fecal ocasional: tiene incontinencia urinaria o fecal ocasional, o lleva colector urinario, o cateterismo intermitente o tratamiento evacuador controlado. 2. Urinaria o fecal habitual: tiene incontinencia urinaria o fecal o tratamiento evacuador no controlado. 3. Urinaria y fecal: tiene ambas incontinencias o incontinencia fecal con deposiciones diarreicas frecuentes.

Estado mental0. Orientado: paciente orientado y consciente. 1. Desorientado, aptico o pasivo: aptico, pasivo o desorientado en el tiempo y en el espacio (capaz de responder a rdenes sencillas). 2. Letrgico o hipercintico: letrgico (no responde rdenes) o hipercintico por agresividad o irritabilidad. 3. Comatoso: inconsciente. No responde a ningn estmulo. Puede ser un paciente sedado.

Nutricin Movilidad0. Completa: autonoma completa para cambiar de posicin en la cama o en la silla. 1. Ligeramente limitada: puede necesitar ayuda para cambiar de posicin o reposo absoluto por prescripcin mdica. 2. Limitacin importante: siempre necesita ayuda para cambiar de posicin. 3. Inmvil: no se mueve en la cama ni en la silla. 0. Correcta: toma la dieta completa, nutricin enteral o parenteral adecuada. Puede estar en ayunas hasta tres das por prueba diagnstica, intervencin quirrgica o con dieta sin aporte proteico. Albmina y protenas con valores iguales o superiores a los estndares de laboratorio. 1. Ocasionalmente incompleta: ocasionalmente deja parte de la dieta (platos proteicos). Albmina y protenas con valores iguales o superiores a los estndares de laboratorio.

TABLA 6Puntos Estado mental Movilidad

N

Escala EMINAHumedad r/c incontinencia No Urinaria o fecal ocasional Urinaria o fecal habitual Urinaria y fecal Nutricin Actividad

0 1

Orientado Desorientado

Completa Limitacin ligera Limitacin importante Inmvil

Correcta Incompleta ocasional Incompleta No ingesta > 72 h

Deambula Deambula con ayuda Siempre precisa ayuda No deambula

2 3

Letrgico Coma

Fuente: Grupo de enfermera del Institut Catal de la Salut para el seguimiento de las lceras por presin, 2002

807


N


2. Incompleta: diariamente deja parte de la dieta (platos proteicos). Albmina y protenas con valores iguales o superiores a los estndares de laboratorio. 3. No ingesta: ni oral, ni enteral ni parenteral superior a tres das y/o desnutricin previa. Albmina y protenas con valores inferiores a los estndares de laboratorio.

cin operativa y son puntuados de 1 a 4 (excepto el ltimo, que slo tiene 3), de forma que a menor puntuacin, mayor riesgo. El punto de corte de riesgo si sita en 16 puntos (Ver Tabla 8).

Percepcin sensorialCapacidad para reaccionar ante una molestia relacionada con la presin. 1. Completamente limitada: al tener disminuido el nivel de conciencia o estar sedado, el paciente no reacciona ante estmulos dolorosos (quejndose, estremecindose o agarrndose) o capacidad limitada de sentir en la mayor parte del cuerpo. 2. Muy limitada: reacciona slo ante estmulos dolorosos. No puede comunicar su malestar excepto mediante quejidos o agitacin o presenta un dficit sensorial que limita la capacidad de percibir dolor o molestias en ms de la mitad del cuerpo. 3. Ligeramente limitada: reacciona ante rdenes verbales pero no siempre puede comunicar sus molestias o la necesidad de que le cambien de posicin, o presenta alguna dificultad sensorial que limita su capacidad para sentir dolor o malestar en al menos una de las extremidades. 4. Sin limitaciones: responde a rdenes verbales. No presenta dficit sensorial que pueda limitar su capacidad de expresar o sentir dolor o malestar.

Actividad0. Deambula: autonoma completa para caminar. 1. Deambula con ayuda: deambula con ayuda ocasional (bastones, muletas, soporte humano, etc.). 2. Siempre precisa ayuda: deambula siempre con ayuda (bastones, soporte humano, etc.). 3. No deambula: paciente que no deambula. Reposo absoluto.

Escala de WaterlowEsta escala fue desarrollada por Waterlow (1985) en el Reino Unido y suele ser utilizada en ese pas. Valora seis factores: relacin talla/peso, aspecto de la piel, continencia, movilidad, sexo/edad, apetito y cuatro condiciones especiales. Es una escala heterognea en cuanto a los aspectos valorados y a las puntuaciones otorgadas a cada parmetro. La puntuacin es directa: mayor puntuacin a mayor riesgo. El punto de corte para considerar a un paciente en riesgo es de ms de 10 puntos (Ver Tabla 7).

Exposicin a la humedadNivel de exposicin de la piel a la humedad. 1. Constantemente hmeda: la piel se encuentra constantemente expuesta a la humedad por sudoracin, orina, etc. Se detecta humedad cada vez que se mueve o gira al paciente. 2. A menudo hmeda: la piel est a menudo, pero no siempre, hmeda. La ropa de cama se ha de cambiar al menos una vez en cada turno. 3. Ocasionalmente hmeda: lLa piel est ocasionalmente hmeda, por lo que requiere un cam808

Escala de BradenFue desarrollada por Bergstrom y Braden (1987) en EEUU a partir de una esquema conceptual de factores de riesgo. La escala ha sido traducida al espaol por Torra i Bou (1997). Considera seis factores: percepcin sensorial, actividad, movilidad, exposicin a la humedad, nutricin y roce y peligro de lesiones. Cada uno de estos factores lleva su defini-


N


TABLA 7Relacin talla/peso 0. Promedio normal 2. Por encima de la media 3. Por debajo de lo normal Aspecto de la piel 0. Normal Continencia

N

Escala de WaterlowMovilidad Sexo/edad Apetito Factores especiales 8. Mala nutricin, caquexia 5. Privacin sensorial

0. Completa

0. Total

1. Varn

0. Normal

1. Gerodrmica

1. Ocasional

1. Restringida

2. Mujer

1. Poco

1. Seca

Catter/o incontinencia heces 3. Doble incontinencia

2. Lenta, escasa y difcil 3. Muy poca, con ayuda 4. Nula

1. 14-49 aos

2. Anorexia

1. Edematosa

2. 50-65 aos

1. Muy fumador

1. Fra y hmeda 2. Alterada en color 3. Lesionada

3. 65-75 aos

3. Fractura reciente, ciruga

4. 75-80 aos

5. Ms de 81 aos

TABLA 8Percepcin sensorial Exposicin a la humedad 1. Constatemente hmeda 2. A menudo hmeda 3. Ocasionalmente hmeda 4. Raramente hmeda

N

Escala de BradenMovilidad Nutricin Roce y peligro de lesiones 1. Problema

Actividad

1. Completamente limitada 2. Muy limitada

1. Encamado/a

1. Completamente inmvil 2. Muy limitada

1. Muy pobre

2. En silla

2. Probablemente inadecuada 3. Adecuada

2. Problema potencial 3. No existe problema

3. Ligeramente limitada 4. Sin limitaciones

3. Deambula ocasionalmente 4. Deambula frecuentemente

3. Ligeramente limitada 4. Sin limitaciones

4. Excelente

Fuente: Torra i Bou, 1997

bio suplementario de ropa de cama aproximadamente una vez al da. 4. Raramente hmeda: la piel est generalmente seca. La ropa de cama se cambia de acuerdo con los intervalos fijados para los cambios de rutina.809

ActividadNivel de actividad fsica. 1. Encamado/a: paciente constantemente encamado/a.


N


2. En silla: paciente que no puede andar o con deambulacin muy limitada. No puede sostener su propio peso y/o necesita ayuda para pasar a una silla o a una silla de ruedas. 3. Deambula ocasionalmente: deambula ocasionalmente, con o sin ayuda, durante el da pero para distancias muy cortas. Pasa la mayor parte de las horas diurnas en la cama o en silla de ruedas. 4. Deambula frecuentemente: deambula fuera de la habitacin al menos dos veces al da y dentro de la habitacin al menos dos horas durante las horas de paseo.

MovilidadCapacidad para cambiar y controlar la posicin del cuerpo. 1. Completamente inmvil: sin ayuda no puede realizar ningn cambio en la posicin del cuerpo o de alguna extremidad. 2. Muy limitada: ocasionalmente efecta ligeros cambios en la posicin del cuerpo o de las extremidades, pero no es capaz de hacer cambios frecuentes o significativos por s solo. 3. Ligeramente limitada: efecta con frecuencia ligeros cambios en la posicin del cuerpo o de las extremidades por s solo. 4. Sin limitaciones: efecta frecuentemente importantes cambios de posicin sin ayuda.

2. Probablemente inadecuada: raramente come una comida completa y generalmente come slo la mitad de los alimentos que se le ofrecen. La ingesta proteica incluye tres servicios de carne o productos lcteos por da. Ocasionalmente toma un suplemento diettico o recibe menos de la cantidad ptima de una dieta lquida o por sonda nasogstrica. 3. Adecuada: toma ms de la mitad de la mayora de las comidas. Come un total de cuatro servicios al da de protenas (carne o productos lcteos). Ocasionalmente puede rehusar una comida, pero tomar un suplemento diettico si se le ofrece, o recibe nutricin por sonda nasogstrica o por va parenteral que cubre la mayora de sus necesidades nutricionales. 4. Excelente: ingiere la mayor parte de cada comida. Nunca rehsa una comida. Habitualmente come un total de cuatro o ms servicios de carne y/o productos lcteos. Ocasionalmente come entre horas. No requiere suplementos dietticos.

Roce y peligro de lesiones1. Problema: requiere de moderada o mxima asistencia para ser movido. Es imposible levantarlo completamente sin que se produzca un deslizamiento entre las sbanas. Frecuentemente se desliza hacia abajo en la cama o en la silla, por lo que requiere frecuentes cambios de posicin con mxima ayuda. La existencia de espasticidad, contracturas o agitacin ocasiona un roce casi constante. 2. Problema potencial: se mueve muy dbilmente o requiere una mnima asistencia. Durante los movimientos, la piel probablemente roza contra parte de las sbanas, la silla, los sistemas de sujecin u otros objetos. La mayor parte del tiempo mantiene una posicin relativamente buena en la silla o en la cama, aunque en ocasiones puede resbalar hacia abajo. 3. No existe problema aparente: se mueve en la cama y en la silla con independencia y tiene sufi810

NutricinPatrn usual de ingesta de alimentos. 1. Muy pobre: nunca ingiere una comida completa. Raramente toma ms de un tercio de cualquier alimento que se le ofrezca. Diariamente come dos servicios o menos con aporte proteico (carne o productos lcteos). Bebe pocos lquidos. No toma suplementos dietticos lquidos o est en ayunas y/o a dieta lquida o con sueros ms de cinco das.


N


ciente fuerza muscular para levantarse completamente. En todo momento mantiene una buena posicin en la cama o en la silla.

Escala de Cubbin-JacksonSe trata de una EVRUPP desarrollada de forma especfica para pacientes en estado crtico (Jackson, 1999). Consta de quince parmetros en total: doce factores que puntan de 1 a 4 (edad, peso, historia mdica previa, estado de la piel, estado mental, movilidad, estado hemodinmico, respiracin, requerimientos de oxgeno, nutricin, incontinencia e higiene) y tres factores que restan un punto si estn presentes (administracin de hemoderivados, ciruga o traslado en las 24 horas previas e hipotermia). El rango de puntuacin posible est entre 48 y 9 puntos y se considera a un paciente con riesgo si su puntuacin es igual o menor que 29. Se han publicado algunos estudios de validacin de esta escala, aunque sera necesario realizar ms investigaciones sobre la misma. Adems, se trata de una escala compleja, difcil de utilizar.

na puede ser < 10 mg/dl; o el relleno capilar puede ser > 2 segundos y el valor de pH srico, < 7.40. 3. Adecuado: normotenso, la saturacin de oxgeno puede ser < 95% o la cifra de hemoglobina de < 10 mg/dl; o el relleno capilar puede ser > 2 segundos y el valor de pH srico, normal. 4. Excelente: normotenso, saturacin de oxgeno > 95%, cifras de hemoglobina normal, relleno capilar < 2 segundos. Aunque inicialmente la puntuacin de corte para indicar que el paciente est en situacin de riesgo se situ en < 23 puntos, posteriormente se ha propuesto reducirla a < 16. Tambin se ha propuesto una escala de Braden Q modificada, con slo tres factores (movilidad, percepcin sensorial y oxigenacin y perfusin tisular) y que se comportara igual que la escala completa. No obstante, es necesario realizar ms investigacin clnica sobre ella antes de generalizar su uso.

Prevencin de las lceras por presinLa prevencin de las UPP es la herramienta fundamental para el control del problema de las mismas. Algunos autores como Pam Hibbs (citada por Waterlow, 1996) sostienen que un 95% son evitables. Probablemente esta cifra sea ms una llamada de atencin que un objetivo fcil de conseguir en una UCI, pero lo que es cierto es que las cifras de incidencia y prevalencia antes descritas pueden ser reducidas con una concienciacin por parte de las instituciones que se traduzca en la implementacin de programas de prevencin y de tratamiento basados en las ltimas evidencias clnicas, en el soporte de programas educativos interdisciplinares y en la adecuada monitorizacin epidemiolgica del problema. Los objetivos de un programa de prevencin de UPP incluyen:N

Escala de Braden QEsta escala fue desarrollada por Quigley y Curley (1996) para pacientes peditricos a partir de la escala de Braden de adultos y posteriormente validada por Curley et al (2003). Mantiene los seis factores de la escala de Braden para adultos (aunque realiza algunas modificaciones en las definiciones para adaptarlas al contexto peditrico) y aade otro: oxigenacin y perfusin tisular con cuatro estados posibles: 1. Muy comprometido: hipotenso (presin arterial media < 50 mmHg o < 40 mmHg en neonatos) o el paciente no tolera fisiolgicamente cambios de posicin. 2. Comprometido: normotenso, la saturacin de oxgeno puede ser < 95% o la cifra de hemoglobi811

Identificar a los pacientes con riesgo que necesitan medidas de prevencin, as como los factores especficos que motivan el riesgo.


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Mantener y mejorar la tolerancia a la presin de los tejidos para prevenir las lesiones. Proteger frente a los efectos perjudiciales de fuerzas externas: presin, friccin y cizallamiento. Mejorar los resultados de los pacientes con riesgo mediante programas educativos.

Las especiales caractersticas de los pacientes ingresados en la UCI justifican la valoracin diaria de su riesgo.

Cuidados de la pielA todos los pacientes con riesgo se les debe hacer una inspeccin sistemtica de la piel (de la cabeza a los pies), observndose especialmente las zonas de prominencia sea, al menos una vez al da (certeza C). Esta valoracin puede realizarse en el momento de la higiene del paciente. En ella hay que considerar:N

Para lograr estos objetivos, y de acuerdo con las evidencias disponibles, se propone la aplicacin de una serie de recomendaciones agrupadas basadas en los siguientes apartados:N N N N N N

Valoracin del riesgo. Cuidados de la piel. Control del exceso de humedad. Manejo de la presin. Nutricin. Educacin.

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Valoracin del riesgoTodo paciente con movilidad o actividad disminuida, especialmente aqullos encamados o en silln, ha de ser valorado lo antes posible tras su ingreso. Prcticamente todos los pacientes ingresados en las UCI cumplen con el criterio anterior. Debe realizarse una valoracin sistemtica usando una escala de valoracin del riesgo de UPP validada y repetir la valoracin peridicamente o cuando cambie el estado del paciente (certeza A). Un reciente estudio de Pancorbo et al (2006) encuentra que la escala de Braden ofrece los mejores resultados de prediccin del riesgo y tanto sta como la escala de Norton son mejores que el juicio clnico aislado de las enfermeras para identificar a los pacientes con riesgo. Las valoraciones del riesgo realizadas deben documentarse en la historia clnica del paciente (certeza C). En el caso de que el paciente ya presente UPP, se considerar automticamente como de muy alto riesgo y se le aplicarn las medidas preventivas correspondientes a este nivel de riesgo.812

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Se deber detectar de forma temprana la presencia de edema, eritema local, calor, cambios de turgencia, excoriaciones, pequeas lesiones, induracin, etc., como alteraciones de alarma. Se ha de hacer hincapi en la valoracin de las prominencias seas, vigilando los puntos de apoyo especficos segn la posicin del paciente (sacro, coxis, codos, talones, caderas, omplatos, isquion, etc.). Se vigilarn con mayor atencin las zonas lesionadas con anterioridad, ya que son ms susceptibles de desarrollar nuevas lesiones. Es necesario valorar con atencin las zonas expuestas a humedad por incontinencia, transpiracin o estomas (zona perineal, perianal, pliegues cutneos, orificios de estomas, etc.). Se tomarn precauciones en los puntos de apoyo de determinados dispositivos, tales como sondas nasogstricas, mascarillas y gafas de oxgeno, sondas vesicales, tubos endotraqueales, drenajes, ostomas, frulas, etc. Se evitar la utilizacin de dispositivos que impidan la observacin al menos una vez al da de las zonas de riesgo (vendajes protectores, apsitos adhesivos no transparentes, etc.).

Habr que mantener la piel limpia, seca e hidratada. Para conseguirlo se realizar la higiene y se cambiar la ropa del paciente tantas veces como sea


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necesario (certeza C). Para el cuidado correcto de la piel, se tendrn en cuenta las siguientes medidas:N N

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Efectuar la higiene con agua tibia, utilizando un jabn neutro que no altere el pH de la piel ni la irrite (certeza C). Tras el lavado, aclarar bien la piel y secarla minuciosamente sin friccin, prestando atencin a los pliegues cutneos y a los espacios interdigitales (certeza C). No aplicar sobre la piel productos que contengan alcohol (de romero, colonia, etc.), ya que la secan. Evitar la sequedad de la piel mediante cremas o lociones hidratantes aplicadas de forma suave y sin masaje hasta conseguir su completa absorcin (certeza C). No masajear las zonas enrojecidas ni las prominencias seas, pues no slo no previene la aparicin de UPP, sino que adems puede ocasionar daos adicionales (certeza B). Valorar la posibilidad de utilizar productos con cidos grasos hiperoxigenados en las zonas de riesgo de UPP cuya piel est an intacta. Estos productos se debern aplicar en las zonas de riesgo con suavidad (Gallart et al, 2001; Torra i Bou et al, 2003a y 2004). Existen evidencias de que algunos productos de cidos grasos hiperoxigenados son efectivos para el tratamiento de UPP en estadio I (certeza A) (Torra i Bou et al, 2003a y 2004).

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zar la higiene adecuada tras cada episodio de incontinencia. Escoger los sistemas de recogida de lquido ms adecuados en pacientes portadores de drenajes, colostomas, urostomas, etc., prestando mucha atencin a la zona que rodea el orificio de salida de lquido para mantenerla libre de humedad. Prestar atencin a los pacientes con sudoracin profusa, por ejemplo en episodios febriles, y cambiar la ropa y las sbanas cuando stas se encuentren hmedas. Se pueden utilizar productos barrera tpicos que protejan la piel contra el efecto del exudado y de la humedad excesiva y continuada, as como de la incontinencia.

Manejo de la presinEn este caso las medidas de prevencin estn orientadas a minimizar el efecto de la presin como factor principal en la aparicin de UPP. Para ello es necesario llevar a cabo un programa activo de cambios posturales a los pacientes y utilizar dispositivos y superficies especiales para el manejo de la presin.

Movilizacin y cambios de posicin al pacienteLos cambios de posicin del paciente (cambios posturales) debern efectuarse como una medida bsica de prevencin de UPP, siempre que su estado clnico no se comprometa con la movilizacin y la adopcin de determinadas posiciones. Estos cambios se realizarn cada dos horas y tendrn que quedar registrados para garantizar una continuidad de los mismos y evitar repeticiones innecesarias. Adems, tienen que seguir una rotacin programada (decbito supino, decbito lateral izquierdo, decbito prono, decbito lateral derecho) e individualizada (certeza B). Para mantener la posicin y proteger las prominencias seas pueden usarse dispositivos, tales como almohadas o813

Control del exceso de humedadHay que reducir al mnimo la exposicin cutnea a la humedad debida a incontinencia, sudoracin, drenajes y exudado de las lesiones existentes (certeza C). As mismo, valorar y tratar las diferentes situaciones que pueden producir un exceso de humedad en la piel del paciente. Para ello se deber:N

En situaciones de incontinencia urinaria y fecal, utilizar dispositivos de recoleccin adecuados (colector de orina, paales absorbentes) y reali-


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Cuidados al paciente crtico adulto N

cojines de espuma (certeza C). En el caso de los decbitos lateralizados, la aplicacin de una cua de almohada en la zona sacra puede ser de gran utilidad para disminuir los niveles de presin (posicin tilt). Las movilizaciones del paciente en la cama han de hacerse utilizando una sbana travesera para evitar la friccin sobre la piel (certeza C). Hay que tener en cuenta, adems, ciertas consideraciones:N

En el caso de que se utilicen gras se extremarn las precauciones para evitar lesiones en la espalda de los pacientes.

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En decbito supino o lateral no deben sobrepasarse los 30 de elevacin del cabecero de la cama, para evitar el cizallamiento en sacro y talones (certeza C) (Ver Imagen 15). En decbitos laterales no deben sobrepasarse los 45 de inclinacin para evitar lesiones en las zonas trocantreas (certeza C) (Ver Imagen 16). Es necesario mantener el alineamiento corporal, la distribucin del peso y el equilibrio del paciente en todo momento (certeza C). Hay que evitar el contacto entre dos prominencias seas, utilizando para ello almohadas y dispositivos similares (certeza C). Cuando el paciente presente UPP no se apoyar el peso del cuerpo encima de las mismas (certeza C). En la realizacin de los cambios posturales, el personal que los efecte deber cumplir con las normas de manejo de peso y de ergonoma para evitar lesiones en su columna vertebral.

Si se trata de pacientes que se encuentran sentados de forma permanente, los cambios de posicin tambin se tendrn que considerar. En estos casos se tratar de reposicionar a los pacientes en la silla para minimizar la presin sobre las zonas de riesgo. Si tiene capacidad para moverse solo, se le indicar que cada quince minutos se reposicione; si por el contrario depende para ello de otra persona, la frecuencia de reposicin ser de una hora (certeza C). Adems de la frecuencia, hay que considerar:N

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Si la zona que se va a tratar o de riesgo es el sacro o el isquion. Si es la zona sacra la que hay que liberar de la presin, la posicin adecuada se consigue apoyando la espalda en el respaldo formando un ngulo de 90 con respecto al asiento. Si por el contrario se pretende minimizar la presin en el isquion, la posicin que se debe adoptar ser con el respaldo ms reclinado. No se utilizarn dispositivos en forma de rosco, pues no slo no previenen las UPP, sino que pueden favorecer su desarrollo (certeza C). Hay que extremar las precauciones en otras zonas de apoyo, como los talones, y con los sistemas de sujecin fsica del paciente. En los pacientes sentados hay que verificar peridicamente que estn correctamente sentados, ya que con frecuencia se desplazan hacia delante.

Imgenes 15 y 16. En decbito supino no deben sobrepasarse los 30o de elevacin del cabecero de la cama, en decbito lateral los 45o814


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Si no se pueden hacer cambios posturales cuando el paciente est sentado, es preferible que est encamado para que exista un mayor reparto de la presin, en lugar de que sta se localice en un slo punto. En las UCI hay pacientes a los que, por diferentes motivos (inestabilidad hemodinmica, dispositivos de presin intracraneal, fracturas vertebrales no fijadas, lesiones esternales, etc.), no se les pueden aplicar cambios posturales. Estos pacientes debern estar apoyados necesariamente en superficies dinmicas especiales para el manejo de la presin (SEMP) que permitan disminuir los niveles de presin en las zonas de apoyo hasta cifras que no produzcan colapso vascular (16-20 mmHg) (Ruiz Amaya et al, 2004; Lpez Casanova et al, 2004).

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Riesgo bajo: se utilizarn superficies estticas, tales como colchonetas-cojines de aire (estticos), colchonetas-cojines de fibras especiales (de silicona), colchones de espumas especiales y colchones-cojines viscoelsticos. Riesgo medio: en este caso se optar por superficies dinmicas (colchonetas o colchones de aire de presin alternante) (Ver Imagen 17). Riesgo alto: las superficies dinmicas son en este caso las de eleccin (colchones de aire alternante, de presin alternante con flujo de aire, camas y colchones de posicionamiento lateral, camas fluidificadas o camas baritricas) (Ver Imagen 18).

Superficies especiales para el manejo de la presinEn todos los pacientes considerados con riesgo de presentar UPP deben utilizarse superficies especiales para el manejo de la presin (SEMP) cuando estn en cama (certeza B) y cuando estn sentados. En el mercado existen dispositivos destinados a aliviar las presiones que se basan en el principio de flotacin y permiten el reparto de presiones en los puntos de apoyo. El dispositivo ideal ser aqul que reduzca o elimine la presin en la piel y el tejido subcutneo, proporcione la estabilidad adecuada y distribuya la presin uniformemente para conseguir reducirla al mnimo en las zonas de contacto de la superficie con el organismo. Se consideran dos tipos de SEMP: los colchones especiales o colchones de reemplazo (sustituyen al colchn convencional) y los sobrecolchones o colchonetas (se colocan encima de un colchn convencional). La eleccin de las superficies de apoyo debe hacerse teniendo en cuenta el nivel de riesgo de UPP que presente el paciente:815

Imagen 17. Sobrecolchones de aire alternante para cama

Imagen 18. Colchn de aire alternante para cama

J. Enric Torra Smith & Nephew


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Durante la sedestacin los pacientes con medio y alto riesgo deben utilizar un cojn adecuado para manejar la presin (esttico de altas prestaciones en los de medio riesgo y alternante de aire en los de alto riesgo) (Ver Imagen 19).

A pesar de la gran variedad de dispositivos existentes en el mercado para el alivio de la presin, no hay que olvidar que slo constituyen una parte de las medidas de prevencin, por lo que no se ha de descuidar el resto de medidas destinadas al mismo fin. Si no se dispone de dicho material especfico, se usarn en su lugar cojines y almohadas colocados de forma adecuada para liberar de la presin las zonas de riesgo. De todas maneras, la utilizacin de SEMP adecuadas al riesgo de los pacientes constituye una medida bsica e imprescindible para prevenir las UPP en cualquier entorno asistencial, especialmente en aqullos con pacientes de alta dependencia, como los que estn ingresados en Unidades de Cuidados Intensivos.

presin en las zonas de mayor riesgo: talones, regin occipital y maleolos. Algunos apsitos hidrocelulares almohadillados adaptados al taln son mejores para prevenir las UPP en esta localizacin que los sistemas de uso extendido y escasa eficacia, como los vendajes protectores de taln (Torra i Bou et al, 2000, 2001 y 2002; Verd et al, 2004). En ningn caso se utilizarn dispositivos en forma de rosco o anillo. Los apsitos hidrocoloides y los de pelcula de poliuretano carecen de accin protectora ante la presin y slo sirven ante la friccin. Otro modo de proteccin local frente a la presin en zonas expuestas a sta y al rozamiento por sondas, mascarillas, sistemas de presin positiva, dispositivos de inmovilizacin, yesos, etc., es la aplicacin de medidas de proteccin en dichas zonas, como los apsitos hidrocelulares no adhesivos con capacidad de manejo de la presin (Torra i Bou et al, 2000 y 2001).

NutricinEs muy importante garantizar una dieta equilibrada, ajustada a los requerimientos energticos y a la situacin fisiopatolgica en que se encuentre el paciente para aportar una cantidad adecuada de todos los nutrientes necesarios con el fin de mantener la integridad cutnea. Si existe malnutricin, la dieta debe establecerse a partir de un plan de soporte nutricional (aumentar la ingesta de protenas, caloras, vitamina C y zinc) (certeza C). Se han comercializado productos nutricionales que cumplen estos requisitos para la prevencin. El aporte hdrico ptimo a estos pacientes tiene que asegurarse mediante una ingesta diaria mnima de 1,5 a 2 litros de lquidos. Si la ingesta alimenticia es inadecuada, habr que considerar la utilizacin de alimentacin enteral o parenteral (certeza C).

Proteccin localAdems de las medidas descritas para aliviar y controlar la presin de forma general en el cuerpo del paciente, se debe hacer una proteccin local de la Span-America

EducacinEn la prevencin de las UPP constituye un aspecto importante el desarrollo de programas de educacin816

Imagen 19. Cojn especial para el manejo de la presin


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estructurados, sistemticos y adaptados a las caractersticas del paciente y de sus cuidadores. As, se implicar a ste y a su familia en todo el proceso (certeza A). Estos programas educativos deben planificarse, realizarse y evaluarse teniendo en cuenta los principios didcticos de educacin de adultos (certeza C). Han de contemplar la dimensin interdisciplinar y facilitar la continuidad de los cuidados de los pacientes en sus trnsitos dentro de las instituciones de salud, as como en los diferentes niveles asistenciales. En los programas educativos de prevencin de las UPP debe incluirse informacin sobre etiologa y factores de riesgo, escalas de valoracin del riesgo, valoracin de la piel, seleccin y empleo de superficies de alivio de la presin, desarrollo y aplicacin de programas individualizados de cuidados de la piel, movilizacin, cambios de posicin y documentacin de la informacin (certeza B). Un elemento fundamental para que la prevencin de las UPP sea efectiva es la continuidad de los cuidados a los pacientes de riesgo por parte de los diferentes profesionales que los atienden. En una misma unidad la continuidad de los cuidados se facilita si stos quedan registrados correctamente. Adems, el registro de las medidas preventivas es un mecanismo de proteccin legal de los profesionales responsables de los pacientes ante las posibles demandas relacionadas con la aparicin de UPP. Pero es preciso tambin que dicha continuidad se mantenga entre distintos niveles asistenciales, para lo que se requiere que en los informes de enfermera previos al alta queden detallados los cuidados preventivos aplicados a cada paciente.

lceras debe ser considerado como de alto riesgo; por lo tanto, lo primero que se har ser poner en prctica las medidas preventivas adecuadas descritas antes. Adems, los pacientes con lceras por presin deben ser siempre colocados sobre superficies dinmicas de alivio de la presin en lugar de sobre colchones convencionales (certeza A).

Cuidados locales

Valoracin de la lesinEn la valoracin de cualquier lcera por presin, siempre habr que considerar siete elementos fundamentales (certeza C):N

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Tratamiento de los pacientes con lceras por presinN

Cuidados generalesN

Aunque pueda parecer obvio, es muy importante tener en cuenta el hecho de que el paciente con817

Localizacin: se especificar el lugar exacto de la lesin. Estadio: se sigue la clasificacin del GNEAUPP en cuatro estadios descrita anteriormente en este captulo. Dimensiones: longitud y anchura mxima de la lesin expresada en centmetros. En el mercado existen sistemas que permiten calcular de manera fcil la superficie de una lesin (Visitrak, de Smith & Nephew) y conservar registros de la silueta y dimensiones de la lesin (Ver el apartado de Monitorizacin de las lesiones). Tipo de tejido lecho ulceral: se especificar cul es el tejido que compone el lecho de la lcera, si es necrosis, esfacelos, tejido de granulacin o epitelizacin. Estado de la piel perilesional: es fundamental para saber si la lesin va a tender a extenderse. Se especificar la presencia de tejido sano, macerado, reseco, etc. Secrecin o exudado: generalmente ser escasa o nula o, en su caso, moderada o abundante. Signos de infeccin: la presencia de los signos tradicionales de infeccin, dolor, tumor, calor o rubor.


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Limpieza de las lceras por presinLa limpieza de las UPP consiste en la eliminacin por arrastre de tejidos necrticos, exudados y restos metablicos, con el fin de favorecer la cicatrizacin y disminuir el riesgo de infeccin. Actualmente se sabe que hay que limpiar inicialmente en cada cura y usar nica y exclusivamente suero salino (certeza C). Para evitar daar el tejido sano de granulacin en las mismas, se recomienda aplicar el lavado mediante jeringa (de 20 a 50 ml) conectada con una aguja o catter 19 G, lo que proporcionara una presin de arrastre ptima (de 2 kg/cm2), sin producir lesin tisular (certeza B). Otro aspecto que se ha de considerar para no daar los tejidos es el uso de la mnima fuerza para el secado (certeza C), ya que en muchas ocasiones es aqu donde se lesionan los tejidos sanos. Uno de los elementos ms controvertidos es el uso de antispticos locales y desinfectantes cutneos en las lceras por presin. Hoy es sabido por los estudios de Rodeheaver et al (1980) y Johnson et al (1989) que los antispticos son productos citotxicos que lesionan el tejido sano y retrasan la cicatrizacin (certeza B) en dosis de diluciones muy altas (por ejemplo, la povidona yodada lo es hasta diluciones de 1:10.000); pero es que, adems, los estudios de Lineaweaver et al (1985) y de Teepe et al (1993) han demostrado que su uso reiterado puede provocar problemas sistmicos por su absorcin (certeza C). Por ello, como norma general se aconseja slo el uso de suero salino para la

Ulceras Por Presion2

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