ULTIMO Solicitud de Poliza de SMM (06-2012)[1].pdf

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Mercantil Seguros, C.A. Capital suscrito y pagado Bs. 17.033.170,00 - RIF: J-000901805 NIT: 00000-185-6-2. Inscrita en el Registro Mercantil Primero de la Circunscripcin Judicial del DistritFederal y Estado Miranda, el 20-02-1974, bajo el Nro. 66, Tomo 7-A, autorizada por la Superintendencia de la Actividad Aseguradora del Ministerio del Poder Popular de Planificacin y Finanzabajo el Nro. 74. Direccin Sede Principal: Av. Libertador C/A Isaas Ltigo Chvez, Edif. Seguros Mercantil, piso 6, Urb. Chacao, Z.P. 1060, Caracas - Repblica Bolivariana de Venezuela. Te(0212) 276.2000. Fax:(0212) 276.2001. Apartado 61.618 (del Este) Z.P. 1060, Direc. Cable "Censeca". Tlex 24119. Direccin Internet www.segurosmercantil.com

M. 9002 (06-2012)

SOLICITU D DE SEGUROS PLIZA DE

SERVICIOS MDICOS MERCANTIL

Pliza: Individual Colectiva Cotizacin Nro.:________________________________

Datos de Identificacin del Solicitante TitularNro. C.I./ Pasaporte: Nacionalidad:

Venezolana Extranjera No Residente1er. Apellido: 2do. Apellido: Apellido de Casada:

1er. Nombre: 2do. Nombre:

Sexo:F M

Estado Civil:Casado(a) Divorciado(a) Soltero(a) Otro

Fecha de Nacimiento:

Actividad Econmica:Comercial Profesional

Especifique: Profesin:

Ocupacin: En caso de Pliza Colectiva (Fecha de Ingresoa la Empresa):

El Tomador es el Solicitante Titular:S No

Direccin de Habitacin:Pas: Estado: Ciudad: Urbanizacin:

Av./ Calle /Transv.: CC./ Edif./ Torre /Casa / Quinta /Local: Piso Nro. /Nivel: Of./Apto.

Telf. (Cd.) Nro.: Telf. Cel. (Cd.) Nro.: Otro Telf. (Cd.) Nro.: Fax: (Cd.) Nro.:

E-mail:

Datos de Identificacin del Tomador (en caso de que sea distinto al Solicitante Titular)Tipo de Persona:

Jurdica Gubernamental NaturalNro. de RIF / C.I.: Nro. de NIT:

Denominacin de la Razn Social / Nombres y Apellidos: Siglas / Nombre Comercial:

Fecha de Constitucin: Nro. de Registro: Tomo Nro.: E-mail:

Actividad Econmica:Comercial Gubernamental Profesional

Especifique:

Direccin de Empresa (en caso de ser Persona Jurdica) / Direccin de Habitacin (en caso de ser Persona Natural):

Telf. (Cd.) Nro.: Telf. Cel. (Cd.) Nro.: Otro Telf. (Cd.) Nro.: Fax: (Cd.) Nro.:

Ingreso y Patrimonio: Persona Natural y Persona Jurdica

Ingreso Anual (en Bs.) Menor a 30.000,00 Igual o mayor a 30.000,00

Patrimonio (en Bs.) Menor a 100.000,00 Igual o mayor a 100.000,00Direccin de Cobro (especifique):

Datos del Grupo a Asegurar en la Pliza

No. Apellidos y Nombres ParentescoNro. de CI oPasaporte

Fecha deNacimiento

Sexo Estatura Peso

SolicitaCobertura deMaternidad(Marque con

una equis)

1. Titular S No

2. S No

3. S No

4. S No

5. S No

6. S No


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Coberturas a Contratar

Bsica Exceso

Suma Asegurada (Bs.)

Deducible (Bs.)

Coberturas Adicionales a Contratar (Marque con una equis)

Titular o Grupo a Asegurar Cobertura

Slo para el Titular Enfermedades Graves S No

Para el Grupo a Asegurar (incluyendo Titular) Enfermedades Graves S No

Slo para el Titular Muerte e Invalidez Permanente S No

Para el Grupo a Asegurar (incluyendo Titular) Servicio Funerario S No

Para el Grupo a Asegurar (incluyendo Titular) Servicio de Asistencia en Viajes S No

Para el Grupo a Asegurar (incluyendo Titular) Servicio de Atencin Mdica Domiciliaria y Ambulancia S No

Para el Grupo a Asegurar (incluyendo Titular) Servicios Mdicos Odontolgicos S No

Otras Plizas contratadas de Hospitalizacin, Ciruga y Maternidad (Salud)

No. Pliza Nro. Empresa de Seguro sSuma

Asegu rada

(Bs.)

La Pliza est (Marque

con una equis): Si la Pliza est anulada, indiqueCausa de Anulacin

Vigente Anulada

1.

2.

3.

4.

5.

6.

Declaracin de Salud (Grupo a Asegurar incluyendo Titular)

1.- Gozan ustedes de buena salud? S No

2.- Usted y/o alguna de las personas a incluir en el seguro tiene planeado tratamiento mdico o intervencionesquirrgicas? Explique: S No

3.- Ha presentado usted y/o alguna de las personas a incluir en el seguro un reclamo bajo alguna pliza dehospitalizacin, ciruga y maternidad (Salud)?, indique: Fecha, Empresa y Causa: S No

4.- Usted y/o alguna de las personas a ser incluidas en el seguro consume alcohol, tabaco o cualquier otradroga adictiva (por ejemplo Herona, Cocana, Marihuana)? S No

5.- Usted y/o alguna de las personas a ser incluidas en el seguro ha tenido algn cambio de peso en losltimos cinco (5) aos? S No

6.- Usted y/o alguna de las personas a ser incluidas en el seguro ha sido donante o ha recibido transfusionessanguneas? S No

7.- Usted y/o alguna de las personas a ser incluidas en el seguro ha sido paciente en algn hospital, clnica osanatorio? S No

8.- Usted y/o alguna de las personas a ser incluidas en el seguro se ha practicado algn chequeo y/o consultamdica por enfermedad en los ltimos diez (10) aos? Resultado: S No

9.- Usted y/o alguna de las personas a ser incluidas en el seguro se ha practicado alguna ciruga? S No

10.- Prctica usted o alguna de las personas a incluir en el seguro algn deporte o actividad que podra atentarcontra su integridad fsica? (por ejemplo submarinismo, carreras motorizadas, alpinismo, hipismo,paracaidismo, vuelo en caro, espeleologa) S No

11.- Usted y/o alguna de las personas a ser incluidas en el seguro sufren o han sufrido alguna vez de (En caso afirmativo subrayela enfermedad que corresponda e indique ms abajo en Observaciones, la persona a incluir que ha sufrido la enfermedad):

a.- Enfermedades de la piel, ojos, odos, nariz o garganta (Desviacin del Tabique Nasal, Sinusitis,Amigdalitis, Rinitis, Otitis, Cataratas, Hipertrofia de Cornetes, Timpanocentesis, Timpanoplastia) S No


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b.- Enfermedades Respiratorias (Ronquera, Tos Persistente, Sangre en el Esputo, Bronquitis, Asma,Enfisema, Tuberculosis, Pleuresa, Neumona, Bronconeumona) S No

c.- Enfermedades Cardiovasculares (Hipertensin Arterial, Infarto al Miocardio, Arritmia Cardiaca,Aneurisma, Palpitaciones, Angina de Pecho, Fiebre Reumtica, Arteriosclerosis, Trastornos Valvulares,Tromboflebitis, Varices) S No

d.- Enfermedades Digestivas (Gastritis, lcera Pptica, Afecciones Hepticas, Clculos Vesiculares,Hemorroides, Alteraciones Pancreticas, Recto, Enfermedad Diverticular de Colon) S No

e.- Enfermedades Genito-Urinarias (Albmina, Sangre, Pus, o Infecciones en la Orina, Clculos u otra

alteracin en los Riones, Vejiga o Prstata, Varicocele, Fimosis, Parafimosis) S Nof.- Enfermedades Venreas, Infecciosas o Parasitarias (Paludismo, Disentera, Chagas, Hepatitis,

Meningitis, Amibiasis, Bilharzia) S No

g.- Enfermedades de la Mujer (Sangramiento Genital, Fibroma Uterino, Prolapso Genital, IncontinenciaUrinaria, Afecciones en las Trompas y Ovarios, Glndulas Mamarias, Osteoporosis, EnfermedadInflamatoria Plvica, Plipos Endometriales) S No

h.- Enfermedades Osteomusculares (Neuritis, Citica, Gota, Reumatismo, Hernias Discales, Artritis,Desviacin de la Columna Vertebral, Problemas en las Articulaciones, Trastornos de los Ligamentos delas Rodillas y Meniscos) S No

i.- Enfermedades del Sistema Endocrino (Diabetes, Obesidad, Bocio, Hipfisis, Tiroides, Alteraciones delColesterol y Triglicridos) S No

j.- Enfermedades del Sistema Nervioso (Epilepsia, Convulsiones, Parlisis, Retardo Mental, TrastornoMental, Mareos, Polineuropatas, Vrtigos) S No

k.- Enfermedades Hematolgicas S No

l.- Ganglios Linfticos inflamados, Quistes, Tumores Benignos, Adenomas Benignos de la Mama S No

m.- Cncer S No

n.- Defecto Fsico, Anomala o Enfermedad Congnita o Adquirida S No

o.- Trastornos del Desarrollo Psquico y/o Somtico S No

p.- Alteracin en la Menstruacin o en algn Embarazo, en los rganos femeninos o en los senos S No

q.- Alguna de las mujeres a ser incluidas en el seguro est embarazada? S No

Observaciones:

Si alguna de las preguntas anteriores fue contestada afirmativamente, identifique la persona a incluir en el seguro que s

afect y detalle. En caso de enfermedades describa diagnstico, fecha, duracin, nombre y direccin de los mdicos que l

atendieron. Adjunte informe mdico o cualquier otro reporte, biopsia, certificaciones y documentos relacionados con e

padecimiento declarado.

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Algn familiar de usted o de alguna de las personas a incluir en el seguro ha padecido de Tuberculosis,Diabetes, Cncer, Enfermedades del Corazn o de los Riones, Enfermedad Mental o ha cometido Suicidio?En caso de que la respuesta sea afirmativa, indique los datos que se solicitan en la siguiente tabla: S No

Apell idos y Nombres de la persona ainclu ir en el seguro

Parentesco con elfamiliar quepadeci la

enfermedad ocometi suicidio

En caso de que el famili ar haya fallecido, indique:

Causa del FallecimientoEdad alFallecer

Solicitud de Condiciones Especiales (Favor detalle):

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Declaracin del Solicitante Titular / Tomador

Doy fe de que el dinero utilizado para el pago de la prima proviene de operaciones lcitas, realizadas con estricta observacin a laLegislacin Nacional y por lo tanto, no tiene relacin alguna con bienes, haberes o capitales, producto de las actividades a que serefiere la Ley Orgnica contra la Delincuencia Organizada.

Declaro(amos) (en nombre de mi representado) bajo juramento que la informacin suministrada es exacta, sin omisin de ningndetalle, hecho o circunstancia con el propsito de disminuir o aminorar la gravedad del riesgo o con la intencin de cambiar su

objeto.

Autorizo(amos) la verificacin de la misma, as como a suministrar informacin a terceros para fines de evaluacin de riesgo. Quedaentendido que la presente solicitud no otorga cobertura provisional, ni implica compromiso de aceptar la cotizacin de la Compaa.

Lugar y Fecha Declaracin:__________________________________________________________________,___________/ ___________/ ______________

Razn Social / Apellidos y Nombres: Nro. de C.I./R.I.F.: Firma Tomador: Firma Solicitante Titular:

Intermediario:

Apellidos y Nombres:: Cdigo: % Participacin: Firma:

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