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Ultrasonido endoanal

Capítulo 37 Dra. Lucía Camara Castro Oliveira 1

1. Cirujano colorrectal. Universidad de São Paulo. Fellow de Cleveland Clinic Florida. Titular de Sociedad Brasileña de Coloproctología. Colegio Brasileño de Cirujanos. Jefe de Servicio de Fisiología Anorrectal de Policlínica Geral de Rio de Janeiro, Brasil. Av. Nilo Peçanha, 38 - Castelo (Centro). Rio de Janeiro - RJ, 20020-100, Brasil. Correo electrónico: dralucia@uninet.com.br

√ Introducción √ Anatomía aplicada √ Técnica √ Imágenes ultrasonográficas √ Evaluación de la patología benigna del conducto

anal y recto √ Evaluación dinámica de la defecación por la

ecodefecografía √ Evaluación de los tumores del conducto anal y del

recto √ Conclusión √ Bibliografía

Introducción

La utilización de la ultrasonografía como método de imagen nos ofrece una visualización certera de las estructuras del cuerpo humano. Las ondas de ultrasonido producidas por el transductor son frecuencias inaudibles al oído humano que penetran por los diferentes tejidos, produciendo imágenes de hiper o hipoecogenicidad.

La ultrasonografía endoanal fue introducida por Law en 1989 (1), para correlacionar los aspectos anatómicos del complejo esfinteriano e imágenes del conducto anal. La de-mostración de la musculatura esfinteriana, de las estructuras del conducto anal y del recto ha contribuido al avance del

diagnóstico de las lesiones traumáticas del ano y especial-mente en casos de incontinencia fecal han demostrado le-siones ocultas.

Es un auxiliar para escoger el mejor tratamiento en lesiones del esfínter tanto en hombres como en mujeres. También en casos de procesos supurativos, fístulas complejas, tumora-ciones benignas o malignas, las imágenes ultrasonográficas nos ayudan a la demostrar cavidades inflamatorias, trayec-tos fistulosos y a definir el grado de penetración de las lesio-nes malignas en la pared del recto y del conducto anal. En la medida que los equipos van modernizándose, las imágenes se van tornando más nítidas y hoy por hoy disponemos de equipos tridimensionales que permiten la evaluación del conducto anal y recto en diferentes posiciones, ampliando el potencial diagnóstico y permitiendo una visión dinámica del piso pélvico.

Anatomía aplicada

El piso pélvico está formado por diversos músculos entre ellos el esfínter interno, el esfínter externo y el puborrectal (Imagen 1) Estos tres músculos representan el aparato esfin-teriano, constituyendo uno de los factores principales en la continencia fecal. Didácticamente, la evaluación ultrasono-gráfica acostumbra dividir el conducto anal, que en gene-ral mide de 2 a 4 cm en tres niveles: superior (CAS), medio

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(CAM) e inferior (CAI). De esta forma, dependiendo del ni-vel del conducto anal en que se coloca el transductor circu-lar, esperaremos encontrar estos tres músculos; es decir, en el conducto anal superior, el puborrectal y el esfínter interno (Imagen 2); en el conducto anal medio, el esfínter externo y el esfínter interno (Imagen 3) y en el conducto anal inferior, el esfínter externo en su porción externa o superficial y el esfínter interno (Imagen 4)

Imagen 1. Músculos que conforman el piso pélvico.

Imagen 2. Conducto anal superior: músculo puborrectal y esfínter interno.

Imagen 3. Conducto anal medio: esfínter interno y externo. Imagen 4. Conducto anal inferior: porción superficial del esfínter externo.

El esfínter interno está compuesto por una capa circular que se origina de la capa muscular interna o circular del recto y se palpa 1,2 cm por debajo de la línea pectínea y tiene un grosor promedio de 2 a 3 mm. El esfínter externo es un mús-culo de tipo esquelético que envuelve el conducto anal en toda su extensión y termina distalmente en relación con el esfínter interno y se divide en tres porciones: subcutánea, superficial y profunda. El puborrectal está compuesto por

Sección 4 Desórdenes del piso pélvico y laboratorio de fisiología anorrectal 759

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dos ramas que se originan en la porción posterior del pubis y que se dirigen a ambos lados de la vagina y uretra en la mu-jer en forma de asa en «V» alrededor del conducto anal su-perior, inmediatamente superior a la porción profunda del esfínter externo del ano. El tabique recto vaginal se puede evaluar a través de la medida de su grosor, mediante la pal-pación vaginal en el momento que examinamos el conducto anal medio y se estima que su espesor promedio debiera ser por lo menos de 10 mm. Las lesiones del esfínter anal en el cuadrante anterior producen una reducción en este valor (Imagen 5,2).

La pared rectal está compuesta por cinco capas envueltas por tejido graso. En el ultrasonido tres capas son hiperecoi-cas y dos hipoecoicas. El grosor promedio de la pared rectal al ultrasonido es de 2 a 3 mm y las cinco capas de la pared rectal son las siguientes (Imagen 6).

Imagen 6. Primera capa hiperecoica: la interface entre el balón inflado con agua y la mucosa. Segunda capa hipoecoica: formada por la lámina propia y la muscularis mucosae. Tercera capa hiperecoica: constituida por la submucosa. Cuarta capa hipoecoica: formada por la muscularis propia. Quinta capa hiperecoica: representada por la interfase entre la pared rectal y la grasa perirrectal.

Imagen 5. Tabique recto vaginal.

Técnica

Para evaluar el conducto anal y el recto, el equipo de ultra-sonografía debe disponer de un transductor circular, pa-ra que la interfase entre el conducto anal y el transductor reproduzcan con mayor precisión las imágenes de toda la

musculatura. En general los aparatos disponen de un trans-ductor circular de 360°. El prototipo utilizado para evaluar el conducto anal y el recto está formado por un transductor que, rota 4 a 6 ciclos por segundo, es biplanar y tiene una distancia focal de 2-5 cm y frecuencias elevadas de 7 a 16 mm Hz (Imagen 7).

Se recomienda que los pacientes tengan una limpieza rectal previa al procedimiento y para ello se les coloca un enema de fosfato por lo menos una hora antes del examen ya que la

Imagen 7. Equipo B-K tridimensional.

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presencia de heces en la ampolla rectal puede producir arte-factos en la imagen y altera la evaluación, principalmente en el cáncer del recto. Se coloca al paciente en decúbito lateral izquierdo con los miembros inferiores ligeramente flexiona-dos, en un ambiente tranquilo, se lubrica el transductor. Pre-vio a introducirlo se efectúa un tacto rectal y sobre el trans-ductor se aplica un preservativo con lubricante (Imagen 8). Las imágenes se describen como hiperecoicas, hipoecoicas o mixtas. Los transductores pueden ser bidimensionales (Ima-gen 9) o tridimensionales (Imagen 7).

Las imágenes de los transductores 3D se captan en un cu-bo y la dinámica recibida se grava para un análisis posterior (Imagen 10).

Se realiza la observación de las estructuras del complejo es-finteriano y del recto en los planos axial, sagital y coronal (transversal) y en diferentes ángulos. Estos nuevos trans-ductores han mejorado el detalle del esfínter anal y el diag-nóstico de las diferentes enfermedades que afectan al piso pélvico. Con el paciente en decúbito lateral izquierdo, la orientación de las estructuras en el monitor son las siguien-tes: la porción superior corresponde al cuadrante anterior, la porción inferior del monitor al cuadrante posterior. En el lado derecho del monitor o cuadrante izquierdo de nuestro lado corresponde al cuadrante derecho (Imagen 11).

Para aquellos que se inician en la ultrasonografía endoanal, en la evaluación esfinteriana, las nociones anatómicas y de

Imagen 8. Como posicionar el preservativo. Imagen 9. Transductor bidimensional Kretz.

Imagen 10. Cubo de la dinámica tridimensional. Imagen 11. Orientación del equipo y estructuras.