Un varón transexual procedente de Paraguay, infectado por ...
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14 Más Dermatol. 2009;7:14-16 mi paciente es… Documento descargado de http://www.masdermatologia.com. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. Un varón transexual procedente de Paraguay, infectado por VIH y preocupado por... Mi paciente es un varón transexual de 26 años, procedente de Paraguay y residente en España desde hacía 10 meses. Acudía a consulta, derivado desde el servicio de urgencias, por una lesión en el párpado superior dere- cho, de 8 meses de evolución, que le preocupaba desde el punto de vista estético, y que, aunque había sido extirpada quirúrgicamente en una visi- ta reciente a su país, había vuelto a aparecer hacía un mes. Entre sus antecedentes destacaba una coriorretinitis herpética en el ojo izquierdo hacía 3 meses, que requirió ingreso hospitalario para su trata- miento, siendo diagnosticado poste- riormente de infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). En el momento de la visita persistía una disminución de la agudeza visual en dicho ojo y estaba en tratamiento con efavirenz, abacavir, lamivudina y trimetoprima-sulfametoxazol. A la exploración presentaba una úlcera infraciliar derecha de 2 cm de diámetro, de bordes infiltrados, eri- tematosos y bien definidos, cubierta por una costra serohemática (fig. 1). No presentaba fiebre ni otros sínto- mas sistémicos acompañantes. Tampo- co se objetivaron lesiones mucosas ni a otro nivel del tegumento cutáneo. Se tomaron dos biopsias en sacabo- cados: una para estudio histopatoló- gico y otra para cultivo micológico. También se obtuvo una muestra de exudado para cultivo microbiológico. En el estudio histológico se podía observar una densa inflamación gra- nulomatosa no necrotizante, con abundantes estructuras basófilas intra- histiocitarias, redondeadas, de pared gruesa (fig. 2), que se teñían con áci- do peryódico de Schiff (PAS) y mete- namina de plata (fig. 3), indicativas de histoplasmosis. En el cultivo his- tológico en agar Sabouraud dextrosa, con y sin actidiona, se identificaron colonias de Histoplasma capsulatum, y el mismo germen se aisló en el culti- vo del exudado en agar sangre. En la analítica destacaba una leve elevación de las transaminasas (GPT: Elisabeth Gómez Moyano Residente de tercer año del Servicio de Dermatología. Complejo Hospitalario Carlos Haya. Málaga Vicente Crespo Erchiga Jefe del Servicio de Dermatología. Complejo Hospitalario Carlos Haya. Málaga Andrés Sanz Trelles Médico adjunto del Servicio de Anatomía Patológica. Complejo Hospitalario Carlos Haya. Málaga Figura 1. Úlcera de bordes infiltrados, erite- matosos y bien definidos, cubierta por una cos- tra serohemática.
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14 Más Dermatol. 2009;7:14-16
mi paciente es…
Documento descargado de http://www.masdermatologia.com. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
Un varón transexual procedente de Paraguay,infectado por VIH y preocupado por...
Mi paciente es un varón transexual de26 años, procedente de Paraguay yresidente en España desde hacía 10meses. Acudía a consulta, derivadodesde el servicio de urgencias, por unalesión en el párpado superior dere-cho, de 8 meses de evolución, que lepreocupaba desde el punto de vistaestético, y que, aunque había sidoextirpada quirúrgicamente en una visi-ta reciente a su país, había vuelto aaparecer hacía un mes.
Entre sus antecedentes destacabauna coriorretinitis herpética en el ojoizquierdo hacía 3 meses, que requirióingreso hospitalario para su trata-miento, siendo diagnosticado poste-riormente de infección por el virus dela inmunodeficiencia humana (VIH).En el momento de la visita persistíauna disminución de la agudeza visualen dicho ojo y estaba en tratamientocon efavirenz, abacavir, lamivudina ytrimetoprima-sulfametoxazol.
A la exploración presentaba unaúlcera infraciliar derecha de 2 cm dediámetro, de bordes infiltrados, eri-tematosos y bien definidos, cubiertapor una costra serohemática (fig. 1).No presentaba fiebre ni otros sínto-mas sistémicos acompañantes. Tampo-co se objetivaron lesiones mucosas nia otro nivel del tegumento cutáneo.
Se tomaron dos biopsias en sacabo-cados: una para estudio histopatoló-gico y otra para cultivo micológico.
También se obtuvo una muestra deexudado para cultivo microbiológico.
En el estudio histológico se podíaobservar una densa inflamación gra-nulomatosa no necrotizante, conabundantes estructuras basófilas intra-histiocitarias, redondeadas, de paredgruesa (fig. 2), que se teñían con áci-do peryódico de Schiff (PAS) y mete-namina de plata (fig. 3), indicativasde histoplasmosis. En el cultivo his-tológico en agar Sabouraud dextrosa,con y sin actidiona, se identificaroncolonias de Histoplasma capsulatum, yel mismo germen se aisló en el culti-vo del exudado en agar sangre.
En la analítica destacaba una leveelevación de las transaminasas (GPT:
Elisabeth Gómez MoyanoResidente de tercer año delServicio de Dermatología.Complejo HospitalarioCarlos Haya. Málaga
Vicente Crespo ErchigaJefe del Servicio deDermatología. ComplejoHospitalario Carlos Haya.Málaga
Andrés Sanz TrellesMédico adjunto del Serviciode Anatomía Patológica.Complejo HospitalarioCarlos Haya. Málaga
Figura 1. Úlcera de bordes infiltrados, erite-matosos y bien definidos, cubierta por una cos-tra serohemática.
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67; GOT: 93), carga viral de 175.824 copias/ml, y30 CD4/mm3. El hemograma, la coagulación y elresto de la bioquímica eran normales.
Ingresó en el servicio de enfermedades infeccio-sas de nuestro hospital, donde permaneció afebril,no objetivándose linfadenopatías ni hepatoesple-nomegalia. Se realizaron cultivos de esputo, san-gre y orina, con resultado negativo. En la radio-
logía de tórax, la ecografía de abdomen y la reso-nancia magnética cerebral no se objetivaron hallaz-gos patológicos.
Con el diagnóstico de histoplasmosis cutáneaprimaria se inició tratamiento con itraconazol adosis de 100 mg cada 12 horas durante 12 sema-nas, con resolución total de la lesión. En la actua-lidad realiza profilaxis secundaria con 100 mg deitraconazol cada 12 horas. Dadas sus escasas posi-bilidades económicas, que no le permitirían pagar-se la medicación antirretroviral en su país, ya queno es costeada por el sistema sanitario, decide que-darse en España para seguir su tratamiento.
La histoplasmosis es una enfermedad granulo-matosa endémica en zonas templadas o tropicales,causada por el hongo dimórfico H. capsulatum.
El reservorio del histoplasma son las aves y losmurciélagos, y está presente en sus heces, produ-ciéndose la infección más frecuentemente porinhalación de las esporas que por inoculacióndirecta1. Aunque H. capsulatum se considera pató-geno en individuos sanos, se comporta como opor-tunista en pacientes inmunosuprimidos, especial-mente en los pacientes con sida, en los cuales lahistoplasmosis representa la segunda micosis sis-témica potencialmente mortal y se incluye entrelas enfermedades marcadoras del síndrome deinmunodeficiencia adquirida (SIDA).
Las manifestaciones mucocutáneas pueden serprimarias (muy raras), causadas por inoculacióndirecta, o secundarias a diseminación hematóge-na en casos de formas subagudas o crónicas de his-toplasmosis diseminada1.
Las manifestaciones cutáneas son muy variadas,siendo las formas más frecuentes las papulonecró-ticas, las moluscoides o las variceliformes, y se pue-den presentar más raramente como úlceras en saca-bocados o lesiones purpúricas. Además, se handescrito casos de erupción rosaceiforme, pápulasqueratósicas con eliminación transepidérmica, nódu-los y vegetaciones. Las lesiones en inmunodepri-midos se localizan predominantemente en cara,cuello y tórax. Su aspecto poco llamativo y el hechode ser asintomáticas son los motivos por los que estaslesiones pasan con frecuencia inadvertidas2.
Figura 2. Infiltrado inflamatorio granulomatoso, con abun-dantes histiocitos, en cuyo interior se observan pequeñas estruc-turas redondeadas basófilas.
Figura 3. Estructuras redondeadas de pared gruesa, intrahistio-citarias que se marcan con la tinción de metenamina de plata.
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La afección de las mucosas se observa en for-ma de nódulos, lesiones exofíticas, úlceras oraleso perianales.
La histoplasmosis cutánea primaria es extrema-damente rara. De hecho, hasta 1979 se habíandocumentado muy pocos casos en la literaturamédica, dos de ellos relacionados con un accidentede laboratorio, un tercero por contacto sexual, yun cuarto por trauma. En los tres primeros casoslos pacientes eran inmunocompetentes y las lesio-nes fueron autolimitadas sin necesidad de trata-miento. En cambio, el cuarto caso era un pacien-te inmunosuprimido que requirió amfotericina Bpor vía intravenosa. Desde entonces se han docu-mentado casos esporádicos, la mayoría en pacien-tes inmunosuprimidos, con sida3, artritis reuma-toide, diabetes, papuloeritrodermia y también seha documentado en la infancia4.
Se ha propuesto que las cepas responsables dela histoplasmosis cutánea primaria sean más sen-sibles a la temperatura y por ello menos virulen-tas, quedando limitada la infección exclusivamentea la piel3. Es probable que la menor frecuencia decasos documentados en individuos inmunocom-petentes se deba al curso benigno y a la rápida cica-trización, que hace que estas lesiones a menudono sean consultadas al médico.
El diagnóstico de histoplasmosis cutánea prima-ria no debería hacerse hasta descartar que la afec-ción cutánea es manifestación de una enfermedaddiseminada desde un foco pulmonar o extrapul-monar. El diagnóstico puede realizarse mediantepruebas serológicas, cultivo en tejidos o líquidoscorporales, o por identificación del hongo en estu-dios histopatológicos. Existe una prueba de detec-ción rápida del antígeno polisacárido en sangre yorina. Se ha descrito el uso de técnicas de hibri-dación in situ sobre las biopsias cutáneas.
La histoplasmosis cutánea primaria en pacientescon sida requiere tratamiento inmediato, por supotencial progresión y diseminación a otras áreascutaneomucosas u órganos internos. El tratamientoconsta de una fase inicial de inducción a la remi-sión con amfotericina B de 0,5-1 mg/kg/día duran-te 12 semanas. En pacientes que no requieren hos-pitalización, la inducción se puede realizar conitraconazol 300 mg, dos veces al día durante 3 días,seguido por 200 mg dos veces al día hasta cumplir12 semanas. En nuestro paciente se usaron dosismás bajas a causa de la interacción de este fárma-co con el tratamiento antirretroviral. También seha empleado el fluconazol1. En la actualidad esposible interrumpir la profilaxis secundaria enpacientes con buena adherencia al tratamientoantirretroviral con niveles adecuados de CD45.
Este nuevo caso ilustra la necesidad de conoci-miento de las enfermedades importadas, dado elaumento de la inmigración que se ha producidoen España en los últimos años.
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