UNA CAUSA RARA DE DERRAME PERICÁRDICO LXXI Sesión Clínica Interhospitalaria de la SOMIMACA

H. CLÍNICO SAN CARLOS

JESÚS HERRAIZ JIMÉNEZ – R2 MEDICINA INTERNA – HOSPITAL PUERTA DE HIERRO. CARMEN MAINEZ SAINZ – FEA MEDICINA INTERNA

ANAMNESIS MOTIVO DE CONSULTA • Derivado de su centro de referencia para realización de ventana pericárdica

ANTECEDENTES PERSONALES

• Varón de 53 años • FRCV: Fumador de 20 cigarrillos al día desde hacía 30 años (IPA: 30) • Episodio de diplopía por parálisis del sexto par de etiología microvascular isquémica • Depresión • Tratamiento habitual: Duloxetina 60 mg al día, Pitavastatina 2 mg y Adiro 100 mg al día.

ANAMNESIS Y EXPLORACIÓN FÍSICA EN SU CENTRO DE REFERENCIA

• Opresión cervical en el cuello con la respiración junto con odinodisfagia de 2 meses de evolución con empeoramiento en los últimos días asociado a disnea de esfuerzo y mareo. No había presentado fiebre ni otra sintomatología

• Exploración : Tendencia a la hipotensión arterial (92/64) con frecuencia cardíaca a 100lpm; saturación arterial de 95% a aire ambiente y Tª axilar de 36,6Cº;

• Tonos cardíacos rítmicos, apagados, con ingurgitación yugular evidente a 45ºe hipofonesis en bases pulmonares, sin edema o signos de trombosis en los miembros inferiores.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

ECG Radiografía de

tórax:

• Ritmo sinusal a 100 lpm. PR en límite, QRS estrecho de bajos voltajes, con eje a 75º aproximadamente, no alteraciones aparentes de la repolarización.

• Sin signos de ICC ni datos de consolidación

Analítica sanguínea

•Hemograma: Leucocitos 9.82, Neutrófilos 7.74 10(78.90 % ), Linfocitos 1.32 (13.40 % ), Monocitos 0.67 (6.80 % ), Eosinófilos 0.02 (0.20 %), Basófilos 0.02, Hemoglobina 10.30 g/dL, VCM: 86, Hematocrito 30.30 % (41.0 - 53.0), V.C.M 90.40 fL, Plaquetas 217.00 10E3/microL

• Bioquímica: Urea 19.00 Creatinina 0.90, Sodio 126, Potasio 4.7, Cloruro 94, Troponina I (TnIc) < 0.017, Lactato 1.10, Proteina c reactiva 103.90 • Coagulación: Tiempo de protrombina 15.40, Actividad de protrombina 67.00 %, I.N.R. 1.31, APTT (T.Cefalina) 44.80 seg (29.2 - 39.0)

ANGIOTC DE TÓRAX:

• Importante derrame pericárdico (18 mm de espesor máximo) sin signos radiológicos que sugieran disfunción de cavidades derechas en el momento actual. Leve derrame pleural bilateral. El estudio angiográfico no demuestra defectos de repleción en arterias pulmonares principales, lobares ni segmentarias que sugieran tromboembolia pulmonar

Dada la mala tolerancia sintomática e inestabilidad , a pesar de sueroterapia y administración de Noradrenalina, se decide traslado a H. Universitario Puerta de Hierro para realización de ventana pericárdica

A su llegada a nuestro hospital…. A su llegada ingresa directamente en la Unidad Coronaria de nuestro hospital: *Ecocardiograma urgente: derrame pericárdico moderado con tractos fibrosos y con gran cantidad de fibrina pegada al pericardio visceral sin colapso de cavidades derechas Se realiza ventana pericárdica, obteniéndose a lo largo de su ingreso en UCI un total

de 800 cc de líquido serosanguinolento.

Tras un ingreso de 5 días en la UCOR, sin complicaciones reseñables, y con resolución del derrame pericárdico, el paciente baja a las camas de Medicina Interna con los diagnósticos de: Derrame pericárdico moderado sin datos de taponamiento y de aspecto crónico de etiología desconocida

Derrame pleural bilateral de predominio izquierdo

Anemia normocítica normocrónica

Hiponatremia hipoosmolar con VEC normal, corregida

DERRAME PERICÁRDICO: DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

POST - PERICARDITIS NEOPLASICA METABÓLICAS AUTOINMUNE OTRAS

Viral (enterovirus , EBV

adenovirus, CMV,VZV, parvovirus B19, HIV)

Mesotelioma Urémica LES Traumática (yatrogénica o no)

Bacteriana (s. Aureus. S. Pneumonia, haemophilus, Coxiella, Neisseria)

Pulmón Mixedema hipotiroideo

Esclerodermia Fármacos (hidralazina Fenitoídna, ACOs, antraciclinas)

Fúngica (histoplasma, candida)

Mama Déficit proteico severo

Artritis reumatoide Cardíaca (post IAM, aneurismas)

Tuberculosis (M. tuberculosis, avium)

Linfoma Colesterol Fiebre meditarránea familiar

Post-radioterapia Melanoma Sjögren

Amebiasis, toxoplasmosis

Churg - Strauss

En la planta de M. Interna Lo primero, antes de todo, ¡rehistoriar al paciente!

5 AÑOS ATRAS

Diplopía 9 meses

- Resolución espontánea

- TC y RM craneal normal

- Toxina botulínica más Adiro 100 y estatinas

Durante el año siguiente

Cefalea de perfil mixto

- Frontoparietal bilateral y orbitaria izquierda, episódicas

- No ceden con analgesia habitual

- Se instaura

tratamiento con Betabloqueantes

Disfunción eréctil

- Se atribuye a tratamiento betabloqueante y se elimina el mismo

- A pesar de ello, continúa con disminución de la líbido y pérdida de vello

Durante los tres años siguientes

Dislipemia, elevación CPK…

- Atribuida a mala

tolerancia a estatinas

- Estudio endoscópico normal

Momento actual

Derrame pericárdico de

etiología incierta.

En la planta de M. Interna

Hiponatremia moderada

- Atribuida a SIADH

por Duloxetina

- Sin otros estudios realizados

Astenia, hipotensión…

- Se atribuye a cuadro

depresivo por lo que se instaura tratamiento con Duloxetina.

- Sin embargo, tampoco hay mejoría del cuadro

ANEMIA

En la planta de M. Interna Exploración física

Constantes vitales: Tendencia a la hipotensión, TA:90/78, FC de 96lpm; saturación de O2 basal de 94%, FR: 20 rpm y Tª 37,2Cº.

Subjetivamente: aceptable estado general, consciente y orientado, ligeramente deshidratado en mucosas, y bien perfundido. Hábito asténico con escaso vello generalizado.

Cabeza y cuello: No presentaba ingurgitación yugular ni adenopatías en las cadenas ganglionares accesibles,

Auscultación cardíaca: rítmica, sin soplos y a buena frecuencia

Auscultación pulmonar: suaves crepitantes bibasales así como hipofonesis en ambos lóbulos inferiores.

Abdomen: RHA conservados, blando, no doloroso a la palpación profunda y sin masas o megalias.

Extremidades inferiores: leve edema con fóvea hasta tercio medio tibial.

Otros: No focalidad neurológica, no lesiones cutáneas ni aftas mucosas. No lesiones articulares.

En la planta de M. Interna Pruebas complementarias

Hemograma: Leucocitos 5.75 x10E3/microL, Neutrófilos 2.68 10E3/microL (46.50 %), Linfocitos 2.34 10E3/microL (40.70 %), Monocitos 0.50 10E3/microL (8.70 %), Eosinófilos 0.21 10E3/microL (3.70 %), Basófilos 0.01 10E3/microL (% 0.20 %)

Bioquímica ampliada:

* Urea 13 mg/dl (21.0 - 50.0), Creatinina 0.48 mg/dl (0.6 - 1.2), Filtrado Glomerular > 60 mL/min/1.73mE2, Calcio 7.8 mg/dl (8.7 - 10.3), Fósforo 1.3 (Comprobado) mg/dl (2.5 - 4.5), Sodio 140 mmol/L (135.0 - 145.0), Potasio 4.3 mmol/L (3.5 - 5.0), Cloruro 106 mmol/L (101.0 - 111.0) Glicohemoglobina (HbA1c) 5.7 % (4.5 - 6.4), Glicohemoglobina (HbA1c) IFCC 38.8 mmol/mol (25.7 - 46.4),

* Ac. Urico 1.4 mg/dl (3.4 - 7.0), Colesterol 116 mg/dl (150.0 - 200.0), Colesterol-HDL 21 mg/dl (35.0 - 75.0), Colesterol LDL 73 mg/dl (70.0 - 160.0), Triglicéridos 111 mg/dl (30.0 - 200.0), Proteínas totales 4.9 g/dL (6.0 - 8.0), Albúmina 3.0 g/dL (3.5 - 5.0),

* NT proBNP 3941 pg/ml (10.0 - 125.0)

*Factor reumatoide <10 UI/ml (0.0 - 15.0),

* TSH 2.39 µIU/mL (0.35 - 5.0), VSG 139.00 mm (0.0 - 13.0)

*LDH 310 U/L (230.0 - 460.0), [] Bilirrubina total 0.2 mg/dl (0.3 - 1.1), ALT (GPT) 21 U/L (6.0 - 40.0), AST (GOT ) 29 U/L (6.0 - 40.0), Fosfatasa alcalina 60 U/L (40.0 - 128.0), gamma-Glutamiltransferasa 17 U/L (8.0 - 61.0)

Coagulación: Tiempo de protrombina 13.50 seg (11.0 - 15.3), Actividad de protrombina 85.00 % (70.0 - 120.0), I.N.R. 1.10 R.N. (0.8 - 1.2), APTT (T.Cefalina) 38.40 seg (29.2 - 39.0)

En la planta de M. Interna Pruebas complementarias

Análisis del líquido pericárdico: • No se pudo analizar la presencia de leucocitos por la presencia de líquido

hemorrágico con coágulos

• Bioquímica: pH: 7.39, Glucosa de 96mg/dl, proteínas de 3,8; LDH de 1852; Colesterol de 104 mg/dl; ADA de 23 U/L.

• Cultivos para anaerobios, aerobios, hongos y Ziehl Nielsen y Lowenstein fueron todos negativos

• Biopsia del pericardio: concordante con pericardio parietal con inflamacion leucocitaria en la superficie interna en contacto con el mesotelio, resto sin hallazgos.

** Citología: negativa para células malignas.

TAC toraco-abdómino-pélvico: No adenopatías. Mínimo derrame pericárdico ni evidencia de lesiones sospechosas de malignidad. Moderado derrame pleural bilateral con compresión de ambas bases pulmonares,

En la planta de M. Interna Pruebas complementarias

Hormonas del eje hipotálamo hipofisario: TSH 1.63, T4 libre 0.57 ng/dl (0.7 - 1.98), T3 libre 1.36

pg/ml (2.3 - 4.2)

IGF-I (Somatomedina-C) < 25.0 ng/ml (55.0 - 420.0), Prolactina 19.90 ng/mL (2.7-17.7)

ACTH basal < 0.5 pg/ml (9.0 - 55.0), Cortisol 2.10 µg/dL (4.3 - 22.4)

FSH 0.90 mIU/mL ( ), LH 0.80 mUI/ml

Perfil autoinmunidad: Anti-adrenal NEGATIVO, Anti-hipófisis NEGATIVO.

Factores del complemento: C3 y C4 normales.

ANAs, ANCAs, antimicrosomales y antiroglobulina: Negativos.

En la planta de M. Interna Pruebas complementarias RM CEREBRAL CON CONTRASTE CON GADOLINIO:

DATOS A FAVOR DE HIPÓFISITIS LINFOCITARIA CON EXPRESIVIDAD INTRASELAR Y EN SENO CAVERNOSO IZQUIERDO.

PET – TC BODY: NO OBJETIVÓ DERRAME PERICÁRDICO NI CAPTACIÓN PATOLÓGICA. NO ADENOPATÍAS PATOLÓGICAS. SIN EVIDENCIA DE DEPÓSITOS PATOLÓGICOS EN TERRITORIO HIPOFISARIO

Juicio clínico:

HIPOFISITIS LINFOCITARIA

EVOLUCIÓN Durante el ingreso hospitalario

Se instauró tratamiento sustitutivo, tanto con corticoides IV y posteriormente hormonas tiroideas, desarrollando a los pocos días clínica clara de diabetes insípida.

Al alta se le indicó hidroaltesona ½-0-1/2, levotiroxina 75 mcg, Testosterona 6 puff diarios y desmopresina120 mg medio comprimido cena

Mejoría de la astenia, la hiporexia, la somnolencia la intolerancia al frío y el estreñimiento, así como en el ámbito de la sexualidad .

Sin cefaleas. Recuperación de la función gonadotropa y tirotropa, estando pendiente de

reevaluar la función corticotropa y persistiendo la resolución completa del derrame pericárdico.

Al alta domiciliaria