INSTITUTO POLITÉCNICO NACIONAL

ESCUELA SUPERIOR DE MEDICINA

SECCIÓN DE ESTUDIOS DE POSGRADO E INVESTIGACIÓN

“Diagnósticos de ingreso a la unidad de cuidados intensivos de adultos, polivalente en un Hospital de

Mérida, Yucatán”

TESIS QUE PARA OBTENER EL DIPLOMA DE ESPECIALIDAD EN URGENCIAS MÉDICO QUIRÚRGICAS

PRESENTA:

M.C. GABRIEL JESÚS SALAZAR ESTRELLA

DIRECTOR DE TESIS

M. EN C. DORIS DEL CARMEN SALAZAR ESCALANTE

DRA. MARÍA ELENA SÁNCHEZ MENDOZA

MÉXICO, D. F. ENERO 2010

“AUNQUE UNA TESIS HUBIERA SERVIDO PARA EXAMEN PROFESIONAL Y

HUBIESE SIDO APROBADA POR EL H. SÍNODO, SOLO SU AUTOR ES

RESPONSABLE DE LAS DOCTRINAS EN ELLA EMITIDAS.”

AGRADECIMIENTOS

A DIOS.

Gracias por permitirme conocerte, amarte, depositar toda mi confianza en ti y regalar un

poco de la abundancia de bendiciones que me das a mis pacientes.

A MIS ABUELOS.

Luis Estrella y Margarita Cruz.

Gracias por estar siempre a mi lado, por ser un ejemplo para mi, este logro es suyo.

A MI MADRE.

Marisa Estrella.

Gracias por brindarme amor, confianza y enseñarme a siempre luchar por lo que quiero.

A MI TIO.

Luis Estrella.

Por tu apoyo incondicional, y siempre haber estado conmigo compartiendo, mis alegrías y

triunfos.

A MI ESPOSA.

Madai Cruz

Gracias por tu paciencia apoyo y comprensión.

A MI HIJA.

Stephanie Salazar.

Tú eres mi motivo de superación.

A MI ASESOR.

M. en C. Doris del Carmen Salazar Escalante.

Gracias pues, sin usted este proyecto no sería posible.

ÍNDICE

Pág.

I. Resumen .............................................................................................................................. 1

II. Abstract ............................................................................................................................. 2

III. Abreviaturas ..................................................................................................................... 3

IV. Introducción ..................................................................................................................... 4

V. Antecedentes ...................................................................................................................... 5

VI. Justificación ................................................................................................................... 11

VII. Objetivos ...................................................................................................................... 12

VIII. Material y métodos ..................................................................................................... 13

IX. Resultados ...................................................................................................................... 15

X. Discusión ......................................................................................................................... 17

XI. Conclusiones .................................................................................................................. 21

XII. Referencias ................................................................................................................... 22

XIII. Anexos ....................................................................................................................... 25

1

I. RESUMEN

Objetivo: Conocer los diagnósticos de ingreso a la unidad de cuidados intensivos de

adultos, polivalente en un hospital de Mérida, Yucatán.

Diseño: Estudio retrospectivo.

Lugar: UCI de un hospital de alta especialidad de Mérida. Yucatán, México.

Pacientes: Todos los pacientes ingresados a la UCI en el periodo comprendido del 1 de

enero al 31 de diciembre de 2009.

Intervenciones: Ninguna.

Mediciones y Resultados: Ingresaron a la UCI un total de 359 pacientes, de los cuales se

incluyeron en el estudio a 357 pacientes (197 hombres y 160 mujeres) edad media 53.9 ±

16.2 años (rango 18 – 93 años). El diagnóstico de ingreso más frecuente fue postoperatorio

(178 casos, 49.9%), seguido de cardiohemodinámico, (64 casos, 17.9%). El servicio de

procedencia más frecuente fue recuperación quirúrgica (178 casos, 49.9%). La estación del

año con mayor número de ingresos fue la primavera (102 casos, 28.6%). La estancia en la

UCI fue de 4.86 ± 6.08. (rango 1 – 61 días), y la mortalidad durante el año fue de 10.1%,

causada por síndrome de disfunción orgánica múltiple (11 pacientes, 30.6%), y choque

cardiogénico (9 pacientes, 25%).

Conclusión: La causa principal de ingreso es postquirúrgica, difiere de las reportadas en

otros estudios. Se requiere un incremento en las medidas de cardio y neuroprotección.

Palabras clave: Diagnóstico, morbilidad, UCI, mortalidad, días de estancia.

2

II. ABSTRACT

Objective: To know the diagnosis on admission to a polyvalent adult intensive care unit in

Mérida, México.

Design: Retrospective.

Setting: ICU of a highly specialized hospital in Mérida. Yucatán, México.

Patients: All patients admitted to an ICU in the period from january the 1st to december 31

of 2009.

Interventions: None.

Measurements and main results: A total of 359 patients were admitted to the ICU, of

these, 357 patients (197 men and 160 women) were included in the study, mean age 53.9 ±

16.2 years (range 18 to 93 years). The most frequent admission diagnosis was postoperative

(178 cases, 49.9%), followed by heart and hemodynamic, (64 cases, 17.9%). The most

frequent origin service was surgery recovery (178 cases, 49.9%). The season with higher

admission was spring (102 cases, 28.6%). The ICU stay was 4.86 ± 6.08. (range 1- 61

days), and mortality during the year was 10.1%, caused by multiple organ dysfunction

syndrome (11 patients, 30.6%), and cardiogenic shock (9 patients, 25%).

Conclusion: The main cause of income is postoperative, it differs from those reported in

other studies of our country and our region, hence, it is required an increase in measures of

cardio and neuroprotection.

Keywords: Diagnosis, morbility, ICU, mortality, ICU stay.

3

III. ABREVIATURAS

APACHE Acute physiology and chronic health evaluation.

BIAC Balón intraaórtico de contrapulsación.

cols Colaboradores.

ICU Intensive care unit.

IMSS Instituto mexicano del seguro social.

PIC Presión intracraneal.

SDOM Síndrome de disfunción orgánica múltiple.

SPSS Statistical package for social sciences.

TISS Therapeutic intervention scoring system.

UCIA Unidad de cuidados intensivos de adultos.

UCI Unidad de cuidados intensivos.

4

IV. INTRODUCCIÓN

La unidad de cuidados intensivos, es un área de atención médica sumamente especializada,

tanto en su personal humano como en su equipamiento; esta especialización permite la

adecuada atención de pacientes con múltiples enfermedades o dolencias graves, que por su

naturaleza ponen en peligro sus vidas.

Cada UCI, tiene por sí misma, diferentes grupos de patologías de ingreso, sus propias

complicaciones y mortalidad, los diagnósticos de ingreso varían de acuerdo al tipo de

unidad de que se trate. Los pacientes portadores de un estado agudo crítico de los sistemas

fisiológicos mayores, son potencialmente recuperables en dichas unidades. La correcta

capacitación del equipo de salud así como la planeación de programas estratégicos e

infraestructura de una unidad de cuidados intensivos, se relaciona de forma lineal con los

principales diagnósticos de ingreso, causas de mortalidad, días de estancia promedio entre

otros, por lo que es imperativo conocer estos datos, a fin de realizar una planeación

estratégica de acuerdo a la morbimortalidad de cada terapia que nos permitirá desde el

fondo de medicamentos a solicitar, equipo de monitoreo, capacitación del personal médico

y de enfermería, programas de prevención en las infecciones nosocomiales, escaras y otros

riesgos de complicaciones de nuestros pacientes, con la finalidad de mejorar la calidad de

atención y el aprovechamiento de los recursos institucionales.

5

V. ANTECEDENTES

El concepto de cuidados intensivos abarca dos aspectos predominantes: la vigilancia

estrecha de pacientes graves y las decisiones rápidas. Esta especialidad médica se practicó

de manera informal durante muchos años y se perfeccionó durante la época de guerra con el

tratamiento del choque hemorrágico, la sepsis y la insuficiencia renal aguda (1).

Las primeras unidades de cuidados intensivos aparecieron en Escandinavia a principios de

la década de 1950 con el objetivo de centralizar el uso de respiradores y la actividad de

profesionales de la salud; en América la primera unidad fue abierta en 1958 en el hospital

de la ciudad de Baltimore (2).

Las unidades de cuidados intensivos se centraron inicialmente en trastornos relacionados

con el corazón, los pulmones y en los esfuerzos de reanimación de pacientes considerados

“más allá de toda esperanza”. En la medida en que muchos de esos pacientes clasificados

por la medicina convencional como “incurables” pudieron sobrevivir y reanudar una vida

útil, los objetivos de esta disciplina se modificaron. La atención del paciente se desplazó

hacia el estudio de los mecanismos fisiopatológicos y bioquímicos fundamentales con la

intención de corregir disfunciones orgánicas individuales antes de que la instalación de

situaciones de estrés importantes lo llevara a la disfunción orgánica múltiple (3).

Los enfermos que ingresan a la unidad de cuidados intensivos de adultos son portadores de

un estado agudo crítico con posibilidades razonables de recuperación. Sus indicaciones de

ingreso son padecimientos reales o potenciales de los sistemas fisiológicos mayores como

son el neurológico, respiratorio, cardiohemodinámico, renal, gastrointestinal,

6

hidroelectrolítico, metabólico y hematológico, y no de la naturaleza misma de la

enfermedad (3):

a) Insuficiencia o inestabilidad de uno o más sistemas fisiológicos mayores, con un

máximo de tres. Ejemplos: Paro cardiorrespiratorio, estado de coma, deshidratación,

desequilibrio hidroelectrolítico severo, insuficiencia respiratoria aguda,

insuficiencia renal aguda, insuficiencia cardiaca, etc.

b) Alto riesgo con estabilidad en peligro de sistemas fisiológicos mayores. Ejemplos:

Desarrollo de arritmias potencialmente letales, infarto agudo del miocardio,

postoperatorio de cirugía de alto riesgo, etc.

c) Necesidad de cuidados especiales y/o especializados. Ejemplos: Soporte ventilatorio

mecánico, apoyo nutricional.

Las condiciones clínicas por las cuales los enfermos ingresan a la UCIA comprenden (4):

a. Estado de choque: Hipovolémico, séptico, cardiogénico, etc.

b. Hemorragia grave o hipovolemia severa.

c. Alteración cardiocirculatoria.

d. Alteración respiratoria. Ejemplo: Insuficiencia respiratoria aguda y/o ventilatoria

aguda, tórax inestable. Neumonía grave, etc.

e. Alteraciones metabólicas. Ejemplos: Cetoacidosis diabética, estado hiperosmolar no

cetósico, desequilibrio grave electrolítico o ácido-base, etc.

f. Estado de coma. Ejemplos: Vascular cerebral, urémico, hepático (excepto cirrosis

hepática con clase Child B-C), estado convulsivo, etc.

g. Postoperatorio de alto riesgo. Ejemplos: Neurocirugía, cirugía oncológica, cirugía

cardiotorácica, cirugía de columna vertebral, cirugía vascular de grandes vasos,

cirugía abdominal mayor, tanto de tipo electivo como urgente.

7

h. Politraumatismos.

i. Intoxicaciones graves (clase Reed 2 o mayor).

j. Desnutrición de I a III grado.

k. Otras alteraciones graves.

La UCIA por el tipo de atención se clasifica en: a) polivalente, que atiende a cualquier tipo

de paciente, y b) especializada, la cual se divide en quirúrgica y médica, la quirúrgica puede

ser especializada en traumatología, en quemados, postoperados de cardiotorax, de

trasplante y neuroquirúrgica; la médica puede ser ginecoobstétrica, oncológica,

neurológica, unidad coronaria y otras (5,2).

La estructura de la UCIA puede ser cerrada o abierta, de manera general se ha establecido

que el número ideal de camas es de 12 según los lineamientos de la Sociedad de Medicina

Crítica (1), sin embargo un estudio realizado por Lyons y colaboradores (6) encontraron

que para una población de 500,000 habitantes son necesarias 30 camas. Los diagnósticos de

ingreso a la UCIA dependerán del tipo de paciente atendido, si es polivalente o

especializada, los estudios que reportan las causas de ingreso están asociados a

clasificaciones predictivas del pronóstico del paciente como es la evaluación fisiológica

aguda y crónica de la salud (APACHE II) ó el sistema de calificación de intervención

terapéutica (TISS), en un estudio realizado por Chirag y cols (7), en una UCIA polivalente

en Bombay realizado de 1991 a 1995, el diagnóstico de ingreso más frecuente fue la

infección con un 30.4%, seguido de las alteraciones del sistema nervioso central con un

24.7%, la edad promedio fue de 46 años, predomino el sexo masculino con un 58%, los

días de estancia fueron de 11.3, con una mortalidad del 23%, a su vez otro estudio realizado

por Durán y cols (18), en dos UCIA en Colombia, reporta como diagnóstico de ingreso más

frecuente a la sepsis severa y el shock séptico 21.1%, seguida de la insuficiencia cardiaca

8

aguda 8.1%, edad promedio 57.5 años, predominio del sexo femenino 54%, días de estancia

4.8, con una mortalidad del 24.9%. (18).

Las infecciones nosocomiales prolongan los días de estancia y aumentan la mortalidad del

paciente crítico. El centro de control de enfermedades infecciosas en Estados Unidos (17),

reporta 1.7 millones de infecciones nosocomiales en el 2002, teniendo la UCI la tasa más

alta de infección 13% x 1000 pacientes lo cual aumenta la tasa de mortalidad a 11% para

infección de sitio quirúrgico hasta 25% relacionadas con accesos vasculares,

incrementándose de forma exponencial el costo/día del paciente crítico. Las infecciones

más comunes son neumonía, infección del tracto urinario y de accesos vasculares, todas

relacionadas con dispositivos invasivos. Inan y cols (19) reportan en dos UCIA de Turquía

de enero de 2002 a marzo de 2004 una tasa de infección de 34.2%, reportándose como

primera causa a la neumonía asociada a ventilador 20.7%, seguido de catéteres del tracto

urinario 13.6% y dispositivos para accesos vasculares 9.6%. Los patógenos aislados más

frecuentemente fueron: pseudomona en pacientes con neumonía asociada a ventilación

(35.8%), especies de cándida en pacientes con catéteres del tracto urinario (37.1%), y s.

coagulasa negativo en pacientes con infecciones asociadas a dispositivos vasculares (20%),

tasas mas altas que las reportadas en UCI de países desarrollados, concluyéndose en el

estudio la necesidad de educación continua del personal médico y formación de comités de

vigilancia para reducir la incidencia de infecciones nosocomiales.

Rosemberg y cols (8) reportaron que los días de estancia promedio en la UCIA de los

Estados unidos de América es de 4.53 días, y Gavelli y cols (9) encontraron que el servicio

de urgencias es el servicio de procedencia más frecuente, 35% de los pacientes que

ingresan a estas unidades, con una probabilidad de reingreso de hasta en un 2.8% y

mortalidad del 32% (10), esto depende del grupo de edad, según investigaciones de Cohen

9

y cols con un incremento de la mortalidad en pacientes mayores de 40 años (11). La

ocupación es del 85 a 107%, puede variar de acuerdo a las estaciones del año, con un

incremento anual de ingresos del 6.6% (12).

En la ciudad de México, Cerón y cols (13) realizaron un estudio en el año de l998 donde

evaluaron tres terapias polivalentes, el objetivo fue comparar el rendimiento de cuatro

sistemas de predicción de mortalidad; de las categorías diagnósticas al ingreso la más

frecuente fue el postoperatorio (45.5%) y le siguieron las categorías no quirúrgicas por

insuficiencia respiratoria y por insuficiencia cardiovascular con un 14 y 7%

respectivamente. La edad promedio de los pacientes fue de 57 ± 20 años y el sexo que

predominó fue el masculino con un 55%, la mortalidad fue de un 23.9%; a su vez otro

estudio realizado en la ciudad de México en una UCIA de tercer nivel (14) en pacientes que

desarrollaron neumonía asociada a la ventilación mecánica, el diagnóstico de ingreso más

frecuente fue la sepsis abdominal, la edad promedio fue de 47.1 ± 20.6 años, predominó el

sexo masculino 51.62% y los días de estancia fueron de 7.8 ± 1.23. Ramírez y cols (20),

reportan una incidencia de infecciones nosocomiales en la UCI de 4 hospitales de México

del 24.4%, siendo la infección asociada a dispositivos vasculares la más común 57.9%,

seguida de infecciones del tracto urinario 21.7% y la neumonía asociada a ventilador

20.1%.

Blas y cols (15) informaron una mortalidad del 32% en la UCIA en México, lo que

comparó con la de otros países como Brasil (34%), Italia (30%), Hong Kong (36%),

Canadá (25%), Japón (17%) y Estados Unidos de América (19.7%).

En el Centro Médico Nacional “Lic. Ignacio García Téllez” de Mérida, Yucatán, se realizó

un estudio en pacientes que desarrollaron insuficiencia renal aguda en la UCIA (16) los

diagnósticos de ingreso más frecuentes fueron: emergencia hipertensiva, traumatismo

10

craneoencefálico con o sin hemorragia cerebral, la edad promedio fue de 33 ± 19.45 años,

predominó el sexo masculino, los servicios de procedencia fueron urgencias (52%) y

ginecoobstetricia (28%). En otro estudio realizado en la misma unidad sobre utilidad del

APACHE II, en el 2004 (22), se reportó una edad promedio de ingreso de 51.8 ± 20.1 años,

predominio del sexo masculino 62.6%, los servicios de procedencia fueron urgencias

33.4%, neurocirugía 25.5%, con una mortalidad de 15.33%, días de estancia 5 ± 4.

Soberanes y cols (21) reportan de enero de 1994 a diciembre de 2004, al trauma de cráneo

(10.7%) y la eclampsia (8.76%) como diagnósticos principales de ingreso del hospital

general Agustín O’Horán de Mérida, Yucatán, la edad promedio fue 39.4 ± 19.2 años,

predominio del sexo masculino 52.4%, entre las principales causas de muerte reportan el

choque séptico 28.29%, el síndrome de disfunción orgánica múltiple 22.57% y la muerte

cerebral 17.96%. Los servicios de procedencia fueron urgencias (50.05%) y recuperación

quirúrgica (32.14%), mortalidad del 22.14%, días de estancia 5.1.

11

VI. JUSTIFICACIÓN

Los enfermos con un estado agudo crítico con posibilidades razonables de recuperación son

los pacientes que ingresan a la UCIA. Es importante conocer las características

epidemiológicas de estos pacientes, ya que esto permite hacer una planificación en cuanto a

equipo, medicamentos y capacitación del personal de acuerdo a estos resultados.

Los estudios epidemiológicos en los que se basan para hacer esta planificación son en su

mayoría extranjeros o de centros médicos nacionales de la capital del país, contamos con

muy poca información a nivel local.

Por observaciones de médicos intensivistas que laboraran en la UCI de las diferentes

instituciones, sugieren que las causas más frecuentes de ingreso a estas unidades es por

descompensación y/o descontrol de enfermedades crónico degenerativas como la diabetes

mellitus tipo 2, hipertensión arterial sistémica, seguidas de la cardiopatía isquémica, así

como el politraumatismo, que se han incrementado por el estilo de vida actual.

Por lo anterior proponemos la realización de este estudio para conocer las causas de ingreso

y eventos relacionados en la UCIA.

A la fecha, no se ha realizado ningún estudio en la unidad de cuidados intensivos de la

unidad médica de alta especialidad, por lo cual se eligió como sede para la realización del

presente trabajo.

12

VII. OBJETIVOS

Objetivo general.

Conocer los diagnósticos de ingreso a la unidad de cuidados intensivos de adultos,

polivalente en un hospital de Mérida, Yucatán.

Objetivos específicos.

Determinar la prevalencia de los principales diagnósticos de ingreso a la UCIA.

Establecer la frecuencia de ingreso a la UCIA de acuerdo al sexo.

Cuantificar la frecuencia de ingreso a la UCIA de acuerdo al grupo de edad.

Determinar la frecuencia de ingreso a la UCIA de acuerdo al servicio de

procedencia.

Establecer los días de estancia promedio en la UCIA.

Cuantificar el número de ingresos a la UCIA por estación del año.

Determinar la condición de egreso de la UCIA.

Establecer la principal causa de defunción.

13

VIII. MATERIAL Y MÉTODOS

Previa aprobación del comité local de investigación y ética de la unidad médica de alta

especialidad del IMSS de la ciudad de Mérida, Yucatán, se realizó por el propio

investigador una encuesta descriptiva, retrospectiva, con muestreo no probabilístico por

conveniencia, se incluyeron a todos los pacientes mayores de 18 años que ingresaron del 1

de enero al 31 de diciembre del 2009, se excluyeron los casos en los que no se obtuvieron

las variables del estudio, los datos fueron obtenidos de una base de registros secundaria

existente en la unidad, por lo cual no ameritó carta de consentimiento informado, el propio

investigador se encargó de revisar y capturar el diagnóstico de ingreso, fecha de ingreso,

edad, sexo, servicio de procedencia, días de estancia, condición de egreso y principal causa

de defunción de cada paciente, que fue registrado en una hoja de recolección de datos

(anexo 1). Se consideraron las siguientes definiciones para el estudio:

Diagnóstico de ingreso. Conclusión alcanzada en la identificación de la enfermedad de un

paciente, basados en la historia, examen físico y estudios de laboratorio y gabinete, que se

encuentre registrado en la base de datos, siendo el primero el motivo de ingreso para definir

si es aguda o crónica agudizada, y en caso de cirugías, los que ingresaron por traumatismo

y que requirieron cirugía, se considerara este primer diagnóstico como causa de ingreso.

Sexo. Cualquiera de los dos géneros, hombre o mujer, que se encuentre registrado en la

base de datos.

Edad. Tiempo real trascurrido desde el nacimiento de un individuo hasta el momento en

que se registró en la base de datos.

Servicio de procedencia. Lugar del hospital donde recibió atención previamente a su

ingreso a la UCIA.

14

Días de estancia. Tiempo que trascurre desde su ingreso hasta su egreso.

Estación del año. Dependiendo de la fecha de ingreso, se estableció a que estación del año

pertenece: Primavera del 21 de marzo al 21 de junio. Verano del 22 de junio al 21 de

septiembre. Otoño del 22 de septiembre al 20 de diciembre. Invierno del 21 de diciembre al

20 de marzo.

Condición de egreso. Motivo por el cual el paciente fue dado de alta de la terapia, sí

sobrevivió o falleció.

Causa de defunción. Motivo principal que originó el cese irreversible y permanente de las

funciones vitales del organismo, obtenido de la base de datos como el primer diagnóstico

de egreso por defunción.

Para el análisis estadístico se utilizó el programa SPSS versión 17 en español, obteniéndose

frecuencias y porcentajes, los cuales se representaron en gráficas y tablas realizadas en

Microsoft Excel versión 2007.

15

IX. RESULTADOS

Fueron ingresados un total de 359 pacientes en 1 año, se excluyeron 2 por no tener

completos los registros requeridos, con un total de 357 pacientes analizados.

El sexo masculino fue el predominante con 197 pacientes (55.2%) y el femenino con 160

(44.8%). La edad promedio fue de 53.9 ± 16.2 años, con una edad mínima de 18 años y

máxima de 93 años.

Los pacientes fueron canalizados en su mayoría por el servicio de recuperación quirúrgica

(49.9 %), (cuadro I).

Cuadro I. Servicio de procedencia

Servicio Número de casos Porcentaje

Recuperación quirúrgica. 178 49.9

Servicio de medicina interna. 93 26.1

Urgencias. 55 15.4

Servicio de cirugía general. 20 5.6

Servicio de ginecoobstetricia 7 2

Servicio de traumatología y ortopedia. 4 1.1

La estación del año con mayor número de ingresos corresponde a la primavera 102

pacientes (28.6%), (cuadro II).

Cuadro II. Número de ingresos según estación del año

Estación del año Frecuencia Porcentaje

Primavera 102 28.6

Verano 84 23.5

Otoño 87 24.4

Invierno 84 23.5

16

El diagnóstico principal de ingreso fue postoperatorio 178 pacientes (49.9%), la causa

menos frecuente de ingreso fue respiratoria con solo un caso (0.3%), (cuadro III).

Cuadro III. Diez diagnósticos principales de ingreso

Diagnóstico Frecuencia Porcentaje

Postoperatorio 178 49.9

Cardiohemodinámico 64 17.9

Cardiopatía isquémica 41 11.5

Infeccioso 24 6.7

Enfermedad crónica agudizada 23 6.4

Neurológico 12 3.4

Ginecoobstétrico 6 1.7

Trauma 3 0.8

Gastrointestinal 3 0.8

Hematológico 2 0.6

La mortalidad se presentó en el 10.1% de los casos con un total de 36 pacientes, (cuadro

IV).

Cuadro IV. Cinco principales causas de muerte.

Diagnóstico Frecuencia Porcentaje

SDOM

Choque cardiogénico

Choque séptico

Neumonía grave

Muerte cerebral

11

9

8

7

1

30.6

25

22.2

19.4

0.3

Los días de estancia promedio fueron de 4.86 ± 6.08 días con un máximo de 61 días y un

mínimo de 1.

17

X. DISCUSIÓN

En los pacientes de la unidad de cuidados intensivos de nuestro hospital el sexo masculino

fue el predominante con 55.2%, coincidimos con estudios realizados en la ciudad de

México por Cerón (13) que reportó 55% y los de Molinar (14) 51.6%, así como los estudios

realizados en Yucatán por Soberanes (21) 52.4% y Gien (22) 62.6%. El sexo masculino

predomina en estas unidades debido al tipo de patologías críticas que presenta, las cuales

son mayores con respecto al sexo femenino, como ejemplo cardiopatía isquémica, cirugía

de revascularización.

La edad promedio fue de 53.9 ± 16.2 años, que coincide de igual forma con los estudios de

Cerón (13) 57 ± 20, Molinar (14) 47.1 ± 20.6 y en Yucatán con el estudio de Gien (22)

51.8 ± 20.1, no así con el estudio de Soberanes (21) en el cual se reporta una edad

promedio menor 39.4 ± 19.2 años. Esto se debe a que, según los resultados nuestra UCI es

postquirúrgica y la edad de los pacientes es mayor a la de los atendidos en las terapias

polivantes, las cuales reciben pacientes en su mayoría politraumatizados que son de menor

edad.

La estación del año que presenta más ingresos corresponde a la primavera 28.6%, no se

encontró estudios previos que registren este dato. Consideramos la posibilidad de un

incremento de las cirugías cardiovasculares debido a que los pacientes presentan un

aumento en la incidencia de cardiopatía isquémica durante el invierno, completando

protocolo quirúrgico en la primavera.

Los pacientes fueron canalizados en su mayoría por el servicio de recuperación quirúrgica

49.9%, seguidos del servicio de medicina interna 26.1%, y en última instancia por el

servicio de urgencias 15.4%, lo cual difiere de otras unidades polivalentes, siendo en estas

18

últimas, urgencias el servicio de procedencia según lo reportado por Durán (16) 52%, Gien

(22) 33.4% y Soberanes (21) 50.05%. Esto corresponde a una unidad médica de alta

especialidad como la nuestra, donde la mayor parte de los pacientes son postquirúrgicos de

alto riesgo.

El principal diagnóstico de ingreso fue postoperatorio 49.9%, en su mayoría intervenciones

correspondientes a cirugía de revascularización y neuroquirúrgicas, que difiere con otras

unidades de cuidados intensivos en Yucatán (21), en las cuales predominó el trauma de

cráneo grave 10.79%, y patologías no quirúrgicas (22) 54.9%, de los cuales el 46% obedece

a causas cardiohemodinámicas. Estas últimas ocupan en nuestro estudio el segundo

diagnóstico de ingreso más frecuente 17.9%. La cardiopatía isquémica ocupa el tercer sitio

11.5% siendo la más común la angina inestable de riesgo alto. Estos hallazgos se relacionan

con el tipo de UCI postquirúrgica que tenemos en nuestro hospital, por lo que no podemos

ser comparados con unidades polivalentes, en las cuales se han realizado las

investigaciones publicadas, lo que determina que nuestro principal diagnóstico de ingreso

también sea diferente y puntualiza que nuestros requerimientos materiales y humanos

también lo sean.

La mortalidad general a un año fue de 10.1%, mortalidad menor a la que reporta Blas y

cols. (15) de 32% en una UCIA en México, que comparó con Brasil (34%), Italia (30%),

Hong Kong (36%), Canadá (25%), Japón (17%) y Estados Unidos de América (19.7%), la

mortalidad en nuestro estudio fue menor de igual forma a la de estudios previos realizados

en Yucatán por Soberanes (21) 14% y Gien (22) 15.3%. La mortalidad de nuestros

pacientes es la esperada en los postoperatorios de alto riesgo de una unidad de alta

especialidad.

19

La primera causa de muerte fue el síndrome de disfunción orgánica múltiple 30.6%,

seguida de choque cardiogénico 25% y choque séptico 22.2%, en contraste con los

hallazgos de Soberanes (21), en donde el choque séptico ocupó el 28.29%, el SDOM

22.57% y la muerte cerebral el 17.96%. Se espera la disfunción orgánica múltiple en los

pacientes de la UCI postquirúrgica debido a las comorbilidades inherentes a su patología de

base, como pudieran ser diabetes mellitus, cardiopatía isquémica, insuficiencia cardiaca,

insuficiencia renal, neumopatía crónica, lo que facilita dicha complicación.

Por último los días de estancia promedio fueron de 4.86 ± 6.08, similares a los que reportan

en la UCI de “La Raza”(14), en el hospital regional de Mérida Agustín O’Horán ( 21) y en

el hospital regional Ignacio García Téllez (22). Estos son los días promedio requeridos para

la atención en la UCI postquirúrgica.

De acuerdo a nuestro análisis, la unidad de cuidados intensivos polivante del hospital de

alta especialidad del IMSS de Mérida Yucatán corresponde conforme a sus diagnósticos de

ingreso, a una UCI especializada de tipo quirúrgica, ya que el 49.9% de pacientes

ingresados durante el estudio provienen del servicio de recuperación quirúrgica, con el

principal diagnóstico de postoperados de cardiotorax y neurocirugía.

En base a esto sugerimos capacitación del personal médico y de enfermería en cuanto a

medidas de neuroprotección, uso de catéteres de saturación venosa del bulbo de la yugular,

monitoreo de la presión intracraneal a través de catéteres epi-subdurales,

intraparenquimatosos y ventriculares según sea el caso, uso de equipo doppler, contar con

médicos intensivistas subespecialistas en cuidados neurocríticos.

En el paciente postoperado de cardiotorax, se proponen programas de actualización

continua sobre los cuidados postquirúrgicos, especialmente enfocados a la prevención de

infecciones asociadas a dispositivos vasculares como el catéter de Swan-Ganz, así como

20

entrenamiento para colocación y utilización del balón intraaórtico de contrapulsación en

casos que así sea requerido, contar con el hardware adecuado y el material de sondas y

monitoreo hemodinámico, así como manejo conjunto de estos pacientes por parte de

cardiología y el médico intensivista. Proponemos formatos especiales en todos los pacientes

quirúrgicos que incluyan además del monitoreo horario propio de paciente crítico:

tonometría gástrica, lactato arterial, saturación venosa mixta, electrolitos séricos, monitoreo

hemodinámico, curvas de presión del BIAC y PIC según sea el caso; en el paciente bajo

intubación orotraqueal, capnografía, presión alveolar media, presión plateu, presión pico y

presión inspiratoria máxima. Aplicar en estos pacientes medidas estrictas de neuro y

cardioprotección. De igual forma regular el uso y abuso de antibióticos, planeación del

fondo de medicamentos, control de infecciones nosocomiales, prevención de escaras y

seguridad del paciente.

La primera causa de muerte en nuestro estudio fue el SDOM, seguida del choque

cardiogénico y séptico. Las medidas antes citadas permitirían detectar alteraciones

fisiológicas muy tempranas (como hipoperfusión esplácnica) en los pacientes ingresados a

la UCI, tomando medidas preventivas a fin de evitar complicaciones, así como determinar

la probabilidad de sobrevida y pronóstico.

21

XI. CONCLUSIONES

El principal diagnóstico de ingreso a la unidad de cuidados intensivos polivalente de alta

especialidad es postoperatorio.

El principal servicio de procedencia es el área de recuperación quirúrgica.

El género predominante es el masculino.

Los días de estancia promedio son 4.86 ± 6.08.

La mortalidad en un año es del 10.1%.

La principal causa de muerte es el síndrome de disfunción orgánica múltiple.

Los resultados obtenidos sientan bases epidemiológicas, con la cuales podemos realizar una

planeación estratégica actualizada del área, permitiendo contar con el equipo adecuado y

capacitación continua del personal de salud, con enfoque en la neuro y cardioprotección

que requieren nuestros pacientes postquirúrgicos en virtud de mejorar la calidad de atención

y el aprovechamiento de los recursos institucionales.

22

XII. REFERENCIAS

1. Task force on guidelines, society of critical care medicine: Recommendations for

critical care unit design. Crit Care Med 1988; 16: 796-806.

2. Task force on guidelines, society of critical care medicine: Guidelines for

categorization of services for the critically ill patient. Crit Care Med 1991; 19: 279-

285.

3. Zia MJ. Indications for UCI admission. Chest 1994; 106: 979-980.

4. Bone RC, McElwee NE, Eubanks DH, Bluck EH. Analysis of indications for

intensive care unit admission. Clinical efficacy assessment project: American

College of physicians. Chest 1993; l04: 1806-1811.

5. Irone M, Parise N, Bolgan I, Compostrina S, Dan M, et al. Assessment of adequacy

of ICU admission. Minerva Anestesiol 2002; 68: 201-217.

6. Lyons RA, Waveham K, Hotchings HA, Major E, Ferguson B. Population

requirement for adult critical care beds: a prospective quantitative and qualitative

study. Lancet 2000; 355: 595-598.

7. Chirag RP, Dilip RK. Quality, cost, and outcome of intensive care in a public

hospital in Bombay, India. Crit Care Med 1999; 27: 1754-1759.

8. Rosemberg AC, Zimmerman JE, Alzola C, Draper EA, Knaus WA. Intensive care

units length of stay: recent changes and future challenges. Crit Care Med 2000; 28:

3465-3473.

9. Gavelli MS, Arista AA, Flore R, Tagariello V. Epidemiologic analysis of patients

afferent to the ICU. Minerva Anestesiol 2001; 67: 55-60.

23

10. Cohen A, Bodenham A, Webster N. A review of 2000 consecutive ICU admissions.

Anaesthesia 1993; 48: 106-110.

11. Gaufield M, Ridley S, Kong A, Blunt M, Gunning K. Seasonal variation in

admission rates to intensive care units. Anaesthesia 2001; 56: 1136-1140.

12. Thompson H, Spiers P. Occupancy of a teaching hospital adult intensive unit by

high dependency patients. Anaesthesia l998; 53: 1137-1140.

13. Cerón DU, Esponda PJ, Borboya PM, Vázquez JP. Valor predictivo de los sistemas

de calificación de gravedad: comparación de cuatro modelos en tres unidades de

terapia intensiva mexicanas incluidas en base de datos multicéntrica de terapia

intensiva. Rev Asoc Mex Med Crit y Ter Int 2000; 14: 50-59.

14. Molinar RF, Vázquez HM, Baltazar TJ, Salazar ED, Cruz HE. Incidencia de

neumonía asociada a la ventilación mecánica en pacientes críticos. Rev Asoc Mex

Med Crit y Ter Int 2001; 15: 18-21.

15. Blas MJ, Nava MS, Juárez OA. Mortalidad en la unidad de cuidados intensivos:

evaluación de una escala pronóstica. Rev Asoc Mex Med Crit y Ter Int 2001; 15:

41-44.

16. Durán NJ, Bojórquez ML. Prevalencia y factores de riesgo asociados a la

insuficiencia renal aguda en una unidad de cuidados intensivos. Rev Asoc Mex Med

Crit y Ter Int 2001; 15: 208-213.

17. Kollef M. SMART Approaches for reducing nosocomial infections in the ICU.

Chest 2008; 134: 447–456.

18. Durán PJ, Rodríguez GL, Alcalá CG. Mortalidad e infecciones nosocomiales en dos

unidades de cuidados intensivos de la ciudad de Barranquilla (Colombia). Salud

Uninor Barran Col. 2008; 24: 74-86.

24

19. Inan D, Saba R, Nevzat YA, Yilmaz M, Ongut G, et al. Device-associated

nosocomial infection rates in Turkish medical surgical intensive care units. Infect

Control Hosp Epidemiol 2006; 27: 343-348.

20. Ramirez BE, Rosenthal V, Higuera F, Sobreyra OM, Torres HH, et al. Device-

associated nosocomial infection rates in intensive care units in four mexican public

hospitals Am J Infect Control 2005; 2: 1-4.

21. Soberanes RL, Salazar ED, Cetina CM. Morbimortalidad en 10 años de atención en

la unidad de cuidados intensivos del hospital general Agustín O’Horán de Mérida,

Yucatán. Rev Asoc Mex Med Crit y Ter Int 2006; 20: 65-68.

22. Gien LJ, Salazar ED, Uc LR, Ramírez RJ. Valor predictivo de la escala APACHE

II sobre la mortalidad en una unidad de cuidados intensivos de adultos en la ciudad

de Mérida Yucatán. Rev Asoc Mex Med Crit y Ter Int 2006; 20: 30-40.

25

XIII. ANEXO 1

Hoja de recolección de datos de ingreso a la unidad de cuidados intensivos de adultos,

polivalente en un hospital de de Mérida, Yucatán.

Folio_____

Nombre_______________________________________

Fecha de ingreso_______________________________

Número de seguridad social________________________

Diagnóstico de ingreso 1ero _________________________________________

2do __________________________________________

3ero__________________________________________

Diagnóstico de egreso 1ero __________________________________________

2do___________________________________________

3ero__________________________________________

Complicaciones_________________________________

Sexo 1) Mujer_____ 2) Hombre_____

Edad_______

Servicio de procedencia___________________________

Días de estancia________

Condición de egreso 1) Sobrevivió ____ 2) Falleció_____