UNIVERSIDAD CATOLICA DE CUENCA -...
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UNIVERSIDAD CATOLICA DE CUENCA COMUNIDAD EDUCATIVA AL SERVICIO DEL PUEBLO UNIDAD ACADEMICA DE MEDICINA Y CIENCIAS DE LA SALUD Monografía previa a la obtención del título de: MEDICO TEMA: “INSUFICIENCIA VENOSA SUPERFICIAL DE MIEMBROS INFERIORES” AUTOR: Byron Rafael Coronel Cárdenas DIRECTOR: DRA. Andrea Durango Vintimilla 2012 – 2013 CUENCA - ECUADOR
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UNIVERSIDAD CATOLICA DE CUENCA
COMUNIDAD EDUCATIVA AL SERVICIO DEL PUEBLO
UNIDAD ACADEMICA DE MEDICINA Y CIENCIAS DE LA SALUD
Monografía previa a la obtención del título de:
MEDICO
TEMA:
“INSUFICIENCIA VENOSA SUPERFICIAL DE MIEMBROS
INFERIORES”
AUTOR:
Byron Rafael Coronel Cárdenas
DIRECTOR:
DRA. Andrea Durango Vintimilla
2012 – 2013
CUENCA - ECUADOR
DRA. ANDREA DURANGO VINTIMILLA
DIRECTOR DEL TRABAJO DE INVESTIGACIÓN
CERTIFICO:
Que el presente trabajo de grado realizado por la estudiante: BYRON RAFAEL
CORONEL CARDENAS, ha sido orientado y revisado durante su ejecución,
ajustándose a las normas establecidas por la Universidad Católica de Cuenca; por lo
que autorizo su presentación.
Cuenca, Septiembre 2013
…………………………
DIRECTOR
DRA. Andrea Durango Vintimilla
DECLARACION
Yo, BYRON RAFAEL CORONEL CARDENAS, declaro ser autor del presente trabajo de
grado soy responsable de las ideas, conceptos, procedimientos y opiniones acerca del
tema en cuestión.
Eximo expresamente a la Universidad Católica de Cuenca, sus representantes legales
y Director de revisión bibliográfica de posibles reclamos o acciones legales.
Cuenca, Septiembre 2013
-------------------------------------------------------------------
Byron Rafael Coronel Cárdenas
CI: 0301572582
Dedico este trabajo a mis padres que son quienes
han estado presentes en todo momento con su
sabiduría me han sabido dar apoyo en toda
circunstancia, a mis hermanos por darme la
inspiración a seguir todos los días de mi vida.
Sin desconocer a mis abuelos paternos y
maternos que supieron aconsejarme en todo
momento, a mi familia y amigos en general por
estar pendientes en toda esta etapa de estudio.
Agradezco a Dios en primer lugar por permitirme
llegar a culminar esta etapa de formación. A mis
padres por el apoyo que me brindaron, y a todas
las personas que de una u otra forma me
ayudaron a culminar este trabajo.
Agradezco a mis maestros quienes me han
enseñado a ser mejor día con día y a realizarme
profesionalmente.
Un agradecimiento especial a mi asesora Dra.
Andrea Durango por su desinteresada orientación
y acertada dirección de este trabajo.
RESUMEN
La insuficiencia venosa superficial de los miembros inferiores constituye una entidad
clínica que afecta al sistema venoso; se ha considerado una enfermedad benigna y
auto limitada. Se presenta con mayor frecuencia en la cuarta década y es tres veces
más frecuente en el sexo femenino. Se dividen en dos grupos, las varices primarias y
las secundarias. Las varices primarias se deben a herencia, ortostatismo prolongado,
tumor, ascitis, obesidad, factores hormonales entre otros. Las secundarias se producen
sobre todo por tromboflebitis.
Esta patología constituye un problema de salud por las molestias que ocasionan y las
consecuencias que pueden producir; la sensación de piernas pesadas, y el dolor luego
de estar mucho tiempo de pie que se exacerba hacia el fin de la jornada laboral y
mejora al elevar los pies o después de caminar. El diagnostico se basa en la
exploración física y el método de elección es la ecografía. El tratamiento depende del
tipo de varices y la severidad de los síntomas que presenten puede ser médico,
esclerosante o quirúrgico.
Hay que agregar la gran variedad de complicaciones que presenta la enfermedad
varicosa en su evolución. Si no son tratadas a tiempo las varices provocan trastornos
tróficos dérmicos tales como hiperpigmentacion en el trayecto venoso dilatado, eczema
con intenso punto denominado eczema varicoso, hipodermitis, ulceración y varicorragia.
Por otro lado las venas dilatas son frecuentemente asiento de procesos inflamatorios de
su pared: varicoflebitis, tromboflebitis que si ocurre en el trayecto safeno del muslo,
podría dar origen a una embolia pulmonar.
La causa más frecuente de varices es el reflujo en el confluente safenofemoral, pero no
es la única. La correcta identificación preoperatoria de los puntos de fuga parece básica
a la hora de plantear una correcta indicación quirúrgica.
ABSTRACT
The superficial venous insufficiency of the lower limbs is a clinical condition that affects
the venous system, it has been considered a benign and self-limited. It occurs most
often in the fourth decade and is three times more common in females. They are divided
into two groups, primary and secondary varicose veins. The primary varicose veins due
to heredity, prolonged orthostasis, tumor, ascites, obesity, hormonal factors among
others. The secondaries are produced primarily by thrombophlebitis.
This condition is a health problem for the inconvenience caused and the consequences
they can produce the feeling of heavy legs, and pain after prolonged standing room
which is exacerbated by the end of the workday and improved by raising feet or after
walking. The diagnosis is based on physical examination and the method of choice is
ultrasound. Treatment depends on the type of varices and the severity of the symptoms
exhibited may be medical or surgical sclerosing.
You have to add the variety of complications that varicose disease presents in its
evolution. If not treated in time cause varicose dermal trophic disorders such as
hyperpigmentation in the dilated venous pathway, eczema with intense point called
varicose eczema, hypodermitis, ulceration and varicorrhage. Furthermore dilated veins
are often inflammatory seat its wall: varicophlebitis, thrombophlebitis if the trip occurs in
saphenous thigh, could lead to a pulmonary embolism.
The most common cause of varicose veins is reflux in the saphenofemoral confluent, but
not the only. The correct preoperative identification of the vanishing points seems basic
when considering proper surgical indication.
INDICE DE CONTENIDOS
PRELIMINARES Pág.
CARATULA…………………………..................................................................... I
CERTIFICACION……………………………………………………………………. II
DECLARACION DEL AUTOR DE MONOGRAFIA……………………………… III
DEDICATORIA………………………………………………………………………. IV
AGRADECIMIENTO………………………………………………………………… V
RESUMEN……………………………………………………………………………. VI
INDICE………………………………………………………………………………… IX
CAPITULO I
1.1. INTRODUCCION………………………………………………………………. 1
CAPITULO II ANATOMIA, FISIOLOGIA, FISIOPATOLOGIA
2.1. ANATOMIA……………………………………………………………………... 4
2.1.1. SISTEMA VENOSO SUPERFICIAL………………………………………. 4
2.1.2. SISTEMA VENOSO PROFUNDO………………………………………… 8
2.1.3. SISTEMA VENOSO PERFORANTE……………………………………... 9
2.2. FISIOLOGIA……………………………………………………………………. 10
2.3. FISIOPATOLOGIA……………………………………………………………. 14
CAPITULO III DEFINICION, EPIDEMIOLOGIA Y ETIOPATOGENIA
3.1. DEFINICION…………………………………………………………………….. 17
3.2. EPIDEMIOLOGIA………………………………………………………………... 17
3.3. ETIOPATOGENIA……………………………………………………………….. 18
3.3.1. VARICES PROMITIVAS O ESENCIALES…………………………………. 19
3.3.2 VARICES SECUNDARIAS…………………………………………………… 19
CAPITULO IV CLASIFICACION, FACTORES DE RIESGO, CLINICA Y DIAGNOSTICO
4.1. CLASIFICACION………………………………………………………………… 20
4.2. FACTORES DE RIESGO………………………………………………………. 20
4.3. CLINICA………………………………………………………………………….. 21
4.4. DIAGNOSTICO…………………………………………………………………...23
4.4.1. LOS HALLAZGOS AL EXAMEN FISICO………………………………….. 23
4.4.2. PRUEBAS FUNCIONALES………………………………………………… 25
4.4.3. ECOGRAFIA………………………………………………………………….. 27
4.4.4. DOPPLER VENOSO………………………………………………………… 29
4.4.5. PLETISMOGRAFIA………………………………………………………….. 29
4.4.6. FOTOPLETISMOGRAFIA…………………………………………………… 30
CAPITULO V DIAGNOSTICO DIFERENCIAL, COMPLICACIONES Y TRATAMIENTO
5.1. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL……………………………………………….. 31
5.2. COMPLICACIONES…………………………………………………………….. 31
5.3. TRATAMIENTO………………………………………………………………….. 32
5.3.1. TRATAMIENTO CONSERVADOR………………………………………….. 33
5.3.2. TRATAMIENTO FARMACOLOGICO……………………………………….. 33
5.3.3 TRATAMIENTO TOPICO……………………………………………………… 34
5.3.4. TRATAMIENTO QUIRURGICO……………………………………………… 35
5.3.5. ESCLEROPTERAPIA CON ESPUMA PARA……………………………… 37
EL TRATAMIENTO DE INSUFICIENCIA VENOSA SUPERFICIAL
CAPITULO VI
6.1. CONCLUSIONES……………………………………………………………….. 40
BIBLIOGRAFIA……………………………………………………………………….. 41
1
CAPITULO I
1.1.- INTRODUCCION
La Organización Mundial de la Salud ha definido a las várices como venas superficiales,
cilíndricas o saculares, dilatadas anormalmente, que pueden ser circunscriptas o
segmentarias, e incluye a las telangiectasias diminutas así como a las dilataciones
amplias de los troncos venosos principales del sistema venoso superficial, safeno
interno y externo.
La insuficiencia venosa superficial se considera un problema de salud pública. Puesto
que la incidencia es cada día mayor, algunos autores consideran que de cada dos
mujeres una la padece, y entre 50 y 60%de la población mundial sufre de esta
patología.
Se clasifica por su etiología en primaria y secundaria esta última posterior a trombosis
venosa profunda, que destruyen las válvulas venosas oclusionan su luz y provocan
hipertensión retrograda. La primaria es responsable del 80% de las varices y se
caracteriza por cambios estructurales en las venas superficiales de las extremidades
inferiores; radicando su potencial en las complicaciones que pueden generar durante su
evolución como dermatitis, ulceras, trombosis a repetición, infecciones de la piel entre
otros; también se han relacionado con factores hormonales por lo que se presentan con
mayor frecuencia en las mujeres.
Se revisó un estudio bibliográfico sobre la prevalencia de várices en miembros
inferiores en el personal del Hospital de Clínic as de la Facultad de Ciencias Médicas de
la Universidad Nacional de Asunción-Paraguaay. El presente es un estudio prospectivo
2
observacional de corte transversal, realizado en el periodo de abril hasta agosto de
2006. Los datos se obtuvieron mediante encuesta a 366 funcionarios. De los cuales se
obtuvieron el 65% de la población presenta várices en miembros inferiores, el 75% de
las mujeres y el 25% de los varones. El tiempo que permanecen de pie, durante sus
actividades laborales las personas con várices es mayor de 8 horas en el 49%. Índice
de masa corporal en personas con várices mayor de 25 en el 54%. El 76% y el 33% de
las personas que presentan várices, refieren dolor de piernas y edema
respectivamente. El 13% que presenta várices utiliza medias elásticas, y el 6% deja de
trabajar antes de que termine el día laboral por presentar dolor de piernas.
Desde el punto de vista médico, la insuficiencia venosa superficial es un daño
irreparable, crónico y evolutivo, con considerable repercusión sanitaria, social y laboral
ya que puede aparecer desde la segunda década de la vida, abarcando parte de la
población económicamente activa debido a ocupaciones que conllevan un
ortostatismo prolongado.
En los últimos años se han incrementado los casos por esta enfermedad, con
prevalencia de 40 a 55% sobre la población.
Por medio de estudios realizados en España publicados en la revista
Phlebolymphology, se ha determinado, según estadísticas hospitalarias, que afecta a
10-25% de la población y en estudios epidemiológicos bien controlados se incrementa
entre 30-40%. En México, se estima que un 10 al 12% de la población se encuentra
afectada y esta afección ocupa el sexto lugar dentro de las causas de incapacidad
laboral de la clase trabajadora.
Esta patología constituye un problema de salud por los signos y síntomas que
ocasionan y las consecuencias que pueden producir como la sensación de piernas
3
pesadas, y el dolor luego de estar mucho tiempo de pie que aumenta hacia el fin de la
jornada laboral y mejora al elevar los pies o después de caminar.
4
CAPITULO II
2.1. ANATOMIA
Las venas son vasos sanguíneos que trasportan sangre hacia el corazón. Está
compuesto por tres capas: la íntima o capa interna constituida por células endoteliales
que se repliega y forman las válvulas. La capa media está formada por capas de
musculo liso. Y la capa externa o adventicia compuesta por tejido conectivo, elementos
elásticos, musculares y nerviosos. (6)
El sistema venoso está formado por dos sistemas, el profundo y el superficial, sobre
todo a nivel de extremidades inferiores, ambos sistemas están interconectados por una
serie de venas llamadas perforantes que mantienen el equilibrio circulatorio. Estas
venas comunican una vena del sistema superficial con una vena del sistema profundo,
y por tanto, perforan la aponeurosis o fascia de los compartimentos musculares (6)
Sistema venoso profundo, situado por dentro del plano aponeurótico, es decir está
localizado en el compartimento profundo que está rodeado por la fascia muscular y
contiene las venas profundas. Tiene una distribución arboriforme. (6)
21.1. SISTEMA VENOSO SUPERFICIAL
Son aquellas venas que se encuentran entre la piel y la aponeurosis; es decir, supra
aponeurótico y sus principales venas son la vena safena mayor o vena safena
magna, y la vena safena menor o vena safena corta.
El sistema venoso superficial tiene una distribución reticular. Las venas superficiales
pequeñas drenan los plexos venosos sub papilares y reticulares de la piel y el tejido
celular subcutáneo para formar tributarias grandes, las cuales conectan todas con las
5
venas safenas. En la parte distal, el sistema superficial se inicia con las venas del pie,
de la cara dorsal, plantar, la esponja de Lejards que drenan mediante el arco venoso
dorsal el cual recoge la sangre de la red superficial dorsal de las venas dorsales de los
dedos y de las venas interdigitales, a nivel de la cabeza proximal de los metatarsianos,
juntando el arco dorsal con el arco plantar y constituyendo luego las venas marginales
lateral y medial que forman la vena safena menor y mayor. Después las venas safenas
desembocan en las venas profundas; la vena safena mayor desemboca en la vena
femoral y la vena safena menor desemboca en la vena poplítea y desde allí la sangre
va hasta el corazón a través de la vena cava inferior. (6)
La unión safeno femoral o cayado de la safena pertenece al punto en donde la vena
safena mayor perfora la fascia para desembocar en la vena femoral a nivel de la ingle.
La vena safena mayor accesoria anterior se emplea en cualquier segmento venoso
ascendente paralelo a la vena safena mayor y localizado posteriormente en el
segmento del muslo anteriormente llamado vena safena magna accesoria posterior y
en el segmento de la pierna anteriormente llamado vena de Leonardo o arco venoso
posterior. La Vena de Giacomini es una extensión craneal de la vena safena menor que
la comunica con la vena safena mayor, esta comunicación puede realizarse a través de
la vena circunfleja posterior del muslo. La vena safena menor accesoria superficial,
asciende paralela a la vena safena menor y se encuentra superficialmente sobre la
fascia safena. (6)
La vena circunfleja anterior del muslo es una rama de la vena safena mayor y asciende
oblicuamente por la parte anterior del muslo, puede formarse del sistema venoso lateral.
La vena circunfleja posterior del muslo también es una rama de la vena safena mayor y
6
asciende oblicuamente por la cara posterior del muslo. Puede encontrarse en la
extensión craneal de la vena safena menor o en el sistema venoso lateral. (6)
LA VENA SAFENA MAYOR
Es la vena más extensa del cuerpo; se origina en el dorso del pie, pasa por delante del
maléolo medial y sigue subiendo hasta unirse con la vena femoral, que forma parte del
sistema profundo, a nivel del cayado de la safena, un poco por debajo del ligamento
inguinal, en el lado medial del muslo. Esta vena esta provista de válvulas que son muy
variables en cuanto a número y distribución. En la unión safenofemoral se identifican
dos valvas, la valva terminal y la preterminal; su función es prevenir el reflujo desde la
vena femoral. (6)
La valva preterminal está localizada 3 a 5 centímetros distal a la valva terminal; su
ubicación es clave porque se encuentra distal a las venas tributarias de la unión safeno
femoral, previniendo así el reflujo desde estas venas hacia el tronco safeno, si la valva
está cerrada. Las venas tributarias o afluentes de la unión safeno femoral, son venas
que desembocan entre la valva terminal y preterminal de la vena safena mayor. Las
más constantes son la pudenda externa superficial, la circunfleja iliaca superficial, la
epigástrica inferior superficial, la safena accesoria medial, y la safena accesoria
lateral.(6)
La vena pudenda externa superficial drena áreas del escroto y recibe drenaje de la
peneana dorsal y de la perineal; y en la mujer recoge el drenaje de la labial clitoridiana y
la perineal. (6)
7
La desembocadura de la vena safena mayor en la vena femoral se realiza medial a la
arteria femoral, así el pulso femoral podría ser una buena referencia para encontrar la
vena safena mayor durante la intervención quirúrgica. (6)
La disposición del paquete vasculo nervioso femoral es así: lateral esta la arteria
femoral común, en la mitad y medial a la arteria esta la vena femoral y medial está el
nervio safeno externo. El sistema linfático corre en dos haces a este nivel: uno antero
medial y otro latero posterior que desembocan en los ganglios inguinales. (6)
Los nervios a tener en cuenta en la zona son: el nervio crural que recorre la cara
anterior e interna del muslo hasta la región rotuliana, el nervio safeno interno que es
una prolongación del nervio crural y recorre la arteria femoral hasta el canal de los
aductores; luego, continua en el borde interno de la safena interna hasta terminar en el
pie donde se junta con el musculo cutáneo, y una rama femoral del nervio genitocrural
que recorre la fosa oval en donde la vena safena perfora la fascia cribiforme para
desembocar en la vena femoral. (6)
LA VENA SAFENA MENOR O EXTERNA
Se origina de la vena marginal lateral rodeando el borde posterior del maléolo lateral del
tobillo y asciende por la cara posterior de la pierna, desembocando en la vena poplítea
donde forma el cayado de la safena externa o menor. La desembocadura de la vena
safena menor es variable, y puede confluir en varios lugares como en la vena poplítea,
debajo de la interlinea articular, encima del nacimiento del tercer aductor en la poplítea,
en la safena mayor en la región superior del muslo. (6)
8
Discurre por la pierna acompañada del nervio safeno externo, rama del nervio ciático
poplíteo interno y del nervio peroneo también rama del nervio ciático poplíteo interno,
siendo más externo el peroneo; después, penetra la aponeurosis y se separa de los
nervios. (6)
2.1.2. SISTEMA VENOSO PROFUNDO
Situado por dentro del plano aponeurótico, es decir está localizado en el compartimento
profundo que está rodeado por la fascia muscular y contiene las venas profundas. Tiene
una distribución arboriforme.
Las venas del sistema venoso profundo pasan por debajo de la aponeurosis, por lo que
es sub aponeurótico; pasan profundamente, y adyacentes a las arterias, nervios y
huesos. Retornan el 90% de la sangre de los miembros inferiores; reciben el flujo
venoso a través de las perforantes, las uniones safenofemoral y safenopoplítea. Se
encuentran rodeadas íntimamente por colectores linfáticos profundos. (6)
El sistema venoso profundo se inicia en la región del pie con las venas digitales
profundas que forman las venas metatarsianas profundas que se unen y forman el arco
plantar profundo del que nacen las venas plantares laterales, que son las que originan
las venas tibiales posteriores, mientras que las venas metatarsianas dorsales originan
las venas tibiales anteriores. (6)
Las venas digitales profundas son las venas dorsales y plantares. Las dorsales forman
el arco dorsal del pie que se continua con la safena interna y las venas marginales
estas a su vez se continúan con las venas tibiales anteriores. Las plantares forman el
arco plantar del pie, y se continúan con las venas tibiales posteriores. (7)
9
Las venas de la pierna son dobles entre las cuales se encuentran venas peroneas
interno a la cara posterior del peroné; tibiales posteriores que recorre desde detrás del
maléolo interno del tobillo, hacia arriba detrás de la tibia; las venas surales drenan la
sangre de los sinusoides soleos a las venas tibiales posteriores y peroneas, en la región
posterior de la pierna; tronco tibioperoneo es que se encuentra formado por la unión de
las venas tibiales posteriores y peroneas en el tercio proximal de la cara posterior de la
pantorrilla; venas tibiales anteriores localizadas en el compartimento anterior, por
encima de la membrana interósea entre la tibia y el peroné y junto con el tronco
tibioperoneo drenan en la vena poplítea. (7)
La vena poplítea corre en todo su trayecto adherida a la arteria por tejido conjuntivo, se
encuentra en el hueco poplíteo, pasa por el anillo de hunter, donde se convierte en la
vena femoral superficial. (7)
Las venas del muslo corresponden a la vena femoral superficial que asciende por la
cara medial del muslo, se une a la vena femoral profunda, constituyendo la vena
femoral común; la vena femoral profundo recogiendo la sangre de múltiples ramas
musculares; la vena femoral común se encuentra por debajo del ligamento inguinal por
lo que pasa a denominar vena iliaca externa. (7)
2.1.3. SISTEMA VENOSO PERFORANTE
Es de destacar que ambos sistemas venosos superficial y profundo no son
independientes, sino que presentan diversos puntos de unión: dos cayados y múltiples
perforantes, ya que se calcula que puede haber más de 100 en cada extremidad. (8)
Estas venas atraviesan la fascia profunda. Está formado por:
10
Cayado de la safena interna; cayado de la safena externa; vena de hunter que se
localiza en el tercio medio del muslo y comunica la vena safena mayor con la femoral
superficial; venas perforantes de dodd estas se encuentran en el tercio distal del muslo,
comunican la safena interna con femoral superficial; venas perforante de Boyd se
encuentran a nivel del cóndilo femoral, comunica la safena interna y femoral superficial;
venas perforantes del muslo gemelo lleva la sangre de la safena externa a los lagos
venosos de los músculos gemelos para continuarse a los troncos surales; venas
perforantes de cockett ponen en conexión vena accesoria posterior con las venas
tibiales posteriores; venas perforantes retromaleolares y submaleolares comunican la
safena y venas plantares (7)
2.2. FISIOLOGIA
Durante varios años, las venas no se consideraban más que vías de paso para el flujo
de sangre hacia el corazón, pero es indiscutible que realizan otras funciones especiales
que son inevitables para el funcionamiento de la circulación. Son capaces de reducir y
aumentar su tamaño, con lo cual pueden acumular cantidad de sangre pequeña o
grande y mantener la sangre disponible para cuando la necesite el resto de la
circulación. Las venas periféricas también logran impulsar la sangre mediante la
denominada bomba venosa e incluso ayudan a regular el gasto cardiaco. (9)
Las venas son vasos sanguíneos de paredes delgadas y no tienen fibras elásticas,
preparadas para soportar baja presión a través de los cuales la sangre retorna al
corazón. Así, son incapaces de contraerse y empujar la sangre hacia el corazón, por lo
que son completamente dependientes de las funciones de los tejidos que las rodean
11
especialmente de la contracción muscular y de las válvulas dentro de ellas que ayudan
a que la sangre fluya en la dirección correcta. El conjunto que favorece este retorno
implica la presencia de válvulas venosas, la acción muscular, a través de su
contracción, la pulsatilidad arterial vecina de las venas profundas y la fisiología
respiratoria, por la alternancia de la presión intratorácica, entre otros mecanismos. El
flujo venoso de las extremidades inferiores tiene la característica de ser centrípeto es
decir, desde las venas superficiales a las profundas y desde las extremidades inferiores
al corazón. (10)
PRESIONES VENOSAS
La presión venosa interna es la suma de la presión hidrostática más la presión
residual. La presión hidrostática pertenece al peso de la columna líquida de presión, y
es máxima en el pie cuando está en bipedestación, pero casi nula en decúbito. La
presión residual es la presión transmitida al sistema venoso por la presión arterial
ejercida por la bomba cardíaca a partir del ventrículo izquierdo. El gradiente de presión
es la diferencia de presión entre dos puntos del sistema venoso y determina el sentido
del desplazamiento de la sangre, que se producirá desde el punto donde la presión es
más elevada hasta el punto en el que es más baja, creando un débito proporcional al
gradiente de presión. La presión venosa externa es la que se ejerce sobre la pared
venosa de fuera a dentro. Se relaciona a la suma de la presión tisular más la presión
atmosférica. La presión transmural es la diferencia entre la presión venosa interna y la
presión venosa externa. (8)
12
BOMBAS VENOSAS
Las válvulas venosas y bomba venosa cumplen un efecto sobre la presión venosa. Si
no se contara con válvulas en las venas el efecto de la presión hidrostática haría que la
presión venosa de los pies fuera de más 90mmhg en un adulto en bipedestación. Sin
embargo, cada vez que las piernas se mueven o incluso cuando solo tensan los
músculos, se empuja una determinada cantidad de sangre venosa hacia el corazón.
El sistema venoso dispone de tres mecanismos que permiten equilibrar la acción de la
fuerza de la gravedad y que son la bomba cardíaca, la bomba tòraco abdominal y la
bomba valvular muscular.
La bomba cardíaca, se encuentra activa de forma permanente y modula un gradiente
de presión cardiópeto: durante la sístole el ventrículo izquierdo impulsa la sangre hacia
el árbol arterial a presión elevada. La sangre, al atravesar la unidad microcirculatoria,
pierde energía y llega a baja presión al territorio venoso (presión residual), desde donde
es aspirada por la aurícula derecha durante la diástole. (8)
La bomba toracoabdominal, también se encuentra activa de forma permanente,
generando un gradiente de presión cardiópeto distal que modula el flujo venoso con los
movimientos respiratorios. Cabe recalcar que los cambios de presión varían de acuerdo
a la posición que adopte la persona. En condiciones normales la maniobra de Valsalva
determina un paro del flujo venoso. (8)
La bomba valvulomuscular, se trata de una unidad anatomo funcional formada por los
músculos, las venas y las válvulas venosas, que constituyen una bomba sístole-
diastólica. La contracción de los músculos de la pantorrilla (sístole) compone un
gradiente de presión suplementaria en sentido cardiópeto y la apertura de las válvulas,
13
lo que permite un vaciamiento rápido del sistema venoso y, por consiguiente, una
mejora del drenaje de sangre de los tejidos. Durante la relajación de dichos músculos
(diástole), el cierre de las válvulas venosas determina un efecto aspirativo distal. A
consecuencia de este cierre alternativo de las válvulas de las extremidades inferiores al
activarse la bomba valvulomuscular, se origina un fraccionamiento dinámico de la
columna de presión hidrostática, que se traduce en la caída de la presión venosa en el
tobillo durante la marcha, es decir se activa solo durante el ejercicio físico de los
músculos de la pantorrilla, tiene poca importancia en decúbito. (8)
La bomba plantar, al descargar el peso del cuerpo en cada paso, se produce la
contracción de los tejidos de la planta del pie (sístole), lo que impulsa la sangre que
contienen en sentido cardiópeto. Al liberar la presión (diástole) los tejidos vuelven a
llenarse de sangre, lo que determina un efecto aspirativo distal. Por consiguiente, se
trata de una bomba sístole-diastólica que produce un gradiente de presión cardiópeto
en sístole y en diástole, y sólo se activa durante la deambulación. (8)
La incompetencia de la válvula venosa provoca las venas varicosas. Las válvulas del
sistema venoso se vuelven incompetentes o incluso pueden llegar a demolerse, cuando
las venas han sido objeto de sobre estiramiento debido a una exageración excesiva de
la presión venosa que se ha mantenido durante semanas o meses, como sucede en el
embarazo o cuando permanece de pie la mayoría del tiempo.
Las venas varicosas se caracterizan por protrusiones bulbosas de gran tamaño de las
venas que se sitúan debajo de la piel por toda la pierna, especialmente en su parte
inferior. (9)
14
El edema que aparece constante en las piernas se debe a que las personas con venas
varicosas se mantienen de pie durante más de unos minutos sus presiones venosas y
capilar serán elevadas y producirá la perdida de líquidos desde los capilares, por lo que
se produce edema, y a su vez esto impide la difusión adecuada de los materiales
nutrientes desde los capilares a las células musculares y cutáneas, por lo que los
músculos se vuelven dolorosos y débiles y la piel se grangena y ulcera. (9)
2.3. FISIOPATOLOGIA
Cuando existe destrucción valvular se produce un reflujo valvular produciendo aumento
de la presión venosa ambulatoria, el paso de la hipertensión venosa a la
microcirculación dérmica causa extravasación de moléculas y eritrocitos que se utilizan
como los estímulos para desencadenar la lesión inflamatoria. La activación de la
microcirculación produce la liberación de citoquinas y factores de crecimiento que da
como resultado la migración de leucocitos al intersticio los que se localizan alrededor
de los capilares y vénulas postcapilares causando la activación de factores de
crecimiento los que se acoplarían a los fibroblastos desencadenando una reacción de
remodelación crónica que produciría los trastornos dérmicos observados en los
estados avanzados de Insuficiencia Venosa Crónica. (10)
Factores que modifican el retorno venoso.
Factores que dificultan:
15
Fuerza de la gravedad establecida por la presión hidrostática en el ortostatismo.
Aumento de la presión intraabdominal y torácica lo que produce que las válvulas
del sistema venoso superficial y profundo se cierren.
Viscosidad sanguínea, reduce la velocidad de retorno.
Resistencia al flujo que opone el circuito corazón a las venas. Es decir, es una
fuerza de aspiración provocada por los músculos cardíaco y respiratorio. (5)
Factores que favorecen:
La fuerza de propulsión sistólica del ventrículo izquierdo, después de haber
pasado por el amortiguamiento del lecho capilar.(5)
La compresión venosa plantar, esta acción de compresión de la suela venosa de
Lejars impulsa la sangre hacia arriba, reforzando así la vis a tergo. (5)
Bomba muscular de la pantorrilla, la función de esta bomba es esencial, en
efecto, las contracciones musculares son el motor sin el cual las válvulas no
servirían para nada. El revestimiento aponeurótico de los músculos de la
pantorrilla es inextensible. Durante la contracción, al aumentar el volumen de
dichos músculos, se estrujan las venas profundas, que se comprimen como una
esponja. La sangre se dirige entonces en todas direcciones, pero sólo se
encauza en dirección centrípeta por la acción de las válvulas. Durante la fase de
relajación muscular, se produce por el contrario una acción de depresión sobre
las venas profundas. Las venas superficiales se vacían entonces en la red
profunda a través de las perforantes.
16
En reposo y en la posición horizontal la circulación en el Sistema venoso
superficial y profundo es independiente.(5)
Válvulas, son mecanismos antirreflujo al segmentar la columna sanguínea
permite que el retorno venoso esté asegurado desde abajo hacia arriba y de la
superficie a la profundidad, impidiendo el reflujo distal. En reposo están abiertos
y entran en actividad al producirse empujes sanguíneos. (5)
Mecanismo respiratorio, en la inspiración profunda y sostenida descienda el
diafragma, hay colapso de la Vena Cava Inferior, aumenta la presión que supera
de la femoral y se detiene el retorno, en la espiración el aumento del diafragma
reduce la presión intraabdominal, se dilata la Vena Cava Inferior y permite el
retorno. (5)
Pulsación de las arterias perivenosas, los latidos arteriales pueden transmitirse a
las venas vecinas e impulsar así la sangre en dirección al corazón gracias a la
existencia de las válvulas. (5)
17
CAPITULO III
3.1. DEFINICION
La insuficiencia venosa superficial es una patología varicosa que afecta al sistema
venoso es decir el desequilibrio que se establece a nivel de la microcirculación entre
unos factores que favorecen el retorno y otros que lo dificultan. Cuando se produce en
las extremidades inferiores, limita la reabsorción normal de los fluidos perivasculares,
causando un acumulo de agua e iones en el espacio intersticial que rodea los capilares
y linfáticos. Este mecanismo da como resultado edema, impidiendo el normal
intercambio de oxígeno, agua, iones, glucosa necesaria para la oxigenación celular de
los tejidos subyacentes. (1)
La Organización Mundial de la Salud define a las varices como dilataciones venosas
por las que circula sangre a contracorriente, las mismas que en ocasiones suelen ser
dolorosas y desagradables. (2)
La mayoría de los autores admiten la definición que considera como várice toda vena
dilatada, elongada, tortuosa y con insuficiencia valvular. (2)
3.2. EPIDEMIOLOGIA
Existen varias dificultades que no permiten saber la verdadera incidencia de la
trombosis venosa superficial es quizás la existencia de múltiples denominaciones con
que se hace referencia a esta patología. Debemos insistir sobre la necesidad de acoger
una nomenclatura común y coherente, es decir emplear el término de Trombosis
Venosa Superficial, descartando términos como flebitis, paraflebitis, periflebitis,
18
tromboflebitis; dado que estos términos describen fenómenos inflamatorios sobre venas
donde la trombosis aparenta ser menos importante. (3)
La incidencia de la Trombosis Venosa Superficial se relaciona con la presencia de
factores de riesgo que son similares a los del tromboembolismo pulmonar, entre estos
se encuentran la edad, la obesidad, los antecedentes tromboembólicos venosos,
intervenciones quirúrgicas recientes, cardiopatía, embarazo, reposo prolongado y
terapia hormonal. Los traumatismos rara vez se relacionan con Trombosis Venosa. Se
encuentran con mayor frecuencia en el sexo femenino con un 55 a 70%, la obesidad se
presenta en los 20% de los casos que presentan esta patología. (3)
En Estados Unidos, el 23% de los adultos presentan venas varicosas. Se estima que
unos 22 millones de mujeres y 11 millones de hombres de 40 y 80 años tienen esta
patología, de los cuales 2 millones producen alteraciones cutáneas como
hiperpigmentacion, presencia de arañas vasculares entre otros. (4)
Se estima que pacientes mayores a 35 años con un porcentaje del 15 al 20% padecen
de varices de diferentes grados. Se presentan con mayor frecuencia en la raza
blanca.(5)
3.3. ETIOPATOGENIA
Las varices se producen por el desequilibrio que presentan entre las presiones
intravasculares y la estructura y condiciones funcionales de la pared y válvulas venosas.
Desde el punto de vista etiopatogénico las várices se clasifican en dos grandes grupos:
19
3.3.1. Várices Primitivas o Esenciales
Son las que se presentan con mayor frecuencia y simbolizan el 90%. Existe
predisposición genética hereditaria a padecerlas. Se producen por insuficiencias
valvulares por malformaciones, agenesia o debilidad de dichas válvulas y a las distrofias
de la pared venosa en sus componentes conjuntivo, muscular o elástico. Entre los
factores desencadenantes para que se desarrollen las varices primitivas son el
embarazo la obesidad, aumento de la presión intraabdominal, actividades que obligan a
permanecer de pie mucho tiempo, sedentarismo entre otros. Estos factores producen
un aumento de la presión venosa, que se hacen sentir en los puntos de fuga que
representa la válvula ostial de las safenas. (5)
3.3.2. Várices Secundarias.
Constituyen el 10% de las várices, se asocia a una afección sistémica subyacente, sea
un estado inflamatorio o de hipertrombicidad. Las Várices Postflebíticas Son las más
frecuentes se generan en la hipertensión venosa originada en la recanalización
avalvular de las venas profundas secundarias a la obstrucción levítica.
Malformaciones Venosas, Congénitas, debidas a hipoplasia o agenesia del sistema
venoso profundo. Fístulas arterio venosas que pueden ser Adquiridas o postraumáticas,
que son únicas, sectoriales, unilaterales que se acompañan de soplo y frémito y
Congénitas donde además de várices existe un miembro hipertrófico y elongado con
angiomas sectoriales, es el denominado síndrome de Klipell Trenaunay. (5)
20
CAPITULO 4
4.1. CLASIFICACIÓN CEAP (CLÍNICA, ETIOLOGÍA, PATOLOGÍA, ANATOMÍA) DE
LAS VARICES
Grado I: Asintomáticas, Aumento del relieve y dibujo venoso.
Grado II (síntomas ortostáticos): Cansancio, pesadez, dolor; Sensación de plenitud;
Sensibilidad paravenosa; Calambres.
Grado III: Edema.
Grado IV: (signos de sufrimiento cutáneo): Picor, quemazón; Pigmentación; Capilaritis,
induración; Atrofia de la piel.
Grado V: Úlcera cicatrizada.
Grado VI: Ulceración flebostática (8)
4.2. FACTORES DE RIESGO
- Edad: A partir de la tercera década de la vida, se observa un aumento proporcional a
la edad.
- Sexo: más frecuente en el sexo femenino. Esto se explica por la mayor longevidad,
gestaciones y factores hormonales.
- Procedencia: En los países industrializados, la prevalencia es mayor.
21
- Actividad: el factor postural y la movilidad influyen de manera importante en la
presencia de varices, siendo mayor en las mujeres que trabajan en bipedestación frente
a las que trabajan sentadas.
- Obesidad: El aumento brusco de peso influye, provocando una sobrecarga del peso
corporal sobre las piernas, predisponiendo a la aparición de várices o agravando las ya
existentes por compresión de los grandes troncos venosos abdominales. (8)
- Embarazo: Es un factor que, sumado a antecedentes hereditarios, tiene todas las
posibilidades de provocar várices las que, luego del parto, tienden a remitir y quedar
reducidas a algunas pequeñas varículas. Se presentan con mayor frecuencia en
multíparas por tres fenómenos los cambios hormonales, incremento de la volemia y
aumento de la presión intrabdominal causando alteración del retorno venoso (10)
- Genética: Si bien no es un factor decisivo, se observan más en pacientes que tienen
antecedentes hereditarios. (8)
4.3. CLINICA
El cuadro clínico puede ser variable e incluso no ser sintomático. Al tener
sintomatología se focalizan sobre la región que se encuentra la vena varicosa o se
generaliza por toda la extremidad inferior. Entre los más destacados se encuentra el
dolor localizado o por toda la extremidad, ardor, prurito, fatiga y tumefacción; las
mujeres son más sensibles a esta sintomatología debido a una influencia hormonal, en
tanto que los hombres presentan sintomatología cuando la presión sobre los nervios
somáticos en el vaso aumenta. (11)
22
Los síntomas se exacerban al final del día posterior a permanecer en posición erguida
por tiempos prolongados. Las venas varicosas y el reflujo pueden tener como
consecuencia ulceración venosa y en la piel por lo que pacientes que las sufren
solicitan tratamiento con fines estéticos. (11)
El edema va aumentando a lo largo del día, en ortostatismo las varices se hacen más
notorias y refiere alivio al elevar los miembros o al caminar, se pueden producir
complicaciones tardías como varicoflebitis, varicorragia entre otros.
Los pacientes que se encuentran afectados por una insuficiencia venosa debe tener
presente que incluso adoptando medidas preventivas su afección es de carácter
crónico y evolutivo y, por tanto, los síntomas y manifestaciones dermatológicas que a
continuación se detallan irán apareciendo con el paso del tiempo:
Estadio 1. Aumento del relieve y hiperpigmentacion en las venas. Se observan varices
cilíndricas, saculares y reticulares. El paciente en este estadio se encuentra
asintomático. (12)
Estadio 2. En este estadio aparece la sintomatología ortostática: dolor intenso, pesadez
o calambres en las piernas, picazón y hormigueo, dolor que agrava al pararse,
hinchazón de las piernas, dolor que mejora al levantar las piernas. Estos síntomas
aparecen en tiempos de calor o que se encuentre mucho tiempo en bipedestación, y en
el embarazo. En este estadio se produce el edema, que empeora sobre todo por la
tarde y que mejora con el descanso nocturno. También se produce daño tisular que
provoca la liberación de histamina y acetilcolina, potenciando la sensación dolorosa.(12)
23
Estadio 3. Se caracteriza por los daños dermatológicas: pigmentación pardo negruzca
en el maleolo, alteración de los capilares, picor y atrofia en la piel. (12)
Estadio 4. En este estadio se produce erosion de la piel produciéndose posteriormente
ulcera varicosa. (12)
4.4. DIAGNOSTICO
4.4.1. LOS HALLAZGOS AL EXAMEN FÍSICO
El signo más común, por el cual un paciente acude a consulta, es la observación de
líneas azules o verdosas curvadas o tortuosas y prominentes o dilatada en uno o varios
segmentos de los miembros inferiores.
INSPECCIÓN
Observar la simetría o asimetría de las extremidades, que puede haber aumento del
volumen de una con respecto a la otra debido a edema, usualmente ocurre en la región
del tobillo, pero puede extenderse a la pierna y al pie. La lipodermato esclerosis, que
compromete la piel y el tejido celular subcutáneo de la pierna en su tercio inferior, es un
signo de enfermedad venosa severa y está precedida por edema inflamatorio difuso de
la piel, puede ser dolorosoen algunas ocasiones. Puede observarse telangiectasias
desde 1mm, cordones venosos filiformes, regulares, de color azul, más sobresalientes
que lo normal, tortuosos, hasta de 3 mm de diámetro que se conocen como venas
reticulares, aquellas con diámetro superior a 3 mm y que desaparecen al elevar la
extremidad dejando huella (signo del lecho seco) se denominan varices tronculares que
posteriormente forman cúmulos de cordones tortuosos denominados paquetes
varicosos, que se adhieren a los planos vecinos y están recubiertos por piel
adelgazada, más caliente y pigmentada. (6)
24
El complejo Varicoso dado por la hipertensión venosa comprende, el eczema,
dermatopatía cianótica, hipodermitis olipodermatoesclerosis, hiperqueratosis,
hiperpigmentación que resulta de sangre extravasada y finalmente ulceración de la piel.
La pigmentación es más frecuente en tobillo pero puede extenderse a pierna y al pie. El
eczema, se manifiesta con una piel seca, agrietada, eritematosa, descamativa que
frecuentemente es pruriginosa. Corona flebectásica que es una hilera de dilataciones
venosas en forma de abanico y que es característica de la insuficiencia venosa. (6)
La ulcera varicosa que se localiza más comúnmente en la cara interna de la mitad
inferior de la pierna, dolorosa, progresiva, difícil de cicatrizar. La piel que rodea la ulcera
esta adelgazada, marmórea, con manchas rojizas o cafés, sin vellosidades y adherida a
la tibia, la cual se denomina atrofia esclerosa. (6)
Las micosis son frecuentes en la insuficiencia venosa avanzada, particularmente si hay
sudoración excesiva. Los trastornos tróficos avanzados conducen a complicaciones
nerviosas, musculares y osteoarticulares, siendo la articulación tibio tarsiana la más
afectada produciéndose una verdadera anquilosis. (6)
PALPACIÓN
Nos permite evaluar el edema, la temperatura cutánea, la turgencia de los tejidos y
venas, el tono muscular, la movilidad articular y los puntos dolorosos a la presión.
La palpación también debe realizarse con el paciente de pie para sentir las turgencias
de venas que al acostarse desaparece. Por lo general las varices son muy blandas y
turgentes, fluctuantes, pero cuando hay o ha habido flebitis se puede palpar un cordón
duro que en la etapa aguda se torna sensible, doloroso y caliente. Cuando ha habido
tromboflebitis superficial, se puede palpar el trombo como un punto indurado a veces
pétreo por calcificación del trombo, acompañado de cambios dérmicos. (6)
25
Los pulsos deben ser explorados en forma rutinaria ya sean estos pulsos femorales,
poplíteos, tibiales posteriores, y pedios. Seguidamente deben auscultarse en busca de
soplos, lo cual puede estar indicando aneurisma o estenosis. La búsqueda de
adenomegalias es parte del examen venoso. Generalmente si hay ulcera o inflamación
secundaria a flebitis o celulitis, entonces se apreciaran adenopatías inguinales
ipsilaterales. En las ulceras crónicas más de un año de evolución descartar
malignización de la ulcera y adenomegalias acompañantes. (6)
En la palpación debemos valorar los puntos dolorosos en determinados recorridos de
las venas superficiales como un signo temprano de trombosis. La secuencia de estos
puntos son:
Dolor a la presión en la región inguinal el Signo de Rielander.
Dolor a la presión en el canal de los adductores.
Dolor a la presión en la cara interna del muslo, entre el músculo sartorio y el
grácil.
Dolor a la presión en la región de la articulación de la rodilla. Punto a la presión
de Meyer en el recorrido de la vena safena mayor, en el tercio proximal de la
pierna.
Dolor a la presión en la cara interna del tobillo. (13)
4.4.2. PRUEBAS FUNCIONALES
- Maniobra de Schwartz: El paciente de pie, se percute sobre una dilatación varicosa y
se recoge la onda de percusión en el pliegue inguinal para comprobar que la zona
percutida pertenece al sistema venoso superficial mayor. Luego se realiza la percusión
en la parte alta de la safena interna y se palpa la onda de percusión en la porción
26
inferior, entonces si hay onda el sistema valvular es suficiente, la misma onda que es en
sentido centrífugo. (13)
- Prueba de Trendelenburg: El paciente en decúbito supino, miembro inferior elevado
alrededor de 45º, se frota las dilataciones con el objetivo de vaciarlas y posteriormente
se coloca una banda compresiva en la safena mayor debajo de su unión con la vena
femoral próxima al ligamento inguinal levantarse y se comprueban las varices
colapsadas unos 30 segundos y observamos el llenado al retirar la compresión lo que
indica la función de las venas perforantes y la vena safena interna siendo negativo -
negativo si hay congestión. Si hay un llenado rápido desde la parte proximal de la
safena lo que resulta negativo positivo lo que indica funcionalidad de las venas
perforantes e insuficiencia valvular de la vena safena.
La compresión infracayado, se observa llenado rápido de la safena desde la parte
distal, causado por venas perforantes insuficientes o por anastomosis con la vena
safena menor insuficiente lo que resulta positivo - negativo, al haber un llenado
continuo lento que indica competencia de la vena safena interna y si las varices se
llenan rápidamente tanto desde distal a proximal, se da insuficiencia de la vena safena
mayor y de la unión con el sistema venoso profundo lo que resulta positivo -
positivo.(13)
- Prueba de Perthes: Se coloca una banda compresiva proximal a las dilataciones
varicosas en la extremidad, y se le pide que el paciene deambule durante un lapso de
tiempo de al menos 5 minutos, al estar en reposo se observa un vaciado completo de
las varices situadas por debajo de la banda indica insuficiencia de las venas perforantes
y una circulación de retorno intacta de las venas profundas.
27
La obstrucción se debe a una insuficiencia valvular de la vena safena, un vaciado
incompleto indica insuficiencia moderada de las válvulas de las venas comunicantes,
finalmente insuficiencia considerable de las venas perforantes y de las venas
profundas cuando existe un llenado constante e invariable. Se podría referir un
síndrome postrombótico marcado, con inversión de la circulación del torrente sanguíneo
en las venas perforantes si se presenta un incremento del llenado de las varices. (13)
- Prueba de Lowenberg: Útil en trombosis, se coloca el manguito de un
esfigmomanómetro en ambas piernas y lo insufla a 100 mmHg. Si existe trombosis, la
pierna sana podrá tolerar presiones hasta 180 mmHg donde se evidencia ya
disestesias. (13)
- Prueba de Gerson: Con la mano en la región inguinal, por encima del cayado de la
safena mayor o interna, se pide al paciente que haga fuerza o tosa.
Si palpamos sobre la vena el aumento del volumen, significa que la válvula del cayado
no funciona correctamente, es decir, que se produce un reflujo de la valvula del cayado
si hay aumento sobre el volumen de la vena. (13)
4.4.3. ECOGRAFIA
Para el estudio del sistema venoso superficial se utilizan transductores de 7,5-10 MHz
pero el rango de frecuencias varía dependiendo del paciente, la existencia o no de
cambios inflamatorios que pueden interferir en el estudio. (14)
Se puede realizar la ecografía con el paciente sentado o de pie para un mejor relleno
del sistema venoso superficial. Simultáneamente se realiza el estudio Doppler color que
ayuda a valorar el flujo y la dirección de este, siendo el flujo más rápido durante la
espiración por disminución de la presión intraabdominal, y más lento en inspiración. Las
válvulas presentes a lo largo del sistema venoso asegura que el flujo vaya en dirección
28
desde la periferia al sistema profundo y dese caudal a craneal, con lo que al realizar
una compresión manual distal a la localización del transductor se produce un aumento
de la velocidad de flujo del sistema venoso profundo. (14)
Por lo contrario si se realiza una compresión proximal o bien se aumenta la presión
intraabdominal mediante maniobras de valsalva las válvulas deberían cerrarse,
interrumpiendo el flujo sanguíneo retrogrado ras un pequeño reflujo fisiológico de
aproximadamente 0,03 segundos. (14)
Se valora el cayado de la safena interna mediantes cortes longitudinales y mientras el
paciente realiza maniobras de valsalva, se continúa mediante maniobras de compresión
y descompresión distal a la posición del transductor, si existe insuficiencia se debe
indicar los puntos proximal y distal insuficientes. Por ocasiones el cayado de la safena
interna puede ser competente e incompetente en la parte distal de esta vena, al igual
que varices dependientes de ella, lo que puede ocurrir por: (14)
Venas perforantes dependiente de la safena interna incompetentes
Insuficiencia de la vena accesoria lateral en la región proximal de la pierna
que provoca varices laterales y distales.
La incompetencia valvular de la safena externa, por medio de la poplítea y de
la vena de giacomini o distintas venas comunicantes, provoca insuficiencia en
la región distal de la safena interna y presencia de varices posteriores.
En el informe ecográfico se debe tener en cuenta:
Localización y extensión de la insuficiencia valvular detectada.
Incompetencia o no de cayado de vena safena interna, indicando el punto
más alto y más bajo de la insuficiencia de la vena safena interna.
29
Variantes anatómicas.
Identificación de venas perforantes incompetentes.
En pacientes con antecedentes de trombosis venosa profunda y datos de
insuficiencia venosa crónica, debe valorarse la resolución del cuadro
trombotico, ya que la presencia de trombos o recanalizaciones incompletas
contraindica la cirugía. (14)
4.4.4. DOPPLER VENOSO
Es una técnica no invasiva basada en los cambios de frecuencia de los ultrasonidos.
Permite visualizar todos los troncos venosos surales-popliteos-femorales, ilíacos y la
vena cava inferior. Los ultrasonidos Doppler permiten una rápida evaluación cualitativa
de la dinámica venosa. Se puede verificar la permeabilidad de los troncos venosos
profundos, localizar el emplazamiento de las perforantes incompetentes o de
eventuales fístulas arterio-venosas. Para el examen Doppler venoso el paciente debe
colocarse en de cúbito supino. (7)
4.4.5. PLETISMOGRAFIA
La pletismografía incluye aquellas técnicas que miden cambios de volumen como
consecuencia de variaciones del flujo sanguíneo. No son métodos específicos de un
solo vaso específico sino que miden cambios de volumen en un segmento de la
extremidad. Se lleva a cabo con el uso de un manguito neumático que se coloca en la
parte proximal a la colocación del sensor pletismografico porvocando una presión de
oclusión mayor a la presión venosa pero menor a la presión arterial evitando que se
interrumpa el flujo sanguíneo. (15)
30
Se cuenta con pletismografia segmentaria se infla 45 – 50 mmHg que comprende
diferenciar las tomas de medidad que se realiza en un segmento de una extremidad y
las que se realizan en la extremidad completa, los cambios de presión se registran de
inmediato en un registro análogo mediante un transductor de presión cuya frecuencia
oscila entre 8 – 10 Hertz. (15)
4.4.6. FOTOPLETISMOGRAFÍA
La insuficiencia venosa se determinadel mediante el volumen de flujo capilar. Se debe
mantener los mismos patrones de ganancia durante todo el examen para asegurarnos
que cambios significativos en los trazados puedan ser interpretados como tales. Este
examen se lleva a cabo con el paciente sentado con las piernas colgando. El sensor se
coloca entre 5 y 10 centímetros por encima del maleolo interno que no se coloque
donde se evidencie alguna variz. (15)
El paciente realiza movimientos de dorsoflexion de forma brusca provocando vaciar el
sistema venoso en el cual se evidenciara las variaciones y luego en reposo y se registra
el tiempo de llenado venoso; si el tiempo es mayor de 20 segundos se dice que es
normal y si es menor de 20 segundos, se coloca un torniquete debajo de la rodilla para
eliminar la influencia del sistema venoso superficial y si con esta técnica es menor a 20
segundos se habla de insuficiencia de la vena safena externa. (15)
Luego colocamos el torniquete por encima de la rodilla si tenemos valores mayor a 20
segundos, se habla de insuficiencia de la vena safena interna por lo contrario si es
menor a 20 segundos con o sin torniquete el diagnóstico a considerar es el de
insuficiencia del sistema venoso profundo. (15)
31
CAPITULO V
5.1. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Cuando existe una dilatación sacciforme del cayado de la safena interna se puede
apreciar como una tumoración blanda semejante a una herida crural o un aneurisma
femoral. Si afecta el cayado de la safena externa se confunde con un quiste o
aneurisma poplíteo y si se presenta en la pierna se relacionaría con una hernia
muscular. Hay que tomar en cuenta diferenciar las varices principales de las
secundarias. La distribución de las venas suelen ser confuso ya sea porque las venas
se presentan como cortocircuito dilatadas y la extremidad se presente edematosa, dura
con trastornos tróficos. Una extremidad puede presentar asimetría por fistulas
arteriovenosas, malformaciones venosas congénitas en la cual las varices se
manifiestan de manera temprana con alteraciones arteriales y trastornos tróficos muy
caracteristicos. (19)
5.2. COMPLICACIONES
- Varicoflebitis: Es la coagulación de la sangre en el interior de una vena varicosa, es
un proceso inflamatorio no infeccioso, cursa con febrícula, dolor en el trayecto
comprometido y enrojecimiento de la piel, cede simplemente con antiinflamatorios. (18)
- Tromboflebitis superficial: Presenta flebitis con induración de la vena varicosa y
ligero disconfort en la zona afectada. (18)
- Úlcera varicosa: Se localizan preferentemente en la región supramaleolar interna
(territorio de la safena interna); con mucha menor frecuencia se desarrollan en la zona
perimaleolar externa o en el dorso del pie. Depende de la hipertensión de su contenido
sanguíneo. La ulcera limpia es de fondo sonrosado, húmedo, con signos de
32
granulación, por lo general indolora. Úlcera infectada es de fondo grisáceo, con
abundante exudado, dolorosa, la piel circundante está edematizada, enrojecida y
caliente. Úlcera necrótica: extensa, dolorosa, fondo grisáceo con zonas de
seudogranulación desvitalizadas y necrosadas, puede acompañarse de infección. (18)
- Varicorragia: Es la rotura espontánea o traumática de una variz seguida de una
hemorragia en moderada cantidad. En cuanto al tratamiento basta con mantener al
enfermo en cama, colocando la extremidad elevada sobre el plano horizontal para
vaciar a las varices de su contenido sanguíneo y aplicar sobre la perforación una
compresión ligera estéril. El reposo de la extremidad en posición elevada se mantendrá
por unos días. (18)
Se presentan: Externas, por un simple o ligero traumatismo. Es la consecuencia de la
atrofia cutánea progresiva a nivel de una várice con la pared delgada, de predominio en
a nivel do no existe edema. Se manifiesta sobre el trayecto de una várice como un
punto obscuro cubierto por costra que al desprenderse produce la hemorragia. (18)
Subcutáneas, se caracterizan por la aparición de un hematoma o equimosis en un
trayecto varicoso, puede presentar dolor de leve intensidad. (18)
Subaponeuróticas, de inicio brusco presenta dolor de moderada intensidad a nivel de
la pantorrilla, la equimosis se manifiesta en una fase tardía. (18)
5.3. TRATAMIENTO
El tratamiento de la trombosis venosa superficial tiene como objetivos básicos: tratar el
dolor, evitar la extensión del trombo, prevenir las complicaciones embólicas y las
33
recidivas. Para lograr estos objetivos contamos con analgésicos, anticoagulantes y
cirugía. (3)
5.3.1. TRATAMIENTO CONSERVADOR
- Normas higiénico posturales: Practicar ejercicio habitualmente, levantar las piernas por
encima del nivel del corazón durante 20 min, 3-4 veces al día. Evitar la bipedestación y
sedestación prolongadas. Duchas de agua fría en las extremidades inferiores y
masajes desde los tobillos a las rodillas. (16)
Las medias de compresión graduada persisten como terapia de primera línea, su
mecanismo de acción de no es del todo claro pero mejoran los síntomas relacionados
con el reflujo venoso superficial y las venas varicosas. (9)
- Medidas de contención: Vendaje elástico, permite la compresión adecuada de la
extremidad, a diferencia de las medias que las sustituye en caso de aparición de una
úlcera varicosa y se mantendrá hasta que cicatrice. (16)
5.3.2. TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
- Flebotróficos: Diosmina micronizada. Dobesilato de calcio aumenta el flujo linfático y
la proteólisis mediado por los macrófagos, reduce el edema y los síntomas de la
insuficiencia venosa. (10)
- Hemorreológicos: Pentoxifilina, 400 mg cada 8 horas, reduce la viscosidad
sanguínea aumentando la deformación eritrocitaria, también disminuye la adherencia de
las células sanguíneas, inhibe la activación de los neutrófilos mediada por citoquinas y
disminuye la liberación de radicales libres. (10)
Aspirina: dosis 300mg día, podría fomentar la curación disminuyendo la inflamación
asociada o inhibiendo la agregación plaquetaria.
34
- Barredores de los radicales libres: alopurinol, dimetilsulfoxido.
- Prostaglandinas: Prostaglandina E, actúa sobre la microcirculación reduciendo la
actividad leucocitaria, la agregación plaquetaria y disminuye la vasodilatación de
pequeños vasos.
Prostaglandina F: el castaño de indias favorecería la liberación de prostglandinas de la
serie PGF las que controlan la vasoconstricción. (10)
El uso de antiinflamatorios no esteroideos, terapia anticoagulante las heparinas de bajo
peso molecular (HBPM) y los antiagregantes plaquetarios. (3)
5.3.3. TRATAMIENTO TÓPICO
- Gasa no adherente: Impiden la adherencia al lecho de la herida, no provocan trauma
en el momento de los cambios y disminuyen el dolor. Su característica de malla permite
el paso del exudado al apósito secundario, lo que evita acúmulo de secreciones y
mantiene el tejido de granulación.
- Tela de malla impregnada con parafinas y acetato de clorhexidina 0.5% (Bactigras)
- Gasa con acetato de celulosa impregnada con emulsión de petrolato (Adaptic)
- Tela de malla de algodón impregnada con parafina (Jelonet)
- Hidrocoloides (Duoderm, Tegasorb): son compuestos sintéticos de carboximetil
celulosa sódica con gelatina y pectina. Mantienen la humedad en la lesión por las
partículas de celulosa, además de favorecer el debridamiento autolítico. Favorecen la
35
angiogénesis, granulación y epitelización de las úlceras. No deben ser usados en
úlceras muy profundas que comprometan hueso y tendones.
- Hidrogel (Safgel, Nugel): Compuestos de agua, carboximetil celulosa y propilen glicol o
polivinilpirrolidona. Algunas están asociadas a alginato con la finalidad de aumentar la
capacidad de absorción y el debridamiento de las úlceras. Contraindicado en heridas
con exudado abundante.
- Membranas regeneradoras porosas (Tegagen, Kaltostat): constituidas de microfibras
de celulosa cristalina bacteriana. Usadas en lesiones muy exudativas, promueve la
formación de tejido de granulación.
- Sustitutos de la piel, fomentan el cierre definitivo de las heridas abiertas. Varían desde
sustitutos de la piel acelulares simples a piel humana viva completa, desarrollada con
bioingeniería. (10)
5.3.4. TRATAMIENTO QUIRURGICO
Para el pronóstico son importantes los antecedentes de tromboflebitis superficial o de
trombosis venosa profunda, para tomar en cuenta la intervención quirúrgica.
En la exploración física se debe identificar la naturaleza, la extensión, y la localización
de las venas varicosas, descartar la presencia de arteriopatia periférica como causa de
los síntomas del paciente, valorar el sistema musculo esquelético para averiguar la
etiología del dolor de extremidad. (11)
El uso del Doppler que es un método no invasivo confirma los aspectos anatómicos y
fisiopatológicos. Con el ultrasonido doble moderno, al desinsuflar el manguito luego de
3 segundos y el transductor se coloca en un sitio distal en relación con el manguito para
36
valorar el flujo inverso dentro del segmento venoso que se tiene la imagen. Si hay
inversión de flujo durante más de 0,5 de segundo después de desinsuflar el
manguito.(11)
La finalidad del tratamiento es suprimir las fuerzas hidrostáticas del reflujo axil. Hasta
hace poco a menudo el tratamiento quirúrgico consistía en la ligadura alta o en
desconexión de la vena ya sea la safeno femoral o de la unión safeno poplítea
combinada con flebectomía, dentro de sus ventajas la hemorragia, el dolor y la
infección de heridas fueron menores. (11)
Se comparó esta técnica mencionada anteriormente con su arrancamiento desde la
ingle hasta el tobillo, obteniéndose resultados excelentes de los pacientes
aproximadamente el 94 % obteniéndose resultados inmediatos y de la disminución de la
recurrencia de las venas varicosas a largo plazo, en comparación del 40% en aquellos
que se realizaron la ligadura alta. (11)
La flebectomía consiste en realizar una incisión oblicua en sentido cefálico hasta el
pliegue inguinal justamente medial en relación con el pulso de la arteria femoral.
Es necesario disecar las venas tributarias a la safenofemoral extendiéndose hasta la
periferia antes de ligarlas y seccionarlas. Si las venas tributarias son grandes se
procede a pasar un instrumento avulsor de alambre por el interior de la vena arranarla
con un pequeño corte sobre la oliva del instrumento palpable a nivel subcutáneo se las
liga, identificamos la vena safenofemoral, revisamos todas las tributarias venosas que
salen de la safenofemoral, puede desconectarse la vena safena del sitio de unión una
vez que se pinza la vena femoral donde se sobre sutura con hilo de polipropileno a ras.
Se pasa alambre avulsor en sentido distal por la safena mayor, no hay mayor
resistencia para introducir el alambre ya sea por pocas válvulas funcionantes o quizá no
37
tenga valvula alguna. Una vez pasado el instrumento justo por debajo de los surcos
cutáneos a nivel de la rodilla, se realiza una pequeña incisión para poder capturar la
punta, se secciona y liga la vena en el sitio distal en relación con la punta del avulsor
capturado. (11)
Se fija correctamente la vena safena mayor a nivel de ingle contra el extremo del
avulsor con una ligadura por sutura con seda gruesa. Desde la ingle hasta la parte
proximal de la pierna con una tracción lenta sobre el extremo distal del alambre avulsor.
Ya anudada adecuadamente la vena safena mayor se invertirá sobre si mismoa,
mientras se va arrancando en sentido distal se despegara del tejido subcutáneo y de
cualquier nervio circundante. Seguido se desenrolla una compresa de gasa estándar de
10 x 10 cm, empapada en lidocaína con adrenalina, y sujetarse a la ligadura de seda
gruesa que siguió a la vena conforme se arrancaba en sentido distal. (11)
Las venas varicosas previamente marcadas se tratan de distintas maneras tales como
las incisiones cutáneas que se usan para el arrancamiento de la vena se cierran en dos
planos, se envuelve la extremidad desde el pie hasta la parte proximal del muslo con
grasa comprensiva y vendaje elástico para evitar los hematomas. (11)
Como desventaja del arrancamiento de la vena safena es el arrancamiento del nervio
safeno y ocurre cuando se arranca desde 7 a 13 cm aproximadamente por debajo del
pliegue de la rodilla o la maniobra se realiza desde el tobillo hasta la ingle. (11)
5.3.5. ESCLEROPTERAPIA CON ESPUMA PARA EL TRATAMIENTO DE
INSUFICIENCIA VENOSA SUPERFICIAL
Dentro de las ventajas que ofrece es la intervención en venas de mayor diámetro, entre
ellas los troncos safenos, se realiza de manera ambulatoria, no requiere sedación, el
paciente se reincorpora con rapidez a la actividad física. Se obtiene mezclando un
38
líquido con gas a través de una apertura pequeña que produce pequeñas burbujas
gaseosas encapsuladas en esclerosate; el aire y dióxido de carbono (CO2) son los
gases más utilizados, el esclerosante más común incluye el polidocanol y sulfato de
tetradecilo sódico. La espuma se desplaza a la sangre y llena por completo el vaso
manteniéndose en contacto con la pared del vaso por más tiempo lo que aumenta su
eficacia. (17)
TECNICAS
El éxito depende de la evaluación previa al tratamiento. Todos los pacientes que son
sometidos a este tratamiento deben realizarse ecografía dúplex para determinar y
localizar la fuente de las varices. Una vez realizada la evaluación previa y del
consentimiento informado, se hacen fotografías digitales de las extremidades antes y
después del procedimiento. A continuación se marca las varices con tinte indeleble. Las
venas reticulares y las varices superficiales pequeñas se pueden acceder sin guía
ecográfica.
Se puede acceder a las ramas venosas con un angiocateter o una aguja hipodérmica o
de mariposa. La espuma se crea antes de acceder a la vena, utilizando la técnica de
Tessari. Se emplean unas jeringuillas de 3 ml, una jeringuilla de 10 ml y una llave de 3
vías. Agitamos 2 ml de líquido esclerosante con 8ml de aire. El líquido se intercambia
después con rapidez entre dos jeringas hasta que se produce espuma blanca espesa
(promedio 20 intercambios).
No se deben ver burbujas en la espuma, y se debe aplicar de manera inmediata y se
observa mediante ecografía como llena la vena deseada. Los volúmenes en venas más
pequeñas varia de 1 a 2ml y se debe de anotar la distancia de inyección desde la unión
safenofemoral o safenopoplitea o las venas perforantes principales para no tener
39
volúmenes de espuma en las venas profundas, masaje suave ayuda al avance de la
espuma. Con un angiocateter se ingresa directamente a las venas safenas
incompetentes o dirigir la espuma a través de una tributaria importante. Al tratarse de la
vena safeno mayor, la unión safenofemoral se comprime con presión digital o del
transductor para prevenir la migración de la espumaen la vena femoral común, se
aconseja también la ligadura de la unión safenofemoral al mismo tiempo que se inyecta
la espuma en la vena safeno mayor. Después de la inyección se coloca almohadillas de
compresión sobre el curso de la vena y se aseguran con cinta adhesiva, seguido de la
colocación de medias de compresión (clase II-III) continuamente durante al menos 48
horas que se realiza el primer control, se recomienda seguir usando las medias durante
2 a 3 semanas. (17)
40
CAPITULO VI
6.1. CONCLUSIONES
La insuficiencia venosa superficial es una patología no difícil de diagnosticar, el propio
paciente lo puede hacer, lo importante es saber que ocurre. La etiología es
multifactorial predominando, lo hereditario y el postrombòtico como factores principales.
Se presenta con mayor frecuencia en el sexo femenino y a la tercera década.
Es muy importante saber que el paciente tiene venas varicosas u otro problema
venoso, pero también se debe determinar el tipo de sistema venoso afectado y
establecer a través de pruebas clínicas de cuál de estos sistemas se trata.
Además de la clínica existen otros medios de diagnóstico que no son invasivos, de
menor costo y eficacia para determinar cuál es la patología exacta y descartar si las
varices que presentan los pacientes son primarias o secundarias.
El tratamiento depende del tipo de varices y la severidad de los síntomas que presenten
puede ser médico, esclerosante o quirúrgico.
Finalmente, hay que señalar que la mayoría de los pacientes que tiene insuficiencia
venosa superficial son candidata a cirugía. También hay nuevas alternativas como el
láser y la radiofrecuencia, que son procedimientos menos invasivos, pero cuyos
resultados no son mejores que la cirugía tradicional cuando se evalúa a largo plazo.
41
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44
