UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR

FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS INSTITUTO SUPERIOR DE INVESTIGACION Y POSTGRADO

POSTGRADO DE CIRUGIA GENERAL

Validación de la escala de Apfel para determinar el riesgo de náusea – vómito posquirúrgico en pacientes adultos sometidos a colecistectomía laparoscópica para determinar estrategias de prevención y tratamiento en

el hospital san francisco de quito en el período enero – diciembre de 2016

Informe final de investigación presentado como requisito para optar por el título de Especialista en Cirugía General

Autor: Medina Donoso Gabriel

Tutor: Dr. Mario Medardo Montalvo Burbano

Quito, enero 2017

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DERECHOS DE AUTOR

Yo Gabriel Medina Donoso en calidad de autor(es) del trabajo de investigación:

“VALIDACIÓN DE LA ESCALA DE APFEL PARA DETERMINAR EL RIESGO

DE NÁUSEA – VÓMITO POSQUIRÚRGICO EN PACIENTES ADULTOS

SOMETIDOS A COLECISTECTOMÍA LAPAROSCÓPICA PARA

DETERMINAR ESTRATEGIAS DE PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO EN EL

HOSPITAL SAN FRANCISCO DE QUITO EN EL PERÍODO ENERO –

DICIEMBRE DE 2016” , autorizo a la Universidad Central del Ecuador a hacer

uso de todos los contenidos que me pertenecen o parte de los que contiene esta

obra, con fines estrictamente académicos o de investigación.

Los derechos que como autor me corresponden, con excepción de la presente

autorización, seguirán vigentes a mi favor, de conformidad con lo establecido en

los artículos 5, 6, 8; 19 y demás pertinentes de la Ley de Propiedad Intelectual y

su Reglamento.

También, autorizo a la Universidad Central del Ecuador a realizar la digitalización

y publicación de este trabajo de investigación en el repositorio virtual, de

conformidad a lo dispuesto en el Art. 144 de la Ley Orgánica de Educación

Superior.

Firma:

-----------------------------------------------------

GABRIEL MEDINA DONOSO CC.N° 1715755623

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APROBACION DEL TUTOR

DEL TRABAJO DE TITULACION

Yo, Mario Medardo Montalvo Burbano en mi calidad del tutor del trabajo de

titulación, modalidad Proyecto de Investigación, elaborado por GABRIEL

MEDINA DONOSO, cuyo título es: VALIDACIÓN DE LA ESCALA DE APFEL

PARA DETERMINAR EL RIESGO DE NÁUSEA – VÓMITO POSQUIRÚRGICO

EN PACIENTES ADULTOS SOMETIDOS A COLECISTECTOMÍA

LAPAROSCÓPICA PARA DETERMINAR ESTRATEGIAS DE PREVENCIÓN Y

TRATAMIENTO EN EL HOSPITAL SAN FRANCISCO DE QUITO EN EL

PERÍODO ENERO – DICIEMBRE DE 2016 , previo a la obtención de Grado de

Especialista en Cirugía General; considero que el mismo reúne los requisitos y

méritos necesarios en el campo metodológico y epistemológico, para ser

sometido a la evaluación por parte de tribunal examinador que se designe, por

lo que APRUEBO, a fin de que el trabajo sea habilitado para continuar con el

proceso de titulación determinado por la Universidad Central del Ecuador.

En la ciudad de Quito a los 09 días del mes de enero del 2017

Dr. Mario Medardo Montalvo Burbano

DOCENTE – TUTOR

C.C. 1704926698

iv

DEDICATORIA

El presente trabajo está dedicado a mis padres quienes desde el inicio de mi vida

estudiantil estuvieron apoyando mis esfuerzos, además de haber inculcado los

valores necesarios para perseguir el conocimiento y la búsqueda constante del

saber.

A mi esposa quien además de ser mi compañera se convirtió en mi maestra, mi

tutora y mi guía dentro de mi ámbito personal y profesional.

A mi familia quienes han estado junto a mí en cada logro personal y académico

y con sus palabras y enseñanzas han reforzado los valores inculcados por mis

padres.

A mis maestros de quienes pude aprender además de conceptos teóricos, los

valores necesarios para convertirme en un especialista capaz de replicar cada

una de sus enseñanzas.

Gabriel Medina Donoso

v

RECONOCIMIENTO

Luego de culminar el presente trabajo me permito agradecer a todas las

personas e instituciones que facilitaron de una u otra forma la realización del

mismo. Agradezco de manera especial al Dr. Mario Montalvo, médico tratante

del servicio de Cirugía General del Hospital Eugenio Espejo, por la tutoría del

presente trabajo de titulación; su apoyo, confianza y capacidad para guiarme

ha sido un aporte invaluable. A su vez el Licenciado José Madero, asesor

metodológico de la Universidad Central del Ecuador, quien día a día aportó de

manera eficaz y oportuna las claves para el desarrollo adecuado del presente

trabajo.

A su vez extiendo mi agradecimiento imperecedero al personal de todo el

servicio de Cirugía General del Hospital San Francisco de Quito, quienes me

permitieron y facilitaron la información para culminar el trabajo.

Por último mi agradecimiento al Instituto Superior de Posgrado de la Universidad

Central del Ecuador por la formación recibida durante estos años, es necesario

que facultades de medicina y postgrado como la mencionada sigan impulsando

y fomentando la formación de especialistas para de esta manera poseer

profesionales de alto rendimiento a servicio de la comunidad

vi

ÍNDICE GENERAL

DERECHOS DE AUTOR.................................................................................................................................................. II

APROBACION DEL TUTOR .......................................................................................................................................... III

DEL TRABAJO DE TITULACION................................................................................................................................... III

DEDICATORIA .............................................................................................................................................................. IV

RECONOCIMIENTO ...................................................................................................................................................... V

ÍNDICE GENERAL ......................................................................................................................................................... VI

ÍNDICE DE GRÁFICOS................................................................................................................................................ VIII

ÍNDICE DE TABLAS .................................................................................................................................................... VIII

ÍNDICE DE ANEXOS ......................................................................................................................................................IX

RESUMEN .......................................................................................................................................................................X

ABSTRACT......................................................................................................................................................................XI

CAPÍTULO I .....................................................................................................................................................................1

1. INTRODUCCIÓN ........................................................................................................................................................1

1.1 DEFINICIÓN DEL PROBLEMA.....................................................................................................................................2

1.1.1. Antecedentes y descripción ....................................................................................................................2 1.1.2. Formulación del problema ......................................................................................................................3

1.1.3 Hipótesis de trabajo ..................................................................................................................................3

1.2. Objetivos........................................................................................................................................................4

1.2.1. Objetivo general .......................................................................................................................................4 1.2.2. Objetivos específicos ................................................................................................................................4

1.3 Justificación ....................................................................................................................................................4

CAPÍTULO II ....................................................................................................................................................................6

2. MARCO REFERENCIAL..............................................................................................................................................6

2.1. Náusea y Vómito ..........................................................................................................................................6

2.1.1. Definición y Fisiopatología de la náusea y vómito ..............................................................................6

2.1.2. Producción del vómito .............................................................................................................................6 2.1.3. Fisiopatología del vómito ........................................................................................................................7

2.1.3.1. Medicamentos y agentes tóxicos .......................................................................................................8

2.1.3.2. Causas viscerales ...................................................................................................................................9

2.1.3.2. Enfermedades del sistema nervioso central y trastornos vestibulares ........................................9 2.1.3.3. Trastornos hormonales y endocrino – metabólicos ........................................................................9

2.1.3.4. Náusea y vómito postoperatorios ................................................................................................... 10

2.1.4. Complicaciones de las náuseas y vómitos ......................................................................................... 10 2.1.5. Objetivos y principios generales para el tratamiento de nausea y vómito ................................. 11

2.2. Náusea y Vómito postoperatorio (NVPO) ............................................................................................. 11

2.2.1. Fisiopatología de la náusea y vómito postoperatorio ..................................................................... 13

2.2.2. Factores de riesgo para desarrollo de NVPO .................................................................................... 15

vii

2.2.3. Identificación de pacientes con alto riesgo para NVPO .................................................................. 17 2.2.4. Escalas de Riesgo para NVPO .............................................................................................................. 22

2.2.5. Profilaxis de NVPO ................................................................................................................................. 24

2.2.6. Tratamiento de la NVPO en pacientes quienes no recibieron profilaxis o en quienes no fue

efectiva ............................................................................................................................................................... 26

2.3 Colecistectomía Laparoscópica ............................................................................................................... 28

2.3.1. Indicaciones actuales para colecistectomía ...................................................................................... 28

2.3.2. Técnicas quirúrgicas .............................................................................................................................. 28 2.3.3. Manejo postquirúrgico y complicaciones .......................................................................................... 29

2.3.4. Náusea y vómito relacionado con la colecistectomía laparoscópica ........................................... 29

CAPÍTULO III ................................................................................................................................................................ 31

3. MATERIALES Y MÉTODOS.................................................................................................................................... 31

3.1. Diseño de la Investigación ...................................................................................................................... 31

3.2. Variables..................................................................................................................................................... 31

3.2.1. Operacionalización de las variabl es ................................................................................................... 32 3.3. Consideraciones Bioéticas ....................................................................................................................... 33

3.4. Población y Muestra ................................................................................................................................. 33

3.5. Fórmula de la muestra ............................................................................................................................. 33 3.6. Criterios de inclusión y exclusión ............................................................................................................ 34

3.6.1. Criterios de inclusión ............................................................................................................................. 34

3.6.2. Criterios de exclusión ............................................................................................................................ 34

3.6.3. Criterios de eliminación ........................................................................................................................ 34 3.6.4. Metodología de recolección de la muestra ....................................................................................... 35

3.6.5. Técnicas, Instrumentos y Estandarización de la recolección de datos ......................................... 36

3.6.6. Metodología de Análisis ....................................................................................................................... 36

CAPÍTULO IV ................................................................................................................................................................ 37

5. RESUL TADOS .......................................................................................................................................................... 37

5.1. Características generales de la población ............................................................................................ 37

5.2. Terapia profiláctica antiemética más utilizada en colecistectomía laparoscópica en el hospital

san francisco de quito. ..................................................................................................................................... 37

5.3. Otros factores que no considera la escala de Apfel como factores de riesgo para náusea y

vómito posquirúrgicos en pacientes adultos sometidos a colecistectomía laparoscópica en el

Hospital San Francisco de Quito. ................................................................................................................... 38

5.4. Tratamiento antiemético más utilizado en colecistectomía laparoscópica en el hospital san

francisco de quito. ............................................................................................................................................ 42

5.5. Estrategias de prevención y tratamiento de la náusea y vómito posquirúrgicos en la población

de riesgo de acuerdo a los resultados de la aplicación de la escala de Apfel ........................................ 43

5.6. Análisis Bivarial ......................................................................................................................................... 45

CAPÍTULO V ................................................................................................................................................................. 48

6. DISCUSIÓN .............................................................................................................................................................. 48

6.1 LIMITACIONES DEL ESTUDIO .................................................................................................................................. 54

CAPÍTULO VI................................................................................................................................................................ 55

7. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES ........................................................................................................... 55

7.1. Conclusiones .............................................................................................................................................. 55

viii

7.2. Recomendaciones ..................................................................................................................................... 56

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS............................................................................................................................... 57

ÍNDICE DE GRÁFICOS

Figura 1.Fisiopatología del vómito. Tomado de: Montoro M, Lera I, Ducons J. Naúseas y vómitos ................................................................................................................................8 Figura 2. Mecanismos farmacológicos implicados en la náusea y vómito; tomado de Carrillo R, Espinoza de los Monteros I, Nava J. Náusea y vómito postoperatorio .................................... 14 Figura 3. Riesgo simplificado para NVPO en adultos, tomado de : Tong J et al. Consensus

Guidelines for the Management of Postoperative Nausea and Vomiting ................................. 19 Figura 4. Escala simplificada de Apfel aplicada en población pediátrica, tomada de : Tong J et al. Consensus Guidelines for the Management of Postoperative Nausea and Vomiting ........... 20 Figura 5.Escala PDNV, Postdicharge for nausea and vomiting. tomado de Tong J et al. Consensus Guidelines for the Management of Postoperative Nausea and Vomiting ............... 22 Figura 6. Caracterización de las variables ............................................................................ 31 Figura 7.Pacientes sometidos a colecistectomía laparoscópica por t ipo de medicamentos opioides utilizados durante el período transquirúrgico en Hospital San Francisco de Quito, enero-diciembre 2016 ....................................................................................................... 400 Figura 8.. Pacientes sometidos a colecistectomía laparoscópica por uso de opioides en el período post operatorio a las 6 y 24 horas en Hospital San Francisco de Quito, enero-diciembre 2016. ................................................................................................................ 422

ÍNDICE DE TABLAS

Tabla 1. Fármacos de uso común que pueden causar náuseas y vómitos; Tomado de Montoro M, Lera I, Ducons J. Naúseas y vómitos................................................................................9 Tabla 2.. Escala simplificada de Apfel para NVPO en el adulto, tomado de Andrews P, Hawton

J. The neurophysiology of vomiting ...................................................................................... 18 Tabla 3.Comparación AUC, entre los distintos sistemas de predicción para NVPO ; tomado de Tong J et al. Consensus Guidelines for the Management of Postoperative Nausea and Vomiting

......................................................................................................................................... 21 Tabla 4.Terapia de combinación para profilaxis de náusea y vómito; tomado de Tong J et al. Consensus Guidelines for the Management of Postoperat ive Nausea and Vomiting ............... 25 Tabla 5. Variables del estudio ............................................................................................. 32 Tabla 6.Pacientes sometidos a colecistectomía laparoscópica por sexo y grupos de edad en el Hospital San Francisco de Quito, enero-diciembre 2016. .................................................... 377 Tabla 7.Pacientes sometidos a colecistectomía laparoscópica por profilaxis antiemética administrada en el Hospital San Francisco de Quito, enero-diciembre 2016. .......................... 38 Tabla 8.Pacientes sometidos a colecistectomía laparoscópica por antecedentes patológicos

personales en Hospital San Francisco de Quito, enero-diciembre 2016. ............................... 38 Tabla 9.Pacientes sometidos a colecistectomía laparoscópica por clasificación ASA en Hospital San Francisco de Quito, enero-diciembre 2016. ................................................................... 39 Tabla 10.Pacientes sometidos a colecistectomía laparoscópica por uso y tipo de medicamentos opioides utilizados durante el período transoperatorio en Hospital San Francisco de Quito, enero-diciembre 2016. .......................................................................... 39

ix

Tabla 11.Pacientes sometidos a colecistectomía laparoscópica por medidas de tendencia central y dispersión para la variable tiempo quirúrgico en Hospital San Francisco de Quito, enero-diciembre 2016. ...................................................................................................... 400 Tabla 12.Pacientes sometidos a colecistectomía laparoscópica por medidas de tendencia central y dispersión para la variable dosis de neostigmina en Hospital San Francisco de Quito, enero-diciembre 2016. ...................................................................................................... 411 Tabla 13. Pacientes sometidos a colecistectomía laparoscópica por uso y tipo de medicamentos opioides utilizados durante el período post operatorio (6 horas y 24 horas)en Hospital San Francisco de Quito, enero-diciembre 2016. .................................................... 422 Tabla 14. Pacientes sometidos a colecistectomía laparoscópica por uso y tipo de medicamentos antieméticos utilizados durante el período post operatorio a las 6 y 24 horas en Hospital San Francisco de Quito,enero-diciembre 2016 ...................................................... 433 Tabla 15.Pacientes sometidos a colecistectomía laparoscópica por presencia de náuseas y vómitos en el período post operatorio a las 6 y 24 horas en Hospital San Francisco de Quito, enero-diciembre 2016. ...................................................................................................... 444 Tabla 16. Pacientes sometidos a colecistectomía laparoscópica 2016 por riesgo de presentar nausea y vomito post operatorio según la escala de Apfel catalogados como riesgo bajo y alto en Hospital San Francisco de Quito, enero-diciembre. ........................................................ 455 Tabla 17.Pacientes sometidos a colecistectomía laparoscópica por riesgo de presentar nauseas y vómitos, Hospital San Francisco de Quito, enero -diciembre 2016. ..................... 455 Tabla 18. Pacientes sometidos a colecistectomía laparoscópica 2016 por estimación del riesgo

de presentar náuseas y/o vómitos en el postoperatorio de acuerdo a la escala de Apfel en Hospital San Francisco de Quito, enero-diciembre 2016. .................................................... 477

ÍNDICE DE ANEXOS

Anexo 1.Consentimiento informado ................................................................................... 622

Anexo 2.Hoja de recolección de datos ................................................................................. 63 Anexo 3.Aprobación de Tutor y Asesor metodológico ......................................................... 655 Anexo 4. Autorización del hospital para la investigación ...................................................... 666

Anexo 5. Declaración de Confidencialidad ......................................................................... 677 Anexo 6. Subcomité de Ética y Evaluación de la Propuesta de Investigación ......................... 69 Anexo 7. Subcomité de Ética de Investigación .................................................................... 711

Anexo 8.Abstract certificado .............................................................................................. 733

x

TÍTULO: “Validación de la escala de Apfel para determinar el riesgo de náusea – vómito posquirúrgico en pacientes adultos sometidos a colecistectomía laparoscópica para determinar estrategias de prevención

y tratamiento en el hospital San Francisco de Quito en el período enero – diciembre de 2016”

Autor: Gabriel Medina Donoso Tutor: Mario Medardo Montalvo Burbano

RESUMEN

Introducción: La presencia de náusea y vómito posteriores al procedimiento de

colecistectomía laparoscópica son una de las complicaciones frecuentes con una incidencia del 5 hasta el 50%; la aparición de estos síntomas generan

complicaciones adicionales como el retraso en el inicio de la dieta, temor en los pacientes a ser intervenidos e incremento en la estancia hospitalaria. Varias

estrategias se llevan a cabo en la actualidad para prevenir y tratar dicha entidad, sin embargo, la evidencia actual sostiene que la profilaxis antiemética no debe ser aplicada de forma rutinaria. Objetivo general: Determinar a la escala de

Apfel como predictor del riesgo de náusea y vómito posquirúrgicos posterior a colecistectomía laparoscópica. Materiales y Métodos: Se incluyeron a 152

pacientes adultos entre 18 y 65 años sometidos a colecistectomía laparoscópica en el período enero – diciembre 2016 a quienes se aplicó dicha escala para identificar aquellos con riesgo alto o bajo para el desarrollo de nausea y vómito postoperatorio. Resultados: los pacientes que según la escala de Apfel tenían

alto riesgo de tener vómitos, el 7,2% tuvo vómitos (n=11), el 54,6% de ellos no tuvo vómitos (n=83),los de bajo riesgo 2.0% tuvo vómitos, el 36,2% no tuvo

vómitos (n=55), lo que le da a la escala de Apfel una Sensibilidad de 78,6%, especificidad del 39%, VPP: 11,7%, y VPN: 94.8%. Los catalogados de alto

riesgo tienen un riesgo de 2,430 veces mayor de tener vómitos que los de bajo riesgo (0,648 a 9,107, IC: 95%). Conclusiones: La escala de Apfel es un buen

predictor del riesgo de náuseas y vómitos postquirúrgicos en los pacientes

sometidos a colecistectomía laparoscópica. Palabras Clave: COLECISTECTOMÍA LAPAROSCÓPICA, NAUSEA Y

VOMITO POSTQUIRÚRGICO, ESCALA DE APFEL.

xi

TITTLE: Recongnition in the Apfel scale to determine the risk of náusea - post-surgical vomiting in adult patients that had laparoscopic colecistectomy in ordet to determine strategies of prevention and treatment

in the hospital San Francisco de Quito hospital in the term january todecember 2016

Autor: Gabriel Medina Donoso

Tutor: Mario Medardo Montalvo Burbano

ABSTRACT

Introduction: The appearance of nausea and vomiting after the laparoscopic

cholecystectomy are one of the most frequent medical complications with an incidence of 5 to 50%; the appearance of these symptoms causes additional

complications such as the delay in the beginning of the diet, fear in patients that will go to surgery and increase during the stay in the hospital. Several strategies are currently in place to prevent and treat this entity, however, current evidence

holds that antiemetic prophylaxis should not be routinely applied. General Objective: The recognition in the Apfel score in order to determine the risk of in

the post surgical laparoscopic cholecystectomy Materials and Methods: 152 adult patients between 18 and 65 years went to surgery for laparoscopic cholecystectomy in the term January - December 2016, the score was applied in

order to identify people with low or high in the development of post nausea and vomiting. Results: The patients that according to the score of Apfel scale, had a high risk of vomit were 7,28, had vomiting (n = 11), 54.6% of them had no vomiting

(n = 83), low risk 2.0% had vomiting, 36.2% had no vomiting (n = 55), which gives the Apfel scale a sensitivity of 78.6%, specificity of 39%, PPV: 11.7%, and VPN :

94.8%. High risk patients are at risk of vomiting 2,430 times greater than those at low risk (0.648 to 9.107, CI: 95%). Conclusions: The Apfel scale is an outstanding risk predictor of risk of postsurgical vomit and nausea in adult patients that had a

laparoscopic cholecystectomy. Keywords: LAPAROSCOPIC CHOLECYSTECTOMY, POST-SURGICAL

VOMIT AND NAUSE, APFEL SCORE.

CAPÍTULO I

1. INTRODUCCIÓN

La colelitiasis es una de las patologías más frecuentes a la que se enfrentan los

médicos especialistas en cirugía general, con una incidencia y prevalencia no

despreciable en nuestro medio, y por lo tanto la resolución quirúrgica de la misma

ya sea de forma electiva o emergente es uno de los procedimientos más

frecuentemente realizados en las unidades hospitalarias de segundo y de tercer

nivel. (1)

Por lo tanto el conocimiento acerca de todo lo relacionado con el manejo peri

operatorio de esta entidad es obligatorio para los cirujanos generales ya que en

ocasiones los especialistas pasan por alto algunos detalles de dicho manejo,

situaciones como el control del dolor, y las reacciones adversas a los

medicamentos en las primeras 24 horas no cuentan con el debido control y el

manejo poco adecuado de las mismas en ocasiones genera malestar a los

pacientes además de un retraso en la evolución del estado general que puede

incluso prolongar la estancia hospitalaria.

En este aspecto la presencia de náuseas y vómitos posteriores al procedimiento

de colecistectomía laparoscópica es unos de las complicaciones relativamente

frecuentes, por lo que es necesario establecer lineamientos para un correcto

abordaje adecuado acerca de cómo prevenir la aparición de dicho evento y de

cómo tratarlo.

Varias estrategias están descritas y llevadas a cabo en la actualidad para

prevenir y tratar la presencia de náuseas y vómitos en los pacientes

2

sometidos a cirugías abdominales, nos hemos enfocado en la colecistectomía

laparoscópica debido a la casuística de nuestro medio.

1.1 Definición del problema

1.1.1. Antecedentes y descripción

La presencia de náusea y vómito postquirúrgico (NVPO) es la complicación más

frecuente en la población sometida a cirugía de forma electiva, la misma que se

presenta sobre todo en aquellos pacientes que tienen un mayor número de

factores de riesgo, con una incidencia aproximada del 30% en general y que

puede alcanzar incluso el 80% en pacientes con alto riesgo. (1)

El objetivo de la identificación de los factores que predispongan al desarrollo de

NVPO es establecer las mejores estrategias para una profilaxis adecuada y

cuando sea necesaria establecer el tratamiento adecuado para el paciente. (2)

Al momento no se cuenta con un dato estadístico a nivel nacional en donde se

indique cual es la incidencia real de NVPO en pacientes sometidos a cirugía,

menos aún de aquellos sometidos a colecistectomía laparoscópica; sin embargo

algunas series mundiales indican una incidencia estimada que va desde el 5

hasta el 50% de pacientes, recalcando que el procedimiento quirúrgico

laparoscópico por sí mismo es un factor de riesgo para desarrollo de NVPO.

De igual manera, teniendo en cuenta que la población del sexo femenino es la

que con más frecuencia presenta patología biliar litiásica que requiere resolución

quirúrgica y que de igual forma el género femenino es un factor de riesgo para

su aparición, predispone a que los pacientes sometidos a colecistectomía

laparoscópica presenten una incidencia considerable de NVPO. (3)

El Hospital San Francisco de Quito es una unidad de salud de segundo nivel del

Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social (IESS) localizado al norte de la ciudad

de Quito. El IESS cubre por lo menos a 20% del total de la población ecuatoriana

y de acuerdo a datos obtenidos de la página web del IESS la población

beneficiada con sus servicios de salud es:

3

Afiliado/afiliada activo y voluntario del Seguro General Obligatorio y sus

dependientes: cónyuge o conviviente con derecho (previa solicitud) e hijos

menores de 18 años.

Pensionistas de invalidez, vejez del Seguro General, y pensionista de

incapacidad permanente, total o absoluta de riesgos del trabajo, y sus

dependientes: cónyuge o conviviente con derecho (previa solicitud) e hijos

menores de 18 años.

Beneficiarios de montepío por orfandad, hijos menores de 18 años.

De acuerdo a datos del año 2015 del departamento de Estadística del Hospital

San Francisco de Quito tiene capacidad de 149 camas, de las cuales 42 son

asignadas para el servicio de Cirugía General. En el año 2014 se realizaron 786

intervenciones quirúrgicas (colecistectomía laparoscópica) programadas y de

emergencia. De acuerdo a datos estadísticos de esta casa de salud, no se

cuentan con reportes de la incidencia de NVPO en pacientes sometidos a

colecistectomía laparoscópica.

1.1.2. Formulación del problema

En este contexto surge la interrogante ¿la escala de Apfel es un instrumento útil

para determinar el riesgo de presencia de náusea y vómito posquirúrgicos

posterior a colecistectomía laparoscópica de manera que permita determinar

estrategias de prevención y tratamiento en la población de riesgo?

1.1.3 Hipótesis de trabajo

La escala de Apfel aplicada en colecistectomía laparoscópica en pacientes

adultos del Hospital San Francisco de Quito predice el riesgo de presentar

náusea y vómito posquirúrgico al igual que en los demás procedimientos

quirúrgicos que ameritan anestesia general.

4

1.2. Objetivos

1.2.1. Objetivo general

Determinar a la escala de Apfel como predictor del riesgo de náusea y

vómito posquirúrgicos posterior a colecistectomía laparoscópica en los

pacientes adultos del Hospital San Francisco de Quito en el período enero

– diciembre 2016.

1.2.2. Objetivos específicos

Describir la terapia profiláctica antiemética más utilizada en

colecistectomía laparoscópica en el Hospital San Francisco de Quito.

Describir el tratamiento antiemético más utilizado en colecistectomía

laparoscópica en el Hospital San Francisco de Quito.

Identificar otros factores que no considera la escala de Apfel como

factores de riesgo para náusea y vómito posquirúrgicos en pacientes

adultos sometidos a colecistectomía laparoscópica en el Hospital San

Francisco de Quito.

Identificar las estrategias de prevención y tratamiento de la náusea y

vómito posquirúrgicos en la población de riesgo de acuerdo a los

resultados de la aplicación de la escala de Apfel.

1.3 Justificación

La determinación de los factores de riesgo para la presencia de NVPO en el

postoperatorio en pacientes sometidos a colecistectomía laparoscópica

utilizando la escala de Apfel nos ayuda para identificar aquellos pacientes que

según los parámetros que estudia la misma presenten un riesgo elevado para el

desarrollo de estos síntomas, de esa manera se logrará establecer medidas

preventivas dirigidas a estos pacientes, y evitando el uso indiscriminado de

medicación antiemética profiláctica a los individuos que presenten un riesgo

bajo; lo que incrementaría la incidencia de efectos adversos asociados a la

medicación y de igual forma el coste.

5

De igual manera, al ser considerada la colecistectomía laparoscópica como un

procedimiento mínimamente invasivo y que por lo tanto en la mayoría de

pacientes se requiere de un máximo de 48 horas de hospitalización, lo que

determina un período de recuperación corto, las estrategias para poder evitar y

manejar las complicaciones frecuentes del procedimiento como el

reconocimiento adecuado de los pacientes que van a requerir estrategias

profilácticas e incluso tratamiento para la NVPO, aseguran que se controlen y

se manejen de manera oportuna y adecuada lo que garantiza una corta estancia

hospitalaria.

Por otro lado existen reportes que indican que la NVPO se ha convertido en un

factor importante y determinante para el paciente dado que en muchos casos es

una de las principales causas de temor en el período pre quirúrgico, además el

desarrollo de NVPO puede retrasar el inicio de la dieta posterior a la cirugía, que

en medidas generales es una ventaja de este procedimiento ya que la misma se

puede iniciar a las 6 horas, situación que se convierte imposible si se desarrollan

los síntomas, por lo tanto la identificación de los pacientes con alto riesgo y el

uso de las estrategias adecuadas de manejo y prevención disminuyen la

incidencia de NVPO dotando a este procedimiento de los beneficios descritos.

Por último se intenta identificar las estrategias de prevención y tratamiento de la

náusea y vómito posquirúrgicos en la población de riesgo de acuerdo a los

resultados de la aplicación de la escala de Apfel y valorar su efectividad en este

grupo de pacientes, describir la terapia profiláctica antiemética más utilizada en

colecistectomía laparoscópica en el Hospital San Francisco de Quito, describir el

tratamiento antiemético más utilizado en colecistectomía laparoscópica en

pacientes que desarrollan NVPO e identificar otros factores que no considera la

escala de Apfel como factores de riesgo para náusea y vómito posquirúrgicos en

pacientes adultos sometidos a colecistectomía laparoscópica y que pueden ser

tomados en cuenta para el control de la NVPO en el Hospital San Francisco de

Quito

6

CAPÍTULO II

2. MARCO REFERENCIAL

2.1. Náusea y Vómito

2.1.1. Definición y Fisiopatología de la náusea y vómito

Montoro, Miguel; Lera, Inmaculada; Ducons (5) en el libro Síntomas

gastroinestinales, frecuentes sobre la naúsea mencionan:

Por concepto, “la náusea se define como la sensación desagradable e inminente de vomitar. Se localiza vagamente en el epigastrio o la garganta

y puede o no culminar en un vómito”. El vómito se refiere a la “eyección del contenido gastrointestinal a través de la boca mediante contracciones involuntarias de una gran parte de musculatura de la prensa abdominal y

torácica”. (5)

Otros términos de interés incluyen a las arcadas que consisten en “movimientos

espasmódicos de la musculatura toraco abdominal en la que coexisten una

inspiración forzada contra un cierre de la boca y de la glotis, sin llegar a

exteriorizar el contenido gástrico”. (5)

2.1.2. Producción del vómito

Montoro, Miguel; Lera, Inmaculada; Ducons (5) en el libro Síntomas

gastroinestinales, frecuentes sobre la naúsea mencionan:

El acto del vómito obedece a un mecanismo motor complejo y coordinado, que implica “la acción en conjunto de varios músculos como el descenso

del diafragma y las contracciones intensas y mantenidas de la musculatura abdominal lo que provoca una elevación de la presión dentro del estómago” (5).

La propulsión hacia distal del contenido gástrico se impide debido a una

contracción simultánea del píloro, lo que fuerza a la apertura el esfínter esofágico

superior acompañado de una relajación simultánea del cuerpo y el fondo

gástrico. Todo este conjunto de fenómenos permite la eyección anterógrada del

contenido intragástrico el mismo que es expulsado por la boca.

7

Por otro lado la elevación del paladar blando por los pilares posteriores de las

amígdalas impide que el material expulsado penetre hacia la faringe proximal y

de igual manera la contracción de la glotis impide la aspiración del contenido

gástrico a la vía respiratoria. (5)

2.1.3. Fisiopatología del vómito

El acto del vómito responde a un complejo arco reflejo neural el mismo que

reacciona a varios estímulos que responden en general a dos tipos de

mecanismos:

1. Estímulos que influyen directamente sobre el centro del vómito

2. Estímulos que influyen sobre la zona gatillo quimiorreceptora (ZGQ)

El centro del vómito se localiza a nivel del sistema nervioso central, en la

formación reticular del tronco encefálico y recibe impulsos aferentes viscerales

procedentes desde el tracto gastrointestinal. “Estímulos como la inflamación,

isquemia, oclusión e incluso la perforación de estas estructuras generan

impulsos que son conducidos a través del sistema nervioso autónomo (nervio

vago y cadenas simpáticas) y logran estimular el centro del vómito” (5)

Este proceso es regulado gracias a la acción de varios neurotransmisores como

por ejemplo la dopamina, histamina y serotonina; “se piensa que la ZGQ

transmite la señal generada por estos estímulos directamente al centro del

vómito” (5)

La zona gatillo está ubicada en el área postrema, en el suelo del cuarto ventrículo

a su vez compuesta por varios receptores que responden a diversos estímulos

químicos y varios neurotransmisores endógenos. (5)

Una vez activado el centro del vómito, éste transmite señales eferentes a través

del vago, nervio frénico y nervios espinales hacia el estómago, intestino delgado,

diafragma y musculatura abdominal, responsables de la secuencia final del

vómito. (5)

Los fármacos utilizados para el control de la náusea y vómito interfieren en

alguno de estos procesos por ejemplo: drogas antidopaminérgicas (p. ej.:

8

metoclopramida, domperidona y haloperidol), o de los fármacos antagonistas de

los receptores HT3 (ondansetrón, granisetrón) esenciales en el tratamiento del

vómito. (5)

Figura 1.Fisiopatología del vómito. Tomado de: Montoro M, Lera I, Ducons J. Naúseas y vómitos

Fuente: Montoro M, Lera I, Ducons J. Naúseas y vómitos

2.1.3.1. Medicamentos y agentes tóxicos

La náusea y el vómito constituyen los efectos adversos más comunes de

muchos medicamentos, dentro de este grupo de agentes incluyen varios usados

para el control del dolor como los medicamentos opioides de uso muy frecuente

para el control del dolor ambulatorio y para el manejo del dolor postquirúrgico.

De igual manera múltiples agentes usados dentro del campo de la anestesiología

poseen como parte de sus efectos adversos la aparición de náuseas y vómito.

(6)

9

Tabla 1. Fármacos de uso común que pueden causar náuseas y vómitos

Fuente: Tomado de Montoro M, Lera I, Ducons J. Naúseas y vómitos (5)

2.1.3.2. Causas viscerales

Algunos estímulos como la inflamación, isquemia, distensión o perforación de

una víscera hueca pueden generan impulsos que son transmitidos por vías

aferentes vagales o simpáticas hasta el centro del vómito (5).

2.1.3.2. Enfermedades del sistema nervioso central y trastornos

vestibulares

Diversas alteraciones del sistema nervioso central pueden ser una causa de

vómitos con o sin náuseas asociadas; incluyen fundamentalmente dos grupos,

“aquellas que cursan con un cuadro de hipertensión endocraneal (tumores,

malformaciones congénitas, infarto cerebral, hemorragia parenquimatosa o

subaracnoidea e infecciones) y aquellas que cursan con vértigo”. (5)

2.1.3.3. Trastornos hormonales y endocrino – metabólicos

Varios trastornos de tipo endocrino o metabólico pueden cursar con nausea y

vómito, como por ejemplo la uremia, la cetoacidosis diabética o la hipercalcemia

debido a que ocasionan una activación directa de la zona gatillo.

En el caso de las embarazadas, ellas presentan estas molestias secundario a un

trastorno fisiológico endocrinológico que llega incluso a afectar hasta el 70% de

esta población durante el primer trimestre, la fisiopatología y la causa de la

aparición de la náusea y vómito en este grupo no está bien definida, sin embargo

10

el sexo femenino como tal es considerado como un factor de riesgo aislado para

la aparición de estos síntomas, y debido a la correlación existente con la ingesta

de anticonceptivos orales con la náusea y vómito, “se sugiere una relación

importante con el eje hormonal y niveles de estrógenos y progesterona”. (7)

Existe además una relación importante acerca de la aparición de este trastorno

en las mujeres con peso elevado y en la primigestas. (8)

2.1.3.4. Náusea y vómito postoperatorios

Algunos trabajos indican una prevalencia de alrededor del 30% en general,

teniendo en cuenta que existen factores que predisponen para su aparición tales

como el sexo femenino y algunos antecedentes. (5)

2.1.4. Complicaciones de las náuseas y vómitos

En general estos pacientes pueden desarrollar dos complicaciones de

importancia:

- Trastornos hidroelectrolíticos y de nutrición: En casos de deshidratación

grave pueden desarrollarse cuadros de insuficiencia renal debido a la

alteración del filtrado glomerular y en los casos más severos, la alcalosis

inicial puede dar paso a una acidosis metabólica secundaria al propio fallo

renal. (5)

- La intolerancia alimenticia que acompaña a los pacientes con náusea y

vómito puede conducir a estados de malnutrición con las consecuentes

alteraciones metabólicas. (5)

- Lesiones del tracto digestivo: La exposición repetida de la mucosa del

esófago al efecto de la secreción ácida del estómago puede provocar una

esofagitis erosiva que puede llegar a ser grave”.De igual manera el vómito

emitido con esfuerzo puede lacerar la unión de la mucosa esofagogástrica

pudiendo resultar en una hematemesis significativa que puede poner en

riesgo la vida del paciente y en casos más graves, el desgarro de esta

zona puede provocar a una rotura de la pared esofágica (síndrome de

Böerhaave) que requiere de una atención quirúrgica urgente. (5)

11

2.1.5. Objetivos y principios generales para el tratamiento de nausea y

vómito

Con el tratamiento de la náusea y el vómito se buscan cumplir tres objetivos

esenciales:

1. Corregir y evitar las alteraciones hidroelectrolíticas

2. Identificar y tratar la causa subyacente

3. Alivio Sintomático

Koch, KL Approach to the patient with nausea and vomiting; Textbook of

Gastroenterology 1995 “El tratamiento de estos pacientes debe estar dirigido

no solamente al control de los síntomas, sino al de la causa subyacente y al de

las complicaciones asociadas” Algunas condiciones requieren un tratamiento

específico. (9)

2.2. Náusea y Vómito postoperatorio (NVPO)

Carrillo Esper, Raul; Espinoza de los Monteros Estrada, Isis; Nava Lopez, Jorge

Arturo Náusea y vómito postoperatorio (10) La náusea y vómito postoperatorio

(NVPO) son una complicación frecuente en la práctica clínica quirúrgica; Carrillo

con respecto al tema indica que:

La náusea y el vómito posterior al alta (NVPA) son una entidad que está

cobrando notoriedad por su elevada prevalencia en enfermos sometidos a cirugía ambulatoria y por su relación con el incremento en la tasa de re internamientos y costos de atención, son además dos de los efectos

secundarios más comunes y desagradables posteriores a un evento anestésico y quirúrgico y a nivel mundial, cerca de 75 millones de enfermos

son sometidos a un procedimiento anestésico anualmente, de los cuales un 30% presenta náusea y vómito en el período postoperatorio (NVPO) (10)

Se define como “la aparición los mismos dentro de las 24 horas de la cirugía, con

una incidencia en general del 30% de todos los pacientes sometidos a cirugía, y

que puede llegar incluso hasta el 70% en aquellos pacientes con alto riesgo”.

(10)

12

Tong, J; Gan; Diemunsch, Pierre; Ashraf, S; Habib, MB; Kovac, Anthony; Kranke

, Peter; Tricia, A; Meyer (11) Consensus Guidelines for the Management of

Postoperative Nausea and Vomiting mencionan:

A nivel mundial, cerca de 75 millones de enfermos son sometidos a un

procedimiento anestésico anualmente y los datos actuales sugieren que “la aparición de la náusea en los pacientes postquirúrgicos está alrededor del 50%,

mientras que del vómito en un 30%.” La NVPO es la complicación más frecuente en el período post operatorio inmediato”. (11)

El problema con esta entidad se basa sobre todo en aquellos pacientes

sometidos a cirugías electivas, en quienes la aparición de NVPO representa un

obstáculo importante para su manejo ulterior y obligan a la búsqueda de

estrategias de prevención y de tratamiento. (10)

En general y desde el punto de vista del paciente y su entorno familiar, “la

presencia de NVPO y el dolor se convierten en las principales preocupaciones

y motivos de queja y malestar, por lo que se deben establecer estrategias

destinadas a la prevención de los mismos”. (2)

Además de la incomodidad y molestia que genera en el enfermo, la NVPO se

convierte en un factor de riesgo para varias complicaciones postquirúrgicas,

entre ellas: dolor en el sitio de la incisión, formación de hematomas y sangrado,

dehiscencia de suturas, ruptura esofágica, neumotórax bilateral, retardo en el

egreso de las unidades de cuidados postanestésicos, retardo en alta hospitalaria

y retraso en el inicio de la vía oral. (12)

Varias medidas como por ejemplo la profilaxis antiemética administrada de forma

rutinaria a todo paciente que va a ser sometido a cirugía no es una

recomendación aceptada con base en la evidencia científica, debido a los efectos

adversos relacionados con muchos de los fármacos utilizados con este fin. (13)

Esta indicación deberá de individualizarse de acuerdo a las características de

cada enfermo y a la evaluación de los factores de riesgo para el desarrollo de

13

NVPO, lo cual hará de esta terapéutica una maniobra costo - efectiva y con un

margen adecuado de riesgo- beneficio. (14)

2.2.1. Fisiopatología de la náusea y vómito postoperatorio

Dentro de la fisiopatología de la NVPO están involucrados un gran número de

vías de señalización molecular y varios receptores de los que destacan los

receptores de dopamina tipo 2 (D2), serotonina tipo 3 (5-HT3), histamina tipo 1

(H1) y colinérgicos muscarínicos tipo 1 (M1). (10)

Carrillo Carrillo Esper, Raul; Espinoza de los Monteros Estrada, Isis; Nava Lopez,

Jorge Arturo manifiesta:

“La zona de gatillo quimiorreceptora posee receptores D2 y 5-HT3 mientras que el centro del vómito está situado en la formación reticular del bulbo raquídeo y se estimula por tres tipos de aferencias, de tipo vestibular,

viscerales, y a través de la zona quimiorreceptora” (10).

En resumen el vómito implica tres pasos: estímulos iniciadores, interpretación de

los estímulos por el centro integrador y la respuesta motora que expulsa el

contenido gastrointestinal. (15)

Carrillo en su reporte sobre Náusea y vómito postoperatorio en la Revista Mexicana de Anestesiología (11) resume el proceso del vómito de la siguiente

manera:

El centro del vómito es estimulado por vía nerviosa o sanguínea. Se envía la información a la corteza cerebral y, en ese momento, la sensación se hace consciente mediante la náusea esto provoca contracción de la

musculatura abdominal, diafragma y relajación del cardias, el diafragma al contraerse, desciende, por lo que se aumenta la presión en el abdomen,

evento que asociado a las contracciones antiperistálticas favorece la salida del contenido gástrico hacia el esófago y se presenta cierre de la glotis de forma refleja y del paladar blando con el objetivo, como mecanismo de

protección, que el contenido gástrico no pase a la vía respiratoria o a las fosas nasales, respectivamente. (10)

14

Figura 2. Mecanismos farmacológicos implicados en la náusea y vómito;

tomado de Carrillo R, Espinoza de los Monteros I, Nava J. Náusea y vómito postoperatorio

Fuente: Carrillo R, Espinoza de los Monterios I, Nava. (11)

La variedad de estímulos que pueden producir náuseas y vómitos en un paciente

sometido a una intervención quirúrgica es muy amplia: hipotensión arterial,

hipovolemia, estimulación vagal, dolor, hipoxemia y el uso de fármacos que lo

favorecen (anestésicos, relajantes, analgésicos.). (16)

La NVPO puede desencadenarse por la acción de diversos estímulos que en

algunas ocasiones quedan fuera del control del médico, todo esto debido a que

este problema como tal es secundario a varios factores predisponentes. (16)

Bel Marcoval, I; Gambus Cerillo, P, en el libro Estratificación del riesgo, profilaxis

y tratamiento de las náuseas y vómitos postoperatorios (17) mencionan:

Es importante destacar que “el uso indiscriminado de medicamentos para profilaxis de NVPO no resulta en realidad costo – efectivo”, ya que en

aquellos pacientes que según Apfel no presentan factores de riesgo, la exposición a estas drogas en lugar de lograr un efecto positivo incrementa

su incidencia a los efectos adversos. (16)

La presencia de NVPO dentro del ámbito quirúrgico y entorno del paciente afecta

de varias maneras:

15

- Se reportan en algunos estudios como causa de miedo principal a la

cirugía por parte del paciente, incluso se reporta mayor temor que al dolor.

(17)

- La satisfacción del paciente posterior a la cirugía disminuye al

presentarlos

- Los pacientes con NVPO severa pueden requerir readmisiones

hospitalarias

- Pacientes con NVPO pueden pasar más tiempo en la unidad de

recuperación

- La NVPO retrasan el alta del paciente

- El desarrollo de NVPO causa disconfort en el momento del transporte del

paciente.

2.2.2. Factores de riesgo para desarrollo de NVPO

Factores relacionados con el paciente:

- Género femenino: Se muestra como un factor importante en la presencia

de NVPO por razones que por el momento no se encuentran del todo

claras, la NVPO que se presenta durante la fase pre ovulatoria del ciclo

menstrual es debido a la sensibilización quimiorreceptora de la zona de

gatillo y del centro de vómito. Sin embargo, esta diferencia de género en

las NVPO no es observada en el grupo de edad pediátrica y la población

de más de 60 años, lo que implica un factor de tipo hormonal. (15) (18)

- No Fumadores: Cohen en cuanto a los fumadores y la presencia de

NVPO describe:

Los pacientes que no son fumadores tienen casi doble probabilidad de presentar NVPO que aquellos que fuman debido a que los hidrocarburos aromáticos policíclicos producen cambios en las enzimas microsomales hepáticas que pueden afectar el metabolismo de los fármacos utilizados en el período perioperatorio y la capacidad de estos medicamentos para producir las NVPO. (18)

- Historia previa de náusea: La susceptibilidad a estímulos emetogénicos

aumenta entre las personas con una historia personal de NVPO. (15)

16

- Edad: Entre los pacientes pediátricos, la incidencia de NVPO puede llegar

a ser de hasta el 34%; en el grupo de edad de entre 6-10 años la

incidencia disminuye con la aparición de la pubertad. En los adultos, la

incidencia de NVPO disminuye de forma similar. (19)

- Obesidad: La presencia de un índice de masa corporal (IMC) mayor a

30 kg/m2 se ha visto asociado con incremento en el riesgo de NVPO, por

lo que se ha relacionado a un aumento de la presión intra abdominal y la

farmacocinética de agentes anestésicos altamente liposolubles,

prolongando la vida media en éstos. “Un IMC mayor de 30 kg/m2 puede

aumentar la incidencia de NVPO en pacientes con otros factores de riesgo

independientes”. (2)

- Uso de opioides en el postoperatorio: Varios estudios han demostrado

que el uso de opioides postoperatorios duplica el riesgo de NVPO. La

dosis total de opioide utilizada es lo que ha presentado mayor relevancia

en el período postoperatorio. Se ha demostrado que los opiáceos de

acción ultracorta como el remifentanilo tienen incidencias similares de

NVPO comparados con el fentanilo durante las primeras 24 horas del

período postoperatorio. (2)

- Anestésicos inhalados: No se ha demostrado mayor incidencia de

NVPO entre un anestésico inhalado y otro de forma individual a una

concentración alveolar mínima (CAM) o menos. Apfel demostró que los

anestésicos inhalados son la principal causa de las NVPO dentro de las

dos primeras horas postoperatorias. (20)

- Óxido nitroso (N2O): El efecto emetogénico del óxido nitroso (N2O) ha

sido causa de considerable atención en la literatura con realización de

numerosos estudios, sin embargo, en la práctica, los efectos del N2O y

de los anestésicos volátiles son aditivos y no sinérgicos (20). Un análisis

multivariado concluyó que sustituyendo propofol por un anestésico volátil

se redujo el riesgo de NVPO alrededor del 19%, mientras que la

sustitución de N por N2O redujo el riesgo aproximadamente al 12%, de

igual forma un meta análisis reciente demostró una reducción general en

el riesgo de NVPO de 20%, evitando el N2O la incidencia de NVPO entre

los dos grupos fue bajo (33% con N2O y 27% sin N2O). (21)

17

- Duración de la anestesia: “El tiempo de exposición a la anestesia

aumenta el riesgo de las NVPO” (22). La incidencia es mayor cuando los

anestésicos inhalados son utilizados y disminuye cuando se utiliza

propofol, además de que se potencia con la dosis del opioide utilizado. Un

tiempo de exposición mayor a 30 minutos incrementa el riesgo de NVPO

en un 60% . (22)

- Relacionados con la cirugía: Aunque el tipo de cirugía ha sido

identificado como un factor de riesgo para el desarrollo de la NVPO, sigue

siendo un tema de controversia. Los procedimientos específicos,

implicados como predisponentes para NVPO, a veces varían entre los

autores. (23)

Los procedimientos que pueden considerarse como posibles factores de riesgo

incluyen a los intra-abdominales, laparoscópicos, ortopédicos, ginecológicos,

otorrinolaringológicos, tiroides, cirugía plástica, de mama y procedimientos

neuroquirúrgicos. (10)

Existe una elevada prevalencia de NVPO en cirugía laparoscópica, siendo el

desencadenante principal el dióxido de carbono (CO2) utilizado para insuflar la

cavidad abdominal y mejorar la exposición de la estructura a intervenir (19). El

CO2 impone incremento de presión sobre el nervio vago, que tiene una conexión

con el centro del vómito y la náusea. (15)

2.2.3. Identificación de pacientes con alto riesgo para NVPO

Debido a la importancia y a trascendencia en la práctica clínica, es importante

estratificar el riesgo para el desarrollo de NVPO en todo paciente que va a ser

sometido a una intervención quirúrgica.

Existen en la actualidad algunas estrategias que se utilizan para identificar la

presencia de factores de riesgo que predispongan a los pacientes para el

desarrollo de NVPO; la mayoría de ellos han procurado la máxima simplificación

posible mediante el uso de escalas predictivas y debido a las cuales se han

logrado definir estrategias para su manejo y prevención.

18

Los mejores indicadores son los propuestos por Apfel y Koivuranta, para los

adultos, y el de Eberhart para los niños. (20) (24)

En general y con base a este modelo se establecieron en general cuatro factores

de riesgo principales independientes:

- Género femenino

- NO fumadores

- Historia de NVPO

- Uso de opioides postoperatorios

El riesgo basal según esto se estima en un 10%, la presencia de un factor de

riesgo se correlaciona con un 20% de riesgo de NVPO, y cada factor de riesgo

adicional incrementa el riesgo en un 20%, resultando en un riesgo de un 80%

cuando los cuatro están presentes. (23)

Apfel plantea un sistema con cuatro variables, con una potencia discriminativa

(área bajo la curva ROC) de 0.69 y que son ordenadas según su mayor odds

ratio: mujer (3.55 [IC 95% 2.46-5.149]), uso perioperatorio de opioides (2.10 [IC

95% 1.42-3.10]), no fumador (2.05 [IC 95% 1.49-2.82]) y antecedentes de NVPO

o cinetosis (1.91 [1.35-2.70]). (11)

Tabla 2. Escala simplificada de Apfel para NVPO en el adulto, tomado de Andrews P, Hawton J. The neurophysiology of vomiting

FACTORES DE RIESGO PUNTOS

Género femenino 1

No fumadores 1

Historia de NVPO 1

Uso de opioides en

posoperatorio 1

TOTAL 0-4

Fuente: Andrews P Hawton J. The neurophysiology of vomiting. (24)

19

Figura 3. Riesgo simplificado para NVPO en adultos, tomado de : Tong J

et al. Consensus Guidelines for the Management of Postoperative Nausea and Vomiting

Fuente: Tong J et al Consensus Guidelines for the Management of Postoperative Nausea and

Vomiting (12)

En los modelos enfocados para la población pediátrica los factores a considerar

son:

- Cirugía mayor de 30 minutos

- Edad mayor a 3 años - Cirugía de estrabismo

- Historia de NVPO

Con base a estos parámetros se asignan un punto a cada uno de las variables a

considerar.

20

Figura 4. Escala simplificada de Apfel aplicada en población pediátrica,

tomada de : Tong J et al. Consensus Guidelines for the Management of Postoperative Nausea and Vomiting

Fuente: Tong J et al Consensus Guidelines for the Management of Postoperative Nausea and Vomiting. (12)

Como muchos sistemas de predicción, en estos también están presentes las

limitaciones sobre todo en la precisión del sistema de puntuación de evaluación

de riesgo de NVPO. Sin embargo se ha demostrado que su implementación

mejora la indicación para el uso de los fármacos antieméticos y de igual manera

reduce significativamente la incidencia de NVPO en poblaciones de alto riesgo,

evitando los gastos y posibles efectos secundarios antieméticos profilácticos en

individuos de menor riesgo. (10)

En general se han validado alrededor de ocho sistemas de puntuación, pero

dadas las amplias diferencias en la potencia estadística de los predictores

empleados que dichos sistemas de predicción presenten curvas ROC que

oscilan entre 0.56 y 0.78. (2)

Koivuranta formuló otro sistema, esta vez con cinco variables, con una potencia

discriminativa de 0.71 y que se ordena, según su influencia en: mujer,

antecedentes de NVPO, duración de la cirugía, no fumador e historia de

cinetosis. (10)

21

Tabla 3.Comparación AUC, entre los distintos sistemas de predicción para NVPO ; tomado de Tong J et al. Consensus Guidelines for the

Management of Postoperative Nausea and Vomiting

Fuente: Tong J et al Consensus Guidelines for the Management of Postoperative Nausea and

Vomiting. (12)

Estudios actuales indican que los pacientes menores de 50 años tienen un riesgo

potencial mayor para el desarrollo de NVPO (OR 1,79 IC 95%: 1.39 – 2.3), en

comparación con los mayores de 50 años.

El tipo de cirugía es un factor que como se anotó antes, se encuentra en debate,

sin embargo nueva evidencia sugiere que la colecistectomía presenta un OR de

1,9 (1,36 – 2,68), cirugía ginecológica 1,24 (1.02 – 1.52), y laparoscopia en

general de 1,37 (1.07 – 1.77). (10)

La asociación con la administración de opioides intraoperatorios es débil, sin

existir diferencia importante entre cada uno de ellos. En cuanto a la relación con

el sexo el género femenino es un fuerte predictor para NVPO (2.57 ; 2.32 – 2.84).

(10)

La historia de NVPO previa reporta un riego de 2,09 ; 1.9 – 2.29, el aquellos

pacientes no fumadores 1.82 ; 1.68 – 1.98. (10). Uso de anestésicos volátiles

1.82 ; 1,56 – 2.13; duración de anestesia 1.46 h-1; 1.31 – 1.65; y el uso de óxido

nitroso 1.45 ; 1.06 – 1.98. (10)

En la actualidad, se ha establecido el uso de la escala PDNV, para identificar la

posible asociación y presentación de náusea y vómito una vez que el paciente

22

es dado de alta de la unidad de recuperación, a diferencia de la escala

simplificada, esta utiliza un factor adicional que es la presencia de NVPO durante

la estancia en la unidad de recuperación. (11)

Figura 5.Escala PDNV, Postdicharge for nausea and vomiting. tomado de Tong J et al. Consensus Guidelines for the Management of Postoperative

Nausea and Vomiting

Fuente: Tong J et al Consensus Guidelines for the Management of Postoperative Nausea and Vomiting. (12)

Por otro lado, según lo descrito aquellas técnicas de anestesia en las que no

utilicen opioides ni anestésicos volátiles tal como las regionales implican menor

cantidad de riesgo para el desarrollo de NVPO (10)

2.2.4. Escalas de Riesgo para NVPO

Como todas las drogas, los medicamentos antieméticos de igual forma presentan

un rango considerable de efectos adversos, los mismos que van desde cefaleas

leves hasta alteración el ritmo cardíaco que pueden poner en riesgo incluso la

vida del paciente; motivo por el cual se han buscado estrategias para poder

identificar y definir aquellos pacientes que en realidad presentan riesgo de

desarrollo de NVPO y quienes se beneficiarían de una terapia adecuada y de

esa manera disminuir la incidencia de los efectos adversos de las drogas a

utilizarse. (11)

Con respecto a las distintas escalas para predecir la náusea y vómito

postquirúrgico, Acosta Villegas (26)sostiene que:

23

Por su seguridad predictiva y facilidad de aplicación existe el consenso generalizado entre los expertos de que los mejores indicadores son los

propuestos por Apfel y Koivuranta, para los adultos, y el de Eberhart, para los niños, Apfel plantea un sistema con cuatro variables, con una potencia

discriminativa (área bajo la curva ROC) de 0,69 y que son, ordenadas según su mayor odds ratio: mujer (3,55 [IC 95% 2,46–5.149]), uso perioperatorio de opiáceos (2,10 [IC 95% 1,42– 3,10]), no fumador (2,05 [IC

95% 1,49–2,82]) y antecedentes de NVPO o cinetosis (1,91 [1,35–2,70]) (25).

Muchos profesionales en la actualidad suelen utilizar de forma rutinaria

medicamentos antieméticos en todos los pacientes sometidos a cirugía, incluso

utilizan más de un solo medicamento como profilaxis, sin embargo esta

estrategia ha sido considerada como innecesaria en aquellos pacientes que no

presenten factores de riesgo mayores. (11)

La sensibilidad y la especificidad de estas escalas alcanzan un 65% y 70%

respectivamente, aunque dentro del estudio de estos pacientes existen otros

factores que deben ser tomados en cuenta como por ejemplo el tipo de cirugía y

de igual forma el tipo de técnica anestésica utilizada. (11)

La presencia de NVPO es también importante en aquellos pacientes sometidos

a cirugía electiva en donde la incidencia para su aparición es en general baja.

De igual forma existe estudios en donde se logran identificar una cifra

considerable de NVPO posterior a la alta de la unidad de recuperación de casi

un 37% en las 48 horas; motivo por el cual se ha descrito la escala para valorar

NVPO posterior al alta (PDNV). (24)

Existen algunas estrategias para disminuir la probabilidad de NVPO controlando

algunos factores considerados de riesgo para el desarrollo de esta entidad,

dichas medidas incluyen: evitar anestesia general y uso de anestesia regional,

uso de propofol, evitar el uso de anestésicos volátiles, minimizar el uso de

medicación opioide en el perioperatorio y mantener una adecuada hidratación.

(26)

24

En cuanto a la hidratación como estrategia de prevención para NVPO Goodarzi

mostró que “altas dosis de fluidos intravenosos alrededor de 30 ml/kg/h, estuvo

asociado con menor cantidad de NVPO, de igual forma el uso rutinario de sonda

nasogástrica o la restricción de la vía oral no ha mostrado un beneficio adecuado”

. (27)

2.2.5. Profilaxis de NVPO

Varios fármacos son en la actualidad utilizados para el manejo profiláctico en

aquellos pacientes que presentan un riesgo moderado para desarrollo de NVPO

según la aplicación de las escalas descritas, entre ellos citamos (11):

- Antagonistas de receptores 5HT3

- Antagonistas de receptores NK-1 - Corticoides

- Butinoferonas - Antihistamínicos

Existen reportes de que el uso de algunos medicamentos de tipo antagonistas

provocan alteración en el ritmo cardíaco, sobre todo en la prolongación del

intervalo Q-T e incluso arritmias como la Torsade de Pointes; de igual forma el

uso de corticoides pueden incrementar los valores de glicemia en los períodos

post operatorios durante las 6 y 12 horas. (11)

Estrategias no evaluadas en las guías para manejo y prevención de NVPO del

2007, son ahora descritas en las del año 2014; como por ejemplo la terapia

musical, inhalación de alcohol isopropílico, descomprensión gástrica

intraoperatoria, uso de inhibidores de bombas d protones, uso de jengibre,

parches de nicotina para fumadores, y administración de oxigeno intraoperatorio,

estrategias que muestran un efecto leve para evitar la presencia de NVPO. El

uso de ondasentron a dosis de 4 mg, droperidol 1.25 mg y dexametasona 4 mg

fueron iguales de efectivos según los estudios y lograron reducir la incidencia de

NVPO en aproximadamente un 25% (11)

En pacientes con valores que sugieran un riesgo alto para NVPO, se sugiere una

profilaxis mediante el uso de medicamentos combinados como el uso de

corticoides y benzodiacepinas de corta acción como el midazolam y en

combinación con ondasentron, además el uso de butinoferonas en combinación

25

con dexametasona; en definitiva “la combinación de medicamentos es la clave

para la profilaxis en este grupo de pacientes” . (11)

Tabla 4.Terapia de combinación para profilaxis de náusea y vómito;

tomado de Tong J et al. Consensus Guidelines for the Management of Postoperative Nausea and Vomiting

COMBINACIÓN DE FÁMACOS EN ADULTOS

Droperidol + dexametazona (A1)

Antagonista receptor 5-HT3 + dexametasona (A1)

Antagonista receptor 5-HT3 + droperidol (A1)

Antagonista receptor 5-HT3 + dexametasona + droperidol (A2)

Ondasetrón + casopitant (A1)

Fuente: Tong J et al Consensus Guidelines for the Management of Postoperative Nausea and Vomiting

Según algunos estudios, el uso de metoclopramida como terapia individual no

ha mostrado beneficios superiores en comparación al uso como placebo para el

manejo preventivo de NVPO (29). La mayor eficacia de la terapia combinada

comparada con la monoterapia ha sido demostrada en varios ensayos clínicos y

meta-análisis. (27)

En un ensayo clínico aleatorio multicéntrico, en el que se utilizaron distintas

terapias antieméticas, se demostró que cada una por separado redujo el riesgo

relativo de NVPO en un 26%, independiente de las otras intervenciones y del

riesgo basal del paciente. La reducción absoluta del riesgo que se consigue con

la aplicación de una determinada terapia antiemética depende del riesgo basal

de sufrir NVPO que presente el paciente. (10)

En aquellos pacientes con riesgo bajo para NVPO, la mínima reducción absoluta

del riesgo que se conseguiría con la profilaxis antiemética no justificaría ni el

costo ni la posibilidad de efectos adversos farmacológicos. La politerapia de tipo

farmacológica combinada está indicada en pacientes con alto riesgo de NVPO,

en quienes la reducción absoluta del riesgo sería significativa (10) (28)

26

Lee y Done realizaron una revisión sistemática para evaluar la efectividad de

distintas técnicas no farmacológicas para prevenir las NVPO, de las que

destacan la acupuntura, electroacupuntura, estimulación eléctrica transcutánea

y acupresión como medidas de tipo no farmacológico. (29) (31).

Estas técnicas parecen tener una eficacia similar a los fármacos antieméticos en

la prevención de las NVPO en el adulto, no así en niños, en quienes no mostraron

beneficios. El mecanismo por el cual la acupuntura previene las NVPO no ha

sido establecido, aunque se piensa está mediado por la liberación de endorfinas

en el líquido cefalorraquídeo y la activación de fibras serotoninérgicas y

noradrenérgicas. (10) (31)

Habib en cuanto al abordaje de la entidad sostiene que:

Un abordaje de tipo multimodal para estos pacientes, combinando estrategias tanto farmacológicas como no

farmacológicas como el uso de la ansiolisis con midazolam en el preoperatorio, profilaxis antiemética con medicación combinada durante la inducción anestésica, uso de TIVA uso además de

bloqueos con anestésico locales y administración de analgésicos a base de antiinflamatorios no esteroidales (AINES),

con estas medidas se obtuvo un mejoría aproximada del 63%en comparación con el 43 % cuando se utilizaron solo medidas farmacológicas durante la inducción. (14)

2.2.6. Tratamiento de la NVPO en pacientes quienes no recibieron profilaxis

o en quienes no fue efectiva

El reconocimiento y la medición de la intensidad de la aparición de los síntomas

por parte del paciente en el período postquirúrgico es un acápite esencial que

nos permite establecer el tratamiento necesario en los casos en donde la

profilaxis no fue efectiva o no fue aplicada, al respecto; Veiga sostiene que:

Evaluar con exactitud el aparecimiento de NVPO clínicamente importantes es una tarea muy difícil, hasta el momento, no existe un método estándar descrito en la literatura, la EVA posee una

puntuación de cero a 100 que se usa a menudo para evaluar la intensidad del dolor en el periodo postoperatorio; igualmente, las

puntuaciones EVA pueden ser usadas para evaluar la náusea; una puntuación EVA superior a 75 se propuso como una

27

herramienta de selección para el diagnóstico de nausea grave.

(30)

A diferencia de las medidas indicadas para la profilaxis de NVPO, existe poca y

escasa información relacionada a la eficacia de la terapia antiemética en

pacientes con NVPO establecidos en quienes la profilaxis no fue efectiva, siendo

los fármacos más estudiados los antagonistas del receptor 5-HT3.

Si bien se describe que los antagonistas del receptor 5-HT3 son relativamente

efectivos para tratar los vómitos postoperatorios, son menos efectivos para tratar

las náuseas postoperatorias (NNT para revertir el vómito de 4). (31)

No hubo evidencia de una respuesta dosis dependiente, clínicamente relevante

para los antagonistas de receptores 5HT3. En el caso del ondansetrón como

medicamento utilizado con mayor frecuencia, no hubo diferencia significativa

entre 1.4 y 8 mg; por lo tanto, pueden ser necesarias dosis menores de

ondansetrón para tratar NVPO que para prevenirlas lo que indica una menor tasa

de incidencia de efectos adversos con dosis bajas con una respuesta adecuada.

“A pesar del uso de los antieméticos tradicionales (droperidol, metoclopramida,

prometazina), existe escasa evidencia que sustente su eficacia terapéutica”.

Cuando la terapia profiláctica fracasa, se recomienda utilizar un fármaco de

distinta clase al utilizado como profiláctico, si la NVPO ocurre en el postoperatorio

inmediato es decir en las primeras 6 horas.

Cuando el tiempo es mayor de 6 horas, y no hay otra alternativa disponible para

terapia de rescate puede repetirse el mismo fármaco usado en la profilaxis (33).

En el caso de la dexametasona, considerando su larga vida media, no se

recomienda repetir hasta después de 24 horas.

En medidas generales se recomienda que cuando aparezca NVPO el

tratamiento debe ser administrado con una clase farmacológica diferente a la

droga utilizada como profilaxis, en este aspecto el tratamiento recomendado son

las dosis bajas de antagonistas de receptores 5HT debido a que este tipo de

28

droga es la única que ha sido estudiada y que ha mostrado beneficios como

medidas para el tratamiento como tal de la NVPO. (11)

Se sugiere sin embargo que las dosis empleadas como se indicó anteriormente

debe ser menor a la utilizada para la profilaxis (NNT: 4-5), y de igual manera

distintos estudios no muestran superioridad de un fármaco sobre el otro en este

grupo. (32)

2.3 Colecistectomía Laparoscópica

El abordaje por vía laparoscópico de la colecistectomía está descrito desde 1980,

pero se popularizo cerca de la década de los 90 y desde esos años fue

considerada como gold estándar para el tratamiento de la colelitiasis sintomática.

(33)

2.3.1. Indicaciones actuales para colecistectomía

Las indicaciones que se describen en la actualidad para la resolución quirúrgica

de la colelitiasis son las siguientes. (34)

- Colelitiasis sintomática

- Colelitiasis asintomática en pacientes con riesgo de cáncer - Complicaciones de la colelitiasis (colecistitis, pancreatitis,

coledocolitiasis)

- Discinecia biliar - Colecistisis aguda alitiásica

- Pólipos vesiculares mayores a 1 cm

Dentro de los beneficios de la realización de la colecistectomía incluyen la

remisión sintomática lo que mejora el estilo de vida del paciente y sobre todo la

prevención de las complicaciones asociadas con la enfermedad litiásica biliar.

(34)

2.3.2. Técnicas quirúrgicas

Varias técnicas para la colecistectomía están descritas, aquí enumeramos

algunas:

- Colecistectomía laparoscópica - Colecistectomía abierta

29

- NOTES

- Colecistectomía con abordaje con monopuerto

La colecistectomía laparoscópica es un procedimiento que en general se lo

realiza bajo anestesia general, y suele necesitar solo de 24 horas, es decir una

noche de hospitalización. Una contraindicación absoluta para este procedimiento

es que el paciente tenga intolerancia a la insuflación abdominal con CO2. (34)

Las contraindicaciones relativas incluyen la sospecha de cáncer de vesícula

biliar, presencia de cirrosis, hipertensión portal, discrasias sanguíneas, cirugías

abdominales previas que no incluyan procedimientos mínimamente invasivos y

el embarazo durante el primer y el tercer trimestre. (34)

2.3.3. Manejo postquirúrgico y complicaciones

En aquellos casos en donde se decide colocar una sonda nasogástrica para

disminuir la distensión gástrica, es preferible retirarla antes de que el paciente se

despierte de la anestesia.

Se recomienda para el manejo del dolor el uso de la analgesia balanceada y

combinada, que debe ser prescrita desde la sala de recuperación. La dieta se

puede iniciar a las 4 y 6 horas para posteriormente progresar la misma. La

deambulación se debe iniciar de inmediato; y se debe tener en cuento que la

presencia de un dolor excesivo, puede indicar una complicación potencial. (34)

2.3.4. Náusea y vómito relacionado con la colecistectomía laparoscópica

A parte de todos los factores de riesgo descritos y aquellos que toma en cuenta

las escalas de predicción para este evento, es importante señalar que los

procedimientos de tipo laparoscópico como tal predisponen al desarrollo del

mismo, y en cuanto a la colecistectomía laparoscópica al tratarse de un

procedimiento intra-abdominal se convierte por sí misma en un factor de riesgo

aislado. Su incidencia se ha señalado entre el 5 al 42% en pacientes sometidos

a colecistectomía laparoscópica. (35)

Hay que destacar que con el auge de la cirugía ambulatoria se incrementó la

atención y prevención de los distintos eventos adversos relacionados con el

30

procedimiento quirúrgico, que muchas veces retrasan el alta hospitalaria y

ocasionan readmisiones imprevistas.

Por lo tanto y en la actualidad se ha determinado que la profilaxis antiemética

administrada de manera rutinaria a todo paciente que va a ser sometido a cirugía

no es una recomendación aceptada con base en la evidencia científica actual,

debido a los efectos adversos relacionas con dichos fármacos como uno de los

puntos principales.

La indicación de profilaxis antiemética debe de individualizarse de acuerdo a las

características de cada enfermo y a la evaluación de los factores de riesgo para

el desarrollo de NVPO tal y como se evaluó anteriormente.

En los pacientes que son sometidos a colecistectomía laparoscópica varios

factores han sido tomados en cuenta como causa de NVPO, como la insuflación

de dióxido de carbono, distensión del abdomen y la irritación del diafragma y

otras vísceras abdominales. (3)

31

CAPÍTULO III

3. MATERIALES Y MÉTODOS

3.1. Diseño de la Investigación

El presente estudio por las características del objetivo general y específico se lo

definió como observacional, de corte transversal y analítico.

3.2. Variables

Figura 6. Caracterización de las variables

Fuente: Datos de la investigación Elaborado: Gabriel Medina Donoso

Variables Independientes

Edad Sexo

Clasificación ASA Antecedentes personales Tipo de anestesia general

Opiáceos transquirúrgicos Opiáceos posquirúrgicos

Duración de la cirugía Profilaxis antiemética

Variables

Dependientes Náusea posquirúrgica

Vómito posquirúrgico

Variable Moderadora Colecistectomía laparoscópica

32

3.2.1. Operacionalización de las variables

Tabla 5. Variables del estudio

Fuente: Datos de la investigación Elaborado: Gabriel Medina Donoso

VARIABLE DEFINICIÓN INDICADOR ESCALA CONDICIÓN

Edad Tiempo que ha vivido una persona. (41). Años cumplidos 18 a 65

años

Cuantitativa

Sexo Condición orgánica, masculina o femenina, de

los animales y las plantas. (41).

Masculino

Femenino

Si -No

Si- No

Cualitativa

ASA La clasif icación del estado físico de la

Sociedad Americana de Anestesiólogos (ASA)

que sirve para la evaluación de un paciente

antes de la cirugía

Grado Grado I a

VI

Cualitativa

Antecedent

es

personales

Presencia de uno o más trastornos o

enfermedades además de la enfermedad o

trastorno primario. (42)

Fumador

Cinetosis

Náusea/vómito

posquirúrgico

previo

Migraña

Otros

Si-No

Si-No

Si-No

Si-No

Si-No

(cual)

Cualitativa

Tipo de

anestesia

general

Estado en la que el paciente presenta un

estado de sedación que se consigue con la

administración de fármacos

Intravenosa

total

Balanceada

Inhalatoria

Si-No

Si-No

Si-No

Cualitativa

Opiáceo

transquirúr

gico

Administración de medicación del tipo opioide

durante el transcurso de la cirugía

Opiáceo

transquirúrgico

Si-No

(cual)

Cualitativa

Opiáceo

posquirúrgi

co

Administración de medicación del tipo opioide

para el control del dolor en el período

postquirúrgico.

Opiáceo

posquirúrgico

Si-No

(cual)

Cualitativa

Tiempo de

duración de

la cirugía

Tiempo transcurrido desde el inicio hasta el f in

de la cirugía (42)

Minutos minutos Cuantitativa

Profilaxis

antiemética

Administración de fármacos o drogas con el

objeto de prevenir el desarrollo de náusea y

vómito.

Profilaxis

antiemética

Si-No

(cual)

Cualitativa

33

3.3. Consideraciones Bioéticas

La investigación se fundamentó en los principios éticos para las investigaciones

médicas en seres humanos. Se garantizó la protección de la vida, la salud, la

dignidad, la integridad, el derecho a la autodeterminación, la intimidad la

confidencialidad de la información personal de los participantes; el completo

profesionalismo por parte de los investigadores en la obtención, el manejo de la

información y la comunicación de los resultados. Los participantes no fueron

sometidos a ningún riesgo.

3.4. Población y Muestra

La población sujeta del estudio constituyeron todos los pacientes adultos

sometidos a colecistectomía laparoscópica, fueron 760 en el Hospital San

Francisco de Quito durante el período de enero a diciembre de 2015. (Estadística

HSFQ. 2015

3.5. Fórmula de la muestra

La incidencia de la náusea-vómito posquirúrgico en pacientes sometidos a

colecistectomía laparoscópica es de 10% al 30 %. (Dalila V et al. 2013). Para

definir la muestra se utilizó el muestreo aleatorio simple conociendo la población

y las siguientes variables:

n=760

p= 15%; 0.15

q=1-p; 1-0.15; 0.85

q=0.85

e=5%; 0.05

Para el cálculo de la muestra se utilizó la siguiente fórmula:

n = N * Z2 * p * q / d2 * (N-1)+ Z2 * p * q

n= 760 * 1.962*0.15*0.85/ 0.052*(760-1)+ 1.962*0.15*0.85

n= 760*3.84*0.15*0.85/0.0025*759+3.84*0.15*0.85

n= 372.096/1.898+0.4896

n= 152

34

Asignación: del total de universo de colecistectomía laparoscópicas (760), se

seleccionó a los primeros 152 números aleatorios que resultaron de la aplicación

de la tabla de números aleatorios que trae los libros de estadística. Se procedió

a dividir 760/155 = 4.9 (5), se seleccionó un número cualquiera que en este caso

fue el número 4; iniciando desde el primero de enero del 2016 la cuarta historia

clínica fue la seleccionada, a este número se sumó el número 5 = 9, esta es la

segunda historia clínica de estudio y así sucesivamente, hasta completar las 152

historias clínicas que indica la muestra.

3.6. Criterios de inclusión y exclusión

3.6.1. Criterios de inclusión

Pacientes mayores de 18 años y menores de 65 años, que fueron

sometidos a colecistectomía laparoscópica en el Servicio de Cirugía

General del Hospital San Francisco de Quito durante el período enero

a diciembre de 2016.

3.6.2. Criterios de exclusión

Pacientes menores de 18 años y mayores de 65 años sometidos a

colecistectomía laparoscópica en el Servicio de Cirugía General del

Hospital San Francisco de Quito durante el período enero a

diciembre de 2016.

Pacientes con trastorno psiquiátrico, intelectual o neurológico que

impide la recolección de datos para la investigación.

3.6.3. Criterios de eliminación

Pacientes en los que se realizó conversión a procedimiento quirúrgico

a cielo abierto.

Pacientes con complicación posquirúrgica que puso en riesgo su vida.

Pacientes que no respondieron de manera adecuada y coherente a la

escala de Apfel a las 6 y 24 horas posquirúrgicas.

Pacientes que no desearon colaborar con la recolección de datos para

la investigación.

35

3.6.4. Metodología de recolección de la muestra

Todo paciente que ingresó al Hospital San Francisco de Quito con diagnóstico

de colelitiasis sintomática que fue sometido a colecistectomía laparoscópica de

forma programada o de emergencia fue analizado para evaluar si cumplió con

los criterios de inclusión o exclusión establecidos en esta investigación; todos los

pacientes que cumplieron con los criterios de inclusión y que no tengan ningún

criterio de exclusión participaron.

En el servicio de hospitalización o emergencia el investigador inició una

entrevista con los pacientes seleccionados explicó en que consiste la

investigación y al estar de acuerdo con su participación el paciente firmó el

consentimiento informado de la investigación para proceder a llenar los datos de

la sección PRE-QUIRÚRGICO de la encuesta codificada, además se informó a

los pacientes que se les realizaría una serie de preguntas en relación a presencia

de náusea y vómito a las 6 y 24 horas posteriores a la cirugía.

Los participantes fueron sometidos a colecistectomía laparoscópica de acuerdo

a los protocolos de manejo en área de quirófanos del Hospital San Francisco de

Quito; concluido el procedimiento se valoró la presencia de los criterios de

eliminación:

Pacientes en los que se realizó conversión a procedimiento quirúrgico

a cielo abierto.

Pacientes con complicación posquirúrgica que puso en riesgo su vida.

Al cumplir estos criterios se suspendió la participación del paciente en la

investigación, en el caso contrario se continuó con la participación y el

investigador llenó la sección de la encuesta codificada TRANS-QUIRÚRGICO.

Una vez que el/la participante se encontró en hospitalización posterior a su

intervención quirúrgica el investigador realizó una encuesta sobre la presencia

de nausea o vómito a las 6 y 24 horas posquirúrgicas con el propósito de obtener

la información para llenar las secciones de la encuesta codificada POST-

QUIRÚRGICO 6 HORAS y POST-QUIRÚRGICO 24 HORAS.

36

3.6.5. Técnicas, Instrumentos y Estandarización de la recolección de datos

Para la realización del presente estudio se creó una base de datos en Excel,

tomando en cuenta la información obtenida en la encuesta cerrada y codificada

que se realizó con toda la información de las variables que se desea estudiar en

esta investigación. Posteriormente se realizó limpieza manual de los datos. Para

el análisis estadístico se utilizó el programa Epi - Info versión 6.04.

3.6.6. Metodología de Análisis

La estrategia metodológica de análisis de datos fue:

Estadística descriptiva

o Variables cualitativas

Porcentajes (prevalencia general y especificas)

Proporciones, tasas

o Variables cuantitativas

Medidas de tendencia central

Promedio, moda mediana

Medidas de dispersión

Rango, desviación estándar, varianza.

Estadística inferencial

o Pruebas de estimación

Intervalos de confianza 95%

37

CAPÍTULO IV

5. RESULTADOS

5.1. Características generales de la población

Se analizaron 152 casos sometidos a colecistectomía laparoscópica en el

Hospital San Francisco de Quito durante los meses de enero a diciembre de

2016. De estos pacientes, el 69,1% (n=105) pertenecían al sexo femenino. El

41,44% (n=63) de los casos pertenecían al grupo de edad entre 21 y 40 años.

Ver Tabla 7.

Tabla 6.Pacientes sometidos a colecistectomía laparoscópica por sexo y grupos de edad en el Hospital San Francisco de Quito, enero-diciembre 2016.

Pacientes sometidos a colecistectomía laparoscópica Hospital San Francisco de Quito. Enero-diciembre 2016

Número Porcentaje

Sexo

Femenino 105 69,1

Masculino 47 30,9

Grupos de edad

Menores de 20 años 3 1,97

21-40 años 63 41,44 41-60 años 58 38,2

61-65 años 28 18,4

Total 152 100

Fuente: Historias Clínicas Elaborado por: Gabriel Medina Donoso

5.2. Terapia profiláctica antiemética más utilizada en colecistectomía

laparoscópica en el hospital san francisco de quito.

En el 96,7% de los casos se utilizó profilaxis antiemética (n=147). El esquema

de tratamiento profiláctico antiemético más utilizado fue ondansetrón más

dexametasona, se usó en el 59,7% de los pacientes (n=88). En el 29,6% de los

pacientes se utilizó el ondansetrón solamente (n=45). Únicamente en el 3,3% de

los casos no se utilizó ningún esquema de profilaxis antiemética. Ver Tabla 8.

38

Tabla 7. Pacientes sometidos a colecistectomía laparoscópica por

profilaxis antiemética administrada en el Hospital San Francisco de Quito, enero-diciembre 2016.

Número Porcentaje Uso de profilaxis antiemética Sí 147 96,7 No 5 3,3 Total 152 100 Tipo de esquema antiemético profiláctico utilizado Ondansetrón+Dexametasona 88 57,9 Ondansetrón 45 29,6 Metoclopramida+Dexametasona 6 3,9 Metoclopramida 2 1,3 Dexametasona 5 3,3 Ondansetrón + Hidrocortisona 1 0,7 Ninguno 5 3,3 Total 152 100

Fuente: Historias Clínicas. Elaborado por: Gabriel Medina Donoso.

5.3. Otros factores que no considera la escala de Apfel como factores de

riesgo para náusea y vómito posquirúrgicos en pacientes adultos

sometidos a colecistectomía laparoscópica en el Hospital San Francisco de

Quito.

Al analizar los antecedentes patológicos personales en la población estudiada,

se determinó que hasta el 19,7% (n=30) de los pacientes tenían antecedentes

de náuseas y vómitos en operaciones previas, el 15,1% de los casos padecía de

hipertensión arterial (n=23). El 36,8% de los pacientes no padecía de ninguna

enfermedad (n=56). Ver Tabla 9.

Tabla 8. Pacientes sometidos a colecistectomía laparoscópica por antecedentes patológicos personales en Hospital San Francisco de Quito, enero-diciembre 2016.

Número Porcentaje Náuseas y vómitos en operaciones previas

30 19,7

HTA 23 15,1 Obesidad 13 8,6 Cardiopatía Isquémica 12 7,9 Hipotiroidismo 10 6,6 Diabetes Mellitus tipo 2 5 3,3

Otros 3 2,0 Ninguno 56 36,8

Total 152 100

Fuente: Historias Clínicas. Elaborado por: Gabriel Medina Donoso.

39

Al clasificar a los pacientes según su riesgo anestésico (clasificación de la

Sociedad Americana de Anestesiología), se determinó que el 49,3% de los

pacientes pertenecían al grupo II (n=75) y solamente el 0,7% del total de paciente

se clasificó como grupo IV. En todos los casos se utilizó anestesia general

balanceada. Ver Tabla 10.

Tabla 9.Pacientes sometidos a colecistectomía laparoscópica por clasificación ASA en Hospital San Francisco de Quito, enero-diciembre

2016.

Número Porcentaje Clasificación ASA Grado I 69 45,4 Grado II 75 49,3 Grado III 7 4,6 Grado IV 1 0,7 Tipo de anestesia Balanceada 152 100

Total 152 100

Fuente: Historias Clínicas

Elaborado por: Gabriel Medina Donoso

Durante el acto quirúrgico, se utilizaron opiáceos en el 81,6% de los pacientes

(n=124). El fármaco opiáceo más utilizado en esta población fue la Bupremorfina,

que se usó en el 44,1% de los pacientes (n=67) y el Tramadol, en el 36,8% de

los casos (n=56). El Fentanyl solamente se usó en el 0,7% de los pacientes

(n=1). Ver Tabla 11 y Figura 7.

Tabla 60.Pacientes sometidos a colecistectomía laparoscópica por uso y

tipo de medicamentos opioides utilizados durante el período transoperatorio en Hospital San Francisco de Quito, enero-diciembre 2016.

Número Porcentaje

Uso de opiáceos durante el Transoperatorio

Sí 124 81,6

No 28 18,4

Tipo de opiáceo utilizado durante el Transoperatorio

Bupremorfina 67 44,1

Tramadol 56 36,8

Fentanilo 1 0,7

Ninguno 28 18,4

Total 152 100

Fuente: Historias Clínicas.

Elaborado por: Gabriel Medina Donoso.

40

Figura 7.Pacientes sometidos a colecistectomía laparoscópica por tipo de

medicamentos opioides utilizados durante el período transquirúrgico en Hospital San Francisco de Quito, enero-diciembre 2016

Fuente: Historias Clínicas Elaborado por: Gabriel Medina Donoso.

El tiempo quirúrgico promedio fue de 76,28 minutos, el mínimo tiempo utilizado

fue de 40 minutos y el máximo de 240 minutos. Con una desviación estándar

de 28,87 minutos. Ver Tabla 12.

Tabla 71.Pacientes sometidos a colecistectomía laparoscópica por medidas de tendencia central y dispersión para la variable tiempo quirúrgico en Hospital San Francisco de Quito, enero-diciembre 2016.

Número Válido 152

Media 76,2829

Error estándar de la media 2,34139

Mediana 70

Moda 60

Desviación estándar 28,86654

Mínimo 40

Máximo 240

Fuente: Historias Clínicas.

Elaborado por: Gabriel Medina Donoso.

44,10%

36,80%

0,70%

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

35%

40%

45%

50%

Tipo de opiáceo usado en eltransoperatorio

Bupremorfina Tramadol Fentanilo

41

La dosis de neostigmina utilizada como promedio fue de 1,2237 mg, y la dosis

máxima fue de 3,50 mg, la varianza fue de 0,999 mg. Ver Tabla 13

Tabla 82.Pacientes sometidos a colecistectomía laparoscópica por medidas de tendencia central y dispersión para la variable dosis de neostigmina en Hospital San Francisco de Quito, enero-diciembre 2016.

N Válido 152

Perdidos 0

Media 1,2237

Error estándar de la media ,08108

Mediana 2,0000

Moda 2,00

Desviación estándar ,99965

Varianza ,999

Rango 3,50

Mínimo ,00

Máximo 3,50

Fuente: Historias Clínicas.

Elaborado por: Gabriel Medina Donoso.

A las seis horas de operado, solamente el 10,5% de los casos estaba usando

opiáceos (n=16). El opiáceo más utilizado a las seis horas de la operación fue el

Fentanilo, se utilizó en el 5,9% de los casos (n=9). El Tramadol se utilizó en el

2,6% de los casos, a dosis de 50 mg (n=4). A las 24 horas de la operación, el

91,4% de los pacientes estaba o un opiáceo como analgésico (n=139), este

opiáceo fue el Tramadol 5 mg en todos los casos (91,4%, n=139). Se constató

un incremento del uso de opiáceos (del 10,5% al 91,4%) en el postoperatorio de

24 horas. Ver Tabla 14 y Figura 8.

42

Tabla 93. Pacientes sometidos a colecistectomía laparoscópica por uso y

tipo de medicamentos opioides utilizados durante el período post operatorio (6 horas y 24 horas)en Hospital San Francisco de Quito, enero-

diciembre 2016.

6 horas 24 horas

Número Porcentaje Número Porcentaje

Uso de opiáceos en el Postoperatorio de 6 y 24 horas.

Sí 16 10,5 139 91,5

No 136 89,5 13 8,5

Total 152 100 152 100

Tipo de opiáceos usados en el postoperatorio

Bupremorfina 4 2,3 - -

Fentanilo 9 5,9 - -

Tramadol 4 2,3 139 91,4

Total 16 10,5 139 91,4

Fuente: Historias Clínicas. Elaborado por: Gabriel Medina Donoso.

Figura 8. Pacientes sometidos a colecistectomía laparoscópica por uso de opioides en el período post operatorio a las 6 y 24 horas en Hospital San

Francisco de Quito, enero-diciembre 2016.

Fuente: Historias Clínicas.

Elaborado por: Gabriel Medina Donoso.

5.4. Tratamiento antiemético más utilizado en colecistectomía

laparoscópica en el hospital san francisco de quito.

En las primeras seis horas del postoperatorio, solamente el 1,3% de los casos

estaba usando antieméticos (n=2). El antiemético que se utilizó en ambos casos

fue la metoclopramida 10 mg. (1.3%, n=2).

A las 24 horas de la operación, hasta el 94,1% de los pacientes estaba utilizando

antieméticos (n=143). El antiemético más usado fue la Metoclopramida 10 mg

(88,2%, n=134), el 5,9% de los pacientes estaba usando Ondasetrón (n=9).

10,50%

91,50%

0%

20%

40%

60%

80%

100%

Uso de Opiáceos en el Postoperatorio

6 horas 24 horas

43

Se observa un incremento del uso de antieméticos del 1,3% en las primeras seis

horas al 94,1% a las 24 horas de la operación. También que a las 24 horas se

incluyó un antiemético que no se estaba usando en las primeras seis horas, el

Ondasetrón. Ver Tabla 15.

Tabla 104. Pacientes sometidos a colecistectomía laparoscópica por uso y tipo de medicamentos antieméticos utilizados durante el período post

operatorio a las 6 y 24 horas en Hospital San Francisco de Quito,enero-diciembre 2016

6 horas 24 horas

Número Porcentaje Número Porcentaje

Uso de antieméticos en el postoperatorio

Sí 2 1,3 143 94,1

No 150 98,7 9 5,9

Total 152 100 152 100

Antiemético usado en el postoperatorio

Metoclopramida 2 1,3 134 88,2

Ondasetrón - - 9 5,9

Total 2 1,3 143 94,1

Fuente: Historias Clínicas. Elaborado por: Gabriel Medina Donoso.

5.5. Estrategias de prevención y tratamiento de la náusea y vómito

posquirúrgicos en la población de riesgo de acuerdo a los resultados de la

aplicación de la escala de Apfel

Durante las primeras seis horas del postoperatorio, el 57,2% de los casos refirió

tener náuseas (n=87), y el 23% de los pacientes tuvo vómitos (n=35).

A las 24 horas de operados, el 31,6% de los pacientes sentía náuseas (n=48), y

el 9,2% de los casos tuvo vómitos. Se observó una disminución de las náuseas

y los vómitos a las 24 horas de realizada la operación. Ver Tabla 16 y Figura 9.

44

Tabla 115.Pacientes sometidos a colecistectomía laparoscópica por

presencia de náuseas y vómitos en el período post operatorio a las 6 y 24 horas en Hospital San Francisco de Quito, enero-diciembre 2016.

6 horas 24 horas

Frecuencia Porcentaje Frecuencia Porcentaje

Presencia de náuseas en el postoperatorio

Sí 87 57,2 48 31,6

No 65 42,8 104 68,4

Total 152 100 152 100

Presencia de vómitos en el postoperatorio

Sí 35 23,0 14 9,2

No 117 77,0 138 90,8

Total 152 100 152 100

Fuente: Historias Clínicas. Elaborado por: Gabriel Medina Donoso.

Figura N°9. Pacientes sometidos a colecistectomía laparoscópica por presencia de náuseas y vómitos en el período post operatorio a las 6 y 24 horas en Hospital San Francisco de Quito, enero-diciembre 2016

Fuente: Historias Clínicas.

Elaborado por: Gabriel Medina Donoso.

Se aplicó la escala de Apfel a todos los pacientes operados, se estratificó según

el puntaje alcanzado en bajo riesgo (dos puntos o menos) y alto riesgo (tres

puntos o más). Se observó que hasta el 61,8% de los pacientes tenían un riesgo

alto de tener náuseas y/o vómitos en el postoperatorio (n=94). Ver Tabla 17.

57,20%

23%

31,60%

9,20%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

Náuseas Vómitos

6 horas 24 horas

45

Tabla 126. Pacientes sometidos a colecistectomía laparoscópica 2016 por

riesgo de presentar nausea y vomito post operatorio según la escala de Apfel catalogados como riesgo bajo y alto en Hospital San Francisco de

Quito, enero-diciembre.

Frecuencia Porcentaje

Riesgo de presentar náuseas y/o vómitos en el postoperatorio según la escala de Apfel.

Bajo riesgo

(1-2 puntos)

58 38,2

Alto riesgo

(3-4 puntos)

94 61,8

Total 152 100

Fuente: Historias Clínicas . Elaborado por: Gabriel Medina Donoso.

5.6. Análisis Bivarial

De los pacientes que según la escala de Apfel tenían alto riesgo de tener

vómitos, solamente el 7,2% tuvo vómitos (n=11), y el 54,6% de ellos no tuvo

vómitos (n=83), de los pacientes que tenían bajo riesgo, según la escala de Apfel,

solamente el 2.0% tuvo vómitos, mientras que el 36,2% no tuvo vómitos (n=55).

Ver Tabla 18.

Tabla 137.Pacientes sometidos a colecistectomía laparoscópica por riesgo de presentar náuseas y vómitos, Hospital San Francisco de Quito,

enero-diciembre 2016.

Fuente: Historias Clínicas. Elaborado por: Gabriel Medina Donoso.

46

Basado en los resultados de la Tabla 18 se calculó la sensibilidad (S), la

especificidad (E), el Valor Predictivo Positivo (VPP) y el Valor Predictivo Negativo

(VPN) de esta escala para esta población.

La sensibilidad puede interpretarse como la probabilidad de que dentro de los

pacientes que tuvieron vómitos, la escala de Apfel señalara alto riesgo, en este

caso S=78,6%, es decir, que el 78,6% de los pacientes que tuvieron vómitos en

el postoperatorio, fueron clasificados como alto riesgo según la escala de Apfel

(obtuvieron entre 3 y 4 puntos).

S=𝑃𝑎𝑐𝑖𝑒𝑛𝑡𝑒𝑠 𝑐𝑙𝑎𝑠𝑖𝑓𝑖𝑐𝑎𝑑𝑜𝑠 𝑐𝑜𝑛 𝑎𝑙𝑡𝑜 𝑟𝑖𝑒𝑠𝑔𝑜 𝑞𝑢𝑒 𝑒𝑛 𝑟𝑒𝑎𝑙𝑖𝑑𝑑 𝑡𝑢𝑣𝑖𝑒𝑟𝑜𝑛 𝑣ó𝑚𝑖𝑡𝑜𝑠

𝑇𝑜𝑡𝑎𝑙 𝑑𝑒 𝑝𝑎𝑐𝑖𝑒𝑛𝑡𝑒𝑠 𝑞𝑢𝑒 𝑡𝑢𝑣𝑖𝑒𝑟𝑜𝑛 𝑣ó𝑚𝑖𝑡𝑜𝑠 𝑥100%

S=11

(11+3)𝑥100%

La especificidad puede interpretarse como la probabilidad de que entre el grupo

de pacientes que no tuvieron vómitos, alguno haya sido clasificado como bajo

riesgo según escala de Apfel. En este caso E=39,9%, es decir, que entre los

pacientes que no tuvieron vómitos el 39,9%, fue clasificado como de bajo riesgo

por escala de Apfel, (obtuvieron entre 1 y 2 puntos).

E=𝑃𝑎𝑐𝑖𝑒𝑛𝑡𝑒𝑠 𝑑𝑒 𝑏𝑎𝑗𝑜 𝑟𝑖𝑒𝑠𝑔𝑜 𝑞𝑢𝑒 𝑛𝑜 𝑡𝑢𝑣𝑖𝑒𝑟𝑜𝑛 𝑣ó𝑚𝑖𝑡𝑜𝑠

𝑇𝑜𝑑𝑜𝑠 𝑙𝑜𝑠 𝑝𝑎𝑐𝑖𝑒𝑛𝑡𝑒𝑠 𝑞𝑢𝑒 𝑛𝑜 𝑡𝑢𝑣𝑖𝑒𝑟𝑜𝑛 𝑣ó𝑚𝑖𝑡𝑜𝑠 𝑥100%

E=55

(55+83)𝑥100%

El valor predictivo positivo (VPP) puede interpretarse como la probabilidad de

que entre todos los pacientes clasificados como de alto riesgo, alguno realmente

llegue a tener vómitos, en este caso fue de 11,7% (es un valor predictivo positivo

bajo).

VPP=𝑃𝑎𝑐𝑖𝑒𝑛𝑡𝑒𝑠 𝑐𝑜𝑛 𝑎𝑙𝑡𝑜 𝑟𝑖𝑒𝑠𝑔𝑜 𝑞𝑢𝑒 𝑒𝑛 𝑟𝑒𝑎𝑙𝑖𝑑𝑎𝑑 𝑡𝑢𝑣𝑖𝑒𝑟𝑜𝑛 𝑣ó𝑚𝑖𝑡𝑜𝑠

𝑇𝑜𝑑𝑜𝑠 𝑙𝑜𝑠 𝑝𝑎𝑐𝑖𝑒𝑛𝑡𝑒𝑠 𝑐𝑜𝑛 𝑎𝑙𝑡𝑜 𝑟𝑖𝑒𝑠𝑔𝑜 𝑑𝑒 𝑣ó𝑚𝑖𝑡𝑜𝑠 𝑥100%

S=78,6%

E=39,9%

47

VPP= 11

(11+83)𝑥100%

El valor predictivo negativo (VPN) puede interpretarse como la probabilidad de

que entre todos los pacientes con bajo riesgo en la escala de Apfel, un paciente

realmente no vomite, en este caso, VPN= 94,8%, o sea, es un VPN alto.

VPN=𝑃𝑎𝑐𝑖𝑒𝑛𝑡𝑒𝑠 𝑐𝑜𝑛 𝑏𝑎𝑗𝑜 𝑟𝑖𝑒𝑠𝑔𝑜 𝑞𝑢𝑒 𝑛𝑜 𝑡𝑢𝑣𝑖𝑒𝑟𝑜𝑛 𝑣ó𝑚𝑖𝑡𝑜𝑠

𝑇𝑜𝑡𝑎𝑙 𝑑𝑒 𝑝𝑎𝑐𝑖𝑒𝑛𝑡𝑒𝑠 𝑐𝑜𝑛 𝑏𝑎𝑗𝑜 𝑟𝑖𝑒𝑠𝑔𝑜 𝑑𝑒 𝑣𝑜𝑚𝑖𝑡𝑎𝑟 𝑥100%

VPN= 55

(55+3)𝑥100%

Se calculó el riesgo de tener vómitos entre los pacientes clasificados como de

alto riesgo y bajo riesgo. Se obtuvo que los pacientes que fueron clasificados

como de alto riesgo tienen un riesgo de 2,430 veces mayor de tener vómitos que

los pacientes que fueron clasificados como de bajo riesgo (0,648 a 9,107, IC:

95%). Ver Tabla 19

Tabla 148. Pacientes sometidos a colecistectomía laparoscópica 2016 por

estimación del riesgo de presentar náuseas y/o vómitos en el postoperatorio de acuerdo a la escala de Apfel en Hospital San Francisco

de Quito, enero-diciembre 2016.

Valor

Intervalo de confianza de 95 %

Inferior Superior

Odds ratio para RIESGO DE

PRESENTAR NAUSEAS Y

VOMITOS SEGUN ESCALA

DE APFEL (Bajo/ Alto)

2,430 ,648 9,107

Para cohorte PRESENCIA

DE VOMITOS A LAS 24 H =

NO VÓMITOS A LAS 24 H

1,074 ,977 1,181

Para cohorte PRESENCIA

DE VOMITOS A LAS 24 H =

SI

,442 ,129 1,518

N de casos válidos 152

Fuente: Historias Clínicas.

Elaborado por: Gabriel Medina Donoso.

VPP= 11,7%

VPN=94,8%

48

CAPÍTULO V

6. DISCUSIÓN

Se analizaron un total de 152 casos sometidos a colecistectomía laparoscópica

en el Hospital San Francisco de Quito durante los meses de enero a diciembre

de 2016. En esta muestra predomino el sexo femenino sobre el masculino, y el

grupo de edad más frecuente fue el de 21 a 40 años.

Estos resultados coincidieron con los expuestos por Cortázar y otros, que

plantean que la colecistectomía laparoscópica es el tratamiento de elección para

la colecistitis aguda, y es segura aun en casos de alto riesgo quirúrgico, que es

una enfermedad más frecuente en el sexo femenino, que se asocia a obesidad,

paridad y edad cercana a los 40 años. Badía y otros también coinciden con esta

distribución de la colecistitis aguda, y plantean que en su población, también

existe un predominio del sexo femenino sobre el masculino y la edad promedio

de sus casos es de 45 años. (37) (38)

En el presente trabajo se determinó que la escala de Apfel tiene una sensibilidad

del 78,6% y una especificidad del 39,9% en esta población. Por lo que resulta de

utilidad para la estratificación del riesgo de náuseas y vómitos en el

postoperatorio de colecistectomía laparoscópica. (39)

Estos resultados fueron similares a los de Fuentes y Rodríguez que también

afirman que la escala de Apfel es muy efectiva en la predicción del riesgo de

presentar náuseas y vómitos en el postoperatorio, y tuvo una alta sensibilidad en

pacientes del sexo femenino y no fumadores. En este trabajo se recomienda el

ondasetrón como un medicamento eficaz en la profilaxis y tratamiento de rescate

de los pacientes operados, e invoca otras medida profilácticas, como el

suministro de oxígeno, la sobrehidratación, disminuir el uso de opiáceos y de

óxido nítrico durante la inducción anestésica. (39)

49

De la misma forma, autores como Borroto y otros, estudian la eficacia predictiva

de la escala de Apfel en la predicción del riesgo de náuseas y vómitos

postoperatorios en pacientes con colecistectomía laparoscópica en un hospital

cubano, estos autores determinaron que la escala de Apfel predijo hasta el 67%

de los casos con riesgo alto de vómitos postoperatorios con exactitud, además,

que en los pacientes con riesgo alto o moderado según esta escala, la profilaxis

antiemética más eficaz fue la combinación de dexametasona y droperidol, siendo

más eficaces en combinación que en monoterapia, en este trabajo se describe

el uso de ondasetrón como tratamiento de rescate y no profiláctico. (39)

Los resultados de la presente investigación también coincidieron con los de

Veiga y otros, que realizaron una validación de la escala de Apfel en portugués

como instrumento predictor del riesgo de náuseas y vómitos postoperatorios,

para esto realizaron un estudio retrospectivo y analítico en una cohorte de 157

pacientes adultos operados de colecistitis aguda por vía laparoscópica. En este

trabajo se determinó que la escala de riesgo de náuseas y vómitos tuvo una alta

sensibilidad y valor predictivo en esta población, y se notó una asociación entre

altos valores de la escala visual análoga (EVA) para cuantificar el dolor, con

resultados indicativos de alto riesgo de presentar náuseas y vómitos

postoperatorios, además, estos autores describen que la variación

interobservador fue mínima, en cuanto a la escala de Apfel, por lo que la

consideran un instrumento efectivo y reproducible en la estratificación del riesgo

de náuseas y vómitos postoperatorios. (24) (31)

Autores norteamericanos como Geralemus y Gan también reconocen en la

escala de Apfel un instrumento de gran eficacia para la estratificación del riesgo

de náuseas y vómitos postoperatorios, estos investigadores indagaron la

efectividad de esta escala en pacientes quirúrgicos ambulatorios y describen una

sensibilidad por encima del 70%. Estos autores argumentan que la estratificación

adecuada del riesgo de náuseas y vómitos permite predecir a los pacientes con

mayores probabilidades de presentarlos e instaurar profilaxis antiemética

adecuada. (40)

50

La escala de Apfel también ha sido validada en la población sueca por Wallden

y otros. Estos investigadores determinaron que su sensibilidad es elevada, al

igual que su eficacia y reproducibilidad para predecir los pacientes que tienen

riesgo moderado y severo de tener náuseas y vómitos en el postoperatorio. Por

este motivo, estos autores recomiendan el uso de la escala de Apfel simplificada

en la predicción del riesgo en adultos, y reconocen su utilidad para decidir el tipo

de tratamiento profiláctico a utilizar. (21)

Se obtuvo en el presente trabajo que la estrategia de prevención antiemética se

centró en el uso de medicación profiláctica antiemética (que se realizó hasta en

el 96,7% de los pacientes y los esquemas más utilizados fueron el ondastrón

más dexametasona, o el ondasetrón en monoterapia), en minimizar el tiempo

quirúrgico y el uso de opiáceos en el transoperatorio y en el postoperatorio, asi

como el uso de dosis mínimas de neostigmina. En todos los pacientes de este

estudio se utilizó la anestesia balanceada, con la prevención multimodal de los

vómitos, esto en concordancia con las recomendaciones para la prevención de

las náuseas y vómitos en los pacientes operados, sugeridas por la Sociedad

Española del Dolor.

Estos resultados fueron similares a los planteados por investigadores como

Gómez y otros, admiten que en el manejo de las náuseas y vómitos

postoperatorios el primer paso es la estratificación del riesgo y una vez hecho

esto, debe aplicarse tratamiento profiláctico. Estos autores recomiendan el uso

de los antagonistas de los receptores que activan el reflejo del vómito,

específicamente “los setrones, el droperidol, el aprepitant y la metoclopramida”,

los resultados de la presente investigación coinciden con las recomendaciones

de estos autores, que utilizan esteroides, específicamente la dexametasona

combinada con los antagonistas de los receptores de la serotonina (ondasetrón)

como tratamiento efectivo en la profilaxis antiemética de los pacientes

quirúrgicos. (37)

Mille plantea que los fármacos más adecuados para la profilaxis antiemética de

las náuseas y vómitos postoperatorios son la combinación de ondasetrón 4mg y

dexametasona 4mg, obviamente previa estratificación del riesgo, en los

51

pacientes con alto riesgo, este autor recomienda dosis más elevadas (8mg) de

estos mismos medicamentos. Este autor también reconoce la utilidad de

fármacos como el dihidrobenzoperidol o el haloperidol, aunque estos fármacos

no son utilizados frecuentemente en la actualidad, la metoclopramida (que en el

presente trabajo fue utilizada principalmente en el postoperatorio y no como

tratamiento profiláctico) o la domperidona. (37)

Oriol plantea que los medicamentos más utilizados para la profilaxis de las

náuseas y vómitos postoperatorios son los “antihistamínicos, antieméticos 5-

HT3, tranquilizantes neurolépticos, metoclopramida, escopolamina y

dexametasona, antagonistas de los receptores neurokinina-1 (Aprepitant)” . Esta

autora afirma que, a pesar de disponer de varios medicamentos para la profilaxis

antiemética, prefiere a los inhibidores de la serotonina combinados con la

dexametasona, pues la incidencia de factores adversos como sequedad bucal,

alucinaciones, trastornos extrapiramidales, o arritmias es más baja con estos

medicamentos, y la eficacia es elevada. (45)

Este autor recomienda también el uso de la acupuntura como tratamiento

profiláctico no farmacológico con buenos resultados en este sentido, aunque no

ha sido aprobado para su uso sistemático.

Shaick y otros también recomiendan que la profilaxis anestésica debe practicarse

en pacientes con un riesgo de moderado a severo según la escala de Apfel, y

los medicamentos que mayor eficacia han demostrado para la profilaxis

antiemética son los antagonistas de los receptores de neuricinina-1 (aprepitant),

los inhibidores de la serotonina (setrones), los corticoides, los anticolinérgicos,

los antihistamínicos y las butirofenonas. (37)

Los resultados de la presente investigación concordaron con las

recomendaciones de Carrillo y otros, quienes plantean que el tratamiento

preventivo de las náuseas y vómitos relacionados con la cirugía laparoscópica,

después de estratificado el riesgo, debe basarse en el uso de medicamentos del

grupo de los antagonistas de la serotonina como “ondansetrón, dolasetrón,

granisetrón y tropisetrón”, que a pesar de tener entre sus reacciones

52

secundarias la cefalea y la elevación transitoria de las enzimas hepáticas, son

los medicamentos que mejores resultados han demostrado y han resultado más

seguros. En este artículo, también se recomienda el uso de dexametasona, como

coadyuvante del efecto antiemético de los inhibidores de la serotonina, y de otros

medicamentos como la metoclopramida, el droperidol. (11)

Para los pacientes de alto riesgo, los investigadores anteriormente citados

recomiendan utilizar tratamientos combinados, y reservar fármacos como el

aprepitant y el fosaprepitant, que por su acción inhibidora de los receptores de

neurocinina resultan muy eficaces en el manejo tanto de los vómitos rebeldes a

otras medidas en pacientes de alto riesgo, como en la prevención preoperatoria

en pacientes en quienes se esperan que estos síntomas sean intensos.

En la presente investigación, el tratamiento antiemético más utilizado en el

postoperatorio fue la metoclopramida, y se utilizó con más frecuencia a las 24

horas de operado el paciente, pues en el postoperatorio inmediato (primeras seis

horas), el uso de antieméticos fue mínimo (1,3% de los casos). En este trabajo,

en concordancia con las recomendaciones internacionales, se utilizó un

antiemético diferente al utilizado en la profilaxis, para obtener mejores

resultados.

Dentro de las estrategias de prevención de los vómitos postoperatorios se

recomienda el uso de una dosis de neostigmina menor a 2,5mg, este valor está

por encima de la dosis promedio utilizada en la presente investigación, que fue

de 1,22 mg.

En el presente trabajo, otras variables fuera de las comprendidas en la escala de

Apfel no constituyeron un riesgo importante para la aparición de náuseas y

vómitos en el postoperatorio (p>0,005), sin embargo, en publicaciones como la

de Bataille y otros, quienes no solamente demostraron que la obesidad es una

condición que incrementa el riesgo de náuseas y vómitos en el postoperatorio,

sino que los pacientes con un Índice de Masa Corporal por encima de 30 Kg/m2

responden muy mal a la profilaxis antiemética estándar (ondasetrón +

dexametasona), por lo que la incidencia de náuseas y vómitos es alta en los

53

pacientes obesos y muchas veces suma complicaciones como el dolor y la

dehiscencia de la herida quirúrgica en estos pacientes, de forma tal que la

recuperación postoperatoria se vuelve más tortuosa que en pacientes

normopeso. (24) (37)

En cuanto a los factores de riesgo de náuseas y vómitos asociados a la cirugía,

Torres y otros, dterminan que el sexo femenino y la obesidad son los factores de

mayor relevancia en la aparición de náuseas y vómitos postoperatorios, por lo

que en estos pacientes debe priorizarse el uso de medicación profiláctica basada

en inhibidores de la serotonina y corticosteroides. Este estudio fue realizado en

una cohorte de pacientes sometidos a cirugía abdominal laparoscópica en

Polonia, y coincide con los de la presente investigación en cuanto al papel del

sexo femenino, la obesidad no resultó estadísticamente significativa como factor

de riesgo para este trabajo. (37)

Shaik y otros, también estudian los riesgos de presentar náuseas y vómitos y la

efectividad de la escala de Apfel para estratificarlos. Estos autores han

determinado que la sensibilidad de la escala de Apfel es elevada, y que es el

instrumento que mejor predice el riesgo de estos eventos, que tienen relación

con múltiples factores de riesgo, algunos asociados con las particularidades de

cada paciente y otros con la cirugía en sí y con el procedimiento y los

medicamentos utilizados en la anestesia y en la analgesia postoperatoria. (37)

En cuanto a las estrategias de prevención de las náuseas y vómitos en el

postoperatorio, autores como Nordin y otros, estudian la utilidad de la

dexametasona en este aspecto, pues es un fármaco ampliamente recomendado

para este fin. Según los resultados de esta investigación, en la que se realizó un

estudio a doble ciego y se comparó la eficacia de la dexametasona administrada

vía oral o vía parenteral, no hubo disminución significativa de las náuseas y los

vómitos en ninguno de los dos grupos de pacientes estudiados, por lo que se

cuestiona la efectividad de este medicamento como profiláctico antiemético. (49)

Si bien este es un trabajo publicado por la revista se cirugía gastroenterológica,

debe analizarse con cuidado, pues la mayoría de la evidencia medica disponible

54

hasta el momento reconoce y recomienda a la dexametasona como fármaco de

primera línea en la prevención de las náuseas y los vómitos asociados a la

cirugía.

Sobre la acción de la dexametasona en la profilaxis de las náuseas y vómitos,

autores chinos como Li y colaboradores sostienen una postura opuesta a los

autores anteriormente citados, pues ellos determinaron que la dexametasona

ofrece excelentes resultados en la profilaxis de náuseas y vómitos en pacientes

mastectomizadas. En este artículo también se determinó que el uso de anestesia

total intravenosa no pudo disminuir la incidencia de náuseas y vómitos en esta

población. En concordancia con esto, en la presente investigación se observó

buena eficacia de la dexametasona combinada con el ondasetrón para la

prevención de las náuseas y vómitos postoperatoria.

6.1 Limitaciones del Estudio

Las principales limitaciones de este trabajo radican en lo escaso de la muestra y

en que la técnica anestésica fue la misma en todos los pacientes, por lo que no

pudo evaluarse su influencia en la aparición de náuseas y vómitos.

55

CAPÍTULO VI

7. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

7.1. Conclusiones

Al analizar los resultados del presente trabajo se puede concluir:

La escala de Apfel es un buen predictor del riesgo de náuseas y

vómitos postquirúrgicos en los pacientes sometidos a colecistectomía

laparoscópica en el Hospital San francisco de Quito, tiene una

sensibilidad de 78,6%, una especificidad del 39,9%, un valor predictivo

positivo de 11,7% y un valor predictivo negativo de 94,8%.

La estrategia de prevención y tratamiento de las náuseas y vómitos

utilizados más frecuentemente fue el uso de anestesia balanceada,

dosis bajas de neostigmina, minimizando el tiempo quirúrgico y con

profilaxis antiemética.

El tratamiento profiláctico utilizado con más frecuencia fue el

ondasetrón con dexametasona o el ondasetrón en monoterapia en

esta investigación.

El tratamiento antiemético utilizado con mayor frecuencia fue la

metoclopramida, y se utilizó en el postoperatorio de 24 horas

preferentemente.

Otros factores no considerados en la escala de Apfel como los

Antecedentes patológicos personales, la clasificación anestésica de la

ASA, la dosis de neostigmina y el tiempo quirúrgico no tuvieron

asociación estadísticamente significativa en este trabajo (p>0,005).

56

7.2. Recomendaciones

Sistematizar el uso de la escala de Apfel como predictor del riesgo de

náuseas y vómitos, pues su nivel de sensibilidad es de más del 70% y

resulta útil para la predicción del riesgo.

Para investigaciones futuras se recomienda ampliar la muestra de estudio

e incluir pacientes en edad pediátrica, por ser una población con gran

susceptibilidad de tener náuseas y vómitos postoperatorios.

Incluir en estudios futuros otras técnicas de inducción anestésica, para

poder comparar su beneficio en cuanto a la reducción de náuseas y

vómitos en los pacientes operados.

Disminuir el uso de tramadol y otros opiáceos en el postoperatorio, pues

son medicamentos reconocidos como inductores de la emesis y se

comportan como un factor de riesgo reconocido en la escala de Apfel.

57

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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62

Anexo 1.Consentimiento informado

UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR - POSGRADO DE CIRUGÍA GENERAL

TRABAJO DE TITULACIÓN DECLARACIÓN DE CONSENTIMIENTO INFORMADO SOBRE EL PROYECTO DE INVESTIGACIÓN INTITULADO:

“Validación de la escala de Apfel para determinar el riesgo de náusea – vómito posquirúrgico en pacientes adultos sometidos a colecistectomía laparoscópica para determinar estrategias de

prevención y tratamiento en el Hospital San Francisco de Quito en el período enero – diciembre de 2016”

Investigador:

Gabriel Medina Donoso MD, estudiante de Posgrado de Cirugía General de la Universidad Central del Ecuador

Este formulario de consentimiento informado tiene dos partes: • Hoja de Información (para compartir información acerca de la investigación con usted)

• Certificado de Consentimiento (para las firmas si acepta participar) Hoja de información Soy médico estudiantes del Posgrado de Cirugía General de la Universidad Central del Ecuador.

Estoy estudiando la validación de una escala que define factores de riesgo para presentar náusea y vómito luego de su intervención quirúrgica. El presente estudio tiene como objetivo determinar los factores de riesgo para presentar náusea y vómito posquirúrgico para poder determinar

estrategias de tratamiento y prevención. El estudio es observacional usted solamente responderá a encuestas durante su hospitalización. Su participación es completamente voluntaria. Usted decide si desea participar o no en el estudio. Si no desea participar usted recibirá el mismo

servicio del hospital que los pacientes que participen en el estudio. La participación en el presente estudio se inicia desde la firma del consentimiento informado y se extiende hasta 24 horas posteriores a su cirugía. No existen riesgos que pongan en peligro

su vida. Sus datos serán manejados de manera confidencial, los cuales serán incluidos en un fichero y protegidos con las garantías de la ley. Usted puede abandonar el estudio cuando lo desee si lo considera necesario.

Certificado de consentimiento He sido informado e invitado a participar en el estudio de Validación de la escala de Apfel para determinar el riesgo de náusea – vómito posquirúrgico en pacientes adultos sometidos a

colecistectomía laparoscópica para determinar estrategias de prevención y tratamiento en el Hospital San Francisco de Quito en el período enero – diciembre de 2016. He sido informado de los riesgos y beneficios del presente estudio. No recibiré compensación económica por el mismo

y tengo la capacidad del abandonar el estudio si considero que atente contra mi persona. También he sido informado/a de la confidencialidad de mis datos personales, los cuales serán incluidos en un fichero y protegidos con las garantías de la ley.

En estas circunstancias, OTORGO mi CONSENTIMIENTO para mi inclusión en este estudio. Participante ………………………………………………… Firma ……………………….

Testigo ………………………………………………… Firma ………………………. Investigador ………………………………………………… Firma ……………………….

63

Anexo 2.Hoja de recolección de datos

64

65

Anexo 3.Aprobación de Tutor y Asesor metodológico

66

Anexo 4. Autorización del hospital para la investigación

67

Anexo 5. Declaración de Confidencialidad

68

69

Anexo 6. Subcomité de Ética y Evaluación de la Propuesta de

Investigación

70

71

Anexo 7. Subcomité de Ética de Investigación

72

73

Anexo 8. Abstract certificado