UNIVERSIDAD COMPLUTENSE DE MADRID · 5.2 Frecuencia de hiponatremia en el grupo con nutrición...

UNIVERSIDAD COMPLUTENSE DE MADRID

FACULTAD DE MEDICINA

DEPARTAMENTO DE MEDICINA

TESIS DOCTORAL

Prevalencia de hiponatremia en pacientes con nutricioacuten parenteral Morbimortalidad asociada

MEMORIA PARA OPTAR AL GRADO DE DOCTORA

PRESENTADA POR

Emilia Goacutemez Hoyos

DIRECTORES

Isabelle Runkle de la VegaMiguel Aacutengel Rubio Herrera Alfonso Luis Calle Pascual

Madrid 2017

copy Emilia Goacutemez Hoyos 2015




TESIS DOCTORAL

PREVALENCIA DE HIPONATREMIA EN PACIENTES CON NUTRICIOacuteN PARENTERAL MORBIMORTALIDAD

ASOCIADA

Presentada por Emilia Goacutemez Hoyos para optar al grado de doctor por la Universidad Complutense

Dirigida por

Dra Isabelle Runkle de la Vega Dr Miguel Angel Rubio Herrera Dr Alfonso Luis Calle Pascual

MADRID 2015




TESIS DOCTORAL


ASOCIADA


Dirigida por


MADRID 2015

A mis padres

A Alberto

AGRADECIMIENTOS

A todas aquellas personas que de manera desinteresada han colaborado en

este proyecto En especial a mis directores de tesis los profesores doctores

Isabelle Runkle Miguel Aacutengel Rubio y Alfonso Calle Sin su ayuda esta tesis

nunca hubiese visto la luz

Este trabajo tampoco hubiera sido posible sin el apoyo metodoloacutegico de

Nayade Del Prado y los consejos de la Dra Pilar Matiacutea

A mi maestra y amiga Isabelle por trasmitirme su conocimiento y entusiasmo

por la hiponatremia y por otros tantos temas endocrinos A Martiacuten compantildeero

de residencia por su amistad y generosidad para compartir siempre todo lo

aprendido

A la DraDe Miguel tutora de residentes y a todos los miembros del Servicio

de Endocrinologiacutea y Nutricioacuten del Hospital Cliacutenico San Carlos que con ilusioacuten

participaron y fueron un gran ejemplo en mi formacioacuten como meacutedico

especialista En particular a los residentes por su gran compantildeerismo y

amistad

A mis co-residentes y residentes mayores de Medicina Interna con quienes

compartiacute mis primeros antildeos de residencia y de los que guardo un gran

recuerdo

A mis actuales compantildeeros y amigos del Servicio de Endocrino y Nutricioacuten del

Hospital Cliacutenico de Valladolid meacutedicos y equipo de enfermeriacutea por su gran

ayuda en el diacutea a diacutea y por todo su carintildeo En especial a Daniel y a Gonzalo

por sus consejos y apoyo en la recta final de esta tesis

A mis padres y abuelos por trasmitirme su capacidad incansable de trabajo y

sacrificio por toda su ayuda y carintildeo incondicionales A mi hermano Jesuacutes por

estar ahiacute cuando lo he necesitado

A Alberto mi gran compantildeero por cuidarme cada diacutea y estar siempre a mi

lado

IacuteNDICE GENERAL

Iacutendice de figuras

Iacutendice de tablas

Abreviaturas

Summary 21

Introduccioacuten 31

1 Antecedentes y estado actual del tema 37

11 Fisiologiacutea del agua y el sodio en el ser humano 39

111 Distribucioacuten del agua corporal 39

112 Distribucioacuten del balance de agua y sodio 40

113 Papel del rintildeoacuten en el equilibrio hiacutedrico 43

12 Fisiopatologiacutea de la hiponatremia 45

121 Secrecioacuten de ADH 46

122 Regulacioacuten osmoacutetica de la ADH 48

123 Regulacioacuten no osmoacutetica de la ADH 51

13 Epidemiologiacutea de la hiponatremia 58

131 Hiponatremia asociada al hospital 58

132 Hiponatremia en condiciones especiales 64

133 Hiponatremia ambulatoria 69

14 Morbimortalidad asociada a la hiponatremia 69

141 Mortalidad 69

142 Estancia media y reingresos 77

143 Costes asociados 78

15 Manifestaciones cliacutenicas de la hiponatremia 79

16 Diagnoacutestico y etiologiacutea de la hiponatremia 81

161 Deteccioacuten de la hiponatremia 81

162 Clasificacioacuten de la hiponatremia 83

163 Diagnoacutestico diferencial y etiologiacutea 85

17 Tratamiento de la hiponatremia 88

171 Tratamiento de la hiponatremia grave 89

172 Tratamiento de la hiponatremia no grave 91

18 Nutricioacuten artificial por viacutea parenteral 93

181 Definicioacuten 93

182 Indicaciones y contraindicaciones 94

183 Caacutelculo de los requerimientos y composicioacuten de la NP 95

184 Seguimiento y monitorizacioacuten 99

185 Principales complicaciones 100

19 Justificacioacuten de la presente tesis doctoral 104

2 Hipoacutetesis y objetivos 107

21 Hipoacutetesis 109

22 Objetivos 109

221 Objetivo principal 109

222 Objetivos secundarios 109

3 Material y meacutetodos 111

31 Disentildeo del estudio 113

32 Tamantildeo muestral 113

33 Poblacioacuten a estudio 113

34 Proceso de seleccioacuten 114

35 Variables incluidas 115

351 Variables principales 115

352 Variables secundarias 119

353 Variables terciarias 123

36 Estudio estadiacutestico 124

4 Resultados 127

41 Caracteriacutesticas generales de ambos grupos 129

42 Anaacutelisis de las variables principales en ambos grupos 132

43 Caracteriacutesticas basales de los pacientes con NP 140

44 Natremia e hiponatremia corregida por PT 147

45 Natremia e hiponatremia en el periodo con la NP 149

46 Natremia e hiponatremia en el periodo de hospitalizacioacuten 155

47 Papel de la foacutermula de NP y otras variables (demograacuteficas y cliacutenicas) en

el desarrollo de la hiponatremia tras el inicio de la NP 159

48 Papel de la natremia e hiponatremia en la mortalidad 163

49 Papel de la natremia e hiponatremia en la estancia media 167

410 Papel de la natremia e hiponatremia en los reingresos 169

5 Discusioacuten 173

51 Discusioacuten general 175

52 Frecuencia de hiponatremia en el grupo con nutricioacuten parenteral y

comparacioacuten con la de su grupo control 179

53 Frecuencia de hiponatremia con la natremia seacuterica y la natremia

corregida por PT en pacientes con NP 183

54 Comportamiento de la natremia e hiponatremia en pacientes con NP 186


el desarrollado de hiponatremia tras el inicio de la NP 190

56 Papel de la natremia e hiponatremia en la mortalidad estancia media y

reingreso en los pacientes con NP 194

6 Conclusiones 203

7 Consideraciones finales 207

8 Bibliografiacutea 211

9 Anexo 225

IacuteNDICE DE FIGURAS

1 Cambios de la osmolalidad en orina funcioacuten de la accioacuten de la ADH 44

2 Eliminacioacuten renal de agua libre de electrolitos en funcioacuten de la excrecioacuten

diaria de soluto 45

3 Corte tranversal del eje hipotaacutelamo-hipofisario 47

4 Acciones de la ADH a nivel renal 50

5 Diferencia entre la secrecioacuten de ADH en respuesta a incremento de

osmolalidad plasmaacutetica y al descenso del volumen plasmaacutetico 52

6 Relacioacuten entre la osmolalidad plasmaacutetica y la secrecioacuten de ADH en base

al estado de la volemia 53

7 Tipos de SIADH (AB C y D) en funcioacuten de la respuesta de niveles

circulante de ADH a la infusioacuten de suero salino hipertoacutenico 56

8 Asociacioacuten entre nivel natremia al ingreso y mortalidad intrahospitalaria

(Wald) 72

9 Asociacioacuten entre el nivel de natremia y mortalidad intrahospitalaria

(Chawla) 73


ajustado por edad sexo y diabetes 74

11 Distribucioacuten de las fracciones liacutequida y soacutelida del suero en sueros hipo-

normo- e hiper-proteico 82

12 Distribucioacuten de los pacientes del grupo control y con NP por grado de

comorbilidad seguacuten la puntuacioacuten del iacutendice de Charlson 132

13 Distribucioacuten de los pacientes del grupo control y con NP por rango de

natremia al ingreso 133


natremia al alta 134

15 Distribucioacuten porcentual de los pacientes con hiponatremia del grupo

control y con NP por diagnoacutesticos agrupados 137


control y con NP por dos categoriacuteas diagnoacutesticas 138


control y con NP por servicio de hospitalizacioacuten 139

18 Distribucioacuten porcentual de los pacientes con hiponatremia con NP por

servicio de hospitalizacioacuten 141

19 Distribucioacuten porcentual de los pacientes en funcioacuten del diagnoacutestico cliacutenico

por el cual se indicoacute la NP 143

20 Distribucioacuten porcentual de los pacientes en funcioacuten de la duracioacuten de la

NP 144

21 Distribucioacuten porcentual de pacientes con NP por grado de desnutricioacuten en

funcioacuten de la puntuacioacuten del CONUT 146

22 Distribucioacuten porcentual de los pacientes con y sin hiponatremia por grupo

de patologiacutea 151

23 Distribucioacuten porcentual de los pacientes con y sin hiponatremia por causa

cliacutenica de indicacioacuten de la NP 152

24 Distribucioacuten de las determinaciones de natremia por rangos en funcioacuten

de la duracioacuten de la NP 153

25 Porcentaje de pacientes con hiponatremia en cada intervalo de duracioacuten

de la NP previa o de nuevo desarrollo 154

26 Distribucioacuten de la natremia por rangos al ingreso y al alta de los pacientes

con NP 156

27 Percentiles valores miacutenimo y maacuteximo de las natremias de cada uno de

los pacientes con NP durante la hospitalizacioacuten 157

28 Frecuencia de hiponatremia en el valor miacutenimo maacuteximo y los percentiles

de todas las natremias seacutericas de cada individuo durante el ingreso 158

29 Distribucioacuten porcentual de los pacientes con y sin desarrollo hiponatremia

por grado de comorbilidad de Charlson 160

30 Distribucioacuten porcentual de los pacientes con y sin desarrollo de

hiponatremia por grado de desnutricioacuten en funcioacuten de la puntuacioacuten en

CONUT 160


hiponatremia por grupo de patologiacutea 161

32 Percentiles valores miacutenimo y maacuteximo de las natremias durante la

hospitalizacioacuten de pacientes fallecidos y no fallecidos 164

33 Distribucioacuten porcentual de los pacientes del grupo control y con NP en

funcioacuten de la mortalidad 166


hospitalizacioacuten de pacientes con estancia media superior e inferior a 30

diacuteas 167

35 Natremia al alta en funcioacuten del reingreso posterior 170

36 Natremia al alta en funcioacuten de uno o maacutes reingresos 171

IacuteNDICE DE TABLAS

1 Diferencia entre los mecanismos que regulan el metabolismo del agua y

del sodio 42

2 Tasa de hiponatremia al ingreso y desarrollada en el hospital en razoacuten de

su intensidad 61

3 Razoacuten de riesgo para hiponatremia por edad respecto a pacientes

menores de 40 antildeos 63

4 Cronologiacutea de los principales estudios sobre mortalidad intrahospitalaria

en pacientes con hiponatremia 70

5 Diagnoacutestico diferencial entre hiponatremia hiper- normo- e hipovoleacutemica

en base a la exploracioacuten fiacutesica 84

6 Causas de hiponatremia hiper- e hipovoleacutemicas 85

7 Principales causas de SIADH 88

8 Tratamientos para el SIADH y sus indicaciones 92

9 Tratamiento de la hiponatremia en pacientes con NP 93

10 Principales indicaciones de la NP 95

11 Controles cliacutenicos recomendados durante la administracioacuten de la NP 99

12 Controles analiacuteticos recomendados durante la administracioacuten de la

NP 100

13 Edad y sexo en el grupo control y con NP 129

14 Distribucioacuten de los pacientes del grupo control y con NP por diagnoacutestico

principal 130

15 Distribucioacuten de los pacientes del grupo control y con NP por patologiacutea

general 130

16 Distribucioacuten de los pacientes del grupo control y con NP por servicio

meacutedico de hospitalizacioacuten 131

17 Natremia al ingreso y al alta de los pacientes del grupo control y con

NP 132

18 Frecuencia de hiponatremia en los pacientes del grupo control y con

NP 135

19 Hiponatremia en funcioacuten del grupo pacientes con NP frente a los

pacientes del grupo control 136

20 Distribucioacuten de pacientes con NP por diagnoacutestico principal 142

21 Composicioacuten de la foacutermula de NP 145

22 Natremia seacuterica y corregida por PT al inicio de la NP y nadir 148

23 Hiponatremia al inicio y adquirida durante la administracioacuten de la NP 148

24 Variables demograacuteficas comorbilidad y desnutricioacuten en pacientes con y

sin hiponatremia 150

25 Frecuencia de hiponatremia en funcioacuten de los intervalos de duracioacuten de la

NP 154

26 Natremia y porcentaje de hiponatremia al ingreso y al alta de los

pacientes con NP 156

27 Edad sexo desnutricioacuten por IMC puntuacioacuten en el iacutendice de Charlson y

CONUT en los pacientes con y sin desarrollo de hiponatremia tras el inicio de

la NP 159

28 Volumen osmolaridad cantidad de sodio y osmoles aportados por la NP

en pacientes con y sin desarrollo de hiponatremia 162

29 Mortalidad en funcioacuten de la presencia de hiponatremia en el miacutenimo

maacuteximo y percentiles de la natremia intraindividual 165

30 Mortalidad en funcioacuten del grupo pacientes con NP frente a los pacientes

del grupo control 166

31 Estancia media inferior a 30 diacuteas en funcioacuten de la presencia de

hiponatremia en miacutenimo maacuteximo y percentiles de la natremia

intraindividual 168

ABREVIATURAS

ACTH Hormona adrenocorticotropa

ADH Hormona antidiureacutetica del humano

AMPc Adenosin monofosfato ciacuteclico

ARN Aacutecido ribonucleico

ARNm Aacutecido ribonucleico mensajero

AVP Arginina vasopresina

ASPEN American Society for Parenteral and Enteral Nutrition

Ca Calcio

CRH Hormona liberadora de corticotropina

DE Desviacioacuten estaacutendar

dl decilitro

FC Frecuencia cardiaca

GABA Aacutecido gamma aminobutiacuterico

HCSC Hospital Cliacutenico San Carlos

HR Hazard Ratio

HSA Hemorragia subaracnoidea

IC Intervalo de confianza

IMC Iacutendice de masa corporal

ISE Potenciometriacutea indirecta con electrodos selectivos

K Potasio

Kcal Kilocaloriacuteas

Kg Kilogramos

KU Potasio en orina

L Litro

m metro

mcg Microgramos

MD Meacutetodo directo

Mg Magnesio

mg Miligramos

MI Meacutetodo indirecto

ml Mililitros

mmol Milimoles

mOsm Miliosmoles

NaPT Natremia seacuterica corregida por PT

NaS Natremia seacuterica

NEO Neoplasia

NP Nutricioacuten parenteral

NaU Sodio en orina

OR Odds ratio

OsmP Osmolalidad plasmaacutetica

OsmU Osmolalidad en orina

P Foacutesforo

PA Presioacuten arterial

PT Proteiacutenas totales

PVY Presioacuten venosa yugular

RR Riesgo relativo

Sde Siacutendrome

SDO Siacutendrome de desmielinizacioacuten osmoacutetica

SIADH Siacutendrome de secrecioacuten inapropiada de ADH

SIDA Siacutendrome de inmunodeficiencia adquirida

SRAA Sistema renina angiotensina-aldosterona

TCE Traumatismo craneoencefaacutelico

TRH Hormona liberadora de tirotropina

UCI Unidad de cuidados intensivos

VCE Volumen circulante efectivo

VGS Valoracioacuten global subjetiva

Zn Zinc

Summary

21

22

SUMMARY

Background

Hyponatremia is the most common electrolyte disorder in clinical practice

Patients with hyponatremia present high morbimortality rates The prevalence of

hyponatremia among hospitalized patients has been found to vary from 30 to

42 when defined as a serum sodium level (SNa) below 136 mmolL and to

be 197 when defined as a SNa below 135 mmolL In these patients

hyponatremia is most often present at admittance and is mild (SNa between

130 and 134 mmolL) However when hyponatremia is hospital-acquired it is

more often moderate or severe

Several studies have found a high mortality rate in hospitalized hyponatremic

patients as compared with those presenting normal SNa Such is the case in

patients with severe hyponatremia (SNa lt 120-125 mmolL) as well as in mild

forms Minor descents in SNa of the order of 4 to 5 mmolL are already

accompanied by an increased mortality rate In fact some authors have

detected a minimum mortality rate in patients with SNa between 138ndash142

mmolL postulating these levels as representing strict eunatremia

Hyponatremic patients also have longer hospital lengths-of-stay as well as a

higher readmissions rate

Hyponatremia is a consequence of an alteration in water metabolism most

often due to a reduced renal capacity to eliminate free water (antidiuresis)

secondary to a non-osmotic increase in the secretion of Arginine Vasopressin

(AVP) the Antidiuretic Hormone (ADH) of humans This increase can be

induced by physiologic stimuli (post-surgical stress pain nausea) or by non-

physiologic inappropriate AVP secretion (the Syndrome of Inappropriate

Antidiuretic Hormone Secretion or SIADH) The combination of persistent AVP

secretion together with increased oral or parenteral fluid intake results in

plasmatic hypoosmolality and induction or exacerbation of hyponatremia

23

SUMMARY

This combination of AVP secretion and increased fluid intake is often seen in

hospitalized subjects and could be particularly frequent in patients receving

parenteral nutrition (PN) Patients can need parenteral nutrition following major

gastrointestinal (GI) surgery (tumors intestinal obstruction or ischemia hellip) or

due to other GI disorders that requiere bowel rest (vomiting diarrhea) In these

disorders physiologic non-osmotic stimuli of AVP secretion such as pain

nausea and post-surgical stress are often present Furthermore the

administration of medication that can potentially induce SIADH is frequent And

head-and-neck as well as GI tumors can induce SIADH secondary to ectopic

AVP secretion All of these situations are characterized by antidiuresis The

increase in intravenous fluid intake due to the administration of PN can result in

marked descents in SNa Hyponatremia can be further exacerbated by

extrarrenal sodium loss due to fistulae drains or diarrhea Therefore patients

receiving PN would be at a high risk for development of hyponatremia

Yet the prevalence of hyponatremia in PN patients has not been studied nor

has the associated hospital morbimortality

Patients receiving PN often present hypoproteinemia related to surgery acute

and severe disease state GI protein loss and malnutrition among other factors

It is important to take this situation into account since the presence of

hypoproteinemia affects the validity of indirect serum electrolyte measurement

the standard hospital laboratory system and leads to underestimation of the

frequency and severity of hyponatremia Thus for a accurate estimate of SNa

levels SNa values must be corrected to take into account total protein levels

(TP)

Given the risk factors for hyponatremia in PN patients the association of

hyponatremia with high morbimortality and length-of-stay and given the

complete lack of prior studies and available data on the prevalence of

hyponatremia in PN patients and its associated morbimortality the interest in

studying and correctly assessing hyponatremia in PN patients seems evident

24

SUMMARY

Objetives

The primary objective of this study is to determine the frequency of

hyponatremia in patients receiving PN as compared with patients of similar

characteristics not on PN

One of the secondary objectives of the study is to evaluate the difference in the

frequency of hyponatremia as measured both with and without correction for

serum total proteins when using standard laboratory indirect-electrode

electrolyte measurement

Another secondary objective is to study the evolution of SNa and hyponatremia

during hospitalization and during NP administration

Another secondary objective is to identify associations between hyponatremia

on the one hand and mortality hospital length-of-stay and readmissions on the

other

Methods

A retrospective observational analytic study was designed to study the

hospitalized patients receiving PN from November 1st 2011 through June 1st

2012 at the Hospital Cliacutenico San Carlos as well as a control group of similar

characteristics matched for age gender and principal diagnosis not receiving

PN The patients on PN were identified using the filesdatabase of the Nutrition

Unit of the hospital Pertinent demographic clinical and analytical data were

collected from the case histories and laboratory database In the case of

patients that had received PN anthropometric information was also available

and the composition of the PN formula recorded The study was approved by

the Ethics Committee of the HCSC Statistical analysis was performed using

version 15 of SPSS for Windows

25

SUMMARY

Results

222 patients received PN during the 6-month study period 176 of whom were

matched with 179 patients not receiving PN In the group of 176 patients on NP

the percentage of women was similar to that of the control group 438 vs

425 (p=0189) Age was also similar 75 [63-82] vs 73 [63ndash82] years

(p=0329) Nor were significant difference observed between groups as regards

the primary diagnosis Both groups presented a higher percentage of patients

attended on Internal Medicine or Surgery wards as compared with other

hospital wards The Charlson comorbidity index was significantly higher in the

PN group than in the control group 3 [2ndash5] vs 2 [1-3] (p=0001) Hospital length-

of-stay was also significantly higher in the PN group 26 [19ndash39] vs 9 [6ndash17]

days (p=0001)

Hyponatremia was significantly more frequent in the patients on PN than in

controls 528 vs 358 (p=0001) The percent of patients developing

hyponatremia during hospitalization was also significantly higher in the PN

group versus the control group 407 vs 258 (p=0006) Logistic regression

analysis adjusted for age gender and Charlson index found that the PN group

presented hyponatremia almost twice as much as the control group (OR 18 [IC

95 11ndash28] p=0006) However this difference was no longer statistically

significant when adjusted for length-of-stay (OR 1 [IC 95 06ndash17] p=0899)

The 222 patients receiving PN has a significantly higher frequency of

hyponatremia when SNa was corrected for TP versus non-correction 81 vs

43 (p=0001) Corrected SNa was 35 (SD 082) mmolL lower than non-

corrected SNa Following correction of SNa by TP the percent of patients

presenting hyponatremia when starting PN was significantly higher than without

correction 48 vs 198 (p=0001) The percent of patients developing

hyponatremia during PN was also significantly higher upon correcting SNa for

TP 64 vs 28 (p=0001)

26

SUMMARY

Patients receiving PN for more than 6 days presented a higher percentage of

SNa determinations indicating hyponatremia for the first time from day 3 to 6 of

PN Following 21 days of PN no new cases of hyponatremia were observed

Fifty to sixty percent of SNa determinations revealed hyponatremia in all

intervals of PN duration except for the case of PN lasting over 27 days in

which it was found to be 83 In each interval the percent of SNa

determinations indicating new-onset hyponatremia was below that of the

percent indicating prior hyponatremia (0ndash24 ) vs (75ndash100) Only 12 of

`patients presented SNa lt 125 mmolL with 143 presenting SNa lt 125

mmolL when the duration of PN was of or superior to 27 to 30 days

respectively

Forty eight point six percent of the 222 patients receiving PN presented

hyponatremia at at least one period of hospitalization Of the patients presenting

with hyponatremia 59 developed it after admittance with 64 developing it

following initiation of PN The percent of patients with hyponatremia was a

function of its definition 27 had 25 of their SNas below 135 mmolL

whereas 16 had 50 of their SNas lt 135 and 3 had 75 of their SNas lt

135

Patients who developed hyponatremia following initiation of PN were not

significantly different as regards age gender cobormodity nutritional status

primary diagnosis nor hospital ward from those receiving PN that did not

develop hyponatremia Following exclusion of patients with renal failure no

differences were observed as regards the osmolarity volume sodium

concentration nor osmol concentration of the PN formula

The mortality rate was significantly higher in the 176 patients with PN than in

the 179 matched controls 182 vs 61 (p=0001) This increase in mortality

was independent of age gender Charlson index and the presence of

hyponatremia (OR 29 [IC 95 11ndash43] p=0001) Analyzing all 222 patients

receiving PN mortality was significantly higher in those presenting

27

SUMMARY

hyponatremia than in those that remained eunatremic 232 vs 118

(p=0019) Applying logistic regression analysis only sustained hyponatremia

with 75 of all SNas lt 135 mmolL was associated with an increased risk of

death independently of age gender Charlson index and BMI (OR 738 [IC

95 107-508 ] p=0042) Among these 222 patients the percent of subjects

with lengths-of-stay less than or equal to 30 days was significantly lower in

hyponatremic patients than in eunatremics 428 vs 727 (plt0001) In

logistic regression analysis eunatremia during hospitalization was significantly

with a length-of-stay below 30 days independently of age gender Charlson

index and BMI

Hyponatremia was somewhat more frequent in patients readmitted during the

first six months post-discharge 14 vs 9 (p=0173) Logistic regression

analysis revealed no relation between hospital discharge with hyponatremia and

readmittance in the following 6 months (OR 159 [IC 95 060ndash417]

p=0346)

Conclusions

Patients receiving PN present hyponatremia twice as often as controls

regardless of age gender and Charlson index

In patients with NP was often hypoproteinemia Correction of SNa by TP

permitted diagnosis of hyponatremia in an additional 38 of patients and

avoided infraestimation of SNa by 35 mmolL

In most cases hyponatremia in PN patients was hospital-acquired initiating

slightly more often following start of PN

The development of hyponatremia during PN administration was independent of

age gender Charlson index BMI and primary diagnosis In patients with a

28

SUMMARY

normal renal function the development of hyponatremia during PN was not

related to the composition of the formula of PN including the quantity of sodium

or protein administered

Patients with NP had three times more mortality than controls regardless of age

sex Charlson comorbidity index and hyponatremia

Sustained hyponatremia defined as presenting 75 of SNa below 135 mmolL

was associated with a higher risk of death regardless of age gender Charlson

index and BMI

The absence of hyponatremia (eunatremia) was significantly associated with a

length-of-stay equal to or below 30 days regardless of age gender Charlson

index and BMI

29

30

Introduccioacuten

31

32

INTRODUCCIOacuteN

La hiponatremia es el trastorno electroliacutetico maacutes frecuente en la praacutectica cliacutenica

A nivel hospitalario su importancia no soacutelo radica en su elevada prevalencia

sino en la mayor morbimortalidad que asocia

La hiponatremia se produce por una alteracioacuten de los mecanismos que regulan

el agua habitualmente por una disminucioacuten de la capacidad renal de eliminar

agua libre (antidiuresis) secundaria a un incremento no osmoacutetico de la arginina

vasopresina (AVP) la hormona antidiureacutetica del humano (ADH) Este aumento

puede estar causado por estiacutemulos fisioloacutegicos (estreacutes postquiruacutergico dolor

naacuteuseas) o por una secrecioacuten no fisioloacutegica e inapropiada (SIADH) La

elevacioacuten de ADH combinada con un aumento de agua tanto por viacutea oral o vIacutea

parenteral producen un descenso de la natremia con la aparicioacuten o la

exacerbacioacuten de hiponatremia

El cuadro anterior es frecuente en los pacientes hospitalizados y posiblemente

maacutes auacuten en los pacientes con nutricioacuten artificial por viacutea parenteral Estos

uacuteltimos habitualmente precisan dicho soporte nutricional por una cirugiacutea mayor

digestiva (neoplasias obstrucciones intestinales isquemia intestinal) o por

otras alteraciones del aparato digestivo que requieren reposo intestinal

(voacutemitos diarreas) En estas situaciones generalmente estaacuten presentes tanto

estiacutemulos fisioloacutegicos de la ADH (dolor naacuteusea estreacutes postquiruacutegicos) como

no fisioloacutegicos (SIADH neoplaacutesico SIADH farmacoloacutegico) que disminuyen la

eliminacioacuten renal de agua libre Lo anterior combinado con el incremento de

aporte de liacutequidos por la NP produce un descenso de la natremia En ocasiones

se suman peacuterdidas corporales de sodio que pueden exacerban la hiponatremia

A pesar de esto no se conoce la frecuencia de hiponatremia en este grupo de

pacientes ni tampoco su influencia en la morbimortalidad

33

INTRODUCCIOacuteN

Por todo lo expuesto previamente y la ausencia de trabajos en este campo

surgioacute la idea de elaborar el presente trabajo que se inicioacute durante el periodo

de formacioacuten especializada como Meacutedico Residente Interno de Endocrinologiacutea

y Nutricioacuten del Hospital Cliacutenico San Carlos en particular durante la rotacioacuten la

Unidad de Nutricioacuten con los doctores Miguel Angel Rubio Pilar Matiacutea Natalia

Peacuterez y Lucio Cabrerizo junto a la Dra Isabelle Runkle responsable la consulta

monograacutefica de hiponatremia asociada a SIADH del Servicio de Endocrinologiacutea

y Nutricioacuten del Hospital Cliacutenico San Carlos

En la primera parte antecedentes y estado actual del tema se expone una

revisioacuten de la fisiologiacutea de agua y el sodio junto a la fisiopatologiacutea

epidemiologiacutea morbimortalidad manifestaciones cliacutenicas diagnoacutestico y

tratamiento de la hiponatremia A continuacioacuten se detallan los aspectos maacutes

relevantes de la nutricioacuten artificial por viacutea parenteral Posteriormente se

plantean la hipoacutetesis y los objetivos asiacute como la metodologiacutea Los resultados

muestran de forma sistemaacutetica los hallazgos maacutes relevantes que se discuten a

continuacioacuten Finalmente se enumeran las conclusiones maacutes destacadas en

funcioacuten de los objetivos planteados inicialmente

Esta tesis ha dado origen a dos comunicaciones a congresos nacional e

internacional

minus E Goacutemez Hoyos P Matiacutea Martiacuten M Cuesta Hernaacutendez G Hernaacutendez

Nuacutentildeez A Larrad Saiz P Soria Carreras N Peacuterez Ferre L Cabrerizo

Garcia MA Rubio Herrera I Runkle de la Vega Prevalencia de

Hiponatremia en pacientes con soporte nutricional artificial por viacutea

parenteral XXVIII Congreso Nacional SENPE (Sociedad Espantildeola de

Nutricioacuten Enteral y Parenteral) Oviedo Del 7 al 10 de Mayo 2013

Nutricioacuten Hospitalaria Vol28 Suplemento 3 Mayo 2013

34

INTRODUCCIOacuteN

minus Goacutemez- Hoyos E Matiacutea-Martiacuten P Cuesta-Hernaacutendez M Ruiz-Gracia T

Peacuterez-Ferre N Cabrerizo- Garciacutea L Rubio-Herrera MA De Luis DA

Calle-Pascual A Runkle-de la Vega IThe impact of correcting the Serum

Sodium Level for Total Proteins in patients receiving Parenteral Nutrition

17th European Congress of Endocrinology Dublin Del 16 al 20 de Mayo

2015 DOI 103252psoeu17ece2015

35

36

13

1 Antecentes13 estado13

actual del tema

37

38

ANTECEDENTES Y ESTADO ACTUAL DEL TEMA

11 Fisiologiacutea del agua y el sodio en el ser humano

111 Distribucioacuten del agua corporal

El agua corporal total varia a lo largo de la vida desde un 75 en la infancia

hasta un 60 en la edad adulta Conforme aumenta la edad el porcentaje de

agua disminuye principalmente como consecuencia del incremento de la masa

grasa asociada al envejecimiento En los ancianos el descenso de agua

corporal total es aproximadamente de un 5-10 inversamente proporcional al

aumento de la masa grasa Por lo tanto un anciano de 70 kg de peso dispone

de 7 a 8 litros menos de agua que un adulto joven con el mismo peso (1) En el

caso de las mujeres al tener maacutes masa grasa presentan una menor cantidad

de agua corporal que los hombres 50 frente 60 respectivamente El agua

corporal total estaacute distribuida en dos grandes compartimentos el intracelular

(34) y el extracelular (14) separados por membranas celulares A su vez el

espacio extracelular se divide en liacutequido intersticial (23 de agua extracelular) y

plasma sanguiacuteneo (13 de agua extracelular) (23)

La distribucioacuten de los liacutequidos entre los compartimentos intracelular y

extracelular estaacute determinada principalmente por la accioacuten osmoacutetica de los

solutos que actuacutean a traveacutes de la membrana de las ceacutelulas La razoacuten de esto

es que la membrana celular es muy permeable al agua pero es relativamente

impermeable a los solutos (principalmente el sodio) Por lo tanto el agua se

desplaza raacutepidamente a traveacutes de la membrana celular siempre hacia el medio

maacutes osmoacutetico de modo que el liacutequido intracelular se mantiene isotoacutenico con el

extracelular (3)

La cantidad de solutos plasmaacuteticos por el peso de un litro de agua se denomina

osmolalidad plasmaacutetica Entre los solutos maacutes importantes del plasma se

encuentran la urea la glucosa y el sodio Se puede estimar la osmolalidad

plasmaacutetica mediante la siguiente foacutermula 2 x sodio + glucosa18 + urea6

39


El sodio es el soluto con mayor contribucioacuten a la osmolalidad plasmaacutetica y la

urea en segundo lugar Sin embargo la urea es un osmol ineficaz porque

difunde libremente entre las membranas y no moviliza el agua La

concentracioacuten de osmoles eficaces (capaces de mover el agua entre los

compartimentos principalmente el sodio) se denomina tonicidad plasmaacutetica

Por lo tanto los cambios en la tonicidad del plasma supondraacuten cambios en la

cantidad de agua del compartimento intracelular Si baja la osmolalidad del

plasma (hiponatremia) entraraacute agua en el compartimento celular y si sube

(hipernatremia) saldraacute agua del compartimento intracelular al espacio

extracelular (3)

Sin embargo los cambios de volumen del liacutequido extracelular dependen

fundamentalmente de la cantidad total de sodio y no de su concentracioacuten

Dichos cambios estaacuten regulados por el sistema renina-angiotensina-

aldosterona (SRAA) y el sistema nervioso simpaacutetico que reabsorben sodio a

nivel urinario y por los peacuteptidos natriureacuteticos estimulados en la auriacutecula y

ventriacuteculo que generan natriuresis Todos ellos actuacutean en respuesta a cambios

de presioacuten en el aacuterbol arterial (volumen circulante efectivo) detectados por los

baroreceptores Los cambios en el volumen plasmaacutetico habitualmente indican

cambios en el volumen intersticial en la misma direccioacuten a excepcioacuten de dos

situaciones (insuficiencia cardiacuteaca y cirrosis con ascitis) donde el volumen

intersticial estaacute elevado y el volumen plasmaacutetico bajo (reduccioacuten del volumen

circulante efectivo) (3)

112 Regulacioacuten del balance de agua y sodio

Los mecanismos que regulan el agua aunque con alguacuten elemento en comuacuten

son distintos a los que regulan el sodio En la regulacioacuten del balance del agua

el principal objetivo es mantener constante la osmolalidad (concentracioacuten de

sodio principalmente) del agua extracelular y su distribucioacuten relativa entre los

40


compartimentos extra- e intracelular En la regulacioacuten del sodio sin embargo el

objetivo es mantener el volumen extracelular que dependeraacute de la cantidad

total de sodio y no de su concentracioacuten (4)

Para la regulacioacuten del balance de agua y sodio existen dos grandes tipos de

receptores en el organismo osmorreceptores (receptores de osmolalidad) y los

barorreceptores (receptores de presioacuten)

Los osmorreceptores situados en el hipotaacutelamo detectan los cambios de

osmolalidad plasmaacutetica (rango normal 280-295 mOsmolkg) y en funcioacuten de los

mismos desencadenan los mecanismos para corregirla En caso de

hiperosmolalidad (menor proporcioacuten de agua a sodio) los osmorreceptores

estimularaacuten el centro de la sed y la secrecioacuten de AVP o ADH que conlleva una

reabsorcioacuten de agua a nivel renal Sin embargo en caso de hiposmolalidad

(mayor proporcioacuten de agua a sodio) se suprime la secrecioacuten de ADH con la

consecuente eliminacioacuten renal de agua (3)

Los barorreceptores situados en la arteriola aferente y en el glomus carotiacutedeo

estimulan el SRAA (incremento de la reabsorcioacuten renal de sodio) y la ADH

(aumento de la reabsorcioacuten renal de agua) los situados en la auriacutecula y el

ventriacuteculo incrementan la siacutentesis de peacuteptidos natriureacuteticos (incremento de la

eliminacioacuten renal de sodio natriuresis) Por lo tanto ante una disminucioacuten del

volumen plasmaacutetico (hemorragia diarrea diureacuteticos) se incrementaraacute la

reabsorcioacuten renal de sodio (a traveacutes de la activacioacuten del SRAA) y agua

(estiacutemulo no osmoacutetico de la ADH) restituyendo la volemia En situaciones de

expansioacuten del volumen plasmaacutetico (sobrecarga de liacutequidos isotoacutenicos

hipertoacutenicos) los barorreceptores a traveacutes de los peacuteptidos natriureacuteticos

estimulan la natriuresis que a su vez arrastra agua eliminaacutendola (3) En la tabla

nordm1 se muestran las diferencias entre los mecanismos que regulan el sodio y el

agua

41


Tabla nordm 1 Diferencia entre los mecanismos que regulan el metabolismo del agua y el sodio

Mecanismos que regulan el sodio

Mecanismos que regulan el agua

Objetivo Regular el volumen extracelular

Regular la tonicidad del agua corporal total

iquestQue miden Volumen circulante eficaz Osmolalidad plasmaacutetica

Sensores aferentes

Detectan cambios en el volumen circulante eficaz barorreceptores en seno

carotiacutedeoauricular y arteriola aferente

Detectan cambios en la osmolalidad osmorreceptores

hipotalaacutemicos

Acciones eferentes

Modifican la excrecioacuten renal de sodio

filtrado glomerular tono simpaacutetico SRAA

prostaglandinas peacuteptidos natriureacuteticos ADH

Modifican - Ingesta de agua por la sed - Excrecioacuten de agua por la

ADH

Alcazar R et al Nefrologiacutea 2011

Metabolismo del agua

El agua ingerida se reparte en poco tiempo (30 a 120 minutos) entre el espacio

extracelular y el intracelular Al extracelular va un cuarto del volumen total y al

intracelular tres cuartos El volumen extracelular resulta diluido y desciende la

osmolalidad habitualmente no maacutes de 4 mOsmkg (la natremia se reduce no

maacutes de 2 mmolL) El volumen intracelular se expande con reducciones

simultaacuteneas en la osmolalidad intracelular que son detectadas por los

osmorreceptores hipotalaacutemicos e inhiben parcialmente la siacutentesis local de ADH

su trasporte a traveacutes del tallo hipofisario y su secrecioacuten en la neurohipoacutefisis La

disminucioacuten de ADH hace que el tuacutebulo colector sea maacutes impermeable al agua

favoreciendo la eliminacioacuten renal de agua (4)

Metabolismo del sodio

El sodio ingerido tambieacuten se reabsorbe raacutepido alcanzando la circulacioacuten

hepaacutetica a traveacutes de la vena porta y posteriormente las cavidades derechas el

42


lecho pulmonar y el aacuterbol arterial A lo largo del recorrido la mayor osmolalidad

plasmaacutetica inducida por los nuevos osmoles exoacutegenos recluta agua

procedente del volumen intracelular aumentando inicialmente el volumen

plasmaacutetico y posteriormente tambieacuten el espacio intersticial La expansioacuten de

volumen es captada por los barorreceptores que estimulan la eliminacioacuten renal

de sodio mediante la activacioacuten de los peacuteptidos natriureacuteticos La peacuterdida

forzada de agua inducida por la natriuresis estimula la secrecioacuten de ADH con

el objetivo de evitar dicha peacuterdida (4)

113 Papel del rintildeoacuten en el equilibrio hiacutedrico

En condiciones fisioloacutegicas en un paciente de edad media sin ninguacuten tipo de

disfuncioacuten renal el rintildeoacuten filtra 180 litros de plasma al diacutea de los que reabsorbe

maacutes del 80 a lo largo de la nefrona proximal El tuacutebulo proximal reabsorbe

agua y sodio de forma isotoacutenica lo que permite que a la curvatura del asa de

Henle lleguen 20 litros de fluido punto a partir del cual la nefrona se hace

impermeable al agua hasta llegar al tuacutebulo colector regulado por la ADH A lo

largo del asa ascendente de Henle se produce una reabsorcioacuten selectiva soacutelo

de electrolitos lo que tiene como resultado un aumento de la osmolalidad del

intersticio medular hasta 900 mOsmkg y una disminucioacuten progresiva de la

osmolalidad urinaria al mismo tiempo Al llegar al tuacutebulo colector hay 20 litros

de orina con una osmolalidad urinaria en torno a 50 mOsmkg Cuando la orina

atraviesa el tuacutebulo colector una buena parte de la urea que contiene se

equilibraraacute con el intersticio medular lo que aumentaraacute la osmolalidad del

mismo desde 900 hasta 1500 mOsmkg Para esto es necesario ingerir

suficientes proteiacutenas que generen urea (45) El estiacutemulo o la inhibicioacuten de la

secrecioacuten de ADH determinaraacuten la cantidad de agua a retener o eliminar

respectivamente En la figura nordm1 se muestra la osmolalidad urinaria en funcioacuten

de la accioacuten de la ADH en el tuacutebulo colector

43


Cornago I Manual del curso de hiponatremia asociada a SIADH 2014

Figura nordm 1 Cambios de la osmolalidad en orina en funcioacuten de la accioacuten de la ADH En la imagen de la derecha se muestra la eliminacioacuten de orina hiperosmolar por inhibicioacuten de la ADH y en la de la izquierda orina hipoosmolar por accioacuten de la ADH

Por lo tanto aunque un rintildeoacuten sano tenga capacidad para eliminar una ingesta

diaria de 20 litros de agua no puede realizarlo sin un miacutenimo aporte de soluto

Para que funcionen correctamente los mecanismos de concentracioacuten y dilucioacuten

de la orina es necesario que a la horquilla de Henle llegue sodio y sea

absorbido por los segmentos distales asiacute como cierta ingesta proteica que

aporte urea para aumentar la osmolalidad del intersticio medular Por cada litro

de fluido que elimina necesita como miacutenimo 50-60 mOsm de soluto Cada

mmol de sodio potasio cloro y urea contribuye a 1 mOsm La urea se genera a

partir del metabolismo de las proteiacutenas cada 10 gramos de proteiacutenas dan lugar

a 50 mmol de urea En ausencia de un consumo suficiente de proteiacutenas y sal

todos los liacutequidos ingeridos no se excretaraacuten adecuadamente y se originaraacute

una hiponatremia (5) En la figura nordm2 se muestra la eliminacioacuten de agua libre

en funcioacuten de la cantidad diaria de osmoles excretados

Al contrario el rintildeoacuten para eliminar solutos precisa de un disolvente en este

caso el agua Ante una ingesta exclusiva de soluto el rintildeoacuten concentraraacute al

maacuteximo la orina para mantener constante la osmolalidad plasmaacutetica y si

persiste la ausencia de ingesta de agua se produciraacute hipernatremia (6)

44


Adaptada de Berl T J Am Soc Nephrol 2008

Figura nordm 2 Eliminacioacuten renal de agua libre de electrolitos en funcioacuten de la excrecioacuten diaria de soluto

1 2 Fisiopatologiacutea de la hiponatremia

La hiponatremia es un trastorno de la regulacioacuten del balance del agua

producido en la mayoriacutea de las veces por una ganancia neta de agua y que no

implica que haya maacutes o menos sodio Dicho incremento de agua corporal estaacute

asociado a la alteracioacuten de la ADH hormona que controla el balance del agua

Incluso en trastornos asociados a peacuterdidas renales de sodio es necesario la

actividad de la ADH para la aparicioacuten de hiponatremia

45


En la gran mayoriacutea de las ocasiones la hiponatremia es debida a una

liberacioacuten no osmoacutetica de la ADH que dificulta la excrecioacuten renal de agua libre

y da lugar a la dilucioacuten del sodio plasmaacutetico (3)

Dado que la regulacioacuten del balance de sodio no es el principal determinante de

la hiponatremia la volemia podraacute estar aumentada ser normal o encontrarse

disminuida lo que resultaraacute relevante para pautar el tratamiento adecuado (7)

121 Secrecioacuten de la ADH

La ADH es un nonapeacuteptido sintetizado por el cuerpo de las neuronas de los

nuacutecleos supraoacutetico y paraventriculares del hipotaacutelamo desde doacutende migra a

traveacutes de sus axones a la hipoacutefisis posterior almacenaacutendose unida a las

neurofisinas El nuacutecleo supraoacuteptico estaacute principalmente compuesto por

neuronas magnocelulares (20-40 mcg de diaacutemetro) el 80-90 sintetizan ADH

y todos los axones se proyectan hacia la neurohipoacutefisis Mientras el nuacutecleo

paraventricular estaacute dividido en 2 partes el nuacutecleo lateral (magnocelular) y el

medial (neuronas parvocelulares de 9-15 mcg de diaacutemetro) a su vez existen

cinco subdivisiones parvocelulares (neuronas parvocelulares) que sintetizan

otros peacuteptidos coacutemo la hormona liberadora de corticotropina (CRH) de

tirotropina (TRH) somatostatina y opioides Las neuronas parvocelulares se

proyectan hacia la eminencia media y otras aacutereas cerebrales (8) En la figura

nordm3 se muestra la localizacioacuten de los nuacutecleos hipotalaacutemicos y su conexioacuten con

la hipoacutefisis El deacuteficit de hormona adrenocorticotropa (ACTH) al producir un

descenso de la cortisolemia induce una elevacioacuten de la secrecioacuten de CRH

acompantildeado por un incremento de la ADH parvocelular (910)

46


Adaptada de Laycock JF Perspectives on vasopressin 2010

Figura nordm 3 Corte transversal del eje hipotaacutelamo-hipofisario Se visualiza la terminacioacuten de las neuronas magnocelulares en la neurohipoacutefisis con el aporte desde la arteria hipofisaria inferior Tambieacuten se muestra la terminacioacuten de las neuronas parvocelulares del nuacutecleo paraventricular en el plexo de la eminencia media o en otras partes del cerebro

Cuando el estiacutemulo de secrecioacuten de la ADH (hiperosmolalidad) actuacutea sobre el

cuerpo de la neurona magnocelular adecuada se genera un potencial de

accioacuten que se propaga por el largo axoacuten hasta terminar en la neurohipoacutefisis El

potencial de accioacuten provoca un flujo de entrada de calcio que induce el

movimiento de los graacutenulos neurosecretores hasta fundirse con la membrana

celular y expeler todo su contenido hacia el espacio perivascular y

posteriormente hacia el sistema capilar de la neurohipoacutefisis (11) Los estiacutemulos

de secrecioacuten de la ADH tambieacuten estimulan su siacutentesis a traveacutes de la activacioacuten

de la transcripcioacuten con un aumento del contenido de ARN mensajero (ARNm)

en las neuronas magnocelulares El trasporte de vesiacuteculas neurosecretoras

47


desde el lugar de la siacutentesis hasta la neurohipoacutefisis tambieacuten estaacute regulado

Cuando cesa la siacutentesis tambieacuten lo hace el trasporte y por el contrario cuando

la siacutentesis aumenta se produce una regulacioacuten al alza del transporte (12) Por

lo tanto existe una coordinacioacuten entre la estimulacioacuten de la liberacioacuten de

hormona su transporte y la siacutentesis de nueva hormona Sin embargo la

cronologiacutea de estos procesos es asincroacutenica Dicha asincroniacutea estaacute

demostrada por las modificaciones del contenido de ADH almacenada en la

neurohipoacutefisis Aunque el contenido absoluto de ADH variacutea considerablemente

entre las especies animales el depoacutesito es notable y por regla general

equivalente a la cantidad de hormona necesaria para mantener una liberacioacuten

basal durante 30-50 diacuteas (o bien una liberacioacuten maacutexima durante 5-10 diacuteas)

(13) En los animales la estimulacioacuten intensa y prolongada de la liberacioacuten de

ADH como en el caso de la deshidratacioacuten o sobrecarga de sal produce una

deplecioacuten del depoacutesito hormonal de la neurohipoacutefisis A continuacioacuten a los 7-14

diacuteas de la normalizacioacuten de la ingesta hiacutedrica se observa una recuperacioacuten

gradual del contenido hipofisario hasta llegar al valor inicial (o incluso maacutes alto)

(14) Cuando un estiacutemulo intenso o sostenido origina una liberacioacuten de ADH

se produce un estiacutemulo inmediato para la siacutentesis de nuevo ARNm Sin

embargo puesto que han de pasar varias semanas hasta que se alcance el

nivel maacuteximo de ANRm la siacutentesis aumenta lentamente Al eliminar el

estiacutemulo el aumento de ANRm sintetiza la hormona para reponer los depoacutesitos

de la neurohipoacutefisis Maacutes tarde los niveles de ANRm disminuyen lentamente

hasta el valor inicial y la siacutentesis de vasopresina recupera su ritmo basal previo

(11)

122 Regulacioacuten osmoacutetica de la ADH

En circunstancias normales la liberacioacuten de la ADH desde la neurohipoacutefisis

depende de la osmolalidad plasmaacutetica Los cambios en la osmolalidad

plaacutesmaacutetica son detectados por los osmorreceptores situados en varias aacutereas

cerebrales entre las que se incluyen el nuacutecleo supraoacuteptico hipotalaacutemico el

48


oacutergano subfornical y el plexo vascular de la laacutemina terminalis (15) Un

incremento en la osmolalidad origina el movimiento de agua a traveacutes de los

canales de agua de la membrana celular del osmorreceptor con un cambio en

el volumen celular Esto conlleva la activacioacuten de los canales de cationes

inhibidos dando lugar a un cambio de voltaje de la membrana celular que

implica la entrada de calcio y en consecuencia la liberacioacuten de la vesiacuteculas que

contienen la ADH en la neurohipoacutefisis (16)

Una vez en plasma la ADH se une a 3 tipos de receptores (acoplados a

proteiacutena G) V1a (vascular y hepaacutetico) V1b (hipoacutefisis anterior) y V2 (tuacutebulo

colector renal) La ADH desempentildea su principal accioacuten a traveacutes del receptor

V2 tras unirse a eacutel activa la cascada de sentildealizacioacuten intracelular

(AMPcproteina kinasa A) que origina un aumento significativo de los canales

de agua (acuaporinas tipo 2) en la membrana apical del tuacutebulo colector

incrementando la permeabilidad al agua y por tanto su reabsorcioacuten A parte de

la mayor expresioacuten de acuaporinas 2 la vasopresina actuacutea sobre el

cotransportador Na-K-Cl en el asa ascendente de Henle incrementando la

reabsorcioacuten de sodio Tambieacuten aumenta la permeabilidad a la urea en el tuacutebulo

colector activando sus transportadores (UTA-1 y 3) Estas dos uacuteltimas

acciones mantienen un gradiente osmoacutetico entre el espacio intersticial y la luz

intraluminal necesario para la absorcioacuten de agua (8) La presencia de

acuaporinas en el tuacutebulo colector en la membrana apical (tipo 2) y en la

basolateral (tipo 3 y 4) (17) junto al gradiente osmoacutetico dan lugar a la

reabsorcioacuten de agua La expresioacuten de acuaporina 4 a diferencia de la 2 y la 3

no se encuentra regulada por la vasopresina En la figura nordm 4 se muestran las

acciones de la vasopresina a nivel renal Como consecuencia de la reabsorcioacuten

neta de agua disminuye el volumen de orina y aumenta la osmolalidad urinaria

49


Adaptada de Schrier RW J Am Soc Nephrol 2006

Figura nordm 4 Acciones de la ADH a nivel renal Los canales de agua (acuoporinas) estaacuten representados en azul los de iones en negro y el de urea en verde

La secrecioacuten de ADH se desencadena ante un miacutenimo aumento de la

osmolalidad plasmaacutetica con una relacioacuten lineal entre ambas En general cada

incremento de 1 mOsmkg en la osmolalidad produce un aumento plasmaacutetico

de ADH de 04 a 08 pgml Variaciones de un 1 de la osmolalidad

plasmaacutetica son suficientes para producir un incremento significativo de la ADH

con un aumento importante en la concentracioacuten urinaria alcanzando la maacutexima

antidiuresis con incrementos de soacutelo 5-10 mOsmkg (2-4) sobre el umbral de

secrecioacuten de la ADH (18)

La respuesta renal a la ADH tambieacuten sigue una relacioacuten lineal de tal manera

que la osmolalidad urinaria es directamente proporcional a niveles plasmaacuteticos

50


de ADH de 05 a 4-5 pgml y por encima de dicho rango la osmolalidad urinaria

no aumenta maacutes Los incrementos de la ADH en plasma en el rango de 05 a 2

pgml tienen un mayor efecto en el descenso del volumen urinario que

aumentos progresivos de ADH desde 2 a 5 pgml (19)

El resultado final de estas relaciones es un fino sistema de regulacioacuten que

ajusta la eliminacioacuten de agua libre a la osmolalidad plasmaacutetica a traveacutes

modificar la secrecioacuten pituitaria de ADH La respuesta inmediata de dicha

secrecioacuten a los cambios en la omolalidad plasmaacutetica junto a la corta vida media

de la ADH (10-20 min) permite a este fino sistema ajustar la excrecioacuten renal de

agua a los cambios de osmolalidad plasmaacutetica minuto a minuto

123 Regulacioacuten no osmoacutetica de la ADH

En la gran mayoriacutea de las veces la presencia de hiponatremia implica una

secrecioacuten no osmoacutetica de la vasopresina que evita la eliminacioacuten de agua libre

con la consecuente dilucioacuten del sodio plasmaacutetico (20) Entre las causas

principales de secrecioacuten no osmoacutetica de la ADH se encuentran la volemia

(descenso del volumen circulante efectivo) estiacutemulos no especiacuteficos (estreacutes

dolor naacuteusea) y el SIADH (8)

Volemia

El deacuteficit de volumen circulante efectivo a traveacutes de los barorreceptores

ademaacutes de activar el SRAA tambieacuten estimula la secrecioacuten de ADH con el

objetivo de evitar la eliminacioacuten renal de agua La secrecioacuten de ADH es mucho

menos sensible a discretos descensos del volumen plaacutesmatico que a

pequentildeos cambios en la osmolalidad plasmaacutetica (21) El umbral de secrecioacuten

de la ADH es mucho mayor para los cambios en el volumen plasmaacutetico En la

figura nordm 5 se muestra la sensibilidad de la ADH a los cambios de volumen y

de osmolalidad

51


Adaptada de Verbalis JG Best Practice amp Research Clinical Endocrinology amp Metabolism 2003

Figura nordm 5 Diferencia entre la secrecioacuten de ADH en repuesta al incremento de osmolalidad plamaacutetica y al descenso del volumen plasmaacutetico

Esta diferencia tan marcada entre la respuesta de la ADH a los cambios de la

osmolalidad y volumen plasmaacuteticos resalta la mayor importancia de la

osmolalidad en la regulacioacuten del balance de agua sobre los cambios de

volumen plasmaacutetico

Aunque el incremento de ADH es praacutecticamente nulo ante pequentildeos

descensos del volumen plasmaacuteticos cuando se producen moderados

descensos (gt de un 10) el incremento de la hormona es significativo Esto es

debido a un aumento de la sensibilidad de los osmorreceptores y del potencial

de accioacuten en las neuronas del nuacutecleo supraoacuteptico por la angiotenina II De tal

manera que la respuesta a los cambios de osmolalidad en pacientes con deacuteficit

52


de volumen plasmaacutetico es mucho mayor que en pacientes con volumen

plasmaacutetico normal (2223) (figura nordm 6)


Figura nordm 6 Relacioacuten entre la osmolalidad plasmaacutetica y la secrecioacuten de vasopresina en base al estado de la volemia La liacutenea denominada ldquoNrdquo representa la asociacioacuten lineal de ambas variables en euvolemia Cada nuacutemero al final de liacutenea indica el porcentaje de cambio de volumen

Otros estiacutemulos

Aparte del estiacutemulo de la secrecioacuten de ADH por el descenso moderado del

volumen plasmaacutetico se han descrito maacutes estiacutemulos no osmoacuteticos Entre ellos

se encuentra la naacuteusea el dolor la hipoglucemia y otros con mecanismos de

activacioacuten auacuten desconocidos

53


La sensacioacuten de naacuteusea con o sin voacutemito es el estiacutemulo de secrecioacuten de ADH

maacutes potente conocido Mientras que un incremento del 20 en la osmolalidad

plasmaacutetica induce una elevacioacuten plasmaacutetica de ADH entorno a 5-20 pgml un

descenso del 20 del volumen plasmaacutetico produce un incremento de 10-100

pgml y la naacuteusea causa una elevacioacuten de hasta 200- 400 pgml El mecanismo

no es bien conocido pero se sospecha un estiacutemulo de la vasopresina por la

contraccioacuten del musculo liso abdominal (24) Situaciones de estreacutes como por

ejemplo el dolor la hipoglucemia y la cirugiacutea estimulan la liberacioacuten de

noradrenalina dentro de los nuacutecleos hipotalaacutemicos originando una secrecioacuten de

ADH principalmente parvocelular (8)

Secrecioacuten inapropiada de la ADH

Entre los estiacutemulos no osmoacuteticos de secrecioacuten de la ADH (hipovolemia

naacuteuseas estreacutes postquiruacutergico) necesarios para conservar el agua corporal

en situaciones que implican una posible amenaza para el organismo se

encuentra la secrecioacuten no deseada de la ADH sin finalidad ni beneficio alguno

Esta secrecioacuten inapropiada de ADH se traduce en una antididuresis

inapropiada y es conocida como Siacutendrome de Secrecioacuten Inadecuada de ADH

(Syndrome of Inappropriate Antidiuretic Hormone Secretion SIADH) o

Siacutendrome de Antidiuresis Inapropiada (Syndrome of Inappropriate Antidiuresis

SIAD) (1921)

El SIADH habitualmente se debe a la produccioacuten endoacutegena no justificada de

ADH o a la administracioacuten exoacutegena de otros agonistas del receptor de ADH

como la desmopresina La produccioacuten endoacutegena inapropiada de ADH puede

ser tanto ectoacutepica (desde tejido tumoral) o eutoacutepica (desde la neurohipoacutefisis)

Esta uacuteltima puede ser inducida por una amplia variedad de enfermedades

faacutermacos o lesiones del eje hipotaacutelamo-hipofisario

54


Se han identificado 4 tipos de SIADH en funcioacuten de la respuesta de niveles

circulantes de ADH tras la infusioacuten de suero salino hipertoacutenico (figura nordm 7) (18)

- Tipo A La secrecioacuten de ADH es elevada y erraacutetica sin relacioacuten con el

incremento de sodio plasmaacutetico y la osmolalidad Es frecuente ver este patroacuten

en la secrecioacuten ectoacutepica tumoral

- Tipo B Se caracteriza por una discreta y mantenida hipersecrecioacuten tambieacuten

sin afectacioacuten por la elevacioacuten del sodio plasmaacutetico Puede verse en la

secrecioacuten ectoacutepica en el SIADH de causa farmacoloacutegica y en el SIADH de

diversas etiologiacuteas

- Tipo C Se denomina tambieacuten ldquoreset osmostatrdquo y puede ser de causa

geneacutetica tumoral farmacoloacutegica y por enfermedad del sistema nervioso

central El descenso de la osmolalidad plasmaacutetica inhibe la secrecioacuten de la

ADH pero a niveles de natremia inferiores a los normales Tras sobrepasar el

rango normal de natremia y osmolalidad se produce un incremento significativo

de la secrecioacuten de ADH

- Tipo D Se caracteriza por un cuadro ideacutentico al SIADH pero con niveles de

ADH circulantes inhibidos tras la administracioacuten del suero hipertoacutenico y se

denomina tambieacuten siacutendrome de antidiureacutesis nefrogeacutenica Se ha atribuido

inicialmente a la presencia de mutaciones activadoras del receptor V2 pero su

etiologiacutea parece ser maacutes heterogeacutenea

Recientemente esa clasificacioacuten del SIADH ha sido revaluada mediante la

determinacioacuten de copeptina tras infusioacuten de salino hipertoacutenico en pacientes con

SIADH El paciente con reset osmostato SIADH seriacutea excepcional siendo maacutes

frecuente una especie de combinacioacuten del mismo con el tipo B El tipo D no

seriacutea habitualmente por mutacioacuten del receptor V2 y podriacutea responder a

vaptanes Y habriacutea un tipo E o ldquoreset barostatrdquo caracterizado por alteracioacuten en

55


la inhibicioacuten no osmoacutetica de la ADH probablemente acompantildeado por un

defecto en la osmorregulacioacuten (25)

Adaptada de Robertson GL The American Journal of Medicine 2006

Figura nordm 7 Tipos de SIADH (ABC y D) en funcioacuten de la respuesta de niveles circulantes de ADH a la infusioacuten de suero salino hipertoacutenico

Para el desarrollo de hiponatremia en pacientes con SIADH es necesario el

aporte de liacutequidos bien mediante el consumo de agua (inducido con frecuencia

por sed inapropiada) o por la administracioacuten de fluidos intravenosos La

cantidad de fluidos necesarios para producir hiponatremia es inversamente

proporcional al grado de alteracioacuten en la excrecioacuten de agua libre y viceversa Si

la ingesta de liacutequidos es extremadamente alta como es el caso de los

pacientes con polidipsia psicoacutegena incluso un discreto deterioro de la dilucioacuten

56


urinaria (incremento de ADH o disminucioacuten de excrecioacuten de solutos) puede ser

suficiente para expandir el agua corporal y disminuir el sodio plasmaacutetico A la

inversa si la capacidad de excrecioacuten de agua libre estaacute muy disminuida (por

ejemplo osmolalidad urinaria de 1000 mOsmolL) incluso un consumo miacutenimo

de agua puede ser suficiente para causar hiponatremia (26)

La expansioacuten de agua corporal que ocurre en el SIADH causa hiponatremia por

dos mecanismos El primero es una dilucioacuten simple por efecto inmediato que

disminuye el sodio plasmaacutetico en proporcioacuten al incremento en el agua corporal

total Si la expansioacuten de agua es auacuten mayor la reduccioacuten del sodio puede

exacerbarse por un segundo mecanismo que implica una peacuterdida neta de sodio

a nivel renal (26) La finalidad de eacutesta eliminacioacuten renal de sodio es

contrarrestar el aumento del volumen extracelular pero a cuenta de agravar la

hiponatremia La natriuresis es principalmente debida la supresioacuten del SRAA y

el incremento del peacuteptido natriureacutetrico atrial inducidos por el incremento del

volumen circulante eficaz En algunos pacientes el deacuteficit de sodio puede

agravarse por el bajo consumo del mismo (2728)

Sin embargo existe un mecanismo de defensa (ldquoescape a la ADHrdquo) para limitar

el descenso progresivo de natremia cuando los niveles de ADH persisten

elevados y el aporte de fluidos es continuo Este ldquoescaperdquo a la antidiuresis

inapropiada inducida por ADH es una respuesta fisioloacutegica que origina

eliminacioacuten de agua libre a nivel renal con niveles elevados de ADH El

mecanismo renal de ldquoescape a la ADHrdquo incluye la inhibicioacuten de canales de

acuaporina 2 (a traveacutes de la internalizacioacuten del receptor V2 con disminucioacuten de

la transcripcioacuten y trasporte de las acuaporinas) y de los transportadores de

sodio y urea contribuyendo al aumento de excrecioacuten de soluto y arrastre de

agua (29)

57


13 Epidemiologiacutea de la hiponatremia

La hiponatremia es el trastorno electroliacutetico maacutes frecuente tanto en el medio

hospitalario como en el ambulatorio (7) y probablemente el de mayor

relevancia cliacutenica Representa una manifestacioacuten bioquiacutemica de muacuteltiples

enfermedades y se define como la concentracioacuten seacuterica de sodio inferior a 135

mmolL

En cuanto a la epidemiologiacutea de la hiponatremia comunitaria y hospitalaria no

existen estudios a nivel nacional que la aborden (30) Los datos de prevalencia

real se desconocen la informacioacuten disponible en estudios internacionales variacutea

seguacuten la definicioacuten de hiponatremia y en general se cintildeen a aspectos parciales

enfocados a la que ocurre en el contexto hospitalario al tipo de servicio donde

se encuentra ingresado el paciente o la referida al tipo de patologiacutea que

presenta (31)

131 Hiponatremia asociada al hospital

El lugar donde se produce la hiponatremia estaacute condicionado por muacuteltiples

factores Los pacientes hospitalizados estaacuten expuestos a situaciones que

dificultan la acuaresis (eliminacioacuten de agua libre de electrolitos) como son el

dolor la naacuteusea el estreacutes post-quiruacutergico el fallo orgaacutenico y faacutermacos que

estimulan la liberacioacuten de ADH Estas situaciones combinadas con el exceso

de aporte de fluidos sin electrolitos exceden la capacidad renal de eliminar

agua libre y dan lugar al desarrollo o empeoramiento de la hiponatremia De

hecho se ha observado que la media de natremia en pacientes hospitalizados

es hasta 5-6 mmolL menos que en pacientes sanos ambulatorios (32)

Numerosas investigaciones se ha realizado con el objetivo de conocer

aspectos de la epidemiologiacutea de la hiponatremia asociada al hospital En

algunos estudios se ha considerado como una uacutenica entidad mientras en otros

58


se ha dividido en 2 categoriacuteas hiponatremia al ingreso (desarrollada de forma

ambulatoria) e hiponatremia adquirida durante la hospitalizacioacuten

En 1985 en un estudio prospectivo realizado en pacientes hospitalizados

durante 96 diacuteas Anderson RT et al (20) encontraron una incidencia diaria de

hiponatremia de un 1 y una prevalencia del 25 Dicho resultado subestima

la frecuencia real ya que hasta un 50 de pacientes que estaban en riesgo de

hiponatremia no se determinoacute la natremia Resaltaron tambieacuten la importancia

de la liberacioacuten no osmoacutetica de la ADH en pacientes hospitalizados

argumentando que un 97 de los pacientes hiponatreacutemicos presentaban

niveles elevados de ADH Soacutelo un 12 de los 196 pacientes con hiponatremia

presentaron cifras inferiores a 125 mmolL y maacutes de 23 desarrollaron la

hiponatremia durante la hospitalizacioacuten Una proporcioacuten similar de hiponatremia

adquirida en el hospital fue observada por Baran y Hutchinson en 1980 con un

punto de corte maacutes estricto de hiponatremia (natremia lt 128 mmolL) (33)

En otro estudio prospectivo Hoorn et al (31) recogieron durante 3 meses los

datos de la natremia de 2900 pacientes siendo la prevalencia encontrada de

un 30 para valores inferiores a 136 mmolL con una frecuencia del 26 de

pacientes con natremia igual o inferior a 125 mmolL La prevalencia de

hiponatremia fue significativamente superior en los servicios de Medicina

Interna (36) Cirugiacutea (32) y Cuidados Intensivos (38) comparados con

otros servicios En los pacientes con hiponatremia grave (natremia lt 125

mmolL) se encontroacute que un 51 ya la presentaban en el momento del

ingreso mientras un 49 la desarrollaron durante la hospitalizacioacuten En este

uacuteltimo subgrupo la media de natremia al ingreso fue de 133 mmolL Esta

observacioacuten sugiere que la mayoriacutea de los pacientes con hiponatremia grave

adquirida en el hospital sufrieron un empeoramiento de su hiponatremia basal

(al ingreso) durante la hospitalizacioacuten Los principales factores de riesgo

responsables fueron la cirugiacutea la administracioacuten de fluidos hipotoacutenicos

diureacuteticos tiaziacutedicos y faacutermacos estimulantes de ADH El mecanismo por el que

59


estos factores causan hiponatremia es la estimulacioacuten no osmoacutetica de la ADH

seguida de la reabsorcioacuten renal de agua libre aportada por la ingesta y fluidos

sin electrolitos aunque tambieacuten pueden sumarse las peacuterdidas renales o extra-

renales de sodio

Resultados similares encontraron Hawkins et al (34) en un anaacutelisis

retrospectivo de 120000 pacientes de 12 hospitales doacutende la prevalencia de

hiponatremia hospitalaria (natremia lt136 mmolL) fue de un 42 el 28 de los

casos ya la presentaba al ingreso y un 14 la desarrolloacute durante la

hospitalizacioacuten La frecuencia de hiponatremia grave (natremia lt 126 mmolL)

fue de un 44 en los pacientes con hiponatremia adquirida en el hospital y un

3 en aquellos con hiponatremia al ingreso

Sin embargo en un estudio prospectivo maacutes reciente con 98400 pacientes

Waikar et al (35) objetivaron una prevalencia de hiponatremia (natremia lt 135

mmolL) de un 197 el 145 diagnosticada al ingreso y un 52 durante la

hospitalizacioacuten La hiponatremia al ingreso fue leve (natremia 130 -134 mmolL)

en la mayoriacutea de los pacientes (83) y grave (natremia lt 120 mmolL) en soacutelo

el 02

La variacioacuten de la frecuencia de hiponatremia en los distintos estudios puede

deberse a la diferencia en la definicioacuten como a la heterogeneidad de la

poblacioacuten de pacientes Pero estaacute claro que la mayoriacutea de las hiponatremias

asociadas al ingreso hospitalario son leves y suelen estar presentes en el

momento del ingreso Sin embargo las hiponatremias moderadas y graves se

adquieren habitualmente durante la hospitalizacioacuten (tabla nordm 2)

60


Tabla nordm 2 Tasas de hiponatremia al ingreso y desarrolladas en el hospital en razoacuten de su intensidad

Natremia lt136 mmolL lt126 mmolL lt 116 mmolL

Al ingreso 2820 250 050

Adquirida durante la hospitalizacioacuten 1440 370 070

Total 4260 620 120 Datos de Hawkins et al Clin Chim Acta 2003

Hiponatremia en UCI

La presencia de hiponatremia es frecuente en pacientes criacuteticos De Vita et al

(36) en un anaacutelisis restrospectivo de 94 pacientes criacuteticos recogidos durante 3

meses observaron hiponatremia (natremia lt134 mmolL) en aproximadamente

el 25 de los casos En un 80 de los pacientes con hiponatremia se objetivoacute

alteracioacuten de la capacidad dilutora renal En otro estudio retrospectivo con maacutes

de 2000 pacientes criacuteticos se encontroacute una prevalencia de hiponatremia

(natremia lt 130 mmolL) de un 14 En la valoracioacuten de la volemia en los

pacientes hiponatreacutemicos un 25 presentaron hipovolemia otro 25

hipervolemia y un 50 euvolemia Tambieacuten observaron una tasa de mortalidad

significativamente superior en los pacientes con natremias inferiores a 125

mmolL (37)

Hiponatremia en el periodo post-operatorio

En un estudio prospectivo donde se evaluaron maacutes de 1000 pacientes

quiruacutergicos durante 96 diacuteas un 44 de los pacientes desarrollaron

hiponatremia (natremia lt 130 mmolL) en la primera semana de la intervencioacuten

quiruacutergica Los tipos de cirugiacutea que presentaron mayor tasa de hiponatremia

fueron el trasplante de oacutergano soacutelido la cirugiacutea cardiovascular gastrointestinal

y traumatoloacutegica Aproximadamente un 94 de los pacientes recibiacutean fluidos

hipotoacutenicos en el momento del diagnoacutestico de la hiponatremia (38) La

administracioacuten de fluidos sin electrolitos tambieacuten ha sido relacionada con el

61


desarrollo de hiponatremia postquiruacutergica en nintildeos acompantildeada de cliacutenica

neuroloacutegica grave y muerte (12)

En su conjunto el acto quiruacutergico produce una situacioacuten de antidiuresis

independiente de la existencia o ausencia de hipovolemia porque se producen

una serie de cambios en el medio interno que pueden condicionar la aparicioacuten

de hiponatremia la dieta absoluta el uso de soluciones hipotoacutenicas para la

preparacioacuten del intestino y la vasoplejiacutea asociada a la induccioacuten de la anestesia

que obligan a infundir soluciones intravenosas la apertura de la piel y la

traccioacuten de las viacutesceras desencadenan reflejos simpaacuteticos y parasimpaacuteticos el

catabolismo aumentado asociado a la activacioacuten adreneacutergica aumenta la

produccioacuten de agua libre y los anesteacutesicos derivados de la morfina estimulan la

produccioacuten de ADH (40) Por otra parte las naacuteuseas y el dolor tan frecuentes

en el postoperatorio constituyen un potente estiacutemulo para la secrecioacuten de

ADH como lo puede ser tambieacuten la hipovolemia por peacuterdida de sangre Otro

factor que interviene en modificaciones del medio interno en la situacioacuten

quiruacutergica es la produccioacuten de urea determinada por la ingesta proteica basal y

el funcionamiento del ciclo de la urea hepaacutetica que seraacute relevante en la

osmolalidad maacutexima que puede alcanzar la orina (5) Otro fenoacutemeno

relacionado con las hiponatremias postquiruacutergicas en los ancianos es la

desalinizacioacuten que parece aumentar con la edad siendo el principal estiacutemulo la

expansioacuten de volumen que resulta en la activacioacuten de circuitos natriureacuteticos

causando una fase tardiacutea de natriuresis forzada En ausencia de expansioacuten de

volumen se sigue observando natriuresis y puede perpetuar una hiponatremia

pese a reponer sueros isotoacutenicos (40)

Recientemente se ha demostrado una relacioacuten entre la presencia de

hiponatremia preoperatoria y la morbimortalidad perioperatoria con un

incremento significativo del riesgo de mortalidad a los 30 diacuteas aumento

significativo de eventos coronarios infecciones de la herida quiruacutergica

neumoniacuteas y prolongacioacuten promedio de 1 diacutea de la estancia hospitalaria (41)

62


Edad y geacutenero en la hiponatremia

La edad tambieacuten se correlaciona con el riesgo de presentar hiponatremia en los

pacientes ingresados (tabla nordm 3) (34) Los pacientes ancianos son

especialmente vulnerables al desarrollo de hiponatremia debido a que

presentan una menor capacidad de eliminar agua libre de electrolitos y una

mayor excrecioacuten renal de sodio sumado a una frecuente exposicioacuten a

faacutermacos y enfermedades asociadas a hiponatremia

Esto es especialmente relevante en mayores de 60 antildeos y en ancianos

institucionalizados Miller et al encontraron una prevalencia de hiponatremia

(natremia lt135 mmolL) de un 18 en ancianos institucionalizados frente a un

8 en pacientes de su misma edad que viven en su domicilio Tras revisar

todas las natremias determinadas durante un antildeo de los pacientes

institucionalizados se detectoacute que hasta un 53 de los sujetos presentaron

una natremia inferior a 135 mmolL En el 78 de los ancianos con

hiponatremia se identificaron como factores precipitantes la administracioacuten

tanto oral coacutemo intravenosa de liacutequidos hipotoacutenicos las dietas bajas en sodio y

el aporte de foacutermulas de nutricioacuten enteral con bajo contenido en sodio Se

demostroacute que el 75 de los pacientes con hiponatremia presentaban una

alteracioacuten de la capacidad dilutora renal cuando se les administraba una

sobrecarga de agua (42)

Tabla nordm 3 Razoacuten de riesgo para hiponatremia por edad respecto a pacientes menores de 40 antildeos

Natremia lt136 mmolL lt126 mmolL lt116 mmolL 41-50 antildeos 15 18 09 51-60 antildeos 25 37 41 61-70 antildeos 28 6 44 71-80 antildeos 47 78 97 gt81 antildeos 58 109 128

Datos de Hawkins et al Clin Chim Acta 2003

63


Las mujeres estaacuten maacutes expuestas al desarrollo de hiponatremia (en parte

debido a los factores hormonales) por un manejo del trasporte celular de sodio

y por un volumen de distribucioacuten del agua corporal diferente Supone un factor

de riesgo adicional para la aparicioacuten de hiponatremia asociada a faacutermacos

coacutemo los antiepileacutepticos psicotropos diureacuteticos (43) Del mismo modo el

riesgo relativo de desarrollar encefalopatiacutea hiponatreacutemica es 28 veces superior

al de los hombres (44)

132 Hiponatremia en condiciones especiales

Algunas condiciones cliacutenicas como la insuficiencia cardiacuteaca la cirrosis la

neumoniacutea la infeccioacuten por VIH las neoplasias y numerosas enfermedades

neuroloacutegicas se asocian con mayor frecuencia a hiponatremia

Insuficiencia cardiacuteaca e hiponatremia

El defecto de excrecioacuten de agua libre en pacientes con insuficiencia cardiacuteaca

es consecuencia de la compleja activacioacuten neurohomornal que a su vez

origina una disminucioacuten del gasto cardiacuteaco y del volumen circulante efectivo La

estimulacioacuten del SRAA el sistema nervioso simpaacutetico y en particular la

liberacioacuten de ADH dan lugar a una disminucioacuten de la eliminacioacuten de agua libre

La administracioacuten de diureacuteticos acompantildeada de baja ingesta de sodio tambieacuten

contribuye al desarrollo de hiponatremia en estos pacientes especialmente en

mujeres (45) Asiacute en pacientes hospitalizados por insuficiencia cardiacuteaca su

incidencia alcanza un 22 y su aparicioacuten se asocia con un mayor riesgo de

mortalidad (HR 182) y de reingreso (HR 152) La correccioacuten de la

hiponatremia durante el ingreso parece disminuir la mortalidad posterior al alta

de estos pacientes (46) Pacientes con insuficiencia cardiacuteaca descompensada

e hiponatremia moderada (natremia lt130) que fueron tratados con

antagonistas del receptor V2 presentaron menor morbilidad y mortalidad

cardiovascular tras el alta frente a aquellos que recibieron el tratamiento

conservador (47)

64


Cirrosis e hiponatremia

Por los mismos mecanismos que suceden en la insuficiencia cardiacuteaca

(aumento en la activacioacuten del SRAA y liberacioacuten de ADH) la cirrosis supone

una situacioacuten en la que se ve disminuida la capacidad de eliminacioacuten de agua

libre lo que condicionaraacute una hiponatremia dilucional La prevalencia de eacutesta

en la cirrosis es mayor que en la insuficiencia cardiacuteaca y afecta al 30-35 de

los pacientes ingresados por este motivo (48) especialmente aquellos que

presentan ascitis El grado de hiponatremia puede correlacionarse con el iacutendice

de Child- Pugh aparece con una frecuencia mayor cuanto mayor es el grado

de disfuncioacuten hepaacutetica y con la aparicioacuten de complicaciones de la cirrosis Hon

Kinm et al (49) compararon las complicaciones relacionadas con la cirrosis en

pacientes con sodio menor de 130 mmolL y mayor de 136 mmolL Los

primeros presentaron un riesgo relativo (RR) mayor de desarrollar ascitis (RR

27) encefalopatiacutea hepaacutetica (RR 23) peritonitis bacteriana espontaacutenea (RR

25) e hidrotoacuterax hepaacutetico (RR 57)

Neumoniacutea e hiponatremia

Los mecanismos implicados en el desarrollo de hiponatremiacutea en los pacientes

con neumoniacutea no son del todo conocidos pero se postula la presencia de

SIADH En 71 pacientes con neumoniacutea y bacteriemia por Streptoccus

pneumoniae se observoacute una prevalencia de hiponatremia (natremia lt135

mmolL) al ingreso de un 23 (50) Se ha demostrado que la presencia de

hiponatremia al ingreso se asocia de forma independiente a una mayor

mortalidad intrahospitalaria en pacientes con neumoniacutea adquirida en la

comunidad (51)

Siacutendrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) e hiponatremia

Las principales causas de hiponatremia en pacientes con SIDA son la

hipovolemia secundaria a peacuterdidas de fluidos gastrointestinales y el SIADH En

65


un estudio prospectivo a 3 meses se objetivoacute una incidencia de hiponatremia

(natremia lt135 mmolL) de un 38 en 259 pacientes hospitalizados con SIDA

El 22 de los pacientes con hiponatremia ya la presentaban en el momento

del ingreso de ellos un 43 presentaban hipovolemia cliacutenica secundaria a

peacuterdidas de fluidos gastrointestinales Sin embargo el 75 de los pacientes

con hiponatremia adquirida en el hospital presentaron euvolemia cliacutenica La

estancia media fue mayor en los pacientes con hiponatremia (17 vs 9 diacuteas) al

igual que las tasas de mortalidad (37 vs 20) frente a aquellos sin

hiponatremia (52)

Neoplasia e hiponatremia

La hiponatremia es una de las alteraciones metaboacutelicas maacutes frecuentes en

pacientes oncoloacutegicos hasta un 23 la presentan en el momento del ingreso y

un 24 la desarrollan durante la hospitalizacioacuten (53)

Entre los principales factores de riesgo se encuentran la quimioterapia (algunos

faacutermacos que estimulan la secrecioacuten de ADH y otros originan peacuterdidas renales

de sodio) tratamientos que inducen la naacuteusea (quimioterapia y opiaacuteceos) la

radioterapia abdominal (estimula la liberacioacuten de ADH) los voacutemitos (estimulan

la liberacioacuten de ADH y originan peacuterdidas gastrointestinales de sodio) el dolor y

algunos faacutermacos para su control como la carbamacepina y la morfina

estimulan la liberacioacuten de ADH La masiva hidratacioacuten que acompantildea a la

administracioacuten de algunos quimioteraacutepicos puede originar o exacerbar la

hiponatremia ya presente Una de las causas maacutes frecuente es el SIADH

objetivado hasta en un 30 de las hiponatremias en pacientes oncoloacutegicos

seguido de la hiponatremia hipovoleacutemica en un 28 de los casos (54) El

patroacuten de SIADH tipo A es el maacutes frecuente en los pacientes oncoloacutegicos por

la produccioacuten ectoacutepica de la vasopresina de manera erraacutetica (55) seguido del

tipo B o reset osmostat (disminucioacuten del umbral osmoacutetico de liberacioacuten de ADH)

(56) Las neoplasias con mayor tasa de hiponatremia son el caacutencer de pulmoacuten

66


y cabeza-cuello en primer lugar seguidos de la neoplasia gastrointestinal el

caacutencer genitourinario y el hematoloacutegico

Los pacientes oncoloacutegicos con hiponatremia presentan mayor estancia media

que los pacientes eunatreacutemicos y no soacutelo con hiponatremia grave (OR 232 [IC

95 13ndash40]) sino tambieacuten moderada (OR 29 [IC 95 26ndash35 ]) y leve (OR

19 [IC 95 18ndash21]) Tambieacuten la mortalidad es mayor en los pacientes

oncoloacutegicos con hiponatremia frente a los normonatreacutemicos para hiponatremia

grave (OR 346 [IC 95 11ndash115]) para la moderada (OR 47 [IC 95 32ndash

71]) y para la hiponatremia leve (OR 20 [IC 95 14-29]) (53)

Enfermedades neuroloacutegicas e hiponatremia

Numerosas enfermedades del sistema nervioso central se asocian con

hiponatremia hemorragia subaracnoidea (HSA) traumatismo craneoencefaacutelico

(TCE) meningitis encefalitis o tumores cerebrales Asimismo se encuentra a

menudo en procedimientos neuroquiruacutergicos de cualquier tipo especialmente

cirugiacutea de hipoacutefisis y en terapias neuroloacutegicas con faacutermacos antiepileacutepticos

antipsicoacuteticos y antidepresivos (inhibidores de la recaptacioacuten de serotonina) (7)

En los pacientes neuroquiruacutegicos se ha comunicado hiponatremia hasta en un

50 de los casos (5758) En un estudio reciente un 11 de los pacientes

ingresados por patologiacuteas neuroquiruacutergicas desarrollaron hiponatremia durante

su estancia en el hospital de ellos un 54 hiponatremia grave (natremia lt120

mmolL) La frecuencia de hiponatremia fue mayor en los casos de HSA

(196) y neoplasias intracraneales (158) que en trastornos hipofisarios

(625) y TCE (96) En lesiones espinales la frecuencia fue

significativamente menor (081) que en el resto de los pacientes

neuroquiruacutergicos La estancia hospitalaria fue significativamente superior en los

pacientes con hiponatremia frente a los normonatreacutemicos 19 vs 12 diacuteas (59)

67


La hiponatremia es especialmente frecuente en la HSA En un estudio

prospectivo se detectoacute hasta en un 33 de los 144 pacientes con HSA (60) y

en un 56 de los 316 pacientes de un anaacutelisis retrospectivo (58) La

hiponatremia fue maacutes frecuente tras el cierre del aneurisma (66) o su

embolizacioacuten (62) que en pacientes sometidos a tratamiento conservador

(36) o sin aneurisma identificado (388) (58) Entre las distintas causas de

hiponatremia la maacutes frecuente fue el SIADH identificado hasta en un 62 de

los casos (59) La presencia de hiponatremia es muy relevante en estos

pacientes pues tiene una influencia pronoacutestica negativa al asociarse a una

mayor probabilidad de muerte o estado vegetativo (61) y a un incremento de la

isquemia cerebral (62)

En pacientes con TCE la hiponatremia se ha comunicado en un 14-17 de los

casos en estudios prospectivos y retrospectivos (6364) La causa maacutes

frecuente de hiponatremia es el SIADH y en menor medida el hipopituitarismo

y el siacutendrome pierde sal cerebral (6364) La hiponatremia en pacientes con

TCE se asocia a mayor estancia hospitalaria y peor recuperacioacuten neuroloacutegica

(64)

En infecciones del SNC la hiponatremia es una de las complicaciones

sisteacutemicas maacutes frecuentes Hasta un 30 en pacientes con meningitis

bacterianas (65) con mayor frecuencia en la meningitis tuberculosa doacutende

puede llegar a alcanzar hasta un 64-85 (6566) En encefalitis por

citomegalovirus se observado una frecuencia de hiponatremia del 58 en

pacientes con SIDA (67)

La hiponatremia es un efecto adverso infrecuente aunque cliacutenicamente

importante en asociacioacuten a muchos faacutermacos utilizados en pacientes con

enfermedades neuroloacutegicas antiepileacutepticos antidepresivos y antipsicoacuteticos

Entre los antiepileacutepticos los faacutermacos que maacutes frecuentemente se asocian con

hiponatremia son la carbamazepina y la oxcarbazepina La frecuencia de

68


hiponatremia parece mayor con oxcarbazepina que con carbamazepina en un

estudio el 299 de los pacientes tratados con oxcarbazepina y el 135 de los

pacientes tratados con carbamazepina tuvieron hiponatremia (68) Los

principales mecanismos por los que estos faacutermacos originan hiponatremia son

el incremento de la secrecioacuten de ADH la disminucioacuten del umbral de liberacioacuten

de ADH y el aumento de la sensibilidad renal a la ADH (69) Los faacutermacos

antidepresivos maacutes comuacutenmente relacionados con la hiponatremia son los

inhibidores de la recaptacioacuten de serotonina y los antidepresivos triciacuteclicos pero

tambieacuten se han descrito casos con la venlafaxina mirtrazapina y duloxetina La

edad y el sexo femenino incrementan el riesgo de desarrollarla (70) Tambieacuten

los faacutermacos antipsicoacuteticos neuroleacutepticos tiacutepicos y atiacutepicos pueden inducir

hiponatremia (71) En el siacutendrome neuroleacuteptico maligno tambieacuten se han

comunicado casos de hiponatremia (72)

133 Hiponatremia ambulatoria

Los estudios de frecuencia de hiponatremia en poblacioacuten ambulatoria son muy

limitados Hawkins et al encontraron una prevalencia de hiponatremia

(natremia lt 136 mmolL) de un 21 en consultas externas y un 72 en

centros de salud (34) Estas cifras son inferiores a las descritas en el momento

del ingreso que oscilan entorno al 28 En un estudio poblacional prospectivo

en 671 sujetos se observoacute una frecuencia de hiponatremia (natremia lt 134

mmolL) de un 21 (73)

14 Morbimortalidad asociada a la hiponatremia

141 Mortalidad

En numerosos estudios se ha observado una mayor mortalidad en los

pacientes con hiponatremia frente aquellos eunatreacutemicos (tabla nordm4) Sin

embargo no es posible establecer una asociacioacuten de causalidad entre ambas

69


Tabla nordm 4 Cronologiacutea de los principales estudios sobre mortalidad intrahospitalaria en pacientes con hiponatremia

Definicioacuten de hiponatremia

(mmolL)

Nuacutemero de

pacientes

Tasa de mortalidad

()

Mortalidad comparada con pacientes sin

hiponatremia Nzerue et al (2003) (74) lt 115 168 20 (-)

Clayton et al (2006) (75) le 125 108 20 (-)

Gill et al (2006)(76) lt 125 104 27 373 [IC 95 166-838]

Hoorn et al (2006)(31) le 125 74 19 (-)

Waikar et al (2009)(35) lt135 98411 54 147 [IC 95 133-162]

Wald et al (2010)(77) lt138 53236 34 172 [IC 95 151-197]

Chawla et al (2011)(78) lt135 45693 61 276 [IC 95 262-290]

El aumento de mortalidad observado en la hiponatremia grave (natremias

inferiores a 120-125 mmolL) (3174ndash76) puede deberse tanto al edema

cerebral (desarrollo de hiponatremia en menos de 48 horas) (7980) como al

siacutendrome de desmielinizacioacuten osmoacutetica (SDO) que puede aparecer tras una

correccioacuten raacutepida y brusca de la hiponatremia croacutenica (78) En una serie de 24

pacientes con SDO el incremento medio de natremia en 48 horas fue de 21

mmolL (82) La mayoriacutea de los casos de SDO ocurren cuando se excede un

incremento superior a 12 mmolL en las primeras 24 horas aunque existe alguacuten

caso descrito con solo 9-10 mmolL al diacutea (83) Sin embargo un incremento

miacutenimo de 6 mmolL y menor de 8-10 mmolL en las primeras 24 horas ha

demostrado una disminucioacuten de la mortalidad (7484) Para conseguirlo es

necesario aplicar de forma precoz el tratamiento correcto y monitorizar

estrechamente la respuesta al mismo De tal forma que Hoorn et al

encontraron una menor mortalidad en los pacientes con hiponatremia grave

tratados correctamente frente a aquellos que no recibieron el tratamiento

adecuado 14 vs 36 (p=004) (31) Ayus JC en 53 mujeres

postmenopaacuteusicas con hiponatremia croacutenica y encefalopatiacutea hiponatreacutemica

encontroacute una disminucioacuten significativa de la mortalidad y de las secuelas

70


neuroloacutegicas en el grupo que recibioacute el tratamiento adecuado frente al resto

(44)

Tambieacuten se ha observado una mayor mortalidad en pacientes con hiponatremia

no grave (natremia gt125 mmolL) e incluso en aquellos con hiponatremia leve

(130-134 mmolL) Aunque la tasa de mortalidad es inferior a la de pacientes

con hiponatremia grave Waikar et al en su estudio prospectivo encontraron

un mayor riesgo de mortalidad en los pacientes con hiponatremia leve frente a

los pacientes con normonatremia ajustado por edad geacutenero y puntuacioacuten en la

escala del iacutendice de comorbilidad de Charlson (OR 137 [IC 95 123-152])

Incluso observaron como este incremento de mortalidad se manteniacutea al antildeo y a

los cinco antildeos del alta (HR 135 [IC 95 128-143]) y 124 [IC 95 119-

129]) La relacioacuten entre hiponatremia y mortalidad fue maacutes pronunciada en los

pacientes con caacutencer metastaacutesico (OR 205 [IC 95 167-253]) enfermedad

cardiovascular (OR 226 [IC 95 162-315]) y aquellos intervenidos de cirugiacutea

ortopeacutedica (OR 231 [IC 95 125-427]) En los pacientes en los que persistiacutea

la hiponatremia del ingreso al alta el riesgo de mortalidad fue mayor que en los

sujetos que la corrigieron (OR 237 [IC 95 203-277]) vs (OR 126 [IC 95

103-152]( 35)

Wald R et al en su estudio de cohortes encontraron un incremento del riesgo

de mortalidad ajustado por edad sexo raza servicio de hospitalizacioacuten y

comorbilidad tanto en los pacientes con hiponatremia presente al ingreso (OR

152 [IC 95136-169]) como en aquellos con hiponatremia adquirida durante

la hospitalizacioacuten (OR 166 [IC 95 139-198] ) Como hallazgo de intereacutes

encontraron una menor mortalidad en los pacientes con natremia entre 138-142

mmolL (figura nordm 8) intervalo que consideraron como nuevo rango de

normonatremia (77)

71


Adaptada de Wald et al Ach Intern Med 2010

Figura nordm 8 La curva muestra la asociacioacuten entre el nivel de natremia al ingreso y la mortalidad intrahospitalaria no ajustada La liacutenea discontinua muestra el intervalo de confianza

Chawla et al en su anaacutelisis retrospectivo ademaacutes de objetivar una mayor tasa

de mortalidad en los pacientes con hiponatremia observaron un incremento

progresivo de la mortalidad a medida que descendiacutean las cifras de natremia

desde 134 a 120 mmolL sin embargo ese aumento de mortalidad

desapareciacutea con cifras inferiores a 120 mmolL llegando a invertirse la relacioacuten

(figura nordm9) En los pacientes con natremia inferior a 120 mmolL se observoacute

mayor presencia de encefalopatiacutea hiponatreacutemica en los vivos frente a los

fallecidos asiacute como una menor puntuacioacuten en el iacutendice de cormorbilidad de

Charlson (16 vs 55) No se objetivoacute ninguacuten caso de SDO y el 75 de los

pacientes de ambos grupos recibieron el tratamiento correcto Con estos datos

los autores concluyeron que la mortalidad en los pacientes con hiponatremia

72


estaba maacutes influenciada por la enfermedad de base que por la gravedad de la

hiponatremia (78)

Adaptada de Chawla A et al Clin J Am Soc Nephrol 2011

Figura nordm 9 La curva muestra la asociacioacuten entre el nivel de natremia y la mortalidad intrahospitalaria

En el uacutenico metanaacutelisis disponible realizado con 81 estudios recogidos hasta

Octubre del 2012 por Corona G et al encontraron que la hiponatremia

(prevalencia de un 17) se asociaba a un incremento significativo del riesgo de

mortalidad [RR 260 (IC 95 231-293) (plt00001)] ajustado por edad

geacutenero y diabetes Este incremento de mortalidad fue maacutes acusado en

pacientes con hiponatremia que estaban diagnosticados de infarto agudo de

miocardio cirrosis e infeccioacuten pulmonar En el anaacutelisis de regresioacuten muacuteltiple

encontraron una correlacioacuten negativa entre la natremia y la mortalidad una vez

ajustado por edad geacutenero y diabetes (figura nordm 10) Incluso tambieacuten observaron

que reducciones moderadas de natremia (entorno a 4-5 mmolL) asociaban un

incremento de mortalidad (85)

73


Adaptada de Corona G et al PLoS One 2013

Figura nordm 10 Asociacioacuten entre el nivel de natremia y la mortalidad intrahospitalaria ajustada por edad sexo y diabetes

Un antildeo despueacutes de este metaanaacutelisis en un anaacutelisis retrospectivo de 2990

pacientes mayores de 40 antildeos con un seguimiento medio de 5 antildeos Balling L

et al encontraron una tasa de mortalidad significativamente superior en los

pacientes con hiponatremia (natremia lt 137 mmolL) frente a los

normonatreacutemicos (275 vs 177 al antildeo y 793 vs 674 a los 5 antildeos

plt0001) La hiponatremia se asocioacute a un mayor riesgo de mortalidad al antildeo

(HR 14 [IC 95 12-18]) y a los 5 antildeos (HR 12 [IC 95 11-13])

independientemente de la edad el geacutenero y la comorbilidad de base (86)

Recientemente Tzoulis P et al han publicado un estudio de casos controles

apareados disentildeado con la finalidad de esclarecer el papel de la hiponatremia

en la mortalidad como factor de riesgo independiente o como marcador de

gravedad de la enfermedad subyacente Durante 3 meses recogieron 139

casos con hiponatremia (natremia lt128 mmolL) y en funcioacuten del geacutenero edad

y servicio de hospitalizacioacuten seleccionaron 254 controles de ellos 116 no

presentaron hiponatremia ni al ingreso ni durante el mismo Al comparar los

casos con los controles normonatreacutemicos no se encontraron diferencias

significativas en edad geacutenero nivel de creatinina ni tasa de admisioacuten en UCI

74


pero siacute en la estancia media (12 vs 8 diacuteas plt001) La tasa de mortalidad fue

significativamente superior en los casos frente a los controles 173 vs 17

(p lt001) con una OR de 1189 ( IC 95 275-5151 ) Al analizar en

profundidad los 24 casos fallecidos la natremia nadir fue de 124 [122-126]

mmolL y su uacuteltima natremia de 132 [127-136] mmolL en ninguno se

encontraron datos cliacutenicos de encefalopatiacutea hiponatreacutemica ni SDO aunque siacute

se observoacute la presencia de una mayor gravedad de su enfermedad de base

(87)

Por lo tanto los pacientes con hiponatremia presentan mayor riesgo de

mortalidad que los sujetos con normonatremia pero por otro lado los pacientes

con hiponatremia que fallecen presentan mayor gravedad de su enfermedad de

base y ausencia de complicaciones propias de la hiponatremia (encefalopatiacutea

hiponatreacutemica y SDO) Para explicar dicha contradiccioacuten se han elaborado tres

posibles teoriacuteas (8889)

A) La hiponatremia refleja la gravedad de la enfermedad de base maacutes

que contribuir directamente a la mortalidad

B) La hiponatremia podriacutea ser la causa directa de muerte

C) La hiponatremia contribuye indirectamente al exceso de mortalidad a

traveacutes de la disfuncioacuten orgaacutenica que puede llegar a originar

La hipoacutetesis C podriacutea explicar el papel de la hiponatremia como factor de riesgo

independiente de mortalidad observado en los estudios de Tzoulis P (87)

Wald R (77) y Balling L (86) La ausencia de datos sobre el potencial efecto de

la hiponatremia en oacuterganos y sistemas diferentes al cerebro en combinacioacuten

con la evidencia creciente del papel de la hiponatremia en la fisiopatologiacutea de la

osteoporosis (90) sugiere que la hiponatremia puede tener otros efectos

fisioloacutegicos auacuten no desvelados (88) Por ejemplo la hiponatremia puede inducir

inmunosupresioacuten por el incremento de la ADH presente en la mayoriacutea de los

75


casos de hiponatremia (18) ya que se ha demostrado en modelos animales

que niveles elevados de ADH inducen descenso de mediadores

proinflamatorios y reclutamiento de neutroacutefilos con un consecuente aumento

de la carga bacteriana (91) Aunque esta hipoacutetesis de inhibicioacuten de respuesta

del sistema inmune por el incremento de ADH en la hiponatremia necesita ser

demostrada en humanos Sin embargo hace antildeos ya se identificoacute en un

estudio a la hiponatremia como factor de riesgo de adquisicioacuten de bacteriemia

por S Aureus en el hospital (92)

Recientes estudios en animales tambieacuten han demostrado que la hiponatremia

puede disminuir la contractilidad cardiacuteaca mediante la inhibicioacuten de los canales

de calcio del miocito (93) ademaacutes puede causar cardiomiopatiacutea con fibrosis

perivascular e intersticial (94) y empeorar la tolerancia a la isquemia miocaacuterdica

por el incremento del estreacutes oxidativo y apoptosis (95)

Ninguna de las tres hipoacutetesis son excluyentes y en diversos casos puede darse

una u otra como sugieren Hoorn et al (8889) Por ejemplo la hiponatremia

podriacutea ser un marcador de gravedad y de alteracioacuten hemodinaacutemica en

pacientes con insuficiencia cardiacuteaca y cirrosis (8995) Por otro lado en

pacientes con hiponatremia aguda y edema cerebral seriacutea la principal causa

de mortalidad (7980) Y por uacuteltimo la hiponatremia podriacutea contribuir a la

mortalidad a traveacutes de mecanismos auacuten no conocidos en pacientes con SIADH

Con respecto a la disminucioacuten de la mortalidad con la correccioacuten de la

hiponatremia no existen estudios aleatorizados que hayan podido demostrarlo

entre otros motivos por no ser eacutetico privar de un tratamiento adecuado de la

hiponatremia a ninguacuten paciente Pero en el estudio retrospectivo de Waikar et

al se objetivoacute una atenuacioacuten del riesgo de mortalidad en el subgrupo de

pacientes en los que se corrigioacute la hiponatremia (35) Tambieacuten Hoorn y Ayus

encontraron una disminucioacuten de la mortalidad en hiponatremia severa en los

pacientes tratados adecuadamente (3144)

76


142 Estancia media y reingresos

En varios estudios de ha observado una mayor estancia hospitalaria en los

pacientes con hiponatremia frente a los pacientes con eunatremia

(7786879697)

En 2008 Zilberberg M et al comunicaron una estancia media

significativamente superior en pacientes con hiponatremia al ingreso frente a

aquellos eunatreacutemicos 86 (DE 80) vs 72 (DE 82) diacuteas (plt0001) En el

anaacutelisis multivariante ajustado por otros factores de confusioacuten encontraron un

incremento significativo de 1 diacutea extra de hospitalizacioacuten en los pacientes con

hiponatremia frente a los normonatreacutemicos (p lt0001) (96)

Posteriormente Wald et al tambieacuten encontraron una estancia media mayor en

pacientes hiponatreacutemicos (natremia lt138 mmolL) frente eunatreacutemicos con

una OR de 164 [IC 95 160-168] ajustado por edad geacutenero raza y

puntuacioacuten en el iacutendice de cormorbilidad de Charlson Ademaacutes observaron que

a medida que empeoraba la natremia incrementaba la estancia media

obteniendo una OR ajustada de 346 [ IC 95 301-398] para natremias

inferiores a 127 mEqL (77) Sin embargo Callahan MA et al no hallaron

diferencias en estancia media entre hiponatremia leve (129-134 mmolL) y

moderada (lt129 mmolL) al ingreso quizaacutes justificado porque la variacioacuten entre

hiponatremia leve y moderada era menor que la de Wald et al Siacute encontraron

mayor estancia media al comparar los hiponatreacutemicos con los

normonatreacutemicos 8 vs 6 diacuteas (plt 0001) (98)

Por otra parte en el estudio de casos-control apareados realizado por Amin et

al ademaacutes de objetivar un incremento significativo de la estancia media en

pacientes hiponatreacutemicos observaron un riesgo de reingreso en los primeros

30 diacuteas siendo un 15 superior en los pacientes con hiponatremia frente a los

normonatreacutemicos ajustado por factores de confusioacuten (plt0001) (97) En un

77


estudio similar a este tambieacuten se encontroacute una probabilidad de reingreso en

los pacientes hiponatreacutemicos significativamente superior a los eunatreacutemicos

(OR 476 [IC 95 431-526]) ajustado por factores de confusioacuten (99)

Maacutes recientemente Tzoulis P et al y Balling et al tambieacuten han objetivado un

incremento significativo de la estancia media en los pacientes con hiponatremia

frente a los normonatreacutemicos de 4 y 2 diacuteas respectivamente (8687)

143 Costes Asociados

En 2008 Shea et al investigaron el impacto econoacutemico de la hiponatremia a

traveacutes de la informacioacuten recogida en las bases de datos de distintas

aseguradoras de Estados Unidos A pesar de las limitaciones del estudio la

hiponatremia se asocioacute de forma independiente a un incremento significativo

de los costes meacutedicos directos a los 6 y a los 12 meses 412 [IC 95 303-

530] y 457 [IC 95 550-1007] respectivamente con respecto a los

pacientes sin hiponatremia ajustado por edad geacutenero regioacuten y comorbilidad

El 75 y el 95 de los costes meacutedicos estimados a los 6 meses y 12 meses

respectivamente fueron atribuidos al periodo de hospitalizacioacuten (100)

Por la misma fecha Zilberberg M et al ademaacutes de documentar una mayor

estancia media mortalidad e ingreso en UCI en los pacientes con hiponatremia

al ingreso frente a los normonatreacutemicos hallaron un incremento significativo de

los costes meacutedicos directos 16502+-28984 vs 13558+- 24640 dolares

respectivamente (plt0001) En el anaacutelisis de regresioacuten multivariante ajustado

por edad sexo regioacuten tipo de hospital iacutendice de comorbilidad de Charlson y

mortalidad la hiponatremia se asocioacute a un incremento significativo de 2290

euros con respecto a la normonatremia (plt0001) (96) Tambieacuten en el estudio

retrospectivo de Callahan MA et al junto a la mayor estancia media los costes

fueron significativamente superiores en los pacientes con hiponatremia

moderada-severa y moderada-leve frente a los normonatreacutemicos 16600

78


14300 y 13100 doacutelares respectivamente (plt 0001) (98)

Posteriormente Amin A et al en su estudio de casos-control apareado por

grado de comorbilidad previamente comentado ademaacutes del incremento de

estancia media y reingreso en los pacientes con hiponatremia al ingreso la

hiponatremia se asocioacute con un incremento significativo de los costes

hospitalarios de un 82 [IC 95 74-90] (p= 0001) (97)

15 Manifestaciones cliacutenicas de la hiponatremia

Las manifestaciones cliacutenicas de la hiponatremia son principalmente

neuroloacutegicas como consecuencia del edema cerebral inducido por el

movimiento de agua al espacio intracelular (7) La cliacutenica neuroloacutegica oscila

desde siacutentomas inespeciacuteficos como cefalea letargia y confusioacuten hasta

manifestaciones maacutes graves coacutemo disminucioacuten del nivel de consciencia coma

convulsiones y muerte Estos uacuteltimos siacutentomas habitualmente cursan con

natremias inferiores a 120-125 mmolL (101)

La gravedad de la cliacutenica neuroloacutegica depende del grado de hiponatremia y la

velocidad de instauracioacuten de la misma El descenso raacutepido (en menos de 24-48

horas) y moderado de la natremia (gt10 mEqL) produce un edema cerebral

con un incremento significativo del volumen neuronal (hasta un 180) Dicho

aumento de volumen puede producir herniacioacuten cerebral y muerte debido a la

incapacidad de expansioacuten cerebral en la cavidad craneal Por ello de inmediato

se activan mecanismos de defensa para disminuir el edema cerebral

inicialmente se produce una extrusioacuten de iones (cloro sodio y potasio) que

arrastran agua al espacio extracelular y posteriormente la salida de osmolitos

orgaacutenicos (minositol glutamato GABA) que se completa pasadas las

primeras 48 horas con una reduccioacuten significativa del edema cerebral (102)

79


Por lo tanto la hiponatremia aguda definida por una duracioacuten menor de 48

horas implica una mayor gravedad de la cliacutenica neuroloacutegica a causa del edema

cerebral Dicha gravedad neuroloacutegica puede verse exacerbada en nintildeos (menor

capacidad craneal) y mujeres en edad feacutertil (actividad estrogeacutenica) (44) y en

pacientes con hipoxemia (103)

En la hiponatremia croacutenica definida por una duracioacuten superior a 48 horas la

cliacutenica neuroloacutegica suele ser maacutes leve e inespeciacutefica En los uacuteltimos antildeos se

ha demostrado que la hiponatremia croacutenica no es asintomaacutetica e inocua De tal

manera que Renneboog et al observaron un mayor deterioro cognitivo en los

pacientes con hiponatremia croacutenica leve vs a los eunatreacutemicos (104)

Resultados similares se encontraron en un estudio realizado en pacientes

ingresados en una unidad de geriatriacutea doacutende los pacientes con natremia

inferior a 131 mmolL presentaron al ingreso peor puntuacioacuten en los test

geriaacutetricos de valoracioacuten funcional frente a los controles apareados

eunatreacutemicos (105) Tambieacuten se ha objetivado una mayor inestabilidad de la

marcha en los pacientes con hiponatremia cronica frente a los eunatreacutemicos

que a su vez incrementa el nuacutemero de caiacutedas Seguacuten Renneboog los

pacientes con hiponatremia se caen hasta 67 veces maacutes que los controles

normonatreacutemicos La inestabilidad de la marcha en los pacientes

hiponatreacutemicos mejora significativamente tras correguir la hiponatremia (104)

Runkle et al observaron en pacientes ancianos con hiponatremia por SIADH

una mejoriacutea significativa de la capacidad funcional tras la correccioacuten de su

hiponatremia croacutenica leve y manteninmiento de la eunatremia con antagonistas

del receptor V2 (tolvaptan) (106)

A parte la cliacutenica neuroloacutegica la hiponatremia puede producir otras

manifestaciones Entre las maacutes conocidas se encuentra la osteoporosis

Verbalis et al ha demostrado en animales de experimentacioacuten que la

hiponatremia severa mantenida induce una marcada osteoporosis con un

incremento en el nuacutemero de osteoclastos y de la actividad reabsortiva En

80


humanos la hiponatremia leve se ha asociado con osteoporosis a nivel del

cuello femoral en el estudio NHANES III con un OR de 287 tras ajustar por

otros factores (90) Por otra parte se ha observado un mayor riesgo de fractura

en los pacientes con hiponatremia (107) probablemente debido a la mayor

frecuencia de caiacutedas espontaacuteneas y por la osteoporosis inducida por la

hiponatremia Los pacientes con fractura de cadera por caiacuteda espontaacutenea

presentan 48 veces maacutes hiponatremia que los controles apareados (108)

16 Diagnoacutestico y etiologiacutea de la hiponatremia

161 Deteccioacuten de la hiponatremia

En la deteccioacuten de la hiponatremia definida como natremia seacuterica (NaS)

inferior a 135 mmolL es fundamental corregir la natremia por concentracioacuten de

glucosa plasmaacutetica para evitar la hiponatremia translocacional originada por la

hiperglucemia El ajuste se debe realizar de tal manera que por cada 100 mgdl

de glucemia superior a 100 mgdl se suman 16 mmolL a la NaS determinada

y si las cifras de glucemia superan 400-440 mgdl se antildeaden 4 mmolL por

cada 100 mgdl adicionales de glucemia Otra alternativa aunque menos

precisa es utilizar 24 mmolL como factor de correccioacuten (109)

Tambieacuten hay que descartar la presencia de pseudohiponatremia (hiponatremia

con osmolalidad plasmaacutetica no descendida) en pacientes con niveles elevados

de trigliceacuteridos o de proteiacutenas totales (PT) cuando se ha determinado la NaS

por el meacutetodo indirecto (MI) de medicioacuten de electrolitos A nivel hospitalario la

hipoproteinemia es mucho maacutes frecuente que la hipertrigliceridemia e

hiperproteinemia En pacientes con hipoproteinemia el MI infraestima el valor

real de la natremia El MI mide la cantidad de sodio de la fraccioacuten liacutequida del

suero en el volumen total del mismo (incluida la fraccioacuten soacutelida) a diferencia del

meacutetodo directo (MD) que mide uacutenicamente la cantidad de sodio en la fraccioacuten

liacutequida del suero Este uacuteltimo es maacutes preciso cuando la fraccioacuten liacutequida del

81


suero se encuentra modificada como ocurre principalmente con la variacioacuten de

los niveles de PT (110) Asiacute en pacientes con hiperproteinemia (mieloma

gammapatiacuteas) la fraccioacuten del liacutequido del suero estaacute disminuida y en

pacientes con hipoproteinemia (cirugiacutea enfermedad aguda grave desnutricioacuten

siacutendrome nefroacutetico siacutendrome pierde proteiacutenas) estaacute aumentada (figura nordm11)

Figura nordm 11 Distribucioacuten de las fracciones liacutequida y soacutelida del suero en sueros Hipo- Normo- e Hiper-proteico

En un estudio prospectivo realizado en un hospital de tercer nivel Dimeski et

al determinaron en 345 pacientes la NaS por ambos meacutetodos y el nivel de PT

Un 70 presentaron hipoproteinemia (PT lt 6 gdl) y un 7 hiperproteinemia

(PTgt 83 gdl) El 6 de los pacientes con normoproteinemia y el 52 con

hipoproteinemia presentaron una diferencia de 4 mmolL entre ambos

meacutetodos debido a que el MI excedioacute la determinacioacuten del MD Sin embargo en

los pacientes con hiperproteinemia la prevalencia de la diferencia de 4 mmolL

fue de un 20 a expensas de la infraestimacioacuten del MI de la determinacioacuten del

MD (111) En otro estudio realizado en 190 pacientes criacuteticos Chow et al

encontraron una frecuencia de hipoproteinemia de un 85 (PTlt 6 gdl) y una

diferencia de NaS entre ambos meacutetodos de 35 mmolL a expensas de una

82


mayor NaS determinada por el MI La prevalencia de hiponatremia fue menor

en el MI al clasificar erroacuteneamente un 27 de las muestras 19 como

pseudonormonatremia y 8 como pseudohipernatremia (112)

En los hospitales que no disponen de MD para determinar el valor real de NaS

en situaciones de hipo- e hiperproteninemia se puede estimar dicho valor con

una foacutermula [NaS x 93991-(07 x PT)] que corrige la NaS determinada por el

MI (113) Su aplicacioacuten es importante sobretodo en pacientes con

hipoproteinemia donde la diferencia de la NaS es mayor y por tanto hay maacutes

infradiagnoacutestico de hiponatremia

En los pacientes que reciben NP es frecuente la presencia de situaciones que

conllevan hipoproteinemia entre ellas la cirugiacutea enfermedad aguda grave

enfermedades intestinales con peacuterdida de proteiacutenas la desnutricioacuten y alguna

otra circunstancia Ademaacutes habitualmente desarrollan hiperglucemia e

hipertrigliceridemia complicaciones metaboacutelicas frecuentes de la NP Por ello

es importante corregir la natremia por glucemia PT y excluir aquellas

determinaciones de NaS realizadas con niveles de TG superiores a 400 mgdl

162 Clasificacioacuten de la hiponatremia

La clasificacioacuten de la hiponatremia por la volemia cliacutenica del paciente es

imprescindible para un correcto diagnoacutestico y tratamiento de la misma Los

pacientes con hiponatremia pueden presentar hipervolemia (incremento del

agua corporal total mala distribucioacuten de la misma) hipovolemia (disminucioacuten

del agua corporal total) o euvolemia

Tanto la hiponatremia hipovoleacutemica como la hipervoleacutemica tienen en comuacuten un

bajo volumen circulante efectivo (VCE) que estimula la secrecioacuten de ADH viacutea

barorreceptores y que se acompantildea de una disminucioacuten de la perfusioacuten renal

con una elevacioacuten en la activacioacuten del SRAA una reduccioacuten en el flujo por las

83


asas de Henle y por consiguiente una importante reabsorcioacuten renal de sodio

Ademaacutes tambieacuten existe un incremento en la reabsorcioacuten de agua libre inducida

por la ADH a nivel del tuacutebulo colector (17) El sodio urinario estaraacute

habitualmente por debajo de 20 mmolL

En el caso de la hiponatremia ldquoeuvoleacutemicardquo el VCE es normal o incluso

elevado (como en el SIADH) y la perfusioacuten renal estaacute incrementada con

inhibicioacuten del SRAA (reduccioacuten de la reabsorcioacuten proximal y distal de sodio) y

disminucioacuten de la reabsorcioacuten de sodio flujo-dependiente de las asas de Henle

con incremento en la reabsorcioacuten de agua libre inducida por ADH en el colector

(114) El sodio urinario seraacute superior a 40 mmolL si el aporte de sal del

paciente es suficiente

El examen fiacutesico es esencial para la clasificacioacuten de la volemia (tabla nordm 5) La

deteccioacuten de pacientes con hipervolemia es faacutecil ya que se caracteriza por la

presencia de tercer espacio (edemas ascitis) Sin embargo a veces no es

faacutecil diferenciar la hipovolemia de la euvolemia (115) Entre los signos que

ayudan a diferenciar los distintos estados de volemia se encuentran la presioacuten

arterial (PA) frecuencia cardiacuteaca (FC) presioacuten venosa yugular (PVY) tensioacuten

ocular (106) y signos de tercer espacio (ascitis edema pulmonar)

Tabla nordm 5 Diagnoacutestico diferencial entre hiponatremia hiper- normo- e hipo-voleacutemica en base a la exploracioacuten fiacutesica

Tipo de Hiponatremia Hipervoleacutemica Euvoleacutemica Hipovoleacutemica

Exploracioacuten fiacutesica

caracteriacutestica

TECER ESPACIO (ascitis edema

pulmonar edemas perifeacutericos)

AUSENCIA DE TERCER ESPACIO Y

DE SIGNOS DE HIPOVOLEMIA

PA disminuida FC elevada

Tensioacuten ocular baja PVY baja (onda del pulso por debajo del aacutengulo del esternoacuten)

84


163 Diagnoacutestico diferencial y etiologiacutea de la hiponatremia

A) Hiponatremia con VCE bajo (hiponatremia hipo- e hipervoleacutemica)

Los pacientes con bajo VCE tienden a presentar un incremento de la urea y la

creatinina en sangre a medida que desciende la natremia El sodio en orina

suele ser inferior a 20 mmolL (116) como se ha descrito previamente aunque

puede estar elevado en aquellos pacientes con hiponatremia hipovoleacutemica por

peacuterdidas renales de sodio (116) como sucede en el hipoaldosteronimo primario

(aislado o asociado a deacuteficit de glucocorticoides) el uso de diureacuteticos y el

siacutendrome pierde sal cerebralrenal En la tabla nordm 6 se muestran las causas de

hiponatremia hiper-e hipo-voleacutemica

Tabla nordm 6 Causas de hiponatremia hiper- e hipo-voleacutemica

Hiponatremia Hipovoleacutemica Hiponatremia Hipervoleacutemica

Sin peacuterdidas renales de sodio

Con peacuterdidas renales de sodio

- Insuficiencia cardiacuteaca - Cirrosis hepaacutetica

- Insuficiencia renal croacutenicaaguda

- Siacutendrome nefroacutetico

- Gastrointestinales diarreas voacutemitos

fiacutestulas intestinales pancreatitis hellip - Hemorragia - Quemaduras

- Diureacuteticos - Hipoaldosteronimo

- Insuficiencia suprarrenal primaria - Siacutendrome pierde sal cerebralrenal

B) Hiponatremia con VCE normal-elevado (hiponatremia euvoleacutemica)

A diferencia de los pacientes con bajo VCE los pacientes con VCE normal-

elevado presentan un descenso de la urea la creatinina y el aacutecido uacuterico a

medida que disminuye la natremia

Dentro de este grupo de euvolemia cliacutenica se incluye pacientes con polidipsia

primaria intoxicacioacuten aguda de agua baja ingesta de sal o bien hipersecrecioacuten

85


de la ADH no inducida por estiacutemulo de barorreceptores (bajo VCE) ni por

hiperosmolalidad sanguiacutenea hipersecrecioacuten que se denomina familia de ADH

(106)

- En la polidipsia primaria el sodio en orina es menor de 20 mmolL incluso de

10 mmolL y la osmolaridad urinaria lt 100 mOsmkg Los pacientes suelen

presentar natremia en el rango bajo de la normalidad oacute discretamente inferior a

135 mmolL mientras la hipoosmolaridad plasmaacutetica inhiba la secrecioacuten de

ADH y la poliuria esteacute asegurada Sin embargo estos pacientes pueden

desarrollar hiponatremia marcada si la polidipsia se acompantildea de baja ingesta

de soluto (5) o de hipersecrecioacuten de ADH secundaria a estiacutemulos no osmoacuteticos

(dolor naacuteusea estreacutes)

- En la intoxicacioacuten aguda de agua la orina puede estar diluiacuteda pero el sodio

urinario asiacute como la osmolalidad urinaria pueden estar elevados si la nauacutesea

inducida por la distensioacuten gaacutestrica estimula la secrecioacuten de ADH

- La baja ingesta de sal por siacute miacutesma no causa hiponatremia La hiponatremia

aparece cuando la baja ingesta de sal se acompantildea de peacuterdidas renales y

extrarrenales de sodio yo de un bajo consumo proteico (fuente de urea

necesaria para la acuaresis) (5) coacutemo se ha mencionado previamente

- La hiponatremia euvoleacutemica mediada por ADH (familia ADH) se caracteriza

por una inadecuada inhibicioacuten de la ADH por la hipoosmolalidad plasmaacutetica

Niveles elevados de ADH a traveacutes de su unioacuten al receptor V2 originan un

incremento de canales de acuaporina 2 en la membrana apical del tuacutebulo

colector con la consecuente reabsorcioacuten de agua Cuando se alcanza un

suficiente nuacutemero de canales de acuaporina 2 la osmolalidad del tuacutebulo

colector distal (la de la orina) entra en equilibrio con la de la meacutedula renal (117)

Por lo tanto la osmolalidad urinaria refleja directamente la osmolalidad de la

meacutedula renal e indirectamente informa de los niveles de ADH circulantes De

86


tal manera que la hiponatremia euvoleacutemica mediada por ADH se caracteriza

por una osmolalidad urinaria inapropiadamente elevada (gt100 mOsmkg) para

la hipoosmolalidad plasmaacutetica junto a un sodio urinario gt 40 mEqL (con aporte

de sal suficiente) (116118)

Dentro del subgrupo de hiponatremia euvoleacutemica mediada por ADH se

encuentran las siguientes entidades

a) Hiponatremia inducida por el deacuteficit de ACTH El deacuteficit de ACTH induciraacute

una elevacioacuten de la secrecioacuten de la ADH y CRH parvocelulares (910) al

reducirse el feedback negativo del cortisol sobre el hipotaacutelamo y daraacute un

cuadro ideacutentico al SIADH No obstante si el deacuteficit de ACTH se acompantildea

tambieacuten de un deacuteficit parvocelular hipotalaacutemico no se originaraacute hiponatremia

b) Hiponatremia euvoleacutemica por tiazidas En aquellos casos en los que

predomina la accioacuten de la ADH por estiacutemulo de la tiazida sobre el deacuteficit de

VCE causado por la peacuterdida renal de sodio (119)

c) Hiponatremia por hipotiroidismo severo Poco frecuente soacutelo en pacientes

con hipotiroidismo severo que reuacutenen criterios de coma mixedematoso por la

dificultad de excrecioacuten de agua (120)

d) Hiponatremia inducida por estiacutemulos fisioloacutegicos de la ADH (dolor y la

naacuteusea) Ambos son potentes estiacutemulos de la secrecioacuten de ADH

principalmente a traveacutes de la porcioacuten parvocelular en el caso del dolor

nociceptivo (121)

e) Secrecioacuten inadecuada de ADH (SIADH) El SIADH es un diagnoacutestico de

exclusioacuten dentro de la hiponatremia euvoacutelemica Para poder establecer su

presencia es necesario la ausencia de toma de diureacuteticos en las 48 horas

previas control de la naacuteusea y el dolor descartar un deacuteficit de ACTH e

87


hipotiroidismo severo (122) El SIADH es la causa maacutes frecuente de

hiponatremia euvoleacutemica (123) y representa hasta un 38 de las

hiponatremias generales (124) En la tabla nordm 7 se muestran las diferentes

etiologiacuteas del SIADH

Tabla nordm 7 Principales causas de SIADH

Caacutencer Carcinomas (ejemplos pulmoacuten orofaringe

tracto gastrointestinal y genitourinario) Linfoma Sarcoma

Enfermedades pulmonares

Infecciones (neumoniacutea absceso tuberculosis)

Asma Fibrosis quiacutestica Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica Insuficiencia

respiratoria Ventilacioacuten mecaacutenica

Trastorno del SNC

Infecciones (encefalitis meningitis) Hemorragia (subaracnoidea) masas y traumatismo craneo encefaacutelico Otros (esclerosis multiple siacutendrome de Guillen

Barreacute)

Faacutermacos

Estimulacioacuten de la liberacioacuten de ADH o aumento de su secrecioacuten (cloropropamida carbamacepina anti-psicoacutetoticos inhibidores

de la recaptacioacuten de serotonina) Anaacutelogos de la vasopresina (desmopresina)

Otros Hereditario Idiopaacutetico Transitorio (naacuteuseasdolorestreacutes) SIDA

Adaptada de Ellison DH et al New England J Med 2007

17 Tratamiento de la hiponatremia

Para conseguir una respuesta eficaz al tratamiento de la hiponatremia es

necesario seleccionarlo en base al diagnoacutestico correcto de la misma (115) En

un estudio observacional prospectivo sobre el manejo de la hiponatremia hiper-

y euvoleacutemica realizado en 225 hospitales de Estados Unidos y Europa se

recogieron 3087 pacientes con hiponatremia De ellos un 48 presentaban

hiponatremia euvoleacutemica dentro de los cuales un 95 se consideraron SIADH

Sin embargo soacutelo un 27 disponiacutean del estudio completo de SIADH El 55

88


de todos los pacientes fueron tratados con restriccioacuten de fluidos y solucioacuten

salina isotoacutenica sin tener presente la prediccioacuten de respuesta a los mismos

(osmolalidad en orina y foacutermula de Furst) De tal manera que al alta el 78 de

los pacientes presentaron natremia inferior a 135 mmolL y de ellos un 49

inferior a 130 mmolL (123) Este estudio pone de manifiesto la necesidad de

un correcto diagnoacutestico de la hiponatremia y la seleccioacuten del tratamiento

adecuado en base al mismo y a una serie de paraacutemetros (osmolidad urinaria y

foacutermula de Furst) (125)

En el tratamiento de la hiponatremia existen 2 abordajes uno para los

pacientes con cliacutenica neuroloacutegica grave (generalmente natremia lt120 mmolL

yo descenso raacutepido de maacutes de 10 mmolL en menos de 24-48 horas) y otro

para la hiponatremia con cliacutenica neuroloacutegica no grave ( natremia gt 120 mmolL

e instauracioacuten progresiva de la misma ) (115116)

Por lo tanto el primer paso en el tratamiento de la hiponatremia es la valoracioacuten

de la cliacutenica neuroloacutegica seguido de la volemia y estudio analiacutetico baacutesico

(106115116)

171 Tratamiento de la hiponatremia grave

El tratamiento de la hiponatremia con cliacutenica neuroloacutegica grave debe ser

precoz y su principal objetivo es mejorar la sintomatologiacutea neuroloacutegica a traveacutes

de la disminucioacuten del edema cerebral y no alcanzar la eunatremia Se ha

demostrado que un incremento discreto de natremia entorno a 4-6 mmolL

disminuye un 50 el edema cerebral (126) Para ello es necesario administrar

una solucioacuten con la suficiente osmolaridad (solucioacuten salina hipertoacutenica al 3)

como para mover agua del interior celular al espacio extracelular La solucioacuten

hipertoacutenica se puede pautar en forma de bolos (100 ml cada 10 min maacuteximo

3) o en perfusioacuten continua (ritmo de 05 a 2 mlkgh en funcioacuten de la gravedad)

(115116) Se debe monitorizar la cliacutenica neuroloacutegica y medir la natremia cada

89


2-4 horas retirando la solucioacuten hipertoacutenica cuando se objetive una mejoriacutea de

la sintomatologiacutea o el incremento de natremia sea igual o superior a 6 mmolL

(115116)

Con respecto al incremento maacuteximo de natremia en las primeras 24-48 horas

en pacientes con hiponatremia aguda (comienzo en menos de 24-48 horas) no

existen liacutemites Sin embargo en pacientes con hiponatremia croacutenica (duracioacuten

gt48 horas o desconocimiento de su inicio) dicho incremento debe

establecerse en base a la presencia de factores de riesgo de desarrollo de

SDO (alcohoacutelicos desnutridos hipopotasemia y hepatopatiacutea croacutenica avanzada)

(83) El riesgo de SDO es en funcioacuten del incremento de natremia a las 24 y 48

horas y no del incremento en las primeras 6 horas ni se relaciona con el tipo

de terapia utilizada En el 50 de los casos estudiados la subida de natremia

fue mayor de 25 mmolL en 48 horas y en la mayoriacutea superior a 12 mmolL en

las primeras 24 horas (82) Aunque se han documentado casos con

incrementos de 9-10 mmoll en 24 horas (83) Las uacuteltimas guiacuteas recomiendan

que en los pacientes con riesgo elevado de SDO el incremento maacuteximo en las

primeras 24 horas y a diario no supere los 8 mmolL En los pacientes con

riesgo bajo de SDO el incremento maacuteximo en las primeras 24 horas y a diario

no debe sobrepasar los 10-12 mmolL ni los 18 mmolL cada 48 horas Si se

superan estos incrementos habraacute que aplicar suero glucosado al 5 y

desmopresina para inducir un redescenso de la natremia hasta la cifra que

resulte de la suma de la natremia de partida maacutes el liacutemite maacuteximo de subida

(115)

El diagnoacutestico del SDO es puramente cliacutenico (aparicioacuten de confusioacuten disfagia

disartria y crisis comiciales tras 2-6 diacuteas de la correccioacuten excesiva de natremia)

puesto que las lesiones desmielinizantes tardan hasta 4 semanas en

observarse en la resonancia magneacutetica Las lesiones son habitualmente

irreversibles y no tienen tratamiento especiacutefico alguno

90


172 Tratamiento de la hiponatremia no grave

En pacientes sin cliacutenica neuroloacutegica grave el tratamiento debe enfocarse en

base al tipo de hiponatremia (hipo- hiper- y eu-voleacutemica ) respetando tambieacuten

los liacutemites de incremento maacuteximo de natremia citados previamente (115) Asiacute

en pacientes con hiponatremia hipovoleacutemica se deberaacute reponer la volemia

(solucioacuten salina isoacutetonica expansores del plasma hemoconcentrados en caso

de hemorragias) y a su vez solucionar la causa subyacente como la retirada

del diureacutetico o la administracioacuten de fludrocortisona en el hipoaldosterismo

primario aislado en pacientes con peacuterdidas renales de sodio En pacientes con

hiponatremia hipervoleacutemica con VCE no descendido el objetivo es favorecer la

diuresis mediante diureacuteticos de asa y mejor auacuten la acuaresis a traveacutes de la

administracioacuten de antagonistas del receptor V2 (47127) En aquellos pacientes

hipervoleacutemicos con disminucioacuten del VCE el objetivo principal es incrementar el

volumen plasmaacutetico y disminuir el liacutequido intersticial mediante el aporte

equilibrado de soluto y acuareacuteticodiureacutetico

En pacientes con hiponatremia euvoleacutemica causada por la elevacioacuten no

osmoacutetica de la ADH fisioloacutegica (naacuteusea dolor) o inapropiada (SIADH) el

objetivo principal del tratamiento es la eliminacioacuten renal de agua libre En

pacientes con una elevacioacuten fisioloacutegica de la ADH el control de la naacuteusea y el

dolor daraacuten lugar a la disminucioacuten de los niveles de ADH y su efecto renal

favoreciendo la acuaresis En el caso del SIADH responsable del 95 de las

hiponatremias euvoleacutemicas (123) y de un 38 del total de todas las

hiponatremias (124) el tratamiento debe ser individualizado (106116) La

eleccioacuten del tratamiento (restriccioacuten hiacutedrica furosemida tolvaptan y urea) debe

realizarse en base a la duracioacuten estimada del SIADH (transitorio o croacutenico) el

resultado de la foacutermula de Furst (sodio + potasio en orina sodio seacuterico) la

osmolalidad urinaria (OsmU) y la capacidad del paciente para cumplir la

restriccioacuten hiacutedrica (106116) Independientemente del tratamiento seleccionado

hay que asegurar un consumo miacutenimo de sodio (136 mEqdiacutea) para compensar

91


las peacuterdidas renales de sodio secundarias a la hiperfiltracioacuten por el incremento

del VCE En la tabla nordm 8 se muestra las distintas terapias para el SIADH y sus

indicaciones En una serie de 43 pacientes con SIADH se ha demostrado la

eficacia del tratamiento individualizado seleccionado en funcioacuten de los criterios

previamente citados (128)

Tabla nordm 8 Tratamientos para el SIADH y sus indicaciones

Terapia Indicaciones

Restriccioacuten hiacutedrica

Foacutermula Furst (NaU+KUNaS) lt05 (RH a 1 L) y 05-1 (RH a 05 L no mantener maacutes de 48 hs y evitar en desnutridos) Capacidad de cumplimiento (medicacioacuten iv sueroterapia

nutricioacuten artificial)

Furosemida OsmU gt350 mOsmkg SIADH transitorio

Tolvaptaacuten

Ausencia de respuesta a RH e incapacidad para su cumplimiento

Ausencia de respuesta a Furosemida SIADH croacutenico

Urea SIADH tipo D Osm U (osmolalidad en orina) NaU (sodio en orina) KU (potasio en orina) NaS (sodio seacuterico)

Los pacientes con nutricioacuten parenteral e hiponatremia deben recibir

tratamiento en base al tipo de hiponatremia ( hiper- hipo- y eu-voleacutemica ) al

igual que los pacientes sin dicho soporte nutricional De tal manera que la

sociedad americana de nutricioacuten parenteral y enteral (ASPEN) recomienda

aumentar el volumen de la foacutermula de nutricioacuten parenteral en pacientes con

hiponatremia hipovoleacutemica y concentrarlo en aquellos con hiponatremia eu- e

hipervoacutelemica antildeadiendo si es necesario furosemida yo antagonistas del

receptor V2 (conivaptan o tolvaptan) (129) En una serie de 20 pacientes con

nutricioacuten parenteral e hiponatremia se demostroacute la eficacia del tratamiento

pautado en funcioacuten del tipo de hiponatremia de tal manera que la natremia

previa era de 1313 [1290-1329] mmolL y a las 72 horas del inicio del

92


tratamiento de 135 [1330-1374] mmolL (plt0001) (130) En la tabla nordm 9 se

muestra el tratamiento pautado en funcioacuten del tipo de hiponatremia y la

repuesta al mismo

Tabla nordm 9 Tratamiento de la hiponatremia en pacientes con NP

Tratamiento Natremia pre-tratamiento

(mmolL)

Natremia post-tratamiento

(mmolL) Hiponatremia

Euvoleacutemica (1420)

314 Elevacioacuten de ADH por Dolor Analgesia 1325

[RI 1316-1376] 1375

[RI 133 -138]

1014 SIADH (8) darr Volumen + uarr de Na en

la NP (2) Tolvaptan

129 [RI 129-133]

1278 [RI 1266-129]

134 [RI 1332-1341]

137 [RI 136-138]

114 Tiazida Retirada de Tiazida 133 137

Hiponatremia Hipovoleacutemica (220) uarr Volumen de NP 132

[RI 124-1337] 135

[RI 1341-1365]

Hiponatremia Hipervoleacutemica (420)

darr Volumen de NP + Furosemida 1305

[RI 130-131]

1375 [RI 133-142]

Adaptada de Goacutemez-Hoyos et al Endocr Abstr 15 Th Eur Congr Endocrinol 2013 RI (rango intercuartiacutelico) NP (nutricioacuten parenteral)

18 Nutricioacuten artificial por viacutea parenteral

181 Definicioacuten

La nutricioacuten parenteral es una modalidad de soporte nutricional que consiste en

la administracioacuten de nutrientes de forma directa al torrente circulatorio en

pacientes que son incapaces de alcanzar los requerimientos nutricionales y en

los que no se puede utilizar con seguridad el tracto gastrointestinal El aporte

de nutrientes por viacutea extradigestiva puede hacerse con preferencia por un

acceso venoso central (el maacutes utilizado) o bien por viacutea perifeacuterica cuando la

osmolaridad de la foacutermula lo permite Se trata de una teacutecnica compleja ya que

93


los nutrientes administrados de forma intravenosa tienen caracteriacutesticas

especiales ademaacutes de lo que supone la ldquoroturardquo de la barrera cutaacutenea la

eliminacioacuten de los procesos digestivos y hepaacuteticos que aumentan la posibilidad

de complicaciones Por ello su empleo debe ajustarse a las indicaciones

aceptadas a una prescripcioacuten adecuada de nutrientes a una administracioacuten

correcta y a una evaluacioacuten cliacutenico-analiacutetica perioacutedica (131)

La NP puede ser total o parcial en funcioacuten de que cubra o no los requerimientos

nutricionales del paciente Puede elaborarse en la propia farmacia del hospital

o se pueden adquirir en forma de bolsas comerciales ya preparadas Estas

uacuteltimas incluyen formulaciones con y sin electrolitos los macronutrientes vienen

separados en compartimentos diferentes y se mezclan cuando van a ser

administrados al paciente Las foacutermulas de NP elaboradas en los servicios de

farmacia hospitalarios pueden ser estandarizadas o individualizadas para

pacientes cuya situacioacuten cliacutenica requiere la modificacioacuten de las cantidades de

nutrientes normalmente recomendadas

182 Indicaciones y contraindicaciones

La indicacioacuten general de la nutricioacuten parenteral es la imposibilidad de

administrar nutrientes por viacutea enteral por un periodo superior a 7-10 diacuteas que

se reduce a 5-7 diacuteas si el paciente presenta desnutricioacuten (132) Las

indicaciones de la NP se recogen en la tabla nordm10

Entre las principales contraindicaciones de la NP se encuentran

minus Una duracioacuten prevista menor de 5 diacuteas en el paciente desnutrido y

menor de 7 diacuteas en pacientes con buena situacioacuten nutricional previa

minus Cirugiacutea de Urgencia

minus Pronoacutestico no mejorable con soporte nutricional agresivo

minus Rechazo de otros tratamientos meacutedicos o quiruacutergicos

94


Tabla nordm 10 Principales indicaciones de la nutricioacuten parenteral

Tratamiento primario en fallo intestinal

Tratamiento electivo de soporte para reposo

intestinal

Aumento de requerimientos

- Cirugiacutea abdominal mayor - Reseccioacuten intestinal

masiva - Enfermedad inflamatoria intestinal con brote severo

- Enteritis por radiacioacuten - Diarrea grave

- Voacutemitos intratables - Iacuteleo intestinal

- Obstruccioacuten Intestinal


masiva - Enfermedad inflamatoria

intestinal - Iacuteleo intestinal

- Pancreatitis aguda grave - Fiacutestulas digestivas altas

de alto deacutebito - Obstruccioacuten intestinal

- Hemorragia digestiva alta

- Pancreatitis aguda grave - Pacientes criacuteticos

- Grandes quemados - Pacientes desnutridos en

radio o quimioterapia o trasplante de meacutedula oacutesea

con imposibilidad de alimentacioacuten oral o NE

183 Caacutelculo de los requerimientos y composicioacuten de la nutricioacuten parenteral

Energiacutea

Los requerimientos energeacuteticos de un enfermo son las caloriacuteas necesarias para

el mantenimiento del gasto energeacutetico basal y para cubrir los requerimientos

asociados a la enfermedad y suelen estimarse aplicando diferentes ecuaciones

(la ecuacioacuten de Harris-Benedict o de la OMS) (132) Otro meacutetodo alternativo es

estimar las Kcal diarias por peso del paciente en funcioacuten del grado de estreacutes

por ejemplo de 20-25 kcalkgdiacutea si el estreacutes metaboacutelico es bajo y 30 kcalkgdiacutea

si es elevado (133)

Agua

Los requerimientos de agua del ser humano son muy variables pero pueden

calcularse en adultos entre 30 y 40 mlkgdiacutea o 1-15 ml de agua por cada kcal

de alimentacioacuten (132) Tanto el deacuteficit coacutemo el exceso de aporte de agua en

pacientes hospitalizados implican consecuencias serias entre las maacutes

95


comunes se encuentra la hiponatremia por sobrecarga de fluidos hipotoacutenicos

(31) En pacientes quiruacutergicos malnutridos se ha observado un peor pronoacutestico

con el aporte elevado de agua (gt45 mlL) por la NP durante el periodo

perioperatorio (134)

Teniendo en cuenta que los pacientes que requieren NP tienen una situacioacuten

cliacutenica comprometida es imprescindible realizar un balance hiacutedrico a diario

teniendo en cuenta el volumen total de fluidos que recibe el paciente y las

peacuterdidas por sondajes drenajes y peacuterdidas insensibles Ademaacutes se debe

considerar el estado de la volemia del paciente situaciones que conllevan

antidiuresis (elevacioacuten no osmoacutetica de la ADH) y ajustar el aporte total de

fluidos en base a las variaciones de la natremia plasmaacutetica (135136)

Hidratos de carbono

Los carbohidratos son la fuente principal de energiacutea de la NP constituyen

aproximadamente el 50-60 de las caloriacuteas no proteicas administradas Los

requerimientos de hidratos de carbono son similares para los sujetos sanos y

enfermos aproximadamente 4-5 gkgdiacutea (132) Sin embargo es frecuente que

haya resistencia a la insulina sobre todo en pacientes criacuteticos por lo que su

tolerancia disminuye Se recomienda aportar un miacutenimo de 100-150 g de

hidratos de carbono al diacutea para evitar la gluconeogeacutenesis a partir de

aminoaacutecidos musculares y la cetosis por degradacioacuten de grasas Existe una

tasa maacutexima de oxidacioacuten de glucosa que en adultos es de 4-5 mgkgmin y

que por encima de esta cantidad se aumentariacutea la lipogeacutenesis con depoacutesito de

grasa en el hiacutegado (hiacutegado graso) e incremento de la produccioacuten de anhiacutedrido

carboacutenico lo que podriacutea contribuir al inicio o empeoramiento de una

insuficiencia respiratoria (137)

Como fuente de hidrato de carbono se utilizan soluciones esteacuteriles de

monosacaacuteridos fundamentalmente D- glucosa por ser el maacutes fisioloacutegico

96


Existen soluciones de glucosa de distintas concentraciones desde un 5 al 70

Se expresa habitualmente como glucosa anhidra y aporta 4 kcalg Si se

expresa coacutemo glucosa monohidratada el valor energeacutetico es de 34 kcalg

Proteiacutenas

Los aminoaacutecidos participan en muacuteltiples funciones ademaacutes de su papel en la

siacutentesis proteica son precursores de moleacuteculas con actividad bioloacutegica

Tambieacuten aportan energiacutea (4 Kcalg) al oxidarse

Aunque las recomendaciones de ingesta proteica en sujetos sanos son de 08

gkgdiacutea en pacientes hospitalizados son mayores los requerimientos seguacuten su

nivel de estreacutes leve (1gkgdiacutea) moderado (13 gkgdiacutea) grave (15 gkgdiacutea) y

muy grave (2gkgdiacutea) (132) La enfermedad incrementa el catabolismo proteico

y produce una peacuterdida del mecanismo de adaptacioacuten al ayuno En pacientes

con estreacutes severo el catabolismo no es revertido con el aporte de dosis de 15-

2 gkgdiacutea pero siacute se disminuye al maacuteximo su degradacioacuten

El aporte proteico en NP se realiza en forma de soluciones con mezclas de

aminoaacutecidos libres que aportan todos los aminoaacutecidos esenciales y alguno de

los no esenciales en proporciones variables Existen diferentes soluciones de

aminoaacutecidos pero habitualmente se utiliza una solucioacuten estaacutendar que aporta

entre un 25-45 de aminoaacutecidos esenciales y casi todos los aminoaacutecidos

proteicos en proporciones adecuadas

Liacutepidos

Las emulsiones grasas se utilizan en nutricioacuten parenteral como sustrato

energeacutetico y coacutemo fuente de aacutecidos grasos esenciales Se recomienda una

cantidad miacutenima del 5 de las caloriacuteas totales para evitar el riesgo de deacuteficit de

aacutecidos grasos esenciales El aporte habitual de liacutepidos en la NP es del 40-50

97


de las caloriacuteas no proteicas La cantidad diaria de liacutepidos no debe superar

nunca los 25 gkgdiacutea y en muchos casos especialmente en el paciente

criacutetico no se recomiendan cantidades superiores a 1 gkgdiacutea (132)

Las emulsiones grasas utilizadas son liposomas constituidos por una fase

acuosa (rica en glicerol) un estabilizador de la emulsioacuten (lecitina) y una fase

lipiacutedica en forma de trigliceacuteridos Son parecidos a los quilomicrones pero sin

apoproteiacutenas Existen diferentes emulsiones que combinan aceite de coco

(aacutecidos grasos de cadena corta) con aceite de soja (aacutecidos grasos de cadena

larga) yo aceite de oliva (aacutecido oleico) y aacutecidos grasos omega 3

Electrolitos

Los requerimientos diarios de electrolitos por viacutea parenteral en adultos

dependen de las peacuterdidas que puedan existir de los mismos y de la presencia

de un deacuteficit previo pero las recomendaciones generales son 1-2 mEqkg de

sodio y potasio 10-15 mEq de calcio 8-20 mEq de magnesio 20-40 mEq de

fosfato y las cantidades de cloro y acetato precisas para mantener el equilibrio

aacutecido-base (132) Los electrolitos pueden antildeadirse a la mezcla de NP de forma

individual o en forma de solucioacuten multielectroliacutetica Esta uacuteltima facilita la

elaboracioacuten de la NP pero puede ser inadecuada por no adaptarse las

necesidades individuales de cada paciente

Vitaminas y Oligoelementos

Las vitaminas se antildeaden en forma de viales multivitamiacutenicos preparados de

acuerdo con la recomendacioacuten de necesidades de vitaminas por viacutea

intravenosa al igual que los oligoelementos (132) No existe la posibilidad

coacutemo en otros paiacuteses de individualizar los aportes de las distintas vitaminas y

oligoelementos seguacuten la patologiacutea del paciente salvo para el cinc (en fiacutestulas

diarreas) y para el hierro (anemia ferropeacutenica previa)

98


184 Seguimiento y monitorizacioacuten

Para prevenir las posibles complicaciones de la NP es importante realizar un

seguimiento de los pacientes por el equipo de nutricioacuten llevando a cabo una

monitorizacioacuten y registro seguacuten el protocolo de cada centro (137138) La

seguridad y eficacia de la NP deben valorarse monitorizando regularmente

algunos datos cliacutenicos y bioquiacutemicos Los datos deben recogerse de un modo

sistemaacutetico que permita observar de un vistazo cualquier cambio significativo

Las tablas nordm 11 y nordm12 muestran los controles cliacutenicos y analiacuteticos

recomendados durante la administracioacuten de la NP (132)

Tabla nordm 11 Controles cliacutenicos recomendados durante la administracioacuten de la nutricioacuten parenteral

Frecuencia Controles que valoran la eficacia Peso corporal y otros paraacutemetros

antropomeacutetricos Seguacuten situacioacuten cliacutenica Fuerza dinamoacutemetro

Controles que valoran la seguridad Peso corporal A corto plazo indica balance hiacutedrico

Balance diario de liacutequidos y volemia cliacutenica A diario

Viacutea central (inspeccioacuten de signos de inflamacioacuten o infeccioacuten)

Control y cura por enfermeriacutea 1 o 2 veces por semana

Temperatura Frecuencia cardiacuteaca y Tensioacuten arterial Por turno de enfermeriacutea

99


Tabla nordm 12 Controles analiacuteticos recomendados durante la administracioacuten de la NP

Paraacutemetro Periocidad

Glucosa Capilar cada 8 horas hasta asegurar normoglucemia Diario en pacientes

inestables y cada 3-4 diacuteas o si se necesita

K Na Cl Al inicio y diario en pacientes inestables Cada 3-4 diacuteas y cuando sea necesario

Hematologiacutea Al inicio y semanal

Proteiacutenas totales albuacutemina transferrina y prealbuacutemina Al inicio y semanal

Pruebas de funcioacuten hepaacutetica Al inicio y semanal diario en pacientes inestables

Colesterol y Trigliceacuteridos Al inicio y semanal

Urea y Creatinina Al inicio y semanal

Ca P Mg y Zn Al inicio y semanal

Vitaminas y oligoelementos NP de larga duracioacuten o deacuteficit K (potasio) Na (sodio) Cl (cloro) Ca (calcio) P (foacutesforo) Mg (magnesio) Zn (cinc)

185 Principales complicaciones

Entre las principales complicaciones de la administracioacuten de la NP se

encuentran las relacionadas con el cateacuteter (mecaacutenicas e infecciosas) y las

complicaciones metaboacutelicas

Complicaciones relacionadas con el cateacuteter central

a) Mecaacutenicas

- Malposicioacuten del cateacuteter es la complicacioacuten mecaacutenica maacutes frecuente y

puede ocasionar perforacioacuten vascular La posicioacuten oacuteptima de la punta del

cateacuteter debe ser a 3-5 cm de la unioacuten entre la vena cava superior y la

auriacutecula derecha maacutes arriba aumenta el riesgo de trombosis y maacutes

abajo de arritmias

100


- Neumotoacuterax es la segunda complicacioacuten mecaacutenica maacutes frecuente tras

a malposicioacuten Hay mayor riesgo en pacientes delgados deshidratados o

con ventilacioacuten mecaacutenica

- Oclusioacuten del cateacuteter la causa maacutes frecuente es la trombosis aunque

tambieacuten puede deberse a la precipitacioacuten de sustancias contenidas en la

NP CaP liacutepidos faacutermacos Se manifiesta por dificultad en la

extraccioacuten yo infusioacuten a traveacutes del cateacuteter

- Trombosis venosa puede originarse en la luz del cateacuteter impidiendo el

paso de los liacutequidos o alrededor del mismo originando desde siacutentomas

locales hasta un tromboembolismo Con frecuencia pasa inadvertida por

la ausencia de siacutentomas locales (edema local circulacioacuten colateral)

- Otras menos frecuentes son lesioacuten de la arteria subclavia embolia

gaseosa rotura con embolismo distal lesioacuten del plexo braquial puncioacuten

del conducto toraacutecico

b) Infecciosas

La infeccioacuten asociada a cateacuteter es importante por el riesgo que implica para el

paciente Son muy frecuentes aunque su incidencia es variable en distintas

series quemados de UCI (1471000 diacuteas de cateterizacioacuten) meacutedico-

quiruacutergicos (451000 diacuteas de cateterizacioacuten) y maacutes baja en los pacientes

domiciliarios Una tasa maacutexima de 045-1 episodios infecciososantildeo de

cateterizacioacuten para NP hospitalaria y 01-05 en NP domiciliaria es aceptable e

inevitable auacuten bajo oacuteptimas condiciones Lo importante es la prevencioacuten el

diagnoacutestico y el tratamiento precoz (139)

Complicaciones metaboacutelicas

Entre las complicaciones metaboacutelicas maacutes frecuentes se encuentran

101


minus Hiperglucemia glucemia capilar gt180 mgdl es la complicacioacuten

metaboacutelica maacutes frecuente en pacientes con NP hasta un 51 de

pacientes no criacuteticos la desarrollan tras la administracioacuten de la misma

Mayor predisposicioacuten en pacientes con alteracioacuten del metabolismo

hidrocarbonado de base y situaciones de estreacutes (sepsis cirugiacutea) Se

asocia a mayor mortalidad y estancia hospitalaria (140)

minus Alteracioacuten de los iones niveles de sodio potasio cloro calcio foacutesforo

magnesio fuera del rango normal Se desconoce su prevalencia real en

pacientes con NP a pesar de la alta probabilidad de desarrollo de las

mismas presente en estos pacientes Sobretodo de la hiponatremia la

alteracioacuten ioacutenica maacutes frecuente tanto a nivel hospitalario como

ambulatorio (7) La hiponatremia no soacutelo es importante por su elevada

prevalencia sino tambieacuten por la mayor morbimortalidad que asocia

(20313574ndash7885ndash8796141) La hiponatremia se produce por una

ganancia neta de agua independiente de la cantidad corporal de sodio

Este incremento de agua es causado por una alteracioacuten de la ADH

hormona que controla la eliminacioacuten renal de agua libre (3) En la gran

mayoriacutea de las ocasiones la hiponatremia se debe a una hipersecrecioacuten

no osmoacutetica de la ADH que evita la eliminacioacuten renal de agua libre

(antidiuresis) con la consecuente dilucioacuten del sodio plasmaacutetico (20) Las

principales causas de esta elevacioacuten de la ADH son la hipovolemia

estiacutemulos no especiacuteficos (dolor naacuteusea estreacutes y cirugiacutea) y el SIADH (8)

Estas situaciones estaacuten habitualmente presentes en los pacientes

hospitalizados y maacutes auacuten en aquellos pacientes ingresados en medicina

interna y cirugiacutea general (31) Estos pacientes en ocasiones precisan

NP por necesidad de reposo intestinal (cirugiacutea mayor abdominal

pancreatitis aguda grave obstruccioacuten intestinal fiacutestulas digestivas

mucositis) y fallo intestinal (voacutemitos intratables diarreas graves

enteritis raacutedica siacutendrome de intestino corto) Por lo tanto los pacientes

con NP reuacutenen con frecuencia circunstancias que favorecen la

102


antidiuresis ademaacutes de recibir un mayor aporte de fluidos Los liacutequidos

pueden no ser eliminados adecuadamente por el rintildeoacuten y diluir el sodio

plasmaacutetico originando hiponatremia En ocasiones a lo anterior se

suman las peacuterdidas renales y extrarenales de sodio que pueden

exacerbar el cuadro

minus Hipertrigliceremia incremento de los niveles de trigliceacuteridos un 150

sobre el liacutemite superior de la normalidad Se produce cuando se supera

la capacidad plasmaacutetica de aclaramiento lipiacutedico (criacuteticos hepatoacutepatas

exceso de aporte) Es una complicacioacuten comuacuten aunque se desconoce

su prevalencia real

minus Alteraciones hepatobiliares observadas entre el 20 y el 90 de los

pacientes que reciben NP (142) Pueden aparecer a las pocas semanas

de iniciada la NP aunque es maacutes frecuente en pacientes con NP

prolongada La etiologiacutea es multifactorial (exceso de caloriacuteas infeccioacuten

ausencia de circulacioacuten enterohepaacutetica) (143)

minus Siacutendrome de realimentacioacuten se produce en pacientes muy desnutridos

(metabolismo energeacutetico basado en la utilizacioacuten de aacutecidos grasos)

cuando reciben un aporte elevado de glucosa el incremento

concomitante de la secrecioacuten de insulina promueve la entrada al interior

de las ceacutelulas de potasio y fosfato reducieacutendose sus concentraciones

plasmaacuteticas Por lo tanto se caracteriza por hipofosfatemia

hipopotasemia e hipomagnesemia acompantildeadas de alteraciones

cardiacuteacas y sobrecarga de volumen Puede asociar alteraciones

neuroloacutegicas en relacioacuten con el deacuteficit de tiamina (144)

103


19 Justificacioacuten de la presente tesis doctoral

La hiponatremia es el trastorno electroliacutetico maacutes frecuente a nivel hospitalario y

asocia una mayor morbimortalidad Sin embargo en los pacientes

hospitalizados con NP se desconoce su frecuencia a pesar que este tipo de

paciente con frecuencia presentan numerosas circunstancias (situaciones de

antidiuresis mayor aporte de fluidos y peacuterdidas de sodio) que favorecen la

aparicioacuten de hiponatremia Tambieacuten se desconce el papel de la hiponatremia

en la morbimortalidad de estos pacientes


conllevan hipoproteinemia entre ellas la cirugiacutea la enfermedad aguda grave

las enfermedades intestinales con peacuterdida de proteiacutenas la desnutricioacuten y otras

circunstancias En la determinacioacuten de la natremia seacuterica la variacioacuten de los

niveles de proteiacutenas totales puede modificar la cifra real de natremia La

hipoproteinemia sobrestima el valor real de la natremia y por lo tanto

infradiagnostica la hiponatremia Para evitar lo anterior es necesario corregir la

natremia por nivel de proteiacutenas totales

Por todo lo comentado anteriormente y dada la ausencia de trabajos previos

se ha considerado oportuno y necesario el estudio en nuestro medio de la

hiponatremia en pacientes con NP desde varias perspectivas diferentes

minus El conocimiento de la frecuencia de la hiponatremia en pacientes con

NP en un hospital de tercer nivel y su comparacioacuten con pacientes sin

dicho soporte nutricional


NP al corregir la natremia seacuterica por proteiacutenas totales asiacute como su

diferencia con la natremia seacuterica no corregida por proteiacutenas totales

104


minus La evaluacioacuten del comportamiento de la natremia y la hiponatremia en

pacientes con NP asiacute coacutemo la influencia de la foacutermula y otras variables

cliacutenicas en el desarrollo de la misma

minus La evaluacioacuten del papel de la natremia y de la hiponatremia ya

diagnosticada en la estancia media la mortalidad y el reingreso de

pacientes con NP

Para ello y con el fin de aportar conocimiento de la hiponatremia en la NP se

ha realizado este estudio cuyos objetivos especiacuteficos se detallan a

continuacioacuten

105

106

213 Hipoacutetesis13 y

objetivos

107

108

HIPOacuteTESIS Y OBJETIVOS

21 Hipoacutetesis

La frecuencia de hiponatremia en el entorno hospitalario es mayor en los

pacientes que reciben soporte nutricional por viacutea parenteral que en los

pacientes que no lo precisan

22 Objetivos

221 Objetivo principal

Determinar la frecuencia de hiponatremia (lt135 mmolL) en los pacientes

hospitalizados con nutricioacuten parenteral y compararla con la de pacientes de

caracteriacutesticas similares sin dicho soporte

222 Objetivos secundarios

1) Estudiar la diferencia de frecuencia de hiponatremia entre la natremia

determinada en suero y la natremia seacuterica corregida por niveles de proteiacutenas

totales (natremia verdadera) en pacientes con nutricioacuten parenteral durante la

administracioacuten de la misma

2) Describir el comportamiento de la natremia e hiponatremia en pacientes con

nutricioacuten parenteral durante el ingreso y en el periodo de administracioacuten de la

misma

3) Describir el papel de la foacutermula de la nutricioacuten parenteral y otras variables

(demograacuteficas y cliacutenicas) en el desarrollo de hiponatremia tras el inicio de la

nutricioacuten parenteral

109


4) Estudiar el papel de la natremia y la hiponatremia ya diagnosticada en la

estancia media la mortalidad intrahospitalaria y el reingreso en pacientes con


110

3 Material meacutetodos

111

112

MATERIAL Y MEacuteTODOS

31 Disentildeo del estudio

Estudio retrospectivo observacional analiacutetico Aprobado por el comiteacute de eacutetica

del HCSC

32 Tamantildeo muestral

Para conseguir una precisioacuten del 60 en la estimacioacuten de una proporcioacuten

mediante un intervalo de confianza asintoacutetico normal al 95 bilateral

asumiendo que la proporcioacuten es del 190 (frecuencia de hiponatremia en

pacientes hospitalizados) seraacute necesario incluir 165 unidades experimentales

en el estudio Si la proporcioacuten fuera del 300 (frecuencia de hiponatremia en

pacientes con NP) seraacute necesario incluir 225 unidades experimentales en el

estudio

33 Poblacioacuten a estudio

331 Grupo de pacientes con NP

Criterios de inclusioacuten

Pacientes ingresados en el Hospital Cliacutenico San Carlos (HCSC) durante el

periodo del 1 de Noviembre del 2011 al 1 de Junio del 2012 que hayan

recibido nutricioacuten parenteral total (entendieacutendose como tal la que cubra maacutes del

70 de los requerimientos estimados diarios por viacutea parenteral) durante su

estancia en la planta de hospitalizacioacuten

Criterios de exclusioacuten

- Pacientes de cuidados intensivos

- Pacientes con NP domiciliaria ingresados

113


- Nutricioacuten parenteral intradialiacutetica

- Nutricioacuten parenteral suplementaria

- Pacientes menores de 18 antildeos o gestantes

332 Grupo control

Pacientes hospitalizados durante el mismo periodo de tiempo y con una

distribucioacuten por servicios similar a la muestra que reciben NP con un rango de

edad aproximado mismo sexo y diagnoacutestico principal

34 Proceso de seleccioacuten


Se recogieron los pacientes con NP durante el periodo del 1 de noviembre del

2011 al 1 de Junio del 2012 del archivo de NP de la Unidad de Nutricioacuten del

HCSC Se registraron los datos (demograacuteficos cliacutenicos analiacuteticos y

composicioacuten de la NP) de las variables a estudio de la plantilla de

administracioacuten de la NP de la Unidad de Nutricioacuten - ANEXO 1- del programa

EOLHIS del laboratorio central y del programa ldquoPacienterdquo del HCSC

342 Grupo control

Se solicitoacute a la Unidad de Codificacioacuten del HSCS la recogida de todos los

pacientes hospitalizados durante el periodo del 1 de Noviembre del 2011 al 1

de Junio del 2012 con la siguiente informacioacuten identificacioacuten del paciente

(nuacutemero de historia cliacutenica) edad sexo diagnoacutestico principal fecha de alta y

servicio de hospitalizacioacuten La seleccioacuten fue realizada a traveacutes del programa

ALCOR-GRD-Anaacutelisis Estadiacutestico Cliacutenico Asistencial en el que se hallan

documentados todos los informes de alta con el diagnoacutestico principal y

secundarios codificados por la clasificacioacuten de la CIE-9-MC

114


De los 11000 pacientes facilitados por la Unidad de Codificacioacuten la unidad de

estadiacutestica del HCSC identificoacute a los pacientes con NP y fueron eliminados De

los restantes seleccionoacute todos aquellos que presentaban el mismo sexo

mismo diagnoacutestico principal codificado por CIE-9-MC periodo de

hospitalizacioacuten (a partir de la fecha de alta con una variacioacuten maacutexima de 10

diacuteas) y mismo rango de edad (rangos 18-45 46-65 66 80 y gt80 antildeos) que el

grupo de NP

Del grupo control obtenido se recogieron los datos de las variables a estudio a

traveacutes del programa ldquoPacienterdquo (datos demograacuteficos y cliacutenicos ) y del programa

EOLHIS del laboratorio (datos analiacuteticos)

35 Variables incluidas

351 Variables principales

En ambos grupos

- Natremia seacuterica al ingreso (cuantitativa continua) -mmolL- Determinado por

potenciometriacutea indirecta con electrodos selectivos (ISE) Se considera la

primera natremia aquella que se determina en el momento de la hospitalizacioacuten

del paciente

- Natremia seacuterica al alta del paciente (cuantitativa continua) -mmolL-

Determinado por potenciometriacutea indirecta con electrodos selectivos (ISE) Se

considera a la uacuteltima natremia seacuterica determinada previa al alta hospitalaria del

paciente

- Natremia seacuterica nadir (cuantitativa continua) ndashmmolL- Determinado por

potenciometriacutea indirecta con electrodos selectivos ISE Se considera la

natremia nadir a aquella natremia maacutes baja presentada durante todo el ingreso

115


- Hiponatremia seacuterica al ingreso hospitalario (categoacuterica binaria) Definida

como la cifra de natremia seacuterica al ingreso hospitalario inferior a 135 mmolL

corregida por glucemia (incremento de 16 mmolL de sodio seacuterico por cada

100 mgdl de glucemia por encima de 100 hasta 400 mgdl a partir de aquiacute

corregir 4 mmolL por cada 100 mgdl) 0 = no hiponatremia 1 = siacute

hiponatremia

- Hiponatremia seacuterica al alta hospitalaria (categoacuterica binaria) Definida como

la cifra de natremia seacuterica al alta hospitalaria inferior a 135 mmolL corregida

por glucemia (incremento de 16 mmolL de sodio seacuterico por cada 100 mgdl de

glucemia por encima de 100 hasta 400 mgdl a partir de aquiacute corregir 4 mmolL

por cada 100 mgdl) 0 = no hiponatremia 1 = siacute hiponatremia

- Hiponatremia seacuterica desarrollada durante el ingreso hospitalario (categoacuterica binaria) Definida como la cifra de natremia seacuterica inferior a 135

mmolL de nuevo diagnoacutestico durante el ingreso corregida por glucemia

(incremento de 16 mmolL de sodio seacuterico por cada 100 mgdl de glucemia por

encima de 100 hasta 400 mgdl a partir de aquiacute corregir 4 mmolL por cada 100

mgdl) 0 = no hiponatremia 1 = siacute hiponatremia

- Fecha de diagnoacutestico de hiponatremia seacuterica (fecha)

- Hiponatremia seacuterica grave (categoriacutea binaria) Definida como la cifra de

natremia nadir inferior a 125 mmolL corregida por glucemia (incremento de

16 mmolL de sodio seacuterico por cada 100 mgdl de glucemia por encima de 100

hasta 400 mgdl a partir de aquiacute corregir 4 mmolL por cada 100 mgdl) 0= no

hiponatremia grave 1= siacute hiponatremia grave

Soacutelo en el grupo de pacientes con NP

- Natremia seacuterica basal (cuantitativa continua) ndashmmolL- Determinado por

potenciometriacutea indirecta con electrodos selectivos (ISE) Se considera natremia

116


seacuterica basal a aquella natremia seacuterica determinada previamente al inicio de la

NP

- Natremia seacuterica corregida por nivel de proteiacutenas totales (PT) basal (cuantitativa continua) -mmoll- Se considera natremia seacuterica basal corregida

por PT a aquella natremia seacuterica determinada previamente al inicio de la NP

calculada a partir de la foacutermula establecida para su correccioacuten por PT cuando

es medida por ISE Natremia corregida por PT = (natremia seacuterica x 93) 991 -

(07x PT)

- Natremia seacuterica post-retirada de la NP (cuantitativa continua) -mmolL-

Determinado por potenciometriacutea indirecta con electrodos selectivos (ISE) Es la

primera natremia determinada en las siguientes 72 horas a la retirada de NP

- Todas las cifras de PT determinadas durante la administracioacuten de la NP (cuantitativa continua) -gdl- Determinado por meacutetodo de Biuret a punto final

con lectura a 540 nm

- Creatinina basal (cuantitativa continua) -mgdl- Determinado por meacutetodo de

Jaffeacute cineacutetico compensado trazable al meacutetodo de referencia de espectrometriacutea

de masas con dilucioacuten isotoacutepica (IDMS) Se considera la creatinina basal a

aquella creatinina que se determina al inicio de la NP

- Urea basal (cuantitativa continua) -mgdl- Determinada mediante meacutetodo

colorimeacutetrico de Ureasa cineacutetica con lectura a 340 nm Se considera la urea

basal a aquella urea que se determina al inicio de la NP

- Estimacioacuten del filtrado glomerular (EFG) basal (cuantitativa continua) -

mlmin- Mediante el MDRD-4-IDMS [EFG =175 x (creatinina884)-1154 x

(edad)-0203 x (0742 si mujer) ] Se considera la EFG basal a aquella EFG que

se determina al inicio de la NP

117


- Todas las natremias seacutericas determinadas durante la administracioacuten de NP (cuantitativa continua) -mmolL- Determinado por potenciometriacutea indirecta

con electrodos selectivos (ISE)

- Todas las natremias corregidas por PT durante la administracioacuten de NP (cuantitativa continua) -mmolL- Calculada a partir de la natremia seacuterica y el

nivel de PT

- Fechas de determinacioacuten de cada una de la natremias (fecha)

- Natremia seacuterica nadir (cuantitativa continua) -mmolL- Determinado por


nadir a aquella natremia maacutes baja determinada durante el tratamiento con NP

- Natremia corregida por PT nadir (cuantitativa continua) ndashmmolL- Se

considera natremia nadir corregida por PT a aquella natremia seacuterica corregida

por PT maacutes baja durante el tratamiento con NP

- Hiponatremia seacuterica basal (categoacuterica binaria) Definida como natremia

basal inferior a 135 mmolL corregida por glucemia (incremento de 16 mmolL

de sodio por cada 100 mgdl de glucemia por encima de 100 hasta 400 mgdl a

partir de aquiacute corregir 4 mmolL por cada 100 mgdl) y tras descartar

pseudohiponatremia (trigliceacuteridos gt 600 mgdl) 0 = no hiponatremia 1 = siacute

hiponatremia

- Hiponatremia corregida por PT basal (categoacuterica binaria) Definida como

natremia basal inferior a 135 mmolL corregida por glucemia (incremento de

16 mmolL de sodio por cada 100 mgdl de glucemia por encima de 100 hasta

400 mgdl a partir de aquiacute corregir 4 mmolL por cada 100 mgdl) y por PT

[(natremia seacuterica x 93) 991 - (07x PT) ] tras descartar pseudohiponatremia

(trigliceacuteridosgt 600 mgdl) 0 = no hiponatremia 1 = siacute hiponatremia

118


- Hiponatremia seacuterica ldquoincidenterdquo (categoacuterica binaria) Definida como

natremia inferior a 135 mmolL de nuevo diagnoacutestico durante la administracioacuten

de NP corregida por glucemia (incremento de 16 mmolL de sodio por cada


corregir 4 mmolL por cada 100 mgdl) y tras descartar pseudohiponatremia


- Hiponatremia corregida por PT ldquoincidenterdquo (categoacuterica binaria) Definida

como natremia inferior a 135 mmolL de nuevo diagnoacutestico durante la

administracioacuten de NP corregida por glucemia (incremento de 16 mmoll de

sodio por cada 100 mgdl de glucemia por encima de 100 hasta 400 mgdl a

partir de aquiacute corregir 4 mmolL por cada 100 mgdl) y por PT [(natremia seacuterica

x 93) 991 - (07x PT)] tras descartar pseudohiponatremia (trigliceacuteridos gt 600


- Hiponatremia seacuterica post-retirada de la NP (categoacuterica binaria) Definida

como la primera natremia tras 72 horas de retirada de la NP inferior a 135

mmolL corregida por glucemia (incremento de 16 mmoll de sodio por cada



(trigliceacuteridosgt 600 mgdl) 0= no hiponatremia 1= siacute hiponatremia

352 Variables secundarias

3521 Variables demograacuteficas

En ambos grupos

- Fecha de nacimiento (fecha)

- Fecha de ingreso (fecha)

119


- Fecha de alta (fecha)

- Edad (cuantitativa discreta) Calculada a partir de la diferencia entre la fecha

de nacimiento y la fecha de inicio de la NP

- Sexo (categoacuterica binaria) 0 = hombre 1 = mujer

- Servicio responsable del paciente (categoacuterica de 16 categoriacuteas) Seguacuten

datos del Programa Cliacutenica 1 = Medicina Interna 2 = Oncologiacutea 3 =

Hematologiacutea 4 = Digestivo 5 = Geriatriacutea 6 = Nefrologiacutea 7 = Neurologiacutea 8 =

Cirugiacutea General 9 = Neurocirugiacutea 10 = Traumatologiacutea 11 = Urologiacutea 12 =

Neumologiacutea 13 = Psiquiatriacutea 14 = Endocrino 15 = Ginecologiacutea y 11 = Cirugiacutea

Vascular

- Diagnoacutestico principal del paciente (categoacuterica de 30 categoriacuteas)

Diagnoacutestico responsable de la hospitalizacioacuten clasificado en funcioacuten de las

patologiacuteas valoradas con mayor frecuencia por la Unidad de Nutricioacuten

neoplasia (NEO) de cabeza y cuello NEO de pulmoacuten NEO de esoacutefago NEO

gaacutestrica hepatocarcinoma NEO de paacutencreas NEO de intestino delgado NEO

de intestino grueso NEO de viacutea biliar NEO de vejiga leucemia linfoma

mieloma NEO de mama NEO de ovario absceso abdominal colangitis

colecistitis colelitiasis pancreatitis aguda diverticulitis obstruccioacuten intestinal

enfermedad de Crohn colitis ulcerosa hemorragia digestiva alta isquemia

intestinal fiacutestulas intestinales traumatismo craneoencefaacutelico accidente cerebro

vascular

- Grupos diagnoacutesticos (categoacuterica de 9 categoriacuteas) Grupo diagnoacutestico en

cual se clasifican los diagnoacutesticos principales en funcioacuten del tipo de patologiacutea

NEO de cabeza y cuello NEO digestiva NEO pulmoacuten NEO vejiga NEO

hematoloacutegica NEO ginecoloacutegica patologiacutea de la viacutea digestiva y patologiacutea del

sistema nervioso central (SNC)

120


En el grupo de pacientes con NP

- Peso (cuantitativa continua) -kg- Peso anotado en la hoja de seguimiento -

ANEXO 1- (medido referido por el paciente o estimado)

- Talla (cuantitativa continua) -m- Talla anotada en la hoja de seguimiento -


- Iacutendice de Masa Corporal ndashIMC- (cuantitativa continua) Determinada a partir

del peso divido por el cuadrado de la talla ( kg m2 )

3522 Variables en relacioacuten con la NP y su administracioacuten

- Fecha de Inicio de la administracioacuten de la NP ( fecha)

- Fecha de Retirada de la NP (fecha)

- Cantidad de Nitroacutegeno de la NP (cuantitativa contiacutenua) -g- Cantidad de

nitroacutegeno pautado para 24 horas

- Aporte total de proteiacutenas (cuantitativa continua) -g- Aporte recibido de

proteiacutenas (en forma de aminoaacutecidos) durante 24 horas calculado a partir de la

cantidad de nitroacutegeno pautada Proteinas = g de nitroacutegeno x 625

- Aporte de glucosa (cuantitativa continua) -g- Cantidad total de glucosa de la

foacutermula de nutricioacuten parenteral administrado en 24 horas

- Aporte de liacutepidos (cuantitativa continua) -g- Cantidad total de trigliceacuteridos

de la foacutermula de nutricioacuten parenteral administrado en 24 horas

- Aporte de osmoles de la foacutermula de NP (cuantitativa continua) -mOsmol-

Cantidad total de osmoles recibidos en 24 horas Calculados a partir de la

suma de los osmoles de los iones y de la urea generada por el metabolismo de

121


las proteiacutenas (cada 10 g de proteiacutenas generan 50 mmol de urea) Cada mmol

de sodio da lugar a 2 mOsmol (1 mOsmol por cada mmol de Na y otro por cada

mmol de cloro debido a que el aporte se realiza en forma de ClNa) e igual para

el potasio (1 mOsmol por cada mmol de potasio y otro por cada mmol de cloro

debido a que el aporte se realiza en forma de ClK) Cada mmol de urea

equivale a 1 mOsmol

- Volumen de nutricioacuten parenteral (cuantitativa continua) -ml- Volumen de la

foacutermula de NP administrado en 24 horas

- Aporte de sodio en la NP (cuantitativa continua) -mEq- Cantidad total de

sodio de la foacutermula de NP administrado en 24 horas suplementado en forma

de cloruro soacutedico (ClNa)

- Aporte de potasio en la NP (cuantitativa continua) -mEq- Cantidad total de

potasio de la foacutermula de NP administrado en 24 horas suplementado en forma

de cloruro poacutetasico (ClK)

- Osmolaridad de la NP (cuantitativa discreta) -mOsmL- Determinada por el

tipo de foacutermula de NP administrada

- Duracioacuten de la NP (cuantitativa discreta) -diacuteas- Diferencia entre la fecha de

inicio y retirada de la NP

- Motivo de inicio de la NP (categoacuterica de 10 categoriacuteas) Causa uacuteltima de

necesidad de la NP clasificada en funcioacuten de los motivos de indicacioacuten maacutes

frecuentes de la Unidad de Nutricioacuten del HCSC hipercatabolismo voacutemitos

obstruccioacuten del tubo digestivo ileo paraliacutetico malabsorcioacuten hemorragia

digestiva alta fiacutestula intestinal disfagia reposo intestinal y cirugiacutea digestiva

- Motivo de retirada de la NP (categoacuterica de 6 categoriacuteas) Causa de la

retirada de la NP clasificada en funcioacuten de los motivos de retirada de la NP

maacutes frecuentes de la Unidad de Nutricioacuten del HCSC alimentacioacuten oral

122


alimentacioacuten enteral paciente terminal defuncioacuten fiebre y contaminacioacuten del

cateacuteter

3523 Otras variables

En ambos grupos

- Iacutendice de comorbilidad de Charlson (cuantitativa continua) Puntuacioacuten total

obtenida de la suma de 19 condiciones meacutedicas con un peso de 1 a 6 -

ANEXO 2-


- Diagnoacutestico de desnutricioacuten seguacuten IMC (categoacuterica binaria) Establecido

para un IMC inferior a 185 kgm2 y por debajo de 22 kgm2 para sujetos de

maacutes de 65 antildeos (consenso multidisplinar sobre el abordaje de la desnutricioacuten

hospitalaria en Espantildea) 0 = no desnutricioacuten 1 = siacute desnutricioacuten

- Diagnoacutestico de desnutricioacuten seguacuten CONUT antes del inicio de la NP (categoacuterica de cuatro categoriacuteas) Determinada a partir de la suma obtenida de

la puntuacioacuten asignada en funcioacuten de la cantidad de linfocitos totales colesterol

y albuacutemina -ANEXO 3- La albuacutemina seacuterica (gl) (cuantitativa continua) fue

analizada mediante Verde de Bromocresol El colesterol seacuterico total (mgdl)

(cuantitativa continua) fue analizado mediante Colesterol oxidasa esterasa

peroxidasa Los Linfocitos (valor absoluto) (cuantitativa continua) se midieron

mediante el analizador Beckman coulter LH 750

353 Variables terciarias

En ambos grupos

123


- Estancia hospitalaria (cuantitativa discreta) -diacuteas- Diferencia entre la fecha

de alta y la fecha de ingreso

- Mortalidad intrahospitalaria (categoacuterica binaria) Informacioacuten obtenida a

traveacutes del programa ldquoPacienterdquo 0 = no 1= si

- Fecha de mortalidad intrahospitalaria (fecha) Informacioacuten obtenida a

traveacutes del programa ldquoPacienterdquo


- Re-ingresos (categoacuterica binaria) Ingreso en los primeros 6 meses tras el

alta hospitalaria Informacioacuten obtenida a traveacutes del programa ldquoPacienterdquo 0 = no

1 = si

- Re- ingresos (cuantitativa discreta) Nuacutemero de ingresos en los primeros 6

meses tras el alta Informacioacuten obtenida a traveacutes del programa ldquoPacienterdquo

- Fecha de los reingresos (Fecha) Ingresos en los primeros 6 meses tras el

alta hospitalaria Informacioacuten obtenida a traveacutes del programa ldquoPacienterdquo

36 Estudio estadiacutestico

En el grupo de NP para el caacutelculo de la frecuencia de hiponatremia durante el

periodo de tratamiento con la NP se tomaron todas las natremias seacutericas

corregidas por proteiacutenas totales (PT) de las que se disponiacutea

Para conocer la distribucioacuten de las natremias por rangos y la frecuencia de la

hiponatremia en funcioacuten de la duracioacuten de la NP se establecieron intervalos de

tiempo de 3 6 9 12 15 18 21 24 27 y 30 diacuteas Para homogeneizar el

nuacutemero de natremias corregidas por PT (NaPT) de todos los pacientes se

seleccionoacute al azar como 1ordf NaPT una de las natremias determinadas entre el

124


1ordm y 4ordm diacutea del tratamiento con la NP la 2ordf NaPT entre las determinadas entre

el 5ordm y 7ordm diacutea asiacute sucesivamente se registroacute una NaPT por cada intervalo de

tres diacuteas

Para el estudio del papel de la natremia en la mortalidad y estancia media se

tomaron todas las natremias seacutericas determinadas durante el tratamiento con

NP al ingreso y tras la retirada de NP La seleccioacuten de la natremia seacuterica se

realizoacute con la finalidad de disponer de un mayor nuacutemero de natremias dada la

ausencia de NaPT al ingreso y tras la retirada de NP Se calculoacute el valor

miacutenimo p25 p50 p75 y valor maacuteximo de todas las natremias para cada uno de

los pacientes Para el estudio del papel de la natremia en el reingreso se

valoroacute la natremia seacuterica al alta

Las variables continuas se describieron como media plusmn DE en caso de

distribucioacuten normal o como mediana y rango si la distribucioacuten fue no normal

Las variables cualitativas fueron descritas mediante frecuencias absolutas y

relativas (porcentajes)

La comparacioacuten de las variables se llevoacute a cabo seguacuten la naturaleza de las

mismas Para estudiar la asociacioacuten entre variables cualitativas se utilizoacute la

prueba de Chi cuadrado o test exacto de Fisher cuando las condiciones lo

requirieron En el caso de las variables cuantitativas se utilizoacute el test de

KolmogorovndashSmirnov para determinar la normalidad de las distribuciones Para

estudiar las diferencias entre medias independientes se utilizaron los tests

estadiacutesticos parameacutetricos o no parameacutetricos exigidos por las condiciones de

aplicacioacuten (t de Student o U de Mann-Whitney en caso de dos categoriacuteas

ANOVA con prueba post-hoc de Bonferroni o H de Kruskal-Wallis para

comparaciones de maacutes de dos categoriacuteas) Finalmente la relacioacuten entre

variables cuantitativas se analizoacute mediante las pruebas de correlacioacuten de

Pearson (en condiciones parameacutetricas) o de Spearman (en condiciones no

125


parameacutetricas) El nivel de significacioacuten para todas las pruebas del estudio fue

del 5 (α = 005) y se utilizaron en todos los casos tests bilaterales El anaacutelisis

se llevoacute a cabo con el paquete estadiacutestico SPSS (SPSS para Windows versioacuten

150 2008 SPSS INC Chicago Ill EEUU)

Se ajustaron modelos de regresioacuten logiacutestica explicativos para la variables de

resultado mortalidad intrahospitalaria y estancia hospitalaria por encima de la

mediana (30 diacuteas) con el objeto de evaluar el efecto de la hiponatremia

mantenida (evaluado a traveacutes de los niveles miacutenimos maacuteximos y cuartiles

intraindividuales de las natremias) ajustado por el de aquellas variables que se

consideraban posibles factores de confusioacuten o clinicamente relevantes edad

sexo iacutendice de comorbilidad de Charlson e IMC

126

4 Resultados

127

128

=

RESULTADOS

RESULTADOS DEL OBJETIVO PRINCIPAL

Determinar la frecuencia de hiponatremia (lt 135 mmolL) en los pacientes



41Caracteriacutesticas generales de ambos grupos

De los 222 pacientes con NP 176 fueron apareados por sexo intervalo de

edad aproximado y diagnoacutestico principal con 179 pacientes sin NP

hospitalizados durante el mismo periodo de tiempo

411 Sexo y edad

La distribucioacuten en cuanto al sexo fue similar en ambos grupos Respecto a la

edad tampoco se objetivoacute una diferencia estadiacutesticamente significativa (tabla

nordm 13)

Tabla nordm 13 Edad y sexo en grupo control y con NP

Grupo control ( n 179 ) Grupo con NP ( n=176 ) pSexo mujer hombre 76 ( 425) 103 ( 575 ) 77 ( 438 ) 99 ( 563) 0189

Edad (antildeos) 73 [ 63-82 ] 75 [ 63-82 ] 0329

Los datos se expresan en forma de n () en cuanto al sexo y en mediana [RIC] para la edad

412 Diagnoacutestico principal

La distribucioacuten por diagnoacutestico principal fue similar en ambos grupos (p=0087)

al igual que la agrupacioacuten por patologiacuteas (tablas nordm 14 y nordm 15) La patologiacutea

relacionada con alteraciones del aparato digestivo tanto neoplasia como

patologiacutea digestiva general fue la maacutes frecuente en los dos grupos aunque no

se objetivoacute significacioacuten estadiacutestica (p = 0790)

129

= =

= =

RESULTADOS

Tabla nordm 14 Distribucioacuten de los pacientes del grupo control y con NP por diagnoacutestico principal

Diagnoacutestico principal Grupo control ( n 179 ) Grupo con NP ( n 176 ) Neo de vejiga 10 ( 56 ) 10 ( 57 )

Neo de cabeza y cuello 5 ( 28 ) 4 ( 23 ) Neo de pulmoacuten 1 ( 05 ) 1 ( 06 ) Neo de viacutea biliar 3 ( 17 ) 3 (17) Neo de esoacutefago 2 ( 11 ) 6 ( 34 )

Neo gaacutestrica 12 ( 67 ) 14 ( 79 ) Hepatocarcinoma 1 ( 05 ) 1 ( 06 )

Neo intestino delgado 1 ( 05 ) 1 ( 06 ) Neo de intestino grueso 27 ( 151 ) 23 ( 131 )

Neo pancreaacutetica 6 ( 34 ) 7 ( 34 ) Leucemia 5 ( 28 ) 6 ( 34 )

Linfoma 7 ( 39 ) 3 (17) Mieloma 3 ( 17 ) 3 (17)

Neo de mama 1 ( 05 ) 1 ( 06 ) Neo de ovario 5 ( 28 ) 5 ( 28 )

Absceso abdominal 3 ( 17 ) 5 ( 28 ) Colecistitiscolangitiscolelitiasis 12 ( 67 ) 14 ( 79 )

Pancreatitis aguda 16 ( 89 ) 12 ( 68 ) Diverticulitis 7 ( 39 ) 2 (11 )

Obstruccioacuten Intestinal 12 ( 67 ) 14 ( 79 ) Enf CronhColitis Ulcerosa 4 ( 22 ) 8 ( 45 )

HDA 7 ( 39 ) 2 (11 ) Isquemia intestinal 8 ( 45 ) 10 ( 57 )

Fiacutestulas intestinales 2 ( 11 ) 5 ( 28 ) TCE 5 ( 28 ) 4 (23)

Otros 14 ( 78 ) 12 ( 68 )

Los datos se expresan en forma de n () Neo = neoplasia TCE = traumatismo craneoencefaacutelico ACV = accidente cerebrovascular HDA = hemorragiacutea digestiva alta

Tabla nordm 15 Distribucioacuten de los pacientes del grupo control y con NP por patologiacutea general

Patologiacutea general Grupo control ( n 179 ) Grupo con NP ( n 176 ) Neo de cabeza y cuello 5 ( 28 ) 4 ( 23 )

Neo de pulmoacuten 1 ( 056 ) 1 ( 057 ) Neo digestiva 52 ( 291 ) 55 ( 316 ) Neo de vejiga 10 ( 56 ) 10 ( 57 )

Neo hematoloacutegica 15 ( 84 ) 12 ( 68 ) Patologiacutea ginecoloacutegica 6 ( 34 ) 6 ( 34 )

Patologiacutea general digestiva 71 ( 397 ) 72 ( 409 ) Patologiacutea del SNC 5 ( 28 ) 4 ( 23 )

Otros 14 ( 78 ) 12 ( 68 )

Los datos se expresan en forma de n () Neo = neoplasia SNC = sistema nervioso central

130

= =

RESULTADOS

413 Servicio meacutedico de hospitalizacioacuten

En los 2 grupos el nuacutemero de pacientes hospitalizados en los servicios de

Cirugiacutea General y Medicina Interna fue significativamente superior al resto de

especialidades (p = 0021) como se observa en la tabla nordm16

Tabla nordm 16 Distribucioacuten de los pacientes del grupo control y con NP por servicio meacutedico de hospitalizacioacuten

Servicio de hospitalizacioacuten Medicina Interna

Grupo control ( n 179 ) 38 ( 212 )

Grupo con NP ( n 176 ) 23 ( 1315 )

Oncologiacutea 12 ( 67 ) 20 ( 114 ) Hematologiacutea 13 ( 73 ) 12 ( 69 )

Digestivo 15 ( 84 ) 10 ( 58 ) Geriatriacutea 15 ( 84 ) 4 ( 23 )

Nefrologiacutea 7 ( 39 ) 2 ( 11 ) Neurologiacutea 1 ( 06 ) 1 ( 06 )

Cirugiacutea General 54 ( 308 ) 82 ( 469 ) Traumatologiacutea 8 ( 45 ) 4 ( 23 )

Urologiacutea 9 ( 5 ) 6 ( 11 ) Endocrino y Nutricioacuten 1 ( 06 ) 2 ( 11 )

Cirugiacutea Vascular 3 ( 17 ) 2 ( 11 ) Otorrino 3 ( 17 ) 2 ( 11 )

Los datos se expresan en forma de n ()

414 Iacutendice de comorbilidad de Charlson

La puntuacioacuten del iacutendice de cormorbilidad de Charlson fue significativamente

superior en el grupo con NP frente al grupo control 3 [2-5] vs 2 [1-3] (p=0001 )

En la distribucioacuten por grados de comorbilidad (figura nordm 12) los pacientes con

NP presentaron un mayor grado de comorbilidad que los pacientes del grupo

control ( p lt 0001)

131

13 13 13

RESULTADOS

120 100

80

60

40

20

0

Grado de cormorbilidad

Grupo control Grupo con NP

Figura nordm 12 Distribucioacuten de los pacientes del grupo control y con NP por grado de comorbilidad seguacuten la puntuacioacuten del iacutendice de Charlson

415 Estancia media

La estancia media de ingreso fue significativamente superior en los pacientes

con NP frente a los controles 26 [ 19 ndash 39 ] vs 9 [ 6 ndash 17 ] diacuteas ( p = 0001 )

42 Anaacutelisis de las variables principales en ambos grupos

421 Natremia al ingreso y al alta en ambos grupo

Las cifras de natremias tanto al alta como al ingreso fueron similares en

ambos grupos (tabla nordm 17) sin apenas diferencia entre la cifra al ingreso y al

alta

Tabla nordm 17 Natremia (mmolL) al ingreso y al alta en el grupo control y con NP

Nuacutem

ero

de P

acie

ntes

Ausente [0-1] Baja [2] Alta [gt3]

n Grupo control n Grupo con NP pNatremia al ingreso 179 1375 ( 4213 ) 176 1374 ( 4413 ) 0740

Natremia al alta 179 1385 ( 3413 ) 169 1383 ( 4113 ) 0599 Los datos se expresan en forma de media (DE)

132

RESULTADOS

Ademaacutes de presentar cifras de natremias similares al ingreso la distribucioacuten de

la natremia por rangos fue parecida (figura nordm 13) sin encontrar diferencias

significativas entre ambos grupos (p=0569) Aunque se puede observar un

mayor nuacutemero de pacientes con NP en el rango de natremia entre 125 - 130

mmolL y menor en el rango ge 140 mmolL De la misma manera al alta la

distribucioacuten de la natremia por rangos fue similar entre los 2 grupos (p=0547)

Tambieacuten se observa un menor nuacutemero de pacientes con NP en el rango de

natremia ge 140 mmolL aunque la diferencia no sea significativa (figura nordm 14)

Ninguacuten paciente presentoacute cifras de natremia lt 125 mmolL al ingreso ni al alta

Nuacutem

ero

de p

acie

ntes

120 100 80 60 40 20 0

Natremia al ingreso (mmolL)


[125 ndash 130] [130 ndash 135] [135 ndash 140] ge 140

Figura nordm 13 Distribucioacuten de los pacientes del grupo control y con NP por rango de natremia al ingreso

133

RESULTADOS

Nuacutem

ero

de p

acie

ntes

100

80

60

40

20

0 [125 ndash 130] [130 ndash 135] [135 ndash 140] ge 140

Natremia al alta (mmolL)


Figura nordm 14 Distribucioacuten de los pacientes del grupo control y con NP por rango de natremia al alta

422 Hiponatremia en el grupo control

La frecuencia de hiponatremia en el grupo control durante todo el periodo de

ingreso fue de un 358 un 13 de los pacientes la presentaban en el

momento del ingreso y un 258 la desarrolloacute durante la hospitalizacioacuten El

porcentaje pacientes con hiponatremia al alta fue de un 134 similar al del

ingreso

423 Hiponatremia en el grupo con NP

La frecuencia de hiponatremia en el grupo con NP durante todo el periodo de

ingreso fue un 528 un 205 de los pacientes la presentaban en el

momento del ingreso y un 407 la desarrolloacute durante el mismo De los 169

pacientes con determinacioacuten de natremia en el momento del alta un 124

presentaron hiponatremia

La frecuencia de hiponatremia durante el periodo de administracioacuten de la NP

fue de un 39 y el desarrollo de la misma de un 285 Antes del inicio de la

134

13 13

RESULTADOS

NP un 325 de pacientes ya presentaban hiponatremia objetivada al ingreso

y en el periodo previo a la administracioacuten de la NP La duracioacuten de la NP fue de

8 [5-14] diacuteas el tiempo transcurrido desde el ingreso hasta el inicio de la NP de

8 [4-14] diacuteas y desde la retirada hasta el alta de 6 [2-14] diacuteas

424 Comparacioacuten de frecuencia de hiponatremia en ambos grupos

La frecuencia de hiponatremia fue significativamente superior en el grupo de

pacientes con NP frente al grupo control Tambieacuten el porcentaje de pacientes

con hiponatremia adquirida durante el ingreso fue significativamente superior

en el grupo con NP frente al grupo control (tabla nordm 18)

Tabla nordm 18 Frecuencia de hiponatremia en los pacientes del grupo control y

con NP

n Grupo control n Grupo con13 NP p HipoNa durante todo el ingreso 179 6 ( 35813 ) 176 9 ( 52813 ) 0001

HipoNa al Ingreso 179 2 ( 13413 ) 176 3 ( 20513 ) 0077 HipoNa adquirida en hospital 155 4 ( 25813 ) 140 5 ( 40713 ) 0006

HipoNa al Alta 179 2 ( 13413 ) 169 2 ( 12413 ) 0785

Los datos se expresan en forma de n () HipoNa = hiponatremia

En el anaacutelisis de regresioacuten logiacutestica (tabla nordm19) los pacientes con NP

presentan el doble de hiponatremia que los pacientes del grupo control Al

ajustar por la edad el sexo y el iacutendice de comorbilidad de Charlson se

mantiene dicha relacioacuten Sin embargo cuando se ajusta tambieacuten por estancia

media se pierde la significacioacuten Los pacientes con NP con mayor estancia

media estaacuten expuestos durante maacutes tiempo a los factores de riesgo de

desarrollo de hiponatremia asociados a la hospitalizacioacuten

135

RESULTADOS

Tabla nordm 19 Hiponatremia en funcioacuten del grupo pacientes con NP frente a los pacientes del grupo control

Grupo NP vs Grupo control OR IC 95 Valor p

No ajustado 20 13 ndash 31 0006 Ajustado por edad sexo e iacutendice

de Charlson 18 11 ndash 28 0006

Ajustado por edad sexo iacutendice de Charlson y estancia media 10 06 ndash 17 0899

425 Natremia nadir e hiponatremia grave en ambos grupos

La natremia nadir de los pacientes con hiponatremia en el grupo de NP fue de

132 [1305-133] mmolL igual que en el grupo control 132 [131-133] mmolL

(p=0646)

Respecto a la hiponatremia grave (natremia lt 125 mmolL) se objetivoacute un

porcentaje discretamente superior en el grupo control frente al grupo de

pacientes con NP 17 vs 06 (p=0320)

426 Distribucioacuten de la hiponatremia por grupo diagnoacutestico en los pacientes con NP y en los controles

Se observoacute una mayor frecuencia de hiponatremia en los pacientes con

patologiacutea general y neoplasia de la viacutea digestiva un 408 y 28

respectivamente frente al resto de los grupos diagnoacutesticos inferior al 10

aunque sin significacioacuten estadiacutestica (p=0856) La distribucioacuten de los pacientes

con hiponatremia por grupos diagnoacutesticos fue similar entre los pacientes con

NP y los controles (p=0755) (figura nordm15)

136

RESULTADOS

Otros

Patologiacutea del SNC

Patologiacutea de via digestiva

Neo Ginecoloacutegica

Neo Hematoloacutegica

Neo Via Urinaria

Neo Pulmoacuten

Neo Cabeza y Cuello

Neo Digestiva

Porcentaje () de pacientes con hiponatremia


Figura nordm 15 Distribucioacuten porcentual de los pacientes con hiponatremia del grupo control y con NP por diagnoacutesticos agrupados

Al agrupar a todos los pacientes en 2 categoriacuteas diagnoacutesticas patologiacutea

digestiva y resto de patologiacuteas se observoacute una frecuencia de hiponatremia

discretamente superior en la primera categoriacutea frente a la segunda 434 vs

396 (p=0501) La distribucioacuten de los pacientes con hiponatremia tanto del

grupo con NP como del grupo control en las 2 categoriacuteas diagnoacutesticas fue

similar (p=0167) (figura nordm16)

Gru

po d

iagn

oacutestic

o

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50

137

RESULTADOS

() d

e pa

cien

tes

con

hipo

natre

mia

80

60

40

20

0

Categoriacutea diagnoacutestica

Patologiacutea digestiva Resto de patologiacuteas


Figura nordm 16 Distribucioacuten porcentual de los pacientes con hiponatremia del grupo control y con NP por 2 categoriacuteas diagnoacutesticas

427 Distribucioacuten de la hiponatremia por servicio de hospitalizacioacuten en ambos grupos

Se observoacute una mayor prevalencia de hiponatremia en los pacientes

hospitalizados en Cirugiacutea General Medicina Interna y Oncologiacutea un 37 16

y 11 respectivamente frente al resto de servicios donde la prevalencia fue

inferior al 8 aunque sin significacioacuten estadiacutestica (p=0543) En los pacientes

hospitalizados en Cirugiacutea General y Oncologiacutea se observoacute una frecuencia de

hiponatremia mayor en los que recibieron NP frente a los pacientes del grupo

control (figura nordm17) sin embargo en los pacientes con Medicina Interna la

hiponatremia fue mayor en el grupo control frente al grupo con NP Estas

diferencias de frecuencia de hiponatremia entre ambos grupos casi alcanzan la

significacioacuten estadiacutestica (p=0069)

138

RESULTADOS

Endocrino

Geriatria Nefrologiacutea

Cirugiacutea general Traumatologiacutea

Urologiacutea

hosp

italiz

acioacute

n

Medicina Interna Oncologiacutea

Hematologiacutea Digestivo

Serv

icio

de

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50

() de pacientes con hiponatremia


Figura nordm 17 Distribucioacuten porcentual de los pacientes con hiponatremia del grupo control y con NP por servicio de hospitalizacioacuten

139

RESULTADOS

RESULTADOS DE LOS OBJETIVOS SECUNDARIOS

Para el estudio de los objetivos secundarios soacutelo se analizaron los datos de los

222 pacientes con NP registrados desde el 1 de Noviembre del 2011 al 1 de

Junio del 2012

43 Caracteriacutesticas basales en los pacientes con NP

431 Edad y sexo

La mediana de edad de la poblacioacuten estudiada fue de 75 [RIC 61 - 82] antildeos

La mediana de edad en las mujeres fue significativamente superior a la de los

hombres 77 [RIC 62- 85] antildeos vs 72 [RIC 60-79] antildeos respectivamente

(p=0007) En cuanto a la distribucioacuten por sexo fueron estudiados 127 varones

(572) y 95 mujeres (4279 )


De los 222 pacientes con NP casi un 50 se encontraban hospitalizados en el

servicio de Cirugiacutea General (figura nordm 18) En segundo lugar un 12

ingresaron en Medicina Interna y en Oncologiacutea En el resto de servicios el

porcentaje de pacientes fue menor

140

RESULTADOS

Serv

icio

de

Hos

pita

lizac

ioacuten

Traumatologiacutea

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50

13

Urologia 54

Endocrino 16

cirugia general 473

Neurologiacutea 1

Nefrologiacutea 1

Geriatria 18

Digestivo 77

Hematologiacutea 86

Oncologiacutea 121

Medicina Interna 121

Porcentaje de pacientes()

Figura nordm 18 Distribucioacuten porcentual de los pacientes con hiponatremia con NP por servicio meacutedico de hospitalizacioacuten

Al agrupar los distintos servicios de hospitalizacioacuten en 2 categoriacuteas se

encontroacute un 575 de pacientes hospitalizados en el aacuterea quiruacutergica y un

425 en el aacuterea meacutedica


En los 222 pacientes con NP los diagnoacutesticos principales maacutes frecuentes

fueron la neoplasia de intestino grueso (90 adenocarcinoma de colon) la

obstruccioacuten intestinal la pancreatitis aguda y la neoplasia gaacutestrica Bajo el

nombre de ldquootrosrdquo se encuentran diagnoacutesticos menos frecuentes y variados

como hipertensioacuten portal aneurisma neumoniacutea que precisan NP En la tabla

nordm 20 se muestra la distribucioacuten de los pacientes por diagnoacutestico principal

141

RESULTADOS

Tabla nordm 20 Distribucioacuten de pacientes con NP por diagnoacutestico principal

Los datos se expresan en forma de n () Diagnoacutestico principal n () Diagnoacutestico principal n ()

Neo de Pulmoacuten 1 ( 05 ) Neo de mama 2 ( 09 ) Neo de Vejiga 10 ( 45 ) Neo de ovario 5 ( 26 ) Neo de viacutea biliar 3 ( 14 ) Mieloma 5 ( 26 ) Neo de esoacutefago 7 ( 32 ) Absceso abdominal 5 ( 26 )

Neo gaacutestrica 16 ( 72 ) Colecistitiscolangitiscolelitiasis 10 ( 45 ) Hepatocarcinoma 1 ( 05 ) Pancreatitis aguda 17 ( 77 )

Neo de Intestino Delgado 3 ( 14 ) Diverticulitis 13 ( 59 ) Neo de Intestino Grueso 26 ( 117 ) Obstruccioacuten Intestinal 21 ( 95 )

Neo pancreaacutetica 9 ( 4 ) Enf Cronh Colitis ulcerosa 7 ( 32 ) Neo de Vejiga 10 ( 45 ) HDA 5 ( 26 )

Leucemia 8 ( 36 ) Isquemia intestinal 10 ( 45 ) Linfoma 6 ( 27 ) Fiacutestulas intestinales 6 ( 27 )

TCE 5 ( 26 ) Otros 16 ( 72 ) Neo = neoplasia TCE = Traumatismo craneoencefaacutelico Enf = enfermedad HDA = hemorragia digestiva alta

Al agrupar los diagnoacutesticos principales el mayor porcentaje de pacientes se

distribuye en el grupo de patologiacutea general del aparato digestivo (423) y en

el de neoplasia digestiva (293) En el grupo de patologiacutea general digestiva se

incluyen pacientes con procesos del aparato digestivo que han recibido

tratamiento quiruacutergico en la gran mayoriacutea de los casos En el resto de grupos

diagnoacutesticos el porcentaje de pacientes fue menor en torno a un 5 o menos

434 Motivo de inicio de la NP

Los principales motivos de indicacioacuten de la NP en los 222 pacientes

estudiados fueron en relacioacuten con patologiacutea del tubo digestivo (cirugiacutea y

necesidad de reposo intestinal) como se puede observar en la figura nordm 19

142

RESULTADOS

Mot

ivo

de

inic

io d

e la

NP

Otros

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45

36

Hipercatabolismo 09

Voacutemitos 18

Obstruccioacuten del TD 144

Ileo paraliacutetico 18

Malabsorcioacuten 18

HDA 23

Fiacutestula intestinal 23

Disfagia 09

Reposo intestinal 253

Cirugiacutea digestiva 398

Porcentaje de pacientes ()

TD = tubo digestivo HDA = hemorragia digestiva alta

Figura nordm 19 Distribucioacuten porcentual de los pacientes en funcioacuten del diagnoacutestico cliacutenico por el cual se indicoacute la NP

435 Duracioacuten de la NP

La mediana de duracioacuten de la NP fue de 8 [RIC 5-14] diacuteas El tiempo desde el

ingreso hasta el inicio de la NP fue de 8 [RIC 4-14] diacuteas y desde la retirada de

la NP hasta el alta de 6 [RIC 2-14] diacuteas En la distribucioacuten de los pacientes por

intervalo de tiempo con NP (figura nordm 20) se observoacute que soacutelo un 77

pacientes recibieron NP durante un periodo inferior a 3 diacuteas el resto

permanecioacute con NP durante un periodo miacutenimo de 3 y 6 diacuteas A partir de ahiacute el

porcentaje de pacientes disminuye de manera progresiva con un mayor

descenso a partir de los 12 diacuteas de duracioacuten Soacutelo un 34 presentaron una

duracioacuten superior a 30 diacuteas

143

RESULTADOS

Tiem

po c

on N

P (d

iacuteas)

30

ge 2724

21

18

15

12

9ge 6ge 3

lt 3

32

36

54

85

108

131

221

329

576

788

77

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90


Figura nordm 20 Distribucioacuten porcentual de los pacientes en funcioacuten de la duracioacuten de la NP

436 Composicioacuten de la foacutermula de NP

Respecto a la composicioacuten de la foacutermula de NP los resultados obtenidos del

anaacutelisis del aporte de osmolaridad y osmoles aporte total y ajustado por peso

de kcal cantidad de macronutrientes (glucosa proteiacutenas y liacutepidos) en gramos

volumen de liacutequido (ml) del sodio (mEq) y potasio (mEq) se expresan el la

tabla nordm 21

144

13 13 13 13 13

RESULTADOS

Tabla nordm 21 Composicioacuten de la foacutermula de NP

Aporte total Aporte ajustado por peso13 (kg) Energiacutea (kcal) 152013 ( 2568 ) 22713 ( 5113 ) Nitroacutegeno (g) [ 9-shy‐1213 ] 01513 [ 013-shy‐01913 ] Proteiacutenas (g) 56313 [ 563-shy‐75 ] 09613 [ 080-shy‐12 ] Glucosa (g) 200 [ 187-shy‐20013 ] 28513 [ 25-shy‐3213 ] Liacutepidos (g) 5 [ 50-shy‐56 ] 07413 [ 062-shy‐08613 ]

Volumen (ml) 250013 [ 2000-shy‐250013 ] 33713 [ 277-shy‐40 ] Sodio (mEq) 5 [ 53-shy‐95 ] 0913 [ 08-shy‐1313 ]

Potasio (mEq) 6 [ 57-shy‐60 ] 0913 [ 07-shy‐1013 ] Omolaridad (mOsmL) 750 [ 750-shy‐150013 ] -shy‐

Osmoles (mOsm) 507 [ 507-shy‐62513 ] -shy‐Los datos se expresan como mediana y rango intercuartiacutelico excepto para las kcal que se expresan como media y desviacioacuten estaacutendar

La media de kcal diarias aportadas por la NP se encuentra dentro del rango de

energiacutea recomendado para pacientes no criacuteticos con estreacutes leve moderado (20-

25 kcalkgdiacutea) Tambieacuten el aporte de liacutequidos estaacute dentro del intervalo

recomendado (30-40 mlkgdiacutea) aunque los fluidos extras a la NP (como por

ejemplo diluciones de medicacioacuten intravenosa) no se incluyeron en este

caacutelculo Con respecto a la administracioacuten de macronutrientes la mediana de

proteiacutenas se aproximoacute a las recomendaciones (1-25 gkgdiacutea) al igual que los

liacutepidos (lt 1 gkgdiacutea) sin embargo la mediana de aporte de carbohidratos fue

discretamente inferior al miacutenimo recomendado (3-4 gkgdiacutea) En cuanto al

aporte de sodio y potasio ambos fueron aproximados al miacutenimo recomendado

(1mEqkgdiacutea) aunque el aporte de sodio por los fluidos extras a la NP

(solucioacuten isotoacutenica) no se incluyoacute tampoco en este caacutelculo Sobre el aporte total

de osmoles no existen recomendaciones

437 Iacutendice comorbilidad de Charlson

La media de puntuacioacuten del iacutendice de comorbilidad de Charlson de la muestra

que recibiacutea la NP fue de 331 (DE 242) La distribucioacuten de los pacientes en los

distintos grados de cormorbilidad en funcioacuten de la puntuacioacuten fue 44 (192)

pacientes sin comorbilidad 63 (284) con comorbilidad baja y por uacuteltimo 115

(518) presentaron comorbilidad alta

145

RESULTADOS

438 Frecuencia de desnutricioacuten en funcioacuten del CONUT

La puntuacioacuten obtenida en el test de cribado de desnutricioacuten basado en

paraacutemetros de laboratorio fue de 76 (DE 27) puntos En la distribucioacuten de

pacientes por grados de desnutricioacuten en funcioacuten de la puntuacioacuten del CONUT

(figura nordm 21) el 80 presentaron desnutricioacuten moderada-severa

0

10

20

30

40

50

17

147

436 403

Porc

enta

je d

e pa

cien

tes

()

Leve [2-4] Severa [9-12] Normal [0-1] Moderada [5-8]

Grado de desnutricioacuten seguacuten puntuacioacuten del CONUT

Figura nordm 21 Distribucioacuten porcentual de pacientes con NP por grado de desnutricioacuten en funcioacuten de la puntuacioacuten del CONUT

439 Frecuencia de desnutricioacuten en funcioacuten del IMC

La media (DE) del IMC de la muestra fue de 253 (45) Kgm2 La media (DE)

en los pacientes mayores de 65 antildeos fue de 251 (39) frente a 256 (55) en los

menores de 65 antildeos sin diferencia estadiacutesticamente significativa Del total de

205 pacientes de los que se disponiacutea de IMC 30 (1463) presentaban

desnutricioacuten (IMC lt 22 en mayores de 65 antildeos y lt 185 en menores de 65

antildeos) La presencia de desnutricioacuten en pacientes mayores a 65 antildeos fue

significativamente superior a los menores de 65 16 frente a 6 (p = 0007)

146

RESULTADOS

RESULTADOS DEL PRIMER OBJETIVO SECUNDARIO

Describir la prevalencia de la hiponatremia con la natremia seacuterica y con

natremia corregida por proteiacutenas totales en pacientes con NP durante la


44 Natremia e hiponatremia corregida por proteiacutenas totales

441 Proteiacutenas totales seacutericas

La mediana [RIC] de PT seacutericas en la analiacutetica de inicio de la NP en los 222

pacientes fue de 52 [47-58] gdl y el porcentaje de hipoproteinemia (PT lt 65

gdl) del 93 En la uacuteltima analiacutetica previa a la retirada de la NP en los 94

pacientes que disponiacutean de la misma la mediana [RIC] de proteiacutenas totales

seacutericas fue de 55 [5-62] gdl y el porcentaje de hipoproteinemia del 84

442 Natremia seacuterica y corregida por PT basal y nadir

Al inicio de la NP la natremia corregida por PT fue significativamente inferior a

la natremia seacuterica (tabla nordm 22) La mediana de diferencia de natremia fue de -

36 mmolL el P25 de ndash 41 mmolL y el P 75 de -30 mmolL lo que indica que

el 75 de los pacientes presentan 3 mmolL menos en la natremia corregida

por PT con respecto a la natremia seacuterica

Tambieacuten la natremia nadir (la miacutenima alcanzada durante la administracioacuten de la

NP) fue significativamente inferior en la natremia corregida por PT que en la

natremia seacuterica (tabla nordm 22)

147

13 13 13 13 -shy‐13

13 13

RESULTADOS

Tabla nordm 22 Natremia seacuterica y corregida por proteiacutenas totales al inicio de la NP

y nadir

n Na S13 n Na PT Diferencia ( NaPT NaS13 ) p Al inicio de la NP 222 1381 ( 4613 ) 183 1346 ( 4513 ) 35 ( 082 ) 0001

Nadir 218 1354 ( 4213 ) 201 1320 ( 4113 ) 35 (DS 082) 0001

Los datos se expresan como media y desviacioacuten estaacutendar Na S = natremia seacuterica Na PT =

natremia corregida por proteiacutenas totales

443 Hiponatremia seacuterica y corregida por PT

Durante el periodo de tratamiento con la NP la frecuencia de hiponatremia fue

significativamente superior en la natremia corregida por PT que en la natremia

seacuterica un 81 frente a un 43 (p=0001) Tanto la hiponatremia presente al

inicio de la NP como la hiponatremia adquirida durante la administracioacuten de la

misma fue significativamente superior en natremia corregida por PT que en la


Tabla nordm 23 Hiponatremia al inicio y adquirida durante la administracioacuten de la

NP

n Na S13 n Na PT p Al inicio de la NP 222 4 ( 19813 ) 183 88 ( 4813 ) 0001

Adquirida con la NP 178 5 ( 2813 ) 95 61 ( 6413 ) 0001

Los datos se expresan como n () Na S = natremia seacuterica Na PT = natremia corregida por PT

El tiempo que transcurrioacute desde el inicio de la NP hasta la aparicioacuten de

hiponatremia fue de 4 [RIC 2-7] diacuteas si consideramos la natremia seacuterica y 3

[RIC 1-14] diacuteas para la natremia corregida por PT (p =005)

148

RESULTADOS

RESULTADOS DEL SEGUNDO OBJETIVO SECUNDARIO

Describir el comportamiento de la natremia e hiponatremia en pacientes con

NP en el periodo de hospitalizacioacuten y durante al administracioacuten de la misma

45 Natremia e hiponatremia en el periodo de administracioacuten de la NP

La natremia corregida por PT es la natremia real de los pacientes con NP por

ello se seleccionoacute para estudiar el comportamiento de la natremia durante la

administracioacuten de la NP en cuaacuteles se dispone de la determinacioacuten de PT para

su caacutelculo

451 Caracteriacutesticas generales en los pacientes con y sin hiponatremia

En los pacientes con hiponatremia corregida por PT durante el periodo de NP

presente tanto a su inicio como desarrollada durante el mismo la edad fue

similar entre los pacientes con y sin hiponatremia (tabla nordm 24) Respecto a la

distribucioacuten por sexo el porcentaje de mujeres fue discretamente superior en el

grupo de pacientes con hiponatremia aunque sin alcanzar la significacioacuten

estadiacutestica (tabla nordm 24) En cuanto a la presencia de desnutricioacuten en funcioacuten

del IMC fue similar en ambos grupos (tabla nordm 24) La puntuacioacuten en el CONUT

fue discretamente mayor en los pacientes con hiponatremia aunque no

estadiacutesticamente significativa (tabla nordm 24) La puntuacioacuten del iacutendice de

cormorbilidad de Charlson fue discretamente inferior en los pacientes con

hiponatremia aunque sin alcanzar la significacioacuten estadiacutestica (tabla nordm 24)

149

13 13 13

13 13

RESULTADOS

Tabla nordm 24 Variables demograacuteficas comorbilidad y desnutricioacuten en pacientes con y sin hiponatremia

NaPT lt135 (n= 157) NaPT ge13 135 (n=44) p Edad (antildeos) 7 [ 62-shy‐83 ] 7 [ 6413 -shy‐8213 ] 0643

Sexo (mujer hombre) 7 ( 4713 )8313 ( 5 ) 1 ( 3413 ) 2 (66) 0124 Indice Charlson [ 2-shy‐613 ] 3 [ 2-shy‐313 ] 0603

CONUT [ 6-shy‐1013 ] [ 6-shy‐9513 ] 0656 Desnutricioacuten por IMC 2 (15) 6 ( 15 ) 0595

Los datos se expresan como n () y como mediana [RIC]

Tampoco se encontroacute una diferencia estadiacutesticamente significativa entre los

pacientes con y sin hiponatremia en la distribucioacuten por grado de comorbilidad

en funcioacuten de la puntuacioacuten del iacutendice de Charlson (p=0842) Al agrupar los

grados de comorbilidad en ausente-baja y alta tambieacuten se observoacute un

porcentaje similar de hiponatremia en ambas categoriacuteas 76 vs 79

(p=0568)

La distribucioacuten por grado de desnutricioacuten en funcioacuten de la puntuacioacuten CONUT

fue similar entre los pacientes con y sin hiponatremia (p=0702) Al agrupar la

desnutricioacuten en 2 categoriacuteas normonutridos-desnutricioacuten leve y desnutricioacuten

moderada-severa se observoacute un porcentaje de pacientes con hiponatremia

discretamente inferior en el grupo de normonutridos-desnutricioacuten leve frente a

desnutricioacuten moderada-severa 75 vs 80 (p=0551)

Respecto a la ubicacioacuten en los distintos servicios de hospitalizacioacuten no se

encontraron diferencias significativas entre los pacientes con y sin hiponatremia

(p=0730) aunque en los pacientes con hiponatremia se observoacute que un 446

estaban hospitalizados en Cirugiacutea General un 13 en Medina Interna un 9

en hematologiacutea y menos de un 5 en el resto de los servicios (p=0730) Al

agrupar a los pacientes en aacuterea meacutedica y quiruacutergica la frecuencia de

hiponatremia fue mayor en los quiruacutergicos que en los meacutedicos 535 vs

465 (p=0082)

150

RESULTADOS

En relacioacuten a la distribucioacuten por grupo de patologiacutea en funcioacuten del diagnoacutestico

principal no se objetivaron diferencias significativas entre los pacientes con y

sin hiponatremia (p=0735) Sin embargo en los pacientes con hiponatremia se

observoacute que el 439 presentaban patologiacutea general (quiruacutergica en su amplia

mayoriacutea) del aparato digestivo el 261 neoplasia digestiva el 9 neoplasia

hematoloacutegica y menos de un 5 el resto de diagnoacutesticos (figura nordm 24)

Otros

Neo ginecoloacutegica

Neo hematologiacutea

Patgeneral digestiva

SNC

Neo via urinaria

Neo de pulmoacuten

Neo cabeza y cuello

Neo digestiva

() de pacientes NaPTlt 135 NaPT ge 135

Neo = Neoplasia SNC = sistema nervioso central Pat = patologiacutea

Figura nordm 22 Distribucioacuten porcentual de los pacientes con y sin hiponatremia por grupo de patologiacutea

Al analizar la distribucioacuten de los pacientes por causa cliacutenica de indicacioacuten de la

NP tampoco se encontraron diferencias estadiacutesticamente significativas entre

los pacientes con y sin hiponatremia (p=0355) Aunque las diferencias no

fueron significativas se observoacute coacutemo el porcentaje de pacientes con

hiponatremia fue mayor en los pacientes con indicacioacuten de la NP por cirugiacutea

digestiva (384) por reposo intestinal (272) por obstruccioacuten intestinal

(132) frente al resto de indicaciones (lt 5) (figura nordm 23)

Gru

po d

e pa

tolo

giacutea

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50

151

RESULTADOS

Otros Alt de la deglucioacuten

Voacutemitos Reposo intestinal

Obs intestinal Mucositis

Malabsorcioacuten Ileo paraliacutetico

Hipercatabolismo HDA

Cirugiacutea digestiva Anorexia

() de pacientes

Na PT lt 135 Na PT ge 135

Alt = alteracioacuten Obs = obstruccioacuten

Figura nordm 23 Distribucioacuten porcentual de los pacientes con y sin hiponatremia por causa cliacutenica de indicacioacuten de la NP

452 Distribucioacuten de la natremia en funcioacuten de la duracioacuten de la NP

Al analizar la distribucioacuten por rangos de todas las natremias de cada uno de los

pacientes en funcioacuten de la duracioacuten de la NP (figura nordm 24) se observoacute un

mayor porcentaje de natremias en el rango de 130-135 mmolL praacutecticamente

mantenido en todos los intervalos de tiempo A medida que se aumentaba la

duracioacuten de la NP se incrementaba el porcentaje de natremias en los rangos

de 125 a 130 mmolL y lt 125 mmolL de tal manera que un 12 de los

pacientes con una duracioacuten de la NP igual o superior a 27 diacuteas y un 143 de

aquellos con una duracioacuten igual o superior a 30 diacuteas presentaron hiponatremia

grave (natremia lt 125 mmolL)

0 10 20 30 40 50 60

Mot

ivo

de N

P

152

RESULTADOS

Figura nordm 24 Distribucioacuten de las determinaciones de natremia por rangos en funcioacuten de la duracioacuten de la NP

453 Frecuencia de hiponatremia en funcioacuten de la duracioacuten de la NP

Para el anaacutelisis de la frecuencia de hiponatremia en los distintos intervalos de

duracioacuten de la NP (tabla nordm 25) se seleccionaron los pacientes con una

duracioacuten superior a 3 diacuteas Se observoacute un porcentaje similar de

determinaciones de natremia lt 135 mmolL en todos los intervalos hasta el diacutea

27 cuando se incrementoacute al 83 Se observoacute desarrollo de hiponatremia hasta

los 21 diacuteas de duracioacuten de la NP siendo mayor a los 6 diacuteas Como se puede

observar en la figura nordm 25 en los pacientes con hiponatremia en cada uno de

los intervalos de duracioacuten de NP el porcentaje de hiponatremia de nuevo

desarrollo siempre es menor el porcentaje de hiponatremia previa

153

13 13 13 13 13 13 13

13 13 13 13 13 13 13 13 13 13

RESULTADOS

Tabla nordm 25 Frecuencia de hiponatremia en funcioacuten de los intervalos de duracioacuten de la NP

Diacuteas con NP n Frecuencia de HipoNa n Desarrollo de HipoNa p 3 175 9 (554) 87 ( 104) 0596

ge 6 126 6 ( 54813 ) 75 1 (24 ) 0631 ge 9 66 3 ( 53013 ) 38 ( 18413 ) 0345 12 42 2 ( 57113 ) 23 ( 21313 ) 0738 15 26 1 ( 46113 ) 15 ( 66 ) 0058

ge 18 18 ( 50 ) 10 ( 10 ) 0563 21 13 8 ( 61513 ) 5 ( 20 ) 0563 24 9 ( 55613 ) 4 ( ) 0083 27 7 6 ( 85713 ) 1 ( ) 100 30 6 5 ( 83313 ) 2 ( ) 100

Los datos se expresan como n ()

120

100

80

60

40

20

0 ge 3 ge 6 ge 9 ge 12 ge 15 ge 18 ge 21 ge 24 ge 27 ge 30

Intervalos de duracioacuten de la NP

HipoNa previa HipoNa desarrollada

() d

e na

trem

ias

HipoNa = hiponatremia

Figura nordm 25 Porcentaje de pacientes con hiponatremia en cada intervalo de duracioacuten de la NP previa o de nueva aparicioacuten

154

RESULTADOS

454 Tras la retirada de la NP

En los 129 pacientes de los que se disponiacutea de una determinacioacuten de natremia

seacuterica en las primeras 72 horas tras la retirada de NP la natremia fue de 138

[135-140] mmolL y el porcentaje de hiponatremia del 217 La frecuencia de

hiponatremia tras la retirada de la NP fue discretamente superior a la del inicio

22 vs 19 respectivamente (p=0053) De los 28 pacientes con hiponatremia

tras retirada 9 (321) ya la presentaban al inicio

46 Natremia e hiponatremia en el periodo de hospitalizacioacuten

Para el estudio del comportamiento de la natremia a lo largo de todo el ingreso

de los 222 pacientes con NP se seleccionoacute la natremia seacuterica ante la ausencia

de determinacioacuten de PT para su correccioacuten tanto al ingreso como tras la

retirada de la NP y al alta

461 Natremia e hiponatremia al ingreso y al alta

La cifra de natremia al ingreso fue significativamente inferior a la del alta (tabla

nordm 26) La distribucioacuten de la natremia por rangos (figura nordm 26) fue similar al

ingreso y al alta en todos los rangos salvo en el de natremia gt 140 mmolL

donde el nuacutemero de pacientes fue mayor al alta que al ingreso aunque la

diferencia no fue significativa (p=0235) Ninguacuten paciente presentoacute natremia

inferior a 125 mmolL tanto al ingreso como al alta La frecuencia de

hiponatremia al ingreso fue significativamente superior al ingreso que al alta

(tabla nordm 26)

155

13 13 13 13 =13 13 13 13 13 13 13 =13 13

RESULTADOS

Tabla nordm 26 Natremia y porcentaje de hiponatremia al ingreso y al alta de los pacientes con NP

Al ingreso13 ( n 222 ) Alta ( n 215 ) pNatremia (mmolL) 1373 ( 4213 ) 138 ( 3913 ) 0003

Hiponatremia 44 ( 2013 ) 2 ( 1213 ) 0001 Los datos de natremia se expresan como media (DE) y de hiponatremia como n ()

Nuacutem

ero

de p

acie

ntes

140 120 100 80 60 40 20 0

[125 ndash 130] [130 ndash 135] [135 ndash 140] gt=140

Natremia (mmolL)

Ingreso Alta

Figura nordm 26 Distribucioacuten de la natremia por rangos al ingreso y al alta en los pacientes con NP

462 Distribucioacuten de la natremia durante todo el ingreso

En la distribucioacuten de todas las natremias seacutericas de cada uno de los pacientes

a lo largo del ingreso (figura nordm 27) entre otros hallazgos se observoacute que el

50 de la natremias fue inferior a 134 mmolL en el miacutenimo de todas las

natremias y menor a 141 en el maacuteximo La cifra miacutenima de natremia fue de 117

mmolL en el miacutenimo y de 134 mmolL en el maacuteximo El 50 de las natremias

fue inferior a 138 mmolL en el P50 de todas las natremias

156

RESULTADOS

Natremia (mmolL) expresada como mediana y RIC

Figura nordm 27 Percentiles valores miacutenimo y maacuteximo de las natremias de cada uno de los pacientes con NP durante la hospitalizacioacuten

463 Hiponatremia durante todo el ingreso

De los 222 pacientes con NP 108 (486) presentaron hiponatremia en alguacuten

momento de su ingreso En 45 pacientes (41) estaba presente al ingreso y 63

(59) la desarrollaron durante el ingreso De estos uacuteltimos el 44 ya la

presentaba al inicio de la NP

Con respecto a la permanencia de hiponatremia durante el ingreso se observoacute

un 27 de natremias inferiores a 135 mmolL en el P25 de todas las natremias

de cada uno de los pacientes un 16 en el P50 y un 3 en el P75 (figura nordm

28)

157

RESULTADOS

0

10

20

30

40

50

60 5045

2703

1577

315 09

Porc

enta

je d

e H

ipon

atre

mia

NaS miacutenimo NaS p25 NaS p50 NaS p75 NaS maacuteximo

Na S = natremia seacuterica

Figura nordm 28 Frecuencia de hiponatremia en el valor miacutenimo maacuteximo y los percentiles de todas las natremias seacutericas de cada individuo durante el ingreso

158

13 13 13

13 13

RESULTADOS

RESULTADOS DEL TERCER OBJETIVO SECUNDARIO

Describir el papel de la la foacutermula de y otras variables (demograacuteficas y

cliacutenicas) en el desarrollo de hiponatremia de los pacientes con nutricioacuten

parenteral durante la administracioacuten de la misma

47 Foacutermula de NP y otras variables (demograacuteficas y cliacutenicas) en el desarrollo de la hiponatremia tras el inicio de NP

471 Variables demograacuteficas y cliacutenicas en el desarrollo de la hiponatremia tras el inicio de NP

De los 183 pacientes con natremia corregida por PT al inicio de la NP 94 no

presentaban hiponatremia De ellos 61 (649) la desarrollaron tras su inicio

Al compararlos con los pacientes que no desarrollaron hiponatremia no se

encontraron diferencias significativas en la edad en la distribucioacuten por sexo en

el iacutendice de comorbilidad de Charlson en el CONUT ni en la desnutricioacuten en

funcioacuten del IMC (tabla nordm 27)

Tabla nordm 27 Edad sexo desnutricioacuten por IMC puntuacioacuten en el iacutendice de Charlson y CONUT en los pacientes con y sin desarrollo de hiponatremia tras el inicio de la NP

NaPT lt135 (n= 61) NaPT ge13 135 (n=33) p Edad (antildeos) 71[58-shy‐81] 7 [60-shy‐79] 0464

Sexo ( mujer hombre ) 2 ( 42613 ) 35 ( 57413 ) ( 27313 ) 2 ( 72713 ) 0106 Indice Charlson [2-shy‐5] [2-shy‐3] 0496

CONUT [ 6-shy‐1013 ] [ 5-shy‐1013 ] 0584 Desnutricioacuten por IMC 5 ( ) ( 10 ) 0586


En cuanto a la distribucioacuten por grado de comorbilidad de Charlson (figura nordm

29) no se encontraron diferencias estadiacutesticamente significativas entre los

pacientes con y sin desarrollo de hiponatremia (p=0962)

159

RESULTADOS

Tampoco se encontraron diferencias significativas entre ambos pacientes con

respecto a la distribucioacuten por grado de desnutricioacuten en funcioacuten del CONUT

(p=0782) (figura nordm 30) Al agrupar a los pacientes en 2 categoriacuteas

normonutridos-desnutricioacuten leve y desnutricioacuten moderada-severa se observoacute

un porcentaje de pacientes con desarrollo de hiponatremia discretamente

superior en el grupo de desnutricioacuten moderada-severa frente a normonutrido-

desnutricioacuten leve 683 vs 647 (p=0782)

50

() d

e pa

cien

tes 40

30

20

10

0

Grado de comorbilidad

NaPTlt135 NaPT ge135

Ausente (0-1) Baja (2) Alta (ge3)

Figura nordm 29 Distribucioacuten porcentual de los pacientes con y sin desarrollo de hiponatremia por grado de comorbilidad de Charlson

Normal [0-1] Leve [2-4] Moderada [5-8] Severa [9-12] 0

10

20

30

40

50

NaPTlt135 NaPT ge135 Grado de desnutricioacuten

() d

e pa

cien

tes

Figura nordm 30 Distribucioacuten porcentual de los pacientes con y sin desarrollo de hiponatremia por grado de desnutricioacuten en funcioacuten de la puntuacioacuten en el CONUT

160

RESULTADOS

Respecto a los diagnoacutesticos principales agrupados no se encontraron

diferencias significativas entre los pacientes con y sin desarrollo de

hiponatremia (p=0700) Aunque se observoacute un mayor porcentaje de

desarrollo de hiponatremia en pacientes con patologiacutea general del aparato

digestivo (quiruacutergica en su mayoriacutea) y neoplasia digestiva frente al resto de

diagnoacutesticos (figura nordm 31)

Respecto a la causa cliacutenica que motivoacute el inicio de la NP no se encontraron

diferencias estadiacutesticamente significativas entre los pacientes con y sin

desarrollo de NP (p=0557) Al agruparlos en 2 categoriacuteas reposo intestinal -

cirugiacutea abdominal y resto de motivos tampoco se encontraron diferencias entre

los pacientes con y sin desarrollo de la hiponatremia (p = 0791)

Gru

po d

e pa

tolo

giacutea Otros

Neo ginecoloacutegica Patgeneral digestiva

SNC Neo via urinaria

Neo hematoloacutegica Neo pulmoacuten

Neo cabeza y cuello Neo digestiva

() de pacientes

NaPTlt 135 NaPT ge 135

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50

Neo = Neoplasia SNC = sistema nervioso central Pat= patologiacutea

Figura nordm 31 Distribucioacuten porcentual de los pacientes con y sin desarrollo de hiponatremia por grupo de patologiacutea en funcioacuten del diagnoacutestico principal

161

13 13 13

13 13 13

RESULTADOS

Al analizar la distribucioacuten por servicio meacutedico de hospitalizacioacuten tampoco se

encontraron diferencias significativas entre los pacientes con y sin desarrollo de

hiponatremia tras el inicio de la NP (p=0708) Al agrupar a los pacientes en

servicios no quiruacutergico y quiruacutergico tampoco se encontraron diferencias entre

los pacientes con y sin desarrollo de la hiponatremia (p=0187)

472 Composicioacuten de la foacutermula de NP en el desarrollo de hiponatremia tras el inicio de la NP

Se estudioacute la influencia del volumen la cantidad de sodio y osmoles aportados

por la nutricioacuten parenteral en el desarrollo de hiponatremia tras su inicio Para

ello se seleccionaron a los pacientes sin hiponatremia ni alteracioacuten de la

funcioacuten renal (EFG gt 60 mlmin) previos a la administracioacuten de la nutricioacuten

parenteral Se obtuvo un total de 65 pacientes de ellos 41 (63) desarrollaron

hiponatremia

Tras el anaacutelisis no se encontraron diferencias significativas en el aporte de

volumen la osmolaridad la cantidad de sodio y osmoles aportados por la

foacutermula de NP en pacientes consin desarrollo de hiponatremia con funcioacuten

renal conservada (tabla nordm 28)

Tabla nordm 28 Volumen osmolaridad cantidad de sodio y osmoles aportados por la NP en pacientes con y sin desarrollo de hiponatremia

NaPT lt135 (n= 41) NaPT ge 135 (n=24) pVolumen de NP (ml) 250013 [225013 -shy‐2500] 235013 [2250-shy‐2500] 0465

Omolaridad (mOsmL) 750 [750-shy‐1500] 112513 [750-shy‐1500] 0511 Sodio (mEq) 53 [53-shy‐105] 5 [53-shy‐105] 0536

Osmoles (mOsm) 507 [507-shy‐663] 586 [507-shy‐767] 0378

Los datos se expresan como mediana [RIC]

162

RESULTADOS

RESULTADOS DEL CUARTO OBJTIVO SECUNDARIO

Describir el papel de la natremia y la hiponatremia ya diagnosticada en la



48 Papel de la natremia e hiponatremia en la mortalidad

De los 222 pacientes con NP fallecieron 39 pacientes (177) durante la

estancia hospitalaria y 183 (823) se fueron de alta

481 Mortalidad en funcioacuten de la natremia

La natremia del P75 de todas las natremias de cada uno de los pacientes

fallecidos fue significativamente inferior a la de los pacientes no fallecidos 139

[138-141] vs 141 [138-145] mmolL (p=0018) Aunque sin alcanzar la

significacioacuten estadiacutestica la mediana del miacutenimo de natremia tambieacuten fue

inferior en los pacientes que fallecieron 133 [131-135] vs 135 [132 ndash 137]

mmolL (p=0098) En la figura nordm 32 se puede observar la tendencia de los

pacientes fallecidos a presentar una mediana de natremia inferior a los no

fallecidos tanto en el miacutenimo como en los percentiles 25 50 y 75 salvo en el

maacuteximo donde fue discretamente mayor

163

RESULTADOS


Figura nordm 32 Percentiles valores miacutenimo y maacuteximo de las natremias durante la hospitalizacioacuten de pacientes fallecidos y no fallecidos

482 Mortalidad en funcioacuten de la hiponatremia

La frecuencia de mortalidad fue significativamente superior en pacientes con

hiponatremia frente a aquellos sin hiponatremia 232 vs 118

respectivamente (p= 0019) (tabla nordm 29)

Respecto a la hiponatremia mantenida se observoacute una mayor mortalidad en

los pacientes con el 75 de sus natremias inferiores a 135 mmolL frente a los

que no aunque no se alcanzoacute la significacioacuten estadiacutestica (p=0093) (tabla nordm

29)

164

RESULTADOS

Tabla nordm 29 Mortalidad en funcioacuten de la presencia de hiponatremia en el miacutenimo maacuteximo y percentiles de la natremia intraindividual (NaIn )

N Mortalidad p Nain Miacutenimo ge 135 110 1 (118) lt135 112 26(232) 0019

Nain Percentil 25 ge 135 162 2 (167) lt135 62 12(20) 0346


Nain Percentil 75 ge 135 215 36(167) lt135 7 3(429) 0093

Nain Maacuteximo ge 135 220 38(173) lt135 2 1(50) 0321

En el anaacutelisis de regresioacuten logiacutestica se objetivoacute que el tener un paciente el

percentil 75 de su natremia inferior a 135 mmolL durante el ingreso estaacute

asociado con una mayor mortalidad Una vez ajustado por edad sexo iacutendice

de Charlson e IMC la razoacuten de riesgo de comparar los pacientes con el 75

de las natremias inferiores a 135 mmolL frente a los que no eran inferiores a

135 mmolL fue de 738 [IC 95 107 ndash 508] (p= 0042)

483 Comparacioacuten de mortalidad entre los pacientes con NP y su grupo control

La frecuencia de mortalidad fue significativamente superior en los 176

pacientes con NP frente a sus 179 controles 182 frente a un 61

(p=0001) (figura nordm 33)

165

RESULTADOS

100

80

60

40

20

0


Figura nordm 33 Distribucioacuten porcentual de los pacientes del grupo control y con NP en funcioacuten de la mortalidad

La mortalidad tambieacuten fue significativamente superior en los pacientes con

hiponatremia frente a los pacientes sin hiponatremia 18 frente a 78

(p=0001) La frecuencia de mortalidad en los pacientes con hiponatremia fue

significativamente superior en el grupo con NP frente al grupo control 244

vs 98 (p=0032)

En el anaacutelisis de regresioacuten logiacutestica los pacientes con NP presentaron hasta

35 veces maacutes frecuencia de mortalidad que los controles Tras corregir por

edad sexo e indice de Charlson la relacioacuten se mantuvo Incluso al ajustar por

hiponatremia la razoacuten de riesgo continuoacute siendo significativa (tabla nordm 30)

Tabla nordm 30 Mortalidad en funcioacuten del grupo pacientes con NP frente a los pacientes del grupo control

() d

e pa

cien

tes

Defuncioacuten No defuncioacuten


No ajustado 34 16 ndash 69 0001

Ajustado por edad sexo e iacutendice de Charlson 38 17ndash 68 0001

Ajustado por edad sexo iacutendice de Charlson e hiponatremia 29 11 ndash 43 0001

166

RESULTADOS

49 Papel de la natremia e hiponatremia en la estancia media

Con respecto a la duracioacuten del ingreso la mediana [RIC] fue de 30 [20-40] diacuteas

Para el estudio de la influencia de la natremia e hiponatremia se seleccionoacute el

punto de corte de 30 diacuteas de estancia media

491 Estancia media en funcioacuten de la natremia

En los pacientes con una estancia media inferior a 30 diacuteas el valor del

miacutenimo del P25 y del P50 de todas sus natremias fueron significativamente

superiores a las de los pacientes con estancia media mayor de 30 diacuteas (figura

nordm 34) Tambieacuten el valor del P75 de todas las natremias fue superior en los

pacientes con estancia media inferior a 30 diacuteas frente a mayor de 30 diacuteas

aunque sin alcanzar la significacioacuten estadiacutestica


Figura nordm 34 Percentiles valores miacutenimo y maacuteximo de natemias durante la

hospitalizacioacuten en pacientes con estancia media superior e inferior a 30 diacuteas

167

13 13 13 13

RESULTADOS

492 Estancia media menor a 30 diacuteas en funcioacuten de hiponatremia

Los pacientes en los que su miacutenimo de natremia fue superior a 135 mmolL

(aquellos sin hiponatremia durante todo el ingreso) la frecuencia de presentar

una estancia media menor a 30 diacuteas fue significativamente superior a los que si

presentaron hiponatremia durante el ingreso (tabla nordm 31) Asiacute mismo aquellos

pacientes con el 50 y 75 de sus natremias superior a 135 mmolL tambiacuteeacuten

presentaron una frecuencia significativamente superior de estancia media

menor a 30 diacuteas (tabla nordm 31)

Tabla nordm 31 Estancia media inferior a 30 diacuteas en funcioacuten de la presencia de hiponatremia en el miacutenimo maacuteximo y percentiles de la natremia intraindividual (NaIn )

N Estancia media le 30 diacuteas p

110 80(727) lt135 112 48(428) 0001

162 103(639) lt135 60 25(417) 0003

187 114(70) lt135 35 14(40) 0018

215 125(581) lt135 7 3(429) 0334

220 127(573) lt135 2 1(50) 0669

Nain Miacutenimo ge 135

Nain Percentil 25 ge 135



Nain Maacuteximo ge 135

En el anaacutelisis de regresioacuten logiacutestica se objetivoacute que pacientes cuyo valor

miacutenimo de natremia era mayor o igual a 135 mmolL se asociaba con tener

estancias inferiores a 30 diacuteas Una vez ajustado por edad sexo iacutendice de

Charlson e IMC la razoacuten de riesgo de comparar los pacientes sin hiponatremia

(valor miacutenimo de natremia ge 135 mmolL) durante el ingreso frente a los

pacientes con hiponatremia fue de 389 [IC 95 211- 718] (p = 0001)

168

RESULTADOS

493 Comparacioacuten de estancia media entre los pacientes con NP y su grupo control

En los 176 pacientes con NP la estancia media de hospitalizacioacuten fue

significativamente superior a sus 179 controles 26 [19ndash39] vs 9 [6ndash17] diacuteas

(p=0001) Entre los pacientes con hiponatremia la estancia media fue

significativamente superior en los pacientes con NP frente a los controles 31

[22ndash43] vs 14 [9ndash31] diacuteas (p lt 0001) Tambieacuten en los pacientes sin

hiponatremia la estancia media fue significativamente superior en los pacientes

con NP frente a los controles 31 [23ndash49] vs 13 [8 -19] diacuteas (p lt 0001) Al igual

que los pacientes con NP en el grupo control se observoacute mayor estancia media

en los pacientes con hiponatremia frente los normonatreacutemicos 14 [9ndash31] y 8 [4-

13] diacuteas (p lt 0001) No fue posible realizar un anaacutelisis de regresioacuten logiacutestica

por marcada diferencia de amplitud de la estancia hospitalaria entre ambos

grupos

410 Papel de la natremia e hiponatremia en el reingreso

De los 183 pacientes que se fueron de alta reingresaron 77 (421) de ellos

46 (597) presentaron 1 soacutelo reingreso y el resto maacutes de uno

4101 Natremia e hiponatremia seacuterica al alta y reingreso posterior

Respecto a la cifra de natremia al alta no se objetivaron diferencias

estadiacutesticamente significativas entre los pacientes con y sin reingreso posterior

(figura nordm 35)

169

RESULTADOS

Figura nordm 35 Natremia al alta en funcioacuten del reingreso posterior

Se observoacute un porcentaje de hiponatremia discretamente superior en los que

reingresaron frente a los que no 14 vs 9 aunque la diferencia no fue

significativa (p = 0173)

En el anaacutelisis de regresioacuten logiacutestica ajustado por edad geacutenero iacutendice de

Charlson e IMC no se ha encontroacute asociacioacuten entre una natremia inferior a 135

mmolL al alta y el reingreso posterior (OR 159 [IC 95 060-417] p=0346)

4102 Natremia e hiponatremia seacuterica al alta y nuacutemero de reingresos posteriores

La natremia al alta en el grupo de un soacutelo reingreso fue discretamente superior

a la del grupo con maacutes de un reingreso aunque sin llegar a conseguir la

significacioacuten estadiacutestica (figura nordm 36)

170

RESULTADOS

Figura nordm 36 Natremia al alta en funcioacuten de uno o maacutes reingresos

El porcentaje de pacientes con hiponatremia que reingresan maacutes de 1 vez es

discretamente superior al que reingresa soacutelo una vez 20 vs 11 aunque sin

alcanzar la significacioacuten estadiacutestica (p=0150)


comorbilidad de Charlson e IMC no se encontroacute asociacioacuten entre una natremia

inferior a 135 al alta y un mayor nuacutemero de reingresos (OR 234 [IC 95 085ndash

64] p=0090)

171

172

5 Discusioacuten

173

174

DISCUSIOacuteN

51 Discusioacuten general


La dimensioacuten real de este trastorno se encuentra subestimada por la ausencia

de diagnoacutestico y la codificacioacuten de la misma Seguacuten estudios en poblacioacuten

hospitalaria su prevalencia varia en funcioacuten del punto de corte empleado para

su definicioacuten asiacute oscila desde un 42-30 con natremia lt 136 mmolL (3134) a

un 197 con natremia inferior a 135 mmolL (35) La mayoriacutea de estas

hiponatremias suelen estar presentes al ingreso y habitualmente son leves Sin

embargo las adquiridas durante la hospitalizacioacuten con mayor frecuencia son

moderadas y severas (3134)

La hiponatremia es un trastorno del metabolismo del agua producido

fundamentalmente por una ganancia neta de agua sin implicar que exista una

cantidad menor de sodio corporal Este incremento corporal de agua es debido

a una alteracioacuten de la Arginina Vasopresina (AVP) la Hormona Antidiureacutetica

(ADH) del humano La ADH es la hormona que regula el balance de agua

mediante el control de la eliminacioacuten renal de agua (3) En la mayoriacutea de las

ocasiones la hiponatremia es causada por una secrecioacuten no osmoacutetica de la

ADH originada por estiacutemulos fisioloacutegicos (hipovolemia naacuteusea el estreacutes

postquiruacutegico) o por el Siacutendrome de Secrecioacuten Inapropiada de ADH (SIADH)

Estas situaciones con frecuencia estaacuten presentes en los pacientes

hospitalizados (20) y en combinacioacuten con un exceso de aporte de liacutequidos que

superen la capacidad renal de eliminar agua dan lugar al desarrollo o

exacerbacioacuten de la hiponatremia A lo anterior tambieacuten se suman las peacuterdidas

de sodio tanto renales (en caso de diureacuteticos e hipoaldosteronismos) como las

extrarrenales (fiacutestulas intestinales voacutemitos diarrea) presentes en algunos

pacientes Por lo tanto el riesgo de descenso de la natremia en pacientes

hospitalizados es alto de hecho se ha observado que la media de natremia en

estos pacientes es hasta 5-6 mmolL menos que en pacientes ambulatorios

sanos (32)

175

DISCUSIOacuteN

Numerosos estudios han demostrado una mayor mortalidad en los pacientes

con hiponatremia frente a eunatreacutemicos (20313574ndash7985ndash8796141) Este

incremento de mortalidad no soacutelo se produce en los pacientes con

hiponatremia grave (natremia lt 120-125 mmolL) sino tambieacuten en aquellos con

hiponatremia leve (natremia entre 130-135 mmolL ) (3578) Incluso descensos

de natremia entorno a 4-5 mmolL se asocian a un incremento del riesgo de

mortalidad (85) Algunos autores han encontrado una menor mortalidad en el

rango de natremia entre 138-142 mmolL intervalo que han llegado a definir

como normonatremia (77)

Esta relacioacuten manifiesta entre hiponatremia y mortalidad ha sido objeto de

debate de tal manera que algunos justifican el incremento de mortalidad en

pacientes hiponatreacutemicos por un efecto directo de la propia hiponatremia

(313574777996) y otros por la gravedad de la enfermedad de base

considerando la hiponatremia como un marcador de gravedad del proceso

subyacente (35757678141) Sin embargo es posible que la propia

hiponatremia contribuya a la disfuncioacuten orgaacutenica y al agravamiento de la

enfermedad de base ya que se relaciona con alteraciones metaboacutelicas

adversas como son una repuesta inotroacutepica negativa disminucioacuten de la

glucogeacutenesis hepaacutetica aumento de la resistencia insuliacutenica y alteracioacuten del

remodelamiento oacuteseo (8889) Esta uacuteltima teoriacutea podriacutea explicar el papel de la

hiponatremia como factor de riesgo independiente de mortalidad observado en

los uacuteltimos estudios (8687)

En los pacientes con hiponatremia tambieacuten se ha encontrado una mayor

estancia hospitalaria frente a los eunatreacutemicos (77868796ndash98) y una mayor

frecuencia de reingresos tras el alta hospitalaria (9798)

La NP estaacute indicada en los pacientes con imposibilidad de utilizar la viacutea enteral

por un periodo superior a 7-10 diacuteas (5-7 diacuteas si desnutricioacuten) (132) Entre las

principales causas de su administracioacuten se encuentran el tratamiento primario

176

DISCUSIOacuteN

en el fallo intestinal (diarrea grave voacutemitos intratables obstruccioacuten e iacuteleo

intestinal) el tratamiento electivo de soporte para reposo intestinal (cirugiacutea

abdominal mayor HDA fiacutestulas digestivas) y el aumento de los

requerimientos (criacuteticos grandes quemados) (132) La composicioacuten de la NP

depende de los requerimientos de energiacutea agua macro- y micro-nutrientes del

paciente calculados seguacuten las recomendaciones de las guiacuteas de praacutectica

cliacutenica (132133)

El seguimiento de este tipo de soporte nutricional requiere una monitorizacioacuten

cliacutenica y analiacutetica frecuentes para evitar la aparicioacuten de complicaciones (tanto

mecaacutenicas como metaboacutelicas) y en su defecto instaurar un tratamiento precoz

de las mismas (132) Dentro de las complicaciones metaboacutelicas la

hiperglucemia es frecuente (140) pero se desconoce la frecuencia de las

alteraciones electroliacuteticas entre ellas la de la hiponatremia Los pacientes con

NP a consecuencia de su patologiacutea basal (cirugiacuteas voacutemitos naacuteuseas hellip) y

otras circunstancias acompantildeantes (exceso de aporte de fluidos) pueden

presentar un mayor riesgo de desarrollo de hiponatremia (20) Estos pacientes

habitualmente tambieacuten presentan niveles bajos de PT (secundarios a muacuteltiples

causas como la cirugiacutea enfermedades intestinales desnutricioacuten) que

interfieren en el meacutetodo de laboratorio de determinacioacuten de la natremia y

sobreestiman la cifra real de la misma (111112) En estas circunstancias para

evitar infradiagnosticar la hiponatremia es necesario corregir la natremia seacuterica

por nivel de PT (113)

El objetivo de esta Tesis Doctoral es el estudio de la frecuencia de la

hiponatremia en los pacientes con NP en comparacioacuten con la de su grupo

control En segundo lugar conocer la modificacioacuten de dicha frecuencia en los

pacientes con NP tras el ajuste de la natremia por PT Otro de los objetivos es

describir el comportamiento de la natremia e hiponatremia durante la

administracioacuten de la NP y en el periodo de hospitalizacioacuten asiacute como estudiar la

influencia de la foacutermula de NP y otras variables (cliacutenicas y demograacuteficas) en el

177

DISCUSIOacuteN

desarrollo de hiponatremia Por uacuteltimo conocer el papel de la natremia e

hiponatremia en la mortalidad la estancia media y los reingresos de los

pacientes con NP

178

DISCUSIOacuteN

52 Objetivo principal Describir la frecuencia de hiponatremia en el grupo con nutricioacuten parenteral y compararla con la de su grupo control

A pesar de ser la hiponatremia el trastorno electroliacutetico maacutes frecuente su

prevalencia real en nuestro medio se encuentra subestimada por la ausencia

de diagnoacutestico y codificacioacuten de la misma

La hospitalizacioacuten implica un mayor riesgo de hiponatremia por la exposicioacuten de

los pacientes a situaciones que dificultan la acuaresis como son el dolor la

naacuteusea el estreacutes postquiruacutergico los faacutermacos que estimulan la liberacioacuten de

ADH y la presencia de patologiacuteas que per se induzcan SIADH Estas

situaciones combinadas con el exceso de aporte de fluidos exceden la

capacidad renal de eliminar agua y dan lugar al desarrollo o empeoramiento de

la hiponatremia De hecho se ha observado que la media de natremia en

pacientes hospitalizados es hasta de 5-6 mmolL menos que en pacientes

sanos ambulatorios (32) Los pacientes que reciben NP con frecuencia

presentan las situaciones de antidiuresis previamente descritas y el aporte del

liacutequido extra de la propia NP que se antildeade al liacutequido de la medicacioacuten

Los datos de los estudios sobre prevalencia de hiponatremia en poblacioacuten

hospitalaria variacutean seguacuten el punto de corte de natremia empleado La

prevalencia descrita por Hawkins y col (34) en su estudio retrospectivo con

maacutes de 120000 pacientes fue de un 42 (28 al ingreso y un 14 adquirida

durante la hospitalizacioacuten) El punto de corte de natremia utilizado para definir

hiponatremia fue 136 mmolL Tres antildeos maacutes tarde Hoorn y col (31)

encontraron una frecuencia de hiponatremia (natremia lt136 mmolL) de un

30 en un estudio prospectivo realizado en 2900 pacientes En otro estudio

prospectivo maacutes reciente con 98400 pacientes Waikar y col (35) observaron

una prevalencia de hiponatremia (natremia lt135 mmolL) de un 197 siendo

un 145 diagnosticada al ingreso y un 52 durante el mismo La mayoriacutea de

179

DISCUSIOacuteN

las hiponatremias asociadas al hospital son leves y suelen estar presentes en

el momento del ingreso Sin embargo las hiponatremias moderadas y severas

habitualmente se adquieren durante la hospitalizacioacuten (3134) En los pacientes

con NP se desconoce por completo la frecuencia de hiponatremia al no existir

estudios hasta el momento actual que aborden el tema

En el presente estudio la frecuencia de hiponatremia (natremia lt 135 mmolL)

fue superior en los pacientes con NP frente a los pacientes del grupo control El

porcentaje de pacientes con hiponatremia en el grupo de NP fue

significativamente superior al del grupo control un 528 frente a un 358

Ambas cifras son superiores a la frecuencia de hiponatremia observada en los

estudios en poblacioacuten hospitalaria previamente citados El porcentaje de

hiponatremia en los pacientes del grupo control fue discretamente superior al

30 encontrado por Hoorn y col en su estudio prospectivo (31) a pesar de

utilizar un punto de corte menor en la definicioacuten de hiponatremia Tambieacuten fue

superior al 19 observado por Waikar y col (35) en su amplio estudio

retrospectivo donde el corte de natremia utilizado fue el mismo (natremia lt135

mmolL) Sin embargo fue ligeramente inferior al 42 objetivado por Hawkins y

col (34) en su estudio retrospectivo donde se consideroacute hiponatremia a la

cifras de natremia lt 138 mmolL lo que justifica esa mayor frecuencia La

mayor frecuencia de hiponatremia en los pacientes del grupo control respecto a

la observada en otros estudios podriacutea deberse entre otros motivos a la

diferencia en la poblacioacuten estudiada pacientes hospitalizados no seleccionados

frente a pacientes seleccionados (grupo control) fundamentalmente

hospitalizados en los servicios de Cirugiacutea General y Medicina Interna donde la

frecuencia de hiponatremia es superior (31) La falta de estudios previos acerca

de la frecuencia de la hiponatremia en pacientes con NP imposibilita la

comparacioacuten de nuestros datos con otros En resumen la frecuencia de

hiponatremia objetivada en este trabajo fue mayor a la observada en poblacioacuten

general hospitalaria por otros autores En los pacientes con NP el porcentaje

de hiponatremia fue significativamente superior a los controles

180

DISCUSIOacuteN

Al ingreso la frecuencia de hiponatremia fue discretamente superior en los

pacientes del grupo con NP frente a los del grupo control Un 205 de los

pacientes con NP presentaron hiponatremia frente a un 135 del grupo

control Esta uacuteltima cifra fue similar al 145 objetivado por Waikar y col (35)

Por el contrario fue inferior al 28 encontrado por Hawinks y col (34)

probablemente justificada por la diferente definicioacuten de la hiponatremia

La distribucioacuten de la natremia por rangos al ingreso fue similar entre los

pacientes con NP y los del grupo control En ninguno de ellos se objetivoacute

hiponatremia grave (natremia lt 125 mmolL) al ingreso pero siacute durante el

mismo Aunque no se objetivaron diferencias significativas en el rango de

natremia gt 140 mmolL se observoacute un menor numero de pacientes con NP

frente a los controles asiacute como en los rangos de 130ndash135 y 125ndash130 mmolL el

nuacutemero de pacientes con NP fue mayor que los controles La frecuencia de

hiponatremia grave durante el ingreso fue discretamente inferior en el grupo

con NP frente al grupo control 06 vs 17 Al igual que los resultados del

estudio de Hawkins y col (34) la mayoriacutea de los pacientes con hiponatremia

grave la desarrollan durante el ingreso La menor frecuencia de hiponatremia

grave observada en pacientes con NP frente al grupo control podriacutea estar

justificada por la mayor vigilancia analiacutetica que implica dicho soporte nutricional

con la consecuente prevencioacuten de descensos tan marcados de la natremia

La frecuencia de hiponatremia adquirida fue significativamente superior en los

pacientes con NP frente a los pacientes del grupo control 407 vs 258

Ambas cifras fueron muy superiores a las descritas en poblacioacuten general

hospitalaria que oscilan entre un 5 y un 14 (3435) La elevada frecuencia de

hiponatremia encontrada tanto en el grupo con NP como en el grupo control

podriacutea estar justificada por el amplio porcentaje de pacientes hospitalizados en

los servicios de Cirugiacutea General y Medicina Interna En estos dos servicios la

frecuencia de hiponatremia es mayor en comparacioacuten con otros (31) Tambieacuten

podriacutea justificarse por los diagnoacutesticos principales que presentaban ambos

181

DISCUSIOacuteN

grupos en su mayoriacutea neoplasias y patologiacutea general del aparato digestivo

(pancreatitis colecistitis obstruccioacuten intestinal) En los pacientes con

neoplasia la frecuencia de hiponatremia es elevada (53) La presencia de

patologiacutea general del aparato digestivo implica mayor riesgo de hiponatremia

por las peacuterdidas de sodio por fluidos intestinales y estiacutemulos de la AVP por el

dolor y la naacuteusea (32) Por lo tanto en el presente estudio se objetivoacute una

frecuencia de hiponatremia adquirida en el ingreso elevada sobre todo en los

pacientes con NP

Al alta la frecuencia de hiponatremia del grupo con NP fue similar a la del

grupo control 134 vs 124 En la dsitribucioacuten de natremias por rango no se

encontraron diferencias significativas entre los pacientes con NP y los del grupo

control

Respecto a las caracteriacutesticas basales tanto los pacientes con NP como los

pacientes del grupo control la edad la distribucioacuten por sexo y por diagnoacutestico

principal fueron similares Sin embargo la estancia media y la puntuacioacuten en el

iacutendice de comorbilidad de Charlson fueron significativamente superiores en el

grupo de NP frente a los controles

En el anaacutelisis de regresioacuten logiacutestica se encontroacute que los pacientes con NP

presentaban hasta 2 veces maacutes hiponatremia que los controles Esta cifra se

mantuvo tras ajustar por la edad sexo e indice de comorbilidad de Charlson

pero se perdioacute al ajustar tambieacuten por estancia media Con los resultados

anteriores podriacutea sugerirse que los pacientes con NP presentan mayor

hiponatremia por permancer maacutes tiempo expuestos a los factores de riesgo de

hiponatremia asociados a la hospitalizacioacuten (20)

182

DISCUSIOacuteN

53 Primer objetivo secundario Describir la frecuencia de la hiponatremia con la natremia seacuterica y con natremia corregida por proteiacutenas totales en pacientes con NP durante la administracioacuten de la misma

La variacioacuten de los niveles seacutericos de las PT modifica la fraccioacuten liacutequida del

suero lo que conlleva una medicioacuten erroacutenea de los electrolitos si se determinan

por el meacutetodo indirecto (MI) (110) Este meacutetodo es utilizado por la mayoriacutea de

los hospitales espantildeoles y determina la cantidad de sodio de la fraccioacuten liacutequida

del suero en el volumen total del mismo (incluida la fraccioacuten soacutelida) Sin

embargo el meacutetodo directo (MD) mide uacutenicamente la cantidad de sodio en la

fraccioacuten liacutequida del suero y es maacutes preciso cuando la fraccioacuten liacutequida del suero

estaacute modificada

El MI infraestima la NaS real (medida por el MD) en pacientes con

hiperproteinemia (fraccioacuten liacutequida del suero disminuida) y la sobrestima en

pacientes con hipoproteinemia (fraccioacuten liacutequida del suero aumentada) La

diferencia de NaS entre ambos meacutetodos es de 35 a 4 mmolL y es maacutes

frecuente en pacientes con hipoproteinemia (111112)

En los pacientes hospitalizados la hipoproteinemia es maacutes frecuente que la

hiperproteinemia un 52 frente a un 7 (111) Incluso en los pacientes

criacuteticos el porcentaje de hipoproteinemia aumenta hasta un 85 (112) En los

pacientes con NP tambieacuten es relevante por la frecuente presencia de

situaciones que pueden originar hipoproteinemia (cirugiacuteas infecciones graves

malabsorcioacuten)

La hipoproteinemia es debida fundamentalmente al descenso de la albuacutemina la

proteiacutena maacutes abundante en plasma Este descenso puede ser causado por la

disminucioacuten de su siacutentesis (enfermedades hepaacuteticas y disminucioacuten del aporte

de aminoaacutecidos) la redistribucioacuten desde el plasma al espacio intersticial

183

DISCUSIOacuteN

(incremento de la permeabilidad de la membrana capilar frecuente en la sepsis

y la cirugiacutea) la dilucioacuten (retencioacuten de liacutequidos) el incremento de las peacuterdidas

(siacutendrome nefroacutetico enteropatiacutea pierde proteiacutenas y grandes quemados) el

aumento de su catabolismo (enfermedad aguda grave sepsis cirugiacutea) y la

malnutricioacuten (en la menor de las ocasiones) (145ndash147)

La frecuencia de hipoproteinemia (PT lt 65 gdl) entre los 222 pacientes con

NP estudiados fue de un 93 al inicio de la NP Esta cifra es superior a la

objetivada en poblacioacuten general hospitalaria (52) y similar a la de los

pacientes criacuteticos (85) aunque el punto de corte para definir la

hipoproteinemia (lt 65 gdl) fue discretamente mayor al utilizado en los

estudios citados (lt 6 gdl) (111112) Esta cifra de hipoproteinemia podriacutea estar

justificada tanto por la patologiacutea de base que presentan los pacientes con NP

como por el motivo de administracioacuten de la misma Un 716 de pacientes

presentaron patologiacutea del sistema digestivo (tumoral y no tumoral) Hasta un

40 de los pacientes precisaron NP por cirugiacutea mayor digestiva seguido de un

253 por necesidad de reposo intestinal

Al carecer de la posibilidad de determinar la natremia seacuterica por MD se estimoacute

la natremia seacuterica real aplicando la formula de correccioacuten siguiente [NaS x 93

991-(07 x PT)] (113) Esta correccioacuten arrojoacute una media de NaS corregida

(NaS-PT) al inicio de la NP significativamente inferior a la NaS 1346 (DE 45)

frente a 1381 (DE 45) La diferencia entre NaS-PT y la NaS fue de -35 [IC

95 -34 a -36] mmolL similar a la cifra encontrada en pacientes criacuteticos (-

35 mmolL) (112) tras comparar la NaS determinada por los dos meacutetodos

La frecuencia de hiponatremia diagnosticada con la NaS-PT fue superior a la

NaS no ajustada por PT Durante el periodo de administracioacuten de la NP se

diagnosticoacute hiponatremia con la NaS a un 43 de los pacientes y a un 81

con la Na-PT Al inicio de la NP el porcentaje de hiponatremia fue de un 20

con la NaS significativamente inferior al 48 objetivado tras corregir la NaS

184

DISCUSIOacuteN

por PT La NaS no ajustada por PT infradiagnosticoacute hiponatremia en un 32 de

los pacientes similar al 27 encontrado con la determinacioacuten por MD frente al

MI en el estudio realizado en pacientes criacuteticos (112) Tras el inicio de la NP el

porcentaje de pacientes que desarrollaron hiponatremia fue significativamente

superior con la NaS-PT que con la NaS 64 vs 28 La ausencia de

correccioacuten de la NaS por PT infradiagnosticoacute la hiponatremia en un porcentaje

de pacientes del 32 al inicio de la NP del 36 tras el inicio de la NP y del

38 durante todo el periodo de administracioacuten de la NP

Por lo tanto en pacientes con NP donde la hipoproteinemia es muy frecuente

es necesario determinar la NaS por el meacutetodo directo y en su defecto realizar

la correccioacuten por PT de la NaS medida por el meacutetodo indirecto De esta manera

se evitaraacute infradiagnosticar la hiponatremia hasta en un 38 de los pacientes

185

DISCUSIOacuteN

54 Segundo objetivo secundario Describir el comportamiento de la natremia e hiponatremia en pacientes con NP durante el ingreso y en el periodo de administracioacuten de la misma

Hasta el momento actual no existen estudios previos que describan la

evolucioacuten de la natremia e hiponatremia durante el ingreso y el periodo de

administracioacuten de la NP con los que poder comparar los resultados del

presente trabajo

La evolucioacuten de la natremia durante la hospitalizacioacuten soacutelo se analizoacute con la

NaS al no disponer de la determinacioacuten de PT al ingreso tras la retirada de la

NP y al alta Sin embargo durante la administracioacuten de la NP la evolucioacuten de

la natremia se pudo estudiar con la NaS corregida por nivel de PT

Comportamiento de la natremia e hiponatremia durante la administracioacuten de NP

De los 183 pacientes con PT disponibles al inicio de la NP un 48

presentaban hiponatremia Entre los 95 pacientes sin hiponatremia inicial un

64 la adquirieron a lo largo de la administracioacuten de la NP Al analizar la

natremia en funcioacuten de la duracioacuten de la NP con intervalos de tres diacuteas se

observoacute desarrollo de hiponatremia en todos los intervalos salvo a partir de los

21 diacuteas El porcentaje de aparicioacuten de nueva hiponatremia fue discretamente

superior en el intervalo de duracioacuten igual o superior a 6 diacuteas que en el resto un

24 frente a un 6-20

La frecuencia de determinaciones de natremia inferiores a 135 mmolL fue

similar en todos los intervalos de tiempo con la NP En los pacientes con

hiponatremia en cada uno de los intervalos de duracioacuten de NP el porcentaje de

hiponatremia de nuevo desarrollo siempre fue menor que el porcentaje de

hiponatremia previa Este porcentaje de hiponatremia mantenido durante la

administracioacuten de la NP podriacutea justificarse por la persistencia de la misma en

186

DISCUSIOacuteN

algunos pacientes Otro dato que apoya la hiponatremia mantenida es la

presencia de la misma tras la retirada de la NP De tal manera que hasta un

32 de los pacientes con hiponatremia seacuterica tras la retirada de la NP ya la

presentaban al inicio de la misma La persistencia de la hiponatremia

habitualmente se debe a la ausencia de la administracioacuten de un tratamiento

adecuado basado en el tipo de hiponatremia (hipo- eu- o hipervoleacutemica) y su

etiologiacutea (106115116) Una correcta clasificacioacuten y diagnostico de la

hiponatremia permite su correccioacuten con tratamiento especifico (130)

Respecto a cifra de natremia durante la administracioacuten de la NP se observoacute un

porcentaje mantenido en el rango de 130-135 mmolL entorno a un 40-50

Sin embargo el porcentaje de pacientes en los rangos de 125-130 y lt 125

mmolL aumentoacute de un 13-15 a un 26-28 a partir de los 24 diacuteas de

duracioacuten de la NP Esta exacerbacioacuten progresiva de la natremia hasta

desarrollar hiponatremia grave podriacutea justificarse por la persistencia de la

propia hiponatremia La hiponatremia mantenida se ha identificado como factor

de riesgo de la hiponatremia grave en alguacuten estudio (148)

En los pacientes con hiponatremia durante el periodo de NP presente tanto a

su inicio como desarrollada durante el mismo la edad y la distribucioacuten por sexo

fueron similares a aquellos sin hiponatremia Tampoco se objetivaron

diferencias significativas en cuanto a la comorbilidad el IMC ni en la puntuacioacuten

del CONUT entre ambos pacientes Estos resultados estaacuten en discordancia con

datos de estudios previos en pacientes sin NP Seguacuten estos estudios la

comorbilidad (96) la edad (42) y el porcentaje de mujeres (43) son mayores en

los pacientes con hiponatremia frente a los eunatreacutemicos Dicha discordancia

podriacutea justificarse por la mayor importancia de otros factores de riesgo de

hiponatremia presentes probablemente en los pacientes con NP como por

ejemplo los estiacutemulos fisioloacutegicos de la ADH por la naacuteusea y el dolor (723) (en

cirugiacutea neoplasias patologiacutea del sistema digestivo) la secrecioacuten ectoacutepica

tumoral de ADH (en neoplasias) (54) y las peacuterdidas digestivas de sodio

187

DISCUSIOacuteN

(patologiacuteas del sistema digestivo) Aunque sin significacioacuten estadiacutestica el 44

de los pacientes con hiponatremia presentaron patologiacutea general del aparato

digestivo (obstruccioacuten intestinal pancreatitis aguda colecistitis con

tratamiento quiruacutergico en la mayoriacutea de los casos) seguidos de un 26 con

neoplasia digestiva (gaacutestrica pancreaacutetica intestino grueso que recibieron

cirugiacutea en la mayoriacutea de los casos) y menos de un 10 en el resto de

patologiacuteas Respecto al servicio de hospitalizacioacuten tampoco se encontraron

diferencias significativas entre los pacientes con y sin hiponatremia pero se

observoacute un mayor porcentaje en los servicios de Cirugiacutea General y Medicina

Interna respecto al resto Al comparar el aacuterea de hospitalizacioacuten quiruacutergica y

meacutedica el porcentaje de hiponatremia fue casi significativamente superior en

los pacientes quiruacutergicos frente a los meacutedicos 53 vs 465

En base a los diagnoacutesticos principales de los pacientes con NP y el incremento

de hiponatremia tras la administracioacuten de la NP (un incremento en el aporte de

liacutequidos) es probable que sea frecuente una elevacioacuten no-osmoacutetica de la AVP

en muchos de ellos

Comportamiento de la natremia e hiponatremia durante el periodo de

hospitalizacioacuten

De los 222 pacientes con NP 108 (486) presentaron hiponatremia seacuterica en

alguacuten momento del periodo de hospitalizacioacuten De ellos 63 (59) pacientes la

desarrollaron durante el ingreso A diferencia de lo descrito por otros autores el

porcentaje de hiponatremia adquirida en el hospital es superior al del ingreso

(3435) El incremento de la hiponatremia adquirida en el hospital no puede

atribuirse uacutenicamente a la administracioacuten de NP ya que un 444 la

presentaron antes del inicio de la NP

La frecuencia de hiponatremia al alta fue significativamente inferior a la del

ingreso 12 vs 20 La distribucioacuten de la natremia por rangos fue similar al

188

DISCUSIOacuteN

ingreso y al alta aunque al alta se observoacute un mayor porcentaje de pacientes

con natremia gt 140 mmolL y menor en los rangos de 130-135 y 125-130

mmolL que al ingreso Una posible justificacioacuten a los datos previos es la

ausencia de factores de riesgo de hiponatremia asociados a la hospitalizacioacuten

en el momento del alta (3132)

Con respecto a la persistencia de hiponatremia durante el ingreso no existe

ninguna definicioacuten ni criterio sobre el nuacutemero de natremias inferiores a 135

mmolL necesarias para establecer la presencia de hiponatremia mantenida En

funcioacuten del porcentaje de natremias lt 135 mmolL que consideremos para

definirla la frecuencia de hiponatremia mantenida variaraacute entre un 3 (75 de

las natremias lt 135 mmolL) un 16 (50 de las natremias lt135 mmolL) y

27 (25 de las natremias lt 135 mmolL) Aunque con una uacutenica cifra de

natremia inferior a 135-136 mmolL ya se ha observado una mayor

morbimortalidad en varios estudios (357778) se desconoce el porcentaje de

natremia lt 135 mmolL en dichos pacientes Sin embargo se intuye que la

ausencia de diagnoacutestico y tratamiento adecuados de la hiponatremia la

mantiene en el tiempo

189

DISCUSIOacuteN

55 Tercer objetivo secundario Describir el papel de la la foacutermula de NP y de otras variables (demograacuteficas y cliacutenicas) en el desarrollo de hiponatremia tras el inicio de la NP



implica que haya una menor cantidad total de sodio corporal Dicho incremento

de agua corporal estaacute asociado a la alteracioacuten de la hormona que controla el

balance del agua la ADH (3) En la mayoriacutea de las ocasiones la hiponatremia

es debida a una secrecioacuten no osmoacutetica de la ADH es decir la secrecioacuten de la

ADH no se inhibe por descensos en la osmolalidad plasmaacutetica Esa secrecioacuten

no-osmoacutetica de la ADH compromete la eliminacioacuten renal de agua libre con la

consecuente dilucioacuten del sodio plasmaacutetico (20) Entre las causas principales de

secrecioacuten no-osmoacutetica de la ADH se encuentran la hipovolemia (descenso del

volumen circulante efectivo) estiacutemulos no especiacuteficos (estreacutes cirugiacutea dolor

naacuteusea) y el SIADH (8)

El SIADH es el responsable de la mayoriacutea de las hiponatremias hospitalarias y

su frecuencia variacutea desde un 38 (124) a un 458 (149) de todas las

hiponatremias Tambieacuten estaacute presente hasta en un 95 de las hiponatremias

euvoleacutemicas (123) En pacientes con NP e hiponatremia tambieacuten parece estar

presente el SIADH De tal manera que en un anaacutelisis prospectivo de 20

pacientes con NP e hiponatremia en los que se estudioacute la hiponatremia

(volemia cliacutenica y datos analiacuteticos) un 70 presentaron hiponatremia

euvoleacutemica De ellos un 70 fueron SIADH un 20 elevacioacuten fisioloacutegica de la

ADH por dolor y un 10 por Tiazida (130)

Para el desarrollo de la hiponatremia en pacientes con SIADH o con elevacioacuten

fisioloacutegica de la ADH ( naacuteusea dolor estreacutes cirugiacutea) es necesario el aporte

de liacutequidos bien mediante el consumo de agua o por administracioacuten de fluidos

intravenosos La cantidad de liacutequidos necesarios para producir hiponatremia

190

DISCUSIOacuteN

es inversamente proporcional al grado de alteracioacuten en la excrecioacuten de agua

libre y viceversa Si la ingesta de liacutequidos es extremadamente alta un discreto

deterioro de la dilucioacuten urinaria (incremento de ADH o disminucioacuten de la

excrecioacuten de solutos) puede ser suficiente para expandir el agua corporal y

disminuir el sodio plasmaacutetico A la inversa si la capacidad de excrecioacuten de

agua libre estaacute muy disminuida (por ejemplo osmolalidad urinaria de 1000

mOsmolL) incluso un consumo miacutenimo de agua puede ser suficiente para

causar hiponatremia (26)

En el presente estudio fue maacutes frecuente el desarrollo de hiponatremia con NP

en pacientes con patologiacutea del aparato digestivo asiacute como en los pacientes

ingresados en Cirugiacutea Entre los pacientes con y sin desarrollo de hiponatremia

tras el inicio de la NP no se encontraron diferencias significativas en la edad el

geacutenero la comorbilidad y el IMC Tampoco en el diagnoacutestico principal ni el

servicio de hospitalizacioacuten a pesar de encontrarse un mayor porcentaje de

desarrollo de hiponatremia en pacientes con patologiacutea del aparato digestivo

(patologiacutea tumoral y no tumoral) y en aquellos hospitalizados en Cirugiacutea

Los pacientes quiruacutergicos presentan maacutes factores de riesgo para el desarrollo

de hiponatremia euvoleacutemica mediada por ADH Entre ellos se encuentran la

naacuteusea y el dolor post-quiruacutergico (potentes estiacutemulos de la secrecioacuten de ADH)

y los faacutermacos derivados de la morfina utilizados en la anestesia y el control del

dolor (estimulan la secrecioacuten de ADH) Pero la elevacioacuten de ADH no es

suficiente para el desarrollo de hiponatremia euvoleacutemica per se Como se ha

explicado previamente es necesario un aporte de liacutequidos (40) En el presente

estudio hasta un 473 de los pacientes con NP se encontraban

hospitalizados en cirugiacutea y un 293 presentaban neoplasia de origen

digestivo Los tumores gastrointestinales se encuentran entre una de las

causas de SIADH neoplaacutesico A parte del SIADH en los pacientes con

neoplasia existen otros factores de riesgo de hiponatremia entre ellos estaacuten la

quimioterapia (algunos faacutermacos estimulan la secrecioacuten de ADH y otros

191

DISCUSIOacuteN

originan peacuterdidas renales de sodio o ambas cosas) tratamientos que inducen

la naacuteusea (quimioterapia opiaacuteceos) la radioterapia abdominal (estimula la

liberacioacuten de ADH) los voacutemitos (estimulan la liberacioacuten de ADH y ademaacutes

originan peacuterdidas gastrointestinales de sodio) el dolor y algunos faacutermacos para

su control como la carbamacepina y la morfina que estimulan la liberacioacuten de

ADH (5354) Los pacientes con patologiacutea no tumoral del aparato digestivo

(pancreatitis aguda obstruccioacuten intestinal pancreatitis aguda diarreas)

tambieacuten presentan factores de riesgo para el desarrollo de hiponatremia

euvoleacutemica mediada por ADH junto a la presencia de peacuterdidas digestivas de

sodio que pueden exacerbar la natremia En nuestra serie hasta un 42 de los

pacientes con NP presentaban patologiacutea general no tumoral del sistema

digestivo

Por lo tanto el desarrollo de hiponatremia en los pacientes con NP

probablemente esteacute relacionado con la presencia de una situacioacuten basal de

antidiuresis que ante el incremento del aporte de fluidos con la NP produce

una dilucioacuten del sodio plasmaacutetico por la incapacidad de eliminacioacuten renal de

agua libre

El bajo aporte de sodio en la dieta no conlleva el desarrollo de hiponatremia

salvo que existan peacuterdidas renales o extra-renales de sodio elevacioacuten de la

ADH o una relacioacuten desproporcionada entre el aporte de soluto y liacutequido (5) En

relacioacuten a lo anterior tras excluir a los pacientes con alteracioacuten de funcioacuten

renal entre los pacientes con y sin desarrollo de hiponatremia tras el inicio de

la NP no se encontraron diferencias en el volumen la cantidad de sodio la

osmolaridad de la foacutermula y el total de osmoles aportados por la NP Estos

resultados apoyan que el desarrollo de hiponatremia se deba probablemente a

una alteracioacuten basal del metabolismo del agua que dificulta la eliminacioacuten de

agua libre El aporte de agua por la NP fue de 337 [274 - 40] mlkgdiacutea acorde

con el recomendado en las guiacuteas de praacutectica cliacutenica (132) Por otra parte el

aporte de sodio fue de 50-60 mEqdiacutea tanto en los que desarrollaron

192

DISCUSIOacuteN

hiponatremia como en los que no un aporte bajo en comparacioacuten con el

consumo recomendado para la poblacioacuten general (104 mEqdiacutea) (150)

En los pacientes con NP y bajo aporte de sodio en ausencia de peacuterdidas

corporales de sodio o alteracioacuten de la ADH es muy difiacutecil que aparezca

hiponatremia por una administracioacuten desproporcionada de liacutequidosoluto

debido al aporte de osmoles procedentes de la urea generada del metabolismo

de las proteiacutenas (10 g de proteiacutenas generan 50 mmol de urea 1 mmol de urea

equivale a 1 mOsm) El aporte total de osmoles fue de 507 [507 - 625]

mOsmdiacutea lo que significa que el rintildeoacuten es capaz de eliminar hasta 10 litros de

agua libre (1 litro por cada 50 mOsm) (5) y un aporte de fluidos por encima de

dicha cifra originariacutea hiponatremia Tal cantidad de fluido es difiacutecil de superar

entre el volumen de la NP y otros aportes extras de fluidos (diluciones por la

medicacioacuten sueros)

193

DISCUSIOacuteN

56 Cuarto objetivo secundario Describir el papel de la natremia y la hiponatremia ya diagnosticada en la estancia media la mortalidad intrahospitalaria y el reingreso en pacientes con nutricioacuten parenteral

Mortalidad

Sin duda alguna existe una relacioacuten manifiesta entre hiponatremia y mortalidad

(20313574ndash7985ndash8796141) El incremento de mortalidad no soacutelo se

produce en pacientes con hiponatremia grave sino tambieacuten en pacientes con

hiponatremia leve Incluso en dos estudios se ha observado una mayor

mortalidad en pacientes con hiponatremia leve que en la grave posiblemente

por no ser la hiponatremia levemoderada objeto de tratamiento mientras que

la hiponatremia grave lo suele ser (3578) Descensos moderados de natremia

(4-5 mmolL) tambieacuten se asocian a un mayor incremento de la mortalidad (85)

La frecuencia de mortalidad en pacientes con hiponatremia variacutea desde un 29

a 19 en pacientes con natremias lt 120-125 mmol L (31141) y de un 112

a un 34 en pacientes con natremias lt 130-138 mmolL (2077) La diferencia

de frecuencia de mortalidad entre los distintos estudios podriacutea estar justificada

por la ausencia de clasificacioacuten de la hiponatremia en aguda o croacutenica por la

heterogeneidad en la definicioacuten de la hiponatremia y de su grado de gravedad

El motivo de la mayor mortalidad observada en la hiponatremia levemoderada

es tema de controversia Unos justifican la mayor mortalidad en hiponatremia

por efecto directo de la misma (313574777996) y otros por la gravedad de la

enfermedad de base considerando la hiponatremia un marcador de severidad

del proceso subyacente (35757678141) Sin embargo es posible que la

propia hiponatremia contribuya a la disfuncioacuten orgaacutenica y al agravamiento de la

enfermedad croacutenica del paciente ya que se relaciona con alteraciones

metaboacutelicas adversas como son una repuesta inotroacutepica negativa disminucioacuten

de la glucogeacutenesis hepaacutetica aumento de la resistencia insuliacutenica y alteracioacuten

194

DISCUSIOacuteN

del remodelamiento oacuteseo (8889) Esta uacuteltima teoriacutea podriacutea explicar el papel de

la hiponatremia como factor de riesgo independiente de mortalidad seguacuten

estudios recientes (8687)

En nuestro estudio encontramos que los pacientes con NP presentaron mayor

mortalidad que los pacientes del grupo control La frecuencia de mortalidad en

los pacientes con NP fue significativamente superior a la del grupo control

182 vs 61 Este mayor incremento de mortalidad en los pacientes con NP

fue independiente de la edad el sexo el iacutendice de comorbilidad de Charlson y

la hiponatremia (OR 29 [IC 95 11ndash43]) La mayor mortalidad encontrada en

los pacientes con NP probablemente esteacute justificada por la desnutricioacuten que

asocia una mayor morbimortalidad De tal manera que en un estudio

retrospectivo multiceacutentrico realizado en Brasil se objetivoacute desnutricioacuten

(diagnosticada por el test de VGS) en un 342 de los 709 pacientes

estudiados y la tasa de mortalidad fue significativamente superior en los

pacientes malnutridos frente a los normonutridos 124 vs 47 (151)

Tambieacuten a nivel nacional en un estudio muacutelticeacutentrico con 1600 pacientes

hospitalizados (estudio PREDyCES) la prevalencia de desnutricioacuten fue de un

237 (diagnosticada por el test NRS-2002) y se objetivoacute un incremento

significativo de la estancia media en los pacientes con desnutricioacuten

desarrollada durante el ingreso (152) En los pacientes con NP seguacuten los

resultados del estudio prospectivo multiceacutentrico espantildeol un 603 de los 605

pacientes con NP presentaron desnutricioacuten diagnosticada por el test de VGS y

un 184 diagnosticada por IMC En los pacientes desnutridos (VGS) se

objetivoacute un incremento significativo del riesgo de mortalidad ajustado por otras

comorbilidades (OR 288 [IC 95 120ndash689]) El test de VGS como

herramienta de valoracioacuten del estado nutricional demostroacute ser mejor predictor

de mortalidad que el NRS el IMC y los paraacutemetros bioquiacutemicos (albuacutemina y

prealbuacutemina) (153)

195

DISCUSIOacuteN

En el presente trabajo a falta de disponer de la valoracioacuten nutricional por el test

de VGS se clasificoacute el estado nutricional por el IMC y por los paraacutemetros

bioquiacutemicos recogidos en la herramienta de despistaje nutricional CONUT

(linfocitos albuacutemina colesterol total) El CONUT identificoacute un 90 de pacientes

con desnutricioacuten y clasificoacute a un 40 en el grupo de desnutricioacuten severa Estos

datos pueden sobreestimar la frecuencia real de desnutricioacuten debido a que uno

de sus principales paraacutemetros es la albuacutemina la cual pierde valor coacutemo factor

nutricional durante periodos de estreacutes o inflamacioacuten aguda situaciones

habituales en los pacientes hospitalizados (154) Seguacuten el IMC la frecuencia

de desnutricioacuten fue de un 146 discretamente inferior a la observada en el

estudio multiceacutentrico espantildeol quizaacutes porque el punto de corte de IMC para

clasificar la desnutricioacuten en pacientes menores de 65 antildeos utilizado en nuestro

estudio fue maacutes bajo 185 frente a 20 del estudio espantildeol Al carecer en

nuestro estudio de una correcta valoracioacuten nutricional tanto en el grupo control

como en el grupo con NP no podemos atribuir el exceso de mortalidad de los

pacientes con NP a la desnutricioacuten Sin embargo consideramos que

probablemente esteacute debido a la desnutricioacuten

La frecuencia de mortalidad en los pacientes con NP fue significativamente

superior en aquellos con hiponatremia frente a los pacientes sin hiponatremia

231 vs 123 Entre los que presentaron hiponatremia la frecuencia de

mortalidad fue significativamente superior en los pacientes con NP frente a los

del grupo control 244 vs 98 Estas dos uacuteltimas cifras son mayores a las

descritas por Waikar et al (35) y Zilberberg (96) et al en los pacientes con

hiponatremia (natremia lt 135 mmolL) de la poblacioacuten general hospitalaria

54 y 59 respectivamente Por otra parte en el estudio de Zilberberg et al

(96) el iacutendice de comorbilidad de Charlson fue de 13 +-18 inferior al de los

pacientes con NP y del grupo control 3 [2-5] y 2 [1-3] respectivamente Por lo

tanto la elevada comorbilidad de los pacientes de nuestro estudio podriacutea

justificar la mayor mortalidad (tanto del grupo con NP como del grupo control)

respecto a la descrita en los estudios de poblacioacuten general hospitalaria

196

DISCUSIOacuteN

Los pacientes con NP que presentaron hiponatremia sostenida entendida

como 75 de valores de natremia inferiores a 135 mmolL presentaron una

mayor rmortalidad que aquellos sin hiponatremia sostenida La gran mayoriacutea de

los trabajos realizados para conocer la relacioacuten entre mortalidad e

hiponatremia la estudian en funcioacuten de una uacutenica cifra de natremia diagnoacutestica

de hiponatremia y en ocasiones tienen en cuenta el grado de severidad de la

hiponatremia establecido por dicha cifra Aunque en los pacientes con NP del

presente estudio la mortalidad fue significativamente superior en los pacientes

con hiponatremia (natremia lt135 mmolL determinada en cualquier momento

del ingreso) decidimos analizar la relacioacuten entre la mortalidad y todas las

natremias recogidas al ingreso la previa al inicio de la NP todas las natremias

determinadas durante la administracioacuten de la NP la natremia en las primeras

72 horas tras su retirada y la natremia al alta Como hallazgo de intereacutes

observamos que en los pacientes fallecidos los percentiles 25 50 y 75 de todas

sus natremias eran inferiores a los de los pacientes no fallecidos aunque soacutelo

se alcanzoacute la significacioacuten estadiacutestica en el en el percentil 75 En el anaacutelisis de

regresioacuten logiacutestica tras ajustar por edad sexo iacutendice de Charlson e IMC soacutelo

en los pacientes con NP que presentaron hiponatremia sostenida durante el

ingreso la mortalidad fue significativamente mayor (OR 738 [IC 95 107-

5078]) Esta asociacioacuten podriacutea haber sido mayor si el anaacutelisis se hubiese

realizado con las natremias corregidas por proteiacutenas totales (natremia real

cuando se utiliza el meacutetodo indirecto en hipoproteinemia) (113) pero al no

disponer de las mismas durante todo el ingreso se decidioacute utilizar la natremia

seacuterica Por otra parte la asociacioacuten podriacutea haber sido menor si el diagnoacutestico

de desnutricioacuten se hubiese realizado correctamente con la VGS considerada

como la mejor herramienta de valoracioacuten nutricional para predecir mortalidad

(153)

El presente trabajo no ha clarificado si la hiponatremia fue la causa directa de

mortalidad o simplemente fue un marcador de gravedad de la enfermedad

subyacente En principio la mortalidad se atribuye a la propia hiponatremia

197

DISCUSIOacuteN

cuando eacutesta es grave (natremia lt 120ndash125 mmolL) ya que su correccioacuten

disminuye en 13 la mortalidad (31) En los pacientes con NP apenas se

objetivoacute hiponatremia grave pero siacute hiponatremia sostenida durante todo el

ingreso Por lo tanto sugerimos que el mayor incremento de mortalidad

asociado de forma independiente a la hiponatremia sostenida podriacutea estar

justificado por la contribucioacuten de la propia hiponatremia al agravamiento de la

enfermedad de base y a la disfuncioacuten orgaacutenica a traveacutes de algunas

alteraciones metaboacutelicas adversas con las que se ha relacionado (8889)

Estancia Media

Los pacientes con hiponatremia presentan mayor estancia hospitalaria que los

pacientes normonatreacutemicos (77868796ndash98) Seguacuten Zilbeberg M et al la

hiponatremia se asocia significativamente a un incremento de 1 diacutea maacutes de

hospitalizacioacuten al ajustar por otros factores de confusioacuten (96) Wald et al

utilizando un punto de corte superior de natremia (138 mmolL) para definir la

hiponatremia tambieacuten encontraron una mayor estancia media en los pacientes

con hiponatremia frente a los normonatreacutemicos tras ajustar por edad sexo e

iacutendice de Charlson 164 (IC 95 160-168) Ademaacutes observaron que a

medida que empeoraba la natremia se incrementaba la estancia media con

una OR ajustada de 346 (IC 95 301-398) para natremias inferiores a 127

mmolL (77) Sin embargo los datos anteriores no fueron corroborados por

Callahan MA et al que no encontraron mayor estancia media en los pacientes

con mayor grado de hiponatremia (98) Tzoulis P et al en su estudio de casos-

control apareado tambieacuten observoacute una mayor estancia media en los pacientes

con hiponatremia al ingreso vs los eunatreacutemicos 12 vs 8 diacuteas respectivamente

(plt 001) (87)

En el presente estudio los pacientes con NP e hiponatremia presentaron mayor

estancia media que los pacientes sin hiponatremia La estancia media en los

pacientes con hiponatremia fue significativamente superior a los pacientes con

198

DISCUSIOacuteN

eunatremia 33 [235-467] vs 235 [157-322] diacuteas Tambieacuten en el grupo control

la estancia media fue significativamente superior en los pacientes con

hiponatremia frente a los normonatreacutemicos 14 [9-31] vs 8 [4-13] La estancia

media encontrada tanto en los pacientes con NP como los pacientes del grupo

control fue superior a la descrita en poblacioacuten general hospitalaria tanto en

hiponatremia como en normonatremia donde osciloacute entre 12-8 diacuteas y de 5-7

diacuteas respectivamente (869697) La estancia media del grupo de NP fue

significativamente superior a la del grupo control tanto en pacientes con

hiponatremia como en los pacientes sin hiponatremia La mayor estancia media

observada en los pacientes con NP respecto a los controles y a la poblacioacuten

general hospitalaria podriacutea justificarse por el mayor iacutendice de comorbilidad de

Charlson que presentan estos pacientes y probablemente por la cormorbilidad

asociada a la desnutricioacuten

Los pacientes con NP y sin hiponatremia durante todo el ingreso presentaron

una estancia media menor que aquellos con NP e hiponatremia Al analizar la

estancia media en funcioacuten de todas las determinaciones de natremia durante el

ingreso se observoacute que en los pacientes con estancia media inferior a 30 diacuteas

el miacutenimo y los percentiles 25 y 50 de todas sus natremias eran

significativamente superiores al de los pacientes con estancia media mayor de

30 diacuteas Los pacientes en los que su miacutenimo de natremia fue superior a 135

mmolL (aquellos sin hiponatremia durante el ingreso) la frecuencia de

presentar una estancia media menor a 30 diacuteas fue significativamente superior a

los pacientes con miacutenimo de natremia menor de 135 mmolL Asiacute mismo

aquellos pacientes con el 25 y 50 de sus natremias superiores a 135 mmolL

tambieacuten presentaron una frecuencia significativamente superior de estancia

media menor a 30 diacuteas con respecto aquellos con el 25 y 50 de todas sus

natremias inferiores a 135 mmolL En el anaacutelisis de regresioacuten logiacutestica tras

ajustar por edad sexo iacutendice de comorbilidad de Charlson e IMC se objetivoacute

que aquellos pacientes sin ninguacuten episodio de hiponatremia durante el ingreso

presentaron con mayor frecuencia una estancia media inferior a 30 diacuteas (OR

199

DISCUSIOacuteN

389 [IC 95 211-718]) A diferencia de los resultados encontrados en

mortalidad la presencia de una uacutenica cifra diagnoacutestica de hiponatremia

implicariacutea una mayor estancia media sin necesidad que sea mantenida en el

tiempo Esto datos son acordes con los descritos en los estudios previamente

citados

El tratamiento especiacutefico de la hiponatremia puede reducir la estancia media

hospitalaria como se ha demostrado en pacientes con hiponatremia asociada a

SIADH (155) El presente trabajo al tratarse de un estudio sin intervencioacuten no

ha podido comprobarse el hecho anterior

Reingresos

Algunos autores han observado una mayor frecuencia de reingreso en los

pacientes con hiponatremia durante el periodo de hospitalizacioacuten (9799) Amin

et al en su estudio de casos-control apareados en pacientes con insuficiencia

cardiacuteaca encontroacute un riesgo de reingreso en los primeros 30 diacuteas tras el alta

de un 15 superior en los pacientes con hiponatremia frente aquellos sin

hiponatremia ajustado por factores de confusioacuten (plt0001) (97) En un estudio

muy similar al anterior realizado en otro centro tambieacuten la probabilidad de

reingreso en pacientes con hiponatremia fue mayor que los pacientes con

eunatremia tras ajustar por factores de confusioacuten (OR 476 [IC 95 431-

526]) (99)

En el presente estudio se observoacute un porcentaje discretamente mayor de

hiponatremia en los pacientes que reingresaron frente a los que no

reingresaron De los 183 pacientes con NP que se fueron de alta 77 (421)

pacientes reingresaron en los primeros 6 meses post - alta de ellos 46 (597)

presentaron un soacutelo reingreso y el resto maacutes de uno El porcentaje de

pacientes con hiponatremia al alta fue discretamente superior en los pacientes

que reingresaron frente a los que no reingresaron 14 vs 9 respectivamente

200

DISCUSIOacuteN

aunque sin alcanzar la significacioacuten estadiacutestica Al ajustar por sexo edad

iacutendice de comorbilidad de Charlson e IMC no se observoacute asociacioacuten entre la

hiponatremia al alta y el reingreso posterior (OR 159 [IC 95 060-417])

Tampoco se encontroacute asociacioacuten entre la hiponatremia al alta y los pacientes

con maacutes de un reingreso respecto a los que reingresaron soacutelo una vez (OR

234 [IC 95 085-64]) La discordancia de estos datos con los estudios

previamente citados donde se objetiva relacioacuten entre la hiponatremia y el

reingreso posterior podriacutea estar justificada por la diferencia en el tipo de

paciente y en el tiempo de reingreso A pesar de ello es difiacutecil poder establecer

dicha relacioacuten sin conocer la presencia de hiponatremia y otras cormorbilidades

a nivel ambulatorio tanto en pacientes que reingresan como en los que no

201

202

6 Conclusiones

203

204

CONCLUSIONES

1 En los pacientes con nutricioacuten parenteral (NP) la hiponatremia fue dos

veces maacutes frecuente que en los controles independientemente de la edad

el sexo y el iacutendice de comorbilidad de Charlson

2 En los pacientes con NP la hipoproteinemia fue frecuente y la correccioacuten de

natremia seacuterica por proteiacutenas totales evitoacute infradiagnosticar a un 38 de

pacientes con hiponatremia y sobreestimar la cifra real de natremia en 35

mmolL

3 La hiponatremia en los pacientes con NP fue fundamentalmente adquirida

durante el ingreso con una frecuencia discretamente mayor tras inicio de la

NP

4 La aparicioacuten de hiponatremia tras el inicio de la NP fue independiente de la

edad el sexo el iacutendice de Charlson el IMC y del diagnoacutestico principal En

los pacientes con la funcioacuten renal preservada el desarrollo de hiponatremia

tras el inicio de la NP fue independiente de la composicioacuten de la foacutermula de

NP incluyendo la cantidad de sodio y proteiacutenas administrados

5 Los pacientes con NP presentaron tres veces maacutes mortalidad que los

controles independientemente de la edad el sexo el iacutendice de

comorbilidad de Charlson y de la hiponatremia

6 En los pacientes con NP la hiponatremia mantenida entendida como el

75 de todas las natremias inferiores a 135 mmolL se asocioacute

significativamente a una mayor probabilidad de mortalidad

independientemente de la edad el sexo el iacutendice de Charlson y el IMC

7 La ausencia de hiponatremia durante el ingreso se asocioacute de forma

significativa a una estancia media inferior o igual 30 diacuteas

independientemente de la edad el sexo el iacutendice de comorbilidad de

Charlson y el IMC

205

CONCLUSIONES

206

7 Consideraciones

finales

207

208

CONSIDERACIONES FINALES

El presente trabajo al tratarse de un estudio retrospectivo presenta algunas

limitaciones propias de este tipo de estudios y a pesar de ello nos ha permitido

desvelar algunos hallazgos de intereacutes Entre ellos detectar la mayor frecuencia

de hiponatremia en los pacientes con NP frente a pacientes de similares

caracteriacutesticas sin dicho soporte nutricional De igual forma el alto porcentaje

de pacientes que desarrollaron hiponatremia tras el inicio de NP es

significativo Este hecho es especialmente relevante durante los primeros diacuteas

tras su inicio

Al no disponer en la historia cliacutenica del paciente de los factores de riesgo

asociados al desarrollo de hiponatremia (naacuteuseas voacutemitos dolor peacuterdidas de

fluidos) estado de la volemia del paciente y estudio analiacutetico baacutesico de

hiponatremia no puede establecerse correctamente la etiologiacutea de la misma

No obstante con los resultados obtenidos se intuye que el desarrollo de

hiponatremia tras el inicio de la NP seriacutea maacutes frecuente en pacientes en

situacioacuten de antidiuresis que ante el incremento del aporte de liacutequidos por la NP

se produce una dilucioacuten del sodio plasmaacutetico

La ausencia de cambios protocolizados de la foacutermula de NP en base a la

aparicioacuten de hiponatremia impidioacute analizar la variacioacuten de la natremia en

respuesta a los mismos A pesar de ello se observoacute una frecuencia similar de

cifras de natremias lt 135 mmolL en cada uno de los intervalos de duracioacuten de

la NP siendo mayor el porcentaje de hiponatremia previa Esta persistencia de

hiponatremia pone de manifiesto la necesidad de un diagnoacutestico correcto de la

misma y en funcioacuten del resultado elegir el tratamiento maacutes adecuado

Aunque no se disponiacutea de la cantidad de sodio y volumen aportados por la

sueroterapia extra a la NP el desarrollo de hiponatremia tras el inicio de la NP

fue independiente del sodio y volumen aportados por la NP El aporte de sodio

por las foacutermulas comerciales de NP fue menor que las necesidades

recomendadas por las guiacuteas de praacutectica cliacutenica Aun asiacute el bajo aporte de sodio

209


probablemente no estaacute implicado en desarrollo de hiponatremia en los

pacientes con funcioacuten renal preservada y ausencia de peacuterdidas corporales de

sodio yo elevacioacuten de la ADH

En los pacientes con NP la ausencia de una valoracioacuten nutricional adecuada

de la natremia seacuterica corregida por proteiacutenas totales durante todo el ingreso y

de la recogida de otras complicaciones de la NP (metaboacutelicas y mecaacutenicas) no

permite analizar con contundencia la influencia de la hiponatremia en la

mortalidad y en la estancia media Sin embargo se pudo observar en los

pacientes con hiponatremia mantenida un mayor incremento de la mortalidad y

una estancia media inferior o igual a 30 diacuteas independientemente de la edad

el sexo el iacutendice de Charlson y el IMC

En los pacientes con NP la ausencia de determinacioacuten ambulatoria de la

natremia tras el alta sobre todo en aquellos con hiponatremia en el momento

del alta no permitioacute estudiar la influencia de la hiponatremia al alta en el

reingreso posterior

210

8 Bibliografiacutea

211

212

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224

9 Anexo

225

226

ANEXO

ANEXO 1 Hoja de recogida de datos del seguimiento de la nutricioacuten parenteral (Pagina 1)

227

ANEXO


228

ANEXO

ANEXO 2 Iacutendice de comorbilidad de Charlson

Ad aptada de Charlson et al J Chron Dis 1987

229

ANEXO

ANEXO 3 Valoracioacuten de malnutricioacuten por grado de CONUT

Adaptada de Uliacutebarri I Nutricioacuten Hospitalaria 2005

230

Tesis Emilia Goacutemez Hoyos

AGRADECIMIENTOS

IacuteNDICE GENERAL



ABREVIATURAS

Summary

Introduccioacuten

1 Antecentes estado actual del tema














141 Mortalidad












181 Definicioacuten






2 Hipoacutetesis y objetivos

21 Hipoacutetesis

22 Objetivos













4 Resultados

41 Caracteriacutesticas generales de ambos grupos










5Discusioacuten






56 Cuarto objetivo secundario Describir el papel de la natremia ylahiponatremiayadiagnosticadaenlaestanciamedialamortalidadintrahospitalariayelreingresoenpacientesconnutricioacuten parenteral

6 Conclusiones

7 Consideraciones finales

8 Bibliografiacutea

9 Anexo




TESIS DOCTORAL


ASOCIADA


Dirigida por


MADRID 2015




TESIS DOCTORAL


ASOCIADA


Dirigida por


MADRID 2015

A mis padres

A Alberto

AGRADECIMIENTOS










aprendido





amistad



recuerdo









lado

IacuteNDICE GENERAL



Abreviaturas

Summary 21
















141 Mortalidad 69




















22 Objetivos 109













4 Resultados 127























6 Conclusiones 203



9 Anexo 225




diaria de soluto 45










(Wald) 72


(Chawla) 73






















NP 144












con NP 156









CONUT 160









diacuteas 167





del sodio 42


su intensidad 61














NP 100



principal 130


general 130




NP 132


NP 135










NP 154





la NP 159









intraindividual 168

ABREVIATURAS








Ca Calcio



dl decilitro




HR Hazard Ratio





K Potasio


Kg Kilogramos

KU Potasio en orina

L Litro

m metro

mcg Microgramos


Mg Magnesio

mg Miligramos


ml Mililitros

mmol Milimoles

mOsm Miliosmoles



NEO Neoplasia


NaU Sodio en orina

OR Odds ratio



P Foacutesforo




RR Riesgo relativo

Sde Siacutendrome










Zn Zinc

Summary

21

22

SUMMARY

Background



























23

SUMMARY
























(TP)






24

SUMMARY

Objetives












other

Methods












25

SUMMARY

Results











days (p=0001)
















TP 64 vs 28 (p=0001)

26

SUMMARY











respectively







135












27

SUMMARY










index and BMI





p=0346)

Conclusions










28

SUMMARY








index and BMI



index and BMI

29

30

Introduccioacuten

31

32

INTRODUCCIOacuteN


























33

INTRODUCCIOacuteN



















internacional








34

INTRODUCCIOacuteN






2015 DOI 103252psoeu17ece2015

35

36

13


actual del tema

37

38
























extracelular (3)





39











extracelular (3)


















40




























agua

41








Sensores aferentes




hipotalaacutemicos

Acciones eferentes





ADH
















42





























43





















44











45

























46














47

























(11)






48




























49














50



















Volemia








de osmolalidad

51














52











53





















SIAD) (1921)







54




























55













56



























agua (29)

57







mmolL







presenta (31)














58































59





renales de sodio













el 02







60




Al ingreso 2820 250 050



Hiponatremia en UCI











mmolL (37)










61































62

























63





























conservador (47)

64

























comunidad (51)




65










hiponatremia (52)




















66




























67


















(64)












68
























141 Mortalidad




69




(mmolL)

Nuacutemero de

pacientes

Tasa de mortalidad

()



Clayton et al (2006) (75) le 125 108 20 (-)

Gill et al (2006)(76) lt 125 104 27 373 [IC 95 166-838]

Hoorn et al (2006)(31) le 125 74 19 (-)

Waikar et al (2009)(35) lt135 98411 54 147 [IC 95 133-162]

Wald et al (2010)(77) lt138 53236 34 172 [IC 95 151-197]

Chawla et al (2011)(78) lt135 45693 61 276 [IC 95 262-290]



















70



(44)
















103-152]( 35)








normonatremia (77)

71















72



hiponatremia (78)














73





















74









(87)




















75






























76





(7786879697)
























77





























78



























79































80





























81



















82




























83























caracteriacutestica







84





























85




(106)

























86






















nociceptivo (121)





87













Trastorno del SNC


Barreacute)

Faacutermacos













88

















(106115116)












89




(115116)




















(115)






90































91













Tolvaptaacuten















92




repuesta al mismo



(mmolL)





[RI 1316-1376] 1375

[RI 133 -138]


la NP (2) Tolvaptan

129 [RI 129-133]

1278 [RI 1266-129]

134 [RI 1332-1341]

137 [RI 136-138]



[RI 124-1337] 135

[RI 1341-1365]



[RI 130-131]

1375 [RI 133-142]



181 Definicioacuten








93




























94





intestinal


















Energiacutea







si es elevado (133)

Agua





95













Hidratos de carbono
















96





Proteiacutenas

















Liacutepidos





97











Electrolitos

















98



















99



















a) Mecaacutenicas





abajo de arritmias

100
















b) Infecciosas











101
































102






exacerbar el cuadro





su prevalencia real















103



























104







pacientes con NP



continuacioacuten

105

106


objetivos

107

108


21 Hipoacutetesis




22 Objetivos












misma




109





110


111

112




del HCSC








estudio












113





332 Grupo control












342 Grupo control









114








grupo de NP






En ambos grupos




del paciente




paciente




115







hiponatremia




















116



NP





(07x PT)

















117





nivel de PT













hiponatremia







118























En ambos grupos



119











Vascular











vascular






120
























121







equivale a 1 mOsmol





















122



cateacuteter


En ambos grupos



ANEXO 2-














En ambos grupos

123











1 = si














124




tres diacuteas

























125













126

4 Resultados

127

128

=

RESULTADOS









411 Sexo y edad



nordm 13)



Edad (antildeos) 73 [ 63-82 ] 75 [ 63-82 ] 0329








129

= =

= =

RESULTADOS







Linfoma 7 ( 39 ) 3 (17) Mieloma 3 ( 17 ) 3 (17)







Otros 14 ( 78 ) 12 ( 68 )







Otros 14 ( 78 ) 12 ( 68 )


130

= =

RESULTADOS







Grupo control ( n 179 ) 38 ( 212 )

Grupo con NP ( n 176 ) 23 ( 1315 )














131

13 13 13

RESULTADOS

120 100

80

60

40

20

0




415 Estancia media







alta


Nuacutem

ero

de P

acie

ntes




132

RESULTADOS










Nuacutem

ero

de p

acie

ntes

120 100 80 60 40 20 0





133

RESULTADOS

Nuacutem

ero

de p

acie

ntes

100

80

60

40

20










ingreso









134

13 13

RESULTADOS











con NP



HipoNa al Alta 179 2 ( 13413 ) 169 2 ( 12413 ) 0785









135

RESULTADOS









(p=0646)











136

RESULTADOS

Otros





Neo Via Urinaria

Neo Pulmoacuten

Neo Cabeza y Cuello

Neo Digestiva










Gru

po d

iagn

oacutestic

o

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50

137

RESULTADOS

() d

e pa

cien

tes

con

hipo

natre

mia

80

60

40

20

0
















138

RESULTADOS

Endocrino



Urologiacutea

hosp

italiz

acioacute

n



Serv

icio

de

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50




139

RESULTADOS




Junio del 2012


431 Edad y sexo





(572) y 95 mujeres (4279 )






140

RESULTADOS

Serv

icio

de

Hos

pita

lizac

ioacuten

Traumatologiacutea

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50

13

Urologia 54

Endocrino 16

cirugia general 473

Neurologiacutea 1

Nefrologiacutea 1

Geriatria 18

Digestivo 77

Hematologiacutea 86

Oncologiacutea 121














141

RESULTADOS



















142

RESULTADOS

Mot

ivo

de

inic

io d

e la

NP

Otros

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45

36

Hipercatabolismo 09

Voacutemitos 18




HDA 23


Disfagia 09
















143

RESULTADOS

Tiem

po c

on N

P (d

iacuteas)

30

ge 2724

21

18

15

12

9ge 6ge 3

lt 3

32

36

54

85

108

131

221

329

576

788

77

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90








tabla nordm 21

144

13 13 13 13 13

RESULTADOS

























145

RESULTADOS






0

10

20

30

40

50

17

147

436 403

Porc

enta

je d

e pa

cien

tes

()












146

RESULTADOS





















147

13 13 13 13 -shy‐13

13 13

RESULTADOS


y nadir


Nadir 218 1354 ( 4213 ) 201 1320 ( 4113 ) 35 (DS 082) 0001











NP







148

RESULTADOS








su caacutelculo













149

13 13 13

13 13

RESULTADOS











(p=0568)














465 (p=0082)

150

RESULTADOS







Otros




SNC

Neo via urinaria

Neo de pulmoacuten

Neo cabeza y cuello

Neo digestiva











Gru

po d

e pa

tolo

giacutea

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50

151

RESULTADOS







() de pacientes














0 10 20 30 40 50 60

Mot

ivo

de N

P

152

RESULTADOS












153

13 13 13 13 13 13 13

13 13 13 13 13 13 13 13 13 13

RESULTADOS



ge 6 126 6 ( 54813 ) 75 1 (24 ) 0631 ge 9 66 3 ( 53013 ) 38 ( 18413 ) 0345 12 42 2 ( 57113 ) 23 ( 21313 ) 0738 15 26 1 ( 46113 ) 15 ( 66 ) 0058

ge 18 18 ( 50 ) 10 ( 10 ) 0563 21 13 8 ( 61513 ) 5 ( 20 ) 0563 24 9 ( 55613 ) 4 ( ) 0083 27 7 6 ( 85713 ) 1 ( ) 100 30 6 5 ( 83313 ) 2 ( ) 100


120

100

80

60

40

20




() d

e na

trem

ias



154

RESULTADOS





















(tabla nordm 26)

155

13 13 13 13 =13 13 13 13 13 13 13 =13 13

RESULTADOS




Nuacutem

ero

de p

acie

ntes

140 120 100 80 60 40 20 0


Natremia (mmolL)

Ingreso Alta









156

RESULTADOS











28)

157

RESULTADOS

0

10

20

30

40

50

60 5045

2703

1577

315 09

Porc

enta

je d

e H

ipon

atre

mia




158

13 13 13

13 13

RESULTADOS





















159

RESULTADOS








50

() d

e pa

cien

tes 40

30

20

10

0






10

20

30

40

50


() d

e pa

cien

tes


160

RESULTADOS












Gru

po d

e pa

tolo

giacutea Otros





() de pacientes


0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50



161

13 13 13

13 13 13

RESULTADOS












hiponatremia










162

RESULTADOS


















163

RESULTADOS










29)

164

RESULTADOS

















165

RESULTADOS

100

80

60

40

20

0







vs 98 (p=0032)






() d

e pa

cien

tes






166

RESULTADOS















167

13 13 13 13

RESULTADOS











110 80(727) lt135 112 48(428) 0001

162 103(639) lt135 60 25(417) 0003

187 114(70) lt135 35 14(40) 0018

215 125(581) lt135 7 3(429) 0334

220 127(573) lt135 2 1(50) 0669












168

RESULTADOS













grupos







(figura nordm 35)

169

RESULTADOS












170

RESULTADOS








64] p=0090)

171

172

5 Discusioacuten

173

174

DISCUSIOacuteN





























sanos (32)

175

DISCUSIOacuteN





























176

DISCUSIOacuteN






























177

DISCUSIOacuteN



pacientes con NP

178

DISCUSIOacuteN



























179

DISCUSIOacuteN































180

DISCUSIOacuteN






























181

DISCUSIOacuteN








pacientes con NP




control













182

DISCUSIOacuteN




















malabsorcioacuten)





183

DISCUSIOacuteN





























184

DISCUSIOacuteN













185

DISCUSIOacuteN





presente trabajo













24 frente a un 6-20







186

DISCUSIOacuteN






























187

DISCUSIOacuteN
















en muchos de ellos












188

DISCUSIOacuteN


















189

DISCUSIOacuteN



























190

DISCUSIOacuteN






























191

DISCUSIOacuteN












digestivo





agua libre













192

DISCUSIOacuteN














193

DISCUSIOacuteN


Mortalidad
























194

DISCUSIOacuteN





























195

DISCUSIOacuteN































196

DISCUSIOacuteN



























(153)




197

DISCUSIOacuteN









Estancia Media
















(plt 001) (87)




198

DISCUSIOacuteN































199

DISCUSIOacuteN





citados





Reingresos










526]) (99)








200

DISCUSIOacuteN












201

202

6 Conclusiones

203

204

CONCLUSIONES







mmolL



NP
















Charlson y el IMC

205

CONCLUSIONES

206

7 Consideraciones

finales

207

208









tras su inicio





















209
















reingreso posterior

210

8 Bibliografiacutea

211

212

thinsp 

BIBLIOGRAFIacuteA















213

BIBLIOGRAFIacuteA















214

BIBLIOGRAFIacuteA
















215

BIBLIOGRAFIacuteA














216

BIBLIOGRAFIacuteA














217

thinsp 

BIBLIOGRAFIacuteA














218

BIBLIOGRAFIacuteA















219

BIBLIOGRAFIacuteA














220

BIBLIOGRAFIacuteA














221

BIBLIOGRAFIacuteA













222

BIBLIOGRAFIacuteA















223

BIBLIOGRAFIacuteA








224

9 Anexo

225

226

ANEXO


227

ANEXO


228

ANEXO



229

ANEXO



230


AGRADECIMIENTOS

IacuteNDICE GENERAL



ABREVIATURAS

Summary

Introduccioacuten















141 Mortalidad












181 Definicioacuten







21 Hipoacutetesis

22 Objetivos













4 Resultados











5Discusioacuten







6 Conclusiones


8 Bibliografiacutea

9 Anexo




TESIS DOCTORAL


ASOCIADA


Dirigida por


MADRID 2015

A mis padres

A Alberto

AGRADECIMIENTOS










aprendido





amistad



recuerdo









lado

IacuteNDICE GENERAL



Abreviaturas

Summary 21
















141 Mortalidad 69




















22 Objetivos 109













4 Resultados 127























6 Conclusiones 203



9 Anexo 225




diaria de soluto 45










(Wald) 72


(Chawla) 73






















NP 144












con NP 156









CONUT 160









diacuteas 167





del sodio 42


su intensidad 61














NP 100



principal 130


general 130




NP 132


NP 135










NP 154





la NP 159









intraindividual 168

ABREVIATURAS








Ca Calcio



dl decilitro




HR Hazard Ratio





K Potasio


Kg Kilogramos

KU Potasio en orina

L Litro

m metro

mcg Microgramos


Mg Magnesio

mg Miligramos


ml Mililitros

mmol Milimoles

mOsm Miliosmoles



NEO Neoplasia


NaU Sodio en orina

OR Odds ratio



P Foacutesforo




RR Riesgo relativo

Sde Siacutendrome










Zn Zinc

Summary

21

22

SUMMARY

Background



























23

SUMMARY
























(TP)






24

SUMMARY

Objetives












other

Methods












25

SUMMARY

Results











days (p=0001)
















TP 64 vs 28 (p=0001)

26

SUMMARY











respectively







135












27

SUMMARY










index and BMI





p=0346)

Conclusions










28

SUMMARY








index and BMI



index and BMI

29

30

Introduccioacuten

31

32

INTRODUCCIOacuteN


























33

INTRODUCCIOacuteN



















internacional








34

INTRODUCCIOacuteN






2015 DOI 103252psoeu17ece2015

35

36

13


actual del tema

37

38
























extracelular (3)





39











extracelular (3)


















40




























agua

41








Sensores aferentes




hipotalaacutemicos

Acciones eferentes





ADH
















42





























43





















44











45

























46














47

























(11)






48




























49














50



















Volemia








de osmolalidad

51














52











53





















SIAD) (1921)







54




























55













56



























agua (29)

57







mmolL







presenta (31)














58































59





renales de sodio













el 02







60




Al ingreso 2820 250 050



Hiponatremia en UCI











mmolL (37)










61































62

























63





























conservador (47)

64

























comunidad (51)




65










hiponatremia (52)




















66




























67


















(64)












68
























141 Mortalidad




69




(mmolL)

Nuacutemero de

pacientes

Tasa de mortalidad

()



Clayton et al (2006) (75) le 125 108 20 (-)

Gill et al (2006)(76) lt 125 104 27 373 [IC 95 166-838]

Hoorn et al (2006)(31) le 125 74 19 (-)

Waikar et al (2009)(35) lt135 98411 54 147 [IC 95 133-162]

Wald et al (2010)(77) lt138 53236 34 172 [IC 95 151-197]

Chawla et al (2011)(78) lt135 45693 61 276 [IC 95 262-290]



















70



(44)
















103-152]( 35)








normonatremia (77)

71















72



hiponatremia (78)














73





















74









(87)




















75






























76





(7786879697)
























77





























78



























79































80





























81



















82




























83























caracteriacutestica







84





























85




(106)

























86






















nociceptivo (121)





87













Trastorno del SNC


Barreacute)

Faacutermacos













88

















(106115116)












89




(115116)




















(115)






90































91













Tolvaptaacuten















92




repuesta al mismo



(mmolL)





[RI 1316-1376] 1375

[RI 133 -138]


la NP (2) Tolvaptan

129 [RI 129-133]

1278 [RI 1266-129]

134 [RI 1332-1341]

137 [RI 136-138]



[RI 124-1337] 135

[RI 1341-1365]



[RI 130-131]

1375 [RI 133-142]



181 Definicioacuten








93




























94





intestinal


















Energiacutea







si es elevado (133)

Agua





95













Hidratos de carbono
















96





Proteiacutenas

















Liacutepidos





97











Electrolitos

















98



















99



















a) Mecaacutenicas





abajo de arritmias

100
















b) Infecciosas











101
































102






exacerbar el cuadro





su prevalencia real















103



























104







pacientes con NP



continuacioacuten

105

106


objetivos

107

108


21 Hipoacutetesis




22 Objetivos












misma




109





110


111

112




del HCSC








estudio












113





332 Grupo control












342 Grupo control









114








grupo de NP






En ambos grupos




del paciente




paciente




115







hiponatremia




















116



NP





(07x PT)

















117





nivel de PT













hiponatremia







118























En ambos grupos



119











Vascular











vascular






120
























121







equivale a 1 mOsmol





















122



cateacuteter


En ambos grupos



ANEXO 2-














En ambos grupos

123











1 = si














124




tres diacuteas

























125













126

4 Resultados

127

128

=

RESULTADOS









411 Sexo y edad



nordm 13)



Edad (antildeos) 73 [ 63-82 ] 75 [ 63-82 ] 0329








129

= =

= =

RESULTADOS







Linfoma 7 ( 39 ) 3 (17) Mieloma 3 ( 17 ) 3 (17)







Otros 14 ( 78 ) 12 ( 68 )







Otros 14 ( 78 ) 12 ( 68 )


130

= =

RESULTADOS







Grupo control ( n 179 ) 38 ( 212 )

Grupo con NP ( n 176 ) 23 ( 1315 )














131

13 13 13

RESULTADOS

120 100

80

60

40

20

0




415 Estancia media







alta


Nuacutem

ero

de P

acie

ntes




132

RESULTADOS










Nuacutem

ero

de p

acie

ntes

120 100 80 60 40 20 0





133

RESULTADOS

Nuacutem

ero

de p

acie

ntes

100

80

60

40

20










ingreso









134

13 13

RESULTADOS











con NP



HipoNa al Alta 179 2 ( 13413 ) 169 2 ( 12413 ) 0785









135

RESULTADOS









(p=0646)











136

RESULTADOS

Otros





Neo Via Urinaria

Neo Pulmoacuten

Neo Cabeza y Cuello

Neo Digestiva










Gru

po d

iagn

oacutestic

o

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50

137

RESULTADOS

() d

e pa

cien

tes

con

hipo

natre

mia

80

60

40

20

0
















138

RESULTADOS

Endocrino



Urologiacutea

hosp

italiz

acioacute

n



Serv

icio

de

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50




139

RESULTADOS




Junio del 2012


431 Edad y sexo





(572) y 95 mujeres (4279 )






140

RESULTADOS

Serv

icio

de

Hos

pita

lizac

ioacuten

Traumatologiacutea

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50

13

Urologia 54

Endocrino 16

cirugia general 473

Neurologiacutea 1

Nefrologiacutea 1

Geriatria 18

Digestivo 77

Hematologiacutea 86

Oncologiacutea 121














141

RESULTADOS



















142

RESULTADOS

Mot

ivo

de

inic

io d

e la

NP

Otros

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45

36

Hipercatabolismo 09

Voacutemitos 18




HDA 23


Disfagia 09
















143

RESULTADOS

Tiem

po c

on N

P (d

iacuteas)

30

ge 2724

21

18

15

12

9ge 6ge 3

lt 3

32

36

54

85

108

131

221

329

576

788

77

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90








tabla nordm 21

144

13 13 13 13 13

RESULTADOS

























145

RESULTADOS






0

10

20

30

40

50

17

147

436 403

Porc

enta

je d

e pa

cien

tes

()












146

RESULTADOS





















147

13 13 13 13 -shy‐13

13 13

RESULTADOS


y nadir


Nadir 218 1354 ( 4213 ) 201 1320 ( 4113 ) 35 (DS 082) 0001











NP







148

RESULTADOS








su caacutelculo













149

13 13 13

13 13

RESULTADOS











(p=0568)














465 (p=0082)

150

RESULTADOS







Otros




SNC

Neo via urinaria

Neo de pulmoacuten

Neo cabeza y cuello

Neo digestiva











Gru

po d

e pa

tolo

giacutea

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50

151

RESULTADOS







() de pacientes














0 10 20 30 40 50 60

Mot

ivo

de N

P

152

RESULTADOS












153

13 13 13 13 13 13 13

13 13 13 13 13 13 13 13 13 13

RESULTADOS



ge 6 126 6 ( 54813 ) 75 1 (24 ) 0631 ge 9 66 3 ( 53013 ) 38 ( 18413 ) 0345 12 42 2 ( 57113 ) 23 ( 21313 ) 0738 15 26 1 ( 46113 ) 15 ( 66 ) 0058

ge 18 18 ( 50 ) 10 ( 10 ) 0563 21 13 8 ( 61513 ) 5 ( 20 ) 0563 24 9 ( 55613 ) 4 ( ) 0083 27 7 6 ( 85713 ) 1 ( ) 100 30 6 5 ( 83313 ) 2 ( ) 100


120

100

80

60

40

20




() d

e na

trem

ias



154

RESULTADOS





















(tabla nordm 26)

155

13 13 13 13 =13 13 13 13 13 13 13 =13 13

RESULTADOS




Nuacutem

ero

de p

acie

ntes

140 120 100 80 60 40 20 0


Natremia (mmolL)

Ingreso Alta









156

RESULTADOS











28)

157

RESULTADOS

0

10

20

30

40

50

60 5045

2703

1577

315 09

Porc

enta

je d

e H

ipon

atre

mia




158

13 13 13

13 13

RESULTADOS





















159

RESULTADOS








50

() d

e pa

cien

tes 40

30

20

10

0






10

20

30

40

50


() d

e pa

cien

tes


160

RESULTADOS












Gru

po d

e pa

tolo

giacutea Otros





() de pacientes


0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50



161

13 13 13

13 13 13

RESULTADOS












hiponatremia










162

RESULTADOS


















163

RESULTADOS










29)

164

RESULTADOS

















165

RESULTADOS

100

80

60

40

20

0







vs 98 (p=0032)






() d

e pa

cien

tes






166

RESULTADOS















167

13 13 13 13

RESULTADOS











110 80(727) lt135 112 48(428) 0001

162 103(639) lt135 60 25(417) 0003

187 114(70) lt135 35 14(40) 0018

215 125(581) lt135 7 3(429) 0334

220 127(573) lt135 2 1(50) 0669












168

RESULTADOS













grupos







(figura nordm 35)

169

RESULTADOS












170

RESULTADOS








64] p=0090)

171

172

5 Discusioacuten

173

174

DISCUSIOacuteN





























sanos (32)

175

DISCUSIOacuteN





























176

DISCUSIOacuteN






























177

DISCUSIOacuteN



pacientes con NP

178

DISCUSIOacuteN



























179

DISCUSIOacuteN































180

DISCUSIOacuteN






























181

DISCUSIOacuteN








pacientes con NP




control













182

DISCUSIOacuteN




















malabsorcioacuten)





183

DISCUSIOacuteN





























184

DISCUSIOacuteN













185

DISCUSIOacuteN





presente trabajo













24 frente a un 6-20







186

DISCUSIOacuteN






























187

DISCUSIOacuteN
















en muchos de ellos












188

DISCUSIOacuteN


















189

DISCUSIOacuteN



























190

DISCUSIOacuteN






























191

DISCUSIOacuteN












digestivo





agua libre













192

DISCUSIOacuteN














193

DISCUSIOacuteN


Mortalidad
























194

DISCUSIOacuteN





























195

DISCUSIOacuteN































196

DISCUSIOacuteN



























(153)




197

DISCUSIOacuteN









Estancia Media
















(plt 001) (87)




198

DISCUSIOacuteN































199

DISCUSIOacuteN





citados





Reingresos










526]) (99)








200

DISCUSIOacuteN












201

202

6 Conclusiones

203

204

CONCLUSIONES







mmolL



NP
















Charlson y el IMC

205

CONCLUSIONES

206

7 Consideraciones

finales

207

208









tras su inicio





















209
















reingreso posterior

210

8 Bibliografiacutea

211

212

thinsp 

BIBLIOGRAFIacuteA















213

BIBLIOGRAFIacuteA















214

BIBLIOGRAFIacuteA
















215

BIBLIOGRAFIacuteA














216

BIBLIOGRAFIacuteA














217

thinsp 

BIBLIOGRAFIacuteA














218

BIBLIOGRAFIacuteA















219

BIBLIOGRAFIacuteA














220

BIBLIOGRAFIacuteA














221

BIBLIOGRAFIacuteA













222

BIBLIOGRAFIacuteA















223

BIBLIOGRAFIacuteA








224

9 Anexo

225

226

ANEXO


227

ANEXO


228

ANEXO



229

ANEXO



230


AGRADECIMIENTOS

IacuteNDICE GENERAL



ABREVIATURAS

Summary

Introduccioacuten















141 Mortalidad












181 Definicioacuten







21 Hipoacutetesis

22 Objetivos













4 Resultados











5Discusioacuten







6 Conclusiones


8 Bibliografiacutea

9 Anexo

A mis padres

A Alberto

AGRADECIMIENTOS










aprendido





amistad



recuerdo









lado

IacuteNDICE GENERAL



Abreviaturas

Summary 21
















141 Mortalidad 69




















22 Objetivos 109













4 Resultados 127























6 Conclusiones 203



9 Anexo 225




diaria de soluto 45










(Wald) 72


(Chawla) 73






















NP 144












con NP 156









CONUT 160









diacuteas 167





del sodio 42


su intensidad 61














NP 100



principal 130


general 130




NP 132


NP 135










NP 154





la NP 159









intraindividual 168

ABREVIATURAS








Ca Calcio



dl decilitro




HR Hazard Ratio





K Potasio


Kg Kilogramos

KU Potasio en orina

L Litro

m metro

mcg Microgramos


Mg Magnesio

mg Miligramos


ml Mililitros

mmol Milimoles

mOsm Miliosmoles



NEO Neoplasia


NaU Sodio en orina

OR Odds ratio



P Foacutesforo




RR Riesgo relativo

Sde Siacutendrome










Zn Zinc

Summary

21

22

SUMMARY

Background



























23

SUMMARY
























(TP)






24

SUMMARY

Objetives












other

Methods












25

SUMMARY

Results











days (p=0001)
















TP 64 vs 28 (p=0001)

26

SUMMARY











respectively







135












27

SUMMARY










index and BMI





p=0346)

Conclusions










28

SUMMARY








index and BMI



index and BMI

29

30

Introduccioacuten

31

32

INTRODUCCIOacuteN


























33

INTRODUCCIOacuteN



















internacional








34

INTRODUCCIOacuteN






2015 DOI 103252psoeu17ece2015

35

36

13


actual del tema

37

38
























extracelular (3)





39











extracelular (3)


















40




























agua

41








Sensores aferentes




hipotalaacutemicos

Acciones eferentes





ADH
















42





























43





















44











45

























46














47

























(11)






48




























49














50



















Volemia








de osmolalidad

51














52











53





















SIAD) (1921)







54




























55













56



























agua (29)

57







mmolL







presenta (31)














58































59





renales de sodio













el 02







60




Al ingreso 2820 250 050



Hiponatremia en UCI











mmolL (37)










61































62

























63





























conservador (47)

64

























comunidad (51)




65










hiponatremia (52)




















66




























67


















(64)












68
























141 Mortalidad




69




(mmolL)

Nuacutemero de

pacientes

Tasa de mortalidad

()



Clayton et al (2006) (75) le 125 108 20 (-)

Gill et al (2006)(76) lt 125 104 27 373 [IC 95 166-838]

Hoorn et al (2006)(31) le 125 74 19 (-)

Waikar et al (2009)(35) lt135 98411 54 147 [IC 95 133-162]

Wald et al (2010)(77) lt138 53236 34 172 [IC 95 151-197]

Chawla et al (2011)(78) lt135 45693 61 276 [IC 95 262-290]



















70



(44)
















103-152]( 35)








normonatremia (77)

71















72



hiponatremia (78)














73





















74









(87)




















75






























76





(7786879697)
























77





























78



























79































80





























81



















82




























83























caracteriacutestica







84





























85




(106)

























86






















nociceptivo (121)





87













Trastorno del SNC


Barreacute)

Faacutermacos













88

















(106115116)












89




(115116)




















(115)






90































91













Tolvaptaacuten















92




repuesta al mismo



(mmolL)





[RI 1316-1376] 1375

[RI 133 -138]


la NP (2) Tolvaptan

129 [RI 129-133]

1278 [RI 1266-129]

134 [RI 1332-1341]

137 [RI 136-138]



[RI 124-1337] 135

[RI 1341-1365]



[RI 130-131]

1375 [RI 133-142]



181 Definicioacuten








93




























94





intestinal


















Energiacutea







si es elevado (133)

Agua





95













Hidratos de carbono
















96





Proteiacutenas

















Liacutepidos





97











Electrolitos

















98



















99



















a) Mecaacutenicas





abajo de arritmias

100
















b) Infecciosas











101
































102






exacerbar el cuadro





su prevalencia real















103



























104







pacientes con NP



continuacioacuten

105

106


objetivos

107

108


21 Hipoacutetesis




22 Objetivos












misma




109





110


111

112




del HCSC








estudio












113





332 Grupo control












342 Grupo control









114








grupo de NP






En ambos grupos




del paciente




paciente




115







hiponatremia




















116



NP





(07x PT)

















117





nivel de PT













hiponatremia







118























En ambos grupos



119











Vascular











vascular






120
























121







equivale a 1 mOsmol





















122



cateacuteter


En ambos grupos



ANEXO 2-














En ambos grupos

123











1 = si














124




tres diacuteas

























125













126

4 Resultados

127

128

=

RESULTADOS









411 Sexo y edad



nordm 13)



Edad (antildeos) 73 [ 63-82 ] 75 [ 63-82 ] 0329








129

= =

= =

RESULTADOS







Linfoma 7 ( 39 ) 3 (17) Mieloma 3 ( 17 ) 3 (17)







Otros 14 ( 78 ) 12 ( 68 )







Otros 14 ( 78 ) 12 ( 68 )


130

= =

RESULTADOS







Grupo control ( n 179 ) 38 ( 212 )

Grupo con NP ( n 176 ) 23 ( 1315 )














131

13 13 13

RESULTADOS

120 100

80

60

40

20

0




415 Estancia media







alta


Nuacutem

ero

de P

acie

ntes




132

RESULTADOS










Nuacutem

ero

de p

acie

ntes

120 100 80 60 40 20 0





133

RESULTADOS

Nuacutem

ero

de p

acie

ntes

100

80

60

40

20










ingreso









134

13 13

RESULTADOS











con NP



HipoNa al Alta 179 2 ( 13413 ) 169 2 ( 12413 ) 0785









135

RESULTADOS









(p=0646)











136

RESULTADOS

Otros





Neo Via Urinaria

Neo Pulmoacuten

Neo Cabeza y Cuello

Neo Digestiva










Gru

po d

iagn

oacutestic

o

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50

137

RESULTADOS

() d

e pa

cien

tes

con

hipo

natre

mia

80

60

40

20

0
















138

RESULTADOS

Endocrino



Urologiacutea

hosp

italiz

acioacute

n



Serv

icio

de

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50




139

RESULTADOS




Junio del 2012


431 Edad y sexo





(572) y 95 mujeres (4279 )






140

RESULTADOS

Serv

icio

de

Hos

pita

lizac

ioacuten

Traumatologiacutea

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50

13

Urologia 54

Endocrino 16

cirugia general 473

Neurologiacutea 1

Nefrologiacutea 1

Geriatria 18

Digestivo 77

Hematologiacutea 86

Oncologiacutea 121














141

RESULTADOS



















142

RESULTADOS

Mot

ivo

de

inic

io d

e la

NP

Otros

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45

36

Hipercatabolismo 09

Voacutemitos 18




HDA 23


Disfagia 09
















143

RESULTADOS

Tiem

po c

on N

P (d

iacuteas)

30

ge 2724

21

18

15

12

9ge 6ge 3

lt 3

32

36

54

85

108

131

221

329

576

788

77

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90








tabla nordm 21

144

13 13 13 13 13

RESULTADOS

























145

RESULTADOS






0

10

20

30

40

50

17

147

436 403

Porc

enta

je d

e pa

cien

tes

()












146

RESULTADOS





















147

13 13 13 13 -shy‐13

13 13

RESULTADOS


y nadir


Nadir 218 1354 ( 4213 ) 201 1320 ( 4113 ) 35 (DS 082) 0001











NP







148

RESULTADOS








su caacutelculo













149

13 13 13

13 13

RESULTADOS











(p=0568)














465 (p=0082)

150

RESULTADOS







Otros




SNC

Neo via urinaria

Neo de pulmoacuten

Neo cabeza y cuello

Neo digestiva











Gru

po d

e pa

tolo

giacutea

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50

151

RESULTADOS







() de pacientes














0 10 20 30 40 50 60

Mot

ivo

de N

P

152

RESULTADOS












153

13 13 13 13 13 13 13

13 13 13 13 13 13 13 13 13 13

RESULTADOS



ge 6 126 6 ( 54813 ) 75 1 (24 ) 0631 ge 9 66 3 ( 53013 ) 38 ( 18413 ) 0345 12 42 2 ( 57113 ) 23 ( 21313 ) 0738 15 26 1 ( 46113 ) 15 ( 66 ) 0058

ge 18 18 ( 50 ) 10 ( 10 ) 0563 21 13 8 ( 61513 ) 5 ( 20 ) 0563 24 9 ( 55613 ) 4 ( ) 0083 27 7 6 ( 85713 ) 1 ( ) 100 30 6 5 ( 83313 ) 2 ( ) 100


120

100

80

60

40

20




() d

e na

trem

ias



154

RESULTADOS





















(tabla nordm 26)

155

13 13 13 13 =13 13 13 13 13 13 13 =13 13

RESULTADOS




Nuacutem

ero

de p

acie

ntes

140 120 100 80 60 40 20 0


Natremia (mmolL)

Ingreso Alta









156

RESULTADOS











28)

157

RESULTADOS

0

10

20

30

40

50

60 5045

2703

1577

315 09

Porc

enta

je d

e H

ipon

atre

mia




158

13 13 13

13 13

RESULTADOS





















159

RESULTADOS








50

() d

e pa

cien

tes 40

30

20

10

0






10

20

30

40

50


() d

e pa

cien

tes


160

RESULTADOS












Gru

po d

e pa

tolo

giacutea Otros





() de pacientes


0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50



161

13 13 13

13 13 13

RESULTADOS












hiponatremia










162

RESULTADOS


















163

RESULTADOS










29)

164

RESULTADOS

















165

RESULTADOS

100

80

60

40

20

0







vs 98 (p=0032)






() d

e pa

cien

tes






166

RESULTADOS















167

13 13 13 13

RESULTADOS











110 80(727) lt135 112 48(428) 0001

162 103(639) lt135 60 25(417) 0003

187 114(70) lt135 35 14(40) 0018

215 125(581) lt135 7 3(429) 0334

220 127(573) lt135 2 1(50) 0669












168

RESULTADOS













grupos







(figura nordm 35)

169

RESULTADOS












170

RESULTADOS








64] p=0090)

171

172

5 Discusioacuten

173

174

DISCUSIOacuteN





























sanos (32)

175

DISCUSIOacuteN





























176

DISCUSIOacuteN






























177

DISCUSIOacuteN



pacientes con NP

178

DISCUSIOacuteN



























179

DISCUSIOacuteN































180

DISCUSIOacuteN






























181

DISCUSIOacuteN








pacientes con NP




control













182

DISCUSIOacuteN




















malabsorcioacuten)





183

DISCUSIOacuteN





























184

DISCUSIOacuteN













185

DISCUSIOacuteN





presente trabajo













24 frente a un 6-20







186

DISCUSIOacuteN






























187

DISCUSIOacuteN
















en muchos de ellos












188

DISCUSIOacuteN


















189

DISCUSIOacuteN



























190

DISCUSIOacuteN






























191

DISCUSIOacuteN












digestivo





agua libre













192

DISCUSIOacuteN














193

DISCUSIOacuteN


Mortalidad
























194

DISCUSIOacuteN





























195

DISCUSIOacuteN































196

DISCUSIOacuteN



























(153)




197

DISCUSIOacuteN









Estancia Media
















(plt 001) (87)




198

DISCUSIOacuteN































199

DISCUSIOacuteN





citados





Reingresos










526]) (99)








200

DISCUSIOacuteN












201

202

6 Conclusiones

203

204

CONCLUSIONES







mmolL



NP
















Charlson y el IMC

205

CONCLUSIONES

206

7 Consideraciones

finales

207

208









tras su inicio





















209
















reingreso posterior

210

8 Bibliografiacutea

211

212

thinsp 

BIBLIOGRAFIacuteA















213

BIBLIOGRAFIacuteA















214

BIBLIOGRAFIacuteA
















215

BIBLIOGRAFIacuteA














216

BIBLIOGRAFIacuteA














217

thinsp 

BIBLIOGRAFIacuteA














218

BIBLIOGRAFIacuteA















219

BIBLIOGRAFIacuteA














220

BIBLIOGRAFIacuteA














221

BIBLIOGRAFIacuteA













222

BIBLIOGRAFIacuteA















223

BIBLIOGRAFIacuteA








224

9 Anexo

225

226

ANEXO


227

ANEXO


228

ANEXO



229

ANEXO



230


AGRADECIMIENTOS

IacuteNDICE GENERAL



ABREVIATURAS

Summary

Introduccioacuten















141 Mortalidad












181 Definicioacuten







21 Hipoacutetesis

22 Objetivos













4 Resultados











5Discusioacuten







6 Conclusiones


8 Bibliografiacutea

9 Anexo

AGRADECIMIENTOS










aprendido





amistad



recuerdo









lado

IacuteNDICE GENERAL



Abreviaturas

Summary 21
















141 Mortalidad 69




















22 Objetivos 109













4 Resultados 127























6 Conclusiones 203



9 Anexo 225




diaria de soluto 45










(Wald) 72


(Chawla) 73






















NP 144












con NP 156









CONUT 160









diacuteas 167





del sodio 42


su intensidad 61














NP 100



principal 130


general 130




NP 132


NP 135










NP 154





la NP 159









intraindividual 168

ABREVIATURAS








Ca Calcio



dl decilitro




HR Hazard Ratio





K Potasio


Kg Kilogramos

KU Potasio en orina

L Litro

m metro

mcg Microgramos


Mg Magnesio

mg Miligramos


ml Mililitros

mmol Milimoles

mOsm Miliosmoles



NEO Neoplasia


NaU Sodio en orina

OR Odds ratio



P Foacutesforo




RR Riesgo relativo

Sde Siacutendrome










Zn Zinc

Summary

21

22

SUMMARY

Background



























23

SUMMARY
























(TP)






24

SUMMARY

Objetives












other

Methods












25

SUMMARY

Results











days (p=0001)
















TP 64 vs 28 (p=0001)

26

SUMMARY











respectively







135












27

SUMMARY










index and BMI





p=0346)

Conclusions










28

SUMMARY








index and BMI



index and BMI

29

30

Introduccioacuten

31

32

INTRODUCCIOacuteN


























33

INTRODUCCIOacuteN



















internacional








34

INTRODUCCIOacuteN






2015 DOI 103252psoeu17ece2015

35

36

13


actual del tema

37

38
























extracelular (3)





39











extracelular (3)


















40




























agua

41








Sensores aferentes




hipotalaacutemicos

Acciones eferentes





ADH
















42





























43





















44











45

























46














47

























(11)






48




























49














50



















Volemia








de osmolalidad

51














52











53





















SIAD) (1921)







54




























55













56



























agua (29)

57







mmolL







presenta (31)














58































59





renales de sodio













el 02







60




Al ingreso 2820 250 050



Hiponatremia en UCI











mmolL (37)










61































62

























63





























conservador (47)

64

























comunidad (51)




65










hiponatremia (52)




















66




























67


















(64)












68
























141 Mortalidad




69




(mmolL)

Nuacutemero de

pacientes

Tasa de mortalidad

()



Clayton et al (2006) (75) le 125 108 20 (-)

Gill et al (2006)(76) lt 125 104 27 373 [IC 95 166-838]

Hoorn et al (2006)(31) le 125 74 19 (-)

Waikar et al (2009)(35) lt135 98411 54 147 [IC 95 133-162]

Wald et al (2010)(77) lt138 53236 34 172 [IC 95 151-197]

Chawla et al (2011)(78) lt135 45693 61 276 [IC 95 262-290]



















70



(44)
















103-152]( 35)








normonatremia (77)

71















72



hiponatremia (78)














73





















74









(87)




















75






























76





(7786879697)
























77





























78



























79































80





























81



















82




























83























caracteriacutestica







84





























85




(106)

























86






















nociceptivo (121)





87













Trastorno del SNC


Barreacute)

Faacutermacos













88

















(106115116)












89




(115116)




















(115)






90































91













Tolvaptaacuten















92




repuesta al mismo



(mmolL)





[RI 1316-1376] 1375

[RI 133 -138]


la NP (2) Tolvaptan

129 [RI 129-133]

1278 [RI 1266-129]

134 [RI 1332-1341]

137 [RI 136-138]



[RI 124-1337] 135

[RI 1341-1365]



[RI 130-131]

1375 [RI 133-142]



181 Definicioacuten








93




























94





intestinal


















Energiacutea







si es elevado (133)

Agua





95













Hidratos de carbono
















96





Proteiacutenas

















Liacutepidos





97











Electrolitos

















98



















99



















a) Mecaacutenicas





abajo de arritmias

100
















b) Infecciosas











101
































102






exacerbar el cuadro





su prevalencia real















103



























104







pacientes con NP



continuacioacuten

105

106


objetivos

107

108


21 Hipoacutetesis




22 Objetivos












misma




109





110


111

112




del HCSC








estudio












113





332 Grupo control












342 Grupo control









114








grupo de NP






En ambos grupos




del paciente




paciente




115







hiponatremia




















116



NP





(07x PT)

















117





nivel de PT













hiponatremia







118























En ambos grupos



119











Vascular











vascular






120
























121







equivale a 1 mOsmol





















122



cateacuteter


En ambos grupos



ANEXO 2-














En ambos grupos

123











1 = si














124




tres diacuteas

























125













126

4 Resultados

127

128

=

RESULTADOS









411 Sexo y edad



nordm 13)



Edad (antildeos) 73 [ 63-82 ] 75 [ 63-82 ] 0329








129

= =

= =

RESULTADOS







Linfoma 7 ( 39 ) 3 (17) Mieloma 3 ( 17 ) 3 (17)







Otros 14 ( 78 ) 12 ( 68 )







Otros 14 ( 78 ) 12 ( 68 )


130

= =

RESULTADOS







Grupo control ( n 179 ) 38 ( 212 )

Grupo con NP ( n 176 ) 23 ( 1315 )














131

13 13 13

RESULTADOS

120 100

80

60

40

20

0




415 Estancia media







alta


Nuacutem

ero

de P

acie

ntes




132

RESULTADOS










Nuacutem

ero

de p

acie

ntes

120 100 80 60 40 20 0





133

RESULTADOS

Nuacutem

ero

de p

acie

ntes

100

80

60

40

20










ingreso









134

13 13

RESULTADOS











con NP



HipoNa al Alta 179 2 ( 13413 ) 169 2 ( 12413 ) 0785









135

RESULTADOS









(p=0646)











136

RESULTADOS

Otros





Neo Via Urinaria

Neo Pulmoacuten

Neo Cabeza y Cuello

Neo Digestiva










Gru

po d

iagn

oacutestic

o

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50

137

RESULTADOS

() d

e pa

cien

tes

con

hipo

natre

mia

80

60

40

20

0
















138

RESULTADOS

Endocrino



Urologiacutea

hosp

italiz

acioacute

n



Serv

icio

de

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50




139

RESULTADOS




Junio del 2012


431 Edad y sexo





(572) y 95 mujeres (4279 )






140

RESULTADOS

Serv

icio

de

Hos

pita

lizac

ioacuten

Traumatologiacutea

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50

13

Urologia 54

Endocrino 16

cirugia general 473

Neurologiacutea 1

Nefrologiacutea 1

Geriatria 18

Digestivo 77

Hematologiacutea 86

Oncologiacutea 121














141

RESULTADOS



















142

RESULTADOS

Mot

ivo

de

inic

io d

e la

NP

Otros

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45

36

Hipercatabolismo 09

Voacutemitos 18




HDA 23


Disfagia 09
















143

RESULTADOS

Tiem

po c

on N

P (d

iacuteas)

30

ge 2724

21

18

15

12

9ge 6ge 3

lt 3

32

36

54

85

108

131

221

329

576

788

77

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90








tabla nordm 21

144

13 13 13 13 13

RESULTADOS

























145

RESULTADOS






0

10

20

30

40

50

17

147

436 403

Porc

enta

je d

e pa

cien

tes

()












146

RESULTADOS





















147

13 13 13 13 -shy‐13

13 13

RESULTADOS


y nadir


Nadir 218 1354 ( 4213 ) 201 1320 ( 4113 ) 35 (DS 082) 0001











NP







148

RESULTADOS








su caacutelculo













149

13 13 13

13 13

RESULTADOS











(p=0568)














465 (p=0082)

150

RESULTADOS







Otros




SNC

Neo via urinaria

Neo de pulmoacuten

Neo cabeza y cuello

Neo digestiva











Gru

po d

e pa

tolo

giacutea

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50

151

RESULTADOS







() de pacientes














0 10 20 30 40 50 60

Mot

ivo

de N

P

152

RESULTADOS












153

13 13 13 13 13 13 13

13 13 13 13 13 13 13 13 13 13

RESULTADOS



ge 6 126 6 ( 54813 ) 75 1 (24 ) 0631 ge 9 66 3 ( 53013 ) 38 ( 18413 ) 0345 12 42 2 ( 57113 ) 23 ( 21313 ) 0738 15 26 1 ( 46113 ) 15 ( 66 ) 0058

ge 18 18 ( 50 ) 10 ( 10 ) 0563 21 13 8 ( 61513 ) 5 ( 20 ) 0563 24 9 ( 55613 ) 4 ( ) 0083 27 7 6 ( 85713 ) 1 ( ) 100 30 6 5 ( 83313 ) 2 ( ) 100


120

100

80

60

40

20




() d

e na

trem

ias



154

RESULTADOS





















(tabla nordm 26)

155

13 13 13 13 =13 13 13 13 13 13 13 =13 13

RESULTADOS




Nuacutem

ero

de p

acie

ntes

140 120 100 80 60 40 20 0


Natremia (mmolL)

Ingreso Alta









156

RESULTADOS











28)

157

RESULTADOS

0

10

20

30

40

50

60 5045

2703

1577

315 09

Porc

enta

je d

e H

ipon

atre

mia




158

13 13 13

13 13

RESULTADOS





















159

RESULTADOS








50

() d

e pa

cien

tes 40

30

20

10

0






10

20

30

40

50


() d

e pa

cien

tes


160

RESULTADOS












Gru

po d

e pa

tolo

giacutea Otros





() de pacientes


0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50



161

13 13 13

13 13 13

RESULTADOS












hiponatremia










162

RESULTADOS


















163

RESULTADOS










29)

164

RESULTADOS

















165

RESULTADOS

100

80

60

40

20

0







vs 98 (p=0032)






() d

e pa

cien

tes






166

RESULTADOS















167

13 13 13 13

RESULTADOS











110 80(727) lt135 112 48(428) 0001

162 103(639) lt135 60 25(417) 0003

187 114(70) lt135 35 14(40) 0018

215 125(581) lt135 7 3(429) 0334

220 127(573) lt135 2 1(50) 0669












168

RESULTADOS













grupos







(figura nordm 35)

169

RESULTADOS












170

RESULTADOS








64] p=0090)

171

172

5 Discusioacuten

173

174

DISCUSIOacuteN





























sanos (32)

175

DISCUSIOacuteN





























176

DISCUSIOacuteN






























177

DISCUSIOacuteN



pacientes con NP

178

DISCUSIOacuteN



























179

DISCUSIOacuteN































180

DISCUSIOacuteN






























181

DISCUSIOacuteN








pacientes con NP




control













182

DISCUSIOacuteN




















malabsorcioacuten)





183

DISCUSIOacuteN





























184

DISCUSIOacuteN













185

DISCUSIOacuteN





presente trabajo













24 frente a un 6-20







186

DISCUSIOacuteN






























187

DISCUSIOacuteN
















en muchos de ellos












188

DISCUSIOacuteN


















189

DISCUSIOacuteN



























190

DISCUSIOacuteN






























191

DISCUSIOacuteN












digestivo





agua libre













192

DISCUSIOacuteN














193

DISCUSIOacuteN


Mortalidad
























194

DISCUSIOacuteN





























195

DISCUSIOacuteN































196

DISCUSIOacuteN



























(153)




197

DISCUSIOacuteN









Estancia Media
















(plt 001) (87)




198

DISCUSIOacuteN































199

DISCUSIOacuteN





citados





Reingresos










526]) (99)








200

DISCUSIOacuteN












201

202

6 Conclusiones

203

204

CONCLUSIONES







mmolL



NP
















Charlson y el IMC

205

CONCLUSIONES

206

7 Consideraciones

finales

207

208









tras su inicio





















209
















reingreso posterior

210

8 Bibliografiacutea

211

212

thinsp 

BIBLIOGRAFIacuteA















213

BIBLIOGRAFIacuteA















214

BIBLIOGRAFIacuteA
















215

BIBLIOGRAFIacuteA














216

BIBLIOGRAFIacuteA














217

thinsp 

BIBLIOGRAFIacuteA














218

BIBLIOGRAFIacuteA















219

BIBLIOGRAFIacuteA














220

BIBLIOGRAFIacuteA














221

BIBLIOGRAFIacuteA













222

BIBLIOGRAFIacuteA















223

BIBLIOGRAFIacuteA








224

9 Anexo

225

226

ANEXO


227

ANEXO


228

ANEXO



229

ANEXO



230


AGRADECIMIENTOS

IacuteNDICE GENERAL



ABREVIATURAS

Summary

Introduccioacuten















141 Mortalidad












181 Definicioacuten







21 Hipoacutetesis

22 Objetivos













4 Resultados











5Discusioacuten







6 Conclusiones


8 Bibliografiacutea

9 Anexo





lado

IacuteNDICE GENERAL



Abreviaturas

Summary 21
















141 Mortalidad 69




















22 Objetivos 109













4 Resultados 127























6 Conclusiones 203



9 Anexo 225




diaria de soluto 45










(Wald) 72


(Chawla) 73






















NP 144












con NP 156









CONUT 160









diacuteas 167





del sodio 42


su intensidad 61














NP 100



principal 130


general 130




NP 132


NP 135










NP 154





la NP 159









intraindividual 168

ABREVIATURAS








Ca Calcio



dl decilitro




HR Hazard Ratio





K Potasio


Kg Kilogramos

KU Potasio en orina

L Litro

m metro

mcg Microgramos


Mg Magnesio

mg Miligramos


ml Mililitros

mmol Milimoles

mOsm Miliosmoles



NEO Neoplasia


NaU Sodio en orina

OR Odds ratio



P Foacutesforo




RR Riesgo relativo

Sde Siacutendrome










Zn Zinc

Summary

21

22

SUMMARY

Background



























23

SUMMARY
























(TP)






24

SUMMARY

Objetives












other

Methods












25

SUMMARY

Results











days (p=0001)
















TP 64 vs 28 (p=0001)

26

SUMMARY











respectively







135












27

SUMMARY










index and BMI





p=0346)

Conclusions










28

SUMMARY








index and BMI



index and BMI

29

30

Introduccioacuten

31

32

INTRODUCCIOacuteN


























33

INTRODUCCIOacuteN



















internacional








34

INTRODUCCIOacuteN






2015 DOI 103252psoeu17ece2015

35

36

13


actual del tema

37

38
























extracelular (3)





39











extracelular (3)


















40




























agua

41








Sensores aferentes




hipotalaacutemicos

Acciones eferentes





ADH
















42





























43





















44











45

























46














47

























(11)






48




























49














50



















Volemia








de osmolalidad

51














52











53





















SIAD) (1921)







54




























55













56



























agua (29)

57







mmolL







presenta (31)














58































59





renales de sodio













el 02







60




Al ingreso 2820 250 050



Hiponatremia en UCI











mmolL (37)










61































62

























63





























conservador (47)

64

























comunidad (51)




65










hiponatremia (52)




















66




























67


















(64)












68
























141 Mortalidad




69




(mmolL)

Nuacutemero de

pacientes

Tasa de mortalidad

()



Clayton et al (2006) (75) le 125 108 20 (-)

Gill et al (2006)(76) lt 125 104 27 373 [IC 95 166-838]

Hoorn et al (2006)(31) le 125 74 19 (-)

Waikar et al (2009)(35) lt135 98411 54 147 [IC 95 133-162]

Wald et al (2010)(77) lt138 53236 34 172 [IC 95 151-197]

Chawla et al (2011)(78) lt135 45693 61 276 [IC 95 262-290]



















70



(44)
















103-152]( 35)








normonatremia (77)

71















72



hiponatremia (78)














73





















74









(87)




















75






























76





(7786879697)
























77





























78



























79































80





























81



















82




























83























caracteriacutestica







84





























85




(106)

























86






















nociceptivo (121)





87













Trastorno del SNC


Barreacute)

Faacutermacos













88

















(106115116)












89




(115116)




















(115)






90































91













Tolvaptaacuten















92




repuesta al mismo



(mmolL)





[RI 1316-1376] 1375

[RI 133 -138]


la NP (2) Tolvaptan

129 [RI 129-133]

1278 [RI 1266-129]

134 [RI 1332-1341]

137 [RI 136-138]



[RI 124-1337] 135

[RI 1341-1365]



[RI 130-131]

1375 [RI 133-142]



181 Definicioacuten








93




























94





intestinal


















Energiacutea







si es elevado (133)

Agua





95













Hidratos de carbono
















96





Proteiacutenas

















Liacutepidos





97











Electrolitos

















98



















99



















a) Mecaacutenicas





abajo de arritmias

100
















b) Infecciosas











101
































102






exacerbar el cuadro





su prevalencia real















103



























104







pacientes con NP



continuacioacuten

105

106


objetivos

107

108


21 Hipoacutetesis




22 Objetivos












misma




109





110


111

112




del HCSC








estudio












113





332 Grupo control












342 Grupo control









114








grupo de NP






En ambos grupos




del paciente




paciente




115







hiponatremia




















116



NP





(07x PT)

















117





nivel de PT













hiponatremia







118























En ambos grupos



119











Vascular











vascular






120
























121







equivale a 1 mOsmol





















122



cateacuteter


En ambos grupos



ANEXO 2-














En ambos grupos

123











1 = si














124




tres diacuteas

























125













126

4 Resultados

127

128

=

RESULTADOS









411 Sexo y edad



nordm 13)



Edad (antildeos) 73 [ 63-82 ] 75 [ 63-82 ] 0329








129

= =

= =

RESULTADOS







Linfoma 7 ( 39 ) 3 (17) Mieloma 3 ( 17 ) 3 (17)







Otros 14 ( 78 ) 12 ( 68 )







Otros 14 ( 78 ) 12 ( 68 )


130

= =

RESULTADOS







Grupo control ( n 179 ) 38 ( 212 )

Grupo con NP ( n 176 ) 23 ( 1315 )














131

13 13 13

RESULTADOS

120 100

80

60

40

20

0




415 Estancia media







alta


Nuacutem

ero

de P

acie

ntes




132

RESULTADOS










Nuacutem

ero

de p

acie

ntes

120 100 80 60 40 20 0





133

RESULTADOS

Nuacutem

ero

de p

acie

ntes

100

80

60

40

20










ingreso









134

13 13

RESULTADOS











con NP



HipoNa al Alta 179 2 ( 13413 ) 169 2 ( 12413 ) 0785









135

RESULTADOS









(p=0646)











136

RESULTADOS

Otros





Neo Via Urinaria

Neo Pulmoacuten

Neo Cabeza y Cuello

Neo Digestiva










Gru

po d

iagn

oacutestic

o

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50

137

RESULTADOS

() d

e pa

cien

tes

con

hipo

natre

mia

80

60

40

20

0
















138

RESULTADOS

Endocrino



Urologiacutea

hosp

italiz

acioacute

n



Serv

icio

de

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50




139

RESULTADOS




Junio del 2012


431 Edad y sexo





(572) y 95 mujeres (4279 )






140

RESULTADOS

Serv

icio

de

Hos

pita

lizac

ioacuten

Traumatologiacutea

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50

13

Urologia 54

Endocrino 16

cirugia general 473

Neurologiacutea 1

Nefrologiacutea 1

Geriatria 18

Digestivo 77

Hematologiacutea 86

Oncologiacutea 121














141

RESULTADOS



















142

RESULTADOS

Mot

ivo

de

inic

io d

e la

NP

Otros

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45

36

Hipercatabolismo 09

Voacutemitos 18




HDA 23


Disfagia 09
















143

RESULTADOS

Tiem

po c

on N

P (d

iacuteas)

30

ge 2724

21

18

15

12

9ge 6ge 3

lt 3

32

36

54

85

108

131

221

329

576

788

77

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90








tabla nordm 21

144

13 13 13 13 13

RESULTADOS

























145

RESULTADOS






0

10

20

30

40

50

17

147

436 403

Porc

enta

je d

e pa

cien

tes

()












146

RESULTADOS





















147

13 13 13 13 -shy‐13

13 13

RESULTADOS


y nadir


Nadir 218 1354 ( 4213 ) 201 1320 ( 4113 ) 35 (DS 082) 0001











NP







148

RESULTADOS








su caacutelculo













149

13 13 13

13 13

RESULTADOS











(p=0568)














465 (p=0082)

150

RESULTADOS







Otros




SNC

Neo via urinaria

Neo de pulmoacuten

Neo cabeza y cuello

Neo digestiva











Gru

po d

e pa

tolo

giacutea

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50

151

RESULTADOS







() de pacientes














0 10 20 30 40 50 60

Mot

ivo

de N

P

152

RESULTADOS












153

13 13 13 13 13 13 13

13 13 13 13 13 13 13 13 13 13

RESULTADOS



ge 6 126 6 ( 54813 ) 75 1 (24 ) 0631 ge 9 66 3 ( 53013 ) 38 ( 18413 ) 0345 12 42 2 ( 57113 ) 23 ( 21313 ) 0738 15 26 1 ( 46113 ) 15 ( 66 ) 0058

ge 18 18 ( 50 ) 10 ( 10 ) 0563 21 13 8 ( 61513 ) 5 ( 20 ) 0563 24 9 ( 55613 ) 4 ( ) 0083 27 7 6 ( 85713 ) 1 ( ) 100 30 6 5 ( 83313 ) 2 ( ) 100


120

100

80

60

40

20




() d

e na

trem

ias



154

RESULTADOS





















(tabla nordm 26)

155

13 13 13 13 =13 13 13 13 13 13 13 =13 13

RESULTADOS




Nuacutem

ero

de p

acie

ntes

140 120 100 80 60 40 20 0


Natremia (mmolL)

Ingreso Alta









156

RESULTADOS











28)

157

RESULTADOS

0

10

20

30

40

50

60 5045

2703

1577

315 09

Porc

enta

je d

e H

ipon

atre

mia




158

13 13 13

13 13

RESULTADOS





















159

RESULTADOS








50

() d

e pa

cien

tes 40

30

20

10

0






10

20

30

40

50


() d

e pa

cien

tes


160

RESULTADOS












Gru

po d

e pa

tolo

giacutea Otros





() de pacientes


0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50



161

13 13 13

13 13 13

RESULTADOS












hiponatremia










162

RESULTADOS


















163

RESULTADOS










29)

164

RESULTADOS

















165

RESULTADOS

100

80

60

40

20

0







vs 98 (p=0032)






() d

e pa

cien

tes






166

RESULTADOS















167

13 13 13 13

RESULTADOS











110 80(727) lt135 112 48(428) 0001

162 103(639) lt135 60 25(417) 0003

187 114(70) lt135 35 14(40) 0018

215 125(581) lt135 7 3(429) 0334

220 127(573) lt135 2 1(50) 0669












168

RESULTADOS













grupos







(figura nordm 35)

169

RESULTADOS












170

RESULTADOS








64] p=0090)

171

172

5 Discusioacuten

173

174

DISCUSIOacuteN





























sanos (32)

175

DISCUSIOacuteN





























176

DISCUSIOacuteN






























177

DISCUSIOacuteN



pacientes con NP

178

DISCUSIOacuteN



























179

DISCUSIOacuteN































180

DISCUSIOacuteN






























181

DISCUSIOacuteN








pacientes con NP




control













182

DISCUSIOacuteN




















malabsorcioacuten)





183

DISCUSIOacuteN





























184

DISCUSIOacuteN













185

DISCUSIOacuteN





presente trabajo













24 frente a un 6-20







186

DISCUSIOacuteN






























187

DISCUSIOacuteN
















en muchos de ellos












188

DISCUSIOacuteN


















189

DISCUSIOacuteN



























190

DISCUSIOacuteN






























191

DISCUSIOacuteN












digestivo





agua libre













192

DISCUSIOacuteN














193

DISCUSIOacuteN


Mortalidad
























194

DISCUSIOacuteN





























195

DISCUSIOacuteN































196

DISCUSIOacuteN



























(153)




197

DISCUSIOacuteN









Estancia Media
















(plt 001) (87)




198

DISCUSIOacuteN































199

DISCUSIOacuteN





citados





Reingresos










526]) (99)








200

DISCUSIOacuteN












201

202

6 Conclusiones

203

204

CONCLUSIONES







mmolL



NP
















Charlson y el IMC

205

CONCLUSIONES

206

7 Consideraciones

finales

207

208









tras su inicio





















209
















reingreso posterior

210

8 Bibliografiacutea

211

212

thinsp 

BIBLIOGRAFIacuteA















213

BIBLIOGRAFIacuteA















214

BIBLIOGRAFIacuteA
















215

BIBLIOGRAFIacuteA














216

BIBLIOGRAFIacuteA














217

thinsp 

BIBLIOGRAFIacuteA














218

BIBLIOGRAFIacuteA















219

BIBLIOGRAFIacuteA














220

BIBLIOGRAFIacuteA














221

BIBLIOGRAFIacuteA













222

BIBLIOGRAFIacuteA















223

BIBLIOGRAFIacuteA








224

9 Anexo

225

226

ANEXO


227

ANEXO


228

ANEXO



229

ANEXO



230


AGRADECIMIENTOS

IacuteNDICE GENERAL



ABREVIATURAS

Summary

Introduccioacuten















141 Mortalidad












181 Definicioacuten







21 Hipoacutetesis

22 Objetivos













4 Resultados











5Discusioacuten







6 Conclusiones


8 Bibliografiacutea

9 Anexo

UNIVERSIDAD COMPLUTENSE DE MADRID · 5.2 Frecuencia de hiponatremia en el grupo con nutrición...

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