UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS...
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` UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS ESCUELA DE MEDICINA TEMA: APENDICITIS AGUDA, PERFIL EPIDEMIOLOGICO EN EL HOSPITAL UNIVERSITARIO DE GUAYAQUIL PERIODO 2013 – 2014 TRABAJO DE TITULACIÓN PRESENTADO COMO REQUISITO PARA OPTAR POR EL GRADO DE MÉDICO GENERAL NOMBRE DEL AUTOR KARINA GRACIELA DAVILA BRIONES NOMBRE DEL TUTOR: DR. JORGE ORDOÑEZ GUAYAQUIL - ECUADOR AÑO 2014 - 2015
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UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE MEDICINA
TEMA:
APENDICITIS AGUDA, PERFIL EPIDEMIOLOGICO EN EL
HOSPITAL UNIVERSITARIO DE GUAYAQUIL
PERIODO 2013 – 2014
TRABAJO DE TITULACIÓN PRESENTADO COMO REQUISITO
PARA OPTAR POR EL GRADO DE MÉDICO GENERAL
NOMBRE DEL AUTOR
KARINA GRACIELA DAVILA BRIONES
NOMBRE DEL TUTOR:
DR. JORGE ORDOÑEZ
GUAYAQUIL - ECUADOR
AÑO
2014 - 2015
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UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE MEDICINA
TEMA:
APENDICITIS AGUDA, PERFIL EPIDEMIOLOGICO EN EL
HOSPITAL UNIVERSITARIO DE GUAYAQUIL
PERIODO 2013 – 2014
TRABAJO DE TITULACIÓN PRESENTADO COMO REQUISITO
PARA OPTAR POR EL GRADO DE MÉDICO GENERAL
NOMBRE DEL AUTOR
KARINA GRACIELA DAVILA BRIONES
NOMBRE DEL TUTOR:
DR. JORGE ORDOÑEZ
GUAYAQUIL - ECUADOR
AÑO
2014 - 2015
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I
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE MEDICINA
Este Trabajo de Graduación cuya autoría corresponde a la SRTA. KARINA
GRACIELA DAVILA BRIONES ha sido aprobado, luego de su defensa publica, en la
forma presente por el Tribunal Examinador de Grado Nominado por la Escuela de
Medicina como requisito parcial para optar por el grado de Médico general.
PRESIDENTE DEL TRIBUNAL MIEMBRO DEL TRIBUNAL
MIEMBRO DEL TRIBUNAL
SECRETARIA ESCUELA DE MEDICINA
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II
CERTIFICADO DEL TUTOR
EN MI CALIDAD DE TUTOR DEL TRABAJO DE TITULACIÓN PARA OPTAR
EL TITULO DE MÉDICO GENERAL DE LA FACULTAD DE CIENCIAS
MÉDICAS.
CERTIFICO QUE: HE DIRIGIDO Y REVISADO EL TRABAJO DE TITULACIÓN
DE GRADO PRESENTADO POR LA SRTA. KARINA GRACIELA DAVILA
BRIONES CON C.I. # 0927272765
CUYO TEMA DE TRABAJO DE TITULACIÓN ES:
“APENDICITIS AGUDA, PERFIL EPIDEMIOLOGICO EN EL HOSPITAL
UNIVERSITARIO DE GUAYAQUIL PERIODO 2013 – 2014.”
REVISADA Y CORREGIDA QUE FUE EL TRABAJO DE TITULACIÓN, SE
APROBÓ EN SU TOTALIDAD, LO CERTIFICO:
DR. JORGE ORDOÑEZ
TUTOR
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III
DEDICATORIA
Dedico mi trabajo a Dios y a la Virgen María quienes siempre han estado conmigo, en
las buenas y en las malas, dándome fortaleza, sabiduría y paciencia para continuar
cuando he estado a punto de caer. De igual forma, a mis Padres, Rosa y Fernando, mi
abuelita Petita , mi tía María, a quienes les debo toda mi vida, les agradezco el cariño,
paciencia, comprensión, y apoyo incondicional a ustedes quienes han sabido formarme
con buenos hábitos y valores, lo cual me ha ayudado a salir adelante buscando siempre
el mejor camino.
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IV
AGRADECIMIENTO
Primero, dar gracias a Dios nuestro ser supremo, por acompañarme en este largo
camino, por fortalecer mi corazón e iluminar mi mente y por haber puesto en mi camino
a aquellas personas que han sido mi soporte y compañía durante todo el periodo de
estudio. Agradecer hoy y siempre a mi familia sobre todo a mis padres y mi tía por el
apoyo incondicional, tanto emocional, afectivo, económico, y social; a mis hermanos
Daniel, Andrés y Roxana por brindarme día a día su alegría, motivación y fortaleza
necesaria para seguir adelante y alcanzar mis metas. Agradezco a mis primos Azucena y
Darwin por brindarme su cariño, su ayuda económica y su tiempo en momentos de
necesidad. A mi enamorado por su apoyo incondicional, gracias por su paciencia, por
sus consejos y por su compresión en momentos en que no podía dedicarle tiempo por
mis obligaciones académicas. A mis amigos Andrea e Iván quienes me han apoyado
emocionalmente, gracias por sus palabras de aliento en los momentos más difíciles.
A mis maestros, gracias por su tiempo, por su apoyo así como por los conocimientos
que me transmitieron en el desarrollo de mi formación profesional, en especial a mi
tutor de tesis Dr. Jorge Ordoñez, por haber guiado el desarrollo de este trabajo y llegar a
la culminación del mismo. A mí Universidad de Guayaquil por formarme durante estos
siete años. A mí querido Hospital Universitario por acogerme durante mi año de
internado y permitirme realizar esta investigación.
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REPOSITORIO NACIONAL EN CIENCIA Y TECNOLOGIA
FICHA DE REGISTRO DE TESIS
TÍTULO Y SUBTÍTULO: “Apendicitis Aguda, perfil epidemiológico en el Hospital
Universitario de Guayaquil periodo 2013 – 2014.”
AUTOR/ ES:
Karina Graciela Dávila Briones
REVISORES:
Dra. Clara Jaime
Dr. Jorge Ordoñez
INSTITUCIÓN: Universidad de
Guayaquil
FACULTAD: Medicina
CARRERA: Medicina
FECHA DE PUBLICACION:
16/06/2015
Nª DE PÁGS: 96
ÁREAS TEMÁTICAS: Cirugía
PALABRAS CLAVE:
Apendicitis Aguda, Perfil Epidemiólogo, Incidencia, Complicaciones
RESUMEN: Introducción: La apendicitis aguda constituye la urgencia más frecuente
en cirugía general, y su pronóstico es más favorable cuando se interviene precozmente.
El diagnóstico de la apendicitis puede ser bastante esquivo, y es muy importante
sospechar siempre esta posibilidad para poder prevenir las graves complicaciones. Su
diagnóstico se basa en la clínica y en la experiencia del examinador. La apendicitis
perforada es la principal causa general de muerte. Objetivo: Analizar y determinar el
número de ingresos hospitalarios en el Hospital Universitario por Apendicitis Aguda en
el periodo 2013 al 2014 mediante la recopilación de datos para el análisis estadístico
que demuestren que esta patología es muy frecuente en nuestro medio, para poder
contribuir con información a la Universidad de Guayaquil y al Sistema de Salud del
Ecuador. Material y método: Estudio retrospectivo, descriptivo y de observación
indirecta; en el cual se analizaron las historias clínicas de todos los pacientes con
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diagnóstico de Apendicitis Aguda, se recabaron variables de importancia
epidemiológica como edad, sexo, procedencia, entre otras; una vez obtenida la
información se realizó el análisis de los resultados mediante la elaboración de cuadros
estadísticos, y gráficos, para lo cual se utilizó el programa Excel 2010. Resultados:
Hubo 754 pacientes de los cuales se tomó 566, siendo mayor el número de varones; no
se pudo establecer diferencia entre edades pediátricas y adultos, la procedencia fue
mayor de la zona urbano-marginal. La principal complicación fue la Apendicitis Aguda
con Peritonitis Generalizada lo que implico mayores días de hospitalización. El dolor
atípico se presentó con mayor frecuencia en mayores de 50 años. Este estudio nos
permite tener una idea del número de casos de Apendicitis Aguda en nuestro país.
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AUTOR/ES:
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CONTACTO EN LA
INSTITUCIÓN:
Nombre: Universidad de Guayaquil, Escuela de Medicina
Teléfono: 042288126
E-mail: [email protected]
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VI
RESUMEN
Introducción: La apendicitis aguda constituye la urgencia más frecuente en cirugía
general, y su pronóstico es más favorable cuando se interviene precozmente. El
diagnóstico de la apendicitis puede ser bastante esquivo, y es muy importante sospechar
siempre esta posibilidad para poder prevenir las graves complicaciones. Su diagnóstico
se basa en la clínica y en la experiencia del examinador. La apendicitis perforada es la
principal causa general de muerte.
Objetivo: Analizar y determinar el número de ingresos hospitalarios en el Hospital
Universitario por Apendicitis Aguda en el periodo 2013 al 2014 mediante la
recopilación de datos para el análisis estadístico que demuestren que esta patología es
muy frecuente en nuestro medio, para poder contribuir con información a la
Universidad de Guayaquil y al Sistema de Salud del Ecuador.
Material y método: Estudio retrospectivo, descriptivo y de observación indirecta; en el
cual se analizaron las historias clínicas de todos los pacientes con diagnóstico de
Apendicitis Aguda, se recabaron variables de importancia epidemiológica como edad,
sexo, procedencia, entre otras; una vez obtenida la información se realizó el análisis de
los resultados mediante la elaboración de cuadros estadísticos, y gráficos, para lo cual se
utilizó el programa Excel 2010.
Resultados: Hubo 754 pacientes de los cuales se tomó 566, siendo mayor el número de
varones; no se pudo establecer diferencia entre edades pediátricas y adultos, la
procedencia fue mayor de la zona urbano-marginal. La principal complicación fue la
Apendicitis Aguda con Peritonitis Generalizada lo que implico mayores días de
hospitalización. El dolor atípico se presentó con mayor frecuencia en mayores de 50
años. Este estudio nos permite tener una idea del número de casos de Apendicitis Aguda
en nuestro país.
Conclusiones: La Apendicitis Aguda sigue siendo la patología quirúrgica más
frecuente.
Palabras claves: Apendicitis Aguda, Perfil Epidemiólogo, Incidencia, Complicaciones
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VII
ABSTRACT
Introduction: Acute appendicitis is the most common emergency general surgery and
the prognosis is more favorable when intervening early. The diagnosis of appendicitis
can be quite elusive and it is very important to always suspect this possibility to prevent
serious complications. Diagnosis is based on clinical experience and examination.
Perforated appendicitis is the leading cause of death overall.
Objective: Analyze and determine the number of hospital admissions in the
University's Hospital for acute appendicitis in the period 2013-2014 by collecting data
from statistical analysis demonstrating that this condition is very common in our
environment, to contribute information to the Guayaquil's University and Ecuador's
Health System.
Methods: Retrospective, descriptive and observations in a indirect study in which the
medical records of all patients diagnosed with acute appendicitis. Epidemiologically
important variables such as age, sex, origin were collected, among others. Afterward the
analysis of the results was performed by developing statistical tables and graphs with
the software Excel 2010.
Results: There were 754 patients who took 566, with a higher number of men; could
not be established difference between pediatric and adult ages, the origin of the urban
fringe area. The main complications were acute appendicitis with generalized peritonitis
implying increased hospital days. The atypical pain occurred more frequently in patients
over 50 years. This study gives us an idea of the number of cases of Acute Appendicitis
in our country.
Conclusions: Acute appendicitis is still the most frequent surgical pathology.
Keywords: Acute Appendicitis, Profile Epidemiologist, Incidence, Complications.
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VIII
ÍNDICE
INTRODUCCIÓN ............................................................................................................ 1
CAPITULO I ..................................................................................................................... 4
1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA .............................................................. 4
1.1 JUSTIFICACIÓN ............................................................................................... 6
1.2 DETERMINACIÓN DEL PROBLEMA ........................................................... 7
1.3 FORMULACIÓN DEL PROBLEMA ............................................................... 8
1.4 FORMULACIÓN DE OBJETIVOS E HIPÓTESIS .......................................... 9
1.4.1 OBJETIVO GENERAL .............................................................................. 9
1.4.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS ...................................................................... 9
CAPÍTULO II ................................................................................................................. 11
2. MARCO TEÓRICO ............................................................................................. 11
2.1 APENDICITIS AGUDA .................................................................................. 11
2.1.1 APENDICITIS AGUDA EN EUROPA ................................................... 11
2.1.2 APENDICITIS AGUDA EN ESTADOS UNIDOS ................................. 12
2.1.3 APENDICITIS AGUDA EN LATINOAMERICA .................................. 12
2.1.4 APENDICITIS EN EL ECUADOR.......................................................... 12
2.1.5 OPINIÓN .................................................................................................. 13
2.2 ANTECEDENTES ........................................................................................... 13
2.3 DEFINICIÓN: ¿QUE ES LA APENDICITIS AGUDA? ................................ 15
2.4 EPIDEMIOLOGIA .......................................................................................... 16
2.5 ANATOMÍA DE LA APÉNDICE ................................................................... 16
2.6 FISIOPATOLOGIA ......................................................................................... 20
2.7 SINTOMAS Y SIGNOS CLINICOS ............................................................... 23
2.8 DIAGNÓSTICO ............................................................................................... 24
2.8.1 EXPLORACION FISICA ......................................................................... 26
2.8.2 PRUEBAS DE LABORATORIO ............................................................. 32
2.8.3 PRUEBAS DE IMAGENES ..................................................................... 32
2.9 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL ................................................................... 33
2.10 APENDICITIS EN SITUACIONES ESPECIALES ....................................... 34
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2.10.1 APENDICITIS Y EMBARAZO ............................................................... 34
2.10.2 APENDICITIS EN MENORES DE TRES AÑOS ................................... 34
2.11 APENDICITIS EN ANCIANOS ..................................................................... 34
2.12 TRATAMIENTO ............................................................................................. 35
2.13 COMPLICACIONES ....................................................................................... 36
2.14 OPINIÓN DEL AUTOR .................................................................................. 37
2.15 PREGUNTAS DE INVESTIGACIÓN ............................................................ 38
2.16 HIPÓTESIS ...................................................................................................... 38
2.17 VARIABLES .................................................................................................... 39
2.17.1 DEPENDIENTE ........................................................................................... 39
2.17.2 INDEPENDIENTE ....................................................................................... 39
CAPÍTULO III ................................................................................................................ 40
3. MATERIALES Y MÉTODOS ............................................................................ 40
3.1 CARACTERIZACIÓN DE LA ZONA DE TRABAJO .................................. 40
3.2 UNIVERSO Y MUESTRA .............................................................................. 40
3.2.1 UNIVERSO .............................................................................................. 40
3.2.2 MUESTRA ................................................................................................ 40
3.3 VIABILIDAD .................................................................................................. 40
3.4 CRITERIOS DE INCLUSIÓN/ EXCLUSIÓN ................................................ 41
3.4.1 CRITERIOS DE INCLUSIÓN ................................................................. 41
3.4.2 CRITERIOS DE EXCLUSIÓN ................................................................ 41
3.5 OPERACIONALIZACIÓN DE LAS VARIABLES DE INVESTIGACIÓN . 41
3.6 OPERACIONALIZACIÓN DE LOS INSTRUMENTOS DE
INVESTIGACIÓN ...................................................................................................... 42
3.7 TIPO DE INVESTIGACIÓN ........................................................................... 42
3.8 CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES ........................................................... 43
3.9 CONSIDERACIONES BIOÉTICAS ............................................................... 43
3.10 RECURSOS A EMPLEAR .............................................................................. 43
3.10.1 HUMANO ................................................................................................. 43
3.10.2 FÍSICO ...................................................................................................... 44
3.11 INSTRUMENTOS DE EVALUACIÓN O RECOLECCIÓN DE LOS DATOS
44
3.12 METODOLOGÍA PARA EL ANÁLISIS DE LOS RESULTADOS .............. 44
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CAPITULO IV ................................................................................................................ 45
4. RESULTADOS Y DISCUSIÓN ......................................................................... 45
4.1 RESULTADOS ................................................................................................ 45
TABLA #1 ................................................................................................................... 45
FRECUENCIA DE LOS CASOS DE APENDICITIS AGUDA ................................. 45
GRÁFICO #1 ............................................................................................................... 46
TABLA # 2 .................................................................................................................. 46
COMPLICACIONES .................................................................................................. 46
TABLA # 3 .................................................................................................................. 47
EDAD PEDIÁTRICA ................................................................................................. 47
GRÁFICO #3 ............................................................................................................... 48
TABLA # 4 .................................................................................................................. 48
EDAD ADULTOS ...................................................................................................... 48
GRÁFICO #4 ............................................................................................................... 49
TABLA # 5 .................................................................................................................. 49
GÉNERO ..................................................................................................................... 49
GRÁFICO #5 ............................................................................................................... 50
TABLA # 6 .................................................................................................................. 50
FORMAS ESPECIALES ............................................................................................ 50
TABLA # 7 .................................................................................................................. 51
TIPO DE DOLOR ....................................................................................................... 51
TABLA # 8 .................................................................................................................. 52
TIEMPO DE EVOLUCIÓN DEL PACIENTE HASTA LA CIRUGÍA ........................................... 52
TABLA # 9 .................................................................................................................. 53
DÍAS DE HOSPITALIZACIÓN............................................................................................ 53
TABLA # 10 ................................................................................................................ 54
DATOS DE LABORATORIO .............................................................................................. 54
TABLA # 11 ................................................................................................................ 55
PROCEDENCIA ......................................................................................................... 55
GRÁFICO # 11 ............................................................................................................ 56
TABLA # 12 ................................................................................................................ 56
RELACIÓN SEGÚN EDAD Y SEXO ................................................................................... 56
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GRÁFICO # 12 ............................................................................................................ 57
TABLA # 13 ................................................................................................................ 58
RELACIÓN SEGÚN COMPLICACIONES Y EDAD PEDIÁTRICA ............................................ 58
GRÁFICO # 13 ............................................................................................................ 58
TABLA # 14 ................................................................................................................ 59
RELACIÓN SEGÚN COMPLICACIONES Y EDAD ADULTA .................................................. 59
GRÁFICO #14 ............................................................................................................. 60
TABLA # 15 ................................................................................................................ 61
RELACIÓN SEGÚN COMPLICACIONES Y FORMAS ESPECIALES ......................................... 61
GRÁFICO # 15 ............................................................................................................ 61
TABLA # 16 ................................................................................................................ 62
RELACIÓN SEGÚN TIEMPO DE EVOLUCIÓN Y COMPLICACIONES .................................... 62
GRÁFICO # 16 ............................................................................................................ 63
TABLA # 17 ................................................................................................................ 64
RELACIÓN SEGÚN TIPO DE DOLOR Y FORMAS ESPECIALES ............................................ 64
GRÁFICO # 17 ............................................................................................................ 64
TABLA # 18 ................................................................................................................ 65
RELACIÓN SEGÚN COMPLICACIONES Y TIEMPO DE HOSPITALIZACIÓN ........................... 65
GRÁFICO # 18 ............................................................................................................ 65
4.2 DISCUSIÓN ..................................................................................................... 66
CAPITULO V ................................................................................................................. 68
5. CONCLUSIONES ............................................................................................... 68
CAPITULO VI ................................................................................................................ 70
6. RECOMENDACIONES O PROPUESTAS ...................................................... 70
BIBLIOGRAFÍA ............................................................................................................ 71
ANEXOS ........................................................................................................................ 73
ANEXO 1 .................................................................................................................... 73
FORMATO PARA LA RECOLECCIÓN DE DATOS ............................................... 73
ANEXO 2 .................................................................................................................... 74
ANEXO 3 .................................................................................................................... 95
ANEXO 4 .................................................................................................................... 96
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1
INTRODUCCIÓN
La apendicitis aguda, descrita desde 1886, es la emergencia quirúrgica más común.
Aproximadamente el 8% de los habitantes de los países occidentales desarrollan
apendicitis en algún momento de su vida, observándose la incidencia máxima entre los
10 y los 30 años de edad.
Apendicitis es la inflamación aguda del apéndice cecal, cuya etiología específica no se
puede establecer en la mayoría de los casos. Morfológicamente el apéndice cecal es la
continuación del ciego, bajo la forma de un verme con lumen. Las paredes contienen
fibras musculares circulares y longitudinales, como en el ciego, mientras que la mucosa
posee folículos linfoides en su espesor. La obstrucción produce edema y con ella más
obstrucción, para cerrar un círculo vicioso. Casualmente el origen de la obstrucción es
un fecalito, parásito o cuerpo extraño.
La posición del apéndice es retrocecal y retroileal en el 65% de los casos, descendente y
pélvica en el 30% y retroperitoneal en el 5%.
La apendicitis aguda constituye la urgencia más frecuente en cirugía general, y su
pronóstico es más favorable cuando se interviene precozmente. El diagnóstico de la
apendicitis puede ser bastante esquivo, y es muy importante sospechar siempre esta
posibilidad para poder prevenir las graves complicaciones de este trastorno. A pesar de
los adelantos tecnológicos, su diagnóstico se basa en la clínica y en la experiencia del
examinado. En todo el mundo, la apendicitis perforada es la principal causa quirúrgica
general de muerte. Las diversas formas de presentación hacen que un grupo de estos
pacientes requiera de un variable período de observación y, en ocasiones, de una cirugía
innecesaria.
Caracterizada por primera vez como entidad quirúrgica en 1886 por el patólogo
Reginald Fitz, “Inflamación perforante del apéndice vermiforme” la apendicitis es ahora
la emergencia abdominal más común y la apendicectomía es la cirugía no electiva más
frecuentemente realizada por cirujanos generales.
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En 1887 T. G. Morton, primera apendicetomía por ruptura del apéndice, desde entonces
la operación se hizo común.
En 1889 Charles McBurney describió su famoso punto doloroso y razonó que, “realizar
una operación exploratoria precoz con el propósito de examinar y extraer el apéndice
antes de que se perfore, era menos dañino que el tratamiento expectante”. El punto de
McBurney se localiza en la unión del tercio medio con el externo, de una línea que une
el ombligo con la cresta ilíaca anterior y superior.
Anualmente se diagnostican e intervienen más de 250 000 casos en Estados Unidos. Se
presenta con escasa mayor frecuencia en hombres que en mujeres, con un riesgo durante
la vida de presentarla de 8,6% y 6,7% respectivamente.3 (Caballero, 2008)
Según las estadísticas mundiales, es la causa principal del abdomen agudo quirúrgico,
pues más del 50% corresponden a apendicitis aguda, y es responsable de las 2/3 partes
de las laparotomías practicadas.
Las estadísticas aseguran que una de cada 15 personas tendrá una apendicitis aguda en
algún momento de su vida. Un poco más del 60% de los casos son de sexo masculino.
La apendicitis aguda ocurre infrecuentemente en niños muy jóvenes así como en adultos
mayores, teniendo su pico de incidencia en pacientes entre el final de la segunda década
y tercera década de la vida. La enfermedad es rara por debajo de los 3 años.
Mostrando una relación inversa entre la incidencia y la mortalidad, pues esta última es
de menos del 1% en la población general y se incrementa hasta el 4-8% en adultos
mayores. 9(González, 2012)
Son precisamente los pacientes de las edades extremas de la vida y en especial los
ancianos, los que mayor mortalidad aportan en esta enfermedad, esto se debe
principalmente al retraso en el tratamiento, aunque sin dudas las enfermedades
concomitantes y la disminución de las reservas fisiológicas propias del envejecimiento
desempeñan también su papel.
El retardo en el tratamiento, se debe a lo difícil que puede resultar hacer el diagnóstico
de un cuadro apendicular agudo, cuando se trata de pacientes que pertenecen a la tercera
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3
edad; en éstos, los síntomas clásicos de la enfermedad suelen ser menos notables que en
el adulto joven, la exploración física brinda pocos datos en presencia de enfermedad
grave, además de que algunos ancianos que llegan con cuadros de peritonitis grave, con
frecuencia niegan síntomas agudos previos.
Se considera que a esta edad existen factores locales que favorecen la perforación
temprana del apéndice cecal, como son, los trastornos circulatorios y la debilidad
estructural de la pared del órgano.
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4
CAPITULO I
1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
La apendicitis aguda actualmente continúa siendo la afección quirúrgica cuyo
diagnóstico se plantea más frecuente en los servicios de urgencia de un hospital y ocupa
una gran parte de las intervenciones practicadas.
Aunque la apendicitis aguda es considerada como uno de los procesos quirúrgicos que
con mayor frecuencia se enfrentan los cirujanos, su presentación puede confundir a los
médicos más experimentados. El retardo en el diagnóstico incrementa la frecuencia de
perforación apendicular y sus complicaciones ocasionando mayor morbilidad y
mortalidad que incrementan los costos de los servicios de urgencias y hospitalarios.
La exactitud diagnóstica y las tasas de complicaciones han sido similares tanto para
hospitales rurales como los de segundo y tercer nivel. Lo que señala lo importante de la
presencia, en el servicio de urgencias, de un equipo médico competente y el acceso a la
atención médica en forma temprana. Siendo esto mucho más importante que cualquier
avance diagnóstico tecnológico en relación al diagnóstico de apendicitis aguda.
La apendicitis aguda se presenta frecuentemente en pacientes jóvenes además de tener
una representación clínica muy variada, las mismas que muchas veces pueden confundir
al médico tratante, siendo necesaria la ayuda de exámenes complementarios.
Es muy común que lleguen pacientes jóvenes con sintomatología clásica para
diagnosticar una apendicitis, como el dolor que se ubica de preferencia en el cuadrante
inferior derecho del abdomen, punto conocido como McBurney, este punto indica la
situación de la base del apéndice de donde surge del ciego, pero no siempre demuestra
que el punto de mayor enfermedad es ahí.
El diagnóstico de la apendicitis puede ser bastante esquivo, y es muy importante
sospechar siempre esta posibilidad para poder prevenir las graves complicaciones de
este trastorno. "El cirujano salvará más vidas cuando opera ante síntomas de
probabilidad que ante signos de certeza, el precio será una que otra laparotomía en
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blanco". En todo el mundo, la apendicitis perforada es la principal causa quirúrgica
general de muerte.
Existen formas especiales o infrecuentes relacionados con Apendicitis Aguda como la
presentación de apendicitis aguda en el anciano cuya frecuencia fluctúa entre el 3 y 10%
del total de apendicitis.
Si bien las manifestaciones clínicas de la Apendicitis Aguda en el anciano son
semejantes a las del adulto, la intensidad de estas es menor, presentando muchas veces
una evolución clínica engañosa, por lo cual, aunque menos del 10% de los pacientes
operados por Apendicitis Aguda son mayores de 60 años, más del 50% de las muertes
por esta patología ocurren en este grupo etario, generalmente como consecuencia de la
demora en el tratamiento definitivo, la mayor frecuencia de enfermedades
concomitantes o infecciones progresivas no controladas.
En la edad pediátrica, la mayor incidencia de apendicitis se presenta entre los 6 a 10
años de vida, con frecuencia de 4 por 1000 niños, más frecuente en el género masculino
2:1.
Tradicionalmente se creía que en niños no se podía generar un plastrón apendicular,
debido a que tienen un epiplón muy corto, el cual no podría alcanzar el cuadrante
inferior derecho para localizar un proceso inflamatorio. Hoy en día alrededor del 10%
de los niños que presentan apendicitis al momento de su diagnóstico se les encuentra
plastrón apendicular y entre un 1.5 a 10% absceso apendicular; esta incidencia es más
alta en niños menores de 3 años
La mortalidad es de 0.1 a 1%, siendo más frecuente en neonatos y lactantes por su
dificultad diagnóstica.
La apendicitis aguda es el padecimiento quirúrgico no obstétrico, más común durante el
embarazo. Se estima en 1 por cada 1500 embarazos, aunque hay reportes que refieren
hasta 1 por cada 6,600 lo que representa 0.05% a 0.07%. Es más frecuente en el
segundo trimestre.
Según estudios en Hospital Nacional “Dos de Mayo” en Lima, Perú el 52% (523) de las
cirugías de emergencia fueron por apendicitis aguda y 48% por otras patologías. Del
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total de pacientes operados por apendicitis aguda, el 60% fueron hombres, con edad
promedio de 31 años. El tipo de diagnóstico de apendicitis aguda fueron, supurada y
necrosada en 39% y 23%, respectivamente. El 51% de casos fueron apendicitis no
complicada y el 49% complicada.
Según estudios realizados en la emergencia del Hospital Luis Vernaza de Guayaquil en
200 pacientes atendidos en el año 2008 a 2011 la Apendicitis Aguda forma parte de un
20% de todos los pacientes que ingresan por esta área y asimismo es la patología en la
cual su resolución quirúrgica es la única opción terapéutica
Debido a la alta prevalencia en la emergencia de casos de Apendicitis Aguda es
considerable plantear el presente trabajo de investigación que ayudará a determinar los
índices de ingreso de Apendicitis Aguda, determinar los factores que favorecen el
desarrollo de un abdomen agudo, la toma de decisiones para direccionar a los pacientes
a las áreas correspondientes y la optimización de recursos internos al generar
documentación indispensable.
1.1 JUSTIFICACIÓN
En el Hospital Universitario de Guayaquil, la enfermedad apendicular es una de las
causas más comunes de ingresos de pacientes que requieren cirugía y por ende
hospitalización; por ello, la Apendicitis Aguda es un problema de salud pública
importante.
La finalidad de esta investigación es determinar el número de casos ingresados en el
área de emergencia del Hospital Universitario, además de reconocer las características
del dolor para establecer el diagnóstico precoz, lo cual ayudara al médico decidir la
terapéutica necesaria, identificar las complicaciones que se pueden presentar, y de esta
manera poder reducir el tiempo desde el ingreso del paciente hasta la realización de la
cirugía y así, evitar complicaciones y mortalidad causadas por esta patología.
Además de lo importante que es el diagnostico en pacientes en edades extremas de la
vida ya que siendo muy infrecuente la presentación en estas edades, las tasas de
mortalidad son más altas dado muchas veces por lo dificultoso que puede ser identificar
el cuadro clínico, siendo más frecuente la perforación en los lactantes y ancianos.
`
7
Siendo la enfermedad apendicular tan prevalente, es necesario considerarla para
planificar la prestación de servicios integrales de salud, esto significa que se debe tener
en cuenta la recopilación de datos de referencia de morbilidad y datos estadísticos
generales, ya que si se disponen de todos los datos se facilitará la identificación de
estrategias para futuras prestaciones de servicios, así como la evaluación de la
capacidad del personal, la realización de un plan de capacitación o actualización para el
mismo; la solicitud de equipamientos e insumos a través de líneas de suministro
habituales, sobre la base del consumo estimado y observado.
Es importante recordar que el diagnóstico de esta enfermedad es principalmente clínico,
y el tratamiento es quirúrgico, por lo tanto, el diagnóstico no oportuno y el tratamiento
tardío, aumentan la aparición de complicaciones, que enlentecen la recuperación o
incluso pudieran llegar a ser fatales para el paciente.
Los beneficiarios con los resultados de este estudio serán directamente los pacientes del
Hospital Universitario porque con la información obtenida se puede tener respaldo en la
toma de decisiones que involucren un rápido diagnóstico de Apendicitis Aguda, y de
esta manera el personal médico decidirá la intervención quirúrgica inmediata y así
prevenir las complicaciones que ponen en riesgo la vida de los pacientes, y de esta
manera podemos reducir el tiempo de estancia hospitalaria que pueden generar estos
pacientes contribuyendo en la reducción de gastos hospitalarios.
1.2 DETERMINACIÓN DEL PROBLEMA
El Campo de estudio de este trabajo de investigación es la salud pública, en el área de
Cirugía, cuyo aspecto a investigar es el índice de casos de Apendicitis Aguda, las
complicaciones que pueden generarse al no tener un diagnóstico precoz y el tiempo que
tarda desde su ingreso hasta el momento de la cirugía, atendidos en la emergencia del
Hospital Universitario de Guayaquil en el período 2013 - 2014.
La Apendicitis Aguda es la afección quirúrgica cuyo diagnóstico se determina con
mayor frecuencia en los servicios de urgencia de un hospital y ocupa una mayor parte
de las intervenciones quirúrgicas practicadas.
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8
Según las estadísticas mundiales, es la causa principal del abdomen agudo quirúrgico,
pues más del 50% corresponden a apendicitis aguda, y es responsable de las 2/3 partes
de las laparotomías practicadas. Según estudios; el 7-12% de la población padecerá
apendicitis en algún momento de su vida, con incidencia máxima entre los 10 y los 30
años.
Estudios recientes muestran que una de cada 15 personas tendrá apendicitis aguda en
algún momento de su vida. Hace 50 años 15 de cada 100,000 personas morían por
apendicitis aguda; actualmente, la probabilidad de morir por apendicitis no gangrenosa
es inferior al 0.1%. Un poco más del 60% de los casos son de sexo masculino, el
promedio de edad es de 19 años y casi la mitad de los pacientes con apendicitis aguda
tienen entre 10 y 30 años.
Muchos de los Centros de Salud que se encuentran a los alrededores del Hospital
Universitario no cuentan con servicio durante las 24 horas, ni con los equipos o material
necesario para realizar atención de emergencia inmediata a los pacientes que presentan
dolor abdominal agudo, además de no contar con un laboratorio clínico y servicio de
ecografía disponible a tiempo completo.
En el Hospital Universitario ubicado en la Av. Perimetral Km 23, se observa muchos
casos de Apendicitis Aguda por lo que el proyecto trata de recopilar toda la información
estadística necesaria para generar reportes de tomas de decisión, ya que son casos que se
presenta todos los días es necesario obtener información relevante para adquisición de
insumos médicos, prevenir complicaciones, reducción de gastos hospitalarios,
ampliación de nuevas áreas, informes e historia médica. Dicha investigación se la
realizara en el periodo comprendido entre el 1 de enero de 2013 y el 31 de diciembre del
2014.
1.3 FORMULACIÓN DEL PROBLEMA
¿Cuál es el número de pacientes que acuden con clínica sugestiva de apendicitis aguda,
sus principales complicaciones y factores influyentes asociados a éstas, atendidos en la
emergencia del Hospital Universitario de Guayaquil en el periodo 2013 – 2014?
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9
1.4 FORMULACIÓN DE OBJETIVOS E HIPÓTESIS
1.4.1 OBJETIVO GENERAL
Analizar y determinar el número de ingresos hospitalarios en el Hospital Universitario
por Apendicitis Aguda en el periodo 2013 al 2014 mediante la recopilación de datos
proporcionados por mencionado hospital para el análisis estadístico que demuestren que
esta patología es muy frecuente en nuestro medio, para poder contribuir con
información a la Universidad de Guayaquil y al Sistema de Salud del Ecuador.
1.4.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
1. Identificar de manera estadística los casos de Apendicitis Aguda atendidos en la
emergencia del Hospital Universitario de Guayaquil en el periodo 2013 – 2014.
2. Establecer las complicaciones más frecuentes de Apendicitis agudas atendidos
en la emergencia del Hospital Universitario de Guayaquil en el periodo 2013 –
2014.
3. Señalar la edad, sexo que predomina en los casos de Apendicitis agudas
atendidos en la emergencia del Hospital Universitario de Guayaquil en el
periodo 2013 – 2014.
4. Analizar las formas especiales de presentación de casos de Apendicitis Aguda
atendidos en Hospital Universitario en el periodo 2013 – 2014.
5. Identificar el tipo de dolor típico y atípico en casos de Apendicitis Aguda
atendidos en la emergencia del Hospital Universitario de Guayaquil en el
periodo 2013 – 2014.
6. Determinar el tiempo de evolución del paciente hasta la realización de la cirugía
en los casos de Apendicitis Aguda atendidos en Hospital Universitario en el
periodo 2013 – 2014.
7. Establecer los días de estancia hospitalaria en casos de Apendicitis Aguda
atendidos en Hospital Universitario en el periodo 2013 – 2014.
8. Determinar los valores de leucocitos en pacientes con Apendicitis Aguda
atendidos en Hospital Universitario en el periodo 2013 – 2014.
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10
9. Obtener la procedencia de los pacientes con Apendicitis Aguda que han sido
atendidos en la emergencia del Hospital Universitario en el periodo 2013 –
2014.
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11
CAPÍTULO II
2. MARCO TEÓRICO
2.1 APENDICITIS AGUDA
2.1.1 APENDICITIS AGUDA EN EUROPA
Según estudios en los últimos 5 años la apendicitis incrementa su incidencia entre los 15
y los 40 años de edad, y disminuye a partir de esa edad. Se ha determinado que
aproximadamente el 72,9 % de los casos están comprendidos en los últimos años, lo
cual concuerda con lo reportado por otros autores. Solo 1,8 % de los pacientes tenían 60
años, lo que demuestra que su mayor incidencia es en los jóvenes.
La proporción de pacientes operados del sexo masculino en relación con los del sexo
femenino, es de 5,4 a 1 a favor de los primeros.
El dolor, los vómitos y la fiebre fueron los síntomas y signos preoperatorios más
frecuentes en esta población, sin embargo, 35 % solo manifiesta dolor y náuseas o
vómitos sin aparecer fiebre, a pesar de tener anatomopatológicamente formas avanzadas
de la enfermedad. Esto demuestra una vez más que la apendicitis aguda es una entidad
que puede presentarse de variadas formas donde no siempre la tríada de Murphy
aparece tan clara y tangible, incluso a veces se confunde el cuadro con otra
enfermedad.
Es rara en la mayor parte de Asia, África central y entre los esquimales. Cuando los
habitantes de esas zonas migran hacia el mundo occidental o adoptan una dieta
occidental, la apendicitis se hace más prevalente, lo que sugiere que la distribución de
esta enfermedad está determinada por el medio ambiente más que genéticamente.
Siendo indudable que es mucho más frecuente entre las razas blancas que consumen
carne y es relativamente rara en las razas que consumen una dieta abundante en
celulosa.3 (Caballero, 2008)
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12
2.1.2 APENDICITIS AGUDA EN ESTADOS UNIDOS
En países como Estados Unidos el 8% de los individuos desarrollan apendicitis durante
sus vidas. Aproximadamente 250,000 apendicectomías son realizadas anualmente en
Estados Unidos, con una mortalidad de 0,0002 % y una morbilidad del 3 % cuando se
realiza el diagnóstico y el tratamiento oportuno.
La incidencia es de 1 por 1000 personas y 86 casos por cada 100,000 personas en el
mundo. La apendicitis es menos común en África y en algunas zonas de Asia debido a
las dietas con alto contenido de fibra.14 (Morphol, 2010)
2.1.3 APENDICITIS AGUDA EN LATINOAMERICA
Según estudios en Colombia en el año 2013 la apendicectomía, es la cirugía de urgencia
médica más frecuentemente realizada en un hospital general, alcanzando del 1 al 17%
de todas las intervenciones quirúrgicas.
En un estudio observacional, descriptivo, transversal y retrospectivo realizado en el
Hospital Nacional “Dos de Mayo” de Perú se pudo determinar la incidencia de la
apendicitis aguda y sus factores asociados. Las variables fueron: edad, sexo, tipo de
apendicitis aguda, tipo de cirugía, apendicitis aguda complicada y no complicada. Se
revisaron los Reportes Operatorios en los libros de Emergencia. El 52% (523) de las
cirugías de emergencia fueron por apendicitis aguda y 48% por otras patologías. Del
total de pacientes operados por apendicitis aguda, el 60% fueron hombres, con edad
promedio de 31 años. El tipo de diagnóstico de apendicitis aguda fueron, supurada y
necrosada en 39% y 23%, respectivamente. El 51% de casos fueron apendicitis no
complicada y el 49% complicada.18 (Salazar, 2013)
2.1.4 APENDICITIS EN EL ECUADOR
En el Ecuador, se realizaron las primeras apendicectomías a finales del siglo XIX en
manos del Dr. Francisco Xavier Martínez Aguirre; continuó la obra el Dr. Miguel H.
Alcívar Vásquez, el mismo que inicia las apendicectomías preventivas aconsejadas por
Murphy, trabajo que fue publicado por Heinert en el Boletín de Medicina y Cirugía
publicado en 1904 con el título de "Dispepsia apendicular".
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13
Sin embargo, no deja de llamar la atención en la evolución de nuestra cirugía un artículo
publicado por el Dr. J.A Falconí Villagómez en 1941 donde expone respecto a la
apendicectomía: "Fue preciso llegar al 20 de julio de 1932, para que la Sociedad Médico
Quirúrgica del Guayas abriera un debate sobre si la apendicitis era una afección médica
o quirúrgica, a propósito de una comunicación del Dr. A. J. Valenzuela, sobre
tratamiento médico de algunos estados abdominales por gota a gota de Murphy con
solución isotónica de sulfato de magnesio e inyecciones de emetina. En dicha sesión se
debatió el tema de la apendicitis, alrededor del conocido aforismo de Dieulafoy: “No
hay tratamiento médico de la apendicitis y si existe uno, es el quirúrgico”.
En su publicación, Villagómez expone dos casos de apendicitis que fueron tratados
inmediatamente y sin dudar por los cirujanos Dr. Teodoro Maldonado Carbo y Eduardo
Alcívar Elizalde. Sin embargo a grandes luces se deja ver que los Médicos clínicos de la
época trataban a toda costa de manejar las apendicitis en forma no quirúrgica, pero se ha
podido demostrar que se trata de una afección médico - quirúrgica y que sin duda la
única terapéutica es la cirugía.22 (Zambrano, 2002)
2.1.5 OPINIÓN
La apendicitis presenta una mayor incidencia en América Latina debido a la diferencia
en la dieta con respecto a países de Asia y África en donde incluyen alimentos ricos en
fibra. En nuestro país se conocía ya acerca de esta patología a finales del siglo XIX,
gracias a diferentes estudios se pudo confirmar que esta patología se trata de una
afección medico quirúrgica en la que implica tanto al médico clínico y el cirujano. La
literatura informa que afecta entre el 7 y el 12 % de la población general a lo largo de la
vida, y el riesgo global de sufrir apendicitis es del 8,6 % para los hombres y del 6,7 %
para las mujeres en todos los grupos de edad. Esta patología ocurre más frecuentemente
en la segunda y tercera década de la vida, con una edad pico a los 22 años.
2.2 ANTECEDENTES
Relatan que desde los siglos XV – XVI demuestran sus primeros conocimientos cuando
desde 1492 es Leonardo Da Vinci quien la implementa en sus cuadros, Andrés Vesalio
la describe (de humani corporis fábrica) en 1543. En 1710 Verheyen la llama por
primera vez “apéndice vermiforme”
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14
El apéndice fue descrito por primera vez por Giacomo Berengario da Carpi, médico y
profesor de la Universidad de Bologna, en el año 1521 D.C. Jean Fernel, médico
francés, describe en una autopsia por primera vez el cuadro de apendicitis en 1554. En
esta época, el cuadro presentaba una altísima mortalidad.
El primer abordaje quirúrgico para la extirpación del apéndice la realizó Claude
Amyand en 1735, quién operó a un niño de 11 años que presentaba una hernia inguino-
escrotal derecha más fístula cecal por perforación de Apendicitis por un alfiler. Al
disecar el saco herniario, encontró un apéndice perforado.
Entre 1500 y 1800 son muchos los médicos que reportan casos de autopsias de
perforaciones, abscesos y cuerpos extraños localizados en apéndices inflamados.
En 1827 Meiller correctamente atribuyó como “tumor iliaco” a una masa purulenta
debida a inflamación del apéndice pero esta teoría fue criticada por los cirujanos de la
época.
En 1830 Goldbeck recopiló 30 casos de apendicitis aguda que llamó “peritiflitis” pero él
creyó que el inicio era en el ciego.
Lawson Tait realiza la primera apendicectomía transabdominal, en el año 1880 en
Londres, Inglaterra.
En 1886, Reginaid Fitz, profesor de Anatomía Patología en Harvard, USA, describe la
fisiopatología de la enfermedad, y recomienda la intervención quirúrgica temprana. Él
recomendaba que “si 24 horas después del principio del dolor violento, la peritonitis se
ha difundido, y si el estado del paciente es grave, es necesario practicar una operación
inmediata y extirpar el apéndice”.
Richard Hall publico el primer caso de un paciente que logro sobrevivir tras la
extracción de un apéndice perforado, lo que despertó un gran interés por el tratamiento
quirúrgico de la apendicitis aguda.
McBurney, de Columbia College of Physicians and Surgeons en New York publica la
primera serie de casos quirúrgicos de apendicitis en 1888, llevando en honor su nombre
el conocido signo de McBurney. En 1889, Charles McBurney, describió el dolor
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15
migratorio característico y la localización del mismo sobre una línea oblicua que iba
desde la espina iliaca anterosuperior hasta el ombligo. McBurney describió además en
1894 una incisión en el cuadrante inferior derecho para separar el musculo y extirpar el
apéndice.
En el decenio de 1890 Sir Frederick Teves de London Hospital recomendó tratamiento
clínico de apendicitis aguda seguido de tratamiento quirúrgico cuando la infección haya
disminuido pero por desgracia su hija menor murió debido a tal teoría de tratamiento
conservador por causa de una apendicitis perforada.
En 1902, el Rey Eduardo VII presenta un cuadro de Apendicitis Aguda, siendo
operado exitosamente por Sir Frederick Teves y Joseph Lister. En 1977 Dekok
comunica la extirpación de apéndice inflamado con técnica combinada laparoscopia con
Mini Laparotomía.
Los índices de mortalidad por la apendicitis disminuyeron con la generalización del uso
de antibióticos de amplio espectro en los años cuarenta. Entre los avances más recientes
cabe destacar los estudios diagnósticos preoperatorios, las técnicas radiológicas de
intervención para drenar los abscesos periapendiculares establecidos, y el uso de la
laparoscopia para confirmar el diagnóstico y descartar otras causas de dolor abdominal.
En 1982 el ginecólogo Kurt Semm describió por primera vez la apendicetomía
laparoscópica, aunque esta técnica solo ha alcanzado una aceptación generalizada
durante la pasada década.
Se han descrito otros abordajes mínimamente cruentos para la apendicectomía, como la
cirugía transvaginal y la laparoscópica por una sola incisión (SILS); sin embargo,
todavía no se han adoptado de forma amplia.17 (Sabiston, 2013)
2.3 DEFINICIÓN: ¿QUE ES LA APENDICITIS AGUDA?
La apendicitis es la inflamación del apéndice, el cual se ubica en el ciego (la porción
donde comienza el intestino grueso). El apéndice es un divertículo verdadero normal del
ciego que es propenso a la inflamación aguda y crónica. La palabra Apendicitis se
forma de la unión del adjetivo appendix que significa “colgante” y del sufijo griego -
itis que significa “inflamación”, por ello, apendicitis es la inflamación del apéndice,
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16
entendiéndola a esta como un órgano anexo, que pende o cuelga del organismo pero que
no cumple mayor función.4 (Cotran, 2010)
2.4 EPIDEMIOLOGIA
La apendicitis puede ocurrir a cualquier edad, aunque la incidencia máxima de la
apendicitis aguda se presenta con mayor frecuencia en las personas entre 20 y 30 años.
En este grupo de edad, exceptuando las hernias estranguladas, es la causa más frecuente
de dolor abdominal intenso, súbito y de cirugía abdominal de urgencia en muchos
países. Es también una causa importante de cirugías pediátricas, ya que es frecuente en
preescolares y escolares. En la población en general las apendicectomías por una
apendicitis ocurren en 10 de cada 10 000 pacientes cada año y las tasas de
mortalidad son menores de 1 por 100 000 pacientes desde el año 1970.
En el mundo, la incidencia de apendicitis es mucho menor en países en vías de
desarrollo, sobre todo en algunas partes de África y en los grupos de menor nivel
socioeconómico. Esto debido a las costumbres dietéticas de los habitantes de dichas
regiones las cuales son ricas en fibra. Se cree que una dieta rica en fibra disminuye
la viscosidad de las heces fecales, disminuye el tiempo del bolo intestinal e impide la
formación de fecalitos, los cuales predisponen a los individuos a la obstrucción del
lumen apendicular.
A pesar de la aparición de nuevas y mejoradas técnicas de diagnóstico, la apendicitis se
diagnostica erróneamente en un 15 % de los casos y no se ha notado una disminución en
la tasa de ruptura de un apéndice inflamado desde los años 1990.
En los últimos años en nuestro país es sin duda una de las causas quirúrgicas más
frecuentes en las emergencias hospitalarias, ya que nuestros pacientes cumplen con los
factores de riesgos asociados a su presentación, el sedentarismo, el exceso de consumo
de grasas, la obesidad, el bajo nivel socioeconómico factores que favorecen su
aparición.19 (Schwartz, 2013)
2.5 ANATOMÍA DE LA APÉNDICE
El apéndice aparece por primera vez hacia la octava semana de gestación formando una
evaginación del ciego que va girando gradualmente hasta alcanzar una posición más
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17
medial al girar el intestino y fijarse al ciego en el cuadrante inferior derecho. Ya en el
quinto mes es cuando se alarga y se vuelve vermiforme.
El apéndice está irrigado por la arteria apendicular, rama de la arteria ileocólica,
generalmente va acompañada de la vena apendicular que va a unirse a las venas del
ciego. Es una arteria terminal, y cualquier inflamación del apéndice puede obstruirla,
provocando una necrosis y una perforación. Exteriormente es liso de color gris rosado.
Interiormente comprende una cavidad central que en su extremidad libre termina en
fondo de saco y en el otro extremo se continúa con el ciego, en el que algunas veces se
encuentra un repliegue valvular, llamado válvula de Gerlach, la cual se aplica sobre el
orificio cuando el ciego se distiende, impidiendo así hasta cierto punto que las heces
penetren en la cavidad apendicular. Aparentemente no desempeña ningún papel en la
patogenia de la apendicitis.12 (Hernández, 2012)
Fig. No. 1 Visión ventral. Irrigación del apéndice cecal
Los linfáticos que se inician en los folículos linfoides atraviesan directamente la túnica
muscular y van a continuarse con los linfáticos subserosos del apéndice, del ciego, del
colon ascendente, del mesenterio, etc. Los nervios del apéndice proceden, como los del
ciego, del plexo solar, por medio del plexo mesentérico superior.
`
18
El apéndice cecal es un órgano tubular delgado que, paradójicamente, hace parte del
intestino grueso; mediante una boca se comunica con el ciego y recibe parte el
contenido de éste. Tiene una gran cantidad de MALT (Tejido Linfoide Asociado con
las Mucosas), lo que indica que es parte importante de la inmunidad contra antígenos
que viajan con los alimentos. Su pared tiene 4 capas: mucosa, submucosa, muscular
externa y serosa.
En la mucosa encontramos: epitelio, corion y muscular de la mucosa (muscularis
mucosae). El epitelio es cilíndrico (también llamado columnar o prismático) simple con
abundantes células caliciformes (productoras de moco), células neuro- endocrinas,
células madres regenerativas y células M que captan péptidos desde la luz y los
presentan a los linfocitos. Debajo del epitelio se encuentra la lámina propia o corion con
abundante MALT diseminado y formando folículos linfoides, en cuyos centros
germinales se encuentran macrófagos, algunos de ellos. En la profundidad del corion
está la muscular de la mucosa.
La submucosa está formada por tejido conjuntivo laxo muy vascularizado con pequeños
ganglios de neuronas motrices parasimpáticas y delgados nervios mielínicos y
amielínicos.
La túnica muscular sólo dispone de dos capas de fibras musculares: las longitudinales y
las circulares. La muscular externa está formada por músculo liso unitario o visceral
ricamente inervado; entre las capas musculares se encuentran pequeños ganglios
parasimpáticos.
La adventicia está formada por una membrana serosa compuesta por epitelio escamoso
simple que descansa sobre una delgada capa de tejido conectivo laxo. La túnica serosa
que recubre a toda la superficie es lo que va a constituir el meso del apéndice y en cuyo
borde libre discurre la arteria apendicular, que es una de las cuatro ramas de la arteria
mesentérica superior y que desciende por detrás del ángulo ileocecal, cruza la cara
posterior del íleon y se introduce en el mesoapéndice.6 (Dimas Denis Contreras Villa, 2011)
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19
Fig. No 2. Apéndice normal. A: luz, 1: mucosa, 2: Submucosa, 3: Muscular, 4: Serosa
La longitud del apéndice oscila entre 2 y 20 cm, y en los adultos tiene una longitud
media de 9 cm. La base del apéndice se sitúa en la convergencia de las tenias cólicas, en
la cara inferior del ciego, y ésta relación anatómica facilita la identificación del apéndice
durante la cirugía. El apéndice más largo que se ha extirpado fue el de un hombre
pakistaní, en el Instituto de Ciencias Médicas de Pakistán (Islamabad, Pakistán) el 11 de
junio de 2003. Con 23,5 cm, ha entrado en el Libro Guinness de Récords. El extremo
del apéndice puede situarse en diferentes puntos. La posición más frecuente es la
retrocecal, pero dentro de la cavidad peritoneal.12 (Hernández, 2012)
Morfológicamente el apéndice vermiforme corresponde a un divertículo intestinal que
nace del ciego, situado intraperitonealmente en la fosa ilíaca derecha. Habitualmente, el
punto de nacimiento en el ciego es más o menos constante y está situado generalmente
en el punto de conjunción de las tenias que se encuentran en la superficie del intestino
grueso. Sin embargo, la punta del apéndice puede estar en distintas posiciones. Las más
descritas son retrocecal 64%., subcecal 5%, pélvica 21%, preileal 1%, postileal 0.5 %.
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20
Fig. No. 3 Posiciones del apéndice
Es muy probable que esta posición variable del extremo del apéndice explique la gran
variedad de síntomas que se atribuyen al apéndice inflamado.16 (Pedro Rafael Casado Méndez, 2012)
2.6 FISIOPATOLOGIA
La apendicitis aguda parece iniciarse por el incremento progresivo de la presión
intraluminal que compromete el retorno venoso. En el 50-80% de los casos, se asocia a
una clara obstrucción luminal, causada normalmente por una masa de heces a modo de
piedra o fecalito, o, con menor frecuencia, una hiperplasia linfoide, un tumor o una
masa de oxiuros. El apéndice tiene una luz reducida en comparación con su longitud; la
capacidad luminal del apéndice es de solo 0.1ml, con solo una pequeña secreción
cercana a los 0.5ml es capaz de aumentar la presión intraluminal alrededor de 60cmH2O
y esta configuración podría predisponer a una obstrucción de asa cerrada. La
obstrucción de la luz apendicular favorece la proliferación bacteriana, y la secreción
ininterrumpida de moco da lugar a distensión intraluminal y a un aumento de la presión
sobre las paredes.
La distensión del apéndice estimula terminaciones nerviosas de fibras viscerales
aferentes de estiramiento y causa dolor sordo, vago y difuso en abdomen medio o
epigastrio vago. Asimismo, se estimula el peristaltismo por la distensión tan súbita, con
la posibilidad de que al inicio puedan superponerse algunos cólicos al dolor visceral. La
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21
distensión aumenta rápidamente por la acelerada reproducción bacteriana residente en el
apéndice sumado a la continua secreción mucosa, esto distiende aún más la luz
apendicular donde se excede la presión venosa y linfática, ocluyendo capilares y venas,
pero el flujo arteriolar permanece constante llevando a ingurgitación y congestión de
tipo vascular. Una distensión de esta magnitud suele causar náuseas y vómitos reflejos,
y el dolor visceral difuso aumenta su intensidad.
En poco tiempo el proceso inflamatorio incluirá la serosa del apéndice y el peritoneo
parietal de la región, lo cual provoca la migración del dolor hacia el cuadrante inferior
derecho.17 (Sabiston, 2013)
El proceso evolutivo de la inflamación de la misma se relaciona con fases en la cascada
infecciosa, que las podemos describir de la siguiente manera:
Congestiva: debido a la hipersecreción de la mucosa del apéndice por el
mecanismo obstructivo diverso.
Flegmonosa: dada por la congestión de la microcirculación apendicular que
conlleva a la afección de todas sus capas inclusive ya hasta llegar la serosa de la
misma ya aquí ahí proliferación bacteriana y translocación el todas las paredes
del órgano.
Purulenta: ocasionada por la proliferación de células desencadenadas por el
proceso infeccioso las mismas que produce un exudado purulento en la luz de la
misma además de micro abscesos en las paredes del apéndice.
Gangrenada: si se continua el proceso hacia el borde antimesentérico causa
además del edema la afección de la irrigación arterial produciéndose una
gangrena en todas sus capas
Perforada: conocida como la fase final del proceso evolutivo debido a la
debilidad de las capas producidas por la gangrena.
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22
Fig. No. 4 Fase congestiva Fig. No. 5 Fase flegmonosa
Fig. No. 6 Fase gangrenosa Fig. No. 7 Fase perforada
La mucosa del tracto digestivo, incluido el apéndice, es susceptible a un deterioro del
riego y en consecuencia se altera en forma temprana su integridad, lo que promueve una
invasión bacteriana. Con la disminución en el flujo sanguíneo, se desarrollan infartos
elipsoidales en el borde antimesentérico. Como consecuencia de la distensión,
proliferación bacteriana, alteración del riego y la necrosis, ocurre una perforación. Por
lo general la perforación ocurre en un punto distal a la obstrucción, más que en la punta
propiamente. Este proceso evolutivo no es, a veces, de sucesión lineal e inevitable.
Puede ocurrir regresión espontánea, relacionada con la desobstrucción canalicular, en
especial en la hipertrofia linfoidea o en fecalitos de menor consistencia.16 (Pedro Rafael Casado
Méndez, 2012)
Luego del proceso inflamatorio la respuesta del organismo en defensa del cuadro
infeccioso desencadena una cascada de respuesta peritoneal para lo cual cumple su
función la movilización del epiplón y la formación de fibrina tratando de englobar la
infección y evitar que esta se generalice para esto se presenta lo siguiente:
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23
Plastrón móvil la adhesión del epiplón además del intestino delgado proximal al
apéndice, englobaran el mismo en un plastrón llamado en mención, para lo cual
la fibrina en el interior del mismo favorecerá a la adhesión del mismo y a su vez
el íleo paralitico y la inflamación visceral su producción es ya al 2ª al 4ª día.
Plastrón fijo. Si la evolución no cede y el proceso infeccioso continua ya al 5ª o
6ª día se le añadirán fibroblastos que producirá un proceso fibrótico más
compacto llamándose el mismo Plastrón fijo.
Absceso apendicular. Si a pesar de esto el proceso infeccioso continúa a pesar
que el organismo haya englobado el proceso infeccioso debido a la
contaminación e infección local aumentara la producción de exudado el mismo
que será de características purulentas formándose una colección local del mismo
denominado absceso apendicular.
El proceso evolutivo progresa a generalizarse si es que este no es controlado por lo que
se produce una peritonitis primero localizada y luego generalizada, cuya gravedad está
íntimamente relacionada con la agresividad de la carga bacteriana diseminada en la
cavidad. La misma que puede incluso llegar a un shock séptico y a su vez a falla
multiorgánica aumentando considerablemente la mortalidad en cada fase evolutiva del
proceso infeccioso.17 (Sabiston, 2013)
2.7 SINTOMAS Y SIGNOS CLINICOS
El principal síntoma de la apendicitis aguda es el dolor abdominal. De manera
característica, al inicio el dolor se centra de modo difuso en el epigastrio bajo o el área
umbilical, es moderadamente intenso y constante, en ocasiones con cólicos
intermitentes superpuestos.
Después de un periodo variable desde 1 a 12 horas (por lo general en 4-6 horas) el dolor
emigra al cuadrante inferior derecho.
Aunque el dolor puede iniciar en dicho cuadrante y permanecer ahí en algunos casos. La
variación de la ubicación del dolor va en relación a la ubicación anatómica del apéndice
por ejemplo un apéndice largo e inflamado con la punta en el cuadrante inferior
izquierdo puede causar dolor en esta zona, otro ejemplo de variante anatómica es el que
corresponde a la apéndice retrocecal que origina dolor en flanco o espalda, una apéndice
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24
pélvica refiere dolor suprapúbico, una apéndice retroileal puede causar dolor testicular
por irritación de la arteria espermática y el uréter.8 (Garcia, 1998)
La anorexia es la sintomatología inicial del cuadro clínico incluso en el 95% de los
casos, esta se puede presentar al inicio de la enfermedad incluso mucho antes del inicio
del dolor (8-12 horas antes de los síntomas), la anorexia es persistente y constante en
todo el cuadro clínico, un paciente hambriento rara vez presenta apendicitis aguda, el
causal de la misma es debido a la introducción de cualquier elemento en la luz
apendicular ocasionando la distensión de ese segmento y a su vez un síndrome de asa
ciega, una función importante en esta sintomatología la juega el sistema nervioso
autónomo (representados por el plexo de Auerbach y Meissner del parasimpático y
Solar del simpático) que con la distensión visceral se activa el mismo provocando un
reflejo vagal que induce la pérdida del apetito además de la anorexia constante.
La fiebre se presenta generalmente de forma tardía en el transcurso de enfermedad
usualmente se presenta como febrícula, teniendo en consideración que picos febriles de
38.5 0 39ºC pueden estar relacionados como complicaciones o abscesos
intrabdominales.15 (Palacio, 2013)
En casi un 75% de los pacientes se presentan vómitos los cuales no son notables ni
prolongados y por lo general son uno o dos episodios, secundarios a estimulación neural
y presencia de Íleo. La mayoría de los pacientes refieren un episodio de constipación
previo al dolor abdominal, el cual creen que alivia con la defecación, aunque en algunos
casos podemos encontrar diarrea principalmente en niños, que se ve asociado a la
posición pélvica por lo que el patrón de la función intestinal tiene poco valor predictivo.
Además puede presentarse sintomatología urológica incluso hematuria microscópica
debido al contacto del apéndice con la vejiga en posición pélvica o con los uréteres en
posición retrocecal.21 (Vela, 2004)
2.8 DIAGNÓSTICO
El diagnóstico temprano y correcto se considera la actuación clínica más significativa
para reducir la morbimortalidad y las complicaciones asociadas a esta enfermedad. No
obstante, el proceso diagnóstico constituye un desafío de significativa magnitud y exige
la pericia de los médicos clínicos responsables de los servicios de admisiones y de los
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25
cirujanos en nuestro medio, la dificultad para el diagnóstico y la intervención rápida, se
torna mucho más compleja en razón de la diversidad de procesos administrativos y de
remisión, que prolongan los períodos de observación clínica. A esto se agrega el
fenómeno de la automedicación previa de los pacientes, fenómeno que se ha encontrado
relacionado positivamente con retardos en la hospitalización, el diagnóstico y la
intervención, con mayor frecuencia de complicaciones y con mayores períodos de
hospitalización en consideración al desafío para los médicos generales, encargados de la
evaluación primaria de los pacientes.13 (Manrique, 2011)
Por lo tanto se ha planteado la utilidad de establecer criterios de clasificación sencillos y
confiables que permitan aproximaciones oportunas al diagnóstico de apendicitis aguda.
En 1986, Alfredo Alvarado propuso una escala diagnóstica de apendicitis aguda, basada
en la calificación de tres síntomas, tres signos clínicos y dos valores del hemograma.
Cada uno de estos criterios se califica con un punto, excepto el dolor en la fosa iliaca
derecha y el aumento de leucocitos por encima de 10.000, a los que se asigna dos
puntos. También tenemos la Escala de Respuesta Inflamatoria cuya mayor probabilidad
tiene una puntuación de 9 – 12 puntos con una sensibilidad de un 93% y sensibilidad de
85 %. Se ha reconocido que la utilización de estas escalas puede resultar muy útil en
particular, en los servicios de atención ambulatoria y de urgencias del primer nivel de
atención.11 (Guanche, 2012)
Fig. No. 8 Escala de Alvarado
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26
Fig. No. 9 Escala de Respuesta Inflamatoria
2.8.1 EXPLORACION FISICA
Los hallazgos semiológicos dependen en mayor parte de la ubicación anatómica del
apéndice. Los signos vitales cambian muy poco en casos de apendicitis aguda no
complicada, generalmente las variaciones en temperatura son pequeñas alrededor de un
grado centígrado y la frecuencia de pulso apenas elevada o normal. Cambios de mayor
magnitud nos orientan más a una complicación. El paciente con apendicitis aguda
prefiere acostarse en posición supina, con los muslos hacia arriba y en especial el
derecho ya que es una forma de evitar acentuar el dolor.
Las características del dolor las podríamos describir de la siguiente manera:
Visceral o Esplácnico, producido por la distensión de las fibras nerviosas que
rodea a la víscera hueca generalmente es de carácter sordo y mal localizado
puede percibirse en la línea media y es de tipo cólico y urente, se acompaña de
fenómenos vegetativos a menudo es referido como una sensación de plenitud
abdominal.
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27
Somático o Parietal, producido por irritación química o inflamación que se
produce al contacto con la visceral inflamada y el peritoneo parietal afectando a
las terminaciones nerviosas del mismo suele ser agudo, intenso y bien
localizado, se agrava con los movimientos y la palpación.15 (Palacio, 2013)
Es muy frecuente encontrar localizaciones atípicas del dolor abdominal ya que éste
varía según el sitio donde se ubica la apéndice cecal y así tenemos que si es de
ubicación pélvica lo más frecuente es que cause un dolor intenso al tacto rectal o
vaginal y a su vez si está en contacto con la vejiga síntomas urinarios como
poliaquiuria, pujo y tenesmo vesical, lo contrario si la encontramos retrocecal
ascendente el dolor se localizará en el hipocondrio derecho además que si está en
contacto con el uréter se añadirán sintomatología de infección de vías urinarias alta
agregándose en mucho de los casos dicha patología, a su vez si esta es retroileal se
abolirán los mecanismos abdominales de contractura y defensa.
Al explorar su abdomen suele observarse una disminución de los ruidos intestinales y
sensibilidad focal, con reacción de defensa muscular voluntaria. La sensibilidad se
localiza directamente sobre el apéndice, y generalmente coincide con el punto de
McBurney (a un tercio de una línea que va desde la espina iliaca anterosuperior hasta el
ombligo). El apéndice normal es muy móvil, de modo que puede inflamarse en
cualquier punto de un círculo de 360° alrededor de la base del ciego. Debido a ello,
puede variar el punto de máximo dolor y sensibilidad. Durante la exploración física se
puede provocar la irritación peritoneal, observándose una reacción de defensa voluntaria
e involuntaria, percusión, o sensibilidad de rebote.10 (Gordon Telford, 2012)
La exploración rectal y pélvica suelen ser negativas. Sin embargo, si el apéndice se
localiza en la pelvis, la sensibilidad a la palpación abdominal puede ser mínima,
mientras que durante la exploración rectal puede producirse sensibilidad anterior al
manipular el peritoneo pélvico. Si se perfora el apéndice, el dolor abdominal se hace
muy intenso y más difuso, y aumenta el espasmo de los músculos abdominales,
produciendo rigidez. Aumenta la frecuencia cardiaca y la temperatura supera los 39 0C.
En ocasiones, el dolor puede disminuir ligeramente al romperse el apéndice debido al
alivio de la distensión visceral, aunque no es frecuente observar un verdadero intervalo
sin dolor.12 (Hernández, 2012)
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28
Diferentes maniobras nos llevarían a un resultado más preciso, así tenemos que en la
apéndice retrocecal la palpación del abdomen suele estar normal y en estas es más útil la
maniobra del psoas, en las apéndices pélvicas mucho más útil es el signo del obturador
el mismo que suele estar positivo además de la agudeza del dolor a nivel del fondo de
saco de Douglas derecho palpándose también una presencia de masa en este sector al
tacto rectal.
Una vez afecto el peritoneo parietal podemos encontrar signos de irritación peritoneal
típica a la exploración física teniendo así el signo de Blumberg además del de Rovsing
positivos agregados a esto la contractura de los músculos de la pared anterior del
abdomen (abdomen en tabla).
Podríamos describir los signos para su diagnóstico además de los puntos dolorosos que
encontramos en las distintas maniobras de exploración y así tenemos los siguientes:
1. Signo de Aarón: Sensación de dolor en el epigastrio o en la región precordial por
la presión en el punto de McBurney.
2. Signo de Blumberg: Dolor provocado al descomprimir bruscamente la fosa
iliaca derecha.
3. Signo de Brittain: La palpación del cuadrante inferior derecho del abdomen
produce la retracción del testículo del mismo lado (en las apendicitis
gangrenosas).
4. Signo de Chase: Dolor en la región cecal provocado por el paso rápido y
profundo de la mano, de izquierda a derecha, a lo largo del colon transverso, a la
vez que se oprime el colon descendente.
5. Signo de Cope (del obturador): Dolor provocado en el hipogastrio al flexionar el
muslo derecho y rotar la cadera hacia adentro.
6. Signo de Cope (del psoas): Aumento del dolor en fosa iliaca derecha al realizar
la flexión activa de la cadera derecha.
7. Signo de Chutro: Desviación del ombligo hacia la derecha de la línea media.
8. Signo de Donnelly: Dolor por la compresión sobre y por debajo del punto de
McBurney, estando la pierna derecha en extensión y aducción (en las apendicitis
retrocecales)
9. Signo de Dunphy: Incremento del dolor en la FID con la tos.
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29
10. Signo de Dubard: Dolor en la FID por la compresión del nervio vago derecho a
nivel del cuello.
11. Signo de Gravitación: Si se limita con exactitud el área de sensibilidad en la
parte baja del abdomen y luego se coloca al paciente sobre el lado sano, en un
lapso de 15 - 30 minutos, el área de sensibilidad, el dolor y la rigidez son más
notables y extensas.
12. Guenneau de Mussy: Dolor agudo, difuso, a la descompresión brusca del
abdomen (es signo de peritonitis generalizada)
13. Signo de Head: Hiperestesia cutánea en la fosa iliaca derecha.
14. Signo de Holman: Dolor a la percusión suave sobre la zona de inflamación
peritoneal.
15. Signo de Horn: Dolor en fosa iliaca derecha por la tracción suave del testículo
derecho.
16. Signo de Hessé: Diferencia de la temperatura axilar en ambos lados.
17. Signo de liescu: La descompresión del nervio frenito derecho a nivel del cuello
produce dolor en la FID.
18. Signo de Jacob: En la apendicitis aguda la fosa iliaca izquierda no es dolorosa a
la presión profunda de la mano, pero si al retirar bruscamente esta (se produce
un dolor intenso).
19. Signo de Kahn: Presencia de bradicardia (en la apendicitis gangrenosa).
20. Signo de Lennander: Diferencia de más de 0.5 grados entre la temperatura axilar
y la rectal.
21. Signo de Mastin: Dolor en la región clavicular en la apendicitis aguda.
22. Signo de Mannaberg: Acentuación del segundo ruido cardiaco en las afecciones
inflamatorias del peritoneo (especialmente en la apendicitis aguda).
23. Signo de Meltzer: Dolor intenso en la FID por la compresión del punto de
McBurney al mismo tiempo que se levanta el miembro inferior derecho
extendido.
24. Signo de Ott: Sensación dolorosa, de “estiramiento”, dentro del abdomen, al
poner al paciente en decúbito lateral izquierdo.
25. Signo de Piulachs ( S. del pinzamiento del flanco): Dolor y defensa parietal que
impiden cerrar la mano cuando se abarca con la misma el flanco derecho del
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30
paciente (con el pulgar por encima y dentro de la espina iliaca derecha y los
otros dedos en la fosa lumbar derecha.
26. Signo de Priewalsky: Disminución de la capacidad de sostener elevada la pierna
derecha
27. Signo de Reder: Al realizar el tacto rectal se produce dolor en un punto por
encima y a la derecha del esfínter de O'Beirne (esfínter de O'Beirne = banda de
fibras en la unión del colon sigmoides y el recto).
28. Signo de Richet y Nette: Contracción de los músculos aductores del muslo
derecho.
29. Signo de la Roque: La presión continua del punto de McBurney provoca, en el
varón, el ascenso del testículo.
30. Signo de Roux: Sensación de resistencia blanda por la palpación del ciego vacío.
31. Signo de Rovsing: La presión en el lado izquierdo sobre un punto
correspondiente al de McBurney en el lado derecho, despierta dolor en este (al
desplazarse los gases desde el sigmoides hacia la región ileocecal se produce
dolor por la distensión del ciego).
32. Signo de Sattler: Si estando el paciente sentado extiende y levanta la pierna
derecha, y al mismo tiempo se presiona el ciego, se produce un dolor agudo.
33. Signo de Simón: Retracción o fijación del ombligo durante la inspiración, en las
peritonitis difusas.
34. Signo de Soresi: Si estando el paciente acostado en decúbito supino, con los
muslos flexionados, se comprime el ángulo hepático del colon, al mismo tiempo
que tose, se produce dolor en el punto de McBurney.
35. Signo de Sumner: Aumento de la tensión de los músculos abdominales percibido
por la palpación superficial de la fosa iliaca derecha.
36. Signo de Tejerina - Fother - Ingam: La descompresión brusca de la fosa iliaca
izquierda despierta dolor en la derecha
37. Signo de Thomayer: En las inflamaciones del peritoneo, el mesenterio del
intestino delgado se contrae y arrastra a los intestinos hacia la derecha; de ahí
que estando el paciente en decúbito supino, el lado derecho sea timpanito y el
izquierdo mate.
38. Signo de Tressder: El decúbito prono alivia el dolor en las apendicitis agudas.
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31
39. Signo de Wachenheim - Reder: Al realizar el tacto rectal, se produce dolor
referido en la fosa iliaca derecha.
40. Punto doloroso de McBurney: Punto doloroso a la palpación en la unión del
tercio medio con el inferior al trazar una línea imaginaria entre el ombligo y la
cresta iliaca derecha.
41. Punto de Morris: Punto doloroso en la unión del tercio interno de la línea
umbilical – espinal derecha. Se asocia con la ubicación retroileal del apéndice.
42. Punto de Lanz: Punto doloroso en la convergencia de la línea interespinal con el
borde externo del musculo recto anterior derecho. Se asocia con la ubicación
hueco pélvico del apéndice.
43. Punto de Lecene: Punto doloroso aproximadamente dos centímetros por arriba y
por fuera de la espina iliaca anterosuperior. Se asocia con la ubicación retrocecal
44. Maniobra de Klein: Con el paciente en decúbito dorsal se marca el punto
abdominal más doloroso, se cambia de posición al paciente a decúbito lateral
izquierdo y se presiona nuevamente el punto doloroso. Para apendicitis aguda el
punto doloroso sigue siendo el mismo y el paciente flexiona el miembro pélvico
derecho, para linfadenitis el punto doloroso cambia.
45. Maniobra de Alders: La misma maniobra anterior solo que diferencia el dolor
uterino del apendicular.
46. Maniobra de Haussmann: se presiona el punto de McBurney, se levanta el
miembro inferior extendido hasta que forme con el plano de la cama un ángulo
de unos 600, el dolor aumenta en la apendicitis.
47. Triada de Dieulafoy: Hiperestesia cutánea en FID, defensa muscular en FID,
dolor provocado en FID.
48. Secuencia de Murphy:
El Orden de aparición de los síntomas. Es de suma importancia para el diagnóstico:
1. Dolor, generalmente epigástrico o umbilical.
2. Náuseas o vómitos.
3. Fiebre.
Murphy dijo: “Los síntomas se presentan casi sin excepción en el orden expuesto y,
cuando ese orden varia, siempre ponga en duda el diagnóstico”. Todo el que haya
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32
investigado este punto confirmará el dicho de Murphy, aunque se reconozca que
ocasionalmente hay excepciones. Si la fiebre precede al dolor, si hay vómitos al tiempo
de iniciarse éste o antes, no se trata, generalmente, de apendicitis.16 (Pedro Rafael Casado Méndez,
2012)
2.8.2 PRUEBAS DE LABORATORIO
En general cursan con leucocitosis moderada entre 11.000 y 12.000 glóbulos blancos
por milímetro cubico de sangre, y más del 75% son neutrófilos en la mayoría de los
pacientes. Muchas veces alcanzan cifras entre 17.000 a 20.000 se sospecha la presencia
de peritonitis generalizada o un absceso. Si bien la leucocitosis es común en la
apendicitis aguda, un recuento normal no inválida el diagnóstico.
El análisis de orina puede ayudar también a descartar una pielonefritis o una
nefrolitiasis.
Una piuría mínima (que se observa a menudo en las mujeres mayores) no permite
excluir la apendicitis del diagnóstico diferencial, ya que el útero puede estar irritado en
las proximidades del apéndice inflamado.11 (Guanche, 2012)
2.8.3 PRUEBAS DE IMAGENES
Aunque se solicitan habitualmente, no se aconseja el uso indiscriminado de las
radiografías simples del abdomen en la evaluación de los pacientes con dolor abdominal
agudo. En la radiografía es visible un apendicolito calcificado en las radiografías
simples solo en el 10-15% de los pacientes con apendicitis aguda. Aunque su presencia
indica con fuerza el diagnostico en un paciente con dolor abdominal, la baja sensibilidad
de esta prueba le resta valor en la toma de decisiones preoperatorias. Las radiografías
simples del abdomen pueden ser útiles para detectar cálculos ureterales, una obstrucción
del intestino delgado o una ulcera perforada, pero tales trastornos pocas veces se
confunden con una apendicitis.
Los hallazgos clásicos en la Tomografía Computarizada son una distensión apendicular
Mayor de 7 mm de diámetro y un engrosamiento circunferencial y refuerzo de la pared,
que pueden dar el aspecto de un halo o diana. A medida que progresa la inflamación,
podemos visualizar bandas grasas periapendiculares, edema, liquido peritoneal, flemón
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33
o un absceso periapendicular. La TC detecta apendicolitos en torno al 50% de los
pacientes con apendicitis y también en un pequeño porcentaje de personas sin ella.
Entre los pacientes con dolor abdominal, la ecografía tiene una sensibilidad de alrededor
del 85% y una especificidad de más del 90% en el diagnóstico de la apendicitis aguda.
Los hallazgos ecográficos compatibles con una apendicitis aguda son un apéndice de 7
mm o más de diámetro anteroposterior, una pared engrosada, una estructura luminal no
comprensible en la sección cruzada, denominada lesión en diana, o la presencia de un
apendicolito. En los casos más avanzados pueden encontrarse líquido periapendicular o
una masa. La ecografía tiene las ventajas de ser una modalidad incruenta que no exige
ninguna preparación del paciente y evita además la exposición a la radiación ionizante.
Por ello, se utiliza con frecuencia en niños y en mujeres embarazadas con hallazgos
clínicos dudosos indicativos de una apendicitis aguda. Como la realización del estudio
puede exigir la participación del radiólogo, la ecografía puede no estar disponible por
las noches o los fines de semana. La ecografía pélvica puede ser muy útil para excluir
trastornos pélvicos, como un absceso tuboovarico o una torsión ovárica, que pueden
simular una apendicitis aguda.15 (Palacio, 2013)
2.9 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Los diagnósticos diferenciales de la apendicitis aguda incluyen prácticamente a todas
las patologías que puedan cursar con dolor abdominal. Es tan preocupante tener un
índice de diagnóstico menor al 85% como mayor al 95%. Uno por la posibilidad de
estar realizando operaciones innecesarias y otro por estar pasando por alto cuadros de
apendicitis que deberían ser resueltos en forma quirúrgica.17 (Sabiston, 2013)
Adenitis mesentérica
Divertículo de Meckel
Infección de vías urinarias
Quiste folicular roto
Cálculo ureteral
Embarazo ectópico
Enfermedades respiratorias
Enfermedad inflamatoria pélvica
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2.10 APENDICITIS EN SITUACIONES ESPECIALES
2.10.1 APENDICITIS Y EMBARAZO
La apendicitis es el cuadro quirúrgico abdominal no obstétrico más frecuente durante la
gestación. Su diagnóstico puede plantear dificultades debido a que en el embarazo son
frecuentes las náuseas, los vómitos, la anorexia y la leucocitosis. Además, la
localización de la sensibilidad varía con la gestación. A partir del quinto mes, el
apéndice asciende por encima de la cresta ilíaca, y su extremo gira en sentido medial
hacia el cuadrante superior derecho, empujado por el útero grávido.
La ecografía puede ayudarnos a establecer el diagnóstico y a localizar el apéndice
inflamado. Cuando la ecografía es confusa, se puede recurrir a la resonancia magnética
(RM), evitando de ese modo la exposición del feto en desarrollo a las radiaciones
ionizantes. Lo más difícil es reconocer la posibilidad de que una gestante tenga
apendicitis e intervenir inmediatamente, ya que la peritonitis incrementa
considerablemente el riesgo de pérdida fetal (2,6-10,9%).
La dificultad en el diagnóstico es equilibrar este riesgo de perforación y el riesgo de
muerte fetal y parto prematuro por un diagnóstico tardío frente al riesgo de una
apendicectomía negativa.2 (C, 2012)
2.10.2 APENDICITIS EN MENORES DE TRES AÑOS
Corresponde al 2% de los casos de apendicitis aguda. Se considera una forma de
presentación grave por las dificultades diagnósticas. La expresión de la cara del niño
suele ser la mejor forma en que se manifiesta la hipersensibilidad a la palpación. El
examen físico suele ser poco demostrativo y el tacto rectal puede resultar traumático y
no aporta datos de importancia.17 (Sabiston, 2013)
2.11 APENDICITIS EN ANCIANOS
La apendicitis puede ser difícil de diagnosticar en los ancianos, debido a que muchos de
estos pacientes tardan en acudir al médico y manifiestan síntomas atípicos. No es
frecuente la fiebre, el número de leucocitosis puede ser normal, y muchos ancianos con
apendicitis no experimentan dolor en el cuadrante inferior derecho.
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35
Aproximadamente la mitad de los ancianos son diagnosticados incorrectamente en el
momento de su ingreso, y el porcentaje de perforaciones en el momento de la cirugía es
mucha mayor en estos pacientes, debido al retraso a la hora de intervenir.
El porcentaje de apendicitis perforadas supera el 50% en los ancianos, mientras que en
los pacientes más jóvenes no llegan al 20%. En este grupo de pacientes es frecuente
establecer un diagnóstico equivocado de diverticulitis u obstrucción intestinal, y el
diagnóstico diferencial debe incluir también las neoplasias malignas del tubo digestivo y
el aparato reproductor, las ulceras perforadas y la colecistitis, entre otros. La TC
representa una técnica muy útil a la hora de evaluar el dolor abdominal en los ancianos,
y su uso ha permitido reducir las demoras preoperatoria hospitalarias.6 (Dimas Denis Contreras
Villa, 2011)
2.12 TRATAMIENTO
El único tratamiento posible para la apendicitis aguda y sus complicaciones es el
quirúrgico. Al momento del diagnóstico el paciente usualmente se encuentra
deshidratado y puede estar febril, acidótico y séptico. Por ello el médico debe
preocuparse inicialmente por la administración de fluidos endovenosos y antibióticos
preoperatorios. Por lo que se recomienda la administración de antibióticos,
preferentemente metronidazol o clindamicina, con el objetivo de combatir una flora
bacteriana colónica mixta en la que el microorganismo patógeno más importante es el
bacilo gram negativo Bacteroides fragilis. El uso de antibióticos postoperatorios no
adiciona ningún beneficio en el tratamiento de los pacientes con apendicitis aguda no
perforada y a su vez aumentan los costos.1 (Arce, 2008)
Las incisiones clásicas y tradicionales son en primer lugar la de McBurney, se realiza
cortando la piel y el tejido celular subcutáneo siguiendo la dirección de las fibras del
oblicuo mayor. La incisión pasa por el punto de McBurney que se encuentra en la unión
del tercio externo y los dos tercios internos de una línea que une el ombligo con la
espina ilíaca antero superior y luego sigue en preferencia la de Jalaguier, esta incisión
es una laparotomía pararrectal derecha infraumbilical. La incisión en la piel se realiza en
forma vertical sobre la vaina anterior del recto dos centímetros por dentro de su borde
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externo. Para casos dudosos o complicados algunas escuelas prefieren la mediana
infraumbilical.
Fig. No. 10 Incisiones Quirúrgicas
Respecto al procedimiento quirúrgico ha surgido la cuestión durante las últimas 2
décadas sobre cuál es el abordaje más beneficioso, si la técnica laparoscópica o la
apendicectomía abierta. En adultos la técnica laparoscópica ha mostrado disminución en
la aparición de infecciones de herida, dolor postoperatorio y estancia hospitalaria,
teniendo en su contra un aumento en la incidencia de abscesos intra-abdominales.
Sin embargo, el cirujano debe estar capacitado para resolver por ambas técnicas los
cuadros de apendicitis aguda o cualquier otra patología, por cuanto existen algunas
contraindicaciones para realizar una cirugía laparoscópica, o la necesidad de convertir
durante la intervención.19 (Schwartz, 2013)
2.13 COMPLICACIONES
1. Plastrón y absceso apendicular: Es cuando la apendicitis perforada es bloqueada
por el intestino delgado adyacente y por el epiplón mayor. Estos abscesos son
relativamente poco comunes; aparecen en el 2% al 3% de los pacientes con
apendicitis aguda. 10 Su sospecha diagnóstica se hará sobre la base de historia
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sugestiva de apendicitis aguda de más de 24 horas de evolución, con fiebre,
leucocitosis y tumor blando en el cuadrante inferior derecho. Por el dolor
durante el examen físico, la masa puede palparse solo bajo anestesia.
2. Apendicitis perforada: La perforación puede ser diagnosticada con frecuencia en
el preoperatorio. Debe sospecharse cuando la duración de los síntomas excede a
las 24 horas. Una temperatura mayor de 380C y una leucocitosis superior a
15,000 cél/mm3 son raras en apendicitis no perforada. La perforación, con
peritonitis generalizada o con absceso localizado, es una seria complicación de
la apendicitis, resultante del retraso en el diagnóstico y el tratamiento quirúrgico.
Desgraciadamente, no es una complicación poco frecuente, siendo un hallazgo
entre un 19% a 32% de los pacientes operados de apendicitis
3. Peritonitis: Contaminación diseminada por bacterias virulentas debido al escape
del contenido intestinal cuando ocurre la ruptura del apéndice. Se ha demostrado
que son habitualmente polimicrobianas. Tiene predilección por el fondo de saco
pélvico y el espacio subhepático derecho
4. Obstrucción intestinal
5. Infección de herida quirúrgica.16 (Pedro Rafael Casado Méndez, 2012)
2.14 OPINIÓN DEL AUTOR
Este tema de la práctica quirúrgica, en apariencia irrelevante me parece muy importante
debido a que es imprescindible una buena valoración medico quirúrgica para determinar
el diagnóstico y la terapéutica a seguir, en este caso la cirugía.
Pienso que es primordial la acción por parte de médicos generales realizar un buen
examen físico para diagnosticar la patología de manera inmediata, ya que es
principalmente clínico, así disminuiría las cirugías en blanco.
Muchas veces el diagnostico puede ser difícil debido a lo dudoso que se presenta el
cuadro clínico sobre todo en los extremos de la vida, pero esto depende de la pericia del
médico, para así evitar complicaciones ya que en estos grupos de edades se encuentran
mayormente asociados.
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2.15 PREGUNTAS DE INVESTIGACIÓN
1. ¿Cuáles son las estadísticas de ingresos con Apendicitis Aguda atendidos en la
emergencia del Hospital Universitario en el periodo 2013 – 2014?
2. ¿Cuáles son las principales complicaciones en pacientes ingresados con
Apendicitis Aguda atendidos en la emergencia del Hospital Universitario en el
periodo 2013 – 2014?
3. ¿Cuál es la edad y el sexo más frecuente en los que se presenta la Apendicitis
Aguda atendidos en la emergencia del Hospital Universitario en el periodo
2013 – 2014?
4. ¿Cuáles son las estadísticas de pacientes con formas especiales de Apendicitis
Aguda atendidos en la emergencia del Hospital Universitario en el periodo 2013
– 2014?
5. ¿Cuál es el tiempo de evolución del paciente hasta la cirugía en pacientes con
Apendicitis Aguda atendidos en la emergencia de Hospital Universitario en el
periodo 2013 - 2014?
6. ¿Cuántos son los días de hospitalización promedios que permanecen los
pacientes con Apendicitis Aguda atendidos en la emergencia del Hospital
Universitario en el periodo 2013 – 2014?
7. ¿Cuáles son los datos de laboratorios (leucocitos) pacientes con Apendicitis
Aguda atendidos en la emergencia del Hospital Universitario en el periodo 2013
– 2014?
8. ¿Cuál es la procedencia de los pacientes con Apendicitis Aguda atendidos en la
emergencia del Hospital Universitario en el periodo 2013 – 2014?
2.16 HIPÓTESIS
El principal factor es la falta de conocimiento de los pacientes que han sido tratados de
Apendicitis Aguda, principalmente por el retardo en acudir a la consulta médica y la
automedicación, además el conocimiento de los factores de riesgos asociados nos
permiten prevenir complicaciones que ponen en riesgo la vida del paciente.
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2.17 VARIABLES
2.17.1 DEPENDIENTE
Frecuencia, Complicaciones, Mortalidad.
2.17.2 INDEPENDIENTE
Ingresos de emergencia, edad, procedencia, tiempo de evolución, días hospitalización,
tipo de dolor, datos de laboratorio.
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CAPÍTULO III
3. MATERIALES Y MÉTODOS
3.1 CARACTERIZACIÓN DE LA ZONA DE TRABAJO
El presente estudio se realizará en el área administrativa, estadística y hospitalización
del Hospital Universitario de la Ciudad de Guayaquil, provincia Guayas, ubicado en el
Km 23 ½ vía Perimetral, teléfono: 2150009; el cual cuenta con una cantidad de 754
casos de Apendicitis Aguda en el periodo del 1 de Enero del 2013 al 31 de Diciembre
del 2014.
3.2 UNIVERSO Y MUESTRA
3.2.1 UNIVERSO
Corresponden a los pacientes atendidos en el área de emergencias del Hospital
Universitario de la Ciudad de Guayaquil ingresado con diagnóstico de Apendicitis
Aguda durante el periodo del 1 de Enero del 2013 al 31 de Diciembre del 2014. En ese
periodo fueron atendidos 754 pacientes considerándose como un universo finito.
3.2.2 MUESTRA
El tamaño de la muestra se obtuvo excluyendo las historias clínicas que no contaban
con la información completa y no eran de utilidad para nuestra investigación
Cuyo resultado fue una muestra (n) de 566 pacientes. Para la elección de la muestra a
partir del universo se realizó un muestreo probabilístico aleatorio simple, estratificado.
3.3 VIABILIDAD
El presente estudio es viable por cuanto es de interés de la institución y existen las
autorizaciones correspondientes para su ejecución por parte de los directivos del
Hospital Universitario y el departamento de estadística, los cuales permitieron utilizar
las historias clínicas de los pacientes que ingresaron por el área de emergencia y cuyos
diagnósticos fueron Apendicitis Aguda entre el 1 Enero del 2013 al 31 de Diciembre del
2014.
`
41
También se cuenta con los recursos materiales y económicos para su elaboración;
Además, mi tutor el Dr. Jorge Ordoñez el cual labora en la institución en calidad de
médico cirujano general.
3.4 CRITERIOS DE INCLUSIÓN/ EXCLUSIÓN
3.4.1 CRITERIOS DE INCLUSIÓN
• Todos los pacientes con diagnóstico de Apendicitis Aguda.
• Todos los pacientes atendidos durante el periodo 2013 al 2014
• Todos los pacientes con información completa.
• Todos los pacientes que se les practico una Apendicetomía.
3.4.2 CRITERIOS DE EXCLUSIÓN
• Pacientes que no fueron intervenidos quirúrgicamente.
• Pacientes atendidos fuera del periodo de estudio.
• Pacientes con información incompleta.
3.5 OPERACIONALIZACIÓN DE LAS VARIABLES DE
INVESTIGACIÓN
Variables Tipo Escala Indicadores Instrumentos
Frecuencia
de los casos
registrados.
Cuantitativa
nominal. Edad Pediátrica.
Jóvenes.
Adultos.
Adulto Mayor.
Embarazadas.
Número de
casos.
Anamnesis
Historia clínica
Mecanismo
de
diagnóstico.
Cualitativa
nominal. Dolor en fosa iliaca
derecha.
Signo de McBurney
positivo.
Signo de Blumberg
positivo.
Fiebre.
Pruebas de
Laboratorio.
Mecanismo
Agente
causante.
Historia
clínica.
Formulario
008.
`
42
Elaborado por Karina Dávila Briones.
3.6 OPERACIONALIZACIÓN DE LOS INSTRUMENTOS DE
INVESTIGACIÓN
Los instrumentos a utilizar serán las fichas clínicas de los pacientes y los registros
facilitados por el departamento de estadísticas. Las fichas clínicas y los formularios 008
a utilizar fueron instrumentadas por los médicos residentes y tratantes en la fecha que se
atendió al paciente y cubren los aspectos de datos de filiación, clínicos, diagnóstico, y
tratamiento.
3.7 TIPO DE INVESTIGACIÓN
La investigación se trata de un estudio descriptivo, retrospectivo y de observación
indirecta realizado en el periodo del 1 de Enero del 2013 al 31 de Diciembre del 2014
de análisis de historias clínicas cuyo diagnóstico de ingreso fue Apendicitis Aguda. Se
Edad. Cuantitativa 5 – 14 años.
15 – 20 años.
21 – 25 años.
26 – 30 años.
31 – 35 años.
Años de vida
cumplidos.
Historia
clínica.
Formas
Especiales.
Cuantitativo
s Menores de 5 años.
Mayores de 35
años.
Embarazadas.
Años de vida
cumplidos.
Historia
clínica.
Sexo Cualitativo Masculino.
Femenino.
Característica
s fenotípicas.
Historia
clínica.
Complicaci
ones
Cuantitativa Absceso
Peritonitis.
Número de
casos.
Historia clínica
Tiempo de
espera entre
ingreso y
cirugía.
Cuantitativa 1 – 2 horas
2 – 3 horas
3 – 4 horas
5 – 6 horas
Número de
horas.
Historia clínica
Estancia
hospitalaria
Cuantitativa 1- 3 días
3- 5 días
Número de
días.
Epicrisis
`
43
procederá a recabar variables de interés epidemiológico a fin de obtener información
sobre los factores de riesgo y probables complicaciones.
3.8 CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES
3.9 CONSIDERACIONES BIOÉTICAS
El presente estudio respetará el derecho de autonomía que posee cada paciente, así
como también se mantendrá en anonimato los nombres e información de
reconocimiento de la persona; la información recolectada de los pacientes serán de uso
exclusivo, solo para fines de investigación.
3.10 RECURSOS A EMPLEAR
3.10.1 HUMANO
Tutor de tesis: Dr. Jorge Ordoñez.
Investigador: Karina Dávila Briones.
Médicos y enfermeras que atienden a los pacientes en el servicio de Emergencia
del Hospital Universitario.
Personal del departamento de estadística del Hospital Universitario.
Pacientes de objeto de estudio.
`
44
3.10.2 FÍSICO
Historias clínicas
Bibliografía especializada
Folletos
Revistas
Material de Escritorio
Notebook
Pendrive
Medios de transporte
3.11 INSTRUMENTOS DE EVALUACIÓN O RECOLECCIÓN DE LOS
DATOS
Como parte importante del proceso investigativo, se considera el análisis y recolección
de información, mediante la revisión de bibliografía especializada en el tema, también
se revisó los instrumentos tales como el libro de egresos del Departamento de
Estadística, los formularios 008 de emergencia, las historias clínicas, epicrisis y los
exámenes complementarios que determinan el diagnóstico de apendicitis.
Además también fue de mucha ayuda la base de datos del Hospital Universitario de
Guayaquil que usa una plataforma informática que contiene todo el historial clínico de
los pacientes, ya que se identificaron rápidamente las historias clínicas de los pacientes
con diagnóstico de apendicitis aguda (CIE 10), ingresados por emergencias entre el 1 de
enero del 2013 al 31 de diciembre del 2014. De las historias clínicas se extrajeron los
datos sociodemográficos y los detalles según las variables.
3.12 METODOLOGÍA PARA EL ANÁLISIS DE LOS RESULTADOS
Una vez obtenida la información necesaria, se procedió a realizar el análisis de los
resultados mediante la elaboración de cuadros estadísticos, gráficos de barra y/o
pasteles, la tabulación se realiza a través del programa Excel de Office 2010.
`
45
CAPITULO IV
4. RESULTADOS Y DISCUSIÓN
4.1 RESULTADOS
Análisis e interpretación de resultados basados en los datos recogidos de historias
clínicas de los pacientes ingresados con Apendicitis Aguda durante el periodo del 2013
al 2014.
TABLA #1
FRECUENCIA DE LOS CASOS DE APENDICITIS AGUDA
Totales de casos Frecuencia Porcentaje
Menores a 5 años 2 0%
Edad Pediátrica (14 años) 265 47%
Adultos 266 47%
Mayores a 50 años 33 6%
Total 566 100%
`
46
GRÁFICO #1
Análisis: Los ingresos hospitalarios atendidos en al área de emergencia fueron en igual
porcentaje las edades adultos y las edades pediátricas con un 47%, y en mínima
cantidad a pacientes mayores de 50 años representando un 6%, y en menores de 5 años
dentro del periodo de estudio solo 2 casos fueron registrados .
TABLA # 2
COMPLICACIONES
Complicaciones principales Frecuencia Porcentaje
Apendicitis aguda con peritonitis generalizada. 129 67%
Apendicitis aguda con absceso peritoneal. 60 31%
Fallecidos. 3 2%
Total 192 100%
0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
35%
40%
45%
50%
Menores a 5años
Edad Pediátrica(14 años)
Adultos Mayores a 50años
0%
47% 47%
6%
Menores a 5 años Edad Pediátrica (14 años) Adultos Mayores a 50 años
Total de Ingresos de Apendicitis Aguda en el Área de Emergencias del HUG
`
47
67%
31%
2%
Complicaciones
Apendicitis aguda conperitonitis generalizada.
Apendicitis aguda conabsceso peritoneal.
Fallecidos.
GRÁFICO #2
Análisis: En cuanto a las complicaciones más frecuentes en la Apendicitis aguda se
detalla en mayor frecuencia la Peritonitis Generalizada con un 67%, seguido de
Apendicitis aguda con absceso peritoneal con un 31% y en menores cuantías los
fallecidos con un 2%, en los registros médicos existen mayor número de complicaciones
por peritonitis generalizada probablemente porque los pacientes no acuden de manera
inmediata y se automedican lo que muchas veces dificulta el diagnóstico.
TABLA # 3
EDAD PEDIÁTRICA
Edad Frecuencia Porcentaje
5 - 6 años 5 2%
7 - 8 años 29 11%
9 - 10 años 59 22%
11 - 12 años 74 28%
13 - 14 años 98 37%
`
48
Total 265 100%
GRÁFICO #3
Análisis: Los niños que están entre las edades de 13 a 14 años son más comunes los
casos de apendicitis seguidos por los niños entre las edades de 11 a 12 años, se cree que
por el consumo excesivo de grasa y disminución en la ingesta de fibra en la
alimentación seria causas probables, ya que esta edad no existe el mismo control por
parte de los padres comparadas con edades menores.
TABLA # 4
EDAD ADULTOS
Edad Frecuencia Porcentaje
15 – 25 años 147 55%
26 – 35 años 62 23%
36– 45 años 46 17%
0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
35%
40%
Edad Pediatrica
5 - 6 años
7 - 8 años
9 - 10 años
11 - 12 años
13 - 14 años
`
49
46 – 50años 11 4%
Total 266 100%
GRÁFICO #4
Análisis: Los pacientes en edades entre 15 – 25 años son más comunes los casos de
apendicitis con un 55%, seguidos los pacientes en edades entre 26- 35 años con un
24%, en menor cantidad los pacientes de 36- 45 años en un 17% y finalmente los
pacientes de 46 -50 años con un 4%.
TABLA # 5
GÉNERO
Sexo Frecuencia Porcentaje
Masculino 300 53%
Femenino 266 47%
Total 566 100%
55% 24%
17%
4%
Adultos
15 – 25 años 26 – 35 años 36– 45 años 46 – 50años
`
50
GRÁFICO #5
Análisis: En cuanto al género se presentó mayor frecuencia en hombres que equivale al
53 % y a diferencia de las mujeres que corresponde al 47%. Esto concuerda con
estudios realizados donde predomina el sexo masculino.
TABLA # 6
FORMAS ESPECIALES
Casos presentados Frecuencia Porcentaje
Menores de 5 años 4 8%
Mayores a 50 años 33 63%
Embarazadas 15 29%
Total 52 100%
42%
44%
46%
48%
50%
52%
54%
Género
Masculino
Femenino
`
51
GRÁFICO #6
Análisis: Con respecto a las formas especiales podemos considerar que su presentación
es mínima pero sin embargo se ha demostrado que en estos grupos etarios la asociación
se relaciona frecuentemente con complicaciones debido a la dificultad del diagnóstico y
la presencia de comorbilidades, por lo tanto tenemos que en menores de 5 años existe
un 8% , mayores de 50 años un 63% y embarazadas 29%.
TABLA # 7
TIPO DE DOLOR
Tipo Frecuencia Porcentaje
Dolor típico 377 67%
Dolor atípico 189 33%
Total 566 100%
8%
63%
29%
Formas Especiales
Menores de 5 años Mayores a 50 años Embarazadas
`
52
GRÁFICO #7
Análisis: Podemos demostrar que existen casos en que el dolor atípico puede confundir
y retrasar el diagnóstico aunque el porcentaje es menor 33% con respecto al dolor típico
en un 67%.
TABLA # 8
TIEMPO DE EVOLUCIÓN DEL PACIENTE HASTA LA CIRUGÍA
Tiempo Frecuencia Porcentaje
0 – 6 horas 99 17%
7 - 12 horas 185 33%
13 -18 horas 172 30%
≥24 horas 90 16%
≥48 horas 20 4%
Total 566 100%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
1
67%
33%
Dolor típico Dolor atípico
Tipos de Dolor
`
53
17%
33% 30%
16%
4%
Tiempo de Evolución del Paciente hasta la Cirugía
0 – 6 horas 7 - 12 horas 13 -18 horas ≥24 horas ≥48 horas
GRÁFICO # 8
Análisis: En cuanto el tiempo de evolución del paciente y la cirugía, mientras mayor es
el tiempo aumenta el riesgo de presentar complicaciones que pueden poner en peligro la
vida del paciente, por lo que es importante actuar de manera inmediata en las áreas de
emergencia. Tenemos un 33 % en pacientes cuya evolución fue de 7 – 12horas en
segundo lugar 13- 18 horas, tercer lugar 0 – horas, cuarto lugar ≥ 24 horas, y finalmente
≥ 48 horas.
TABLA # 9
DÍAS DE HOSPITALIZACIÓN
Tiempo Frecuencia Porcentaje
1 - 2 días 184 33%
3 - 4 días 212 37%
5 - 6 días 70 12%
Otros 100 18%
`
54
Total 566 100%
GRÁFICO # 9
Análisis: Existen casos que la estancia hospitalaria es mayor cuando se asocia a una
apendicitis complicada lo que genera mayores gastos hospitalarios. Tenemos en un 37%
que los días de hospitalización son de 3 – 4 días, seguidos de un 33 % de 1- 2 días, un
18 % aquellos mayores a 6 días, y en un 12% de 5 – 6 días .
TABLA # 10
DATOS DE LABORATORIO
Recuento leucocitario Frecuencia Porcentaje
Leucopenia 0 0%
Normal 240 42%
Leucocitosis 326 58%
Total 566 100%
33%
37%
12%
18%
Tiempo de Hospitalización
1 - 2 días 3 - 4 días 5 - 6 días Otros
`
55
GRÁFICO # 10
Análisis: El recuento de leucocitos es en mayor porcentaje leucocitosis con 58%,
seguido de valores normales con 42%, y nula en leucopenia, demostrando que en la
mayoría de casos este dato de laboratorio ayuda a confirmar el diagnóstico
principalmente cuando el cuadro clínico es dudoso.
TABLA # 11
PROCEDENCIA
Procedencia Frecuencia Porcentaje
Urbana 183 32%
Urbano-marginal 200 35%
Rural 183 32%
Total 566 100%
0%
42%
58%
Datos de Laboratorio
Leucopenia Normal Leucocitosis
`
56
GRÁFICO # 11
Análisis: Los niños que residen en zonas urbano-marginales de la ciudad de Guayaquil
son los que tuvieron mayores accidentes en su hogar con 41%, seguido de los niños de
la zona rural con un 35%, y en último lugar los niños de la zona urbana con un 24%,
quizás porque en la zona urbana hay mayores oportunidades de aprovechar de los
diferentes dispositivos de seguridad y el mayor nivel de educación de los padres.
TABLA # 12
RELACIÓN SEGÚN EDAD Y SEXO
Edades
Masculino
Femenino Total
< 5 años 4 0 4
6 a 14 años 140 123 263
15 a 50 años 137 129 266
32%
35%
32%
Procedencia Urbana Urbano-marginal Rural
`
57
> 50 años 19 14 33
Total 300 266 566
GRÁFICO # 12
Análisis: En cuanto a la relación entre la edad y el sexo observamos que en el sexo
masculino la edad más frecuente es entre los 6 – 14 años, luego entre 1 – 50 años, > 50
años y finalmente en < 5 años.
En el sexo femenino las edades en que más se presentan esta entre los 15 – 50 años, 6 –
14 años, > 50 años y finalmente no se registraron pacientes femeninos en menores a 5
años.
0
20
40
60
80
100
120
140
160
< 5 años 6 a 14 años 15 a 50 años > 50 años
Relación Edad - Sexo
Masculino
Femenino
`
58
TABLA # 13
RELACIÓN SEGÚN COMPLICACIONES Y EDAD PEDIÁTRICA
Complicaciones 5 - 6 años 7 - 8 años 9 - 10 años 11 - 12 años 13 - 14 años Total
Apendicitis aguda
con peritonitis
generalizada.
0 13 24 32 38 107
Apendicitis aguda
con absceso
peritoneal.
2 5 12 15 11 45
Fallecidos. 1 0 0 0 0 1
Total 3 18 36 47 49 153
GRÁFICO # 13
5 - 6 años 7 - 8 años 9 - 10 años 11 - 12 años 13 - 14 añosTotal
0
13
24
32
38
2 5
12 15
11
1 0 0 0 0
Relación Complicación - Edad Pedíatrica
Apendicitis aguda con peritonitis generalizada.
Apendicitis aguda con absceso peritoneal.
Fallecidos.
`
59
Análisis: En cuanto a la relación entre las complicaciones y edades pediátricas tenemos
que fue más frecuente la apendicitis aguda con peritonitis generalizada en edades entre
los 13 - 14 años , seguido de edades de 11 – 12 años , luego 9 -10 años , en niños de 7
– 8 años , no se presentaron casos en niños de 5 – 6 años.
En relación con la apendicitis y absceso peritoneal fue más frecuente en edades entre 11
– 12 años, seguido de niños entre 9 – 10 años, luego niños entre 13- 14 años y niños
de 7 – 8 años y solo 2 casos en niños de 5 – 6 años.
TABLA # 14
RELACIÓN SEGÚN COMPLICACIONES Y EDAD ADULTA
Complicaciones 15 – 25 años 26 – 35 años 36 - 45 años 46 - 50años Total
Apendicitis aguda con
peritonitis
generalizada.
10 1 4 0 15
Apendicitis aguda con
absceso peritoneal. 13 2 0 0 15
Fallecidos. 0 0 0 2 2
Total 23 3 4 2 32
`
60
GRÁFICO #14
Análisis: En cuanto a la relación entre la complicación y edad adulta tenemos que
apendicitis aguda con peritonitis generalizada se observa con mayor frecuencia en
pacientes de 15 – 25 años , luego en pacientes de 35 – 5 años , solo 1 caso en pacientes
de 26 – 35 años, no se presentó en pacientes de 46 a 50 años .
En relación a la complicación apendicitis aguda con absceso peritoneal se presentó más
frecuente a los 15 – 25 años , luego a los 26 – 35 años y no hubo casos en las demás
edades, y dos fallecidos en edades de 46 a 50 años probablemente a la asociación de
enfermedades concomitantes.
15 – 25 años 26 – 35 años 36 - 45 años 46 - 50años
10
1
4
0
13
2
0 0 0 0 0
2
Relación Complicación - Edad Adulta
Apendicitis aguda con peritonitis generalizada.
Apendicitis aguda con absceso peritoneal.
Fallecidos.
`
61
TABLA # 15
RELACIÓN SEGÚN COMPLICACIONES Y FORMAS ESPECIALES
Complicaciones ≤ 5 años ≥50 años Embarazadas Total
Apendicitis aguda con
peritonitis generalizada. 2 5 0 7
Apendicitis aguda con
absceso peritoneal. 1 0 0 1
Fallecidos. 0 0 0 0
Total 3 5 0 8
GRÁFICO # 15
Análisis: En cuanto a la relación entre la complicación y las formas especiales tenemos
que fue más frecuentes en pacientes ≥ 50 con apendicitis aguda con peritonitis
≤ 5 años ≥50 años Embarazadas
2
5
0
1
0 0 0 0 0
Relación Complicación - Formas Especiales
Apendicitis aguda con peritonitis generalizada.
Apendicitis aguda con absceso peritoneal.
Fallecidos.
`
62
generalizada, seguido en ≤5 años. De acuerdo al estudio solo se presentó un paciente
con apendicitis aguda con absceso peritoneal en menores a 5 años.
TABLA # 16
RELACIÓN SEGÚN TIEMPO DE EVOLUCIÓN Y COMPLICACIONES
Complicaciones
Apendicitis Aguda
con peritonitis
generalizada
Apendicitis aguda
con absceso
peritoneal
Fallecidos Total
0 – 6 horas 15 0 0 15
7 - 12 horas 32 11 0 43
13 – 18 horas 48 14 1 63
≥24 horas 25 20 0 45
≥48 horas 9 15 2 26
Total 129 60 3 192
`
63
GRÁFICO # 16
Análisis: En cuanto a la relación entre el tiempo de evolución y la presentación de
complicaciones tenemos que la apendicitis aguda con peritonitis generalizada se
presentó con mayor frecuencia en aquellos cuyo tiempo de evolución fue de 13 – 18
horas, seguido de 7 – 12 horas, luego en ≥ 24 horas, posteriormente en los que su
evolución fue de 0 – 6 horas y solo 9 casos en ≥ 48 horas.
En relación con la apendicitis aguda con absceso peritoneal tenemos que más frecuente
se asoció en cuyo tiempo de evolución fue mayor a 24 horas, seguido de mayor a 48
horas, luego de 13- 18 horas y por último en 7 – 12 horas
0 – 6 horas 7 - 12 horas 13 – 18 horas ≥24 horas ≥48 horas
15
32
48
25
9
0
11 14
20
15
0 0 1 0 2
Relación Complicaciones - Tiempo de Evolución
Apendicitis Aguda con peritonitis generalizada
Apendicitis aguda con absceso peritoneal
Fallecidos
`
64
TABLA # 17
RELACIÓN SEGÚN TIPO DE DOLOR Y FORMAS ESPECIALES
Formas Especiales ≤ 5 años ≥50 años Embarazadas Total
Dolor típico. 1 8 7 16
Dolor atípico 3 25 8 36
Total 4 33 15 52
GRÁFICO # 17
Análisis: En cuanto a la relación entre el tipo de dolor y formas especiales se concluyó
que es más frecuente el dolor atípico en mayores de 50 años con un 25%, seguido en las
mujeres embarazadas con un 8%
≤ 5 años ≥50 años Embarazadas
1
8 7
3
25
8
4
33
15
Relación Tipo de Dolor - Formas Especiales
Dolor típico. Dolor atípico Total
`
65
TABLA # 18
RELACIÓN SEGÚN COMPLICACIONES Y TIEMPO DE HOSPITALIZACIÓN
Complicaciones Apendicitis Aguda con
peritonitis generalizada
Apendicitis aguda con
absceso peritoneal Total
1 - 2 días 5 0 5
3 - 4 días 54 26 80
5 - 6 días 65 24 89
Otros 5 10 15
Total 129 60 189
GRÁFICO # 18
Análisis: En cuanto a la relación entre la complicación y el tiempo de hospitalización es
mayor en la apendicitis aguda con peritonitis generalizada permaneciendo de 5 – 6 días
1 - 2 días 3 - 4 días 5 - 6 días Otros
5
54
65
5 0
26 24
10
Relación Complicación - Tiempo de Hospitalización
Apendicitis Aguda con peritonitis generalizada
Apendicitis aguda con absceso peritoneal
`
66
hospitalizados ya que el enfermo se ve obligado a culminar la terapia antibiótica
parenteral.
4.2 DISCUSIÓN
La apendicitis aguda es una de las primeras causas de abdomen quirúrgico, por lo tanto
es muy importante saber valorar y diagnosticar al paciente a tiempo, a fin de dar un
tratamiento definitivo, ya que el retraso en su diagnóstico reflejara un incremento en la
morbimortalidad del paciente.
En nuestra experiencia, no se pudo establecer diferencia entre las edades pediátricas y
los adultos lo que difiere con estudios realizados donde se demostraba que las edades
frecuentes eran entre el segundo y tercer decenio de vida.
Las complicaciones más frecuentes fue la apendicitis aguda con peritonitis generalizada
demostrando que la perforación es la causa principal del abdomen agudo.
Observamos que con respecto al género el masculino se presenta con mayor frecuencia
confirmando lo que dicen los textos.
Esta patología se presentó con mayor frecuencia según las formas especiales en mayores
a 50 años, lo que evidencia que el cuadro clínico en estos pacientes es muy dudoso,
debido a los cambios fisiológicos que ocurren con el envejecimiento modificando el
funcionamiento de cada órgano, en particular la percepción del dolor.
El denominado dolor atípico predomina, principalmente en los pacientes de mayor edad,
por los cambios fisiológicos seniles mucho más profundos y marcados durante esta
etapa. También suele ser más difícil obtener toda esta información semiológica al
examen físico por la poca colaboración del paciente.
En edades más jóvenes el tipo de dolor que predomina es el dolor típico localizado en
fosa iliaca derecha de tipo somático que no cede con los cambios posturales.
El tiempo de evolución sin duda es de gran importancia ya que mientras es mayor, el
riesgo de complicaciones aumenta, sin embargo de acuerdo a nuestra investigación el
porcentaje de pacientes con tiempo de evolución mayor a 48 horas es solo un 4%.
`
67
El tiempo de hospitalización de los pacientes se alarga en los casos que se presentan
complicaciones, ya que obliga al enfermo a permanecer mayor tiempo para cumplir con
regímenes antimicrobianos parenterales, por lo que si evitamos la aparición de estas,
contribuimos en la reducción de gastos hospitalarios, el contagio de infecciones
nosocomiales que alargarían mucho más la estancia hospitalaria.
`
68
CAPITULO V
5. CONCLUSIONES
De acuerdo con los resultados del análisis de los datos obtenidos y según los objetivos
específicos se concluye lo siguiente:
Se identificó que la Apendicitis Aguda se presentó en igual proporción en edad
pediátrica y adultos, siendo menos frecuentes en mayores de 50 años.
Las principales complicaciones que se encontraron fue la Apendicitis Aguda con
peritonitis generalizada con un 67% en contraste con la Apendicitis Aguda con absceso
peritoneal con un 31% y fallecidos tan solo un 2%.
De un total de 265 pacientes en edades pediátricas se obtiene que la edad más frecuente
dentro de este grupo es de 13 – 14 años con un 37% en comparación con niños de 5 – 6
años con un 2%.
De un total de 266 pacientes en edad adultos se obtiene que la edad más frecuente
dentro de este grupo es de 15 -25 años con un 55%, seguido los pacientes con 26 – 35
años con un 23%, luego aquellos de 36 – 45 años de edad con un 17% y finalmente los
pacientes de 46 – 50 años con un 4%.
De acuerdo a nuestra investigación se observa que el sexo que predomina es el
masculino con un 53% sobre el femenino con un 47%.
Se establece que en las formas especiales fue más frecuente en mayores de 50 años con
un 63%, seguido de las embarazadas con un 29% y por último en menores de 5 años
con solo 8%.
En cuanto a las características del dolor, predomina el dolor típico con un 67% a
diferencia del dolor atípico con un 33%.
Se puede identificar de acuerdo al tiempo de evolución que es más frecuente que se a 7-
12 horas con un 33%, 13 – 18 horas con un 30%, y en menor frecuencia ≥48 horas con
solo un 4% lo que nos resulta positivo ya que podríamos pensar que las personas acuden
con más frecuencia en cuanto inicia los síntomas.
`
69
Se estableció que el promedio en los días de hospitalización es de 3 – 4 días con un
37% y en un menor porcentaje de 5 – 6 días con un 12%, se encuentra relacionado con
la presentación de complicaciones.
Los datos de laboratorio que apoyan el diagnóstico fueron más frecuentes que se
presente leucocitosis con un 58%.
La procedencia de los pacientes fue más frecuente de la zona urbano-marginal.
Estos resultados nos orientan a tener una estadística del número de casos de apendicitis
Aguda, nos podemos dar cuenta que en la actualidad esta patología se presenta en igual
proporción en niños como en adultos, determinar que las complicaciones se presentan
con frecuencia en pacientes mayores a 50 años por lo que se debe realizar un examen
físico más exhaustivo para tener un diagnóstico preciso. Es muy importante educar a los
pacientes para que acudan de inmediato a los centros hospitalarios, que no se
automediquen ya que de esta manera se puede enmascarar el cuadro clínico, alargándolo
y favoreciendo que la apendicitis se complique.
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70
CAPITULO VI
6. RECOMENDACIONES O PROPUESTAS
1. Se recomienda que los profesionales del servicio de salud, médicos e internos de
medicina realicen una buena valoración en el paciente aplicando los
conocimientos semiológicos sobre todo en aquellos en que el cuadro se presenta
de manera atípica , si se lo realiza de mejor manera se podría evitar las
complicaciones e incluso la muerte .
2. Es necesario educar a la población para que sepan cuando acudir de manera
inmediata, que no es bueno la automedicación de analgésicos que alivien
aparentemente el dolor y lo que hacen es enmascararlo y muchas veces los
resultados posteriores son fatales. Se debe tener mayor cuidado en cuanto a los
niños ya que ellos no pueden interpretar los síntomas y atrasa el diagnóstico.
3. El médico en la consulta debe recomendar una alimentación saludable, dieta rica
en fibras, baja en grasas, alimentos que faciliten la digestión y no contribuyan
con la etiopatogenia de la enfermedad.
4. Es importante llevar controles de peso ya que el aumento de este podría ser un
factor favorecedor para la aparición de esta enfermedad.
Esta investigación debe ser profundizada con estudios posteriores que pongan en
evidencia más datos sobre factores que intervienen en la presencia de la Apendicitis
Aguda.
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71
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73
ANEXOS
ANEXO 1
FORMATO PARA LA RECOLECCIÓN DE DATOS
Historia clínica
Edad
Sexo
Procedencia
Diagnóstico
Fecha de ingreso
Fecha de egreso
Tiempo de evolución
Datos de laboratorio
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74
ANEXO 2
Año Atención
Identificación Paciente
Sexo Paciente
Fecha Nacimiento
Paciente
Edad Años
Paciente Código CIE10
2013 259800 MUJER 13/04/2002 10 K35.| - APENDICITIS AGUDA
2013 6090 HOMBRE 17/06/1999 13 K35.0| - APENDICITIS AGUDA CON PERITONITIS GENERALIZADA
2013 262852 MUJER 12/06/2003 9 K35.0| - APENDICITIS AGUDA CON PERITONITIS GENERALIZADA
2013 261568 MUJER 30/09/1997 15 K35.1| - APENDICITIS AGUDA CON ABSCESO PERITONEAL
2013 262353 HOMBRE 05/07/1982 30 K35.| - APENDICITIS AGUDA
2013 138215 HOMBRE 05/11/2006 6 K35.| - APENDICITIS AGUDA
2013 267058 HOMBRE 20/03/2006 6 K35.9| - APENDICITIS AGUDA, NO ESPECIFICADA
2013 266737 MUJER 15/01/2001 12 K35.1| - APENDICITIS AGUDA CON ABSCESO PERITONEAL
2013 267030 HOMBRE 30/12/1999 13 K35.| - APENDICITIS AGUDA
2013 267058 HOMBRE 20/03/2006 6 K35.1| - APENDICITIS AGUDA CON ABSCESO PERITONEAL
2013 262852 MUJER 12/06/2003 9 K35.1| - APENDICITIS AGUDA CON ABSCESO PERITONEAL
2013 265132 HOMBRE 14/07/1975 37 K35.9| - APENDICITIS AGUDA, NO ESPECIFICADA
2013 266548 HOMBRE 02/01/1995 18 K35.| - APENDICITIS AGUDA
2013 266539 HOMBRE 09/12/1990 22 K35.| - APENDICITIS AGUDA
2013 270109 HOMBRE 24/12/2001 11 K35.| - APENDICITIS AGUDA
2013 270109 HOMBRE 24/12/2001 11 K35.| - APENDICITIS AGUDA
2013 79415 MUJER 22/05/1997 15 K35.| - APENDICITIS AGUDA
2013 270445 HOMBRE 07/06/1936 76 K35.| - APENDICITIS AGUDA
2013 172077 HOMBRE 20/02/1937 76 K35.| - APENDICITIS AGUDA
2013 268353 HOMBRE 25/12/1980 32 K35.| - APENDICITIS AGUDA
2013 268238 HOMBRE 01/01/1980 33 K35.| - APENDICITIS AGUDA
2013 267030 HOMBRE 30/12/1999 13 K35.| - APENDICITIS AGUDA
2013 267058 HOMBRE 20/03/2006 7 K35.| - APENDICITIS AGUDA
2013 79415 MUJER 22/05/1997 15 K35.| - APENDICITIS AGUDA
2013 274031 HOMBRE 25/07/1969 43 K35.0| - APENDICITIS AGUDA CON PERITONITIS GENERALIZADA
2013 274031 HOMBRE 25/07/1969 43 K35.0| - APENDICITIS AGUDA
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75
CON PERITONITIS GENERALIZADA
2013 274031 HOMBRE 25/07/1969 43 K35.0| - APENDICITIS AGUDA CON PERITONITIS GENERALIZADA
2013 280208 HOMBRE 15/08/1990 22 K35.| - APENDICITIS AGUDA
2013 154483 HOMBRE 12/11/1957 55 K35.| - APENDICITIS AGUDA
2013 154483 HOMBRE 12/11/1957 55 K35.| - APENDICITIS AGUDA
2013 280609 HOMBRE 27/04/1988 25 K35.| - APENDICITIS AGUDA
2013 280135 HOMBRE 18/07/1987 25 K35.| - APENDICITIS AGUDA
2013 280989 MUJER 13/08/1998 14 K35.0| - APENDICITIS AGUDA CON PERITONITIS GENERALIZADA
2013 284030 HOMBRE 16/06/1979 34 K35.| - APENDICITIS AGUDA
2013 284758 HOMBRE 05/05/1993 20 K35.| - APENDICITIS AGUDA
2013 280989 MUJER 13/08/1998 14 K35.0| - APENDICITIS AGUDA CON PERITONITIS GENERALIZADA
2013 285403 HOMBRE 06/08/1997 15 K35.0| - APENDICITIS AGUDA CON PERITONITIS GENERALIZADA
2013 286217 HOMBRE 14/06/2001 12 K35.| - APENDICITIS AGUDA
2013 288453 MUJER 19/10/1998 14 K35.0| - APENDICITIS AGUDA CON PERITONITIS GENERALIZADA
2013 285403 HOMBRE 06/08/1997 15 K35.0| - APENDICITIS AGUDA CON PERITONITIS GENERALIZADA
2013 289332 MUJER 12/06/2000 13 K35.0| - APENDICITIS AGUDA CON PERITONITIS GENERALIZADA
2013 233062 HOMBRE 21/12/2001 11 K35.0| - APENDICITIS AGUDA CON PERITONITIS GENERALIZADA
2013 17034 MUJER 05/06/2003 10 K35.0| - APENDICITIS AGUDA CON PERITONITIS GENERALIZADA
2013 251241 MUJER 26/10/1997 15 K35.| - APENDICITIS AGUDA
2013 286217 HOMBRE 14/06/2001 12 K35.1| - APENDICITIS AGUDA CON ABSCESO PERITONEAL
2013 289332 MUJER 12/06/2000 13 K35.| - APENDICITIS AGUDA
2013 167698 MUJER 20/11/1990 22 K35.| - APENDICITIS AGUDA
2013 287552 HOMBRE 11/07/1991 22 K35.1| - APENDICITIS AGUDA CON ABSCESO PERITONEAL
2013 287871 MUJER 01/01/1970 43 K35.| - APENDICITIS AGUDA
2013 286859 MUJER 15/10/1977 35 K35.| - APENDICITIS AGUDA
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76
2013 233062 HOMBRE 21/12/2001 11 K35.0| - APENDICITIS AGUDA CON PERITONITIS GENERALIZADA
2013 289867 MUJER 06/03/2005 8 K35.| - APENDICITIS AGUDA
2013 295214 HOMBRE 30/05/2003 10 K35.1| - APENDICITIS AGUDA CON ABSCESO PERITONEAL
2013 289867 MUJER 06/03/2005 8 K35.1| - APENDICITIS AGUDA CON ABSCESO PERITONEAL
2013 233062 HOMBRE 21/12/2001 11 K35.0| - APENDICITIS AGUDA CON PERITONITIS GENERALIZADA
2013 17034 MUJER 05/06/2003 10 K35.0| - APENDICITIS AGUDA CON PERITONITIS GENERALIZADA
2013 286217 HOMBRE 14/06/2001 12 K35.| - APENDICITIS AGUDA
2013 289332 MUJER 12/06/2000 13 K35.0| - APENDICITIS AGUDA CON PERITONITIS GENERALIZADA
2013 295214 HOMBRE 30/05/2003 10 K35.0| - APENDICITIS AGUDA CON PERITONITIS GENERALIZADA
2013 294414 HOMBRE 14/01/1994 19 K35.| - APENDICITIS AGUDA
2013 295821 HOMBRE 08/04/2004 9 K35.| - APENDICITIS AGUDA
2013 296091 HOMBRE 29/11/1994 18 K35.| - APENDICITIS AGUDA
2013 297168 MUJER 16/12/1995 17 K35.0| - APENDICITIS AGUDA CON PERITONITIS GENERALIZADA
2013 185635 MUJER 06/08/1973 40 K35.| - APENDICITIS AGUDA
2013 300344 HOMBRE 14/10/1998 14 K35.| - APENDICITIS AGUDA
2013 214158 HOMBRE 24/07/2005 8 K35.| - APENDICITIS AGUDA
2013 300344 HOMBRE 14/10/1998 14 K35.| - APENDICITIS AGUDA
2013 300344 HOMBRE 14/10/1998 14 K35.| - APENDICITIS AGUDA
2013 263820 HOMBRE 17/01/2003 10 K35.| - APENDICITIS AGUDA
2013 300344 HOMBRE 14/10/1998 14 K35.| - APENDICITIS AGUDA
2013 299692 HOMBRE 19/10/1999 13 K35.1| - APENDICITIS AGUDA CON ABSCESO PERITONEAL
2013 289867 MUJER 06/03/2005 8 K35.0| - APENDICITIS AGUDA CON PERITONITIS GENERALIZADA
2013 303578 MUJER 10/11/1999 13 K35.0| - APENDICITIS AGUDA CON PERITONITIS GENERALIZADA
2013 297168 MUJER 16/12/1995 17 K35.| - APENDICITIS AGUDA
2013 296091 HOMBRE 29/11/1994 18 K35.1| - APENDICITIS AGUDA CON ABSCESO PERITONEAL
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77
2013 263820 HOMBRE 17/01/2003 10 K35.0| - APENDICITIS AGUDA CON PERITONITIS GENERALIZADA
2013 306311 HOMBRE 13/09/2002 11 K35.0| - APENDICITIS AGUDA CON PERITONITIS GENERALIZADA
2013 309473 HOMBRE 01/01/2001 12 K35.| - APENDICITIS AGUDA
2013 306311 HOMBRE 13/09/2002 11 K35.1| - APENDICITIS AGUDA CON ABSCESO PERITONEAL
2013 300344 HOMBRE 14/10/1998 15 K35.| - APENDICITIS AGUDA
2013 311530 MUJER 03/09/2000 13 K35.| - APENDICITIS AGUDA
2013 263820 HOMBRE 17/01/2003 10 K35.1| - APENDICITIS AGUDA CON ABSCESO PERITONEAL
2013 306311 HOMBRE 13/09/2002 11 K35.0| - APENDICITIS AGUDA CON PERITONITIS GENERALIZADA
2013 309473 HOMBRE 01/01/2001 12 K35.| - APENDICITIS AGUDA
2013 299692 HOMBRE 19/10/1999 14 K35.| - APENDICITIS AGUDA
2013 303578 MUJER 10/11/1999 13 K35.| - APENDICITIS AGUDA
2013 280989 MUJER 13/08/1998 15 K35.| - APENDICITIS AGUDA
2013 264445 MUJER 25/03/1997 16 K35.1| - APENDICITIS AGUDA CON ABSCESO PERITONEAL
2013 227426 MUJER 06/05/1999 14 K35.1| - APENDICITIS AGUDA CON ABSCESO PERITONEAL
2013 299692 HOMBRE 19/10/1999 14 K35.1| - APENDICITIS AGUDA CON ABSCESO PERITONEAL
2013 311510 MUJER 26/04/2000 13 K35.| - APENDICITIS AGUDA
2013 13080 MUJER 19/05/1999 14 K35.| - APENDICITIS AGUDA
2013 289332 MUJER 12/06/2000 13 K35.1| - APENDICITIS AGUDA CON ABSCESO PERITONEAL
2013 17034 MUJER 05/06/2003 10 K35.1| - APENDICITIS AGUDA CON ABSCESO PERITONEAL
2013 303674 MUJER 28/12/1973 39 K35.| - APENDICITIS AGUDA
2013 309914 HOMBRE 10/04/1987 26 K35.| - APENDICITIS AGUDA
2013 304523 HOMBRE 29/09/1985 28 K35.| - APENDICITIS AGUDA
2013 305629 MUJER 21/12/1984 28 K35.| - APENDICITIS AGUDA
2013 181097 HOMBRE 14/03/1960 53 K35.| - APENDICITIS AGUDA
2013 309029 MUJER 02/03/1991 22 K35.| - APENDICITIS AGUDA
2013 309031 HOMBRE 01/02/1996 17 K35.| - APENDICITIS AGUDA
2013 309969 MUJER 07/10/1991 22 K35.| - APENDICITIS AGUDA
2013 164357 MUJER 12/04/1965 48 K35.| - APENDICITIS AGUDA
2013 267615 MUJER 21/03/1988 25 K35.| - APENDICITIS AGUDA
2013 182764 MUJER 26/06/1976 37 K35.| - APENDICITIS AGUDA
2013 236140 MUJER 19/01/1980 33 K35.| - APENDICITIS AGUDA
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78
2013 307572 MUJER 29/01/1997 16 K35.| - APENDICITIS AGUDA
2013 309578 MUJER 05/05/1969 44 K35.| - APENDICITIS AGUDA
2013 304560 MUJER 04/05/1994 19 K35.| - APENDICITIS AGUDA
2013 236140 MUJER 19/01/1980 33 K35.9| - APENDICITIS AGUDA, NO ESPECIFICADA
2013 309540 HOMBRE 03/03/1956 57 K35.| - APENDICITIS AGUDA
2013 309810 HOMBRE 30/06/1998 15 K35.| - APENDICITIS AGUDA
2013 308647 HOMBRE 28/07/1956 57 K35.0| - APENDICITIS AGUDA CON PERITONITIS GENERALIZADA
2013 294023 MUJER 03/09/1998 15 K35.| - APENDICITIS AGUDA
2013 236140 MUJER 19/01/1980 33 K35.| - APENDICITIS AGUDA
2013 310820 HOMBRE 20/07/1997 16 K35.| - APENDICITIS AGUDA
2013 311355 MUJER 29/01/1957 56 K35.| - APENDICITIS AGUDA
2013 235910 MUJER 14/05/2004 9 K35.| - APENDICITIS AGUDA
2013 314204 HOMBRE 06/02/2000 13 K35.1| - APENDICITIS AGUDA CON ABSCESO PERITONEAL
2013 314867 MUJER 21/02/2001 12 K35.1| - APENDICITIS AGUDA CON ABSCESO PERITONEAL
2013 309473 HOMBRE 01/01/2001 12 K35.1| - APENDICITIS AGUDA CON ABSCESO PERITONEAL
2013 316149 HOMBRE 20/10/2005 8 K35.1| - APENDICITIS AGUDA CON ABSCESO PERITONEAL
2013 314204 HOMBRE 06/02/2000 13 K35.| - APENDICITIS AGUDA
2013 314867 MUJER 21/02/2001 12 K35.| - APENDICITIS AGUDA
2013 311510 MUJER 26/04/2000 13 K35.| - APENDICITIS AGUDA
2013 316808 HOMBRE 19/01/2000 13 K35.1| - APENDICITIS AGUDA CON ABSCESO PERITONEAL
2013 313574 MUJER 04/04/1995 18 K35.| - APENDICITIS AGUDA
2013 315051 HOMBRE 19/07/1983 30 K35.| - APENDICITIS AGUDA
2013 314554 HOMBRE 27/01/1996 17 K35.| - APENDICITIS AGUDA
2013 316499 HOMBRE 12/02/1990 23 K35.| - APENDICITIS AGUDA
2013 317116 HOMBRE 22/08/1986 27 K35.| - APENDICITIS AGUDA
2013 81366 HOMBRE 31/08/1997 16 K35.| - APENDICITIS AGUDA
2013 315792 HOMBRE 13/10/1992 21 K35.| - APENDICITIS AGUDA
2013 211050 HOMBRE 26/10/1975 38 K35.| - APENDICITIS AGUDA
2013 314167 MUJER 13/05/1994 19 K35.| - APENDICITIS AGUDA
2013 312855 HOMBRE 20/08/1973 40 K35.| - APENDICITIS AGUDA
2013 315701 HOMBRE 11/08/1991 22 K35.| - APENDICITIS AGUDA
2013 314965 HOMBRE 27/11/1997 16 K35.| - APENDICITIS AGUDA
2013 114726 MUJER 01/08/1988 25 K35.| - APENDICITIS AGUDA
2013 316232 HOMBRE 21/07/1996 17 K35.| - APENDICITIS AGUDA
2013 315485 MUJER 21/11/1977 36 K35.| - APENDICITIS AGUDA
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2013 321505 HOMBRE 27/06/2008 5 K35.| - APENDICITIS AGUDA
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2014 325575 MUJER 29/03/1993 20 K35.| - APENDICITIS AGUDA
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2014 327158 MUJER 22/08/1985 28 K35.| - APENDICITIS AGUDA
2014 177307 HOMBRE 21/12/1980 33 K35.| - APENDICITIS AGUDA
2014 326971 HOMBRE 08/05/1993 20 K35.| - APENDICITIS AGUDA
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2014 330053 MUJER 23/06/1977 36 K35.| - APENDICITIS AGUDA
2014 247315 MUJER 14/06/1996 17 K35.| - APENDICITIS AGUDA
2014 331001 MUJER 25/01/1983 31 K35.| - APENDICITIS AGUDA
2014 102551 MUJER 01/01/1994 20 K35.| - APENDICITIS AGUDA
2014 326018 HOMBRE 28/09/2002 11 K35.0| - APENDICITIS AGUDA CON PERITONITIS GENERALIZADA
2014 326179 MUJER 06/11/2002 11 K35.0| - APENDICITIS AGUDA CON PERITONITIS GENERALIZADA
2014 325284 HOMBRE 04/06/2000 13 K35.0| - APENDICITIS AGUDA CON PERITONITIS GENERALIZADA
2014 327956 MUJER 22/06/1999 14 K35.0| - APENDICITIS AGUDA CON PERITONITIS GENERALIZADA
2014 325284 HOMBRE 04/06/2000 13 K35.0| - APENDICITIS AGUDA CON PERITONITIS GENERALIZADA
2014 126835 MUJER 07/01/2003 11 K35.0| - APENDICITIS AGUDA CON PERITONITIS GENERALIZADA
2014 306311 HOMBRE 13/09/2002 11 K35.0| - APENDICITIS AGUDA CON PERITONITIS GENERALIZADA
2014 320584 HOMBRE 01/06/1998 15 K35.1| - APENDICITIS AGUDA CON ABSCESO PERITONEAL
2014 319970 MUJER 03/05/2003 10 K35.1| - APENDICITIS AGUDA CON ABSCESO PERITONEAL
2014 324734 HOMBRE 22/07/2004 9 K35.1| - APENDICITIS AGUDA CON ABSCESO PERITONEAL
2014 326179 MUJER 06/11/2002 11 K35.1| - APENDICITIS AGUDA CON ABSCESO PERITONEAL
2014 330116 MUJER 15/01/2003 11 K35.1| - APENDICITIS AGUDA CON ABSCESO PERITONEAL
2014 289867 MUJER 06/03/2005 8 K35.1| - APENDICITIS AGUDA CON ABSCESO PERITONEAL
2014 329991 MUJER 12/06/1955 58 K35.9| - APENDICITIS AGUDA, NO ESPECIFICADA
2014 334508 HOMBRE 27/12/1994 19 K35.| - APENDICITIS AGUDA
2014 331691 HOMBRE 31/05/1985 28 K35.| - APENDICITIS AGUDA
2014 329991 MUJER 12/06/1955 58 K35.| - APENDICITIS AGUDA
2014 333742 MUJER 14/04/1994 19 K35.| - APENDICITIS AGUDA
2014 334023 MUJER 05/05/1996 17 K35.| - APENDICITIS AGUDA
2014 331445 HOMBRE 03/08/1997 16 K35.| - APENDICITIS AGUDA
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82
2014 296998 MUJER 20/09/1972 41 K35.| - APENDICITIS AGUDA
2014 334241 HOMBRE 21/04/1998 15 K35.| - APENDICITIS AGUDA
2014 331691 HOMBRE 31/05/1985 28 K35.| - APENDICITIS AGUDA
2014 254441 HOMBRE 05/06/1982 31 K35.| - APENDICITIS AGUDA
2014 335506 MUJER 06/02/1968 46 K35.| - APENDICITIS AGUDA
2014 281260 HOMBRE 12/03/1998 15 K35.| - APENDICITIS AGUDA
2014 71381 HOMBRE 28/08/1980 33 K35.| - APENDICITIS AGUDA
2014 333205 HOMBRE 21/09/1994 19 K35.| - APENDICITIS AGUDA
2014 332048 HOMBRE 26/09/1981 32 K35.| - APENDICITIS AGUDA
2014 335585 MUJER 03/09/1983 30 K35.| - APENDICITIS AGUDA
2014 279993 MUJER 27/02/1983 31 K35.| - APENDICITIS AGUDA
2014 338429 MUJER 30/10/1995 18 K35.| - APENDICITIS AGUDA
2014 336117 HOMBRE 09/02/1997 17 K35.| - APENDICITIS AGUDA
2014 331330 MUJER 10/08/1965 48 K35.| - APENDICITIS AGUDA
2014 6016 MUJER 18/07/1995 18 K35.| - APENDICITIS AGUDA
2014 139679 HOMBRE 24/01/1994 20 K35.| - APENDICITIS AGUDA
2014 189516 HOMBRE 01/01/1968 46 K35.| - APENDICITIS AGUDA
2014 323266 MUJER 02/06/1998 15 K35.| - APENDICITIS AGUDA
2014 333771 MUJER 19/12/1986 27 K35.| - APENDICITIS AGUDA
2014 312118 HOMBRE 25/10/1995 18 K35.| - APENDICITIS AGUDA
2014 325255 MUJER 04/07/1961 52 K35.| - APENDICITIS AGUDA
2014 311530 MUJER 03/09/2000 13 K35.| - APENDICITIS AGUDA
2014 316149 HOMBRE 20/10/2005 8 K35.| - APENDICITIS AGUDA
2014 308930 HOMBRE 17/05/2002 11 K35.| - APENDICITIS AGUDA
2014 314204 HOMBRE 06/02/2000 14 K35.| - APENDICITIS AGUDA
2014 262942 HOMBRE 02/10/2000 13 K35.| - APENDICITIS AGUDA
2014 331898 HOMBRE 13/01/1995 19 K35.| - APENDICITIS AGUDA
2014 325284 HOMBRE 04/06/2000 13 K35.0| - APENDICITIS AGUDA CON PERITONITIS GENERALIZADA
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2014 330623 MUJER 07/06/1935 78 K35.0| - APENDICITIS AGUDA CON PERITONITIS GENERALIZADA
2014 330001 HOMBRE 04/06/2004 9 K35.0| - APENDICITIS AGUDA
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CON PERITONITIS GENERALIZADA
2014 327956 MUJER 22/06/1999 14 K35.0| - APENDICITIS AGUDA CON PERITONITIS GENERALIZADA
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2014 330116 MUJER 15/01/2003 11 K35.0| - APENDICITIS AGUDA CON PERITONITIS GENERALIZADA
2014 315369 HOMBRE 04/04/2001 12 K35.0| - APENDICITIS AGUDA CON PERITONITIS GENERALIZADA
2014 331445 HOMBRE 03/08/1997 16 K35.1| - APENDICITIS AGUDA CON ABSCESO PERITONEAL
2014 289867 MUJER 06/03/2005 8 K35.1| - APENDICITIS AGUDA CON ABSCESO PERITONEAL
2014 324301 HOMBRE 13/11/2003 10 K35.1| - APENDICITIS AGUDA CON ABSCESO PERITONEAL
2014 326179 MUJER 06/11/2002 11 K35.1| - APENDICITIS AGUDA CON ABSCESO PERITONEAL
2014 324734 HOMBRE 22/07/2004 9 K35.1| - APENDICITIS AGUDA CON ABSCESO PERITONEAL
2014 314204 HOMBRE 06/02/2000 14 K35.| - APENDICITIS AGUDA
2014 339914 HOMBRE 24/07/1955 58 K35.| - APENDICITIS AGUDA
2014 339437 MUJER 11/02/1987 27 K35.| - APENDICITIS AGUDA
2014 255395 HOMBRE 28/03/1980 34 K35.| - APENDICITIS AGUDA
2014 322923 MUJER 10/04/1998 15 K35.| - APENDICITIS AGUDA
2014 339707 MUJER 14/09/2001 12 K35.0| - APENDICITIS AGUDA CON PERITONITIS GENERALIZADA
2014 300344 HOMBRE 14/10/1998 15 K35.0| - APENDICITIS AGUDA CON PERITONITIS GENERALIZADA
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2014 315507 MUJER 14/01/2002 12 K35.0| - APENDICITIS AGUDA CON PERITONITIS GENERALIZADA
2014 324611 MUJER 05/02/2000 14 K35.0| - APENDICITIS AGUDA CON PERITONITIS GENERALIZADA
2014 330116 MUJER 15/01/2003 11 K35.0| - APENDICITIS AGUDA CON PERITONITIS GENERALIZADA
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2014 339707 MUJER 14/09/2001 12 K35.0| - APENDICITIS AGUDA CON PERITONITIS GENERALIZADA
2014 330116 MUJER 15/01/2003 11 K35.0| - APENDICITIS AGUDA CON PERITONITIS GENERALIZADA
2014 339593 HOMBRE 16/06/2000 13 K35.1| - APENDICITIS AGUDA CON ABSCESO PERITONEAL
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2014 338774 HOMBRE 15/10/2005 8 K35.1| - APENDICITIS AGUDA CON ABSCESO PERITONEAL
2014 286217 HOMBRE 14/06/2001 12 K35.1| - APENDICITIS AGUDA CON ABSCESO PERITONEAL
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2014 345665 HOMBRE 29/01/1997 17 K35.| - APENDICITIS AGUDA
2014 333771 MUJER 19/12/1986 27 K35.| - APENDICITIS AGUDA
2014 346495 HOMBRE 27/07/1976 37 K35.| - APENDICITIS AGUDA
2014 166294 MUJER 21/06/1988 25 K35.| - APENDICITIS AGUDA
2014 347536 MUJER 12/11/1989 24 K35.| - APENDICITIS AGUDA
2014 351067 HOMBRE 03/06/1997 16 K35.| - APENDICITIS AGUDA
2014 351131 HOMBRE 23/04/1984 30 K35.| - APENDICITIS AGUDA
2014 349444 HOMBRE 21/10/1970 43 K35.| - APENDICITIS AGUDA
2014 84729 MUJER 31/10/1989 24 K35.| - APENDICITIS AGUDA
2014 12328 MUJER 26/06/1992 21 K35.| - APENDICITIS AGUDA
2014 12328 MUJER 26/06/1992 21 K35.| - APENDICITIS AGUDA
2014 348001 HOMBRE 10/05/1999 14 K35.| - APENDICITIS AGUDA
2014 260332 MUJER 26/01/1975 39 K35.| - APENDICITIS AGUDA
2014 349186 HOMBRE 28/02/1961 53 K35.| - APENDICITIS AGUDA
2014 343281 HOMBRE 19/01/1995 19 K35.| - APENDICITIS AGUDA
2014 344807 MUJER 19/06/1989 24 K35.| - APENDICITIS AGUDA
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2014 335684 MUJER 27/09/2004 9 K35.0| - APENDICITIS AGUDA CON PERITONITIS GENERALIZADA
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NO ESPECIFICADA
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2014 308930 HOMBRE 17/05/2002 12 K35.| - APENDICITIS AGUDA
2014 311510 MUJER 26/04/2000 14 K35.0| - APENDICITIS AGUDA CON PERITONITIS GENERALIZADA
2014 316149 HOMBRE 20/10/2005 9 K35.| - APENDICITIS AGUDA
`
92
2014 332550 MUJER 30/08/2001 13 K35.| - APENDICITIS AGUDA
2014 338774 HOMBRE 15/10/2005 9 K35.0| - APENDICITIS AGUDA CON PERITONITIS GENERALIZADA
2014 368588 MUJER 01/04/2002 12 K35.| - APENDICITIS AGUDA
2014 370345 MUJER 27/06/2000 14 K35.0| - APENDICITIS AGUDA CON PERITONITIS GENERALIZADA
2014 376019 MUJER 18/11/2000 13 K35.1| - APENDICITIS AGUDA CON ABSCESO PERITONEAL
2014 385730 MUJER 20/02/2000 14 K35.0| - APENDICITIS AGUDA CON PERITONITIS GENERALIZADA
2014 386487 HOMBRE 08/01/2003 11 K35.1| - APENDICITIS AGUDA CON ABSCESO PERITONEAL
2014 389339 HOMBRE 28/09/1999 15 K35.1| - APENDICITIS AGUDA CON ABSCESO PERITONEAL
2014 390547 HOMBRE 24/04/2003 11 K35.0| - APENDICITIS AGUDA CON PERITONITIS GENERALIZADA
2014 391452 HOMBRE 13/11/2002 11 K35.0| - APENDICITIS AGUDA CON PERITONITIS GENERALIZADA
2014 391452 HOMBRE 13/11/2002 11 K35.0| - APENDICITIS AGUDA CON PERITONITIS GENERALIZADA
2014 392617 HOMBRE 16/06/2001 13 K35.0| - APENDICITIS AGUDA CON PERITONITIS GENERALIZADA
2014 392960 HOMBRE 28/02/1967 47 K35.| - APENDICITIS AGUDA
2014 395138 MUJER 05/07/2000 14 K35.0| - APENDICITIS AGUDA CON PERITONITIS GENERALIZADA
2014 395162 MUJER 06/10/1996 18 K35.| - APENDICITIS AGUDA
2014 396201 MUJER 05/05/2005 9 K35.0| - APENDICITIS AGUDA CON PERITONITIS GENERALIZADA
2014 396666 MUJER 04/03/1983 31 K35.| - APENDICITIS AGUDA
2014 397379 MUJER 01/03/1995 19 K35.0| - APENDICITIS AGUDA CON PERITONITIS GENERALIZADA
2014 398004 HOMBRE 22/03/1975 39 K35.0| - APENDICITIS AGUDA CON PERITONITIS GENERALIZADA
2014 398328 HOMBRE 17/10/1992 22 K35.| - APENDICITIS AGUDA
2014 398478 HOMBRE 17/10/1992 22 K35.| - APENDICITIS AGUDA
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93
2014 400095 MUJER 09/06/1965 49 K35.| - APENDICITIS AGUDA
2014 250138 MUJER 20/09/1940 74 K35.| - APENDICITIS AGUDA
2014 400174 HOMBRE 19/03/1996 18 K35.| - APENDICITIS AGUDA
2014 400318 MUJER 25/05/1998 16 K35.| - APENDICITIS AGUDA
2014 400110 HOMBRE 24/12/1996 17 K35.0| - APENDICITIS AGUDA CON PERITONITIS GENERALIZADA
2014 397379 MUJER 01/03/1995 19 K35.| - APENDICITIS AGUDA
2014 241431 HOMBRE 05/06/1976 38 K35.| - APENDICITIS AGUDA
2014 399834 MUJER 21/10/1987 27 K35.| - APENDICITIS AGUDA
2014 402006 MUJER 13/02/1978 36 K35.| - APENDICITIS AGUDA
2014 330001 HOMBRE 04/06/2004 10 K35.0| - APENDICITIS AGUDA CON PERITONITIS GENERALIZADA
2014 355067 MUJER 07/11/2003 11 K35.| - APENDICITIS AGUDA
2014 357143 MUJER 22/07/2005 9 K35.0| - APENDICITIS AGUDA CON PERITONITIS GENERALIZADA
2014 402683 HOMBRE 07/04/2001 13 K35.| - APENDICITIS AGUDA
2014 402031 HOMBRE 10/06/2005 9 K35.| - APENDICITIS AGUDA
2014 403557 HOMBRE 09/02/2003 11 K35.| - APENDICITIS AGUDA
2014 332550 MUJER 30/08/2001 13 K35.| - APENDICITIS AGUDA
2014 368588 MUJER 01/04/2002 12 K35.| - APENDICITIS AGUDA
2014 370345 MUJER 27/06/2000 14 K35.| - APENDICITIS AGUDA
2014 378007 MUJER 03/10/1999 15 K35.| - APENDICITIS AGUDA
2014 390547 HOMBRE 24/04/2003 11 K35.| - APENDICITIS AGUDA
2014 399229 MUJER 22/11/2000 14 K35.| - APENDICITIS AGUDA
2014 289867 MUJER 06/03/2005 9 K35.| - APENDICITIS AGUDA
2014 395138 MUJER 05/07/2000 14 K35.0| - APENDICITIS AGUDA CON PERITONITIS GENERALIZADA
2014 408876 HOMBRE 15/08/1997 17 K35.| - APENDICITIS AGUDA
2014 413128 MUJER 13/02/1967 47 K35.| - APENDICITIS AGUDA
2014 411379 HOMBRE 13/09/1991 23 K35.| - APENDICITIS AGUDA
2014 411852 HOMBRE 23/11/1995 19 K35.| - APENDICITIS AGUDA
2014 405774 HOMBRE 19/07/2002 12 K35.| - APENDICITIS AGUDA
2014 402031 HOMBRE 10/06/2005 9 K35.| - APENDICITIS AGUDA
2014 402683 HOMBRE 07/04/2001 13 K35.| - APENDICITIS AGUDA
2014 408243 MUJER 26/09/2006 8 K35.0| - APENDICITIS AGUDA CON PERITONITIS GENERALIZADA
2014 408243 MUJER 26/09/2006 8 K35.0| - APENDICITIS AGUDA CON PERITONITIS GENERALIZADA
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94
2014 409932 HOMBRE 11/04/1955 59 K35.9| - APENDICITIS AGUDA, NO ESPECIFICADA
2014 396201 MUJER 05/05/2005 9 K35.0| - APENDICITIS AGUDA CON PERITONITIS GENERALIZADA
2014 385730 MUJER 20/02/2000 14 K35.0| - APENDICITIS AGUDA CON PERITONITIS GENERALIZADA
2014 404212 HOMBRE 24/11/1999 15 K35.0| - APENDICITIS AGUDA CON PERITONITIS GENERALIZADA
2014 346447 MUJER 21/01/2000 14 K35.0| - APENDICITIS AGUDA CON PERITONITIS GENERALIZADA
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95
ANEXO 3
Algoritmo de diagnóstico y manejo para apendicitis aguda.
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96
ANEXO 4
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
