UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS...
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UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS ESCUELA DE MEDICINA TEMA FACTORES DE RIESGO DE ICTERICIA NEONATAL EN LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS NEONATALES DEL HOSPITAL DE ESPECIALIDADES ABEL GILBERT PONTON PERIODO 2015-2016. TRABAJO DE TITULACIÓN PRESENTADO COMO REQUISITO PARA OPTAR EL TÍTULO DE: MEDICO AUTORA: NATALY ELEONOR SALCEDO GALARZA TUTOR: DR. ANGEL ORTIZ Guayaquil – Ecuador Año 2015
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UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE MEDICINA
TEMA
FACTORES DE RIESGO DE ICTERICIA NEONATAL EN LA UNIDAD DE
CUIDADOS INTENSIVOS NEONATALES DEL HOSPITAL DE
ESPECIALIDADES ABEL GILBERT PONTON PERIODO 2015-2016.
TRABAJO DE TITULACIÓN PRESENTADO COMO REQUISITO PARA OPTAR
EL TÍTULO DE:
MEDICO
AUTORA:
NATALY ELEONOR SALCEDO GALARZA
TUTOR:
DR. ANGEL ORTIZ
Guayaquil – Ecuador
Año 2015
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE MEDICINA
Este Trabajo de Graduación cuya autoría corresponde a NATALY ELEONOR SALCEDO
GALARZA ha sido aprobado, luego de su defensa publica, en la forma presente por el
Tribunal Examinador de Grado Nominado por la Escuela de MEDICINA como requisito
parcial para optar por el GRADO DE MEDICO.
PRESIDENTE DEL TRIBUNAL MIEMBRO DEL TRIBUNAL
MIEMBRO DEL TRIBUNAL SECRETARIA ESCUELA DE
MEDICINA
CERTIFICADO DEL TUTOR
EN MI CALIDAD DE TUTOR DEL TRABAJO DE TITULACIÓN PARA OPTAR EL
TITULO DE MEDICO DE LA FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS.
CERTIFICO QUE: HE DIRIGIDO Y REVISADO EL TRABAJO DE TITULACIÓN DE
GRADO PRESENTADA POR LA SRA. NATALY ELEONOR SALCEDO GALARZA
CON C.I. 1206417568
CUYO TEMA DE TRABAJO DE TITULACIÓN ES:
FACTORES DE RIESGO DE ICTERICIA NEONATAL EN LA UNIDAD DE
CUIDADOS INTENSIVOS NEONATALES DEL HOSPITAL DE
ESPECIALIDADES ABEL GILBERT PONTON PERIODO 2015-2016.
REVISADA Y CORREGIDA QUE FUE EL TRABAJO DE TITULACIÓN, SE APROBÓ
EN SU TOTALIDAD, LO CERTIFICO:
___________________________________________
DR. ANGEL ORTIZ
TUTOR DEL TRABAJO DE TITULACION
I
DEDICATORIA
Dedico esta tesis principalmente a DIOS, ya que gracias a él he logrado concluir mi
carrera, a mis padres Iván Salcedo Yépez y Fresia Galarza Acosta porque ellos siempre
estuvieron a mi lado brindándome su apoyo y sus consejos para hacer de mí una mejor
persona, a mis hermanos por sus palabras y su compañía, a mi abuelita Alemania
aunque no esté físicamente con nosotros, se que desde el cielo siempre me cuida y me
guía para que todo salga bien, a mi esposo José Rodríguez Blacio por su confianza, su
amor y por brindarme el tiempo necesario para realizarme profesionalmente, a mis
amigos, compañeros, y todas aquellas personas que de una u otra manera han
contribuido para el logro de mis objetivos.
Nataly Salcedo Galarza
II
AGRADECIMIENTO
A los docentes que me impartieron cada uno de sus conocimientos, que ahora son parte
de mi vida cotidiana como egresada de la carrera de medicina.
Al Dr. Angel Ortiz Tutor de mi Tesis, quiero perennizar de manera especial mi
agradecimiento quien con su explicita orientación y predisposición supo guiarme en el
desarrollo de este trabajo investigativo.
Al personal del departamento de estadísticas del Hospital de Especialidades Guayaquil
“Abel Gilbert Pontón”, quienes gentilmente me dieron acceso a la información para
desarrollar mi trabajo investigativo.
“Uno mira hacia atrás con agradecimiento a los maestros brillantes, pero con
gratitud a aquellos que tocaron nuestros sentimientos humanos. El plan de
estudios es tanto la materia prima necesaria, pera el calor es el elemento vital de la
planta en crecimiento y para el alma del niño”
-Carl Jung
III
REPOSITORIO NACIONAL EN CIENCIA Y TECNOLOGIA
FICHA DE REGIS TRO DE TESIS
TÍTULO Y SUBTÍTULO: FACTORES DE RIESGO DE ICTERICIA NEONATAL EN LA
UNIDAD DE CUIDADOS INTENS IVOS NEONATALES DEL HOSPITAL DE
ESPECIALIDADES ABEL GILBERT PONTON PERIODO 2015-2016.
AUTOR/ ES: NATALY ELEONOR
SALCEDO GALARZA
REVISORES:
Dr. ANGEL ORTIZ
INSTITUCIÓN: UNIVERS IDAD DE
GUAYAQUIL
FACULTAD: CIENCIAS MEDICAS
CARRERA: MEDICINA
FECHA DE PUBLICACION: Nª DE PÁGS: 52
ÁREAS TEMÁTICAS: SALUD
PALABRAS CLAVE: ictericia neonatal, factores de riesgo, hiperbilirrubinemia, fototerapia,
exanguinotransfusion, incompatibilidad.
RESUMEN: OBJETIVO Determinar los factores de riesgos de ictericia en neonatos del Área de UCIN
del Hospital de especialidades Abel Gilbert Pontón durante el periodo de enero del 2015 a enero del
2016, mediante la revisión de historias clínicas para disminuir su morbimortalidad.
MATERIALES Y METODOS La investigación será de tipo no probabilística cuantitativa,
conformada por 100 pacientes Recién Nacidos con diagnóstico de Ictericia Neonatal, que cumplan con
los signos y característica clínica de la ictericia.
RESULTADOS: De la muestra que fueron 100 pacientes con diagnostico de ictericia neonatal, se
demostró que son mas frecuentes que nazcan entre las semana 38-39 de gestación, que estén adecuados
para la edad gestacional, que sean de sexo femenino, que los valores de bilirrubina indirecta este dentro
del rango de 5,4-18,8y que procedan con mayor frecuencia de las ciudades de Guayaquil y Quevedo.
Nº DE REGIS TRO (en base de datos):
Nº DE CLASIFICACIÓN:
DIRECCIÓN URL (tesis en la web):
ADJUNTO PDF: SI NO
CONTACTO CON
AUTOR/ES:
Teléfono:
0990195226
E-mail:
nathaly.salcedoahotmail.com
CONTACTO EN LA
INSTITUCIÓN:
Nombre: UNIVERSIDADD DE GUAYQUIL
Teléfono: 042281148
E-mail: WWW.UG.EDU.EC
IV
RESUMEN
Introducción: La ictericia neonatal se define a la coloración amarillenta de piel y
mucosas ocasionada por el depósito de bilirrubina
El objetivo general de esta investigacion fue determinar Los Principales Factores de
Riesgo de la Ictericia Neonatal en la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales del
Hospital de Especialidades Abel Gilbert Pontón Periodo 2015-2016.
Materiales y Método: Para este trabajo de investigación se tomó como universo 183
paciente de los cuales 100 pacientes fueron la muestra a quienes se les identificaron los
factores de riesgo de ictericia neonatal mediante los datos de historia clínica.
Resultados: Se encontró que el promedio de semana de gestación con la que nacen los
neonatos con ictericia es entre la 38-39 semana, el 85% adecuados para la edad
gestacional, con un 57% más frecuente en sexo femenino, con la edad promedio de
ingreso de 6-10 días, con una media de bilirrubina total de 11.41mg/dL, media de
bilirrubina directa de 0.43mg/dL, y una media de bilirrubina indirecta de 10.12 mg/dL.
Donde el tratamiento que más se le aplico fue la fototerapia + protección ocular al 78%
de los pacientes y la complicación asociada que con más frecuencia se encuentra es la
sepsis temprana con un 56%.
Conclusiones: Los factores de riesgo que asociados la ictericia neonatal es que sean de
sexo femenino, que tengan incompatibilidad ABO, que el mayor porcentaje recibe
tratamiento de fototerapia mas protección ocular y como complicación asociada
tenemos a las sepsis temprana.
Palabras claves: ictericia neonatal, factores de riesgo, hiperbilirrubinemia,
incompatibilidad, fototerapia, exanguinotransfusión.
V
ABSTRACT
Introduction: Neonatal jaundice yellowing of the skin and mucous membranes caused
by deposition of bilirubin defined.
General objective of this research was to determine the main factors Risk Neonatal
Jaundice in Unit Neonatal Intensive Care Specialist Hospital Abel Gilbert Ponton period
2015-2016.
Materials and Methods: For this research universe was taken as 183 patients of which
100 were sampled patients who were identified risk factors for neonatal jaundice using
data from medical records.
Results: It was found that the average week of gestation with infants born with jaundice
is between 38-39 weeks, 85% appropriate for gestational age, with 57% more common
in females, with the average age entry 6-10 days, mean total bilirubin of 11.41mg / dl,
direct bilirubin average of 0.43mg / dL, and an average of indirect bilirubin 10.12 mg /
dL. Where the treatment was applied to him more phototherapy + eye protection in 78%
of patients and associated complications that most often is early sepsis is 56%.
Conclusions: The risk factors associated with neonatal jaundice is to be female, having
ABO incompatibility, which receives the highest percentage phototherapy eye
protection and more as we complication associated with the early sepsis.
Key words: neonatal jaundice, risk factors, hyperbilirubinemia, incompatibility,
phototherapy, exchange transfusion.
1
INDICE INTRODUCCIÓN........................................................................................................... 4
Situación a nivel mundial ........................................................................................... 4
Situación a nivel de Latinoamérica............................................................................ 5
Situación a nivel de Ecuador ...................................................................................... 5
CAPITULO I ................................................................................................................... 6
1.1 EL PROBLEMA ....................................................................................................... 6
1.2 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA................................................................ 6
1.3 SITUACIÓN PROBLEMÁTICA ........................................................................ 6
1.4 Problema General ................................................................................................. 6
1.5 Problemas Específicos ........................................................................................... 6
1.6. JUSTIFICACION .................................................................................................... 7
1.7 OBJETIVOS .............................................................................................................. 8
1.7.1 Objetivo general ................................................................................................. 8
1.7.2 Objetivos Específicos.......................................................................................... 8
1.7.3 Preguntas de investigación ................................................................................ 9
2. MARCO TEORICO ................................................................................................. 10
Metabolismo de la Bilirrubina ................................................................................. 10
Toxicidad de la Bilirrubina ...................................................................................... 10
Fisiopatología ............................................................................................................. 11
Factores de Riesgo ..................................................................................................... 12
Ictericia Fisiológica ............................................................................................... 12
Ictericia por Lactancia Materna .......................................................................... 13
Ictericia por Incompatibilidad de Factor Rh...................................................... 13
Fisiopatología ............................................................................................................. 14
Presentación clínica ................................................................................................... 16
Ictericia por incompatibilidad ABO ........................................................................ 17
Sexo masculino........................................................................................................... 17
Otras causas de ictericia indirecta ........................................................................... 17
Síndrome de Crigler-Najjar ..................................................................................... 18
Síndrome de Gilbert.................................................................................................. 18
Hiperbilirrubinemia directa..................................................................................... 18
2
Fibrosis quística......................................................................................................... 18
Fructosemia................................................................................................................ 18
Galactosemia .............................................................................................................. 19
Deficiencia de α1- antitripsina ................................................................................. 19
Tirosinemia ................................................................................................................ 19
Síndrome de Dubin-Johnson .................................................................................... 19
Enfermedades infecciosas ......................................................................................... 19
Evaluación inicial del recién nacido ictérico........................................................... 20
Evaluación clínica...................................................................................................... 20
Anamnesis .................................................................................................................. 20
Examen físico ............................................................................................................. 21
Pruebas de laboratorio.............................................................................................. 21
Tratamiento ............................................................................................................... 22
Generalidades ............................................................................................................ 22
Fototerapia ................................................................................................................. 22
Mecanismo de acción ................................................................................................ 22
Hidratación ................................................................................................................ 25
Exanguinotransfusión ............................................................................................... 26
Complicaciones de la exanguinotransfusion ........................................................... 27
Hospitalizar: .............................................................................................................. 28
OPINION PERSONAL............................................................................................. 28
2.2 Hipótesis ................................................................................................................... 29
Variables Dependientes............................................................................................. 31
CAPITULO III .............................................................................................................. 32
3. MATERIALES Y MÉTODOS............................................................................. 32
3.1 CARACTERIZACION DE LA ZONA DE TRABAJO .................................. 32
3.3 MUESTRA ........................................................................................................... 33
3.4 CRITERIOS DE INCLUSION Y EXCLUSION ............................................. 33
3.4.1CRITERIOS DE INCLUSION ........................................................................ 33
3.4.2 CRITERIOS DE EXCLUSION ...................................................................... 33
3.4 VIABILIDAD ...................................................................................................... 34
3.5 RECOLECCION DE DATOS ........................................................................... 34
3.6 ANALISIS DE DATOS....................................................................................... 34
3
CONSIDERACIONES BIOÉTICAS ...................................................................... 35
RECURSOS HUMANOS Y FÍSICOS .................................................................... 35
HUMANOS ................................................................................................................ 35
FÍSICOS ..................................................................................................................... 35
INSTRUMENTOS DE EVALUACION O DE RECOLECCION DE DATOS .. 35
METODOLOGIA PARA EL ANALISIS DE LOS RESULTADOS ................... 36
CAPITULO IV .............................................................................................................. 37
RESULTADOS Y DISCUSION................................................................................... 37
Tabla No. 1 ............................................................................................................. 37
Grafico No. 1:........................................................................................................ 37
Tabla No. 2 ............................................................................................................. 38
Grafico No. 2 .......................................................................................................... 38
Tabla No. 3 ............................................................................................................. 39
Grafico No. 3 .......................................................................................................... 39
Tabla No. 4 ............................................................................................................. 40
Grafico No. 4 ......................................................................................................... 40
Tabla No. 5 ............................................................................................................. 41
Grafico No. 5 ......................................................................................................... 41
Tabla No. 7 ............................................................................................................ 42
Grafico No. 7 ......................................................................................................... 42
Tabla No. 8 ............................................................................................................ 43
Grafico No. 8 .......................................................................................................... 43
Tabla No. 9 ............................................................................................................ 44
Grafico No. 9 .......................................................................................................... 44
Discusión ........................................................................................................................ 45
CAPITULO V ................................................................................................................ 46
CONCLUSIONES ......................................................................................................... 46
CAPITULO VI .............................................................................................................. 48
RECOMENDACIONES Y PROPUESTAS ............................................................... 48
CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES ................................................................... 49
BIBLIOGRAFIA ........................................................................................................... 50
4
INTRODUCCIÓN
Ictericia es un concepto clínico que se aplica a la coloración amarillenta de piel y mucosas
ocasionada por el depósito de bilirrubina. Hiperbilirrubinemia es un concepto bioquímico
que indica una cifra de bilirrubina plasmática superior a la normalidad. Clínicamente se
observa en el recién nacido cuando la bilirrubinemia sobrepasa la cifra de 5 mg/dL. Puede
detectarse blanqueando la piel mediante la presión del dedo, lo que pone de manifiesto el
color subyacente de piel y tejido subcutáneo. La ictericia se observa en primer lugar en la
cara y luego progresa de forma caudal hacia el tronco y extremidades. La progresión
cefalocaudal puede ser útil para la valoración del grado de ictericia. (1)
Situación a nivel mundial
La ictericia neonatal es frecuente a nivel mundial es una de las dos entidades clínicas más
comunes en la edad neonatal (junto con la dificultad respiratoria) y una de las diez
primeras causas de morbilidad neonatal en las unidades de cuidados intensivos; 60% a
70% de los neonatos maduros y 80%o más de los neonatos inmaduros llegan a padecer
algún grado de ictericia.
En un reciente estudio Italiano, realizado en Roma, el 28.5% de los prematuros tardíos
(34-36+6 semanas de edad gestacional) presentaron ictericia neonatal. La incidencia de
hiperbilirrubinemia severa en el Reino Unido es de 7.1 casos por cada 100.000 nacidos
vivos. En un estudio Sueco, el 59% de la población estudiada presentaba
hiperbilirrubinemia neonatal, en Dinamarca se ha estimado una incidencia de 1.4 casos
por cada 100.000 nacimientos a término o prematuros tardíos. En Pakistán, se encontró
una incidencia de hiperbilirrubinemia, estudios realizados en Nigeria un 60% presento
ictericia neonatal, en Canadá se estima que aproximadamente 5.000 recién nacidos a
términos desarrollan hiperbilirrubinemia severa cada año; en China se estima sobre
150.000 recién nacidos a término anuales y en Norteamérica es aun la causa más común
de readmisiones a las unidades de cuidados neonatales. (2)
5
Situación a nivel de Latinoamérica
Es importante resaltar que otras revisiones han encontrado esta misma situación en 5% a
10%.
En la República Argentina nacen aproximadamente 700 000 niños por año.1 Alrededor
del 60-70% de los recién nacidos presenta algún grado de ictericia, constituyéndose en
uno de los problemas más frecuentes del período neonatal.
Referente al hospital de Colombia al peso de recién nacidos que presentaron ictericia
neonatal en este estudio se encontró que el peso normal tuvo una frecuencia de 62,7%,
el peso bajo de 28.2%, peso alto 9.1%, resultados comparables estudios realizado en
Chile en el 2012, en recién nacidos que presentaron ictericia fisiológica. (3)
Situación a nivel de Ecuador
En Ecuador se realizó investigación con el objetivo de determinar la correlación entre la
ictericia clínica en neonatos y los valores séricos de bilirrubina en el servicio de
neonatología del Hospital José María Velasco Ibarra del Tena (4)
Se realizó un estudio de prevalencia donde se revisaron todas las historias clínicas de
pacientes con diagnóstico de ictericia neonatal que fueron atendidos en el Hospital Naval
de Guayaquil en el periodo de enero a diciembre del 2013. (5)
6
CAPITULO I
1.1 EL PROBLEMA
1.2 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
1.3 SITUACIÓN PROBLEMÁTICA
En la actualidad no existen medidas preventivas ni estrategias específicas que se
dediquen y ayuden a determinar los factores de riesgo que tienen los niños que nacen con
ictericia neonatal; lo cual repercute en la integridad de su salud, en que no haya apego
precoz con la madre, que no se alimenten con lactancia materna porque en muchos de
los casos pueden llegar a tener complicaciones que van a requerir ser ingresados al área
de cuidados intensivos neonatales y en otros de los casos incluso a veces puede llegar a
ser mortal.
1.4 Problema General
¿Cuáles son los principales factores de riesgo que se asocian a la Ictericia Neonatal en la
Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital de Especialidades “Abel Gilbert Pontón” en
el periodo 2015-2016?
1.5 Problemas Específicos
¿Cómo evaluar los factores de riesgo que predominan en la ictericia neonatal que
se presentan en la Unidad de Cuidados Intensivos de Neonatos del Hospital de
Especialidades “Abel Gilbert Pontón”?.
¿Cuáles son las características clínicas más relevantes que se presentan en la
ictericia neonatal de acuerdo a estos factores de riesgo?
¿Cuáles son los valores frecuentes que se encuentran de hiperbilirrubinemia?
7
1.6. JUSTIFICACION
La ictericia neonatal es un gran problema que afronta la salud pública debido a su alta
incidencia. Se ve asociada más frecuentemente a: género masculino, edad materna menor,
multigesta, cesárea, lactancia materna e incompatibilidad ABO.
La hiperbilirrubinemia en la población neonatal es cada vez más frecuente y, a la luz de
nuevas evidencias, es innegable la afectación directa y potencial de esta patología; por lo
tanto, nos hemos interesado en un estudio de recién nacidos con hiperbilirrubinemia, sus
características y factores asociados dentro de nuestro medio. (6)
Desarrollo este trabajo; porque la ictericia es un cuadro clínico frecuente en la población
neonatal, sobre todo los primeros días de la vida. Actualmente las recomendaciones para
valorar el riesgo de un incremento de la bilirrubina sérica total se basan en el empleo del
normograma de la Asociación Americana de Pediatría 2004, que valora los niveles en
función de las horas de vida, edad gestacional (EG) y otros factores de riesgo asociados.
Identificar aquellos factores más frecuentes y modificables que pueden prevenir el cuadro
de ictericia.
A pesar de los recientes avances en el tratamiento de este problema, la toxicidad en el
sistema nervioso causada por la bilirrubina es aún más importante amenaza, de allí el
interés de este trabajo. (7)
La hiperbilirrubinemia por incompatibilidad ABO, constituyó la principal causa de
ingreso al servicio de neonatología de los RN seguidos con casi igual frecuencia de la
ictericia multifactorial y de síndromes de distress respiratorio. (8)
Entre los objetivos del milenio, de los cuales Ecuador es suscriptor, la reducción de
morbilidad y mortalidad neonatal es prioritaria.
Para tal efecto, los servicios de salud deben aplicar las mejores evidencias disponib les
para el manejo de la problemática en estos grupos poblacionales que están condensadas
en los estándares del Ministerio de Salud Pública. (9)
8
1.7 OBJETIVOS
1.7.1 Objetivo general
Determinar los factores de riesgos de ictericia en neonatos del Área de UCIN del Hospital
de especialidades Abel Gilbert Pontón durante el periodo de enero del 2015 a enero del
2016, mediante la revisión de historias clínicas para disminuir su morbimortalidad.
1.7.2 Objetivos Específicos
Relacionar la edad gestacional con la ictericia neonatal en los neonatos del
Hospital Abel Gilbert Pontón.
Determinar si los neonatos que presentaron ictericia nacieron adecuados para la
edad gestacional o pequeños para la edad gestación en el del Hospital Abel
Gilbert Pontón.
Correlacionar los niveles de bilirrubina directa e indirecta con los neonatos que
presentaron ictérica.
Determinar el tratamiento adecuado que se debe aplicar en la ictericia neonatal.
Identificar las complicaciones asociadas a la ictérica neonatal.
Evaluar y establecer los factores de riesgos más comunes en la ictericia para poder
prevenir complicaciones que pueden llegar a repercutir en la salud del neonato en
el momento de su nacimiento.
9
1.7.3 Preguntas de investigación
1. ¿Cómo relacionar la edad gestacional con la ictericia neonatal en los neonatos del
Hospital Abel Gilbert Pontón?
2. ¿Por qué determinar si los neonatos que presentaron ictericia nacieron adecuados
para la edad gestacional o pequeños para la edad gestación en el del Hospital Abel
Gilbert Pontón?
3. ¿Es necesario correlacionar los niveles de bilirrubina directa e indirecta con los
neonatos que presentaron ictérica?
4. ¿Cuál es el tratamiento adecuado que se debe aplicar en la ictericia neonatal?
5. ¿Es importante identificar las complicaciones asociadas a la ictérica neonatal?
10
CAPITULO II
2. MARCO TEORICO
Hiperbilirrubinemia es un concepto bioquímico que indica una cifra de bilirrub ina
plasmática superior a la normalidad. Clínicamente se observa en el recién nacido (RN)
cuando la bilirrubinemia sobrepasa la cifra de 5 mg/Dl. Puede detectarse blanqueando la
piel mediante la presión con el dedo, lo que pone de manifiesto el color subyacente de
piel y tejido subcutáneo. La ictericia se observa en primer lugar en la cara y luego progresa
de forma caudal hacia el tronco y extremidades. La progresión cefalocaudal puede ser útil
para la valoración del grado de ictericia.
Metabolismo de la Bilirrubina
La bilirrubina proviene del catabolismo del hemo, cuya fuente mayor es la hemoglob ina
de los glóbulos rojos. El hemo se transforma en bilirrubina mediante reacciones
enzimáticas en las que intervienen sobre todo la hemo oxigenasa y bilirrubina reductosa.
La bilirrubina no conjugada es un pigmento hidrófobo y toxico que circula en la sangre
unida a la albúmina. En el hígado, la bilirrubina se capta por el hepatocito, y es conjugada
por la uridin difosfato glucoronosil tranferesa 1 A 1 (UGT- 1 A 1). Los derivados de la
bilirrubina son hidrófilos, no tóxicos y se eliminan en la bilis.
Toxicidad de la Bilirrubina
La encefalopatía bilirrubinica aguda es la manifestación aguda de la toxicidad
bilirrubinica durante las primeras semanas de vida, la cual ocurre en tres fases: primera
fase ocurre entre 1° - 2° días, presenta pobre succión, llanto fuerte, letargo, hipotonía y
convulsiones, la segunda fase transcurre en la mitad de la primera semana posnatal, se
caracteriza por hipertonía de los músculos extensores, opistótonos, retrocolis y fiebre y la
tercera fase ocurre después de la primer semana, presenta de estupor a coma, no se
alimenta, llanto estridente, hipotermia apnea, fiebre y convulsiones. El Kernictures son
11
las secuelas crónicas y permanentes del depósito biliar en los ganglios basales y núcleos
del tronco cerebral, parálisis cerebral coreotetosica, tremor, displasia dental, sordera
neurosensorial, daño cognitivo. (10)
Fisiopatología
F. Omeñaca Teres, M. González Gallardo Servicio de Neonatología. Hospital Universitario La Paz . La
bilirrubina no conjugada (denominada también indirecta, por la reacción de Van der
Bergh) es el producto final del catabolismo de la hemoglobina por el sistema
reticuloendotenial, y se transporta a las células hepáticas unida a la albumina sérica.
Cuando se sobrepasa la capacidad del transporte de la albúmina, esta fracción libre
atraviesa la barrera hematoencefalica produciendo lesiones en el sistema nervioso
(Kernictures).
Existen diversos fármacos, como el ibuprofeno o la ceftriaxona, que disminuye la unión
de la bilirrubina en la albúmina, lo que produce un aumento de bilirrubina libre de plasma.
En el hígado, la bilirrubina no conjugada (liposoluble) se convierte en bilirrubina directa
o conjugada (hidrosoluble) por la acción de la glucoronil transferasa y del ácido
uridindifosglucurónico hepático.
Tras esa reducción, se excreta en los conductos biliares hacia el tracto intestinal. En este
lugar, está formado no se absorbe, a no ser que se transforme (por medio de la encima
betaglucuronidasa) en no conjugada, pasando de nuevo al hígado, para una nueva
reacción enzimática de conjugación. Este mecanismo es conocido como circulac ión
entero hepática.
El proceso puede ser impedido por la flora intestinal, que convierte la bilirrub ina
conjugada en urobilinoides, productos sobre los que no puede actuar la glucuronidasa.
12
Aunque la bilirrubina puede desempeñar una función antioxidante, los niveles elevados
de la forma no Ictericia neonatal. (11)
Factores de Riesgo
Existen factures cuya presencia incrementa el riesgo de hiperbilirrubinemia:
Ictericia Fisiológica
Alimentación por Leche Materna
Mayor Pérdida de Peso (más de 5%)
Sexo Masculino
Incompatibilidad ABO
Incompatibilidad Rh
Edad Gestacional < 35 Semanas
Diabetes Materna
Hematomas.
Ictericia Fisiológica
Es la que aparece después de las 24 horas de vida y que se resuelve antes de los diez días.
La ictericia fisiológica en la mayoría de RN desarrollan niveles de bilirrubina sérica no
conjugada superiores a 2 mg/dl durante la próxima semana de vida. Este valor crece
normalmente en los RN a término hasta un promedio de 6-8 mg/dl a los tres días de vida
y disminuye a menos 1,5mg/dl al décimo día en RN normales (2). Esta ictericia
fisiológica, monosintomática, benigna y auto limitada, tiene unos límites tanto temporales
como en valores absolutos. (12)
13
Ictericia por Lactancia Materna
Los lactantes alimentados al seno materno presentan regularmente y con alta frecuencia
(dos tercio o más) hiperbilirrubinemia no conjugada que puede extenderse hasta la
segunda y tercera semana de vida y en ocasiones hasta las semanas 8-12 (9-10). A
diferencia de los lactantes alimentados con formula, aproximadamente la mitad de los
lactantes alimentados al seno materno pueden presentar ictericia leve o moderada desde
la segunda semana de vida. Esta prolongación de la ictericia fisiológica debido a la
alimentación al seno materno se conoce como “ictericia relacionada con la maternidad”.
No se conoce el mecanismo de la ictericia relacionada con la lactancia. Investigaciones
han demostrado que dos tercios de nuestras leche humana de transición y madura
aumentan la absorción intestinal de bilirrubina no conjugada en ratas, presumiblemente
debido a una sustancia no identificada en la leche humana. Al paso del tiempo, la ictericia
y la elevación de la bilirrubina sérica no conjugada disminuyen y regresan a los valores
normales del adulto aun cuando la lactancia continúe. La tasa de disminución es muy
variable de lactante a lactante. (13)
Ictericia por Incompatibilidad de Factor Rh
Landsteiner, descubrió el sistema Rh, la comprensión y aclaramiento de la fisiopatología
de la eritroblastosis fetal, así como su prevención y tratamiento, han tenido importantes
avances, tanto en el campo obstétrico, como en el neonatal. La administración profilác t ica
de inmunoglobulina Anti D, aprobada por la Foud and Drug Administration de los
Estados Unidos de América (FDA) en 1968 ha disminuido sustancialmente los casos de
mujeres isosensibilizadas y la falta de su aplicación, según las recomendaciones del
Colegio Americano de Obstetra y Ginecólogos (ACOG), ha evitado la desaparición de
esta entidad. Es así como los pediatras y los neonatologos atienden cada vez menos casos
de isoinmunizacion por factor Rh y también menos graves: unos 11 casos por cada 10.000
nacidos vivos.
14
Los avances en el cuidado del embarazo de alto riesgo – amniocentesis, cordocentesis,
ecografía, Doppler- y del recién nacido enfermo – ventilación mecánica, antibióticos de
amplio aspecto, ECMO (membrana de oxigenación extracorpórea) han incrementado
sustancialmente la supervivencia perinatal por isoinmunización Rh a valores del 90% en
fetos no hidrópicos y 82% en hidrópicos.
Es por eso que la identificación de la gestante Rh (-) y la determinación de si está o no
sensibilizada, juega un papel fundamental en la prevención de la eritroblastosis fetal y de
la hiperbilirrubinemia neonatal. Aunque se han informado casos de encontrar anticuerpos
contra el antígeno D en madre Rh (+), debidos posiblemente a isosensibilización por
subgrupos de Rh estos son mínimos por ahora y muy seguramente aumentaran a medida
que los casos por el antígeno D se Según la Organización Española de Pediatría define a
la ictericia como un concepto clínico que se aplica a la coloración amarillenta de piel y
mucosas ocasionada por el depósito de bilirrubina.
Fisiopatología
Se ha demostrado que en muchas situaciones clínicas hay paso de glóbulos rojos Rh(+)
fetales al torrente sanguíneo materno Rh(-) y son los siguientes: Procesos fisiológicos :
Anteparto: transfusión feto materna. Intraparto: transfusión feto materna. Procesos
patológicos: Aborto espontáneo. Embarazo ectópico. Desprendimiento prematuro de
placenta. Traumatismo abdominal. Procedimientos obstétricos: Muestreo de vellosidades
coriónicas (CVS). Amniocentesis. Muestreo percutáneo de sangre umbilical (PUBS).
Versión cefálica externa. Extracción manual de la placenta. Aborto terapéutico.
Iatrógenas Administración de productos de la sangre autólogos.
Esto ocasiona la producción de anticuerpos contra el antígeno D del Rh, tanto de IgM
como de IgG. Las IgM no atraviesan la barrera placentaria por ser de gran peso molecular
(19 s) pero las IgG de menor peso molecular (7s) sí la atraviesan, llegando al torrente
15
sanguíneo fetal cubriendo al eritrocito Rh (+), con lo que se atraen macrófagos que se
adhieren a él y causan hemólisis extravascular en el bazo.61 Esto a su vez ocasiona un
aumento de la eritropoyesis, tanto medular como extramedular, para compensar la pérdida
de eritrocitos. Hay entonces hipertrofia de las células hemopoyéticas en hígado y bazo, lo
que lleva a hipertensión portal y ascitis, exacerbada ésta por disminución de la producción
de albúmina, lo que conduce a anasarca (Hidrops). Esta habilidad compensadora fetal
para la anemia y el equilibrio ácido básico, se mantienen hasta que el hematocrito se
reduce 50%.
El gasto cardiaco fetal se deteriora, entonces, produciéndose una acumulación de lactato
con la consiguiente acidosis, que sumada a la hipoxia, empeoran aún más el
funcionamiento cardiaco, pudiendo llegar, aunque en pocas ocasiones a la falla cardiaca
fetal y la muerte. Los productos de la hemólisis son derivados vía placentaria hacia la
circulación materna, para ser metabolizados. Después del nacimiento ese aumento en la
producción de bilirrubinas, sumado a la inmadurez de los mecanismos hepáticos de
transporte (Ligandina Y) y de glucuronización, puede producir hiperbilirrubinemia de
diversos grados de severidad, con el riesgo de kernicterus. Cabe resaltar que la atención
en sala de partos de un recién nacido hidrópico requiere de técnicas especiales.
En un estudio se observó que cuando existe esta situación, el 3% de las madres que no
reciben profilaxis con inmunoglobulina antiD, quedan sensibilizadas, en comparación
con el 8% de las compatibles ABO.63 4.3.5. Diagnóstico Se efectúa en base a la
identificación de las embarazadas Rh (-). Si la madre es Rh (-) y el padre Rh (+)
homocigoto, el 100% de la descendencia será Rh (+); si el padre es Rh (+) heterocigoto,
el 50% de la descendencia será Rh (+) y el 50% Rh (-). Se identifican a las madres Rh (-
) sensibilizadas, con las pruebas de determinación de anticuerpos antiRh (cuantitativa) o
con la prueba de Coombs indirecta.
Dichas pruebas deben practicarse al inicio del embarazo, a las 18 semanas y cada dos a
cuatro semanas, dependiendo del título precedente de anticuerpos. (Grado de
Recomendación B) Se ha comprobado que solamente en el primer embarazo sensibilizado
16
los títulos de anticuerpos se relacionan con la gravedad de la enfermedad fetal, con la
necesidad posterior de exanguinotransfusión, con la frecuencia de la ocurrencia de
kernicterus y últimamente con la necesidad de realizar pruebas invasivas fetales. Títulos
de 1:4 o 1:8 pueden permitir la observación del embarazo y controles más espaciados.
Valores de 1:16 o más exigen controles más cercanos y/o la práctica de amniocentesis y
cordocentesis.
Presentación clínica
Los signos principales de enfermedad hemolítica en el recién nacido son ictericia, palidez,
hepato y esplenomegalia. La ictericia suele manifestarse en las primeras 24 horas de vida;
a veces lo hace a las cuatro o cinco horas del nacimiento, con un pico máximo al tercero
o cuarto día. El grado de anemia refleja la severidad de la hemólisis y la capacidad de la
médula ósea del niño para compensarla.
La palidez es el signo clínico 28 que nos orienta al diagnóstico de anemia y la
reticulocitosis a la capacidad de respuesta. La hepatoesplenomegalia se presenta por la
hematopoyesis extramedular, pudiendo ser agravadas por hipertensión portal y falla
cardíaca.
Prevención Como ya se mencionó, la administración de inmonuglobulina antiD para
prevenir la isosensibilización por Rh, significó un hito en el manejo de esta entidad. Se
encuentra bien establecido que la administración de inmunoglubilina antiD a todas las
madres Rh (-) no sensibilizadas, a las 28 semanas de gestación y en el transcurso de las
primeras 72 horas postparto disminuye la incidencia de isoinmunización.
17
Ictericia por incompatibilidad ABO
Es ocasionada por la interacción entre los anticuerpos maternos anti-A o anti-B de una
madre con grupo O, con los eritrocitos A o B del recién nacido. Se estima que el 20% de
todos los embarazos se asocian con incompatibilidad ABO, pero la frecuencia de
enfermedad hemolítica grave es muy baja. Los anticuerpos anti-A y anti-B se encuentran
normalmente en el suero de las madres del grupo O, A y B, pero la enfermedad hemolít ica
está virtualmente limitada a los niños A o B de madres de grupo O.
Estos anticuerpos pueden ser de tipo IgA, igM o IgG, pero sólo los anticuerpos IgG
atraviesan la placenta y son los responsables de la producción de la enfermedad. La
enfermedad hemolítica tiende a ocurrir en hijos de mujeres con niveles elevados de IgG
anti-A y anti-B. 67 Los eritrocitos del recién nacidos tienen menos sitios antigénicos A y
B este hecho sería el responsable de la prueba de Coombs débilmente positiva o negativa
en niños con enfermedad hemolítica ABO. 67 El diagnóstico de la enfermedad hemolít ica
ABO es sugerido por la aparición de ictericia en las primeras 24 horas, hijo A o B de una
madre O, hiperbilirrubinemia indirecta y un elevado número de esferocitos en la sangre.
Sexo masculino
Hay estudios y estadísticas que demuestran que los neonatos de sexo masculinos tienen
mayor predisposición de padecer ictericia neonatal por lo que se lo cuenta como uno de
los factores de riesgo en ictericia en neonatos.
Otras causas de ictericia indirecta
Otros síndromes hemolíticos congénitos que suelen presentarse con hiperbilirrubinemia
indirecta en el período neonatal incluyen la esferocitosis hereditaria y la deficiencia de
glucosa-6 fosfato deshidrogenasa.
18
Síndrome de Crigler-Najjar
El síndrome de Crigler-Najjar o ictericia no hemolítica familiar, es una causa de
hiperbilirrubinemia no conjugada. El recién nacido presenta en 30 forma temprana
ictericia severa sin acolia ni coluria. No hay visceromegalias ni anemia hemolítica. Es
relativamente frecuente el kernicterus, si no se hace un tratamiento adecuado. 68 En
dichos pacientes la enzima difosfato uridin (UDP) glucuronil transferasa está ausente.
Síndrome de Gilbert
En estos pacientes la ictericia es debida a una pobre conjugación de la bilirrubina a nivel
hepático. La actividad de la enzima UDP-glucuronil transferasa es menos de la mitad de
la normal, por lo que se produce una hiperbilirrubinemia de tipo no conjugada. La
deficiencia es hereditaria, de tipo autosómica dominante con penetrancia variable. El
diagnóstico es difícil si no se dispone de la historia familiar. El tratamiento no es
necesario. Hipotiroidismo Hasta un 20% de recién nacido con hipotiroidismo pueden
tener hiperbilirrubinemia no conjugada, por más de dos semanas. No hay una tasa
aumentada de hemólisis, pero sí hay disminución en el flujo biliar.
Hiperbilirrubinemia directa.
Fibrosis quística
Es un desorden genético autosómico recesivo, relativamente frecuente en niños de raza
blanca (Un caso por cada 2000 nacidos vivos). La ictericia suele presentarse en los recién
nacidos que lo padecen.
Fructosemia
La ausencia congénita de dos enzimas que intervienen en el metabolismo de la fructosa
puede resultar en ictericia obstructiva y disfunción hepática grave en el recién nacido. La
forma más común resulta de la deficiencia de la enzima fructosa 1-fosfato aldolasa. Esta
entidad se hereda en forma autosómica recesiva.
19
Galactosemia
La galactosemia es un error en el metabolismo de los carbohidratos que produce una
severa enfermedad hepática colestásica en la población en periodo neonatal. La forma
más frecuente es la causada por la deficiencia de la enzima galactosa 1-fosfato
uridiltransferasa. Este defecto tiene herencia autosómica recesiva.
Deficiencia de α1- antitripsina
Es uno de los errores del metabolismo más frecuentes en los recién nacidos. Los pacientes
que padecen con la forma homocigota de la enfermedad, tienen aproximadamente un 10%
de α1- antitripsina normal en plasma y son de riesgo para desarrollar la enfermedad
clínica. Cursan con hiperbilirrubinemia directa en las primeras semanas de vida y signos
31 de daño hepatocelular. Igualmente, suelen cursar con hepatoesplenomegalia
Tirosinemia
Es un desorden heredado en forma autosómica recesiva, que consiste en alteración del
metabolismo de la tirosina y la metionina, con la consiguiente falla hepática progresiva.
Síndrome de Dubin-Johnson
Este síndrome consiste en la acumulación de pigmento de melanina a nivel centrolobular,
evidenciado por biopsia hepática. Se caracteriza por una hiperbilirrubinemia de tipo
directo, de presentación familiar. Las manifestaciones clínicas generalmente se presentan
después de los dos años de edad. El pronóstico es excelente.
Síndrome de Rotor Anteriormente se consideraba como una variante del síndrome de
DubinJohnson. La biopsia hepática es normal así como su función. No está asociada a
hemólisis y la causa es aún desconocida.
Enfermedades infecciosas
Principalmente las infecciones perinatales crónicas como toxoplasmosis, rubeola,
infección por citomegalovirus, sífilis, hepatitis B, etcétera son una causa muy importante
20
de colestasis en la edad neonatal. Por otro lado la sepsis se asocia frecuentemente con
hiperbilirrubinemia de tipo directo y hepatomegalia en este grupo de niños, aunque la
ictericia, como primera manifestación de sepsis es rara. Las infecciones pueden ser
bacterianas, principalmente por enterobacterias y por cocos y bacilos gram positivos
como Staphilococcus aureus y L. monocytogenes. Igualmente importantes y frecuentes
son las infecciones por agentes virales.
Evaluación inicial del recién nacido ictérico
La evaluación inicial de un recién nacido ictérico se debe efectuar no tanto con el fin de
encontrar la causa de su ictericia, sino para decidir su manejo, definiendo si se necesita
o no hospitalización para tratamiento adecuado, con miras a evitar el kernicterus. 1,8
(Grado de recomendación
Evaluación clínica
Anamnesis
Es importante investigar los antecedentes familiares de anemias hereditarias, diabetes
materna, enfermedad hepática, fibrosis quística, ictericia neonatal en anteriores
hermanos, historia de trastornos metabólicos, etcétera. Otra información relevante es la
concerniente al curso y evolución del embarazo actual. Es necesario averiguar sobre
infecciones, hemorragias u otra patología propia del embarazo, lo mismo que la ingestión
de fármacos o la exposición a tóxicos.
Otros aspectos importantes son los relacionados con el parto. Debe tenerse en cuenta
factores como el tipo de presentación, trauma perinatal, ruptura prematura de membranas
ovulares, parto instrumentado y necesidad o no de reanimación, corioamnionit is,
puntuación de Apgar, etcétera. En el recién nacido son datos importantes la edad de inicio
de la ictericia, la evacuación de meconio, dificultades en la alimentación orechazo a las
tomas, presencia de vómito, hipotermia, fiebre, diarrea, alteraciones del estado de la
conciencia, alimentación con leche materna,etcétera.
21
Examen físico
Como ya se mencionó, la ictericia, la palidez y la hepato esplenomegalia son signos
importantes en la evaluación de un recién nacido ictérico. En las situaciones específicas,
son evidentes los signos clínicos de la enfermedad de base. El grado de ictericia puede
ser inferido haciendo presión sobre la piel de la región esternal, lo cual revela el color
ictérico de la piel. La ictericia es vista primero en la cara, luego en el tronco, progresando
caudalmente hacia las extremidades; cuando compromete plantas y palmas es severa.
Identificar signos de sepsis y de infección perinatal crónica e investigar la presencia de
edema, hematomas, petequias, anomalías congénitas, etc.
Pruebas de laboratorio
Se ha considerado que existen pruebas de primera fase en el estudio inicial de un recién
nacido ictérico. Así, un hemograma completo es necesario, con niveles de hemoglob ina,
hematocrito, recuento de reticulocitos, hemoclasificación de la madre y del recién nacido,
Rh, Coombs directo y niveles de bilirrubina.
Se recomienda tomar niveles de glucosa 6-fosfato-deshidrogenasa a aquellos niños con
ascendencia asiática o del área mediterránea se presentan niveles de bilirrubina mayores
a 15 mg/dl en forma tardía. Con estos exámenes se puede clasificar a la mayoría de los
recién nacidos con ictericia y adoptar el manejo inicial. (Grado de recomendación A).
Existen estudios, 2,73 que sugieren que el hemograma completo no es necesario, ya que
aumenta los costos y no aporta mayor información. Sin embargo, hay que tener en cuenta
que la toma de exámenes de laboratorio por punción en los recién nacidos puede ser una
puerta de entrada de microorganismos al alterar la barrera natural de defensa de la piel y
el repetir estas punciones aumenta el riesgo de infecciones y hospitalización prolongada,
sin olvidar que el procedimiento es causa de dolor, el cual, altera algunas variables vitales
del neonato, a lo que se le suma la inexperiencia del personal que debe tomar la muestr a
sometiendo al recién nacido a múltiples punciones.
22
Tratamiento
Generalidades
El objetivo de la intervención terapéutica en los recién nacidos ictéricos es mantener las
cifras de bilirrubinas dentro de unos límites considerados como seguros. Las modalida des
terapéuticas a considerar son la fototerapia y la exanguinotransfusión como pilares de
manejo del recién nacido ictérico aunque existen otras terapias de tipo farmacológico que
administradas en forma profiláctica o concomitantemente con la fototerapia pudieran
tener algún beneficio.
Fototerapia
Hacia finales de la década de los 50 se observó que la exposición de los recién nacidos a
la luz solar o a lámparas fluorescentes azules producía una disminución en la
concentración sérica de bilirrubina. Desde entonces la fototerapia ha sido un pilar
fundamental en el manejo de la hiperbilirrubinemia neonatal.
Mecanismo de acción
La fototerapia con longitudes de onda de 450 nm a 500 nm, ha probado ser altamente
efectiva para disminuir los niveles de bilirrubina en los recién nacidos ictéricos,
trabajando en tres niveles:
1.- Absorción de la luz en la piel por la molécula de bilirrubina.
2.- Foto conversión de la molécula de bilirrubina a una estructura diferente
3.- Excreción por la orina y materia fecal6 de un producto soluble en agua.
Actúa por fotoisomerización y fotooxidación de la bilirrubina que se encuentra en la piel,
produciendo derivados conjugados solubles que se eliminan por el riñón y por aparato
digestivo. Es relativamente de bajo costo y evita las complicaciones de un procedimiento
invasivo como la exanguinotransfusión. Además produce una reducción prolongada en la
concentración de bilirrubinas.
23
Su eficacia está influenciada por la edad gestacional, peso al nacer, y edad postnatal del
niño, como también la etiología de la ictericia y la emisión espectral e intensidad (dosis)
de la luz. 74
La bilirrubina a bajas concentraciones es un antioxidante eficiente. La fototerapia es
inefectiva para producir reducciones de la concentración de bilirrubinas a niveles menores
de 100 mmol/l75. Por lo tanto no altera esta propiedad.
La eficacia no solamente aumenta con el incremento de la bilirrubina, sino también con
la intensidad de la luz. Un 50% de la disminución se logra dentro de las primeras 24 horas
con concentraciones de bilirrubinas alrededor de 255 mmol/l usando por ejemplo la luz
azul, que tiene la misma emisión espectral que el espectro de absorción de la bilirrubina.
Efectivamente, esta relación dosis-respuesta permite que la fototerapia tenga una eficacia
óptima para controlar la ictericia hemolítica severa por isoinmunización Rh. Igualmente,
experiencias de 20 años con fototerapia han demostrado su eficacia para controlar
hiperbilirrubinemias en todas las situaciones en que la etiología es la misma, siendo muy
efectiva en los recién nacidos pretérmino con retardo de crecimiento intrauterino quienes
frecuentemente tienen un hematocrito elevado.
Existe evidencia de que la fototerapia no ha tenido los efectos esperados debido
probablemente a factores como la inadecuada área de piel expuesta (la dosis de luz
también está determinada por la superficie de área expuesta), la fuente de luz demasiado
lejos del niño (la irradiación disminuye inversamente con el cuadrado de la distancia),
sobrecalentamiento de la lámpara fluorescente produciendo rápida disminución del
fósforo, y la incorrecta emisión del espectro de la lámpara usada.
Estudios recientes han demostrado que la fototerapia con fibra óptica tiene grados
variables de eficacia78—80, pero no se compara con lámparas fluorescentes de luz de día
en eficacia. Parece ser efectiva en niños pretérmino pequeños, ya que tienen, una
superficie corporal relativamente mayor lo cual permite una mejor penetración de la luz
en la piel.
Los efectos colaterales de la fototerapia son relativamente leves, como la deshidratación,
termolabilidad, quemaduras de córnea y piel, y posible daño retiniano. Estos efectos
colaterales pueden ser fácilmente corregidos, con protección ocular, control estricto de
24
líquidos administrados y eliminados y la selección de una lámpara adecuada con emisión
espectral y mínima luz ultravioleta.
Otro efecto secundario es el denominado síndrome del Niño Bronceado, observado en
niños con hiperbilirrubinemia directa. A la luz de las observaciones anteriores es
aconsejable iniciar la fototerapia a concentraciones de bilirrubinas que sean seguras, y
suspenderla cuando la concentración haya disminuido a rangos fisiológicos. Se
recomienda utilizarse primariamente para evitar riesgos de exanguinotransfusión. Por esta
razón la fototerapia se recomienda cuando los niveles de bilirrubinas están 5 mg por
debajo de los niveles recomendados para practicar la exanguino. Los sistemas que aportan
una dosis adecuada de luz pueden llevar a una caída rápida de la concentración serie de
bilirrubinas. Si los niveles se incrementan a pesar de la fototerapia estándar, la dosis de
luz puede incrementarse.
Para que la fototerapia sea efectiva, el niño debe colocarse sin ropa y a 20-30 cm de
distancia de la fuente de luz, cuando se utilicen equipos de luz halógena de tungsteno, a
45 cm cuando el equipo sea el convencional y en contacto con la piel en caso de disponer
de equipo de fibra óptica. El equipo de fototerapia debe ser chequeado rutinariamente con
un fotómetro, para asegurar su máxima iluminación.
Entre mayor sea la superficie expuesta, será más efectiva la fototerapia. Algunas unidades
usan doble fototerapia aplicando dos fuentes de luz o adicionando fototerapia, con fibra
óptica blanca (luz de alta intensidad en la región de 425-475 nm), la cual recibe luz
transmitida de una fuente halógena a través de un brazo fibroóptico.
La fototerapia puede ser administrada en la casa para evitar hospitalizaciones
prolongadas. No se han demostrado efectos colaterales de la fototerapia a largo plazo en
cuanto a audición, visión, déficit motor o cognitivo. 77
La fototerapia ha mostrado ser efectiva y segura durante más de 35 años de uso, Estudios
a largo plazo han demostrado una ausencia relativa de efectos serios colaterales. . Todas
las complicaciones son relativamente menores y fácilmente evitadas o prevenidas. La
necesidad de exanguinotransfusión ha disminuido notablemente desde su introducción, y
en algunos casos completamente eliminada. En la actualidad el tratamiento de elección
para la hiperbilirrubinemia.
25
Hidratación
No se ha demostrado que la sobrehidratación afecte la concentración de bilirrubinas.
Cuando las pacientes ingresan deshidratados se debe suministrar aporte extra de líquidos.
Como los productos de degradación de la bilirrubinas se excretan por orina y bilis,
mantener una buena hidratación y un buen gasto urinario ayuda a mejorar la eficacia de
la fototerapia. Para la aplicación de la fototerapia se debe tener en cuenta:
1. Uso continuo.
2. Exponer la máxima superficie corporal.
3Cubrir los ojos.
4 Cambios de posición. Puede retirarse al niño para alimentarlo.
5. Control de temperatura corporal.
6. Aumentar el aporte hídrico 20% por aumento de pérdidas insensibles.
7. No existen acuerdos sobre cuando suspenderla, pero se postulan cifras de 14 mg% o
menos en recién nacidos a término y 10 mg% en recién nacidos a término prematuros.
Siempre debe usarse el mejor juicio clínico.2 (Grado de recomendación B). En algunos
niños alimentados al pecho, el primer contacto del médico con el niño luego de la salida
del hospital ocurre cuando este regresa con ictericia significativa; en estos niños la
utilización de fototerapia y la interrupción del amamantamiento deben intentarse, aun si
el nivel de bilirrubinas es de 25-29mg%. Para los niños a término sin evidencia de
hemolisis, es difícil que los beneficios de la exanguinotransfusión (considerada solo si la
fototerapia es inefectiva) superen los riesgos de niveles de bilirrubina menores de 25mg
%.
Para niños a termino con hemólisis, la exanguinotransfusión debe considerarse si la
fototerapia falla en mantener los niveles de bilirrubinas por debajo de 17.5 a 23.4 mg%.
El límite más bajo es más apropiado para aquellos con enfermedad por Rh, hemólis is
severa u otras enfermedades, mientras el límite superior podría ser más adecuado para
26
niños con cuadros más equívocos como en los alimentados al pecho, incompatibil idad
ABO y Coombs (+) pero sin anemia.1
Exanguinotransfusión
Este procedimiento, el primero utilizado con éxito en el tratamiento de la
hiperbilirrubinemia, se basa en la remoción mecánica de la sangre del recién nacido y su
remplazo por sangre de un donador compatible. Permanece como la terapia estándar
cuando los niveles de bilirrubina se acercan a los tóxicos para el sistema nervioso central.
La exanguinotransfusión de doble volemia (160 a 200 mL/kg) remueve cerca de 85% de
los glóbulos rojos circulantes y reduce la concentración de bilirrubina en cerca del 50%.
Posterior al procedimiento puede ocurrir hiperbilirrubinemia de rebote por paso de la
bilirrubina de los tejidos a la circulación. La fototerapia debe ser utilizada
concomitantemente, esto es antes, durante, y después del procedimiento.
Objetivos
• Eliminar bilirrubinas del espacio intravascular.
• Eliminar hematíes sensibilizados con el anticuerpo.
• Eliminar anticuerpo libre en suero.
• Corregir la anemia.
Indicaciones a pesar del gran número de estudios clínicos y de laboratorio que han
investigado la neurotoxicidad de la bilirrubina, no hay guías óptimas con respecto a
cuándo realizar una exanguinotransfusión. Sin embargo, parece existir acuerdo en que
usando los criterios del nivel total de bilirrubina y la relación bilirrubina-albúmina sérica,
se mejoran los criterios para la 39 exanguinotransfusión. Pueden tomarse así decisiones
más consecuentes, sin incrementar riesgos médico legales, ya que al menos se reconocen
los posibles papeles del conjunto de la mezcla de bilirrubinas y de la fijación de la
27
bilirrubina a la albúmina como factor de riesgo de la encefalopatía bilirrubínica. (Grado
de recomendación B).
Dado el estado de nuestro conocimiento, las recomendaciones para exanguinotransfus ión
son basadas en la experiencia, pues se carece de un “patrón de oro” para el diagnóst ico
de la ictericia nuclear, ya que su estudio exige una población muy grande expuesta a
concentraciones séricas de bilirrubina superiores a las previamente permitidas, lo que es
éticamente inapropiado.83 (Grado de recomendación B). Son indicaciones de
exanguinotransfusión: Recién nacido con isoinmunización Rh, con aumento > 0.5
mg/dl/hora.23 Recién nacido con isoinmunización ABO con aumento > 1 mg/dl/hora.23
Hidrops fetal inmune (se debe corregir primero la anemia). Según peso, nivel de
bilirrubinas, relación bilirrubinas/albúmina expresado
Complicaciones de la exanguinotransfusion
Son diversas y se relacionan con el procedimiento y el uso de sangre contaminada. Se ha
descrito una mortalidad del 0.3% asociado al procedimiento, aunque la morbi-mortal idad
pudiera aumentar debido a la disminución en el número de exanguinotransfusión que
actualmente se realizan y por tanto existe cada vez más inexperiencia del personal
médico. Para minimizar el riesgo de complicaciones se debe tener en cuenta las siguientes
recomendaciones:
En lo posible utilizar sangre fresca: Idealmente menor de 3 días, pero sopesar
riesgo versus beneficio para utilizar sangre más vieja
Realizar pruebas cruzadas madre versus donante, donante versuss recién nacido.
Con sello de certificación del banco de sangre negativa para VIH, CMV, hepatitis
B y C Volumen el doble de la volemia del recién nacido (160 cc/kg.).
En incompatibilidad por Rh usar sangre del grupo del recién nacido, Rh negativo.
En incompatibilidad AB: Usar sangre grupo O con el Rh del recién nacido.
Criterios de hospitalización según niveles de atención. (14)
28
Hospitalizar:
Nivel I: Todo paciente que requiere fototerapia únicamente.
Nivel II: Todo paciente que requiere exaguinotransfusión.
Nivel III: Paciente hemodinámicamente inestable o que requiere soporte ventilatorio
OPINION PERSONAL
Dada la frecuencia es necesario tomar en cuenta y prestar atención a esta gran
problemática como lo son los factores de riesgo de ictericia neonatal, aprender a
identificar y determinar las características clínicas, los valores de hiperbilirrubinemia; de
esta manera llegar al diagnóstico precoz y así tratar de disminuir las posibles
consecuencias perjudiciales para el neonato. La información dada a los padres debe ser
balanceada en relación a presentarles los factores de riesgo de una hiperbilirrubinemia
severa pero a la vez asegurándoles que la inmensa mayoría de los recién nacidos a término
sin factores de riesgo agravantes, la ictericia es un problema fisiológico. El presente
trabajo de investigación involucra cada uno de los datos a investigar, prestando atención
significativamente sobre los factores de riesgo.
29
2.2 Hipótesis
Identificando los diferentes factores de riesgos más comunes de la ictericia a través de las
historias clínicas se podrá evitarla en un 80% en el momento del nacimiento y así cada
vez sea menos frecuente.
30
VARIABLES DEFINICIÓN INDICADORES ESCALA
VALORATIVA
FUENTE
*Niveles de
bilirrubina que no
excedan los
15mg/dl
Factor secundario que
complica y dificulta
la recuperación
inmediata y total del
neonato con ictericia,
que desarrolla otras
patologías
dependientes de la
lesión inicial.
*Valoración de
excreción de
bilirrubina
Historia
clínica de
madre y
neonato
Ictericia
fisiológica
Variable *Examen de
laboratorio
Independiente *Valoración de
bilirrubina
indirecta
Historia
clínica de
madre y
neonato
Lactancia materna *Observación
*Ictericia dentro
de las primeras
24horas
*prueba de
coombs directa
Historia
clínica de
madre y
neonato
Incompatibilidad ABO *Hijo A o B de
una madre ABO
*Esferocitosis en
la sangre
31
VARIABLES DEFINICIÓN INDICADORES ESCALA VALORATIVA
FUENTE
Factores *Identificación de embarazada Rh(-)
de Riesgos Incompatibilidad *Prueba de coombs indirecta
Rh *signos clínicos Historia clínica de madre y neonato
Sexo Masculino
Signos clínicos *Examen de laboratorio *Valoración de bilirrubina
Historia clínica de madre y neonato
Variables Dependientes
VARIABLES DEFINICIÓN INDICADORES ESCALA VALORATIVA
FUENTE
Variables Dependientes
Cualquier rasgo o característica o exposición de algún signo, que indique y aumente la probabilidad de desarrollar una evolución desfavorable de una enfermedad.
*Examen de laboratorio *Valoración de bilirrubina *Signos clínicos
Historia clínica de madre y neonato
Ictericia neonatal
32
CAPITULO III
3. MATERIALES Y MÉTODOS
3.1 CARACTERIZACION DE LA ZONA DE TRABAJO
El Hospital de Especialidades Dr. Abel Gilbert Pontón, pertenece al Ministerio de Salud
Pública, fue fundado el 7 de octubre de 1973 en el Suburbio de esta ciudad durante la
presidencia del General Guillermo Rodríguez Lara, se encuentra ubicado en el sector
suroeste de Guayaquil, en la Parroquia Febres –Cordero, en el perímetro comprendido al
Norte por la calle Oriente, al Sur por la calle Galápagos, al este por el callejón Rodríguez
y al Oeste 29 (Ministerio de Salud Pública, 2013).
Tiene como misión prestar servicios sanitarios con calidad y calidez de asistencia
especializada, cumpliendo con la responsabilidad de promoción, rehabilitación, de la
salud integral, docencia e investigación, conforme a las políticas del Ministerios de Salud
Pública y el trabajo en Red, en el marco de la justicia y equidad social. Su visión es tener
reconocimiento como un hospital, que ofrece atención de calidad, que satisface las
necesidades y expectativas de la población en forma eficiente y transparente (Ministe r io
de Salud Pública, 2013).
Actualmente, es un hospital de alta complejidad del Ministerio de Salud Pública, de
referencia a nivel nacional, destinado a brindar atención ambulatoria, hospitalizac ión,
recuperación y rehabilitación de la salud a poblaciones vulnerables de la región Costa
(Ministerio de Salud Pública, 2013).
33
3.2 UNIVERSO
El universo estará formado por 183 pacientes de tipo neonato que acudieron al Servicio
de Pediatría del área de UCIN de Hospital de Especialidades Abel Gilbert Pontón, datos
que han sido tomados en el periodo comprendido entre el 1 de enero del 2015 hasta el 31
de enero del 2016.
3.3 MUESTRA
La muestra será de tipo no probabilística cuantitativa, conformada por 100 pacientes
Recién Nacidos con diagnóstico de Ictericia Neonatal, que cumplan con los signos y
característica clínica de la ictericia
3.4 CRITERIOS DE INCLUSION Y EXCLUSION
3.4.1CRITERIOS DE INCLUSION
Niños hasta 30 días de nacidos
Niños con signos clínicos sospechoso de ictericia aguda y grave: tinte amarillento
en mucosas y piel que se vaya extendiendo de manera cefalocaudal, inanic ión,
disminución del peso.
Exámenes de laboratorio y bilicheck que demuestren valores de bilirrubina no
normales, hijo de madre Rh negativo, valores anormales de hemoglobina.
3.4.2 CRITERIOS DE EXCLUSION
Pacientes con ictericia neonatal con datos incompletos en la historia clínica.
34
3.4 VIABILIDAD
Este trabajo de titulación es un estudio viable porque el Hospital de Especialidades Abel
Gilbert Pontón, cuenta con el área de emergencia y Unidad de Cuidados Intensivos
Neonatales, personal de salud (residente, especialista y enfermeras), equipos y materiales
necesarios para dicha investigación.
3.5 RECOLECCION DE DATOS
Se utilizara el método de observación indirecta seleccionando los pacientes, se procederá
al seguimiento y revisión de historial clínico para obtener los datos pertinentes. Se
elaborara una hoja de recolección de datos, donde se detallan antecedentes clínicos,
clasificación, diagnostico, evolución, complicaciones y tratamiento recibido. Así como
balanzas para determinar el peso del neonato, exámenes de laboratorio para cuantificar
hemoglobina, grupo sanguíneo, factor Rh y bilicheck para realizar las mediciones de a
bilirrubina.
A cada paciente se le asignara un numero consecutivo en orden cronológico, no se tendrá
en cuenta datos de identificación personal como nombre y documento de identidad, solo
se registrara el número de historias clínicas.
3.6 ANALISIS DE DATOS
El análisis de los datos se realizara con el uso de software tales como: Microsoft Excel y
el programa SPSS (Statistical Package for the Social Sciences), donde serán ingresadas
las características de la población, que luego serán tabuladas en cuadros y gráficos de
frecuencias y porcentajes, así como medidas de tendencia central como promedio y
desviación estándar.
35
CONSIDERACIONES BIOÉTICAS
Para el siguiente trabajo de investigación y recolección de datos se tomó en consideración
los 4 principios bioéticos básicos como lo son la beneficencia, no maleficenc ias,
autonomía y justicia. Los datos que fueron recolectados no representan riesgo alguno para
los pacientes, estos se guardaran con absoluta confidencialidad y serán utilizados
únicamente para fines investigativos.
RECURSOS HUMANOS Y FÍSICOS
HUMANOS
Autor de Tesis
Tutor de Tesis
Área de Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales
Personal de Servicios - Estadísticos
FÍSICOS
Tratados de Neonatología
Revistas Internacionales
Publicaciones Médicas
Archivos de Internet
Equipo de computo
Papelería
INSTRUMENTOS DE EVALUACION O DE RECOLECCION DE DATOS
La información y recolección de datos fue tomada de Área de Servicios Estadísticos del
Hospital de Especialidades “Abel Gilbert Pontón”, previa solicitud mediante oficio
solicitado al Director de dicho hospital.
Los datos que se toman en consideración son los neonatos que ingresaron al Área de
Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales, siendo un total de 183 pacientes de los
36
cuales 100 pacientes con diagnóstico de Ictericia Neonatal entre el periodo Enero 2015 a
Enero 2016.
METODOLOGIA PARA EL ANALISIS DE LOS RESULTADOS
Para el análisis de los resultados se plasman los datos obtenidos en una hoja de cálculo
del programa Microsoft Excel, donde se expresan por escala porcentual y numérica.
37
CAPITULO IV
RESULTADOS Y DISCUSION
El siguiente trabajo de investigación corresponde a un estudio de tipo no probabilís t ico
cuantitativo, conformada por 100 pacientes Recién Nacidos con diagnóstico de Ictericia
Neonatal, que cumplan con los signos y característica clínica de la ictericia en el periodo
de Enero 2015 a Enero 2016. A continuación se plasman resultados de la investigac ión
de campo.
SEMANAS DE GESTACION CON
LAS QUE NACIERON LOS NEONATOS CON ICTERICIA
SEMANAS DE GESTACION PACIENTE %
35 - 37 20 20%
38 - 39 63 63%
40 - 42 17 17%
TOTAL 100 100%
Tabla No. 1: Semanas de gestación con las que nacieron los neonatos con ictericia en UCIN en el
Hospital de Especialidades Abel Gilbert Pontón en el periodo enero 2015 a enero1016. FUENTE: Área de Servicios - Estadística Hospital de Especialidades Abel Gilbert Pontón
Grafico No. 1: Semanas de gestación con las que nacieron los neonatos con ictericia en UCIN en el
Hospital de Especialidades Abel Gilbert Pontón en el periodo enero 2015 a enero1016.
FUENTE: Área de Servicios - Estadística Hospital de Especialidades Abel Gilbert Pontón
Análisis e Interpretación: La siguiente gráfica identifica las semanas de gestación más
frecuentes en la que nacieron los neonatos con ictericia, el 63% nacieron entre 38 – 39
semanas, un 20 % nacieron entre 35-37 semanas de gestación y de 40-42 semanas de
gestación solo un 17%.
20%
63%
17%
SEMANAS DE GESTACION CON LAS QUE NACIERON LOS NEONATOS CON
ICTERICIA
35 - 37
38 - 39
40 - 42
38
PORCENTAJE DE PESO DE NEONATOS DE ACUERDO A LA
EDAD GESTACIONAL
PESO PACIENTES %
AEG 85 85%
PEG 15 15%
TOTAL 100 100%
Tabla No. 2: Porcentaje de peso de neonatos de acuerdo a la edad gestacional en UCIN en el
Hospital de Especialidades Abel Gilbert Pontón en el periodo enero 2015 a enero1016.
FUENTE: Área de Servicios - Estadística Hospital de Especialidades Abel Gilbert Pontón
Grafico No. 2: Porcentaje de peso de neonatos de acuerdo a la edad gestacional en UCIN en el
Hospital de Especialidades Abel Gilbert Pontón en el periodo enero 2015 a enero1016.
FUENTE: Área de Servicios - Estadística Hospital de Especialidades Abel Gilbert Pontón
Análisis e Interpretación: La siguiente gráfica define que el mayor porcentaje de niños
que presentaron ictericia nacieron adecuado a la edad gestacional en un 85%, mientras
que solo un 15% nacieron pequeños para la edad gestacional.
85%
15%
PORCENTAJE DE PESO DE NEONATOS
AEG
PEG
39
FRECUENCIA DE ICTERICIA
DE ACUERDO AL SEXO EN
UCIN
MASCULINO 43 43%
FEMENINO 57 57%
TOTAL 100 100%
Tabla No. 3: Frecuencia de ictericia de acuerdo al sexo en UCIN en el Hospital de Especialidades
Abel Gilbert Pontón en el periodo enero 2015 a enero1016.
FUENTE: Área de Servicios - Estadística Hospital de Especialidades Abel Gilbert Pontón
Grafico No. 3: Frecuencia de ictericia de acuerdo al sexo en UCIN en el Hospital de
Especialidades Abel Gilbert Pontón en el periodo enero 2015 a enero1016.
FUENTE: Área de Servicios - Estadística Hospital de Especialidades Abel Gilbert Pontón
Análisis e Interpretación: La siguiente representación gráfica define que el mayor
porcentaje de niños que presentaron ictericia de acuerdo al sexo es que un 57% son de
sexo femenino y un 43% son de sexo femenino.
43%
57%
FRECUENCIA DE ICTERICIADE ACUERDO AL SEXO EN UCIN
MASCULINO
FEMENINO
40
TIEMPO DE VIDA DE INGRESO DE
LOS NEONATOS CON ICTERICIA
EDAD PACIENTE %
10 21 4 4%
1 2 21 21%
3 5 30 30%
6 10 31 31%
11 15 9 9%
16 25 5 5%
TOTAL 100 100%
Tabla No. 4: Tiempo de vida en el momento de ingreso de aquellos neonatos que presentaron
ictericia en el área de UCIN en el Hospital de Especialidades Abel Gilbert Pontón en el periodo
enero 2015 a enero1016.
FUENTE: Área de Servicios - Estadística Hospital de Especialidades Abel Gilbert Pontón
Grafico No. 4: Tiempo de vida en el momento de ingreso de aquellos neonatos que presentaron
ictericia en el área de UCIN en el Hospital de Especialidades Abel Gilbert Pontón en el periodo enero 2015 a enero1016.
FUENTE: Área de Servicios - Estadística Hospital de Especialidades Abel Gilbert Pontón
Análisis e Interpretación: Se demuestra en la gráfica que el tiempo de vida de un
neonato con ictericia que ingresa, varía desde 10-21h de nacidos presentaron ictericia en
un 4%, de 1-2 días de nacido en un 21%, de 3-5 días de vida en un 30%, de 6-10dias en
un 31%, de 11 a 15 días y en un 9%y de 16-25 es de un 5%.
4%
21%
30%
31%
9% 5%
TIEMPO DE VIDA DE INGRESO DE LOS NEONATOS CON ICTERICIA
10 21
1 2
3 5
6 10
11 15
16 25
41
BILIRRUBINA MEDIA PACIENTES %
DIRECTA 0.43 33 33%
INDIRECTA 10.12 77 77%
TOTAL 11.41 100 100%
Tabla No. 5: La media de bilirrubina directa e indirecta y total que se encontraron en los neonatos
con ictericia en el área de UCIN en el Hospital de Especialidades Abel Gilbert Pontón en el periodo
enero 2015 a enero1016.
FUENTE: Área de Servicios - Estadística Hospital de Especialidades Abel Gilbert Pontón
Grafico No. 5: La media de bilirrubina directa e indirecta y total que se encontraron en los neonatos
con ictericia en el área de UCIN en el Hospital de Especialidades Abel Gilbert Pontón en el periodo
enero 2015 a enero1016.
FUENTE: Área de Servicios - Estadística Hospital de Especialidades Abel Gilbert Pontón
Análisis e interpretación: En la gráfica podemos observar que los valores de bilirrub ina
directa son menores en un 30% al de bilirrubina indirecta en un 70%
2%
46%52%
LA MEDIA DE BILIRRUBINA DIRECTA E INDIRECTA Y TOTAL QUE SE ENCUENTRARON EN LOS NEONATOS CON
ICTERICIA
DIRECTA
INDIRECTA
42
PORCENTAJE DE TRATAMIENTO
DE ICTERICIA EN NEONATOS
TRATAMIENTO PACIENTES %
FOTOTERAPIA 78 78%
EXANGUINOTRANSFUSION 22 22%
TOTAL 100 100%
Tabla No. 7: Tratamiento que más se emplean en neonatos con ictericia de la UCIN en el
Hospital de Especialidades Abel Gilbert Pontón en el periodo enero 2015 a enero1016.
FUENTE: Área de Servicios - Estadística Hospital de Especialidades Abel Gilbert Pontón
Grafico No. 7: Tratamiento que más se emplean en neonatos con ictericia de la UCIN en el
Hospital de Especialidades Abel Gilbert Pontón en el periodo enero 2015 a enero1016.
FUENTE: Área de Servicios - Estadística Hospital de Especialidades Abel Gilbert Pontón
Análisis e Interpretación: En la gráfica se demuestra que el tratamiento que más se
emplea es la fototerapia en un 78% seguido de la exanguinotransfusion que se emplea en
un 22%.
78%
22%
PORCENTAJE DE TRATAMIENTO DE ICTERICIA EN NEONATOS
FOTOTERAPIA
EXANGUINOTRANSFUSION
43
PORCENTAJE DE COMPLICACIONES
ASOCIADAS A LA ICTERICIA
COMPLICACIONES PACIENTES %
SEPSIS TEMPRANA 56 56%
SEPSIS TARDIA 32 32%
DIFICULTAD RESPIRATORIA 12 12%
TOTAL 100 100%
Tabla No. 8: Complicaciones más frecuentes que se asocian a la ictericia en neonatos en UCIN en
el Hospital de Especialidades Abel Gilbert Pontón en el periodo enero 2015 a enero1016.
FUENTE: Área de Servicios - Estadística Hospital de Especialidades Abel Gilbert Pontón
Grafico No. 8: Complicaciones más frecuentes que se asocian a la ictericia en neonatos en UCIN
en el Hospital de Especialidades Abel Gilbert Pontón en el periodo enero 2015 a enero1016.
FUENTE: Área de Servicios - Estadística Hospital de Especialidades Abel Gilbert Pontón
Análisis e Interpretación: La grafica demuestra que la principal complicación que se
presenta es la sepsis temprana con un 56%, seguido de un 32% de sepsis tardía y por
ultimo con 12% con dificultad respiratoria.
56%32%
12%
PACIENTES
SEPSIS TEMPRANA
SEPSIS TARDIA
DIFICULTAD
RESPIRATORIA
44
PROCEDENCIA DE LOS NEONATOS
QUE INGRESARON CON ICTERICIA
LOCALIDAD PACIENTE %
SALITRE 5 5%
PLAYAS 6 6%
QUEVEDO 17 17%
BABAHOYO 9 9%
GUAYAQUIL 19 19%
SANTA ELENA 6 6%
DURAN 8 8%
EMPALME 6 6%
VINCES 6 6%
DAULE 4 4%
TRIUNFO 4 4%
YAGUACHI 1 1%
BALZAR 8 8%
ESMERALDAS 1 1%
TOTAL 100 100%
Tabla No. 9: Procedencia de los neonatos que ingresaron con ictericia en UCIN en el Hospital de
Especialidades Abel Gilbert Pontón en el periodo enero 2015 a enero1016. FUENTE: Área de Servicios - Estadística Hospital de Especialidades Abel Gilbert Pontón
Grafico No. 9: Procedencia de los neonatos que ingresaron con ictericia en UCIN en el Hospital
de Especialidades Abel Gilbert Pontón en el periodo enero 2015 a enero1016.
FUENTE: Área de Servicios - Estadística Hospital de Especialidades Abel Gilbert Pontón
Análisis e Interpretación: En la gráfica podemos observar que las principales ciudades
de donde proceden los neonatos con ictericia tenemos a Guayaquil con un 19%, Quevedo
con 17%, seguido de Babahoyo con un 9%, luego Duran y Balzar con 8%, Playas,
Vinces, Empalme, Santa Elena con 6%, Salitre 5%, Daule, el Triunfo con un 4%,
Yaguachi con 2%.
5% 6%
17%
9%19%
6%
8%
6%
6%4%
4%
1%
8% 1%
PROCEDENCIA DE LOS NEONATOSQUE INGRESARON CON ICTERICIA
SALITRE
PLAYAS
QUEVEDO
BABAHOYO
GUAYAQUIL
SANTA ELENA
45
Discusión
En el presente estudio realizado en el Hospital de Especialidades Abel Gilbert Ponto en
el Área de Cuidados Intensivo Neonatales en el periodo de enero 2015 a enero 2016, se
recopilo el total de pacientes con ictericia neonatal donde el universo fue de 183 paciente
y la muestra de 100 pacientes con diagnóstico de ictericia neonatal, correlacionándose
con la epidemiologia actual que corresponde a cifras alrededor de entre 85-90% siendo la
primera causa de ingreso a Unidad de Neonatología cuando esta ictericia se vuelve
patológica.
En la distribución por sexo se encontró una ligera predominancia de mujeres con un 57%
de pacientes, este resultado tiene una discrepancia con lo que reporta un estudio que lo
realizo Quesada y colaboradores, 2011 obtuvieron un resultado de 58.2% del sexo
masculino dicho resultado se aleja un poco a nuestra realidad.
Otro factor de riesgo para ictericia neonatal es la sepsis neonatal presentando un resultado
de un 88%, lo que coincide con un estudio que realizó Gallegos al 2009 con un 84%,
Con respecto a la edad gestacional, los hallazgos muestran el 63% a término,
20%pretermino y 17%post termino. Tampoco se encontró relación alguna. En
bibliografía revisada la prematuridad si está reconocida como un factor de riesgo para la
hiperbilirrubinemia.
En cuanto al peso se obtuvo un 85% que nacieron adecuados para la edad gestacional y
un 15% pequeños para la edad gestacional. Los reporte internacionales de la bibliogra f ía
especializada aseguran que la ictericia neonatal reconoce que los que nacieron pequeño
para la edad gestacional es un factor de riesgo pero en nuestro estudio la mayoría de los
pacientes nacieron adecuados para la edad gestacional.
46
CAPITULO V
CONCLUSIONES
Considerando los objetivos planteados y tras la exposición de los resultados otorgados
por el Hospital de Especialidades Abel Gilbert Pontón se llega a la conclusión que el
número Total de Neonatos con diagnóstico de ictericia neonatal es de un 100%; de los
cuales se llegó a identificar que las semanas de gestación más frecuentes en la que
nacieron los neonatos con ictericia, el 63% nacieron entre 38 – 39 semanas de gestación
De las cuales el mayor porcentaje de niños que presentaron ictericia nacieron adecuado
a la edad gestacional en un 85%, mientras que solo un 15% nacieron pequeños para la
edad gestacional.
Se logró definir que el mayor porcentaje de niños que presentaron ictericia de acuerdo
al sexo es de un 57% son de sexo femenino y un 43% son de sexo femenino.
La edad con la que ingresan los neonatos varían desde 10-21h de nacidos presentaron
ictericia en un 4%, de 1-2 días de nacido en un 21%, de 3-5 días de vida en un 30%, de
6-10dias en un 31%, de 11 a 15 días y en un 9%y de 16-25 es de un 5%.
Los valores de bilirrubina directa son menores en un 30% mientras que la de bilirrub ina
indirecta son mayores de en un 70%.
Se llegó a establecer que los rangos más frecuentes de bilirrubina indirecta tenemos que
desde 3,5 a 8,8 se presentaron en un 43%, entre 9,1 -11,5 un 14% y entre 12 a 18,9 en un
43%.
Uno de los tratamientos mayormente empleados tenemos a la fototerapia con la
protección ocular en un 78%, seguido de la exanguinotransfusion con un 22%.
Una de las principales complicaciones asociada a la ictericia tenemos con mayor
frecuencia a las sepsis temprana con 56%, seguido de sepsis tardía y por último la
dificultad respiratoria.
47
Y las principales ciudades donde proceden los neonatos con ictericia tenemos a
Guayaquil con un 19%, Quevedo con 17%, seguido de Babahoyo con un 9%, luego Duran
y Balzar con 8%, Playas, Vinces, Empalme, Santa Elena con 6%, Salitre 5%, Daule, el
Triunfo con un 4%, Yaguachi con 2%.
Estos datos nos llevan a la conclusión final que se cumple la teoría expuesta en la
bibliografía, en cuanto a factores de riesgo para tener ictericias neonatales. Por lo tanto el
conocimiento oportuno de esta patología permitirá detectarla de manera precoz y en
algunos casos evitar complicaciones.
48
CAPITULO VI
RECOMENDACIONES Y PROPUESTAS
Que cualquier recién nacido que presente ictericia antes de las 24 horas. Es
necesario la determinación de nivel sérico de bilirrubina y, si este es elevado
debe ser investigado por una posible enfermedad hemolítica
En los neonatos que se den de alta con menos de 48 horas de vida debe
realizarse un control de seguimiento dentro de los 2 o 3 días siguientes. Esto
es especialmente importante en aquellos recién nacidos con una edad
gestacional inferior a las 38 semanas.
Si este seguimiento precoz es dudoso debe tomarse una decisión en relación
al momento del alta basada en la evaluación de los factores de riesgo y
realizando una evaluación predictiva de la hiperbilirrubinemia basada en una
medición de un nivel de la misma previa al alta.
La alimentación materna debe ser apoyada activamente tanto en la
institución como en el alta de modo de asegurar una ingesta adecuada.
49
CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES
CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES 2015-2016 NOV DIC ENE FEB MAR
DISEÑO DEL PROYECTO
X
APORBACION DEL PROYECTO
X
EJECUCION DEL PROYECTO
X
RECOLECCION DE INFORMACION
X X
ANALISIS ESTADISTICO
X
RESULTADOS
X
PRSENTACION DEL PROYECTO
X
50
BIBLIOGRAFIA
Textos
MANUAL AMIR PEDIATRÍA 3ERA EDICIÓN 2006
AUTORES: MARÍA TERESA RIVES FERREIRO, VERONICA SAENZ SANTIAGO,
MARIA DEL PILAR ANTON MARTIN, MERCEDES SERRANO GIMARE, FERNANDO
CARCELLER LECHÓN, OSCAR CANO VALDERRAMA.
MANUAL DE CTO DE PEDIATRIA, MEDICINA Y CIRUGÍA, 1ERA EDICIÓN, CTO
EDITORIAL, SL 2014 PAGINA 19-21
NELSON TRATADO DE PEDIATRÍA, AUTOR: KLIEGMAN RM, BEHRMAN RE,
JENSON HB, STANTON BF.
AÑO: 2008EDICIÓN: 18A.
M. CRUZ TRATADO DE PEDIATRÍA 2014 AUTOR: ASOCIACIÓN ESPAÑOLA DE
PEDIATRÍA EDICIÓN: 11AVA ESPECIALIDAD PEDIATRÍA- NEONATOLOGÍA PAG
175
NEONATOLOGÍA PRÁCTICA
AUTORES: JOSÉ MARÍA CERIANI CERNADAS / CARLOS A. FUSTIÑANA /
GONZALO MARIANI / ALEJANDRO JENIK / ERNESTO A. LUPO EDICIÓN: 4ª
ESPECIALIDAD: PEDIATRÍA – NEONATOLOGÍA SECCIÓN 6
51
LINKFOGRAFIA
1. HTTPS://WWW.AEPED.ES/SITES/DEFAULT/FILES/DOCUMENTOS/38.PDF ICTERICIA
NEONATAL - ASOCIACIÓN ESPAÑOLA DE PEDIATRÍA
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ACADEMYOMEDICINA DE LACTANCIA MATERNA PROTOCOLO DE LA ABM
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ICTERICIA NEONATAL. ASOCIACION COLOMBIANA DE
FACULTADES. DE MEDICINA- ASCOFAME -. DR. RODRIGO VÁSQUEZ DE
KARTZOW. DRA. MARÍA XIMEN GUIAS DE BASES CLÍNICAS BASADAS EN LA
EVIDENCIA.
