UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS...
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UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS ESCUELA DE GRADUADOS TRABAJO DE TITULACIÓN EXAMEN COMPLEXIVO PARA LA OBTENCIÓN DEL GRADO DE ESPECIALISTA EN NEONATOLOGÍA TEMA DE ESTUDIO DE CASO “ENTEROCOLITIS NECROTIZANTE EN EL RECIEN NACIDO DE BAJO PESO METODO DIAGNOSTICO. ALGORITMO DIAGNOSTICO” AUTOR: DR. JAIME RAUL GUIJARRO BALCAZAR TUTOR: DRA. RITA MARIELA CHANG CRUZ AÑO 2016 GUAYAQUIL – ECUADOR
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UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE GRADUADOS
TRABAJO DE TITULACIÓN EXAMEN COMPLEXIVO
PARA LA OBTENCIÓN DEL GRADO DE ESPECIALISTA EN
NEONATOLOGÍA
TEMA DE ESTUDIO DE CASO
“ENTEROCOLITIS NECROTIZANTE EN EL RECIEN NACIDO DE
BAJO PESO METODO DIAGNOSTICO. ALGORITMO
DIAGNOSTICO”
AUTOR:
DR. JAIME RAUL GUIJARRO BALCAZAR
TUTOR:
DRA. RITA MARIELA CHANG CRUZ
AÑO 2016
GUAYAQUIL – ECUADOR
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iii
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DEDICATORIA
A mi esposa, mis hijos y mis
padres que me impulsan a
seguir adelante y a ser mejor
cada día.
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AGRADECIMIENTO
Mis sinceros agradecimientos
mi tutora que me encaminó en cada uno de los
detalles Dra. Mariela Chang Cruz, a mi
directora de postgrado Dra. Ana Zambrano
Bello, al Jefe de UCIN, Dr. Galo Reyes y al
Coordinador general de Investigación del
Hospital Teodoro Maldonado Carbo, Dr. Juan
Aguirre Martínez, al personal que labora en esta
institución y en la Universidad de Guayaquil
que de una u otra manera dieron su aporte
incondicional.
vi
vii
ABREVIATURAS
BHC Biometría Hemática Completa
ECN Enterocolitis Necrotizante Neonatal
HTA Hipertensión Arterial
HTMC Hospital Teodoro Maldonado Carbo
HTO Hematocrito
ITU Infección del tracto urinario
MSP Ministerio de Salud Pública
OMS Organización Mundial de la Salud
PCT Procalcitonina
PCR Proteína C Reactiva
PEG Bajo peso o Pequeños para la edad gestacional
RCIU Retardo de Crecimiento Intrauterino
RN Recién Nacidos
RPM Ruptura prematura de membranas
UCIN Unidad de Cuidados intensivos Neonatales
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CONTENIDO
PORTADA
REPOSITORIO
AGRADECIMIENTO
DEDICATORIA
CONTENIDO
1. INTRODUCCION……………………………………...………………………1
2. DESARROLLO……….……...………………………...………………………3
2.1 Marco Teórico…………..………………………..……………………………3
2.1.1 Enterocolitis Necrotizante…….…..………………………….….3
2.1.2 Diagnóstico en el recién nacido de bajo peso……………….......7
2.1.3 Referentes empíricos……………..…………………………….10
2.2 Marco Metodológico………………………………………………………....12
2.2.1 Categorías..…………..…………………………………………12
2.2.2 Dimensiones………………………..…………………………..13
2.2.3 Instrumentos…………………………………………………....13
2.2.4Unidad de Análisis……….……………..…………………….…13
2.2.5Gestión de Datos………………………….………………….….14
2.2.6 Criterios Éticos………………………………………............…15
2.2.7 Resultados………………………………..………….................15
2.2.8 Discusión……………………………………………………….17
3 PROPUESTA DE ALGORITMO…………………………………..………….21
CONCLUSIONES....…………………………………………………………….23
RECOMENDACIONES....…..…………......…….……………….………..........25
REFERENCIAS………………….……………………………………………....26
ANEXOS………………………………………………………………………....30
LISTA DE TABLAS
Matriz CDIU………………………………………………………….31
LISTA DE GRÁFICOS
Gráfico 1.-Arbol de problemas……………………………………….32
Gráfico 2.-Distribución según edad materna…………………………39
Gráfico 3.-Distribución según tipo de parto………………………….39
Gráfico 4.-Distribución según factores de riesgo…………………….40
ix
Gráfico 5.-Distribución según sexo………………………………..40
Gráfico 6.-Valoración de Apgar…………………………………...41
Gráfico 7.-Inicio de la enfermedad………………………………...41
Gráfico 8.-Frecuencia de síntomas gastrointestinales……………...42
Gráfico 9.-Frecuencia de síntomas sistémicos……………………..42
Gráfico 10.-Pruebas de laboratorio………………………………...43
Grafico 11.-Valoración de leucocitos en la muestra……………….43
Gráfico 12.-Pruebas radiológicas…………………………………..44
Gráfico 13.-Algoritmo diagnóstico de ENC……………………….47
x
RESUMEN
La Enterocolitis Necrotizante Neonatal es una patología digestiva multifactorial
grave que se presenta en el periodo neonatal con alta morbimortalidad en el
prematuro y en los recién nacidos a término de bajo peso y/o con retardo de
crecimiento intrauterino. Sin causa especifica con sintomatología sistémica y
gastrointestinal asociadas y en muchas ocasiones acompañadas a otras patologías
provocando dificultad en su diagnóstico. Es causante de largas estancias
hospitalarias y complicaciones que pueden llegar a la cirugía y la muerte del
neonato, provocando altos gastos económicos y un mal pronóstico de vida. Los
factores de riesgo asociados a esta patología son la edad, comprendida entre 20 a
30 años, cesáreas, infecciones de vías urinarias, leucorreas y la hipertensión
inducida. Más de la mitad de los pacientes fueron de sexo masculino, con Apgar
mayor de 7 y con inicio de la sintomatología a partir del 4to día caracterizado por
presentar distención abdominal, residuos gástricos y palidez generalizada. Las
pruebas de laboratorio continúan siendo inespecíficas el hematocrito bajo, la
presencia de leucocitosis y trombocitopenia, la proteína C reactiva ultrasensible y
procalcitonina estuvieron alteradas en más de la mitad de los pacientes. El signo
radiológico mayormente encontrado fue el edema de pared intestinal que oriento y
confirmo el diagnóstico. Se realizó un algoritmo diagnóstico para la detección
oportuna y eficaz de la Enterocolitis Necrotizante, disminuir la morbimortalidad,
las complicaciones y mejorar el pronóstico de vida.
Palabras claves: Enterocolitis necrotizante neonatal, recién nacido a término de
bajo peso.
xi
ABSTRACT
Neonatal Necrotizing Enterocolitis is a severe multifactorial digestive pathology
that occurs in the neonatal period with high morbidity and mortality in the
premature and in the newborn with intrauterine growth retardation and/or term of
low weight. Without cause specifies gastrointestinal associated with systemic
symptoms and often accompanied other pathologies causing difficulty in diagnosis.
It is cause of long hospital stays and complications that can reach surgery and the
death of the baby, causing high economic costs and poor prognosis of life. Risk
factors associated with this disease are age, between 20 to 30 years, Caesarean
section, infections urinary tract, leucorrhea and induced hypertension. More than
half of the patients were male, with Apgar score greater than 7 and onset of
symptoms starting from the 4th day characterized by abdominal distension, gastric
residue and generalized pallor. Laboratory tests remain unspecific low hematocrit,
the presence of thrombocytopenia and Leukocytosis, protein C reactive
ultrasensitive and Procalcitonin were altered in more than half of the patients. The
radiological sign mostly found was edema intestinal wall east and confirm the
diagnosis. A diagnostic algorithm to detect timely and effective of the Necrotizing
Enterocolitis, reduce morbidity and mortality, complications and improve the
prognosis of life takes place.
Keywords: Neonatal Necrotizing Enterocolitis, newborn term of low weight
1
1.-INTRODUCCIÓN
La Enterocolitis Necrotizante Neonatal (ECN) es un proceso inflamatorio agudo
caracterizado por necrosis del tejido gastrointestinal provocando peritonitis y
perforación intestinal y se presenta en recién nacidos de bajo peso, constituye una
de las patologías digestivas más frecuentes y graves en el periodo neonatal
provocando una alta morbimortalidad en las Unidades de Cuidados Intensivos
Neonatales (UCIN). Su etiología todavía es desconocida, existiendo múltiples
factores que pueden desencadenarla pero ninguno es específico y en muchas
ocasiones se encuentran asociados, provocando signos y síntomas digestivos,
deterioro del estado clínico, necrosis del intestino, peritonitis y muerte del paciente,
el tratamiento quirúrgico en casos más progresivos continúa en controversia.
Esta patología está asociada con los prematuros y en menor frecuencia se
presenta en los recién nacidos a término de bajo peso (PEG) y/o con retardo de
crecimiento intrauterino (RCIU), no distingue razas ni géneros. El PEG es todo
neonato con un peso menor de 2500g, independiente de la edad gestacional, cuando
el peso esta por bajo del percentil 10 de la Curva de Crecimiento Intrauterino (CCI)
es el indicador más importante de morbimortalidad infantil específicamente
neonatal.
En el presente trabajo el objeto de estudio lo constituye la ECN la cual es una de
las causas más importante de estancias hospitalarias prolongadas, por tal motivo el
diagnóstico precoz y el tratamiento oportuno permite disminuir su presentación, las
complicaciones y mejorar el pronóstico de vida. Los factores que se encuentran
asociados a esta patología son sociodemográficos como la edad, la raza, higiene,
los recursos de salud, partos en casa, formulas maternizadas, los maternos como las
drogas, el alcoholismo, gestación múltiple, ruptura prematura de membranas,
hemorragias, posición pelviana, cesáreas y los biológicos como la prematuridad,
asfixia neonatal, persistencia del ductus arterioso, alimentación, agente patógeno,
isquemia intestinal, anomalías circulatorias y las nosocomiales.
El campo de investigación considerado es el diagnóstico de la ECN el cual
incluye, las manifestaciones clínicas, pruebas de laboratorio y exámenes
radiológicos, ningún parámetro es especifico sin embargo permite conocer y
determinar la evolución, la gravedad y la progresión de la enfermedad. Entre las
manifestaciones clínicas más frecuentes esta la distensión abdominal, intolerancia
alimenticia, vómitos, sangre oculta en heces, diarreas, masa abdominal, deterioro
2
clínico severo, etc. Y podemos encontrar signos radiológicos como la neumatosis
intestinal o portal y el neumoperitoneo.
El promedio de ingresos hospitalarios en el área de Neonatología en el Hospital
de la Seguridad Social es alta y existe riesgo de adquirir infecciones neonatales
por lo que el diagnóstico oportuno contribuye al tratamiento específico y adecuado.
Planteando la siguiente pregunta de investigación ¿Cómo contribuir a la reducción
de la morbimortalidad de la Enterocolitis Necrotizante en el recién nacido de bajo
peso a través de un algoritmo diagnóstico para la evaluación precoz en los pacientes
hospitalizados en el área de UCIN del Hospital Teodoro Maldonado Carbo
(HTMC)?
El realizar el diagnóstico precoz de esta patología servirá para disminuir y
controlar de manera efectiva y oportuna la evolución de la enfermedad y sus
complicaciones y evitar las intervenciones quirúrgicas y la muerte. El presente
estudio es viable porque la ECN tiene alta incidencia en el área de UCIN, sin costo
para la institución, utilizando el análisis documental mediante las historias clínicas
y la ficha de datos. La finalidad es provocar un verdadero impacto con la
utilización correcta y oportuna de los métodos diagnósticos.
El objetivo general fue determinar los métodos de diagnóstico de la ENC en el
recién nacido a término de bajo peso. Y los específicos analizar los fundamentos
teóricos de la enterocolitis los factores de riesgo, la etiopatogenia, la presentación
clínica y radiológicas como se presentan en los recién nacidos a términos de bajo
peso. Identificar los parámetros diagnósticos clínicos, de laboratorio y gabinete de
Enterocolitis Necrotizante. Elaborar un algoritmo diagnostico tomando en cuenta
estos factores en los recién nacidos ingresados.
Sobre la base de la fundamentación teórica de la enterocolitis en los recién
nacidos a término de bajo peso y analizando los factores sociodemográficos,
maternos y biológicos se construye un algoritmo diagnostico cuya finalidad se
centrara en disminuir la morbimortalidad, complicaciones y mejorar el pronóstico
de vida en los pacientes ingresados en área de Cuidados Intensivos Neonatales del
Hospital Teodoro Maldonado Carbo de la ciudad de Guayaquil.
3
2.-FUNDAMENTACIÓN TEÓRICA Y METODOLÓGICA
2.1.-MARCO TEÓRICO.
2.1.1.- ENTEROCOLITIS NECROTIZANTE NEONATAL.
La enterocolitis necrotizante neonatal (ECN) constituye una entidad patológica
grave de aparición frecuente en los prematuros y en contadas ocasiones en recién
nacidos a término de bajo peso y/o con retardo de crecimiento intrauterino,
provocando signos y síntomas gastrointestinales y sistémicos severos hasta llegar a
la perforación intestinal y necrosis, a pesar de los avances científicos de la presente
época, todavía no existe un método diagnostico patognomónico eficaz y precoz
para esta enfermedad, constituyendo la prevención el único factor para disminuir la
morbimortalidad , la estancia hospitalaria, las complicaciones y la calidad de vida
de los recién nacidos ingresados en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCIN).
Afecta entre el 1 al 5 % de los neonatos ingresados en el área de UCIN en su
mayoría niños prematuros y con menor proporción los PEG y RCIU, puede ser muy
variable su sintomatología y difiere de entre las distintas unidades neonatales
(Demestre Guasch & Raspall Torrent, 2014). A pesar de ser una patología
descubierta desde hace más de un siglo, su etiología continua siendo desconocida
hasta nuestros días, por lo que su prevención es difícil establecerla. La ECN no tiene
predilección en cuanto raza o sexo, en muchas ocasiones cursan como verdaderas
epidemias en las áreas de UCIN y su frecuencia aumenta con la menor edad
gestacional y menor peso al nacimiento (Sola , 2011).
La presentación de esta patología se relaciona de forma opuesta con respecto a
la edad gestacional, es decir en prematuros la presentación será en semanas
posteriores y en recién nacido a término su aparición será más temprana, por lo que
el riesgo está relacionado directamente con la maduración del aparato digestivo.
(Kliegman, Behrman, Jenson, & Stanton , 2009) En la actualidad existe una
sobrevida muy alta en los neonatos que sufren esta patología debido al avance
médico terapéutico, sin embargo su diagnóstico precoz sigue en controversia, los
ingresos hospitalarios continúan y su larga estancia hospitalaria provoca gastos
económicos elevados y un pronóstico de vida incierto.
Las características de la población con riesgo de esta patología van desde las
sociodemográficas y culturales como edad, peso, higiene, recursos de salud,
económicas, formulas maternizadas, baja escolaridad, parto en casa, las maternas
como los embarazos múltiples, cesáreas, presentación pelviana, drogas,
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alcoholismo, hemorragias, rotura prematura de membrana y las biológicas como la
prematuridad, asfixia perinatal severa, alimentación, los agentes patógenos,
anomalías circulatorias (Calle Campos, 2015).
La ECN es una enfermedad multifactorial donde intervienen una serie de
factores en su etiopatogenia que pueden o no estar asociados tales como isquemia
intestinal, infecciones del aparato digestivo y presencia de substrato en la luz
intestinal (Fustiñana, 2011). Es muy frecuente encontrar lesiones isquémicas, que
se producen por 3 mecanismos, por un vaso espasmo que ocurre durante la asfixia
mediante un mecanismo de defensa direccionando el flujo sanguíneo a los órganos
esenciales como el corazón y el sistema nervioso central. En las trombosis debido
a la utilización de catéteres umbilicales que llegan más allá de la mesentérica
superior y por la utilización sustancias químicas de alta densidad (Demestre
Guasch, y otros, 2014).
Las bacteriemias que presentan los pacientes se producen por la migración de
bacterias que ocurre desde el tracto intestinal, debido a la lesión de la mucosa
existente además es muy común encontrarlos como infecciones nosocomiales con
etiología propia de cada área causadas por el personal de salud. La alimentación
constituye el factor desencadenante con mayor incidencia dentro de la ECN
aproximadamente en un 90 % de pacientes afectados, al recibir alimentos en
cantidades excesivas, provocando además aumento de la presión osmolar lo que
produce el daño a la mucosa (Demestre Guasch , y otros, 2014).
El cuadro clínico de la ECN no es muy claro porqué puede variar desde signos
y síntomas digestivos hasta sistémicos severos que progresan al shock, sepsis y
muerte, con un comienzo insidioso y/o rápido y catastrófico, las manifestaciones
iniciales pueden ser insidiosas e indiferentes como letargia, hipo reactividad,
hipotermia, palidez generalizada o ser específicamente digestiva presentando
distensión abdominal, residuos gástricos, intolerancia alimenticia, vómitos, diarrea
y sangre oculta en heces (Fustiñana, 2011)
La distensión abdominal constituye uno de los signos más frecuentemente
encontrados, los cuadros más severos pueden presentar enfisema subcutáneo,
equimosis o eritema de la pared abdominal. La diarrea está en menor frecuencia sin
embargo su ausencia no descarta esta patología. La retención gástrica es un signo
de mucha credibilidad y validez pueden presentarse en 2 de cada 3 RN afectados,
se evidencia en el momento de la alimentación al presentar intolerancia alimenticia,
5
residuos gástricos, náuseas y vómitos. La sangre oculta en heces no es un indicador
específico de diagnóstico de ECN debido a los falsos positivos existentes, cuando
es masiva se la debe relacionar con una coagulación intravascular diseminada (CIV)
y/o sepsis (Salas Martinez, 2014).
Como método diagnóstico fue elaborada una clasificación en 1978 por Bell,
Temberg y col, los estadios de Bell con la finalidad de conocer el grado de severidad
y tomar las decisiones terapéuticas efectivas en la ECN, está conformada por signos
sistémicos, intestinales y radiológicos (Demestre Guasch y otros, 2014) (anexo 6).
La etapa IA donde hay sospecha de esta patología, los signos digestivos son
característicos tales como distensión abdominal, retención gástrica e intolerancia
alimenticia, pueden estar asociados a hipotermia e insuficiencia respiratoria, con
ausencia de signos radiológicos. En la etapa IB se agregan signos sistémicos como
bradicardia, letargia además se acompaña de vómitos y sangre oculta en heces,
radiológicamente continúa normal (Kliegman, et al, 2009).
En la etapa IIA se confirma el diagnóstico de ECN, hay signos sistémicos
similares a la anterior etapa pero tiene como característica la presencia de sangre
roja rutilante por el recto más ausencia de ruidos intestinales además pueden
presentar íleo y neumatosis. La etapa IIB presenta una ECN leve, donde se
acompaña de alteraciones metabólicas y lo más evidente es encontrar en las
radiografías presencia de gas en vena porta con o sin ascitis (Kliegman, y otros,
2009). En la etapa IIIA existe una ECN avanzada en donde se acompañan de
hipotensión, apnea, acidosis respiratoria y metabólica compensada y hay presencia
de ascitis. La etapa IIIB es la más grave presenta CIV, hay signos de peritonitis y
encontramos en las radiografías neumoperitoneo (Sola , 2011).
Los métodos de laboratorio a pesar que no han logrado mostrar especificidad
pueden orientar en la evolución, en el pronóstico y la identificación del agente
patógeno. Es frecuente encontrar trombocitopenia y anemia como respuesta al
proceso inflamatoria y al excesivo consumo de los factores de coagulación, los
tiempos de coagulación están prolongados, puede haber leucocitosis o leucopenia
que son signos indirectos de la infección, PCR y PCT alterada, acidosis metabólica,
desequilibrio hidroelectrolítico y alteraciones metabólicas (PC, y otros, 2015).
Los métodos radiológicos constituyen una herramienta fundamental en la hora
de realizar la confirmación o sospecha diagnóstica y pronóstico de las
complicaciones en estos pacientes; la radiografía simple de abdomen y decúbito
6
lateral con rayo horizontal, pueden ser tan frecuentes como sea necesario en virtud
de la evolución del paciente, además se han reportado métodos auxiliares
diagnósticos como la Ecografía, Tomografía Axial Computarizada, Resonancia
Magnética, Tránsito intestinal, Enema de colon y la Ecografía Doppler (Piazza &
Stoll, 2009)
Los signos y síntomas presentes en la ECN no son de carácter específicos y
patognomónico por tal motivo entra en el diagnóstico diferencial con la Acidosis
respiratoria, Acidosis metabólica, Apneas del prematuro, Onfalitis, Sepsis,
Enfermedad de Hirschsprung, Cardiopatía Congénita, malformaciones, mal
rotación intestinal, vólvulo intestinal, perforación intestinal espontanea,
obstrucción intestinal, ano imperforado, estenosis hipertrófica del píloro y la
enfermedad de Whipple (Fustiñana, 2011).
Cuando se diagnostica ECN se utiliza el primer esquema de antibióticos y se
observa los siguientes parámetros el ventilatorio, circulatorio, neurológico,
digestivo mediante el ayuno, la descompresión gástrica por sonda, alimentación
parenteral, metabólico e hidroelectrolítico, además exámenes de laboratorio y
cultivos generales, radiografías, ecografías y cumplir medidas adecuadas de asepsia
(Sola , 2011). El tratamiento consiste en estabilizar las condiciones clínicas
metabólicas, actuar sobre el agente patógeno y en aquellos casos avanzados se
deberá plantear la intervención quirúrgica.
Dentro de las complicaciones del tratamiento más comunes tenemos las
infecciones debido a catéteres centrales, el ayuno prolongado provocando
colestasis, aumento de bilirrubina conjugada, sepsis, ECN recurrentes, síndrome de
intestino corto, mala absorción intestinal, estenosis intestinal, riesgo de micosis
generalizada por antibioticoterapia prolongada y las alteraciones del desarrollo
neurológico. Cuando encontramos lesiones equimoticas en cualquier sitio de la
pared abdominal, cuando hay dolor progresivo y la palpación de una masa está
indicada el tratamiento quirúrgico.
La intervención quirúrgica todavía en controversia no garantiza un tratamiento
definitivo y en muchas ocasiones las complicaciones existentes son más graves que
la propia ECN. Esta se realiza mediante el drenaje peritoneal y/o la laparotomía
exploratoria con resección y anastomosis termino- terminal o enterostomía, sin
embargo la misma dependerá del estado clínico del neonato, de los recursos
sanitarios existentes o de la decisión de derivación del paciente a otro hospital de
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mayor complejidad, ya que la estabilidad integral del paciente decidirá el inicio de
este tratamiento (Couselo Jerez, 2014).
El análisis del líquido peritoneal mediante la punción o drenaje abdominal nos
servirá para diagnosticar gangrena y para aislar agentes patógenos (Vásquez
Ordóñez, 2015). Las secuelas en pacientes que son intervenidos quirúrgicamente
por ECN pueden ser de aparición temprana en las primeras semanas de haber
pasado el periodo agudo o hasta 2 años posteriores, de estas tenemos los abscesos
intrabadominales, fistulas, prolapso, hernia, infecciones, síndrome de intestino
corto, la obstrucción intestinal, estenosis, atresias donde está involucrado el colon
izquierdo y el síndrome de mala absorción (Montes & Carrasco, 2014).
La prevención va dirigida en evitar partos prematuros y productos de bajo peso,
mejorar los accesos de los servicios de salud, control prenatal monitoreado, control
de las patologías maternas de base, manejo correcto de los pacientes con asfixia
perinatal severa, el inicio de la vía oral con leche materna lentamente a bajos
volúmenes y con largos intervalos para estimular correctamente la maduración
intestinal, no utilizar formula maternizadas, evitar cesáreas, disminuir el stress
laboral, mejorar condiciones de salubridad, etc. El cuidado médico ha permitido
una sobrevida en pacientes más pequeños, lo que ha incrementado la incidencia de
ECN, sin embrago la mortalidad no ha cambiado (Bracho-Blanchet, y otros, 2015).
La ECN es una enfermedad muy agresiva que no tiene inicio específico, que
puede afectar al prematuro como al niño a término, generalmente provoca estancias
hospitalarias prolongadas con alta incidencia. Las medidas de control de higiene
por parte del personal de salud brindarán seguridad en el manejo de estos pacientes
e incluyen; lavado estricto de mano, batas desechables, individualización de los
pacientes y evitar el ingreso al personal con sintomatología digestiva. Además se
han mencionado como factores de prevención al uso de probióticos, esteroides,
inmunoglobulinas, el factor activador de plaquetas entre otros.
2.1.2- DIAGNÓSTICO EN EL RECIÉN NACIDO A TÉRMINO DE BAJO
PESO.
El peso normal de un recién nacido es un indicador vital para el desarrollo
adecuado del ser humano y está relacionado directamente con la salud de la madre
biológica y su estado nutricional, es un indicador general de salud. El recién nacido
PEG se define como el peso menor a 2500g, se presentan frecuentemente en los
países en vías de desarrollo, trayendo consigo una serie de problemas de salud,
8
socio cultural, demográficos, económicos, psicológicos y de educación; es
considerado como un parámetro de pobreza y desigualdad y pueden ser transmitidos
de generación en generación (Salazar Torres, y otros, 2014).
El término recién nacido de bajo peso (PEG) y retardo de crecimiento
intrauterino (RCIU) son utilizadas en muchas ocasiones como sinónimos siendo
conceptos totalmente diferentes. El recién nacido PEG se define cuando aquel
producto que no tiene un umbral óptimo antropométrico para la edad gestacional
establecida y el RCIU es cuando no puede el producto alcanzar un potencial de
desarrollo genético adecuado para la edad (Fernandez Pérez, López Fernández, &
López Baños, 2014). En general este tipo de pacientes presentan mayor riesgo de
sufrir enfermedades, de padecer complicaciones y en muchos casos la muerte.
El PEG está asociado con una variedad de alteraciones durante el periodo
embrionario que afectan principalmente la circulación placentaria provocando
deterioro de la relación madre, placenta, feto desencadenando una malnutrición
fetal. Están relacionados con factores sociodemográficos como la edad
específicamente los extremos como son las menores de 15 y mayores de 40 años
respectivamente, drogas, tabaquismo y alcohol, factores económicos, antecedentes
de los partos previos, controles prenatales inadecuados, falta de suplementos
nutricionales, trabajo materno excesivo, stress, ansiedad, entre otros (Hurtado
Ibarra, y otros, 2015).
Los trastornos médicos presentes en las madres constituyen otro factor de riesgo
como la hipertensión arterial, enfermedades tiroideas, autoinmunes,
cardiorrespiratorias y renales. Los antecedentes de productos PEG previos y las
patologías que se adquieren durante el embarazo como rotura prematura de
membrana, leucorreas, hipertensión inducida del embarazo, hipotiroidismo,
diabetes gestacional, infección de vías urinarias crónicas, preeclampsia y eclampsia
(Salazar Torres, y otros, 2014). Los PEG tienen mayor riesgo de padecer patologías
en la etapa neonatal, provocar complicaciones severas y la muerte.
Entre las patologías más frecuentes que sufren estos pacientes tenemos la
hemorragia cerebral las mismas que pueden ser leves y se resuelven
espontáneamente, o severas causando daño cerebral irreversible, ductus arterioso
persistente que normalmente se cierra y permite que la sangre llegue a los pulmones
y se oxigene, cuando no ocurre provoca una insuficiencia cardiaca, Enterocolitis
necrotizante que suele presentarse durante la primera semana de vida provocando
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alteraciones digestivas , sistémicas y complicaciones que pueden terminar en
cirugía, Síndrome de dificultad respiratoria muy característicos en los paciente
prematuros por ausencia y/o déficit de surfactante lo que causa que los alveolos se
colapsen, Hipoglicemias, Ictericia, Anemias e Hipotermia (Villacis Keever, y otros,
2014).
La importancia de realizar prácticas correctas de salud como el control médico
oportuno y nutrición adecuada para la madre favoreciendo además el parto vaginal
institucional, el apego precoz y la lactancia materna constituye la meta primordial
en salud que los países en vía de desarrollo esperan alcanzar y así disminuir los
riesgos y bajar las tasa de morbimortalidad. Un porcentaje cada vez más elevado de
pacientes que recibieron tratamiento para ECN padecen trastornos crónicos en la
adultez presentando secuelas neurológicos e intelectuales, hipertensión arterial,
diabetes tipo 2 y trastornos cardiacos, lo que provoca un alto índice de morbilidad
ambulatoria y hospitalaria.
Las acciones adecuadas se dirigen hacia la población en riesgo incentivando la
educación para la salud, adecuado accesos a los servicios médicos, un buen control
de salud prenatal dirigido con énfasis para las edades en riesgo, la necesidad de
suplementación adecuada con vitaminas y suplementos, el control del estado
nutricional mensual para la embarazada, favorecer los partos vaginales y actuar
directamente en los problemas sociales como lo son la drogadicción y el
alcoholismo (Salas Martinez, 2014).
Los métodos diagnóstico constituyen una herramienta de ayuda dentro del
campo de atención para los pacientes diagnosticados con ENC sin embargo ninguno
es especifica ni patognomónica de esta enfermedad, debido a que el uso de los
mismos aplica para muchas patologías cuya sintomatología es similar, la correcta
realización de la historia clínica, sus antecedentes, la interpretación de los signos y
síntomas, la experiencia profesional es el mejor método de diagnóstico precoz
existente, ya que ante la más mínima expresión de problemas en la alimentación del
recién nacido y/o en su estado general indica el inicio del tratamiento específico
(Villacis Keever & Garduño Espinosa, 2014).
La sospecha clínica en definitiva es el primer factor diagnostico precozmente
aplicable hacia el neonato con sintomatología de ECN, ante la respuesta de
intolerancia alimenticia se debe indicar el tratamiento empírico inicial, aunque
ningún signo o síntoma es especifico, la asociación de los mismos puede darnos una
10
confirmación y pronóstico de la evolución, la distención abdominal, la sangre oculta
en heces y los vómitos simplemente confirmarán el diagnóstico. Es frecuente
asociar desordenes metabólico con la ECN y descartar hallazgos de agentes
patógenos específicos.
En las áreas de UCIN se utilizan las pruebas de laboratorios que brindan gran
interpretación diagnóstica y de sospecha, valorando los resultados de leucocitos,
hematocrito y plaquetas, PCR, PCT, pruebas metabólicas, examen de orina,
citología de moco fecal, pruebas completas de coagulación, citología de líquido
cefalorraquídeo, sangre oculta en heces, los policultivos etc, brindan una
orientación del estado clínico del recién nacido y nos permiten modificar el
tratamiento respectivo de acuerdo a la evolución encontrada (Naveda Romero,y
otros, 2015).
Las pruebas radiológicas constituyen un método de mayor especificidad, porque
gracias al resultado demostrado brindan pautas en el tratamiento a seguir y nos
puede orientar en la evolución de las complicaciones, ante la sospecha de residuos
gástricos, deterioro clínico evidente, distención abdominal o rechazo a la
alimentación se utilizan las radiografías simple de abdomen de pie si es factible,
todo dependerá del estado clínico del neonato, o indicar una radiografía en decúbito
dorsal y otra en posición lateral izquierda (Swischuk, 2005).
Las imágenes obtenidas como la dilatación intestinal son inespecíficas porque
puede presentares en otras enfermedades, sin embargo se correlaciona con la
gravedad clínica de la enfermedad. Una imagen de asa fija asociada a distención
abdominal, ausencia del aire en ampolla rectal, ascitis y edema de pared intestinal,
son signos frecuentes, pero menos específicos. La incapacidad de poder movilizar
a un paciente en condiciones graves y la exposición a radiación limita muchas veces
su utilización (Kamali, y otros, 2015).
La ecografía es un procedimiento diagnóstico menos invasivo y sin afectación
clínica del Recién nacido, su correcta utilización nos permite encontrar en forma
precoz neumatosis peritoneal y colecciones liquidas intrabdominales, sin embargo
todavía no hay estudios y/o resultados específicos en nuestro medio, su utilización
no se encuentra protocolizada (Urboniere, y otros, 2015). Como otros métodos
diagnósticos no invasivos tenemos la Tomografía Computarizada Abdominal,
Resonancia Magnética, Tránsito gastrointestinal, enema de colon para diagnósticos
diferenciales y el eco Doppler (Swischuk, 2005).
11
2.1.3.- REFERENTES EMPÍRICOS
En Colombia, Mendoza T y otros en el 2014 en un estudio realizado con 555
neonatos ingresados relacionados con estancias hospitalarias prolongadas 17 de
ellos con diagnóstico de ECN, encontró que el factor materno de la edad con mayor
frecuencia oscilaba entre 23 a 24 años, todas carecian de seguridads social en salud,
en 11 de ellas cursaban con nivel de educación inicial, se reporta rotura prematura
de menbrana en 9 de ellas, fueron obtenidas 10 por parto cesarea, cursando en 10
de ellos como signo precoz al vomito y en 8 la hiporeactividad, se diagnostica la
enfermedad al 7mo dia y se reporta el signo radiologico mas frecuente al edema
interasa.
En Colombia, Hurtado Ibarra y otros, en el 2015 en el estudio relacionado al bajo
peso al nacer en un grupo de 200 neonatos ingresados en el area de UCIN, 160
neonatos fueron obtenidos por via cesarea, además no hubo diferencias en el tipo
de sexo, la edad de la madre oscilo entre los 15 a 25 años, más del 50 % sin recursos
médicos y en desnutrición y como factor de riesgo materno reportan las infecciones
vías urinarias en más de 100 de los ingresos, estos factores sociodemográficos se
encuentra en aumento en los países en vías de desarrollo.
En Cuba, Salazar y otros en el 2014 en un grupo de 60 neonatos ingresados en
el área de UCIN, 30 de ellos con diagnóstico de ECN, se evidencio que el grupo de
mujeres de 20 a 34 años presentaban mayores factores de riesgo, todas acudieron a
centros de salud, además la rotura prematura de membrana fue el factor de riesgo
más importante seguida de la hipertensión arterial, en 26 de ellas el parto fue
cesárea, y con un predominio del sexo masculino en más del 50%, hubo sufrimiento
fetal en 3 neonatos con Apgar menor a 5 y al vomito como signo más frecuente en
la mayoría de los pacientes.
En Ecuador, Nadia Salas en el 2014 reporta en un estudio relacionado con los
factores infecciosos maternos y ECN, de entre 152 ingresos con esta patología de
un total de 2814 nacidos vivos en el Hospital Gilbert Pontón de la ciudad de
Guayaquil, 81 presentaron infección de vías urinarias y el resto rotura prematura de
menbrana durante el embarazo, más del 50% no acudió a controles prenatales, más
del 50 % obtenidos por cesárea, un 54% presentaron asfixia con Apgar menor de 5
al minuto y no se evidencio una diferencia significativa con respecto al sexo, hay
una mala tolerancia alimenticia en más de la mitad de los casos.
12
En Guatemala, Vásquez Ordoñez, en el 2015 realizo estudio sobre los factores
de riesgo de ECN perforada y la efectividad del drenaje peritoneal, en una población
de 14 neonatos, siendo 10 masculinos, 8 obtenidos por cesáreas, el 57% con asfixia
leve con Apgar de 3 al minuto y 7 a los 5 minutos, presentando trombocitopenia
severa (menos de 50.000) en 11 pacientes, hematocrito bajo en todos ellos, acidosis
metabólica en 12, en todos los pacientes se realiza radiografía y eco de abdomen
que demuestra neumoperitoneo y ascitis, como tratamiento y diagnóstico el drenaje
peritoneal fue realizado en 10 neonatos y en 4 de ellos con tratamiento quirúrgico.
En Irán, Kamali y otros, en el 2015 relacionando el uso de la ecografía en el
diagnóstico temprano de ECN, en 67 recién nacidos con diagnóstico de ECN
encontraron que no hay diferencias con respecto al sexo porque 34 eran del sexo
masculino y 33 fueron del femenino, presentando más del 50% letargia y distención
abdominal, en el presente estudio no se realizó exámenes de laboratorio, luego del
inicio de la sintomatología se indica radiografías de abdomen en posición supina y
ecografías en todos los pacientes, un 94 % tuvo el estadio IA y un 6% el IB a pesar
de encontrar diferencias estas no fueron significativas.
En México, Bracho Blanchet y otros, en el 2015 en un estudio realizado con 105
neonatos ingresados con diagnóstico de ECN en relación al factor pronostico
reportaron que 59 fueron del sexo masculino y 46 del femenino, se encontró en 77
casos que habrían recibido algún tipo de alimentación siendo de estos 23 con seno
materno, 65 de ellos presentaron sintomatología de ECN a partir del 5to día el cual
no estuvo asociado completamente a la alimentación, en 89 de ellos fue la
distención abdominal el signo digestivo más frecuente, seguida de vómitos y dolor
abdominal, se reportó en un grupo de 29 neonatos hematocrito bajo, 38.3% con
leucopenia y 13.9% con trombocitopenia, PCR y PCT en valores altos y el signo
radiológico más evidente fue la distención de asas en 81 de ellos.
En Venezuela, Naveda Romero y otros en el 2015 en un estudio relacionado con
factores de riesgo en 45 neonatos con diagnóstico de ECN, se encontró un
promedio de edad materna entre los 20 a 30 años, como factor de riesgo rotura
prematura de membrana en 7 de ellos, 21 nacieron por vía cesárea, 26 fueron del
sexo masculino, 5 presentaron Apgar menor de 5, en 20 de ellos presentaron la
sintomatología después de la alimentación con formula maternizada, se reporta ala
distensión abdominal como el signo más frecuente y el hematocrito bajo en 25 de
los neonatos.
13
En Venezuela, Ruggiero Rafaelli en el 2015 confirmo en el estudio relacionado
con los factores de riesgo asociados a ENC en 42 ingresos a UCIN, que el 62,9 %
fueron obtenido por cesárea, el 45% de los neonatos ingresados presentaban
hipertensión inducida del embarazo, el 33 % presento signos de asfixia con Apgar
menor de 6, con leve significancia con respecto al sexo masculino, el 50% presenta
al 4to día sintomatología, en el 50 % como signo precoz fue la distensión abdominal
y en un 30 % la palidez e hiporeactividad.
2.2.-MARCO METODOLÓGICO
El presente estudio tiene como metodología la Investigación científica
cualitativa que estudia la calidad de las actividades, asuntos, medios, materiales o
instrumentos en una determinada situación o problema. Procura trasmitir una
descripción real y acertada analizando exhaustivamente, con detalle, un asunto o
actividad en particular, que tiene como características referirse a sucesos complejos
y tratan de ser descritos, analizados en su totalidad en su medio natural. Implica la
utilización y recogida de una gran variedad de materiales que describen la rutina y
las situaciones problemática y los significados en la vida de las personas.
(Rodriguez Gomez , otros, 1996)
El metodo a utilizar es el estudio de caso que presta especial atención a
controversias que específicamente pueden ser conocidas a través de casos, no esta
direccionada al estudio de una población o universo, son específicos casos los que
se estudian buscando un estudio analítico y no estadística y poder generalizar una
teoría. Se debe encontrar nuevas evidencias o situaciones de un problema
determinado, la diferencia de lo que se está estudiando con su universo, la
formulación de nuevas teoría sin alejarse de la realidad social, es encontrar las
respuestas a preguntas en un escenario y momento dado, de ahí que no son
formulaciones de verdades universales.(Castro Monge , 2010)
El análisis de las causas de ENC permite investigar varias categorías como social
demográfica, materna, biológica y las diagnósticas, con sus diferentes dimensiones
las mismas que son medibles y verificables mediante la utilización de historia
clínicas y fichas de recolección de datos, además la utilización del sistema AS400
del HTMC facilita el trabajo propuesto y a la vez brinda los resultados de nuestra
investigación, con la finalidad de llegar al diagnóstico precoz e iniciar tratamiento
oportuno y así disminuir la morbimortalidad en el área de UCIN mediante la
elaboración de un algoritmo diagnóstico.
14
2.2.1.- CATEGORÍAS
Permiten conocer las causas y organizarlas de acuerdo a algún patrón etiológico
específico para ser presentados, hay cuatro categorías en la matriz CDIU (Anexo 2)
las Social demográficas que describe los problemas del medio donde se desarrolla
además del grado cultural y educativo de la población y como se relaciona con la
ECN, las maternas vinculadas con las afecciones propias de la mujer gestante, las
biológicas indican el riesgo que puede presentar el recién nacido con diferentes
patologías y las diagnósticas que abarca tanto la utilización de la interpretación
clínica como el uso de pruebas de laboratorio, radiológicas y ecográficas de manera
ágil y oportuna que son las que nos brindaran resultados comparativos y se podrá
valorar la eficacia de su utilización en los RN PEG.
2.2.2.- DIMENSIONES
En la categoría social demográfica están considerada las dimensiones como la
edad, formulas maternizadas, higiene y recursos de salud. En la materna se
describen las drogas, embarazo múltiple, hemorragia masiva, ruptura prematura de
membrana, Infección de vías urinarias, Leucorreas, Hipertensión inducida del
embarazo, hipotiroidismo congénito, preeclampsia y cesáreas. En la biológica
encontramos las patologías más comunes que causan ECN tenemos a la prematurez,
los recién nacidos PEG, RCIU, la asfixia severa neonatal, alimentación, agente
patógenos, anomalías circulatorias y las nosocomiales como causa frecuente de
complicación en las áreas de UCIN.
La categoría diagnostica implica el conocimiento de los signos y síntomas
precoces de la ECN, los digestivos y los sistémicos, además las pruebas de
laboratorio en donde la presencia de anemia acompañada de leucocitosis y/o
leucopenia implicaran un deterioro sistémico, la presencia de sangre oculta en heces
y el aislamiento de un agente patógeno. Las radiografías brindan la confirmación,
el progreso y complicación de la enfermedad, usado con mucha frecuencia en las
áreas de UCIN. Las ecografías cada vez demuestra un diagnóstico más específico
mayor rapidez y con ausencia de exposición a la radiación.
2.2.3.- INTRUMENTOS
En las cuatro categorías que intervienen en el estudio se utiliza el análisis
documental, que facilita la recolección de información de manera óptima y precisa,
los mismos que se encuentran en la base de datos del sistema AS400 y de la Bitácora
del área, además permite una revisión completa de todo el expedientes clínico, se
15
realiza la revisión, análisis y aplicación de los referentes empíricos relacionados
con el tema en los últimos 2 años además de referentes teóricos bibliográficos y
analizar los resultados de los Neonatos con diagnóstico de ECN en el área de UCIN,
utilizando una hoja de recolección de datos. (Anexo 5).
2.2.4.-UNIDAD DE ANÁLISIS
ASIS. En la Provincia del Guayas , cantón Guayaquil se encuentra el Hospital
Teodoro Maldonado Carbo (HTMC), perteneciente al Instituto ecuatoriano de
seguridad social (IESS), con categoría III en el nivel de complejidad, se encuentra
situado en el sur de la ciudad, parroquia Ximena, ubicado en las calles Avenida 25
de Julio y Ernesto Albán, brinda atención medica preventiva, curativa (clínica y
quirúrgica) y emergencia, a los afiliados a la seguridad social, la atención abarca
todas las edades desde los recién nacidos hasta los adultos mayores, en el 2do piso
se encuentra el área Materno Infantil donde se sitúan las especialidades de
ginecología y neonatología, aquí se encuentran las áreas de Unidad de Cuidados
Intensivos Neonatales (UCIN) y el área de Alojamiento conjunto.
Al momento se encuentra en etapa de reconstrucción, renovación y
mejoramiento, por lo que se han tenido que situar en el primer piso como área
provisional, en la actualidad con una capacidad para 10 neonatos, cuentan con termo
cunas abiertas y cerradas, monitores, lámparas de fototerapia, ventiladores
mecánicos de presión positiva y de alta frecuencia, etc. El área de UCIN cuenta
con un médico Neonatologo Coordinador además 3 médicos tratantes y 8 médicos
especialistas (4 Neonatologos y 4 Pediatras) los mismos que se distribuyen por las
4 guardias existentes.
La unidad Materno Infantil (UMI) cuenta con quirófanos y salas de parto y se
han reportados en el año 2015, 2353 nacimientos, de los cuales 384 ingresaron a
UCIN, presentando una tasa de mortalidad del 6.1%, de estos el 4.6 % tuvieron
ECN enumerados con el código P-77 según el sistema AS400 y el CIE 10 los
mismos que constituyeron la cantidad de 18 del total de nacidos vivos en el HTMC.
En el presente trabajo tomó en cuenta los RN PEG desde el 1ero de Enero hasta el
31 de Diciembre del año 2015, que ocurrieron en el HTMC área UMI, todos
aquellos pacientes ingresados en el área de UCIN, fueron excluidos pacientes
prematuros, apropiados para la edad gestacional (AEG), grandes para la edad
gestacional (GEG), malformaciones congénitas y/o asociadas a otras patologías.
16
2.2.5.-GESTIÓN DE DATOS
El presente trabajo de investigación utilizó mediante una hoja de recolección de
datos todo lo relacionado a los expedientes clínicos en los pacientes ingresados en
el área de UCIN del HTMC, con diagnóstico del CIE10 de P77 (ECN) del sistema
informativo AS 400. Se analizó los resultados y la relación que guarda los referentes
empíricos en comparación a los resultados obtenidos los cuales entraran a
discusión. Luego de la obtención de los mismos se procederá mediante las
herramientas de Microsoft Word 2013 a describir mediante gráficos estadísticos
una real perspectiva del problema y relacionar los referentes empíricos que fueron
obtenidos mediante revistas, artículos médicos, páginas web, libros etc. publicadas
en Pubmed, Medline, OMS, Scielo entre otros.
Se valoró los factores de riesgos sociodemográficos como la edad y el tipo de
parto, además los maternos como la infección de vías urinarias, leucorreas,
amenaza de abortos, hipertensión inducida del embarazo, ruptura prematura de
membranas, partos múltiples, drogas etc. Se determinó el sexo del paciente y el
Apgar para determinar aquellos casos de hipoxia severa y su relación con la ECN,
el día de inicio de la sintomatología desde los específicos digestivos hasta abarcar
los sistémicos y de ellos cual fue el más frecuente.
Se clasificó los exámenes de laboratorios frecuentemente usados y los resultados
más importantes que sugirieron ECN como el hematocrito, leucocitosis, leucopenia,
plaquetas, PCR, PCT, sangre oculta en heces y se reportó los resultados de los
cultivos obtenidos. Se valoró la utilización de las radiografías y cuál fue el signo
más frecuente observado. Confirmamos el valor de la ecografía en el diagnóstico
de ECN y la utilización en la progresión de las complicaciones.
2.2.6 CRITERIOS ETICOS.
Esta propuesta de investigación está dirigida hacia el diagnóstico precoz de la
ECN la misma que no interfiere en el funcionamiento científico del personal médico
que labora en el área de UCIN del HTMC, además los datos son obtenidos de los
expedientes clínicos y no involucra el estado integral del paciente ingresado,
además cuenta con la aprobación del coordinador del área de UCIN y del
Coordinador del Departamento General de Investigación. (Anexo 4 y 5).
2.2.7 RESULTADOS.
Dentro de los factores de riesgo sociodemográficos esta la edad materna y con
mayor predisposición a los extremos de la vida es decir en los 15 años o menos y
17
mayores de 35 años, en los resultados obtenidos las dos terceras partes
pertenecieron a la categoría de 20 a 30 años. Los partos obtenidos por vía cesárea
están relacionados con los ingresos hospitalarios a las áreas de UCIN y en los países
en vías desarrollo está en aumento, se evidencio en los resultados un aumento del
parto cesárea en dos terceras partes de los casos en relación al parto vaginal.
Los factores maternos causantes del adecuado crecimiento y bienestar del
producto, existiendo riesgo importante cuando presentan rotura prematura de
menbrana, infección de vías urinarias, leucorreas e hipertensión arterial del
embarazo las más frecuentes respectivamente, en los resultados obtenidos las
infecciones del tracto urinario estuvieron en un tercio de los casos y las leucorreas,
RPM y la HTA en menor frecuencia.
Aunque el factor relacionado al sexo del neonato no tiene relación causal en esta
patología y no se reporta ninguna prevalencia, en el resultado obtenido presentó
que el sexo masculino está en más de la mitad de los casos. El Apgar constituye un
factor biológico de mucha importancia porque brinda el estado de bienestar del
recién nacido y cuantificar el riesgo de hipoxias severas, el resultado indico el valor
mayor a 7 en casi la totalidad de los casos.
El inicio de los signos y síntomas están muy relacionados a los factores
biológicos y la alimentación, dentro de los 3 a 7 días periodo en el cual se
evidencian las complicaciones o se da inicio a la alimentación constituyendo un
factor desencadenante de la misma, los resultados permitieron determinar que más
del 50% presento sintomatología dentro de los 4 a 9 días y en casos muy aislados
debido a la ingesta de formula maternizada antes del 3er día.
La sintomatología precoz gastrointestinal es muy característica en la ECN la
intolerancia alimenticia, el dolor abdominal y el vómito son las más frecuentes. Se
obtuvo como resultado a la distención abdominal en más de la mitad de los casos,
residuos gástricos, vómitos, líquido turbio por sonda orogastrica y presencia de
sangre oculta en heces en muy pocos casos.
Se acompañan los pacientes con ECN de síntomas sistémicos asociados como la
hiporeatividad, hipotermia, cianosis y letargia respectivamente. Como resultado de
los síntomas que presentaron en orden de frecuencia fueron palidez en más de la
mitad de los pacientes, hipotermia, apneas, bradicardias, hipo reactividad y
cianosis en pocas ocasiones.
18
La ECN cursa con alteraciones muy específicas en las pruebas de laboratorio
que van desde el hematocrito bajo, la presencia de leucocitosis por encima de
15000, trombocitopenia de menos de 100000, PCR y PCT elevadas. En los
resultados todos los pacientes tenían HTO bajo de menos de 35, la presencia de
Trombocitopenia se reportó en más de la mitad de los pacientes, la presencia de
leucocitosis en más de la mitad de los pacientes, la PCR en dos terceras partes de
pacientes en cifras elevadas en las primeras 24 horas y en el resto de ellos estuvieron
en concentraciones elevadas a las 48 horas, la PCT fue positiva en dos terceras
partes de casos. Se realizó sangre oculta en heces en todos los pacientes pero solo
se reportó como positivo en uno solo.
Uno de los métodos diagnósticos que se emplean comúnmente en la ECN es la
ecografía y la radiografía esta última nos presenta signos como la distención de
asas, edema de pared, neumatosis intestinal, ascitis y niveles hidroaereos. Los
resultados encontrados son edema interesa en más de la mitad de pacientes,
ausencia de aire en ampolla rectal en apenas un tercio de pacientes, niveles
hidroaereos y neumatosis, en menor frecuencia.
Se realizaron Hemocultivo en menos de la mitad de pacientes de los cuales solo
hubieron casos aislados con presencia de Klebsiella pneumoniae.
2.2.8 DISCUSION.
En el resultado obtenido relacionado a la edad materna, se observa que dos
terceras partes pertenecieron a la categoría de 20 a 30 años. En Colombia, Mendoza
T y otros en el 2014 en un estudio realizado con 555 neonatos ingresados encontró
que el factor materno de la edad con mayor frecuencia oscilaba entre 23 a 24 años.
En Argentina, Salazar y otros en el 2014 en un grupo de 60 neonatos en estudio
encontraron que el grupo de mujeres de 20 a 34 años presentaban mayores factores
de riesgo. En Colombia, Hurtado Ibarra y otros en el 2015 obtuvieron como grupo
de edad materna aquellas que iban desde los 15 a 25 años. La falta de un buen
desarrollo antropométrico y nutrición adecuada en las adolescentes y en las mayores
de 35 años debido a la presencia de patologías propias de la edad como la HTA.
El parto cesárea tuvo una frecuencia en dos terceras partes de los casos en
relación al parto vaginal. En Colombia, Hurtado Ibarra y otros, en el 2015
reportaron en un grupo de 200 neonatos ingresados en UCIN 160 neonatos fueron
obtenidos por via cesarea. En Ecuador, Nadia Salas en el 2014 de 152 ingresos con
ECN más del 50% fueron obtenidos por cesáreas. En Guatemala, Vásquez Ordoñez,
19
en 2015 reporto de una población de 14 neonatos que 8 fueron obtenidos por
cesárea. En la actualidad constituye un factor de riesgo no solo de ECN, sino de
otras patologías y se está incrementando mucho de estos casos se debe la factor
sociocultural de la población que evita esperar la evolución natural del parto, el
Ministerio de Salud del Ecuador informa la prohibición del método cesárea sin
causa justificada.
Los factores maternos más frecuentes son; las infecciones del tracto urinario en
la mayoría de los casos y las leucorreas, RPM, la HTA, en menor frecuencia
respectivamente. En Colombia, Mendoza T y otros, en 2014 indican que la RPM es
la de mayor frecuencia. En Cuba, Salazar y otros, en 2014 demostraron que la HTA
y eclampsia como factor de riesgo en 30 neonatos ingresados, en la UCIN. En
Colombia, Hurtado Ibarra y otros, en 2014 demostraron que las ITU son muy
frecuentes. En Venezuela, Ruggiero Rafaelli en el 2015 encontró como causas de
ingreso en 19 neonatos a la HTA. Las diferencias encontradas van dirigidas en
brindar un sistema de salud total para toda la población y de fácil acceso evitando
la automedicación y el ausentismo en los controles.
Entre los pacientes en estudio más de la mitad de los casos pertenecieron al sexo
masculino. En Cuba, Salazar y otros, en 2014 de 30 neonatos con diagnóstico de
ECN más del 50 % eran de sexo masculino. En México, Bracho- Blanchet y otros,
en 2015 en un estudio realizado con 105 neonatos ingresados, reportaron que 59
fueron del sexo masculino. En Ecuador, Nadia Salas, en 2014 no evidencio
diferencia significativa con respecto al sexo. En Irán Kamali y otros, en el 2015 en
un estudio con 67 recién nacidos con diagnóstico de ECN encontraron que no hay
diferencias con respecto al sexo. Según los estudios analizados y referencias
bibliográficos encontradas no hay reportes de prevalencia de sexo en el diagnóstico
de ECN.
El Apgar valorado para cuantificar el riego de hipoxias neonatales severas, pero
se obtuvo valores por arriba a 7 en casi la totalidad de los casos. En Cuba, Salazar
y otros en 2014en 30 neonatos ingresados 3 presentaron Apgar menor de 5. En
Ecuador, Nadia Salas, en 2014 reporto un 54% de pacientes con Apgar menor de 5.
En Venezuela, Ruggiero Rafaelli reporto en el 2015 que en 15 neonatos habían
presentado valores de Apgar por debajo de 5. Analizando los resultados el Apgar
bajo está relacionado con hipoxia neonatal severa la misma que constituye un factor
de riesgo directo de ECN debido a la distribución anormal sanguínea dirigida a los
20
órganos vitales, en muchas ocasiones la sintomatología inicial puede ser similar a
otra patología provocando confusión en el diagnóstico.
Los resultados obtenidos relacionados con el inicio de los síntomas sugestivos
de ECN, indican que dos terceras partes de los pacientes lo presentaron desde el 4to
al 9no día. En México, Bracho y Blanchet y otros, en el 2015 notificaron que de
entre 105 Neonatos ingresados 65 de ellos presentaron sintomatología a partir del
5to día. En Venezuela, Ruggiero Rafaelli en 2015 en 42 ingresos con diagnóstico
de ECN el 50% presento sintomatología al 4to día. Los resultados guardan relación
debido a que a partir del 3er día de acuerdo a evolución se inicia la alimentación
por tal motivo la observación y control debe ser estricto para determinar el inicio
de la patología.
El síntoma gastrointestinal más frecuente fue la distensión abdominal en más de
la mitad de los casos. En Colombia, Mendoza T y otros en el 2014 reporta como el
signo precoz más frecuente al vomito. En Iran, Kamali y otros en el 2015 mostro
que la distención abdominal era el signo más evidenciado. En México, Bracho
Blanchet y otros en el 2015 de un grupo de 105 neonatos, reportaron que en 89 de
ellos fue la distención abdominal el signo digestivo más frecuente. En Venezuela,
Ruggiero Rafaelli en el 2015 en 42 neonatos ingresados con ECN encontró
distensión abdominal en 20 de ellos como signo precoz. La ingesta de leche o
formulas maternizadas provocan un aumento del sustrato a nivel gástrico
provocando un aumento inadecuado de la absorción evidenciando una mala
distribución.
El síntoma sistémico más frecuente fue la palidez en más del 50% de los
pacientes. En Colombia, Mendoza y T en 2014 presento que la hiporeactividad fue
el signo más frecuente al encontrase en 8 pacientes. En Cuba Salazar y otros en
2014, reporto al vomito en la mayoría de pacientes ingresados con ECN. Venezuela,
Ruggiero Rafaelli en el 2015 demostraron la presencia de apnea en 25 neonatos de
un total de 42, seguidos de hiporeactividad y palidez generalizada. Las diferencias
encontradas se relacionan con la hipoxia neonatal y la mala tolerancia en la
alimentación además esta patología provoca un alto consumo de glóbulos rojos y
glucosa.
Todo el universo de pacientes presento HTO bajo de menos de 35,
trombocitopenia en más de la mitad de los pacientes y la presencia de leucocitosis
en más de la mitad de los pacientes. La presencia de PCR y la PCT estuvo en cifras
21
elevadas 24 horas posteriores a su ingreso en dos terceras partes de los pacientes.
En Guatemala, Vásquez Ordoñez, en el 2015 en 14 neonatos en estudio evidencio
en hematocrito bajo en todos ellos, y en 11 de ellos trombocitopenia. En México,
Bracho Blanchet y otros, en el 2015 reporto en un grupo de 29 neonatos hematocrito
bajo, leucopenia en 13.9% y trombocitopenia en 38%, PCR y PCT en valores altos.
El estudio comparativo guarda relación estrecha con los resultados considerando o
que esta patología provoca alteración de glóbulos rojos y blancos, electrolitos,
factores de coagulación, metabolitos esenciales y se evidencian notoriamente
dentro de las primeras 12 horas de evolución.
El signo radiológico mayormente encontrado en el estudio fue el edema de pared
intestinal en más de la mitad de pacientes, ausencia de aire en ampolla rectal, niveles
hidroaereos y neumatosis, en menor frecuencia. En Colombia Mendoza T y otros
en el 2014 reportaron como signo radiológico frecuente al edema de pared
intestinal. En Irán, Kamali y otros en el 2015 reporto al edema de pared intestinal
en un 94% de los pacientes ingresados con ECN. Existe mucha similitud en los
resultados considerando que la radiografía continúa siendo el método diagnóstico
más utilizado ante la inminente sospecha de ECN y es de fácil acceso.
Dentro de las limitaciones encontradas, las fichas clínicas del sistema AS400 no
estaban correctamente llenadas, faltaban muchos datos de relevancia como
educación, raza, procedencia, historial ginecológico de la madre, antecedentes
patológicos familiares, etc. En lo que respecta al recién nacido ingresado
observamos que los diagnósticos cambiaban día tras día, los resultados de los
exámenes de laboratorio, cultivos, radiografías no fueron recabados sus resultados
y casi no se reportó la indicación de Ecografías. En la actualidad el área de UCIN
continúa en remodelación y está funcionando en un área provisional en el primer
piso del HTMC.
22
3.- PROPUESTA DE UN ALGORITMO DIAGNÓSTICO PARA LA
ENTEROCOLITIS NECROTIZANTE.
ANTECEDENTES.-La Enterocolitis Necrotizante (ECN) constituye una de las
patologías digestivas más frecuentes y graves en el periodo neonatal provocando
una alta morbimortalidad en las Unidades de Cuidados Intensivos Neonatales
(UCIN), su etiología todavía es desconocida, existen múltiples factores que pueden
desencadenarla pero ninguna es específica y en muchas ocasiones se encuentran
asociadas, provocando signos y síntomas digestivos y sistémicos. Esta patología
está asociada con la prematurez sin embargo con mucha menor frecuencia se
presenta en los Recién Nacidos a término de bajo peso (PEG). El RN PEG es el
neonato con un peso menor de 2500g independiente de la edad gestacional u otra
causa, es el indicador más importante de morbimortalidad infantil específicamente
neonatal.
JUSTIFICACIÓN.-El promedio de ingresos hospitalarios en el área de UCIN
del HTMC es alta y con el riesgo de adquirir infecciones neonatales por lo que el
diagnóstico oportuno contribuye al tratamiento específico y adecuado. El realizar
el diagnóstico precoz de esta patología servirá para disminuir y controlar de manera
efectiva y oportuna la presentación y sus complicaciones y evitar las intervenciones
quirúrgicas y la muerte. El presente estudio es viable porque la ECN tiene alta
incidencia en el área de UCIN, sin costo para la institución, contando con los
materiales necesarios para la investigación (pruebas de laboratorio, radiológicas y
ecográficas), utilizando el análisis documental mediante las historias clínicas y la
ficha de datos. La finalidad es provocar un verdadero impacto con la utilización
correcta y oportuna de los métodos diagnósticos.
OBJETIVOS.- El objetivo general es sistematizar el diagnóstico de la ECN en
todos los recién nacido a término de bajo peso en el área de UCIN del HTMC. Y
los específicos organizar mediante la valoración especializada oportuna y el
correcto llenado de la historia clínica a los pacientes con factores de riesgo,
implementar mediante los diferentes métodos clínicos, de laboratorio y de imágenes
un diagnóstico precoz, establecer el algoritmo diagnóstico para disminuir la
morbimortalidad en los recién nacidos de bajo peso con ECN.
El algoritmo inicia desde que el recién nacido nace, hay que identificar quienes
tiene o no factores de riesgo sociodemográficos, maternos y biológicos como; la
edad, tipo de parto, los maternos como las IVU, Leucorreas, Hipertensión, RPM ,
23
eclampsias y los biológicos como la asfixia severa, malformaciones, prematurez,
PEG. La observación y el control estricto nos brindarán alguna sintomatología
sugestiva cuando se inicia la alimentación, como la distención abdominal,
intolerancia de alimentación, náuseas y vómitos.
Se empieza con los exámenes de laboratorio buscando la presencia de HTO
bajo, leucocitosis y trombocitopenia, PCR y PCT altos y acidosis metabólica, luego
se realiza la radiografía simple de abdomen junto con la ecografía con la finalidad
de obtener detalles más sutiles que pueden orientarnos hacia una complicación
quirúrgica. Es frecuente encontrar edema interasa o de pared, niveles hidroaereos,
ausencia de aire en ampolla rectal, neumatosis portal e intestinal lo que confirma el
diagnóstico, se inicia el manejo y tratamiento especializado.
Cuando existe una evolución tórpida se deberá descartar las complicaciones que
pueden ser ascitis, perforación intestinal y necrosis intestinal, donde se recomienda
realizar la tomografía axial computarizada y/o la resonancia magnética para su
posterior resolución quirúrgica.
24
CONCLUSIONES
El diagnóstico clínico y de laboratorio junto con las métodos de imagenologia
como lo son la radiografía y la ecografía permiten identificar de forma precoz la
Enterocolitis necrotizante en el recién nacido a término de bajo peso, la correcta y
adecuada utilización de los mismos permitirá disminuir los ingresos, las estancias
hospitalarias prolongadas y sus respectivas complicaciones.
Los factores de riesgo maternos como las infecciones de vías urinarias,
leucorreas, roturas prematuras de menbrana y las cesáreas, se presentan con mucha
frecuencia en los pacientes ingresados con ECN, además el Apgar bajo, las
malformaciones congénitas y presencia de recién nacidos de bajo peso favorecen
una evolución tórpida y la asociación de otras patologías.
La utilización del algoritmo diagnostico contribuirá en disminuir la frecuencia
de esta patología en la población de recién nacido a término de bajo peso, mediante
la valoración temprana y eficaz de los signos y síntomas gastrointestinales y
sistémicos que impresionen como ENC y se los confirmará con métodos de
laboratorio y de imagenologia con la finalidad de instaurar un tratamiento adecuado
y mejorar el pronóstico de vida del recién nacido.
25
RECOMENDACIONES.
Se recomienda continuar con estudios diagnósticos cuantitativos y cualitativos
prospectivos para conocer la realidad de nuestro sistema de salud en solo en la ECN
sino además en otras patologías en el área de UCIN del HTMC.
Actualizar los conocimientos relacionados al diagnóstico precoz, prevención,
tratamiento y manejo de las complicaciones de la ECN cuyos conceptos cambian
constantemente.
Debe de existir un correcto llenado de la historia clínica la cual debe ser más
detallada poniendo énfasis en los antecedentes maternos, factores socioculturales
etc. y así poder analizar, reportar y obtener resultados más acorde a la realidad de
nuestro País,
Se debe solicitar e implementar las diferentes pruebas de laboratorio y métodos
diagnósticos existentes que brinda el HTMC además reportar los resultados y
analizarlo junto con evolución del paciente con ECN y decidir el tratamiento
adecuado.
La utilización del algoritmo diagnostico facilitará ante la sospecha de casos de
manera precoz mediante el análisis de los factores de riesgo, el inicio de la
presentación de la sintomatología y de los diferentes signos radiológicos y
ecográficos existentes.
La ECN es una patología que provoca estancias hospitalarias prolongadas
provocando alto gastos por parte del HTMC, por lo que la prevención constituye el
mejor tratamiento existente en la actualidad.
26
REFERENCIAS
Akim, M., Yikilmaz, A., Gunes, T., Sarici, D., Korkmaz, L., Osturk, M., &
Kurtoglu, S. (2015). Evaluación cuantitativa del fljo sanguineo hepático en
el diagnostico y la gestión de enterocolitis necrotizante. Journal Matern
Fetal neonatal Medicine, 2160-2165.
Bracho-Blanchet, E., Torrecilla-Navarrete, M., Zalles-Vidal, C., Ibarra-Rios, D.,
Fernandez-Portilla, E., & Davila Perez, R. (2015). Factores Pronosticos para
mortalidad en neonatos con enterocolitis necrotizante. Cirugia y cirujanos,
286-291.
Calle Campos, L. H. (Noviembre de 2015). Enterocolitis necrotizante. Ambato,
Ecuador.
Carvajal Encina, F., & Ibañéz Pradas, V. (3 de Septiembre de 2014). El
mantenimiento de una saturacion de oxigeno bajo en prematuros extremos
aumentaria el riesgo de muerte y enterocolitis necrotizante. Obtenido de
http://www.evidenciasenpediatría.es
Castro Monge , E. (2010). El estudio de casos como metodología de investigación
y su importancia en la dirección y administración de empresas. Revista
Nacional de Administración.
Couselo Jerez, M. (9 de Diciembre de 2014). Interés de los índices clínicos en el
tratamiento quirurgico de la Enterocolitis Necrotizante. Tesis Doctoral.
Valencia, España.
Demestre Guasch, X., & Raspall Torrent, F. (2014). Enterocolitis Necrotizante. En
J. Aguayo Maldonado, A. Aguirre Conde, A. Aguirre Unceta-Barrenechea,
A. Alarcón , A. Almenar, F. Alvarez Caro, . . . L. Arruza Gomez, Protocolos
Diagnóstico-Terapeuticos de Neonatología (págs. 337-341). Madrid:
ERGON.
Fernandez Pérez, Z., López Fernández, L., & López Baños, L. (2014).
Caracetrización clínico epidemiologica del bajo peso al nacer. Revista
cubana de Medicina General Integral, 27-34.
Fustiñana, C. A. (2011). Fisiopatología de la enterocolitis necrotizante. Revista del
Hospital Italiano., 1-6.
Hurtado Ibarra, K., Rodriguez Cuadro, D., Navarro Manotas, E., Camacho Castro,
C., & Nieves Vanegas, S. (2015). Analisis de los factores de riesgo de bajo
27
peso al nacer a partir de un modelo logístico polinómico. Prospect. vol 13,
76-85.
Kamali, K., Reza Hosseini, S., & Razavi Nediad, S. (2015). Valor complementario
de la Ecografia en la evaluación temprana de la Enterocolitis Necrotizante.
Polish Journal of Radiology, 317-323.
Kliegman, R., Behrman, R., Jenson, H., & Stanton , B. (2009). Tratado de Pediatria
de Nelson. Barcelona: Elsevier España S.L.
Labarta Aizpún, J., & de Arriba Muñoz, A. (2013). Consecuencias de nacer
pequeño para la edad gestacional. Boletin S Vasco-Nav Pediatria, 32-33.
Mendoza T., L., Arias G., M., & Osorio R., M. (2014). Factores asociados a estancia
hospitalarioas prolongados en Neonatos. Revista Chilena de Pediatría, 164-
173.
Montes, S., & Carrasco, C. (2014). Enterocolitis necrotizante complicada con
neumatosis portal en un recién nacido prematuro. Reporte de caso. Revist
Med Hered, 158-161.
Naveda Romero, A., & Naveda Melendez, A. (2015). ¿Son la anemia y la
transfusión de glóbulos rojos factores de riesgo para enterolitis necrotizante
en prematuros? Boletin de la sociedad de Pediatría de Asturias, Cantabria,
Castilla y León, 3-9.
PC, N., TP, M., & SA, L. (2015). El uso de Biomarcadores de laboratorio para la
vigilancia , el diagnostico y la predicción de los resultados clínicos de sepsis
neonatal y la enterocolitis necrotizante. Disease Childhood Fetal Neonatal,
448-452.
Piazza, A., & Stoll, B. (2009). Transtornos del aparato digestivo. En R. Kliegman,
R. Behrman, H. Jenson, & B. Stanton, Tratado de Peditria de Nelson. (págs.
755-756). Barcelona: Elsevier España, S.L.
Restrepo Centeno, N., Cortés, F., & Robledo Guzman, E. (2014). Enterocolitis
Necrotizante y su relación con transfusiones de concentrado de Hematíes,
revisión de un caso clínico. Revista Medica Sanitas, 2, 94-99.
Rodriguez Gomez , G., Gil Flores, J., & Garcia Jimenez, E. (1996). Metodologia
de la investigación cualititativa. Malaga: Ediciones Aljibe.
Ruggiero Rafaelli, S. (Octubre de 2015). Factores de riesgo asociados a
Enterocolitis necrotizante en recien nacido. Unidad de Neonatologia
28
Hospital Universitario DR. Angel Larralde. Enero 2012 - Diciembre 2014.
Carabobo.
Salas Martinez, N. (Febrero de 2014). Relación de Enterocolitis Necrotizante entre
neonatos y madres con antecedentes infecciosos en la Unidad de Cuidados
Intensivos Neonatales del Hospital Abel Gilbert Ponton en el periodo marzo
2013-Febrero 2014. Trabajo de titulación. Guayaquil, Guayas, Ecuador.
Salazar Torres, L., Gomez Hernandez, T., Bequer Mendoza, L., Heredia Ruiz, D.,
Fernández Caraballo, D., & Días Ruiz, A. (2014). El bajo peso como
consecuencia de la Hipertensión inducida por el embarazo. Factores de
riesgo. Revista del Hospital Materno Infantil Ramón Sarda., 33, 14-20.
Sánchez Ramirez, N., Nodarse Rodriguez, A., Sanabria Arias, A., Octuzar Chrino,
A., Couret Cabrera, M., & Diaz Garrido, D. (2014). Morbilidad y mortalidad
neonatal en pacientes con rotura prematura de menbranas pretermino.
Revista Cubana de Obstetricia y Ginecología., 343-353.
Sola , A. (2011). Enterocolitis necrotizante. En A. Sola, Cuidados Neonatales .
Descubriendo la vida de un recién nacido enfermo. (págs. 1247-1258).
Buenos Aires: Edimed- Ediciones Médicas.
Staryszak, J., Stopa, J., Kucharska Miasik, I., Osuchowska, M., Guz, W., & Blaz,
W. (2015). Exámenes utilidad del ultrasonido en el diagnostico de
enterocolitis necrotizante. Polish Journal of Radiology., 1-9.
Swischuk, L. (2005). Radiología en el niño y en el recien nacido. Madrid. , España:
Márban Libros S.A.
Urboniere, U., Palepsaitis, A., Uktveris, R., & Barauskas, V. (2015). Flujometría
Doppler de la vena mesenterica superiory portal: impacto para la predicción
temprana de la enterocolitis necrotizante en recién nacidos. Pediatrics
Surgery Intensive, 1061-1066.
Vásquez Ordóñez, C. (Marzo de 2015). Factores de riesgo en Enterocolitis
Necrotizante perforada y efectividad del drenaje peritoneal. Tesis
Profesional. San Carlos, Guatemala.
Villacis Keever, M., & Garduño Espinosa, J. (2014). Hacia la mejora de calidad de
la atención en recién nacidos. Boletín Medico del Hospital Infantil de
México., 65-67.
Zvizdic, Z., Heljic, S., Firdus, A., Jonuzi, A., & Zvizdic, D. (2014). Relación de las
infecciones nososcomiales con el desarrollo de la Enterocolitis Necrotizante
29
en niños preterminos. Journal of the Academy of Medical Sciences of Bosnia
and Herzegovina., 4-6.
30
ANEXOS
31
ANEXO 1
TABLA 1
MATRIZ CDIU (MARCO METODOLOGICO)
Categoría Dimensiones Instrumentos Unidades de Análisis
Social demográfico Edad
Recursos de salud.
Análisis
documental
Historia clínica
Ficha de recolección de
datos
Maternas Cesareas
Infeccion de vias urinarias
Ruptura prematura de
membrana.
Leucorreas.
HTA
Análisis
documental
Historia clínica
Ficha de recolección
de datos
Biológicas Sexo
Asfixia perinatal
Alimentación.
Agente patógeno.
Nosocomiales
Análisis
documental
Historia clínica
Ficha de recolección de
datos
Diagnósticas. Clínicas
Laboratorio.
Radiológicas
Ecográficas.
Análisis
documental
Historia clínica
Ficha de recolección de
datos.
Elaborado por: Dr. Jaime Raúl Guijarro Balcázar.
32
ANEXO 2
Grafico 1
Árbol de problemas
Elaborado por: Dr. Jaime Raúl Guijarro Balcázar.
33
ANEXO 3
34
35
ANEXO 4
36
ANEXO 5
37
ANEXO 6
HOJA DE RECOLECCION DE DATOS
Historia Clínica Edad AGO
Parto vaginal Escolaridad Controles prenatales
Cesárea
Antecedentes
obstétricos
HTA RPM E. múltiples Alcoholismo
IVU Leucorreas Hemorragias Drogadicción
E. Metabólicas Diabetes Eclampsia Otras
BIOLOGICAS SEXO
APGAR
INICIO DE LA ENFERMEDAD Menos de 3 días
De 4 a 9 días
De 10 y más días
DIAGNOSTICAS
CLINICAS
GASTROINTESTINALES SISTEMICAS
Distención Hipotermia
Vómitos Taquipnea
Intolerancia Taquicardia
Residuos Bradicardia
Liquido turbio Fiebre
Diarrea Apnea
Nauseas Cianosis
Hemorragia
Digestiva baja
Hipotensión
Taquicardia
LABORATORIO HTO Leucocitosis Leucopenia Glicemia
PCR Plaquetas Na K
PCT EMO Bilirrubinas PL
Cultivos GASA CMF Sangre oculta
en heces
RADIOLOGICAS
ECOGRAFICAS
Elaborado por: Dr. Jaime Raúl Guijarro Balcázar.
38
ANEXO 7
Grafico 2.
CRITERIOS DE BELL
Fuente: Demestre Guasch & Raspall Torrent, 2014.
39
ANEXO 8
GRÁFICO DE RESULTADOS
Grafico 3.- Edad Materna
En la edad materna, los resultados evidenciaron que dos terceras partes
pertenecieron a la categoría de 20 a 30 años en relación a los menores de 20 y
mayores de 30 años respectivamente.
Grafico 4.- Tipo de parto.
Prevaleció el parto cesárea en dos terceras partes de los casos en relación al parto
vaginal.
5%
78%
17%
menores de 20 De 20 a 30 mayores de 30
Edad Materna
Edad Materna
40
Grafico 5.- Factores Maternos
Los factores de riesgos maternos más frecuentes son las infecciones del tracto
urinario en la mayoría de los casos y las leucorreas, RPM, la HTA y las eclampsias
en menor relevancia.
Grafico 6.- Sexo
De entre todos los pacientes en estudio más de la mitad de los casos
pertenecieron al sexo masculino.
38%34%
12% 12%
4%
IVU Leucorrea RPM HTA Eclampsia
Factores Maternos
Factores Maternos
41
Grafico 7.- Apgar.
Valoramos el Apgar al nacimiento para cuantificar el riesgo de hipoxias neonatales,
obteniendo el valor mayor a 7 en casi la totalidad de los casos.
Grafico 8.- Inicio de la Enfermedad.
El inicio de la enfermedad empezó en dos terceras partes de los pacientes del 4to al
9no día
94%
6%0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Apgar mayor a 7 Apgar menor a 7
Apgar.
Apgar.
23%
72%
5%
Inicio de la enfermedad.
Menor de 3 dias
de 4 a 9 dias
mayor de 10 dias
42
Grafico 9.- Síntomas Gastrointestinales.
Los síntomas gastrointestinales iniciales y precoces en orden de frecuencia
fueron Distención abdominal en más de la mitad de los casos, residuos gástricos,
vómitos, líquido turbio por sonda orogastrica y presencia de sangre en heces
Grafico 10.- Síntomas sistémicos.
Los síntomas sistémicos que presentaron en orden de frecuencia fueron palidez
en más de la mitad de los pacientes, hipotermia, apneas, bradicardias, hipo
reactividad y cianosis en pocas ocasiones.
61%17%
6%10%
6%
Sintomas Gastrointestinales.
Distencion Abdominal
Residuos gastrica.
vomitos
Liquido turbio por SOG
Sangre en heces
43
Grafico 11.- Pruebas de laboratorio.
Hto bajo en todos los pacientes, los valores de PCR y PCT fueron inespecífico
estuvieron en dos tercios de los casos, trombocitopenia en más de la mitad de los
casos.
Grafico 12.- Leucocitos.
Fue la presencia de leucocitosis en más de la mitad de los pacientes indicador de
infección en relación con la leucopenia.
18
14
1012
10
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
HTO PCR PCT Trombocitopenia SOH
Pruebas de Laboratorio.
78%
22%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
Leucocitosis Leucopenia
Leucocitos
Leucocitos
44
Grafico 13.- Radiografías.
Los signos radiológicos más evidentes son edema interesa en más de la mitad de
pacientes, ausencia de aire en ampolla rectal, niveles hidroaereos y neumatosis, en
menor relevancia.
10
43
10
2
4
6
8
10
12
Edema interasa. Ausencia de aire enampolla rectal.
Niveles Hidroaereos Neumatosis
Signos radiologicos.
45
ANEXO 9
PROPUESTA DE UN ALGORRITMO DIAGNÓSTICO PARA LA
ENTEROCOLITIS NECROTIZANTE.
ANTECEDETES.-La Enterocolitis Necrotizante (ECN) constituye una de las
patologías digestivas más frecuentes y graves en el periodo neonatal provocando
una alta morbimortalidad en las Unidades de Cuidados Intensivos Neonatales
(UCIN), su etiología todavía es desconocida, existen múltiples factores que pueden
desencadenarla pero ninguna es específica y en muchas ocasiones se encuentran
asociadas, provocando signos y síntomas digestivos y sistémicos. Esta patología
está asociada con la prematurez sin embargo con mucha menor frecuencia se
presenta en los Recién Nacidos a término de bajo peso (PEG). Según la (OMS) el
PEG es el peso menor de 2500g independiente de la edad gestacional u otra causa,
es el indicador más importante de morbimortalidad infantil específicamente
neonatal.
JUSTIFICACIÓN.-El promedio de ingresos hospitalarios en el área de UCIN
del HTMC es alta y con el riesgo de adquirir infecciones neonatales por lo que el
diagnóstico oportuno contribuye al tratamiento específico y adecuado. El realizar
el diagnóstico precoz de esta patología servirá para disminuir y controlar de manera
efectiva y oportuna la presentación y sus complicaciones y evitar las intervenciones
quirúrgicas y la muerte. El presente estudio es viable porque la ECN tiene alta
incidencia en el área de UCIN, sin costo para la institución, contando con los
materiales necesarios para la investigación (pruebas de laboratorio, radiológicas y
ecográficas), utilizando el análisis documental mediante las historias clínicas y la
ficha de datos. La finalidad es provocar un verdadero impacto con la utilización
correcta y oportuna de los métodos diagnósticos.
OBJETIVOS.- El objetivo general es sistematizar el diagnóstico de la ECN en
todos los recién nacido a término de bajo peso en el área de UCIN del HTMC. Y
los específicos organizar mediante la valoración especializada oportuna y el
correcto llenado de la historia clínica a los pacientes con factores de riesgo,
implementar mediante los diferentes métodos clínicos, de laboratorio y de imágenes
un diagnóstico precoz, establecer el algoritmo diagnóstico para disminuir la
morbimortalidad en los recién nacidos de bajo peso con ECN.
El algoritmo inicia desde que el recién nacido nace, hay que identificar quienes
tiene o no factores de riesgo sociodemográficos, maternos y biológicos como; la
46
edad, tipo de parto, los maternos como las IVU, Leucorreas, Hipertensión, RPM ,
eclampsias y los biológicos como la asfixia severa, malformaciones, prematurez,
PEG. La observación y el control estricto nos brindarán alguna sintomatología
sugestiva cuando se inicia la alimentación, como la distención abdominal,
intolerancia de alimentación, náuseas y vómitos.
Se empieza con los exámenes de laboratorio buscando la presencia de HTO
bajo, leucocitosis y trombocitopenia, PCR y PCT altos y acidosis metabólica, luego
se realiza la radiografía simple de abdomen junto con la ecografía con la finalidad
de obtener detalles más sutiles que pueden orientarnos hacia una complicación
quirúrgica. Es frecuente encontrar edema interasa o de pared, niveles hidroaereos,
ausencia de aire en ampolla rectal, neumatosis portal e intestinal lo que confirma el
diagnóstico, se inicia el manejo y tratamiento especializado.
Cuando existe una evolución tórpida se deberá descartar las complicaciones que
pueden ser ascitis, perforación intestinal y necrosis intestinal, donde se recomienda
realizar la tomografía axial computarizada y/o la resonancia magnética para su
posterior resolución quirúrgica.
47
GRAFICO 14
ALGORITMO DIAGNÓSTICO PARA ENTEROCOLITIS
NECROTIZANTE
Elaborado por: Dr. Jaime Raúl Guijarro Balcázar.
IVU, Leucorreas,
RPM, HTA, Edad,
Drogas, Cesáreas,
Preclampsia, Apgar,
Prematurez, PEG
1.- TAC
2.- IRM
3.- DRENAJE DE LÍQUIDO PERITONEAL
Dolor y distención abdominal,
intolerancia alimenticia
nauseas, vómitos
Rx simple de abdomen
Rx lateral con rayo horizontal
BHC, PCR, PCT, GASOMETRIA,
SOH, HEMOCULTIVO
Sin factores de riesgo Con factores de riesgo
1.- Monitorización 2.- Hidratación 3.- NPO 4.- Antibioticoterapia
CIRUGIA
CLINICA
Observación y Vigilancia
Exámenes de Laboratorio Radiografías Hto bajo
Leucocitosis y/o leucopenia
Trombocitopenia
PCR y PCT elevadas
Acidosis Metabólica
Edema interesas
Niveles hidroaereos
Neumatosis portal e intestinal
Ausencia de aire en ampolla rectal
INICIAR MANEJO Y TRATAMIENTO
COMPLICACIONES 1.- Ascitis 2.- Perforación Intestinal 3.- Necrosis
RECIEN NACIDO
Ecografías
