UNIVERSIDAD NACIONAL FEDERICO VILLARREAL

FACULTAD DE ODONTOLOGIA

HISTORIA CLÌNICA PARA EL PACIENTE EDÈNTULO

TOTAL

MONOGRAFIA

Para obtener el Título Profesional de Cirujano-Dentista

Presentado por el Bachiller:

PAREDES BIFFI, MIGUEL ANGEL

Lima – Perú

2008

pg. 2

I. TÌTULO

HISTORIA CLÌNICA PARA EL PACIENTE

EDÈNTULO TOTAL

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II. INTRODUCCIÒN

Desde el primer contacto entre un profesional de la salud y el paciente que acude

a consultar por un problema concreto, se empieza por establecer una relación

médico-enfermo o, en nuestro caso, la relación odontólogo- paciente. La actuación

del odontólogo ante el paciente debe estar siempre basada en el conocimiento

previo de este último. Por ello es imprescindible la realización de una historia

clínica, que resulta de practicar una recolección de datos o anamnesis y una

exploración física exhaustiva, completada por las pruebas complementarias que

pueden aportar datos aclaratorios. (5).

El ejercicio de la Odontología es una actividad altamente multidisciplinaria, no

podemos aunque así lo deseemos, trabajar en forma aislada. Para ello debemos

reunir una gran cantidad y calidad de conocimientos adquiridos en nuestra

formación académica y ejercicio profesional. (7)

En nuestra actividad clínica diaria no debemos objetar ningún paso, de esta

manera daremos un cien por ciento de éxito seguro en el tratamiento ejecutado a

nuestros pacientes. Pero ¿Podría este éxito ser tan solo una habilidad manual o

acaso será tan solo nuestra propia suerte?, No debemos pensarlo así.

La gran mayoría de los Odontólogos nos abocamos directamente al plan de

tratamiento con tan solo ver el paciente, en consecuencia nos precipitamos a la

terapéutica del mismo. La única forma en que nos detengamos a examinar y

diagnosticar meticulosamente, es cuando los casos fallan o están en peligro de no

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ser tan exitosos, ya que el examen clínico bucal y diagnóstico debió ser nuestro

primer paso. (7)

Es por ello que en el presente trabajo monográfico se detallará la importancia de

realizar una correcta historia clínica, examen clínico, diagnóstico, pronóstico y plan

de tratamiento, específicamente para el paciente edèntulo total; y veremos que

nuestra práctica odontológica se volverá mejor estructurada e integrada brindando

a nuestros pacientes un excelente servicio y atención.

Esto de seguro nos hará un profesional consciente y capaz. (1)

pg. 5

III. HISTORIA CLÌNICA

III.1. DEFINICIÒN

La historia clínica es un documento médico - legal, de gran utilidad para el

personal del área de la salud. Es un registro ordenado, secuencial y permanente

de todos los fenómenos clínicos, donde se consigna los signos y síntomas

obtenidos mediante la anamnesis y la exploración (directa e indirecta), examen

clínico y nos permite realizar el diagnóstico, pronóstico y plan de tratamiento. (5)

Desde una perspectiva legal, y siguiendo a Moya, Roldán y Sánchez (1994), la

historia clínica se define como “un documento fundamental en el que se recoge la

descripción ordenada, completa y precisa de la experiencia que el odontólogo

obtiene en su relación directa y técnica con los pacientes. Es un documento

fundamental, por lo que ha de elaborarse siempre con carácter previo a la

instauración de un tratamiento y además ha de ser realizado, de manera

indelegable, por iniciativa del odontólogo, y bajo su dirección.

Se trata, por tanto, de un documento oficial, en el que se registra la información

personal del paciente y que el odontólogo no debe proporcionar a terceros sin el

consentimiento expreso de éste. Los datos deben obtenerse, registrarse y

archivarse con la mayor discreción. Cuando la responsabilidad profesional esté en

entredicho, estos datos constituyen un registro con valor legal, por eso es que se

denomina médico-legal porque va normar nuestra actividad profesional. (2)

Es importante ya que sabremos el estado de salud en que se encuentra el

paciente en el momento de la consulta. (1), (7). La causa más frecuente de casos

de mala praxis se debe a negligencia en cuanto a mantener los registros al día y

dejar de tener en cuenta los datos básicos de la historia clínica, los diagnósticos y

los tratamientos. (2)

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III.2. OBJETIVOS

Los objetivos de la historia clínica son varios, que pueden resumirse en:

1. Asistencial: trata esencialmente de conseguir una correcta elaboración del

diagnóstico, pronóstico y tratamiento.

2. Docente e investigador: la información recogida en la historia clínica

proporciona muchos datos utilizables en este ámbito y mediante este

estudio se puede conocer la incidencia y prevalencia de las enfermedades

bucales en una determinada población. Así como la eficacia de un

determinado tratamiento.

3. Sanitario⁄epidemiològico: La autoridad estatal puede con los datos referidos

indicar un programa de promoción y protección de la salud oral en las

instituciones de su competencia.

4. Administrativo, económico y legal: Para la evaluación de la actuación

odontológica, la justicia recurre a evaluar la pericia, prudencia y diligencia

del profesional actuante. La cual queda plasmada en la historia clínica

dental confeccionada.

5. Control de calidad: contrastar todos los anteriores entre sí contribuye a

establecer un juicio del valor cualitativo de la actuación profesional. (5)

Entre estos objetivos de la historia clínica dental, desde una perspectiva

asistencial, se encuentran la identificación de los pacientes y el conocimiento de

enfermedades personales o familiares más importantes, con el fin de adaptar el

tratamiento odontológico a las condiciones de salud física y mental del paciente y

prevenir las complicaciones frente a los tratamientos instaurados.

La semiología y la sintomatología estudian los signos y los síntomas de las

enfermedades. Son signos las manifestaciones objetivas de la enfermedad. Los

síntomas, en cambio, son manifestaciones subjetivas de enfermedad. (4)

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III.3. CARACTERÌSTICAS

1. Integridad: La historia clínica debe recoger todo dato relevante para la

atención del paciente.

2. Precisión: La historia clínica es un documento dónde debe usarse la

terminología científico técnica apropiada. Bajo ningún aspecto la terminología

debe ser ambigua.

3. Claridad: Los datos que aparecen en la historia clínica deben expresarse de

manera inequívoca, que no pueda dar lugar a dudas o diversidad de

interpretaciones.

4. Legible: La caligrafía del profesional y sus colaboradores debe ser

interpretada por terceros.

5. Descriptiva: Describir la patología oral del paciente del tratamiento, con la

mayor precisión posible.

6. Cronológica: Se confecciona desde el momento en que el paciente realiza su

primera consulta y continúa su evaluación a lo largo del tratamiento oral.

Por lo tanto, la historia clínica es el instrumento que nos va a servir para estar en

contacto con el paciente y, en ocasiones, dependiendo de la dificultad que ello

entrañe, con un familiar. Es un documento único, fundamental y específico de

cada paciente, es un registro de la biografía médica del paciente. (5)

IV. PARTES DE LA HISTORIA CLINICA EN EDÈNTULO TOTAL

Para la confección de una prótesis completa interesa conocer el entorno oral, es

decir, los tejidos blandos sobre los que descansa la prótesis, el hueso que soporta

estas estructuras, la saliva, los músculos que lo rodean y de estos, sobre todo, la

lengua, etc. Conocer la historia del paciente, su estado actual y sus antecedentes

de su salud general física y emocional, porque en algunos casos como veremos

más adelante pueden influir en el pronóstico final de la prótesis completa. (8)

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El éxito en el tratamiento del edèntulo total muchas veces esta más en lo que

hagamos antes de empezar la construcción de su prótesis que en la técnica

misma que usemos. Al construir una prótesis completa contribuye a que el

paciente edèntulo total conserve o recupere su salud, manteniendo el sistema

estomatognàtico en condiciones de normalidad. El sistema ha sido alterado

considerablemente, y nuestra misión es reconstruirlo en la medida de lo posible

para recuperar los principios básicos que son:

- Rehabilitación del sistema estomatognàtico.

- Permitir una buena función.

- Satisfacer los requisitos estéticos.

- Ayudar a una pronunciación correcta y fonética.

Es evidente que no se puede conseguir los objetivos en el mismo grado en todos

los pacientes; dependerá de sus condiciones anatómicas y orales generales y de

su estado psicológico. Así pues, hay que tener en cuenta que el odontólogo es el

responsable del estado oral del paciente. Si la situación es desfavorable, el éxito

de la prótesis estará comprometido. Pero si antes de empezar el trabajo se explica

al paciente todo lo que se refiere a su problema y lo que puede esperar de su

prótesis, lo entenderá y su criterio será más realista, a la vez que colaborará

mucho mejor. (8)

Es muy importante realizar meticulosamente la exploración clínica, establecer un

diagnóstico para poder dar un pronóstico al paciente. Una historia clínica

comprende las siguientes partes:

1. Ectoscopia.

2. Anamnesis.

3. Examen clínico o exploración.

4. Exámenes auxiliares (radiográficos, modelos de diagnóstico).

5. Diagnóstico definitivo en Prostodoncia Completa.

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6. Pronóstico en Prostodoncia Completa.

7. Plan de tratamiento en Prostodoncia Completa.

8. Seguimiento, curso o evolución.

9. Epicrisis, juicio clínico del caso o resumen del alta.

La historia clínica empieza a desarrollarse con la ectoscopia y con la anamnesis.

La actitud de nosotros como odontólogos debe ser de interés, atención y simpatía

hacia el paciente, a quien ha de escuchar activamente. Los datos que deben

recogerse serán tanto biológicos como emocionales y psicológicos. (5)

A continuación se detallará cada punto que concierne a la historia clínica para el

paciente edèntulo total:

IV.1. ECTOSCOPIA

Es la visión general del paciente, como llega el paciente al consultorio. Se debe

tomar en cuenta: Estado de gravedad, edad aparente y signos destacados. (7)

IV.2. ANAMNESIS

Es el examen personal y consta de: Filiación, Motivo de consulta, Antecedentes y

cuestionario de salud. La anamnesis es la base fundamental e insustituible del

diagnóstico. Debe ser amplia, relevante y requiere gran habilidad por parte del

odontólogo. El odontólogo se dirige al paciente buscando contestaciones concisas

y escuetas. Debemos pensar que en una anamnesis bien dirigida y desarrollada,

tal como describiremos, permite establecer una opinión diagnóstica en un 90% de

los casos, que posteriormente se verá corroborada con la exploración y con las

pruebas complementarias que se consideren oportunas. (5)

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La primera visita es de capital importancia. Hay que dejar hablar al paciente, que

explique sus problemas, temores, necesidades y deseos. Debemos ayudar al

paciente manteniendo una actitud de atención, comprensión e interés. (8)

La anamnesis del enfermo debe centrarse en las características generales y

especiales del mismo. Se recomienda un diagnóstico sistemático, para poder

reconocer incluso las alteraciones o enfermedades latentes o de menor gravedad.

(3). La recopilación de todas las enfermedades sistémicas es la base de la

anamnesis. Se debe considerar el momento de aparición, el grado de gravedad y

el tipo de tratamiento, por ejemplo: alergias, toma de medicamentos, porque

algunos producen hiposalivaciòn y pueden ocasionar sequedad de boca, rasgos

psicológicos de la personalidad del paciente que puedan influir en la capacidad de

incorporación de la prótesis y su cumplimiento. (3)

Filiación. En el primer contacto con el paciente se le solicitarán el nombre, la

edad, el sexo, domicilio, religión, ocupación, procedencia o lugar de origen, estado

civil, teléfono y lugar de nacimiento. (7) .Esta parte de la anamnesis es importante

en nuestro campo porque podemos poner como ejemplos la queilitis actínica de

los trabajadores al aire libre y la afectación gingival de los trabajadores en

contacto con metales pesados (mercurio, plomo, arsénico, cadmio, etc). También

es significativo el desgaste dentario que pueden ocasionarse zapateros, modistas,

tejedores y otros profesionales debido a la costumbre de utilizar los dientes como

una herramienta adicional en el trabajo. (5)

Motivo de la consulta. Conocer las expectativas del paciente y evitar un

diagnóstico o tratamiento inadecuados Son diversos los factores por el cual un

paciente edèntulo llega al consultorio. Dentro de ellas tenemos por trastorno

funcional, estética, dificultad para ingerir los alimentos, cambio de prótesis,

disminución de estado psicológico, incomodidad al no poder sonreírse, trastorno

en la salivación o también para una revisión rutinaria en relación con la salud

bucal, entre otras muchas razones. (5)

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Antecedentes. Dentro de los antecedentes tenemos: personales, familiares y

sociales-laborales. Acá documentaremos las enfermedades actuales y anteriores

del paciente. (7).

En la historia del paciente se consignan los datos relacionados con su estado

actual y los antecedentes de su salud general física y emocional, medicamentos

que toma, enfermedades pasadas o presentes ;por ejemplo, la diabetes, por su

relación con la tolerancia de los tejidos y el comportamiento del hueso alveolar

frente a la prótesis total; etc.

Manifestaciones alérgicas a ciertos medicamentos como la aspirina, el

anestésico local, el mercurio, los antibióticos, metales como cobre, zinc, etc.,

deben de considerarse en la historia clínica. Es necesario saber si el paciente

toma algún medicamento por el riesgo que puede significar. Hay pacientes que

toman sedantes y estos fármacos disminuyen la secreción de saliva lo cual es una

desventaja para la prótesis completa en general. Los medicamentos de tipo

endocrino a menudo causan tendencia al dolorimiento en los tejidos bucales del

edèntulo total. (8)

Antecedentes personales. Entre los antecedentes personales de interés sanitario,

unos hacen referencia a las enfermedades padecidas por el paciente

(antecedentes patológicos) y otros a los hábitos, las condiciones de vida, etc.

(antecedentes no patológicos). (5)

Antecedentes Patológicos. Esta parte de la anamnesis debe recoger todos los

problemas activos o inactivos, relacionados o no con la patología actual.

Igualmente es importante conocer los tratamientos que el paciente haya seguido

durante un tiempo prolongado o los que este siguiendo en ese momento. Se debe

considerar la existencia de alergia a los fármacos.

Antecedentes no patológicos. Las condiciones alimentarias y el modo de vida del

paciente nos pueden informar sobre el nivel socio cultural. Por otro lado, existen

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algunas zonas bociogenas, como es el caso en España o zonas con componente

alto de fluor en las aguas de consumo. El ritmo y los hábitos alimentarios nos

pueden orientar sobre el componente cariogènico de la dieta y sobre las

necesidades de higiene bucal del paciente.

Historia familiar. Conviene registrar enfermedades, sobre todo hereditario y

contagioso, que pueden constatarse en el resto de la familia (abuelos, tíos, primos,

sobrinos, nietos) o en personas que convivan con el paciente (posibles contagios

de enfermedades infecciosas).

Enfermedad actual. Viene a resumir el motivo de la consulta, la historia de la

enfermedad que ha conducido al paciente a la visita y todos los aspectos que,

como resultado de la anamnesis y de la posterior exploración, permiten al

estomatólogo establecer un diagnóstico y el plan de tratamiento adecuado a cada

caso. (5).

Dentro de esta parte de la Anamnesis , nos va permitir conocer las experiencias

dentales previas. Hay que averiguar la razón de la pérdida de los dientes , si es

por razones periodontales, el pronóstico de la prótesis será menos favorable por

que la reabsorción será más rápida del reborde o si la causa de la pérdida es la

caries o un traumatismo el proceso alveolar suele ser más estable la reabsorción.

Los cuidados odontológicos recibidos hasta el momento, para poder determinar el

pronóstico de posibles lesiones del órgano masticador y la valoración conjunta con

el paciente de las posibilidades de incorporación, y las expectativas que se

pueden generar. (3)

Investigar los hábitos orales tales como, fumar, tomar alcohol, movimientos

nerviosos de la boca o de la lengua, etc. Algunos de estos hábitos pueden ser

modificados si se hacen notar al paciente. Esto hábitos se registrarán como

Bueno, Regular o Malo. Es preciso anotar el tiempo que el paciente lleva

desdentado y también el que ha transcurrido sin llevar prótesis completa, pues ello

influirá en los problemas de adaptación que el paciente sufra con una nueva

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prótesis. Anotar el número de prótesis completas previas que el paciente tenga

almacenadas en su casa y las causas de insatisfacción que han motivado su

fracaso. (8)

Los antecedentes protéticos deben considerarse. Hay pacientes portadores de

prótesis completa que debieron ser cambiadas por muchas razones que justifican

su renovación; sin embargo, no es poco frecuente tener pacientes con una amplia

historia protética que poseen varias prótesis sin usar. Examinando dichas prótesis,

a veces una o más de ellas están bien hechas. Es el caso de pacientes siempre

inconformes a los cuales hay que explicarles que el hacer una nueva prótesis no

solucionará su problema y que debe tratar de usar la prótesis que a nuestro juicio

está bien confeccionada.

Estudio psicológico del paciente . El odontólogo debe descubrir la personalidad

del paciente antes de mirar el interior de su boca. Para descubrir la personalidad

odontológica del paciente, lo primero que nos interesa es:

a) Reunir información para juzgar como se adaptará a la prótesis completa;

b) Saber lo que piensa acerca de perder todos sus dientes;

c) Saber lo que opina respecto a llevar una prótesis completa.

En este sentido hay una serie de factores favorables o desfavorables que nos

ayudarán a clasificar a estos pacientes:

Factores favorables:

- Confianza en los odontólogos.

- Experiencias odontológicas previas positivas;

- Capacidad de aceptar el cambio de su situación oral;

- Buenas condiciones físicas (edad y salud);

- Buena capacidad de adaptación;

- Comprensión de las limitaciones de una prótesis;

- Buena coordinación física;

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- Capacidad de llevar a cabo su papel en el tratamiento que va a recibir.

Factores desfavorables:

- Poca confianza en la odontología;

- Poca comunicación paciente-odontólogo;

- Experiencias previas negativas;

- Resistencia al cambio oral con ansiedad, depresión, etc.;

- Poca tolerancia a los problemas posinserciòn;

- Altos niveles de ansiedad;

- Poca coordinación muscular o nerviosa.

Así como en prótesis fija el juez que determina la bondad del tratamiento es el

periodonto, en el edèntulo total lo es el propio paciente, pues una vez terminada la

construcción de la prótesis completa y colocada en su sitio, de él dependen los

pasos siguientes:

- Debe aceptar el cambio en la situación cavidad oral y hacer un esfuerzo

consciente para manejar y controlar su prótesis completa;

- No debe quitarse la prótesis de la boca. Como es obvio, ambos aspectos

están bajo el exclusivo control del paciente. Pero si este no realiza este

esfuerzo inicial todo será un rotundo fracaso, sin que importe, como se

decía anteriormente, captar la personalidad del paciente y hacerle

comprender que significa ser portador de una prótesis completa. (8)

Al escuchar como el paciente nos relata su historia médica y dental, podemos

apreciar sus expectativas, evaluar su comportamiento y ubicarlo dentro de los

cuatro tipos de paciente que señala House:

• Paciente receptivo o filosófico: es el que no espera tener un problema para

consultar al odontólogo sobre el estado de su boca. Son colaboradores y

piensan que no pueden estar más tiempo sin dientes. Comprende la

necesidad del tratamiento y acepta lo que se le sugiere.

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• Paciente Escéptico: es el que no acostumbra ir regularmente al odontólogo,

espera que una emergencia lo obligue a solicitar tratamiento, una vez

solucionado su problema se olvida de su boca, falta a las citas no termina

su tratamiento. No creen en nada, se pone a discutir con el odontólogo y

pregunta que hace uno a cada momento. No colabora en el tratamiento.

• Paciente Histérico: es el que nunca está conforme. Ha visitado muchos

consultorios y en ninguno quedo contento, se expresa mal de otros

odontólogos y emite juicios personales sobre la calidad de los tratamientos

que recibió. Hay que tener cuidado de no ofrecer mucho a estos pacientes,

se debe ser cauto con ellos y aclarar las limitaciones del tratamiento que se

plantea antes de iniciarlo para evitar disgustos posteriores. Tener paciencia.

• Paciente Indiferente: no le interesa nada, ni su tratamiento. Tratar a este

tipo de pacientes es complicado porque sabemos que no usará su propia

prótesis. (7)

Cuestionarios de salud. En determinados ámbitos, se ha impuesto el sistema de

cuestionario de salud que complementa el paciente, posiblemente por razones de

economía de tiempo- se realiza en pocos minutos- y sobre todo de índole legal- en

peritajes, ya que ofrecen considerablemente información. Por si solos estos

cuestionarios tienen escaso interés, pero adquieren un valor indiscutible cuando

son revisados por el odontólogo, quien averiguará sus deficiencias y

complementará algunos datos. Mi opinión es que la utilización de los cuestionarios

de salud no debe sustituir, sino complementar y ayudar a la realización de la

anamnesis en la historia clínica. (5)

IV.3. EXAMEN CLÌNICO

Una vez concluida la anamnesis, se procederá a realizar la exploración del

paciente, anotando en la historia todos los datos obtenidos. Dependiendo de los

datos registrados en la anamnesis, en algunos pacientes es conveniente, antes de

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iniciar la exploración de la cabeza y cuello, determinar sus signos vitales, como

temperatura bucal, frecuencia respiratoria, frecuencia cardiaca y presión arterial.

(5). Entre los exámenes se destaca los siguientes: el examen clínico general,

examen estomatológico y los exámenes auxiliares.

IV.3.1. EL EXAMEN CLÌNICO GENERAL .

Es la múltiple observación que hacemos en nuestro paciente cuando llega a la

consulta, para saber el estado de salud en que se encuentra, este debe hacerse

en un orden completo. Orden: 1º Interrogación, 2º Observación, 3º Constatación.

Se realiza mediante la: inspección, palpación, percusión, mensuración y

auscultación. Tenemos dos métodos:

Método Directo (es con nuestros organos de los sentidos, palpamos, escuchamos

directamente).

Método Indirecto (utilizamos instrumentos). En prótesis completa, vasta realizarlo

con un par de espejos bucales y la auscultación con estetoscopio.

En ambos métodos está comprendido el examen visual y digital, debe seguir un

orden incluyendo una búsqueda de manifestaciones patológicas en las diferentes

estructuras anatómicas subyacentes como, labios, lengua, paladar, mucosa bucal,

gingiva, piso de boca, faringe, etc.; evidenciados por el color, tamaño, contorno

superficial anormal, debiendo incluir la palpación en busca de patologías

localizadas en la mucosa oral. (7)

Estado de Salud general . Un paciente con buena salud general puede aceptar la

prótesis completa y adaptarse mejor a ella que otro cuyo estado de salud sea más

precario. Para determinar las posibilidades de éxito de la prótesis es precisa una

evaluación completa y profunda del estado de salud general del paciente. Los

pacientes con poca salud encontrarán muchas dificultades para acoplarse a las

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nuevas prótesis. Se detallà en la historia clínica si el paciente presenta

aparentemente un estado de salud general: bueno, regular o malo. Su estado de

salud nutricional. Su estado de salud de hidratación y LOTEP. Para la exploración

clínica se debe de disponer de las barreras de bioseguridad y del siguiente

material:

1. Mascarilla (lentes protectores), gorro.

2. Guantes desechables

3. Separadores (2 espejos bucales)

4. Baja lengua.

IV.3.2. EXAMEN CLÌNICO ESTOMATOLÒGICO

La exploración se debe realizar de forma sistemática con un esquema unitario,

pero se ha de prestar especial atención a la zona edéntula en la que se va a

colocar la prótesis y la función del órgano masticador. (3)

IV.3.2.1. Examen extraoral

Dentro de la exploración extraoral se incluyen las características estéticas y

fonéticas y el estado funcional extraoral (ATM, D.V.O, etc.).

a) Características estéticas y fonéticas. Entre ella se incluyen, por ejemplo, la

asimetría de la cara y algunos rasgos peculiares de los músculos de la

mímica y el lenguaje. Los rasgos estéticos y fonéticos son un motivo

importante por el cual los pacientes edéntulos solicitan asistencia con

prótesis totales. Cuando no exista una opción real de que se produzca una

mejoría notable de estos aspectos estéticos y fonéticos, se deberá

comentar abiertamente con el paciente por que la aceptación o rechazo de

la prótesis esta en relación directa con estos aspectos.

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b) Estado funcional extraoral. Se debe realizar un resumen de los hallazgos,

en el que se incluyan el estado de la musculatura de la masticación, la

situación de las articulaciones temporomandibulares, el grado de apertura

de la boca y la relación vertical intermaxilar. Una hiposensibilidad o falta

completa de sensibilidad indican una alteración neuromuscular. Una

reducción del grado de apertura de la boca , es un indicio de lesión del

sistema de movimiento del órgano de la masticación. Cuando se producen

cambios en la relación vertical con las prótesis totales previas, se deberá

determinar el grado de tolerabilidad fisiológica a estos cambios antes de

colocar la nueva prótesis. (3)

Actividad Neuromuscular

Observe el grado de coordinación que muestra el paciente: cómo anda, se mueve

y actúa. Compruebe su pronunciación y hacer las observaciones oportunas, pues

la prótesis no mejorará sus defectos de pronunciación.

Aspecto de cabeza y cuello

Normocèfalo, braquicéfalo o dolicocéfalo. Frente: normal, pequeña u olímpica.

Ojos: globo ocular- exoftalmos, enoftalmos. Nariz: tamaño, forma, color. Oído:

tamaño, forma del pabellón de la oreja, audición. Cuello: grueso, delgado, corto,

largo, palpar la tiroides, si hay presencia de inflamación de la cadena ganglionar.

Ganglios linfáticos (el primer signo de cáncer bucal con frecuencia es un nódulo

linfático palpable).

a) Fascies. se refiere a la expresión del rostro. Se evalúa la simetría facial,

tanto estática como en movimiento. Compare el lado derecho de la cara con

el izquierdo.

Facies Normal: la expresión facial puede ser serena, tensa, ansiosa,

interrogadora, colérica, alegre, triste, adolorida, inexpresiva, etc.

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Facies patológicas: se describe sus características y se relaciona con las

enfermedades que las provocan (enfermedades de los diferentes sistemas

y aparatos). Por ejemplo: acromegálica (tumores), febril, cushingoide o

cara de luna llena, hipertiroídea (exoftalmos), mixedematosa o hipotiroídea

(redonda), mongólica, hipocrática o peritoneal (demacrada), etc.

b) Piel y faneras. Coloración (blanca, trigueña o negra), humedad y

untuosidad (hidratada), turgor y elasticidad, temperatura, lesiones (máculas

o manchas), pápulas, vesículas, ronchas, úlceras, petequias, equimosis, y

otras; anotar su ubicación y distribución. Pelo (cantidad, distribución,

textura, algunas alteraciones: calvicie, albinismo, alopecia). Uñas (forma,

color, etc.), y otras.

Aspectos de la cara

La forma de la cara suele ir correlacionada con la de la arcada dental y la de los

incisivos. Los dientes naturales y su hueso de soporte contribuyen de forma

importante al contorno de la cara. Tras la extracción de los dientes, se produce

una pérdida de tejido blando de soporte y una reducción de su altura en reposo.

Las prótesis completas adecuadamente diseñadas pueden prevenir estos

cambios. Los cambios morfológicos se acentúan por la reducción continua de la

posición de reposo de la mandíbula, que origina una rotación anterosuperior del

mismo. (3)

La expresión del rostro de una persona se halla notablemente influenciada por la

forma y posición de los dientes, en especial por la de los dientes frontales

superiores. Se ha comprobado reiteradamente que en la mordida natural existen

determinadas relaciones entre dientes y cara que conducen a una armonía

dentofacial. En la instauración de prótesis totales, la tarea del odontólogo es la de

atender a dichas relaciones, al objeto de que, con la prótesis total, el paciente

conserve o incluso mejore su aspecto natural. Ello significa que el diseño de una

prótesis total no debe ser únicamente confiado al técnico dental. El odontólogo no

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solo debe decidir el color de los dientes, sino que también debe escoger la forma y

amplitud correcta de la prótesis a fabricar. Además, debe proporcionar al técnico

los detalles pertinentes sobre el tipo de disposición dental.

La instalación de prótesis totales tiene por objetivo, además, la recuperación de la

exploración facial. Para la elaboración de la prótesis deben valorarse de modo

adecuado las formas y movimientos del rostro. Por este motivo utilizamos la

expresión facial desde un punto de vista estético, ya que la estética es la ciencia

de la belleza en la naturaleza y en el arte, la ciencia de las leyes y principios

generales de la labor artística.

Williams propuso en 1913 que la forma de los dientes incisivos medios superiores

presenta la forma inversa al contorno facial y describió tres clases principales de

dientes en el ser humano:

- Clase I (con forma de cuadrado o rectángulo), caracterizada por la

presencia de líneas paralelas de las superficies de aproximación de los

bordes incisivos hasta la altura media de toda la longitud del diente.

- Clase II (triangular), caracterizada por las líneas de las superficies de

aproximación que deben cruzarse cerca de los puntos de la raíz.

- Clase III (oval), caracterizada por una oscilación de las líneas de

aproximación.

Atendiendo a este sistema, la clase I se presentaría en aquellos cráneos de

forma cuadrangular o rectangular, la clase II en los rostros triangulares

(arco zigomático ancho, barbilla puntiaguda) y la clase III en los rostros

ovales y de forma redondeada.

Con respecto al perfil de la cara esta puede ser: recta, convexa o cóncava.

Labios

La longitud de los labios varía considerablemente de un paciente a otro. Pueden

ser: según su volumen (gruesos, delgados), según su tonicidad (tónico o flácido) y

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también según su extensión (cortos, medianos o largos), requiriendo en cada caso

un montaje diferente de los dientes artificiales:

- Los labios largos dejaran ver poco diente.

- Los labios cortos enseñarán encía al sonreír.

El tamaño de los labios largos o medianos, serán favorables y tendrán un buen

pronóstico. El volumen de los labios gruesos tendrá mejor pronóstico que labios

delgados. Su tonicidad, labios flácidos serán desfavorables y de un reservado

pronóstico.

Articulación temporomandibular

Es necesario efectuar una palpación para comprobar si existe el dolor, que suele

ser provocado por una dimensión vertical disminuida. Diversos estudios

transversales representativos indican que los signos y los síntomas de la

disfunción mandibular son frecuentes en los portadores de prótesis completas. La

pérdida de la dimensión vertical de la oclusión no parece constituir un factor

etiológico importante, dado que en un grupo de sujetos edéntulos sin prótesis

prácticamente no existían signos ni síntomas de disfunción de la ATM. Sin

embargo, cuando estos signos y síntomas están presentes, la adición de resina

autocurativa a los dientes posteriores inferiores a menudo resulta eficaz,

probablemente debido a que restablece el contacto de los dientes posteriores en

lugar de aumentar la dimensión vertical de la oclusión. Desde un punto de vista

clínico, es importante eliminar diversos síntomas ajustando las prótesis existentes

antes de colocar nuevas prótesis completas. (3)

Palpación de la ATM . Se realiza lateral uni y bilateralmente, en la apertura bucal

y durante el cierre bucal. Obtendremos así información acerca de la presencia de

asimetrías en el movimiento intraarticular, resaltes y dolor; todos ellos orientarán

hacia una alteración articular.

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Auscultación de la ATM . Para auscultar la ATM se utiliza un estetoscopio, que se

sitúa en el área preauricular. La articulación sana no produce ruido alguno; si

existe patología, los movimientos de la mandíbula pueden generar ruidos

articulares. Básicamente distinguimos dos tipos: chasquido o clic y crepitación. Es

importante establecer donde y cuando se producen, y su reproducibilidad. Es

decir, se determinará si se produce en la apertura y⁄o en el cierre, y en que parte

de dichos movimientos (precoz, intermedio o tardío). Según su clasificación del

ATM puede ser: normal, anormal, movilidad, amplia, regular, nula, ruidos. (5)

Movimientos Mandibulares.

Se evalúan los recorridos y las características de los movimientos de la mandíbula

determinando la máxima apertura de la boca, la laterotrusiòn a la izquierda y a la

derecha, y la protrusión. (5). Hay pacientes que pueden hacer todos estos

movimientos con facilidad y en ellos está indicada una oclusión balanceada. No

estará tan indicada en los pacientes que prácticamente solo hacen movimientos

de apertura y cierre. (8). Los movimientos de apertura y cierre deben ser

rectilíneos. Distinguimos principalmente 2 tipos de alteraciones:

1. Separación: la mandíbula, a medida que se realiza la apertura, se va

distanciando de la línea media. La separación se debe a una restricción del

movimiento de una articulación, siendo diversas sus etiologías.

2. Desviación: la mandíbula, a medida que se realiza la apertura, se distancia de la

línea media hasta un punto a partir del cual hay una aproximación, permitiendo

recuperar la línea media al llegar al máximo de dicho movimiento. La desviación

se debe generalmente a una alteración de uno o ambos discos articulares.

Protrusión. El paciente realiza un movimiento de protrusión y se valorará si se ha

producido desviación lateral de la línea media. Su existencia indica una alteración

articular.

pg. 23

Laterotrusiòn. Se efectúa en la apertura bucal mínima en la que no se produzcan

contactos.

Según su clasificación de la Apertura bucal puede ser: pequeña (poca

comodidad), mediana (mas o menos, la mejor) y grande (negativo porque

enseñaría la prótesis completa). (5)

Tono Muscular

El contorno perioral. El aspecto más importante que debe mostrar el contorno

perioral es la tenacidad, sirven para la masticación, fonación y estética:

a) Hipotónicos (flácidos), desfavorable: 3era edad

b) Normales: buen dominio muscular, favorable, buen pronóstico.

c) Hipertónicos (tensos): rígidos y tensionados.

El Tono Muscular Normal, se da en personas que no han sufrido cambios

degenerativos en los músculos de la expresión o de la masticación. En el edèntulo

total esto no ocurre casi nunca, ya que siempre habrá habido un cambio

degenerativo en mayor o menor grado.

Subnormal incipiente. Se observa en pacientes que ya llevan prótesis total, pero

que mantienen una dimensión vertical apropiada.

Disminuido. Se observa en individuos con poca salud, en portadores de prótesis

totales en malas condiciones o en los edèntulo que no llevan prótesis completa.

Las dos primeras divisiones son favorables, mientras que en la tercera el

pronóstico no están bueno y, como mínimo, se necesitará más tiempo para

recuperar su tono muscular. (8)

pg. 24

Músculos de la masticación y expresión. La fuerza muscular puede ser:

Normal. Con suficiente control muscular para llevar bien la prótesis, pero sin

sobrepasar la tolerancia de los tejidos de soporte frente a las fuerzas oclusales.

Aumentada. Con mucha fuerza al masticar o en bruxomanos. Los dos casos

provocan problemas. Aquí se sobrepasa la tolerancia de los tejidos de soporte.

Disminuida. El paciente no puede controlar su prótesis completa. Se queja de que

su dentadura no tritura bien los alimentos.

El primer apartado (normal) es de buen pronóstico, pero los dos últimos tienen un

pronóstico peor. (8)

Dimensión Vertical. DVP: se realizan dos marcas arbitrarias sobre la piel, en la

punta de la nariz y en el mentón, en la línea media facial. El paciente debe

sentarse en posición erguida, juntar los labios y relajar la mandíbula. Esta

generalmente toma la posición postural después de la deglución o de pronunciar

“m”. La distancia entre las dos marcas es la dimensión vertical postural o de

reposo. Al tomar la DVO que es cuando el paciente cierra al máximo la boca,

vigilaremos que no haya desplazamiento de la piel, ya que estos son una posible

fuente de error. (5). La pérdida de dimensión vertical de la oclusión, reducción de

la altura de la región inferior de la cara, rotación anterior de la mandíbula y

aumento del prognatismo relativo. (3)

VI.3.2.2. Examen Intraoral

Se debe de tomar en cuenta la causa y momento en que se produjo la pérdida

dentaria, para poder valorar el pronóstico tras colocar la prótesis. La exploración

de la cavidad oral puede revelar los siguientes datos con importancia pronóstica y

terapéutica.

pg. 25

Tamaño relativo entre maxilar y mandíbula

• Tipo I: el maxilar y la mandíbula son del mismo tamaño.

• Tipo II: la mandíbula es menor que el maxilar.

• Tipo III: la mandíbula es mayor que el maxilar.

La división más favorable es el tipo I; le sigue el tipo III, y la más desfavorable es

el tipo II, pues aquí la mandíbula realiza grandes desplazamientos, y además

ofrece menos soporte y retención cuanto más pequeña es. (6)

Forma de los arcos (Maxilar-Mandibular)

a) Ovoide: más frecuente, más favorable para movimientos de rotación de la

prótesis por que distribuye las fuerzas oclusales en toda su extensión.

Mayor retención y estabilidad.

b) Triangular: 2da más frecuente, crea problemas en la distribución de fuerzas.

c) Cuadrado: pronóstico reservado, no ofrece mucha retención y estabilidad.

Simetría de arcos

a) Simétrico: trazamos una línea media que pase por el rafe medio o en el

maxilar inferior por el frenillo lingual. Importante porque nos permite una

distribución de área de soporte y de la superficie oclusal equilibrada.

b) Asimétrico: estas líneas imaginarias no dividen al maxilar en dos partes

iguales.

Altura de rebordes alveolares

a) Normal (reborde alto): Conservan una altura adecuada para dar soporte a la

prótesis completa y resistir sus movimientos laterales. Características

homogéneas en altura, forma y volumen.

b) Reabsorbidos (reborde medio): aún conservan alguna resistencia al

desplazamiento lateral de la prótesis. Más o menos con reabsorción.

c) Planos (rebordes bajos): están completamente reabsorbidos. (6)

pg. 26

Es evidente que la eficiencia va de más a menos, desde el normal a reabsorbido y

plano, que es el de peor pronóstico. El reborde residual es una área de soporte

primario para la prótesis y es muy afectado por el proceso de reabsorción ósea.

Forma del reborde residual

a) En forma de U: si es ancho y plano por encima, ofrece gran resistencia

vertical.

b) En forma de V. Aun puede ofrecer cierta resistencia vertical.

c) En borde de cuchillo. Es decir, de borde muy estrecho, afilado, sin ningún

soporte vertical.

El de mejor pronóstico para nuestros propósitos es el de forma en U, y el de peor

pronóstico es el de borde de cuchillo. (3)

Tipo de reborde (estadios de reabsorción)

• Clase I: reborde dentado.

• Clase II: reborde directamente después de la extracción.

• Clase III: reborde ancho y redondeado con altura y ancho suficiente.

• Clase IV: reborde afilado con altura suficiente pero anchura insuficiente.

• Clase V: reborde plano con altura y anchura insuficiente.

• Clase VI: reborde deprimido con una superficie en forma de copa.

Esta clasificación puede ser importante en la valoración de estrategias de

tratamiento en pacientes edéntulos con diferentes grados de reabsorción ósea. (3)

Paralelismo de los rebordes

Si los rebordes no son paralelos, las prótesis tienden a deslizarse de su soporte al

aplicárseles las fuerzas oclusales. Si son paralelos tienen buen pronóstico, y en

caso contrario el pronóstico es malo.

pg. 27

Estado de reabsorción de las apófisis alveolares. Estos aspectos son

importantes para asegurar la base de la prótesis y también para su retención

estática y dinámica. La atrofia de la cresta maxilar en el maxilar superior produce

una retracción vestibular en la región lateral y una pérdida de altura frontal. Por el

contrario, en la región del maxilar inferior predominan la retracción lingual en la

región lateral y una pérdida de altura lateral. Esta irregularidad en la reabsorción

de las apófisis alveolares determina una falta de congruencia entre las apófisis

alveolares del maxilar superior e inferior y una modificación del espacio disponible

en el plano de la masticación. Una reabsorción extensa puede culminar en una

mordida cruzada lateral. Este tipo de alteración condiciona la estabilidad de la

prótesis ante las sobrecargas funcionales. (3)

Mucosa Oral sobre rebordes

La mucosa oral es el lugar de colocación fundamental de la base de la prótesis. La

calidad de la mucosa oral y su capacidad de humedecerse y conservar la

humedad resultan esenciales para la amortiguación mecánica y la resistencia

frente a las sustancias químicas, toxicas, microbiológicas y alérgicas. Además, la

resilencia de la mucosa resulta esencial para la retención física de la prótesis

porque posibilita la colocación de esta sobre la base. Una mucosa delgada,

sensible y poco vascularizada se asocia a una mala capacidad de retención de la

prótesis y facilita la aparición de lesiones por presión y signos inflamatorios (3).

Solo la mucosa oral intacta y sana puede tolerar de forma duradera las cargas

generadas por la base de las prótesis. La existencia de patología reduce mucho

esta tolerancia. Tipos de mucosa:

a) Mucosa firme: mucosa delgada, no compresible. Presenta irritaciones

frecuentes en zonas donde la prótesis puede estar creando mayores

fuerzas oclusales. La prótesis tenderá a deslizarse con facilidad.

pg. 28

b) Mucosa resilente: es una mucosa de groso adecuado, amortigua las fuerzas

oclusales muy favorables. Es de mejor pronóstico. Mucosa queratinizada y

vascularizada.

c) Mucosa flácida: mucosa de grosor exagerado, es móvil y muy blanda. La

ubicamos generalmente sobre zonas de reabsorción ósea, mayor en el

maxilar inferior, más desfavorable de todas porque permite el

desplazamiento de la prótesis. Poca mucosa adherida, se considerará de

mal pronóstico. Soporte reducido. Tolerancia reducida a la carga oclusal.

A mas disponible la mucosa queratinizada, particularmente en la mandíbula habrá

mejor soporte. La mucosa adherida queratinizada es el remanente de la encía

adherida. A mas disponible la mucosa adherida queratinizada sobre las superficies

que soportan la prótesis total, mejorará el soporte. (6)

Tuberosidad Maxilar (por su tamaño)

Es una importante área de soporte primario de la prótesis. También brinda

resistencia a los movimientos horizontales de la prótesis.

a) Grandes: formado por tubérculos maxilares bien expresados, extrusiones

antes de ser edèntulo.

b) Mediano: formado por tubérculos maxilares de tamaño normal. Favorable.

Pronostico bueno.

c) Pequeño: la tuberosidad presenta dimensiones disminuidas, que pueden

ser producto de reabsorciones severas o exodoncias traumáticas, no son

muy retentivas. Desfavorable. Pronóstico reservado.

Cresta Zigomática-alveolar. La cresta ha sido comparada al flanco bucal en el

maxilar como un área que soporta el estrés. Sin embargo, la cobertura mucosa

usualmente es muy delgada y aunque el hueso este en buena posición para

soportar el estrés. La mucosa no es considerada deseable para este propósito

(mucosa pobremente queratinizada). Puede ser: profundo, mediano o superficial.

pg. 29

Surco Hamular (Maxilar) Esta por detrás de la tuberosidad del maxilar superior.

Conocida como escotadura pterigo-maxilar o hamular. Es una hendidura estrecha

que se extiende desde la tuberosidad hasta los músculos pterigoideos. El

ligamento pterigomandibular se inserta al hamulus pterigoideo. Tomar la impresión

es crítico para la retención de la prótesis del maxilar superior. El moldeado

inapropiado, podría llevar a sensibilidad y pérdida de retención. Se clasifica en:

profundo, superficial. (8)

Zona del post-Damming. Área del sellado palatino posterior. Zona de la cavidad

bucal que va desde el nivel del paso del paladar duro al blando. Se observó que el

grado de desarrollo de la almohadilla de los tejidos blandos que cubre la

aponeurosis muscular de esta zona. Se caracteriza por su gran variabilidad: a)

Anchas, b) Medianas, c) Delgadas, en su extensión. Y por su consistencia: a)

poco, b) mediano y c) muy depresible. La exploración de esta zona nos sirve para

detectar el grado de comprensión de la mucosa y sensibilidad del efecto

nauseoso. (8)

Post-Damming (según la retención de la prótesis)

a) Tipo 1: tejidos van en línea recta, desde el borde posterior del

paladar duro, faringe. Más favorable para una prótesis total.

b) Tipo2: en esta zona toman una posición dando la apariencia de un

plano inclinado. Borde posterior del paladar duro-faringe. Es menos

favorable para la prótesis.

c) Tipo 3: ubicación casi vertical dando la impresión que los tejidos caen

en forma abrupta hacia la faringe. Es la menos favorable.

Exostosis. Torus Palatino. Exostosis o protuberancia sobre el paladar duro a

nivel de las suturas intermaxilar. Se recomienda hacer alivios para no sobrecargar

la mucosa delgada, si este es muy grande se procede a realizar una cirugía.

Consideramos en: a) presente, b) ausente.

pg. 30

Torus Mandibular. Exostosis de la mandíbula localizada en la superficie lingual

por encima de la línea milohioidea, que frecuentemente se encuentran entre el

área de caninos y premolares. Su remoción solo se hace cuando interfiere en el

funcionamiento normal de la cavidad oral (fonación y masticación) o construcción

o inserción de la prótesis. Consideramos en: a) Presente, b) Ausentes.

Bóveda palatina . Paladar duro. Área de soporte primario. Su forma ayuda a la

retención y soporte vertical de la completa superior. Puede ser plano, en U u ojival.

El plano es el de mejor pronóstico; la forma en U o semicircular puede ofrecer

suficiente soporte y retención, y la ojival es la de peor pronóstico. Según su forma:

profunda, mediana y plana. El paladar blando determina la longitud posterior de la

dentadura superior y sirve para dar el sellado posterior. (3)

Papila retromolar. (Cuerpos piriformes)

Están situadas a nivel distal de la 3eras molares del maxilar inferior y en los

edéntulos totales se caracteriza porque está constituido por tejido granular y tejido

fibroso. Es una estructura constante y relativamente inalterable sobre la superficie

mandibular que soporta la prótesis mandibular. Es un área de soporte primario. Es

de tamaño variable y tiene un aspecto de almohadilla ubicada más hacia lingual.

El hueso debajo, no se reabsorbe secundariamente a la presión asociada con el

uso de la prótesis. Su movilidad está relacionada a su volumen, tiene importancia

para la prótesis porque su compresión puede causar dolor en los pacientes

edéntulos. Cuanto más alto es este espacio, mejor pronostico tiene la dentadura

inferior en cuanto a retención. Se clasifican en: De acuerdo a su grado de

depresibilidad: a) Firme, b) Resilente, c) Flácidas. En su tamaño: a) Pequeño, b)

medianas, c) grandes.

Flanco bucal. Limitado externamente por la línea oblicua externa e internamente

por la inclinación del reborde residual. Es un área primaria que soporta el estrés

en la arcada mandibular. Debido a que esta paralela al plano oclusal y el hueso es

muy denso. Estos 2 factores lo hacen resistente a la reabsorción. A mayor el

pg. 31

acceso, habrá más soporte disponible para la prótesis. Está determinado por la

inserción del musculo buccinador. (8)

Inserciones Musculares (frenillos)

Los frenillos son pliegues de membrana mucosa y no contienen fibras musculares

significantes. Son inserciones de tejido elástico cubiertos por un epitelio que une el

tejido peri muscular al reborde alveolar, que forma parte de toda la mucosa

alveolar. Son el frenillo labial y lingual. Se clasifican según su tipo de inserción:

a) Alta: es aquel que va desde la cima de reborde y fondo de surco vestibular

a la mucosa del carrillo, siendo esta la menos favorable. Compromete la

retención de la prótesis y puede requerir la frenectomía.

b) Media: es aquella que va desde la mitad del reborde y fondo de surco a la

mucosa de carrillo.

c) Baja: cuando el frenillo casi no existe o se presenta como una ligera

insinuación en el fondo de surco.

Otra clasificación es según su consistencia: a) compresible: fácilmente disentible y

delgado. B) No compresible: tejido podo disentible y gruesos es muy potente. (6)

Lengua

La lengua es considerada como un factor importante en cuanto a la retención de la

dentadura inferior. Clasificación:

a) Macroglosia: volumen exagerado, produce desplazamiento de la prótesis.

En casos severos se recurre a la glosotomia. Es desfavorable y de mal

pronóstico.

b) Microglosia: todo lo contrario a la anterior, aquí lo más importante es que

rompe el equilibrio de fuerzas entre músculos peri bucales y la lengua,

perdiendo la estabilidad de la prótesis. Esta posición retruida es muy

desfavorable para la retención de la prótesis.

pg. 32

c) Normal: es lo ideal para confeccionar una prótesis.

En cuanto a su movilidad: a) Hipermovilidad: movilidad exagerada, tiende a

desestabilizar la prótesis, b) Movilidad normal, c) Hipomovilidad: movilidad

escasa.

Saliva

La cantidad de saliva que se establece entre la placa perfeccionan la adaptación.

Se clasifican en:

a) Normal: que es la condición en que la mucosa esta bañada de una saliva ni

muy fluida ni muy viscosa. Buen pronóstico.

b) Xerostomía: donde la mucosa carece de saliva, factor negativo. Disminuye

capacidad retentiva y puede haber dolor e irritación, mal pronóstico.

c) Sialorrea: es el caso opuesto a la xerostomía, la mucosa se encuentra

bañada por una capa exagerada de saliva fluida. Esta situación también

permite la pérdida de retención de la prótesis y sobre todo en el edèntulo

total produce una lesión en las comisuras labiales llamada queilitis angular

que consiste en una invasión de bacterias del medio.

IV.4. EXAMENES AUXILIARES O EXTRACLÌNICOS

El más usado en odontología son las radiografías, además mencionaremos que el

fin de toda rehabilitación oral es el de brindar un excelente servicio por lo que no

se puede prescindir de estas imágenes. Nos permite “ver” lo que a simple vista no

apreciamos. Las radiografías usadas en la rehabilitación del edèntulo completo

son las radiografías panorámicas, oclusales y periapicales en donde es de vital

importancia evaluar lo siguiente en el informe radiográfico.

- Evaluación de las articulaciones temporomandibulares, evidencia de

alteración de los senos maxilares, hueso alveolar residual (la cantidad, la

pg. 33

calidad y patologías de hueso), presencia de remanentes radiculares o

cualquier cuerpo extraño, presencia de dientes no erupcionados o

impactados.

Actualmente no se concibe un examen clínico odontológico completo sin la

presencia de los modelos de diagnóstico, el cual debe ser la reproducción exacta

de las estructuras anatómicas de la boca (superficie aprovechable de los

maxilares). La importancia de los modelos de diagnóstico radica en que nos brinda

información importante para poder dar un correcto diagnóstico del caso. (7)

Anatomía Ideal. De todo lo que llevamos dicho sobre exploración, podemos

deducir las condiciones optimas de cada maxilar para conseguir los mejores

resultados con la prótesis:

Maxilar superior:

- Reborde de forma cuadrada recubierto de una membrana mucosa sana. No debe haber retenciones óseas.

- Tuberosidades bien definidas sin tejido fibroso móvil o pendular. - Forma del paladar plano sin existencia de torus. - Debe haber un vestíbulo bucal y labial bien definido. - El paladar blando debe ser de tipo horizontal. - Inserciones musculares bajas.

Maxilar inferior:

- Forma del arco cuadrado con mucosa sana y sin torus. - El espacio sublingual anterior debe ser ancho. - Debe haber encía adherida de 8mm como mínimo. - Trígono retromolar firme y bien definido. - Fosa retromolar alta. - Inserciones musculares bajas.

Estas son las condiciones óptimas para obtener los mejores resultados en las

prótesis completa. (8)

pg. 34

IV.5. DIAGNÒSTICO DEFINITIVO

El diagnóstico es el juicio o razonamiento que hace el odontólogo mediante el

estudio de signos y síntomas que se obtienen del paciente, para diferenciar una

enfermedad y llegar a una conclusión. (7) En prostodoncia completa el diagnóstico

consiste en determinar las particularidades de cada caso en forma individual. No

hay casos iguales, cada paciente es diferente de otro, y para llegar ha un

diagnostico correcto se debe seguir una secuencia ordenada en la búsqueda de

información (elaboración de la historia clínica-ficha clínica, examen clínico,

exámenes auxiliares), y a la vez se basa en 3 factores:

1. Biológicos locales: se refiere al estudio de las articulaciones

temporomandibulares y su estado de salud, al estudio de la cantidad y

calidad de saliva, tamaño y tono muscular, características de las estructuras

de asiento de los rebordes alveolares residuales.

2. Físicos: se refiere al estudio del tamaño y forma de los rebordes

alveolares, relación intermaxilar, relación inter-reborde, espacio inter-

reborde, y las características de las inserciones musculares, cicatrices, etc.

3. Salud general: debe ser vista integralmente, debe observarse mucho en

un paciente que va a ser portador de una prótesis completa.

Lo que hay que hacer es mantener la salud al paciente, antes de empezar

un tratamiento protésico. (7)

IV.6. PRONÒSTICO EN PROSTODONCIA COMPLETA

El termino pronóstico, es usado para dar un informe estimado o proyectado del

resultado obtenido en el diagnóstico. En rehabilitación del edèntulo completo, se

basa en la posibilidad de éxito del aparato protésico y su permanencia en la boca

del paciente. Los datos deben ser correctamente evaluados, y nos da como

pg. 35

resultado un pronóstico. Los factores positivos o negativos evaluados dan el

pronóstico respectivo. Puede ser de tres formas:

• Pronostico Bueno (factores positivos mayores que los negativos)

• Pronostico Aceptable (factores positivos y negativos iguales)

• Pronóstico Reservado (factores positivos menores que negativos)

La permanencia del aparato protésico dependerá de la respuesta biológica de las

estructuras anatómicas.

IV.7. PLAN DE TRATAMIENTO EN PROSTODONCIA COMPLETA

Esta referido al desarrollo tratamiento de acuerdo a los hallazgos obtenidos en el

diagnóstico y relacionados al pronóstico. Cuando ya hemos realizado un buen

examen clínico, ficha clínica, un diagnóstico, pronóstico, con todos estos datos

correctamente correlacionados, críticamente evaluados e inteligentemente

integrados, realizamos el plan de tratamiento. Es la determinación que toma el

odontólogo para realizar la prótesis y depende de cada caso en forma individual o

particular. Para lograr el éxito en prótesis completa, es necesario resolver

satisfactoriamente tres grupos de problemas relacionados con los siguientes:

Factores para un éxito:

1. Impresiones y modelos.

2. Relación maxilo-mandibular y maxilo-craneal.

3. Oclusión.

Impresión de Diagnóstico para modelos

• Se tomará con una cubeta de stock y con cualquier material de impresión,

este material de impresión copiará las características de la superficie

aprovechable de los maxilares tal y como viene a la consulta el paciente.

pg. 36

• Una vez tomada la impresión, evaluamos críticamente su delimitación y

extensión, debemos observar el fondo de surco, frenillos, inserciones

musculares, etc.

• Al realizar el vaciado con yeso, obtendremos los modelos de diagnósticos.

Modelos de Diagnóstico

• Estos modelos obtenidos de la impresión nos permitirá mejorar y

complementar el diagnóstico del paciente.

• Estos modelos sirven para orientar tanto al operador como al paciente en el

plan de tratamiento a realizar.

• En el modelo podemos observar toda la superficie aprovechable de los

maxilares y nos permitirá evaluar las condiciones de los tejidos de soporte.

En el modelo de diagnostico diseñaremos la extensión de la cubeta de

stock, para tomar la impresión primaria.

IV.9. EVOLUCIÒN

Es la forma que progresa la salud del paciente desde que lo vemos por primera

vez hasta que le damos de alta.

IV.10. EPICRISIS

Es el resumen de su enfermedad que es entregado al paciente cuando éste se va

de alta.

pg. 37

V. CONCLUSIONES

1. Elaborar una correcta y bien detallada historia clínica sencilla en la cual

usted, incluya datos epidemiológicos básicos del paciente.

2. La anamnesis aporta más del 50% de la información referente al paciente.

Los antecedentes médicos-odontológicos tanto del paciente y sus

familiares, nos ahorran mucho tiempo al momento del diagnóstico.

3. La rehabilitación protésica del paciente edèntulo supone un gran desafío

para el odontólogo protésico que debe tener en cuenta los cambios

morfológicos y neuromusculares producidos como resultado del

edentulismo, así como los numerosos problemas médicos y psicosociales

que a menudo están presentes en el paciente edèntulo.

4. En el mantenimiento de las condiciones orales sanas, es importante

enseñar y motivar a los pacientes a mantener una buena salud oral y

protésica y a inspeccionar las condiciones orales y protésicas de forma

periódica.

pg. 38

VI. RECOMENDACIONES

1. Elaborar una historia clínica sencilla, clara, entendible y completa.

2. La importancia de realizar al paciente la historia clínica porque captura toda

la información sobre el estado de salud de nuestros pacientes y mejorará la

eficacia en la atención dental y lo más importante evitará un daño no

deseado.

3. Como primer paso, antes de realizar el tratamiento protésico se debe

elaborar la historia clínica, examinar meticulosamente el aspecto extraoral

e intraoral, para poder dar un diagnóstico, conocer cuál será nuestro

pronóstico y plan de tratamiento y brindar a nuestros pacientes un

excelente servicio y atención.

4. Emplear los exámenes auxiliares como las radiografías panorámicas,

oclusales y periapicales donde podamos evaluar los tejidos duros, y cuál

será el pronóstico para el paciente portador de prótesis completa.

pg. 39

VI. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

1. George A. Zarb Charles L. Bolender, Judson C. Hickey, Gunnare e.

Carlsson. Prostodoncia total de Boucher. 10ma ed. 1994 Ed. Nueva

editorial Interamericana Mexico DF. pag 3 – 47.

2. H.O. Capuselli, T. Schvartz. Tratamiento del desdentado total. 3era ed

1987. Ed Mundi Buenos Aires. Argentina. pag 1-7.

3. Koeck Bernd. Protesis completa. Ed. Elsevier Masson. 4ta ed. 2007. pag 2-

32.

4. Juan Suros Battlo, Antonio Suros Batlo. Semiologia medica y técnica

exploratoria. Ed. Salvat Barcelona España. 7ma ed. 1987. pag 2-62.

5. Eduardo chimenos Kustner. Historia clínica en odontología. Ed Masson

España.1era ed 1999. pag 65-120.

6. Wolfgang Drucke, Bernd Klemt. Bases de la prótesis dental total. Ed Mosby

Doyma Barcelona España. 2da ed. 1991. pág. 15-35.

7. Nakaoka Ramos, Luis. Manual de rehabilitación del edèntulo completo. 1era

ed. 2008. Perú. pág. 3-11.

8. Llena Plasencia, Jose. Protesis completa. Ed Labor. España. 1era ed. 1988.

pag 2-21.

pg. 40

ÌNDICE

I. TÌTULO 2

II. INTRODUCCIÒN 3

III. HISTORIA CLÌNICA

III.1. DEFINICIÒN 5 III.2. OBJETIVOS 6 III.3. CARACTERÌSTICAS 7 IV. PARTES DE LA HISTORIA CLÌNICA EN EDÈNTULO TOTAL

IV.1. Ectoscopia 9 IV.2. Anamnesis IV.3. Examen Clínico 15 IV.3.1. Examen general 16 IV.3.2. Examen estomatológico 17 IV.3.2.1. Examen extraoral IV.3.2.2. Examen intraoral 24 IV.4. Exámenes auxiliares o extraclìnicos 32 IV.5. Diagnóstico definitivo 34 IV.6. Pronóstico en prostodoncia completa 34 IV.7. Plan de tratamiento 35 IV.8. Evolución 36 IV.9. Epicrisis

V. CONCLUSIONES 37

VI. RECOMENDACIONES 38

VII. REFERENCIAS BIBLIOGRÀFICAS 39