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UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS Fundada en 1551

FACULTAD DE CIENCIAS MATEMÁTICAS

E.A.P. DE COMPUTACIÓN

“DISEÑO DEL SISTEMA DE ASEGURAMIENTO Y CONTROL PRESTACIONAL DEL SEGURO INTEGRAL DE SALUD”

TRABAJO MONOGRÁFICO

Para optar el Título Profesional de

LICENCIADA EN COMPUTACIÓN

AUTOR

MARGARITA NATIVIDAD PACHAS YZAGUIRRE

LIMA – PERÚ 2003

Dedicatoria

A mis amados padres y en

especial a mi padre que siempre

guío mis pasos, a mi querido

esposo e hijo que son la fuerza y

alegría de mi vida. A Dios y a la

Virgen, los más grandes por

darnos oportunidades de triunfar

en la vida.

A G R A D E C I M I E N T O S

Este trabajo es una muestra del trabajo realizado por el equipo de Informática

del Seguro Integral de Salud SIS, es el esfuerzo en conjunto encabezado

inicialmente por el Ing. Manuel Cok. Gracias a su exigencia y dinamismo, a su

disciplina y apoyo que siempre mostró a su personal se obtuvo el producto

informático para el SIS.

Gracias al Seguro Integral de Salud, al Seguro Escolar, al Seguro Materno

Infantil, instituciones, que me dieron la oportunidad de aportar

profesionalmente a un bien social y humano como fueron y son los fines de

estas instituciones.

A mi familia, por el apoyo y el ánimo brindado.

Al Magíster, José Piedra, mi asesor, que con sus conocimientos orientó

correctamente este trabajo.

Índice Pág.

1. Presentación 7

2. Justificación 9

3. Introducción 11

4. Presentación de la Institución 13

4.1 Antecedentes 13

4.2 Visión y Misión 14

4.3 Objetivos 16

4.4 Estrategias 17

4.5 Estructura de la Organización 20

4.6 Servicios de la Organización 26

4.7 Factores Críticos de Éxito 27

5. Planeamiento del Sistema 28

5.1 Planteamiento del Problema de Sistema de Información 28

5.2 Objetivos del Sistema 34

5.3 Alcances del Sistema 34

5.4 Equipos y Recursos 35

5.5 Matriz Procesos- Localización Geográfica 37

6 Análisis del Sistema 39

6.1 Descripción de Procesos 39

6.1.1 Diagrama de Contexto 40

6.1.2 Descomposición de Procesos 41

6.1.2.1 Producción de Actividades 47

6.1.2.2 Registro de Formatos 55

6.1.2.3 Auditoria Periférica y Consolidación 56

6.1.2.4 Auditoria Central y Consolidación 58

6.1..3 Reglas de Auditoria Médica Electrónica 60

6.2 Diagramas de Descomposición 60

6.3 Identificación de Usuarios y Funciones 62

6.4 Identificación de Entidades 63

7 Diseño del Sistema 64

7.1 Modelamiento Entidad Relación Operacional 65

7.1.1 Modelo Afiliación 65

7.1.2 Modelo Inscripción 68

7.1.3 Modelo Atención 71

7.1.4 Modelo Producción de información 75

7.2 Modelo Entidad Relación de Análisis 75

7.3 Diseño de Prototipo 80

8 Construcción e Implementación 90

9. Conclusiones 94

10. Recomendaciones 95

11. Bibliografía 96

12. Anexos 97

12.1 Glosario de Términos 98

12.2 Formatos SIS 105

12.2.1 Formato de Inscripción 106

12.2.2 Formato de Afiliación 107

12.2.3 Formato de Atención 108

Diseño del sistema de aseguramiento y control prestacional del Seguro Integral de Salud. Pachas Yzaguirre, Margarita Natividad.

Derechos reservados conforme a Ley

Elaboración y diseño en formato PDF, por la Oficina General del Sistema de Bibliotecas y Biblioteca Central UNMSM

1. PRESENTACIÓN

El presente trabajo es un informe técnico del diseño del Sistema

Informático de Aseguramiento y Control Prestacional del Seguro

Integral de Salud SIS, institución del estado cuyas bases

normativas cubren una población objetivo a asegurar y está

comprendida entre los pobres y pobres extremos del Perú.

Existen planes de beneficios para esta población, que se divide

por edades o grupos etáreos y adicionalmente por el estado de

gestación en el caso de mujeres gestantes. También la población

adulta ha sido segmentada por su condición social.

El SIS, es el medio por el cual sus asegurados pueden solicitar

una atención médica gratuita en cualquiera de los

establecimientos de salud del Ministerio de Salud.

El SIS, proporciona los modelos de formatos de atención médica

que deben ser llenados en los establecimientos de salud. Esta

información de atenciones médicas y afiliaciones representan la

información que al SIS, le permitirá evaluar su gestión como

asegurador, rembolsar económicamente a los establecimientos de

salud por las prestaciones prestadas, evaluar costos, evaluar la

posibilidad de nuevos grupos beneficiados.




El Seguro Integral de Salud es un plan de este gobierno hecho

realidad cuyo fin supremo es proporcionar atención médica en

forma gratuita a los más desamparados del país. Considerándose

dentro de este grupo, los más desamparados, a aquellos que son

pobres y que no gozan del un seguro de salud.

Este informe presenta modularmente tres niveles de análisis y

diseño: el de registro de formatos, auditor médico y el de carácter

informativo. Además presenta en sus diversos niveles la

comunicación de la data y los reportes operativos y estadísticos

como requerimientos de las áreas involucradas del SIS. Cada

módulo tiene una implementación jerárquica geográficamente y

organizacionalmente, y esta se aplica en su análisis y diseño.

El equipo de desarrollo de este aplicativo, conformado por 7

personas, diseñó su esquema de trabajo de acuerdo a los

recursos humanos y tecnológicos disponibles. El proyecto

informático Aseguramiento y Control Prestacional, responde a la

misión del SIS, y a las estrategias formuladas en su creación.




2. JUSTIFICACION

En el ROF, Reglamento Organizacional y de Funciones del

MINSA se establecen los siguientes procesos y subprocesos a

cargo del SIS:

El SIS tiene como objetivo funcional general financiar las

prestaciones de salud de la población que no se encuentran bajo

otros regímenes contributivos, con especial atención en los más

pobres y vulnerables. El Jefe del Seguro Integral de Salud debe

diseñarlo, rediseñarlo y mejorarlo continuamente

ü Subproceso Planeamiento y Regulación. Cuyo objetivo

funcional es identificar los objetivos y estrategias y establecer el

marco normativo que asegure el desarrollo de las actividades del

seguro integral. Está a cargo del Seguro Integral de Salud.

ü Subproceso Promoción y afiliación. Cuyo objetivo funcional es

captar a la población objetivo como beneficiarios del seguro

integral, con pleno conocimiento de los planes de atención y del

correcto uso del servicio. Está a cargo del Seguro Integral de

Salud, en coordinación con las Direcciones de Salud.




ü Subproceso Convenio y Control de Calidad. Cuyo objetivo

funcional es lograr la cobertura de los servicios del seguro integral

que permita atender a la población asegurada, según los

estándares de calidad establecidos.

ü Subproceso Liquidaciones de Pago. Cuyo objetivo funcional es

pagar las prestaciones de salud, previamente evaluadas y

autorizadas, a los establecimientos afiliados al Seguro Integral de

Salud.

El Seguro Integral de Salud, institución pública aseguradora de la

salud de los peruanos en condiciones de pobreza y extrema

pobreza, requiere contar con un sistema de información que le

permita verificar el cumplimiento de las actividades de afiliación y

atención realizadas acorde a la normatividad establecida por el

SIS.

El SIS requiere un sistema de información para distribuir el pago

de las atenciones médicas de sus asegurados.




3. INTRODUCCION

El presente trabajo es un informe técnico del diseño del Sistema

de Aseguramiento y Control Prestacional. Este diseño es una

solución a los requerimientos de información para el Seguro

Integral de Salud.

El trabajo ha sido dividido, en cuatro grandes capítulos:

Presentación de la Institución, Planeamiento, Análisis, Diseño y

Construcción e Implementación.

En la presentación de la institución se da a conocer la misión,

visión, objetivos y estrategias que el Seguro Integral define en su

creación como institución. Se presenta a su vez su organización y

las funciones de las áreas así como los servicios que ofrece.

El Capítulo de Planeamiento del Sistema de Aseguramiento y

Control Prestacional primero plantea el problema, se define los

objetivos y los alcances del sistema, se identifican los recursos

humanos y tecnológicos disponibles. Además para reconocer

organizacionalmente se identifican las diferentes instancias por

donde fluye la información.

Se hace un recuento del estado computadoras donde se

implementará el sistema y se evalúa esta situación para identificar




los requerimientos mínimos tecnológicos para la implementación

en todas sus fases de este sistema.

El análisis comprende la identificación de los procesos que

involucran al SIS en sus actividades de Aseguramiento y Control

Prestacional. Esta tarea de identificación de procesos usa como

herramienta de diseño y documentación de procesos al BPWIN.

El diseño de Sistema de Aseguramiento y Control Prestacional

parte de la identificación de procesos, de sus entradas y salidas,

de sus controles y es en este capítulo donde se define el modelo

de base de datos relacional para la gestión operacional y modelo

de base de datos para el análisis del negocio. Finaliza este

capítulo con el diseño del prototipo del Sistema.

La construcción e implementación del Sistema es el capítulo que

sigue, donde se identifica la definición de tablas maestras iniciales

como carga inicial de datos, se define las instancias donde se

realizarán las pruebas del sistema así como el planificación de la

capacitación de usuarios del sistema a nivel nacional.




4. PRESENTACIÓN DE LA INSTITUCION

4.1 Antecedentes

El Seguro Escolar Gratuito y el Seguro Materno Infantil son los

antecesores del Seguro Integral de Salud. La población del

Seguro Escolar estaba limitada a los niños de colegios estatales

entre 3 y 17 años, este seguro era a nivel nacional. Estos niños

eran acreditados por el director del colegio para hacer uso de la

atención de salud. Para el caso del Seguro Materno Infantil su

población era las gestantes y llego a nivel nacional excepto en

Lima e Ica. Las gestantes eran afiliadas por el lapso de un año en

los establecimientos de salud pagando en promedio 1 sol por la

afiliación.

El desembolso a los establecimientos de salud que estos seguros

hacían por los servicios eran, el Seguro Escolar pagaba 3 soles

por sus atenciones ambulatorias, por las atenciones hospitalarias

se basaba en el consumo de medicamentos. En cambio el Seguro

Materno Infantil lo hacia a través de una tarifa fija por el tipo de

servicio de salud que se hacía.




Cuadro 4.1 Seguros precedentes al Seguro Integral de Salud

SEGURO ESCOLAR Programa del Ministerio de Salud Población Escolar Estatal 3 a 17 años Asegurado Acreditación

del colegio

Política de PreciosImporte fijo por atenciones ambulatorias

Por Consumo de Medicamentos en Hospitales Nacionales

Alcance A nivel Nacional

SEGURO MATERNO INFANTIL Población Gestantes y

niños de 0-4 años

Asegurado Contrato de

Afiliación por un año.

Política de Precios Tarifa

Fija por servicio de atención

Alcance No incluía Lima, Ica.

SEGURO INTEGRAL DE SALUD Organismo Público Descentralizado Población Pobre y sin Seguro Asegurado Contrato de Afiliación por un año Política de Precios

Tarifa Fija por Complejidad de Establecimiento de Salud

Tarifa por Componentes por Hospitalización en Hospitales e Institutos Nacionales

Alcance A nivel Nacional




4.2 VISION Y MISIÓN

El Seguro Integral de Salud, fue creado mediante Ley Nº 27657

como un Organismo Público Descentralizado del Ministerio de

Salud, su Reglamento de Organización y Funciones fue aprobado

mediante D.S. Nº 009-2002-SA. y tiene por finalidad proteger la

salud de los peruanos que no cuentan con seguro de salud, con

prioridad en aquellos grupos poblacionales vulnerables que se

encuentran en situación de pobreza y extrema pobreza, en

cumplimiento con la política del Estado de Aseguramiento

Universal, orientada a resolver la problemática del limitado acceso

a los servicios de salud por existencia de barreras económicas,

culturales y geográficas.

El SIS busca mejorar la eficiencia de la asignación de los recursos

públicos a través de intervenciones costo efectivas, e

implementando instrumentos de identificación del usuario. Para tal

fin, el SIS brinda un Conjunto de Planes de Beneficio que

responden a las necesidades de atenciones recuperativas y

preventivas, específicamente en el componente materno infantil,

las mismas que son entregadas sin costo a la población objetivo.




Visión

Ser la institución que permita que todos los peruanos tengan

acceso a un Seguro de Salud.

Misión

Administrar con eficiencia y transparencia los fondos destinados

al financiamiento de los servicios de salud propiciando que

todos los peruanos y en prioridad los de situación de pobreza y

extrema pobreza tengan una atención de salud con calidad.

Figura 4.2 Bases del Seguro Integral de Salud

SEGURO INTEGRAL DE SALUD

Misión Visión Objetivos Funciones

Reglamento de Organización y Funciones Manual de Operaciones




4.3 OBJETIVOS

Ø Facilitar y Promover el acceso a la salud con equidad y

calidad a población no asegurada, dando prioridad a los

grupos vulnerables y en situación de pobreza y extrema

pobreza.

Ø Disminuir la tasa de enfermedad y muerte.

Ø Incrementar gradualmente la población objetivo al Seguro de

Salud del SIS en correspondencia con las prioridades y metas

establecidas

Ø Diseñar y aplicar procedimientos y mecanismos adecuados

para lograr la identificación del personal de los

establecimientos prestadores con los objetivos del SIS de

brindar una atención de calidad.

Ø Asegurar el pago de los servicios de salud en forma

transparente.

4.4 ESTRATEGIAS

Ø Eliminar el pago por afiliación (1 sol) en áreas de extrema

pobreza.




Construir, difundir y promocionar la imagen del Seguro Integral

de Salud, con énfasis en el segmento materno infantil y de

niños y adolescentes de 5 a 17 años.

Ø Afiliar directamente, sin evaluación socioeconómica, en el Plan

E, a dirigentes y otros adultos con roles sociales y culturales

significativos, en las comunidades que predominan barreras

culturales.

Ø Simplificar la solicitud de documentos para la afiliación al SIS.

Presuponer la condición de pobre, no exigir documentos

culturalmente inusuales (contratos de alquiler) o cuya

obtención suponga costos para el usuario (cambio de domicilio

en DNI).

Ø Establecer alianzas basadas a escala nacional, regional y local

en el interés común por el derecho a la salud de la población

pobre y excluida.

Ø Sensibilización y motivación de instituciones, en coordinación

con MINSA, que puedan aportar cooperación técnica y

financiera en el mejoramiento de la oferta en cuanto a

capacidad instalada, recursos humanos, equipamiento,

insumos y sostenibilidad de los servicios.




Ø Capacitación masiva de la visión, misión y objetivos del SIS a

todas las entidades involucradas en la gestión, control y

operación así como a los proveedores que brindan el servicio

de salud.

Ø Simplificar procedimientos de acopio de información y pago

oportuno al prestador.

Ø Verificar los procedimientos y garantizar que los pagos

efectuados a los establecimientos prestadores esto en

coordinación con el Ministerio de Salud.

Ø Mantener Información actualizada acerca de los pagos

efectuados y los montos que correspondan a cada

establecimiento.

Ø Potenciar los equipos informáticos a los canales de

información e implementar un software que registre los datos

de los procesos involucrados en el SIS.

Ø Establecer contactos con Instituciones Internacionales para un

apoyo financiero.

Ø Establecer reglas adicionales para optimizar la auditoria

medica que invalide el pago de una atención fuera del

contexto establecido por el SIS.




Ø Identificar instituciones y personas con capacidad de decisión

e influencia política en materias relacionadas con los objetivos

del SIS.

Ø Diseñar los formatos de afiliación de beneficiarios y los

formatos de atención médica que deberán ser llenados en los

establecimientos de salud, Esto permitirá capturar información

relevante para la toma de decisiones y para ver el avance del

SIS en sus objetivos.

Figura 4.4 Distribución del Aseguramiento en Salud 2001

5 355 157 Peruanos NO pobres

sin seguro de atención en salud.

7 657 993 Peruanos incluidos

en el régimen contributivo de seguridad social.

13 333 690 Peruanos fuera del

régimen contributivo y en situación de

pobreza.




4.5 ESTRUCTURA DE LA ORGANIZACIÓN

JEFATURA

ü Dirigir la política y los planes institucionales en armonía con la

Política Nacional de Salud.

ü Aprobar las políticas, planes y estrategias que serán elevados

al Despacho Ministerial.

ü Ejercer la titularidad del Pliego Presupuestal.

OFICINA DE AUDITORIA INTERNA

ü Evaluar el Sistema de Control Interno del SIS.

ü Asesorar al Jefe del SIS, sin carácter vinculante, para lograr el

mejoramiento de los procedimientos y mecanismos de control.

ü Verificar el cumplimiento de las Normas y Dispositivos Legales

de aplicación al SIS y emitir opinión técnica sobre las

observaciones y deficiencias encontradas durante las

auditorias.

ü Supervisar con oportunidad el control en todas las áreas,

proyectos, actividades y operaciones del SIS y la evaluación

de los resultados de los estudios y tareas realizados por las

Gerencias y Oficinas que integran el SIS.




OFICINA DE ADMINISTRACIÓN

ü Proponer a la Jefatura del SIS, las políticas y normas para la

correcta administración de los recursos financieros, materiales

y humanos asignados a la Institución, en coordinación con la

Oficina de Planeamiento y Desarrollo.

ü Dirigir la ejecución de las obligaciones, compromisos y pagos

al personal, proveedores y prestadores de servicios.

ü Dirigir el proceso de las adquisiciones de bienes y servicios

requeridos por la Institución, así como cautelar su

conservación, distribución y uso.

OFICINA DE INFORMATICA Y ESTADÍSTICA

ü Planificar y programar las actividades anuales a desarrollar en

la Oficina, evaluar periódicamente el avance en el logro de los

objetivos y metas propuestos y proponer e implementar

oportunamente las medidas correctivas.

ü Mantener estrecha coordinación con la Dirección Estadística e

Informática del MINSA, para la permanente actualización de

las Normas y Estándares de Desarrollo de Sistemas, Soporte

Informático y apoyo a las actividades estadísticas.




ü Establecer las Metas de Desarrollo y Mantenimiento de

Sistemas, en los Planes operativos del Área en concordancia

con lo dispuesto por la Jefatura del SIS.

ü Diseñar, desarrollar e implementar los procesos informáticos y

estadísticos que el SIS requiere para su gestión.

ü Proponer políticas relacionadas con la administración y

mantenimiento de los recursos informáticos de la institución.

GERENCIA DE OPERACIONES

ü Planificar y programar las actividades anuales que desarrollará

la Gerencia y evaluar periódicamente el avance en el logro de

los objetivos y metas propuestos.

ü Planear, coordinar y dirigir la evaluación de los planes de

beneficios y proponer sus

ü modificaciones a la Jefatura del SIS.

ü Dirigir a implementación y supervisar el proceso de afiliación y

las prestaciones, así como la evaluación del impacto

epidemiológico en las poblaciones beneficiarias.

ü Dirigir la implementación y supervisión de la gestión de las

Oficinas desconcentradas del SIS dentro del área de su

competencia, así como brindar asistencia técnica al personal

de dichas Oficinas.




ü Proponer los convenios a suscribir con las instituciones

prestadoras de servicios, sobre los planes de beneficios y

participar en su negociación.

GERENCIA DE FINANCIAMIENTO

ü Conducir el diseño y proponer compromisos de pago por

prestaciones.

ü Organizar y conducir el proceso de reembolso por

prestaciones y supervisión de las liquidaciones de pagos por

los mismos conceptos, en coordinación con la Oficina de

Administración.

ü Conducir la evaluación de los convenios a suscribir con las

entidades prestadoras de servicios de salud en el ámbito de

su competencia.

ü Proponer, conducir y coordinar con la Oficina de Planeamiento

y Desarrollo, la Gerencia de Operaciones concernientes al

financiamiento de los planes de beneficio, tarifas de

reembolsos y modalidades de pago.

ü Conducir el proceso de pago y aplicación de tarifas.




OFICINAS DESCONCENTRADAS

ü Coordinar con las Direcciones Regionales y Direcciones Sub

Regionales de Salud de su jurisdicción y con lo demás

Órganos del SIS, el desarrollo y ejecución de las operaciones

institucionales.

ü Coordinar y dirigir la elaboración de los expedientes para el

pago a los prestadores de servicios y verificar sus

correspondientes liquidaciones.

ü Organizar, planificar y administrar la implementación de

medidas internas que resulten necesarias para cautelar el

adecuado uso de los recursos asignados por el SIS.

ü Participar en la programación, formulación y ejecución de los

Planes y Presupuestos institucionales dentro del ámbito

territorial de su competencia.

ü Identificar, evidenciar y proponer estrategias para mejorar la

ejecución de las operaciones institucionales.

ü Supervisar y evaluar las actividades técnicas y administrativas

en el ámbito de su jurisdicción para garantizar el cumplimiento

adecuado de los procesos y procedimientos del SIS

ü Representar a la Institución ante las diversas instancias

públicas y privadas en el ámbito territorial de su competencia.

Participar en coordinación con el comité especial de

acreditación en el registro de las organizaciones sociales.




Figura 4.5 Estructura de la Organización

GERENCIA DE MERCADEO

GERENCIA DE OPERACIONES

GERENCIA DE FINANCIAMIENTO

OFICINA DE ASESORIA JURIDICA

OFICINA DE PLANEAMIENTO Y DESARROLLO

OFICINA DE INFORMATICA

Y ESTADISTICA

OFICINA DE ADMINISTRACION

SECRETARIA GENERAL

AUDITORIA INTERNA

SUB JEFATURA

JEFATURA CONSEJO

CONSULTIVO

OFICINAS DESCONCENTRADAS




4.6 SERVICIOS DE LA ORGANIZACION

Antes de proporcionar el servicio de Salud, el Seguro Integral de

Salud identifica a sus posibles beneficiarios que deben pertenecer

a la población pobre y sin seguro. En los distritos catalogados

como pobres la afiliación es directa.

Luego de ser clasificado con la categoría de pobre, la persona

pasa a ser afiliada o inscrita. La persona afiliada o inscrita de

acuerdo a los planes de beneficio asignado tendrá derecho de

recibir atención médica gratuita en los establecimientos de salud.

El Seguro Integral de Salud, ofrece un seguro de salud que

corresponde a la atención médica en los establecimientos de

salud del Ministerio de Salud.

Los servicios de salud corresponden a atenciones:

ü ambulatorias

ü emergencia

ü referencia a Hospitales e Institutos Especializados

Los servicios de atención están segmentados como sigue

ü Plan A, para niños de 0-4 años

ü Plan B, para niños y adolescente de 5-17 años

ü Plan C, para Gestantes

ü Plan D, para adultos en emergencia

ü Plan E, para adultos focalizados




Adultos focalizados, comprende las integrantes de club de

madres, comedores populares, vasos de leche, lustradores de

calzado, indultados inocentes y familiares directos, y promotores

de salud.

4.7 FACTORES CRITICOS DE ÉXITO

Tecnología

El Seguro Integral de Salud, requiere garantizar la calidad de la

información y auditar oportunamente las prestaciones de salud.

Una innovación tecnológica descentralizada nos permitiría un

pago óptimo por las prestaciones, una calidad de data y a una

oportunidad de información.

Organización

El SIS es una institución cuyo servicio es a nivel nacional. Por

tanto su organización descentralizada como la de sus

proveedores debe ser de alcance nacional.

Calidad

La calidad en la atención que nuestros proveedores

(establecimientos de salud) brinden a nuestros clientes




(beneficiarios de salud) es de vital importancia para asegurar el

éxito de la Institución. Actualmente en algunos establecimientos

de salud los beneficiarios muestran su inconformidad haciendo

énfasis en la atención en el ámbito administrativo, así como la

falta de medicamentos en los establecimientos de salud.

Costos

El gobierno actualmente proporciona los fondos para los gastos

por el servicio de salud. Al ser insuficiente hace que los

proveedores estén impagos y se desmejore la atención. Se deben

buscar mecanismos que generen mayor presupuestos para el

servicio. Del mismo modo se debe estandarizar los costos por

conceptos que se viene pagando reduciendo de esta manera los

gastos de salud.




5. PLANEAMIENTO DEL SISTEMA DE ASEGURAMIENTO Y

CONTROL PRESTACIONAL

5.1 Planteamiento del Problema de Sistema de Información

El Seguro Integral de Salud como ente asegurador emite la

normatividad de aseguramiento, del ámbito de la prestación, de

la población favorecida de este seguro, de las tarifas asignadas

de la prestación, de la validez de la prestación, de la auditoria de

las prestaciones a reembolsar.

Por tanto necesita una información que siga el siguiente patrón

ü Que se registre las prestaciones.

ü Que se audite la información.

ü Que se disponga de informes que permitan evaluar las metas

establecidas y las operaciones de rutina de la institución.

ü Que la información esté disponible en todos los niveles de la

Organización y de acuerdo a sus necesidades.

ü Que se registre y controle los reembolsos de la prestación.




¿Dónde debe de implementarse las aplicaciones que resulten

de las necesidades de información?

Del Prestador de Servicios: Ministerio de Salud

El SIS, ha convenido con el MINSA que los establecimientos de

salud, hospitales centros y puestos, afilien según normas

establecidas por el SIS, a la población objetivo del SIS. Del mismo

modo los establecimientos prestan la atención al afiliado o

inscrito.

El Ministerio de Salud cuenta con 6780 establecimientos a nivel

nacional agrupados de la siguiente manera según su complejidad.

Complejidad de Establecimiento Numero de Establecimientos

Hospitales e Institutos Nacionales 18

Hospitales de Apoyo y Regionales 123

Centros 1104

Puestos 5535

TOTAL 6780

En los establecimientos se llenan los formatos de atención,

afiliación e inscripción. Pero no todas los establecimientos

cuentan con una computadora, un módem, línea dedicada o

inalámbrica y además algunos establecimientos no cuentan

con teléfono por inaccesibilidad geográfica.




Del Prestador de Servicios: Puntos de Digitación, OLSIS

Por tanto el Ministerio de Salud cuenta con 756 puntos de

digitación en donde se registra los formatos de inscripción,

afiliación y atención. Estos puntos de digitación están distribuidos

a nivel nacional y son algunos de los establecimientos de salud

que cuentan con una computadora, módem, o un teléfono como

mínimo y además es un punto central al que varios

establecimientos tienen tiempos óptimos de llegada.

El Ministerio de Salud cuenta con 34 DISAS, que son Direcciones

de Salud distribuidas a nivel nacional, éstas agrupan bajo su

jurisdicción geográfica un grupo de establecimientos de salud.

Cada una de estas DISAS, presenta al SIS una OLSIS, instancia

que tiene un representante de cada DISA en cada ODSIS del SIS.

Jerarquía del Prestador de Servicios según normatividad y flujo de

información SIS

MINISTERIO DE SALUD

DIRECCIONES DE SALUD-

PUNTOS DE DIGITACIÓN

ESTABLECIMIENTOS DE SALUD




El Ministerio tiene asignado una unidad ejecutora por grupos de

establecimientos a través de las cuales hace efectiva el pago de

la prestación.

Del Asegurador-SIS

El SIS cuenta con 35 ODSIS, Organizaciones Desconcentradas

del SIS, éstas en cuánto a normatividad prestacional coordinan

con las DISAS, y las DISAS con sus establecimientos.

Las ODSIS, en su totalidad, cuentan con una PC, módem y

teléfono, están distribuidas a nivel departamental.

Las ODSIS, deben encargarse de verificar el cumplimientos de las

políticas de prestación establecida por el SIS, se cumpla en los

establecimientos.

El SIS Central, se encarga de normar, difundir las políticas de

aseguramiento y control prestacional, de auditar las atenciones

para un correcto pago de las prestaciones, de identificar el

cumplimiento de las metas.




Del flujo de Información del SIS

Los formatos llenados en los establecimientos de salud,

registrados en los puntos de digitación, serán enviados a las

ODSIS, y luego de ser auditados serán enviados al SIS Central

para su auditoria y reembolso.

Establecimientos

de Salud Puntos de Digitación.

ODSIS

Cantidad 6780 756 35 Existe PC Requisito

PC MODEM 20% de los puntos de digitación

Tienen MODEM y PC Pentium II,III

Situación tecnológica de los Puntos de Digitación y ODSIS

PROCESO PRESTACIONAL

INFORMACIÓN MANUAL

PROCESO DE DIGITACION Y PROCESO NORMATIVO, AUDITOR Y FINANCIADOR

INFORMACIÓN MAGNETICA

POBLACIÓN ESTABLECIMIENTOS PUNTOS DE

DIGITACION ODSIS-OLSIS SIS

13 Millones 6780 756 35 1 Cuadro Resumen del flujo de Información

ESTABLECIMIENTOS 1

POBLACIÓN OBJETIVO

ESTABLECIMIENTO 2

ESTABLECIMIENTOS 3

ESTABLECIMIENTOS N

P. DIGITACION 1

P. DIGITACION N

. . .

ODSIS 1

ODSIS N

. . .

SIS

RETROALIMENTACION




De la información anterior concluimos la construcción de las

siguientes módulos de información

Nro. APLICACIONES NIVEL DE IMPLEMENTACION

1 Registro de Formatos Punto de Digitación

2 Auditoria Local ODSIS

3 Módulo Central Auditor y de

Consulta

SIS Central

4 Transferencias de la Prestación SIS Central

5 Módulo de Envío y Recepción

de Información

Punto de Digitación

ODSIS

SIS Central

Dado el volumen de información y los tiempos de envío y

recepción de información se requiere definir un modelo de carga

de información, de cronograma de backup y de seguridad de

información.




5.2 Objetivos del Sistema

ü Disponer la información necesaria para soportar los objetivos

estratégicos del SIS

ü Permitir el registro de las inscripciones, afiliaciones y

atenciones a nivel nacional para su evaluación

ü Auditar las atenciones médicas para el pago correcto de las

mismas y que no generen un sobrepago.

ü Monitorear el cumplimiento de la metas de aseguramiento

establecidas por el SIS a niveles geográficos, en tiempos

definidos y por organizaciones jerárquicas.

ü Monitorear el cumplimiento de la normatividad y políticas del

SIS.

ü Valorar las atenciones para efectuar las transferencias por las

prestaciones realizadas

5.3 Alcances del Sistema

Alcance geográfico o Institucional

Punto de Digitación, en el prestador

ODSIS-OLSIS – a nivel departamental

SIS Central – una sede central




Alcance Organizacional

Central-Área de Operaciones

Central-Área de Financiamiento

Central-Área de Estadística

ODSIS

Alcance Funcional

Prestacional, comprende el registro de formatos y la

auditoria médica de las atenciones.

Transferencias, comprende la aceptación de los gastos

efectuados por las prestaciones realizadas.

5.4 Equipos y Recursos

El desarrollo de los módulos de información del SIS se sustenta

en el personal de sistemas en el nivel central. La implementación

de los aplicativos a escala nacional se soporta en el personal

informático de las organizaciones departamentales del SIS

denominadas ODSIS.




Recursos Humanos

Desarrollo de Aplicativos y Coordinación Nacional

SIS Central- 7 personas

1 Jefe de Informática

2 Analista de Sistemas

1 Programador

1 Coordinador de Implementación de Aplicativos

2 Soporte Técnico

Implementación a Nivel Nacional

ODSIS-35 informáticos

35 Responsables de Informático, encargados de

implementar el módulo de registro de formatos de

atención.

Recursos Tecnológicos

Software Base

Access 2000

SQL 2000

Windows X

Software de Análisis y Desarrollo

Visual basic 6.0

Crystal Report 7.0

Erwin 3.5

BPWIN 4.1




Puntos de Digitación

ODSIS SIS Central

Pentium I,II 20 % posee modem el resto usa cabinas

Pentium II 64 MB RAM Todos tienen módem

Servidor de Datos Pentium Pro 200 8 Discos de 9 GB 512 RAM 2 procesadores PC de desarrollo Pentium II, IV

Equipos Tecnológicos por Instancias Geográficas

5.5 Procesos – Localización Geográfica

Se designa con el nombre de técnicas matriciales a la

representación cruzada de diferentes entidades u objetos de

interés para la organización.

La matriz Procesos-Localización Geográfica permite representar

tanto la distribución geográfica de las funciones de la

organización, como las responsabilidades de los distintos

departamentos en que se estructura.




Procesos –

Localización

Geográfica

ESTABLE

CIMIENTO

PUNTO DE

DIGITACIO

N

ODSIS-

OLSIS

SIS

Inscripción X

Afiliación X

Atención X

Registro de Formatos X

Auditoría Local X

Auditoría Central X

Transferencias X

Figura 5.5 Matriz Procesos-Organización

De la figura anterior apreciamos lo siguiente:

ü La Información se genera en los establecimientos. Según el

cuadro, no todos los establecimientos cuentan con una

computadora. Por tanto de acuerdo a los recursos

disponibles se identifican los establecimientos que

adquieren la categoría de punto de digitación y en estos

es donde se implementará un módulo de registros de

formatos: inscripción, afiliación, atención.

ü La información registrada en puntos de digitación debe ser

enviada a las ODSIS, para su auditoria y consulta

respectiva de acuerdo a sus requerimientos establecidos.

Flujo de Datos

SISBIB 1 1

SISBIB 1 1




Esto implica un módulo auditor y de consulta de

información.

ü La información auditada en las ODSIS debe ser enviada al

SIS Central para su auditoria, consulta, elaboración de

indicadores de gestión y operación y para efectuar las

transferencias por los gastos de la prestación en los

establecimientos. Esto implica un módulo auditor,

operacional y de gestión.

ü La información es una entrada en cada organización

previa, por tanto de la figura 3.5, se concluye que en los

puntos de digitación, en los ODSIS y en nivel central debe

existir un módulo de envío y/o recepción de información.

ü La información que fluye dentro de las organizaciones

requiere un cierre mensual para su control y pago

respectivo. Esto significa elaborar un cronograma de

actividades rutinarias que permitan a los procesos de flujo

de información una información oportuna.




ü La información que fluye entre las diferentes entidades:

punto de digitación, ODSIS, y nivel central van en

proporción ascendente. De acuerdo a los recursos

tecnológicos disponibles se plantea como gestor de base

de datos al Access, teniendo un alcance de ODSIS. En el

nivel Central dada la cantidad de información que se

consolidará, es necesario contar con un gestor de datos de

datos más robusto que pueda manejar grandes volúmenes

de información, esto en cuanto a software, del mismo modo

el servidor que lo soporte debe estar en capacidad con la

dimensión de información requerida.




6. ANALISIS DEL SISTEMA

El objetivo de este capitulo es identificar las entradas y salidas del

sistema de información, se delimita el alcance del sistema, de los

usuarios, se identifican las entidades que más adelante en el

diseño del sistema de describirán.

6.1 Descripción de Procesos

Los procesos que a continuación se presenta de están de acuerdo

al alcance del desarrollo del Sistema. Este diagrama de procesos

usa como herramienta de trabajo el BPWIN. Comprende dos

metodologías la IDEF0, que describe los procesos de los

negocios y el DFD, que describe el diagrama de flujo de datos.

6.1.1 Diagrama de Contexto

Este diagrama presenta los procesos de

aseguramiento de la población objetivo pobre y

extremadamente pobre de acuerdo a las normas y

políticas del SIS y a la vez la atención médica de la

persona ya plenamente identificada como

beneficiaria del SIS.




De la información que se genera a partir de estas

actividades se obtiene finalmente información de

pagos de prestaciones o financiamiento, de

operaciones, de gestión dentro de la organización

del SIS y del prestador representado por el Ministerio

de Salud.

USED AT: AUTHOR: Seguro Integral de Salud DATE:

REV:PROJECT: SACP3

09/07/2003

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NOTES: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

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DRAFT

RECOMMENDED

PUBLICATION

READER DATE CONTEXT:

TOP

NODE: TITLE: NUMBER:Sistema de Aseguramiento y Control PrestacionalSeguro Integral de SaludA-0

Persona Solicita Afiliación

Persona Solicita Atención(Emergencia, Referencia,Común Afiliado SIS)

Persona No puede ser Afiliado

Informes para Financiamiento

Informes para Operaciones

Informes para Gestión

Persona No Coberturado

Informes para Puntos de Digitación

Informes para Disas y/o ODSIS

Informes de Auditoría Médicapara Disas y/o ODSIS

0S/0

Sistema de Aseguramiento y Control PrestacionalSeguro Integral de Salud

Figura 6.1.1 Diagrama de Contexto




Diagrama Nivel A-0: Sistema de Aseguramiento y

Control Prestacional

Entrada : Persona solicita afiliación

Persona solicita Atención

Salidas : Informes para Puntos de

Digitación



Informes de Gestión

Persona no es afiliado

Persona no coberturada

6.1.2 Descomposición de procesos

Este diagrama descompone los procesos del SIS en 4

grandes procesos

Ø Producción de Actividades

Ø Registro de Formatos

Ø Auditoria Periférica y Consolidación

Ø Auditoria Central y Consolidación





REV:PROJECT: SACP3

09/07/2003

17/10/2003

NOTES: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

WORKING

DRAFT

RECOMMENDED

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A-0

NODE: TITLE: NUMBER:Sistema de Aseguramiento y Control PrestacionalSeguro Integral de SaludA0

PersonaSolicitaAfiliación

Informes paraFinanciamiento

Informes paraOperaciones

Persona SolicitaAtención(Emergencia,Referencia, ComúnAfiliado SIS)

Informespara Gestión

Formatos SISparaDigitación

Data deAfiliaciones yAtenciones


Data deAuditoría Médica



Formatos Incompletos o Inconsistentes

Informes para Puntos de Digitación


Informes de Auditoría Médica para Disas y/oODSIS

RetroAlimentacion

1S/0

Producción deActividades SIS

2S/0

Registro de Formatos SIS

3S/0

Auditoría Periférica yConsolidación

4S/0

Auditoría Nacional yConsolidación

Figura 6.1.2.1 Descomposición de Procesos

Proceso 1: Producción de Actividades

Este proceso describe las actividades de

identificación de beneficiarios del SIS y atenciones

médicas realizadas en los establecimientos de salud

del Ministerio de Salud de acuerdo a la normatividad

establecida por el SIS.

Entradas

Ø Persona solicita afiliación, la persona solicita ser

un asegurado del SIS.




Ø Persona Solicita Atención, la persona solicita una

atención. Si esta afiliada o inscrita como

beneficiaria. Si no es asegurada solicita su

atención en caso de emergencia determinándose

mas adelante si será un asegurado del SIS.

Salidas

Ø Formatos SIS para su digitación

Formatos de Inscripción

Formatos de Afiliación

Formatos de Atención

Ø Formatos incompletos o inconsistentes

Proceso 2: Registro de Formatos

Este proceso ocurre en establecimientos de salud

seleccionados como puntos de digitación por reunir

requisitos tecnológicos básicos como contar con una

computadora y de fácil acceso para aquellos

establecimientos más próximos que no tengan

capacidad tecnológica.

Los formatos llenados manualmente en los

establecimientos de salud son llevados a los puntos

de digitación para su registro respectivo.




Los formatos son llevados semanal o

quincenalmente a los puntos de digitación,

generalmente a partir de la primera semana del mes

respectivo. Estos son registrados en el aplicativo de

registros de formatos y enviados parcialmente en el

mes.

La digitación debe cerrar su mes de digitación

respectivo los 5 del siguiente mes para su

respectivo envío de data de fin de mes.

Entradas

Formatos SIS

Formato de Inscripción

Formato de Afiliación

Formato de Atención

Salidas

Ø Data de formatos SIS, la información magnética

resultante es enviada a las ODSIS, y esto es por

correo electrónico, ftp, diskette.

Ø Informes para punto de digitación, comprende

informes de producción de afiliaciones,

inscripciones y atenciones a nivel de

establecimiento así como medicamentos




consumidos, procedimientos realizados,

diagnósticos de enfermedades más frecuentes.

Ø Persona no puede ser afiliada, persona no esta

dentro de la población objetivo del SIS.

Ø Persona no cobertura, persona se atendió en los

establecimientos del Ministerio de Salud por

emergencia y solicita ser un asegurado del SIS

para la exoneración del pago de la atención pero

esta no está dentro de la población objetivo del

SIS.

Proceso 3: Auditoria Periférica y Consolidación

Este proceso describe las actividades de auditoria

médica realizada por el personal médico del SIS en

las ODSIS, respecto de la información proveniente

de los puntos de digitación. Se audita las atenciones

médicas de acuerdo a las reglas de validación

médicas estandarizadas en el SIS y por el

conocimiento médico.

La consolidación de la información es un proceso

informático en el que se recepciona la información

de los puntos de digitación adscritos a las ODSIS

para su correspondiente consolidación y dar paso a

su auditoria médica.




Las ODSIS de parte del SIS y las DISAS de parte del

MINSA, firma un acto de conformidad donde se

indica las atenciones rechazadas conformes, las

atenciones rechazadas no conformes para que en el

SIS Central se defina su confirmación o no.

Entradas

Data de inscripciones, afiliaciones y

Atenciones por punto de digitación

Salidas

Ø Data de inscripciones, afiliaciones y atenciones

consolidadas por ODSIS

Ø Data de Auditoria Médica

Ø Informes para Disas y ODSIS

Ø Informe de Auditoria Médica para Disas y/o

ODSIS.

Ø Informe de Auditoria Médica para el SIS Central

Proceso 4: Auditoria Nacional y Consolidación

Este proceso describe la auditoria en el nivel central,

la revisión de las auditorias médicas locales, la

generación de informes de gestión, de operaciones,




de financiamiento. Comprende además la

retroalimentación de la producción recibida, auditada

a las ODSIS.

Informáticamente comprende la consolidación de la

data proveniente de las ODSIS, su auditoria

informática para su posterior análisis y auditoria

médica central.

Entradas

Data de Afiliaciones y Atenciones provenientes de

las ODSIS

Data de Auditoria Médica de cada ODSIS

Salidas

Ø Informes de Gestión

Ø Informes de Operaciones

Ø Informes de Financiamiento

6.1.2.1 Producción de Actividades del SIS

El seguro integral de salud define la

normatividad de aseguramiento del SIS. El

posible beneficiario debe ser previamente

identificado y debe cumplir ciertos requisitos




que le permiten ser un asegurado SIS. Una

vez afiliado e inscrito el asegurado tendrá

derecho a ser atendido gratuitamente en

cualquiera de los establecimientos de salud

pertenecientes a su domicilio.

El Proceso Producción de Actividades

presenta las siguientes actividades

Ø Afiliación de Pacientes Nuevos

Ø Atención Médica

Ø Verificación de Cobertura SIS en

atenciones de Emergencia a no

asegurados

Ø Recolección, Verificación, Codificación y

envío de formatos SIS

La figura 6.1.2.1.1 presenta las relaciones

entre estos procesos.





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09/07/2003

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NOTES: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

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A0

NODE: TITLE: NUMBER:Producción de Actividades SISA1

PersonaSolicitaAfiliación


Persona SolicitaAtención(Emergencia,Referencia, ComúnAfiliado SIS) Persona No Coberturado


Pacientes no SIS Atendidos por Emergencia

Formatos deInscripción,Afiliación yAtención

Formatos deInscripción,Referencia,Atención yContrareferencia


FormatosIncompletos oInconsistentes

1S/0

Afiliación de Pacientes Nuevos

2S/0

Atención Médica

3S/0

Verificación de CoberturaSIS en Atenciones de

Emergencia

4S/0

Recolección, Verificación,Codificación y Envío de

Formatos SIS

Figura 6.1.2.1.1 Producción de Actividades en el Prestador

Afiliación de Pacientes Nuevos

Esta es la actividad en la que el Sistema Integral de Salud

identifica a sus beneficiarios y los reconoce a través de un

contrato llamado afiliación. La afiliación es el contrato

mediante el cual el asegurado SIS tiene derecho a ser

atendido en el transcurso del año en algunos de los

establecimientos de salud del MINSA. Este contrato tiene

la característica de ser renovado una vez caducado.

¿Quienes son los beneficiarios de este seguro y son

afiliados como tales?




De acuerdo al diagrama

Los adultos no identificados como focalizados, no se afilian

Se afilian los niños, adolescentes, gestantes y adultos

focalizados

Pero que sean reconocidos como pobres

¿Cómo se determina que son pobres?

Una persona es pobre si reside en algún distrito calificado

como pobre.

Son pobres las personas que previa evaluación

socioeconómica son calificados como pobres aunque

residan en distritos no pobres.

Por tanto se afilian

Los pobres y que sean niños, adolescentes, gestantes o

adultos focalizados





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A1

NODE: TITLE: NUMBER:Afiliación de Pacientes NuevosA1.1

Persona Solicita Afiliación



S i S i

S i

No

ResultadoEvaluación

No

NoNo

<> Plan "D"

Es de laJurisdicción

PacientePobre

EvaluaciónSocioeconómica

DistritoPobre

C1

Afiliación

Figura 6.1.2.1.2 Afiliación de Pacientes Nuevos

Atención Médica

El diagrama presenta las condiciones para que una

persona sea atendida a través del seguro que proporciona

el SIS. La persona recibe la atención médica en algunos de

los establecimientos de salud del Ministerio de Salud.

El Diagrama indica lo siguiente

Persona solicita atención ambulatoria (afiliado SIS),

emergencia o referencia.




Es una emergencia, entonces persona es atendida

Ø Si persona no es asegurada SIS, entonces pasa a

identificación de población objetivo para verificar si el

SIS cubre la atención

Ø Si persona es asegurada y está en su jurisdicción,

entonces se atiende

Ø Si persona es asegurada y no está en su jurisdicción,

entonces se atiende previa inscripción temporal al SIS

para el reconocimiento de la atención.

Persona Vino Referida de otro establecimiento

Se anota referencia

Persona es atendida

Se hace la contrarreferencia

Persona solicita atención y esta afiliada

Persona es atendida

Envío de formatos de atención

Los formatos de atención son enviados al punto de

digitación para su registro.





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A1

NODE: TITLE: NUMBER:Atención MédicaA1.2

Pacientes no SIS Atendidos por Emergencia

Persona SolicitaAtención(Emergencia,Referencia, ComúnAfiliado SIS)


S i No

S i

Formato de Contrareferencia

Paciente deotrajurisdicción

S i


Formatos de Atención

S i

Formato de Referencia

EsEmergencia

VieneReferido

Referencia

1S/0

Atención dePacientes

Emergencia

13S/0

Atención dePacientes NoEmergencia

PacienteSIS

Es de laJurisdicción.

VinoReferido

Atención

Inscripción

Contrareferencia

C2

Figura 6.1.2.1.3 Atención Médica

Verificación de cobertura SIS en Atenciones de

Emergencia

El diagrama presenta las condiciones necesarias

para que una persona que se atiende por

emergencia y no sea un asegurado del SIS, se le

reconozca como tal luego de la atención y se le

exonere del pago de la atención




Según el diagrama el SIS reconoce su atención de acuerdo Identificándolos como pobres y como

beneficiarios del SIS

Pertenece a distritos pobres

Los que son identificados como pobres luego

de una evaluación socioeconómica, al no

pertenecer a distritos pobres.

Una vez reconocidos como beneficiarios del

SIS se procede a asegurarlos:

Asegurándolos temporalmente con una

inscripción en el caso de adultos no

focalizados o en el caso de personas que no

residan dentro de la jurisdicción del

establecimiento

Asegurándolos a través del contrato de

afiliación que le da derecho a una atención

durante del año de vigencia del contrato. La

afiliación es para aquellos que pertenecen al

grupo poblacional niños, gestantes,




adolescentes y adultos focalizados, que

residan en la jurisdicción donde recibieron la

atención médica

Una vez identificados como asegurados del

SIS, los beneficiarios están exonerados del

pago de la atención médica realizada.

Aquellos que no están dentro del grupo de

pobres o extremadamente pobres, no son

cubiertos por el SIS.

Los formatos de inscripción, afiliación y

atención son enviados al punto de

digitación más cercana.


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A1

NODE: TITLE: NUMBER:Verificación de Cobertura SIS en Atenciones deEmergenciaA1.3

Pacientes no SISAtendidos porEmergencia


No

ResultadoEvaluación

S i

No

S i

Paciente Afiliado

Paciente Inscrito


S i

Formatosde Atención


No


Evaluación.Socioeconómica

DistritoPobre.

PacientePobre.

Plan "D"

Es de la.Jurisdicción

Afiliación.

Inscripción.

Atención. C3




Recolección, Verificación, Codificación y Envío

de Formatos

Los formatos de inscripción, afiliación, atención

generados por las actividades normadas por el

seguro SIS, en los establecimientos de salud son

recolectados para su verificación y codificación de

medicamentos y procedimientos,

Estos formatos son enviados al punto de digitación

para su registro.


REV:PROJECT: SACP3

10/07/2003

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A1

NODE: TITLE: NUMBER:Recolección, Verificación, Codificación y Envío deFormatos SISA1.4



Formatos deAfiliación


Formatos SIS Formatos SISCodificados

FormatosIncompletos oInconsistentes

1S/0Recolecciónde Formatos

SIS

2S/0

Verificación yCodificación

3S/0

Envío deFormatos




6.1.2.2 Registro de Formatos SIS

El siguiente diagrama indica que las actividades

involucradas en el registro de los formatos de

inscripción, afiliación y atención. Las actividades que

identificamos, son las que siguen

Ø Recepción de formatos

Ø Verificación de formatos (datos incompletos)

Ø Devolución de formatos por datos incompletos

Ø Digitación de Formatos

Ø Generación de Data Mensual y Envío de Data,

usando medios como correo, ftp, disquete.

Ø Informes para puntos de digitación





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A0

NODE: TITLE: NUMBER:Registro de Formatos SISA2

Formatos SISpara Digitación

Formatos Incompletos o Inconsistentes


FormatosCompletos

FormatosIncompletos

GrabaFormatos

FormatosConsistentes

FormatosInconsistentes Informes para Puntos de Digitación

1S/0Recepción yVerificación

de Formatos

2S/0

Digitaciónde Formatos

3S/0

Devoluciónde Formatos

7S/0Generaciónde BD_PDdel Periodo

DBPDIG

2 Formatos PDIG1

Tablas Maestras paraConsistencia

Figura 6.1.2.2 Registro de Formatos 6.1.2.3 Auditoria Periférica y Consolidación

Según el diagrama la información proveniente

de los puntos de digitación se consolida

formando una data consolidada del periodo de

digitación. A las ODSIS, les corresponde un

grupo de puntos de digitación que le hacen

llegar información. Esta data consolida del

periodo en curso es enviada al nivel central

del SIS, al Área de Informática y Estadística.

La ODSIS, tiene 3 días adicionales para

completar la auditoria de las atenciones.




Las atenciones observadas finalmente se

coordinan con la OLSIIS, que es la parte del

Prestador en este caso MINSA. ODSIS y

OLSIS firman un acta de conformidad donde

indican el numero de atenciones rechazadas

en acuerdo y el número de atenciones en

desacuerdo para que en el nivel Central la

Oficina de Operaciones esto sea verificado y

resuelto.

Una vez concluida la auditoría médica, se

genera la data de las atenciones observadas

por la ODSIS del periodo y se procede a

enviarla al SIS CENTRAL.

Entradas

Data de formatos provenientes de los puntos

de digitación

Salidas

Ø Data Consolidada de los puntos de

digitación de las vinculados a la ODSIS,

Ø Data Consolidad de las atenciones

observas del Periodo




Ø Informes de Auditoria Medica y de

producción en el nivel de ODSIS


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A0

NODE: TITLE: NUMBER:Auditoría Periférica y ConsolidaciónA3



Informes de Auditoría Médica para Disas y/oODSIS

Data de Afiliaciones y Atenciones

Data deAuditoríaMédica

Atenciones del Periodo

Atenciones del Periodo

Atenciones Observadas

AtencionesObservadasConformes o NoConformes

GrabaObservaciones

ActualizaObservaciones

Consolidación de Información

DB.PDIG 1S/0

Recepción yConsolidaciónde Información

ODSIS

3S/0

AuditoríaPeriferica

2S/0

Generaciónde BD_ODSIS

Produccióndel Periodo

4S/0

ConformidadDISA

5S/0Generación

de DB_ODSISObservaciones

del Periodo

BDODSIS

BD_OODSIS

5 Reglas de Auditoría

4 Tarifas

6 Observaciones

3 Formatos ODSIS

Figura 6.1.2.3 Auditoria Periférica 6.1.2.4 Auditoria Central y Consolidación

Según el diagrama la data proveniente de las

ODSIS, se recibe y se consolida en el nivel

central, esta información previamente pasa

por proceso de control de calidad informático.

Los formatos duplicados se eliminan de la

base de datos,




Una vez depurada la data se procede a

explotar la información para generar

información preliminar para las áreas del SIS

Central.

Inmediatamente que llegan las atenciones

observadas de las ODSIS la Oficina de

Operaciones procede a realizar la auditoria

central. Terminada esta auditoria central, se

procede a procesar la data con característica

de cierre de mes, es de decir de generar

información oficial del Seguro integral de

Salud.

Entradas

Ø Data de las 35 ODSIS del periodo en

curso

Ø Data de auditoria médica

Ø Auditoria Central

Salidas

Ø Información nacional por las inscripciones,

afiliaciones y atenciones del SIS, Prelimar

y Oficial




Ø Información de Atenciones Observadas del

Periodo en curso.

Ø Informes para Oficina de Operaciones

Ø Informes para Oficina de financiamientos

Ø Informes de Gestión

Ø Informes de Retroalimentación a ODSIS,

informáticas y de auditoria médica.


REV:PROJECT: SACP3

11/07/2003

17/10/2003

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A0

NODE: TITLE: NUMBER:Auditoría Nacional y Consolidación A4




Data deAuditoría Médica

Informes para Gestión

ObservacionesNacional

Producción Total de Prestaciones del Periodo

Prestaciones Rechazadas del Periodo

RetroAlimentacion

BD_O.ODSIS

BD.ODSIS

2S/0

Recepción yConsolidaciónNacional de

Observaciones

1S/0

Recepción yConsolidaciónNacional dePrestaciones

3S/0

AuditoríaFinal

4S/0Generaciónde Informes

e Indicadores

8 Prestaciones

6 Observaciones

5 Reglas de Auditoría

6.1.2.4 Proceso de Auditoria y Consolidación




6.1.3 Reglas de Auditoria Médica Electrónica

Examen objetivo y sistemático de la base informática

de las prestaciones reportadas por los

establecimientos prestadores durante el mes. Se

basa en el análisis y calificación de los datos

digitados, considerando: relación del plan de

beneficios y tipo de prestación, tipo de diagnóstico,

procedimientos y tratamiento; adecuación a

lineamientos éticos, deontológicos y administrativos;

señalando las que no observan las normas y

definiciones de ejecución de los procesos SIS. Los

criterios de análisis y evaluación se basan en la

normatividad SIS emitida, normatividad MINSA,

código de ética y deontología médica y ley de trabajo

medico.

6.2 Diagramas de Descomposición

El enfoque de descomposición es el estructurado, donde se trata

de descomponer el problema en funciones o procesos del

aseguramiento y control de las atenciones médicas.

El sistema ha implementar comprende 3 ámbitos diferentes




El segundo diagrama, donde se recepciona la información y

se implementa en las ODSIS,

El tercer diagrama, donde se recepciona la información y

se implementa en SIS Central.




6.3 Identificación de Usuarios Y Funciones

La información que fluye de una localización geográfica a otra

está en proporciones ascendentes es decir del punto de

digitación, a la ODSIS y de esta al nivel central, donde se

consolida la información a nivel nacional. En los niveles de

ODSIS, y nivel Central, se hace mensualmente la revisión

informática, la auditoria médica. Por tanto existen niveles de

usuario en cuanto a momentos de usos de la información, la cual

debe registrarse históricamente permitiendo saber donde ocurre la

transacción y quién intervino en la transacción.

Ø Usuario Central-SIS

Ø Usuario Local -ODSIS

Ø Usuarios de Punto de Digitación

Funcional

Ø Auditor

Ø Consultor




Ø Administrador

Ø Digitador

6.4. Identificación de Entidades

La identificación de las entidades en el sistema de Aseguramiento

de Salud y Control Prestacional, siguen el siguiente orden

Ø De las entradas en el registro de formatos

Ø De la Auditoria de atención médica

Ø Del Requerimientos de Información Operativas,

Financieras, Gestión.

Las entradas básicas al sistema del Seguro Integral de Salud

según la descripción de procesos se inician en el punto de

digitación y esto se hace digitando los formatos de inscripción,

afiliación y atención llenados manual y previamente en los

establecimientos de salud.

Estos formatos fueron diseñados en la fase de estratégica del

SIS. En el anexo 12.2 podemos apreciar los formatos de SIS.

Las entidades se clasifican en los siguientes rubros

Entidades Transaccionales, son aquellas que registran las

operaciones que suceden continuamente y cuyo registro es diario.

Son fuente de ingreso en un proceso determinado




Entidades Maestras, son catálogos necesarios para las

entidades transaccionales. Alguno de los registros maestros se

registra en las transaccionales. Estos requieren un mantenimiento

cada cierto tiempo. En el Anexo B, se presentan los catálogos del

Sistema de Aseguramiento y Control Prestacional.

Entidades Auxiliares, son aquellas que se agrupan

convenientemente, similar a las entidades maestras con la

diferencia que su volumen no supera los 20 registros. Su

mantenimiento es mínimo.

Entidades Resúmenes, son aquellas entidades que se crean

convenientemente para la información de salida, de acuerdo a los

requerimientos de información. Informes de operaciones,

financiamiento, estadística y de gestión

Entidades Técnicas, son aquellas cuyo uso es para el control del

sistema informático.




7. DISEÑO DEL SISTEMA

El diseño del Sistema de Aseguramiento y Control Prestacional,

comprende el modelo de datos operacional y de análisis del

negocio. En esta fase se describe las relaciones entre las

entidades por cada proceso descrito en el capítulo anterior. Se

presenta además el prototipo del sistema que comprende

opciones del sistema, pantallas de registro de información, de

reportes, de envío y recepción de información, de auditoria

médica, de consulta de información.

El modelo de entidad relación se ha dividido en submodelos de

afiliación, inscripción, atención y en un modelo estrella.

7.1 Modelo Entidad Relación de BD operacional

Este modelo esta diseñado para registrar las operaciones

diarias del SIS. La información resumida o agrupada que se

deriva de ella se guarda en tablas desnormalizadas para su

consulta.

7.1.1 Modelo de Afiliación

Este submodelo presenta las entidades identificadas en el

formato de afiliación presentado en el anexo 12.2.2




De este formato se desprendes entidades maestras

transaccionales y auxiliares.

El punto de digitación es que permite alimentar las

transacciones diarias de la afiliación.

AFILIACION

DISAS EJECUTORES

NIVELES

PINSTALACION

PRESTADORESTAFILIADO

TIPADU

TTRABAJO

UBIGEOS

USIS

Figura 7.1.1.1 Modelo de Afiliación

Dado que una afiliación se lleva a cabo en un establecimiento de

salud por personal del establecimiento, de la figura 6.4.1.1

observamos:




Ø Una afiliación sucede en un establecimiento de salud

Ø Un establecimiento de salud tiene correspondencia a una

DISA, una Unidad Ejecutora y presenta un nivel de

complejidad (hospital, centro o puesto de salud)

Ø Un establecimiento de salud tiene ubicación geográfica

Ø En una afiliación se identifica el tipo de adulto focalizado

cuando se le afilia

Ø En una afiliación se identifica la ubicación geográfica del

afiliado.

Ø En una afiliación se identifica el tipo de trabajo del afiliado.

Ø En una afiliación se identifica el tipo de centro educativo

del afiliado.

Ø En una afiliación se asigna el plan de beneficios que

gozará el asegurado

Ø Las afiliaciones se digitan en los punto de digitación al que

corresponde el establecimiento

Ø Los puntos de digitación envían información a una ODSIS

Afiliación, es el documento que representa el contrato de

afiliación del que hace el SIS a los Beneficiarios.

El siguiente cuadro presenta el modelo lógico de afiliación esta

detallado por atributos.




AFILIACION

afi_subdisa (FK)afi_pdig (FK)afi_nroafil

afi_codest (FK)afi_extraafi_fisafi_fecafilafi_fecCaducaafi_tipafil (FK)afi_primaafi_appatafi_apmatafi_pnomafi_snomafi_TipAdu (FK)afi_fecnacafi_tipdocafi_identificaafi_rtitafi_corrafi_sexoafi_lresafi_direccafi_ProSocafi_tceafi_nivelafi_gradoafi_fpartoafi_apnomafi_apapafi_tiptra (FK)afi_periodoafi_mesafi_codusuaafi_fecdigafi_autogeneradoafi_codEdadafi_Edadafi_Envioafi_UDEnvioafi_PerActafi_MesActafi_Statusafi_Renovadoafi_Actualizadoafi_FirRespafi_FirAfilafi_comafi_grupafi_etapafi_secafi_nroafi_intafi_pisoafi_mzafi_lotafi_kmafi_cpoblafi_Itineafi_nroinscafi_insestabafi_fecinscafi_orgafi_eSaludUbi_CodDist (FK)

DISAS

Dis_Disa

Dis_NombreDis_AbreviaDis_PlanF

EJECUTORES

Eje_CodEje

Eje_Nombre

NIVELES

Niv_CodNiv

Niv_Nombre

PINSTALACION

Pin_SubDisa (FK)Pin_Pdig

Pin_NombrePin_tipopin_CodPre

PRESTADORES

pre_codest

pre_nombrepre_nivelpre_ucipre_Disa (FK)pre_afiliapre_CodPagpre_CodEje (FK)pre_Ambitopre_EstadoPre_CodNiv (FK)Pre_observUbi_CodDist (FK)

TAFILIADO

taf_tipafil

taf_nombretaf_EdadMintaf_EdadMaxtaf_Sexotaf_Vigenciataf_PerVigtaf_Observtaf_Primataf_Deductaf_Reemboltaf_Contratotaf_EdaMaxA

TIPADU

tad_TipAdu

tad_Nombre

TTRABAJO

ttr_tiptra

ttr_nombrettr_estado

UBIGEOS

Ubi_CodDist

Ubi_DepUbi_ProvUbi_DistUbi_Nombre

USIS

Usi_SubDisa

Usi_Nombre




7.1.2. Modelo de Inscripción

El modelo de inscripción se basa en el documento

denominado formato de inscripción que se digitan en los

puntos de digitación, previamente llenados en los

establecimientos de salud.

Según el Proceso Producción de Actividades descrito

anteriormente este formato se usa específicamente para

adultos no focalizados y casos de emergencia para

afiliados fuera de la jurisdicción.

DISAS EJECUTORES

INSCRIPCION

NIVELES

PINSTALACIONPRESTADORES

UBIGEOS

USIS




De la figura anterior

Ø Una inscripción la realiza un establecimiento de salud

Ø El establecimiento tiene correspondencia a una DISA,

una Unidad Ejecutora y presenta un nivel de


Ø Una inscripción registra el domicilio del asegurado

Ø Una inscripción se digita en un punto de digitación

Ø Un punto de digitación informa a una ODSIS.

La siguiente figura presenta el detalle por atributos del

modelo lógico de la inscripción.




DISAS

Dis_Disa


EJECUTORES

Eje_CodEje

Eje_Nombre

INSCRIPCION

ins_subdisa (FK)ins_pdig (FK)ins_nroinsc

ins_fecinsins_insestab (FK)ins_orgins_appatins_apmatins_pnomins_snomins_fecnacins_tipdocins_identificains_rtitins_corrins_sexoIns_AduEmeins_CodDist (FK)ins_lresins_direccins_apnomins_apapins_autogeneradoins_codusuains_fecdigins_periodoins_mesIns_EnvioIns_UDEnvioIns_Statusins_comins_grupins_etapins_secins_nroins_intins_pisoins_mzins_lotins_kmins_cpoblins_tceins_nivelins_gradoins_intipdocins_innrodocins_InscNomIns_InsDni

NIVELES

Niv_CodNiv

Niv_Nombre

PINSTALACION

Pin_SubDisa (FK)Pin_Pdig


PRESTADORES

pre_codest

pre_nombrepre_nivelpre_ucipre_Disa (FK)pre_afiliapre_CodPagpre_CodEje (FK)pre_Ambitopre_EstadoPre_CodNiv (FK)Pre_observpre_ubigeo (FK)

UBIGEOS

Ubi_CodDist


USIS

Usi_SubDisa

Usi_Nombre




7.1.3 Modelo de Atención

Este modelo de se basa en el documento denominado

formato de atención. Pero además comprende una entidad

adicional VALIDACION cuyo uso es exclusivo de ODSIS y

el nivel Central.

ATENCION

ATENCIONAPO

ATENCIONMED

ATENCIONOBS

ATENCIONSMI

DATENCION

DISASEJECUTORESNIVELES

PINSTALACION

PRESTADORES

SERVICIOS

TAFILIADO

TATENCION

TPROFESIONAL

USIS

VALIDACION

MEDICAMENTOSCIE10 SERVICIOS_MIAPODIAG

UBIGEOS




De la figura anterior se deduce lo siguiente:

Ø Una atención se realiza en un establecimiento de salud

Ø Un establecimiento de salud tiene correspondencia a una

DISA, una Unidad Ejecutora y presenta un nivel de


Ø Una atención médica de un asegurado es pagada o

financiada por el SIS a través de las Unidades Ejecutoras.

Todo establecimiento corresponde a una Unidad Ejecutora.

Ø Un establecimiento de salud tiene una ubicación

geográfica.

Ø Las atenciones se digitan en los puntos de digitación.

Estos puntos de Digitación corresponden a una ODSIS.

Ø En la atención se registra el plan de beneficio del

asegurado.

Ø En la atención se registra el tipo de profesional que

atiende.

Ø En la atención se registra el tipo de atención (común,

emergencia, referencia)

Ø En la atención se registra el servicio de salud dado que

recibe el asegurado.

Ø En el formato de atención se registra los medicamentos

consumidos.




Ø En el formato de atención se registra los procedimientos

médicos realizados.

Ø En el formato de atención se registra los diagnósticos y sus

tipos dado al asegurado

Ø En el formato de atención se registra los controles

maternos infantiles.

Ø La auditoria informática de la atención se basa en las

reglas definidas en las reglas de validación.

Ø Los formatos de atención observados por la auditoria

médica.




ATENCION

ate_subdisaate_pdigate_Loteate_naten

ate_coddistate_codestate_CodEstOrgate_TipAteate_sitafilate_xdisaate_xnroafilate_tipafilate_polizaate_ordateate_eSaludate_appatate_apmatate_pnomate_snomate_fecnacate_sexoate_fechaate_nhcliate_Itineate_Extraate_Destinoate_CodEstRefate_codserate_FecIngate_FecAltaate_PesoRNate_nomprofate_colate_periodoate_mesate_Tarifaate_autogeneradoate_CodEdadate_Edadate_fecdigate_codusuaate_envioate_UDEnvioate_CodDistate_lresate_CostSerate_CostMedate_CostApoate_Statusate_xsubdisaate_xpdigate_FirAfiate_FirMedate_horatpro_codprof

ATENCIONAPO

AAPo_SubDisaAAPo_PDigAApo_LoteAAPo_NAtenAAPo_CodApo

AAPo_CodSegAAPo_CantAAPo_CostoAAPo_PeriodoAAPo_MesAAPo_CantPAAPo_PMINSAAApo_EnvioAApo_UDEnvioAApo_Status

ATENCIONMED

AMed_subdisaAMed_pdigAMed_LoteAMed_natenAMed_NroDiagAMed_codmed

AMed_cantAMed_costoAMed_periodoAMed_mesAmed_CantPAmed_EnvioAmed_UDEnvioAmed_Status

ATENCIONOBS

AObs_SubDisaAObs_PdigAObs_LoteAObs_nATen

AObs_CodUsuaAObs_MotivoAObs_envioAObs_udenvioAObs_periodoAObs_mes

ATENCIONSMI

ASmi_SubDisaASmi_PDigASmi_LoteASmi_NAtenASmi_CodSmi

ASmi_NroASmi_PeriodoASmi_MesAsmi_EnvioAsmi_UDEnvioAsmi_Status

DATENCION

dat_subdisadat_pdigdat_Lotedat_natendat_nrodia

dat_coddiadat_tipdiadat_periododat_mesdat_Enviodat_UDEnviodat_Status

DISAS

Dis_Disa


EJECUTORES

Eje_CodEje

Eje_Nombre

NIVELES

Niv_CodNiv

Niv_Nombre

PINSTALACION

Pin_SubDisaPin_Pdig


PRESTADORES

pre_codest

pre_nombrepre_nivelpre_afiliapre_ucipre_Disapre_CodPagpre_CodEjepre_Ambitopre_EstadoPre_CodNivPre_observpre_ubigeo

SERVICIOS

ser_CodSer

ser_Nombreser_Uciser_Hospser_Medser_Aposer_Sexoser_EdadMinser_EdadMaxser_TEdadser_PerFinser_MesFinSer_CodAct

TAFILIADO

taf_tipafil

taf_nombretaf_EdadMintaf_EdadMaxtaf_Sexotaf_Vigenciataf_PerVigtaf_Observtaf_Primataf_Deductaf_Reemboltaf_Contratotaf_EdaMaxA

TATENCION

tat_TipAte

tat_Nombre

TPROFESIONAL

tpro_codprof

tpro_nomprof

USIS

Usi_SubDisa

Usi_Nombre

VALIDACION

VAL_TIPAFIVAL_SUBPLANVAL_CODNIVVAL_CODSERVAL_TIPATE

VAL_ESTADOVAL_PerFinVAL_MesFin

MEDICAMENTOS

Med_CodMed

Med_NombreMed_PresenMed_ConcenMed_CostoMed_CodGruMed_PetitMed_EstadoMed_PresentMed_Descrip

CIE10

C10_CodDia

C10_NombreC10_EstadoC10_Excluido

SERVICIOS_MI

Smi_CodSmi

Smi_NombreSmi_CodGruSmi_MaxSmi_Estado

APODIAG

Apo_CodApo

Apo_CodSegApo_NombreApo_CodFacApo_PminsaApo_CostoAPo_GrupoApo_SubGruApo_CodGruApo_FecCreaApo_EstadoApo_FecAct

UBIGEOS

Ubi_CodDist


LISTA DE TABLAS DE LA BASE DE DATOS OPERACIONAL Y DE RESUMEN

Nª MAESTROS

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

AFILIADOS APODIAG CIE10 DISAS EJECUTORES MEDICAMENTOS MORBI PINSTALACION PRESENTACIONES PRESTADORES SERVICIOS SERVICIOS_MI TSERVICIOS UBIGEOS USIS VALIDACION

Lista de beneficiarios Lista de procedimientos CPT. Lista de Diagnósticos Lista de Disas. Lista de Unidades Ejecutoras. Lista de Medicamentos Lista de clasificación de CIE10 Lista de Puntos de Digitación Lista de Presentaciones de Medicamentos con sus topes máximos Lista de Establecimientos de Salud Lista de Servicios Prestacionales Lista de Controles Materno Infantil Lista de Tarifas Vigente (Por Nivel de Complejidad, Plan, servició prestacional) Lista de Ubigeos Lista de ODSIS Lista de Reglas de Validación Vigente de las Atenciones

AUXILIARES

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

NIVELES RM1014 TAFILIADO TAPODIAG TATENCION TEDAD TMEDICAMENTOS TPROFESIONAL TTRABAJO RSERVICIOS FACTORES

Lista de niveles de pago de los establecimientos Lista de Diagnósticos por establecimientos cuyas atenciones son pagadas por el PAAG Listas de Planes de Beneficio Lista de Grupos de Procedimientos CPT Lista de Tipos de Atención(Ambulatoria,Referencia,Emergencia) Lista de Grupos Etareos Lista de Grupos de Medicamentos Lista de Tipos de Profesionales Lista de Tipos de Trabajo u ocupación Lista de Validación de Servicios Prestacionales vs. Controles Materno Infantil Lista de datos usados en el cálculo de costos de CPT(Actualmente no se usa)

TRANSACCIONALES

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

INSCRIPCIÓN AFILIACION ATENCION ATENCIONAPO ATENCIONMED ATENCIONSMI DATENCION ELIMINADOS FOBSERVAODSIS ATEOBSERVADOS

Lista de Inscripciones de beneficiarios del SIS Lista de Contrato de Afiliaciones del SIS Lista de Atenciones SIS Procedimientos de las atenciones del SIS Medicamentos de las atenciones del SIS Controles Materno Infantil de las atenciones del SIS Diagnósticos de las atenciones del SIS Lista de inscripciones, afiliaciones y atenciones eliminadas por depuración informática al mes Lista de Atenciones Observadas de las ODSIS Lista de Atenciones Observadas Efectivas a Nivel Nacional

RESÚMENES TABLAS DESNORMALIZADAS

1 2 3 4 5 6 7 8 9

FCONCENTRACION FDIAGNOSTICOS FMATERINFANTIL FMEDICAMENTOS FPROCEDIMIENTOS FSERVICIOS REEMBOLSOS REEMBOLSOSH EJEREMESA

Concentración de Atenciones SIS (Total, plan, establecimiento, disa) Frecuencia de Diagnósticos por las atenciones SIS Frecuencia de Controles Materno Infantil por las atenciones SIS Consumo (cantidad) de Medicamentos por las atenciones SIS Consumo (cantidad) de Procedimientos por atenciones SIS Frecuencia de Servicios prestacionales por atenciones SIS Agrupación de Afiliaciones y Atenciones (servicios) por su tarifa correspondiente (No HN) Agrupación de Atenciones por su tarifa correspondiente (HN) Resumen de Ejecución de Remesa(Nuevo)

TÉCNICOS

1 2 3 4

CIERRE MENUACCESOS PERFILES USUARIOS

Indica si mes fue cerrado luego de la auditoria medica electrónica Habilita y Deshabilita opciones a aplicativo MCISIS Perfil de Usuario para el acceso a aplicativo MCISIS Lista de Usuarios al Aplicativo Central MCISIS

SISBIB 1 1




7.1.4 Modelo Producción de Información

Las tablas resumen incluidas en la figura anterior son

tablas desnormalizadas, cuyo uso es para la consulta de

información en el nivel central. Es la agrupación por las

variables operacionales más destacadas.

7.2 Modelo Entidad Relación de Análisis

El modelo de la base de datos anterior es un modelo de

datos operacional basado en los procesos del SIS. El

siguiente modelo relacional es un modelo estrella orientado

al análisis de los negocios.

Un modelo estrella presenta una tabla grande dominante

en el centro del esquema y que se encarga de conectar las

otras tablas.

La tabla central es la Tabla de Hechos que contiene los

datos o hechos.

Los Hechos son transacciones que han ocurrido en algún

punto del pasado y que es muy poco probable que cambien

en el futuro. Los más útiles son los de tipo numérico.

La clave primaria de esta tabla se crea combinando las

claves primarias de sus dimensiones.




La información que de esta base de datos se publique

estaría dentro de la pagina Web del Seguro Integral de

Salud

GPROCEDIMIENTOS

NIVELES

QUINTILES

DISTRITO

TATENCION TAPODIAGSUBTAPODIAG

SERVICIOS

TMEDICAMENTOS

DEPARTAMENTO

PROVINCIA

TSERVICIOS

AMBGEO

GSERVICIOS

MORBILIDAD

CUBO

PRESUPUESTO

DISAS

GDIAGNOSTICOS

EJECUTORES

GMEDICAMENTOS

METAS

TAFILIADO

6.1.4.4.1 Modelo de Base de Datos Relacional Estrella

De figura anterior




Tabla de Hechos Cubo

Medidas

Ø Número de Afiliaciones Vigentes al iniciar el año

Ø Número de Afiliaciones

Ø Número de Atenciones

Ø Valor de Transferencias por las atenciones

Ø Número de Partos

Ø Número de Cesáreas

Ø Metas de Afiliaciones

Ø Valor Presupuestal

Dimensiones

Ø Periodo

Ø Mes

Ø Ejecutores

Ø Ámbito Geográfico

Ø Disas

Ø Niveles

Ø Departamento

Ø Provincia

Ø Distrito

Ø Quintiles de Pobreza

Ø Planes de Beneficio

Ø Metas de Afiliación




Ø Presupuesto SIS

Tabla Hechos GMEDICAMENTOS

Medidas

(Frecuencia de Medicamentos, Importe de Consumo de

Medicamentos).

Dimensiones

(Periodo, mes, departamento, provincia, nivel de complejidad,

unidad ejecutora, quintiles de pobreza, plan de beneficios, grupo

de medicamentos)

Tabla Hechos GPROCEDIMIENTOS

Medidas

(Frecuencia de Procedimientos, Importe de Procedimientos

Realizados).

Dimensiones



de procedimientos, subgrupo de procedimientos).

Tabla Hechos GSERVICIOS




Medidas

(Número de Servicios, Importe de Atenciones Médicas).

Dimensiones


unidad ejecutora, quintiles de pobreza, plan de beneficios, tipo de

atención, servicios, grupo de servicios)

Tabla Hechos GDIAGNOSTICOS

Medidas

Frecuencia de Morbilidad

Dimensiones



de diagnósticos)




GPROCEDIMIENTOS GPROC_PERIODO GPROC_MES GPROC_CODDEP GPROC_CODPROV GPROC_CODNIV GPROC_CODADM GPROC_CODQUIN GPROC_AMBITO GPROC_PLAN GPROC_CODGRUP (FK) GPROC_CODSUB (FK) GPROC_TOTAL GPROC_DISA GPROC_IMPORTE

NIVELES Niv_CodNiv Niv_Nombre

QUINTILES QUI_CODQUIN QUI_NOMBRE QUI_NOMBRESIS

DISTRITO dist ndist

TATENCION tate_CodGru tate_Nombre

TAPODIAGSUB Sub_cod Sub_Nombre Sub_CodGru

TAPODIAG TApo_CodGru TApo_Nombre

SERVICIOS ser_CodSer ser_Nombre ser_Uci ser_Hosp ser_Med ser_Apo ser_Sexo ser_EdadMin ser_EdadMax ser_TEdad ser_PerFin ser_MesFin Ser_CodAct Ser_SubGru Ser_Gru

TMEDICAMENTOS TMed_CodGru TMed_Nombre

DEPARTAMENTO dep ndep

PROVINCIA prov nprov

TSERVICIOS tser_codgru tser_nombre

AMBGEO amb_ambito amb_nombre

GSERVICIOS gser_periodo gser_mes gser_coddep gser_codprov gser_codniv gser_codadm gser_codquin gser_ambito gser_plan gser_codgrup (FK) gser_codSer (FK) gser_tate (FK) gser_total gser_importe gser_disa

MORBILIDAD MOR_COD MOR_NOMBRE

CUBO CUB_Periodo CUB_Mes CUB_codDep (FK) CUB_codProv (FK) CUB_CodNiv (FK) CUB_CodAdm (FK) CUB_CodQuin (FK) CUB_Ambito (FK) CUB_Plan (FK) CUB_CodDist (FK) CUB_afi00 CUB_afil CUB_aten CUB_Transf CUB_PPartos CUB_PCesar CUB_Metas CUB_Disa (FK)

PRESUPUESTO PRE_PERIODO PRE_PLAN (FK) PRE_DISA PRE_IMPORTE

DISAS Dis_Disa Dis_Nombre Dis_Abrevia

GDIAGNOSTICOS GDIAG_PERIODO GDIAG_MES GDIAG_CODDEP GDIAG_CODPROV GDIAG_CODNIV GDIAG_CODAD M GDIAG_CODQUIN GDIAG_AMBITO GDIAG_PLAN GDIAG_CODGRUP (FK) GDIAG_TOTAL GDIAG_DISA

EJECUTORES Eje_CodAdmin Eje_CodEje Eje_Nombre Eje_FecCrea Eje_FecAct

GMEDICAMENTOS GMED_PERIODO GMED_MES GMED_CODDEP GMED_CODPROV GMED_CODNIV GMED_CODADM GMED_CODQUIN GMED_AMBITO GMED_PLAN GMED_CODGRUP (FK) GMED_TOTAL GMED_DISA GMED_IMPORTE

METAS Met_Periodo Met_Disa Met_Plan (FK) Met_Meta TAFILIADO

taf_tipafil taf_nombre taf_EdadMin taf_EdadMax taf_Sexo taf_Vigencia taf_PerVig taf_Observ taf_Prima taf_Deduc taf_Reembol taf_Contrato taf_EdaMaxA

6.1.4.4.2 Detalle Lógico del modelo Estrella




7.3 Diseño de Prototipo

El prototipo del software presenta una serie de pantallas

estándares por cada nivel de módulos de implementación.

Pantalla principal del Módulo de Registro de Formatos




Menu principal del Registro de Formatos

Formularios

Reportes

Maestros

Útiles




El aplicativo debe manejar comandos estándares




Pantalla de Registro de Inscripción




Pantalla de Ayudas en línea




Facilidad de Digitación




Pantalla de Cierre de Mes y envío de Información




Modulo Auditor de Atenciones Médica electrónica




Pantalla estándar de Impresión




Información del modelo estrella para el análisis del negocio




Pantalla que maneja información de la base de datos estrella




8. CONSTRUCCION E IMPLENTACION

El SIS, es un Organismo Publico Descentralizado, que se inicia

teniendo como antecesores a los Seguros Escolar y Materno. El

SIS, con una población más amplía, con formas de pago mixtas

y empieza sus operaciones en Enero del 2002.

La construcción del Sistema comprende

Escritura del código, se hace en Lenguaje Visual Basic con

Base de Datos Access en punto de digitación y en ODSIS, por

limitaciones tecnológicas. En el nivel central, se usa el SQL

Server 2000, por el volumen de información.

Carga de tablas maestras, las tablas son cargadas previa

revisión y depuración a partir de la información de los módulos

informáticos de los aplicativos de los seguros antecesores.

Prueba del aplicativo, se identifican los puntos de digitación y las

ODSIS, donde se realizarán las pruebas. Es en este punto donde

se darán harán las correcciones necesarias.




La implementación comprende previamente una capacitación

a nivel nacional, se reunirá a todos los informáticos de ODSIS,

donde se les explicará las opciones del sistema. En este taller se

llevará a cabo desde la instalación, digitación de formatos,

simulación de envío y recepción de información, salidas de

informes desde el aplicativo. Es una capacitación en cascada

pues los informáticos de ODSIS, una vez capacitados deberán

volver a su lugar departamental de trabajo donde deberán reunir a

los digitadores de su jurisdicción y capacitarlos de la misma

manera.

La documentación necesaria es como sigue: Manual del

Digitador, Del Informático de ODSIS, y un CD de instalación del

Software. El Software comprenderá Registro de Formatos y

Auditoria de atenciones.

La siguiente fase es la monitorización de la instalación de

aplicativo

La Oficina de Informática del SIS Central monitorea a las ODSIS,

del cumplimiento de la instalación de sus puntos de digitación y la

ODSIS se encarga de la instalación.




Una vez instalado el aplicativo, el cronograma de flujo de

Información queda de esta manera en todos los puntos de

digitación y en la ODSIS.

En el SIS Central el proceso de implementación es más

sencillo pues las áreas se encuentran en un mismo lugar, pero

los pasos son los mismos.

El cronograma de actividades queda fijado en la tabla de la

siguiente figura.

Actividad Fecha

Digitación de Formatos 5-30 de cada mes

Envío de Data de Punto de Digitación

a ODSIS

Hasta los 5 del siguiente mes

Envío de Data de ODSIS a SIS Central Hasta 9 del siguiente mes

Auditoria en ODSIS Hasta el 11 del siguiente mes

Envió de Auditoria A SIS Central Hasta el 12 del siguiente mes

Procesamiento Central de Data 10 del siguiente mes

Auditoria Central y Consulta de

Información

A partir del 11 del siguiente mes

Cierre Mensual Finalizando el siguiente mes

Entiéndase siguiente mes como un mismo mes.

SISBIB 1 1

SISBIB 1 1

SISBIB 1 1




Flujo de Información

Este diagrama resume el proceso informático del flujo de información

desde el establecimiento hasta el nivel central.

SISBIB 1 1




9. CONCLUSIONES

La construcción del aplicativo Sistema de Aseguramiento y

Control Prestacional es una gran herramienta informática del SIS,

pues permite medir el cumplimiento de los objetivos del SIS,

llevando a cabo las medidas correctivas de ser necesarias o

diseñando nuevas estrategias para mejorar la calidad de la

atención o de su mantenimiento económico. Es una

estrategia informática que registra las operaciones médicas

normadas por el SIS en primera instancia para que más adelante

a partir de ésta se determine la información de gestión como

metas de afiliación, indicadores de atención por persona , por

establecimiento de salud, por planes, por establecimiento de

salud, las enfermedades más comunes, los medicamentos más

consumidos entre otros.

El Sistema de Aseguramiento y Control Prestacional, es una

herramienta de auditoria médica, que permite identificar la calidad

de la atención , si los atendidos corresponden a la población

pobre o extremadamente pobre y por tanto permite al SIS

distribuir los pagos de las atenciones de los asegurados del SIS

para su ejecución correspondiente.




La construcción se basa en los recursos humanos y tecnológicos

disponibles, en una organización jerárquica y paralela del Seguro

integral de Salud y el Ministerio de Salud, donde el SIS es el

asegurador encargado de normar y pagar la atención médica, el

MINSA es el prestador en su infraestructura y personal médico, el

peruano pobre o extremadamente pobre es el asegurado o el que

recibirá los beneficios de este seguro social.




10. RECOMENDACIONES

El Perú es un país en desarrollo, cuya información de su

población se encuentra muy dispersa o no estandarizada. Cada

peruano debería ser identificado unívocamente desde que nace y

esta información debe estar disponible para instituciones como el

SIS, para identificarlas plenamente y hacer uso de esa

información.

Es necesario que las computadoras de los puntos de digitación y

de las ODSIS sean repotenciadas o cambiadas por otras en

vanguardia en cuanto a hardware, para que las innovaciones

tecnológicas que se diseñen puedan ser implementadas en su

conjunto.

Es necesario definir una Intranet a nivel nacional desde los puntos

de digitación, esto evitará que la información desde el punto de

digitación hasta el SIS Central, pueda ser vulnerada. También se

recortarían los tiempos de captación de información en ODSIS y

en el nivel Central, eliminándose los procesos de envío y

recepción de información. Esta Intranet permitirá calidad y

oportunidad de información. Las actualizaciones de tablas

maestras y la implementación de nuevas versiones serían en

línea.




11. BIBLIOGRAFIA

§ Manual de Operaciones, Seguro Integral de Salud, 2003

§ Actualización de los Procesos e Instrumentos de Gestión

del Seguro Integral de Salud, Seguro Integral de

Salud,2003

§ Metodología para elaborar un Plan de Sistemas de

Información, INEI

§ Fundamentos de los Sistemas de Bases de Datos, Deen,

S.M

§ Metodología de Planificación, Desarrollo y

Mantenimiento de sistemas de información.

METRICA , www.map.es

§ Análisis y Diseño de Sistemas, James A. Senn

§ Análisis y Diseño de Sistemas , Kendall Kendall

§ Diseño y Administración de Base de Datos, Gary W.

Hansen James V. Hansen

§ ROBOTIKER,

http://www.robotiker.com/castellano/index.jsp

§ Mejora y rediseño de Procesos, UNI Cursos de

Actualización

§ Introducción a los sistemas de bases de datos, DATE, C.J.

§ Administración de los Sistemas de Información, Laudon,

Kenneth C.




12. ANEXOS 12.1 Glosario de Términos

1. Afiliación.- La afiliación es un acto jurídico por el cual se

adquieren los derechos y deberes que del mismo se derivan y

busca dar acceso al SIS, y a un Plan de Beneficios. Se refiere al

proceso de registro de beneficiarios al Seguro Integral de Salud.

Comprende la inscripción del potencial beneficiario, la evaluación

socioeconómica (mediante el sistema de identificación de

usuarios), firma del contrato de afiliación y emisión del carné. El

pago será hecho al establecimiento de salud, que ha extendido el

contrato de afiliación. El SIS no pagará dos veces por la afiliación

de una misma persona, durante el año de aseguramiento.

2. Apoyo al Diagnóstico.- Comprende los exámenes de ayuda al

diagnóstico médico como análisis de laboratorio, diagnóstico por

imágenes, medicina nuclear, etc.

3. Atención odontológica.- Es la atención integral que se otorga al

paciente que acude al consultorio de odontología para un

diagnostico, tratamiento, profilaxis y control de las enfermedades

de la cavidad oral. Para fines de programación se consideran




como mínimo 2 trabajos odontológicos por sesión. La tarifa

incluye materiales, placas radiografiáis y medicamentos.

4. Beneficiario.- Son los usuarios afiliados al SIS que se benefician

de las prestaciones de salud y otras prestaciones (tales como

traslado, sepelio, etc.) de acuerdo al Plan de beneficios que les

corresponda.

5. Capacidad Resolutiva.- Es la capacidad que tiene un

establecimiento de salud para ofrecer un conjunto de actividades

y procedimientos que satisfagan las necesidades de los

beneficiarios, dando respuesta integral y oportuna a determinados

daños o patologías.

6. Centros de Salud.- Son establecimientos de salud de primer

nivel de atención y primer nivel de complejidad de atención, están

autorizados a realizar la afiliación al SIS.

7. Centros de Referencia.- Son establecimientos de salud a los

cuales se deriva o refiere pacientes para brindarles atenciones de

mayor complejidad. Comprende a los Hospitales de apoyo,

Hospitales Regionales, Hospitales Nacionales e Institutos

Especializados.




8. Contrarreferencia.- Acto administrativo asistencial mediante el

cual el establecimiento de salud de destino devuelve la

responsabilidad de atención del paciente o el resultado del

elemento diagnostico al establecimiento de origen o a la

comunidad.

9. Control de puérpera.- Conjunto de actividades de salud finales

y/o complementarias a la consulta medica, realizadas por el

profesional de obstetricia en el área de consulta externa, que se

brindan en forma personalizada para la detección de factores de

riesgo y evaluación. El control obstétrico de puérpera se realizará

conforme a los criterios que contempla los protocolos de atención

establecidos. Realizara las actividades de Control del Puerperio

no complicado. La tarifa incluye las medicinas y materiales.

10. Destino de Referencia.- Son establecimientos de salud a los

cuales se deriva ó refiere pacientes para brindarles atenciones de

mayor complejidad.

11. Emergencia.- Situación de salud de alto riesgo de vida en las

personas que se presenta en forma súbita y que de no ser

solucionada oportunamente puede conducir a la muerte o dejar




secuelas invalidantes y por lo tanto exige atención médica o

quirúrgica inmediata.

12. Establecimiento de salud.- Son aquellos establecimientos,

implementados con recursos humanos, materiales y equipos, que

realizan actividades así como con procedimientos asistenciales y

administrativos que permiten brindar atenciones sanitarias ya

sean preventivas, promocionales, recuperativas o de

rehabilitación, tanto intramurales como extramurales.

13. Evaluación Social.- Es el proceso por el cual se evalúa y

determina la situación socio-económica y familiar de las personas.

Así mismo, a nivel del SIS está evaluación permite determinar la

categoría social para ser beneficiario del SIS. La evaluación socio

económica genera tres categorías: Pobre extremo (C), Pobre (B)

y No pobre (A). La persona accede al Seguro Integral de Salud,

sólo si su categoría es B (pobre) o C (pobre extremo), si su

categoría es A (no pobre), no accede al SIS.

Se lleva a cabo en los establecimientos de salud y está a cargo de

la trabajadora social, preferentemente.




14. Formato Contrato de Afiliación.- Es un instrumento a través del

cual se recoge información y se consignan los datos de la

persona a afiliar. Tiene valor legal y da cuenta de los derechos y

obligaciones que tienen las personas afiliadas al SIS.

Es imprescindible que previo a las firmas del contrato, el personal

de salud a cargo informe al beneficiario sobre el Plan de

Beneficios que le corresponde.

Cabe señalar que el formato por si solo orienta el llenado, los

datos a registrar son de uso común y cuenta con un instructivo

básico en el dorso. La información registrada también será

sometida al control mediante verificación por muestreo aleatorio a

través de los mecanismos generados para ello por el SIS.

15. Formato de Atención, Tratamiento y Procedimiento.- Es el

instrumento (formato) que registra la prestación otorgada a un

beneficiario del SIS. Debe contener todos los datos requeridos, ya

que representa el documento que va a formar parte del

expediente que requiere el SIS para reconocer las prestaciones

que otorga y dará lugar al pago de la prestación correspondiente

El registro de los mismos es de carácter obligatorio.




16. Formato de Evaluación Socio Económica.- Es un instrumento a

través del cual se recoge información confidencial de cada uno de

los miembros que componen una familia. Esta compuesta por tres

partes, la primera referida a la Ubicación Geográfica, la segunda

a las Características de los Miembros del Hogar, la tercera a las

Características de la Vivienda y una última parte donde se recoge

información sobre la situación laboral, social y de salud de los

miembros de la familia.

17. Formato de Inscripción.- Es un instrumento a través del cual se

recoge información básica del potencial afiliado al SIS. Consta de

dos partes: La primera donde están los datos de la persona a la

cual se está inscribiendo y la segunda el talón desglosable, que

es la constancia de inscripción que se otorga a la persona, la cual

le permite atenderse por un máximo de 30 días, tiempo en el cual

deberá aplicársele si fuera necesario la evaluación socio

económica y el contrato de afiliación.

Cabe señalar que el formato por si solo orienta el llenado, los

datos a registrar son de uso común y cuenta con un instructivo

básico en el dorso; la información registrada también será

sometida al control mediante verificación por muestreo aleatorio a

través de los mecanismos generados para ello por la USIS.




18. Formato de Referencia.- Es el documento de solicitud de

atención en otro establecimiento de salud, incluye la información

necesaria para la mejor evaluación.

19. Grupo Focalizado.- Es el grupo poblacional que por sus

características particulares es agrupado en el plan de beneficios

E, dentro del SIS. Los grupos focalizados amparados en la RM

1239-2002 se tiene: a las dirigentes de las OSB, Lustradores de

calzado, cuidadora de Wawa wasi e Indultados inocente y su

familia directa.

20. Institutos Nacionales Especializados.- Son establecimientos de

salud de cuarto nivel, de Referencia nacional, especializados y de

gran capacidad resolutiva dentro de su especialidad. Desarrollan

investigación en salud y docencia de pre grado y post grado con

las Universidades que cuentan con programas académicos de

salud.

35. Referencia.- Es un procedimiento administrativo asistencial,

mediante el cual se transfiere la responsabilidad del cuidado de la

salud del asegurado, (ó un elemento diagnostico) de un médico a

otro profesional, y de un centro asistencial de menor capacidad




resolutiva a uno de mayor capacidad, de acceso más fácil o de

una atención más oportuna.

36. SIS.- Seguro Integral de Salud.

37. Tarifa.- Es la tasa de reconocimiento por los gastos que los

establecimientos de salud han incurrido al realizar las

prestaciones de salud.

38. Traslados.- Se refiere a la acción de transferir o trasladar a un

beneficiario del SIS de un establecimiento a otro, en razón de una

Referencia plenamente sustentada y según la normas del sistema

de Referencia y contra Referencia de los establecimientos del

MINSA. Esta dentro de las prestaciones no asistenciales

tarifadas.

39. Unidades Ejecutoras.- Son unidades autónomas administrativa y

financieramente que perciben directamente las transferencias de

parte del MINSA. Pueden depender o no (Algunos aún dependen)

orgánicamente de la DISA respectiva (pero otros como los

hospitales nacionales e Institutos especializados tienen plena

autonomía).

FORMATOS SIS (CONSULTAR FORMATO IMPRESO)

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