U N I V E R SI D AD PR I V A D A A N T E N OR OR R E GO

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

ESCUELA PROFESIONAL DE MEDICINA HUMANA

FACTORES DE RIESGO DE SEPSIS NEONATAL TEMPRANA EN

RECIÉN NACIDOS A TÉRMINO EN EL HOSPITAL EMERGENCIAS

GRAU-LIMA. PERIODO 2014-2015

TESIS PARA OPTAR EL TÍTULO DE MÉDICO CIRUJANO

AUTORA: JUNES PÉREZ, SONIA IRENE

ASESOR: DR. HUGO GERVACIO PEÑA CAMARENA

TRUJILLO – PERÚ

2016

2

MIEMBROS DEL JURADO

Dr. Ynguil Amaya William PRESIDENTE

Dr. Ruiz Mendez Ángel SECRETARIO

Dr. Ramirez Larriviery Juan VOCAL

3

ASESOR

Dr. Hugo Gervacio Peña Camarena

Médico Especialista en Pediatría en el Hospital Regional de Trujillo

Docente del curso de Pediatría de la Facultad de Medicina Humana de la Universidad

Privada Antenor Orrego de Trujillo

Jefe del Departamento de Pediatría del Hospital Regional de Trujillo

Decano del Consejo Departamental La Libertad del Colegio Médico del Perú

4

DEDICATORIA

A mi padre, por todo el amor y apoyo incondicional que día a día me brindas,

porque gracias a ti y a tu ejemplo, he aprendido a esforzarme para conseguir mis

objetivos

A mi madre, porque tu entrega día a día me alienta a ser mejor persona, porque me

enseñas a trabajar y enfocarme en lo que realmente importa, porque me ayudas y

me guías a no perder la fe en todo momento

A mi tita, por creer en mí, por ayudarme a tu manera para que todo salga bien. Por

tus oraciones que me iluminan diariamente

A mis hermanos, porque son mi ejemplo ideal, porque aprendo día a día de sus

logros y tropiezos, porque están en mi mente y corazón a pesar de la distancia.

5

AGRADECIMIENTOS

A Dios, mi padre celestial, porque has guiado mi vida por un gran sendero, porque

me has brindado la mejor familia y me has rodeado de personas de buen corazón

A mis padres, porque ellos son el motor de mi entrega y dedicación para conseguir

mis logros

Al personal de Neonatología del Hospital Emergencias Grau, por su amabilidad,

apoyo y comprensión para la ejecución del presente estudio

Al Dr. Hugo Gervacio Peña Camarena, por su asesoría y consejos para la

realización del presente trabajo

6

ÍNDICE

Pag.

RESUMEN 7

ABSTRACT 8

INTRODUCCIÓN 9

MATERIAL Y MÉTODOS 19

RESULTADOS 29

DISCUSIÓN 39

CONCLUSIONES 45

RECOMENDACIONES 46

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 47

ANEXOS 54

7

RESUMEN

Objetivo. Determinar que el embarazo adolescente, la preeclampsia, la cesárea, el líquido

amniótico meconial y el puntaje APGAR bajo al minuto son factores de riesgo de sepsis

neonatal temprana en recién nacidos a término en el Hospital Emergencias Grau durante el

periodo 2014-2015

Material y métodos. Se realizó un estudio analítico, observacional, de casos y controles,

retrospectivo, desarrollado en el servicio de Neonatología del Hospital Emergencias Grau.

La muestra estuvo constituida por 206 recién nacidos, quienes para el estudio fueron

divididos en dos grupos: el grupo casos, conformado por 103 neonatos con sepsis neonatal

temprana y el grupo control, conformado por 103 neonatos sanos. Se realizó un análisis

bivariado de los factores previamente mencionados relacionados a la sepsis neonatal, a

través de la prueba de Chi-cuadrado y se consideró un valor de significancia cuando p<

0,05. Posteriormente, se realizó un análisis multivariado usando el método de regresión

logística binaria.

Resultados. De nuestro grupo de estudio, el 60,19% de los casos y el 54,37% de los

controles fueron del sexo masculino. La edad materna promedio fue de 30,17 ± 6,34 del

grupo de casos y de 28,28 ± 6,90 del grupo de controles. Asimismo, la edad gestacional

promedio del grupo de casos 39,22 ± 1,2 y del grupo de controles fue de 39,33 ± 1. En el

análisis bivariado, se encontró asociación estadísticamente significativa entre la cesárea

(p=0,012) y el líquido amniótico meconial (p=0,022) con respecto a la sepsis neonatal

temprana; y al evaluar el riesgo, se determinó que la cesárea presentó O.R: 2,033 con un

I.C 95% de 1,166-3,547, el líquido amniótico meconial presentó O.R:2,033 con un I.C 95%

de 1,102-3,752, mientras que el puntaje APGAR ≤ 7 al minuto tuvo un O.R de 1,836. En el

análisis multivariado la variable cesárea y líquido amniótico meconial se mantuvieron con

diferencias estadísticamente significativas, con un O.R > 1

Conclusión: De acuerdo al análisis bivariado y multivariado, la cesárea y el líquido

amniótico meconial son factores de riesgo de sepsis neonatal temprana en recién nacidos a

término en el Hospital Emergencias Grau.

Palabras claves: sepsis, embarazo adolescente, preeclampsia, cesárea, líquido amniótico,

puntaje APGAR

8

ABSTRACT

Objective. To demonstrate that teenage pregnancy, preeclampsia, cesarean section,

meconeal amniotic fluid and low APGAR score at one minute are risk factors associated to

early neonatal sepsis in Grau Emergency Hospital between 2014 and 2015.

Material and methods. We performed an analytical study, case-control, retrospective,

developed in the Neonatology service of Grau Emergency Hospital. The sample consisted

of 206 newborns, two groups were formed: group Case, with 106 newborns with early

neonatal sepsis and Control group, with 106 healthy newborns. A bivariate analysis of the

factors mentioned above related to early neonatal sepsis was performed using the Chi-

square test and p-values < 0,05 were considered statistically significant. Subsequently, a

multivariate analysis was perfomed using the method of binary logistic regression.

Results. Of our study group, 60, 19% and 54, 37% were male in the case and control group

respectively. The average maternal age was 30,17 ± 6,34 and 28,28 ± 6,90 in the case and

control group respectively. Moreover, the average gestational age was 39,22 ± 1,2 and

39,33 ± 1 in the case and control group respectively. In the bivariate analysis we observed

significant differences (p< 0,05) between cesarean section (p=0,012) and meconeal

amniotic fluid (p=0,022); and when evaluating the risk, cesarean section presented O.R:

2,033, CI 95%: 1,166-3,547, meconeal amniotic fluid presented O.R: 2,033, CI 95%:

1,102-3,752 and low APGAR score at one minute showed an O.R: 1,836. In the

multivariate analysis, we found statistically significant differences (p<0,05) for cesarean

section and meconeal amniotic fluid, with an O.R > 1

Conclusion: According to the bivariate and multivariate analysis, cesarean section and

meconial amniotic fluid are risk factors for early neonatal sepsis in full-term newborns in

Emergency Grau Hospital.

Key words: sepsis, pregnancy in adolescense, pre-eclampsia, cesarean section, amniotic

fluid, APGAR score

9

I. INTRODUCCIÓN

El periodo neonatal, definido como los primeros 28 días de vida, es el

periodo de mayor vulnerabilidad para la vida del ser humano. 1

Las nuevas

estimaciones que figuran en el informe Levels and Trends in Child Mortality

Report 2015, publicado por el Grupo Interinstitucional para las Estimaciones

sobre Mortalidad Infantil de las Naciones Unidas, indican que, para el año

2015, murieron 2,7 millones de neonatos, siendo la tasa de mortalidad

neonatal anual de 19 por 1000 recién nacidos vivos. 2 La gran mayoría de

tales muertes neonatales ocurren en países en vías de desarrollo, y casi 1

millón de éstas se atribuyen a causas infecciosas, incluyendo la sepsis

neonatal, meningitis y neumonía.3 Por lo tanto, la sepsis neonatal sigue siendo

una de las principales causas de morbilidad y mortalidad en los recién nacidos

a nivel mundial a pesar de los recientes avances en las unidades de atención

de salud.4, 5

El año 2004 el Foro Internacional de Sepsis del niño define a la sepsis

neonatal como un síndrome clínico caracterizado por signos y síntomas de

infección sistémica, que se confirma al aislarse en hemocultivos o cultivos de

líquido cefalorraquídeo (LCR), bacterias, hongos o virus; y que se manifiesta

dentro del primer mes de vida.6

De acuerdo al Informe Reunión de Expertos en Sepsis Neonatal y

Pediátrica, propuesto por la European Medicines Agency en el año 2010, los

criterios clínicos y de laboratorio para el diagnóstico de sepsis neonatal son:

hipotermia o fiebre (<36°C o > 38,5°C), bradicardia o taquicardia, alteración

de la perfusión (tiempo de llenado capilar prolongado > 2 segundos),

taquipnea (>60 rpm), distrés respiratorio, alimentación pobre, distención

abdominal, letargo, irritabilidad, hipotonía, hipoglicemia o hiperglicemia (<

45mg/dl o > 180mg/dl), alteración del recuento leucocitario (< 4000 o >

20000/mm3), relación neutrófilos inmaduro/neutrófilos totales > 0,2,

plaquetas < 100000, PCR> 10mg/L. 7

10

Sin embargo, con la finalidad de mejorar la precisión del diagnóstico,

Haque (2005) propuso definiciones de sepsis neonatal las cuales son: sepsis

confirmada, cuando hay signos clínicos de infección y un hemocultivo

positivo; sepsis clínica, que abarca aquellos casos en los que no se logra aislar

un patógeno pero existe criterio clínico, clasificado de la siguiente manera:

sepsis probable, si el paciente tiene al menos 2 resultados de laboratorio

alterados y sepsis posible, si no cumple los criterios anteriores pero tiene un

resultado de proteína C reactiva (PCR) mayor a 10mg/dl.

Se ha reportado que la incidencia de sepsis neonatal varía entre 7,1 a

38 por cada 1000 nacidos vivos en Asia y de 6,5 a 23 por cada 1000 nacidos

vivos en África; en Sudamérica y El Caribe se han reportado tasas de 3,5 a

8,9 por cada 1000 nacidos vivos, en contraste a las tasas de Estados Unidos y

Australia que oscilan en un rango de 1,5 a 3,5 por cada 1000 nacidos vivos.9

No existen reportes actuales a nivel nacional sobre la tasa de incidencia anual

de sepsis en neonatos; lo más cercano son los reportes de la Oficina de

Vigilancia Epidemiológica del Instituto Nacional Materno Perinatal, que

indican una tasa de incidencia de entre 29,3% y 47,3% para el último semestre

del año 2002, permaneciendo relativamente constante en los últimos años. Así

en el año 2014, la sepsis neonatal representó el 35,1% de todos los egresos en

el servicio de Neonatología de dicho nosocomio. 10, 11

La fisiopatología de la sepsis nace en gran parte de la respuesta del

sistema inmune innato del huésped bajo la influencia de factores genéticos.12

El recién nacido tiene sistema inmune inmaduro, el cual lo hace más

susceptible a adquirir diversas infecciones.13

El sistema inmune innato del

neonato parece funcionar de forma sub-óptima en el período neonatal precoz,

y sus fagocitos tienen poca respuesta frente a mecanismos de señalización

fisiológica (IFN-g) y patológica (lipopolisacáridos).14

Asimismo, el sistema

inmune adaptativo no es completamente funcional. Los niveles de IgG son

bajos en neonatos sobretodo prematuros, y aumentarán conforme aumente la

11

edad gestacional del recién nacido. La opsonización y la fagocitosis son aún

más difíciles por los bajos niveles séricos de complemento Los recién nacidos

también presentan un pool de almacenamiento de neutrófilos disminuido, los

cuales poseen una limitada capacidad de migración desde el torrente

sanguíneo hasta los focos de infección. Entre otras deficiencias está la

producción disminuida de interferones, IL-12, IL-23, IL-18 entre otras

citokinas proinflamatorias. 15

La sepsis neonatal se clasifica en sepsis temprana y tardía. La sepsis

temprana ocurre dentro de las primeras 72 horas de vida y la sepsis tardía

ocurre posterior a estas 72 horas. La sepsis neonatal temprana está asociada

por lo general a la transmisión de microorganismos presentes en el tracto

genital materno, sea por medio de una infección ascendente, por la ruptura

prematura de membranas o durante el paso del recién nacido por el canal

vaginal infectado.16

Cruz (2008) afirma que el Streptococcus agalactie ha sido

el agente causal más importante de infecciones connatales; sin embargo,

debido al uso aumentado de la profilaxis antibiótica contra el streptococo del

grupo B, las bacterias gram negativas se han convertido en la causa principal

de sepsis neonatal temprana.17

Por otro lado, la sepsis tardía ocurre por falta

de condiciones de asepsia en el ambiente intrahospitalario, durante la

colocación y mantenimiento de los catéteres endovenosos, catéteres venosos

centrales, umbilicales o en la transfusión de paquetes globulares.18

De

acuerdo a Villegas (2008), los microorganismos responsables de éste tipo de

sepsis son: Staphylococcus coagulasa negativo, Klebsiella pneumoniae,

Escherichia coli y Enterobacter sp, y menos comunes: Staphylococcus aureus

y Candida sp, aunque esta última ha aumentado en los últimos años. 19

Existen múltiples factores de riesgo que pueden condicionar una

mayor probabilidad de infección en el recién nacido. Diversos estudios 8, 20, 21

mencionan que los principales factores relacionados son maternos: Rotura

prematura de membranas mayor de 18 horas, fiebre materna en el periparto,

corioamnionitis, líquido meconial maloliente; asociados al nacimiento:

12

Periodo expulsivo prolongado y tipo de parto; y al recién Nacido: Bajo peso al

nacer, prematuridad, sexo masculino y Apgar menor o igual a 3 a los 5

minutos.

El embarazo adolescente es aquella gestación que ocurre en mujeres

de menores de 20 años. El hijo de madre adolescente presenta, en general,

mayores riesgos que el de madres adultas. Este riesgo se expresa con mayor

frecuencia en partos pretérmino, recién nacidos con bajo peso al nacer y

muerte perinatal. 22, 23

También se ha descrito asociación entre el embarazo

adolescente y la sepsis neonatal. 24, 25

Por otro lado, la preeclampsia constituye una enfermedad

multiorgánica de la segunda mitad del embarazo caracterizada por

hipertensión arterial, proteinuria o disfunción de algún órgano. 26

En la

actualidad, está considerada como un problema de salud pública relacionada

con una alta morbimortalidad maternofetal y prematuridad. 27

Se afirma que

los recién nacidos de madres con preeclampsia tienen 50% de probabilidad de

tener neutropenia. Su curso es variable aunque el 80% de casos suelen

resolverse a las 60 horas de vida. Diversos autores 28, 29

han determinado que

los neonatos de madres con preeclampsia y que presenten neutropenia, tienen

mayor riesgo de sepsis. Sin embargo, aún existe controversia entre los

hallazgos. Probablemente, la inmadurez en la inmunidad tanto cuantitativa

como cualitativa contribuiría al estado de inmunodeficiencia relativa que

atraviesan estos neonatos, y que por tanto, conduciría a adquirir infecciones.

La cesárea se define como el nacimiento del feto a través de una

incisión en la pared abdominal (laparotomía) y una en el útero

(histerotomía).30

Realizada especialmente antes de las 39 semanas de

gestación, se asocia a diversas complicaciones neonatales tales como:

trastornos respiratorios, hipoglicemia y prematuridad. Ésto conlleva a un

mayor ingreso a las UCIs neonatales y mayor riesgo de presentar sepsis.

Asimismo, se ha sugerido una asociación entre la cesárea y un mayor riesgo

de mortalidad neonatal. 31

13

El líquido amniótico meconial se refiere a la coloración verduzca del

líquido amniótico que se produce al escindirse las membranas ovulares,

acompañada generalmente de mal olor. 32

Siriwachirachai T. et al. nos

plantean que el líquido amniótico meconial es un factor de riesgo de invasión

microbiana a la cavidad amniótica, que conlleva a un mayor riesgo de

infección neonatal, mayor morbilidad y muerte neonatal. 33

Por otro parte, el sistema de puntuación de Apgar permite valorar la

gravedad de la depresión respiratoria y neurológica en el momento del

nacimiento mediante la puntuación de los siguientes signos físicos; frecuencia

cardiaca, esfuerzo respiratorio, tono muscular, irritabilidad refleja y color de

piel. Todo recién nacido debería valorarse exactamente al minuto y a los 5

minutos después del nacimiento para anotar ambas puntuaciones. 34

Un

puntaje APGAR bajo ha sido también asociado con sepsis en neonatos. De

acuerdo a Dutta (2007), aquellos que presenten un APGAR < 7 a los 5

minutos tienen 56 veces más riesgo de sepsis. 35

Soman, Green, Daling (1985) en un estudio tipo caso-control para

determinar los factores de riesgo de sepsis neonatal en el estado de

Washington-USA, encontraron que existe riesgo de sepsis en recién nacidos

de madres con edad menor o igual a 20 años (OR = 2,00, p = 0,01). Se planteó

que las madres de éste grupo etáreo tienen mayor riesgo de presentar

complicaciones del embarazo tales como expulsivo prolongado o parto

pretérmino; por lo tanto, es posible que dichas complicaciones sean

responsables del origen de la sepsis en estos recién nacidos 24

Asimismo,

Pérez R. et al. (2015) nos plantea que las madres adolescentes son más

propensas a ser colonizadas por el Streptococo agalactie, debido a que las

alteraciones hormonales alterarían el ecosistema vaginal, haciéndola más

susceptible a la invasión por microorganismos 25

Bhaumik S. et al. (2000) investigaron a la preeclampsia como factor

de riesgo de sepsis neonatal y la asociación con neutropenia. Realizaron un

14

estudio prospectivo en el que se incluyó dos grupos de neonatos en el Kar

Medical College and Hospital, Calcutta en el periodo de agosto 1996 y julio

1997. Encontraron aumento de riesgo, aunque estadísticamente no

significativo, para desarrollar sepsis en hijos de madres preeclámpticas, (RR:

3.0; p< 0.15). Asimismo, se concluyó que el riesgo de sepsis neonatal

temprana es mayor en neonatos con neutropenia que en neonatos sanos,

ambos hijos de madres con preeclampsia (p <0.05). La neutropenia por otro

lado, suele incrementarse a menor edad gestacional y peso al nacer del recién

nacido. 36

Shah G. et al. (2006) realizaron un estudio prospectivo caso-control

en el que incluyeron 200 neonatos de entre 7 días de vida divididos en grupo

de casos y grupo de controles, para identificar factores de riesgo maternos y

neonatales durante el periodo abril 2003-marzo 2004. Concluyeron que los

factores maternos con riesgo significativo para desarrollar sepsis fueron RPM

OR=1.99 (p= 0.019) y presencia de líquido meconial O.R: 2.19 (p=0.040).

Un puntaje APGAR < 7 al minuto se asoció además con 5.7 veces el riesgo de

desarrollar sepsis OR=5.70 (P=0.0001). No se encontró asociación

significativa entre la preeclampsia y la sepsis neonatal. 37

Wilmink F. et al. (2010) estudiaron a 20973 neonatos nacidos por

cesárea durante 7 años. Encontraron que existe un alto riesgo para desarrollar

sepsis neonatal en nacidos por cesárea y con edad gestacional < 39 semanas.

38 Ello podría explicarse con el estudio realizado hace muchos años por

Agrawal et al 39

, en el que estudiaron y compararon el contenido de

anticuerpos IgG en la sangre de los recién nacidos por cesárea y recién

nacidos por parto vaginal. Él descubrió que los niveles de anticuerpos IgG en

la sangre de los recién nacidos por cesárea es significativamente menor que la

de los recién nacidos por parto vaginal. Dicha alteración de la inmunidad

humoral en el neonato conllevaría un mayor riesgo de sepsis neonatal. 40, 41

15

Thapa B. et al. (2013) realizaron un estudio descriptivo transversal

para estudiar los factores predictores, clínicos, hematológicos y

bacteriológicos que conllevan al desarrollo de sepsis en los recién nacidos

hospitalizados en la Unidad de Cuidados Intensivos de PMWH, Kathmandu,

Nepal, en el periodo octubre-diciembre 2011. Se encontró que el parto por

cesárea (OR 1.95, 95% IC 1.15-3.31), el puntaje APGAR < 4 al minuto

(P=0.00) y < 7 a los 5 minutos (P=0.00) fueron factores predictores de sepsis

neonatal en la población de estudio. Los factores maternos y neonatales como

edad gestacional <37 semanas (OR 1.57, IC 95% 0,93-2,67), fiebre materna

una o dos semanas antes del parto (OR 1,02, IC 95% 0,48-2,34), multiparidad

(OR 1.33, 95% IC 0,82-2,16), RPM de más de 24 horas (OR 1.55, IC 95%

0,29-8,11) y el sexo femenino (OR 1.03, IC del 95% 0.64- 1.69) fueron más

propensos a desarrollar sepsis neonatal aunque ninguno tuvo significancia

estadística. 42

Hayun M et al. (2015) realizaron un estudio cohorte retrospectivo

con una población constituida por recién nacidos menores de 3 días de vida.

El objetivo del estudio fue identificar los factores de riesgo de sepsis neonatal

temprana en los neonatos nacidos en el Hospital Dr Wahidin Sudirohusodo

Hospital en Makassar, Indonesia. Se concluyó mediante un análisis de

regresión logística que un puntaje APGAR < 7 al minuto, una gestación < 37

semanas y un peso al nacer < 1500 gramos son factores de riesgo para sepsis

neonatal temprana, todos con una significancia estadística < 0,05. 43

Timana S (2004) realiza un estudio caso-control retrospectivo en el

Hospital Nacional Hipólito Unanue- Lima, constituido por 50 pacientes con

sepsis neonatal y 84 pacientes sanos. Su objetivo fue determinar factores

asociados a sepsis, considerando al tipo de parto, preeclampsia y el puntaje

APGAR ≤ 7 al minuto, entre otros factores. Encontró que el parto por cesárea

tuvo un riesgo de 2 veces con respecto a los neonatos que nacieron de parto

vaginal. (O.R=2,29 IC= 1,11-4,7); en caso de la preeclampsia, se encontró

que los neonatos de madres con preeclampsia tienen un riesgo de 6 veces con

16

respecto a los neonatos de madres sanas (O.R=5,5 IC= 1,06-28,46);

finalmente, los neonatos con puntaje APGAR ≤ 7 al minuto tienen un riesgo

de 3 veces con respecto a los neonatos con puntaje APGAR normal (O.R=3,36

IC=1,56-7,25), de presentar sepsis. 44

17

JUSTIFICACIÓN DEL PROBLEMA

A pesar de que los avances en el diagnóstico y manejo de la sepsis

han podido disminuir considerablemente las complicaciones de sepsis y

mejorar el pronóstico, en nuestro país y el mundo, la sepsis neonatal continúa

siendo causa importante de mortalidad y morbilidad infantil en el primer mes

de vida.

No existe a la fecha investigaciones en el que se estudie los factores

que pueden predisponer al desarrollo de sepsis neonatal en el Hospital

Emergencias Grau, por lo que surge la necesidad de evaluar la asociación de

ésta patología con aquellas condiciones y datos obtenidos fácilmente mediante

la historia clínica del neonato: edad materna, madre con preeclampsia, si el

neonato nació por cesárea, presencia de líquido amniótico meconial y el

puntaje APGAR obtenido por el neonato en el primer minuto de vida. De esta

manera, se pretende identificar los grupos de mayor susceptibilidad para el

desarrollo de infecciones, con la finalidad de desarrollar medidas preventivas

que nos permitan actuar en el primer nivel de atención durante el control

prenatal de la madre así como de mejorar las estrategias de manejo de la

sepsis y sus complicaciones

FORMULACIÓN DEL PROBLEMA CIENTÍFICO

¿Son el embarazo adolescente, la preeclampsia, la vía de parto cesárea, el

líquido amniótico meconial y el Puntaje APGAR bajo al minuto factores de

riesgo de sepsis neonatal temprana en el Hospital Emergencias Grau durante

el periodo 2014-2015?

18

HIPÓTESIS

Hipótesis Nula (ho):

El embarazo adolescente, la preeclampsia, la cesárea, el líquido amniótico

meconial y el Puntaje APGAR bajo al minuto no son factores de riesgo de

sepsis neonatal temprana en recién nacidos a término en el Hospital

Emergencias Grau-Lima durante el periodo 2014-2015

Hipótesis Alternativa (ha):

El embarazo adolescente, la preeclampsia, la cesárea, el líquido amniótico

meconial y el puntaje APGAR bajo al minuto son factores de riesgo de sepsis

neonatal temprana en recién nacidos a término en el Hospital Emergencias

Grau-Lima durante el periodo 2014-2015.

OBJETIVOS

General:

- Determinar si el embarazo adolescente, la preeclampsia, la cesárea, el

líquido amniótico meconial y el puntaje APGAR bajo al minuto son

factores de riesgo de sepsis neonatal temprana en recién nacidos a

término en el Hospital Emergencias Grau-Lima durante el periodo

2014-2015.

Específicos:

- Determinar la frecuencia del embarazo adolescente, la preeclampsia,

la cesárea, el líquido amniótico meconial y el puntaje APGAR bajo al

minuto en los recién nacidos a término con sepsis neonatal temprana

atendidos en el Hospital Emergencias Grau-Lima durante el periodo

2014-2015.

- Determinar la frecuencia del embarazo adolescente, la preeclampsia,

la cesárea, el líquido amniótico meconial y el puntaje APGAR bajo al

19

minuto en los recién nacidos a término sanos atendidos en el Hospital

Emergencias Grau-Lima durante el periodo 2014-2015.

- Determinar el Odds ratio del embarazo adolescente, la preeclampsia,

la cesárea, el líquido amniótico meconial y el puntaje APGAR bajo al

minuto como factores de riesgo de sepsis neonatal temprana en recién

nacidos a término en el Hospital Emergencias Grau-Lima durante el

periodo 2014-2015.

- Determinar a través del modelo de regresión logística si el embarazo

adolescente, la preeclampsia, la cesárea, el líquido amniótico

meconial y el puntaje APGAR bajo al minuto son factores de riesgo

de sepsis neonatal temprana en recién nacidos a término en el

Hospital Emergencias Grau-Lima durante el periodo 2014-2015.

II. MATERIAL Y MÉTODOS

2.1. Población Diana o Universo:

Recién nacidos vivos atendidos en el Hospital Emergencias Grau- Lima desde el 1ro

de enero de 2014 hasta el 31 de diciembre de 2015

2.2. Población de Estudio:

Recién nacidos a término atendidos en el Hospital Emergencias Grau-Lima con

diagnóstico de Sepsis neonatal temprana desde el 1ro de enero de 2014 hasta el 31

de diciembre de 2015 y que cumplan con los criterios de inclusión y exclusión

2.2.1. Criterios de Inclusión (Casos)

Neonatos de ambos sexos nacidos a término en el Hospital

Emergencias Grau-Lima desde el 1ro de enero de 2014 hasta el 31

de diciembre de 2015

Neonatos a término con diagnóstico clínico y laboratorial de sepsis

20

neonatal temprana con la presencia o no de un hemocultivo

positivo al egreso del Servicio de Neonatología.

Neonato con menos de 4 días de vida

2.2.2 Criterios de Exclusión (Casos)

Neonatos con alteración cromosómica: Down, Turner, Klinefelter

Noonan

Neonatos hijos de madres con antecedentes patológicos en el III

trimestre tales como: RPM prolongado > 18 horas, Infección

urinaria, Fiebre materna

Neonatos con malformaciones congénitas de riesgo vital:

cardiopatías congénitas: tetralogía de Fallot, transposición de

grandes vasos, gastrosquisis, onfalocele, mielomeningocele, atresia

esofágica.

Neonatos cuya historia clínica se encuentre incompleta

2.2.3. Criterios de Inclusión (Controles)

Neonatos sanos de ambos sexos nacidos a término en el Hospital

Emergencias Grau-Lima desde el 1ro de enero de 2014 hasta el 31

de diciembre de 2015

Neonato con menos de 4 días de vida.

2.2.4. Criterios de Exclusión (Controles)

Neonatos sanos a término cuya historia clínica se encuentre

incompleta

21

2.3. Muestra

2.3.1. Unidad de Análisis:

Neonato a término menor de 4 días de vida, con diagnóstico de sepsis

neonatal temprana (casos) y sanos (controles) del servicio de

Neonatología del Hospital Emergencias Grau-Lima desde el 1ro de

enero de 2014 hasta el 31 de diciembre de 2015 y que cumplió con los

criterios de inclusión y exclusión establecidos

2.3.2. Unidad de Muestreo:

Historias clínicas de neonatos a término menores de 4 días de vida, con

diagnóstico de sepsis neonatal temprana (casos) y sanos (controles) del

servicio de Neonatología del Hospital Emergencias Grau-Lima desde el

1ro de enero de 2014 hasta el 31 de diciembre de 2015 y que

cumplieron con los criterios de inclusión y exclusión establecido

2.3.3. Tamaño Muestral:

El tamaño de la muestra se obtuvo utilizando la siguiente fórmula

estadística

Donde:

- N= número de casos

- P1= Proporción de controles que estuvieron expuestos a uno de los

factores de riesgo en estudio

- P2= Proporción de casos que estuvieron expuestos a uno de los

factores de riesgo en estudio

- q1 = (1- p1)

- q2 = (1 - p2)

n= (Zα/2 +Zβ) 2 (P1.Q1 + P2.Q2) (P1-P2) 2

22

- Zα/2 = 1.96 (para α=0.05)

- Zβ = 0.84 (para β = 0.20)

De acuerdo a un estudio 45

, la frecuencia de líquido amniótico meconial

en el grupo de casos fue de 30% en tanto que en el grupo de controles fue

de 14%.

Reemplazando los valores se tiene obtiene:

n= 103

CASOS: (Neonatos con sepsis neonatal temprana) = 103 pacientes

CONTROLES: (Neonatos sanos) = 103 pacientes.

23

2.4. Diseño del Estudio:

Observacional, analítico, casos y controles, retrospectivo

G1 X1 X2 X3 X4 X5

G2 X1 X2 X3 X4 X5

G1: Neonatos a término con diagnóstico de sepsis neonatal temprana

G2: Neonatos a término sanos

X1: Embarazo adolescente

X2: Preeclampsia

X3: Nacido por cesárea

X4: Líquido amniótico meconial

X5: Puntaje APGAR bajo al minuto

POBLACIÓN

Casos: Neonatos a término con sepsis neonatal temprana

Controles: Neonatos a término sanos

Presencia de factor de riesgo

Ausencia de factor de riesgo

Ausencia de factor de riesgo

Presencia de factor de riesgo

TIEMPO

24

2.5. Definiciones Operacionales:

Sepsis Neonatal Temprana: Recién nacido con diagnóstico clínico y

laboratorial de sepsis neonatal hasta los primeros 3 días de vida

Recién nacido a término: Producto de la concepción de 37 semanas a

41 semanas con 6 días de gestación

Embarazo adolescente: Gestante con edad menor igual a 20 años

Preeclampsia: Trastorno multisistémico caracterizado por registro de

PA ≥ 140/90 mm Hg después de las 20 semanas de gestación y al

menos en dos ocasiones separadas por un espacio mínimo de cuatro

horas. Además proteinuria: ≥ 300mg/24 horas (cuantitativo) ó 1+

(cualitativo: test del ácido sulfosacilílico), en al menos dos muestras al

azar separadas por 4 horas de diferencia 46, 47

Cesárea: Intervención quirúrgica que tiene como objetivo extraer el

producto de la concepción y sus anexos ovulares a través de una

laparotomía e incisión de la pared uterina.

Líquido Amniótico Meconial: Coloración verduzca del líquido

amniótico evidenciable ante la ruptura de membranas ovulares.

Puntaje APGAR bajo al minuto: puntaje APGAR ≤ 7 al

primer minuto 34

25

2.6. Operacionalización de Variables:

CLASE DE

VARIABLE

ENUNCIADO

DE LA

VARIABLE

TIPO DE

VARIABLE

ESCALA

DE

MEDIDA

INDICADOR ÍNDICE

Dependiente Sepsis neonatal

temprana

Cualitativa Nominal Historia clínica Si-No

Independiente Factores de

riesgo:

Embarazo

adolescente

Cualitativa Nominal Edad materna

≤ 20 años

Si-No

Preeclampsia Cualitativa Nominal Historia

clínica

Si-No

Cesárea Cualitativa Nominal Historia

clínica

Si-No

Líquido

amniótico

meconial

Cualitativa Nominal Historia

clínica

Si-No

Puntaje APGAR

bajo al minuto

Cualitativa Nominal ≤ 7 Si-No

26

2.7. Procedimiento:

Se seleccionaron las historias clínicas de los recién nacidos a término con

diagnóstico de sepsis neonatal temprana y sanos, que cumplieron con los

criterios de inclusión para pertenecer al grupo de casos y controles,

respectivamente, y que recibieron atención en el servicio de Neonatología del

Hospital Emergencias Grau durante el periodo del 1º de Enero de 2014 al 31

de diciembre del 2015.

Posteriormente se procedió a la recolección de los datos pertinentes y

necesarios de cada historia clínica previamente seleccionada; se escogieron

éstas historias clínicas por muestreo aleatorio simple hasta que se logre

completar el tamaño muestral requerido para ambos grupos. Cada dato

obtenido se registró en la ficha de recolección de datos previamente

preparada.

Posterior a ello se procedió a registrar los datos en una hoja de cálculo de

Microsoft Excel, con la finalidad de elaborar la base de datos y proceder a

realizar el análisis respectivo.

2.8. Análisis estadístico

2.8.1. Recolección:

En una ficha de recolección de datos, se consignó datos del neonato:

condición de caso o control, sexo, edad gestacional, si presentó el

diagnóstico de sepsis neonatal temprana al egreso del servicio y si

presentó los factores de riesgo de estudio: Edad materna ≤ 20 años, si

nació por cesárea, presencia de líquido meconial, madre con

preeclampsia y bajo puntaje APGAR al minuto (Instrumento de

recolección de información ó Anexo I).

27

2.9. Análisis de Datos:

Estadística Descriptiva: Medidas de frecuencia de edad, sexo,

porcentajes, tablas de doble entrada, medias y porcentajes

Estadística Analítica: Para el análisis bivariado, se usó la prueba

estadística chi-cuadrado con el objetivo de verificar la significancia

estadística de las asociaciones encontradas con los factores de riesgo en

estudio; se consideraron significativas cuando la posibilidad de

equivocarse fuese menor al 5% (p < 0,05). Para el cálculo de los

factores de riesgo ajustados, se realizó un análisis multivariado de

Regresión Logística, en el que se incluyó las variables estadísticamente

significativas como las no significativas. La finalidad fue controlar los

factores de confusión y evaluar la independencia de los factores de

riesgo estudiados. El método utilizado fue el denominado ENTER.

Estadígrafo del Estudio: se calculó el Odds ratio para determinar el

nivel de riesgo, con un intervalo de confianza de 95 %. Si OR es > a 1

se consideró un factor de riesgo.

Odds ratio (OR) de casos y controles: a x d

b x c

Si el OR > 1 el factor en estudio, es de riesgo

Si el OR = 0, no existe relación

Si el OR < 1, el factor en estudio es factor protector

Sepsis neonatal temprana

Factor de riesgo Casos Controles

Presente a b

Ausente c d

28

2.10. Aspectos éticos

La presente investigación se realizó sobre la base de revisión retrospectiva

de los datos existentes en las historias clínicas. Como tal no requirió

consentimiento informado específico y se mantendrá plena confidencialidad

del paciente a través del estudio. Asimismo, se solicitó la aprobación del

Comité Permanente de Investigación de la Universidad Privada Antenor

Orrego de Trujillo y una solicitud de permiso al Comité de Capacitación del

Hospital Emergencias Grau de Lima.

29

III. RESULTADOS

Durante el periodo de estudio en el Hospital Emergencias

Grau-Lima hubo 122 neonatos con diagnóstico de egreso de sepsis

neonatal temprana. La muestra estuvo constituida por 206 neonatos a

término, de los cuales 103 son recién nacidos con sepsis temprana

(casos) y 103 son recién nacidos sanos (controles).

Del total de neonatos estudiados (n=206) se obtuvo que 42,5%

fueron del sexo femenino y 57,5% del sexo masculino. Del grupo de

casos se obtuvo que 39,81% (n=41) fueron del sexo femenino y el

60,19% (n=62) fueron del sexo masculino, mientras que del grupo

control, 45,63% (n=47) son del sexo femenino y 54,37% (n=56) del

sexo masculino. La media de la edad materna del grupo de casos fue de

30,17 ± 6,34 y del grupo de controles fue de 28,28 ± 6,90. Por otro lado,

la media de la edad gestacional del grupo de casos fue de 39,22 ± 1,2,

mientras que del grupo de controles fue de 39,33 ± 1. (Tabla 1)

El 5,83% de los casos fueron hijos de madres adolescentes (≤

20 años), y el 13,59% de los controles también lo fueron. Se aplicó la

prueba de Chi-cuadrado, y se halló un valor de Chi-cuadrado de Pearson

de 3,54 con un p= 0,060. Asimismo, se halló el Odds ratio, cuyo valor

fue de 0,393 con un intervalo de confianza al 95% de 0,145-1,068.

Debido a que p > 0,05, no se halló significancia estadística entre ambas

variables. (Tabla 02)

El 2,91% de los casos fueron hijos de madres con

preeclampsia, y el 6,80% de los controles también lo fueron. Se aplicó

la prueba de Chi-cuadrado, y se halló un valor de Chi-cuadrado de

30

Pearson de 1,682 con un p= 0,195. Asimismo, se halló el Odds ratio,

cuyo valor fue de 0,411 con un intervalo de confianza al 95% de 0,103-

1,637. Puesto que p > 0,195, no se demostró significancia estadística

entre ambas variables. (Tabla 03)

El 62,14% de los casos nacieron por cesárea, mientras que el

44,66% de los controles también. Se aplicó la prueba de Chi-cuadrado, y

se halló un valor de Chi-cuadrado de Pearson de 6,320 con un p=0,012.

Asimismo, se halló el Odds ratio, cuyo valor fue de 2,033 con un

intervalo de confianza al 95% de 1,166-3,547. En este caso, el O.R es >

1, por lo que se establece asociación de riesgo, con un valor de p < 0,05,

demostrando una asociación significativa entre la vía de parto cesárea y

la sepsis neonatal temprana en neonatos a término. (Tabla 04)

El 36,89% de los casos presentaron líquido amniótico

meconial, mientras que el 22,33% de los controles también. Se aplicó la

prueba de Chi-cuadrado, y se halló un valor de Chi-cuadrado de Pearson

de 5,240 con un p=0,022. Asimismo, se halló el Odds ratio, cuyo valor

fue de 2,033 con un intervalo de confianza al 95% de 1,102- 3,752. En

este caso, el O.R es > 1, por lo que se establece asociación de riesgo,

con un valor de p < 0,05, demostrando una asociación significativa entre

la presencia de líquido amniótico meconial y la sepsis neonatal

temprana en neonatos a término. (Tabla 05)

El 25,20% de los casos presentaron puntaje APGAR al minuto

≤ 7, mientras que el 15,53% de los controles también. Se aplicó la

prueba de Chi-cuadrado, y se halló un valor de Chi-cuadrado de Pearson

de 2,991 con un p=0,084. Asimismo, se halló el Odds ratio, cuyo valor

fue de 1,836 con un intervalo de confianza al 95% de 0,917-3,676. En

este caso, se encuentra asociación de riesgo entre el puntaje Apgar bajo

31

al minuto y sepsis neonatal temprana (O.R > 1), sin embargo, no existe

significancia estadística (p>0,05). (Tabla 06)

Finalmente, se realizó el análisis multivariado usando la

regresión logística binaria de los factores de riesgo en estudio,

encontrándose que las variables cesárea y líquido amniótico meconial se

mantuvieron estadísticamente significativas, con un valor de p = 0,009 y

p= 0,028, respectivamente. (Tabla 07)

32

Tabla 01: Características de los pacientes con sepsis neonatal temprana y sanos

incluidos en el estudio en el Hospital Emergencias Grau-Lima. Periodo 2014-

2015

FUENTE: HOSPITAL EMERGENCIAS GRAU-LIMA-ARCHIVO HISTORIAS CLÍNICAS: 2014-

2015

Características

demográficas

SEPSIS NEONATAL TEMPRANA

Si (n=103) No (n=103)

SEXO Femenino 41 (39, 81%) 47 (45, 63%)

Masculino 62 (60, 19%) 56 (54, 37%)

Edad maternal 30,17 ± 6,34 28,28 ± 6,90

Edad gestacional 39,22 ± 1,21 39,33 ± 1

Características clínicas

Embarazo adolescente 6 (5, 83%) 14 (13, 59%)

Preeclampsia 3 (2, 91%) 7 (6, 80%)

Cesárea 64 (62, 14%) 46 (44, 66%)

Líquido amniótico meconial 38 (36, 89%) 23 (22, 33%)

Puntaje APGAR bajo 26 (25, 20%) 16 (15, 53%)

33

Tabla 02: Embarazo adolescente como factor de riesgo de sepsis neonatal

temprana en recién nacidos a término en el Hospital Emergencias Grau-Lima.

Periodo 2014-2015

SEPSIS NEONATAL TEMPRANA

Total

Si No

n % n % n

EMBARAZO

ADOLESCENTE

Si 6 5,83% 14 13,59% 20

No 97 94,17% 89 86,41% 186

Total 103 100,0% 103 100,0% 206

FUENTE: HOSPITAL EMERGENCIAS GRAU-LIMA-ARCHIVO HISTORIAS CLÍNICAS: 2014-

2015

X2 3,54

O.R 0,393

I.C 0,145-1,068

P 0,060

34

Tabla 03: Preeclampsia como factor de riesgo de sepsis neonatal temprana en

recién nacidos a término en el Hospital Emergencias Grau-Lima. Periodo 2014-

2015

SEPSIS NEONATAL TEMPRANA

Total

Si No

n % n %

PREECLAMPSIA

Si 3 2,91% 7 6,80% 10

No 100 97,09% 96 93,20% 196

Total 103 100,0% 103 100,0% 206

FUENTE: HOSPITAL EMERGENCIAS GRAU-LIMA-ARCHIVO HISTORIAS CLÍNICAS: 2014-

2015

X2 1,682

O.R 0,411

I.C 0,103-1,637

P 0,195

35

Tabla 04: Cesárea como factor de riesgo de sepsis neonatal temprana en recién

nacidos a término en el Hospital Emergencias Grau-Lima. Periodo 2014-2015

SEPSIS NEONATAL TEMPRANA

Total

Si No

n % n %

CESÁREA

Si 64 62,14% 46 44,66% 110

No 39 37,86% 57 55,34% 96

Total 103 100,0% 103 100,0% 206

FUENTE: HOSPITAL EMERGENCIAS GRAU-LIMA-ARCHIVO HISTORIAS CLÍNICAS: 2014-

2015

X2 6,320

O.R 2,033

I.C 1,166-3,547

P 0,012

36

Tabla 05: Líquido amniótico meconial como factor de riesgo de sepsis neonatal

temprana en recién nacidos a término en el Hospital Emergencias Grau-Lima.

Periodo 2014-2015

SEPSIS NEONATAL TEMPRANA

Total

Si No

n % n % n

LÍQUIDO

AMNIÓTICO

MECONIAL

Presente 38 36,89% 23 22,33% 61

Ausente 65 63,11% 80 77,67% 145

Total 103 100,0% 103 100,0% 206

FUENTE: HOSPITAL EMERGENCIAS GRAU-LIMA-ARCHIVO HISTORIAS CLÍNICAS: 2014-

2015

X2 5,240

O.R 2,033

I.C 1,102- 3,752

P 0,022

37

Tabla 06: Puntaje APGAR bajo al minuto como factor de riesgo de sepsis

neonatal temprana en recién nacidos a término en el Hospital Emergencias

Grau-Lima. Periodo 2014-2015

SEPSIS NEONATAL TEMPRANA

Total

Si No

n % n % n

PUNTAJE

APGAR

AL

MINUTO

PUNTAJE

APGAR AL

MINUTO ≤ 7

26 25,20% 16 15,53% 42

PUNTAJE

APGAR AL

MINUTO > 7

77 74,80% 87 84,47% 164

Total 103 100,0% 103 100,0% 206

FUENTE: HOSPITAL EMERGENCIAS GRAU-LIMA-ARCHIVO HISTORIAS CLÍNICAS: 2014-

2015

X2 2,991

O.R 1,836

I.C 0,917-3,676

P 0,084

38

Tabla 07: Análisis de regresión logística binaria en recién nacidos a término con

sepsis neonatal temprana

FUENTE: HOSPITAL EMERGENCIAS GRAU-LIMA-ARCHIVO HISTORIAS CLÍNICAS: 2014-

2015

Error

estándar

Wald gl Sig. Exp(B) 95% C.I. para

EXP(B)

Inferior Superior

Embarazo adolescente 0,528 2,263 1 0,133 0,452 0,161 1,272

Preeclampsia 0,765 5,128 1 0,024 0,177 0,040 1,792

Cesárea 0,298 6,900 1 0,009 2,190 1,220 3,932

Líquido amniótico meconial 0,339 4,837 1 0,028 2,106 1,084 4,089

Puntaje Apgar bajo al minuto 0,386 1,946 1 0,163 1,714 0,804 3,654

39

IV. DISCUSIÓN

Las infecciones constituyen una de las principales causas de

muerte neonatal a nivel mundial y también en nuestro país, ocupando el

segundo puesto, luego de la prematuridad. 2

Algunos de los factores que

contribuyen al desarrollo de la infección en los neonatos es su sistema

inmune inmaduro, una actividad fagocitaria deficiente de los leucocitos,

producción escasa de citoquinas y una inmunidad humoral débil.

Además de ello, existen factores maternos, fetales y del ambiente que

predisponen al desarrollo de sepsis en recién nacidos.37

Entre los

factores principalmente descritos en la literatura podemos encontrar a la

corioamnionitis, fiebre materna, parto prematuro, ruptura de

membranas ≥18 horas, colonización materna por Streptococo B

agalactie e infección urinaria materna. 12,21

En el Hospital Emergencias Grau de Lima, nosocomio donde

se realizó el estudio, se registraron 122 casos de sepsis neonatal en

recién nacidos a término durante los años 2014 y 2015, de los cuales 19

pacientes fueron excluidos del estudio teniendo en cuenta el tamaño

muestral, así como los criterios de inclusión y exclusión. De esta

manera, se trabajó con 103 pacientes en el grupo de casos y 103

pacientes en el grupo control.

En el presente estudio, se encontró predominancia del sexo

masculino (60, 19%) frente al femenino (39, 81%); dicho predominio es

a la vez planteado por diferentes trabajos de investigación 20, 24,48

en el

que dicho género suele comprender entre el 50 a 60% de los casos de

sepsis. Sin embargo, esto difiere de lo encontrado por Timana S, en

cuya muestra tuvo un ligero predominio a favor del sexo femenino

40

(52%). 44

Está descrito que el sexo masculino es un factor de riesgo de

sepsis neonatal; la explicación que ha sido postulada es que las mujeres,

al poseer dos cromosomas X, tendrán mayor protección contra

infecciones, puesto que existe un gen localizado en el cromosoma X

relacionada con la función del timo y por lo tanto, asociado con la

secreción de inmunoglobulinas. 49

La media de la edad gestacional del grupo de casos fue de

39,22 ± 1,2, mientras que del grupo de controles fue de 39,33 ± 1.

Dentro del estudio sólo se ha incluido pacientes con edad gestacional a

término, es decir, entre las 37 semanas hasta las 41 semanas con 6 días.

Sin embargo, es importante mencionar que el riesgo de contraer

infecciones es mayor en recién nacidos prematuros 25

, población que

tiene una tasa de incidencia de 7.3 por 100 nacimientos; es decir, es

poco frecuente.50

El embarazo adolescente ha sido asociado a un mayor riesgo de

sepsis en los recién nacidos, probablemente debido a que las pacientes

menores de 20 años de edad, tienen mayor susceptibilidad a ser

colonizadas por la bacteria Streptococcus agalactie, desencadenando

posteriormente un proceso infeccioso. En nuestro estudio, se

identificaron 20 madres con edad menor o iguales a 20 años, siendo la

edad mínima de 15 y la edad máxima de 20. No se encontró relación

estadísticamente significativa entre el embarazo adolescente y la sepsis

(O.R: 0,39; p=0,06) , hallazgo que difiere del estudio de Pacora P et al,

en el que manifiesta que los recién nacidos de madres adolescentes

tienen 1,5 veces el riesgo de presentar sepsis neonatal en comparación a

los recién nacidos de madres no adolescentes (OR 1,54, IC 95% 1,19-

1,99).51

Asimismo, Soman M et al demostraron que los recién nacidos

de madres con edad ≤ 20 años tienen 2 veces el riesgo de presentar

41

sepsis con respecto a los recién nacidos que no lo son (OR = 2.00, p =

0.01).24

No se reportaron madres con edad menor a 15 años en nuestra

investigación, quienes de acuerdo al estudio de Pérez R et al, tienen 2.5

veces el riesgo de tener recién nacidos con sepsis neonatal en

comparación a las madres fuera de este grupo etáreo (O.R 3,50, IC 95%

1,56-7,85). 25

El resultado probablemente se deba a una muestra pequeña que

obtuvimos en nuestro estudio, lo cual puede asociarse a que la mayor

parte de embarazos adolescentes predominan en el área rural del país

(19,7%) y en las regiones de la selva (25,3%), 52

y sea por tanto menos

frecuente entre la población atendida en nuestro nosocomio. El trabajo

realizado por el Dr. Shah nos describe que 13% de los pacientes con

sepsis tienen madres adolescentes, mientras que en el grupo de

controles, son 19% de pacientes que tienen madres adolescentes. Por lo

tanto, la conclusión fue que no encontró asociación significativa entre

las madres < 20 años y la sepsis neonatal (O.R=0,64, p=0,247). 37

Con respecto a la variable preeclampsia, no se encontró

asociación estadísticamente significativa entre dicho trastorno

hipertensivo del embarazo y la sepsis neonatal. Ello es equiparable con

el estudio de Bhaumik et al, en el que se encontró que había un riesgo

aumentado, pero no significativo, de sepsis neonatal en recién nacidos

de madres con Preeclampsia (R.R=3, p=0,15).36

Asimismo, están los

estudios de Mouzinho et al (p=0,24) y Rios et al (O.R:1,05, IC 95%

0,47-2,33), quienes no encuentran asociación significativa entre dichas

variables.53,54

Se plantea que probablemente no sea la preeclampsia en sí

la que conlleve un mayor riesgo de sepsis, sino más bien la neutropenia

que puede aparecer en consecuencia, y que tal vez no fue presentada por

los neonatos de nuestro estudio. Además, la neutropenia suele estar

42

relacionada con neonatos prematuros, población que no ha sido

abarcada en este trabajo.

No obstante, existen otros estudios que difieren de lo

mencionado anteriormente, tal como el de Soman M. et al, quienes

determinaron que las madres con preeclampsia tienen 6.4 veces el riesgo

de tener recién nacidos con sepsis neonatal con respecto a las madres sin

preeclampsia (OR: 6,4, p=0,017). Asimismo, afirmaron que el riesgo

aumentaría en los neonatos con bajo peso al nacer (OR: 9,03, IC 95%

1,26-100,75). 24

Por otro lado, Mosayebi Z et al afirman que el riesgo

de sepsis en neonatos nacidos de madres con preeclampsia se mantiene

aún en controversia, aunque aquellos pacientes que presenten

neutropenia, tienen mayor probabilidad de infectarse debido al sistema

inmune inmaduro del huésped. 55

En lo referente a la vía de parto cesárea, nuestro estudio halló

asociación estadísticamente significativa entre el nacimiento por cesárea

y la sepsis neonatal temprana (O.R: 2,033, p=0,012). Este hallazgo

concuerda por el realizado por Tri M, quien determinó que el neonato

nacido por cesárea tiene 1,89 veces el riesgo de desarrollar sepsis, en

comparación a los neonatos nacidos por parto vaginal (OR: 1,895, IC

95% 1,087-3,303). 20

Thapa B et al también encontró a la cesárea como

factor de riesgo de sepsis neonatal (O.R:1,95, IC 95% 1,15-3,31). 42

La

explicación a estos hallazgos se basa en que la cesárea podría contribuir

a alterar la flora normal del neonato, presentando ellos una tasa de

aislamiento de bifidobacterias menor con respecto a los neonatos

nacidos por parto vaginal. Cualquier cambio que altere la flora normal

de los recién nacidos, alterará también su sistema inmune, y ello

condicionará un mayor riesgo de infección. 20

43

En el presente trabajo, se determinó que el líquido meconial

está asociado significativamente a la sepsis neonatal temprana (O.R:

2,033, p=0,022), hallazgo comparable al que hizo Shah G et al, quien

encontró que tanto el líquido amniótico meconial (O.R:2,19, p=0,040)

como el líquido maloliente (p=0,0071) son factores que predisponen la

sepsis neonatal. 37

Por su parte, Leal Y en su estudio cohorte realizado

en la ciudad de Mérida, México, demostró que los pacientes con

presencia de líquido amniótico meconial tuvieron una posibilidad de

tener sepsis neonatal 1,5 veces mayor que los que no tuvieron líquido

amniótico meconial. (RR=1,5, IC 95% 1,1-1,9). 56

Otro estudio que reafirma nuestro trabajo es el realizado por Tri

M, en el que concluye que la presencia del líquido amniótico meconial

produce 2,5 veces el riesgo de producir sepsis en recién nacidos a

término con respecto a aquellos neonatos con líquido amniótico normal.

Esta característica del líquido amniótico puede representar la presencia

de alguna infección en el útero de la madre, o también representar

hipoxia fetal prolongada intrauterina u otro tipo de estrés fetal. 20

En

realidad, la literatura nos plantea diversas perspectivas con respecto a la

presencia de líquido meconial, tanto por el lado de que represente

sufrimiento fetal o también porque puede ser un hecho simplemente

fisiológico. En la actualidad, la presencia de líquido meconial suele ser

manejado por medio de la culminación pronta de la gestación vía

cesárea. 57

Por otro lado, se encontró que el puntaje APGAR ≤ 7 al minuto

constituye un factor de riesgo para sepsis neonatal temprana, aunque sin

asociación estadísticamente significativa (O.R: 1,836, p=0,084). Ello

contrasta con lo planteado por Hayun M et al, quienes hallaron que los

pacientes con puntaje APGAR < 7 al minuto tienen 14.05 veces el

44

riesgo de presentar sepsis neonatal temprana (IC 95% 5,487-38,987) con

respecto a los que no lo tienen. 43

Chacko y Sohi también concluyeron

que éstos pacientes tienen 11,1 veces el riesgo de sepsis, conclusión

considerada altamente significativa (p=0,001). 58

Por su parte, Shah et al

demostró una asociación extremadamente significativa (p=0,0001) entre

los pacientes con puntaje APGAR ≤ 7 y la sepsis neonatal temprana. 37

En general, el puntaje APGAR al minuto está asociado al pH

de sangre de cordón umbilical y a la depresión neonatal intraparto,

mientras que el APGAR a los 5 minutos se asocia con el pronóstico de

sobrevida de éstos pacientes. 43

Estos bebés al nacer requieren por lo

general medidas de resucitación de entre los cuales incluye la

realización de procedimientos, los que pueden conducir a infecciones

intrahospitalarias. 37

Finalmente, se usó el análisis multivariado realizado mediante

el modelo de regresión logística binaria, el cual indicó que las variables

previamente mencionadas con diferencias estadísticamente

significativas se mantuvieron así. Es decir, se encontró que la cesárea es

un factor de riesgo de sepsis neonatal temprana con una asociación muy

significativa (O.R:2,19, p=0,009); mientras que la presencia de líquido

meconial también es un factor de riesgo de sepsis neonatal temprana,

con una asociación significativa (O.R:2,11, p=0,028).

45

V. CONCLUSIONES

1. En nuestro grupo de casos:5,83% pacientes tuvieron madres adolescentes,

2,91% pacientes tuvieron madres preeclámpticas, 62,14% nacieron por

cesárea, 36,89% tuvieron líquido amniótico meconial y 25,20% tuvieron

puntaje APGAR bajo al minuto.

2. En nuestro grupo de controles: 13,59% pacientes tuvieron madres

adolescentes, 6,80% pacientes tuvieron madres preeclámpticas, 44,66%

nacieron por cesárea, 22,33% tuvieron líquido amniótico meconial y

115,53% tuvieron puntaje APGAR bajo al minuto.

3. El embarazo adolescente no es factor de riesgo de sepsis neonatal temprana

en recién nacidos a término

4. De acuerdo al análisis bivariado: la cesárea y el líquido amniótico meconial

son factores de riesgo de sepsis neonatal temprana; mientras que el embarazo

adolescente, la preeclampsia y el puntaje APGAR bajo al minuto no son

factores de riesgo de sepsis neonatal temprana

5. De acuerdo al análisis multivariado: la cesárea y el líquido amniótico

meconial son factores de riesgo de sepsis neonatal temprana en recién

nacidos a término

46

VI. RECOMENDACIONES

Informar a los especialistas encargados del cuidado de las gestantes en el

periodo preparto acerca de los hallazgos encontrados, con la finalidad de

mejorar la atención y monitoreo del embarazo, y así evitar complicaciones

neonatales

Elaborar una plan estratégico para obtener información más amplia y precisa

sobre la sepsis neonatal temprana en los servicios de Neonatología del sector

público y privado

Realizar otros estudios, de tipo prospectivos, que involucren variables de tipo

laboratoriales con la finalidad de predecir pronóstico de la sepsis neonatal

Los estudios subsiguientes realizados en nuestro nosocomio deberían

investigar sobre los factores de riesgo de la sepsis neonatal tardía

47

VII. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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54

VIII. ANEXOS

Anexo I

Instrumento de recolección de información

FICHA DE RECOLECCIÓN DE DATOS

PROTOCOLO DE RECOLECCION DE DATOS

Fecha………………………………………

N°…………….

I. DATOS GENERALES:

1.3. Sexo: _______________

1.4 Edad gestacional:_____ semanas

II. DIAGNÓSTICO

Sepsis neonatal temprana Si ( ) No ( )

III. FACTORES DE RIESGO:

Madre < 20 años: Si ( ) No ( )

Preeclampsia: Sí ( ) No ( )

Vía de parto por cesárea: Sí ( ) No ( )

Líquido amniótico meconial: Sí ( ) No ( )

Puntaje APGAR bajo al minuto: Si ( ) No ( )

CASO

CONTROL

Factores de riesgo de sepsis neonatal temprana en recién nacidos a

término en el Hospital Emergencias Grau-Lima. Periodo 2014-2015