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UNIVERSIDAD REGIONAL AUTÓNOMA DE LOS ANDES

“UNIANDES”

FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

CARRERA DE MEDICINA

PROYECTO DE INVESTIGACIÓN PREVIO A LA OBTENCIÓN DE TÍTULO

DE MÉDICO CIRUJANO

TEMA:

FACTORES ASOCIADOS A LA EXACERBACIÓN DE ENFERMEDAD

PULMONAR OBSTRUCTIVA CRONICA EN PACIENTES ADULTOS

MAYORES EN EL SERVICIO DE MEDICINA INTERNA DEL HOSPITAL

ALFREDO NOBOA MONTENEGRO.

AUTORA: REINO VILLENA GABRIELA ESTEFANÍA

TUTORES: DR. LASCANO GALLEGOS JUAN JOSÉ

DR. COMAS RODRÍGUEZ RAÚL PHD.

AMBATO – ECUADOR

2018

APROBACIÓN DE LOS TUTORES DEL TRABAJO DE TITULACIÓN

CERTIFICACIÓN:

Quienes suscriben, legalmente CERTIFICA QUE: El presente Trabajo de

Titulación realizado por la señorita REINO VILLENA GABRIELA ESTEFANÍA

estudiante de la Carrera de Medicina, Facultad de Ciencias Médicas, con el

tema “FACTORES ASOCIADOS A LA EXACERBACIÓN DE ENFERMEDAD

PULMONAR OBSTRUCTIVA CRONICA EN PACIENTES ADULTOS

MAYORES EN EL SERVICIO DE MEDICINA INTERNA DEL HOSPITAL

ALFREDO NOBOA MONTENEGRO”, ha sido prolijamente revisado, y cumple

con todos los requisitos establecidos en la normativa pertinente de la

Universidad Regional Autónoma de los Andes -UNIANDES-, por lo que

aprobamos su presentación.

Ambato, Agosto de 2018

DECLARACIÓN DE AUTENTICIDAD

Yo, REINO VILLENA GABRIELA ESTEFANIA, estudiante de la carrera

Medicina, Facultad de Ciencias Médicas, declaro que todos los resultados

obtenidos en el presente trabajo de investigación, previo a la obtención del

Título de Médico Cirujano, son absolutamente originales, auténticos y

personales; a excepción de las citas, por lo que son de mi exclusiva

responsabilidad.


_______________________________

REINO VILLENA GABRIELA ESTEFANIA

C.C 1804785010

AUTORA

DERECHOS DE LA AUTORA

Yo, REINO VILLENA GABRIELA ESTEFANIA, declaro que conozco y acepto

la disposición constante en el literal d) del Art. 85 del Estatuto de la Universidad

Regional Autónoma de Los Andes, que en su parte pertinente textualmente

dice: El Patrimonio de la UNIANDES, está constituido por: La propiedad

intelectual sobre las Investigaciones, trabajos científicos o técnicos, proyectos

profesionales y consultaría que se realicen en la Universidad o por cuenta de

ella;


_______________________________


C.C 1804785010

AUTORA

DEDICATORIA

El presente trabajo investigativo principalmente dedico con todo el

amor y cariño a mi amado Dios por darme la dicha de estudiar

esta hermosa carrera y forjarme en el camino del conocimiento.

A mis padres Carlos y Jimena quienes han sido el pilar

fundamental en la culminación de esta carrera tanto ellos con sus

enseñanzas, valores y esfuerzo supieron guiar cada paso dado

hacia adelante, quienes día a día estuvieron siempre a nuestro

lado, pendientes que tengamos lo necesario para aprovechar al

máximo nuestros conocimientos y dedicación aunque en ciudades

distintas.

De igual forma a mi hermosa familia que siempre se mantuvo al

pendiente de cada paso dado, quienes sin esperar nada a cambio

supieron ayudarme cuando más lo he necesitado.

A mis compañeros y amigos que siempre se mantuvieron conmigo

en las buenas y malas, en los sacrificios que mutuamente

supimos vencerlos, amigos con quienes he compartido hermosos

momentos y que siempre llevare en mi corazón esta vida de

universidad, en especial a mi amiga Yomara Pinto quien se

convirtió en una hermana mas, quien con sus enseñanzas ha sido

de ayuda para esta culminación de mi carrera profesional.


AGRADECIMIENTO

Al culminar con éxitos mis estudios universitarios, quiero dejar mi

profundo agradecimiento hacia todos que supieron guiarme en

este camino del saber, y que mantuvieron constancia e hicieron

posible la exitosa culminación de la presente investigación:

De manera especial agradezco a la Universidad Regional

Autónoma de los Andes, al Área de la Ciencias de la Salud,

mediante la Carrera de Medicina, por darme acogida en sus

prestigiosas aulas y dado un gran valor siempre tratando de

cultivar grandes conocimientos, donde adquirí mis mayores

alegrías y por ende mis tristezas, ya que esto me ha ayudado a

formarme como una profesional y cumplir una de mis más

grandes metas.

Un agradecimiento mutuo y fraterno quiero expresar a Dr. Juan

José Lazcano Gallegos y al Dr. Raúl Comas Rodríguez, quienes

con su experiencia su conocimiento y ayuda supieron guiarme en

la realización, dirección y revisión del trabajo de investigación aquí

expuesto.

Así mismo una fraterna gratitud a mi querido Hospital Alfredo

Noboa Montenegro de la cuidad de Guaranda, y al personal de

salud que en el labora, en especial al Dr. Santiago Pacheco por la

confianza el respeto y la enseñanza brindada, sin la cual no

hubiera sido posible desarrollar este proyecto de investigación.

Un agradecimiento de apoyo a las personas que estuvieron ahí

siempre tratando que sobresalga en toda circunstancia,

agradecimiento a mi amigo Jaime Sotamba y a mi enamorado

Felix Allauca por ser pilares fundamentales en esta etapa

culminada en la actualidad.


RESUMEN

La enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica es una de las enfermedades con

mayor prevalencia a nivel mundial, la misma que genera una alta morbilidad

debido a sus frecuentes exacerbaciones y mal control domiciliario, además

visitas a casas de salud por lo menos tres veces por año, que condiciona una

mayor fuente de peligro y mayores ingresos a los servicios de urgencias.

Mediante este estudio se definió los factores asociados a la exacerbación de

EPOC de los pacientes adultos mayores atendidos en el servicio de medicina

interna del hospital Alfredo Noboa Montenegro de la ciudad de Guaranda. Esta

investigación fue transversal, descriptiva, observacional y retrospectiva, se

realizó un análisis en base a sus historias clínicas empleando una ficha

recolectora de datos en base a escalas. Se analizaron 65 pacientes, el género

masculino fue el que predomino con el 66,2 %, la edad más prevalente con

EPOC fue de 66-75 años, prácticamente es más frecuente en zonas rurales

con el 81,5 % de la población, el factor de riesgo que presentó mayor

relevancia fue el cocinar en leña con el 21,5 %, en lo que correspondió a los

antecedentes respiratorios, la neumonía presentó mayor influencia con el 32,3

%. Mediante la aplicación de la estrategia de manejo se logró orientar al

personal médico los principales factores que conllevan a la exacerbación de

EPOC, además de informar tanto al paciente como a la familia de esta

patología, cambiar su estilo de vida e impulsar a los profesionales de salud

para una mejor atención sanitaria.

Palabras claves: EPOC (enfermedad pulmonar obstructiva crónica), atención

sanitaria, prevalencia, exacerbación, retrospectiva.

ABSTRACT

The chronic obstructive pulmonary disease is one of the diseases with the

highest prevalence worldwide; this generates a high morbidity due to its

frequent exacerbations and poor home control; in addition, visits to health

centers at least three times a year, that conditions a greater source of danger

and greater income to the emergency services. This study defined the factors

associated with the exacerbation of EPOC in elderly patients treated in the

internal medicine service of the Alfredo Noboa Montenegro hospital in the city of

Guaranda. This research was transversal, descriptive, observational, and

retrospective. An analysis was made based on their clinical histories using a

data collection card based on scales. An analysis was made based on their

clinical histories using a data collection card based on scales. 65 patients were

analyzed, the masculine gender predominates with 66.2%, and the most

prevalent age with EPOC was 66-75 years, it is practically more frequent in

rural areas with 81.5% of the population, the risk factor that presented greater

relevance was cooking in firewood with 21.5%, in what corresponded to the

respiratory history, pneumonia showed greater influence with 32.3%. Through

the application of the management strategy, it was possible to guide the

medical personnel to the main factors that lead to the exacerbation of EPOC,

besides informing both the patient and the family of this pathology, change their

lifestyle and encourage health professionals for a better health care.

Keywords: EPOC (chronic obstructive pulmonary disease), health care,

prevalence, exacerbation, retrospective.

ÍNDICE GENERAL

APROBACIÓN DE LOS TUTORES DEL TRABAJO DE TITULACIÓN

DECLARACIÓN DE AUTENTICIDAD

DERECHOS DE LA AUTORA

DEDICATORIA

AGRADECIMIENTO

RESUMEN

ABSTRACT

INTRODUCCIÓN ........................................................................................................... 1

ANTECEDENTES DE LA INVESTIGACIÓN ........................................................... 1

SITUACION PROBLEMÁTICA ................................................................................. 3

PROBLEMA CIENTÍFICO .......................................................................................... 4

OBJETO DE INVESTIGACIÓN Y CAMPO DE ACCIÓN ........................................ 4

IDENTIFICACIÓN DE LA LINEA DE INVESTIGACIÓN ...................................... 5

DELIMITACIÓN DEL PROBLEMA .......................................................................... 5

IDEA A DEFENDER ................................................................................................... 5

OBJETIVO GENERAL ................................................................................................ 5

OBJETIVOS ESPECÍFICOS ........................................................................................ 5

CAPÍTULO I .................................................................................................................... 6

1. FUNDAMENTACIÓN TEÓRICA. ...................................................................... 6

1.1 DEFINICIÓN DE ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA

CRÓNICA ..................................................................................................................... 6

1.2 INCIDENCIA Y PREVALENCIA .................................................................... 6

1.3 FACTORES DE RIESGO.................................................................................. 7

1.4 CAUSAS ............................................................................................................ 8

1.5 ETIOLOGÍA .................................................................................................... 10

1.6 FISIOPATOLOGÍA DE LA ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA

CRÓNICA ................................................................................................................... 11

ANATOMIA PATOLÓGICA ................................................................................ 11

COMPONENTE DE LAS VIAS AEREAS ......................................................... 11

COMPONENTE ALVEOLAR .............................................................................. 12

MANIFESTACIONES CLÍNICAS ....................................................................... 14

ETAPA DE RIESGO ............................................................................................ 15

ETAPA SINTOMÁTICA ....................................................................................... 17

TOS Y EXPECTORACIÓN ................................................................................. 17

DISNEA .................................................................................................................. 18

1.7 DIAGNÓSTICO .............................................................................................. 19

1.8 PRUEBAS COMPLEMENTARIAS OBLIGATORIAS ................................. 20

1.9 VALORACIÓN DE LA GRAVEDAD ........................................................... 20

1.10 EFECTOS SISTÉMICOS Y COMORBILIDADES ....................................... 21

1.11 TRATAMIENTO ............................................................................................. 23

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO .................................................................... 23

BETA-AGONISTAS Y ANTICOLINÉRGICOS DE CORTA DURACIÓN .... 23

BETA-AGONISTAS Y ANTICOLINÉRGICOS DE LARGA DURACIÓN ..... 24

1.12 VACUNAS ...................................................................................................... 25

1.13 ESCALA DE CAT Y mMRC .......................................................................... 25

1.14 CONCLUSIONES PARCIALES..................................................................... 28

CAPÍTULO II ................................................................................................................. 28

2. DISEÑO METODOLÓGICO Y DIAGNÓSTICO ............................................. 28

2.1. MODALIDAD DE LA INVESTIGACIÓN .................................................... 28

2.2. TIPO DE INVESTIGACIÓN .................................................................. 29

2.3. MÉTODOS DE INVESTIGACIÓN ....................................................... 30

2.4. TÉCNICAS DE INVESTIGACIÓN ....................................................... 30

2.5. INSTRUMENTOS DE INVESTIGACIÓN ........................................... 31

POBLACIÓN Y MUESTRA ................................................................................. 31

2.7. CRITERIOS DE INCLUSIÓN Y EXCLUSIÓN ................................... 32

2.8. PLANES DE PRECESAMIENTO Y ANÁLISIS DE LA INFORMACIÓN . 32

2.9. RESULTADOS DEL DIAGNÓSTICO DE LA SITUACIÓN ACTUAL ...... 33

2.10. DIAGNÓSTICO ........................................................................................... 44

2.11. ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE LOS RESULTADOS ................... 45

2.12. PROPUESTA DEL INVESTIGADOR ........................................................ 47

2.13. CONCLUSIONES PARCIALES DEL CAPÍTULO ................................... 47

CAPÍTULO III ................................................................................................................ 48

3. PROPUESTA DE SOLUCION AL PROBLEMA .............................................. 48

3.1. DATOS INFORMATIVOS ............................................................................. 48

3.2. ANTECEDENTES ........................................................................................... 49

3.3. JUSTIFICACIÓN ............................................................................................ 51

3.4. OBJETIVOS .................................................................................................... 54

3.5. PROCEDIMIENTO ......................................................................................... 54

3.6. POBLACIÓN ................................................................................................... 55

DESARROLLO .......................................................................................................... 58

3.7. FACTIBILIDAD .............................................................................................. 59

3.8. IMPACTO DE LA PROPUESTA ................................................................... 59

3.9. CONCLUSIONES PARCIALES DEL CAPITULO ....................................... 60

CONCLUSIONES GENERALES ............................................................................... 61

RECOMENDACIONES ............................................................................................... 62

BIBLIOGRAFÍA

ANEXOS

ÍNDICE DE TABLAS

TABLA 1 GÉNERO DE LOS PACIENTES ........................................................................... 33

TABLA 2 EDAD DE LOS PACIENTES ................................................................................. 34

TABLA 3 LUGAR DE RESIDENCIA ...................................................................................... 35

TABLA 4 ANTECEDENTES DE VACUNACION PARA INFLUENZA IONARIA. ........... 36

TABLA 5 FACTORES DE RIESGO A LOS QUE FUE EXPUESTO PACIENTE ........... 37

TABLA 6 ANTECEDENTES DE ENFERMEDADES RESPIRATORIAS ......................... 38

TABLA 7 VALORACION DE LA ESCALA DE CAT ............................................................ 39

TABLA 8 GRADO DE DISNEA .............................................................................................. 40

TABLA 9 ANTECEDENTES DE ENFERMEDADES

RESPIRATORIAS*ANTECEDENTES DE VACUNACIÓN PARA INFLUENZA

ESTACIONARIA ....................................................................................................................... 42

TABLA 10 GRADO DE LA DISNEA mMRC*VALORACIÓN DE LA ESCALA DE CAT.43

TABLA 11 PRIMERA ESTRATEGIA. .................................................................................... 56

TABLA 12 SEGUNDA ESTRATEGIA. .................................................................................. 56

TABLA 13 META. ..................................................................................................................... 57

ÍNDICE DE FIGURAS

FIGURA 1 ESCALA DE CAT.................................................................................................. 27

FIGURA 2 GÉNERO DE LOS PACIENTES ........................................................................ 33

FIGURA 3 EDAD DE LOS PACIENTES. ............................................................................. 34

FIGURA 4 LUGAR DE RESIDENCIA DEL PACIENTE. .................................................... 35

FIGURA 5 ANTECEDENTES DE VACUNACIÓN PARA INFLUENZA. .......................... 36

FIGURA 6 FACTORES DE RIESGO A LOS QUE FUE EXPUESTO EL PACIENTE. . 37

FIGURA 7 ANTECEDENTES DE ENFERMEDADES RESPIRATORIAS. ..................... 38

FIGURA 8 VALORACIÓN DE LA ESCALA DE CAT. ......................................................... 39

FIGURA 9 GRADO DE LA DISNEA mMRC. ....................................................................... 41

1

INTRODUCCIÓN

ANTECEDENTES DE LA INVESTIGACIÓN

La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es una afección compleja

y heterogénea, altamente prevalente y con un impacto socioeconómico

importante. El último decenio puede ser calificado como «década prodigiosa»

para la EPOC gracias a los numerosos avances que se han producido en la

comprensión global de la enfermedad, lo que se ha traducido en novedades

fundamentales en su abordaje diagnóstico, evaluación clínica y estrategia

terapéutica. (1)

Según estudios realizados, los factores que se asocian a la mortalidad en la

EPOC son la edad, el género masculino, las exacerbaciones previas, la

comorbilidad asociada, el tabaquismo, la gravedad y el no haber recibido la

vacunación antigripal estacional, con un área bajo la curva ROC de 0,76;

variables que son, fáciles y factibles de recoger en la práctica clínica y que

permitirán identificar a aquellos pacientes con mayor riesgo de mortalidad. (2)

La EPOC es una de las más frecuentes causas de morbilidad y mortalidad en

los países desarrollados, en EEUU, se ha ido incrementando regularmente en

los últimos 20 años, siendo actualmente la cuarta causa, en España la EPOC

constituyó en 2007 la quinta causa de muerte entre los varones y la séptima

para las mujeres, con unas tasas de 60,0 por 100000 y 17,0 por 100000

habitantes respectivamente. (3)

En las Comunidades Autónomas españolas, Asturias tiene la tasa más alta de

mortalidad, con un 64,5 por 100000 y Canarias la más baja, con un 20,4 por

100000 habitantes, a pesar de la importancia del problema en España y en

Europa, son escasos los datos epidemiológicos sobre la EPOC en la población

general que representen zonas geográficas amplias y bien definidas de los

conjuntos nacionales y que incluyan determinaciones de espirometría por la

dificultad de realizarlos correctamente. (4)

2

A instancias de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica

(SEPAR), promotora de la Guía Española para el manejo del Asma (GEMA),

autores de ambas guías han unificado criterios de diagnósticos del

solapamiento asma y EPOC (ACO) síndrome de Superposición EPOC y Asma

(por las siglas en inglés Asthma-COPD Overlap Syndrome), donde coexisten

en un mismo paciente tres elementos: tabaquismo, limitación crónica al flujo

aéreo y asma. (5)

Los cambios más destacados para el tratamiento de la EPOC incluyen:

a) Diferenciación entre la exploración espirométrica y la de los síntomas

para evaluarla.

b) Para cada uno de los grupos, se proponen estrategias de intensificación

de los tratamientos farmacológicos;

c) Se introduce el concepto de reducción escalonada de la terapia en el

esquema de evaluación del tratamiento;

d) Se detalla más extensamente el tratamiento no farmacológico;

e) Se revisa la importancia de las diferentes comorbilidades en lo que

respecta al tratamiento de la EPOC. (6)

El curso clínico de la EPOC se ve salpicado con frecuencia por la presencia de

exacerbaciones. Aunque no todos los pacientes sufren exacerbaciones y no

todas estas descompensaciones tienen las mismas consecuencias, lo cierto es

que en los últimos años se han considerado estos episodios de inestabilidad

clínica, especialmente si son repetidos, como elementos destacados en la

historia natural de la enfermedad por cuanto generan una gran carga

asistencial y enormes costes que impactan de forma negativa sobre la calidad

de vida de los pacientes. (7)

La utilización inapropiada de los medicamentos en los pacientes mayores tiene

graves consecuencias en su salud aumento del riesgo de sufrir reacciones

adversas o síndromes geriátricos, mayor morbimortalidad y en el sistema

sanitario aumento de costes, estancias hospitalarias excesivas.

3

Para detectar y prevenir la utilización inadecuada de fármacos se está

imponiendo progresivamente el uso de criterios explícitos, que pueden usarse

dentro de la evaluación geriátrica exhaustiva o como parte de la actuación de

diversos equipos multidisciplinares geriátricos. (8)

La evidencia indica que existen factores de riesgo diferentes al tabaco,

diferencias según el género, soporta la búsqueda activa de casos en población

de riesgo y el valor predictivo de los índices multidimensionales. En la EPOC

estable se encuentran similares beneficios de la monoterapia broncodilatadora

(LAMA o LABA) sobre la disnea, función pulmonar o calidad de vida, y mayor

efectividad del LAMA para prevenir exacerbaciones. (9)

En Ecuador, el consumo de cigarrillo es el principal causante de la enfermedad

pulmonar obstructiva crónica o EPOC, algunas de las enfermedades que se

incluyen son el enfisema, la bronquitis crónica y, en algunos casos, el asma,

antes, la EPOC era más frecuente en el sexo masculino; sin embargo, por el

aumento del consumo de tabaco entre mujeres y su riesgo de exposición a la

contaminación del aire de interiores (por ejemplo, utilización de combustibles

sólidos en la cocina y la calefacción) en la actualidad afecta casi por igual a

ambos sexos. (10)

SITUACION PROBLEMÁTICA

La investigación nace de la necesidad de conocer los factores asociados para

que esta enfermedad se exacerbe en pacientes del Hospital Alfredo Noboa

Montenegro (HANM), no solo nos va permitir conocer la manera de cómo

puede desarrollarse la enfermedad sino cuales son las formas por la cual la

enfermedad se exacerba o progresa en un tiempo más corto y se hace un

problemas mucho más grande y con un aumento más grande de la mortalidad

en pacientes adultos mayores.

Esta investigación va encaminada a disminuir los ingresos hospitalarios a

medicina interna en pacientes adultos mayores, disminuir el tiempo que el

paciente queda hospitalizado en el servicio, y ayudar a disminuir la morbilidad y

mortalidad y que el paciente tenga una mejor calidad de vida y que no haya

tantas visitas al servicio de medicina interna.

4

Como se conoce la EPOC es uno de los problemas respiratorios de mayor

incidencia en lo socioeconómico tanto en el mundo como en nuestro país a

pesar de que es prevenible y accesible para todos.

Conocer sobre cuáles son los factores de riesgo permite mejorar esquemas de

tratamiento tanto para el ingreso en el área de medicina interna como también

en el tratamiento ambulatorio, de ahí nace el interés de conocer cuáles serían

las posibles causas para que esta enfermedad se agudice, ayudando así a una

mejor adherencia al tratamiento y una mejor calidad de vida.

Tratar a un adulto mayor es algo complejo porque la mayoría de ellos

presentan más de una enfermedad y se hace más complejo el diagnostico por

ende averiguar los posibles factores de riesgo para que la enfermedad se

desarrolle ayuda en lo principal a poder prevenir la enfermedad y educar a la

población en general para su buen tratamiento y pronostico.

La EPOC ha ido poco a poco convirtiéndose en un problema de salud pública

ya que ésta con un buen control se puede prevenir y así no tener mucho

paciente adulto mayor en los hospitales encamados con un riesgo de contagio

nosocomial.

PROBLEMA CIENTÍFICO

¿Cuáles son los principales factores asociados a la exacerbación de la EPOC

para que esta se exacerbe en pacientes adultos mayores en el servicio de

medicina interna del HANM?

OBJETO DE INVESTIGACIÓN Y CAMPO DE ACCIÓN

OBJETO DE ESTUDIO

Medicina Interna

CAMPO DE ACCIÓN:

Exacerbación de la EPOC en pacientes adultos mayores en el servicio de

medicina interna del HANM.

5

IDENTIFICACIÓN DE LA LINEA DE INVESTIGACIÓN

LINEA DE INVESTIGACIÓN

Problemas sociales de salud

SUBLÍNEA DE INVESTIGACIÓN

Atención del adulto mayor

DELIMITACIÓN DEL PROBLEMA

Lugar: Hospital Alfredo Noboa Montenegro.

Tiempo: mayo a septiembre del 2017.

IDEA A DEFENDER

Mediante la elaboración de esta investigación se contribuirá a realizar una

estrategia de manejo y prevención sobre los factores que pueden exacerbar la

EPOC en los adultos mayores, atendidos en el servicio de medicina interna del

hospital Alfredo Noboa Montenegro facilitando el proceso terapéutico del

paciente disminuyendo la morbimortalidad.

OBJETIVO GENERAL

Definir los factores asociados a la exacerbación de EPOC de los pacientes

adultos mayores atendidos en el servicio de medicina interna del hospital

Alfredo Noboa Montenegro para mejorar la calidad de vida.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS

Fundamentar teóricamente mediante el estudio científico la EPOC y los

factores que desencadenan su exacerbación.

Determinar los principales factores asociados a la exacerbación de la

EPOC en los pacientes del servicio de medicina interna del hospital

Alfredo Noboa Montenegro.

6

Desarrollar una estrategia de manejo sobre los principales factores que

se asocian a la exacerbación de EPOC en pacientes geriátricos en el

servicio de medicina interna que facilite el proceso diagnóstico y

terapéutico del paciente.

CAPÍTULO I

1. FUNDAMENTACIÓN TEÓRICA.

1.1 DEFINICIÓN DE ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA

CRÓNICA

Es una enfermedad que afecta a los bronquios, estrechándolos y también a los

pulmones destruyendo los alveolos que lo forman. La consecuencia de ello es

que se obstruye el paso del aire y la respiración se hace más difícil. (11)

La enfermedad pulmonar obstructiva crónica se caracteriza por un bloqueo

persistente del flujo de aire. Se trata de una enfermedad subdiagnosticada y

potencialmente mortal que altera la respiración normal y no es totalmente

reversible. Los términos bronquitis crónica y enfisema están obsoletos,

quedando englobados en el diagnóstico de EPOC. (12)

1.2 INCIDENCIA Y PREVALENCIA

La EPOC es una de las enfermedades más prevalentes en la población

general. En el estudio de prevalencia IBERPOC se demostró que afecta al 9 %

de la población comprendida entre 40 y 69 años, siendo mayor la prevalencia

en edades avanzadas de la vida. Es más frecuente en varones, por su mayor

exposición al tabaco, aunque está aumentando en las mujeres en los últimos

años, como consecuencia del aumento en la proporción de fumadoras. (13)

Genera una alta morbilidad, derivada de las frecuentes consultas que

demandan los pacientes, que persisten sintomáticos a pesar del tratamiento. A

su vez, las frecuentes exacerbaciones, en torno a tres por año, son motivo de

consultas ambulatorias y a los Servicios de Urgencias, lo cual condiciona

frecuentes ingresos. La EPOC se considera la 4ª causa mundial de muerte y se

7

estima que sea la 3ª en el año 2020. Todo esto se traduce en unos altos costos

económicos directos e indirectos ocasionados por la enfermedad. (11) La

EPOC altera la respiración normal y es potencialmente mortal. Es más que la

"tos del fumador". (14)

La principal causa de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica es el humo

del tabaco (fumadores activos y pasivos). (12) En la actualidad, afecta casi por

igual a ambos sexos, en parte debido al aumento del consumo de tabaco entre

las mujeres de los países de ingresos elevados.

La enfermedad pulmonar obstructiva crónica no es curable, pero el tratamiento

puede retrasar su progresión. (11)

1.3 FACTORES DE RIESGO

Aunque hay otros factores de riesgo, fumar tabaco es, con mucho, el principal

factor de riesgo de EPOC en el mundo, y menos del 10 % de pacientes con

EPOC son no fumadores. (15)

Déficit hereditario de la enzima alfa 1 antitripsina

Infecciones respiratorias en la infancia

Exposición laboral a polvos y sustancias químicas

Hiperreactividad bronquial y asma

Tabaquismo pasivo

Contaminación ambiental en espacios abiertos o cerrados.

Los fumadores de cigarrillos presentan una mayor prevalencia de alteraciones

de la función pulmonar y síntomas respiratorios, así como una mayor

proporción de reducción del FEV1( Volumen Espiratorio forzado el primer

segundo) y una tasa de muerte por EPOC mayor que los no fumadores.16 No

obstante, si bien el tabaco es el responsable etiológico en la mayoría de los

casos de EPOC, no es suficiente per se, ya que se calcula que de los

fumadores, será aproximadamente un 20 % el que desarrollará EPOC, los que

denominamos fumadores susceptibles de presentar EPOC. (16)

8

La relación entre tabaquismo y EPOC, y la presencia de una población

susceptible, quedó demostrada por Fletcher en 1976, al hacer patente que

estos fumadores “susceptibles” presentaban un descenso anual acelerado del

FEV1 mayor que los no fumadores, y que dicha disminución se relacionaba con

la cantidad de tabaco consumida. Asimismo, observaron que el abandono del

hábito frenaba el descenso del FEV1, y se constató una mejora del pronóstico

de la enfermedad, independientemente de la edad.

Para explicar este estado de “susceptibilidad”, merced al cual unos fumadores

desarrollan la enfermedad y otros no, se invoca la presencia de factores

endógenos y exógenos. (15)

En todo caso, el control del hábito tabáquico sería hoy por hoy el único método

para prevenir la aparición de esta enfermedad y su progresión. (16)

1.4 CAUSAS

La causa más frecuente de la EPOC es el uso de tabaco prolongado. De

hecho, casi todos los casos de la EPOC son provocados por el tabaco. (16)

Sin embargo, no todos los fumadores desarrollan la EPOC y no todas las

personas con la EPOC tienen una historia de tabaquismo. Los no fumadores

también pueden padecer EPOC. (16)

Otros factores que pueden causar EPOC son:

Exposición a polvos y químicos en el ambiente laboral.- Ciertos tipos

de vapor, humos y partículas de polvo (como el polvo del carbón y el

silicio) pueden contribuir al desarrollo de la EPOC. (16)

Contaminación del aire en interiores.- Según la Organización Mundial

de la Salud, casi 3 billones de personas en el mundo cocinan y calientan

sus hogares con fuegos descubiertos o estufas que presentan fugas, los

cuales producen pequeñas partículas de hollín que contribuyen a

contaminar el aire en el interior y al desarrollo de la EPOC. Cuando las

casas están mal ventiladas, las posibilidades de que el aire en su interior

esté seriamente contaminado se multiplican y, por lo tanto, aumenta el

riesgo de sufrir de la EPOC. (17)

9

Fumadores pasivos.- Algunos no fumadores, que desarrollan casos de

EPOC vinculados al tabaquismo, han estado expuestos al humo del

cigarrillo de otros. Muchos de ellos conviven con fumadores o pasan

años trabajando en ambientes llenos de humo, como bares o

restaurantes. (18)

Deficiencia de Alpha1-antitripsina.- Este trastorno hereditario y poco

común aumenta la posibilidad de padecer enfermedades de pulmones e

hígado. (18)

Infecciones respiratorias en la infancia.- Las pruebas sugieren que

los virus relacionados con el resfrío y los problemas respiratorios en la

infancia, especialmente en niños menores de 2 años, pueden aumentar

el riesgo de desarrollar problemas respiratorios y EPOC en la edad

adulta. (18)

El mayor factor de riesgo de la EPOC es el uso de tabaco prolongado. El

vínculo entre fumar y EPOC tiene una relación de cantidad: cuanto más se

fuma (más paquetes, durante más años o ambos), mayor es el riesgo de

desarrollar la EPOC. Estar expuesto al humo de otras personas también

aumenta el riesgo de desarrollar la EPOC. (19)

Otros factores de riesgo relacionados con la EPOC:

Exposición al polvo y químicos en el puesto de trabajo.- El silicio, el

carbón en polvo y ciertos químicos y vapores irritan los pulmones y

aumentan el riesgo de desarrollar la EPOC. (19)

Edad.- Como la EPOC necesita años para desarrollarse, los pacientes

de más edad tienen más posibilidades de padecerla que la gente joven.

(19)

Genética.- Se sabe que, por lo menos, un trastorno genético llamado

“deficiencia de alpha1-antitripsia” causar la EPOC. Los investigadores

también opinan que la presencia o ausencia de ciertos factores

genéticos podrían explicar por qué algunos fumadores desarrollan la

EPOC y otros no. (20)

10

1.5 ETIOLOGÍA

Sobre el 90 % de los casos se debe al tabaquismo, pero también puede

producirse por otros agentes como contaminantes laborales o domésticos

(humo de carbón, leña, polvos industriales, etc.). El humo de segunda mano a

que se exponen no fumadores que conviven o trabajan con fumadores tiene un

rol etiológico, si bien menos intenso.21 La polución ambiental tendría un rol

importante en la exacerbación de síntomas, pero no se ha demostrado que sea

un factor etiológico significativo. Es importante tener presente que todos estos

agentes se suman, constituyendo una carga total que es la que en último

término determina la magnitud de la agresión. (21)

El hecho de que sólo un 15 a 20 % de los fumadores desarrollen limitación del

flujo aéreo y que personas con una misma magnitud de riesgo presenten muy

diferente nivel de daño, permite suponer la existencia de diferentes grados de

susceptibilidad individual. Estudios de prevalencia familiar sugieren que esta

característica es, al menos en parte, genéticamente determinada. Hasta ahora

este mecanismo se ha objetivado con precisión sólo para el caso de la

deficiencia de alfa antitripsina. (19)

Además de los agentes básicos mencionados, se ha demostrado la asociación

de factores secundarios que podrían actuar incrementando la actividad del

agente agresor o disminuyendo la capacidad defensiva del organismo. (22)

Entre estos cabe mencionar el bajo nivel socioeconómico, bajo peso al nacer,

desnutrición e infecciones respiratorias de la infancia, etc. Por la frecuente

concomitancia e interrelaciones resulta difícil cuantificar la significación

individual de los factores de riesgo secundarios, pero al planificar y evaluar

acciones preventivas éstos deben tenerse presentes. (22)

11

1.6 FISIOPATOLOGÍA DE LA ENFERMEDAD PULMONAR

OBSTRUCTIVA CRÓNICA

ANATOMIA PATOLÓGICA

Las alteraciones histopatológicas que conducen a la limitación del flujo

espiratorio de la EPOC están constituidas por una mezcla variable de

inflamación y remodelación de las vías aéreas periféricas y de enfisema

pulmonar. (23)

COMPONENTE DE LAS VIAS AEREAS

El compromiso de las vías aéreas periféricas menores de 2 mm de diámetro ha

sido demostrado incluso en necropsias de fumadores jóvenes, asintomáticos

respiratorios, fallecidos por otras causas. Cuando la intensidad de este daño

llega a un cierto nivel y extensión se exteriorizan los fenómenos obstructivos

que caracterizan a la EPOC. (23)

Por comprometer preponderantemente a los bronquíolos esta alteración se

designa como bronquiolitis crónica obstructiva y se caracteriza por múltiples

factores que se combinan en diferentes formas en los distintos casos:

Inflamación de la mucosa con engrosamiento por edema e infiltración

celular, con la consecuente reducción del lumen bronquiolar. Esta

inflamación está constituida básicamente por neutrófilos y linfocitos CD8

que, a diferencia de la inflamación eosinófila observada en el asma,

responde escasa o nulamente a los corticoides. Los mecanismos

moleculares involucrados en este proceso (mediadores, citoquinas,

proteasas, moléculas de adhesión, etc.) son actualmente objeto de

intensa investigación en busca de antagonistas que puedan bloquear la

perpetuación de la inflamación y sus consecuencias. (24)

Metaplasia e hiperplasia de las células caliciformes, con producción de

tapones mucosos que aumentan la obstrucción bronquiolar. (24)

Fibrosis cicatrizal y remodelación que, en un intento reparativo,

estrechan, deforman y obliteran los bronquíolos.

12

Acúmulos de macrófagos que estarían ligados a la remoción de material

particulado del humo del cigarrillo.

Acúmulos linfáticos, que tendrían una participación activa en la

perpetuación de la inflamación de los bronquíolos a través de la

liberación de mediadores.

A estos factores estructurales se agregan grados variables de broncoespasmo

provocados por los mediadores liberados en la inflamación o por agentes

externos, lo que explica la parte variable de la obstrucción clínica y

espirométrica que presentan estos pacientes. (24)

COMPONENTE ALVEOLAR

El enfisema pulmonar se define como el aumento de tamaño de los espacios

aéreos más allá del bronquíolo terminal, con destrucción de tejido alveolar. (25)

Esta destrucción irreversible de la trama elástica del pulmón conduce a la

limitación del flujo aéreo por dos mecanismos:

Disminución de la fuerza de retracción elástica del pulmón, que es la

impulsora de la espiración en reposo.

Ruptura de los anclajes de fibras elásticas del parénquima a las paredes

bronquiolares que, por tracción radial, mantienen abiertos los

bronquíolos carentes de cartílago. (25)

El mecanismo patogénico básico del enfisema es un desbalance entre

proteasas y anti proteasas a nivel pulmonar. Normalmente a nivel bronquiolar y

alveolar se concentran neutrófilos y macrófagos que liberan enzimas

proteolíticas contra las noxas inhaladas, pero también que son capaces de

destruir la elastina pulmonar. (26) Esta acción de las enzimas es normalmente

contrarrestada por anti proteasas producidas por el organismo. El lavado

bronco alveolar y estudios histológicos en fumadores demuestran que el

cigarrillo provoca a nivel de los bronquíolos respiratorios una acumulación

masiva de neutrófilos y macrófagos que liberarían proteasas en cantidades que

sobrepasan la capacidad inhibitoria normal de las anti proteasas, con la

consiguiente destrucción tisular.

13

Los pacientes con déficit genético de la principal de estos inhibidores, la alfa-1-

antitripsina, desarrollan enfisema pulmonar a temprana edad, incluso aunque

no fumen.

Se describen tres tipos principales de enfisema:

Centro acinar: se asocia a la inflamación de los bronquíolos

respiratorios, por lo que destruye la porción central del acino. Se

encuentra principalmente ligado al tabaquismo.

Panacinar: compromete de partida la totalidad del acino y se observa

especialmente en relación con el déficit de anti tripsina

Enfisema paraseptal: la destrucción compromete los alvéolos más

distales que están en contacto con los septos interlobulillares.

Aun cuando en algunos enfermos predomina una de estas formas de enfisema,

en la mayoría existen grados variables de superposición.

Recientemente, la tomografía axial computarizada (TAC) ha permitido detectar

fases tempranas del enfisema aportando información sobre la historia natural

de la EPOC, y se ha podido precisar la distribución topográfica de las áreas

enfisematosas y de las áreas normales, información que es fundamental para

tomar decisiones en la cirugía reduccional del enfisema. (27)

El componente bronquiolar y el componente alveolar de la EPOC no tienen

necesariamente un grado de desarrollo paralelo, y la magnitud de la bronquitis

crónica, frecuentemente concomitante en los bronquios mayores, tampoco

guarda relación estricta con el desarrollo de estas alteraciones.

Desde etapas tempranas las arteriolas pulmonares muestran engrosamiento de

la íntima seguido de aumento de fibras musculares, infiltración inflamatoria y

finalmente fibrosis. La hipertensión arterial pulmonar asociada a estos cambios,

sólo se hace evidente en etapas avanzadas de la enfermedad.

14

La alteración funcional que caracteriza a la EPOC es la limitación crónica del

flujo aéreo determinada por:

Factores irreversibles: son los preponderantes y más específicos de la EPOC

Remodelación de las vías aéreas periféricas con reducción del lumen.

Reducción de la fuerza de retracción elástica del pulmón, propulsora de

la espiración, por destrucción de las fibras elásticas por el enfisema.

Este factor, además, conduce al aumento estático del volumen residual.

Colapso espiratorio de los bronquíolos por destrucción de las ligaduras

alveolares que normalmente ejercen una tracción radial que los

mantienen abiertos.

Factores modificables espontánea o terapéuticamente.

Broncoespasmo debido a la liberación de mediadores por la inflamación

e inhalación de irritantes.

Edema e infiltración inflamatoria de la mucosa especialmente marcados

en las exacerbaciones infecciosas. Los cambios por mejoría de este

factor son lentos y pueden demorar semanas o meses en completarse.

Tapones muco-celulares en la vía aérea pequeña.

Compromiso muscular respiratorio y esquelético. (27)

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

HISTORIA NATURAL DE LA EPOC Y CONDUCTA CLINICA

Considerar que la EPOC se inicia cuando el paciente presenta disnea o se

auscultan sibilancias es un grave y difundido error que lleva a un diagnóstico

muy tardío, cuando ya hay un extenso daño irreversible. (28) Lo adecuado es

pensar en la posibilidad de la enfermedad desde que se detectan los factores

de riesgo, que inician su historia natural. Es importante tener presente que,

dada la heterogeneidad de la EPOC, las características y duración de las

etapas, suelen diferir del esquema, exigiendo que el manejo y tratamiento de

cada enfermo sea personalizado. (28)

15

ETAPA DE RIESGO

El desarrollo de la EPOC empieza con el consumo regular de cigarrillos,

generalmente iniciado antes de los 20 años y, con menor frecuencia, con la

exposición doméstica o laboral a partículas o gases irritantes. Esto significa que

se debe preguntar sobre tabaco en forma sistemática, aun cuando no existan

molestias respiratorias, sin olvidar los riesgos laborales y domésticos que se

suman al tabaco o, incluso, pueden ser factor causal único. En estudios se han

encontrado que sólo un 68% de médicos académicos y un 44 % de médicos

del nivel primario preguntan metódicamente por el consumo de tabaco.

Estudios internacionales arrojan resultados similares. (20)

Además de estos factores inhalatorios contribuyen a la posibilidad de EPOC los

problemas respiratorios de importancia en la infancia y la existencia de

familiares con EPOC. (20)

Constatado que existe un riesgo significativo, aunque no existan síntomas,

conviene hacer en los fumadores importantes una espirometría, ojalá entre los

25 a 30 años cuando la probabilidad de daño significativo es aun baja, con el

objeto de contar con los valores normales propios del paciente y así evitar que,

por la gran dispersión de los valores de referencia, los daños funcionales

iniciales queden ocultos bajo el informe de "dentro de límites normales".

Obviamente debe explicarse y enfatizarse al paciente la importancia de

conservar los resultados del examen. Esta conducta no está contemplada en la

guía de las Sociedades Americana de Tórax y Europea de Enfermedades

Respiratorias que estipula que no debe hacerse espirometría si no hay

síntomas, basados en que no existe evidencia que la detección precoz del

daño tenga un tratamiento eficaz, aunque hay algunos estudios con

intervenciones eficaces. No siendo esto último el objetivo del examen, sino

contar con valores de referencia personales, mantenemos nuestra indicación.

(25)

En el caso de riesgos laborales es recomendable hace una espirometría al

ingreso para evitar que se expongan personas con alteraciones previas y para

detectar oportunamente, en controles posteriores, el desarrollo de daño.

16

En esta etapa es también útil hacer una radiografía de tórax que sirva de base

para evaluar lesiones que pudieran aparecer en futuras radiografías, ya que la

comparación con un examen anterior permite decidir si una lesión en la

radiografía actual es una secuela preexistente o una patología agregada, como

podría ser una neoplasia asociada al tabaquismo. (26)

Declinación asintomática del VEF1

Es importante tener presente que la reducción del VEF1 en la espirometría es

detectable sólo cuando ya hay un daño avanzado, porque el examen es poco

sensible para las lesiones de las pequeñas vías áreas. Una caída superior a

30-40 ml al año en espirometrías sucesivas identifica a los fumadores

susceptibles que están desarrollando una EPOC, aun en ausencia de síntomas

y aunque el VEF1 aún no haya caído bajo el nivel mínimo normal. Las

velocidades de declinación son muy variables y, contrariamente a lo que se

creía antes, son más aceleradas en las etapas tempranas.

Esta fase de la enfermedad, que es la ideal para convencer al fumador de dejar

el tabaco, solo es detectada cuando existe la actitud sistemática, que se

discute, de hacer espirometría en todos los pacientes con exposición a riesgo

Demostrar al paciente que él ya tiene un daño resulta ser, en algunos casos, un

buen argumento para que abandone el cigarrillo. En este aspecto hay estudios

contradictorios, probablemente ligados a diferencias en la calidad de la

consejería. (29)

Es importante tener presente que a medida que el cuadro avanza, el daño se

va haciendo irreversible y el deterioro prosigue su avance aunque se suspenda

el tabaco. A estas alturas el paciente debe estar ya plenamente informado, y

ojalá convencido, de su posible futuro, explicarle la importancia de contar con

mecanismos compensatorio para un eventual daño a través mantener una

actividad diaria adecuada para mantener una musculatura general y

respiratoria en buenas condiciones y conservar una estado nutritivo normal que

evite tanto la carga excesiva de la obesidad como la atrofia muscular de la

desnutrición. (29)

17

ETAPA SINTOMÁTICA

La progresión silenciosa de la enfermedad termina con la aparición de

síntomas y signos que el paciente tiende a minimizar en defensa de su

tabaquismo. Sólo cuando éstos se han prolongado o aumentado

considerablemente consulta o es llevado al médico.

El examen físico suele alterarse tardía y poco específicamente con sibilancias,

atenuación de murmullo pulmonar y signos de hiperinflación

TOS Y EXPECTORACIÓN

Estos síntomas no son propios de la EPOC sino de la bronquitis crónica,

frecuentemente asociada (alrededor de 60 %,) ya que es también

consecuencia del tabaco. Su presencia es un claro indicador de que ha existido

una exposición significativa a riesgo inhalatorio, por lo que se justifica la

evaluación funcional periódica de quienes los presentan. (30) Conviene sí,

insistir en que la falta de tos y expectoración no descarta en absoluto una

EPOC.

La presencia de síntomas derivados del tabaco aporta un indicador de daño

personal que el médico debe aprovechar para convencer al paciente de que

deje de fumar. A pesar del escepticismo imperante, el consejo médico

apropiado es el método más eficiente a nivel poblacional para lograr este

objetivo: su costo no es de más de tres minutos de una consulta y, si bien su

eficacia es baja (3-5 % de cesaciones estables de más de un año), su

aplicación sistemática en los millones de consultas en que se puede aplicar

obtiene un número global de cesaciones al que ningún otro método ha logrado

acercarse. El efecto es mayor cuando familiares, enfermeras y kinesiólogos se

involucran en el problema. (31)

18

DISNEA

Es frecuente es que el paciente consulte por primera vez, entre los 40 y 60

años, cuando presenta disnea de esfuerzos progresiva que interfiere en sus

actividades usuales en un grado que ya no le es posible ignorar.

Ocasionalmente es una infección respiratoria la que exterioriza la existencia de

una función pulmonar limitada.35 En todo caso, aunque sea leve, la disnea

debe ser investigada a fondo. Para su evaluación es importante tener

presentes algunos puntos:

La terminología usada para interrogar debe ser familiar para el paciente (falta

de aire, ahogos, dificultad para respirar, etc.) y se debe diferenciar claramente

del cansancio muscular de las extremidades inferiores. Generalmente el

fumador evita reconocer que el cigarrillo lo daña y atribuye sus molestias a la

edad, a la falta de ejercicio, al sobrepeso o al smog. Es conveniente destacar

que por la sola edad no se produce disnea al caminar. Muchas veces el

fumador no ha notado la disnea porque ha reducido inconscientemente sus

actividades, por lo cual debe preguntarse sistemáticamente por éstas y

compararlas con las que desarrollaba un par de años antes. Reconocida la

disnea debe establecerse detalladamente su relación con actividades de la vida

diaria, y el impacto en la calidad de vida, información que debe verificarse cada

vez que se monitorice el tratamiento y la evolución. Se ha demostrado que la

magnitud de la disnea es un predictor de mortalidad en EPOC superior al

VEF1. Debe interrogarse sobre la existencia previa o actual de paroxismos de

disnea que obliguen a considerar el diagnóstico diferencial con un asma en

etapa irreversible. (32)

El compromiso de la musculatura general por mediadores químicos que pasan

del pulmón a la sangre es un componente muy precoz de la EPOC y su grado

determina significativamente el grado de disnea. Más adelante la inactividad y

desnutrición de los pacientes agravan su compromiso. Por otra parte el

desarrollo de una buena musculatura por rehabilitación, actividad diaria y

correcta nutrición puede atenuar importantemente la disnea.

19

Si hay tos y expectoración lo más probable es que se deba a una bronquitis

crónica asociada o a una exacerbación infecciosa, siendo importante verificar si

las secreciones son purulentas, por sus implicaciones terapéuticas. Si bien en

estas condiciones puede haber expectoración hemoptoica, su presencia obliga

a estudiar la posibilidad de cáncer bronquial, también ligado al tabaquismo,

especialmente si hay EPOC.

1.7 DIAGNÓSTICO

La sospecha debe establecerse en todo paciente mayor de 35 años, sobre todo

expuesto a tabaco, que presente tos, expectoración crónica, bronquitis de

repetición, disnea de esfuerzo de larga evolución o sibilancias. Para la

confirmación es imprescindible la espirometría, que demostrará obstrucción en

las vías aéreas no reversible (FEV1/FVC < 70 % tras administración de al

menos dos inhalaciones de un broncodilatador de corta duración). (33) A veces

puede ser difícil separar la EPOC del asma, (pacientes fumadores con asma de

larga evolución que podrían presentar obstrucción crónica al flujo aéreo). En la

historia clínica es importante recoger los antecedentes familiares de

enfermedades respiratorias, historia de tabaquismo con el número de

paquetes/año (número de años que ha fumado multiplicado por el número de

paquetes al día, por ejemplo, un paquete al día durante 40 años se expresa

como 40 paquetes/año), la actividad laboral, el número de exacerbaciones e

ingresos por año con el tratamiento aplicado, otras enfermedades y su

tratamiento habitual.

Se interrogará acerca de los síntomas más frecuentes: características de la tos

(habitualmente productiva), tipo de expectoración, tolerancia al ejercicio y grado

de disnea.

Esta última al principio ocurre al realizar grandes esfuerzos y podrá ir

progresando con la enfermedad hasta hacerse de mínimos esfuerzos. Para

cuantificar el grado de disnea se aconseja utilizar la escala del British Medical

Research Council que predice calidad de vida y supervivencia.

Los aspectos más importantes a tener en cuenta en la exploración son los

siguientes:

20

El nivel de conciencia (consciente, confusa, somnolienta, estuporosa y

comatosa).

El grado de coloración de la piel, cianótica si existe hipoxemia e

hipercapnia,

La presencia de asterixis, que podrá ser indicativa de hipercapnia,

El patrón respiratorio, anotando la frecuencia respiratoria,

La auscultación cardiaca para detectar posibles arritmias, soplos o extra

tonos.

La auscultación respiratoria (los hallazgos más frecuentes son la

disminución generalizada del murmullo vesicular o la presencia de

roncus y sibilancias)

La exploración de miembros inferiores (en los pacientes con cor

pulmonale podremos objetivar edemas maleolares).

1.8 PRUEBAS COMPLEMENTARIAS OBLIGATORIAS

Radiografía de tórax: debe realizarse al menos al inicio del estudio.

Pueden observarse signos de hiperinsuflación pulmonar o aumento de la

trama bronquial y nos servirá para descartar otros procesos. No está

establecido con qué frecuencia debe realizarse en las revisiones,

aunque hay acuerdo en solicitarla en las exacerbaciones para descartar

complicaciones.

Espirometría: es la prueba de referencia para el diagnóstico, establecer

la gravedad y para el seguimiento. Aunque en la prueba

broncodilatadora puede existir alguna mejoría de los valores del FEV1,

un aumento importante haría pensar en el diagnóstico de asma.

1.9 VALORACIÓN DE LA GRAVEDAD

En el momento actual la gravedad de la EPOC se establece mediante la

espirometría, existiendo diferentes clasificaciones según las distintas

sociedades. Sin embargo, dado que es una enfermedad sistémica, puede ser

muy conveniente valorar también el índice de masa corporal (peso en kg/talla

en m²), el grado de disnea y la capacidad de ejercicio, variables que han

demostrado ser predictores de mortalidad.

21

1.10 EFECTOS SISTÉMICOS Y COMORBILIDADES

Múltiples estudios han demostrado que en la EPOC la extensa e intensa

inflamación del pulmón difunde múltiples mediadores inflamatorios a la

circulación. Estos producen efectos sistémicos y facilitan y agravan las

comorbilidades, a cuya génesis también contribuyen la edad y el tabaco. Los

pacientes con EPOC presentan el doble de comorbilidades que los sujetos no

fumadores de la misma edad.

Las alteraciones extra pulmonares más significativas en la EPOC son:

Compromiso muscular: además de la atrofia por reducción de la

actividad física a causa de la disnea, los músculos esqueléticos sufren

también alteraciones bioquímicas e histológicas por efecto de los

mediadores circulantes, por desnutrición, por hipoxemia, por uso de

corticoides, etc. El compromiso muscular es, en parte muy importante, el

responsable de la mala tolerancia al ejercicio de estos pacientes, por lo

cual es mandatorio evaluar tanto la musculatura de las extremidades

como la respiratoria. El uso de la musculatura auxiliar y la adopción de

posiciones que fijan la cintura escapular indican que el aumento del

trabajo respiratorio ha rebasado la capacidad de los músculos

respiratorios principales. La taquipnea extrema, la respiración paradójica

y la alternancia de la respiración costal y abdominal son signos que

obligan a actuar rápidamente porque traducen fatiga muscular.

Estado nutricional: la frecuencia de bajo peso aumenta con la

progresión de la EPOC, llegando en los pacientes graves a un 20 a 30

%, lo que resulta muy importante porque conduce a una disminución de

la masa muscular respiratoria y esquelética. Su grado es, con

frecuencia, mayor que el atribuible a la reducción de ingesta del paciente

y no se corrige con el sólo incremento de ésta, debiendo acompañarse

de ejercicio. Esto se debería las alteraciones bioquímicas y metabólicas

de los músculos ligadas a los mediadores circulantes. La desnutrición

significa, además un déficit inmunitario que facilita las infecciones

causantes de exacerbaciones. Por otra parte, el exceso de peso,

22

significa mayor carga para los esfuerzos físicos, de manera que la

conservación de un peso normal es imperativa.

Compromiso cardiovascular: la frecuencia de enfermedad coronaria,

arritmias e insuficiencia cardiaca izquierda es más alta en los pacientes

con EPOC que en la población general y en fumadores de la misma

edad sin EPOC. Se ha demostrado una asociación entre limitaciones

espirométrica y cardiopatías aunque no exista EPOC, y existen

evidencias de que los mediadores inflamatorios circulantes también

dañan al corazón. La evaluación cardiovascular del paciente debe ser

cuidadosa porque ambos sistemas son afectados por la edad y el

tabaco, tienen síntomas en común y compensan mutuamente sus

deficiencias. (34)

Osteopenia y osteoporosis: La prevalencia de estas alteraciones

mucho mayor en pacientes con EPOC que en fumadores sin EPOC o

sujetos de la misma edad, lo que sugiere que opera un mecanismo

sistémico.

Cáncer bronquial: Es causa frecuente de muerte en estos pacientes en

los cuales la frecuencia de cáncer es tres a cuatro más alta que en

fumadores de la misma edad y similar consumo de tabaco.

Además de estas enfermedades asociadas a la EPOC y tabaco, otras

enfermedades como apnea del sueño, hipertensión arterial, diabetes, etc.,

son concomitancias que se agravan mutuamente. Es imprescindible

detectar estas condiciones, cualquiera sea su patogenia, ya que deterioran

la calidad de vida del paciente y exigen un tratamiento específico.

En su larga y progresiva evolución la EPOC tiene, además de los efectos

biológicos mencionados, otras serias consecuencias sobre la calidad de

vida: problemas laborales, recreativos, sociales, angustia, depresión, etc.,

que deben ser considerados para ser mejorados, atenuados o

compensados. Aunque sólo se logre un efecto parcial sobre estos aspectos,

el paciente percibe que el médico tiene interés por su persona, lo que

contribuye a una mejor relación médico-paciente que, se ha demostrado,

mejora los efectos de cualquier terapia. (34)

23

1.11 TRATAMIENTO

Siempre que un paciente con EPOC presente un aumento sostenido de su

disnea, aunque sea en forma atenuada, la situación exige:

Evaluar la intensidad de la exacerbación y los factores de riesgo del

paciente para decidir si su tratamiento será ambulatorio u hospitalizado.

Identificar, corregir y tratar los factores causales. Ante la menor

sospecha de neumonía es necesaria la radiografía de tórax, ya que si

ésta existe es una enfermedad agregada que necesita un tratamiento

específico.

Optimizar la terapia broncodilatadora, con broncodilatadores de corta

acción, sin suspender los de larga acción que estaba usando

Agregar corticoides orales (prednisona 30 a 40 mg diarios por 7-10 días)

que son eficaces ante la inflamación aguda que causa esta condición

Corregir la hipoxemia.

Considerar ventilación mecánica, primero no invasiva, si no se puede

corregir la hipoxemia sin aumentar la retención de CO2, o si hay signos

de fatiga muscular respiratoria.

Considerar no sólo los síntomas sino que interrogar y cubrir todos los

efectos de la EPOC sobre la vida del paciente

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

BETA-AGONISTAS Y ANTICOLINÉRGICOS DE CORTA DURACIÓN

Son los fármacos de elección para pacientes con síntomas intermitentes y

deben ser utilizados a demanda. Los más utilizados son salbutamol, terbutalina

y bromuro de ipratropio. Han demostrado beneficio funcional, en los síntomas y

en la tolerancia al ejercicio. Los beta-agonistas de corta duración podrían los de

elección por su inicio de acción más rápido que ipratropio, sin embargo

producen palpitaciones y temblor con mayor frecuencia. El ipratropio debe

utilizarse con cautela en pacientes con hipertrofia prostática benigna o

glaucoma. (26)

24

BETA-AGONISTAS Y ANTICOLINÉRGICOS DE LARGA DURACIÓN

Son los de elección en pacientes con síntomas persistentes que afectan a las

actividades de su vida diaria y que no están controlados con broncodilatadores

de acción corta. Los beta-agonistas utilizados serían salmeterol o formatearlo y

el anticolinérgico de larga duración el tiotropio. Han demostrado mejorar la

función pulmonar, los síntomas, la calidad de vida, la capacidad de ejercicio y

disminuir la frecuencia de exacerbaciones. El cumplimiento del tratamiento es

mejor en relación a los broncodilatadores de corta duración debido a su

posología más cómoda. No existen diferencias entre salmeterol y formoterol.

En dos ensayos comparativos de tiotropio frente a salmeterol el porcentaje de

pacientes que mejoraron la calidad de vida mediante el cuestionario de St.

George fue mayor con tiotropio pero sin diferencias significativas. Sin embargo,

en otros estudios tiotropio ha demostrado ser superior a ipratropio en mejoría

de función pulmonar, síntomas y calidad de vida.

Sin embargo sólo existen dos ensayos controlados pequeños que comparan la

asociación de salmeterol más tiotropio frente a ambos fármacos por separado,

demostrando beneficios moderados en el FEV1, por lo que se necesitan

nuevos ensayos amplios que analicen otras variables para generalizar esta

práctica.

Corticoides inhalados

El principal beneficio demostrado ha sido la reducción de la tasa de

exacerbaciones en un 25 % por lo que están indicados en pacientes con

exacerbaciones frecuentes. La GOLD1 los recomienda a partir de tres

exacerbaciones anuales, la NICE4 a partir de dos y la ATS/ERS3 con una

única exacerbación en los últimos doce meses que han requerido tratamiento

con antibióticos o corticoides orales. Tampoco se ha establecido la dosis diaria

más adecuada pero se recomiendan 1000 mcg de fluticasona ó 800 mcg de

budesonida.

25

También están indicados en pacientes con FEV1 menor al 50 % que persisten

con disnea o limitación al ejercicio a pesar de tratamiento con

broncodilatadores de larga duración, durante un período de prueba de cuatro

semanas, retirándolos si no se obtiene beneficio sintomático. El test de

reversibilidad con corticoides orales no predice la respuesta a los corticoides

inhalados, por lo que no se recomienda.

1.12 VACUNAS

En un estudio retrospectivo de cohortes la vacuna frente al virus influenza ha

demostrado reducir la enfermedad grave, las hospitalizaciones y la mortalidad.

Una revisión sistemática demuestra reducción de las exacerbaciones en

pacientes con EPOC, debiendo administrarse anualmente. No existe acuerdo

generalizado sobre el uso de la vacuna frente al neumococo. (34)

En estudios retrospectivos de cohortes en pacientes con enfermedades

respiratorias crónicas ha demostrado disminuir la incidencia de bacteriemias en

las neumonías neumocócicas, la mortalidad y las hospitalizaciones (parece ser

menos efectiva en pacientes mayores e inmunocomprometidos).No existe

evidencia de que disminuya las exacerbaciones causadas por el neumococo.

Su aplicación depende de la política de vacunas de cada país. (34)

1.13 ESCALA DE CAT Y mMRC

El COPD Assessment Test (CAT) surge por la necesidad de cuantificar el

impacto de la EPOC en la calidad de vida de los pacientes; previo al CAT se

contaba con múltiples herramientas para medir el estado de salud de los

pacientes con EPOC tales como el St George’s Respiratory Questionnaire

(SGRQ), Chronic Respiratory Disease Questionnaire (CRQ) y el COPD Clinical

Questionnaire (CCQ); sin embargo, se trataban de sistemas extensos y

complejos para su aplicación en la práctica clínica diaria. (35)

El CAT es validado en el año 2009 basado en el análisis de tres estudios

prospectivos, dos en los Estados Unidos y uno en Europa, en los que se

analizaron veintiún aspectos de los pacientes con EPOC. Durante el análisis se

buscó realizar la reducción de los ítems a través de un análisis Rasch y un

26

análisis psicométrico obteniendo ocho ítems con el mejor desempeño para

evaluar el estado de salud de los pacientes con EPOC.

A través de los años el uso del CAT ha permitido una mejora sustancial en la

relación del médico-paciente en tanto que ha facilitado el entendimiento del

impacto de la enfermedad sobre el paciente optimizando la comunicación de

este con su médico, diferenciando los diferentes grados de severidad del

EPOC, y observándose un adecuado desempeño al ser aplicado en distintas

poblaciones. (35)

Se encuentran disponibles estudios que le dan un valor pronóstico al CAT en

cuanto a la mortalidad a tres años de los pacientes con EPOC especialmente

con puntuaciones mayor o igual a 17 puntos. Es bien sabido el uso del CAT

para el seguimiento de los pacientes observándose mejoría de 2,2 – 3 puntos

luego del proceso de rehabilitación pulmonar, y se ha cuantificado su deterioro

cuando sobreviene un episodio de exacerbación con una media de aumento de

4,7 puntos definiendo como la diferencia mínima significativa en la puntuación

de dos unidades. Una prueba que puede administrarse de manera sencilla, ya

sea durante la consulta médica o vía telefónica, o inclusive puede ser auto-

aplicada por los pacientes que están en capacidad de hacerlo, sin encontrar

diferencias significativas.

En función del impacto sintomático, los pacientes quedan agrupados en poco

sintomáticos (CAT<10 o mMRC0-1) y muy sintomáticos (CAT≥10 o mMRC≥2).

Por tanto, se identifican 4categorías: A (bajo riesgo, poco sintomático), B (bajo

riesgo, muy sintomático), C (alto riesgo, poco sintomático) y D (alto riesgo, muy

sintomático). El manejo terapéutico propuesto es diferente para cada grupo.

(36)

27

El cuestionario CAT es una herramienta para valorar la calidad de vida de los

pacientes con EPOC, autoaplicable. Consta de 8 ítems, de los que se obtiene

una puntuación de 0 a 40; a mayor puntuación, peor estado de salud. La escala

de disnea mMRC es un instrumento que establece la gravedad de la disnea en

relación con diversas tareas físicas. Consta de 5 ítems y su valor se establece

en un rango de 0 (no disnea o solo con grandes esfuerzos) a 4 (disnea de

reposo). (36)

Escala de disnea mMRC

0: La disnea se produce solo con un gran esfuerzo físico

1: La disnea se produce al andar deprisa en llano o al subir una pendiente poco

pronunciada

2: La disnea imposibilita mantener el paso de otras personas de la misma edad

caminando en llano, u obliga a detenerse o descansar al andar en llano al

propio paso

3: Tiene que detenerse a descansar al andar unos 100 m o a los pocos minutos

de andar en llano

4: La disnea impide al paciente salir de casa o aparece con actividades tales

como vestirse o desvestirse

FIGURA 1 ESCALA DE CAT.

Fuente: Clasificación de la gravedad de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica según la nueva guía Iniciativa Global para la Enfermedad Obstructiva Crónica 2011: COPD Assessment Test versus modified Medical Research Council.

28

1.14 CONCLUSIONES PARCIALES

Se ha considerado la EPOC como una de las enfermedades más

prevalentes a nivel de la población, siendo más frecuente en edades

avanzadas de la vida y predomina en la actualidad en el sexo masculino

aunque hay varios estudios que hay una similitud en ambos sexos.

Se considera que no todos los que desarrollan EPOC son fumadores ni

que todos los que consumen cigarrillo tienen tendencia a desarrollar

dicha enfermedad.

El factor de riesgo que mayor predispone el desarrollo de Enfermedad

Pulmonar Obstructiva Crónica y a su exacerbación es la inhalación de

humo de cigarrillo, también se recalca que los pacientes con

hospitalizaciones previas tuvieron más visitas a urgencias por

exacerbación de su patología.

Para establecer el diagnóstico de Enfermedad Pulmonar Obstructiva

Crónica es imprescindible la realización de la espirometría para valorar

el volumen de espiración forzada en un minuto.

Los fármacos más utilizados en la Enfermedad Pulmonar Obstructiva

Crónica son beta agonistas y anticolinérgicos de corta duración en

pacientes con síntomas intermitentes mientras que los que presentan

sintomatología persistente se utiliza beta agonistas y colinérgicos de

larga duración.

Se demostró que la vacuna para la influenza y los corticoides

disminuyen en un 25 % la presencia de exacerbaciones en la

Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica.

CAPÍTULO II

2. DISEÑO METODOLÓGICO Y DIAGNÓSTICO

2.1. MODALIDAD DE LA INVESTIGACIÓN

La presente investigación se realizó en el hospital Alfredo Noboa Montenegro

de Guaranda en el servicio de Medicina Interna teniendo como requisito la

participación constante del investigador en este servicio de la institución.

29

CUALITATIVA: va dirigida a evaluar las características de la

exacerbación de EPOC y lo que influye en la salud de los pacientes

mayores de 65 años de la patología en estudio.

CUANTITATIVA: debido a que se estudió las características objetivas

de la patología y su correlación usando datos estadísticos y valores

numéricos.

2.2. TIPO DE INVESTIGACIÓN

La investigación es un estudio no experimental, de tipo mixto Cuali-cuantitativa

que se realizara en un determinado tiempo fundamentado con el fin de

determinar los factores de riesgo de exacerbación de EPOC.

TRANSVERSAL

Debido a que se delimitó la patología en tiempo determinado y se estudió su

comportamiento del fenómeno de estudio.

DESCRIPTIVA

Consiste en caracterizar un fenómeno o situación concreta indicando sus

rasgos más relevantes o diferenciadores. El objetivo consiste en llegar a

conocer las situaciones, costumbres y actitudes predominantes a través de la

descripción exacta de las actividades, objetos, procesos y personas.

Se realiza la investigación descriptiva en este estudio para conocer en si la

patología y describir como se manifiesta este fenómeno en el servicio de

Medicina Interna del HANM.

ANÁLISIS OBSERVACIONAL

A través del estudio y revisión de la información, se permitió establecer los

principales factores de riesgo que conllevan a la exacerbación de la

enfermedad pulmonar obstructiva crónica misma que fue recopilada de la

revisión sistemática y organizada de las historias clínicas.

30

2.3. MÉTODOS DE INVESTIGACIÓN

2.3.1. Métodos de nivel teórico de conocimiento

Método inductivo-deductivo

En base a este método se determinó que los pacientes con Enfermedad

Pulmonar Obstructiva Crónica presentan diferentes factores que exacerban su

enfermedad por lo que se debe realizar intervenciones educativas que

beneficien la recuperación del paciente.

2.3.2. Método de nivel empírico del conocimiento

Medición

A través de este método, se permitió cuantificar mediante la escala de CAT y la

escala mMRC los factores asociados a la exacerbación del EPOC en adultos

mayores del HANM para obtener datos reales y mejorar su estilo de vida.

Análisis Documental

Es una estrategia en la que se observa y reflexiona sistemáticamente sobre

realidades teóricas y empíricas usando para ello diferentes tipos de

documentos donde se indagan, interpreta, presenta datos e información sobre

un tema determinado de cualquier ciencia, utilizando para ello, métodos e

instrumentos que tiene como finalidad obtener resultados que pueden ser base

para el desarrollo de una problemática.

En este estudio de investigación se observó mediante recopilación de datos

estadísticos los principales factores de exacerbación de EPOC en los adultos

mayores para fines informativos.

2.4. TÉCNICAS DE INVESTIGACIÓN

La técnica que se empleó para el estudio fue la observación directa de datos

clínicos como los factores predisponentes, el antecedente laboral, los factores

de riesgo, síntomas y signos de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica y

la recolección de datos presentes en las historias clínicas de los pacientes

31

atendidos en el Hospital Alfredo Noboa Montenegro de Guaranda en el periodo

que enmarca la investigación.

2.5. INSTRUMENTOS DE INVESTIGACIÓN

El instrumento utilizado en la investigación fue la ficha de recolección de datos

elaborada por el autor en base a la escala de CAT y la escala de mMRC a

través de historias clínicas.

La información aportada fue consignada en cada una de las fichas de donde se

obtuvo datos relacionados con el tema a investigar (Anexo 1), (Anexo 2).

La información se almacenó en una base de datos del sistema SPSS, y

posteriormente los datos fueron expresados en cuadros y figuras estadísticas.

2.6. PROCEDIMIENTO PARA LA BUSQUEDA Y PROCESAMIENTO DE

LOS DATOS

POBLACIÓN Y MUESTRA

El estudio se realizó en el Hospital Alfredo Noboa Montenegro de la cuidad de

Guaranda durante el periodo Mayo 2017 a Septiembre 2017.

POBLACIÓN

El universo a estudiar esta dado por 78 ingresos al servicio de medicina interna

de adultos mayores con patología de Enfermedad Pulmonar Obstructiva

Crónica.

MUESTRA

La muestra se conforma de 65 pacientes que fueron seleccionados de acuerdo

a los criterios de inclusión, y se excluyeron a 7 pacientes cuyo historial clínico

se encontraba incompleto o extraviado y a 6 pacientes con edades inferiores a

las solicitadas por el estudio.

32

2.7. CRITERIOS DE INCLUSIÓN Y EXCLUSIÓN

Criterios de inclusión

Pacientes hospitalizados en el servicio de medicina interna con diagnóstico de

ingreso de Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica.

Pacientes adultos mayores ingresados en el servicio de medicina interna del

Hospital Alfredo Noboa Montenegro, los cuales se encuentren en edades

superiores a los 65 años.

Pacientes con registro de hospitalizaciones anteriores por exacerbación de la

Enfermedad Pulmonar Obstructiva crónica.

Criterios de exclusión

Pacientes ingresados al servicio de medicina interna con edades inferiores a

los 65 años.

Pacientes ingresados al servicio de medicina interna que cumplían con los

criterios de inclusión pero el historial clínico se encontraba incompleto o

extraviado.

2.8. PLANES DE PRECESAMIENTO Y ANÁLISIS DE LA INFORMACIÓN

La información se almacenó en una base de datos de Excel y posteriormente

en el sistema SPSS. Donde se analizó individualmente, grupalmente las

variables obtenidas y se buscó un análisis estadístico, mismo que fueron

expresados en cuadros y figuras estadísticas que permitieron aclarar y discutir

la problemática de este estudio a realizar.

33

2.9. RESULTADOS DEL DIAGNÓSTICO DE LA SITUACIÓN ACTUAL

2.9.1. DESCRIPCIÓN INDIVIDUAL DE VARIABLES

GÉNERO DE LOS PACIENTES

TABLA 1 GÉNERO DE LOS PACIENTES GÉNERO DE LOS PACIENTES

Frecuencia Porcentaje Porcentaje

válido

Porcentaje

acumulado

Válido FEMENINO 22 33,8 33,8 33,8

MASCULINO 43 66,2 66,2 100,0

Total 65 100,0 100,0

Fuente: Historia Clínica de Medicina Interna del HANM

Elaborado por: Reino Villena Gabriela Estefanía

FIGURA 2 GÉNERO DE LOS PACIENTES GÉNERO DE LOS PACIENTES



Interpretación y análisis de los resultados: al realizar el análisis de éste

gráfico se obtuvo una prevalencia del sexo masculino con patología pulmonar

obstructiva crónica que representó con el 66,2 %, mientras que solo un 33,8 %

de la población estudiada fue de sexo femenino.

34

EDAD DE LOS PACIENTES

TABLA 2 EDAD DE LOS PACIENTES EDAD DE LOS PACIENTES



FIGURA 3 EDAD DE LOS PACIENTES EDAD DE LOS PACIENTES.



Interpretación y análisis de los resultados: mediante esta tabla se pudo

observar que la edad más prevalente con Enfermedad pulmonar Obstructiva

Crónica fue de 66-75 años con 34 pacientes que representó un 52,3 %,

mientras que la edad con menor prevalencia fue de 85 años en adelante con 6

pacientes dando un porcentaje de 9,2 %.

Frecuencia Porcentaje

Porcentaje

válido

Porcentaje

acumulado

Válido <= 65 7 10,8 10,8 10,8

66 – 75 34 52,3 52,3 63,1

76 – 85 18 27,7 27,7 90,8

86+ 6 9,2 9,2 100,0

Total 65 100,0 100,0

35

LUGAR DE RESIDENCIA

TABLA 3 LUGAR DE RESIDENCIAR DE RESIDENCIA


Porcentaje

válido

Porcentaje

acumulado

Válido RURAL 53 81,5 81,5 81,5

URBANO 12 18,5 18,5 100,0

Total 65 100,0 100,0



FIGURA 4 LUGAR DE RESIDENCIA LUGAR DE RESIDENCIA DEL PACIENTE. Fuente: Historia Clínica de Medicina Interna del HANM


Interpretación y análisis de los resultados: El cuadro estadístico evidenció

un predominio de presencia de la patología en pacientes cuya ubicación

geográfica fue la zona rural con un 81,5 % en comparación con la ubicación

geográfica urbana que representó un 18,5 %.

36

ANTECEDENTES DE VACUNACIÓN PARA INFLUENZA

ESTACIONARIA.

TABLA 4 ANTECEDENTES DE VACUNACIÓN PARA INFLUENZA

ESTACIONARIA ANTECEDENTES DE VACUNACION PARA INFLUENZA

IONARIA.


Porcentaje

válido

Porcentaje

acumulado

Válido SI 58 89,2 89,2 89,2

NO 7 10,8 10,8 100,0

Total 65 100,0 100,0



FIGURA 5 ANTECEDENTE DE VACUNACIÓN PARA INFLUENZA ESTACIONARIA

ANTECEDENTES DE VACUNACIÓN PARA INFLUENZA. Fuente: Historia Clínica de Medicina Interna del HANM


Interpretación y análisis de los resultados: En el proyecto de investigación

realizada al aplicar la variable de antecedentes de vacunación para influenza

estacionaria demostró el porcentaje de pacientes que recibieron inmunización

con un 89,2 % de pacientes vacunados y un 10,8 % de pacientes que no

recibieron este tipo de inmunización.

37

FACTORES DE RIESGO A LOS QUE FUE EXPUESTO EL PACIENTE

TABLA 5 FACTORES DE RIESGO A LOS QUE FUE EXPUESTO EL

PACIENTEDEESGO A L¿¿¿¿¿¿¿QUE EXPUESTO PACIENTE


válido

Porcentaje

acumulado

Válido HUMO DE TABACO 13 20,0 20,0 20,0

MONOXIDO DE CARBONO 12 18,5 18,5 38,5

COCINAR EN LEÑA 14 21,5 21,5 60,0

PRODUCTOS QUIMICOS

VOLATILES

4 6,2 6,2 66,2

HABITO DE FUMAR 13 20,0 20,0 86,2

EXPOSICION A ASBESTO 9 13,8 13,8 100,0

Total 65 100,0 100,0



FIGURA 6 FACTORES DE RIESGO A LOS QUE FUE EXPUESTO AL PACIENTEDE RIESGO A LOS QUE FUE EXPUESTO ECIENTE. Fuente: Historia Clínica de Medicina Interna del HANM


Interpretación y análisis de los resultados: Al realizar el análisis del cuadro

se pudo encontrar que la exposición a humo proveniente de la cocina en leña

representa un 21,5 %, seguido del hábito de fumar con un 20 %, la exposición

a monóxido de carbono producto del trabajo en la industria automotriz con un

38

18,5 % y finalmente la exposición asbesto con un 13,8 % y a productos

químicos volátiles con un 6,2 % cuyo antecedente principal es el realizar

labores en industrias del cemento y textil respectivamente, cabe resaltar que

varios de los pacientes se encontraron expuestos a más de una sustancia por

lo que su riesgo de exacerbación aumentó con cada una de ellas.

ANTECEDENTES DE ENFERMEDADES RESPIRATORIAS

TABLA 6. ANTECEDENTES DE ENFERMEDADES RESPIRATORIASA

Frecuencia Porcentaje Porcentaje válido Porcentaje

acumulado

Válido NEUMONIA 21 32,3 32,3 32,3

BRONQUITIS 13 20,0 20,0 52,3

ASMA 3 4,6 4,6 56,9

INFLUENZA 5 7,7 7,7 64,6

SINUSITIS 7 10,8 10,8 75,4

FARINGITIS 16 24,6 24,6 100,0

Total 65 100,0 100,0



FIGURA 7 ANTECEDENTES DE ENFERMEDADES RESPIRATORIAS

ANTECEDENTES DE ENFERMDADES RESPIRATORIAS. Fuente: Historia Clínica de Medicina Interna del HANM


39

Interpretación y análisis de los resultados: gráficamente se demostró que

las patologías que mayor influencia presentaron en el desarrollo de

exacerbación de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica fue la neumonía

con un 32,3 % seguida de la faringitis con un 24,6 %, finalmente las menos

representativas fueron el asma con un 4,6 % y la influenza estacionaria con un

5 % esta última está dada en gran medida por las inmunizaciones realizadas

cada año a los pacientes prioritarios y vulnerables a nivel nacional.

VALORACIÓN DE LA ESCALA DE CAT

TABLA 7. VALORACIÓN DE LA ESCALA DE CAT VALORACION DE LA

ESCALA DE CAT


válido

Porcentaje

acumulado

Válido MENOR A 10 14 21,5 21,5 21,5

MAYOR O IGUAL A 10 51 78,5 78,5 100,0

Total 65 100,0 100,0



FIGURA 8 VALORACIÓN DE LA ESCALA DE CAT VALORACIÓN DE LA ESCALA DE CAT. Fuente: Historia Clínica de Medicina Interna del HANM


40

Interpretación y análisis de los resultados: al aplicar la variable de

valoración de la escala de CAT indicó que los pacientes sometidos al estudio

mostraron un 78,5 % de puntuación en la escala de CAT superior o igual a

10puntos, mientras solo un 21,5 % de los pacientes estudiados tuvieron una

puntuación menor a 10puntos.

GRADO DE DISNEA

TABLA 8 GRADO DE LA DISNEA GRADO DE DISNEA


válido

Porcentaje

acumulado

Válido Ausencia de disnea al

realizar ejercicio intenso

8 12,3 12,3 12,3

Disnea al andar deprisa en

llano, o al andar subiendo

una pendiente poco

pronunciada.

29 44,6 44,6 56,9

La disnea le produce una

incapacidad de mantener el

paso de otras personas de

la misma edad caminando

en llano

18 27,7 27,7 84,6

La disnea hace que tenga

que parar a descansar al

andar unos 100

7 10,8 10,8 95,4

La disnea impide al

paciente salir de casa o

aparece con actividades

como vestirse o

desvestirse.

3 4,6 4,6 100,0

Total 65 100,0 100,0



41

FIGURA 9 GRADO DE LA DISNEA GRADO DE LA DISNE



Interpretación y análisis de los resultados: Dentro de la valoración de la

escala mMRC se obtuvieron los siguientes resultados que representa con 29

pacientes con disnea al andar de prisa, o subir una pendiente poco

pronunciada que indica un porcentaje del 44,6 % de la población estudiada. En

frecuencia le sigue la disnea que produce una incapacidad de mantener el paso

de otras personas de la misma edad caminando en llano con 18 pacientes

representando el 27,7 %.

42

TABLAS CRUZADAS

ANTECEDENTES DE ENFERMEDADES RESPIRATORIAS*ANTECEDENTES

DE VACUNACIÓN PARA INFLUENZA ESTACIONARIA

TABLA 9. ANTECEDENTES DE ENFERMEDADES

RESPIRATORIAS*ANTECEDENTES DE VACUNACIÓN PARA INFLUENZA

ESTACIONARIA

ANTECEDENTES DE

VACUNACIÓN PARA INFLUENZA

ESTACIONARIA

Total

SI NO

ANTECEDENTES DE

ENFERMEDADES

RESPIRATORIAS

NEUMONÍA 16 5 21

BRONQUITIS 12 1 13

ASMA 3 0 3

INFLUENZA 4 1 5

SINUSITIS 7 0 7

FARINGITIS 16 0 16

Total 58 7 65



Interpretación y análisis de los resultados: en el estudio realizado al aplicar

el cruce de variables se obtuvo que de los 21 pacientes con antecedentes de

neumonía 16 presentan vacunación estacionaria para influenza y 5 no se

pusieron. Mientras que de los 16 pacientes que tuvieron faringitis los 16 si se

vacunaron.

Al realizar esta interpretación estadísticamente indicó que los pacientes con o

sin la vacunación tienen la tendencia de presentar antecedentes respiratorios

según estudio realizado.

43

TABLA 10 GRADO DE LA DE LA ESCALA

DE CAT.

VALORACIÓN DE LA ESCALA DE

CAT

Total MENOR A 10

MAYOR O

IGUAL A 10

GRADO DE LA

DISNEA Mmrc

Ausencia de disnea al realizar ejercicio

intenso 2 6 8

Disnea al andar deprisa en llano, o al

andar subiendo una pendiente poco

pronunciada.

7 22 29

La disnea le produce una incapacidad

de mantener el paso de otras

personas de la misma edad

caminando en llano

3 15 18

La disnea hace que tenga que parar a

descansar al andar unos 100 2 5 7

La disnea impide al paciente salir de

casa o aparece con actividades como

vestirse o desvestirse.

0 3 3

Total 14 51 65



Interpretación y análisis de los resultados : En esta tabla se pudo visualizar

que de los 51 pacientes con una puntuación en la escala de CAT superior o

igual a 10 puntos, 22 pacientes presentaron Disnea al andar deprisa en llano,

o al andar subiendo una pendiente poco pronunciada, 15 pacientes

presentaron incapacidad de mantener el paso de otras personas e la misma

edad caminando en llano y con menor puntuación de 3 pacientes presentaron

disnea que impide al paciente salir de casa o aparece con actividades como

vestirse o desvestirse.

44

También se aprecia que de los 14 pacientes con puntuación menor de 10 en la

escala de CAT, 7 pacientes presentaron disnea al andar deprisa en llano, o al

andar subiendo una pendiente poco pronunciada, 3 pacientes presentaron

incapacidad de mantener el paso de otras personas de la misma edad

caminando en llano en un menor promedio.

2.10. DIAGNÓSTICO

El estudio realizado en el Hospital Alfredo Noboa Montenegro en el área de

Medicina Interna se obtuvo con todas las operalización de variables

individuales aplicadas que la patología es más frecuente en hombres entre los

66-75 años de edad, de acuerdo a su residencia es más frecuente en el área

rural, de acuerdo a sus antecedentes de vacunación para la influenza

estacionaria la mayoría de pacientes fueron vacunados, con respecto a

factores de riesgo a los que se exponen el adulto mayor son los fumadores

pasivos, seguido en frecuencia el hábito de fumar; dentro de los antecedentes

de enfermedades respiratorias se encuentra la neumonía, al realizar la

valoración y aplicación de la escala de CAT en 51 pacientes presentan una

puntuación mayor a 10 puntos en un total de 65 pacientes, misma escala indica

su diagnóstico al aplicar.

En este estudio también se realiza la aplicación de la escala de mMRC, la cual

manifiesta que los pacientes presentan con mayor frecuencia la disnea al andar

deprisa en llano, o al andar subiendo una pendiente poco pronunciada, mismo

síntoma siendo el más frecuente en presentar en este estudio realizado.

Referente a variables cruzadas indica que la vacunación de la influenza no dio

mayor beneficio al momento de contraer patologías respiratorias, al realizar el

cruce de las dos escalas aplicadas indican con precisión su diagnóstico en

EPOC en el adulto mayor.

45

2.11. ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE LOS RESULTADOS

En este estudio realizado con el tema factores asociados a la exacerbación de

enfermedad pulmonar obstructiva crónica en pacientes adultos mayores en el

servicio de medicina interna del Hospital Alfredo Noboa Montenegro indican

que el porcentaje en presentar en hombres es del 66,2 %, en una edad más

frecuente de 66 a 75 años con una representación del porcentaje del 52,3 %.

En este estudio hay relevancia la cual confirma para su diagnóstico los factores

de riesgo a los que se exponen los pacientes dentro de ellos ser como fumador

pasivo y tener el hábito de fumar el cual indica un porcentaje del 100 % hay un

41 % de un total de 65 pacientes, estudio indica y repercute que son factores

más frecuentes en esta patología seguida con el antecedente patológico

personal respiratorio siendo la neumonía con el 32,3%. Mismo estudio que

concadena con aliteratura descrita a continuación. Los resultados obtenidos en

estudios epidemiológicos como el IBERPOC, realizado sobre un total de 4035

mujeres y hombres (entre 40 y 69 años) seleccionados de siete áreas

geográficas de España, ponen de manifiesto que la prevalencia de la EPOC es

del 9,1 % (Intervalo de Confianza [IC] al 95 %: 8,1- 10,2), con unas tasas del 15

% en fumadores (IC 95 %: 12,8–17,1), 12,8 % en ex-fumadores (IC 95 %: 10,7-

14,8) y 4,1 % en no fumadores (IC 95 %: 3,3- 5,1). Además, la prevalencia en

hombres fue del 14,3 % (IC 95 %: 12,8-15,9) y en mujeres del 3,9 % ((IC 95 %:

3,1-4,8).

Con lo referente a la valoración de las escalas CAT y mMRC se puede analizar

e interpretar que al ser aplicadas en las historias clínicas de pacientes con la

patología de EPOC indican que el síntoma más frecuente es la disnea al andar

deprisa en llano, o al andar subiendo una pendiente poco pronunciada con el

porcentaje de 44,6 % que represento de 29 pacientes de un total aplicado a 65

pacientes. Con lo referente a la escala CAT tenemos que de 65 pacientes en

51 pacientes presentan el puntaje de mayor de 10 puntos que representa el

78,5 %, al realizar este estudio demostrativo indican dichas escalas la precisión

en el diagnóstico de EPOC y haciendo énfasis en sus factores de dicha

patología. Se evidencia bibliográficamente con el estudio aplicado para lo cual

46

se cita su bibliografía. En Canadá se ha descrito una prevalencia de la EPOC

entre el 4 % y el 6 % en los hombres y entre el 1 % y el 3 % en las mujeres.

Sí podría tener alguna influencia la profesión de los participantes, puesto que

quienes trabajaban en el campo tenían la prevalencia más alta. La exposición a

contaminantes orgánicos e inorgánicos en la agricultura es un factor de riesgo

de la EPOC conocido desde hace tiempo. En un trabajo realizado por

Lamprecht et al, se observó que el riesgo global de la EPOC atribuible a

trabajar en una granja era del 7,7 % y casi un 30 % de los granjeros tenían una

EPOC leve. Parece ser que las personas que trabajan con ganado tienen

mayor riesgo quienes trabajan la tierra.

En estudios realizados el número de muertes registradas fue en pacientes de

40 a 74 años la cual represento prácticamente el doble en varones que en

mujeres: 1704 y 889 respectivamente, incrementándose 17,1 % por cada año

de edad, y la tasa de 70 a 74 años fue 120 veces superior. Entre 2012-2013, la

tasa de mortalidad ajustada por edad y sexo varió entre 6,74 por 100000 en La

Rioja y 34,28 por 100000 en Neuquén, cifra 5,1 veces superior.

En un estudio retrospectivo de cohortes la vacuna frente al virus influenza ha

demostrado reducir la enfermedad grave, las hospitalizaciones y la mortalidad.

Una revisión sistemática demuestra reducción de las exacerbaciones en

pacientes con EPOC, debiendo administrarse anualmente. No existe acuerdo

generalizado sobre el uso de la vacuna frente al neumococo.

Pocos estudios controlados con placebo y de alto poder estadístico se han

realizado hasta el momento para dirimir este punto. El más grande y mejor

elaborado fue realizado en Holanda por govaert y col en el cual se estudiaron

1838 voluntarios sanos de por lo menos 60 años de edad donde se

aleatorizaron a recibir la vacuna trivalente vs placebo reportando una

disminución del 50 % de enfermedad serológicamente confirmada entre los

voluntarios vacunas, sin embargo encontrando que la respuesta disminuye en

relación con la edad pasando de una disminución de la enfermedad de 57 % en

el grupo de 60 a 69 años a tan solo 23 % para el grupo de mayores de 70 años.

47

También están indicados en reagudizaciones que cursan con insuficiencia

respiratoria aguda o crónica reagudizada.

2.12. PROPUESTA DEL INVESTIGADOR

Para la presente investigación se propone aplicar el diseño de una estrategia

de manejo sobre los principales factores que se asocian a la exacerbación de

EPOC en pacientes geriátricos en el servicio de medicina interna que facilite el

proceso diagnóstico y terapéutico del paciente, área en el cual el paciente se

encuentra ya con el diagnóstico de enfermedad pulmonar obstructiva crónica,

dicha información nos facilitara a tiempo para prevenir su exacerbación y con

esto disminuir las comorbilidades y estancias hospitalarias en pacientes

geriátricos del servicio de Medicina Interna del Hospital Alfredo Noboa

Montenegro de la cuidad de Guaranda.

2.13. CONCLUSIONES PARCIALES DEL CAPÍTULO

En este estudio investigativo se determinó que el género que predomina

con mayor frecuencia en el sexo masculino debido a sus hábitos y

costumbres ancestrales, también mediante la variable de edad se pudo

apreciar que la edad que con mayor frecuencia se desarrolló fue entre

los 66 y 75 años siendo prevalente ese resultado en el estudio realizado.

Se pudo determinar mediante fundamentos teóricos que la principal

causa de exacerbación de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva crónica

fue la exposición a enfermedades respiratorias, la misma que determino

en gran medida la estancia hospitalaria y el grado de exacerbación.

El principal factor de riesgo que demostró producir un aumento en los

ingresos hospitalarios y un aumento en la exacerbación de la

Enfermedad Obstructiva Crónica fue la exposición al humo de leña y el

hábito de fumar según fenómeno estudiado.

Se observó que en lo que corresponde a la vacunación frente a la

influenza estacionaria en los pacientes geriátricos del servicio de

Medicina Interna no demostró ser un factor de protección para el

desarrollo de exacerbaciones en la Enfermedad Pulmonar Obstructiva

48

Crónica, ya que la mayoría presentó vacunación para influenza y

desarrollaron posteriormente la enfermedad estudiada.

Al realizar el estudio de investigación se pudo constatar que muchos de

los pacientes adultos mayores presentaban exposiciones prolongadas a

más de un factor de riesgo junto con la presencia de enfermedades del

sistema respiratorio, lo cual aumenta en gran medida el desarrollo de

exacerbaciones en la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica.

La agrupación de los pacientes en base a las escalas utilizadas CAT y

mMRC permitieron asignarlos en uno de los cuatro grupos para la

terapia farmacológica más adecuada en base a la guía GOLD.

CAPÍTULO III

3. PROPUESTA DE SOLUCION AL PROBLEMA

3.1. DATOS INFORMATIVOS

Título:

Aplicar el diseño de una estrategia de manejo sobre los principales factores

que se asocian a la exacerbación de EPOC en pacientes adultos mayores en el

servicio de medicina interna que facilite el proceso diagnóstico y terapéutico del

paciente así como la prevención de miembros familiares con un alto potencial

de riesgo.

Institución ejecutora:

La presente propuesta se llevó a cabo en el ministerio de salud pública zona 5

en el Hospital Alfredo Noboa Montenegro de la ciudad de Guaranda.

Tipo de pacientes

Se incluirá a todos los pacientes que presenten el riesgo de desarrollar

exacerbación en la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica.

49

Beneficiarios directos

Pacientes con Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica y familiares de

los mismos que representan predisponían a padecer la patología.

Beneficiarios Indirectos:

Médicos que laboran en el servicio de medicina interna del Hospital

Alfredo Noboa Montenegro de la ciudad de Guaranda.

Servicio de Medicina Interna del Hospital Alfredo Noboa Montenegro de

la ciudad de Guaranda.

Hospital Alfredo Noboa Montenegro de la ciudad de Guaranda.

Responsable: Gabriela Reino

Tiempo: Permanente

3.2. ANTECEDENTES

3.2.1. Antecedentes históricos y cambios de los conceptos sobre la

EPOC.

Enfermedad de frecuente presencia a través del tiempo en la humanidad, pero

sus aspectos históricos son poco conocidos ya que la descripción de sus

síntomas fueron interpretados de distinta forma y adjudicados a patologías de

diverso origen.

Todo paciente que presentaba falta de aire, tos, expectoración y otros síntomas

similares se le atribuía al “asma”, término acuñado en la medicina griega por

Hipócrates (Nacido en la Isla de Cos en el 460 AC en una familia de médicos,

los Asclepíades, y murió en el año 377 AC en Larisa, Tesalia). Los

contemporáneos de su escuela (doctrinas englobadas en recopilaciones

denominadas Corpus Hippocraticum) empleaban métodos de exploración muy

simples, como, por ejemplo, para detectar problemas en el tórax, agitaban al

enfermo para detectar un posible ruido de bazuqueo en el interior del tórax, lo

que indicaba la presencia de aire y de líquido, por lo general una efusión, en la

cavidad pleural, es decir la existencia de un seroneumotórax o pioneumotorax.

50

Este síntoma se cita repetidamente en los escritos hipocráticos y todavía hoy

se designa con el nombre de succusio hippocartis. Estas inferencias dieron pie

a tratamientos para afecciones pulmonares. El uso del término asma empezó a

diferenciarse y a cambiar a partir del siglo XVI / XVII denominándolo bronquitis,

utilizando el término, en este caso, hasta fines del siglo XVIII. (37)

A fines del año 1600 y durante el siglo siguiente ya se describían casos por

observación de patologías denominadas pulmones voluminosos y turgentes en

pacientes con dificultades para el ingreso de aire al organismo y otros síntomas

como los descriptos más arriba, dejando de lado el concepto de asma que se

venía utilizando, todo ello en base a la observación clínica, autopsias y otros

pocos elementos de diagnóstico con los que se contaba en la época. (37)

Otro avance importante para el diagnóstico de las afecciones pulmonares fue el

descubrimiento de la percusión, en 1761 por Leopold Auenbrugger (1722-

1809), sin embargo la divulgación de esa técnica se debe al médico personal

de Napoleón, Jean-Nicolás Corvisart (1755-1821) quien en 1808 publico una

traducción francesa, ampliada con un minucioso comentario de la obra de

Auenbrugger. Desde muy antiguo los médicos palpaban el tórax y el abdomen

de los enfermos, para conocer, dentro de lo posible, el estado de los órganos

internos; la percusión contribuyo positivamente a ese fin. (37)

En 1846 Juan Hutchinson inventó el espirómetro, instrumento que, en principio

solo se usó para medir la capacidad vital del organismo, fue luego fundamental

para el diagnóstico y determinación de la capacidad pulmonar de los pacientes,

comprobando a través de datos estadísticos, como los que fueron llevados a

cabo para sustentar el presente estudio, la clara diferenciación entre otras

enfermedades y la EPOC. (37)

Por lo expuesto, tanto el estetoscopio como el espirómetro fueron instrumentos

fundamentales para el diagnóstico acertado y concreto de la enfermedad que

nos ocupa; es de destacar que ellos son utilizados aún hoy para las

51

determinaciones de avance y estado de la enfermedad en los pacientes bajo

estudio.

3.3. JUSTIFICACIÓN

Según la OMS 210 millones de personas en todo el mundo padecen la EPOC.

(38)

En 2005 más de 3 millones de personas murieron por esta enfermedad, lo que

supuso el 5 % del total de las defunciones registradas en aquel año. En 2004

se estima que en el mundo se perdieron 30,2 millones de Años de Vida

Ajustados por Discapacidad (AVAD). Esta cifra representa el 2,0 % sobre el

total de AVAD. En los países desarrollados las cifras relativas son ligeramente

superiores al situarse en el 3 % de AVAD perdidos sobre el total. (38)

La OMS pronostica que en el 2030 la EPOC será la causante del 7,8 % de

todas las muertes y del 27 % de las muertes relacionadas con el tabaco, solo

superada por el cáncer (33 %) y por las enfermedades cardiovasculares (29

%). (38)

En este contexto es de destacar que el riesgo de cáncer de pulmón, que es el

más frecuente entre todas las neoplasias, y el de la enfermedad cardiovascular,

aumenta significativamente en quienes padecen EPOC.

Además de estas cifras de mortalidad se prevé que su prevalencia también

aumente hasta bien entrado el siglo XXI debido a que hoy en día hay más

personas que fuman que en cualquier otro momento de la historia de la

humanidad y a que los cambios demográficos asociados al envejecimiento de

la población favorecen el incremento de la prevalencia de la EPOC.

En este contexto es obligado emprender actividades contundentes que

permitan mejorar la prevención tanto primaria como secundaria de la

enfermedad, establecer un cuidado integral eficiente y de calidad, y fomentar

una investigación coordinada de primer nivel, que en última instancia

52

conduzcan a una disminución en la morbi-mortalidad de la enfermedad y a la

superación de la tradicional actitud nihilista que existe entre el personal

sanitario con responsabilidades en la EPOC.

Pues bien, uno de los primeros retos de los que debe partir la presente

Estrategia es el de romper con esa realidad y fomentar una actitud proactiva

por parte de los profesionales que permita conseguir los objetivos que se

proponen en el presente documento. En este sentido, algunas de las siguientes

actuaciones se consideran prioritarias en la presente estrategia:

Prevención primaria de la enfermedad. La principal causa de la

enfermedad en nuestro entorno es el consumo de tabaco y la exposición

a humo producto de los labores diarios. Consecuentemente la lucha anti

tabáquica en todos los ámbitos debe ser uno de los ejes sobre los que

pivote la presente Estrategia.

Prevención secundaria de la enfermedad. La lucha contra el

infradiagnóstico e infratratamiento debe orientar las líneas maestras de

actuación de la Estrategia. La formación continuada o las nuevas

tecnologías pueden ser de ayuda en esta tarea.

Para conseguir todos los objetivos que se proponen en el presente documento

y desarrollar las líneas estratégicas que se establecen, es necesario aunar

esfuerzos de forma concertada entre los diversos agentes sociales, la

administración sanitaria, el personal sanitario, el tejido investigador del país e

incluso la propia sociedad. La actuación coordinada e integral de todos estos

agentes es un elemento esencial que debe guiarse por los siguientes principios

y valores:

Orientación al paciente. El eje sobre el que gira el sistema debe ser el

paciente, de tal forma que toda la cadena asistencial debe estar

orientada a satisfacer sus necesidades.

Equidad y accesibilidad. La Estrategia debe promover que la atención a

la persona con EPOC cumpla unos mínimos de calidad en todo el

establecimiento.

53

Atención científico-técnica de calidad. Los distintos agentes de la red

asistencial de la EPOC deben guiarse por principios de calidad científico

técnica fundamentados en la mejor evidencia científica.

Además, hay que hacer que funcionen, y para ello la presente Estrategia debe

incentivar su implantación y monitorizar su cumplimiento. Es imprescindible

potenciar la investigación interna de la institución sobre la EPOC con el máximo

nivel de calidad posible.

De acuerdo con el Estudio de la Carga Mundial de Morbilidad, la prevalencia de

la EPOC en 2016 fue de 251 millones de casos.

Se estima que en 2015 murieron por esta causa cerca de 3,17 millones de

personas en todo el mundo, lo cual representa un 5 % de todas las muertes

registradas ese año.

Más del 90 % de las muertes por EPOC se producen en países de bajos y

medianos ingresos.

La principal causa de la EPOC es la exposición al humo del tabaco (fumadores

activos y pasivos).

Otros factores de riesgo son la exposición al aire contaminado, tanto de

interiores como de exteriores, así como al polvo y el humo en el lugar de

trabajo.

La exposición a la contaminación del aire en interiores puede afectar al feto y

es un factor de riesgo de EPOC en una etapa posterior de la vida.

Algunos casos de EPOC son consecuencia del asma crónica.

La incidencia de la EPOC puede aumentar en los años venideros a causa de la

mayor prevalencia de tabaquismo y al envejecimiento de la población en

muchos países.

Muchos casos de EPOC se podrían evitar abandonando pronto el hábito

tabáquico y evitando que los jóvenes lo adquieran. Por eso es importante que

los países adopten el Convenio Marco para el Control del Tabaco (CMCT) y

54

apliquen el programa de medidas MPOWER, a fin de que no fumar sea la

norma en todo el mundo.

La EPOC es una enfermedad incurable, pero el tratamiento puede aliviar los

síntomas, mejorar la calidad de vida y reducir el riesgo de defunción.

3.4. OBJETIVOS

3.4.1. OBJETIVOS GENERALES

Aplicar el diseño de una estrategia de manejo sobre los principales factores

que se asocian a la exacerbación de EPOC en pacientes adultos mayores en el

servicio de medicina interna que facilite el proceso diagnóstico y terapéutico del

paciente así como la prevención de miembros familiares con un alto potencial

de riesgo.

3.4.2. OBJETIVOS ESPECIFICOS

Informar a los pacientes y sus familiares sobre los factores de riesgo que

conllevan a padecer exacerbaciones con la finalidad de modificar

aquellos que son susceptibles y cambiar su estilo de vida.

Concientizar a los pacientes que deben acudir a control médico de forma

periódica particularmente quienes padecen comorbilidades.

Realizar seguimientos para los pacientes más propensos a desarrollar

exacerbaciones y complicaciones clínicas asociadas a la Enfermedad

Pulmonar Obstructiva Crónica.

3.5. PROCEDIMIENTO

Tipo y período de estudio: Analizar el método investigativo y determinar la

información en un tiempo específico.

Población y muestra: El estudio se realizó en el Hospital Alfredo Noboa

Montenegro durante el periodo Mayo 2017 a Septiembre 2017.

55

3.6. POBLACIÓN

El universo a estudiar esta dado por 78 ingresos al servicio de medicina interna

de adultos mayores con patología de Enfermedad Pulmonar Obstructiva

Crónica.

La muestra se conforma de 65 pacientes que fueron seleccionados de acuerdo

a los criterios de inclusión, y se excluyeron a 7 pacientes cuyo historial clínico

se encontraba incompleto o extraviado y a 6 pacientes con edades inferiores a

las solicitadas por el estudio.

Acuerdo institucional: se estableció la aplicación de estrategias de manejo

sobre los principales factores que se asocian a la exacerbación de EPOC en

pacientes geriátricos en el servicio de medicina interna que facilite el proceso

diagnóstico y terapéutico del paciente sobre los factores de riesgo y

complicaciones con el fin de prevenir el desarrollo de exacerbaciones y

estancias hospitalarias prolongadas previas autorización del paciente para lo

cual la institución nos da un consentimiento informado y firmado por el ente

superior del Hospital la directora médica Mariela Navas.

Asignación de participante: el personal que participara será el personal médico

del área de medicina interna quienes apliquen dichas estrategias en pacientes

con diagnóstico de EPOC.

Presentación del programa: dar a conocer la estrategia a aplicar:

56

TABLA 11 PRIMERA ESTRATEGIA MODELO DE PREVENCIÓN.

Prevención primaria Disminuir los factores de

riesgo

La principal causa de la

enfermedad en nuestro

entorno es el consumo de

tabaco y la exposición a

humo producto de los

labores diarios.

Consecuentemente la

lucha anti tabáquica en

todos los ámbitos debe ser

uno de los ejes sobre los

que pivote la presente

Estrategia.

Impartición a los pacientes

a través de los consultorios

médicos la estrategia de

manejo con los diferentes

aspectos relacionados a la

epidemiologia, factores de

riesgo, sintomatología y

diagnostico precoz de los

factores de riesgo que

desencadenan

sobreinfección en la

Enfermedad Pulmonar

Obstructiva Crónica.

TABLA 12 SEGUNDA ESTRATEGIA MODELO DE PREVENCIÓN.

Prevención secundaria Manejo adecuado de los

factores de riesgo.

La lucha contra el

infradiagnóstico e

infratratamiento debe

orientar las líneas

maestras de actuación

de la Estrategia. La

formación continuada o

las nuevas tecnologías

pueden ser de ayuda en

esta tarea.

Realizar un seguimiento

de los pacientes y sus

familiares que presentan

mayor predisposición a

factores de riesgo y a

desarrollar exacerbación

de la enfermedad

pulmonar obstructiva

crónica.

57

TABLA 13 PROGRAMACIÓN DE LA ESTRATEGIA.

Meta Actividades Beneficiarios Responsables

Diseñar una

estrategia de

prevención de los

factores de riesgo

detectados para

disminuir las

exacerbaciones de

la Enfermedad

Pulmonar

Obstructiva Crónica

en pacientes que

acuden al servicio

de consulta externa

y hospitalización

del hospital Alfredo

Noboa Montenegro.

Realizar charlas de

prevención de

factores de riesgo

asociadas a

Enfermedad

Pulmonar

Obstructiva Crónica

en pacientes que

acuden al servicio

de consulta externa

y hospitalización


Noboa Montenegro.

Socializar con el

Personal médico

especialista que

labora en el área

de consulta

externa.

Hacer un

seguimiento de los

pacientes que se

encuentran

expuestos a los

factores de riesgo

que exacerban la

enfermedad

obstructiva crónica.

Pacientes del

servicio de

medicina interna.

Pacientes del

servicio de consulta

externa.

Médicos residentes

y especialistas del

servicio de

medicina interna


Noboa Montenegro.

Todo personal de

salud (IRM,

Residentes y

Especialistas del

hospital Alfredo

Noboa Montenegro.

58

DESARROLLO

ACTIVIDADES MATERIALES SEGUIMIENTO EQUIPO DE

TRABAJO

Charlas preventivas

sobre ¿Qué es la

Enfermedad

pulmonar

obstructiva

crónica? en

lenguaje claro y

sencillo.

Hojas volantes

sobre ¿qué

problemas puede

producir la

Enfermedad

pulmonar

obstructiva

crónica?

Coordinar la

búsqueda activa de

pacientes con

EPOC.

Personal de salud.

Charlas sobre

factores de riesgo

que exacerban la

Enfermedad

obstructiva crónica

en forma didáctica.

Trípticos sobre los

buenos hábitos

para que no se

desarrolle la

enfermedad y

respetar la

idiosincrasia de

cada pueblo.

Mantener un

agendamiento

permanente para

los pacientes con

antecedentes de

exacerbación de la

EPOC.

Personal de salud.

Foros de

concientización

sobre el consumo

de cigarrillos y

factores de riesgo

para desarrollar

EPOC

Material gráfico que

evidencie los daños

que causan el

consumo de

cigarrillos y la

exposición

prolongada a

factores de riesgo.

Realización de foros

con los pacientes

para evaluar el

progreso de su

enfermedad y la

disminución de

hábitos que

exacerben la

EPOC.

Personal de salud.

59

Ilustraciones

publicitarias en

murales

institucionales que

evidencien el daño

real que causa la

EPOC y sus

exacerbaciones.

Ilustraciones de los

principales

problemas por los

que son internados

los pacientes con

EPOC.

Revisión de murales

adicionando

espacios destinados

a la prevención de

la EPOC de manera

permanente

independientemente

del calendario

otorgado por el

Ministerio de salud

pública.

Personal de salud.

3.7. FACTIBILIDAD

La propuesta resulta factible, porque permitirá al área de medicina interna del

hospital Alfredo Noboa Montenegro, contar con una estrategia para la

detección oportuna de los factores de riesgo que influyen directa e

indirectamente en la exacerbación de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva

Crónica y que se verá reflejado en una reducción de la estancia hospitalaria y

la incidencia de complicaciones.

3.8. IMPACTO DE LA PROPUESTA

La elaboración de una estrategia práctica, de detección oportuna y prevención

dirigida a los pacientes que permita incentivar a llevar un estilo de vida

saludable, además impulsar a los profesionales de la salud para una adecuada

atención sanitaria en indagar diversos factores propicios que tienen cada uno

de los pacientes que inciden en desarrollar exacerbación en la Enfermedad

Pulmonar Obstructiva Crónica.

60

3.9. CONCLUSIONES PARCIALES DEL CAPITULO

Según la OMS a nivel mundial 210 millones de personas en todo el mundo

padecen la enfermedad pulmonar obstructiva crónica.

La OMS realiza un pronóstico que en el 2030 la enfermedad pulmonar

obstructiva crónica será la causante del 7,8 % de todas las muertes y del 27

% de las muertes relacionadas con el tabaco, solo superada por el cáncer

(33 %) y por las enfermedades cardiovasculares.

El desarrollo de esta propuesta permitió al personal de salud del servicio de

medicina interna realizar un trabajo oportuno en el diagnóstico de las los

principales factores de riesgo que conllevan a la exacerbación de la

enfermedad pulmonar obstructiva crónica y de esta manera facilitar el

tratamiento y evitar complicaciones.

La captación del paciente al ingreso hospitalario brinda la oportunidad de

poder realizar una historia clínica detallada que encamine a obtener datos

de gran relevancia los mismos que podrán encaminar el diagnóstico y

tratamiento de complicaciones por enfermedad pulmonar obstructiva

crónica.

61

CONCLUSIONES GENERALES

Los factores de riesgo que predisponen a los pacientes con Enfermedad

pulmonar obstructiva crónica a desarrollar exacerbaciones son el padecimiento

de enfermedades del tracto respiratorio y la exposición a humo de leña junto al

consumo habitual de cigarrillos.

En la literatura a nivel mundial y nacional se observa un patrón específico de

los factores de riesgo que conllevan a la exacerbación de la enfermedad

pulmonar obstructiva crónica, dentro de estos factores de riesgo se recalcan la

exposición al humo de cigarrillo y las sobreinfecciones por patologías

respiratorias oportunistas.

Los factores de riesgo que encabezan la población estudiada fueron los

descrito en la literatura internacional, identificando de esta manera a los más

sobresalientes como el hábito de fumar y la exposición al humo del mismo, así

mismo la presencia de patologías respiratorias, de igual manera se aprecia que

la inmunización frente a la influenza estacionaria no representa una barrera

para el desarrollo de exacerbaciones y complicaciones.

El desarrollo de estrategias de manejo que permitan identificar los factores de

riesgo para desencadenar exacerbación en la enfermedad pulmonar

obstructiva crónica es de vital importancia y es la forma más oportuna para la

recuperación adecuada del paciente y la disminución de su estancia

hospitalaria, recordamos que a mayor tiempo en la identificación de los factores

de riesgo mayor será el daño que estos produzcan en el organismo de los

pacientes.

62

RECOMENDACIONES

La aplicación de las estrategias para la determinación de los principales

factores de riesgo en el Hospital Alfredo Noboa Montenegro permitirá la

detección oportuna de las mismas y permitirán encaminar medidas para

disminuir la rápida progresión de la patología así como la determinación de las

pautas en el tratamiento farmacológico y no farmacológico.

Los principales factores de riesgo encontrados en esta investigación deberían

servir de base para la realización de diagnósticos oportunos y evitar de esta

manera complicaciones severas en la evolución de la enfermedad, permitiendo

de esta manera otorgar una mejor calidad de vida al paciente hospitalizado.

La realización de estudios encaminados a la mejoría en el tratamiento y la

aplicación de exámenes complementarios que permitan la estatificación

adecuada ayudaran a disminuir la rápida progresión de la enfermedad

pulmonar obstructiva crónica y mejoraran la calidad de vida de los pacientes

que la padecen.

Realizar un trabajo de investigación exhaustivo al momento de ingreso

hospitalario para determinar los factores predisponentes y encaminar nuevas

investigaciones a desarrollar estrategias de manejo personalizadas para los

diferentes grupos de pacientes.

Los tratamientos implantados deberían ser valorados y encaminados a los

diferentes grupos poblacionales para de esta manera obtener mejores

resultados en el tratamiento y el manejo de los mismos.

Coordinar con instituciones ligadas al ámbito del buen vivir para promulgar la

identificación de estos pacientes y de esta manera poder brindar el apoyo

necesario para evitar complicaciones de la enfermedad y evitar trastornos de

tipo psicológico que son uno de los que menos estudiados en esta patología.

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ANEXOS

¿CÓMO ES LA EPOC QUE PADECE? REALIZACIÓN DEL COPD

ASSESSMENT TEST (CAT)

Este cuestionario les ayudará a usted y al profesional del cuidado de la salud a

medir el impacto que la EPOC (enfermedad pulmonar obstructiva crónica) está

teniendo en su bienestar y su vida diaria. Sus respuestas y la puntuación de la

prueba pueden ser utilizadas por usted y por el profesional del cuidado de la

salud para ayudar a mejorar el manejo de la EPOC y obtener el máximo

beneficio del tratamiento.

Edad:

Sexo:

Lugar de residencia:

Vacunación para Influenza:

En el último año ha padecido alguna de las siguientes enfermedades

respiratorias:

Neumonía

Bronquitis

Asma

Influenza

Sinusitis

Laringitis

Durante su vida ha permanecido expuesto a alguno de los siguientes

factores de riesgo para desarrollo de EPOC:

Exposición a asbesto

Exposición a monóxido de carbono

Antecedentes de cocinar en leña

Exposición a productos químicos volátiles

Hábito de fumar

PUNTUACIÓN DE LA ESCALA DE CAT

Nunca toso

Siempre estoy tosiendo

No tengo flema (mucosidad) en el pecho

Tengo el pecho completamente lleno de flema (mucosidad)

No siento ninguna opresión en el pecho

Siento mucha opresión en el pecho

Cuando subo una pendiente o un tramo de escaleras, no me falta el aire

Cuando subo una pendiente o un tramo de escaleras, me falta mucho el

aire

No me siento limitado para realizar actividades domésticas

Me siento muy limitado para realizar actividades domésticas

Me siento seguro al salir de casa a pesar de la enfermedad pulmonar

que padezco

No me siento nada seguro al salir de casa debido a la enfermedad

pulmonar que padezco

Duermo sin problemas

Tengo problemas para dormir debido a la enfermedad pulmonar que

padezco

Tengo mucha energía

No tengo ninguna energía

ESCALA MODIFICADA DE DISNEA (mMRC)

0. Ausencia de disnea al realizar ejercicio intenso

1. Disnea al andar deprisa en llano, o al andar subiendo una pendiente

poco pronunciada.

2. La disnea le produce una incapacidad de mantener el paso de otras

personas de la misma edad caminando en llano o tener que parar para

descansar al andar en llano a su propio paso.

3. La disnea hace que tenga que parar a descansar al andar unos 100

metros o pocos minutos después de andar en llano.

4. La disnea impide al paciente salir de casa o aparece con actividades

como vestirse o desvestirse.

ELABORADO POR: REINO VILLENA GABRIELA ESTEFANIA

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