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UNIVERSIDAD REGIONAL AUTONOMA DE LOS ANDES “UNIANDES” FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS CARRERA DE MEDICINA TESIS PREVIA A LA OBTENCIÓN DEL TÍTULO: MEDICO - CIRUJANO TEMA: MANEJO TERAPEUTICO DEL SANGRADO DIGESTIVO ALTO BASADO EN EVIDENCIA EN PACIENTES DEL SERVICIO DE GASTROENTEROLOGÍA HOSPITAL IESS AMBATO. AUTORA: CARRILLO BAYAS GABRIELA PATRICIA. TUTOR: DR. YULEXIS PORTAL. Ambato-Ecuador 2013-2014
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UNIVERSIDAD REGIONAL AUTONOMA DE LOS ANDES
“UNIANDES”
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
CARRERA DE MEDICINA
TESIS PREVIA A LA OBTENCIÓN DEL TÍTULO:
MEDICO - CIRUJANO
TEMA:
MANEJO TERAPEUTICO DEL SANGRADO DIGESTIVO ALTO BASADO
EN EVIDENCIA EN PACIENTES DEL SERVICIO DE
GASTROENTEROLOGÍA HOSPITAL IESS AMBATO.
AUTORA:
CARRILLO BAYAS GABRIELA PATRICIA.
TUTOR:
DR. YULEXIS PORTAL.
Ambato-Ecuador
2013-2014
CERTIFICACIÓN DE LOS ASESORES
Dr. Yulexis Portal, en calidad de Asesor de Tesis asignada por disposición de la
Cancillería de la UNIANES. CERTIFICA: Que la Sra. Gabriela Patricia Carrillo
Bayas, alumna de la Carrera de Medicina, ha concluido el trabajo de Tesis con el
tema: “MANEJO TERAPEUTICO DEL SANGRADO DIGESTIVO ALTO
BASADO EN EVIDENCIA EN PACIENTES DEL SERVICIO DE
GASTROENTEROLOGÍA HOSPITAL IESS AMBATO PERÍODO
SEPTIEMBRE 2013 - FEBRERO 2014”
La mencionada Tesis ha sido revisada en todas sus páginas, y reúne los requisitos
suficientes, por tanto autorizamos la presentación para los fines legales
pertinentes, ya que es original y cumple con los requisitos de fondo y forma
exigidos por la Universidad.
Ambato, Marzo del 2014.
Dr. Yulexis Portal
Asesor
DECLARACIÓN DE AUTORÍA DE TESIS
Quien suscribe: Gabriela Patricia Carrillo Bayas, con C.C. N° 1804511903, hace
constar que es la autora del trabajo de Tesis de Grado, Titulado: Manejo
Terapéutico del Sangrado Digestivo Alto Basado en Evidencia en pacientes del
servicio de Gastroenterología del Hospital IESS Ambato Periodo Septiembre
2013 - Febrero 2014”
El cual constituye una elaboración personal realizada únicamente con la dirección
de su Asesor de Tesis.
Sra. Gabriela Patricia Carrillo Bayas
C.I.1804511903
Ambato, Marzo del 2014
DEDICATORIA
Esta tesis se la dedico a mi Dios quién supo guiarme por el buen camino, darme
fuerzas para seguir adelante y no desmayar en los problemas que se presentaban,
enseñándome a enfrentar las adversidades sin perder nunca la dignidad ni
desfallecer en el intento.
Para mis padres por su apoyo, consejos, comprensión, amor, ayuda en los
momentos difíciles, y por brindarme los recursos necesarios para estudiar. Me
han dado todo lo que soy como persona, mis valores, mis principios, mi carácter,
mi empeño, mi perseverancia, mi coraje para conseguir mis objetivos.
A mi esposo quien permaneció conmigo en todo momento, animándome
apoyándome siendo un pilar importante en mi vida.
Gabriela
AGRADECIMIENTO
A Dios: por haber estado siempre a mi lado, para darme la fortaleza y la sabiduría,
para aplicar los conocimientos en beneficio de los pacientes y por haberme
permitido seguir adelante, para alcanzar una de las muchas metas en mi vida.
A mis padres Fausto y Mariana: por enseñarme a ser mejor cada día, gracias a su
dirección, comprensión y apoyo en todos los momentos, ya que sin ellos no
hubiera sido posible haber llegado hasta aquí.
A mi esposo Javier: el amor de mi vida, mi amigo y compañero. Gracias por tu
paciencia. Comprensión y confianza ya que es debido a ello que he llegado a
realizar uno de mis grandes sueños.
A mis hermanos Andrés y Michelle: que siempre han confiado en mí y de quienes
he recibido apoyo desde el primer día.
A mis maestros: que han sido indispensable en mi formación profesional gracias
por su disposición y ayuda al haberme transmitido sus conocimientos y por
haberme señalado oportunamente mis errores.
Al Dr. Yulexis Portal: por confiar en mí y por haber sido un gran amigo y
maestro.
A todo el personal que labora en el Hospital del Instituto Ecuatoriano de
Seguridad Social: por su ayuda y disposición durante mi aprendizaje.
A los pacientes: que han sido para mí la mejor enseñanza.
ÍNDICE GENERAL
PORTADA
CERTIFICACIÓN DE LOS ASESORES
DECLARACIÓN DE AUTORÍA DE TESIS
DEDICATORIA
AGRADECIMIENTO
ÍNDICE GENERAL
ÍNDICE DE TABLAS
ÍNDICE DE GRÁFICOS
ÍNDICE DE CUADROS
RESUMEN EJECUTIVO
EXECUTIVE SUMMARY
INTRODUCCION .................................................................................................. 1
ANTECEDENTES DE LA INVESTIGACION: .................................................... 1
CAPITULO I. ........................................................................................................ 14
MARCO TEÓRICO .............................................................................................. 14
1. SANGRADO DIGESTIVO ALTO................................................................... 14
1.1 Definición. ................................................................................................... 14
1.2 Epidemiologia ............................................................................................. 15
1.3 Factores de Riesgo para el Desarrollo del Sangrado Digestivo Alto. ......... 16
1.4 Etiología ...................................................................................................... 17
1.5 Clasificación de la hemorragia digestiva .................................................... 18
1.5.1 Según el sitio de origen ........................................................................ 18
1.5.2 Según la visibilidad de la causa ........................................................... 18
1.5.3 Según la cuantía de la hemorragia ....................................................... 19
1. 6 Aspectos clínicos ........................................................................................ 20
1.7 Antecedentes, síntomas y signos ................................................................. 21
1.8 Examen físico .............................................................................................. 22
1.9 Diagnóstico ................................................................................................. 23
1.9.1 Exámenes de Laboratorio ..................................................................... 24
1.10 Tratamiento ............................................................................................... 28
1.10.1 Tratamiento Farmacológico ............................................................... 30
1.10.2 Tratamiento no quirúrgico de la lesión sangrante. ............................. 30
1.11 Indicaciones del tratamiento quirúrgico .................................................... 31
1.12 Criterios para la indicación del tratamiento quirúrgico: ........................... 32
1.13 Tratamiento quirúrgico en general del paciente con hemorragia digestiva
........................................................................................................................... 33
1.14 Paciente en Cuidados Intensivos. .............................................................. 34
1.15 Factores pronósticos .................................................................................. 35
1.16 Criterios de Ingreso y Destino de los pacientes ........................................ 36
1. 17 Profilaxis Secundaria ............................................................................... 38
CAPITILO II ......................................................................................................... 41
MARCO METODOLOGICO. .............................................................................. 41
2.1 CARACTERIZACIÓN DEL SECTOR. ..................................................... 41
2.2 PROCEDIMIENTO METODOLÓGICO. .................................................. 42
2.2.1 Paradigma o modalidad de la investigación. ........................................ 42
2.2.2 TIPO DE INVESTIGACIÓN POR SU DISEÑO ................................ 43
2.2.3 TIPO DE INVESTIGACIÓN POR SU ALCANCE. ........................... 44
2.2.4 MÉTODOS, TÉCNICAS E INSTRUMENTOS.................................. 45
2.2.5 RECOLECCION DE LA INFORMACIÓN. ....................................... 46
2.3 POBLACIÓN Y MUESTRA. ..................................................................... 47
2.3.1 Población. ................................................................................................. 47
2.3.2 Muestra. .................................................................................................... 47
2.4 INTERPRETACIÓN DE RESULTADOS (GRÁFICOS Y CUADROS) .. 49
CAPITULO III ...................................................................................................... 62
MARCO PROPOSITIVO. .................................................................................... 62
3.1 Titulo. .......................................................................................................... 62
3.2 Instituciones Beneficiarias. ......................................................................... 62
3.3 Beneficiarios. .............................................................................................. 62
3.4 Equipo Técnico Responsable. ..................................................................... 62
3.5 INTRODUCCION. ..................................................................................... 63
3.6 Antecedentes de la Propuesta. ..................................................................... 64
3.6.1 Investigación Previa. ............................................................................ 64
3.6.2 Factibilidad para la realización de la propuesta. .................................. 64
3.7 Objetivos. .................................................................................................... 65
3.7.1 Objetivo General. ................................................................................. 65
3.7.2 Objetivos Específicos. .......................................................................... 66
3.8 Descripción de la Propuesta. ....................................................................... 66
3.8.1 Identificación del Problema ................................................................. 67
3.8.2 Presentación del mismo........................................................................ 67
3.8.3 Propuesta .............................................................................................. 67
3.8.4 Logaritmo Diagnóstico Terapéutico .................................................... 69
3.8.5 Discusión de la Propuesta .................................................................... 70
3.8.6 Conclusiones ........................................................................................ 70
3.9. Impacto de la Propuesta ............................................................................. 71
CONCLUSIONES ................................................................................................ 71
RECOMENDACIONES ....................................................................................... 72
BIBLIOGRAFÍA
ANEXOS
ÍNDICE DE TABLAS
Tabla No. 1. Clasificación de las hemorragias digestivas según la cuantía de la
pérdida ................................................................................................................... 19
Tabla No. 2. Valoración de pérdidas sanguíneas .................................................. 23
Tabla No. 3. Clasificación de Forrest diagnóstica y pronóstica de la úlcera
gastroduodenal. ..................................................................................................... 25
Tabla No. 4. Distribución de los pacientes según el Género ................................ 49
Tabla No. 5. Distribución de los pacientes según su edad de presentación .......... 49
Tabla No. 6. Manifestaciones Clínicas. ................................................................ 51
Tabla No. 7. Etiología del Sangrado Digestivo Alto. ........................................... 52
Tabla No. 8. Administración de AINES ............................................................... 53
Tabla No. 9.Comorbilidad Asociada ..................................................................... 54
Tabla No. 10.Diagnostico Endoscópico. ............................................................... 56
Tabla No. 11.Hallazgos Endoscópicos.................................................................. 57
Tabla No. 12.Tratamiento. .................................................................................... 59
Tabla No. 13.Estancia Hospitalaria. ...................................................................... 60
Tabla No. 14.Evolución. ....................................................................................... 61
ÍNDICE DE GRÁFICOS
Gráfico No. 1 Causas de HDA .............................................................................. 17
Gráfico No. 2. Distribución de los pacientes según el Género ............................. 49
Gráfico No. 3. Distribución de los pacientes según su edad de presentación ....... 50
Gráfico No. 4. Manifestaciones Clínicas. ............................................................. 51
Gráfico No. 5 .Etiología del Sangrado Digestivo Alto. ........................................ 52
Gráfico No. 6. Administración de AINES. ........................................................... 53
Gráfico No. 7. Comorbilidad Asociada................................................................. 55
Gráfico No. 8. Diagnostico Endoscópico. ............................................................. 56
Gráfico No. 9. Hallazgos Endoscópicos. .............................................................. 58
Gráfico No. 10. Tratamiento. ................................................................................ 59
Gráfico No. 11. Estancia Hospitalaria................................................................... 60
Gráfico No. 12. Evolución. ................................................................................... 61
ÍNDICE DE CUADROS
Cuadro No. 1.ESCALA DE ROCKALL .............................................................. 27
Cuadro No. 2.ESCALA DE BLATCHFORD....................................................... 28
Cuadro No. 3. Recomendaciones terapéuticas ...................................................... 40
Cuadro No. 4. Organigrama Constitucional. ......................................................... 42
Cuadro No. 5.Estandarización del diagnostico terapéutico ................................. 69
Cuadro No. 6. Logaritmo diagnostico terapéutico ................................................ 70
RESUMEN EJECUTIVO
Por décadas la hemorragia de tubo digestivo alto es un cuadro clínico que
demanda atención urgente, es además una situación muy frecuente que significa
un paradigma y que involucra un tratamiento multidisciplinario. La importancia
de la hemorragia de tubo digestivo es principalmente por su morbimortalidad. La
mortalidad que reporta la literatura revisada es de 7 a 10%, aunque a fines del
siglo XX era de 12%.
En el Hospital IESS de Ambato se observó que los pacientes ingresados por
presentar sangrado digestivo alto en su mayoría no tenían una buena evolución
por lo tanto su estadía en el área fue más prolongada es por ello la necesidad de
implementar un manejo diagnóstico terapéutico adecuado inmediato para su
pronta recuperación.
El objetivo de esta tesis fue Estandarizar el manejo diagnóstico terapéutico del
Sangrado Digestivo Alto basado en evidencia, mediante la comparación de los
mismos, para disminuir la morbilidad y tiempo de estancia en la Unidad de
Gastroenterología.
La metodología de la investigación se realizó bajo un enfoque cualitativo
cuantitativo, cuya línea de investigación se enmarca en las Enfermedades no
transmisibles y crónicas degenerativas, esperando como resultados la mejoría de
la evolución de cada paciente, disminuyendo su estadía hospitalaria.
Palabras claves: Sangrado Digestivo Alto, mala evolución, manejo diagnóstico
terapéutico, evidencia.
EXECUTIVE SUMMARY
For decades, upper gastrointestinal bleeding is a clinical picture that demands
urgent attention, it is also a very common situation that means a paradigm that
involves a multi-disciplinary treatment.
The importance of gastrointestinal bleeding is mainly due to its morbidity and
mortality.
Mortality reporting the reviewed literature is 7-10%, although in the late twentieth
century was 12%.
In the IESS Hospital of Ambato was observed that patients admitted to present
upper gastrointestinal bleeding mostly he did not have a good performance
therefore stay in the area was longer which is why the need to implement
appropriate therapeutic diagnostic management immediately to a speedy recovery.
The objective of this thesis was to standardize the therapeutic management Upper
Digestive Bleeding diagnosis based on evidence, by comparing them to decrease
morbidity and length of stay in the Gastroenterology Unit.
The methodology of the research was conducted under a quantitative qualitative
approach, whose line of research is framed in degenerative and chronic
noncommunicable diseases, waiting as results improved the progress of each
patient, reducing their hospital stay.
Key words: Upper Digestive Bleeding, poor outcome, diagnostic therapeutic
management, evidence.
1
INTRODUCCION
ANTECEDENTES DE LA INVESTIGACION:
Existen reseñas históricas de hemorragia gastrointestinal por más de 5000 años.
Las descripciones más tempranas datan de los antiguos manuscritos chinos
alrededor de 3000 años a.c., donde fue dibujada la anatomía del estómago y
fueron identificados 48 sitios de acupuntura para permitir al médico instituir una
terapia.
Fueron descubiertos registros en Egipto 1500 años a.c. que incluían
una descripción de secreción sanguínea. Dichos registros sugieren que tanto la
úlcera péptica y las complicaciones hemorrágicas de sangrado existieron en
ese tiempo.
Las palabras médicas de Hipócrates demuestran que las complicaciones de
sangrado de alteraciones de úlcera péptica fueron conocidas pero la etiología no
fue definida. Esto hace presumir que los griegos creían que el cuerpo humano no
debía ser disecado. La primera descripción de úlcera gástrica es atribuida a
Diocles en el siglo 4 a.c.
En 1795 P. Bozziani crea un instrumento para visualizar el interior de las
superficies y en 1808 se realiza la primera gastroscopia en vivo por Kusmaul,
quien construyó un gastroscopio rígido de 43 cm de longitud.
2
Alrededor de 1931 Schindler introdujo el gastroscopio semiflexible y en 1958
Hirschawitz y colaboradores realizaron la primera gastroscopia flexible. 1
El siglo 20 ha mostrado marcados progresos con avanzados hitos en transfusión
sanguínea, cirugía, radiología y endoscopía. En las últimas dos décadas se han
llevado a cabo revolucionarias contribuciones en el entendimiento de las causas y
epidemiología de las úlceras, factores predictores de resultados y utilidades de la
terapia endoscópica. 1
El triaje de pacientes con sangrado gastrointestinal en grupos de alto y bajo riesgo
permite un uso costo efectivo de los recursos médicos y puede lograr una mejoría
en su evolución clínica. Esta forma de manejo está incluida como una
recomendación de grado A en guías de hemorragia digestiva alta.2
A partir de los avances en cuanto a la etiología, diagnóstico y terapéutica, se ha
observado que un manejo inicial oportuno y eficaz durante las primeras horas
mejora el pronóstico.
Un retraso en la atención tiene relación directa con la mortalidad, por lo que el uso
de escalas pronosticas es necesario para detectar pacientes con alto riesgo de
complicaciones que requieran hospitalización y endoscopia de urgencia.
La escala pronostica por excelencia es la de Rockall que ha sido validada en
diversos estudios y toma en cuenta parámetros clínicos y endoscópicos.
De forma análoga se ha propuesto la escala pronostica de Blatchford, que requiere
únicamente parámetros clínicos, es rápida y sencilla de realizar en el servicio de
urgencias.
3
El uso correcto de las escalas permite una adecuada selección de pacientes, en este
sentido, los que pueden ser manejados ambulatoriamente y los que tienen que ser
hospitalizados, así como difusión de nuevas terapéuticas endoscópicas y
farmacológicas.3
Diversos scores han sido desarrollados para predecir la evolución de los pacientes
que acuden por hemorragia digestiva a los servicios de un hospital, entre los más
conocidos se encuentran los de Rockall2 y Blatchford3, ambos tratan de predecir
el riesgo de re- sangrado, mortalidad y el grado de severidad de los pacientes con
hemorragia digestiva alta.
A diferencia del score de Rockall, la escala de Blatchford no utiliza parámetros
endoscópicos, siendo esto útil en un ambiente de cuidados primarios pero
teniendo una gran limitación ya que no cuenta con la información que brinda un
estudio endoscópico. También se ha evaluado aplicar los criterios clínicos y no
endoscópicos del score de Rockall, con la idea de discriminar rápidamente qué
paciente no tiene riesgo de eventos adversos en el grupo de pacientes con
hemorragia digestiva no variceal y que por lo tanto no requiere de una endoscopia
de urgencia.4
Cuando se cuenta con endoscopia, el score de Rockall, información sobre la
posibilidad de mortalidad y en algunos estudios ha demostrado que también
podría predecir la posibilidad de re-sangrado.
Se realizó un estudio descriptivo, prospectivo en pacientes que acudieron a la
emergencia del Hospital Nacional Cayetano Heredia entre febrero del 2007 y
enero del 2008 por presentar hemorragia digestiva alta, se utilizó el score de
4
Rockall para determinar su severidad. Para el estudio se entrevistó al paciente, se
recolectaron datos de historias clínicas, e informes endoscópicos.
Luego del análisis, se encontró que al comparar el Score de Rockall con la
mortalidad (12.9%), los pacientes con un score mayor igual de 5 presentaban más
riesgo de mortalidad que los pacientes con puntaje menor. En el caso de re-
sangrado y la necesidad de transfusión de más de 2 paquetes globulares es del
0.65 y 0.64 que son considerados valores que indican una pobre predictor de estos
desenlaces.
El sistema de Score de Rockall es útil para identificar a los pacientes con alto
riesgo de mortalidad, pero no para predecir re-sangrado o el número de
transfusiones.
Las técnicas introducidas recientemente, como la fibroscopía y la arteriografía
selectiva de ramas viscerales, han expandido las capacidades diagnósticas y
terapéuticas del médico clínico.5
A pesar de la proliferación de sofisticadas técnicas de diagnóstico y tratamiento, la
mortalidad global de la hemorragia digestiva ha permanecido sin cambios en un 8
a 10%. La constancia de la tasa de mortalidad probablemente refleje un mejor
cuidado general de una población más longeva y en peores condiciones.
Virtualmente todos los estudios, señalan que la edad avanzada es un predictor de
mortalidad; la muerte en pacientes menores de 50 años es una rareza. Además de
la edad, se han identificado muchos otros factores de riesgo para la
morbimortalidad de la hemorragia digestiva.6
5
La variedad en cuanto a etiología y localización de la lesión hacen de la
hemorragia digestiva un problema diagnóstico y terapéutico que afecta a todas las
edades, nacionalidades, grupos étnicos y niveles socioeconómicos.
La morbilidad y la mortalidad de esta condición derivan de las consecuencias del
shock hipovolémico sobre el miocardio y el sistema nervioso central. Dado que se
observa preponderancia de la hemorragia digestiva en adultos y ancianos, que
requieren cuidados intensivos médicos y quirúrgicos, las consecuencias sociales y
económicas de la hemorragia digestiva son considerables.
Es imperativo realizar en todos los casos una evaluación rápida, económica,
eficiente y un plan de tratamiento. Esto, a su vez, requiere una detallada
comprensión de las diferentes etiologías de la hemorragia digestiva.
Sin embargo, antes de hacer cualquier esfuerzo diagnóstico, se debe estimar
adecuadamente el volumen de sangre perdido y de la tasa de pérdida y sus
consecuencias sobre las condiciones hemodinámicas del paciente.
La Hemorragia Digestiva Alta (HDA) tiene una incidencia aproximada de 50 a
150 cada 100.000 hab/año, presenta una mortalidad del 11%, y del 33% en los
pacientes hospitalizados por otra razón.7
La mortalidad es menor en las unidades especializadas en la atención y el manejo
de la HDA, y esto no es debido a cuestiones técnicas o inherentes a la
especialidad, sino por la adherencia, de estas unidades especializadas, a protocolos
de trabajo.8
6
SITUACION PROBLEMICA:
Actualmente se acepta que el 10% de la población de todo el planeta tiene o
tendrá úlcera péptica como consecuencia sangrado digestivo alto, con diferencias
geográficas, por factores étnicos, económicos o de estrés. 9
La incidencia actual del sangrado digestivo alto es de 2-3/100.000. Las
hospitalizaciones por úlcera péptica sangrante se han mantenido estables: 30-
40/100000.
Siendo el 70% de los pacientes de más de 60 años.
La hemorragia gastrointestinal es una entidad clínica frecuente y la principal
emergencia gastroenterológica.
El 83% de las hemorragias son altas y 17% bajas, 63% son varones y 37%
mujeres, 66% son mayores de 60 años. Las principales causas de hemorragia
digestiva alta son: úlcera duodenal (24,5%), úlcera gástrica (19,8%) y várices
esófagogástricas (15%).
El 75 – 90% de estos episodios de sangrado es auto limitado y el 15 – 20%
requieren cirugía de urgencia, la mortalidad quirúrgica es de un 20%.
Mientras el re sangrado es de un 20% a pesar del manejo endoscópico.10
Esta entidad es un problema frecuente en el mundo y es considerada como causa
mayor de morbilidad y mortalidad en todos los grupos etarios, pero su incidencia
es difícil de determinar, a pesar de la gran cantidad de reportes que se encuentran
en la literatura médica.
Estudios realizados informan que su incidencia global en los países occidentales
varía de 50 a 150 por cada 100 000 habitantes y se presenta como causa de
7
ingreso en aproximadamente 50 de cada 100 000 pacientes internados, cifra que
no refleja la realidad porque un 50 % de las hemorragias se producen durante la
hospitalización.
La mortalidad global por Sangrado Digestivo Alto oscila, en la mayoría de las
series, entre 8 y 12 %. A pesar de los avances en el conocimiento, diagnóstico y
tratamiento, la mortalidad por esta afección no ha variado sustancialmente en los
últimos 30 años.
La magnitud de la hemorragia es difícil de calcular, sin embargo, existen algunas
aproximaciones que pueden ser útiles para la evaluación.11
En nuestro país no existen cifras estadísticas específicas de la incidencia del
sangrado digestivo alto por la falta de estudios en las unidades hospitalarias a
pesar de ser la principal causa en la emergencia hospitalaria en gastroenterología
por lo que surge la necesidad de investigar sobre el manejo de dicha patología.12
En el Hospital IESS Ambato, los pacientes atendidos por presentar Sangrado
Digestivo Alto constituyen una población de amplio espectro clínico y en los
últimos años se ha observado una demanda asistencial creciente.
El problema actualmente radica en la falta de categorización del riesgo en
pacientes con Sangrado Digestivo Alto, lo que conlleva a una inadecuada
selección del esquema terapéutico del paciente con el consiguiente aumento del
riesgo de complicaciones propias de la patología y su re-ingreso en un corto
periodo.13
8
PROBLEMA CIENTIFICO:
Inadecuada aplicación de protocolos en la selección del esquema terapéutico en
pacientes con sangrado digestivo Alto hospitalizados en el Servicio de
Gastroenterología del Hospital IESS Ambato.
FORMULACION DEL PROBLEMA:
¿Cuál es el resultado de un manejo terapéutico adecuado basado en evidencia en
el pronóstico de pacientes con sangrado digestivo alto del servicio de
gastroenterología del Hospital IESS Ambato?
OBJETO DE INVESTIGACION Y CAMPO DE ACCION:
Objeto De Investigación: Pacientes con diagnóstico de Sangrado Digestivo
Alto en el servicio de Gastroenterología en el Hospital IESS Ambato.
Campo De Acción: Selectividad del esquema terapéutico en pacientes con
Sangrado Digestivo Alto.
IDENTIFICACION DE LA LINEA DE INVESTIGACION:
- Enfermedades no transmisibles y crónicas degenerativas
OBJETIVO GENERAL:
Estandarizar el manejo diagnóstico terapéutico del Sangrado Digestivo
Alto basado en evidencia, mediante la comparación de los mismos.
9
OBJETIVOS ESPECIFICOS:
Establecer la edad en la que se presentó con más frecuencia el sangrado
digestivo alto en los pacientes ingresados al servicio de gastroenterología del
Hospital IESS Ambato.
Identificar la etiología que afecta con mayor frecuencia a los pacientes
ingresados con este diagnóstico.
Determinar cuál es la manifestación clínica que predomina en este grupo de
personas.
Encontrar la asociación del Sangrado Digestivo Alto y las enfermedades
crónicas degenerativas.
Observar la evolución que tuvo cada paciente con este diagnóstico y
determinar el tiempo de estadía hospitalaria.
Elaborar un logaritmo diagnostico terapéutico de toma de decisiones, en base
a los conocimientos anteriores.
HIPOTESIS
La aplicación de una guía terapéutica basada en la evidencia mejorara el
pronóstico de los pacientes con Sangrado Digestivo Alto.
VARIABLES DE INVESTIGACION:
Variable Independiente: Actitud terapéutica basada en la evidencia.
Variable Dependiente: Pacientes con Sangrado Digestivo Alto.
10
METODOLOGIA A EMPLEAR:
Modalidad: La investigación será cuali-cuantitativa. Cualitativa porque
ayudará a entender el fenómeno social y sus características. Cuantitativa
porque para la investigación de campo se utilizará la estadística
descriptiva.
Tipo de Investigación:
Es de carácter diseño casi-experimental porque hay intervención en la
variable independiente y se podrán ver los efectos en la variable dependiente.
De corte transversal de período y prospectivo porque el estudio se realizara
en el estado actual en el período de Abril a Agosto del 2013.
Aplicada por cuanto ofrece propuestas factibles para la solución del problema
de estudio.
Es investigación acción ya que la finalidad del estudio es resolver problemas
cotidianos e inmediatos y mejorar prácticas concretas.
Método Teórico:
Inductivo, deductivo que nos permitirán lograr los objetivos propuestos y
ayudarán a verificar las variables planteadas.
Descriptivo, porque es una observación actual de los fenómenos y casos,
procurando la interpretación racional.
Técnicas y Herramientas
Historias Clínicas
11
Aplicación de escalas
ESQUEMA DE CONTENIDOS:
1. Sangrado Digestivo Alto
2. Importancia etiológica.
3. Valoración epidemiológica.
4. Criterios de ingreso en el paciente con Sangrado Digestivo Alto.
Criterios clínicos de gravedad.
Origen del sangrado.
Signos endoscópicos de riesgo.
5. Categorización de las diferentes escalas pronosticas.
Escala de Forrest
Escala de Rockall
Escala de Blatchford
6. Manejo del paciente con Sangrado Digestivo Alto.
Clasificar al paciente según el riesgo de muerte.
Resucitación y manejo inicial.
Endoscopía Digestiva Alta.
Tratamiento médico.
Re-sangrado.
7. Evaluación de guías terapéuticas.
12
DESCRIPCION DE LA ESTRUCTURA:
El Sangrado Digestivo Alto es aquel que se origina en una lesión situada entre el
esfínter esofágico superior y el ángulo de Treitz.
Constituye una de las patologías más frecuentes de la gastroenterología con una
incidencia entre 50– 150/100.000 personas al año.
Es la urgencia gastroenterológica más frecuente con una tasa de mortalidad de
10%, ascendiendo al 35 % para los pacientes internados.14
Uno de los problemas fundamentales de salud en las sociedades contemporáneas,
lo constituyen los problemas gastrointestinales. Actualmente el Sangrado
Digestivo Alto es una emergencia médico quirúrgica que continua teniendo una
elevada mortalidad.
A pesar de los avances en el conocimiento de este problema, aún existen
numerosas interrogantes con relación al proceso de la enfermedad al igual que la
incertidumbre con relación al diagnóstico y la terapéutica apropiada según las
características propias de cada paciente.15
Todo esto pone de manifestó la gran importancia que tiene el diagnóstico de estos
pacientes en los primeros escalones de la asistencia sanitaria. Existen unos
objetivos que se deben cumplir durante la atención primaria con los tres
elementos diagnósticos básicos de los que disponemos que son la anamnesis,
exploración física y la endoscopia digestiva. Con el fin de identificar las
estrategias de tratamiento apropiadas en pacientes con Sangrado Digestivo Alto.
13
Cada vez se hace un mayor énfasis en determinar la pertinencia de cada
uno de los procedimientos tanto diagnósticos como terapéuticos, que ayuden
a definir conductas apropiadas.16
APORTE TEORICO
La aportación que este trabajo nos brindará es fundamental para el conocimiento
de la enfermedad que hoy en día es muy común, además para el conocimiento de
un adecuado manejo y para la disminución del riesgo de mortalidad de estos
pacientes.
SIGNIFICACION PRÁCTICA:
Se desarrollara mediante la aplicación de varias escalas con aportes científicos y
tecnológicos.
Este trabajo de tesis estará focalizado en determinar el mejor manejo basándose en
evidencia médica para disminuir el riesgo de mortalidad en pacientes con
sangrado digestivo alto como un aporte científico valorando adecuadamente los
protocolos.
NOVEDAD CIENTIFICA
Al culminar la investigación, el personal médico contará con una guía terapéutica
basada en la evidencia para establecer el tratamiento ideal de cada paciente con
Sangrado Digestivo Alto.
14
CAPITULO I.
MARCO TEÓRICO
1. SANGRADO DIGESTIVO ALTO
1.1 Definición.
El Sangrado Digestivo Alto se define como la perdida hemática proximal al
ángulo de Treitz. Se manifiesta generalmente en forma de hematemesis o melenas.
Esta enfermedad es un problema frecuente en el mundo y se considera como causa
mayor de morbilidad y mortalidad en todos los grupos etéreos pero su incidencia
es difícil de determinar a pesar de la gran cantidad de reportes que se encuentran
en la literatura médica.17
El Sangrado Digestivo Alto se presenta como Hematemesis que puede ser en
forma de sangre roja o de color negro, el color depende de la cantidad de
concentración de ácido clorhídrico en el estómago y la duración de su contacto,
esto se debe diferenciar de otros sangramientos que provienen afuera del aparato
digestivo como la hemoptisis y las epistaxis posterior en que al deglutirse la
sangre se expulsa en forma de vómito) o melena lo que da a las heces color
oscuro, aspecto brillante y consistencia pastosa, las heces adquieren esta
características cuando la pérdida de sangre es superior a 60ml y permanece en el
intestino más de 8h, si la pérdida es mucho mayor suele causar melena durante
cinco o siete días, esta debe diferenciarse de las heces de color negro o gris oscuro
15
que ocurre después de la ingestión de hierro, bismuto, alimentos como tinta de
calamar, remolacha, etc.), con diversos grados de alteración hemodinámica,
dependiendo de su localización, velocidad y cuantía de la pérdida sanguínea, pero
no siempre se establece adecuadamente la magnitud del sangramiento digestivo,
lo cual es inquietante y constituye una interrogante a dilucidar.
En principio todo sangramiento digestivo franco debe considerarse como
potencialmente grave y por lo tanto tributaria de esfuerzos diagnósticos y
terapéuticos intensos.18
1.2 Epidemiologia
Constituye una de las patologías más frecuentes de la gastroenterología con una
incidencia entre las 50– 150/100.000 personas al año.
Es la urgencia gastroenterológica más frecuente con una tasa de mortalidad de 10
%, ascendiendo al 35 % para los pacientes internados.
Del total de los casos registrados el 33 % corresponde a pacientes hospitalizados
por otras patologías, especialmente en unidades críticas.
Estudios realizados informan que su incidencia global en los países occidentales
varia de 50-150 por cada 100 000 habitantes y representa aproximadamente 50
hospitalizaciones por cada 100 000 pacientes internados, cifra que no refleja la
realidad porque un 50% de las hemorragias se producen durante la hospitalización
debido a complicaciones originadas por la enfermedad que motivó el ingreso,
tales como las erosiones gástricas superficiales en pacientes con fallo
multisistémicos y otros.
16
Al tratarse de un Síndrome y no de una enfermedad en sí, es difícil definir su
frecuencia de presentación tanto en Ecuador, Cuba como en otros países del
mundo, esto se debe a que es causada por disímiles afecciones, por lo que no se
recoge este dato como tal estadísticamente.19
1.3 Factores de Riesgo para el Desarrollo del Sangrado Digestivo Alto.
La morbimortalidad del paciente con Sangrado Digestivo Alto se relaciona con
ciertos factores de riesgo como la edad, enfermedades asociadas, alcoholismo,
coagulopatías, inmunosupresión, magnitud de la hemorragia, sangrado durante la
hospitalización, resangrado, origen de la hemorragia (arterial o varicial).20
Ulcera gastroduodenal.
Fármacos (AINES, Alcohol).
Lesiones neurológicas agudas.
Quemaduras extensas.
Coagulopatías.
Insuficiencia respiratoria.
Cirrosis.
Sepsis.
Síndrome urémico- Insuficiencia renal.
Colonización por H. Pylori.
Internación en unidades críticas.
Episodios previos de hemorragia digestiva (80 % de las digestivas que
ceden espontáneamente recurren).
17
1.4 Etiología
La mayoría de los SDA (Sangrado Digestivo Alto) (80-90%) son de causa no
varicosa siendo la ulcera péptica la patología más frecuente (40-50%), úlcera
gástrica 12 casos (44%) y úlcera duodenal 10 casos (37%), habiendo
concomitancia de lesiones.21
En nuestro medio, más del 95% de las ulceras están asociadas a la toma de AINE
y/o a la presencia de H. pylori. Otras causas de SDA (Sangrado Digestivo Alto)
menos frecuentes son las erosiones gástricas o duodenales, el síndrome de
Mallory-Weiss, la esofagitis péptica, las lesiones tumorales benignas y malignas,
las lesiones vasculares (lesión de Dieulafoy, angiodisplasia, fistula aortoenterica,
etc.). Finalmente hay que señalar que en un 5-8% de las ocasiones no se logra
determinar la causa de la hemorragia, a pesar de las exploraciones pertinentes.
(ver Gráfico No.1)
Fuente: Archivo - Primera Cátedra de Clínica Quirúrgica (Enero a Diciembre 2011)
Gráfico No. 1 Causas de HDA
18
1.5 Clasificación de la hemorragia digestiva
Se pueden clasificar según el sitio de origen, según la visibilidad y la cuantía de la
hemorragia.
1.5.1 Según el sitio de origen
Pueden ser altas o bajas.
Hemorragia digestiva alta. Es la producida desde la faringe hasta el ángulo
duodenoyeyunal (o de Treitz). Hay tendencia a considerar como hemorragia alta
la originada en las primeras asas de yeyuno que llegan al alcance de la fibroscopía
superior. La hemorragia superior alta es de alrededor de 5 veces más frecuente
que la baja. El Origen gastroduodenal es el más frecuente.
Hemorragia digestiva baja. Son las producidos desde el ángulo
duodenoyeuyunal hasta el ano. La rectosigmoideoscopìa y la colonoscopía son los
recursos diagnósticos más útiles.
1.5.2 Según la visibilidad de la causa
Puede ser visible u oculta.
Hemorragia visible. Son hemorragias que se exteriorizan por hematemesis,
melena, o hematoquexia y el origen es descubierto por exámenes de rutina. (22)
Hemorragia oculta. Son generalmente hemorragias de poca magnitud, donde los
métodos de rutina son negativos. Frecuentemente la causa está en lesiones de
intestino delgado.22 También se consideran como ocultas las que no son evidentes
para el paciente y o el médico, sino por exámenes de laboratorio.
19
1.5.3 Según la cuantía de la hemorragia
Se clasifican en exsanguinante o masiva (ver Tabla No.1), grave, moderada y
leve. Se sigue la clasificación de la American College of Surgeons (1994).
Tabla No. 1. Clasificación de las hemorragias digestivas según la cuantía de la
pérdida
Grado I o leve. La pérdida de sangre es menor al 15% (hasta 750 CC.) de la
volemia. No hay cambios hemodinámicos o son mínimos. El pulso y la presión
sanguínea normal. De no continuar la pérdida estos pacientes se equilibran con la
ingesta líquida oral o la administración de 500 ml. de solución salina isotónica.
Grado II o moderada- La pérdida de la volemia está entre 15 a 30% (750 a 1500
CC.). Esto trae repercusión hemodinámica, aumento de la frecuencia cardíaca (>
100X minuto), con pulso de amplitud disminuida y la presión arterial por
20
mecanismos compensadores está dentro de cifras normales. Frecuencia
respiratoria aumentada entre 20 y 30 por minuto y la diuresis algo disminuida (20
a 30 ml/hora). Paciente ansioso y con mareo al pasar a la posición ortostática.23
Grado III o grave. La pérdida es del 30 a 40% de la volemia (1500 a 2000cc.). El
paciente está ansioso o confuso, en decúbito, con palidez de piel y mucosas, y
aumento de la frecuencia respiratoria (>a 30 /minuto).
La frecuencia cardíaca aumentada (> a 120 X minuto), presión arterial disminuida
(Caída de 40 mm. Hg. o más de su presión normal o menos de 100 mm. Hg.),
taquifigmia con pulso de amplitud disminuida. El relleno capilar es lento.24
Grado IV o masiva. La pérdida es mayor al 40% de la volemia (> a 2000cc.). El
paciente está confuso o en coma. Hay palidez de piel y mucosas y hasta cianosis.
La frecuencia cardíaca es mayor a 140 por minuto. El pulso es filiforme y
taquifígmico. El relleno capilar de la piel está ausente. La presión arterial muy
disminuida siendo difícil establecer la diastólica. La oliguria es franca.
1. 6 Aspectos clínicos
Los pasos a seguir en un paciente con hemorragia digestiva son:
1ro.) Evaluación inicial del paciente y poner en marcha la reanimación
hemodinámica.
2do.) Establecer el origen del sangrado
3ro.) Detener la hemorragia activa si es posible
4to) Tratar el trastorno causal
21
5to) Prevenir la recurrencia de la hemorragia.
1.7 Antecedentes, síntomas y signos
La anamnesis y examen físico permiten en la mayor parte de los casos valorar la
magnitud de la hemorragia y la causa de la misma.
La edad tiene importancia porque guarda, frecuentemente, relación con la causa.
Los antecedentes de una cirrosis, de úlcera gastroduodenal o de otras
enfermedades condicionantes de hemorragia, la ingesta de anticoagulantes o
antiagregantes como la ingesta de AINES, o de vómitos previos a la hemorragia,
hablan a favor de una hemorragia alta y la posibilidad, en este último caso, de un
desgarro de Mallory-Weiss. Los antecedentes de enfermedades inflamatorias del
colon, divertículos, hablan de una hemorragia baja. Antecedentes quirúrgicos
llevan a pensar en otras posibilidades, ej. Fístula aorticomesentérica en cirugía de
la aorta.25
Se deberá interrogar si hubo hematemesis y la cuantía de la misma. El dolor
abdominal puede observarse y orientar el diagnóstico como ocurre en úlceras
pépticas, isquemia mesentérica o colónica. En caso de pérdida de sangre por vía
anal ver si se trata de una melena, hematoquexia o una proctorragia. La sangre
roja, no mezclada con materias fecales y sin coágulos, generalmente se deben a
hemorroides pero éstas raramente dan lugar a una hemorragia grave. Las
modificaciones del hábito intestinal hablan de un probable origen colónico y la
disminución del peso corporal de una neoplasia.
22
1.8 Examen físico
El examen físico nos permite valorar en principio la cuantía de la hemorragia y
aportar datos que contribuyen al diagnóstico causal. (ver Tabla No.2)
La posición del paciente es importante. En hemorragia leve el paciente puede estar
de pie, en la moderada estar en decúbito pero al pasar a la posición de sentado o
de pie, está mareado, mientras que en las hemorragias graves el decúbito es
obligado. Sumado a la frecuencia del pulso y de la respiración, caída de la presión
arterial, se tendrá una evaluación rápida para comenzar con las medidas de
reanimación.26
La palidez de piel y mucosas, como así también el relleno capilar a la compresión
digital también sirven para valorar la hemorragia. Este es inexistente en la
hemorragia masiva y lenta en las formas graves.
La presencia de telangiectasias en labios y mucosas sugiere la enfermedad de
Osler-Weber-Rendu. La melanosis cutánea o de mucosas puede orientar el
diagnóstico de Síndrome de Peutz-Jeghers. Signos de enfermedad hepática, como
ascitis, hepatoesplenomegalia. Existencia de masas abdominales que hagan pensar
en una neoplasia.
Es importante el examen de lo eliminado por hematemesis y melena. Cuando la
cantidad de hematemesis es grande valorar la pérdida. Tener presente que cuando
es pequeña puede ser debido a que la sangre puede seguir al peristaltismo normal.
La sangre roja brillante generalmente es una hemorragia activa por varices o
lesión de un vaso. Si es como borra de café señala que la sangre ha permanecido
cierto tiempo y no se trataría de una hemorragia activa.
23
La evacuación intestinal también deben observarse. Si la materia fecal es marrón
es improbable que se trate de una hemorragia digestiva grave. La presencia de
sangre roja u oscura o de melena indica una hemorragia importante.
En caso de hematemesis con sangre, como borra de café, y que no se exterioriza
macroscópicamente en materias fecales (puede haber sangre oculta) indica que la
hemorragia no es grave. La inspección del ano y el tacto rectal deben formar parte
del primer examen, ya que puede mostrar una hemorragia cuando se carece de
otros datos y a diagnosticar lesiones sangrantes de la zona.27
Tabla No. 2. Valoración de pérdidas sanguíneas
1.9 Diagnóstico
El diagnóstico de la lesión se hace en base a los antecedentes clínicos y los
estudios por imágenes. Es conveniente clasificarlas. La existencia de hematemesis
o sangre obtenida por medio de una sonda nasogástrica hablan de hemorragia alta.
La esofagogastroduodenoscopía establecerá una lesión causal o descarta una
lesión esófago gastroduodenal. En una hemorragia de origen no precisado siempre
es aconsejable comenzar por la endoscopía alta dejando la colonofibroscopía en
segundo término.
24
1.9.1 Exámenes de Laboratorio
Es importante el hemograma incluyendo el hematocrito y determinación de
hemoglobina, plaquetas y pruebas de coagulación (Tiempo de coagulación,
sangría, protrombina, KPTT, recuento de plaquetas y otras según los
antecedentes). Estas pruebas sirven para evaluar la hemorragia y el tratamiento,
siempre unidas al criterio clínico.
Hematocrito. Cuando la hemorragia es reciente disminuye la volemia pero el
hematocrito no se modifica, recién cuando pasan líquidos del medio intersticial se
observa una disminución que guarda relación con la sangre perdida. Esto se
evidencia 24 a 72 horas después. El control del hematocrito siempre es útil para el
evaluar el seguimiento y repuesta al tratamiento.28
Hemoglobina. Su descenso guarda relación con la anemia y es útil su
determinación para conocer la evolución y tratamiento de la hemorragia. No se
recomienda transfusiones con hemoglobina superior a 10 g/dl. Pero sí cuando es
inferior a 7 g/dl.58-92. La indicación final de transfusión de sangre será el
resultado de una evaluación clínica.
Los pacientes que vienen con una anemia crónica anterior, aparte de una
Hemoglobina baja, pueden tener el volumen corpuscular medio disminuido lo que
sumado a una ferritina baja, habla del déficit de hierro.
Grupo sanguíneo AB0 y Factor Rh. Necesario en caso de administrarse sangre o
glóbulos rojos.
25
Nitrógeno ureico. El pasaje de sangre al intestino, por la acción de las bacterias,
da lugar a la producción de urea que al ser absorbida aumentado los niveles en
sangre. Este aumento no se correlaciona con la creatinina sérica12.
Ionograma. Necesario por los cambios que pueda haber (por vómitos, diarreas,
etc.) y efectuar las correcciones necesarias.
Pruebas de función hepática y de coagulación.
Especialmente en pacientes con antecedentes de hepatopatías y o hipertensión
portal.29
La clasificación de Forrest es útil porque tiene correlación con la terapéutica y la
posibilidad de resangrado.
Se establecen 3 grupos: I, II y III. (Ver Tabla No.3).
Tabla No. 3. Clasificación de Forrest diagnóstica y pronóstica de la úlcera
gastroduodenal.
26
En el grupo I la hemorragia es activa y si bien la posibilidad de tratamiento
endoscópico es factible tienen un índice de resangrado elevado y de necesidad de
tratamiento quirúrgico. La hemorragia activa puede ser de un vaso sangrante (IA)
o en napa (IB). Deben ser atendidos en una Unidad de Cuidados Intensivos y si se
efectúa tratamiento médico deben estar internado varios días (= o> 5 días) por la
gran posibilidad de resangrado.
En el grupo II tenemos tres posibilidades: IIA con vaso visible. IIB con coágulo y
IIC con mancha blanca pigmentaria. La existencia de un vaso visible también
puede realizarse en forma más precisa con ecodopler. Si el estudio es negativo el
peligro de hemorragia es menor.30
La hemostasia con tratamiento médico en IIA se obtuvo en el 58% y en el IIB en
el 92%. (Blasco Carnero). La internación de estos pacientes es más corta que en el
grupo I (alrededor de 3 días).
Los pacientes del grupo III que no tienen estigmas de hemorragia reciente serán
tratados por su úlcera sin necesidad de internación.
A partir de los avances en cuanto a etiología, diagnóstico y terapéutica, se ha
observado que un manejo inicial oportuno y eficaz durante las primeras horas
mejora el pronóstico.
Un retraso en la atención tiene relación directa con la mortalidad, por lo que el uso
de escalas pronósticas es necesario para detectar pacientes con alto riesgo de
complicaciones, que requieran hospitalización y endoscopia de urgencia. La
escala pronóstica por excelencia es la de Rockall (Ver Cuadro No.1), que ha sido
27
validada en diversos estudios y toma en cuenta parámetros clínicos y
endoscópicos.31
Cuadro No. 1.ESCALA DE ROCKALL
De forma análoga se ha propuesto la escala pronóstica de Blatchford,
(Ver Cuadro No.2); requiere únicamente parámetros clínicos, es rápida y sencilla
de realizar en el Servicio de Urgencias.
El uso correcto de las escalas permite una adecuada selección de pacientes, en este
sentido, los que pueden ser manejados ambulatoriamente y lo que tienen que ser
hospitalizados, así como difusión de nuevas terapéuticas endoscópicas y
farmacológicas.32
28
Cuadro No. 2.ESCALA DE BLATCHFORD
1.10 Tratamiento
Aquí solo trataremos sobre la reanimación para mantener el equilibrio
hemodinámico y conceptos generales del tratamiento de la lesión. El diagnóstico y
tratamiento de las lesiones específicas causales se tratan más adelante.33
Reanimación. Los pacientes con hemorragia grave e inestables
hemodinamicamente deben ser tratados en una Unidad de Terapia Intensiva
(UTI). Es importante la introducción de 1 o 2 catéteres endovenosos y la
administración inmediata de soluciones coloidales (Solución fisiológica o Ringer).
La administración de oxígeno con máscara o cánula nasal es útil hasta que se
logra equilibrar al paciente.
29
La administración de inhibidores de la bomba de protones es útil en hemorragias
digestivas altas sobre todo por úlceras y otras que también se ven afectadas con
pH bajos, dosis de 40 a 80 mg/día (omeprazol) contribuyen a mantener el ph >6.
El control evolutivo se efectúa valorando varios parámetros: monitoreo de la
diuresis para lo que se colocó sonda vesical en las formas graves; controlar la
presión venosa central sobre todo en pacientes con enfermedad cardiovascular;
monitoreo de la función cardíaca y de la oxigenación periférica.
Las transfusiones de sangre tienen ventajas y desventajas por lo que su indicación
requiere un análisis clínico del caso, su evolución y de los análisis de laboratorio.
En sujetos jóvenes puede mantenerse un hematocrito de 20 a 25% mientras en
edad avanzada se requiere mantener el hematocrito más elevado (= o >30%). En
pacientes con hipertensión portal no es conveniente pasar de 27 a 28%. Los
valores de hemoglobina también son útiles de tener en cuenta. No es
recomendable transfusiones de sangre cuando la Hb es superior a 10g/dl.
Pero sí, cuando el valor es inferior a 7 g/dl. En general se prefiere la
administración de glóbulos rojos reservándose la sangre entera en pacientes con
hemorragia muy importante.
Es también de utilidad la evaluación de otros factores, si la hemorragia continua o
no, la edad del paciente dado que los mayores toleran peor la anemia, las
enfermedades agregadas y sobre todo el estado cardiovascular previo.
La administración de plasma fresco y o plaquetas está indicado en pacientes con
problemas de la coagulación.
30
Los que han recibido varias unidades (10) de glóbulos rojos también requieren la
administración de plasma. (>3000ml).34
El objetivo es lograr una buena perfusión periférica, una PVC entre 5-12 ml de
agua, diuresis > 0,5 ml/kg/h (30 ml/h), presión arterial sistólica > 100 mmHg y
frecuencia cardíaca < 100 latidos por minuto. El control evolutivo de todas estas
variables son las que permiten saber si el tratamiento es satisfactorio o no. Si la
hemorragia continua y las medidas de sostén hemodinámica son insuficientes
resulta más perentorio encarar concomitantemente el tratamiento de la lesión
sangrante.
1.10.1 Tratamiento Farmacológico
El uso de inhibidores de la bomba de protones con el objetivo de aumentar el ph
gástrico (optimizando la agregación plaquetaria e inhibiendo la fibrinólisis) ha
demostrado beneficios en relación al uso de anti h2 previniendo la persistencia y
recurrencia del sangrado y la necesidad de cirugía.
La terapéutica con omeprazol iv en bolo de 80 mg seguido de infusión continua de
8 mg /h por lo menos durante 72 horas en pacientes con estigmas de alto riesgo en
el estudio endoscópico ha demostrado reducir el resangrado, la necesidad de
cirugía de urgencia y la mortalidad.35
1.10.2 Tratamiento no quirúrgico de la lesión sangrante.
Hay consenso que primero debe encararse el tratamiento médico de la lesión
sangrante y el quirúrgico queda reservado ante la imposibilidad o fracaso de
medidas mininvasivas.36
31
La endoscopía no sólo es la base del diagnóstico sino también es de primera
elección en el tratamiento. Los medios empleados pueden considerarse en tres
grupos:
a) Inyectables que contribuyen a provocar vasoconstricción, esclerosis y
hemostasia; localmente como la epinefrina, alcohol, etanolamina, polidacanol,
trombina, fibrina;
b) agentes térmico como la electrocoagulación mono y bipolar, la coagulación con
argón plasma, láser;
c) medios mecánicos como los hemoclips, sutura, ligadura de bandas o endoloop.
La embolización arterial requiere que la cateterización de un vaso afluente a la
lesión sangrante inyectando gelatinas reabsorvibles, de espirales mecánicos (coils)
o cianocrilato.
Se recurre a este procedimiento cuando la endoscopía terapéutica ha fracasado o
no está indicada como ocurre en los órganos macizos. Requiere de personal
entrenado y equipos adecuados de radiología, no siempre disponibles en tiempo y
forma. En general los resultados publicados logran la hemostasia en alrededor del
80%, el resangrado en el 20% y baja mortalidad.
No puede dejar de desconocerse que la embolización en órganos huecos como el
colon e intestino delgado puede dar lugar a necrosis y perforación por lo que se
prefiere ir a la resección quirúrgica.37
32
1.11 Indicaciones del tratamiento quirúrgico
Una cuarta parte de los pacientes continúan con hemorragia o resangran
requiriendo tratamiento quirúrgico.
Entre un 5 a 10% de los pacientes que llegan a la cirugía no tienen un diagnóstico
preciso por tratarse de hemorragias masivas que obligan a una terapéutica rápida
quirúrgica.
Los cirujanos debemos tratar que los pacientes que lleguen a cirugía antes que
hayan entrado en la irreversibilidad del shock hipovolémico, a veces con acidosis
y politransfundidos, lo que hace que la morbilidad y mortalidad médica se
transfieran a la cirugía.
El criterio clínico es importante en la indicación del tratamiento quirúrgico. No
hay criterios absolutos a seguir pero sí guías para indicar la cirugía teniendo en
cuenta la magnitud de la hemorragia, su persistencia o el resangrado, la lesión
causal, condiciones del paciente y los medios con que se cuenta.38
1.12 Criterios para la indicación del tratamiento quirúrgico:
Hemorragia activa que no puede ser detenida y requiere 4 unidades o más
de sangre en 24 horas.
Hemorragia que pese al tratamiento médico requiere una reposición de 2
unidades de sangre por día durante 4 o más días.
El fracaso de la endoscopía y o embolización de detener una hemorragia
activa ya sea vaso sangrante o en napa.
33
El fracaso de un segundo intento por endoscopía de detener la hemorragia.
El resangrado que indica que la lesión vuelve a sangrar en un paciente en
que las medidas de tratamiento no fueron satisfactorias y que tiene una
gran probabilidad del fracaso de un nuevo tratamiento médico.
Los pacientes ancianos soportan peor la hipovolemia, tienen mayor
incidencia de sangrado y el retardo del tratamiento quirúrgico incrementa
la morbilidad y mortalidad.
Escasez de sangre para transfundir, para evitar una mayor pérdida que no
pueda ser compensada.
1.13 Tratamiento quirúrgico en general del paciente con hemorragia
digestiva
La cirugía por laparotomía sigue siendo la vía más empleada. La laparoscopía es
empleada en algunos servicios en la exploración abdominal de hemorragias sin
diagnóstico (como las de origen en intestino delgado), siendo útil en el tratamiento
de algunos tumores o divertículo de Meckel. 39
Es necesario contar con existencia de sangre para una reposición adecuada, la
colaboración de un endoscopista en caso necesario, y tener los elementos
apropiados para hacer una enteroscopía intraoperatoria si fuera necesaria.
La necesidad de tratamiento quirúrgico ha disminuido considerablemente, y solo
un 10% lo requieren. Tiene como finalidad primera el control de la hemorragia y
si está indicado y las condiciones del paciente son aceptables, tratar la patología.
Hay tendencia general a ser conservadores, haciendo la hemostasia directa de la
34
úlcera sangrante y solo tratar la enfermedad en los pacientes con úlceras crónicas
y condiciones favorables.40
La hemostasia directa en úlceras duodenales se efectúa a través de piloroplastia y
de gastrotomía en las gástricas.
El tratamiento quirúrgico de la úlcera gastroduodneal consiste en vagotomía
generalmente troncular o superselectiva.41
La asociación con una gastroenteroanastomosis es aconsejable en la troncular y
más cuando se tiene una estrechez duodenal. La gastrectomía distal se efectúa
cada vez menos.
La mortalidad de la cirugía por ulcera gastroduodenal sangrante postratameinto
endoscópico (22%) se mantiene elevada, alrededor del 12% ya que se trata de
pacientes graves.
1.14 Paciente en Cuidados Intensivos.
La incisión mediana, por su rapidez y posibilidad de explorar todo el abdomen, es
la más utilizada.
La inspección y palpación pueden poner de manifiesto la existencia de sangre en
colon y o intestino delgado y reconocer lesiones tumores. Véase exploración
quirúrgica intestino delgado (II-265) y colon (III-335). Siempre es conveniente la
exploración total por la existencia de lesiones múltiples.
Hay lesiones que escapan a la palpación por ser pequeñas y o blandas como
algunos pólipos o hemangiomas.42
En estos casos es útil recurrir a la transiluminación que permite ver la red vascular
y se destacan las malformaciones vasculares.
35
La enteroscopía es otro recurso. Esta puede realizarse según las posibilidades con
el pasaje por vía natural de un enteroscopio ayudado por el cirujano, o bien
recurrir a una enteroscopía efectuada por una enterostomía.
El tratamiento quirúrgico en general es la resección de la lesión sangrante los
criterios clásicos para lesiones benignas o malignas.
1.15 Factores pronósticos
La posibilidad de resangrado y las condiciones físicas del paciente son los factores
más importantes en el pronóstico. El resangrado se produce en alrededor del 20%
de los pacientes, de los cuales el 50% responden a un nuevo tratamiento
endoscópico y un 10% continúan sangrando. Hay factores que pueden ser
evaluados clínicamente, pero hay otros que se desprenden de la endoscopía y de la
evaluación hemodinámica.
Edad. Los pacientes mayores de 60 o 65 años en shock, generalmente tienen un
requerimiento transfusional importante, la repuesta al tratamiento es menor y
mayor posibilidad de resangrado.
Sangrado activo. Constatado por la clínica y o endoscopía.
Sangre roja rutilante por sonda nasogástrica.
Por endoscopía en casos de vaso sangrando (IA de Forrest) o en napa (IB).43
Enfermedades concomitantes. Las hemorragias que se producen en un paciente
internado por otra patología, son más graves que en pacientes sin otra enfermedad
previa. La concomitancia de otras patologías ensombrece el pronóstico como ser
padecimientos renales, hepáticos, insuficiencia coronaria, coagulopatías, etc.
36
Características de la patología causal. Estas son consideradas en los capítulos
respectivos. Daremos algunos ejemplos. La úlcera duodenal en el borde interno
generalmente es penetrante en páncreas con vaso sangrante, tienen peor
pronóstico que los ubicados hacia el borde externo. Las úlceras gástricas de
curvatura menor alta tienen peor pronóstico que las ubicadas en cuerpo y antro.
Las várices de estómago sangrantes tienen peor pronóstico que las de esófago por
la dificultad de lograr una compresión hemostática y son más difíciles de tratar
por vía endoscópica.
1.16 Criterios de Ingreso y Destino de los pacientes
La Hemorragia Digestiva Alta es un proceso potencialmente vital que requiere su
ingreso hospitalario. El lugar de ingreso depende fundamentalmente de la
existencia o no de repercusión hemodinámica, de la persistencia de las
manifestaciones hemorrágicas y del probable origen del sangrado.44
La endoscopia inicial debe realizarse tan pronto como sea posible. En pacientes
con hemorragia grave se debe realizar cuando se consiga su estabilidad
hemodinámica. Si esta no es posible y persiste la situación de shock, debe
valorarse la indicación de cirugía urgente realizando una endoscopia
peroperatoria.
En el resto de pacientes, la endoscopia debería realizarse en las primeras 12 horas
siguientes a su consulta en urgencias, idealmente dentro de las 6 primeras horas, y
nunca por encima de las 24 horas ya que entonces disminuye de forma drástica su
rendimiento diagnóstico. La terapia endoscópica es el tratamiento de primera
37
elección en pacientes con ulceras con hemorragia activa, vaso visible no sangrante
y coagulo adherido sobre la lesión.
La presencia de repercusión hemodinámica y la Hemorragia Digestiva Alta de
probable origen varicoso deben ingresar en una Unidad de sangrantes. Las
Hemorragias Digestivas Altas sin repercusión hemodinámica y de probable origen
no varicoso pueden ser manejadas en un área de Observación hasta la realización
de la Endoscopia Digestiva Alta.45
De no objetivarse signos de sangrado activo o reciente, el paciente puede ser
manejado en el área de Observación. Igualmente, ante una sospecha de
Hemorragia Digestiva Alta, es decir, la frecuente situación en la que tras una
detallada anamnesis, exploración física y valoración de los datos de laboratorio no
pueda concluirse la existencia o no de una Hemorragia Digestiva Alta, el paciente
debe ingresar en Observación hasta definir su diagnóstico.46
En los últimos años se está abogando por el manejo extra hospitalario de aquellos
pacientes con Hemorragia Digestiva Alta no varicosa en los que tras una
endoscopia digestiva alta y 6 horas de observación cumplan los siguientes
criterios:
Lesiones ulcerosas o desgarro tipo Mallory-Weiss sin signos de reciente
sangrado, ausencia de varices o de gastropatía por hipertensión portal.
Pacientes menores de 60 años y sin ninguna enfermedad debilitante.
Cifras de hemoglobina mayores de 10 g/dl.
38
Ausencia de enfermedades concomitantes (cirrosis hepática, enfermedad
coronaria o vascular periférica, coagulopatías, tratamiento anticoagulante,
prótesis aortica, enfermedad renal o enfermedad pulmonar crónica).
No haber presentado hematemesis franca o múltiples episodios de melenas
durante el día del ingreso.
Ausencia de cambios significativos en las constantes vitales con el
ortostatismo.
Adecuada vigilancia domiciliaria y confianza por parte del paciente.
Ausencia de síntomas o signos sincopales.
Ausencia de tratamiento con fármacos que puedan enmascarar la
evolución, tales como antagonistas del calcio o betabloqueantes.
Se estima que estos criterios se cumplen hasta en un 20% de los pacientes que se
presentan con una Hemorragia Digestiva Alta.47
1. 17 Profilaxis Secundaria
Las 2 medidas fundamentales para evitar la recidiva tras la HDA por ulcera
péptica son el diagnóstico y tratamiento de la infección por H. pylori y la
adecuada gastroprotección en pacientes que requieren tomar AINE.
(Ver Cuadro No.3)
Respecto de la infección por H. pylori, la curación de la infección reduce de
manera muy marcada las tasas de recidiva hemorrágica. Por ello, debe
investigarse y tratarse la infección en todos los pacientes con HDA por ulcera
péptica, duodenitis o gastritis erosiva.
39
Hay que tener en cuenta, sin embargo, que las pruebas para H. pylori realizadas
durante la endoscopia y el ingreso iniciales presentan una tasa muy elevada de
resultados falsamente negativos (hasta un 30%). Entre otras posibles causas, esta
baja sensibilidad se ha atribuido al efecto bactericida de la sangre en el estómago
y/o al uso de IBP. Por ello, en los pacientes en los que las pruebas iniciales
(histología o test rápido de la ureasa) resulten negativas debe repetirse una nueva
prueba: generalmente un test del aliento con urea marcada con 13C a las 4-12
semanas de la hemorragia. La prueba debe realizarse en condiciones óptimas,
evitando 2 semanas antes los IBP y los antibióticos 4 semanas antes.
En caso de que se detecte la infección deberá realizarse tratamiento comprobar la
curación de la infección.
Dada la alta prevalencia de infección por H. pylori en los pacientes con ulcera
péptica en nuestro medio (habitualmente > 90%), una posible estrategia
alternativa consiste en realizar tratamiento empírico de la infección en todos los
pacientes con Hemorragia Digestiva Alta por ulcera péptica.
Esta estrategia ha sido recomendada por las guías de práctica clínica en nuestro
medio y puede resultar altamente coste-efectiva. En este caso, también se
recomienda comprobar la ausencia de infección tras el tratamiento.48
40
Cuadro No. 3. Recomendaciones terapéuticas
41
CAPITILO II
MARCO METODOLOGICO.
2.1 CARACTERIZACIÓN DEL SECTOR.
Esta investigación se desarrolla en la provincia de Tungurahua en el cantón
Ambato, en el Hospital del Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social en pacientes
con sangrado digestivo alto no variceal ingresados al servicio de
gastroenterología, en edades comprendidas entre 20 y 80 años. Dicha institución
se encuentra ubicada en la 1076 y Edmundo Martínez sector Atocha.
MISIÓN
Nuestra misión es mejorar el pronóstico de los afectados por dicha enfermedad,
basándonos en la investigación de evidencia médica, ampliando de esta manera
los conocimientos de los profesionales en salud del Hospital del Instituto
Ecuatoriano de Seguridad Social.
42
2.1.1 ORGANIGRAMA INSTITUCIONAL.
Cuadro No. 4. Organigrama Constitucional.
2.2 PROCEDIMIENTO METODOLÓGICO.
2.2.1 Paradigma o modalidad de la investigación.
La presente investigación se define según la metodología empleada para su
realización como una investigación cualitativa- cuantitativa modalidad que se
detalla a continuación:
Cualitativa:
Porque ayudará a entender el fenómeno social y sus características.
1.- Dirección General del
Hospital
2. Dirección Médica
3.- Dirección Técnica
4.- Departamento de Servicio al
asegurado
5.- Departamento financiero
6.- Departamento de Investigación y
Docencia
7.- Departamento de Hospitalización
Especialidades:
Clínicas
Quirurgicas
Materno Infantiles
Estomatología
Centro de Rehabilitación
8.- Departamentos de Servicios Generales
43
La clasificación de pacientes que cumplan con las características que se incluye en
la investigación, en edades comprendidas entre 20 y 80 años y que cumplan con
los criterios de inclusión.
Cuantitativa:
Porque para la investigación de campo se utilizará la estadística descriptiva.
Ya que se realizara la selección de datos y tabulación de la información,
determinando el pronóstico de los pacientes que padecen dicha enfermedad así
como la influencia de un adecuado manejo hospitalario, entre Septiembre del
2013 a Febrero del 2014.
2.2.2 TIPO DE INVESTIGACIÓN POR SU DISEÑO
La investigación corresponde al tipo:
TRANSVERSAL.
Su propósito es recolectar datos, describir variables y analizar incidencia e
interrelación en un momento dado.
Se va a recoger historias clínicas de los pacientes hospitalizados en el servicio de
gastroenterología con este diagnóstico y analizaremos el tratamiento
proporcionado.
44
INVESTIGACIÓN - ACCIÓN.
Su finalidad es mejorar el pronóstico del paciente con un manejo adecuado de la
enfermedad. Como propósito fundamental aportando información que guíe la
toma de decisiones para un manejo adecuado del paciente.
Mediante el análisis de la información recolectada podremos plantear una guía de
manejo terapéutico basado en evidencia y de esta manera mejorar el pronóstico de
la enfermedad, disminuyendo así la tasa de morbimortalidad causada por dicha
enfermedad, enriqueciendo los conocimientos a la clase médica en esta área de
salud.
2.2.3 TIPO DE INVESTIGACIÓN POR SU ALCANCE.
Se trata de una investigación
DESCRIPTIVA:
Al valorar diversos mecanismos del fenómeno a investigar. Analiza cómo es y
cómo se manifiesta un fenómeno y sus componentes.
BIBLIOGRÁFICA:
Requiere de la información necesaria para la comprensión del problema de
investigación y para su correspondiente solución.
CORRELACIONAL:
Procura ver cómo se relacionan o vinculan diversos fenómenos (conceptos,
variables) entre sí. Relacionando datos.
45
EXPLICATIVA:
Destinadas a encontrar las diversas causas que provocan determinados
fenómenos o procesos. Mediante el análisis de datos y la correlación de
protocolos de manejo adecuados para la enfermedad.
2.2.4 MÉTODOS, TÉCNICAS E INSTRUMENTOS
2.2.4.1 Método Teórico:
1. ANALÍTICO-SINTÉTICO, porque este método hace posible el estudio
de los resultados obtenidos a través de la investigación para obtener
conclusiones con las cuales se comprenderá este problema de salud.
2.2.4.2 Técnicas e Instrumentos.
Para la realización del presente estudio se tomó los datos del libro de registro de
Estadística del servicio de gastroenterología del Hospital del Instituto de
Seguridad Social de Ambato de Septiembre 2013 a Febrero 2014.
Metodológicamente, para la construcción de la información se opera en dos fases:
o Plan para la recolección de la información.
o Plan para el procesamiento de información.
Para la realización del presente estudio se realizó:
2.2.4.3 Historia Clínica
Información proporcionada por los pacientes ingresados en el servicio de
gastroenterología del Hospital del Instituto de Seguridad Social entre las edades
de 20 y 80 años.
46
El criterio de valoración diseñado en un Cuestionario ignoto (Anexo 1), que
consulta sobre los siguientes aspectos: características generales, diagnóstico de
ingreso, comorbilidades asociadas, estudio diagnosticó endoscópico, tratamiento
sobre el Sangrado Digestivo Alto.
La fuente de información básica para su elaboración obtenida de un estudio
realizado en el Instituto Politécnico Nacional Escuela Superior de Medicina
Sección de Estudios de Posgrado e Investigación realizado por Lourdes Patricia
Reyes Pascual, en su estudio sobre las Causas más frecuentes que condicionan
sangrado de tubo digestivo alto no variceal, y tratamiento requerido.
2.2.5 RECOLECCION DE LA INFORMACIÓN.
Para la obtención de información necesaria para ésta investigación nos basamos
en lo siguiente:
Recolección de datos mediante la Historia Clínica.
Tabulación de datos en el programa Excel
Representación gráfica de los resultados obtenidos
Análisis e interpretación.
2.2.5.1. Criterios de inclusión.
Pacientes ingresados al servicio de gastroenterología del Instituto Ecuatoriano
de Seguridad Social en las edades comprendidas entre 20 y 80 años.
Aquellos que se presentaron con características clínicas de sangrado de tubo
digestivo alto.
47
Aquellos a quienes se les realizó estudio endoscópico que explicara el origen
del sangrado en las primeras 12 a 24 horas.
2.2.5.2. Criterios de exclusión
Pacientes que no contaron con estudio endoscópico.
Aquellos con hemorragia por várices esofágicas asociado a hipertensión portal
o hepatopatía crónica.
Aquellos que fueron ingresados al hospital por otro motivo y que durante su
estancia desarrollaron sangrado de tubo digestivo alto.
2.2.5.3. Criterios de eliminación
Pacientes sin resultado de estudio endoscópico,
Pacientes sin diagnóstico definitivo por fallecimiento.
Aquellos con diátesis hemorrágica o ingesta de anticoagulantes.
2.3 POBLACIÓN Y MUESTRA.
2.3.1 Población.
La población que abarca esta investigación son los pacientes que han ingresado al
servicio de gastroenterología del Hospital Del Instituto Ecuatoriano de Seguridad
Social, en el periodo de Septiembre del 2013 a Febrero del 2014, alcanzando a
una población de 252 personas.
2.3.2 Muestra.
Se obtuvo la muestra con el cálculo de la formula siguiente:
48
Dónde:
n = el tamaño de la muestra.
N = tamaño de la población. (252)
σ =Desviación estándar de la población que, generalmente, suele utilizarse un
valor constante de 0,5.
Z = Valor obtenido mediante niveles de confianza. Es un valor constante que, se
lo toma en relación al 95% de confianza equivale a 1,96.
e = Límite aceptable de error muestral: 5% (0,05).
Calculo Muestral:
n = (1,96)² (0,5)² (252)
(0,05)² (252 -1) + (1,96)² (0,5)²
n = 242,028
1,587
n = 152,50
49
56%
44%
Género
Masculino.
Femenino.
2.4 INTERPRETACIÓN DE RESULTADOS (GRÁFICOS Y CUADROS)
Tabla No. 4. Distribución de los pacientes según el Género
Género Frecuencia Absoluta Frecuencia Relativa
Masculino. 87 56%
Femenino. 66 44%
Total 153 100%
Fuente: Hoja de Recolección de datos de los pacientes del servicio de gastroenterología del
Hospital IESS de Ambato.
Elaborado por: Gabriela Carrillo
Gráfico No. 2. Distribución de los pacientes según el Género
Análisis e Interpretación (Ver Tabla No.4 y Gráfico No.2): Por medio de esta
investigación podemos observar que en la población del servicio de
gastroenterología del Hospital IESS de Ambato sujeta a nuestra investigación el
género que predomina es el masculino con el 56% de los casos, el cual concuerda
con estudios realizados en otros países, como el del instituto Mexicano del Seguro
Social Mérida; De los 116 pacientes, 67 (57.75%) correspondieron al sexo
masculino y 49 (42.24%) al sexo femenino.(Anexo2)
50
Tabla No. 5. Distribución de los pacientes según su edad de presentación
Edad Frecuencia Absoluta Frecuencia Relativa
< 30 años 2 2%
31 - 50 años 10 6%
51 - 70 años 110 72%
> 70 años 31 20%
TOTAL 153 100%
Fuente: Hoja de Recolección de datos de los pacientes del servicio de gastroenterología del
Hospital IESS de Ambato
Elaborado por: Gabriela Carrillo
Gráfico No. 3. Distribución de los pacientes según su edad de presentación
Análisis e Interpretación (Ver Tabla No.5 y Gráfico No.3):
La edad que predomina en la población es de 51 a 70 años con un 72% y la edad
con menor porcentaje son los pacientes menores de 30 años, como podemos
comparar con otros estudios la cual la edad promedio en que se presenta la
enfermedad es de 65 años.
2% 6%
72%
20%
Edad de Presentación
< 30 años
31 - 50 años
51 - 70 años
> 70 años
51
Tabla No. 6. Manifestaciones Clínicas.
Manifestaciones
Clínicas
Frecuencia Absoluta Frecuencia Relativa
Sincope 16 10%
Hematoquecia 11 7%
Melenas 75 49%
Hematemesis 51 34%
TOTAL 153 100%
Fuente: Hoja de Recolección de datos de los pacientes del servicio de gastroenterología del
Hospital IESS de Ambato
Elaborado por: Gabriela Carrillo
Gráfico No. 4. Manifestaciones Clínicas.
Análisis e Interpretación (Ver Tabla No.6 y Gráfico No.4):
La manifestación clínica que prevalece en la población son las melenas que
además se puede acompañar de los demás síntomas mencionados, por lo que la
investigación concuerda con otros estudios, los cuales manifestaron el sangrado de
tubo digestivo alto: con melena en 58 (50%) pacientes, con hematemesis en 24
10% 7%
49%
34%
Manifestaciones Clinicas
Sincope
Hematoquecia
Melenas
Hematemesis
52
(20.68%) pacientes y con la combinación de ambos en los restantes 34 (29.31%)
pacientes. (Anexo3)
Tabla No. 7. Etiología del Sangrado Digestivo Alto.
Etiología Frecuencia Absoluta Frecuencia Relativa
Ulcera duodenal 68 44%
Ulcera gástrica 41 27%
LAMG* 23 15%
Síndrome de Mallory Weiss 11 7%
Esofagitis 7 5%
Neoplastia gástrica 3 2%
TOTAL 153 100%
*Lesiones agudas de la mucosa gástrica
Fuente: Hoja de Recolección de datos de los pacientes del servicio de gastroenterología del Hospital IESS de
Ambato
Elaborado por: Gabriela Carrillo
Gráfico No. 5 .Etiología del Sangrado Digestivo Alto.
44%
27%
15%
7% 5% 2%
Etiología
Ulcera duodenal
Ulcera gastrica
LAMG*
Sindrome de MalloryWeiss
Esofagitis
Neoplastia gastrica
53
Análisis e Interpretación (Ver Tabla No.7 y Gráfico No.5):
La Etiología que predomina en la población es las ulceras duodenales con el 44%
y la etiología que tiene menor frecuencia son las neoplasias gástricas. Se deduce
de estos datos que la enfermedad ulcerosa constituye la causa más frecuente de
hemorragia digestiva alta, siendo responsable de casi la mitad de los episodios de
sangrado, lo que coincide con los datos publicados por la sociedad americana de
endoscopia digestiva. (Anexo4)
Tabla No. 8. Administración de AINES
Administración de AINES* Frecuencia Absoluta Frecuencia
Relativa
SI 91 59%
NO 62 41%
TOTAL 153 100%
* Antiinflamatorios No Esteroideos
Fuente: Hoja de Recolección de datos de los pacientes del servicio de gastroenterología del
Hospital IESS de Ambato
Elaborado por: Gabriela Carrillo
Gráfico No. 6. Administración de AINES.
59%
41%
Administracion de AINES
SI
NO
54
Análisis e Interpretación (Ver Tabla No.8 y Gráfico No.6):
Los pacientes que se administraban AINES tuvieron mayor porcentaje de
sangrado digestivo que los que no consumían, en este estudio el fármaco más
frecuentemente consumido fue el acetilsalicílico en 74 de los casos, seguidos del
piroxicam, diclofenaco y ketorolaco, no se ha graficado estos datos ya que no se
obtuvo la información completa de los medicamentos administrados por el
desconocimiento de los pacientes.
Tabla No. 9.Comorbilidad Asociada
Comorbilidades
Asociadas
Frecuencia Absoluta Frecuencia
Relativa
Cirrosis 12 8%
EPOC* 11 7%
ACV* 12 8%
Diabetes 14 9%
Cardiopatía 23 15%
HTA* 34 22%
Otras patologías
menores
4 3%
Sin enfermedad
coexistente
43 28%
TOTAL 153 100%
* Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica
* Accidente Cerebrovascular
* Hipertensión Arterial
Fuente: Hoja de Recolección de datos de los pacientes del servicio de gastroenterología
del Hospital IESS de Ambato
55
Ilustración 2.5
Elaborado por: Gabriela Carrillo
Gráfico No. 7. Comorbilidad Asociada
Análisis e Interpretación (Ver Tabla No.9 y Gráfico No.7):
En este estudio prevalece la población que no presenta patologías asociadas con
un 28%, no obstante la patología con mayor puntuación es la Hipertensión
Arterial con un 22%, en comparación con otros estudios que publica la Sociedad
Americana de Endoscopia Digestiva (ASGE) que objetiva la relación existente
entre la mortalidad y la presencia de enfermedades asociadas en la cual prevalece
las enfermedades hepáticas. (Anexo5)
56
Tabla No. 10.Diagnostico Endoscópico.
Diagnostico Endoscópico Frecuencia Absoluta Frecuencia Relativa
Gastropatía Erosiva 39 25%
Esofagitis Péptica 7 5%
Ulcera Duodenal 68 44%
Síndrome de Mallory Weiss 11 7%
Tumores Gástricos 3 2%
Ulcera Gástrica 23 15%
No Identificables 2 2%
TOTAL 153 100%
Fuente: Hoja de Recolección de datos de los pacientes del servicio de gastroenterología del
Hospital IESS de Ambato
Elaborado por: Gabriela Carrillo
Gráfico No. 8. Diagnostico Endoscópico.
25%
5% 44%
7%
2% 15%
2%
Diagnóstico Endoscópico
Gastropatía Erosiva
Esofagitis Péptica
Ulcera Duodenal
Síndrome de MalloryWeiss
Tumores Gástricos
Ulcera Gástrica
No Identificables
57
Análisis e Interpretación (Ver Tabla No.10 y Gráfico No.8):
El Diagnóstico Endoscópico que prevalece en la población son las ulceras
duodenales con un 44% de los casos, corroborando la estadística de la enfermedad
en la etiología, en comparación con el estudio realizado en el servicio de
Emergencias del Hospital Regional No. 1 del Instituto Mexicano del Seguro
Social Mérida, el diagnostico endoscópico mas frecuente es la gastropatía erosiva
con el 52% de los casos. (Anexo6)
Tabla No. 11.Hallazgos Endoscópicos.
Hallazgos Endoscópicos Frecuencia Absoluta Frecuencia
Relativa
Ulcera con vaso visible no sangrante 38 25%
Coagulo adherido a la ulcera 36 24%
Ulcera y mancha pigmentada plana 28 18%
Sangrado por escurrimiento de lesión esofágica
tipo Mallory Weiss
26 17%
Erosiones Duodenales 25 16%
TOTAL 153 100%
Fuente: Hoja de Recolección de datos de los pacientes del servicio de gastroenterología del
Hospital IESS de Ambato
58
Elaborado por: Gabriela Carrillo
Gráfico No. 9. Hallazgos Endoscópicos.
Análisis e Interpretación (Ver Tabla No.11 y Gráfico No.9):
El Hallazgo Endoscópico que predomina en la población es la ulcera con vaso
visible no sangrante con 25% de los casos y el 16% de los casos se encuentra
erosiones duodenales sumándose así el 41% de los casos, lo cual sustenta el
diagnostico endoscópico.
25%
24% 18%
17%
16%
Hallazgos Endoscópicos
Ulcera con vaso visible nosangrante
Coagulo adherido a laulcera
Ulcera y manchapigmentada plana
Sangrado porescurrimiento de lesiónesofágica tipo MalloryWeiss
Erosiones Duodenales
59
Tabla No. 12.Tratamiento.
Tratamiento Frecuencia Absoluta Frecuencia Relativa
IBP* 39 25%
Tratamiento Hemostático
Endoscópico
48 31%
Tratamiento Hemostático
Endoscópico + IBP
53 35%
Tratamiento Quirúrgico 13 9%
TOTAL 153 100%
* Inhibidores de la Bomba de Protones
Fuente: Hoja de Recolección de datos de los pacientes del servicio de gastroenterología del
Hospital IESS de Ambato
Elaborado por: Gabriela Carrillo
Gráfico No. 10. Tratamiento.
Análisis e Interpretación (Ver Tabla No.12 y Gráfico No.10):
El Tratamiento Hemostático Endoscópico + IBP es el que prevalece en la
población con el 35% de los casos, y el 65% es manejado de manera diferente
25%
31%
35%
9%
Tratamiento
IBP*
Tratamiento HemostáticoEndoscópico
Tratamiento HemostáticoEndoscópico + IBP
Tratamiento Quirúrgico
60
como se ilustra anteriormente por lo cual no se obtiene un buen resultado en la
recuperación de la mayoría de los pacientes.
Tabla No. 13.Estancia Hospitalaria.
Estancia Hospitalaria Frecuencia Absoluta Frecuencia Relativa
< o igual a 5 días 65 42%
> a 5 días 88 58%
TOTAL 153 100%
Fuente: Hoja de Recolección de datos de los pacientes del servicio de gastroenterología del
Hospital IESS de Ambato
Elaborado por: Gabriela Carrillo
Gráfico No. 11. Estancia Hospitalaria.
Análisis e Interpretación (Ver Tabla No.13 y Gráfico No.11):
Los pacientes que permanecieron más tiempo en hospitalización predominan en
esta población con un 58% de los casos que su estancia hospitalaria fue mayor a 5
días hasta un mes en el mas grave de los casos, lo que determina una mala
42%
58%
Estancia Hospitalaria
< o igual a 5 días
> a 5 días
61
evolución con complicaciones de la mayoría de los pacientes, a causa de un
manejo inadecuado de la enfermedad.
Tabla No. 14.Evolución.
Evolución Frecuencia Absoluta Frecuencia Relativa
Buena 68 44%
Mala 85 56%
TOTAL 153 100%
Fuente: Hoja de Recolección de datos de los pacientes del servicio de gastroenterología del
Hospital IESS de Ambato
Elaborado por: Gabriela Carrillo
Gráfico No. 12. Evolución.
Análisis e Interpretación (Ver Tabla No.14 y Gráfico No.12):
Los pacientes que obtuvieron una mala evolución prevalecen en esta población
con un 56% de los casos lo que determina un manejo inadecuado de la mayoría de
los pacientes y nos insta a investigar cuales fueron las causas para no tener una
mejoría inmediata.
44%
56%
Evolución
Buena
Mala
62
CAPITULO III
MARCO PROPOSITIVO.
3.1 Titulo.
“Estandarización del manejo diagnóstico terapéutico basado en evidencia en los
pacientes con sangrado digestivo alto del servicio de gastroenterología del
Hospital del Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social”
3.2 Instituciones Beneficiarias.
Con esta estandarización de un manejo terapéutico adecuado basado en evidencia
se beneficiaran los pacientes hospitalizados en el servicio de gastroenterología con
sangrado digestivo alto mejorando su evolución y la estancia hospitalaria.
Se beneficiaran todas las unidades de salud de tercer nivel que cuentan con un
servicio de gastroenterología.
3.3 Beneficiarios.
Pacientes.
Profesionales de la Salud.
Estudiantes de Medicina.
Unidades de Salud de Tercer Nivel.
3.4 Equipo Técnico Responsable.
El equipo técnico responsable de la ejecución del manejo terapéutico adecuado de
los pacientes hospitalizados con sangrado digestivo en el hospital IESS de
Ambato es:
63
Médicos tratantes de la unidad de gastroenterología.
Médicos residentes de la unidad de gastroenterología.
Personal del servicio de gastroenterología.
Estudiantes de gastroenterología.
3.5 INTRODUCCION.
Por décadas la hemorragia de tubo digestivo alto es un cuadro clínico que
demanda atención urgente, es además una situación muy frecuente que significa
un paradigma y que involucra un tratamiento multidisciplinario.
La hemorragia de tubo digestivo alto se considera un problema de salud pública tanto
por su frecuencia como por su elevada mortalidad. Es responsable de más de 300,000
admisiones hospitalarias y aproximadamente 30,000 muertes por año en América.
La importancia de la hemorragia de tubo digestivo es principalmente por su
morbimortalidad. La mortalidad que reporta la literatura revisada es de 7 a 10%,
aunque a fines del siglo XX era de 12%.48
La endoscopia representa la piedra angular en el diagnóstico desde 1960. Hacia
los años 80s las publicaciones mencionaban un porcentaje de efectividad cercana
al 100%, sin embargo, esta cifra no impactaba en la supervivencia del paciente.
En las siguientes décadas el avance tecnológico y el ingenio humano hizo posible
que se fueran desarrollando procedimientos terapéuticos endoscópicos, enfocados
a parar el sangrado y prevenir la recaída; simultáneamente se enfatizó un
tratamiento médico urgente vigoroso y multidisciplinario. Técnicas como láser,
inyección de sustancias, electrocoagulación y sonda caliente comenzaron a
64
utilizarse a partir de 1985 y para 1994 ya se habían superado las curvas de
aprendizaje y los signos endoscópicos que aportaban valores pronósticos se fueron
reconociendo.
En la actualidad la endoscopia es el procedimiento para el diagnóstico y el
tratamiento inmediato del sangrado, también para prevenir el re-sangrado, todo
ello en conjunción con tratamiento médico intensivo, así como para identificar
pacientes sin sangrado activo y de bajo riesgo, que complementándose con datos
clínicos y de laboratorio, permiten que dichos pacientes sean dados de alta, lo cual
incide en ahorro de costos; tal y como lo describe la literatura revisada.49
3.6 Antecedentes de la Propuesta.
3.6.1 Investigación Previa.
La investigación realizada, me permite determinar la necesidad de crear una
estandarización del manejo terapéutico del sangrado digestivo alto basado en
evidencia en el servicio de gastroenterología del Hospital IESS de Ambato, en
donde el personal de salud obtenga mejores resultados en la evolución y estadía
hospitalaria del paciente; ya que al momento hay un porcentaje mayor de
pacientes hospitalizados que no tienen una buena evolución por lo tanto se alarga
su estadía, lo que representa un costo hospitalario mayor.
3.6.2 Factibilidad para la realización de la propuesta.
Ámbito Político.
El Ecuador es un país en desarrollo y hoy en día el gobierno junto con el
Ministerio de Salud Pública ha implementado programas de salud gratuita.
65
Dentro del capítulo III de las enfermedades no transmisibles de la Ley Orgánica
de la Salud.50
Art. 69.- La atención integral y el control de enfermedades no transmisibles,
crónico - degenerativas, congénitas, hereditarias y de los problemas declarados
prioritarios para la salud pública, se realizará mediante la acción coordinada de
todos los integrantes del Sistema Nacional de Salud y de la participación de la
población en su conjunto.
Comprenderá la investigación de sus causas, magnitud e impacto sobre la
salud, vigilancia epidemiológica, promoción de hábitos y estilos de vida
saludable, prevención, recuperación, rehabilitación, reinserción social de las
personas afectadas y cuidados paliativos.
Los integrantes del Sistema Nacional de Salud garantizarán la disponibilidad y
acceso a programas y medicamentos para estas enfermedades, con énfasis en
medicamentos genéricos, priorizando a los grupos vulnerables.51
Sociocultural
Dicha enfermedad es de real importancia en la parte sociocultural ya que es una
enfermedad que requiere de hospitalización separando del hogar de sus
actividades diarias impactando de esta manera al paciente.
3.7 Objetivos.
3.7.1 Objetivo General.
Estandarizar el manejo diagnóstico terapéutico del Sangrado Digestivo
Alto basado en evidencia, mediante la comparación de los mismos.
66
3.7.2 Objetivos Específicos.
Establecer la edad en la que se presentó con más frecuencia el sangrado
digestivo alto en los pacientes ingresados al servicio de gastroenterología del
Hospital IESS Ambato.
Identificar la etiología que afecta con mayor frecuencia a los pacientes
ingresados con este diagnóstico.
Determinar cuál es la manifestación clínica que predomina en este grupo de
personas.
Encontrar la asociación del Sangrado Digestivo Alto y las enfermedades
crónicas degenerativas.
Observar la evolución que tuvo cada paciente con este diagnóstico y
determinar el tiempo de estadía hospitalaria.
Elaborar un logaritmo diagnostico terapéutico de toma de decisiones, en base
a los conocimientos anteriores.
3.8 Descripción de la Propuesta.
Se desarrollará en seis etapas:
1. Identificación del problema de salud
2. Presentación del mismo
3. Propuesta estandarización del manejo diagnóstico terapéutico del
Sangrado Digestivo Alto basado en evidencia, mediante la
comparación de los mismos.
67
4. Logaritmo Diagnóstico Terapéutico de toma de decisiones, en base a
los conocimientos anteriores
5. Discusión de la propuesta
6. Conclusiones.
3.8.1 Identificación del Problema
Para la primera etapa tenemos la identificación del problema de salud para
mejorar el pronóstico y la estancia hospitalaria de los pacientes ingresados en el
área de gastroenterología del Hospital IESS de Ambato.
3.8.2 Presentación del mismo
En la segunda etapa se seleccionó la población que fueron los pacientes
hospitalizados con diagnóstico de sangrado digestivo investigando etiología,
comorbilidad, hallazgos endoscópico y manejo del mismo.
3.8.3 Propuesta
Mi propuesta es la estandarización del manejo diagnóstico terapéutico del
Sangrado Digestivo Alto basado en evidencia, mediante la comparación de los
mismos.(Ver Cuadro No.5)
68
Paciente con sospecha de HIDA
Hemorragia confirmada Diagnóstico alternativo
Vía periférica analítica
Iniciar IBP en perfusión
Hemodinamicamente
Estable
Reanimación
Agresiva
Estabilización
Ingreso a UCI
Endoscopía
inmediata
Endoscopía antes de
las 24 horas
No
No
Si
Si
No
Si
69
HDA confirmada por
endoscopía
Lesión de alto riesgo.
Forrest I, IIa, IIb
Tratamiento endoscópico
eficaz
IBP 72 h en perfusión
recidiva
Retratamiento
endoscópico fracaso
IBP oral
Prevención recidiva
Iniciar dieta IBP oral
Alta Precoz
Embolización arterial
o cirugía
No
Si
Si
Si
Si
No
No
No
Cuadro No. 5.Estandarización del diagnostico terapéutico
3.8.4 Logaritmo Diagnóstico Terapéutico
En la cuarta etapa facilitare un logaritmo diagnostico terapéutico de toma de
decisiones en base de los conocimientos anteriores.(Ver Cuadro No. 6).
70
Sangrado Digestivo Alto
Estable Inestable
EDA de 8 a
12 horas
Tratamiento
FarmacológicoSomatostatina
Tratamiento
Hemostático
IBPAntiheméticosAntagonistas
H2Antiácidos
Químico Térmico Mecánico
UCT,
Monitorización
Reposición de
Volumen
Estable Inestable
Tratamiento
Quirúrgico
EDA de las 2
horas desde el
ingreso
Cuadro No. 6. Logaritmo diagnostico terapéutico
3.8.5 Discusión de la Propuesta
En la quinta etapa queda establecida la estandarización del manejo diagnóstico
terapéutico adecuado del sangrado digestivo para mejorar el pronóstico y estancia
hospitalaria de los pacientes hospitalizados economizando así los recursos
hospitalarios.
3.8.6 Conclusiones
En la última etapa se concluirá con la presentación del esquema diagnóstico
terapéutico para un manejo adecuado del sangrado digestivo alto y su utilización
para mejorar la evolución y la estadía hospitalaria de dichos pacientes.
71
3.9. Impacto de la Propuesta
Este estudio posee un gran impacto a nivel social económico ya que permite
mejorar la calidad de vida del paciente proporcionándole un tratamiento adecuado
y oportuno mediante la estandarización del manejo diagnóstico terapéutico
basado en evidencia para una evolución óptima del paciente así mismo reduciendo
su estadía hospitalaria rehabilitándose e incorporándose de inmediato a la
sociedad.
A nivel económico tiene un valor muy destacado ya que ayuda a reducir costos
hospitalarios, con la pronta recuperación de los pacientes se incorporan fácilmente
a sus actividades diarias no afectando así la economía de sus hogares.
CONCLUSIONES
Se estandarizo en manejo diagnóstico terapéutico del sangrado digestivo
alto mediante la comparación de varios tratamientos basados en evidencia
que han dado un mejor resultado.
Se estableció que la edad en la que se presenta con mayor frecuencia la
enfermedad son en pacientes de 50 a 70 años seguidos por pacientes
mayores de 70 años.
Se identificó que la causa más frecuente del sangrado digestivo es la ulcera
duodenal.
Se concluyó que la manifestación clínica que se presenta con mayor
frecuencia en este tipo de pacientes son las melenas.
72
Se encontró que en la mayoría de pacientes no tenían enfermedades
crónicas asociadas, aun así se encontraron pacientes con hipertensión
arterial en un porcentaje no muy distante.
Se observó la evolución de cada paciente obteniendo que la mayoría de
pacientes no tenía una buena evolución.
Lo que se comprueba con la estancia hospitalaria que se prolonga desde 5
días hasta un mes, por la mala evolución que se obtuvo.
Lo que nos permitió la realización de un logaritmo diagnóstico terapéutico
de toma de decisiones, en base a los conocimientos anteriores
RECOMENDACIONES
Emplear el manejo diagnóstico terapéutico basado en evidencia del
sangrado digestivo alto que se realizó en el Hospital IESS de Ambato.
Socializar la propuesta en otros hospitales que tengan el servicio de
gastroenterología.
Brindar información necesaria al personal médico de salud.
Aprovechar los controles por consulta externa para evitar recidivas.
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ANEXOS
Anexo 1
HOJA DE RECOLECCION DE DATOS
Nombre: ___________________________________________________
Edad: _____________________ Género: _________________________
Diagnóstico de ingreso: _______________________________________
Comorbilidades asociadas: ____________________________________
Estudio diagnóstico endoscópico: Si: ____________No:______________
Resultado de estudio diagnóstico endoscópico: ______________________
Sangrado digestivo alto: Si: ____________ No: ______________
Tratamiento endoscópico: Si _____________ No_______________
Evolución: Buena ____________ Mala____________
Estadía Hospitalaria: > a 5 días__________ < a 5 días ____________
Anexo 2
Estudio realizado en el servicio de Emergencias del Hospital Regional No. 1 del
Instituto Mexicano del Seguro Social Mérida, Yucatán; del 01 de Enero al 30 de
Septiembre del 2010, con el diagnóstico de Sangrado del Tubo Digestivo Alto,
con una muestra de 116 pacientes.
Página web:
www.repositoriodigital.ipn.mx/bitstream/handle/123456789/12456/TESIS.pdf?se
quence=1
Anexo 3
Estudio realizado en el servicio de Emergencias del Hospital Regional No. 1 del
Instituto Mexicano del Seguro Social Mérida, Yucatán; del 01 de Enero al 30 de
Septiembre del 2010, con el diagnóstico de Sangrado del Tubo Digestivo Alto,
con una muestra de 116 pacientes.
Página web:
www.repositoriodigital.ipn.mx/bitstream/handle/123456789/12456/TESIS.pdf?se
quence=1
Anexo 4
Datos publicados por la Sociedad Americana de Endoscopia digestiva, sobre un
estudio multicéntrico realizado a 2,225 pacientes.
Página web:
www.repositoriodigital.ipn.mx/bitstream/handle/123456789/12456/TESIS.pdf?s
quence=1
Anexo 5
Publicado por la Sociedad Americana de Endoscopia digestiva.
Página web:
www.repositoriodigital.ipn.mx/bitstream/handle/123456789/12456/TESIS.pdf?s
quence=1
Anexo 6
Estudio realizado en el servicio de Emergencias del Hospital Regional No. 1 del
Instituto Mexicano del Seguro Social Mérida, Yucatán; del 01 de Enero al 30 de
Septiembre del 2010, con el diagnóstico de Sangrado del Tubo Digestivo Alto,
con una muestra de 116 pacientes.
Página web:
www.repositoriodigital.ipn.mx/bitstream/handle/123456789/12456/TESIS.pdf?se
quence=1
Anexo 7
Anexo 8
Anexo 9
Anexo 10
