Hemorragia digestiva

HEMORRAGIA DIGESTIVAALTA

Carrera de Medicina UNR

Dr. Diego Murature

MAAC

Jefe Sección Cirugía Endoscópica HEEP

Objetivos

• Que aprendan las distintas armas para diagnóstico y tratamiento de las hemorragias.

• Que comprendan que el manejo es multidisciplinario, que va a depender de cada paciente individual y del lugar donde se encuentren.

INTRODUCCIONINTRODUCCION

Se define como hemorragia digestiva alta (HDA) aquella Se define como hemorragia digestiva alta (HDA) aquella que se origina en una lesión situada por encima del ángulo que se origina en una lesión situada por encima del ángulo de Treitz.de Treitz.

Manifestación clínica:Manifestación clínica:

Hematemesis de sangre fresca o en “borra de café”Hematemesis de sangre fresca o en “borra de café”

MelenaMelena

HematoqueziaHematoquezia

Ulcera duodenalUlcera duodenal Várices esofágicas o gástricasVárices esofágicas o gástricas Malformaciones vascularesMalformaciones vasculares

EVALUACION Y TRATAMIENTO INICIALEVALUACION Y TRATAMIENTO INICIAL

Anamnesis Anamnesis

Confirmar hemorragia y evaluar actividadConfirmar hemorragia y evaluar actividad

Evaluación hemodinámicaEvaluación hemodinámica

Forma clínica de presentación de la hemorragiaForma clínica de presentación de la hemorragia

Hábitos del pacienteHábitos del paciente

Examen FísicoExamen Físico

Tacto rectal Tacto rectal

Colocación de sonda naso gástricaColocación de sonda naso gástrica

Consumo de alcoholConsumo de alcohol Toma de AINEs o aspirinaToma de AINEs o aspirina Historia de enf. Ulcerosa o dispepsiaHistoria de enf. Ulcerosa o dispepsia Historia de hepatopatía crónicaHistoria de hepatopatía crónicaCoagulopatía-AnticoagulaciónCoagulopatía-Anticoagulación

Palidez - Estigmas de hepatopatía crónicaPalidez - Estigmas de hepatopatía crónica

Evaluar débitoEvaluar débito

Confirma la presencia de sangreConfirma la presencia de sangre

Valora la actividad del sangradoValora la actividad del sangrado

Evacuar contenido gástrico facilitando la endoscopíaEvacuar contenido gástrico facilitando la endoscopía

Hemorragia leveHemorragia leve: PA sistólica > 100 mmHg y FC < 100 lat/min: PA sistólica > 100 mmHg y FC < 100 lat/min

Hemorragia graveHemorragia grave: PA sistólica < 100 mmHg y/o FC > 100 lat/min: PA sistólica < 100 mmHg y/o FC > 100 lat/minTilt Test Tilt Test


Actuaciones inicialesActuaciones iniciales

1 o 2 vías periféricas (calibre grueso)1 o 2 vías periféricas (calibre grueso)

Laboratorio: Hcto, Hb, plaquetas, Ur, Cr, TP, KPTT, Na, K. Laboratorio: Hcto, Hb, plaquetas, Ur, Cr, TP, KPTT, Na, K.

Grupo y factor sanguíneoGrupo y factor sanguíneo

Reposición de la volemiaReposición de la volemia

Sonda naso gástricaSonda naso gástrica

Hemorragia graveHemorragia grave: ingreso a UTI, oxigenoterapia, sonda vesical, intubación: ingreso a UTI, oxigenoterapia, sonda vesical, intubación

endotraqueal? (Shock hipovolémico)endotraqueal? (Shock hipovolémico)

Valorar transfusión de concentrados de hematíes con:Valorar transfusión de concentrados de hematíes con:

- Hcto: < 25% o Hb < 8 gr/dl- Hcto: < 25% o Hb < 8 gr/dl

- Transfusión de plasma fresco en casos de poli transfusión- Transfusión de plasma fresco en casos de poli transfusión

Caso 1

• Paciente de 28 años consulta por melena de 2 días de evolución.• Antecedente de fractura de tibia y peroné hace un mes en un accidente, por

lo cual ingirió abundante cantidad de AINES. • FC: 70 PA:120/80• Que hago? • Cuando?• EDA: Gastritis erosiva antro corporal.• TTO: Eliminar AINES, dieta y Omeprazol. Alta.

ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTAENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA

La endoscopia inicial debe realizarse tan pronto como sea posibleLa endoscopia inicial debe realizarse tan pronto como sea posible

VentajasVentajas::

Detectar pacientes con lesiones de bajo riesgo (alta precoz)Detectar pacientes con lesiones de bajo riesgo (alta precoz)

Pacientes con lesión de alto riesgo, tratamiento endoscópicoPacientes con lesión de alto riesgo, tratamiento endoscópico

(( resangrado, la cirugía y la mortalidad resangrado, la cirugía y la mortalidad))

Disminuye costos en la asistenciaDisminuye costos en la asistencia

ContraindicacionesContraindicaciones::

Paciente que no cooperaPaciente que no coopera

Sospecha de perforaciónSospecha de perforación

Paciente con coagulopatía severaPaciente con coagulopatía severa

Falta de consentimiento escritoFalta de consentimiento escrito

ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTAENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA

Clasificación endoscópica de las úlceras (Forrest)Clasificación endoscópica de las úlceras (Forrest)

SangradoSangradoactivoactivo

SangradoSangradorecientereciente

AusenciaAusenciade signos dede signos de

sangradosangrado

I a : sangrado en chorroI a : sangrado en chorro

I b : sangrado en babeoI b : sangrado en babeo

II a : vaso visibleII a : vaso visible

II b : coagulo adheridoII b : coagulo adherido

II c : hematinaII c : hematina

III : base de fibrinaIII : base de fibrina

Probabilidad deProbabilidad de Resangrado Resangrado

55 %55 %

43 %43 %

22 %22 %

7 %7 %

2 %2 %

Las de mayor riesgo de resangrado deben internarse en UTILas de mayor riesgo de resangrado deben internarse en UTI

FACTORES PRONOSTICOSFACTORES PRONOSTICOS

Cálculo del índice pronóstico de RockallCálculo del índice pronóstico de Rockall ((Clasificación en grupos de riesgoClasificación en grupos de riesgo))

VariableVariable PuntuaciónPuntuación

Edad (años)Edad (años) - < 60- < 60 - 60 – 79- 60 – 79 - > 80- > 80Estado circulatorioEstado circulatorio - Sin shock (PA > 100 mmHg / FC < 100 lat/min)- Sin shock (PA > 100 mmHg / FC < 100 lat/min) - Taquicardia (PA > 100 mmHg / FC > 100 lat/min)- Taquicardia (PA > 100 mmHg / FC > 100 lat/min) - Hipotensión (PA < 100 mmHg)- Hipotensión (PA < 100 mmHg)Enfermedades asociadasEnfermedades asociadas - Ninguna enfermedad- Ninguna enfermedad - Cardiopatía isquémica o ICC- Cardiopatía isquémica o ICC - IRC, cirrosis, neoplasia, EPOC- IRC, cirrosis, neoplasia, EPOCDiagnóstico endoscópicoDiagnóstico endoscópico - Mallory Weiss-Sin Lesión- Mallory Weiss-Sin Lesión - Todos los otros diagnósticos- Todos los otros diagnósticos - Neoplasia esofagogastroduodenal- Neoplasia esofagogastroduodenalSignos de hemorragia recienteSignos de hemorragia reciente - Sin estigma – hematina- Sin estigma – hematina - Sangre fresca enestómago-hemorragia activa- Sangre fresca enestómago-hemorragia activa vaso visibble sin sangrado, coagulo adheridovaso visibble sin sangrado, coagulo adherido

001122

001 1 22

002233

001122

00 22

Riesgo bajo Riesgo bajo 2 2

Riesgo intermedio 3 – 4Riesgo intermedio 3 – 4

Riesgo alto Riesgo alto 5 5

Caso 2

• Paciente de 45 años que consulta por hematoquezia de 6 horas de evolución.

• Ex. Físico: pálido, sudoroso, FC: 110 PA: 95/50 mmHg. Abdomen B-D-I. Resto s/p.

• Antecedente de ulcera duodenal hace dos años. • Que hago? • Dos vías periféricas gruesas, solución fisiológica, Grupo sanguíneo y factor,

laboratorio, • EDA o Colono?• Interrogo bien al paciente y familia: epigastralgia desde hace 2-3 meses.• Que hago? • SNG y/o EDA

Caso 2

• EDA: Ulcera duodenal Forrest Ib. Tratamiento endoscópico.• TTO: Omeprazol altas dosis, dieta, internación, erradicar HP. • Second Look? • No. Solo en casos particulares. • Nuevo sangrado a las 24 horas.• Que hago?• Segunda EDA: Éxito en el 70 % de los casos.• Tratamiento medico y alta. • 30 % resangra, cirugía.

FACTORES PRONOSTICOSFACTORES PRONOSTICOS

Mortalidad de la HDA es del 10%Mortalidad de la HDA es del 10%

Resangrado se observa en el 20%, asociado a factores de riesgoResangrado se observa en el 20%, asociado a factores de riesgo

FACTORES PRONOSTICO DE MALA EVOLUCIONFACTORES PRONOSTICO DE MALA EVOLUCION

CLINICOSCLINICOS ENDOSCOPICOSENDOSCOPICOS

Edad > 60 añosEdad > 60 años

Presencia de enfermedades asociadas:Presencia de enfermedades asociadas:

Insf. Cardiaca, EPOC, IRC, Cirrosis hepática,Insf. Cardiaca, EPOC, IRC, Cirrosis hepática,

DBT, alt. Neurológicas, neoplasia, anticoagulaciónDBT, alt. Neurológicas, neoplasia, anticoagulación

Shock hipovolémicoShock hipovolémico

Tipo de lesión sangranteTipo de lesión sangrante

Localización de la lesión:Localización de la lesión:

parte alta de curvatura menor gástrica o caraparte alta de curvatura menor gástrica o cara

posterior de bulbo duodenalposterior de bulbo duodenal

Tamaño de la úlcera > a 2 cmTamaño de la úlcera > a 2 cm

Signos endoscópicos de hemorragia recienteSignos endoscópicos de hemorragia reciente

TRATAMIENTO ENDOSCOPICOTRATAMIENTO ENDOSCOPICO

INDICACION

► Ulcera péptica:

Forrest IForrest I

Forrest II a y b Forrest II a y b

► Otras lesiones con signos de

hemorragia reciente:

Várices esofágicasVárices esofágicas

Ulcera esofágicaUlcera esofágica

EsofagitisEsofagitis

DieulafoyDieulafoy

Mallory WeissMallory Weiss

Malformación arterio venosas (MAV) Malformación arterio venosas (MAV)

TRATAMIENTO ENDOSCOPICOTRATAMIENTO ENDOSCOPICO

HDA NO VARICEALHDA NO VARICEAL

INYECCIONINYECCION

Adrenalina 5 a 20 ml al 1/10000Adrenalina 5 a 20 ml al 1/10000

Polidocanol (AET) 5 a 10 ml al 1%Polidocanol (AET) 5 a 10 ml al 1%

METODOS TERMICOSMETODOS TERMICOS Electrocoagulación (mono o multipolar)Electrocoagulación (mono o multipolar) Termo coagulación (“sonda caliente”)Termo coagulación (“sonda caliente”)

TECNICAS MECANICASTECNICAS MECANICAS

Clips hemostáticosClips hemostáticos

Bandas elásticasBandas elásticas

FOTOCOAGULACION CON LASERFOTOCOAGULACION CON LASER

Láser argónLáser argón

Láser Nd-YAGLáser Nd-YAG

HDA VARICEALHDA VARICEAL

VARICES ESOFAGICASVARICES ESOFAGICAS

EsclerosisEsclerosis

Polidocanol - Dx al 50% - AlcoholPolidocanol - Dx al 50% - Alcohol

Bandas elásticasBandas elásticas

VARICES GASTRICASVARICES GASTRICAS

Inyección de cianocrilatoInyección de cianocrilato

EndoloopEndoloop

Caso 3• Paciente de 67 años que consulta por hematemesis de 4 horas de evolución.

Paciente vive en la isla.• Ex. Físico: pálido, sudoroso, FC: 130 PA: 80/50 mmHg. FR: 24 Abdomen B-

D-I. Resto s/p. • Etilista. Tabaquista. EPOC. Cardiopatía isquémica. • Que hago? • Dos vías periféricas gruesas, solución fisiológica, Grupo sanguíneo y factor,

laboratorio, • Interna en UTI. • SNG?• Si. • EDA. Cuando? • Cuanto antes se pueda.

Caso 3• EDA: Ulcera cara posterior bulbo duodenal Forrest IIb, que se trata con

adrenalina diluida 10 cc. Biopsia para HP. • Que hago? • Omeprazol altas dosis EV.

• Resangra en 30 horas. • Que hago? • Hablo con el endoscopista. • Reevalúo la situación. • Paciente. Lesión. Endoscopista. Sangre. Quirófano.• Cirugía. Endoscopia. Angiografía.• “Manejo multidisciplinario”

TRATAMIENTO FARMACOLOGICOTRATAMIENTO FARMACOLOGICO

HDA NO VARICEALHDA NO VARICEAL

INHIBIDORES DE LA BOMBA DE PROTONESINHIBIDORES DE LA BOMBA DE PROTONES

- Endovenoso las primeras horas- Endovenoso las primeras horas

- Luego vía oral - Luego vía oral

- Erradicar el H. pylori- Erradicar el H. pylori

ANTAGONISTAS DE LOS H 2ANTAGONISTAS DE LOS H 2

- Estudios clínicos concluyen su falta de eficacia- Estudios clínicos concluyen su falta de eficacia

HDA VARICEALHDA VARICEAL

SOMATOSTATINASOMATOSTATINA

ANTIBIOTICOSANTIBIOTICOS

- - Quinolonas a dosis plenaQuinolonas a dosis plena

ANALOGOS DE LA SOMATOSTATINAANALOGOS DE LA SOMATOSTATINA

- Octreotide- Octreotide

ANALOGOS DE LA VASOPRESINAANALOGOS DE LA VASOPRESINA

- Terlipresina- Terlipresina

Caso 4

• Paciente de 50 años, que consulta por hematemesis y melena de 6 horas de evolución.

• Ex. Físico: pálido, sudoroso, FC: 120 PA: 90/55 mmHg. Abdomen B-D-I. Hepatomegalia. Ascitis. Circulación colateral. Hipertrofia parotídea. Resto s/p.

• Que hago? • Dos vías periféricas gruesas, solución fisiológica, Grupo sanguíneo y factor,

laboratorio, • SNG?• Interrogo bien al paciente y familia: etilismo y mala alimentación.• Que hago? • SNG y EDA• Diagnósticos posibles?

Valoración InicialValoración Inicial

Reanimación y EstabilizaciónReanimación y Estabilización

Estratificación deEstratificación de riesgo preendoscópicoriesgo preendoscópico

Grupo de Grupo de bajo Riesgobajo Riesgo

Grupo de Grupo de alto Riesgoalto Riesgo

Admisión sala generalAdmisión sala generalEndoscopia dentro 24 HsEndoscopia dentro 24 Hs

Admisión UTIAdmisión UTIEndoscopía UrgenteEndoscopía Urgente

RESANGRADORESANGRADO

Segunda endoscopíaSegunda endoscopía

ALGORITMO HDA NO VARICEALALGORITMO HDA NO VARICEAL

FALLA EN LA HEMOSTACIAFALLA EN LA HEMOSTACIA

CIRUGIACIRUGIA

- Falla en hemostasia en la 2da VEGD- Falla en hemostasia en la 2da VEGD

-Hemorragia masivaHemorragia masiva

-Hemorragia persistente (+ de 3 U GR/dia)Hemorragia persistente (+ de 3 U GR/dia)

- Falla en hemostasia endoscópica inicial- Falla en hemostasia endoscópica inicial

ALGORITMO HDA VARICEALALGORITMO HDA VARICEAL

Admisión con hematemesis o melenaSospecha o pruebas de hipertensión portal

Admisión con hematemesis o melenaSospecha o pruebas de hipertensión portal

Endoscopía diagnósticaEndoscopía diagnóstica

Droga vasoactiva + antibiótico profiláctico Droga vasoactiva + antibiótico profiláctico

Sangrado activoSangrado activoEsclerosis / ligadurasEsclerosis / ligaduras

FracasoFracaso

Balón esofágico (continuar fármacos)Balón esofágico (continuar fármacos)

FracasoFracaso 2da endoscopía terapéutica2da endoscopía terapéutica

Continuar fármacos (5 días)Continuar fármacos (5 días)ExitoExito

Profilaxis secundariaProfilaxis secundaria

FracasoFracaso

Child-Pugh B/C: TIPS ó transección Child-Pugh A: Cirugía ó TIPS

Evaluar transplante

Child-Pugh B/C: TIPS ó transección Child-Pugh A: Cirugía ó TIPS

Evaluar transplante

ExitoExito

HEMORRAGIA DIGESTIVA HEMORRAGIA DIGESTIVA

BAJA BAJA


HDB: HDB: Todo sangrado originado en lesiones localizadas por debajo del Todo sangrado originado en lesiones localizadas por debajo del

ligamento de Treitz hasta el ano.ligamento de Treitz hasta el ano.

HDB Grave:HDB Grave: hematoquezia severa con descompensación hemodinámica hematoquezia severa con descompensación hemodinámica

HD Oculta:HD Oculta: evidente y no evidente. evidente y no evidente.

80 % de las hemorragias bajas paran espontaneamente.80 % de las hemorragias bajas paran espontaneamente.

Manifestación clínica:Manifestación clínica:

HematoqueziaHematoquezia

MelenaMelena

AnemiaAnemia

EnterorragiaEnterorragia

ProctorragiaProctorragia


ETIOLOGIASETIOLOGIAS

Intestino Intestino

DelgadoDelgado

Malformaciones arteriovenosas (Angiodisplasia - Dieulafoy)Malformaciones arteriovenosas (Angiodisplasia - Dieulafoy)

Tumores (Adenocarcinoma, Leiomioma, Linfoma, GIST, etc)Tumores (Adenocarcinoma, Leiomioma, Linfoma, GIST, etc)

Ulceras por AINE / Divertículo de Meckel / Enf. de CrohnUlceras por AINE / Divertículo de Meckel / Enf. de Crohn

ColonColon

AnoAno

Malformaciones arteriovenosas (Angiodisplasia - Dieulafoy)Malformaciones arteriovenosas (Angiodisplasia - Dieulafoy)

Diverticulosis / Enf. Inflamatoria IntestinalDiverticulosis / Enf. Inflamatoria Intestinal

Pólipos y TumoresPólipos y Tumores

Colitis infecciosaColitis infecciosa / Colitis actínica / Colitis isquémicaColitis actínica / Colitis isquémica

HemorroidesHemorroides

FisuraFisura


Anamnesis Anamnesis

Confirmar hemorragia - Evaluación hemodinámicaConfirmar hemorragia - Evaluación hemodinámica

Forma clínica de presentación de la hemorragiaForma clínica de presentación de la hemorragia

Examen FísicoExamen Físico

Hábitos del pacienteHábitos del paciente Estudios previos (colon x enema)Estudios previos (colon x enema)

Toma de AINEs o aspirinaToma de AINEs o aspirina

Historia de hepatopatía crónicaHistoria de hepatopatía crónica

Evaluar sangrado digestivo altoEvaluar sangrado digestivo alto

11% de los pacientes con manifestación de sangrado bajo presentan causa alta11% de los pacientes con manifestación de sangrado bajo presentan causa alta

Paciente con hematoquezia + descompensación hemodinámica = S N GPaciente con hematoquezia + descompensación hemodinámica = S N G

DébitoDébito: sanguinolento / claro / bilioso: sanguinolento / claro / bilioso

Evaluar realización de endoscopia digestiva altaEvaluar realización de endoscopia digestiva alta

Caso 5

• Paciente de 70 años, que consulta por enterorragia, de 8 hs de evolución, 3 episodios, antecedentes de constipación y de hemorroides.

• Antecedente de internación previa por arritmia cardíaca.• FC: 60 PA: 100/60 FR: 18 • Resto del examen físico s/p. • Que hago? • Dos vías periféricas gruesas, solución fisiológica, Grupo sanguíneo y factor,

laboratorio, • Que hago? • Inspección anal, TR y Anoscopía.• Descarto fisura, hemorroides, tumor, etc.

Caso 5

• Que hago?• Esperar? Colonoscopia? Angiografia? TAC? Centello?

Cirugía?• Depende del paciente y del lugar. • Paciente compensado: Esperar. Colono. TAC.

Angiografia. Centellograma.• Paciente descompensado: Angiografía?. Cirugía. • Tratamiento endoscópico. Identifica el sitio. • Cirugía. • Colectomía segmentaria o total?

COLONOSCOPIACOLONOSCOPIA

Elemento fundamental en el diagnóstico y tratamiento de la HD bajaElemento fundamental en el diagnóstico y tratamiento de la HD baja

Siempre que el paciente esté compensadoSiempre que el paciente esté compensado

Preparación intestinal polietilenglicol 4 lts. (no remueve coagulo fresco)Preparación intestinal polietilenglicol 4 lts. (no remueve coagulo fresco)

Colonoscopía de urgenciaColonoscopía de urgencia: :

Protocolos de trabajo usaron diferentes horas post comienzo de laProtocolos de trabajo usaron diferentes horas post comienzo de la

hemorragia para realizar el estudio endoscópico (6 hs. o 12 hs.) siendo hemorragia para realizar el estudio endoscópico (6 hs. o 12 hs.) siendo

el rédito diagnóstico del 70% y del 45% respectivamenteel rédito diagnóstico del 70% y del 45% respectivamente

Tiempo razonable para realizarla en las 24 hs. post comenzado el eventoTiempo razonable para realizarla en las 24 hs. post comenzado el evento

Al menos para detectar sitio del sangrado para eventual cirugía Al menos para detectar sitio del sangrado para eventual cirugía

OTROS METODOS DIAGNOSTICOSOTROS METODOS DIAGNOSTICOS

Evaluación inicial en la hemorragia masiva (descompensada)Evaluación inicial en la hemorragia masiva (descompensada)

ANGIOGRAFIAANGIOGRAFIA

Se requiere para su eficacia diagnóstica un volumen de sangrado de 0.3-1 ml / min.Se requiere para su eficacia diagnóstica un volumen de sangrado de 0.3-1 ml / min.

Rédito diagnóstico del 40% al 80% de los casos.Rédito diagnóstico del 40% al 80% de los casos.

Angiografía provocada. (NTG, papaverina, heparina,CO2).Angiografía provocada. (NTG, papaverina, heparina,CO2).

Tres fases. Tinción con azul o tinta china o catéter.Tres fases. Tinción con azul o tinta china o catéter.

Puede realizar tratamiento con drogas vasoactivas o embolizantes.Puede realizar tratamiento con drogas vasoactivas o embolizantes.

Sensibilidad: 60 % Especificidad: 100 %Sensibilidad: 60 % Especificidad: 100 %

Complicaciones: 4 %Complicaciones: 4 %

Experiencia en angiografía gastrointestinal. Experiencia en angiografía gastrointestinal.


CENTELLOGRAFIACENTELLOGRAFIA

Cuando la tasa de sangrado es baja (0.1 ml / min.) Cuando la tasa de sangrado es baja (0.1 ml / min.)

Para detectar sangrados intermitentes o HDB oscura y/o ocultaPara detectar sangrados intermitentes o HDB oscura y/o oculta

TC 99 (20’). Glób. rojos marcados TC 99 (24 hs). Indio111 (67 hs).TC 99 (20’). Glób. rojos marcados TC 99 (24 hs). Indio111 (67 hs).

Poco invasivo. No contraindicaciones. Embarazo precaución.Poco invasivo. No contraindicaciones. Embarazo precaución.

Sensibilidad: 40-85 % Sensibilidad: 40-85 %

Desventajas: Falsos negativos 10 %, errores localización 25 %,Desventajas: Falsos negativos 10 %, errores localización 25 %,

No basar la cirugía solo en este estudio.No basar la cirugía solo en este estudio.

Si es positivo, realizar angiografía en los primeros minutos para embolizar. Si es positivo, realizar angiografía en los primeros minutos para embolizar.


Método seguro, no invasivo y no necesita preparación.Método seguro, no invasivo y no necesita preparación.

Permite identificar bien el sitio de sangrado, incluido el delgado.Permite identificar bien el sitio de sangrado, incluido el delgado.

Volúmen de sangrado mínimo necesario 0.07 ml/min.Volúmen de sangrado mínimo necesario 0.07 ml/min.

Inyección de 100 ml contraste no iónico. Inyección de 100 ml contraste no iónico.

Dos fases: arterial 30 “ y venosa 5 Dos fases: arterial 30 “ y venosa 5 ´. ´.

Cortes cada 0.2-0.5 cm. Cortes cada 0.2-0.5 cm.

Sensibilidad: 70-80 %.Sensibilidad: 70-80 %.

Desventajas: equipos de última generación. Desventajas: equipos de última generación.

Tomografía Computada Multislice con contrasteTomografía Computada Multislice con contraste


Push enteroscopy.Push enteroscopy.

Enteroscopia de doble balón.Enteroscopia de doble balón.

Endocapsula.Endocapsula.

Transito de intestino delgado.Transito de intestino delgado.

Colon x enemaColon x enema. .

Endocápsula

• Indicaciones: Sangrado digestivo origen oscuro, Crohn, Enf. Celíaca, lesiones x AINES, dolor abdominal no explicado.

• Ventajas: Intestino delgado.• Desventajas: Costo, no biopsia ni terapéutica, no

dirigible?• Riesgo: Retención de la cápsula. • Contraindicaciones: demencia, gastroparesia,

estenosis esofagica, dificultad para tragar, suboclusiones intermitentes, pacientes inoperables o rechazan Cq.


Semiología abdominal. Semiología abdominal.

Colonoscopia intraoperatoria.Colonoscopia intraoperatoria.

Enteroscopia intraoperatoria.Enteroscopia intraoperatoria.

Tratar de ver a la entrada y no de retirada. Tratar de ver a la entrada y no de retirada.

Transiluminación. Transiluminación.

Rendimiento diagnóstico: 70-90 %. Rendimiento diagnóstico: 70-90 %.

Angiografía intraoperatoria. Angiografía intraoperatoria.

Procedimientos laparoendoscópicos.Procedimientos laparoendoscópicos.

Diagnóstico intraoperatorioDiagnóstico intraoperatorio

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

QUIRURGICOQUIRURGICO

▲ Cirugía de emergencia:Cirugía de emergencia: hemorragia severa sin respuesta a la reanimación. hemorragia severa sin respuesta a la reanimación.

▲ Cirugía de urgencia:Cirugía de urgencia: no es tan grave, pero hay que tener en cuenta no es tan grave, pero hay que tener en cuenta

la situación clínica del paciente, y sus comorbilidades. la situación clínica del paciente, y sus comorbilidades.

▲ Cirugía electiva:Cirugía electiva: la anemia y la recidiva del sangrado son sus principales la anemia y la recidiva del sangrado son sus principales

indicaciones (tumores, EII, enf. Diverticular).indicaciones (tumores, EII, enf. Diverticular).

TRATAMIENTO QUIRÚRGICOTRATAMIENTO QUIRÚRGICO

IndicacionesIndicaciones

▲ Hemorragia masiva.Hemorragia masiva.

▲ Necesario transfundir 4-6 unidades de sangre en 24 hs o mas de 10 Necesario transfundir 4-6 unidades de sangre en 24 hs o mas de 10

durante la internación.durante la internación.

▲ Persistencia de hemorragia Persistencia de hemorragia >> 72 hs. 72 hs.

▲ Recurrencia de sangrado grave.Recurrencia de sangrado grave.

# Mortalidad global pacientes operados por hemorragia 2-26 %.# Mortalidad global pacientes operados por hemorragia 2-26 %.

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

▲ Con diagnCon diagnóstico topográfico:óstico topográfico: - 50-90 % casos- 50-90 % casos

- resangrado: 0-15 %- resangrado: 0-15 %

- mortalidad: 0-22 %- mortalidad: 0-22 %

▲Sin diagnóstico topográfico:Sin diagnóstico topográfico: - 10-40 % - 10-40 %

- Colectomias segmentarias a ciegas: - Colectomias segmentarias a ciegas:

# resangrado: 35-75 % # mortalidad: 5-57 %# resangrado: 35-75 % # mortalidad: 5-57 %

- Colectomías totales o subtotales: - Colectomías totales o subtotales:

# resangrado: 0-8 % # mortalidad: 2-30 % # resangrado: 0-8 % # mortalidad: 2-30 %

▲

CONCLUSIONESCONCLUSIONES

☻ “ “Siempre el manejo es multidisciplinario, y el cirujano es el director de la orquesta”Siempre el manejo es multidisciplinario, y el cirujano es el director de la orquesta”

☻ Siempre tener en cuenta que paciente tengo, donde estoy, que medios tengoSiempre tener en cuenta que paciente tengo, donde estoy, que medios tengo

y en base a eso decidir la mejor conducta para mi paciente.y en base a eso decidir la mejor conducta para mi paciente.

☻ Paciente con hemorragia sin descompensación hemodinámica, prepararlo Paciente con hemorragia sin descompensación hemodinámica, prepararlo

con purga oral y realizar colonoscopía, si se constata lesión tratamientocon purga oral y realizar colonoscopía, si se constata lesión tratamiento

endoscópicoendoscópico

☻ Paciente descompensado, cirugía, arteriografia, endoscopia. Paciente descompensado, cirugía, arteriografia, endoscopia.

“Principios de ética.”

• Respeto absoluto por la integridad física y espiritual del paciente.

• Atención igualitaria sin discriminaciones de ningún tipo.• Honradez en el trato profesional con el paciente.• Evitar procedimientos diagnósticos y/o tratamientos

innecesarios.• Tener conciencia de las propias limitaciones.• Solicitar opiniones en consulta y derivar el paciente si

es necesario.• No desprestigiar a los colegas.

Principios de Responsabilidad Médica.

• Ser prudente en la emisión de un juicio clínico.• Informar al paciente sobre los beneficios y las

eventuales consecuencias desfavorables del procedimiento diagnostico y/o tratamiento propuesto.

• No realizar procedimientos insuficientemente probados.

• Prepararse adecuadamente ante un caso difícil o no habitual o con un procedimiento nuevo.

• No hacer abandono del enfermo complicado o en fase terminal.

• Guardar el secreto médico salvo justa causa.• Ser veraz.

“Principios Fundamentales”

• Principio de “no maleficencia”. (primun non nocere).

• Principio de “ beneficencia”.

• Principio de “autonomía”.

• Principio de “justicia”.

Muchas gracias!

Hemorragia digestiva

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