URGENCIAS DE ENDOCRINOLOGIA:HIPOGLUCEMIA

Katherine Restrepo Erazo

Especialista Medicina Interna U.V.

Especialista Endocrinología U.N.

Presidente capítulo Suroccidente y Miembro de Numero de la Asociación

Colombiana de Diabetes, Metabolismo y Endocrinología

CASO CLINICO 1

• María 65 años, ingresa al servicio de urgencias por cuadro de 30 minutos de deterioro del estado de conciencia.

• Se torno fría, confusa e incoherente• La familia informa que Maria tiene DBT 2 dx hace 9 años,

HTA, hipercolesterolemia e Hipotiroidismo• Tratamiento actual: glibenclamida 5 mg BID, Metformina

850 mg TID , Losartan 50 mg BID, amlodipino 5 mg día, HCTZ 12, 5 mg día, asa 100 mg día, lovastatina 20 mg noche y Levotiroxina 50 mcg día

• Glucometría 31 mg/dl• Se inicia manejo con bolo de dextrosa y se inicia estudio

para descartar ACV

CASO CLINICO 2

• Hombre de 50 años de edad abogado • Cuadro clínico de un año de evolución, con dos episodios

de hipoglucemia documentadas, el primero mientras se encontraba en una audiencia, presenta lenguaje incoherente y desorientación, fue llevado urgencias, glucometría de 34 mg/dl.

• El segundo episodio, mientras conducía, presenta mareo, logró llegar hasta su casa, la familia lo nota diaforético, pálido, desorientado y agresivo, a los pocos minutos episodio convulsivo, es ingresado por servicio de urgencias, glucometría de 24 mg/dl.

• Sin antecedentes previos patológicos o quirúrgicos

IMPORTANCIA CLINICA

Budnitz et al. N Engl J Med 365:2002-12, 2011

Tasas Hospitalizacion por Eventos Adversos en PacientesMayores U.S., 2007–2009

265.802 urgencias/99.628 hospitalizaciones>65 años 50% >80 añosMedicamentos implicados en 67.0% de hospitalizaciones: -warfarina (33.3%) -insulinas (13.9%) -agentes antiplaquetarios (13.3%)-hipoglyucemiantes orales (10.7%)

LA HIPOGLUCEMIA ES FRECUENTE EN LA DBT TIPO 1 Y 2

• DIABETES TIPO 1

• La incidencia de cualquierepisodio de hipoglucemiafue 4,300 /100 pacientes/año

• La incidencia de hipoglucemia severa fue115 / 100 pacientes /año

• DIABETES TIPO 2 USUARIOS DE INSULINA

• La incidencia de cualquierepisodio de hipoglucemiafue 1,600 /100 pacientes/año

• La incidencia de hipoglucemia severa fue 35 / 100 pacientes /año

1.-Risk of hypoglycaemia in types 1 and 2 diabetes: effectsof treatment modalities and their duration. Diabetologia (2007) 50:1140–11472. The Diabetes Control and Complications Trial Research Group, N Engl J Med 1993; 329:9773. UKPDS Study Group. Diabetes 44:1249, 1995

Boussageon et al. BMJ 343, 2011

Efecto del Control Intensivo de Glucosa en Eventos Hipoglucemicos

Riesgo de Hipoglucemia severa mayor de 2 veces en grupo intensivo(2.33, 1.62-3.36).

≥1 episodio severo de hipoglucemia durante 9-12 meses de seguimiento.

Frecuencia de eventos hipoglucemcos severos en pacientes con diabetes tipo 2 y tipo 1

UK Hypoglycemia Study Group. Diabetologia 2007; 50: 1140–1147.

HIPOGLUCEMIA NO REPORTADA NO RECONOCIDA

DIABETES CARE, VOLUME 26, NUMBER 4, APRIL 2003

70 40 30

55.7% 62.5% 46.6%

73.7% Episodios nocturnosHipoglucemia <60mg/dl

ASOCIACION DE HIPOGLUCEMIA Y MORTALIDAD

Resultados estudio VADT: Predictores de Muerte CV

*P=0.01; **P=0.02; ***P <0.01.CL=confidence limit; HDL-C=high-density lipoprotein cholesterol.Abraira C. Oral Presentation. Presented at the 68th Scientific Sessions of the American Diabetes Association; 6–10 June 2008, San Francisco, USA.

HR (Lower CL, Upper CL)

Risk of deathLower Higher

Hypoglycemia

HbA1c

HDL-C

Age

Prior event

4.042 (1.449, 11.276)*

1.213 (1.038, 1.417)**

0.699 (0.536, 0.910)*

2.090 (1.518, 2.877)***

3.116 (1.744, 5.567)***

0 2 4 6 8 10 12

Hazard Ratio

DEFINICION Y RESPUESTA FISIOLOGICA A LA HIPOGLUCEMIA

DEFINICION EN DIABETES

• Punto de corte controversial – <70 mg/dl – < 63 mg/dl– <50 mg/dl

• Debate <70 mg/dl con o sin síntomas

• Triada de Whipple:– 1. Síntomas de hipoglucemia (neuroglicopenia y síntomas

autonómicos)– 2. Valores bajos de glucosa en sangre– 3. Alivio de los síntomas al corregirla

Seaquist ER et al. Diabetes Care. 2013;36(5):1384-1395

The Barrier of Hypoglycemia in Diabetes. DIABETES, VOL. 57, DECEMBER 2008Mechanisms of sympathoadrenal failure and hypoglycemia in diabetes. J Clin Invest 116:14701–473, 2006.

SINTOMAS DE HIPOGLUCEMIA

Autonómicos* Neuroglicopenicos*

TEMBLOR(32-78%) DIFICULTAD CONCENTRACION(31-75%)

PALPITACIONES(8-62%) CONFUSION(13-53%)

SUDORACION (47-84%) DEBILIDAD(28-71%)

ANSIEDAD(10-44%) ADINAMIA (16-33%)

SENSACION DE HAMBRE(39-49%) ALTERACION VISION(24-60%)

NAUSEAS(5-20%) DIFICULTAD PARA HABLAR(7-41%)

PARESTESIAS (10-39%) CEFALEA (24-36%)

MAREO(11-41%) CANSANCIO (38-46%)

COMA , CONVULSIONES, MUERTE CEREBRAL

* Percent frequency of symptoms

1. Hypoglycemia and the sympathoadrenal system: neurogenic symptoms are largely the result of sympathetic neural, rather than adrenomedullary, activation. Am J Physiol Endocrinol Metab 2004; 287:E32

2. Hypoglycemia, functional brain failure, and brain death. J Clin Invest 2007; 117:868

CLASIFICACION

1. HIPOGLUCEMIA SEVERA: Requiere la asistencia de un tercero para reanimar y administrar glucosa

2. HIPOGLUCEMIA SINTOMATICA DOCUMENTADA: síntomas típicos de hipoglucemia asociados a medición de glucometria <70 mg/dl

3. HIPOGLUCEMIA ASINTOMATICA: Documentada por glucometria<70 mg/dl, sin síntomas

4. PROBABLE HIPOGLUCEMIA SINTOMATICA: Síntomas no acompañados por medición

5. PSEUDOHIPOGLUCEMIA: Síntomas sugestivos de hipoglucemia pero con valores >70 mg/dl

Seaquist ER et al. Diabetes Care. 2013;36(5):1384-1395

IMPACTO DE LA HIPOGLUCEMIA

Consecuencias de la hipoglucemia

• La hipoglucemia leve sintomática no esta asociada a eventos clínicos serios.

• La Hipoglucemia Severa, es peligrosa, particularmente en el anciano– > 80 años, 25% de admisiones al hospital fue debida a

hipoglucemia severa– 50% ingresó con perdida de conciencia– Aproximadamente 5% se asoción a ACV, IMA, TIA o

Muerte

• Hipoglucemia Severa es asociada con aumento de mortalidad -- SU monoterapia tasa mortalidad 9%

Dixon et al. Diabetic Med 25:245-254, 2008

CONSECUENCIAS DE LA HIPOGLUCEMIA

Hipoglucemia

Complicaciones

cardiovasculares3

Ganancia Peso por

Consumo compensatorio5

Coma3

Auento riesgo de

accidente de transito6

Hospitalización

costos4

Perdida de

consciencia3

Aumento riesgo de

convulsiones3

Muerte2,3

Aumento riesgo de

demencia1

1Whitmer RA, et al. JAMA. 2009; 301: 1565–1572; 2Bonds DE, et al. Br Med J. 2010; 340: b4909; 3Barnett AH. Curr Med Res Opin. 2010; 26: 1333–1342; 4Jönsson L, et al. Value Health. 2006; 9: 193–198;5Foley JE, Jordan J. Vasc Health Risk Manag. 2010; 6: 541–548; 6Begg IS, et al. Can J Diabetes. 2003; 27: 128–140; 7McEwan P, et al. Diabetes Obes

Metab. 2010; 12: 431–436.

.

Reducción

calidad de vida7

Mecanismos de Eventos Cardiovasculares secundarios a hipoglucemia

Hypoglycemia and cardiovascular events DIABETES CARE, VOLUME 33, NUMBER 6, JUNE 2010

Hipoglucemia Severa y Deterioro Cognitivo en PacientesMayores y con Diabetes

Kaplan–Meier analysis of proportions of patients remaining free of severe hypoglycemia defined by cognitive status at study entry.

normal cognitionat baseline

cognitive impairment

demented patients

Dementia is an important risk factor for hypoglycemia

Bruce et al. Diabetologia (2009) 52:1808–1815

ESTRATEGIAS PARA PREVENCION DE HIPOGLUCEMIA

1. Establecer metas individualizadas

Diabetes Care, Diabetologia. 19 April 2012 [Epub ahead of print]

(Adapted with permission from: Ismail-Beigi F, et al. Ann Intern Med 2011;154:554)

Enfoque para el manejo de la hiperglucemia: Más estricto menos

estricto 6.5% 7.0% 8.0%

Actitud del paciente y esfuerzos esperados del tratamiento

Sumamente motivado, adherente, capacidades excelentes para cuidarse a sí mismo

Menos motivado, no adherente, capacidades escasas para

cuidarse a sí mismo

Riesgos asociados potencialmente con hipoglucemia, otros eventos adversos

bajo alto

Duración de la enfermedad Diagnosticado recientemente De mucho tiempo

Expectativa de vida larga corta

Morbilidades concomitantes importantes

Complicaciones vasculares consolidadas

Recursos, sistema de apoyo Más fáciles de obtener limitados

ausentes Pocas / leves severas

ausentes Pocas / leves severas

ESTRATEGIAS PARA PREVENCION DE HIPOGLUCEMIA

2. Escogencia adecuada del Tratamiento

Ruta Riesgo de Hipoglucemia %

Metformina Oral0.5%

Similar a placebo

Sulfonilureas Oral 18% - 30% por año

Glinidas Oral < 5-10%

TZDs Oral< 3%

Similar a placebo

Inhibidores DPP4 Oral< 3 - 5%

Similar a placebo

Analogos GLP1 SC<3-5%

Similar a placebo

Insulina SC 30% por año

Inhibidores de SGLT-2 Oral<3%

Similar a placebo

Riesgo de Hipoglucemia Asociado a Medicamentos

en DBT 2

Dixon et al. Diabetic Med 25:245-254, 2008

ESTRATEGIAS PARA PREVENCION DE HIPOGLUCEMIA

3. Educar al Paciente

a. Reconocimiento de Signos y síntomas de hipoglucemia

b. Soporte Nutricional

c. Evitar olvidar o demorar comidas

d. Hipoglucemia inadvertida

e. Informarle al médico

f. Identificar factor desencadenante

g. Corrección hipoglucemia

h. Automonitoria glucosa

TRATAMIENTO

Paciente consciente y alerta (sintomático o asintomático), se recomienda:

• Consumo de 20 gramos de carbohidratos simples de absorción rápida

• Verificar la corrección de la hipoglucemia con nuevo auto monitoreo de glucosa en los siguientes 15 minutos, y en caso de persistir la hipoglucemia, repetir el consumo de 20 gramos de carbohidratos simples.

• Ingerir un carbohidrato complejo para prevenir hipoglucemia recurrente, o consumir la comida correspondiente y/o refrigerio, si la hipoglucemia se presenta pre prandial.

• Adoptar acciones defensivas

20 gramos de carbohidratos simples comúnmente utilizados

5 Tabletas de glucosa (4 gramos cada una)

4 onzas (1/2 taza) de jugo o cola regular (no de dieta)1 cucharada sopera colmada de azúcar, miel o jarabe de maíz8 onzas de leche normal (1 taza)

1 caramelo o goma

4 sobres de azúcar (5 gramos cada uno)

TRATAMIENTO

Paciente inconsciente (hipoglucemia severa):

• Está contraindicada la administración oral

• Si hay disponibilidad, glucagon 1mg IM o SC. Se debe verificar corrección del episodio a los 15 minutos con auto monitoreo. El kit de glucagondebe ser localizado en un sitio visible.

• Administrar 25 gramos de dextrosa al 50% (50 mililitros) o 250 ml de dextrosa a 10% o 500ml de dextrosa al 5% en bolo, que equivalen a 25 gramos de dextrosa.

TRATAMIENTO

• Los pacientes con hipoglucemia secundaria a sulfonilureas (glibenclamida) o insulina de larga acción, especialmente adulto mayor o con compromiso de la función renal, deben ser hospitalizados para mantenerlos bajo observación por 48 horas, con infusión endovenosa de glucosa 300 gr para 24 horas y monitoreo de la concentración de glucosa.

• Cuando el paciente recupera el estado de consciencia, se le debe administrar carbohidratos adicionales, preferiblemente complejos para evitar recurrencia del episodio.

TRATAMIENTO

Paciente en coma:

• coma por hipoglucemia

• cetoacidosis diabética

• coma hiperosmolar o acidosis láctica

• otros factores/diagnostico diferencial: intoxicación por alcohol otras drogas, accidente cerebrovascular o trauma craneoencefálico

HIPOGLUCEMIA EN EL PACIENTE NO DIABETICO

SIGNIFICANCIA CLINICA Y BARRERAS

• La hipoglucemia es un problema clínico poco frecuente en pacientes que no están siendo tratados para diabetes mellitus.

• En un estudio retrospectivo de 37,898 pacientes no diabéticos hospitalizados en sala general, la frecuencia estimada de hipoglucemia (glucemia ≤55 mg/dL) fue de 36 por 10,000 admisiones.

• Pero hay muy pocos datos sobre la frecuencia de hipoglucemia inexplicada en pacientes ambulatorios

Hypoglycemia in non-diabetic in-patients: clinical or criminal? PLoS One 2012; 7:e40384

BARRERAS EN LA PRACTICA CLINICA

• En la práctica clínica, los pacientes con síntomas sugestivos de hipoglucemia son más comunes

• Tanto médicos como pacientes suelen atribuir a hipoglucemia el origen de síntomas autonómicos (irritabilidad, mareos, sensación de hambre o ansiedad), sin la comprobación de valores glucémicospor debajo de 50mg/mL.

• Por lo anterior es importante establecer una estrategia diagnostica en estos pacientes para evitar investigaciones innecesarias.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

1. Cambio del umbral de hipoglucemia

2. Artificial (falta de agente antiglicolítico en tubo, retardo en el proceso, leucocitosis, eritrocitosis)

3. Enfermedad Cardiaca (arritmia, enfermedad valvular)

4. Síncope vaso vagal

5. Medicaciones

6. Enfermedad psiquiátrica (ansiedad)

7. Desordenes Hormonales (Hipertiroidismo, Feocromocitoma)

8. Síndrome posprandial

1. Hypoglycemic disorders. N Engl J Med 1995; 332:11442. Hypoglycemia in diabetes: Pathophysiology, prevalence, and prevention, 2nd, American Diabetes Association, Alexandria, VA 2012

SINDROME POSPRANDIAL: EXISTE?

• Dilema:– Pacientes que reportan síntomas posprandiales

sugestivos de hipoglucemia pero no cumplen triada de Whipple

– Pacientes que reportan síntomas asociados a ingesta de carbohidratos (simples)

– Síntomas después de CTOG con glucosa <60mg/dl, pero no reproducible con carga mixta de alimentos

• Síndrome posprandial idiopático “Hipoglucemia reactiva”

1. Comparison of oral glucose tolerance tests and mixed meals in patients with apparent idiopathic postabsorptive hypoglycemia: absence of hypoglycemia after meals. Diabetes. 1981;30: 465-470. 2. Blood glucose measurements during symptomatic episodes in patients with suspected postprandial hypoglycemia. New Engl J Med. 1989;321:1421-1425.Approach to the patient with posrprandial hypoglycemia. ENDOCRINE PRACTICE Vol 20 No. 4 April 2014

• Múltiples mecanismos han sido estudiados, sin que se documente hipoglucemia1. Aumento de sensibilidad insulina2. Composición alimentación, mayor contenido de carbohidratos

simples, azucares refinadas (mayor excursión glucémica)3. Aumento de sensibilidad adrenérgica4. Estrés emocional5. Alteración de la regulación del glucagón6. Ansiedad, somatización, depresión, desorden obsesivo-compulsivo

7. COMBINACION DE MULTIPLES FACTORES

• No es considerado un desorden hipoglucemico

SINDROME POSPRANDIAL: EXISTE?

Approach to the patient with posrprandial hypoglycemia. ENDOCRINE PRACTICE Vol 20 No. 4 April 2014

CUANDO ESTUDIAR PARA HIPOGLUCEMIA?

• CONSENSO: Solo debe estudiarse pacientes que cumplan criterios de la Triada de Whipple:

1. Síntomas, signos o ambos de hipoglucemia (Neuroglicopenia)

2. Documentación de bajas concentraciones de glucosa plasmática <50 mg/dl*

3. Resolución de síntomas, signos o ambos después de que la concentración de glucosa aumenta

1. Whipple, AO. The surgical therapy of hyperinsulinism. J Int Chir 1938; 3:2372. Evaluation and Management of Adult Hypoglycemic Disorders: An Endocrine Society Clinical Practice GuidelineJournal of Clinical Endocrinology & Metabolism, March 2009, 94(3): 709-728

Por qué NO realizar carga de glucosa para estudio de hipoglucemia?

1. Al menos 10% de sanos tienen umbral de glucemia 50 mg/dl durante las 3 a 6 horas de la prueba

2. No hay correlación con síntomas y concentración de glucosa

3. Poca reproducibilidad. Ningún paciente con valor <50 mg/dl pos carga tuvo hipoglucemia después de prueba con carga mixta de alimentos ni cambios EEG de hipoglucemia

4. Muchos pacientes hacen síntomas similares después de administración de placebo

5. Umbral de hipoglucemia es variable (valores de 50-60 mg/dl frecuentes en mujeres jóvenes, delgadas)

1. The barrier of hypoglycemia in diabetes. Diabetes 2008; 57:31692. Clinical characterisation of severe hypoglycaemia--a prospective population-based study. Exp Clin Endocrinol Diabetes 2003; 111:3643. Hypoglycemic disorders. N Engl J Med 1995; 332:11414. Classification of hypoglycemic disorders. Endocrinol Metab Clin North Am 1999:28;501

COMO ESTUDIAR

• En episodio espontaneo de hipoglucemia (<50 mg/dl*) medir: Glucemia, Insulina, Péptido C, Proinsulina, anticuerpos anti Insulina, B hidroxibutirato.

• Simular las condiciones que provocan el episodio1. Test de ayuno de 72 horasEn un grupo de 170 pacientes con insulinoma 93% tuvieron prueba positiva a las 48 horas y 99% a las 72 horas.

2. Test con consumo mixto de alimentos (hipoglucemia posprandial) hasta 5 horas posterior a ingestaAplican iguales criterios para prueba de ayuno.No validado

1. Hypoglycemic disorders. New Engl J Med. 1995;332:1144-1152. 2. Evaluation and management of adult hypoglycemic disorders: An Endocrine Society clinical practice guideline.J Clin Endocrinol Metab. 2009;94:709-728.

CLASIFICACION DIAGNOSTICA DE LOS PACIENTES CON HIPOGLUCEMIA

Enfermedad concomitante Sin enfermedad aparente

Medicamentos

1. Insulina o secretagogo insulina

2. Alcohol

3. Otros

Enfermedad crítica

1. Falla hepática

2. Falla renal

3. Falla cardiaca

4. Sepsis

5. Inanición

Deficiencia hormonal

1. Insuficiencia Suprarrenal

2. 2. Deficiencia de hormona del

crecimiento

3. Deficiencia de glucagón

Tumores de células no Beta

Hiperinsulinismo endógeno

1. Insulinoma

2. Hipoglucemia pancreatogena no

insulinoma (NIPHS)

3. Hipoglucemia pos bypass gástrico

(PBGH)

4. Hipoglucemia por autoinmunidad a

insulina

Hiperinsulinismo exógeno

1. Sobredosis/ abuso Insulina

2. Sobredosis/abuso Secretagogo

1. Hypoglycemic disorders. New Engl J Med. 1995;332:1144-1152. 2. Evaluation and management of adult hypoglycemic disorders: An Endocrine Society clinical practice guideline.J Clin Endocrinol Metab. 2009;94:709-728.

CONCLUSIONES• La hipoglucemia tiene un gran impacto en terminos de mortalidad,

morbilidad y calidad de vida.

• Limita y es el principal impedimento para alcanzar y mantener un óptimo control glucémico.

• El riesgo es alto en pacientes mayores, aquellos con mayor tiempo de duración de la diabetes, menor reserva insulina y con estricto control glucemico.

• Implica costos directos e indirectos

• BASE DEL MANEJO: PREVENCION Y EDUCACION DEL PACIENTE Y EL ENTORNO FAMILIAR

GRACIAS