Urgencias respiratorias en pediatria de primaria

Urgencias Respiratorias en Pediatría de Atención Primaria

Alberto Aguilera Carreras. Centro de Salud Inca

Bibliogra6a •  Grupo de trabajo de la Guía de Prác=ca Clínica sobre la Bronquioli=s Aguda. Guía de prác8ca clínica sobre la bronquioli8s aguda. Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud (SNS) del Ministerio de Sanidad y Polí=ca Social; 2010. Guías de Prác=ca Clínica en el SNS: AATRM Núm. 2007/05 hQp://www.seup.org/pdf_public/gt/respiratoria_g_bronquio.pdf •  Callén Blecua M, Torregrosa Bertet MJ, Bamonde Rodríguez L y Grupo de Vías Respiratorias. Protocolo de Bronquioli8s Diagnós8co y tratamiento en Atención Primaria. Protocolo del GVR (publicación P-‐GVR-‐4). 30 de noviembre de 2009 hQp://www.aepap.org/gvr/pdf/bronquioli=s_p_gvr_4_2009.pdf •  GEMA 2009. Guía Española para el Manejo del Asma hQp://www.gemasma.com/images/stories/GEMASMA/Documentos/GEMA%202009/index.html •  Pocket guide for asthma management and preven=on (for children 5 years and younger) GINA 2014 hQp://www.ginasthma.org/local/uploads/files/GINA_Report_2014_Aug12.pdf

Caso clinico 1

Niño de 11 años. 32Kg. AP: Alergia a ácaros del polvo. Asma episódico ocasional. Sin tratamiento de base. Salbutamol a demanda. 1-‐2 crisis al año. Acude a consulta porque desde hace 2 noches =ene Tos y disnea nocturna leve que ha precisado Salbutamol (2 puff con cámara) en 2 ocasiones. Eficaz. Por el día asintomá=co, tolera bien ejercicio. EF: Eupneico, normocoloreado. AP: Buena ven=lación, no roncus ni sibilantes ¿Plan?

PLAN Salbutamol con cámara a demanda. Se revisa uso de la cámara, se explica uso de salbutamol en caso de sospecha de crisis, dosis (se indican 4 puffs por tanda, por separado) y cada 4h si lo precisa, y se explican signos de alarma a vigilar. Y control en consulta en 48-‐72h. No se entrega información por escrito.

A las 36h acuden al SUAP por “tos con moco”. EF: Orofaringe conges=va sin exudados AP: Sibilantes aislados Plan: Salbutamol 2 puff/6h y recomendación de volver si persisten síntomas.

Pulmonary Score

24h después vuelven al SUAP por tos y disnea nocturna. EF: Sat O2 95% AP: Hiposonoridad pulmonar con sibilantes. Plan: • Nebulización de Salbutamol 4.5mg + Atrovent 250mg + O2 • Azitromicina 200mg/24h, 3 días • Prednisolona 36mg/24h, 3 días • Salbutamol inh con cámara 2puff/4-‐6h.

P. Score 2-‐3 + Sat O2 95% (>94%) = Crisis Leve

A las 72h acude a consulta para control Mejoría incompleta, persiste tos y disnea nocturna, en reposo eupneico (no ha hecho ejercicio). A veces hace los inhaladores con cámara y otros sin cámara, con muy deficiente técnica. EF: Eupneico. AP: Sibilantes espiratorios, leve hipoven=lación, no crepitantes PLAN: Se entrega por escrito Plan de acción de crisis (documento del Protocolo de asma), nueva cámara de inhalación, se vuelve a repasar uso de cámara

Control en consulta a las 48h Mejor, duerme la noche del =rón y ya no tose con ejercicio. Sigue usando el Salbutamol cada 4h pero lo hace por que toca, no porque precise. EF: AP: Rigurosamente normal PLAN: Bajar Salbutamol a cada 6h, y si persiste mejoría, dar únicamente a demanda. Control a los 5 días, sin tratamiento, totalmente resuelto, ha vuelto a jugar a fútbol y duerme del =rón.

Diagnós8co: Exacerbación asmá=ca leve en paciente con asma episódica ocasional

conclusiones 1-‐ PACIENTE Y ENTORNO • Desconocimiento por parte del paciente de su patología, síntomas y tratamiento adecuado • Mal uso de inhaladores y cámara • Mala percepción e interpretación de signos y síntomas de alarma. 2-‐ PEDIATRA DE PRIMARIA • Insuficiente información al paciente • Entrega de material educa=vo por escrito • Realización del tratamiento in situ 3-‐ URGENCIAS • Informes incompletos

• Tratamientos Infraterapeu=cos (dosis y frecuencias insuficientes de salbutamol) Sobretratamiento

a-‐ Medicación Nebulizada: Indicado en Crisis graves o en crisis moderadas si no se dispone de cámaras) b-‐ O2 Indicado si SatO2 <92-‐93% c-‐ Bromuro de Ipatropio (Crisis graves) d-‐ Cor8coide oral (Indicado en crisis moderadas y graves, y en crisis leves con escasa respuesta a salbutamol, lo precisó en fechas recientes o niños de alto riesgo). e-‐ An8bió8co: No entra dentro del tratamiento del asma. Indicado si sospecha de sobreinfección.

TRATAMIENTO RECIBIDO

El mismo niño 2 semanas después •  Acude a consulta por Tos y disnea nocturna y al caminar despacio, desde

hace 12h tras 16 días asintomá=co. •  Buena respuesta a salbutamol con cámara en domicilio (4 puff/4-‐6h).

EF: -‐ Eupneico en reposo, normocoloreado -‐ AP: Espiración alargada, sibilantes teleespiratorios, aceptable ven=lación.

PLAN: –  Se inicia Qo con budesonida 200mcg/12h. Salbutamol 4puff con

cámara/4h. –  Reposo (pregunta insistentemente por la posibilidad de “ir mañana a

jugar a futbol”). –  Se revisa de nuevo técnica de inhalación con cámara y se entrega

documento “plan de acción de crisis” –  Control en 48-‐72h

Control a los 5 días (“es que ha ido muy bien”) Asintomá=co, aunque man=ene algo de tos con ejercicio. No ha precisado más Salbutamol desde el 2º día del inicio de Budesonida. Plan:

-‐Budesonida 200mcg/12h, 2 puff Salbutamol previos a ejercicio.

-‐Se entrega hoja de “Asma y Ejercicio” del Protocolo de Asma.

-‐Alta y controles con hoja de control de síntomas, al mes o antes si lo precisa.

Total 4 visitas en consulta + 2 en Urgencias

Vs 2 visitas en consulta + 0 en Urgencias

Lactante 3 meses. 7Kg Atendido en Urgencias Hospitalarias por dificultad respiratoria, con cuadro catarral de 24h. Afebril. EF: Sat o2 99%. Eupneico AP: Buena ven=lación bilateral. Roncus y ruidos de transmisión de vías altas. Dx: Bronquioli=s aguda leve Alta con medidas de soporte, consejos de observación domiciliaria y control en consulta Pediatra por la mañana. Acude a Consulta a control Empeoramiento progresivo, con aumento de la tos y disminución de la ingesta hasta menos del 50% de lo habitual (subje=vo). EF: Taquipnea 65rpm, =raje subcostal y esternal. AP: abundantes ruidos de secreciones vias altas que moviliza con la tos. Sibilantes durante toda la espiración Se remite directamente a Urgencias Hospitalarias

Caso clínico 2

INGRESA EN HOSPITAL, VRS +

•  Disminución de la ingesta por debajo del 50% •  3 meses

BRONQUIOLITIS

DEFINICIÓN: primer episodio de inflamación de las vías respiratorias bajas (bronquios y bronquiolos), presumiblemente inducida por virus, en menores de 24 meses.

Diagnós=co

Escalas de Gravedad

Criterios de derivación / ingreso

Tratamiento

• Soporte Aspirado de secreciones, lavados nasales, medidas posturales, tomas fracc. • O2: Los niños con dificultad respiratoria grave y/o cianosis y/o SpO2 , 92% deben recibir oxígeno suplementario. • U=lidad de nebulización de suero salino hipertónico 3% en estancia hospitalaria. • No está recomendado el tratamiento sistemá=co con Salbutamol, ni Adrenalina nebulizados. • Si se considera oportuna la u=lización de un broncodilatador, se recomienda realizar una prueba terapéu=ca y sólo con=nuar con el tratamiento si existe respuesta clínica. • No se ha visto ninguna u=lidad en el tratamiento con B. Ipatropio ni cor8coides, inhalados ni orales, ni montelukast, ni deconges8vos, an8tusígenos... • No se debe u=lizar an8bió8cos de forma ru=naria en la bronquioli=s aguda. (Solo si signos clínicos de gravedad y/o alteraciones en el hemograma, la PCR y/o la PCT.)

• Rechazo del alimento • Deshidratación • Letargia • Apneas • Taquipnea (según edad) • Aumento del trabajo respiratorio moderado-‐grave (quejido, aleteo nasal) • Cianosis • Sat O2 <92% • Diagnós=co dudoso A valorar: • Edad <2-‐3 meses • Comorbilidad • Inicio <72h • Situación económica, factores geográficos y transporte • Capacidades parentales

Caso clínico 2

Niño de 10 años. 31 Kg. AP: • Bronquioli=s a los 3 meses • Alergia a ácaros del polvo y epitelio de gato. • Asma episódica ocasional. Actualmente sin tratamiento de base, Salbutamol a demanda en crisis (2-‐3 durante el úl=mo año). EA: Acude a consulta (de tarde) por disnea y tos nocturna de 12h de evolución. Tos produc=va y rinorrea previa. Afebril. En domicilio le han dado 2 puff/20 minutos durante 1 hora previos a acudir al Centro.

EF: Leve 8raje intercostal, taquipneico 40 rpm. AP: Sibilantes espiratorios, hipoven8lación generalizada. Se administran en consulta 4 puff con cámara (con mascarilla) supervisando y corrigiendo técnica (deficiente). AP2: Persisten sibilantes espiratorios, mínima mejoría de ven=lación. Se administra 2ª tanda se salbutamol por cámara con boquilla. AP3: Sibilantes teleespiratorios, leve mejoría de la ven=lación. 30 rpm. Ya no uso de musculatura accesoria. PLAN: • 30mg prednisona oral en consulta. • Budesonida 200mcg/12h • Salbutamol 4puff/20m hasta 3 tandas si disnea, si mejora mantener / 4h y si no mejora acudir a Urgencias Hospitalarias. • Ya dispone de hoja de “plan de acción de crisis”.

P. Score 5 = Crisis Moderada

A las 5 horas acude a SUAP EA: Empeoramiento de la disnea y los ruidos respiratorios “como gatos” a pesar de salbutamol 4 puff con cámara cada 2 horas. EF: Uso de musculatura accesoria, Sat O2 97% AP: Sibilancias importantes en ambos campos pulmonares 5ml Salbutamol nebulizado AP2 (20min): Sibilancias en ambos campos 4,5ml Salbutamol nebulizado + 4.5ml (60mg) Prednisolona. AP3 (40min): Sibilancias en ambos campos 4,5ml Salbutamol nebulizado AP4 (60min): Sibilancias en ambos campos y crepitantes en base dcha. Alta con Salbutamol 4puff/4h y Amoxi Clav. 500mg/8h. Control en consulta o en Urgencias Hospitalarias si empeora.

P. Score 3+¿1-‐2? = Crisis Moderada

Tratamiento según la evolución de la escala de gravedad

A las 12 horas acude a consulta Igual, persiste disnea con sibilantes audibles sin fonendo. Le acaban de dar 3 tandas de 4 puff de salbutamol cada 20 minutos (12 puff), 30 minutos antes de venir a la consulta. EF: Taquipnea, 40 rpm, trabajo respiratorio con =raje sub e intercostal. Sat O2 90-‐91% AP: Sibilantes y roncus dispersos, hipoven8lación generalizada. Se dan 6 puff más de Salbutamol con cámara en la consulta y se remite a Urgencias Hospitalarias.

Urgencias Hospitalarias EF: Sat O2 94%, FC: 112, normocoloreado, buena perfusión periférica. AP: Hipoven=lación con roncus y sibilancias insp y espiratorias, espiración alargada. Tratamiento en urgencias: Es=lsona oral 4.3ml (57.1 mg) y Nebulización de Salbutamol + Ipatropio + budesonida con respuesta parcial. Rx Tórax: Inflitrado en LMD

Tratamiento al alta: • Budesonida 400mcg-‐0-‐400mcg • Salbutamol 4 puff/4h • Es=lsona 2ml (26.6mg)/12h, 3 días • Amoxiclavulánico 750mg/8h, 10 días • Azitromicina 500mg/24h, 5 días • Derivación a CCEE neumopediatría.

1-‐ Pediatra de primaria: • Infravaloración factores de riesgo • Exploración incompleta (Sat O2) • Entrega de información sobre tratamiento y signos de alarma por escrito.

2-‐ Urgencias SUAP • Cambio en la escala de gravedad (derivación a hospital)

conclusiones

Ninguna diferencia en la respuesta demostrada ante el tratamiento con salbutamol inhalado con cámara Vs nebulizado .

GINA 2014

Este niño está incluido en el protocolo de Asma desde Abril del 2010. Ha recibido en 4 ocasiones el “Plan de acción de crisis”, y en 6 se le ha entregado “Hoja de control de síntomas”. Ha sido adiestrado varias veces en el uso de la cámara. Ha sido a tendido 1-‐2 veces al año desde entonces por crisis leves, casi todas en urgencias, y tratadas con nebulización de Salbutamol.

Tratamiento según la evolución de la escala de gravedad

Ventolín, Aldo-‐Unión, Sandoz. 100mcg/dosis (0.1mg/dosis)

15 puff 20 puff 25 puff 30 puff 35 puff 40 puff 45 puff 50 puff

Muchas gracias por la atención

Niña de 2 años. 10 Kg AP: No alergias conocidas. En seguimiento en CCEE Neumopediatría, dx asma persistente moderada, tratada en la actualidad con Budesonida 200mcg/12h y montelukast 4mg EA: Tos nocturna, ha precisado ventolín con respuesta incompleta EF: Distress importante con retracciones costales, Tª 36.6º, FR 28rpm, FC 127, Sat O2 99%. AP: Hipoven=lación generalizada, sibilantes espiratorios Plan: 1ª Nebulización Salbutamol 0,3cc (1,5mg) + O2 2ª Nebulización Salbutamol 0,3cc (1,5mg) + Atrovent 250mg + O2. Es=lsona 1.5cc v.o. Tras 2ª nebulización, mejoría. MVC con crepitantes bibasales. No distrés. Alta con Qo habitual y Salbutamol con cámara 4puff/4h

Caso clínico 3

P. Score 4 = Crisis Moderada

Control a las 72h en consulta EA: Mejoría con Salbutamol 4 puff/4-‐6h EF: NCyNH, No distrés AP: mvc, sibilantes espiratorios. PLAN: Salbutamol 4 puff/4h con cámara, revisando técnica

P. Score 2+¿x? = Crisis Leve¿?

DISCUSIÓN

¿Diagnós=co/Escala de gravedad?

¿Exploración?

¿Tratamiento?

Caso clínico 3 j

EF: Eupneica 40 r.p.m., leve =raje subcostal, normocoloreada. AP: Ruidos de secreciones de vías altas que moviliza con la tos, sibilantes

teleespiratorios. Buena ven=lación. ORL: normal.

Niña de 7 meses Tos y mocos de 48h de evolución Fiebre de 12h de evolución, bien controlada con Paracetamol Ambiente epidémico catarral en domicilio Ape8to disminuido (50% de los biberones, aunque aumentada la frecuencia de las tomas). Sueño conservado.

Caso clínico

PLAN: Lavados nasales con aspirado de secreciones previos a las tomas, fragmentar tomas, elevar cabecero de la cama. Se explican signos de alarma (aumento del trabajo respiratorio, rechazo de las tomas, mal color…)

Escala W-‐D: 0-‐2 puntos = Afectación Leve

Acude a los 3 días a control en Consulta

Sigue con mucha tos y ha disminuido un poco la ingesta

EF: Leve trabajo respiratorio AP: Sibilantes finos

Se pautan 2 puff Salbutamol con cámara cada 4h y control en 24h

Control a las 24h en consulta

Mejor. Ape=to recuperado

EF: Eupneica AP: Leves roncus inspiratorios.

Pauta descendente de Salbutamol y re=rada

DISCUSIÓN

¿Diagnós=co?

¿Exploración?

¿Tratamiento?

Caso clínico 2

Lactante varón de 4 meses. 8Kg. Acude por Cuadro caterral de semas de evolución, que desde hace días empeora, aumento de la tos. Ape=to conservado. Afebril. EF: Sat O2 92%, Taquipnea de 90rpm, NCyNH. Tiraje subcostal. AP: Hipoven=lación, sibilantes bilaterales. Plan: Nebulización 0.3cc (1.5mg) salbutamol. Se remite a urgencias hospitalarias para valoración

Escala W-‐D: 6 puntos = Afectación Grave

Urgencias Hospitalarias Ha mejorado desde que salió de C. De Salud. EF: Sat O2 100%, FC: 138. BEG, NCyNH. Distrés leve, AP: buena ven=lación bilateral, roncus, algún sibilante y ruidos de transmisión vías altas. PLAN: Nebulización de Adrenalina + ssh. Sin cambios en la auscultación. Se hace prueba con 2º Nebulización: Salbutamol 1.2cc (1.2mg). Mejorái parcial pero agitación, por lo que se decide alta sin salbutamol domiciliario. Alta con hoja de bronquioli=s y control en urgencias en 24h.

Control a las 24h en Urgencias Hospitalarias EF: Sat O2 100%, FC: 150. BEG, NCyNH. Distrés moderado, =raje subcostal y supraesternal AP: Sibilantes esp. hipoven=lación bilateral PLAN: Nebulización de (Salbutamol + Atrovent + budesonida) x3 + Es=lsona oral 1.5ml (20mg) dosis única Dx: Bronquioli=s Alta con: • Medida de soporte básicas • Salbutamol por cámara 2puff/4h • Es=lsona 1.5cc/24h 4 días

Control a las 72h en consulta Mejoría parcial. No ha realizado las inhalaciones en domicilio por no tener cámara EF: Distrés leve AP: Hipoven=lación con estertores PLAN: Nebulización 1.5mg Salbutamol en ssf. Mejora ven=lación. Alta con Qo previo puesto en urgencias

Control a las 24h en consulta Mejoría. Se revisa técnica cámara EF: Distrés leve AP: Mínimo alargamiento de la espiración. Buena ven=lación PLAN: Salbutamol por cámara 3 puff/6-‐8h 3 días y control

Control a las 72h en consulta Mejor. EF: AP: Mínimo alargamiento de la espiración. Buena ven=lación PLAN: Se suspende Salbutamo Se añade Budesonida 100mcg/12h

DISCUSIÓN

¿Diagnós=co y escalas de gravedad?

¿Exploración?

¿Tratamiento?

Pocket guide for asthma management and preven=on (for children 5 years and younger GINA 2014

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