Uso racional de medicamentos: el modelo de los antibióticos Dr. Álvaro Rojas G. Infectología...
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Uso racional de medicamentos:el modelo de los antibióticos
Dr. Álvaro Rojas G.Infectología
Depto Enfermedades Infecciosas AdultoP. Universidad Católica de Chile
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Temario
1. Situación Actual
2. Uso apropiado de antibióticos
3. Antimicrobial Stewardship
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1.- Situación Actual
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Evolución: Bacterias vs. Humanos
American Society for Microbiology, 2004
Variable Bacterias Humanos Factor
N° en la tierra 5 x 1031 6 x 109 1022
Masa (toneladas métricas) 5 x 1016 3 x 105 106
Tiempo generación 30 minutos 30 años 5 x 105
Tiempo en la tierra (años) 3.5 x 109 4 x 106 103
“ Debido a la lucha por la vida, cualquier variación que origine alguna condición ventajosa para un individuo, de cualquier especie, tenderá a la preservación de ese individuo y generalmente dicha condición será heredada” Charles Darwin
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Cronograma Desarrollo Antibióticos
Nature Reviews Microbiology, 2007, 5: 175- 186
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Poco interés en desarrollar nuevos antibióticos
Nature. 2011, 472 (32).
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2.- Uso apropiado de antibióticos
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Definiciones: uso antibiotico apropiado
• Voegelars: suceptibilidad in vitro + respuesta clinica a antibiotico
• Kollef: suceptibilidad in vitro + dosis/ intervalo adecuado + monitorizar niveles plasmaticos + evitar interacciones
• Consideraciones respecto a:a) Tiempo administracionb) Farmacodimamia
Critical Care Clin , 2011. 27: 35 - 51
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PK y PD
Posología
Concentración
Vs
Tiempo en plasma
Concentración vs tiempo
Tejido y otros fluidos
Concentración vs tiempo
Sitio de infección
Efectos farmacológicos
Efecto antibiótico
Absorción/ Distribución / Eliminación
Farmacocinética (PK) Farmacodinamia (PD)
Craig, CID 1998;26 (January) Critical Care Clin , 2011. 27: 1 - 18
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Optimización PK/PD: T > CIM
Dulhunty et al. CID 2013:56 (15 January)
• Grupo Infusion Continua:– Mayor T>CIM 81,8 % vs 28,6% – Mayor Cura clinica: 76,7% vs 50%
• Sin diferencias significativas en mortalidad
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Optimización PK/PD: T > CIM
Roberts et al. CID 2014:58 (15 April)
• Pacientes que no alcanzan 50% T>MIC tienen un 32% de probabilidad falla clínica.
APACHE II < 14
APACHE II 18 -24
Estudio DALI
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PK/PD en clínica como vamos
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Oportunidad de inicio ATB en Sepsis
Crit Care Med, 2006. 34: 1589 - 1596
> Mortalidad 7.6% cada hora retraso inicio ATB Mortalidad a contar desde inicio hipotension
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Tratamiento ideal
Cobertura ATB adecuada
Dosis apropiada
Inicio oportuno
Vía administración correcta
Tratamiento Óptimo
Mayor Sobrevida
Clinical Infectious Diseases,2006. 42: 1764 – 1772
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3.- Antimicrobial Stewardship
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Uso de antibióticos
• Representan al menos un 30% de los gastos en fármacos de los hospitales.
• Estudios transversales: 1 de cada 3 pacientes usa ATB.
• Sin embargo, se reconoce que hasta un 30-50% de las prescripciones y un 30% de las profilaxis pueden ser erradas
Clin Infect Dis 1997; 24:471–85
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Equilibrio frágil
Terapia empírica apropiada Impacto ATB amplio espectro en resistencia bacteriana
Mayor mortalidad con ATB inapropiado
Mayor resistencia con coberturas ATB amplias
La MR impacta negativamente en resultados clínicos
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Objetivos del programa
• Reducción resistencia antibiótica.
• Preservación de agentes antimicrobianos existentes.
• Prevenir aparición de C. difficile.
• Mejorar pronóstico de pacientes.
• Reducir costos.
Infect Dis Clin N Am, 2011. 25: 245–260
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Equipo de Trabajo
• Médico Infectólogo y Químico Farmacéutico con entrenamiento en enfermedades infecciosas.
• Microbiólogo/Médico laboratorista.
• Enfermeras.
Am J Health Syst Pharm 2005; 62:1596–605
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Modelo: componentes fundamentales
1. Vigilancia (diagnóstico) uso antimicrobianos.
2. Normas uso antimicrobianos - patologías habituales - profilaxis procedimientos
3. Supervisión - control activo: estrategias de control - cumplimientos de norma (indicación): encuestas - autorización
4. Intervenciones
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1. Vigilancia consumo de ATB
Densidad de consumo ATB en UPC 2006- 2009, PUCGentileza, CIASS
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2. Normas de uso de Antimicrobianos
¿Qué normar?
- Profilaxis antibióticas para procedimientos.
- Uso de antibióticos para patologías comunes.
- Uso de antibióticos restringidos.
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3.- Supervisión
• Auditoría prospectiva con intervención y feedback (AI).
• Formulario de restricción de AB y firma de autorización (AII).
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3.1. Auditoría prospectiva
• Indicación ATB es revisada una vez iniciado el antibiótico con un feedback “no solicitado”.
• En teoría la recomendación es voluntaria y la credibilidad del revisor es crucial.
• Ventajas: educación al equipo de salud, pero además permite detectar problemas, para su posterior búsqueda en bases de datos y evaluar posibles intervenciones.
Clinical Infectious Diseases 2007; 44:159–77
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3.2. Restricción ATM con firma
• La mayoría de los ATM son restringidos, para su inicio se requiere aprobación.
• Control más estricto, requiere un panel de expertos con amplia disponibilidad de horario, se pierde feedback anterior (educación).
• El beneficio de esta estrategia a largo plazo no ha probado disminuir la resistencia bacteriana.
Clinical Infectious Diseases 2007; 44:159–77
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4. Intervenciones
• Streamlining, modificaciones ATB empírico con mayor información.
• Descontinuación ATB empírico.
• Optimización dosis.
• Switch a tratamiento oral.
• Información microbiológica complementaria
• Ajuste por monitorización niveles plasmáticos
Infect Dis Clin N Am, 2011. 25: 245–260
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Resultados programa: impacto clínico
Am J Med 2006; 119(6 Suppl 1):S53–S61discussion S2–S70
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Resultados programa: impacto en resistencia
Resistencia Enterobacterias p= 0.02
Reducción en C. difficile p= 0.002
Infection Control and Hospital Epidemiology, 2003. 24, pp. 699- 706
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Resultados programa: impacto en C. difficcile
Clinical Infectious Diseases 2007; 45:S112–21
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Gracias