Utilidad del ejercicio en la escoliosis. Métodos y...
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Utilidad del ejercicio en la
escoliosis. Métodos y evidencia
Dr. Manuel Rigo Caldito
Barcelona
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Declaración:
- Consultor médico: ‘Ortholutions’ (Alemania)
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Utilidad del ejercicio en la escoliosis.
Métodos y evidencia
• Ejercicios de fisioterapia específicos de escoliosis (Physiotherapy Scoliosis Specific Exercises PSSE)
• Escoliosis Idiopática Adolescente EIS Adolescent Idiopathic Scoliosis AIS
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ROMANTICISMO 1798-1848
• Charles Gabriel Pravaz (1791-1853), funda su
instituto ortopédico en el Castillo de La
Muette (LYON) -1835
Tésis Doctoral de la Dra. Mª Esther Nieto Sánchez. Facultad de medicina de la
Universidad Complutense de Madrid’ (evolución histórica del tratamiento de
las escoliosis por tratamientos no cruentos, desde los orígenes hasta 1914’)
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ROMANTICISMO 1798-1848
• Jacques Mathiew Delpech (1777-1832)
• Montpellier: Instituto Ortopédico con una
enorme sala de rehabilitación
• Ejercicios, natación, lechos de extensión y
aparatos portables
Imágenes: Tesis Doctoral de la Dra. María Esther Nieto
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Final S XIX – Inicios S XX
Ejercicios específicos : Lorenz Zander Hoffa Fisher Schwartz Calot Rudolf Klapp (1873-1940) Greifswald/Bonn/Berlin Egon Von Niederhöffer, desarrolló su método hacia 1900 pero fue publicado sólo mas tarde por su colaboradora y esposa la fisioterapeuta Louise Von Egidy
K. Schroth (1921) Cientos de nombres más
Imágenes: Tesis Doctoral de la Dra. María Esther Nieto
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ROMANTICISMO 1798-1848
• Jacques Mathiew Delpech (1777-1832)
Imágenes: Tesis Doctoral de la Dra. María Esther Nieto
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EIA No tratada
2 años de evolución
^Cobb ^Cobb
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SOSORT 2005 Consensus Paper. S Negrini et al. Scoliosis, 2006 1:4 [3]
Aesthetics 100%; QL and disability >90%; Back pain, Psychological wellbeing,
Progression in adulthood, Breathing function, Scoliosis Cobb degrees, Needs
of further treatment in adulthood >80%
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AIS Comprehensive Care Model
Recommendation based on
Clinical Experience + External evidence + Patient’s preferences (EBM)
Patient Oriented
Psychological support
PSSE Bracing
Quality Control and Outcomes
Diagnose and Evaluation
Information/
realistic expectations Observation
Operative treatment
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Métodos de PSSE
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Métodos PSSE
• SEAS (Italia)
• Lyon (Francia)
• Schroth (Alemania)
• BSPTS-Schroth (España)
• DoboMed (Polonia)
• FITS (Polonia)
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Lordo-
scoliosis
Wedging
vertebrae
& discs
Eccentric
growth
Eccentric
loading
Stokes IAF. Huetter-Volkmann effect.
Spine (2000)
Burwell RG. Aetiology of Idiopathic
Scoliosis: Current concepts.
Pediatric Rehabilitation (2003)
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Esquema corporal
Centro subcortical
Motoneurona
Longitud y
tensión
muscular
Cambios de longitud
Valor efectivo
Valor de referencia
Receptores aferentes
INTEGRACIÓN
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¿Qué tienen de
común los diferentes
PSSE?
1) Auto-corrección 3D
2) Integración en AVD
3) Estabilización de la
postura correcta
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Componente
postural
Componente
estructural óseo
Componente
Tejidos blandos
+
Corregible al instante Fijación parcial de la deformidad
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A Negrini M Romano A Negrini
SEAS Scientific Exercise Approach to Scoliosis
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A Negrini M Romano A Negrini
SEAS
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Lyon Approach
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Lyon
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FITS Functional Individual
Therapy of Scoliosis
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BSPTS-
Schroth Barcelona Scoliosis
Physical Therapy
School
K Schroth
Ch L-Schroth
E. Salvá
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Conclusión: Ausencia de evidencia de alta calidad para
recomendar el uso de PSSE en el tratamiento de la EIA. Se necesita
investigación de mayor calidad antes de hacer esta recomendación
general en la práctica clínica.
Evidencia a favor de PSSE
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Evidencia a favor de PSSE
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Nivel de Evidencia
Significado
I Múltiple EC con asignación aleatoria o RS de dichos estudios
II Un EC con asignación aleatoria
III Múltiple EC sin asignación aleatoria o RS de dichos estudios
IV Otros estudios
V Consenso >90% de acuerdo (SOSORT)
VI Consenso 70-89% de acuerdo (SOSORT)
Solidez de
la
recomendación
Significado
A Se debe aplicar ampliamente y a todos los pacientes con dicha necesidad
B Es importante, pero no tiene por qué ser ser aplicado a todos los pacientes con dicha necesidad
C Menor importancia, se puede aplicar voluntariamente
D Importancia muy baja
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Recomendación Solidez de la recomendación
LoE
1.PSSE como primer escalón en el tratamiento de la EI para prevenir la progresión de la deformidad y el corsé
C I
2.PSSE de acuerdo a Consenso SOSORT y se basan en Auto-corrección 3D, Integración en AVD, estabilización de la postura correcta y educación
B II
3.PSSE de acuerdo a una de las escuelas que han mostrado efectividad mediante estudios científicos
C III
4.PSSE deben ser aplicados por fisioterapeutas específicamente educados en el método que usan
B V
5.PSSE deben ser aplicados por fisioterapeutas integrados en equipos multidisciplinarios y en estrecha colaboración entre todos los miembros
C V
6.PSSE individualizados, de acuerdo a las necesidades del paciente, el patrón de curva y la fase de tratamiento
B V
7.PSSE siempre individualizados, aun y cuando se realicen en pequeños grupos B VI
8.PSSE deben realizarse regularmente para obtener los mejores resultados B V
9.Es necesario implementar un sistema de control de cumplimiento C V
10.Es necesario un control de la calidad en la realización de los PSSE por parte de los fisioterapeutas
B V
11.PSSE deben aumentar su dificultad de forma gradual de acuerdo a la capacidad del paciente
B V
12.PSSE se deben aplicar en sesiones individualizadas 1:1 para asegurar un cuidado individualizado, con una práctica regular en casa o en pequeños grupos
C V
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4.PSSE deben ser aplicados por fisioterapeutas específicamente educados en el método que usan
B V
5.PSSE deben ser aplicados por fisioterapeutas integrados en equipos
multidisciplinarios y en estrecha colaboración entre todos los miembros
C V
6.PSSE individualizados, de acuerdo a las necesidades del paciente, el patrón de curva y la fase de tratamiento
B V
7.PSSE siempre individualizados, aun y cuando se realicen en pequeños grupos
B VI
8.PSSE deben realizarse regularmente para obtener los mejores resultados
B V
9.Es necesario implementar un sistema de control de cumplimiento C V
10.Es necesario un control de la calidad en la realización de los PSSE por parte de los fisioterapeutas
B V
11.PSSE deben aumentar su dificultad de forma gradual de acuerdo a la capacidad del paciente
B V
12.PSSE se deben aplicar en sesiones individualizadas 1:1 para
asegurar un cuidado individualizado, con una práctica regular en casa o en pequeños grupos
C V
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Recomendación
1.PSSE como primer escalón en el tratamiento de
la EI para prevenir la progresión de la deformidad y el corsé
C I
2.PSSE de acuerdo a Consenso SOSORT y se basan
en Auto-corrección 3D, Integración en AVD, estabilización de la postura correcta y educación
B II
3.PSSE de acuerdo a una de las escuelas que han
mostrado efectividad mediante estudios científicos
C III
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El programa de ejercicios de corrección 3D orientados a
acciones de la vida diaria fue superior en reducir la
deformidad (^Cobb y ATI) y mejorar la QoL en pacientes con
EIA leve, comparado a un programa de ejercicios
inespecíficos. Los efectos persistieron al año de finalizada la
intervención.
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33
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• G1 PSSE-Schroth (Alemania) supervisados en clínica = 15 pacientes
• G2 PSSE-Schroth (Alemania)en casa = 15 pacientes
• G3 Sin tratamiento = 15 pacientes
• 12, 9 años 31,3º ^C = 45 pacientes
• ^C ATI WA MHH QoL(SRS 23) 6,12 y 24 semanas (6 meses)
• G1 ^C -2,53º p<.003 ATI – 4.23º p<.001
• G2 ^C + 3,3º ; G3 ^C + 3,1º
• QoL sin cambios (G1 G2 G3)
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Conclusiones con una
interpretación más crítica
• Los PSSE ‘hacen cosas’ que los ‘ejercicios inespecíficos’ no hacen
• La historia natural de la EIA leve y moderada podría ser más benigna de lo esperado
• Predicción de progresión individual para mejor selección de los pacientes para tratamiento con PSSE solos o como complemento al corsé
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A corto plazo, la intervención PSSE-Schroth añadida al cuidad estándar
produjo un importante beneficio clínico ilustrado por un bajo NNT al
compararlo con el cuidado estándar sólo. Los resultados sugieren que se
requieren tratar 4 pacientes (curva mayor y suma de curvas) para
obtener el beneficio adicional de seis meses de tratamiento PSSE-Schroth
añadido al cuidado estándar, más allá del obtenido con el cuidado
estándar sólo, en al menos un paciente
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La principal limitación del estudio es el corto periodo de seguimiento. Por
tanto no se pueden sacar conclusiones respecto a los efectos del
tratamiento a largo plazo y por tanto no se puede responder a la pregunta:
“¿cuantos pacientes se necesitan tratar con PSSE-Schroth añadido al
cuidado estándar para prevenir una cirugía o la necesidad de corsé ?”.
Sin embargo, el estudio muestra que los PSSE-Schroth añadidos al cuidado
estándar, consistente en corsé sólo y observación, puede retrasar en el
tiempo la decisión sobre cuando una intervención más agresiva es
necesaria.
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Recomendación Solidez de la recomendación
LoE
Se recomienda la práctica de PSSE durante el tratamiento con corsé B II
Durante el tratamiento con PSSE el/la fisioterapeuta debe trabajar en aumentar el cumplimiento del tratamiento con corsé
B II
Se recomiendan ejercicios de movilización de columna como preparación al tratamiento con corsé
C V
Se recomiendan los PSSE especialmente la estabilización en auto-corrección en la fase de abandono del corsé
C V
Se recomiendan PSSE para tratar el dolor y mejorar la función en pacientes post-cirugía C V
Se recomienda fisioterapia aeróbica pre-cirugía C II
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• Estudio PC pacientes tratados con corsé con riesgo alto de progresión.
• PSSE-Schroth añadidos al corsé puede mejorar el ^C en comparación con corsé sólo y existe relación entre cumplimiento y resultado.
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• Criterios SRS (estudios corsé)
• Pacientes consecutivos con EIS
• 10-15 años
• Inmadurez (Risser 0-2 y otros criterios)
• ^C 25º-40º
• Corsé rígido TLS MIN=18 H (SOSORT)
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PSSE group
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• Resultado primario
• ^Cobb mayor
• Resultado secundario
• ATI mayor
• Desequilibrio frontal global
• SRS-22
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^Cobb
Regression
Reduced > 6º
^Cobb
Stable
Not different 5º
^Cobb
Progression
Increased > 6º
Experimental
Group = 24
consecutive
patients
17% 62% 21%
Control Group
24 matched
patients
4% 46% 50%
ATI y desequilibrio frontal global no cambiaron significativamente ni en
grupo experimental ni en grupo control
SRS-F y Total mejoró significativamente en Grupo experimental. Sin
cambios significativos en grupo control (Basal 4.2 y 4.1)
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Limitaciones
• Incluye una proporción no despreciable de P a Risser 3 o mayor
• El Grupo Control contiene mayor proporción de curvas torácicas y un tiempo de seguimiento mayor
• Sólo se miden ^C mayor y ATI mayor y no se observan cambios en este último
• Sin cambios clínicamente relevantes en QoL y asimetría troncal
• M. Rigo
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Mensajes Finales
• Aumento en cantidad y calidad de evidencia externa pro-PSSE
• PSSE tienen una base común, superan a los ejercicios Inespecíficos y dependen de Fisioterapeutas certificados de alta cualificación
• Enfoque multidisciplinario, modelo de cuidado integral de base biopsicosocial
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Gracias