Utilizacion del proceso de enfermeria en el quirofano
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APLICACIÓN DEL PROCESO DE ENFERMERIA EN SALAS DE
CIRUGIA
La aplicación del método científico en la practica asistencial de Enfermería
es conocido como proceso enfermero(PE). Este método permite dar cuidado de una forma racional,
lógica y sistemática. Este sistema de cuidados conocido como (PE) es reconocido hoy día como método
enfermero.
Método Enfermero
Es considerado como valiosa herramienta en el desempeño
profesional de Enfermería. Corresponde una serie de pasos sistematizados que permiten la
administración del cuidado a partir de la identificación de respuestas
humanas ( Alfaro).
MétodoEnfermero
MétodoCientífico
Brindar cuidados
SistemaPlanificado
5 EtapasSistema
Planificado
Valoración DiagnósticoPlaneaciónEjecución
Evaluación
Objetivo
Contribuye
Identif. Respuestas Humanas
Establecer Planes de cuidado
Actuar- Resolver- Problemas
Racional. Lógico
Sistematizado
Características
FinalidadSistemáticoDinámico
InteractivoFlexible
Ventajas
Define campo
Profesional
Repercusiones
Establece Normas
De calidad
Metodología que permite aplicar los conocimientos teóricos adquiridos
teniendo en cuenta las capacidades propias de cada individuo entre las
cuales esta el manejo de las relaciones interpersonales y la
capacidad de análisis entre otros, con el fin de que satisfagan las
necesidades del usuario y su familia .
Proceso de EnfermeríaMétodo sistematizado para brindar cuidados
centrados en el logro de objetivos (resultados esperados) de forma eficiente.Es sistemático, porque consta de cinco
pasos (valoración, diagnostico, planificación, ejecución y evaluación),
durante los cuales se realizan acciones orientados a lograr la máxima eficiencia y conseguir resultados beneficiosos. ( Alfaro,
Rosalinda)
Investigaciones han sugerido
que con la utilización del proceso de enfermería
Eleva el conocimiento por
parte del profesional de
enfermería
Facilita la escogencia de los cuidados que se deben
adoptar según la situación y la necesidad de la personaLa
estandarización de diagnósticos hace que se alcance mayor calidad en la aplicación del proceso
Conduce a la escogencia de las intervenciones de
enfermería en respuesta a un diagnostico de
enfermería.
Permite plantear acciones
autónomas basadas en
fundamentos científicos
ejecutada en beneficio del
paciente
Se parte de una valoración de enfermería.
Realizamos acciones
independientes
Las intervenciones de Enfermería
incluyen tanto cuidados directos como indirectos,
dirigidos a la persona, la familia y la comunidad
Se define como todo tratamiento basado en el conocimiento y juicio clínico,
que realiza un profesional de la enfermería para favorecer el resultado esperado del paciente
( CIE, NIC,) ( Joanne C McCloskey y Gloria M Bulechek).
Intervención de enfermería
VALORACION con el Formato-015
DIAGNOSTICO
PLANEAMIENTODEL CUIDADO
EJECUCION
EVALUACION
ETAPAS DEL PROCESO ENFERMERO
VALORACIONVALORACIONVALORACIONVALORACION
1. ENTREVISTA
2. OBSERVACION
3. REVISION DE INFORMES
4. EXAMEN FISICO
VALORACIÓN
LA VALORACION PERMITE LA OBTENCION DE DATOS
VALORACIONOBTENCION DE DATOS EN FORMA
INTENCIONADA, ORGANIZADA Y CONTINUADA
A PARTIR DEL FORMATO DE VALORACION 015.
Obtenemos datos:
– Subjetivos.– objetivos
OBTENCION DE DATOS EN FORMA INTENCIONADA, ORGANIZADA Y CONTINUADA
A PARTIR DEL FORMATO DE VALORACION 015.
Obtenemos datos:
– Subjetivos.– objetivos
Organización de los datos de acuerdo a la estructura de patrones funcionales.
Percepción /mantenimiento de la salud
Nutrición y metabolismo
Eliminación
Actividad y ejercicio
Cognocitivo /perceptual
Reposo y sueño
Auto imagen y auto concepto
Relaciones del rol
Sexualidad /reproducción
Afrontamiento /tolerancia al estrés
Valores y creencias
PATRONES FUNCIONALES DE MARJORY GORDON
Datos objetivos y subjetivos Inferencia y justificación
Hospitalización-
Proceso quirúrgico
Inquietud
Temor
Aprehensión
Fisiológicos
Voz tembloroso
Taquicardia.
Taquipnea
Afectivos
Angustia
Sobresalto
Nerviosismo.
Desesperanza
Insomnio
Ansiedad. Paciente Temeroso. Alteración en el comportamiento.
Vaga sensación de malestar o amenaza acompañada de una respuesta autonómica (cuyo origen con frecuencia es desconocido para el individuo ); sentimiento de aprensión causado por la anticipación al peligro. Es una señal de alerta que advierte de un peligro inminente y permite al individuo tomar medidas para afrontarlo.
Patrón Funcional Afrontamiento /tolerancia al estrés
Datos objetivos y subjetivos Inferencia y Justificación .
•Uso de placa de electro cauterio con corte y coagulación durante dos horas.
•Utilización de vendaje elástico durante y posterior al procedimiento quirúrgico.
•Uso de torniquete dos horas.
•Posición decúbito dorsal durante dos horas.
•Paciente bajo efectos de anestesia general.
•Procedimiento quirúrgico
Uso de sonda vesical a drenaje.
•Tubo endotraqueal nº 7.5
Daño celular o lesión de tejido
La función de la dermis es la de controlar la temperatura; actúa como órganos emisor y disipa la presión. La dermis es ricamente vascularizada y controla el crecimiento de la epidermis. Esta formada por tejido fibroelastico que sirve de protección contra lesiones mecánicas. Su red nerviosa proporciona el contacto sensitivo del cuerpo con el medio ambiente.
En la dermis se encuentra una población mixta de células libres tales como mastocitos, fibroblastos, linfocitos , histiocitos y macrófagos.
El uso de elementos diferentes necesarios en cirugía pueden ocasionar daño tisular por efectos mecánicos que alteran la integridad. Aunque las células de la piel son tolerantes a la carencia de oxigeno y nutrientes puede aparecer daño tisular rápidamente.
Patrón Funcional Nutricional y metabólico
Datos objetivos y subjetivos
Inferencia y justificación
Temperatura de la sala de cirugía.
Suministro de líquidos fríos.
Sensación de frío.
Temperatura corporal por debajo de los límites normales.
Escalofríos.
Piel fría y pegajosa.
Palidez.
Confusión.
Enlentecimiento del llenado capilar.
Taquicardia.
Cianosis del lecho ungueal.
Pilo erección.
Hipertensión.
Riesgo de hipotermia. Hipotermia
Estado en que la temperatura corporal de la persona desciende por debajo de los 35 ºC.La utilización de cuerpos extraños hacen que se estimule procesos de reacción tisular. Estado en el que la temperatura corporal desciende de forma brusca como consecuencia de la exposición al frío.
Es necesario utilizarlos pero debe tenerse la precaución de no violentar al paciente utilizando agua fría, exponiendo sus tejidos y su corporalidad a un ambiente que por su temperatura menor que la corporal demande mayor esfuerzo del organismo del paciente para mantener o recuperar la termorregulación. La disminución de la temperatura origina una paulatina disminución de los procesos del metabolismo, lo que puede ser útil en ciertos tipos de cirugía así como para reducir las hemorragias en zonas determinadas del cuerpo sin embargo no se utiliza en todas las cirugías ni con todos los individuos. Puede producirse una caída repentina y aguda de la presión arterial.
Patrón Funcional nutricional y metabólico
Datos objetivos y subjetivos
• Peso: 77 kg.• Herida quirúrgica en cara
externa del muslo izquierdo sin signos de infección.
• Cefazolina 1 g. V.O. c/8h.• Neutrofilos 67%.• Linfocitos 22.2 %.• Antecedente diabetes.• Tiempo de exposición en
cirugía dos horas.
Riesgo de infección,
La exposición de estructuras corporales en una cirugía en donde se incide diferentes capas de la piel y tejidos y unido a los problemas relacionados con otras enfermedades como la diabetes posibilita o incrementa un riesgo de adquirir una infección, complicando de esta forma el periodo de cicatrización, regeneración y consolidación de los diferentes tejidos. Es importante tener en cuenta que la perdida de la defensa como es la piel hace que la persona sea más susceptible a adquirir infecciones.
Patrón Funcional Nutricional y metabólico
Inferencia y Justificación .
Inferencia y justificación
Heridas quirúrgicas.
Posición según cirugía.
Fascies de dolor.
Expresión facial.
Manifestación del paciente
Alteración del tono muscular.
Cambio de presión arterial.
Cambio de pulso.
Diaforesis.
Dilatación pupilar.
Cambios en la frecuencia respiratoria.
Dolor Agudo
Experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesión tisular real o potencial o descrita en tales términos, inicio súbito o lento de cualquier intensidad de leve o severa con un final anticipado o previsible y una duración menor de seis meses.Sensación de incomodidad. Malestar severo. En este caso la posición obligada para el paciente durante la cirugía, la herida quirúrgica que ocasiona lesión de terminaciones nerviosas hace que se presenten reacciones en la persona como respuesta a esos estímulos que actúan como estresores o factores agresivos que dan respuestas o manifestaciones como fascies o expresiones indicadores de dolor, manifestaciones de ansiedad, cambios en en el pulso, respiración y otros que nos indican que tenemos que actuar con el paciente para disminuir el dolor y brindar algún grado de confort. .
Datos objetivos y subjetivos
Patrón Funcional cognoscitivo perceptual
Datos objetivos y subjetivos
Inferencia y justificación
• Paciente de cuidado en cama.
• orientada en tiempo persona, espacio y lugar.
• Alerta con un estado de animo normal.
• Manifiesta dolor en sitio de intervención intenso y frecuente. Intensidad 8/10
• Hay hipersensibilidad en sitio de incisión.
Incomodidad. Alteración del bienestar.
Debido a que el dolor es una experiencia sensitiva y emocional desagradable altera la integridad y por ende el bienestar de la persona. En este caso el dolor es ocasionado por la condiciones postoperatorias, el paciente en esta etapa se encuentra aún bajo los efectos de anestesia sin embargo se debe estar atenta a las manifestaciones verbales y no verbales. Puede existir una respuesta de hipersensibilidad, originada por la lesión de las terminaciones nerviosas en le tejido incidido lo cual desencadena respuestas en el paciente como fascies de dolor , inquietud, en las cuales debemos intervenir para dar solución disminuir o eliminar de tal forma que se le ayude a la persona a conseguir su equilibrio y bienestar mientras este a nuestro cuidado
Patrón Funcional cognoscitivo perceptual
DE LA VALORACIÓN AL DIAGNÓSTICO
VALORACIÓN
VALIDAR LOS DATOS
ORGANIZAR LOS DATOS
RECOGER DATOS
IDENTIFICAR LOS PATRONES/COMPROBAR LAS PRIMERAS
IMPRESIONES
INFORMAR/ ANOTAR LOS DATOS
INTERPRETARLOS DATOS
(Análisis y síntesis)
INTERPRETARLOS DATOS
(Análisis y síntesis)
DIAGNÓSTICO DIAGNÓSTICO ENFERMEROENFERMERO
1. CLASIFICAR LOS DATOS SEGÚN LOS INDICADORES O CATEGORÍAS QUE SE HAN UTILIZADO COMO MARCO DE REFERENCIA (PATRONES FUNCIONALES )
1. CLASIFICAR LOS DATOS SEGÚN LOS INDICADORES O CATEGORÍAS QUE SE HAN UTILIZADO COMO MARCO DE REFERENCIA (PATRONES FUNCIONALES )
PROCESO DIAGNÓSTICO
PASOS:
2 . UNA VEZ AGRUPADOS LOS DATOS, SE EXAMINAN EN BUSCA DE DATOS CLAVES O QUE LOS VALIDAN EN CADA PATRÓN ES DECIR: SIGNOS Y SÍNTOMAS
2 . UNA VEZ AGRUPADOS LOS DATOS, SE EXAMINAN EN BUSCA DE DATOS CLAVES O QUE LOS VALIDAN EN CADA PATRÓN ES DECIR: SIGNOS Y SÍNTOMAS
RESPUESTAS HUMANAS
ETIOLOGIAS O FACTORES RELACIONADOS
SIGNOS Y SINTOMAS
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIADIAGNOSTICO DE ENFERMERIA
Es la forma en que la persona Es la forma en que la persona responde a un estado de salud responde a un estado de salud o enfermedad representando o enfermedad representando
todos aquellos fenómenos que todos aquellos fenómenos que tienen que ver con el tienen que ver con el
profesional de Enfermería.profesional de Enfermería.
Esta forma de responder Esta forma de responder incluye reacciones fisiológicas incluye reacciones fisiológicas del organismo, percepciones , del organismo, percepciones , sentimientos y conductas que sentimientos y conductas que
presenta tanto el individuo presenta tanto el individuo sano como enfermo. sano como enfermo.
Respuesta humana
Las respuestas humanas son Las respuestas humanas son individuales y múltiples por individuales y múltiples por
obedecer a la naturaleza propia de obedecer a la naturaleza propia de cada persona y surgen como cada persona y surgen como
resultado de las necesidades del resultado de las necesidades del ser humano de la interacción con el ser humano de la interacción con el
entorno y de los problemas que entorno y de los problemas que origina la pérdida de la salud (Yyer origina la pérdida de la salud (Yyer
1997) 1997)
Diagnóstico Enfermero
Ansiedad RC/ hospitalización ev manifestaciones del paciente 2º a procedimiento quirúrgico.
Ansiedad RC/ desconocimiento del procedimiento quirúrgico ev verbalización del paciente 2º procedimiento quirúrgico.
Diagnóstico Enfermero
•Riesgo de deterioro de la integridad cutánea RC/ utilización de torniquete durante cirugía, uso de vendaje elástico, utilización de placa de electro cauterio.•Deterioro de la integridad cutánea RC/ utilización de dispositivos para cirugía ev posición de dos horas en cirugía y colocación de placa de electrocauterio 2º intervención quirúrgica,.
•Riesgo de trauma RC/ posición prolongada durante la cirugía• •Riesgo de deterioro de la mucosa oral RC/ utilización de tubo endotraqueal• Riesgo de deterioro de la mucosa RC/ utilización de sonda vesical.
Diagnóstico Enfermero
• Hipotermia RC/ exposición al frío ev/ sensación de frío, valor temperatura paciente y valor temperatura sala 2ºa cirugía.
• Hipotermia RC/ exposición inadecuada ev/ manifestaciones en el paciente 2º a procedimiento .
• Riesgo de hipotermia RC/ efectos de algunos medicamentos.
• Hipotermia RC/ Disminución de la tasa metabólica ev/ manifestaciones 2º a procedimiento quirúrgico .
• Riesgo de desequilibrio térmico RC/ambiente quirúrgico• Termorregulación ineficaz RC/ ambiente quirúrgico
Diagnóstico Enfermero
•Riesgo de infección R/C exposición de estructuras al medio ambiente quirúrgico.
•Riesgo de infección R/C solución de continuidad de la piel.
•Riesgo de infección R/C procedimientos invasivos.
DIAGNOSTICO ENFERMERO
Dolor agudo RC/ heridas quirúrgicas ev/ manifestaciones del paciente 2º a procedimiento quirúrgico.
Dolor agudo RC/ perdida de la continuidad de la piel ev herida quirúrgica 2º a procedimiento quirúrgico.
Dolor agudo RC/ agentes lesivos ev/ fascies, escala de dolor 8/10, herida 2º a procedimiento quirúrgico.
DETERMINACIÓN DE LO QUE DEBE HACERSE (ACCIONES U ORDENES
DE ENFERMERÍA(CIE)(NIC)PARA PREVENIR, REDUCIR O
ELIMINAR EL PROBLEMA (DIAGNÓSTICO) (NANDA)
PLANEAMIENTO DEL CUIDADOPLANEAMIENTO DEL CUIDADO
FORMULACION DE RESULTADOS
Nursing – Sensitive Outcomes Clasification
NOC
Metas Intervenciones de Enfermería
Mantenga sin manifestaciones de ansiedad durante su hospitalización
Explicar los procedimientos
Aumentar el afrontamiento.
Ayuda en la exploración.
Técnicas de relajación.
Presencia.
Distracción.
Enseñanza prequirúrgica.
Enseñanza del procedimiento.
Facilitar las visitas.
Asesoramiento.
Guías de anticipación.
Grupos de apoyo.
Imaginación dirigida.
Manejo ambiental.
Terapia musical.
Metas Intervenciones de Enfermería
Que el paciente mantenga la
integridad de la piel durante el procedimiento
quirúrgico.
Intervenciones para mantener o restablecer la integridad de los tejidos
Minimizar las posibilidades de lesiones en el paciente. •Valorar la integridad de la piel. •Evitar que la mesa de cirugía se humedezca.•Utilización de placa en el sitio de mayor masa muscular y con suficiente gel.•Controlar el tiempo de utilización del torniquete.•Ajustar la presión del torniquete según las normas y con coordinación del equipo médico.•Valorar la piel en donde se colocaron los aditamentos requeridos en cirugía.•Revisar que los tendidos de la mesa estén sin arrugas.•Vigilar al paciente durante el tiempo de uso de torniquete.•Inspeccionar la piel por debajo del torniquete posterior al retiro del mismo.•Ayudar el la posición requerida del paciente.
Metas Intervenciones de enfermería
•Mantenga la temperatura corporal en 37ºC durante el tiempo que permanezca en cirugía.
Regulación de la temperatura: intraoperatoria.
Actividades:
1. Ajustar la temperatura del quirófano.
2. Utilizar cobija térmica cuando así se requiera
3. Tibiar las soluciones de irrigación.
4. Calentar las esponjas quirúrgicas.
5. Vigilar la temperatura del paciente.
6. Comprobar la temperatura ambiental.
7. Cubrir las partes expuestas.
Metas Intervenciones de Enfermería
Mantenga sin dolor durante el proceso de recuperación.
Intervenciones para facilitar los efectos deseados de agentes farmacológicos y no farmacológicos
Valoración de la intensidad del dolor según escala.
Administración de analgesicos.
Manejo del dolor.
Manejo de ambiental: confort.
Sedación.
Aplicación de calor o frío.
Cambio de posición.
Contacto.
Distracción.
Imaginación simple dirigida.
Manejo ambiental.
Masaje simple.
Estimulación cutánea.
LA EJECUCIÓN O APLICACIÓN SON LASINTERVENCIONES QUE LA ENFERMERA DESARROLLA CON EL PACIENTE Y PARAEL PACIENTE
CON EL FIN DE LOGRAR LOS RESULTADOS
O METAS
EjecuciónEjecución
EVALUACIÓN
Modelo de Donabedian:
ESTRUCTURA: Conocer el sistema y factores dentro de él que afectan el cuidado de salud
PROCESO: Acciones de todos los que influyeron en el Cuidado
RESULTADO: Cómo se llevó a cabo? Se cumplió ó no. Qué factores influyeron en el cumplimiento o en la no consecución de los mismos
Evaluación
Paciente se muestra tranquilo
colaborando
en los diferentes procedimiento
realizados
en el pre inmediato.
El paciente sale del serviciode cirugía manteniendo
sin daño tisular por uso del torniquete. Sin señales de quemadura por utilización
de placa de electro cauterio.
Evaluación
Evaluación
Mantuvo temperatura dentro de parámetros normales durante el
proceso quirúrgico y su recuperación.
Evaluación
El paciente se mantuvo libre de contaminación durante todo
El proceso quirúrgico
Evaluación
La percepción del dolor en el paciente Se mantuvo en 2 según la escala de1/10
Durante todo el proceso de recuperación.
Evaluación
Registros
• Soipie
• Dar
• Narrativa
• Situaciones de Enfermería
• A pesar de la complejidad del servicio es pertinente que se busquen estrategias para la utilización del proceso de enfermería en el contexto de salas de cirugía.
• La utilización del proceso en salas de cirugía nos permitirá hacer visible el trabajo de enfermería en esta área.
Conclusiones Conclusiones
• Debemos buscar estrategias para lograr el manejo, la competencia y la utilización del proceso de enfermería en los diferentes contextos en donde se hace necesaria la presencia de un profesional de enfermería.
• No negar la posibilidad de los beneficios del proceso de enfermería antes de aprenderlo y aplicarlo en nuestros contextos.
ConclusionesConclusiones
• Invitación para que busquemos estrategias de planeacion del cuidado en donde no solo se realicen actividades delegadas por otros profesionales de la salud sino las propias de enfermería en beneficio de la persona cuidada.
• Búsqueda de marcos de referencia de enfermería que ayuden a retroalimentar la disciplina de enfermería.
