OFTALMOLOGA

UVEITIS POSTERIORComo ya hemos dicho la uvetis es la inflamacin del tracto uveal (iris, cuerpo ciliar y coroides) por cualquier etiologa. En el caso de las uvetis posteriores, la parte afectada es la coroidess.Anatmicamente podemos clasificarla en: Anterior. Posterior: coroiditis. Intermedia: pars planitis. Panuveitis: todas las capas de la vea.COROIDITIS: UVETIS POSTERIORInflamacin de la coroides con o sin afectacin del vtreo y de la retina (si hay afectacin del vtreo hablamos de vitritis y, si hay afectacin de la retina, coriorretinitis). Las uvetis posteriores no son muy frecuentes, ya que slo representan el 15% de las uveitis, pero son muy graves ya que pueden afectar seriamente la agudeza visual del paciente por compromiso de la mcula.SNTOMAS Perdida AV por afectacin de la mcula. Casi todas las coroiditis cursan con ella. Metamorfopsias: imgenes desviadas. Inespecfico. Fotopsias: destellos luminosos. Escotomas: zonas ciegas.SIGNOS Infiltracin coroidea blanquecina-amarillenta de bordes difusos con edema circundante y hemorragias. Puede ser: Nodular Placas Difusa Si afecta al vtreo y la retina encontramos: Vitritis: turbidez vtreo CoriorretinitisCLASIFICACIN ETIOLGICAA. IDIOPTICAS: frecuentes. No encontramos una etiloga especfica.B. NO IDIOPTICAS: especficas. INFECCIOSAS: pueden producirse a partir de focos endgenos situados en otras localizaciones del cuerpo, o exgenos, por traumatismos. Hay muchos tipos: vricas (Herpes, CMV), bacterianas*, fungicas, parasitarias, espiroquetas (sfilis) y micobacterias (TBC y Lepra). NO INFECCIOSAS Asociadas a enfermedades sistmicas. *Hay que recordar que la complicacin ms grave de la ciruga de cataratas, glaucoma es la endoftalmitis = proceso infeccioso intraocular postquirrgico o postraumtico. Suelen ser de origen bacteriano y, en el caso de las postquirrgcas, loas bacterias suelen proceder del propio paciente, generalmente del reborde palpebral (EXAMEN)No asociadas a enfermedades sistmicas: patologa ocular.

INFECCIOSAS1. BACTERIANASVa de entrada mltiple. Los grmenes pueden penetrar por diferentes vas: Ulcera corneal (ej. Diabticos) Traumatismo contuso o perforante con o sin cuerpo extrao intraocular. Postquirrgica: cataratas, glaucoma o vitrectoma. Metastsica: pacientes con infecciones a distancia (ej. Abscesos) y se forman embolos spticos. Vecindad: sinusitis que, a su vez puede dar lugar a una celulitis orbitaria afeccin del globo.Presentacin:Se suele acompaar de una uvetis anterior severa. Es caracterstico que presente secrecin. Tambin es comn el hipopion masivo: ocupacin de la cmara anterior por pus. No hay que olvidar que es la causa ms frecuente de endoftalmitis postquirrgica y que, en ocasiones, se acompaa de alteracin vtrea = vitritis.2. VRICAS: HERPES SIMPLE Y ZOSTER, VIH, CITOMEGALOVIRUS, RUBEOLA. La infecciones vricas pueden producir una uveitis anterior que provoca la atrofia del iris, pero, si afecta tambin al polo posterior, puede dar lugar a Necrosis retiniana aguda: necrosis de la retina de forma aguda; afecta a toda la retina, que se necrosa apareciendo blanquecina-isqumica, pero, sobremanera afecta a la perifera en forma de placas. SI la necrosis es muy extensa puede llegar a producir desprendimiento de retina. Retinitis: por sobreinfeccin en pacientes inmunodeprimidos: VIH+, quimioterapia En estos pacientes son muy tpicas las sobreinfecciones por CMV = imagen de ktchup: Sobre la retina isqumica (focos de retinitis) se ven reas hemorrgicas. Hoy en debido a lo retrovirales, su incidencia es my baja. VIH: exudados algodonosos e infecciones oportunistas (retinitis por CMV, toxoplasmosis o candidiasis). Es decir que la alteracin es secundaria a la inmunosupresin.3. FNGICAS: CANDIDIASISAparece coroiditis con o sin vitritis y desprendimiento de retina. Son patgenos oportunistas, ya que estn en el medio, pero slo van a infectar a pacientes cuyas defensas estn disminuidas: Inmunodeprimidos Catteres de larga duracin Drogadictos: agujas contaminadas*foto: imagen blanquecina en el polo posterior, cerca de la mcula.

4. PARSITOS: TOXOPLASMOSIS (EXAMEN)Infeccin por toxoplasma gondii. Infeccin: Congnito: una mujer portadora puede transmitir el parasito al feto por la placenta en el primer trimestre. La nica forma de inactivarlo es por calor, por lo que a las embarazadas se les recomienda comer la carne muy hecha. Adquirida: transmitida por heces de gatos, simplemente por contacto.A nivel sistmico suele ser asintomtico o presentarse como un cuadro gripal con fiebre, malestar generalEl paciente es portador del parsito de por vida, es resistente.Patologa ocular: Coriorretinitis necrosante focal: es la afectacin ms caracterstica. Se ve rea cicatricial con una zona central necrosada y, alrededor, un anillo de pigmento. El problema es que suele afectar al polo posterior (reas maculares o perimaculares) afecta mucho a la agudeza visual. Macular: reduccin AV. Yuxtapapilar: edema de papila.*Menos frecuentemente puede afectar al vtreo = vitritis.El parasito puede estar en forma quiste (cuando est inactivo) o puede invadir los tejidos por reactivacin de focos qusticos (cicatrices adyacentes) por vecindad, o a distancia = focos satlites. El diagnostico se hace con test de ELISA y Sabin-Feldman o con IgM e IgG. El tratamiento se hace con sulfamidas y pirimetaminas, fundamentalmente, pero, adems, puede asociarse con corticoides y acido folnico. En toxoplasmosis congnitas es muy tpica la reactivacin durante la adolescencia.5. SFILIS Y TUBERCULOSISEstas dos enfermedades parece que estaban en remisin, pero han aumentado muchsimo, y por tanto se deben descartar. Por ello en uvetis se pide un Mantoux y otras pruebas como VDRL y FTA-ABS.Sfilis es una infeccion sistmica frecuente en inmunodeprimidos que cada vez es ms comn en nuestro medio. Produce una uvetis posterior inespecfica por eso si no la sospechamos, no podemos diagnosticarla (batera de pruebas).Tuberculosis A nivel ocular puede dar lugar a dos imgenes caractersticas: tuberculoma coroideo que puede presentarse aisladamente en el polo posterior; o puede producir una coroiditis miliar = afeccion difusa. NO INFECCIOSASA. ASOCIADAS A ENFERMEDADES SISTMICAS Artitis seronegativas (FR-). HLAB27. Espondilitis arquilosante Psoriasis Sd Reiter ACJ Sarcoidosis Enf Bechet Enf Vogt-Koyanahi-harada Sd de enmascaramiento Enf inflamatoria intestinal.1. SARCOIDOSISEnfermedad granulomatosa multisistmica de etiologa desconocida. Se da frecuente en mujeres jvenes, sobre todo de raza negra.Signos Eritema nodoso: lesiones nodosas enrojecidas que aparecen en la piel de extremidades inferiores, sobre todo. Adenopatas hiliares bilaterales son muy frecuentes: los ganglios mediastnicos que estn a ambos lados de la traquea suelen estar aumentados de tamao. Fibrosis pulmonar. Patologa oculara. Uvetis anterior (30%) se puede manifestar de cualquier manera, no es especifica: Aguda unilateral. Crnica bilateral.b. Uvetis posterior (25%) Periflebitis: imagen en gota de cera producida por la inflamacin venular. Es lo ms caracterstico a nivel del polo posterior. Es una vasculitis venosa. Papilitis. Granuloma coroideo.

2. ENFERMEDAD DE BECHETEnfermedad multisistmica idioptica secundaria a vasculitis obliterante por inmunoanticuerpos (es decir, pacientes con inmunoanticuerpos circulantes que han producido una vasculitis y una obliteracin de los vasos). Frecuente en varones jvenes, especialmente en el Mediterrneo y Oriente. Asociado al HLA B5+ en el despistaje de uvetis es obligatorio hacer un tipado del HLA.Para el diagnstico han de cumplirse al menos 3 de estos criterios mayores: Aftas bucales dolorosas. Ulceras genitales. Lesin cutnea: eritema nodoso. Uvetis.Patologa ocular: Panuvetis aguda bilateral (70%). Los pacientes debutan con una panuevitis bilateral recurrente hay que vigilarlos de manera periodica. Hipopion (material inflamatorio en cmara anterior), vitritis, vasculitis y coriorretinitis acompaan a la panuevitis frecuentemente.

3. ENFERMEDAD VOGT KOYANAGY-HARADAPanuvetis granulomatosa bilateral y difusa, igual que la anterior, pero que en este caso se acompaa de alteraciones en el SNC. De carcter idioptico. SNC: signos menngeos (dolor de cabeza, rigidez de nuca), convulsiones, parlisis de los pares craneales. Signos cutneos: alopecia. Vitligo (depigmentacin) Signos auditivos: sordera, vrtigo. Signos oculares: Desprendimiento de retina exudativo bilateral: es lo caracterstico. La perdida de la barrera hematorretiniana interna permite el paso de lquido de la coroides a la retina separando el epitelio pigmentario de la retina neurosensorial. (Desprendimiento de retina = separacin de sus dos capas; hay varios mecanismos: reumatgeno por traccin del vtreo, traccional, como ocurre en la diabetes y, el ltimo es el exudativo) Uvetis anterior granulomatosa bilateral. Vitligo perilmbico: signo de Sigiura. Epiescleritis. Edema papila.4. SNDROME DE ENMASCARAMIENTOLesiones intraoculares tumorales que debutan con signos inflamatorios y simulan una uvetis posterior que, en realidad esconden un proceso tumoral.Hay que sospecharlas en: INFANCIA: leucemia, retinoblastoma, meduloepitelioma, xantogranuloma juvenil. ADULTO: linfoma intraocular, melanoma, metstasis (pulmn y mama).

B. NO ASOCIADAS A ENFERMEDADES SISTMICAS Pars planitis Oftalmia simptica Retinocoroidopata en Perdigonada (Birdshot) Coroiditis serpiginosa EPPMA Sdr Puntos Blancos Evanescentes Ciclitis heterocrmico de Fuchs Crisis glaucomatocclicas (Ds de psner-scholsmann) Facognicas: facoltico y facoanafilctico.

1. PARS PLANITIS: UVETIS INTERMEDIAAfectacin inflamatoria de etiologa desconocida en la regin intermedia: zona de transicin entre la vea anterior (iris y cuerpo ciliar) y la posterior (coroides) --< diagnstico difcil porque no se ve en el fondo de ojo que hacemos habitualmente, pues no hay lesiones en la retina central.Afecta sobre todo a nios y adultos jvenes. En el 80% de los casos es bilateral pero de evolucin asimtrica. Aunque no es sistmica se puede asociar a enfermedades sistmicas como: esclerosis mltiple, sarcoidosis, TBC, sfilis

Patologa ocular:- Mnima afectacin anterior.- Miodesopsias (moscas voladoras = turbidez).- Disminucin AV.- Vitritis con opacidades (snow balls = puntitos por acumulo de clulas inflamatorias que flotan en el vtreo periferico).- Exudados blanquecinos en pars plana (snow Banks = acmulos de clulas inflamatorias apoyados en la retina periferica). Son prcticamente patognomnicos de la parsplanitis.***Para ver estas alteraciones tenemos que presionar y as llevar la retina perifrica al eje visual. 2. OFTALMA SIMPTICAPanuvetis granulomatosa crnica bilateral. Es endgena, de carcter autoinmune secundario a traumatismo perforante ocular. En el ojo contralateral al traumatismo o a una IQ se produce una panuveitis granulomatosa autoinmune debido a que clulas del epitelio pigmentario del ojo traumatizado se desprendieron induciendo la formacin de anticuerpos que despus atacan al ojo sano. Ocurre en el 0.2 % traumatismos y en el 0.007% de los paciente operados, pero es una gran p-----. Ocurre en un intervalo de tiempo de 10 das a 30 aos (en el 90% de los casos a los 3 meses). Ojo traumatizado: congestion dolor e hipotona.Ojo sano: fotofobia, precipitados queraticos, descemitis, sinequias posteriores, vitritis3. SNDROME BIRDSHOT: Retinocoroidopata en perdigonada.Es rara. Fuerte asociacin a HLA B29.Patologa ocular:- Coroiditis multifocal bilateral crnica. Mltiples focos de coroiditis en los dos ojos que, caractersticamente no estn pigmentados (importante: diferencia con toxoplasmosis). Suele haber exacerbaciones y remisiones. Los infiltrados son de 0,5 a 1 DP no pigmentados.4. EPMA: epiteliopata placoide multifocal aguda.Es una inflamacin idioptica aguda bilateral que da lugar a lesiones multifocales amarillentas que a diferencia de las anteriores no quedan limitadas si no que pueden confluir y conducen a la atrofia. Pueden pigmentarse! Son ms frecuentes en adultos jvenes con afectacin primaria y cuadro viral previo.- Disminucin AV central.- Lesiones multifocales planas blanco-amarillentas redondeadas y confluyentes que evolucionan a atrofia.- Autolimitada a 2-3 semanas, recuperacin espontnea.

7. COROIDOPATA SERPIGINOSA: GEOMTRICA.Inflamacin crnica recurrente de la coroides y el epitelio pigmentario. Se asocia al HLA B7 y aparece entre la 4 y 6 dcada de vida. Es importante conocerla porque, si afecta a la mcula, puede producir una importante prdida de agudeza visual.Patologa ocular:- Lesiones color crema prximas a papila, que se extienden en la vecindad. Se inactivan dejando atrofia, pudiendo recidivar en la proximidad.- Disminucin AV.

DIAGNSTICO Y TRATAMIENTODebe abordarse de forma multidisciplinar: reumatologa, oftalmologa, medicina interna e infecciosas.Para el tratamiento es fundamental el diagnstico etiolgico. El tratamiento se dirige a: Etiologa. Inflamacin. Complicaciones.DIAGNSTICOa. Anamnesis dirigida y exploracin cuidadosa.b. Hemograma, Mantoux (descartar TBC), Ig antitoxoplasma, pruebas de la sfilis, Rx trax (para descartar sarcoidosis); serologa vrica (antgenos herpes y VIH), paracentesis. Tipificaciones HLA. Anticuerpos antinucleares, antiDNA en sarcoidosisc. Vitrectoma diagnstica.d. Hay que hacer el diagnstico diferencial con el resto de enfermedades que producen ojo rojo.

TRATAMIENTOTratamiento complicado por su toxicidad sistmica.Vas de administracin Tpica. Periocular: subconjuntival o subtenoniana. Intraocular: inyeccin vtrea. Sistmico.Frmacosa. Midritico-ciclopjico: con atropina.Va tpica.Disminuye la inflamacin y el dolor.b. Antiinflamatorios: prednisona o dexametasona.Va tpica, periocular, sistmica o intravtrea.Disminuye la inflamacin.c. Inmunosupresores: ciclosporina, metotrexato, azotriapina. En sarcoidosis y becherd. Antimicrobianos: si es de causa infecciosa.Va tpica, periocular (subconjuntival o subtentoniana), sistmica o intravtrea.e. Biolgicos: anti TNF alfa (bloqueo IL2): infiximab (iv) y adalivumab (sc)i. RAM: inmunosupresin y toxicidad sitemica.

Tratamiento de las complicaciones Catarata: facoemulsin. Glaucoma: hipotensores. Ciruga filtrante. Edema macular: corticoides ITV. vitritis/dr: vitrectomia7