Soria, 27 de octubre de 2015

Vacunación frente al Neumococo

Curso de Actualización en Vacunas en Atención Primaria

Francisco Manuel Antolín JuárezServicio de Medicina Preventiva y Seguridad del Paciente

Hospital Universitario “Marqués de Valdecilla”. Santander.

Índice

Vacunación frente al Neumococo

Cápsula

Membrana celular

Citoplasma

DNA

1,2 µ – 1,8 µ

Microbiología

Estructura del microorganismo

Pared celular

� Antigénos diferentes: clasificación enmás de 92 serotipos (40 serogrupos)

� Diferente patogenicidad y distribucióngeográfica: 10 serotipos sonresponsables del 60-70% de los casosde ENI

Microbiología

Estructura del microorganismo

Cadena epidemiológica

� Patógeno casi exclusivamentehumano

� El hábitat natural nasofaringehumana� 25% - 60% niños menores

de 4 años.� 10% adultos.

Infección

Cadena epidemiológica

� Persona a persona por gotitas respiratorias

� Toda la población

� Grupos de mayor riesgo

Infección

Resistencia antibiótica

ECDC SURVEILLANCE REPORT Surveillance of invasive pneumococcaldisease in Europe, 2013 (Pub. Nov– 2014)

Microbiología

Patogenia

� Periodo de incubación: 1 – 3 días

Meningitis

Osteomielitis

Artritis séptica

Endocarditis

Peritonitis

Pericarditis

Celulitis

Abscesos cerebrales

La infección

ENI

ENoI

Formas clínicas

� NO INVASIVA (no invasora)� ENFERMEDAD NEUMOCÓCICA INVASIVA (ENI)

• Segunda causa de meningitis bacteriana tras meningococo

• La mayoría de las neumonías comunitarias (NAC)

• La mayoría de las otitis medias bacterianas (niños)

La infección

Criterio clínico: Por diseminaciónhematógena o bacteriémicaCriterio analítico: Con aislamiento enubicación estéril

Meningitis

Osteomielitis

Artritis séptica

Endocarditis

Peritonitis

Pericarditis

Celulitis

Abscesos

cerebrales

Neumonía comunitaria

Welte T, Torres A, Nathwani D. Clinical and economic burden of community-acquired pneumonia among adults inEurope. Thorax 2012; 67: 71–79.

EL NEUMOCOCO ES EL PRINCIPAL PATOGENO RESPONSABLE D E NAC

Epidemiología

ECDC SURVEILLANCE REPORT Surveillance of invasive pne umococcal disease in Europe, 2012 (Pub. Feb 2015)

ENI en Europa 2012

Epidemiología

Más frecuente en < 1 año y ≥ 65 años

ENI Global : 5,12 casos / 100.000 hab.ENI en España : 6,04 casos / 100.000 hab.

ENI en Europa 2012

Epidemiología

Formas clínicas de ENI Europa 2012

ECDC SURVEILLANCE REPORT Surveillance of invasive pne umococcal disease in Europe, 2012 (Pub. Feb 2015)

Estudio ODIN: estudio prospectivo, multicéntrico de 3 años de duración. 7 hospitales incluidos (2010-2011). Población

a estudio: sujetos ≥ 18 años con aislamiento de Streptococcus pneumoniae en líquido estéril. Polverino E, ECCMID 2012

Estudio ODIN (Estudio Epidemiológico Prospectivo de Vigilancia Hospitalaria de la ENI en adultos a partir de 18 años

en España 2010-2012)

Neumonía complicada: Derrame pleural paraneumónico típico, empiema o afectación multilobar

N=436

71,2%

Estudio ODIN

Epidemiología

ENI en Europa

Epidemiología

ENI 2010, 2011 y 2012 por Serotipos

Los 4 primeros siempre 3, 7F, 19A, 1

8 primeros serotipos

incluidos en vacunas

(PCV13 y/o PPV23 )

13 primeros serotipos 11 incluidos en

vacunas(PCV13 y/o PPV23)

3 st =30%

10 st =63%

25 st =90%

ECDC SURVEILLANCE REPORT Surveillance of invasive pne umococcal disease in Europe, 2012

Epidemiología

ENI en Europa 2012

LETALIDAD DE LA ENI

Global (2012) 11%, España (2011) 13,6

Superior en las formas clínicas más gravesmeningitis 18,6% y bacteriemia 8,2%

Con patología subyacent e y en los grupos de mayor edad ,llegando incluso al 20-40%.

Incidencia de ENI mayor < 2 años y a partir de los 50 años

Alta mortalidad > 50 años. Algomayor en < 1 año.

CDC. Epidemiology and prevention of vaccine prevent able diseases. The Pink book. 11 th ed may 2009Figure Adapted from Centers for Disease Control and Prevent ion. 2010. Active Bacterial Core Surveillance Report,Emerging Infections Program Network, Streptococcus pneumoniae, 2009.

ENI en EEUU

Epidemiología

INCIDENCIA DE ENI Y LETALIDAD

ENI en Castilla y LeónEpidemiología

Publicación 2015

Datos 2013

Incidencia: 2,97 casos /100.000 hab.

Edad media: 65,92 años(DE=21,18).

La mayor tasa: >85 añoscon 20,45 casos /100.000 hab.

COMPARAR CON ESPAÑA Y EUROPA- España 2012 6,1 casos / 100.000 Hab.- Europa 2012 5,12 casos / 100.000 Hab.

Publicación 2015

INCIDENCIA ENI por sexo y grupo de edad.

ENI en Castilla y LeónEpidemiología

Igual distribución Incidencia que EU y EEUU

2013

ENI en Castilla y LeónEpidemiología

2013ENI por Serotipos

10 primeros serotipos 8 incluidos en

vacunas

Fuente: Informes Epidemiológicos 2015. INFORME SOBR E LA ENFERMEDAD INVASORA POR NEUMOCOCO EN CASTILLA Y LEÓN. AÑO 2013. Servicio de Epidemiología. Dirección Gene ral de Salud Pública. Consejería de Sanidad. Junta de Castilla y León.

ENI en Castilla y LeónEpidemiología

ENI – Letalidad de Formas clínicas.

2012

2013

España 2011 : 13,6%

ENI en Castilla y LeónEpidemiología

2013

Igual distribución EU y EEUUAumenta en > 50 años

LETALIDAD de la ENI por Edad

WHO 2004 Global Immunization Data. Available at: www.who.int/immunization.../data/GlobalImmunizationData.pdf.

Muertes estim

adas

(WHO)

Año 2010: 1.5 millones .1ª causa Neumococo ; 2ª Rotavirus

OMSEpidemiología

Estudio ODIN

Grandes EstudiosGrupos de Riesgo

Edad Comorbilidades Estilo de vida• Niños < 2

años

• Adultos ≥ 65 años

• Inmunodeficiencia congenita o adquirida (IMS, VIH).

• Neoplasia (hematoloógicos y general)

• Trasplante de órgano sólido o de células hematopoyéticas.

• Asplenia .

• Enfermedad crónica : pulmonar(incluido el asma), cardiaca, renal, o hepática.

• Diabetes.

• Alcoholismo crónico, tabaquismo .

• Implantes cocleares .

• Pérdida de líquido cefalorraquídeo .

• Neumonía previa .

• Asistencia a guarderías infantiles ≥4 horas/semana, y en presencia de ≥ 2 niños no relacionados

• Estancia en un centrosanitario u otro tipode residencia de largaestancia

ResumenGrupos de Riesgo

Vacunas disponiblesVacunas

Conjugada 13v (PCV13)

Conjugada 10v (PCV10)

Polisacárida 23v (PPV23)

Serotipos incluidosVacunas

PCV10 4 6B 9V 1418C

19F

23F

1 5 7F

PCV13 4 6B 9V 1418C

19F

23F

1 5 7F 3 6A19A

PPV23 4 6B 9V 1418C

19F

23F

1 5 7F 319A

2 8 9N 2010A

11A

12F

15B

17F

22F

33F

31%

51%

79%

En desarrolloPCV15 - Serotipos de la PCV13 y 22F y 33F- Añadir 10% más de cobertura

PCV15 4 6B 9V 1418C

19F

23F

1 5 7F 3 6A19A

22F

33F

Polisacáridas vs ConjugadasVacunas

Vacunas de Polisacáridos planos

• Activación células B , sin respuesta inmune mediada por células T.

• No indicada en menores de 2 años

• Inmunógena sanos . Peor ancianos e IMD

• No induce memoria inmune

• Limitado impacto sobre colonización nasofaríngea

Lazarus R, et al. Clin Infect Dis 2011;52(6):736-42.

+ =Proteína Transportadora

Vacunas de polisacáridosconjugados

• Genera respuesta inmune T-dependiente

• Induce una potente y prolongada respuesta inmune en lactantes (> 6 semanas)

• Mejor respuesta en IMD

• Induce memoria inmunológica

• Genera inmunidad de rebaño

Tolerancia InmunológicaVacunas

Hipo-respuesta tras dosis sucesivasCon

cent

raci

ón A

c

Tiempo1ª dosis 2ª dosis 3ª dosis

5 años 5 años

Vacuna Polisacarida Vacuna Polisacarida Vacuna Polisacarida

Tolerancia inmunológica:

Vacunas polisacáricas

Vacuna Conjugada

Refuerzo con revacunación PCV13Vacunas

Serotipo 1: Evidencia de efecto booster con la revac unacunaciónen sujetos previamente vacunados con PCV13

Capacidad opsonofagocítica(capacidad del granulocito neutrófilo para fagocitar neumococo serotipo 1)

PCV13 / PCV13

PPSV23 / PPSV23

PCV13 / PPSV23

PCV13 / PCV13 (50-59)

PCV13 y Población ≥ 65 años

Community-Acquired Pneumonia Immunization Trial in Adults (CAPiTA)

� Ensayo clínico multicéntrico (58 hospitales) aleatorizado,doble ciego y controlado.

� Más de 84.000 participantes de ≥ 65 años en los PaísesBajos .

� 1:1 = PVC13 (N = 42,240) o placebo (N = 42,256)� 5 años de seguimiento (2008-2013).

OBJETIVO: Evaluar PCV13 para prevenir la NAC nobacteriémica y neumocócica invasiva en adultos de 65 añosde edad o más

Indicaciones

Bonten M, Bolkenbaas M, Huijts S, et al. CommunityAcquired Pneumonia Immunization Trial in Adults

(CAPiTA). Abstract no. 0541. Pneumonia 2014;3:95 .

� Presentación los datospreliminares en marzo de 2014

PCV13 y Población ≥ 65 añosIndicaciones

� Reducción NAC neumocócica no invasiva (nobacteriémica) para serotipos vacunales: 45,56%menos de primeros episodios (p=0,0067)

� Reducción de la Enfermedad Neumocócica Invasiva(ENI) causada por serotipos vacunales: 75% menosde primeros episodios de ENI (p=0,0005).

NAC no bacteriémica: Grupo PCV13: 49 / Grupo Placeb o: 90NAC invasiva : Grupo PCV13: 7 / Grupo Placeb o: 28

Otras NAC no neumocócicas: Grupo PCV13: 747 / Grup o Placebo: 787 (n.s.)

Objetivo adicional : Duración de la inmunidad hasta 4años después de la vacunación.

PCV13 y Población ≥ 65 añosIndicaciones

� Reunión ACIP junio 2014 y publicación en elMMWR en septiembre de 2014.

PCV13 y Población ≥ 65 añosIndicaciones

� Recomienda administrar en≥ 65 años PCV13 en seriecon la vacuna PPSV23.

� Grado de evidencia A

� Proporciona guía devacunación (BOX)

PCV13 y Población ≥ 65 añosIndicaciones

N ENGL J MED 372;12 NEJM.ORG MARCH 19, 2015

PCV13 y Población ≥ 65 añosIndicaciones

Guías en Población SIN RIESGOIndicaciones

POBLACIÓN SIN RIESGO

Indicaciones

AEP 2015 Indicaciones

Serie primaria3 dosis + 1

ACIP 2015 – 0 a 18 años

Recommended Adult Immunization Schedule United States – 2 0150 – 18 AÑOS

Indicaciones

� PCV13 � Igual a AEP

MSC 2015Indicaciones

Serie primaria2 dosis + 1

CyL 2015 - INFANTILIndicaciones

Serie primaria2 dosis

+ 1

ACIP 2015 - > 19 años

Recommended Adult Immunization Schedule United States – 2 015> 19 AÑOS

Indicaciones

� PCV13 � ≥65 años pauta de BOX� Grupos de riesgo pauta combinada

� PPV23� ≥65 años pauta de BOX� Grupos de riesgo en pauta combinada(1-2 dosis)

Estrategias Vacunales

PCV131ª dosis

2 meses 2 meses

6 mesesde edad

6-9 meses

12 – 15 mesesde edad

PCV132ª dosis

PCV133ª dosis

2 mesesde edad

4 mesesde edad

PCV134ª dosis

Calendario Vacunal Infantil ≥ 6 semanas

PCV131ª dosis

2 meses 7-11 meses

11 – 15 mesesde edad

PCV132ª dosis

PCV133ª dosis

2 mesesde edad

4 mesesde edad

- Serie primaria de tres dosis + 1 (2, 4, 6, 12-15 meses)

- Serie primaria de dos dosis + 1 (2, 4, 11-15 meses)

Población SIN RIESGO

Estrategias Vacunales

PCV13Dosis única

2 años a 60-65 años

Sin dosis de refuerzo

No contemplado en ninguna estrategia vacunal en población general sana

PPV23Con o Sin dosis de refuerzo

CDC-ACIP Catch-up immunization schedule 2015

2 – 5 años no completamentevacunados anteriormente

dosis de repesca (catch-up)Ver: Catch-up immunization schedule for persons aged 4 months through 18 years who start late or who are m ore

than 1 month behind — United States, 2015.

Población SIN RIESGO

Población SIN RIESGOEstrategias Vacunales

PPV23Sin dosis de

refuerzo

MMWR 2014 / September 19. Use of 13-Valent Pneumococcal Conj ugate Vaccine and 23-Valent PneumococcalPolysaccharide Vaccine Among Adults Aged ≥65 Years: Recommendations of the ACIP

ACIP CDC tras Estudio CAPITA

≥ 60 – 64 años PPV23Sin dosis de

refuerzo

≥ 60

Guías en Población DE RIESGOIndicaciones

POBLACIÓN DE RIESGO

Indicaciones

Indicaciones

Guías en Población DE RIESGO

Déficits de la inmunidad innata

Déficits de la inmunidad humoral (linfocitosis B)

Déficits de la inmunidad celular o mixta (linfocitosis

T+/- B)

Pacientes con déficit de células fagocitarias

(granulomatosis séptica)

Inmunodeficiencia común variable (IDCV)

Pacientes con déficit de IgA

Pacientes con neutropenia crónica grave

Enfermedad de Bruton(agammaglobulinemia ligada al

cromosoma X)

Pacientes con un déficit inmunitario combinado grave

Pacientes con déficit de Complemento

Déficit de subclases de IgG

Pacientes con inmunodeficiencia combinada

parcial (Síndrome de Job-Buckley, de Wiskott-Aldrich, de

DiGeorge y ataxia telangiectasia)

A. DÉFICITS INMUNITARIOS PRIMARIOS

Indicaciones

Guías en Población DE RIESGO

B. DÉFICITS INMUNITARIOS SECUNDARIOS

C. CONDICIONES MÉDICAS SUBYACENTES

Enfermedad renal crónica Incluye el síndrome nefrótico, insuficiencia renal

crónica, dializados

Enfermedad hepática crónica cirrosis, atresia biliar y hepatitis crónica

Implantes cocleares y Fistulas de liquido cefalorraquídeo

fístulas de LCR con válvulas de derivación en casos de hidrocefalia (tras traumatismo o

cirugía cerebral)

Pacientes infectados por el VIH Incluye portador asintomático y con criterios de

SIDA

Enfermedad respiratoria crónica (incluye asma)

enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) , bronquitis crónica, enfisema,

fibrosis quística y asma

Enfermedades hereditarias Anomalías cromosómicas

y síndrome de Down

Pacientes bajo quimioterapia por tumor sólido o hemopatía maligna

Enf. crónicas del corazóncardiopatía isquémica que requirió tratamiento, cardiopatía congénita, hipertensión con complicaciones

cardíacas, insuficiencia cardiaca crónica y valvulopatía

Internos en un centro o residencia de larga estancia. Incluye a todos los institucionalizados,

independientemente de su edad o afección crónica

Pacientes con aspleniaanatómica o funcional

Incluye entidades tales como la enfermedad de células falciformes, enfermedad celiaca, enfermedad inflamatoria intestinal y otras

enfermedades asociadas con hiposplenismo

Diabetes diabetes mellitus tipo I y II, tratada con insulina o con hipoglucemiantes orales;

excluye la diabetes controlada sólo con la dieta

Tabaquismo / Alcoholismo

Indicaciones

Guías en Población DE RIESGO

10 PUNTOS CLAVE:

Indicaciones como las anteriores

Mismas Pautas

Indicaciones

Guías en Población DE RIESGO

ACIP 2015 - P. RIESGO

Recommended Adult Immunization Schedule United States – 2 015Adults based on medical and other indications

Indicaciones

� PCV13 y PPV23� En pauta combinada

� PPV23� Según grupo de riesgo (1-2 dosis)

Indicaciones

CyL 2015 – P. RIESGO

2015≥ 5 años

INDICACIONES ACIP 2015 + Hep. Crónica

Indicaciones

CyL 2015 – P. RIESGO

2015≥ 5 años

Indicaciones

CyL 2015 – P. RIESGO

En caso de niños menores de 5 años deriesgo para la enfermedad neumocócica,consultar la lista detallada de patologíasen la Instrucción de la DGSP de 12 dejunio de 2014.

2015< 5 años

POBLACIÓN DE RIESGO < de 6 años :SON LAS INDICACIONES DEL DOCUMENTO DE CONSENSO COMPLETO

1. Enfermedad cardiaca crónica .2. EPOC (asma con corticoides orales a altas dosis).3. Diabetes mellitus .

4. Enfermedad hepática crónica5. Insuficiencia renal crónica y síndrome nefrótico6. Fistulas de líquido cefalorraquídeo7. Asplenia anatómica o funcional8. Neoplasias hematológicas o generalizadas9. Inmunodeficiencias congénitas o adquiridas

10. Infectados por VIH.11. Tratamiento inmunosupresor , incluido corticoesteroides sistémicos.12. Trasplantados d e órgano sólido y médula ósea.13. Pacientes con implante coclear o susceptibles de recibirlo.14. Antecedentes de ENI .15. Prematuro s de menos de 32 semanas de gestación o menos de 1.500 gr de peso.

Indicaciones

CyL 2015 – P. RIESGO

Añadido enfermedades

crónicas

Población DE RIESGOEstrategias Vacunales

2 – 6 Meses

PPV23≥ 24 meses

de edad7 – 11 Meses

PCV131ª dosis

≥ 1 mes ≥ 2 meses

≥ 12 mesesde edad

PPV23≥ 2 meses

≥ 24 mesesde edad

PCV132ª dosis

PCV133ª dosis

PCV131ª dosis

2 meses 2 meses 6-9 mesesPCV132ª dosis

PCV133ª dosis

PCV134ª dosis

≥ 12 meses6 mesesde edad

2 mesesde edad

4 mesesde edad

12 – 15 mesesde edad

4 dosis + 1

3 dosis + 1

Población DE RIESGOEstrategias Vacunales

2 – 5 Años12 – 23 Meses

PCV131ª dosis

≥ 2 mes ≥ 2 mesesPPV23≥ 24 meses

de edad

PCV132ª dosis

&

6 – 18 años

PCV13Dosis única

≥ 2 mes 5 añosPPV23PPV23

Sin dosis previa de PPV23

Con dosis previa de PPV23

2 dosis + 1

1 dosis + 1

Población DE RIESGOEstrategias Vacunales

≥ 19 años

PCV13Dosis única

≥ 2 mes ≥ 5 añosPPV23PPV23≥ 65 añosde edad

Sin dosis previa de PPV23

Con dosis previa de PPV23

1 dosis + 1

Novedades

PCV13 Ficha técnica. . Las indicaciones de neumonía, la de 6 a 17 años y de 18 a 49 años están pendientes de la resolución del proceso de Precio y Reembolso en España.

ACTUALIZACION EMA

Novedades

Novedades

Miwako Kobayashi et al. MMWR. September 4, 2015 - Vol. 64 - No. 34. Pag. 944-947.

Intervals Between PCV13 and PPSV23 Vaccines:Recommendations of the Advisory Committee onImmunization Practices (ACIP)

PCV13 y PPSV23 se darán en serie para ≥ 65 añosinmunocompetentes : Primero PCV13 seguido deuna dosis de PPSV23 al menos 1 año más tarde .

De esta forma los intervalos PCV13 ↔ PPSV23en ≥ 65 años será siempre de 1 año.

Francisco Manuel Antolín JuárezServicio de Medicina Preventiva

y Seguridad del PacienteHospital Universitario Marqués de Valdecilla

E-mail: mprajf@humv.es Teléfono: 942 20 25 42 (Secretaría)

Muchas gracias

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