Neumococo 2011
44
2010 Actualidades en vacunación antineumocóccica DR. MARTE HERNANDEZ P.
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Neumococo 2011
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2010
Actualidades en vacunación
antineumocóccica
DR. MARTE HERNANDEZ P.
≤0.10
0,11-0,20
0,21-0,30
0,31-0,40
0,41-0,50
Episodios de Neumonía por Niño/Año a Nivel Mundial (Estimados de la OMS)
Adaptado de Rudan I, et al. Bull WHO. 2008;86:408-416.
OMS=Organización Mundial de la Salud
Episodios por niño/año
Sólo para uso interno
Casi el 75% de todos los episodios de neumonía a nivel mundial en niños <5
años de edad se manifiestan en sólo 15 países*
*India, China, Pakistán, Bangladesh,
Nigeria, Indonesia, Etiopía, República
Democrática del Congo, Vietnam, Filipinas,
Sudán, Afganistán, República Unida de
Tanzania, Mianmar, Brasil
Muertes Inmunoprevenibles en Niños <5 Años en las
Americas
20,200 muertes son atribuidas a
neumococo ◦ Neumonia ~16,960
◦ Meningitis ~3,220
Casi la mitad de muertes
inmunoprevenibles son causadas por
neumococo.
La vacunación conjugada contra
neumococo es importante para
lograr las Meta del Mileno
PAHO Newsletter June 2006: 5-6 Higuera A, y col, IQUEN, 6(6), 2001, C Espinal, 2001
Muertes Inmunoprevenibles en
Latinoamérica
1% 10%
3%
10%
28%
48%
SP
RV
Hib
NM
Pertussis
HepB
En Latinoamerica mueren 2 niños cada hora por
enfermedad neumocócica
ENI (Canadá) C
aso
s d
e i
nfe
cció
n/1
00.0
00
Adaptado de Kellner JD, et al. CMAJ. 2005;173:1149-1151.
Año
Reducción del 81,6%
en la ENI (todos los
serotipos) (p=0,02)
Reducción del 93,4% en la
ENI (serotipos en
PREVENAR y Relaciónados)
(p<0,001)
Casos de Infección Neumocócica por cada 100.000 Niños <2 Años de Edad
Introducción de
PREVENAR
En Canadá, las tasas de infección neumocócica en niños ≤23 meses disminuyeron un 81,6%
*ENI (Australia)
1. Roche PW, et al. Commun Dis Intell. 2006;30:80-92.
2. Roche PW, et al. Commun Dis Intell. 2008;32:18-30.
Ta
sa
/10
0.0
00 p
ers
on
as
PREVENAR recomendado para
todos los niños indígenas
Vacunación
Universal con
PREVENAR
Años
Indice de ENI Después de la Vacunación de Niños Indígenas que comenzó en el Año 2001,
Vacunación Universal Comenzando en el Año 2004 (Niños <2 Años de Edad)1,2
• A medida que más regiones estudian los efectos de la vacunación rutinaria con PREVENAR, se obtienen resultados similares a los registrados en los estudios estadounidenses
• La tasa de ENI causada por los serotipos vacunales en Australia disminuyó un 74% entre 2001 y 20041
PREVENAR incorporado a los calendarios
regulares de vacunación en los Estados Unidos
Zhou F, et al. Arch Pediatr Adolesc Med. 2007;161:1162-1168.
Utilización de Servicios de Salud Relaciónada con Neumonía
Neumocócica
Los índices de hospitalización por neumonía neumocócica disminuyeron un 57,6%
Hospitalizaciones (Casos por cada 1.000 Personas-Año) por Neumonía Neumocócica
(Niños <2 Años de Edad)
Año
Hospitalizaciones
↓ 57,6% (p<0,001)†
†Valores de p del 2004 vs 1997
Ho
sp
italizac
ion
es/1
.000
pers
on
as
-añ
o
*Marca Registrada
Impacto sobre los Servicios de Salud Relaciónados con OMA
(Estados Unidos)
Adaptado de Zhou F, et al. Pediatrics. 2008;121:253-260.
Las prescripciones de antibióticos por OMA disminuyeron un 42% después de la
vacunación rutinaria con PREVENAR
Ta
sa
/10
00
pe
rso
na
s-a
ño
Año
Tasas de Consultas Ambulatorias y Prescripciones de Antibióticos por OMA e Infecciones
Respiratorias Agudas (IRA) No Asociadas con OMA, Niños <2 Años de Edad
Visitas ambulatorias por OMA
Prescripción ATB por OMA
Visitas por IVRA (no neumonías) y no OMA
Prescripción de ATB por visitas de IVR no
OMA (no neumonía)
≤ 4
2.7
%
≤ 4
1.9
%
Ta
sa
/10
00
pe
rso
na
s-a
ño
Los costos directos de tratamiento de la OMA se estiman se han reducido en 460 USMD /año vs los 342 USMD previamente estimados
Aprox. 92 USM se asocian al empleo de antibióticos
Los beneficios de costo asociados a PCV7 deberan incluír nuevas variables como pérdida de tiempo laboral.
S. pneumoniae, susceptibilidad
antimicrobiana por regiones.
n = 1,248
x2<0.001
Adaptado de Dubos F, et al. Arch Dis Child. 2007;92:1009-1012.
Meningitis Neumocócica (Francia)
A medida que aumentó el empleo de PREVENAR, disminuyeron los casos de meningitis neumocócica
Cas
os e
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ma
do
s d
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en
ing
itis
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mo
có
cic
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os
se
roti
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Do
sis
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ac
un
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en
did
as
Año
Relación Entre Número de Casos de Meningitis†
(Niños <18 Años de Edad) y Dosis Distribuidas de la Vacuna
†Casos estimados de meningitis neumocócica
Sólo para uso interno
Cambios en Tasa de Hospitalización por Meningitis por S. pneumonie USA
1994- 2004
< 2 Años
< 66%
Reducción en todos los grupos de Tasas x 100 000 habitantes
2-4 Años
<51.5%
5-17 Años
< 15.9%
18-39 Años
< 26.1%
40-64 Años
< 10.5%
>65 Años
< 33%
PRINCIPALES AGENTES ETIOLOGICOS AISLADOS
DE 503 CASOS DE MENINGITIS BACTERIANA
ENERO DE 1995- 31 DE AGOSTO DE 2006
INDRE
Vac. Hib Vac. neumococo
Incidencia de Meningitis Bacteriana
en el INP 1985-2006
No
. d
e c
as
os
Año
Archivo INP
≤ 64% ≤ 67%
[email protected] Dr. Arista
18C
19F
10 valente
5
14
9V
6B
4
7F
23F
1
PDHiNT
TT
DT Estudio POET
Prymula R Peeters P, Chrobok V e al Pneumococal capsular
polysacharides to protein D for preventionof acute otitis media caused by
both Streptococcus pneumoniae and non- typable Haemophilus
influenzae: a randomised double-blind efficacy study. Lancet
2006;367:740-48
(Vacuna
conjugada de
neumococo
10 serotipos)
Neumococo: Carga de Enfermedad
Otitis media
Neumonía
Bacteriemia /Sepsis
Meningitis
Severidad de la
Enfermedad
No
In
vaso
r In
vaso
r
Prevalencia
Incre
men
to
Número estimado de
casos por año en EU
7001
13,0001
71,0002
5 million1
http://www.cdc.gov/nip/publications/pink/pneumo2.pdf.
MMWR. 1997;46:1-24.
Por cada caso de
meningitis:
X 10
X 100
X 1000
Riesgo de Enfermedad Neumocócica Invasiva
Robinson et al. JAMA 2001;285:1729
La edad es el factor de riesgo más
importante
El 75-80% de niños con ENI son previamente saludables
México
http://www.censia.salud.gob.mx/interior/vacunacion/vacunacion_index.html
México
OPV Refuerzo en semanas nacionales de salud
Evaluación de Nuevas Vacunas
Conjugadas Neumocócicas
La aprobación de nuevas vacunas conjugadas
neumocócicas se basará en:
◦ Criterios inmunológicos
◦ Demostración de seguridad
◦ Confirmación de uso con vacunas administradas al
mismo tiempo
WHO 2005. WHO Technical Report Series No. 927
23
Medición de Inmunogenicidad
Anticuerpos de tipo IgG, dirigidos a la cápsula polisacárida son protectores
El mecanismo que confiere protección es opsonización (OPA) y fagocitosis
La relación de concentración de anticuerpos medidos por ELISA y la actividad medida por OPA en niños vacunados con VCNs es muy buena – justifica el uso del correlato de protección
Protocolo establecido por la OMS
Laboratorios de Referencia
Sueros estadarizados
0.35ug/mL se ha establecido como nivel protector para ENI
No estandarizado
No validado
No se ha establecido el nivel protector
ELISA – mide niveles de anticuerpos OPA – mide niveles de anticuerpos
funcionales
Vacunas Conjugadas – Cobertura en
México
n Prevenar PCV10
SIREVA 2000-2005
< 5 años 571 64% 68%
SIREVA 2006
< 5 años 67 60% 62%
SIREVA 2007
< 2 años 47 66% 68%
Añadir serotipos no necesariamente significa protección para esos
serotipos. La inmunogenicidad es esencial para la efectividad.
Efectividad igual a Prevenar Contener 7 serotipos en Prevenar
Inmunogenicidad Efectividad
?
? Añadir serotipos
Efectividad serotipos nuevos
• Serie completa • Sustitución del refuerzo
Vacunas Conjugadas Neumocócicas
10v
Proteínas Transportadoras:
•Proteína D
•Toxoide tetánico^
•Toxoide diftérico*
4 6B 9V 14 18C^ 19F* 23F 1 5 7F
Prevenar Proteína
Transportadora: CRM197
4 6B 9V 14 18C 19F 23F
Prevenar 13 Proteína
Transportadora:
CRM197
4 6B 9V 14 18C 19F 23F 1 5 7F 3 6A 19A
PCV 13: Evaluación de Serotipos Adicionales
PCV 13 Proteína
Transportadora: CRM197
4 6B 9V 14 18C 19F 23F 1 3 5 6A 7F 19A
•Se cumplió el criterio de no- inferioridad para los 6 serotipos nuevos
•Se demostró actividad funcional para todos los serotipos nuevos
•Se demostró “priming” para 5 de los 6 serotipos nuevos
Se cumplieron todos los criterios de aprobación pre-establecidos
GM
Cs
(
g/m
L)
Priming - Memoria
Niveles de Anticuerpos Después de la Serie Primaria, Antes del
Refuerzo y Después del Refuerzo
Estudio Pivotal, Alemania-datos no publicados
Estudio 3 + 1
GM
Cs
(
g/m
L)
Priming - Memoria
Niveles de Anticuerpos Después de la Serie Primaria, Antes del
Refuerzo y Después del Refuerzo
Estudio Pivotal, Alemania-datos no publicados
Estudio 3 + 1
Estudio 2+1 en Italia: Diseño
Sujetos: Niños de 3 meses en Italia
Randomizados a PCV 13 o Prevenar (1:1)
Esquema 3, 5 y 12 meses
Muestras de Sangre 6, 13 meses
Ensayos Inmunológicos Anticuerpos antineumocócicos IgG
Wyeth, datos no publicados
Estudio 2+1: Serie Primaria
% de Sujetos Alcanzando 0.35 g/mL Después de la Serie Primaria
Wyeth, datos no publicados
Sujetos Alcanzando un OPA >1:8 Después de 2 Dosis
Estudio 2+1: OPA Serie Primaria
Wyeth, datos no publicados
7
0
2
4
6
8
10
12
4 6B 9V 14 18C 19F 23F
PCV13 Post Primario PCV13 Post Refuerzo
GM
Cs
(
g/m
L)
Estudio 2+1: Priming (Memoria)
Niveles de Anticuerpos Después de la Serie Primaria, Antes del
Refuerzo y Después del Refuerzo
Wyeth, datos no publicados
0
2
4
6
8
10
12
4 6B 9V 14 18C 19F 23F
PCV13 Post Primario PCV13 Post Refuerzo
GM
Cs
(
g/m
L)
Estudio 2+1: Priming (Memoria)
Niveles de Anticuerpos Después de la Serie Primaria, Antes del
Refuerzo y Después del Refuerzo
Wyeth, datos no publicados
Una sola dosis de Prevenar 13 en niños
previamente vacunados con Prevenar genera
una respuesta inmune:
◦ Los 7 serotipos en común
◦ Los 6 serotipos adicionales
Intercambiabilidad del Refuerzo
Vacunas Conjugadas Neumocócicas
10v
Proteínas Transportadoras:
•Proteína D
•Toxoide tetánico^
•Toxoide diftérico*
4 6B 9V 14 18C^ 19F* 23F 1 5 7F
Prevenar Proteína
Transportadora: CRM197
4 6B 9V 14 18C 19F 23F
Prevenar 13 Proteína
Transportadora:
CRM197
4 6B 9V 14 18C 19F 23F 1 5 7F 3 6A 19A
Vacunas Conjugadas Neumocócicas
10v
Proteínas Transportadoras:
•Proteína D
•Toxoide tetánico^
•Toxoide diftérico*
4 6B 9V 14 18C^ 19F* 23F 1 5 7F
Prevenar Proteína
Transportadora: CRM197
4 6B 9V 14 18C 19F 23F
Prevenar 13 PREVENAR 1 5 7F 3 6A 19A
Incidencia de Meningitis neumocócica por PCV7 a través del tiempo
38
• El incremento serotipos no PCV7 Relaciónados fue observado primariamente en niños <2 años de edad
• El incremento absoluto en esta población (2.11 casos/100,000)fue pequeno en Relación a la disminución de la
enfermedad por los serotipos PCV7 (7.60 cases/100,000)
Me
nin
git
is c
as
os/1
00,0
00 p
ers
on
as
Hsu HE, et al. N Engl J Med. 2009;360:244-256.
≤ 60%
≤ 32%
≤ 73%
Muertes por Neumococo
OMA
Neumonía
Bacteriemia /Sepsis
Meningitis
http://www.cdc.gov/nip/publications/pink/pneumo2.pdf.
MMWR. 1997;46:1-24.
20,200 muertes son atribuidas a
neumococo
•Neumonia ~16,960
•Meningitis ~3,220
PAHO Newsletter June 2006: 5-6
Otitis media
Neumonía
Bacteremia / Sepsis
Neumonía
Meningitis
OMA
Enfermedad grave
Prevenar 13: Interchangeability
Grimprel E et al. Presented ESPID June 9-13, 2009, Brussels, Belgium
Diez-Domingo J et al. Presented at ESPID June 9-13, 2009, Brussels, Belgium
Esposito S et al. Presented at ESPID June 9-13, 2009, Brussels, Belgium
Klinger CL et al. Presented at ICAAC/IDSA 46th, October 25-28, 2008, Washington, DC
.
Primary Series Booster
PCV7 PCV7 PCV7 PCV13
Only one dose of PCV13 in children previously vaccinated with PCV7
generates an immune response to the 7 serotypes in common and the
6 additional serotypes
PCV7 PCV7 PCV13 PCV13
We can assume protection for the 6 additional serotypes after the booster
dose; studies to assess after first PCV13 dose are in progress
PCV7 PCV13 PCV13 PCV13 We can assume protection from the
data of the 2+1 studies
40
Prevenar 13 Data Update Study Location Number Presentation
Pivotal Trials U.S. 004 ISPPD 2010
Germany 006 ICAAC/IDSA 2008: In Press: Vaccines
Consistency Lot U.S. 3005 ISPPD 2010
Manufacturing Scale U.S. 3000 ICAAC/IDSA 2008
+/- Polysorbate 80 Poland 009 ESPID 2009
2+1 Dosing
UK 007 ICAAC/IDSA 2008
ESPID 2009
Italy 500 ESPID 2009 Accepted: Clinical Vaccines and Immunology
Review 007,500,501 ISPPD 2010
Post Dose 2 of 3+1 Schedule
Spain 501 ESPID 2009
Mexico 3008 ISPPD 2010
Naïve Older Children Poland 3002 ESPID 2009
Interchangeability France 008 ESPID 2009
New Serotype Catch-up U.S. 3011 ISPPD 2010
Prevenar 13 Data Update Concomitant Vaccines
Pentacel, NeisVac Canada 3008 ISPPD 2010
DTaP-HBV-IPV/Hib +MenC Spain 501 ESPID 2009
Infanrix Hexa + NeisVac Spain 3007 ESPID 2009
DTaP/HBV/IPV/Hib Germany Spain
006, 501 IDSA 2009
DTaP-IPV-HepB/Hib, HepA, MMR-V, MMR and V
U.S. 004, 3005 IDSA 2009
Other
Serotype 6C Immuno - ISPPD 2010
Cross-protection Serotypes 6A, 19A Review - ISPPD 2010
Serotype 3
Review - ISPPD 2010
Animal Model
- ISPPD 2010
Pandemic Influenza & Prevenar 13 Model - IDSA 2009
Subcutaneous Japan 2010 ISPPD 2010
43
Differentiation: Prevenar 13
Registrations
Only extended-spectrum pneumococcal
conjugate vaccine approved by the
U.S. FDA
Submitted in >60 countries,
including the U.S.
Approved in >40 countries
Including U.S., European Union, Canada,
Australia, Argentina, Chile, Colombia,
Mexico, Brazil and Uruguay
Conclusiones
La Vacuna Conjugada Neumocócica (PCV7) otorga beneficios comprobados
en enfermedad invasora como no invasora
El grado de variación en su impacto puede explicarse por la presencia de los
serotipos incluídos en la PCV7
◦ Efectos directos e indirectos (rebaño)
La Vacuna Conjugada Neumocócica (PV13) presenta una cobertura mas
amplia que la de 7 serotipos
◦ El incremento de serotipo 19A y 6A en cuadros de derrames pleurales, meningitis
y resistencia a los antibióticos son cubiertos con la vacuna de 13 serotipos de
neumococo
◦ Los beneficios superan de manera amplia el incremento
Las nuevas vacunas neumocócicas amplian la cobertura para enfermedad
invasiva por neumococo
