DOMINIO IV. ACTIVIDAD/REPOSO

MARTHA LIGIA VELANDIA GALVIS

COORDINADORA FUNDAMENTOS DEL CUIDADO II-2013

VALORACION Clase 2. ACTIVIDAD/EJERCICIO

Taxonomía II NANDA

Dominios de la Taxonomia II de la NANDA

ACTIVIDAD/ REPOSO

Reposo/

Sueño

Autocuidado

Respuestas

Cardiovasculares

Equilibrio

de la energía

Actividad/

Ejercicio

DOMINIO : “ ES UNA ESFERA DE ACTIVIDAD, ESTUDIO O INTERES”.

CLASE: “ SUBDIVISION DE UN GRUPO MAYOR, UNA DIVISIÓN DE LAS PERSONAS O COSAS POR SU

CALIDAD , RANGO O GRADO”

C. Organización de los datos Dominios de la Taxonomia II de la NANDA

4: Actividad y reposo.

Conservación, gasto y equilibrio de los recursos internos utilizables de forma eficiente y

efectiva.

Describe la capacidad del individuo para movilizarse autónomamente, para la realización

de ejercicio, actividad, ocio y recreo (regularidad).

Capacidad para realizar las actividades de la vida diaria, de Las básicas cotidianas.

Clase 1: Reposo/Sueño: Sueño, descanso, tranquilidad, relajación o inactividad.

Clase 2: Actividad/Ejercicio: Movimiento de partes del cuerpo (MOVILIDAD), hacer un

trabajo o llevar a cabo acciones frecuentemente contra resistencia.

Clase 3: Equilibrio de la Energía: Estado de armonía dinámica entre el aporte y el gasto

de recursos.

Clase 4: RTAs Cardiovasculares y respiratorias: Mecanismos cardiovasculares que

apoyan la actividad/reposo.

Clase 5: Autocuidado: Habilidad para realizar las actividades de cuidado del propio cuerpo

y de las funciones corporales.

ESTABLECIMIENTO DE PRIORIDADES

Consiste en determinar que diagnóstico o diagnósticos se abordaran

Primero. ¿Qué problema necesita atención inmediata?

El mecanismo mas habitual es la Jerarquía de Necesidades Humanas de

Abraham Maslow (1943) y modificada por Kalish (1983).

DIRECCIÓN EN

LA SATISFACCIÓN

DE LAS NECESIDADES

BASICAS O FISIOLÓGICAS

RESPIRACIÓN, CIRCULACIÓN, NUTRICIÓN, HIDRATACIÓN

ELIMINACIÓN, REGULACIÓN DE LAS TEMPERATURAS, BIENESTAR FÍSICO.

SEGURIDAD Y PROTECCIÓN

PELIGROS AMBIENTALES, MIEDO

SOCIAL

(AMOR Y PERTINENCIA)

AISLAMIENTO PERDIDA DE UN SER QUERIDO

ESTIMA

INCAPACIDAD PARA

REALIZAR A.V.D

AUTOREALIZACIÓN

Ejemplo:

Diagnostico de Enfermería Resultado esperado( NOC)

Deterioro de la movilidad física R/C Dolor y deterioro neuromuscular

0206 Movimiento articular activo 0207 Movimiento articular pasivo 0208 Nivel de movilidad 0209 Función Muscular 0211 Función esquelética

Ejemplo:

Diagnostico de Enfermería

Resultado esperado ( NOC)

Deterioro de la movilidad física relacionado con Dolor y deterioro neuromuscular

0206 Movimiento articular activo 0207 Movimiento articular pasivo 0208 Nivel de movilidad 0209 Función Muscular 0211 Función esquelética

Intervenciones ( NIC)

Ayuda en el autocuidado Cambio de posición Terapia de ejercicios: Movimiento articular Manejo de la medicación Manejo del dolor.

DOMINIO 4. ACTIVIDAD Y

REPOSO

DOMINIO 4. ACTIVIDAD Y REPOSO: Producción, conservación, gasto o

equilibrio de los recursos energéticos .

CLASE 1. Reposo/sueño

Sueño profundo, descanso,

tranquilidad, relajación o

inactividad.

Diagnósticos:

00198 Trastorno del patrón

del sueño.

00095 Insomnio.

00096 Deprivación del

sueño.

00165 Disposición para

mejorar el sueño.

DOMINIO 4. ACTIVIDAD Y REPOSO

Producción, conservación, gasto o equilibrio de los recursos

energéticos.

CLASE 2. Actividad/Ejercicio:

Mecanismos cardiovasculares que apoyan la actividad/reposo.

Diagnósticos de Enfermería:

00040 Riesgo de síndrome de desuso.

00085 Deterioro de la movilidad física.

00091 Deterioro de la movilidad en cama.

00089 Deterioro de la habilidad para la traslación.

00090 Deterioro de la habilidad para la traslación.

00088 Deterioro de la ambulación.

00097 Déficit de actividades recreativas.

00100 Retraso en la recuperación quirúrgica.

00168 Sedentarismo.

DOMINIO 4. ACTIVIDAD Y REPOSO

CLASE 3.Equilibrio de la Energía.

Estado de armonía

dinámica entre el aporte

y el gasto de recursos.

Diagnósticos:

00050 Perturbación del

campo de Energía.

00093 Fatiga.

DOMINIO 4. ACTIVIDAD Y REPOSO

Producción, conservación, gasto o equilibrio de los recursos

energéticos.

CLASE 4. Respuestas Cardiovasculares-Respiratorias:

Mecanismos cardiovasculares que apoyan la actividad/reposo.

Diagnósticos de Enfermería:

00029 Disminución del gasto cardiaco.

00033 Deterioro de la ventilación espontanea.

00032 Patrón respiratorio Ineficaz.

00092 Intolerancia a la actividad.

00094 Riesgo de intolerancia a la actividad.

00034 Respuesta ventilatoria disfuncional al destete.

00200 Riesgo de disminución de la perfusión tisular cerebral ineficaz.

00202 Riesgo de perfusión gastrointestinal ineficaz.

00203 Riesgo de perfusión renal ineficaz.

00204 Perfusión tisular periférica ineficaz.

00205 Riesgo de Shock.

00206 Riesgo de sangrado.

DOMINIO 4. ACTIVIDAD Y REPOSO.

CLASE 5.Autocuidado

Habilidad para llevar a

cabo las actividades

de cuidado del propio

cuerpo y de las

funciones corporales.

Diagnósticos de

Enfermería:

00102 Déficit de autocuidado:

alimentación.

00110 Déficit de autocuidado: uso

del W.C.

00109 Déficit de autocuidado:

vestido/acicalamiento.

00108 Déficit de autocuidado:

baño/higiene.

00182 Disposición para mejorar el

autocuidado.

DOMINIO 4. ACTIVIDAD /REPOSO

ELEMENTOS NECESARIOS:

Martillo de reflejos.

Fonendoscopio con diafragma.

Tensiómetro.

Reloj con segundero.

Cinta métrica.

Torundas de algodón.

Bajalenguas.

Goniometro

Linterna

Libreta y lapicero

DOMINIO 4. ACTIVIDAD Y REPOSO.

EL SUEÑO

DOMINIO 4. ACTIVIDAD Y REPOSO.

FASE REM O MOR FASE No MOR o NoREM

Movimientos oculares

rápidos.

Elevación de la T°.

Variaciones en el pulso.

T.A. Respiración. EEG.

1. Fase Tónica

2. Fase fásica.

No movimientos oculares rápidos.

4 Fases de profundidad del sueño.

Duración de los ciclos NoREM- REM en unos 90 minutos.

Durante un sueño de 8 horas un adulto presenta de 4 a 6 ciclos de sueño.

RN: 16 horas diarias-84%REM.

Adulto: 6 a 9 horas diarias-REM 25%.

DOMINIO 4. ACTIVIDAD YREPOSO. INSOMNIO: Disminución en la duración del dormir. Síntoma precoz

de entidades psiquiátricas.

Insomnio de conciliación: estados de ansiedad o tensión emocional y física.

Despertar temprano: estados depresivos.

Despertar frecuente durante la noche.

• SOMNOLENCIA: Conciliar el sueño continuamente aun en los estados de vigilia. Hipotiroidismo e intoxicación con monóxido de carbono.

• NARCOLEPSIA: Ataques irresistibles de sueño, < 15 minutos, asociados con cataplexia (estupor, perdida del tono muscular).

• HIPERSOMNIA: Prolongado.

• SONAMBULISMO: Defecto en la maduración del SNC.

• TERRORES NOCTURNOS: Ansiedad intensa, motilidad aumentada, somniloquia.

• ENURESIS

EL SUEÑO Tiene dificultad para conciliar el sueño?

Se despierta en la madrugada con facilidad?

Puede quedarse dormido de nuevo fácilmente o no?

Se despierta con frecuencia durante toda la noche?

Tiene pesadillas que lo despiertan?

Se queda dormido inmediatamente o no, después de las pesadillas?

Qué sueña? Son repetitivos?

Si le da temor quedarse dormido?

Qué hace para poder dormir? Leer, acostarse cansado, contar ovejas.

Si hay ideas de suicidio en los periodos de desvelo?

El sueño es profundo o liviano?

Si descansa realmente al dormir?

Si se despierta cansado aunque haya dormido bien?

Durante la entrevista ver si el paciente está somnoliento, “cara de no haber dormido”.

Clase 1. Reposo/Sueño

NIVEL DE CONCIENCIA: Se mide por la manera como responda a los estímulos externos.

ALERTA: El paciente responde inmediatamente a estímulos externos mínimos.

CONFUSION: Respuesta inadecuada a una pregunta, escasa capacidad de atención y memoria.

SOMNOLENCIA: El paciente puede ser despertado por diversos estímulos y en este momento sus respuestas motoras y verbales son adecuadas; al cesar el estímulo vuelve la somnolencia.

ESTUPOR: Mínimo movimiento espontaneo, solo puede despertarse con estímulos externos vigorosos y continuos. Las respuestas motoras a estímulos táctiles son adecuadas. Las respuestas verbales son mínimas e incomprensibles.

COMA: La estimulación vigorosa no produce ninguna respuesta neurológica voluntaria. No hay respuestas verbales. Las respuestas motoras pueden tener el propósito de retirada del estimulo doloroso (coma superficial), ser inadecuadas o estar ausentes (coma profundo).

Clase 2.

ACTIVIDAD/EJERCICIO

SISTEMA ESQUELETICO

HUESO

Son estructuras rígidas

mineralizadas que se conectan

entre si por medio de los

ligamentos y con los músculos

mediante los tendones.

Están formados por tejido óseo

representado por células llamadas

Células osteogenicas, osteoblastos,

osteocitos: encargados de mantener la

vida y la estructura ósea y osteoclastos:

son células grandes que están en la

superficie del hueso, lugar donde se

produce la reabsorción de tejido óseo.

CLASE 2. Actividad/ejercicio.

El sistema musculo esquelético:

Proporciona estabilidad y

movilidad para la actividad física.

Proteger órganos vitales.

Proporcionar un lugar de

almacenamiento a los minerales.

Producir células sanguíneas

(hematopoyesis).

LAS ARTICULACIONES: Son un

tipo de tejidos que unen dos o mas

huesos ya sea por sus extremos;

por sus bordes o por sus caras

laterales.

Funciones: Constituir puntos de

unión del esqueleto y producir

movimientos mecánicos,

proporcionándole elasticidad y

plasticidad al cuerpo.

CLASE 2. Actividad/ejercicio. Clasificación funcional de articulaciones:

Diartrosis: articulaciones de movimientos libres o de

gran movimiento.

Sinartrosis: No permiten movimientos o articulación

inmóvil.

Anfiartrosis: Articulación ligeramente móvil o de

movimiento limitado.

Clasificación por el grado de movilidad:

Inmóviles, semimoviles y móviles.

Clasificación por su estructura:

Fibrosas, cartilaginosas, sinoviales.

Reuniendo las tres condiciones:

CLASIFICACIÓN ANATOMICA

O Conformación

CLASIFICACION

FISIOLOGICA

(Función)

MOVILIDAD

FIBROSAS:

Con tejido fibroso y sin cavidad

articular.

SINARTROSIS (huesos

de la cara y cráneo)

Son inmóviles

(-)

CARTILAGINOSA:

La unión ósea se hace por cartílagos, y

no poseen cavidad articular.

ANFIARTROSIS:

Movimientos limitados

(+/-)

SINOVIALES: Los huesos se mantienen juntos por

acción del tejido conectivo denso de una capsula articular y los

ligamentos.

DIARTROSIS:

Con diversidad de

movimientos.

(+)

CLASE 2. Actividad/ejercicio.

BURSITIS: La inflamación aguda o crónica de una

bolsa, es causada en general por irritación, producto

del uso excesivo y repetido de una articulación. Otras

causas: traumatismos, infección aguda o crónica o por

artritis reumatoide.

Los síntomas incluyen dolor espontaneo, hinchazón,

dolor a la movilización y limitación del movimiento.

CLASE 2. Actividad/ejercicio.

Movimientos angulares: Flexión, extensión,

extensión lateral, hiperextensión, abducción, aducción

y circunducción.

Flexión: es reducir el ángulo entre los huesos o

partes del organismo.

Extensión: es el aumento del ángulo entre los huesos

o partes del cuerpo.

Hiperextensión: es la extensión del pie con flexión

plantar al levantarse sobre la punta de los dedos.

Protracción o protrusión: es un movimiento anterior

del mentón respectivamente. hueso gira alrededor de

su eje longitudinal.

CLASE 2. Actividad/ejercicio.

Movimientos angulares: Flexión, extensión, extensión

lateral, hiperextensión, abducción, aducción y

circunducción.

Retracción o retrusión: Es un movimiento posterior del

hombro o del mentón respectivamente.

Abducción: es el movimiento de un hueso alejándose de

la línea media.

Aducción: es el movimiento de un hueso hacia la línea

media.

La circunducción: es el movimiento circular de un extremo

distal del cuerpo.

Rotación: un hueso gira alrededor de su eje longitudinal.

CLASE 2. Actividad/ejercicio.

Movimientos angulares: Flexión, extensión,

extensión lateral, hiperextensión, abducción, aducción

y circunducción.

Inversión: mueve la planta del pie hacia el plano

medio (la planta mira en dirección medial.

Eversión: es el alejamiento de la planta del pie del

plano medio (giro lateral de la planta).

Dorsiflexión: es la flexión del tobillo que ocurre al

subir cuestas.

Flexión plantar: es aquella en la que el pie o los dedos

se doblan hacia la cara plantar.

CLASE 2. Actividad/ejercicio.

Movimientos angulares: Flexión, extensión,

extensión lateral, hiperextensión, abducción, aducción

y circunducción.

Oposición: es el acercamiento del pulgar al plano medio.

Pronación: es un movimiento del antebrazo y de la mano

por el que el radio rota medialmente sobre su eje

longitudinal, de forma que la palma de la mano mira en

dirección posterior y el dorso en dirección anterior.

Supinación: Es un movimiento del antebrazo y de la

mano, por el que el radio gira lateralmente sobre su eje

longitudinal, de forma que la palma de la mano mira en

dirección anterior y el dorso en dirección posterior.

Movimientos angulares y deslizamiento

Sistema musculo esquelético

Molestias articulares: Limitación de movimiento,

cambios de tamaño o contorno, tumefacción,

enrojecimiento, hechos asociados: movimientos

determinados, clima. Forma de inicio: lenta o rápida.

Molestias musculares: Tratamientos Previos (calor,

frio), medicamentos: relajantes musculares,

antiinflamatorios.

Molestias esqueléticas.

Antecedentes: Trauma; Cirugías; Enf. Crónicas.

VALORACION. CLASE 2. Anamnesis: Registrar circunstancias propias de 3 tipos de sintomatología básica. (Trauma,

Patología dolorosa [momento, limitación del mov., medicación lo alivia], inestabilidad).

Observe: marcha y postura. Cómo camina, se sienta, se levanta de la silla.

Inspeccione: Lateral , anterior y posterior de la postura del paciente. Simetría, alineación de

las extremidades, capacidad para permanecer erecto. Piel: tumefacciones o masas.

Palpación: Huesos, articulaciones y los músculos que lo rodean. Calor, dolor. Tono muscular.

Articulaciones inflamadas.

Examen de la movilidad: Gama de movimientos: Valore rango de movimientos activos y

pasivos de las principales articulaciones y fuerza muscular. Comparativamente. Dolor,

limitación de movimiento.

Fuerza muscular: Flexión de codo contra una fuerza opuesta.

Maniobras especiales: Prueba Lasegue. Prueba de Thomas. Prueba de Trendelenburg.

Examen neurológico: Reflejos: Tendinosos profundos y superficiales.

Sensibilidad.

Mediciones especiales: Trofismo muscular

Examen coordinación-marcha-equilibrio.

Exámenes complementarios: Uremia: 15-40 mg%. Proteínas totales: Albumina:

3.2-4.5 g%

Gota. Poliartritis crónica. Enf. Del colágeno: Lupus

Raquis o columna vertebral:

Raquis, columna vertebral

CLASE 2. Actividad/Ejercicio

Articulaciones y Músculos específicos:

Temporomandibulbular.

Columna cervical: Inspección-Palpación-Rango de

movimientos-Fuerza muscular. C-C recta con la cabeza

erguida y correctamente alineada.

Columna dorsal y lumbar: vertebras en línea recta.

Palpación de las apófisis espinosas vertebrales. Rango

de movimientos.

Hombros: Inspección-Palpación- Rango de

movimientos-Fuerza muscular(XI: Nervio espinal).

Codos: Inspección, Palpación, rango de movimiento.

CLASE 2. Actividad/Ejercicio

Manos y muñecas: Inspección (desviación de los dedos

hacia el lado cubital), Palpación (signo de Tinel positivo:

síndrome del túnel carpiano). Rango de movimientos.

Caderas: Inspección, Palpación, Rango de movimientos.

Piernas y rodillas: Inspección, Palpación, Rango de

movimientos.

Pies y tobillos: Inspección, Palpación, Rango de

movimientos.

Clase 2. Actividad/Ejercicio

MANIOBRAS ESPECIALES:

PRUEBA DE THOMAS: Miembro hay deformidad o

contractura en flexión del muslo sobre la cadera.

PRUEBA O SIGNO DE LASEGUE: CIATICA, irritación

de las raíces o del tronco del nervio ciático. (hernia

discal L4-L5 o L5-S1). Dolor por compromiso del nervio

ciático.

PRUEBA O SIGNO DE TRENDELEMBURG: Caída de

la hemipelvis del lado sano e inestabilidad para

apoyarse en una sola extremidad.

RANGO DE MOVIMIENTOS

RANGO DE MOVIMIENTOS

NIVEL DE FUERZA MUSCULAR

GRADO O

PUNTUACION

Sin contracción muscular 0

Contractilidad Normal, sin arco de

movimiento articular. 1

Gama total de movimientos, eliminando

la gravedad. 2

Gama total de movimientos, con

gravedad. 3

Movimiento activo , contra gravedad y

cierta resistencia. 4

Movimiento de fuerza normal. Arco

completo de movilidad, contra gravedad

y resistencia fuerte. Es un músculo

normal.

5

Clase 2. Actividad/Ejercicio

http://www.youtube.com/watch?v=DmNM8IFoIiA

Clase 2. Actividad/Ejercicio

EXAMEN DEL TONO MUSCULAR: El tono muscular

se valora determinando la oposición al movimiento

pasivo. Se instruye al paciente para que relaje la

extremidad mientras el examinador realiza

pasivamente el movimiento de la articulación en toda

su amplitud y evalúa el grado de resistencia.

Es la resistencia que se percibe cuando una

articulación se mueve pasivamente.

Se explora pidiendo que se relaje completamente.

Articulación del codo; muñeca; cadera; rodilla y tobillos

a unos movimientos pasivos de flexión y extensión.

Distonia: Alteración del tono muscular. Por o

Clase 2. Actividad/Ejercicio El tono muscular se valora para buscar signos de:

DISMINUCIÓN DEL TONO:

Flacidez: ausencia de resistencia. El origen de la lesión es central.

Hipotonía: resistencia disminuida. Masas musculares disminuidas de tamaño.

Se encuentra en: Atrofia muscular por desuso. La lesión se encuentra a nivel de

los nervios periféricos.

AUMENTO DEL TONO:

Hipertonía: Resistencia aumentada. Tendencia a mantener fijas las

extremidades en reposo en flexión o extensión. Músculos de firmeza o

consistencia aumentada. El problema es a nivel periférico.

Espasticidad: La resistencia cede en forma brusca, cuando el estiramiento llega

a cierto grado, dando una sensación parecida a la que se obtiene cuando se

abre una navaja (signo del muelle de navaja). Lesión a nivel central.

Rigidez: La resistencia al movimiento pasivo cede en forma intermitente dando

el fenómeno de la “rueda dentada”. Donde mejor se aprecia es en la articulación

de la muñeca. La lesión se localiza a nivel central.

Clase 2. Actividad/Ejercicio

MEDICION DE EXTREMIDADES: Para determinar

asimetría en el tamaño de las extremidades.

Longitud de piernas: desde la espina iliaca

anterosuperior hasta el maléolo medial del tobillo,

cruzando por la cara medial de la rodilla.

Longitud de los brazos: desde el acromion,

pasando por el olecranon, hasta la prominencia

cubital distal.

Clase 2. Actividad/Ejercicio

EXAMEN DEL TROFISMO MUSCULAR:

Inspección del desarrollo muscular.

Medir perímetros en forma comparativa (Normalmente

hay mayor desarrollo en los miembros dominantes,

usualmente el derecho, cuyo perímetro comparado con

el izquierdo no debe exceder de 1 cm).

Muslos: 20 cm por encima de la tuberosidad anterior

de la tibia.

Pantorrilla: 20 cm por debajo de la misma.

Brazo: 10 cm del acromion.

Clase 2. Actividad/Ejercicio

Alteraciones del trofismo:

Hipertrofia muscular: Aumento de la masa

muscular. Deportistas.

Atrofia: Pérdida de la masa muscular.

Clase 2. Actividad/Ejercicio

EXAMEN DE LA COORDINACION-EQUILIBRIO-

MARCHA:

El cerebelo es el principal centro de la coordinación.

Observar cuando el paciente: viste, desviste, abotona,

desabotona, amarra los zapatos. Si muestra torpeza en

sus movimientos.

Coordinación equilibratoria:

Coordinación no equilibratoria:

Clase 2. Actividad/Ejercicio

Alteraciones de la coordinación:

Ataxia: Inestabilidad en la estática y tendencia a caer

hacia el lado lesionado.

Cinesias: Movimientos involuntarios de mayor o

menor amplitud.

Adiadococinesia: Imposibilidad de realizar

rápidamente movimientos alternantes.

Clase 2. Actividad/Ejercicio

MARCHA:

Observe como camina el paciente con los pies

descalzos, desciende un tramo de escalera, con los

ojos abiertos y cerrados. La secuencia normal de la

marcha, detectando movimientos simultáneos de

brazos y la postura erecta. La marcha debe ser

suave, regular, rítmica y simétrica.

Marcha talón-dedo: Camine en línea recta, primero

hacia adelante y luego hacia atrás, tocando con el

talón los dedos del otro pie.

Clase 2. Actividad /Ejercicio

REFLEJOS: RTA motora

involuntaria desencadenada

por un estimulo sensorial

especifico.

Clase 2. Actividad/Ejercicio

REFLEJOS CUTANEOS O SUPERFICIALES:

Reflejo Corneano

Reflejo nauseoso

Reflejo cutáneo abdominal

Reflejo cremasterino

Reflejo plantar

Clase 2. Actividad/Ejercicio

REFLEJOS TENDINOSOS PROFUNDOS:

Reflejo maseterino

Reflejo radial

Reflejo bicipital

Reflejo tricipital

Reflejo rotuliano o patelar

Reflejo aquiliano

Clase 2. Actividad/Ejercicio

REFLEJOS PATOLOGICOS:

Reflejo DE SUCCIÓN: Sx difuso cerebral de la cabeza y RN.

Reflejo DE PREHENSIÓN: Infantes es Normal.

Reflejo PLANTAR EN EXTENSIÓN (BABINSKI)

Reflejo TONICOS DEL CUELLO (Magnus y Kleijn) Sx

meníngeo y estados de descerebración.

Signo de HOFFMAN: Ultima falange dedo medio. Produce

aducción y oponencia del pulgar y flexión de los dedos.

Puntuación de los Reflejos tendinosos

profundos

GRADO RESPUESTA

0- Reflejo ausente o Sin respuesta.

1 + Lento o disminuido.

2+ Reflejo activo o Respuesta activa o esperada.

Normal.

3+ Reflejo Hiperactivo o Más brusco de lo

esperado.

4+ Marcadamente Hiperactivo acompañado de

clonus.

DOMINIO 4. ACTIVIDAD Y REPOSO

DOMINIO IV: ACTIVIDAD/REPOSO:

Producción, conservación, gasto o equilibrio de los recursos

energéticos.

CLASE 1. REPOSO/SUEÑO: Sueño profundo, descanso, tranquilidad, relajación o inactividad.

Posibles alteraciones: Deterioro del patrón de sueño, deprivación del sueño, disposición para mejorar el sueño.

CLASE 2. ACTIVIDAD/EJERCICIO: Movimiento de partes del cuerpo (movilidad), hacer un trabajo o llevar a cabo acciones

frecuentemente (pero no siempre) contra resistencia.

Posibles alteraciones: Riesgo de síndrome de desuso, deterioro de la movilidad física, deterioro de la movilidad en

cama, deterioro de la movilidad en silla de ruedas, déficit de actividades recreativas, sedentarismo.

CLASE 3. EQUILIBRIO DE LA ENERGÍA: Estado de armonía dinámica entre el aporte y el gasto de recursos.

Posibles alteraciones: Perturbación del campo de energía, Fatiga.

CLASE 4. RESPUESTAS CARDIOVASCULARES-RESPIRATORIAS: Mecanismos cardiovasculares que apoyan la

actividad/reposo.

Posibles alteraciones: Disminución del Gasto cardiaco; Deterioro de la respiración espontanea; Intolerancia a la

actividad; Perfusión tisular inefectiva; Patrón respiratorio ineficaz; Riesgo de intolerancia a la actividad; Riesgo de

perfusión gastrointestinal ineficaz; Riesgo de perfusión renal ineficaz; Riesgo de disminución de la perfusión tisular

cardiaca; Riesgo de perfusión tisular cerebral ineficaz; Perfusión tisular periférica ineficaz; Rta. Disfuncional al destete

del ventilador.

CLASE 5. AUTOCUIDADO: Habilidad para llevar a cabo las actividades de cuidado del propio cuerpo y de las funciones

corporales.

Posibles alteraciones: Déficit de autocuidado: alimentación; Déficit de autocuidado: Uso del W.C.; Déficit de

autocuidado: Baño/Higiene.

II. RESPUESTA RESPIRATORIA

ANATOMIA DEL APARATO RESPIRATORIO

Comprende la nariz, la faringe, la

laringe, la tráquea, los bronquios y los

pulmones.

Clasificación de acuerdo a la

estructura:

El aparato respiratorio superior: Nariz,

faringe y estructuras asociadas.

El aparato respiratorio inferior: laringe,

tráquea, los bronquios, y los pulmones.

Clasificación según su función:

Zona de conducción: serie de

cavidades y tubos interconectados

fuera y dentro de los pulmones: nariz,

faringe, laringe, tráquea, bronquios,

bronquiolos: filtran, calientan y

humectan el aire y lo conducen a los

pulmones.

Zona respiratoria: tejidos dentro de

los pulmones donde ocurre el IG:

bronquiolos respiratorios, alveolos.

ANATOMIA DEL APARATO RESPIRATORIO

NARIZ:

La porción externa: Armazón de

soporte óseo y de cartílago hialino

(cartílago septal o del tabique nasal)

cubierto por musculo y piel y revestido

por una mucosa. Participan los

huesos: frontales, nasales y el maxilar.

La porción interna de la nariz : Es

una gran cavidad en la parte anterior

del cráneo, esta cubierta por musculo

y por mucosa , tráquea, los bronquios,

y los pulmones.

El espacio dentro de la nariz interna

se llama cavidad nasal. La porción

anterior de la cavidad nasal justo por

dentro de las fosas nasales,

vestíbulo, esta rodeada de cartílago,

la parte superior esta rodeada de

hueso. La división vertical el tabique

nasal, divide la cavidad nasal en los

lados derecho e izquierdo.-

ANATOMIA DEL APARATO RESPIRATORIO

NARIZ:

Funciones:

Calentamiento,

humectación y filtración

del aire inhalado.

Detección del estimulo

olfatorio

Modificación de las

vibraciones vocales a

medida que pasan a

través de las largas

cámaras huecas de

resonancia.

ANATOMIA DEL APARATO RESPIRATORIO

FUNCIONES

Interviene en el intercambio

gaseoso. Captación de O2

para llevarlo a las células del

organismo y eliminación del

CO2 producido por estas.

Ayuda a regular el pH

sanguíneo.

Contiene receptores para el

sentido del olfato, filtra el aire

inspirado produce sonidos

(fonación) y excreta

pequeñas cantidades de

agua y calor.

ANATOMIA DEL APARATO RESPIRATORIO

FARINGE

Conducto en forma de

embudo de 13 cm de largo

inicia en las fosas nasales

internas y se extiende

hasta el niel del cartílago

cricoides. Alberga las

amígdalas participan en las

reacciones inmunitarias

contra los invasores

externos.

Dividida en tres regiones:

nasofaringe; orofaringe y

laringofaringe.

ANATOMIA DEL APARATO RESPIRATORIO

LARINGE

Conecta la laringofaringe con la

tráquea. Se encuentra en la

línea ½ del cuello por delante

del esófago y las vertebras

cervicales 4 y 6. (C4-C6).

Compuesta por 9 cartílagos: 3

son impares: tiroides, epiglotis y

cricoides. 3 son pares:

arifenoides, cuneiformes y

corniculados.

La epiglotis

La glotis par de pliegues de

membrana mucosa.

El cartílago cricoides es un

anillo de cartílago hialino que

forma la pared inferior de la

laringe.

ANATOMIA DEL APARATO RESPIRATORIO

LARINGE

ANATOMIA DEL APARATO RESPIRATORIO

TRAQUEA

Conducto aéreo tubular mide 12

cm de largo y 2.5 cm de

diámetro.

Localizado por delante del

esófago y se extiende desde la

laringe hasta el borde superior

de la quinta vertebra torácica

(T5) donde se divide en los

bronquios primarios derecho e

izquierdo.

La pared de la tráquea esta

compuesta por: mucosa;

submucosa; cartílago hialino y

adventicia.

Los 16 a 20 anillos incompletos

de cartílago hialino se parecen

a la letra C y se hallan

superpuestos. Se perciben a

través de la piel por debajo de

ANATOMIA DEL APARATO RESPIRATORIO

TRAQUEA

ANATOMIA DEL APARATO RESPIRATORIO

BRONQUIOS

ARBOL BRONQUIAL

En el borde superior de la 5 vertebra

torácica, la traque se divide en un

bronquio primario derecho y un

bronquio primario izquierdo.

Bronquio derecho es mas vertical, mas

corto y mas ancho que el izquierdo.

En el punto en el que la tráquea se

divide en los bronquios primarios

derecho e izquierdo se forma una cresta

interna llamada la Carina.

Los bronquios primarios se dividen para

formar bronquios mas pequeños, los

bronquios secundarios (lobulares). Ellos

continúan ramificándose en bronquios

segmentarios que se dividen en

bronquiolos y a su vez se ramifican en

bronquiolos terminales.

ANATOMIA DEL APARATO RESPIRATORIO

PULMONES

Son órganos pares de forma cónica,

situados en la cavidad torácica.

Separados uno del otro por el corazón y

otras estructuras del mediastino que

divide a la cavidad torácica en dos

compartimientos anatómicamente

diferenciados.

Dos capas de serosa membrana pleural

encierran y protegen a cada pulmón. La

capa superficial, la pleura parietal,

tapiza la pared de la cavidad torácica; la

capa profunda, la pleura visceral

reviste a los pulmones.

Entre la pleura visceral y la parietal hay

un pequeño espacio, la cavidad pleural

contiene un escaso volumen de liquido

lubricante secretado por las

membranas. El reduce la fricción entre

las membranas y permite que se

deslicen suavemente una sobre la otra

durante la respiración.

ANATOMIA DEL APARATO RESPIRATORIO ALVEOLOS

Alrededor de la circunferencia de los conductos

alveolares se encuentran numerosos alveolos y

sacos alveolares.

Es una especie de celdilla con forma de copa

recubierta por epitelio pavimentoso simple y

sostenida por una membrana basal elástica fina:

un saco alveolar consiste en dos o mas alveolos

que comparten una abertura común.

Las paredes de los alveolos tienen dos tipos de

células epiteliales alveolares.

Células alveolares (neumonocitos) tipo I, son el

sitio principal de intercambio gaseoso.

Las células alveolares de tipo II también

llamadas células septales, contienen

microvellosidades, secretan liquido alveolar,

que mantiene húmeda la superficie entre las

células y el aire, incluido el surfactante,

mezcla compleja de fosfolipidos y

lipoproteínas, disminuye la tensión

superficial del liquido alveolar, lo cual reduce

el colapso de los alveolos.

ANATOMIA DEL APARATO RESPIRATORIO

DIAFRAGMA

Musculo esquelético con forma

cúpula que forma el piso de

la cavidad torácica. Esta

inervado por fibras de los

nervios frénicos que emergen

de la medula espinal en los

niveles C3, 4 Y 5. La

contracción del diafragma

hace que se aplane y baje su

cúpula. Esto aumenta el

diámetro vertical de la

cavidad torácica.

ANATOMIA DEL APARATO RESPIRATORIO

MECANICA DE

VENTILACIÓN PULMONAR

INSPIRACIÓN: Los músculos

que unen las costillas se

contraen, haciendo que el

tamaño de la cavidad torácica

aumenta, lo que provoca un

aumento del volumen y una

disminución de la presión

causando la entrada de aire

en los pulmones.

ESPIRACIÓN: Los músculos

que unen las costillas se

relajan, haciendo que

disminuya el tamaño de la

cavidad torácica por lo que

también disminuye el volumen

y aumenta la presión,

provocando la salida del aire.

ANATOMIA DEL APARATO RESPIRATORIO

RESPIRACIÓN

VENTILACION PULMONAR

Es la inspiración (flujo hacia adentro) y la

espiración (flujo hacia afuera) de aire entre la

atmosfera y los alveolos pulmonares.

RESPIRACIÓN EXTERNA (PULMONAR)

Es el intercambio de gases entre los alveolos

pulmonares y la sangre en los capilares

pulmonares a través de la membrana

respiratoria. En este proceso la sangre

capilar pulmonar gana O2 y pierde CO2.

RESPIRACIÓN INTERNA (TISULAR):

Es el intercambio de gases entre la sangre

en los capilares sistémicos y las células

tisulares. La sangre pierde O2 y gana CO2.

Dentro de las células las reacciones

metabólicas que consumen O2 y liberan

CO2 durante la producción de ATP se llama

Respiración celular.

ANATOMIA DEL APARATO RESPIRATORIO

Ley de Boyle

La ley de Boyle establece que la presión de

un gas en un recipiente cerrado es

inversamente proporcional al volumen del

recipiente. Esto quiere decir que si el

volumen del contenedor aumenta, la presión

en su interior disminuye y, viceversa, si el

volumen del contenedor disminuye, la

presión en su interior aumenta.

P1.V1 = P2.V2

La ley de Boyle permite explicar la

ventilación pulmonar, proceso por el que se

intercambian gases entre la atmósfera y los

alvéolos pulmonares. El aire entra en los

pulmones porque la presión interna de estos

es inferior a la atmosférica y por lo tanto

existe un gradiente de presión.

Inversamente, el aire es expulsado de los

pulmones cuando estos ejercen sobre el aire

contenido una presión superior a la

atmosférica.

ANATOMIA DEL APARATO RESPIRATORIO

Las etapas de la respiración:

Intercambio de aire entre la

atmósfera y los alvéolos

pulmonares: (inspiración y

expiración)

Intercambio de O2 y CO2

entre el aire del alveolo y la

sangre

Transporte de gases en la

sangre (circulación

pulmonar y sistémica)

Intercambio de O2 y CO2

entre la sangre y las células

ANATOMIA DEL APARATO RESPIRATORIO CONTROL DE LA RESPIRACION

ANATOMIA DEL APARATO RESPIRATORIO

TIPOS DE RESPIRACIÓN

EUPNEA: Respiración normal.

Respiración Costal: Respiración

superficial (torácica), movimiento hacia

arriba y hacia afuera del tórax por la

contracción de los músculos

intercostales externos.

Respiración diafragmática: Respiración

profunda (abdominal), se caracteriza

por el movimiento hacia afuera del

abdomen a causa de la contracción y el

descenso del diafragma.

Frecuencia Respiratoria V/N: 12-20 rpm

C/Respiración: 500 ml de aire (V.CTE).

V. Minuto= FR X V. C

V.M. = 12 rpm X 500 ml/respiración

V.M.= 6 litros/min. Disfunción pulmonar

Clase 4. Respuesta Respiratoria. ENTREVISTA:

TOS: Comienzo: brusco, gradual? Duración? Tos seca,

húmeda, productiva? Características del esputo?

Tratamiento?

DISNEA: Comienzo? # almohadas que utiliza? Se

relaciona con el ejercicio?.

DOLOR TORACICO: Tratamiento? Se asocia con Tx?

Depende de la localización, intensidad, forma de aparición

y duración del mismo.

HEMOPTISIS: Expulsión de sangre proveniente de los

pulmones.

EXPÉCTORACION: expulsión al exterior por ½ de tos, de

materias en el aparato respiratorio (esputos)

CIANOSIS: Coloración azulada o violácea de piel y/o

mucosas.

ANTECEDENTES:

Cirugía y tratamientos previos.

Tabaquismo: Tipo de tabaco, duración, cantidad, edad de inicio?

Hospitalización por problemas pulmonares: Fecha, .

Trabajo: Antracosis; Silicosis; Asbestosis; Berliosis; Bagtazosis; Esquistosis;

Bisinosis.

Clase 4. Respuesta Respiratoria. ENTREVISTA:

EXÉCTORACION: expulsión al

exterior por ½ de tos, de materias en el

aparato respiratorio (esputos)

TIPOS DE EXPECTORACIÓN:

MUCOSA

PURULENTA O MUCOPURULENTA

SEROSA

SANGUINOLENTA

ACHOCOLATADA

SEROHEMORRAGICA

HERRUMBROSA

Clase 4. Respuesta Respiratoria.

EXAMEN FISICO:

El paciente debe estar con el

tórax descubierto.

Buena iluminación.

La valoración debe ser

simétrica, comparativa y de

arriba hacia abajo.

La palpación se debe hacer con

la yema de los dedos.

El examinador cuando palpa,

debe tener las manos tibias y

proceder con movimientos

suaves, lentos y rotatorios.

Clase 4. Respuesta Respiratoria.

EXAMEN FISICO:

RINOSCOPIA:

CARA ANTERIOR DEL TORAX

Línea media anterior del tórax: desde el mango del

esternón hasta la apéndice xifoides.

Línea esternal lateral: lateral a la línea media del

tórax, sigue al lado del esternón.

Línea paraesternal: entre la línea lateral y la medio

clavicular.

Línea medio clavicular: en el 1/3 medio del borde

anterior de la clavícula.

Planos ángulo del esternón: desde la articulación

del mango y el cuerpo del esternón hasta T4. Es el

punto de referencia para la parte final de la tráquea,

terminación de la aorta ascendente y división del

mediastino en superior e inferior.

Plano xifoesternal: desde la apéndice xifoides

hasta T9.

CARA POSTERIOR DEL TORAX

Tórax planimetría posterior:

Línea media posterior del tórax: va

de T1 a T12 se proyecta por el

vértice de las apófisis espinosas.

Línea escapular: desde la raíz de

la espina de la escapula al vértice

del Angulo inferior de la escapula.

Plano espina de la escapula: desde

la espina de la escapula hasta T3

Plano ángulo de la escapula: desde

el ángulo inferior de la escapula

hasta T7.

CARA LATERALES DEL TORAX

Planimetría de la Axila:

Línea anterior de la axila:

se proyecta en el borde

inferior del pectoral mayor

Línea media axilar: entre la

anterior y posterior, a la

mitad.

Línea posterior de la axila:

se proyecta en el borde

interior del dorsal ancho.

Clase 4. Respuesta Respiratoria

EXAMEN FISICO

1. Inspección: Anterior y Posterior. Forma (Elíptica y

Cilíndrica), tamaño, color, columna (Cifosis,

Lordosis, Escoliosis). EVALUAR LA FR.

Inspeccionar los movimientos del tórax con la

respiración, Costillas, EIC.

2. Palpación: Simetría; Expansión del tórax; Frémito

táctil

3. Percusión: Directa e indirecta del tórax comparando

ambos lados.

4. Auscultación: Vértice hasta la Base. Comparando

ambos lados.

EXAMEN DEL TORAX

1. INSPECCIÓN:

Técnica

Resultados:

Tórax normal:

Hallazgos anormales:

Deformaciones de: Columna, esternón y costillas.

Deformaciones en caja torácica: Tórax en tonel,

Cambios en los movimientos respiratorios: Bradipnea, Taquipnea, Apnea, Disnea.

Clase 4. Función Respiratoria

2. PALPACION:

Técnica

Vibraciones

vocales o

Frémito táctil o

vocal:

Abolidas o

disminuidas

Aumentadas

Expansión del

tórax: se valora

en la inspiración

regular y

profunda.

3. PERCUSION:

Sonidos percutorios, características:

Tono

Duración

INSPECCION, PALPACIÓN TORAX

Clase 4. Respuesta Respiratoria

Clasificación de los sonidos percutorios:

Resonancia

Hiperresonancia o hipersonoridad

Timpanismo

Submatidez

Matidez

EXAMEN DEL TORAX

TORACOABDOMINAL

LUMBAR

PELVIS Y GLUTEOS

10a. COSTILLA EN

CARA POSTERIOR

DEL TORAX

Limite inferior hasta donde debe llegar la sonoridad

pulmonar

Clase 4. Respuesta Respiratoria 4. AUSCULTACION: Análisis de los sonidos

respiratorios: Sonidos normales: Murmullo vesicular Broncovesicular Traqueal http://www.uc.cl/sw_educ/enfermeria/

valoracion/adu_examen/index.htm

Sonidos anormales: Disminución o abolición

Ruidos agregados:

Roncus y sibilancias

Estertores

Frote pleural

Auscultación de la voz:

Resonancia vocal

AUSCULTACIÓN

RUIDOS RESPIRATORIOS NORMALES:

Vesicular: Tono bajo, se escucha en casi todos los

campos pulmonares, espiraciones suaves y cortas. Dura

más en la inspiración que en la espiración.

Bronco vesicular: sonido de tono moderadamente alto.

La fase inspiratoria y espiratoria son semejantes en

cuanto a duración. Se ausculta a cada lado del esternón,

a nivel del primero y segundo espacio intercostal,

también sobre la región inter-escapular y en menor grado

sobre la zona de los vértices pulmonares.

Traqueal: ocasionalmente es mayor en la espiratoria. Se

ausculta debajo del cartílago tiroides.

Rs Rs Normales

Clase 4. Respuesta Respiratoria

A la auscultación se

encuentran ruidos

respiratorios claros, vía

aérea libre de

secreciones

Clase 4. Respuesta Respiratoria

RUIDOS RESPIRATORIOS ADVENTICIOS O SOBREAGREGADOS:

SIBILANCIAS: Ruido continuo, de tono agudo y musical, casi como un silbido, que puede escucharse durante la inspiración o la espiración. Se produce por el paso de aire a una velocidad relativamente elevada a través de una vía aérea estrecha.

RONCUS: Es más profundo, sordo y pronunciado durante la espiración. Se produce al paso del aire a través de una vía aérea obstruida por secreciones espesas, espasmo muscular. El roncus tiende a desaparecer con la tos y no las crepitaciones.

CREPITACIONES (ESTERTORES): Se detecta durante la inspiración y se caracteriza por sonidos discretos, discontinuos, cada uno de unos pocos milisegundos de duración. Tienden a ser breves y el intervalo entre ellos también suele serlo.

Rs Rs ADVENTICIOS

Rs Rs ADVENTICIOS

TIPOS DE RESPIRACIÓN:

Disnea: Respiración trabajosa o difícil.

Ortopnea: En posición decúbito supino, presenta dificultad.

Disnea paroxística nocturna: Falta de aire de comienzo súbito tras un periodo de sueño.

Platipnea: La disnea aumenta al incorporarse.

Taquipnea: FR>20 rpm.

Bradipnea: FR<12 rpm.

Respiración de Kussmaul: Profunda y rápida.

Respiración periódica de Cheyne-Stokes: Patrón regular periódico de respiración, con intervalos de apnea y seguido de una secuencia respiratoria.

Alteraciones de la RESPIRACIÓN:

Respiración DESCRIPCION Alteraciones Asociadas

DISNEA Respiración trabajosa y difícil, con falta de aliento. Compromisos cardiacos.

Ortopnea Falta de aliento inicia o aumenta cuando el

paciente esta en posición decúbito dorsal o

supino. Preguntar al paciente si requiere mas de

una almohada y si eso lo ayuda.

Disnea

Paroxística

Nocturna

Falta de aire de comienzo súbito tras un periodo

de sueño.

Platipnea La disnea aumenta al incorporarse.

Taquipnea Frecuencia respiratoria persistentemente por encima de

20 rpm.

Fx de costilla; Pleuresía; Hepatomegalia; Ascitis

abdominal masiva; impiden un completo descenso del

diafragma y producirlo un patrón respiratorio similar.

Bradipnea Frecuencia < 12 respiraciones por minuto. Alteraciones neurologías, electrolíticas; infecciones o una

RTA de defensa ante el dolor por pleuresía o cualquier

otro fenómeno irritativo.

Biot Es una serie de respiraciones irregulares en

profundidad, interrumpidas por intervalos de apnea,

perdiendo el patron repetitivo de la respiración

periodica.

Aumento grave y persistente de la presión intracraneal;

Compromiso respiratorio por intoxicación de farmacos;

Lesión cerebral en la medula

Kussmaul Profunda y casi siempre rápida. Asociado con acidosis metabólica

Periódica de

Cheyne Stokes

Patrón regular periódico de respiración, con

intervalos de apnea y seguido de una

FR”crescendo/decrescendo”

Pacientes con lesion cerebral o compromisos

respiratorios provocados por farmacos.

Clase 4. Respuesta Respiratoria

5. EXPLORACION DE LOS SENOS:

a) Inspección:

Simetría

Apariencia superficial

Pezón

Retracción de la piel

b) Palpación:

Masa: Tamaño, Contorno, Consistencia,

Movilidad.

Clase 4. Respuesta Respiratoria

REGISTRO:

Tórax elíptico-simétrico, diámetro anteroposterior menor que

transverso, ángulos costales conservador, ausencia de

retracciones y abombamientos; respiraciones

diafragmáticas, 24 rpm, regular, sin alteraciones en la

profundidad, columna sin desviaciones.

Sin cambios en sensibilidad, ausencia de masas, temperatura

conservada, ausencia de pulsaciones, piel suave expansión

torácica simétrica y conservada; frémito vocal presente igual

en ambos hemitórax.

Resonancia en todos los campos pulmonares; murmullo

vesicular, murmullo bronco vesicular y ruido traqueal

presentes y sin alteraciones; ausencia de ruidos

sobreagregados.

Clase 4. Respuesta Respiratoria

Proyección AP de tórax,

Normal

Clase 4. Respuesta Respiratoria

Proyección AP de tórax,

infiltrados de ocupación

alveolar, con

borramiento de Ángulo

costofrénico derecho,

infiltrados parahiliares

bilaterales,

cardiomegalia global.

Clase 4. Respuesta Respiratoria