Valoración por imágenes de la ateromatosis carotídea: ¿qué métodos y cual algoritmo utilizar?

Dr Marcelo Langleib

Ex asistente del Dto de Radiologìa del Hospital de Clìnicas

Neurorradiòlogo del CASMU e Instituto Nacional de Cirugìa Cardìaca (INCC)

Setiembre , 2006.

Introducción :

La ateromatosis carotídea extracraneal es responsable de gran parte de los accidentes cerebrovasculares, además muchos de ellos se originan en su sector intracraneano, en ateromatosis del cayado aórtico y en el sector vertebro basilar - Según Blaisdell y colaboradores, encontraron la siguiente distribución l:

- Bifurcación carotídea y origen de la carótida interna: 38%

- Intracraneana: 33%

- Vertebral: 20%

- Arco aórtico: 9%

Existe entre todos estos sectores una unidad funcional con suplencias que se efectúan fundamentalmente a través del conocido polígono de Willys.Por lo antedicho la evaluación de la ateromatosis carotídea no solo debe limitarse a este sector ya que los hallazgos patológicos y las suplencias existentes entre estos vasos tendrán implicancias en las decisiones terapéuticas.Entonces los objetivos los objetivos de la evaluación por imágenes en pacientes con sospecha de ateromatosis carotídea serán:1- Determinar si existe o no ateromatosis carotídea y el grado de estenosis que esta

produce en forma precisa.2- Valorar características morfológicas de las placas de ateroma y de su superficie.3- Identificar lesiones en tandem en el sifón carotídeo o en la circulación intracraneal.4- Valorar las vías de circulación colateral.5- Identificar patología ateromatosa asociada en el cayado aórtico y en el sector

vertebro basilarLa arteriografía digital por cateterismo es considerada en la actualidad el "patrón oro" o "gold standard " para el estudio de los vasos arteriales extracraneales con destino encefálico y de la circulación intracraneana. Ya que esta es una técnica invasiva, no exenta de riesgos, a lo largo del tiempo se han utilizado diversos métodos con el objetivo de determinar si existe o no patología en estos vasos y en caso que los hallazgos lo justifiquen seleccionar a aquellos pacientes que serán sometidos a una angiografia digital.

Podemos distinguir dentro de los métodos por imagen 3 categorías -Métodos invasivos dentro de los cuales están la angiografía convencional y la angiografía digital por cateterismo.- Relativamente invasivos: ya que requieren de la administración de contraste iodado

por vía intravenosa como la angio tomografía helicoidal ( angio TC)-No invasivos: angio resonancia y ecodoppler de vasos de cuello

¿Cual es entonces el método de elección? ¿Cuál es el algoritmo que debemos aplicar?

Angiografía digital

El estudio angiográfico puede ser convencional o digital por cateterismo.El estudio angiográfico convencional fue introducido en el año 1929 por el neurocirujano Portugues Egaz Moniz y luego perfeccionado. Se realizaba por punción directa de ambas carótidas en base de cuello e inyección del medio de contraste, posteriormente con el desarrollo de las técnicas de cateterismo y los equipos digitales fue sustituida por el estudio de elección que es hoy en día la angiografía digital por cateterismo.Esta técnica se realiza en salas de hemodinamía y de preferencia deben utilizarse equipos con foco fino y matriz de procesamiento de alta resolución de 1024 x 1024 pixels.En la mayoría de los centros el estudio se realiza por punción femoral y caterismo selectivo de ambas carótidas pimitivas aunque tambien puede realizarse por caterismo humeral y más recientemente se han realizado trabajos que reportan series por punción de la arteria radial.Un estudio angiográfico completo debe incluir:- Valoración del cayado aórtico que permite visualizar ateromatois en el mismo y

lesiones en el origen de ambas carótidas priitivas y de las arerias vertebrales.- Valoración de ambas bifurcaciones carotídeas por lo menos en 2 planos,- Perfil de la circulación intracraneana que permite valorar el sifón carotideo, la

arteria comunicante posterior y la arteria oftálmica que puede pesentar flujo invertido en las oclusiones con suplencia por carótida externa.

- Frente de la circulación intracraneana que permite valorar la arteria silviana, cerebrales anteriores y la circulación a través de la comunicante anterior.

- Estudio selectivo de la arteria vertebral dominante con estudio de la circulación intracraneana de fosa posterior en frernte y perfil lo cual permite valorar lesiones asociadas en este sector y si existe circulación de suplencia del sector posterior hacia el anterior.

El estudio así obtenido permitirá determinar

- Si los vasos estudiados están permeables u ocluidos - Si el grado de obstrucción es significativo o no.- Aproximarse por las características de la imagen a las características

anatomopatológicas de la placa que tienen mayor riesgo de embolización como son la ulceración y la hemorragia .

Criterios diagnósticos e identificación de pacientes candidatos a cirugìa: NASCET , ECST:y ACAS

El grado de estenosis carotídea en los estudios angiográficos ha sido valorado de distintas formas en los ensayos clínicos. Existen 2 modalidades ampliamente difundidas para realizar esta medición.Una de ellas es la aplicada por el estudio cooperativo norteamericano conocido en ingles como NASCET (North American Symtomatic Carotid Endarterectomy Trial) y el segundo criterio por el estudio cooperativo europeo conocido por la sigla ECST ( European Carotid Surgery Trial).

El estudio NASCET mide el sitio de máxima estenosis de la luz con relación al diámetro de la luz de la arteria carótida interna distal sana en tanto que el estudio ECST valora el sitio de máxima estenosis en el bulbo con relación al diámetro normal de este (figura 1).Es importante conocer cual es el criterio utilizado a la hora de tomar decisiones terapéuticas ya que existen diferencias entre ambos métodos, la valoración por el método ECST sobrestima el grado con relación a la valoración NASCET y por otra parte esta sobre valoración dependerá del tamaño del bulbo el cual anatómicamente presenta variabilidad. Si un bulbo con paredes rectificadas por ateromatosis puede ser catalogado como una estenosis del 30-40% con el método ECST y será considerado sin estenosis por el método NASCET.Según el estudio NASCET los pacientes sintomáticos que tienen estenosis del 70-99% en la caròtida interna obtienen beneficios del tratamiento quirúrgico.Segùn el estudio cooperativo ACAS ( Asymptomatic Carotid Ahterosclerosis Study) los pacientes varones asintomáticos con estenosis mayores al 60% ( valorados con criterio NASCET) también pueden beneficiarse del tratamiento quirúrgico.Los estudios imagenológicos estarán destinados a seleccionar a este grupo de pacientes aplicando un algoritmo que tenga los menores riesgos y costos posibles con los mejores beneficios.

Características de la placaCaracterísticas anatomopatológicas de la placa como ulceración y hemorragia pueden inferirse por hallazgos en la arteriografía como son la presencia de un "nicho", irregularidad de la luz y densidad del contraste; sin embargo la precisión diagnóstica de estos hallazgos y su valor clínico están en discusión. Algunos estudios han demostrado falsos positivos y falsos negativos extremadamente altos como para aceptar estos criterios por lo cual so elementos que se valoran pero habitualmente quedan en un segundo plano con relación al grado de reducción de la luz.

Riesgos y Complicaciones

Los riesgos y complicaciones de la arteriografía digital por cateterismo pueden agruparse en 3 grandes grupos :relativos al medio de contraste:, relativos a la punción arterial y al cateterismo y relativos al cateterismo súper-selectivo de los vasos encefálicos.Estos riesgos dependerán de la experiencia profesional de quien realza el estudio y del grado de patología vascular que presenta el paciente ya que a mayor ateromatosis mayor riesgo de embolia por desprendimiento de pequeños trombos en la superficie de las placas.Estudios cooperativos prospectivos y randomizados como el ACAS reportaron un total de 1,2% de eventos neurológicos sobre un total de 412 angiografías cerebrales realizadas.(1995) cifra similar a la reportada por Dion (1987) en una serie prospectiva sobre mas de mil estudios : 1,3 % de eventos neurológicos.Heiserman reporta sobre mil pacientes un 1% de complicaciones neurológicas de las cuales solo el 0,5% fueron permanentes . El total de complicaciones incluyendo todos sus tipos es muy variable ya que complicaciones menores suelen no registrarse. La mortalidad es inferior al 0,1%

Ecodoppler de vasos de cuello:

Los estudios ultrasonográficos ecodoppler y eco doppler color son por su disponibilidad y bajo costo la primera línea de estudio realizarse para el estudio del sector extracraneano de los vasos con destino encefálico.Este estudio permite valorar la permeabilidad vascular, confirmar o descartar la presencia de ateromatosis y valorar el grado de estenosis y las características delas placas aproximándose a su naturaleza anatomopatológica.El grado de estenosis se valora fundamentalmente por las alteraciones en la velocidad del flujo producidas a nivel de la zona de máxima estenosis. Picos sistólicos superiores a 125 cm /s y menores a 225cm/s sitúan la estenosis en el rango 50-69% y mayores a 225cm /s de pico sistólico en el rango del 70-99%. Estos criterios diagnósticos pueden diferir según el laboratorio vascular donde se realiza el estudio, los valores mencionados son los más aceptados en la literatura.La oclusión carotídea es un diagnóstico que se cuando no se registra flujo con el Doppler pulsado ni con el Eco Doppler Color y se registra una señal doppler de tipo preoclusivo en los sectores proximales. De acuerdo al tiempo evolutivo de la misma puede verse el trombo con menor o mayor ecogenicidad.Con respecto a las características de la placa, como ya hemos dicho al hablar de la angiografía, existen elementos que pueden sugerir la presencia de ulceración y hemorragia.El ecodoppler clasifica las placas por su ecogenicidad, superficie y por la presencia o ausencia de calcificaciones. Lesiones de muy baja ecogenicidad sugieren la presencia de hemorragia y lesiones de superficie irregular la presencia de ulceración. La palca fibrocálcica se observa como de moderada ecogenicidad con calcificaciones que producen cono de sombra.

Angio TC :

La angio tomografía helicoidal y multislice permiten estudiar el sector vascular extra e intracraneano mediante la inyección de contraste yodado intravenoso en una dosis similar a la utilizada para realizar una angiografía cerebral.

Son 3 las tàcnicas de reconstrucción que pueden emplearse a partir de las imágenes axiales obtenidas: reconstrucción tridimensional de superficie , reconstrucción tridimensional de volumen y proyección de intensidad máxima.

Estas 2 últimas son las de elección ya que permiten visualizar los vasos a pesar de que presenten importantes calcificaciones que pueden dificultar por este método la visualización del grado de estenosis

Los trabajos internacionales muestran muy buena correlación con la arteriografía y el mayor inconveniente sería la administración de medio de contraste, además las calcificaciones dificultan la visualización de las estenosis.

Los resultados en relación a la arteriografía , angio RM y ecodoppler los analizaremos detalladamente más adelante.

Angio RM:

Existen básicamente 2 técnicas que pueden utilizarse para el estudio de los vasos extra e intracraneanos mediante resonancia magnética: Tiempo de Vuelo (TOF) y Contraste de Fase. En la segunda puede administrarse gadolinio , medio de contraste paramagnètico que a diferencia de los utilizados para tomografía o angiografía no presenta contraindicaciones ni reacciones adversas reportadas.

Los resultados con relación a la angiografía son satisfactorios , con sensibilidades superiores al 90% , el mayor inconveniente que se ha señalado a la angio RM es que sobreestima el grado de estenosis por lo cual estenosis muy severas pueden ser diagnosticadas como oclusión. Además vasos muy tortuosos o cambios de direcciòn pueden presentar perdida de la señal .

Como veremos esta técnica es hoy día una de las más utilizadas en conjunto con el ecodoppler para valorar los pacientes portadores de ateromatosis superior al 50% y seleccionar los pacientes candidatos a arteriografía selectiva digital.

Algoritmo diagnóstico: propuesta y controversias

La arteriografía fue durante muchos años el único método diagnóstico disponible para el estudio de los vasos encefálicos en su sector extra e intracraneano. Con el advenimiento de las técnicas ultrasonográficas en los años 80 fue posible estudiar en forma no invasiva el sector extracraneano y seleccionar los posibles candidatos a arteriografía y cirugía-El eco-doppler y el eco doppler color fueron utilizados como técnicas de screening para seleccionar los pacientes candidatos a la arteriografía y cirugía.Más recientemente el desarrollo de la angio TC y la angio RM hicieron posible estudiar en forma simultánea y no invasiva el sector extra e intracraneano.Surgen entonces interrogantes y controversias: - ¿Puede realizarse la endarterectomía carotídea sin arteriografía digital?-¿Cual o cuales son los métodos que deben aplicarse para alcanzar esta meta con los menores riesgos y costos posibles?-¿Que pacientes deberán ser sometidos a angiografía digital y en cuales los estudios no invasivos son suficientes?

Quienes han sostenido que es posible realizar la endarterectomía sin angiografía digital se basan en que:- Los estudios no invasivos ( ecodoppler color) son suficientemente exactos para

identificar los pacientes candidatos a cirugía :- Las lesiones no diagnosticadas por ecodoppler son poco significativas.- La arteriografía implica un riesgo sustancial para el paciente.

En oposición a esta línea algunos trabajos muestran que los estudios no invasivos pueden sobreestimar grado de estenosis y además quedan sin valorar estenosis intracraneanas que hoy dìa con el desarrollo de procedimientos endovasculares pueden beneficiarse de tratamiento.

Numerosos trabajos se han publicado en los últimos 20 años con el objetivo de determinar la sensibilidad y especificidad de cada uno de los métodos reseñados en este trabajo, y se han estudiado los resultados de la aplicación de cada uno de ellos juntos o por separado en relación a la arteriografía.

En nuestro medio el ecodoppler se ha utilizado como primera línea en el diagnóstico de la enfermedad carotídea extracraneana desde final de los años 80. Se ha realizado series comparativas retrospectivas analizando los resultados de esta técnica. En el año 1992 Esperón analiza los hallazgo en 107 pacientes encontrando una buena correlación con una sensibilidad 80 para el diagnóstico de estenosis. Entre las observaciones realizadas en este trabajo se observa la disparidad de criterios entre diferentes laboratorios que realizan el estudio.

Más recientemente (2000) un trabajo realizado por los Dres Perez , Riera y Sciuto donde se correlaciona retrospectivamente los resultados de diferentes laboratorios de ecodoppler con estudios angiográficos encuentran resultados similares con sensibilidades del 79,4%,76% y 78.6% para las estenosis del 70-99%, 50-69% y menores al 50% respectivamente. Concluyen que los resultados muestran un grado de correlación inferior a los publicados internacionalmente inclusive cuando se tienen en cuenta datos provenientes de meta análisis que incluyen datos provenientes de varios centros similar al trabajo realizado y de acuerdo con estos datos el ecodoppler no debería utilizarse como único método previo a la cirugía. Meta-analisis recientes (4) realizados a nivel internacional también encuentran que los resultados de los ultrasonográficos presentan gran variabilidad entre distintos centros y a pesar que encuentran una lata sensibilidad para estenosis superiores al 70% (sensibilidad 90%) , sugieren que la toma de decisiones en base a este único estudio debe ser muy cautelosa.

En cuanto a los resultados de la angio RM y angio TC ambos muestran un grado alto de sensibilidad superior al 90% levemente mayor para la angio RM (2,3), este último estudio es en la literatura el mas difundido en la valoración vascular en conjunto con el ecodoppler. En nuestro medio ambos estudio se realizan excepcionalmente , son poco accesibles y no existen estudios nacionales que valoren sus resultados.

En cuanto a la comparación de los 3 métodos no invasivos el año 2002 Patel y col realizaron un trabajo tendiente a evaluar juntos y por separado cada uno de los métodos. Incluyeron en el trabajo 67 pacientes 34 de los cuales tenían realizados los cuatro métodos diagnósticos. Los resultados obtenidos por el ultrasonido , resonancia y tomografía en relación a que pacientes eran operables y cuales no coincidieron el el 80% de los pacientes. La tomografía computada subestimó las estenosis y la resonancia las sobreestimó en tanto el ultrasonido presento buena correlación en el rango 70-99% . Cuando se utilizaron 2 técnicas no invasivas en conjunto o 3 si las 2 primeras presentaban discrepancias la sensibilidad aumento al 94%. Los autores concluyen que las tres técnicas no invasivas muestran resultados similares en la valoración de las estenosis extracraneanas cuándo se utilizan solas y se comparan con la angiografía y que ninguna de estas técnicas es suficiente por si sola para reemplazar a la arteriografía por sustracción digital (DSA) Sugieren la utilización de por lo menos 2 técnicas no invasivas para obtener buenos resultados.

El mas recientemente meta análisis publicado cuyo autor es Wardlaw y col. (Lancet, Mayo 2006) incluye 41 estudios con 2541 pacientes y 4876 arterias reporta las siguientes sensibilidades y especificidades para el rango de estenosis del 70-99:angio

RM realizada con técnica de contraste de fase y gadolinio presenta una sensibilidad del 94% y Especificidad del 93% .. En tanto el Ecodoppler , Angio RM con técnica TOF y Angio TC los resultados fueron : sensibilidades 89%, 88% y 76% y especificidades del 84%,84% y 94%. En el rango de estenosis 50-69% encuentra que los resultados cuando se aplica uno o mas de uno de los métodos no invasivos son muy dispersos , poco fiables y con gran heterogeneidad entre los estudios. Este mismo autor sugiere en un trabajo donde se estudia el costo efectividad que los estudios no invasivos pueden ser utilizados pero se requiere auditar y homogeneizar los resultados de estos estudios para prescindir de la angiografía.

Conclusiones:

1) Por su menor costo y mayor disponibilidad el Ecodoppler Color es aceptado internacionalmente como el estudio de primera línea en el estudio de pacientes con sospecha de ateromatosis carotídea. 2) Los trabajos publicados internacionalmente y a nivel nacional sugieren que: en aquellos pacientes que presentan ateromatosis superior al 70% según NASCET o 50-69% sintomáticos y que por lo tanto pueden ser candidatos a cirugía debe realizarse un método no invasivo con el objetivo de estudiar el sector intracraneano y confirmar los hallazgos del ecodoppler. 3)Como segunda línea puede realizarse Angio RM o Angio TC siendo la combinación diagnóstica Ecodoppler Color + Angio RM la mas utilizada internacionalmente.El algoritmo Ecodoppler Color + Angio TC muestra también buenos resultados y la elección de uno u otro debe hacerse en función de la disponibilidad y costos.4) En aquellos pacientes que presenten discrepancias entre ambos estudios o ante la sospecha de oclusión carotídea debe realizarse una angiografía digital por cateterismo de los vasos con destino encefálico.5) En nuestro medio, donde aún existe poca disponibilidad y experiencia con las técnicas de angiotomografía y angio RM que internacionalmente muestran mejores resultados, debe realizarse angiografía en aquellos pacientes que son candidatos a cirugía y fundamentalmente en los que el ecodoppler sitúa la estenosis en el rango 50-69% 6)Ante el planteo de oclusión carotídea por un método no invasivo debe realizarse siempre una angiografía por sustracción digital

Bibliografía

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Foto 1: Angio Tc de bifurcación carotídea MIP , se observa estenosis irregular y el Artefacto que producen las calcificaciones

Figura 1Criterios de medición de las estenosis

Foto 2:

Ecodoppler Color con nicho por posible ulceración en carótida interna

Foto 3 y 4: Angiografía digital del cayado aórtico, estenosis subclavia izquierda, oclusión de carótida primitiva izquierda. Circulación encefálica frente que muestra suplencia por comunicante anterior .

Foto 5: Ecodoppler . Placa fibrosa que produce estenosis severa mayor al 70% .