Valoracion preoperatoria
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VALORACION PREOPERATORIA DEL
PACIENTE CARDIOPATA
Dr. Rodrigo Larrea R2 Anestesiologia
SSU
INTRODUCCION
Patología cardiovascular primera causa de muerte en EEUU, Canadá, Europa y Japón.
EEUU: 1/3 de los pacientes sometidos a IQ presentan enfermedad coronaria.
Mortalidad del IAM perioperatorio 25-30%.
Grayburn PA et al. Cardiac events in patients undergoing noncardiac surgery. Ann Intern Med 2003; 138:506-511.
Puig-Barbera J. et al .Complicaciones cardiacas en cirugía mayor programada no cardiaca,:incidencia y factores de riesgo. Rev Esp Cardiol 2006; 59(4): 329-337.
Historia Clínica, E. físico, ECG ,laboratorios y Rx. tórax.◦ ¿existencia de alteraciones cardiacas?.◦ Patología que el riesgo cardiaco (DM, HTA...)
VALORACION PREOPERATORIA
Definir severidad de la enfermedadDefinir estabilidad.
Conocer ttos previos.
1996 : Guías de actuación de la Sociedad Americana de Cardiología/Colegio Americano de Cardiología (AHA/ACC). Modificadas en 2002.
◦ Objetivos :
Identificar estrategias de estudio y tto en pacientes sometidos a IQ susceptibles de desarrollar complicaciones en el p.o.
Valoración del riesgo cardiovascular ( a corto y largo plazo).
Evitar la realización de procedimientos innecesarios. Detectar pacientes con patología cardiovascular
desconocida.◦ Algoritmos de actuación.
PREDICTORES CLINICOS1.Mayores.2.Intermedios.3.Menores
CAPACIDAD FUNCIONAL
TIPO IQ1. Alto riesgo.2. Riesgo intermedio.3. Bajo riesgo.
PREDICTORES CLINICOS
MAYORES
1. Angor inestable o severo (III, IV)2. IAM agudo (7 días) o reciente (30 días)3. ICC descompensada4. Arritmias Bloqueo AV de alto grado. Arritmias ventriculares sintomáticas. Arritmias SV con ritmo ventricular no controlado
5. Enfermedad valvular severa
INTERMEDIOS1. Angor estable (I,II)2. IM > 1 mes 3. ICC compensada4. DM
MENORES1. Edad
avanzada.2. ECG anormal.3. Ritmo no
sinusal.4. Baja capacidad
funcional.5. Historia de
ACV.6. HTA no
controlada.
CLASIFICACION FUNCIONAL NYHA
CLASE DESCRIPCIÓN DE LA CLASE FUNCIONAL
NYHA
MORTALIDAD OPERATORIA
I Pacientes con cardiopatía pero sin limitaciones resultantes de la actividad física. La actividad
física ordinaria no causa síntomas cardiacos.
4.3%
II Pacientes con enfermedades cardiacas que producen cierta
Limitación en la actividad física. Están cómodos en reposo pero
de ordinario la actividad produce síntomas cardiacos.
10.6%
III Pacientes con cardiopatías que producen limitación muy
manifiesta en la actividad física. Están cómodos en reposo pero
una actividad menor que la ordinaria produce síntomas.
25.0%
IV Pacientes cardiópatas con incapacidad para realizar
cualquier actividad física sin incomodidad. Sintomáticos en
reposo
67.0%
Alto (riesgo > 5%)Operaciones mayores de Urgencia (st en pacientes de edad avanzada)Aorta y otra cirugía vascular mayorCirugía vascular periféricaCirugías prolongadas asociadas a pérdidas de sangre y líquidosIntermedio (riesgo 1-5%)-Carótida-Cabeza y cuello-Abdomen y tórax-Cirugía ortopédica-Cirugía de próstataBajo (riesgo < 1%)-Procedimientos endoscópicos-Cirugía superficial-Cirugía de catarata-Cirugía de mama
TIPO DE IQ
Eagle et al. ACC/AHA Guideline Update for Periopertive Cardiovascular Evaluation for Noncardiac Surgery- Executive Summary, JACC 2002; 39(3):542-553
ESTRATIFICACION DEL RIESGO 1977: Escala de Goldman et al.
Goldman et al. NEJM 1977;297:845-850.
1986: Destky et al.
Detsky AS, Abrams HB, McLaughlin JR, Drucker DJ, Sazón Z, Johnston N, et al.. Predicting cardiac complications in patients undergoing non-cardiac surgery. J Gen Intern Med. 1986;1:211-9.
ANGINA< 3MESES 10
GRUPO I 0-15 ptosGRUPO II 20-30 ptos.GRUPO III > 30 ptos.
3 grupos de pacientes:
◦ Asintomáticos
◦ Sintomaticos 1-Angor Estable (I y II) 2- Angor Inestable (II y III) susp y revalorar. MI 3- IAM
CARDIOPATIA ISQUEMICA
La cirugía de elección se debe retardar en 6 meses luego del infarto
Correcta historia , pruebas no invasivas de detección de isquemia ( PEG , centellograma de esfuerzo o ECOSTRESS)
IAM
MEDICACION PERIOPERATORIA AINEs
FARMACO EFECTO ANTIAGREGANT
E
TIEMPO DE SEGURIDAD
AAS IMPORTANTE 7 DIASPIROXICAM IMPORTANTE 7 DIASTENOXICAM IMPORTANTE 7 DIAS
INDOMETACINA IMPORTANTE 3 DIASKETOROLACO IMPORTANTE 48 HORASFENBUFENO IMPORTANTE 3 DIAS
FLURBIPROFENO
IMPORTANTE 24 HORAS
DICLOFENACO MODERADO 24 HORAS
Tienen un efecto cardioprotector. Se debe recomendar el tratamiento perioperatorio (1
mes) con β bloqueantes en todos los pacientes con coronariopatía conocida o que presenten 2 ó mas FRCV.
La simple continuación del tratamiento durante el periodo perioperatorio (bloqueo crónico de los receptores beta adrenérgicos) no parece tener el mismo efecto protector.
MEDICACION PERIOPERATORIA β bloqueantes
Giles et al. Effect of chronic beta-blockade on perioperative outcome in patients undergoing non-cardiac surgery: an analysis of observational and case control studies. Anaesthesia 2004; 59:574-583
iniciar o mantener BB en:
Pacientes con cardiopatía isquémica conocida, o con isquemia miocárdica detectada en los test preoperatorios.
Pacientes candidatos a cirugía de alto riesgo
Pacientes que los toman habitualmente para el tratamiento de cardiopatía isquémica, arritmias o hipertensión
Betabloqueantes (BB)
Reducen los niveles de colesterol LDL.Numerosos estudios demuestran
claramente que las estatinas disminuyen la morbilidad y la mortalidad en el perioperatorio de pacientes coronarios.
Acción antiinflamatoria: estabilización de las placas coronarias durante la cirugía.
MEDICACION PERIOPERATORIA ESTATINAS
Schouten O et al. Statins in the prevention of perioperative cardiovascular complications. Curr Opin Anaesthesiol 2005; 18: 51-55
Iniciar estatinas en pacientes candidatos a cirugía de alto riesgo de forma optima
entre 30 días y al menos 1 mes antes de la IQ
Mantener las estatinas en los pacientes ya tratados
Estatinas
VALORACION PREOPERATORIA DEL
PACIENTE NEUMOPATA
Disminución número y actividad macrófagos.
Inhibe depuración mucociliar Aumento permeabilidad alvéolo-capilar. Inhibe liberación Surfactante. Aumento actividad Oxido nítrico
sintetasa. Alteración de la respuesta
vasoconstrictora a la hipoxia.
Efectos de la anestesia sobre el sistema respiratorio.
Historia clínica:◦ Dificultad para respirar◦ Tos productiva crónica◦ Intolerancia al ejercicio
Examen físico:◦ Disminución de sonidos respiratorios◦ Hallazgos anormales a la percusión◦ Roncus o sibilancias◦ Espiración prolongada◦ Uso de músculos accesorios
Clin in Chest Medicine 2001;22 Nº4:703-14
Evaluación Preoperatoria
RADIOGRAFIA DE TORAX: La mayoría de anormalidades en RX se
predicen con la historia y el EF Rara vez influencia el manejo anestésico y
quirúrgico Indicaciones:
◦ enfermedad cardiopulmonar◦ > 50 años para cx Abdomen superior
Torácica
Annals of internal medicine, 2006; 144, 575-580
Pruebas Diagnosticas
No esta justificado el uso rutinario de las PFP solo para valorar
riesgo perioperatorio.
Pruebas Diagnosticas
ESPIROMETRIA
Evaluación de la disnea cuando causa no aparente por HC y EF
Intolerancia al ejercicio no explicada por historia clínica o examen físico
Pcte con EPOC o asma si hay incertidumbre de obstrucción del flujo de aire ha sido disminuido al máximo antes de cx
Pruebas Diagnosticas
1. Erradicar infecciones agudas y suprimir infecciones crónicas usando pruebas diagnósticas y tratamiento antibiótico adecuado.
2. Tratamiento del broncoespasmo.3. En asma considerar esteroides 48
horas antes de la cirugía.4. Tratar falla cardiaca derecha.
Ann Intern Med. 2006;144:596.
MANEJO PREOPERATORIO
Cigarrillo
48h: Carboxihemoglobina Nicotina
Mejoría Función ciliar1-2 sem: Volumen de esputo
4-6 sem: Mejoría función pulmonar
Curr Opin Anaesth 2003;16:123-132
Factores de Riesgo
Bloqueo neuromuscular: evitar bloqueo residual con relajantes de larga acción
Bloqueo neuroaxial reduce mortalidad, neumonía y falla respiratoria con respecto a AG sola
Uso selectivo de SNG en cirugía abdominal
Ann Intern Med. 2006;144:596.
MANEJO INTRAOPERATORIO
MODALIDADES DE EXPANSION PULMONAR
Incluyen: espirometría incentiva, ejercicios de respiración profunda, terapia física del tórax
( drenaje postural, percusión y vibración, succión)
CPAP benéfico para quienes no pueden participar en la espirometría incentiva.
MANEJO POSOPERATORIO