V A L O R A C I O NV A L O R A C I O N N E U M O L O G I C A N E U M O L O G I C A

P R E O P E R A T O R I A P R E O P E R A T O R I A

D r. M a u r i c i o A l e j a n d r o R o d r í g u e z R o s a l e s.- N E U M O L O G O -

V A L O R A C I O NV A L O R A C I O N

Cancellara. Olympic Gold Medal time trial: YES

Joe Camel. Oxygen dependent: NO

Cambios fisiológicos en Qx.

Reducción de los volúmenes pulmonares.

Disfunción Diafragmática. Deterioro del intercambio gaseoso. Depresión Respiratoria. Falla en mecanismos de defensa

pulmonar.

Condiciones que alteran la CRF

DISMINUYEN LA CRF:

Posición supina.Obesidad.Embarazo.Anestesia general.Dolor abdominal.

Disfunción diafragmática.

Reduce los volúmenes pulmonares post-operatorios. Vg. Colecistectomia.

Deterioro del intercambio gaseoso

FASE INICIAL (1ras hrs. de QX):

ppalmente por efecto residual de anestesia.Trastorno en V/Q. Inhibición de la vasoconstricción hipoxica.Shunt derecha/izquierda.Hipo ventilación alveolar.Disminución del gasto cardiaco.Aumento del consumo de oxigeno periférico.

Deterioro del intercambio gaseoso

SEGUNDA FASE:

persiste semanas después de cirugía de tórax y de abdomen superior, debido a:

Reducción de CRF.Trastorno de la relación CRF/CC.Hipo ventilación alveolar.Disminución de la presión de O2 en la sangre

venosa mixta.Aumento del espacio muerto.

Depresión respiratoria

CAUSAS: Efecto residual de los preanestesicos y

anestésicos.Inhibición del centro de la respiración.Inhibición de la respuesta a la hipoxia,

hipercapnea y la acidemia.Efecto de Narcóticos usados en el post-

operatorio.

Depresión respiratoria

CAUSAS: Efecto de Narcóticos usados en el post-

operatorio.Depresión de la respuesta a la hipoxia e

hipercapnea. Consecuencias: disminución del volumen

tidal y de la ventilación minuto, hipercapnea.

Falla en defensa pulmonar

Depresión en la tos. Dolor posquirúrgico. Uso excesivo de

narcóticos. Alteración en la mecánica

pulmonar (disminuye la fuerza expulsiva).

Falla en defensa pulmonar Depresión en el aclaramiento mucociliar.

(puede durar semanas).

Disminución del reflejo de la tos.Daño ciliar por intubación, inhalación de

mezclas gaseosas hiperoxicas y de gas seco.

Acumulación de moco en los tubos. Inhibición mucociliar inducida por

anestésicos.Atelectasias.

Complicaciones pulmonares

Infecciones: Neumonía IRA/ventilación mecánica. Bronco espasmo. Atelectasias. EPOC descompensada. Tromboembolismo pulmonar.

Factores de riesgo

Relacionados con el paciente (pre-qx).

Relacionados al procedimiento (qx).

Factores post-operatorios.

Factores relacionados con el paciente (pre-qx).

Fumador. Estado general de salud. Edad. Obesidad. Neumopatias Crónicas: asma,

EPOC, neumopatias restrictivas.

fumador

Incrementa el riesgo aun sin adolecer neumopatias crónicas.

Riesgo relativo = 1.4 – 4.3. El riesgo disminuye solo al

cesar 8 semanas antes de la cirugía.

Estado general de salud

Ítems incluyen: historia, ex. físico, datos de laboratorio.

Pobre capacidad con el ejercicio. Incapacidad para realizar 2 minutos

de bicicleta con FC > 99/min.

predice en un 79% = complicaciones Mayor riesgo si > ASA II.

Clasificación ASA del riesgo preoperatorio

Ferguson MK, Little L, Rizo L. Diffusing capacity predicts mortality and morbidity after pulmonary resection for lung cancer. Thorac Cardiovasc Surg 1988; 86:894-900.

edad

no predice complicaciones aun en EPOC severa.

El riesgo esta mas asociado a comorbilidades que a la edad cronológica.

La edad avanzada per. se, no es razón para aplazar la cirugía.

obesidad

la obesidad MORBIDA, es un factor de riesgo operatorio solo si se acompaña de otros factores de riesgo pulmonar (ppalmente APNEA de sueño)

EPOC

Riesgo relativo = 2.7 – 4.7. Riesgo > 50%

si FEV1 < 65%. Se debe suspender la

cirugía si se encuentra agudizada.

EPOC

El TX. Es el mismo (aun sin cirugía): combinación de broncodilatadores: ipatropium, LABA, xantinas fisioterapia. Antibióticos. Cesación del tabaco. Corticosteroides.

ASMA

antes de cirugía: debe estar libre de sibilancias. PEF > 80 %. corto ciclo de esteroides para

lograr esa meta.

Neumopatias restrictivas.

Sarcoidosis complicada con aspergiloma y hemoptisis.

Cirugía correctiva en caso de Cifoescoliosis.

Miastemia gravis asociada a timoma.

Antecedente de infección respiratoria reciente.

Infecciones del tracto respiratorio de origen viral.

Provocan hiperreactividad bronquial y obstrucción al flujo aéreo hasta por

6 semanas. Se aconseja retrasar la cirugía hasta

superar estas anormalidades.

Factores relacionados al procedimiento (Qx).

Sitio de la cirugía. Duración de la cirugía. Tipo de anestesia. Tipo de bloqueante neuromuscular. Tipo de incision qx. Cirugía de URGENCIA.

Sitio de la cirugía

Riesgo aumenta si la herida se acerca al diafragma.

Mayor riesgo = Qx. Abdominal superior o torácica ( 10 – 40 % ).

Laparoscopia biliar = 0.3 – 0.4 % Qx. Biliar abierta = 13 – 33 %.

Tipo de incisión quirúrgica

Para cirugía abdominal

la incisión VERTICAL

se asocia a mayor riesgo de complicaciones pulmonares

que la HORIZONTAL.

Duración del procedimiento Procedimiento > 3 horas =

> complicaciones. Se debe acortar el tiempo

operatorio si otros factores que aumentan el riesgo no pueden ser modificados.

Tipo de anestesia

Anestesia Epidural o Espinal tienen menor riesgo que la anestesia general.

La anestesia regional tiene aun menor riesgo que la espinal y general.

Tipo de bloqueante neuromuscular

Larga actividad (pancuronium) = aumentan el riesgo.

Deben evitarse si existen otros factores de riesgo.

Corta actividad (atracurium o vecuronium) = disminuyen riesgo.

Factores post-operatorios

Inmovilización. CRF disminuye 500-1000 ml.

> Atelectasias. TVP > TEP Inadecuado control del dolor. Disminuye la tos y la respiración

profunda. > atelectasia/infección.

Examenes para la Valoracion???

Estudio radiológico.

INDICACIONES:

MAYORES DE 60 AÑOS. MAS DE 3 FACTORES DE

RIESGO.

Pbas de función pulmonar preoperatorias (pfp)

Todos los pacientes programados a reseccion pulmonar deben tener espirometría, difusión de CO.

En otros casos deben individualizarse.Tienen valor predictivo variable.

Los hallazgos al examen clínico son mas predictivos de riesgo que la espirometría.

PFP: OBJETIVO

Descubrir enfermedades o disfunción pulmonar indectable clínicamente.

Diagnostico y caracterización del tipo de disfunción.

Evaluación objetiva de la severidad fisiológica de las enfermedades.

Monitorizar la respuesta al Tx.

Espirometría simple.Volúmenes

Algoritmo de realización de la espirometría

¿Cumple criterios

de aceptabilidad?

• Escoger la mayor FVC y FEV1

• Escoger el resto de parámetros

de la maniobra con mayor FVC + FEV1

sisisi

si

nono no

Realización de la maniobra

¿Cumple criterios

de reproducibilidad?(máximo 8 maniobras)

¿Ha realizado

3 maniobras

aceptables?

NormalNormalHyperinflationHyperinflation

Contraindicaciones

• Falta de comprensión o de colaboración en el entendimiento y la realización de la prueba.• Enfermedades que cursan con dolor torácico inestable (neumotórax, angor, etc.).• Hemoptisis reciente.

Contraindicaciones

• Aneurisma torácico o cerebral.• Infarto reciente.• Desprendimiento de retina o cirugía de cataratas reciente.• Traqueostomía, ausencia de piezas dentales (precauciones especiales).

Indicaciones de espirometría

Evaluación de pacientes con signos y síntomas pulmonares.

Evaluar la severidad y reversibilidad de una obstrucción al flujo.

Evaluar la evolución de una neumopatia, y su respuesta al tratamiento.

Indicaciones de espirometría

Determinación de anormalidades subclínicas en pacientes de alto riesgo:

fumadores, exposición ocupacional, enfermedades predisponentes (enfermedades neuromusculares y anomalías de la caja torácica).

Indicaciones de espirometría

Evaluación del riesgo preoperatorio en pacientes con neumopatia, o aquellos que serán sometidos a cirugía abdominal superior o torácica.

Indicaciones de una espirometría preoperatoria

ESPIROMETRIA

El mas importante predictor de complicaciones pulmonares post-operatorias es la presencia de anormalidades en las PFP.

La mayoría de pacientes con dichas complicaciones tienen anomalías en las PFP = 90%.

ESPIROMETRIA Los pacientes con disminución de

la relación FEV1/CVF tienen un riesgo de un 20-40% de presentar complicaciones pulmonares.

Este riesgo puede disminuir en un 50% con una agresiva preparación preoperatoria.

Algoritmo I de valoración preoperatoria de la resección pulmonar. P-FEV1, FEV1 postoperatorio previsto. P-DLCO, DLCO postoperatoria prevista. %, porcentaje del valor de referencia.

Algoritmo II de valoración preoperatoria de la resección pulmonar.

Pruebas de función pulmonar

Excepto en reseccion pulmonar, los resultados de las PFP no deben ser usados para cancelar Qx.

PCO2 45 mm Hg aumenta el riesgo. Pero la PCO2 no se utiliza para

cancelar cirugía.

Estrategias para reducir el riesgo

maniobras de expansión pulmonar.

control del dolor.

Maniobras de expansión pulmonar

Ejercicios de respiración profunda.

Espirómetro incentivado. Reducen el riesgo un 50%. La educación preoperatoria es

mas efectiva que las medidas post-Qx.

Control del dolor

Analgesia epidural postoperatoria.

Comparación después de colecistectomia

Analgesia epidural = 24%. Narcóticos parenterales = 56%.

Historia/ex.fisico

Negativo edad avanzada sts.pulmonares obesidad apnea de sueño qx. Abdominal fumador desnutrición neumopatia previa infección pulmón qx. Reseccion reciente pulmonar

No no valoración valoracion neumológica

Valoración neumológica (exámenes)

Radiografía de tórax. PFP: espirometría. Gases arteriales. Estudio de Apnea de sueño.

Valoración: ¿pte con limite alto o prohibitivo de cirugía???

serán los pacientes con

PaCO2 > 47 mm Hg., y

capacidad vital < 1 lto., a pesar de agresiva terapia

preoperatoria.

Valoración: ¿pte con limite alto o prohibitivo de cirugia???

En este caso la cirugia depende de considerar

el beneficio de la misma contra los riesgos post-operatorios.

Resumen: preoperatorio

Cesación del fumado al menos 8 semanas antes de cirugía.

Tratar la obstrucción al flujo en EPOC y ASMA.

Antibiótico terapia y retrasar la cirugía si se detecta infección respiratoria.

Iniciar educación sobre maniobras de expansión pulmonar.

Resumen: intraoperatorio

Limitar cirugía a menos de 3 horas. Usar anestesia espinal y epidural. Evitar pancuronium. Preferir cirugía minimamente invasiva

(laparoscopica, etc). Preferir procedimientos menos

ambiciosos para la cirugía abdominal superior o torácica, si es posible.

Resumen: post-operatorio

Maniobras de expansión pulmonar profilácticos:

Ejercicios de respiración profunda.

Espirómetro incentivado. CPAP.

Resumen: post-operatorio

Adecuada analgesia: Anestesia epidural. Bloqueo de nervios intercostales. Movilización y deambulacion

temprana. profilaxis contra embolismo.

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