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EVALUACION PREOPERATORIAEVALUACION PREOPERATORIA

Dra.Juana Ma. Montoya Dra.Juana Ma. Montoya RamírezRamírez

Medicina InternaMedicina Interna

20042004

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VALORACION VALORACION PREOPERATORIAPREOPERATORIA

Toda intervención quirúrgica entraña la Toda intervención quirúrgica entraña la posibilidad de que ocurran posibilidad de que ocurran complicaciones.complicaciones.

Variables clínicas que pueden ser Variables clínicas que pueden ser reconocidas desde antes de la cirugía.reconocidas desde antes de la cirugía.

Predecir la magnitud del riesgo.Predecir la magnitud del riesgo. Tomar medidas pertinentes en forma Tomar medidas pertinentes en forma

oportuna para reducir frecuencia de oportuna para reducir frecuencia de complicaciones.complicaciones.

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VALORACION VALORACION PREOPERATORIA PREOPERATORIA

ENFOQUE:ENFOQUE: Responsabilidad de quien sin entrar Responsabilidad de quien sin entrar

a la sala de operaciones auxilia al a la sala de operaciones auxilia al equipo quirúrgico haciendo notar los equipo quirúrgico haciendo notar los riesgos y las formas de prevenirlos o riesgos y las formas de prevenirlos o resolverlos.resolverlos.

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ASA 1940ASA 1940

Participa mucho en juicio subjetivo pero Participa mucho en juicio subjetivo pero tiene la ventaja de que es sencilla.tiene la ventaja de que es sencilla.

ASA 1 (I/V) Sano.ASA 1 (I/V) Sano. ASA 2 (II/V) Enfermedad general leve.ASA 2 (II/V) Enfermedad general leve. ASA 3 (III/V) Enf. General grave.ASA 3 (III/V) Enf. General grave. ASA 4 (IV/V) Enf. General grave que pone ASA 4 (IV/V) Enf. General grave que pone

en peligro la vida.en peligro la vida. ASA 5 (V/V) Paciente moribundo.ASA 5 (V/V) Paciente moribundo.

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PARACLINICA SEGÚN NIVEL DE PARACLINICA SEGÚN NIVEL DE ASAASA

ASA I <50 años Hb y hcto.ASA I <50 años Hb y hcto. 51-52 a. Igual más EKG.51-52 a. Igual más EKG. 60 años igual más QS.60 años igual más QS. 70 años igual más tele de tórax.70 años igual más tele de tórax.ASA 2 Cualquier edad más Hb.ASA 2 Cualquier edad más Hb. hcto, exámenes acorde con la hcto, exámenes acorde con la enfermedad. enfermedad. Diabetes : Lo anterior más QS y Diabetes : Lo anterior más QS y ionogramaionogramaASA 3,4 y 5 lo anterior más exámenes acuerdo con ASA 3,4 y 5 lo anterior más exámenes acuerdo con

la la enfermedad.enfermedad.

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Indice multifactorial de riesgo Indice multifactorial de riesgo cardíaco en cirugía no cardíaco en cirugía no

cardíaca.cardíaca.Goldman 1977.Goldman 1977. Criterio : Estado cardiovascular. Criterio : Estado cardiovascular.

Factores de riesgo:Factores de riesgo: Edad mayor de 70 años 5 puntosEdad mayor de 70 años 5 puntos IAM en últimos 6 meses. 10IAM en últimos 6 meses. 10 Galope o S3 11Galope o S3 11 Estenosis aórtica 3Estenosis aórtica 3 EKG no sinusal 7EKG no sinusal 7 EKG con >5 EV por min. 7EKG con >5 EV por min. 7

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Goldman:Goldman:Estado general.Estado general.

PaO2 <60 mm Hg o PCO2 >50PaO2 <60 mm Hg o PCO2 >50 K < 3 meq. O HCO3 <20 meq/lto.K < 3 meq. O HCO3 <20 meq/lto. Creat. Sérica >3 mg/dl.Creat. Sérica >3 mg/dl. TGO anormalTGO anormal Evidencia de hepatopatía crónica Evidencia de hepatopatía crónica

3 puntos.3 puntos.

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Goldman: Tipo de cirugía.Goldman: Tipo de cirugía.

Cirugía urgente 4 Cirugía urgente 4 puntos.puntos.

Cirugía torácica no 3 Cirugía torácica no 3 puntos puntos cardíaca,neuroquirúrgica o cardíaca,neuroquirúrgica o intraperitoneal.intraperitoneal.

Total 53 Total 53 puntospuntos

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Morbimortalidad de Morbimortalidad de Goldman.Goldman.

Grado I ( 0 -5 puntos ) Morb. 1% Grado I ( 0 -5 puntos ) Morb. 1% Mortalidad. Mortalidad.

0.2- 0.2- 0.7%0.7%

Grado II ( 6-12 puntos ) 5% 1- Grado II ( 6-12 puntos ) 5% 1- 2%2%

Grado III (13- 25 puntos) 11% 3- Grado III (13- 25 puntos) 11% 3- 7%7%

Grado IV ( 23-53 puntos) 22% 39-Grado IV ( 23-53 puntos) 22% 39-56%56%

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Pruebas rutinarias de Pruebas rutinarias de laboratorio y gabinetes.laboratorio y gabinetes.

ElectrocardiogramaElectrocardiograma Telerradiografía de tórax.Telerradiografía de tórax. BH completa.BH completa. TP, TTP, tiempo de sangrado y TP, TTP, tiempo de sangrado y

plaquetas.plaquetas. Glucosa, urea y creatinina.Glucosa, urea y creatinina. Exámen general de orina.Exámen general de orina. Grupo sanguíneo y Rh.Grupo sanguíneo y Rh.

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Formato de valoración Formato de valoración preoperatoria.preoperatoria.

Diagnóstico quirúrgico.Diagnóstico quirúrgico. Operación programada.Operación programada. Anestesia programada.Anestesia programada. Factores de riesgo quirúrgico.Factores de riesgo quirúrgico. Calificación de riesgo quirúrgico.Calificación de riesgo quirúrgico. Recomendaciones. Recomendaciones. a) Preoperatoriasa) Preoperatorias

b) Transoperatorias.b) Transoperatorias.

c) Postoperatorias.c) Postoperatorias.

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EDAD:EDAD:

Por si misma no es factor de riesgoPor si misma no es factor de riesgo Tomar en cuenta variables Tomar en cuenta variables

fisiológicas del anciano.fisiológicas del anciano. Proceso eugéricoProceso eugérico Proceso patogéricoProceso patogérico Búsqueda sistemática de Búsqueda sistemática de

enfermedades clínicas o subclínicas.enfermedades clínicas o subclínicas.

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EVALUACION PREOPERATORIA

PULMONAR

Factores de riesgo relacionados con el paciente

Potenciales factores de riesgo contribuyentes al riesgo de complicaciones pulmonares postoperatorias.

Que incluyen fumar, estado de salud general pobre, edad mayor, obesidad, EPOC y asma.

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EVALUACION PULMONAREVALUACION PULMONAR

Gasometría venosa.Gasometría venosa. Estudio funcional pulmonar mediante Estudio funcional pulmonar mediante

espirometría indicado en:espirometría indicado en: Intervención torácicaIntervención torácica Cirugía mayor que compromete respiración.Cirugía mayor que compromete respiración. Tosedores crónicos o fumadores Tosedores crónicos o fumadores

inveterados.inveterados. Obesidad mórbidaObesidad mórbida Mayores de 70 años.Mayores de 70 años. EPOC severo.EPOC severo.

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Recomendaciones Recomendaciones preoperatorias en neumopatía.preoperatorias en neumopatía.

Interrumpir hábito tabaquico 2-4 semanas.Interrumpir hábito tabaquico 2-4 semanas. Fisioterapia pulmonar pasiva y activa.Fisioterapia pulmonar pasiva y activa. Apoyo ventilatorio preoperatorio si PaO2 Apoyo ventilatorio preoperatorio si PaO2

>60>60 Antibióticos profilácticos.Antibióticos profilácticos. Broncodilatadores.Broncodilatadores. Eritrocitosis: valorar flebotomía o Eritrocitosis: valorar flebotomía o

hemodilucíon.hemodilucíon. Antiagregantes plaquetarios.Antiagregantes plaquetarios.

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Hipotiroidismo o sospechaHipotiroidismo o sospecha

Preoperatorio: Hidrocortisona IV 100 mg.Preoperatorio: Hidrocortisona IV 100 mg. Transoperatorio: TQ>8 hs administrar 100 Transoperatorio: TQ>8 hs administrar 100

mg hidrocortisona IV.mg hidrocortisona IV. Postoperatorio: Hidrocortisona IV 100 mg Postoperatorio: Hidrocortisona IV 100 mg

cada 8 hs por 3 dosiscada 8 hs por 3 dosis Tiroxina 25 mcgr/día hasta eutiroidismo Tiroxina 25 mcgr/día hasta eutiroidismo

dosis respuesta.dosis respuesta. En cirugía electiva lograr eutiroidismo, En cirugía electiva lograr eutiroidismo,

continuar tratamiento hasta la noche continuar tratamiento hasta la noche previa, monitoreo cardiovascular, reiniciar previa, monitoreo cardiovascular, reiniciar hormona tiroidea VO.hormona tiroidea VO.

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Hiperparatiroidismo o Hiperparatiroidismo o hipercalcemiahipercalcemia

Urgente:PreoperatoriasPreoperatorias Sol. Salina 200-300 ml./horaSol. Salina 200-300 ml./hora PVC <12 cm. Agua.PVC <12 cm. Agua. Furosemida 40-60 mg/6hs.Furosemida 40-60 mg/6hs.Transoperatorias:Sol salina 125 ml/h.Transoperatorias:Sol salina 125 ml/h. PVC < 12 cm. Agua.PVC < 12 cm. Agua. Monitoreo electrocardiográfico.Monitoreo electrocardiográfico.Postoperatorias: Continuar hidratación yPostoperatorias: Continuar hidratación y tratamiento hipocalcemiante.tratamiento hipocalcemiante.

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Hipercalcemia.Hipercalcemia.

ELECTIVA:ELECTIVA: Lo anterior más calcitonina 240 Us. IM o SC cada Lo anterior más calcitonina 240 Us. IM o SC cada

12 hs.12 hs. Bifosfonatos, mitramicina 25 mcgr/Kg IV cada 6 hs Bifosfonatos, mitramicina 25 mcgr/Kg IV cada 6 hs

4 días antes de cirugía4 días antes de cirugía Pacientes con hiperparatiroidismo primario no Pacientes con hiperparatiroidismo primario no

responden a corticoesteroides.responden a corticoesteroides.En caso de haber removido paratiroides el calcio En caso de haber removido paratiroides el calcio

disminuye abruptamente en las primeras 24 hs disminuye abruptamente en las primeras 24 hs postoperatorias.postoperatorias.

Mantener cifras de calcio entre 8 y 8.5 mg/dl.Mantener cifras de calcio entre 8 y 8.5 mg/dl.

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VALORACION Y APOYO VALORACION Y APOYO NUTRICIONAL PREOPERATORIONUTRICIONAL PREOPERATORIO

15% de pacientes hospitalizados 15% de pacientes hospitalizados muestran algún grado de muestran algún grado de desnutrición.desnutrición.

Mayor morbi-mortalidad.Mayor morbi-mortalidad. Infecciones o deficiente cicatrización Infecciones o deficiente cicatrización

de heridas.de heridas.

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PARAMETROS DE VALORACION PARAMETROS DE VALORACION NUTRICIONALNUTRICIONAL

% % cambio de peso 85-95 75-85 cambio de peso 85-95 75-85 <70<70

% perímetro mesobraquial 35-40 25-35 % perímetro mesobraquial 35-40 25-35 <25<25

% pliegue cutáneo del triceps 35-40 25-35 % pliegue cutáneo del triceps 35-40 25-35 <25<25

Albúmina sérica gr/100 ml 2.8-3.5 2.1-2.7 Albúmina sérica gr/100 ml 2.8-3.5 2.1-2.7 <2.1<2.1

Cuenta total de linfocitos 1.2-2 .8-1.2 Cuenta total de linfocitos 1.2-2 .8-1.2 <.8<.8

% cambio de peso: % cambio de peso: peso actualpeso actual x 100 x 100

peso habitualpeso habitual

leve Moderado

Severo

Tiempo

Pérdida significativa % Pérdida severa

1 SEMANA 1-2 % >2

1 MES 5 >5

TRES MESES 7.5>7.5

6 MESES 1-10>10

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Apoyo nutricionalApoyo nutricional

Es recomendable para aquellos Es recomendable para aquellos pacientes que serán sometidos a pacientes que serán sometidos a cirugía electiva o que presentan un cirugía electiva o que presentan un grado de desnutrición moderado-grado de desnutrición moderado-severosevero

Período de ayuno de >7-10 días.Período de ayuno de >7-10 días. Paciente con neoplasia maligna que Paciente con neoplasia maligna que

será sometido a tx. Quirúrgico. 7-10 será sometido a tx. Quirúrgico. 7-10 días antes de la cirugía.días antes de la cirugía.

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Indice de necesidad Indice de necesidad metabólicametabólica

ACC Y AHA publican 1996 INM como ACC Y AHA publican 1996 INM como indicador de las demandas metabólicas indicador de las demandas metabólicas del paciente.del paciente.

Indica consumo de oxígeno del paciente y Indica consumo de oxígeno del paciente y aproxima los riesgos quirúrgicos.aproxima los riesgos quirúrgicos.

Conforma un índice de clase funcional Conforma un índice de clase funcional independiente de la patología que afecta independiente de la patología que afecta al paciente a menor clase funcional mayor al paciente a menor clase funcional mayor riesgo quirúrgico.riesgo quirúrgico.

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CLASIFICACION DE CONSUMO CLASIFICACION DE CONSUMO DE O2DE O2

Un MET indica el consumo de O2 para Un MET indica el consumo de O2 para un hombre de 40 años de 70 Kg que un hombre de 40 años de 70 Kg que es de 3.5 ml/Kg/min.es de 3.5 ml/Kg/min.

Clasificandolos en:Clasificandolos en:1. Excelente aquellos que tienen más 1. Excelente aquellos que tienen más

de 7 MET ( CF 1)de 7 MET ( CF 1)2. Moderada entre 4-7 MET (CF 2)2. Moderada entre 4-7 MET (CF 2)3.Pobre < DE 4 MET (3-4)3.Pobre < DE 4 MET (3-4)

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CONSUMO DE O2.CONSUMO DE O2.

4 MET come, se viste, se baña,camina en casa, come, se viste, se baña,camina en casa, camina 2 cuadras en el llano 3.2 a 4.8 Km /h, camina 2 cuadras en el llano 3.2 a 4.8 Km /h, hace trabajos leves como barrer y lavar platos.hace trabajos leves como barrer y lavar platos.

7 MET 7 MET Sube caminando un tramo de escalera, Sube caminando un tramo de escalera, camina en llano 6.4 Km/h, corre un tramo camina en llano 6.4 Km/h, corre un tramo corto, hace trabajo pesado en casa, corto, hace trabajo pesado en casa, actividades como jugar golf, boliche, bailar, actividades como jugar golf, boliche, bailar, tenis de pareja, futball.tenis de pareja, futball.

10 MET10 MET Realiza deportes como natación, tenis, Realiza deportes como natación, tenis, futball, esquí,basketball de forma extenuante.futball, esquí,basketball de forma extenuante.

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Estadificación del riesgo Estadificación del riesgo cardíaco de acuerdo al tipo de cardíaco de acuerdo al tipo de

cirugíacirugíaRIESGORIESGO MORTALIDAD MORTALIDAD

DESCRIPCIONDESCRIPCION

ALTOALTO >5% Cirugía mayor urgente en sidoso.>5% Cirugía mayor urgente en sidoso.

Cirugía Aórtica y vascular mayor.Cirugía Aórtica y vascular mayor.

Cirugía vascular periféricaCirugía vascular periférica

Procedimiento prolongadoProcedimiento prolongado..

MODERADOMODERADO <5% Endarterectomía ,cirugía de <5% Endarterectomía ,cirugía de cabeza y cuello, cirugía cabeza y cuello, cirugía ortopédicaortopédica

,cirugía intraperitoneal, torácica , ,cirugía intraperitoneal, torácica , próstata.próstata.

BAJOBAJO <1% Endoscopía, <1% Endoscopía, procedimiento procedimiento superficial,cirugía de mamasuperficial,cirugía de mama

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Valoración de paciente con Valoración de paciente con coronariopatiacoronariopatia

Enfermedad cardiovascular es Enfermedad cardiovascular es causa mayor de mortalidad en USA causa mayor de mortalidad en USA >1000000 por año con una >1000000 por año con una morbilidad de 2.5 mill./añomorbilidad de 2.5 mill./año

1.1. Riesgo propio de cirugíaRiesgo propio de cirugía2.2. Historia clínica del paciente,Historia clínica del paciente,3.3. factores de riesgo asociados, factores de riesgo asociados, 4.4. enfermedades comorbidas etc.enfermedades comorbidas etc.

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Coronariopatía asintomáticaCoronariopatía asintomática

EdadEdadSexoSexoDiabetesDiabetesHipertensiónHipertensiónDislipidemiaDislipidemiaTabaquismoTabaquismoElectrocardiograma Electrocardiograma Ergometría Sensibilidad 53-86% para 3 vasos de coronaria izquierdaErgometría Sensibilidad 53-86% para 3 vasos de coronaria izquierda 66-81% para múltiples vasos.66-81% para múltiples vasos. Marcapaso, HVI,BRIMarcapaso, HVI,BRIECO Stress ECO Stress CentellogramaCentellograma

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Coronariopatía sintomática.Coronariopatía sintomática.1.- ANGOR ESTABLE : Bastante predecible en en su comportamiento y pronóstico.Angor Clase I grandes esfuerzosAngor clase II moderados esfuerzos son de bajo riesgo si este es el único factor .Angor clase III: ( mínimos esfuerzos)Angor clase IV ( de reposo) se consideran de igual riesgo que un angor inestable.Conservar tratamiento antianginoso antes, durante y postoperatorio recurriendoA nitratos tíopicos o IV.Betabloqueadores se suspenden en acto operatorio, si tiene uno de vida media Corta se cambia por uno de vida media larga para evitar abstinencia.

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SINTOMATICOSSINTOMATICOS

Angor inestable:Angor inestable:

Gran factor de riesgo que debería Gran factor de riesgo que debería de suspender la cirugía para de suspender la cirugía para valoración con valoración con cineangiocoronariografía. De ser cineangiocoronariografía. De ser urgente se trata como una cirugía urgente se trata como una cirugía con IAM con monitoreo invasivo y con IAM con monitoreo invasivo y balón de contrapulsaciónbalón de contrapulsación

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INFARTO DE MIOCARDIO.INFARTO DE MIOCARDIO.

Extensión y tiempo evolutivoExtensión y tiempo evolutivo Oportunidad operatoriaOportunidad operatoria Riesgo propio del procedimiento qx.Riesgo propio del procedimiento qx. Mortalidad a los 3 meses 37%Mortalidad a los 3 meses 37% >3<6 meses 16%>3<6 meses 16% >6 meses 4%.>6 meses 4%. La cirugía después del infarto se debe La cirugía después del infarto se debe

retrasar 6 meses. Si es urgente apoyo de retrasar 6 meses. Si es urgente apoyo de técnicas hemodinámicas.técnicas hemodinámicas.

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IAM ANTIGUO: Historia, pruebas no invasivas de IAM ANTIGUO: Historia, pruebas no invasivas de detección de isquemia.detección de isquemia.

IAM reciente :IAM reciente : Cirugía de elección --- se difiere 6 mesesCirugía de elección --- se difiere 6 meses Cirugía de urgencia – realizarla con Monitoreo Cirugía de urgencia – realizarla con Monitoreo

hemodinámico.hemodinámico. Semiselectiva: depende del tipo de paciente.Semiselectiva: depende del tipo de paciente. Bajo riesgo: valoración de PE limitado por Bajo riesgo: valoración de PE limitado por

síntomas.síntomas. Alto riesgo : CACG dependiendo se su resultado .Alto riesgo : CACG dependiendo se su resultado .

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Factores predictores de riesgo Factores predictores de riesgo cardiovascular cardiovascular

perioperatorio.Recomendaciones de la ACC- perioperatorio.Recomendaciones de la ACC-

AHA 1996AHA 1996.. Factores de riesgo mayores:Factores de riesgo mayores: Síndromes coronarios inestables: Síndromes coronarios inestables: Angor Angor

III,IV, IAM <6 meses.III,IV, IAM <6 meses.

Arritmias graves: Arritmias graves: Bloqueo AV alto grado,EV Bloqueo AV alto grado,EV sintomáticas,pac. Grave con mal control ventricular.sintomáticas,pac. Grave con mal control ventricular.

Valvulopatía grave: Valvulopatía grave: Estenosis aórticaEstenosis aórtica..

Insuficiencia cardíaca descompensada.Insuficiencia cardíaca descompensada.

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Factores de riesgo Factores de riesgo intermediointermedio

Angor estable grado I y IIAngor estable grado I y II Infarto previo por historia o por Infarto previo por historia o por

ondas Q en el EKG.ondas Q en el EKG. I.C. previa compensada.I.C. previa compensada. Diabetes MellitusDiabetes Mellitus

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FACTORES DE RIESGO FACTORES DE RIESGO MENORES.MENORES.

Edad avanzadaEdad avanzada Alteraciones del EKG- HVI,BRI, Alteraciones del EKG- HVI,BRI,

alteraciones del stalteraciones del st Ritmo no sinusal.Ritmo no sinusal.

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Paros cardíacosParos cardíacos

1.7-4.6 de cada 10,000 anestesias.1.7-4.6 de cada 10,000 anestesias. En la inducción se relaciona con histamino En la inducción se relaciona con histamino

liberación, hipoxia, sobredosis relativa, liberación, hipoxia, sobredosis relativa, aspiración de contenido gástrico.aspiración de contenido gástrico.

Período peroperatorio causas Período peroperatorio causas multifactoriales clasificadas desconocidas.multifactoriales clasificadas desconocidas.

En sala de recuperación esta en función de En sala de recuperación esta en función de personal competenete y monitorización personal competenete y monitorización adecuada.adecuada.

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Complicaciones Complicaciones respiratoriasrespiratorias

.04-15.2% alrededor del 30% de estas .04-15.2% alrededor del 30% de estas complicaciones<están causadas por la complicaciones<están causadas por la hipoventilación, estan en relación con VC y FR hipoventilación, estan en relación con VC y FR inadecuadas:inadecuadas:

Aspiración de contenido gástricoAspiración de contenido gástrico Dificultad para intubación orotraqueal .33% Dificultad para intubación orotraqueal .33%

intubaciones esofágicas.intubaciones esofágicas. Broncoespasmo .Broncoespasmo . Neumotórax 2.2% relacionados con bloqueos Neumotórax 2.2% relacionados con bloqueos

durante anestesia regional, incidentes de la técnica durante anestesia regional, incidentes de la técnica respiratoria( laringoscopíoa,intubación,broncoscopía respiratoria( laringoscopíoa,intubación,broncoscopía ) y barotrauma) y barotrauma

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Complicaciones Complicaciones neurológicasneurológicas

Centrales: Origen hipoxémico grado Centrales: Origen hipoxémico grado extremo producen estados de coma extremo producen estados de coma oscilando una frecuencia de 0.005% de oscilando una frecuencia de 0.005% de todas las anestesias.todas las anestesias.

Suelen estar relacionadas con alteraciones Suelen estar relacionadas con alteraciones durante la anestesia o bien en el despertar.durante la anestesia o bien en el despertar.

Otras complicaciones:más frecuentes son Otras complicaciones:más frecuentes son las somnolencias prolongadas o estados las somnolencias prolongadas o estados confusionalesconfusionales

Accidentes vasculares 0.006 – 0.6%Accidentes vasculares 0.006 – 0.6%

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