5 y 7.-Evaluación preoperatoriay pruebas (análisis y gabinete)

Magali Lizeth Puente Medina

Valoración PreoperatoriaDefinición

• Estudio global del paciente que será sometido a una intervención quirúrgica con el propósito de establecer un plan preoperatorio adecuado, minimizar los riesgos y disminuir la ansiedad.

Evaluación PreoperatoriaBases

• Historia clínica enfermedades preexistentes, antecedentes qx.

• Pruebas complementarias• Valoración del riesgo anestésico-quirúrgico• Medidas de preparación preoperatoria• Establecer relación de confianza con el px

Valoración preoperatoriaFinalidad y objetivos

Finalidad disminuir morbimortalidad y aumentar bienestar físico y psicológico del px

1.-Alteraciones patológicas preexistentes riesgo para el px

2.-Mejorar estado físico con tx oportuno

3.- Ajustar tx habitual con posibles interacciones farmacológicas anestésicas y posoperatorias

4.- Comprensión del procedimiento y consentimiento por parte del px

5.- Establecer relación de confianza disminuir ansiedad

6.- Prescribir la premedicación anestésica adecuada

Valoración PreoperatoriaGeneralidades

• Lapso de la valoración depende del estado del px tiempo suficiente para evaluación y estabilización del estado clínico.

• HC procedimientos quirúrgicos: antecedentes anestésicos (efectos adversos), problema de intubación vía aérea etc.

• Existencia de patología pulmonar, cardíaca, hepática o renal.

Evaluación PreoperatoriaGeneralidades

• Anamnesis: historia de sangrado patológico, coagulopatías, alergias medicamentosas, tratamientos en curso, hábitos tóxicos, antecedentes transfusionales.

• Interacciones medicamentosas ancianos, enfermos crónicos

Evaluación PreoperatoriaExámenes de Laboratorio

• Rutinarios 2 finalidades:• Descartar padecimientos comunes que no son claros

en la HC.• Valoración funcional mínima de los órganos y

aparatos se considera de mas importancia en px >60 años.

Evaluación PreoperatoriaRutina de laboratorio

• Determinación de grupo sanguíneo y Rh px transfusión.• Citología hemática:• Hto y Hb identificar pb necesidad de transfusión. Fallo

renal, anemia (identificar causas) • Fórmula blanca infección, esteroides, inmunosupresión por

enfermedad

Rutina de Laboratorio

• Plaquetas trombopatías• Química sanguínea glucosa, urea y creatinina• Determinación proteínas + Tiempos de sangrado, coagulación,

protrombina y tromboplastina evitar hemorragias o trombosis (antecedentes familiares, uso de anticoagulantes)

• Pruebas función hepática px con sospecha de hepatopatía (alcohólicos, polifarmacia, hepatitis)

Rutina de Laboratorio

• ELISA VIH, Virus hepatitis• Reacción VDRL sífilis• EGO urea, creatinina control pre-postoperatorio, IR • Electrolítos séricos control pre y posoperatorio (DM, HTA),

diarrea, uso de diuréticos, digoxina o IECAs.

Pruebas preoperatoriasRequerimientos según Clínica Mayo

Edad Test requeridos

<40 años Ninguno *

40-59 años EKG, creatinina, glucosa

>60 años BH completa, EKG, Rx Tórax, medición creatinina y glucosa.

*Esto es en un px sano ideal, sin antecedentes y aún así se recomiendan estudios de rutinaPx >40 años fumadores a los que se le realizará Cx abdominal o torácica espirometría

Pruebas Complementarias

• En función a la anamnesis y la exploración• Para comprobar valores basales para

evolución posoperatoria• Validez según estado clínico asintomáticos 6-

12 meses. Sintomáticos de 3 a 6 meses.

Pruebas Complementarias

• Solo dos son de rutina:• Rx de Tórax valorar estado

cardiorrespiratorio y descartar patología pulmonar ej Tuberculosis

Pruebas ComplementariasRx de Tórax

Indicación estándar• Indicada en px > 60 años• Px fumadores >40 años al

cual se le realizará cirugía abdominal o torácica indicada espirometría

Otras causas• Px <60 años fumadores de 1

pq/día• IMC >30• cirugía mayor o torácica• tiroidectomía• Asma o EPOC• IC conocida• neoplasias evolucionadas• enfermedad sistémica con

pb afectación pulmonar.

Pruebas complementariasRx de Tórax

Rx de Tórax NO indicada• Px < 40 años en cirugía

electiva no cardiopulmonar no justificada = costo/beneficio

Razones• Incidencia de hallazgos

radiológicos no esperados <2%

• Falsos positivos requieren mas estudios y mas radiación al px.

Rx de TóraxAnormalidades

• Pueden cambiar el manejo preoperatorio:• Desviaciones traqueales• Masas mediastínicas• Nódulos pulmonares• Aneurisma aórtico• Edema pulmonar• Neumonía• Atelectasias• Cardiomegalia

Pruebas ComplementariasEKG

indicado• Edad >40 años• < 40 años: • Solo si es fumador de mas

de 1 pq/día• IMC >30• Antecedentes o sospecha

de HTA, DM, enfermedad cardiovascular o respiratoria.

No indicado• Px <40 años• asintomáticos• sin factores de riesgo• De clase ASA I y ASA II.

Pruebas ComplementariasAnormalidades en el EKG

• Frecuencia con la que influye en el manejo clínico 2% aumenta con edad del px (7-17% <35 años, 50% >70 años).

• Beneficio del EKG de rutina: hallazgo inesperado de infarto, arritmia previamente no diagnosticada.

Pruebas ComplementariasEKG

• Potencialmente capaces de alterar manejo anestésico:

• Flutter, FA• Bloqueo AV 1,2 o 3er grado• Cambios segmento ST• Extrasístoles ventriculares o auriculares• Hipertrofia de ventrículos

• Intervalo PR corto• Marcapasos• Síndrome WPW• Segmento QT prolongado• Ondas T altas o acuminadas• Infarto miocardio

Evaluación final

• Historia clínica anamnesis + EF• +• Laboratorios de acuerdo a criterio del médico• +• Pruebas complementarias de acuerdo al px• Riesgo quirúrgico

Valoración PreoperatoriaRiesgo Quirúrgico

• Determinar mediante escalas de acuerdo al px:• ASA o Mannheim• NYHA• Child-Pugh hepatópatas• Goldman o Detsky se comprobó que no son tan

exactas en px de bajo riesgo

Riesgo QuirúrgicoPredictor Morbilidad y Mortalidad

Morbilidad Mortalidad

Concentración de Albúmina Concentración de Albúmina

Escala ASA Escala ASA

Complejidad del procedimiento Procedimiento de urgencia

Estado Funcional Edad

Historia de EPOC Orden de no reanimación

BUN > 40mg/dl Plaquetas <150,000 mm3

Dependencia del ventilador Pérdida de peso >10 %

Leucocitos >11,000/mm3

Riesgo quirúrgicoEscalas

• Básica escala ASA : estatus funcional del px y comorbilidades

• Escala I y II riesgo bajo• Escala III riesgo

moderado• Escala IV y V riesgo alto

• Clasificación Mannheim:

• Tipo de cirugía• Condiciones del px• 5 grupos de riesgo

• Escala Detsky• 3 grupos de riesgo

Bibliografía

• Parrilla Paricio,P. “Cirugía AEC”. 2da edición, 2010.

• ACS surgery: Principles & Practice, 2007.• Klingensmith, M. et al. “The Washington

Manual of Surgery”. 5 ed. Lippincott