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sistema VENCERii

PRESENTA:P.L.E.S.s. Jaime Hernndez matosp.l.e.s.s. Alejandro Solis uhBrindar una atencin de calidad, con calidez y segura a toda la poblacin.Deming: "la mejora de la calidad se consigue con el control estadstico de todos los procesos". Sin seguridad no puede existir la calidad CausasPirmide de HeinrichInicio en el InstitutoEn el ao 2005 el Instituto Mexicano Del Seguro Social (I.M.S.S.) dio inicio al sistema deVIGILANCIA DE EVENTOS CENTINELA Y RIESGOS(VENCER).

Actualmente el IMSS en cumplimiento con los estndares de calidad ha desarrollado el VENCER II.FinalidadFortalecer la mejora en la seguridad los pacientes y la calidad de la atencin mdica que brinda el IMSSObjetivoNotificar, vigilar y prevenir los eventos adversos para garantizar la seguridad del paciente en las unidades medicas hospitalarias del Instituto Mexicano Del Seguro Social.Identificar, documentar, analizar y prevenir riesgos y eventos adversosAprender de las experienciasContribuir a la mejora de la seguridad del pacientePromover buenas prcticasPrincipales objetivos del sistema vencerEvento centinelaEvento adversoCuasifalla

Tipos de Eventos: Evento centinela, Qu es?Suceso imprevisto resultado de la atencin medica que produce la muerte del paciente, la perdida permanente de una funcin u rgano, no relacionado con el curso natural de la enfermedad.

Ciruga en lugar Procedimiento INCORRECTO Paciente

Ejemplos de eventos centinela

Fallecimiento de un recin nacido a trmino

Muerte materna

Muerte de un paciente en sala de espera de Urgencias

Error grave de medicacin (10meq de KCl a un recin nacido)

Intervencin quirrgica en un paciente, en una localizacin equivocada (amputacin de la pierna sana)

Son acontecimientos que tiene consecuencias negativas para el paciente, como lesiones, incapacidad, prolongacin de estancia hospitalaria y no por condiciones basales del paciente.

Son EVITABLES.Evento adverso, Qu es?Es la causa de mayor ndice en los eventos adversos.Encontramos una mayor prevalencia en los pacientes de edad extremas o con dificultades mentales

CADAS

ERRORES EN LA MEDICACINPor accin: Administracin de un medicamento equivocado, dosis inadecuada o va incorrecta

ULCERAS POR PRESINPor omisin:

LOS FACTORES DE RIESGO INCLUYEN:InmovilidadFriccinIncontinenciaDeficiente estado nutricionalPacientes postrados

INFECCIONES NOSOCOMIALESEs un problema de salud publica, con prevalencia clnica y epidemiolgica, ya que promueve el incremento de la morbilidad y mortalidad con el aumento de DAS DE HOSPITALIZACIN y en consecuente GASTO FINANCIERO.Los sitios de infeccin mas frecuentes son:NEUMONIA (pacientes intubados)SepsisI.V.U.Sitio de canalizacinHerida Qx.

INNECESARIASTRANSFUSIONES EQUIVOCADASDEBIDO PRINCIPALMENTE POR LA INCORRECTA IDENTIFICACION DEL PACIENTE.TRANSFUSIN DE SANGRE Y HEMODERIVADOSCIRUGA Y ANESTESIALas principales causas :

Errores en el diagnosticoFallas de comunicacinSitio equivocadoPaciente equivocadoNo aplicar el protocolo universal

EVENTOS TROMBOENBOLICOSSon la principal causa de morbi-mortalidad en el periodo postoperatorio.

Cuasifalla, Qu es?Error mdico que NO produjo un evento adverso por que se detect a tiempo.

La enfermera a la hora de administrar un medicamento (Imipenem) con el numero de cama 26, corrobora en la hoja de enfermera que ese medicamento no corresponde al indicado en la nota mdica y por lo tanto no lo aplica.Al tomar una ampolleta de cloruro de sodio de los contenedores marcados se da cuenta que se trata de Gluconato de calcio.Ejemplos de Cuasifalla21Se prescribe la penicilina pero la enfermera del piso no administra el medicamento porque detecta el riesgo y se cambia de antibitico. La enfermera no detecta el riesgo, pero el paciente menciona que es alrgico mientras est a punto de ser inyectado y se suspende la administracin.Ejemplos de CuasifallaREFLEXION:Por martillar mal un clavo se perdi la herradura, por perder la herradura fall el caballo, por fallar el caballo no llego el mensaje, por no llegar el mensaje se perdi la guerra.Proverbio japons.