VI Congreso Nacional de Residentes en Nefrología

RESÚMENES DE TRABAJOS

11

VI CONGRESO NACIONAL DE RESIDENTES EN

NEFROLOGÍA - IV ENCUENTRO NACIONAL DE MÉDICOS

EN FORMACIÓN EN NEFROLOGÍA

Hospital General de Agudos “Juan A. Fernández”

Buenos Aires, septiembre 2012

PRIMER PREMIO

Trasplante

POLIMORFISMO GENÉTICO DE LA CYP3A5: SU IMPACTO EN NIVELES SÉRICOS Y DOSIS REQUERIDA DE TACROLIMUS EN PACIENTES TRASPLANTADOS RENALES ADULTOS

Luxardo R, Ocampo L, Loor H, Bedini M, Lovisolo P,

Mombelli C, Giordani C, Groppa R, Rosa Diez G, Imperiali N

Hospital Italiano de Buenos Aires. CABA, Argentina

Correspondencia: Rosario Luxardo | e-mail: [email protected].

ar | Teléfono: 5-927-2770

INTRODUCCIÓN

El tacrolimus (TAC) se caracteriza desde el punto de vista far-

macocinético por poseer un estrecho rango terapéutico y una

importante variabilidad interindividual e intraindividual a tra-

vés del tiempo. La biodisponibilidad oral y el clearance sistémi-

co de la droga dependen de la bomba de efl ujo P-glicoproteína

(PGP) y de las isoenzimas del citocromo P450 (CYP). Las CYP

3A4 y CYP3A5 han sido identifi cadas como las mayores res-

ponsables del metabolismo del TAC. Se describió un SNP (po-

limorfi smo de nucleótido único) en el intrón 3 de la CYP 3A5

que consiste en el cambio de una base A por una G, que genera

un codón stop dando origen a una proteína no funcional ale-

lo 3*, siendo el alelo 1* el wild type. Los pacientes que presen-

tan esta variable alélica 3*/3*(G/G) son metabolizadores lentos

del inmunosupresor.

OBJETIVOS

El objetivo del presente trabajo es analizar dichas variables

farmacocinéticas [nivel (N), dosis/kg peso (D/K) y nivel en rela-

ción a la dosis (N/D)] en una población de pacientes trasplan-

tados renales genotipifi cados aleatoriamente, durante un pe-

ríodo de tiempo de 5 años.

MATERIAL Y MÉTODOS

Se analizaron 60 muestras de pacientes adultos de ambos se-

xos con trasplante renal. Todos tenían un régimen inmunosu-

presor que incluía TAC, micofenolato mofetil o micofenola-

to sódico y deltisona. Se incluyeron pacientes con trasplante

cadavérico y de donante vivo. De acuerdo al genotipo halla-

do, se dividieron los pacientes en: grupo (G) 1, G/G; G2, G/A;

y G3, A/A. La determinación del polimorfi smo se realizó me-

diante la extracción de ADN a partir de sangre periférica, se

amplifi có por PCR una parte del intrón 3 de la CYP 3A5 que

contiene el polimorfi smo de interés y se realizó la secuencia-

ción del producto obtenido. Se correlacionó el polimorfi smo

con la dosis/kg (D/K), los N y nivel en relación a dosis (N/D)

de TAC en las semanas (S) 1, 4, 12, 26 y 52 postrasplante. Las

diferencias entre grupos se analizaron con el test Kruskal-

Wallis. Los valores se expresaron como media. Se consideró

signifi cativo p<0,05.

RESULTADOS

De los 58 pacientes analizados, 39 (67,5%) presentaron ge-

notipo G/G, 16 (27,5%) genotipo G/A y 3 (5%) genotipo A/A.

No hubo diferencias signifi cativas en los niveles plasmáticos

de TAC entre los grupos durante el período de estudio, sal-

vo en el segundo semestre postrasplante (S26-S52). Se ob-

servó una diferencia signifi cativa en la dosis/kg entre los tres

grupos desde la primera semana, que se mantuvo a lo lar-

go del período estudiado (S1 p=0,0003; S4 p=0,0002; S12

p=0,0001; S26 p=0,0001; S52 p=0,0001). Cuando se analiza

la dosis ajustada a niveles se observa también una diferen-

cia signifi cativa entre los expresores y los no expresores de la

CYP3A5 tendiendo la misma a ser progresivamente mayor en

los no expresores mientras que en los expresores se mantiene

constante a través del tiempo (S1 p=0,005; S4 p=0,0001; S12

p=0,0001; S26 p=0,0001; S52 p=0,0001).

COMENTARIO

El TAC es ampliamente usado en el trasplante de órganos só-

lidos. Se caracteriza por poseer un estrecho rango terapéutico

y una amplia variabilidad interindividual, por lo que requiere

un constante monitoreo de los niveles plasmáticos para asegu-

rar su efi cacia. Diversos polimorfi smos en los genes que codi-

fi can las enzimas que metabolizan la droga y las proteínas que

la transportan han sido asociados a esta variabilidad.

Nosotros hallamos, en una población de pacientes trasplan-

tados renales, una correlación entre el polimorfi smo genético

de la CYP3A5 y la dosis requerida y niveles plasmáticos de la

droga dentro del primer año de trasplante. Un profundo en-

tendimiento de la farmacocinética de las drogas inmunosu-

presoras es de crítica importancia para la individualización de

la terapia inmunosupresora.

Resúmenes de Trabajos

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SEGUNDO PREMIO

Hemodiálisis

VARIACIÓN DE LA PRESIÓN INTRAOCULAR CON LA HEMODIÁLISIS

Sarquiz A, Levy N, Colombo M, Roellig M

Servicios de Nefrología y Oftalmología, Hospital Pr. Dr. Rodolfo Rossi.

La Plata, Argentina

Correspondencia: María Cecilia Colombo | Mariacc_ecime@hotmail.

com | 221- 15 5906835

INTRODUCCIÓN

La hemodiálisis es un tratamiento de sustitución renal extra-

corpóreo indicado en pacientes con insufi ciencia renal aguda

y crónica terminal. Durante dicho procedimiento se puede de-

sarrollar cierto grado de edema cerebral con el consecuente

aumento de la presión intracraneana. Debido a las similitudes

presentadas entre la barrera hematoocular y la hematoencefá-

lica, las variaciones de la presión intraocular han sido motivo

de estudio. Se hallaron solo escasos reportes, controvertidos y

caracterizados por un pequeño número de pacientes.

OBJETIVOS

· Estudiar comportamiento de la presión intraocular antes,

durante y después de la realización de hemodiálisis.

· Evaluar si existe correlación con la variación de la osmola-

ridad plasmática durante dicha diálisis.

MATERIAL Y MÉTODOS

Se evaluaron 21 pacientes con insufi ciencia renal en trata-

miento hemodialítico en el Servicio de Nefrología del Hospital

Rossi, durante el período comprendido entre 1º de agosto y el

1º de septiembre de 2011.

· Criterios de inclusión: pacientes mayores de 15 años.

· Criterios de exclusión: presencia de patología de la super-

fi cie ocular crónica, infl amación intraocular, cirugía refrac-

tiva o transplante de córnea, antecedente de glaucoma o

tratamiento.

Se consignó sexo, edad, gonioscopia utilizando clasifi cación de

Schaffer, relación copa disco de Armaly.

Se realizó toma de presión intraocular (PIO) a cada paciente, con

tonómetro manual de Perkins en posición semisentado en ángu-

lo de 45º, inmediatamente antes de comenzar la hemodiálisis, a

las 2 horas y al fi nalizar el tratamiento. Se realizaron 3 medicio-

nes en días diferentes. En todos los casos la constatación de los

valores fue realizada dentro del mismo rango horario.

Los pacientes dializaron con baño de diálisis con bicarbona-

to (295, 6 mOsm/l), sodio 137 mEq/l y en pacientes diabéticos

se utilizo baño de diálisis con dextrosa 1,5 g/l. Se documenta-

ron la tasa de ultrafi ltración, la variación de peso intradialítica,

la concentración de sodio, urea y glucosa plasmática, el cálculo

de osmolaridad plasmática prediálisis y posdiálisis; coincidien-

do con la primera medición de PIO.

Todos los datos se expresaron en media, desvío estándar y error tí-

pico de la media. Se aplico test T para muestras relacionadas. Se

verifi có asociación entre la variación de la presión intraocular y

la variación de la osmolaridad utilizando correlación de Pearson.

RESULTADOS

Fueron incluidos 15 pacientes (9 mujeres, 6 varones) con

edades comprendidas entre 22 y 80 años, con una media de

54. En la evaluación gonioscópica, todos los pacientes pre-

sentaban ángulos abiertos (entre 3 y 4), la relación copa

disco varió de 0,3 a 0,5 en ambos ojos de todos los pacien-

tes. Se encontró una variación signifi cativa entre los valo-

res de PIO de ambos ojos medidos antes y durante la hemo-

diálisis. No hubo diferencias signifi cativas entre valores de

PIO basal y posterior al procedimiento. En cuanto a la co-

rrelación entre la variación de la PIO y la osmolaridad, fue

no signifi cativa.

DISCUSIÓN

La relación entre variación de presión intraocular y hemodiá-

lisis se comenzó a estudiar hace casi 40 años, por Sitprija y

cols. Se ha demostrado que durante la hemodiálisis se pue-

de desarrollar cierto grado de edema cerebral con el conse-

cuente aumento de la presión intracraneal. Con respecto a la

variación de la presión intraocular, los resultados reportados,

teorías y conclusiones son controvertidos.

En nuestro trabajo hallamos un aumento signifi cativo de la

presión intraocular ocurrido durante la diálisis, sin presentar

aumento de la misma al terminar la sesión. Consideramos que

esta variación de la PIO podría ser compensada por mecanis-

mos oculares tendientes a mantener cifras tensionales den-

tro de parámetros normales. Teniendo en cuenta que la téc-

nica de depuración extracorpórea se lleva a cabo en un pe-

ríodo de 4 horas, sumado al hecho de que ninguno de los

pacientes presentaba alteraciones oculares predisponentes a

obstrucción en el drenaje del humor acuoso, pensamos que

este rango de tiempo podría ser sufi ciente para reparar este

aumento.

Se ha sugerido que, como en el caso del aumento de la pre-

sión intracraneana en hemodiálisis, la variación de la presión

intraocular sería el resultado de un fenómeno de desequili-

brio desarrollado durante el procedimiento, debido a una dis-

minución de la osmoralidad plasmática.

En nuestro estudio no encontramos una correlación es-

tadísticamente significativa. Es probable que el desarro-

llo tecnológico y el mejor conocimiento en el tratamien-

to dialítico sean responsables de los resultados obtenidos

por nosotros.

CONCLUSIÓN

Los resultados obtenidos en el presente estudio evidencian un

aumento de la PIO durante la hemodiálisis, el cual es compen-

sado en el transcurso de la misma. Es importante resaltar que

esto ocurre en pacientes sin ninguna alteración en el drena-

je del humor acuoso, por lo cual es necesario realizar un exa-

men oftalmológico en aquellos pacientes con indicación de

tratamiento hemodialítico, con el fi n de descartar presencia de

predisposición.

Con respecto a la falta de correlación entre las variaciones de

osmolaridad y la modifi cación de la PIO en la hemodiálisis,

creemos necesaria la realización de futuros estudios prospec-

tivos, con mayor cantidad de variables, con el fi n de ratifi car o

rectifi car dicho resultado.

VI Congreso Nacional de Residentes en Nefrología - IV Encuentro Nacional de Médicos en Formación en Nefrología

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TERCER PREMIO

Hemodiálisis

INGRESO A HEMODIÁLISIS PRECOZ VS. TARDÍO, ¿ES MÁS IMPORTANTE “CUÁNDO INGRESAR” O “CÓMO INGRESAR”?

Paz Wasiuchnik V, De Brum A, Abascal J, Laham G

Centro de Educación Médica e Investigaciones Clínicas (CEMIC),

Buenos Aires, Argentina

Correspondencia: Vanina Paz Wasiuchnik | e-mail: vaninapazwasiu-

[email protected] | Teléfono: 15-3503-1405/15-5967-5619

INTRODUCCIÓN

El momento óptimo para iniciar tratamiento sustitutivo re-

nal (TSR) es controversial. Estudios previos no han mostra-

do benefi cios en la supervivencia de los pacientes que co-

menzaron hemodiálisis (HD) precozmente. No está claro si la

baja supervivencia en este grupo está fundada en condicio-

nes comórbidas o en algún otro factor. Contrariamente, la

mejor supervivencia en este grupo ha sido relacionada a un

“lead time bias”. Por otro, lado hoy sabemos que el uso de

catéter como acceso vascular se asocia a infl amación y ma-

yor mortalidad.

Nuestro objetivo fue determinar la supervivencia de acuerdo

al inicio de HD precoz y tardío tanto con un catéter como con

una FAV o prótesis y establecer las variables que se asocian a

mayor mortalidad al momento de su inicio.

MÉTODOS

Entre 01/1995 y 06/2011, 269 ptes incidentes iniciaron HD en

FME CEMIC. El fi ltrado glomerular (FGe) fue estimado con la

ecuación del MDRD-EPI. Los pacientes fueron censurados para

trasplante, cambio de centro o fi nalización del período de ob-

servación. Las condiciones comórbidas fueron valoradas usan-

do el índice de Khan, y los pacientes fueron estratifi cados en

grupos de bajo, mediano y alto riesgo. Fueron divididos en 4

grupos: (1) ingreso precoz (IP) (FG > 6,8 ml/min) con catéter

(n=57), (2) IP con FAV o prótesis (n= 77), (3) ingreso tardío (IT)

(FG < 6,8 ml/min) con catéter (n=65), y (4) IT con FAV o pró-

tesis (n=70). El valor de corte para defi nir IP o IT se basó en la

mediana del FGe de los 269 pacientes. Se comparó supervi-

vencia para los grupos por Kaplan-Meier. El análisis de regre-

sión de Cox fue usado para determinar los predictores de mor-

talidad. Los resultados son expresados como media, mediana y

desvío estándar (DS).

RESULTADOS

La edad media fue de 59,4 años, el 61,3% eran varones;

21,9% tenían diabetes (DBT); la mediana de FGe fue 6,8

ml/min/1,73 con un rango intercuartil (RIQ) de 5-8,9; la

mediana de seguimiento en meses fue 41 (RIQ: 22-81);

39%, 30,5% y 30,5% fueron bajo, mediano y alto riesgo,

respectivamente. El 54,6% ingresó con una FAV o próte-

sis; 99/269 (36,8%) murieron durante el período de obser-

vación. Entre los 4 grupos hubo diferencias significativas.

La edad media (p<0,001), el porcentaje de DBT (p<0,001)

y el índice de Khan alto (p<0,001) fueron mayores en los

grupos de IP, mientras que el P (p<0,001), la albúmina

(p<0,001) y la Hb (p<0,01) fueron mayores en los grupos

de IT. Se analizó la media de FGe al momento del ingre-

so a HD de acuerdo al score de riesgo, siendo mayor (8,6

ml/min) en el grupo con Khan alto vs. 6,5 ml/min en Khan

bajo (p<0,0001). Los ptes con score de Khan alto tuvieron

un porcentaje alto de ingreso con catéter 43% vs. FAV/

prótesis 29% p<0,0001.

El análisis de Kaplan-Meier mostró una mayor mortalidad en el

grupo de IP con catéter, mientras que el grupo de IT con FAV/

prótesis tuvo la mejor supervivencia: log rank p<0,02. En el

análisis multivariado, el FGe estimado (p<0,05) OR=1,055, RIQ:

1,00-1,11 y los grupos de riesgos medio (p<0,0001) OR=3,4, IC:

1,7-6,7 y altos (p< 0,0001) OR=6,4 IC: 3,3-12,7 fueron predic-

tores de mortalidad.

CONCLUSIÓN

En este estudio retrospectivo, el ingreso precoz (FGe<6,8 ml/

min) a tratamiento sustitutivo renal con un catéter como ac-

ceso vascular se asoció a elevada mortalidad, que está directa-

mente relacionada con una alta prevalencia de comorbilidades.

PRIMERA MENCIÓN

Trasplante

EVALUACIÓN DEL ALGORITMO DE ESTRATIFICACIÓN DEL RIESGO CARDIOVASCULAR EN TRASPLANTE RENOPÁNCREAS. ¿SER O NO SER INVASIVOS?

Luxardo R, Pérez H, Giordani C, Imperiali N, Groppa R,

Hyon S, Rosa Diez G



ar | Teléfono: 5-927-2770

INTRODUCCIÓN

La determinación del riesgo cardiovascular en receptores de

trasplante renopáncreas continúa siendo controversial. A pesar

de que la cinecoronariografía es el método tradicional de eva-

luación, el SPECT es cada vez más indicado y elegido como mé-

todo no invasivo de evaluación del riesgo cardiovascular.

OBJETIVOS

Analizar nuestro algoritmo de estratifi cación de riesgo cardio-

vascular en receptores de trasplante renopáncreas, y correla-

cionar los resultados con la incidencia de eventos cardiovas-

culares en el perioperatorio y seguimiento a mediano plazo

postrasplante.

MATERIAL Y MÉTODOS

Setenta y cinco pacientes DBT tipo 1 e insufi cientes renales en

estadio terminal recibieron un trasplante renopáncreas, entre

el 2003 y 2010, luego de la evaluación del riesgo cardiovascu-

lar pretrasplante. A todos los pacientes se les realizó evalua-

ción clínica y cardiovascular, ecocardiograma Doppler, electro-

cardiograma y SPECT. La cinecoronariografía fue indicada sola-

mente si el resultado del SPECT era anormal.


14

RESULTADOS

Un 55% de los pacientes eran hombres, la media de edad al

momento del trasplante fue 34±6 años, el tiempo de DBT en

años fue 22±6,9, el tiempo de diálisis en meses fue 55±48 y el

BMI fue 22,8±5. Otros factores de riesgo incluidos fueron HTA

(46%), TBQ (5%), DLP (28%).

Sesenta y uno (81,3%) de los SPECT fueron normales, mientras

que 14 (18,7%) requirieron cinecoronariografía por SPECT re-

productor de isquemia (n=12) y miocardiopatía dilatada (n=2).

Ninguno tuvo lesiones angiográfi cas signifi cativas.

No hubo eventos mayores durante el perioperatorio, mientras

que dos pacientes con SPECT normal (2/62, 3,2%) presentaron

eventos isquémicos tardíos, requiriendo angioplastia y coloca-

ción de stent en un caso.

Un paciente con cinecoronariografía normal murió de muerte

súbita a los 6 meses postrasplante.

CONCLUSIONES

En concordancia con metaanálisis publicados, nuestra serie

sugiere que el SPECT puede ser utilizado de manera segura y

como método no invasivo para la evaluación del riesgo cardio-

vascular con una baja tasa de eventos cardiovasculares pos-

trasplante en receptores de trasplante renopáncreas.

SEGUNDA MENCIÓN

Nefrología clínica

INSUFICIENCIA RENAL AGUDA ASOCIADA AL TRATAMIENTO CON COLISTÍN ENDOVENOSO EN UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS (UCI)

Martínez J, Loiacono F, Cestari J, Alemano G, Ríos F, Aguilar L

Hospital Nacional Profesor A. Posadas. Buenos Aires, Argentina

Correspondencia: Jonatan Cruz Martinez | e-mail: dr.martinezjonatan@

yahoo.com.ar | Teléfono: 15-6782-8864

INTRODUCCIÓN

La aparición de microorganismos multirresistentes en UCI ha

obligado al uso de colistín. Existen pocos estudios prospecti-

vos sobre el desarrollo de falla renal aguda asociada al uso de

colistín en UCI.

OBJETIVO

Evaluar el desarrollo de insufi ciencia renal aguda (IRA) en pa-

cientes tratados con colistín.

MÉTODOS

Estudio prospectivo observacional, en forma consecutiva se in-

cluyó a todo paciente, que recibió colistín como tratamiento

antibiótico (al menos 72 horas).

RESULTADOS

Ingresaron a UCI 713 pacientes; se registraron 80 y 40 desarro-

llaron IRA. Según la escala de RIFLE, riesgo 6 pacientes; inju-

ria 11 pacientes; falla 23 pacientes. Requirieron hemodiálisis 4

pacientes obteniendo un odds ratio=1,11 (IC95%: 0,38-3,21).

Las características fueron edad 51±16 años; APACHE II 18±6;

score Charlson 1 (0-2); estadía UCI 25 (16-40) días, mortalidad

50%. Los datos que comparan la población con IRA vs. no-IRA

se ven en la Tabla siguiente:

Variable IRA (n=40) No-IRA (n=40) P

Edad (años) (*) 47±17 52±18 0,23

APACHE II (*) 18±6 18±7 0,87

Creatinina 0 (mg/dl) 1,24 0,98 0,27

Creatinina 0 >1,5 mg/dl [n (%)] 12 (30%) 8 (20%) 0,09

Creatinina máxima (mg/dl) (**) 2,05 (1,25-3,27) 0,98 (0,6-1,57) <0,01

Dosis acumulada colistín (mg) 2700 (1850-3350) 2100 (1400-2800) 0,05

Dosis colistín (mg/kg/día) (*) 4,1±1,2 4,2±0,9 0,81

Vancomicina (n) 32 31 0,92

Shock [n (%)] 17 (42%) 9 (22%) 0,06

Estadía UCI (días) (**) 32 (22-69) 22 (15-35) 0,03

Días UCI a Colistin (**) 9 (6-11) 7,5 (5-9) 0,05

Hemodiálisis [n (%)] 4 (10%) 0 0,07

Score Charlson 2 (0-4) 0 (0-2) 0,03

Muerte [n (%)] 29 (72%) 11 (27%) <0,01

(*) media/desvio estándar. (**) mediana (1er-3er cuartilos). Creatinina 0:

creatinina al día de inicio de colistin. Creatinina máxima: máximo valor de

creatinina posinicio de colistín.

CONCLUSIONES

En pacientes tratados con colistín, el desarrollo de IRA fue fre-

cuente (50%). No se relacionó con la dosis diaria pero se asoció

a una estadía prolongada, necesidad de diálisis y mayor score

Charlson. El grupo de pacientes que desarrollaron IRA después

del inicio de colistín presentó mayor mortalidad.

TERCERA MENCIÓN

Hemodiálisis

EFECTIVIDAD DE LA DOSIS DE DIÁLISIS CON HEMO-DIÁLISIS EXTENDIDA EN PACIENTES CRÍTICOS CON INSUFICIENCIA RENAL AGUDA

Heredia Martínez A, Alonso F, Serra D, Crucelegui S, Rosa Diez G

Departamento de Nefrología, Hospital Italiano Buenos Aires. CABA,

Argentina

Correspondencia: Agustina Heredia Martinez | e-mail: agustina.heredia@

hospitalitaliano.org.ar, [email protected] | Teléfono: 3516109476

INTRODUCCIÓN Y OBJETIVO

En ensayos clínicos controlados, no se han evidenciado dife-

rencias en términos de mortalidad o calidad de la dosis de diá-

lisis entre hemodiálisis intermitente (HDI) y hemodiálisis ex-

tendidas (HDE). Sin embargo, existiendo el sesgo del ensa-

yo clínico controlado, la efectividad de la dosis de diálisis en-

tre estas dos modalidades dialíticas en el uso diario no ha sido

adecuadamente evaluada. Nuestro objetivo fue evaluar la dife-

rencia entre la dosis prescripta y la dosis administrada en pa-

ciente críticos con IRA entre las dos modalidades

MATERIAL Y MÉTODOS

Se incluyeron 394 TRR en 105 pacientes adultos, con IRA oli-

gúrica ingresados en unidades de cuidados intensivos, con


15

requerimiento de las terapias de reemplazo renal (TRR), trata-

dos con HDI y/o HDE. Las TRR fueron realizadas con un moni-

tor de aclaramiento ¨on line¨ (OCM Fresenius) para la deter-

minación del Kt. Se registraron las características de los pa-

cientes, la prescripción y el desarrollo de TRR. Se realizó un

modelo univariado considerando la incapacidad de lograr la

dosis umbral u objetivo (DU) y la modalidad de diálisis como

variable independiente. Posteriormente se ajusto dicho mo-

delo para el resto de las variables recolectadas.

RESULTADOS

Edad 66 ± 15 años, 37% del sexo femenino, la etiología más

frecuente fue sepsis (70%), hipotensión y/o requerimien-

tos de inotrópicos (71%), asistencia respiratoria mecánica

(70%), índice de severidad individualizado promedio fue de

0,7 ± 0,26. Se efectuaron 201 HDI y 193 HDE, la vía de ac-

ceso más frecuente fue la femoral (79%). El Kt prescripto

fue de 53.5 ± 14 litros, y un 21% de las prescripciones esta-

ban por debajo de DU. En 61% no se logró el nivel de cum-

plimiento de la DU (31 ± 8 litros), versus 56 ± 12 litros en el

subgrupo que logró el nivel de cumplimiento. El Kt obteni-

do por las HDE fue signifi cativamente mayor (46 ±16 litros

vs. 33 ± 9 litros en HDI). En el modelo univariado la HDE se

asoció a un mayor cumplimiento de la DU. Dicha asociación

se mantuvo en el modelo multivariado, siendo signifi cati-

vas también la hipotensión intradiálisis, la incapacidad de

lograr el fl ujo de sangre prescripto y la inversión de las ra-

mas del catéter.

CONCLUSIONES

La HDE exhibió un Kt más cercano a DU y signifi cativamente

mayor que la HDI, siendo más efectiva entonces en términos

de dosis de diálisis en pacientes críticos con IRA. Otros factores

a considerar son el adecuado funcionamiento del acceso vas-

cular, sin la necesidad de la inversión de las ramas del catéter y

evitar la inestabilidad hemodinámica durante la TRR.

Hemodiálisis

ACCESO VENOSO TRANSOVÁRICO EN PACIENTE CON AGOTAMIENTO DE ACCESOS VASCULARES PARA HEMODIÁLISIS

Elizalde R, Pérez Teysseyre H, Crucelegui S, Marenchino R,

Serra D, Iriarte A, Loor H, Flores M, Imperiali N, Rosa Diez

G.

Residencia de Nefrología de Adultos. Hospital Italiano de Buenos Aires.

CABA, Argentina

Correspondencia: Hernán Pérez Teysseyre | e-mail: hernanperez51@

hotmail.com | Teléfono: 0291-154067147

INTRODUCCIÓN

El acceso vascular constituye un pilar fundamental en el tra-

tamiento hemodialítico. En pacientes con agotamiento de ac-

cesos vasculares nos vemos en la necesidad de utilizar acce-

sos no convencionales. Reportamos el caso de una pacien-

te insufi ciente renal crónica en estadio V con agotamiento de

accesos a la cual se le colocó un catéter permanente por vía

transovárica.

CASO

Paciente: mujer de 27 años de edad con insufi ciencia renal

crónica por hipoplasia renal diagnosticada a los 2 años de vida.

Sin realizar tratamiento dialítico recibe un transplante renal

con donante vivo relacionado a los 9 años, órgano que pre-

sentó un rechazo crónico a los 17 años y requirió hemodiáli-

sis desde ese momento. Presentó múltiples complicaciones por

obstrucciones e infecciones de los accesos vasculares para he-

modiálisis. Se realizó angiografía de miembros superiores, in-

feriores y cavografía y se evidenció trombosis de ambas venas

subclavias, tronco innominado y compromiso de ambas femo-

rales e ilíacas. Se decidió ingresarla en plan de diálisis perito-

neal e inscribirla en plan de urgencia para recibir un transplan-

te renal con donante cadavérico que se realizaría con anas-

tomosis aortocava. En el acto quirúrgico del trasplante se de-

cidió, como se abordaba peritoneo, colocar un catéter trans-

vena ovárica para realizar hemodiálisis si lo requería, ya que

los tiempos de isquemia renal fueron prolongados. Se disecó

la vena ovárica derecha (dilatada por la obstrucción de la vena

ilíaca), se colocó un catéter Quinton Permcath Dual Lumen de

40 cm y 14,5 Fr, se realizó una sutura de contención en la mis-

ma y se lo progresó hasta la vena cava inferior. Se constató

por radioscopia la colocación y se realizó la tunelización sub-

cutánea en pared abdominal. El procedimiento fue bien tole-

rado. Se comenzó a anticoagular con heparina sódica 6 horas

después de la cirugía; 48 horas posterior al trasplante renal re-

quirió tratamiento dialítico realizándolo por el catéter coloca-

do con fl ujo de bomba de sangre de 250 ml/min sin presentar

complicaciones.

DISCUSIÓN

La vía transovárica parece ser un acceso posible y seguro para

realizar tratamiento hemodialítico en pacientes con agota-

miento de accesos vasculares. No es posible defi nir actualmen-

te el tiempo de uso de estos accesos ya que no encontramos

experiencia descripta en la bibliografía.


AMILOIDOSIS PRIMARIA ASOCIADA A SÍNDROME DEPRESIVO

Clínica de Nefrología, Urología y Enfermedades Cardiovaculares SA.

Santa Fe, Argentina

Correspondencia: Judith Ana Gaite | email: [email protected]

| Teléfono: 0342-4535017

Paciente masculino de 61 años. Hipertenso medicado con ena-

lapril. Tabaquista de 10 cigarrillos/día. Antecedentes: hace 6

meses cuadro de síndrome depresivo medicado con mirtazapi-

na + risperidona. Síndrome de impregnación.

Enfermedad actual: Consulta por cuadro de 3 meses de ede-

mas generalizados

Examen físico: TA de 100/60 (decúbito) - 60/40 (sentado 90°).

Eufígmico. Eupneico. Afebril. Anasarca. Desnutrición severa.

Respiratorio: hipoventilación bibasal. VC: Ruidos hipofonéti-

cos. Edemas de MMII 4 cruces.

Laboratorio: GB 8200, Hcto 42, Hb 14,4, Urea 0,63, Creat 0,98

Na 128, K 2,8, Plaq 178.000.


16

VES 100, Albúmina 1,5 g. Prot. T 3 g. Glu 0,70.

TAG 280, colesterol 481, GOT 18, GPT 12, FAL 119.

Diuresis 24 horas: 4000. Cl Cr 37,49. Proteinuria 28 g/24 horas.

Serología: VHC, VHB, HIV negativos.

TAC: cráneo-toraco-abdominal s/p.

Proteinograma suero: hipogammaglobulinemia e hipoalbuline-

mia severa. Todas las series disminuidas. Proteinograma urina-

rio: sin banda monoclonal.

Electrocardiograma: ritmo sinusal. Complejos de bajo voltaje.

Ecocardiograma: función sistólica conservada. Hipertrofi a

concéntrica con aumento de la refrigencia miocárdica.

Engrosamiento del septum interauricular. Derrame pericárdico

leve. Disfunción diastólica grado 1.

Biopsia renal: amiloidosis renal, compromete principalmente

glomérulos y vasos, y en menor proporción intersticio.

Nueve glomérulos, 1 esclerosado, todos comprometidos por la

lesión. Fibrosis intersticial-atrofi a tubular 20% vasos con en-

grosameinto moderado de la pared, por material amiloide.

Depósitos de cadenas kappa y lambda.

Biopsia de MO: Cambios dismielopoyéticos. Sin infi ltrado

plasmocitario.

Diagnóstico defi nitivo: amiloidosis primaria.


AMILOIDOSIS RENAL: REGISTRO 10 AÑOS EN HOSPITAL ITALIANO DE BUENOS AIRES

Luxardo R, Alonso F, Serra D, Medina A, Bratti G, Varela F,

Greloni G, Rosa Diez G



ar | Teléfono: 155.9272770

La amiloidosis renal representa el 1,8% de las patologías diag-

nosticadas por biopsia renal en nuestro país (SAN-ANBA). Es

una enfermedad infrecuente, que compromete órganos vitales

progresando a etapas avanzadas de ERC, lo que la torna de re-

levancia diagnóstica.

OBJETIVOS

Realizar un registro de pacientes con diagnóstico de amiloido-

sis renal en nuestra institución, evaluar su incidencia, causas,

tratamiento y evolución.

MATERIALES Y MÉTODOS

Retrospectivamente se analizaron biopsias renales realizadas en

nuestra institución desde enero 2002 hasta julio 2012. Se evaluó

incidencia, forma de presentación clínica, tratamiento y evolución.

RESULTADOS

Se analizaron 1186 biopsias entre enero 2002 y julio 2012, en-

contrándose 27 (2,2%) con diagnóstico de amiloidosis renal.

El 55% eran mujeres, promedio de edad 58 años al diagnósti-

co. La presentación clínica más frecuente fue el síndrome ne-

frótico (74%), seguida de IRC (22%). Sólo un paciente presen-

tó como diagnóstico clínico anomalías urinarias asintomáticas

(hematuria) al momento de la biopsia. El clearance de creatini-

na promedio calculado por MDRD fue 40 ml/min/1,73 m2. Las

amiloidosis secundarias (AA) correspondieron al 25% (7/27) de

los casos. Dentro de estas, la causa más frecuente fue artri-

tis reumatoide (18%) y sólo en un caso se encontró esta en-

tidad secundaria a un proceso infeccioso crónico. Un solo pa-

ciente tiene sospecha de amiloidosis familiar (AF). El resto de

los casos correspondieron a amiloidosis primarias (AL) en 70%

(19/27). Se encontró compromiso concomitante en otros órga-

nos en 5/27 pacientes.

Seis pacientes requirieron hemodiálisis crónica, destacándose

que solo 1 de ellos correspondía a amiloidosis secundaria. Este

mismo paciente recibe trasplante renal, con buena evolución a

la fecha. Finalmente, de los 26 pacientes, 7 fallecieron (cuatro

de ellos correspondían a AA).

CONCLUSIONES

En concordancia con trabajos ya publicados, la afectación re-

nal por amiloidosis presenta una baja incidencia en nuestro

centro y característicamente la presentación clínica más fre-

cuente corresponde al síndrome nefrótico. No observamos di-

ferencias signifi cativas entre AL y AA y el porcentaje de muer-

tes, aunque nuestro número de pacientes es reducido. Resulta

interesante que cinco de los 6 pacientes que evolucionaron

a IRCT pertenecían al grupo de amiloidosis primaria. El único

paciente que recibió un trasplante renal continúa luego de 6

años postrasplante libre de enfermedad.

Creemos que nuestra experiencia es escasa en lo que respec-

ta a esta entidad, pero nos resulta interesante crear un regis-

tro multicéntrico que quizás nos permita estudiar y entender

un poco más sobre ella.


AMILOIDOSIS RENAL SECUNDARIA: A PROPÓSITO DE UN CASO

Alonso F, Luxardo R, Serra D, Medina A, Bratti G, Varela F,



Correspondencia: Fernando Alonso | email: fernando.alonso@hospi-

talitaliano.org.ar | Teléfono: 011-1537804012

INTRODUCCIÓN

La amiloidosis es una entidad que se caracteriza por el de-

pósito extracelular de proteínas fi brilares que forman la

sustancia amilode. El Consejo de Glomerulopatías y Grupo

de Trabajo de Glomerulopatías (ANBA-SAN) informan que

la amiloidosis renal (AR) representa el 1,8% de las patolo-

gías diagnosticadas mediante biopsia renal en nuestro país.

Clásicamente se clasifi can de acuerdo con la proteína deposi-

tada en amiloidosis primaria (AL) cuando corresponde a dis-

crasia de células plasmáticas, secundaria (AA) y formas fami-

liares (AF). En la actualidad, la AA tiene como causas más fre-

cuentes las asociadas a enfermedades del tejido conectivo,

seguidas de infecciones crónicas (osteomielitis y bronquiec-

tasias) o infecciones específi cas, como tuberculosis y lepra, y

neoplasias.

Presentamos el caso de un paciente que desarrolla amiloidosis

renal secundaria a infección crónica como complicación de fís-

tulas cutáneas.


17

CASO CLÍNICO

Masculino, 63 años, antecedentes de TBQ, EPOC, HTA, quiste sa-

crococcígeo con fístulas cutáneas en región sacra, perineal y

glútea de 30 años de evolución. En marzo del 2011 es derivado a

nuestro hospital por episodios de incontinencia fecal asociada a

múltiples trayectos fi stulosos, supurantes y celulitis circundante.

Se realiza RNM, con extensos cambios infl amatorios en la pel-

vis, periné con múltiples colecciones y trayectos fi stulosos peri-

neales. Se realiza destechamiento de fi stula perianal, además de

colostomía laparoscópica con cultivos de material drenado po-

sitivos para E. coli y enterococo, y cumple tratamiento con van-

comicina, ciprofl oxacina y metronidazol. Reinternación en ene-

ro 2012 por shock séptico a partir de fi stulas enterocutáneas, re-

quiere IOT/ARM y vasopresores. Presenta, además, caída del fi l-

trado glomerular sin requerir terapia de sustitución. Evoluciona

favorablemente en el seguimiento por lo que se suspenden va-

sopresores y se extuba en forma exitosa pasando a internación

general. Se realizó además VEDA y VCC por sospecha de enfer-

medad de Crohn por alto débito por la colostomía con toma de

mútiples biopsias. Por persistir con deterioro de la función renal,

asociado además a síndrome nefrótico, se decide realizar pun-

ción biopsia renal (PBR).

Al momento de la PBR presenta edemas en fl ancos y TA 110/60,

en el laboratorio Hto 26%, leucocitos 6050/mm3, plaquetas

157.000/mm3, urea 111 mg/dl, creatinina 2,05 mg/dl, albúmina

0,6 g/dl, colesterol total 113 mg/dl, VSG 66, marcadores de en-

fermedad del tejido conectivo negativos.

IEF sérica donde no se observan alteraciones y proteinograma

electroforético con alfa 1 y 2 globulinas normales, beta y gam-

ma globulinas disminuidas

En orina presenta proteínas (++++), hemoglobina trazas, hema-

tíes 0-1/campo, hematíes dismórfi cos no objetivable por abun-

dantes levaduras, proteinuria 24 horas de 23 g/l. IEF orina con

patrón electroforético con proteinuria glomerular no selectiva.

El paciente no acepta realizarse estudios invasivos o efectuar

algún tipo de terapéutica, por lo que se externa con interna-

ción domiciliaria, reingresando a los 7 días por un cuadro de

shock séptico a punto de partida de lesión lumbar con diag-

nóstico de gangrena de Fournier. Se inician antibióticos con

linezolid/imipenem/colistin, requiere IOT/ARM y vasopresores

evolucionando con shock refractario y falla multiorgánica. Por

mal estado general y negativa previa del paciente a maniobras

invasivas de diagnóstico y tratamiento se priorizan medidas de

confort, obitando a los 5 días del reingreso.

En biopsia renal se observó abundate depósito mesangial

amorfo eosinófi lo, rojo congo positivo con birrefringencia ver-

de. Diagnóstico defi nitivo: amiloidosis glomerular severa.

Biopsia intestino: amiloidosis en todas las muestras.

COMENTARIOS

Si bien la amiloidosis renal secundaria resulta una entidad in-

frecuente en los países desarrollados, todavía persiste dentro

de las etiologías a descartar como causa de síndrome nefrótico

en los países subdesarrollados. Las enfermedades más frecuen-

temente asociadas en nuestro entorno suelen ser la artritis

reumatoidea, osteomielitis, enfermedades infl amatorias intes-

tinales y TBC, por lo que nos resultó interesante comentar este

caso dada la escasa frecuencia entre la asociación de amiloido-

sis renal y una infección crónica secundaria a fístulas cutáneas.

Trasplante

ANÁLISIS DE PACIENTES TRASPLANTADOS RENALES EN EL HOSPITAL ITALIANO DE BUENOS AIRES CON RECHAZO AGUDO MEDIADO POR ANTICUERPOS

Rodríguez Macías E, Muñoz J, Serra D, Bedini M, Lovisolo P,

Mombelli C, Giordani M, Groppa R, Imperiali N, Diez G


Correspondencia: James Johann Muñoz Zambrano | email: james.mu-

[email protected] | Teléfono: 1536616013

OBJETIVOS

Evaluar los criterios diagnósticos y la respuesta terapéutica en

pacientes con trasplante renal que presentaron rechazo agudo

mediados por anticuerpos (precoz y tardío).

INTRODUCCIÓN

El rechazo agudo humoral (RAH) se defi ne como un proceso

inmunológico mediado por anticuerpos anti-HLA (antígeno de

histocompatibilidad clase I y clase II) y no anti-HLA. La inmu-

nidad humoral juega un importante rol en el desarrollo de re-

chazo agudo, alcanzando una incidencia de aproximadamen-

te 5 a 7% de la población trasplantada y que ocasiona pérdida

del injerto de 27 a 40% al año. La disfunción severa del riñón

trasplantado en este tipo de rechazo humoral ocurre de mane-

ra rápida y progresiva, presentándose en la mayoría de los ca-

sos en días a semanas del trasplante.

El diagnóstico de RAH está dado por tres pilares fundamen-

tales que son: clínico, biopsia renal (tinción de C4D difusa en

capilares peritubulares y la presencia de uno de los siguien-

tes hallazgos histológicos: neutrófi los en capilares peritubula-

res, injuria tubular aguda) y anticuerpos circulantes donante

específi cos.

El objetivo fundamental para el tratamiento del rechazo hu-

moral agudo es remover anticuerpos circulantes y la inhibición

de la proliferación de células B.

En el presente trabajo detallamos los resultados obtenidos en

el tratamiento de nuestros pacientes trasplantados renales que

presentaron rechazo agudo humoral.


Se analizó un total de 11 pacientes trasplantados renales del

Hospital Italiano de Buenos Aires con RAH entre 2000-2012,

6 masculinos, 5 femeninos, con una edad media de 33 años. 4

Tx D.C. / 7 Tx D.V.R., de los cuales 9 pacientes presentaron alto

riesgo inmunológico (3 re-Tx, 5 politrasfundidos y 1 embarazo).

De los 11 pacientes 2 recibieron inducción con zenapax, 8 con

basiliximab, y uno recibió plasmaféresis y timoglobulina por

estar hipersensibilizado.

De este grupo, 7 presentaron retardo de la función del injerto.

Todos recibieron triple esquema de inmunosupresión de man-

tenimiento (tacrolimus, micofenolato y meprednisona).

El 72% de los rechazos fueron precoces y el 28% tardíos,

todos tuvieron Cd4 positivo en capilares peritubulares.

Los 11 pacientes recibieron, como tratamiento del rechazo,

plasmaféresis, timoglobulina y solumedrol, todos con excelen-

te respuesta, salvo dos pacientes con rechazo humoral tardío

que regresaron a diálisis.


18

CONCLUSIÓN

Analizamos 11 pacientes trasplantados renales que presen-

taron RAH con excelente respuesta al tratamiento plas-

maféresis, timoglobulina y solumedrol, salvo dos pacien-

tes que desarrollaron rechazo humoral tardío y perdieron

el injerto.

Hemodiálisis

ANÁLISIS EPIDEMIOLÓGICO DEL TRATAMIENTO SUSTITUTIVO RENAL EN SALA DE CUIDADOS INTENSIVOS

Korman Turk L, Raño J, Ugozzoli M, Raño M, Di Tullio D,

Sabbatiello R, Schiavelli R

Unidad de Nefrología y Trasplante Renal, Hospital General de Agudos

Dr. Cosme Argerich. CABA, Argentina

Correspondencia: Laurencia Korman Turk | e-mail: laurencia_kt@hot-

mail.com | Teléfono: (011)1565691856

INTRODUCCIÓN

La falla renal es una complicación común entre los pacien-

tes internados en unidades de cuidados intensivos (UCI);

el 35% de los pacientes críticos la desarrolla y, aproxima-

damente, el 5% necesita algún tipo de terapia de sustitu-

ción renal (TSR).

OBJETIVOS

Describir los requerimientos de tratamiento sustitutivo en pa-

cientes críticos internados en las salas de UCI y su evolución.

Explorar predictores de mal pronóstico.


Estudio epidemiológico prospectivo durante el período com-

prendido entre el 01/06/2010 y 01/07/2012, en el que se inclu-

yeron todos los pacientes internados en UCI que requirieron

TSR. Se utilizaron como score pronósticos el SOFA y el puntaje

de severidad individual (ISI) para predecir mortalidad.

RESULTADOS

Durante el período estudiado se internaron en las salas de

cuidados intensivos 2052 pacientes, de los cuales 139 requi-

rieron algún tipo de TSR.

Se realizaron 568 tratamientos intermitentes y 2700 horas

de tratamientos continuos. Distribución: UTI n=102 (73 %),

UCO n= 23 (16%), shock room n=14 (11%). Género: sexo

masculino n= 88 (63%) y femenino n= 51 (37%), la edad

promedio fue de 55,3 años. Los tratamientos intermitentes

fueron n=81 (58%), los tratamientos continuos n=25 (17%)

y ambas terapias n=33 (24%). Respecto a función renal pre-

via, 68 pacientes (49%) presentaban función renal normal,

40 (29%) eran enfermos renales crónicos y 31 (22%) se en-

contraban en diálisis. La mortalidad general fue de 53%

(n=74). Presentaron SOFA promedio de 9,85 e ISI de 0,556.

De todos los pacientes 83 (71%) tenía algún inotrópico al

inicio de TSR.

El uso de noradrenalina (NA) en dosis superior a 0,5 μg/kg/

min fue un parámetro estadísticamente signifi cativo como

predictor de mortalidad, con una p=0,001.

CONCLUSIÓN

La incidencia de pacientes con fracaso renal agudo, necesidad

de terapia sustitutiva y la mortalidad se correlacionaronh con

lo descripto en la literatura. Los índices ISI y SOFA y la dosis de

NA fueron herramientas útiles en la predicción de mortalidad.

Hemodiálisis

BACTEREMIA ASOCIADA A CATÉTER VENOSO CENTRAL POR RHODOCOCCUS EQUI: DESCRIPCIÓN DE UN CASO

Lizarraga F, Vargas M, Barrera G, Korman Turk L, Raño J,

Maiolo E, Raño M, Sabbatiello R, Di Tullio D, Schiavelli R



Correspondencia: Germán Barrera | e-mail: [email protected] |

Teléfono: 1557054290

INTRODUCCIÓN

El Rhodococcus equi es un organismo zoonótico que puede

causar importante morbimortalidad, principalmente en los pa-

cientes inmunocomprometidos expuestos a la agricultura, la

ganadería y los ambientes de suelo seco. Aunque el espectro

clínico de la enfermedad asociada con R. equi es amplio, las

infecciones suelen manifestarse como afectación pulmonar o

abscesos de tejidos blandos. La bacteriemia por R. equi relacio-

nada con catéteres se encuentra descripta en la literatura en

pacientes que reciben tratamiento quimioterápico.

PRESENTACIÓN DEL CASO

Paciente de 41 años de edad con ERCT secundaria a nefropa-

tía membranosa, en hemodiálisis desde el 2002, sin otro fac-

tor que pudiera afectar su inmunidad, se interna para reali-

zación de paratiroidectomía subtotal más reimplante esternal

en junio del 2012. En el día 16 de internación desarrolla sepsis

asociada a catéter venoso central con aislamiento de R. equi

en retrocultivo, hemocultivo y posteriormente en la punta de

catéter, sin evidencia de afectación de órganos. Recibió tra-

tamiento con vancomicina más levofl oxacina durante 60 días,

con buena evolución y con hemocultivos controles negativos.

CONCLUSIÓN

Presentamos un cuadro de bacteriemia por R. equi infrecuente en

pacientes no inmunocomprometidos que con diagnóstico tem-

prano e instauración del tratamiento oportuno tuvo evolución

favorable.

Trasplante

CAUSA INUSUAL DE INFECCIONES URINARIAS EN PACIENTE TRANSPLANTADO RENAL

Bajinay R, Farías M, Pérez M, Potes L, Prado R

Hospital Privado de Comunidad de Mar del Plata, Argentina

Correspondencia: Luciano Emanuel Potes | email: lucianopotes@

gmail.com | Teléfono: 499-0000 int 5415

Paciente masculino de 57 años, con antecedentes personales de

diabetes insulinodependiente desde los 40 años, hipotiroidismo


19

y vitiligo. Recibió trasplante renal de donante vivo no relaciona-

do (esposa) en diciembre de 2011, riñón derecho en fosa ilíaca

izquierda. La nefrectomía en el donante fue laparoscópica mano

asistida, en la misma se seccionó una arteria polar superior no

identifi cada en los estudios pretrasplante. El injerto quedó con

un defecto de perfusión mínimo en el polo superior. En el pos-

transplante inmediato evolucionó con delayed graft function; la

hipótesis inicial fua NTA vs. rechazo humoral agudo, confi rmán-

dose el segundo mediante biopsia y DSA. Realizó plasmaféresis

en 5 sesiones, IVIG y rituximab 375 mg/m2, con recuperación to-

tal de la función renal y elevado volumen de diuresis. Setenta y

dos horas después presentó oliguria y ascenso de creatinina, de-

tectándose fuga urinaria por necrosis de la parte media del uré-

ter que fue corregida con reimplante ureteral al uréter nativo.

Instantáneamente la diuresis y la función renal se reestablecie-

ron y el paciente fue externado satisfactoriamente.

En los siguientes seis meses postransplante presentó tres episo-

dios de infección urinaria por bacterias multirresistentes, sep-

sis y deterioro de función renal, que requirieron internación

y tratamientos prolongados con antibióticos parenterales de

amplio espectro. En la última internación se detectó como po-

sible reservorio el riñón nativo izquierdo, que presentaba di-

latación pielocalicial como secuela del reimplante ureteral. Se

realizó punción de la pelvis renal izquierda, hallándose leucoci-

tos, pus y gérmenes en ella. Se decidió realizar nefrectomía to-

tal del riñón nativo izquierdo con buen resultado, no repitien-

do episodios de infección urinaria nuevos.

El motivo de esta presentación es destacar una causa poco co-

mún de ITU recurrentes en el postransplante y resaltar la im-

portancia de un adecuado mapeo del árbol vascular renal pre-

vio al trasplante.

Hemodiálisis

CINACALCET EN EL TRATAMIENTO DEL HIPERPARATIROIDISMO SECUNDARIO EN PACIENTES PORTADORES DE GLÁNDULAS PARATIROIDES AUMENTADAS DE TAMAÑO

Loor H, Luxardo R, Elizalde R, Muñoz J, Serra D, Pérez H,

Ocampo L., Crucelegui M., Rosa Diez G. Lambertini R

Servicio de Nefrología del Hospital Italiano de Buenos Aires, TCba

Correspondencia: Henry Loor Navarrete | e-mail: henry.loor@hospita-

litaliano.org.ar | Teléfono: 15 4044 0363

INTRODUCCIÓN

El tratamiento médico del hiperparatiroidismo secundario

(HPTS) a enfermedad renal crónica (ERC) puede no ser efectivo

para su adecuado control y generar una condición de refrac-

tariedad al él, donde el tratamiento quirúrgico generalmente

es la indicación dado que provee una efectiva reducción de los

niveles de PTH.1-4

Las indicaciones de paratiroidectomía no han sido bien defi -

nidas en cuanto a los valores de laboratorio absolutos, es de-

cir, el punto de corte entre el tratamiento médico y el qui-

rúrgico. El tamaño y peso de la glándula paratiroidea medi-

dos por ecografía tiene una correlación negativa con el recep-

tor de vitamina D y el tamaño glandular mayor a 500 mm3

puede ser patognomónico de hiperplasia nodular. Por lo tan-

to, el tamaño de la glándula paratiroidea medido por ecografía

es un criterio importante para la indicación5,6 formal de sus-

pensión (o no indicación) de vitamina D activa y la consecuen-

te paratiroidectomía.

Con respecto al uso de cinacalcet, reportes de casos o series

de casos han mostrado que sería efectivo aun en presencia

de glándulas aumentadas de tamaño; algunos de ellos inclu-

so mostrarían que el uso de calcimiméticos reduciría el tama-

ño glandular a largo plazo. Nuestro objetivo principal enton-

ces fue evaluar la efectividad del cinacalcet en pacientes con

ERC y con HPTS portadores de glándulas paratiroides aumen-

tadas de tamaño.


Estudio observacional, prospectivo y multicéntrico. Se incluye-

ron pacientes mayores de 17 años, con diagnóstico de ERC es-

tadio VD, con una permanencia en hemodiálisis crónica mayor

o igual a 90 días contados desde su ingreso, con diagnóstico de

HPTS e indicación con inicio establecido de tratamiento y pro-

visión del cinacalcet, defi nido por una PTHi mayor a 9 veces el

valor máximo normal del ensayo utilizado. Se incluyeron datos

demográfi cos, tiempo en diálisis y etiología de ERC.

De manera basal se realizará una ecografía de paratiroides

donde se determinará presencia o no de glándulas visibles, el

número de glándulas, el tamaño total expresado en centíme-

tros de longitud y el volumen total expresado en mm3, la pre-

sencia y tipo de vascularización de las mismas. Se determinó

también los niveles de PTHi basal, fosfatasa alcalina, calcemia

y fosfatemia.

La dosis y duración del tratamiento con cinacalcet se hizo si-

guiendo las recomendaciones de su uso que fi guran en el pros-

pecto 7, sin modifi car en ningún momento el tratamiento ins-

taurado por el médico nefrólogo de cada unidad de diálisis.

Se registró, de manera semanal, la calcemia y fosfatemia de los

pacientes en tratamiento, el tipo y dosis de quelantes y de vi-

tamina D activa, la concentración de calcio en el dializado, así

como también la dosis de cinacalcet. De manera mensual se re-

gistraron los niveles de PTH.

En todos los pacientes se registró la presencia de dispepsia,

náuseas, vómitos, diarrea, calambres e hipocalcemia (calcemia

<8,5 mg/dl) durante todo el transcurso del tratamiento.

Se consideró una respuesta efectiva al tratamiento a una re-

ducción del 30% de la PTH basal a los 3 meses.

Las variables continuas se expresan en media y desvío estándar,

y las categóricas en frecuencia y proporciones.

Para el análisis del objetivo primario se incluyeron todos los

pacientes (aquellos portadores de glándulas menores de 500

mm3 fueron considerados como grupo control); se realizó un

test de Chi2 para determinar diferencias de respuesta efectiva

al tratamiento entre ambos grupos (con y sin aumento del vo-

lumen total glandular basal). Se consideró signifi cativo un va-

lor de p<0,05.

Se utilizó el programa STATA 8.0 para el análisis estadístico de

los datos.

RESULTADOS

Se evaluaron 9 pacientes: 4 hombres, 5 mujeres; el volumen

paratírodeo en 2/9 fue menor de 500 mm3, y en los 7 restantes

mayor a 500 mm3 (media de 830,7)


20

La media de Ca fue de 8,6± 3,8 mg/dl; la de P, 4,96±1,77 mg/l;

la de PTHi, 1188±380,5 pg/ml; la de FAL basal, de 166,25±66. A

los 3 meses, la media de PTHi fue de 439,75±313,7 pg/ml.

El 100% de los pacientes mostró una reducción signifi cativa

con una media de 55,50% de reducción de los niveles de PTHi,

independientemente del volumen de la glándula y el valor de

PTHi. En los pacientes que no presentaban glándulas aumen-

tadas de tamaño, el % de reducción fue mayor 86,08%±5,85

vs. 48,9%±9,41; pero estadísticamente no signifi cativa (p: ns).

CONCLUSIÓN

El cinacalet mostró ser terapéuticamente efectivo, aun en pre-

sencia de glándulas paratiroides aumentadas de tamaño. Se

requiere un mayor número de pacientes para determinar si el

volumen de dichas glándulas determina el grado de respues-

ta al tratamiento.

BIBLIOGRAFÍA

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8. Mimpara® (cinacalcet hydrochloride). Prescribing Information. Ar-

gentina.


COMPARACIÓN ENTRE LA ALTERACIÓN EN EL CLEARANCE DE AGUA LIBRE EN ANCIANOS SANOS Y PACIENTES CON HIV

Zambrano L, Iriarte. A, Loor H, Serra D, Bedini M, Navarro

M, Imperiali N, Giordania M, Groppa R, Mombelli C, Musso

C, Rosa Diez G


Correspondencia: Lizet Zambrano | e-mail: lizet.zambrano@hospita-

litaliano.org.ar | Teléfono: 1168973508

OBJETIVO

Evaluar la relación entre la reserva renal de donantes vivos con

la función renal del injerto basada en creatinina.

RESUMEN

La reserva funcional renal, capacidad que posee el riñón de

elevar al menos un 20% su fi ltrado glomerular basal poste-

rior a una sobrecarga de aminoácidos, podría ser relevante en

el mantenimiento de la función renal posdonación. Su deter-

minación mediante la medición del fi ltrado glomerular antes y

después de una sobrecarga proteica se conoce como test de re-

serva renal (RR), la cual es una práctica en nuestro centro du-

rante la evaluación pretransplante del donante.

MATERIAL Y MÉTODOS

Se realizó un análisis retrospectivo donde se incluyeron todos

los donantes renales vivos desde el año 2008 al 2011 a los que

se realizó test de RR según protocolo de Hellerstein (clearance

de creatinina con cimetidina minutado). En relación con los re-

ceptores, se registró tiempo desde el trasplante y creatinina en

el seguimiento más alejado.

RESULTADOS

De la población estudiada se incluyeron 46 donantes, de

los cuales 24 eran hombres, edad promedio 49,17±9; BMI

promedio 27,9; el 20% eran hipertensos; la creatinina de

1,12±0,12%; reserva renal 58,35±40; clearance con cimetidi-

na 115,9±40 ml/min; clearance por MDRD 85,2±24. Los resul-

tados fueron expresados en %, donde el 5% de los pacientes

tuvo una reserva renal mayor al 20%; el 45% entre 20-50% y

el 50% reserva renal mayor al 50%. Se realizó análisis de re-

gresión logística encontrándose en el análisis univariado que

aquellos donantes renales con reserva renal mayor o igual al

50% presentaban diferencia signifi cativa sobre la creatinina

del receptor. La variante edad, HTA, BMI, creatinina del do-

nante, clearance con cimetidina no fueron signifi cativas so-

bre la creatinina del receptor.


COMPROMISO RENAL POR ENFERMEDAD DE STILL DEL ADULTO

De Brum A, Paz Wasiuchnik V

Centro de Educación Médica e Investigaciones Clínicas “Norberto

Quirno” (CEMIC). Buenos Aires, Argentina

Correspondencia: Vanina Paz Wasiuchnik | e-mail: vaninapazwasiu-

[email protected] | Teléfono: 15-3503-1405

La enfermedad de Still del adulto es un trastorno inflama-

torio sistémico, seronegativo, que se caracteriza por fie-

bre, usualmente diaria, odinofagia, exantema evanescen-

te asalmonado y poliartritis. Su etiología es desconocida, y

se carece de pruebas que permitan efectuar un diagnósti-

co de certeza. El compromiso renal en esta entidad ha sido

comunicado raramente y se presenta como proteinuria; se

han descrito variadas presentaciones histológicas. Se pre-

senta el caso de una paciente femenina, de 31 años, sin an-

tecedentes familiares o personales relevantes con diagnós-

tico de enfermedad de Still del adulto (ESA) en el 2003, por

lo cual realizó tratamiento con esteroides, con episodios

aislados de artritis durante su evolución. En su laboratorio

había presentado una proteinuria histórica de 300 mg/día


21

que al repetirse ocho meses después se encontraba en ran-

go nefrótico, con un valor de 3,5 g/día, a lo que se asocia-

ba anemia leve y albuminemia de 3,5 g/dl; dicha proteinu-

ria aumentó a 7,6 g/día y luego a 10 g/día, en el plazo de

un mes, asociándose a microhematuria, hipoalbuminemia,

dislipemia y con creatininemia de 0,5 mg/dl. Descartándose

otras patologías reumatológicas se efectuó una PBR (pun-

ción biopsia renal) bajo guía ecográfica, que demostró de-

pósitos segmentarios de un material extracelular acidófilo

hialino dispuesto en forma de nódulos en mesangio y ca-

pilares glomerulares. Esta sustancia presentó birrefringen-

cia verde manzana con técnica de rojo Congo y fue positi-

va con tioflavina-T. En la inmunofluorescencia se eviden-

ciaron depósitos de IgG e Ig total +/4 en dicho depósitos

y vestigios de cadenas livianas kappa y lambda. Estos re-

sultados son compatibles con amiloidosis renal secundaria

(tipo AA).

La amiloidosis renal en contexto de ESA ha sido reportada

infrecuentemente. Debe distinguirse de otras lesiones que

ocasionalmente se ven en esta entidad, algunas de las cua-

les podrían no relacionarse con la patología de base. El ha-

llazgo más frecuente de compromiso renal es el hallazgo

de proteinuria en contexto de una reagudización de la en-

fermedad, con macrohematuria o microhematuria; sin tra-

tamiento específico que controle el proceso inflamatorio

crónico, la evolución del compromiso renal por ESA es malo

y conlleva una alta mortalidad.


DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES DE NEFROCALCINOSIS: A PROPÓSITO DE UN CASO

Farías M, Pérez M, Potes L, Prado R, Bajinay R


Correspondencia: Mariano Rafael Farías | email: marianofarias20@

hotmail.com | Teléfono: 499-0000 int 5415

Presentamos el caso de un paciente masculino de 27 años de

edad sin antecedentes de jerarquía previos que consultó al

Servicio de Urgencias por debilidad en miembro inferiores, pa-

restesias y astenia. En la analítica presentaba, como datos po-

sitivos, hipokalemia de 2,4 mEq/l y creatinina 1,4 mg/dl por

lo cual se decide internación para estudio. Los siguientes exá-

menes complementarios que se realizan son ecografi a renal

que muestra nefrocalcinosis, quistes corticales y orina com-

pleta con proteinuria. Se solicita intervención al Servicio de

Nefrología. Nuevos estudios revelan clearance de creatinina

de 50 ml/min, proteinuria no selectiva, hipercalciuria, natriu-

resis elevada y en TAC se observan ambos riñones con múlti-

ples imágenes cálcicas proyectadas sobre parénquima sugeren-

tes de nefrocalcinosis.

A partir de lo expuesto nos planteamos el diagnóstico diferen-

cial de enfermedades que cursen con nefrocalcinosis.

El algoritmo diagnóstico debería categorizar entre aquellas

causas de hipercalciuria con hipercalcemia, hipercalcuria sin

hipercalcemia, hiperfosfaturia o hiperoxaluria.

Nuestro paciente presentaba nefrocalcinosis en presen-

cia de hipercalciuria, sin hipercalcemia, con hipokalemia,

sin hiperpartiroidismo e hiperoxaluria en valor límite ma-

yor. Esto nos reduce el planteo a alguna tubulopatía, hi-

pokalemia crónica, riñón en esponja o sarcoidosis. No ex-

hibe acidosis, por lo cual no se trataría de ATR I, tampoco

impresionaría un síndrome de Bartter. Sin hipocalcemia o

hipomagnesemia podríamos excluir tubulopatías congéni-

tas, como hipocalcemia autosómica dominante e hipomag-

nesemia autosómica dominante o hipercalciuria relaciona-

da a nefrocalcinosis. La sarcoidosis puede manifestarse con

los antes descriptos laboratorios, la presencia de abundan-

tes quistes corticales imposibilitó la realización de biopsia

renal. El riñón en esponja tiene nefrocalcinosis y quistes

como nuestro paciente, pero los quistes deberían localizar-

se en médula, esperaríamos proteinuria de mayor rango y

mayor daño en la función renal.

Por lo antes expuesto hay una enfermedad con los hallazgos

clínicos y de laboratorio, la denominada enfermedad de Dent,

una tubulopatía hereditaria por mutación en el gen CLCN5 que

presenta proteinuria de bajo rango, hipercalciuria, nefrocal-

cinosis, nefrolitiasis y progresiva falla renal. Para confi rmar el

diagnóstico deberíamos identifi car la mutación de dicho gen

por biología molecular.

Trasplante

DISTROFIA SIMPÁTICO REFLEJA EN TRASPLANTE RENAL ASOCIADO A TACROLIMUS. REPORTE DE UN CASO

Raño J, Gautos A, Cuevas C, Korman Turk L, Di Tullio D,

Sabbatiello R, Raño M, Schiavelli R



Correspondencia: Julieta Raño | e-mail: [email protected] |


INTRODUCCIÓN

El objetivo del trasplante renal (TxR) es mejorar la calidad de

vida de los pacientes; sin embargo, pueden desarrollar diversas

complicaciones y el sistema osteoarticular no es una excep-

ción. La distrofi a simpático refl eja es un síndrome multifacto-

rial, puede aparecer luego del trasplante renal. Ha sido asocia-

do a tratamiento con ciclosporina, se ha presentado el tacroli-

mus como probable asociación.

OBJETIVO

Describir nuestro primer caso de paciente trasplantada renal

que desarrolla distrofi a simpático refl eja asociada a tacrolimus.


Paciente femenina de 52 años de edad, insuficiencia renal

crónica secundaria a glomeruloesclerosis focal y segmen-

taria, en hemodiálisis desde 11/01/2005. Recibió TxR con

donante cadavérico el 09/04/2012, inmunosupresión de in-

ducción: ATG, micofenolato sódico, corticoides, secuencial

tacrolimus, niveles de 6 a 10,8 ng/ml; presentando función

retrasada del injerto con requerimientos de hemodiálisis y

un episodio de rechazo agudo. El día 47 TxR presenta do-

lor y edema de tobillo y rodilla derecha que dificultan la


22

marcha; PCR, FR, Mg, CPK, LDH y ácido úrico: normales,

FAL: 155 U/l; anti-Ro, anti-La, anti-RNP, anti-Jo negativos;

electromiograma y radiografía: sin hallazgos patológicos.

Gammagrafía radioisotópica ósea: marcado incremento de

captación focal de radiofosfonato en región del tobillo y

tarso de ambos pies, desde la fase angiográfica e incremen-

tando su avidez radiactiva tanto en el pool vascular como

durante la etapa tardía. El día 65 de TxR se realiza conver-

sión a sirolimus, biopsia de injerto previa: NTA regenerativa

leve (20%). Actualmente la paciente continúa con dolor, de

menor intensidad que al inicio del cuadro.

CONCLUSIÓN

Se presenta caso de distrofi a simpático refl eja, asociado a ta-

crolimus, como complicación en pacientes recibiendo esquema

inmunosupresor con dicha droga.

Trasplante

ENCEFALITIS POR FLAVIVIRUS EN EL PACIENTE INMUNOSUPRIMIDO

Clinica de Nefrología, Urología y Enfermedades Cardiovaculares SA.

Santa Fe, Argentina

Correspondencia: Judith Ana Gaite, Saavedra 3163 (3000) Santa Fe |

email: [email protected] | Teléfono: 342-423253

INTRODUCCIÓN

La encefalitis de San Luis es ocasionada por un arbovirus.

Pueden ser asintomáticas o resultar como una enfermedad de

gravedad variable. Los síntomas clínicos incluyen cefalia, fi e-

bre, meningitis asépticas y/o encefalitis.

Motivo de consulta: fi ebre, cefalea y mareos de 4 días de

evolución.

Enfermedad actual: paciente de 33 años, sin hábitos tóxicos,

trasplantado renal hace 6 años, buena función del injerto. En

tratamiento con micofenolato, deltisona y belatacept.

Consulta por un cuadro de 4 días de evolución, caracteriza-

do por fi ebre de 38 grados, cefalea holocraneana, debilidad as-

cendente de miembros, agregando en el momento de la con-

sulta diplopía.

Ex físico: TA 110/70 FC: 100 T: 38.5 FR: 24. Palidez gene-

ralizada. Paraparesia. Dismetría. Parálisis del motor ocu-

lar externo. Desorientación temporal. Mioclonías. Resto sin

particularidades.

Estudios complementarios: GB: 9400. Hcto: 44 Urea: 0.54

Crat: 1.94 Na: 138 K: 3.80 resto s/p Plaq: 181.000 cpk: 118

ldh: 386.

LCR: turbio. GB: 253 /mm3. Reg cantidad de hematíes. Glu:

0.49 g/dl. Prot: 0,60 g/l. Tinta china: negativa.

Antigenemia para criptococ: negativo.

ELISA TBC en LCR: negativo. BAAR del LCR: negativo.

TAC cráneo: sin particularidades.

Cumplió internación por 18 días, requiriendo cuidados críti-

cos por encefalopatía severa. Cumplió tratamiento empírico

con aciclovir + antituberculostáticos + ampicilina + anfoteri-

cina B por 13 días.

PCR Virus de St. Luis en LCR: positivo. Evolución favorable.

Recuperación neurológica ad integrum.


ENFERMEDAD ATEROEMBÓLICA. EVOLUCIÓN ATÍPICA A 10 AÑOS DE SEGUIMIENTO



Correspondencia: Romina Soledad Bajinay | email: romisole78@hot-

mail.com | Teléfono: 499-0000 int 5415

La enfermedad renal ateroembólica es un proceso sistémico

que cursa con insufi ciencia renal progresiva debido a la embo-

lización de cristales de colesterol procedentes de la placas de

ateroma de grandes arterias que ocluyen los vasos más dista-

les. Suele desencadenarse a partir de la realización de técnicas

vasculares invasivas o tras el uso de anticoagulantes y fi brino-

líticos. Es poco frecuente su presentación espontánea. Las ma-

nifestaciones clínicas son variables: desde lesiones cutáneas,

mialgias, pérdida de peso y fi ebre, hasta síntomas abdominales

y neurológicos. En un 50% de los pacientes se observa afecta-

ción renal en forma de insufi ciencia renal aguda, generalmen-

te no oligúrica, precisando diálisis casi el 40% de ellos.

Se presenta el caso de un paciente de 61 años con anteceden-

tes de hipertensión arterial, cardiopatía isquémica y arterio-

patía carotídea izquierda diagnosticada mediante angiografía

carotídea bilateral y cinecoronariografi a en el año 2002, que

desarrolla insufi ciencia renal aguda posterior a ambos proce-

dimientos diagnósticos, con requerimiento de terapia de sus-

titución renal crónica, modalidad hemodiálisis, la cual conti-

nuó durante un año momento en que recupera función re-

nal, manteniéndose fuera del tratamiento sustitutivo hasta la

actualidad.

Cabe destacar lo inusual de la recuperación de la función re-

nal residual tras el inicio de tratamiento con diálisis crónica.

Este caso grafi ca asimismo que no debería considerarse un

evento excepcional dentro de la población de pacientes en

hemodiálisis.


ENFERMEDAD DE GOODPASTURE. PRESENTACIÓN DE UN CASO CLÍNICO

Dall’Aglio L, Melideo M, Mora C, Salomone J, Garzón R,

Maltas S

Correspondencia: Lucía Dall´Aglio | e-mail: ludallaglio@yahoo.

com.ar | Teléfono: (0221)155769019

La enfermedad de Goodpasture es una causa extremadamen-

te rara, pero importante, de hemorragia pulmonar y glome-

rulonefritis rápidamente progresiva que lleva a falla renal

irreversible.

CASO CLÍNICO

Hombre de 17 años, sin antecedentes patológicos previos, que

comienza días previos a la consulta con epigastralgia y dolor

lumbar asociado a calambres, dolores musculares, edema pe-

riorbitario y deterioro del estado general. En días subsiguientes

(48 horas aproximadamente) hematuria macroscópica y sín-


23

drome febril. Se decide su internación, evidenciándose como

datos relevantes anemia con Hb 9,6 g/dl, ERS 90 mm/1 hora y

deterioro de la función renal progresivo asociado a sedimento

urinario activo. Con sospecha clínica de glomerulonefritis rá-

pidamente evolutiva se inicia inmunosupresión empírica con

glucocorticoides en pulsos y ciclofosfamida. Se realiza biopsia

renal que confi rma diagnóstico de glomerulonefritis por semi-

lunas y patrón lineal de depósitos en la inmunoofl uorescencia

y anti-MBG + 1/100; actualmente está en tratamieno inmuno-

supresor y plasmaféresis asociada.

CONCLUSIONES

Se presenta un caso de una enfermedad rara, el cual se en-

cuentra en tratamiento inmunosupresor y se espera su evolu-

ción renal favorable.

Trasplante

ESCLEROSIS PERITONEAL ENCAPSULANTE (EPE), EN UN PACIENTE TRASPLANTADO RENAL

Barrera M, Mesías M, Martín A, Gutiérrez L, Gondolesi GE,

Raffaele P

Servicio de Nefrología y Trasplante, Hospital Universitario Fundación

Favaloro. Argentina

Correspondencia: Mariana Soledad Mesías | e-mail: marianamesias@

hotmail.com | Teléfono: 0381 155956091

INTRODUCCIÓN

La esclerosis peritoneal encapsulante es una complicación

poco frecuente de la diálisis peritoneal, que se caracteri-

za por infl amación y fi brosis difusa de la membrana perito-

neal y un espectro clínico de obstrucción intestinal. La pre-

valencia mundial es de 0,7 a 3,7% con mortalidad mayor al

50%. El tiempo en diálisis peritoneal es el factor de riesgo

más importante.

MATERIAL Y MÉTODOS

Paciente de sexo femenino, de 48 años, con insufi ciencia renal

crónica terminal, secundaria a poliquistosis renal, quien reali-

zó 18 meses de hemodiálisis y 114 meses de diálisis peritoneal,

previo a trasplante renal con donante cadavérico efectuado el

29/06/12.

En el postransplante intercurrió con reiterados episodios de su-

boclusión intestinal, pérdida ponderal, ascitis con peritonitis

por Pseudomonas aeruginosa requiriendo tratamiento quirúr-

gico (enterolisis, nefrectomía derecha por adherencias y gas-

troyeyunostomía). Durante la última intervención quirúrgica

se evidenció asas de intestino grueso envueltas por material fi -

broso, de consistencia dura constituyendo encarceramiento de

las asas intestinales, que impedía la movilidad y funcionalidad

intestinal, y que fue replegado y extirpado completamente,

devolviendo instantáneamente la coloración y movilidad ha-

bitual de las asas (síndrome de cocoon). Biopsia intraquirúrgica

del peritoneo: proliferación papilar peritoneal.

Luego de haberse descartado infección activa, la paciente re-

cibió como tratamiento de la EPE inmunosupresión con este-

roides y azatioprina, agregándose posteriormente tacrolimus.

Evoluciona sin nuevas complicaciones.

CONCLUSIONES

Si bien el tiempo en diálisis peritoneal es el factor común, se

cree que los disparadores para la aparición clínica de la enfer-

medad son: episodios de peritonitis, el trasplante renal y la

discontinuidad del procedimiento de diálisis peritoneal.

Presentamos un paciente con diagnóstico fi nal de esclero-

sis peritoneal encapsulante relacionada con el trasplante re-

nal y los episodios previos de peritonitis, que si bien es una

patología poco frecuente, debe ser considerado en pacien-

tes que refi eren episodios de dolor abdominal, náuseas y vó-

mitos asociados con pérdida de peso y antecedente de diáli-

sis peritoneal.

Un alto índice de sospecha y el diagnóstico temprano son de-

terminantes para modifi car la evolución del cuadro; en este

caso permitieron conservar la calidad de vida de la paciente y

la preservación de la función renal e intestinal.

Hemodiálisis

EVALUACIÓN DE LA FUERZA DEL PUÑO COMO MARCADOR DEL ESTADO NUTRICIONAL Y FUNCIONAL DE LOS PACIENTES CON INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA EN HEMODIÁLISIS

Alonso F, Heredia Martínez A, Serra D, Crucelegui S, Rosa

Diez G


Argentina

Correspondenia: Agustina Heredia Martínez | e-mail: agustina.here-

[email protected], [email protected] | Teléfono:

3516109476

INTRODUCCIÓN Y OBJETIVO

La desnutrición calórico-proteica es una frecuente compli-

cación en pacientes con insufi ciencia renal crónica terminal

(IRCT) y esta se encuentra asociada a la infl amación crónica y

las comorbilidades cardiovasculares de los pacientes en diá-

lisis. La evaluación de la fuerza del puño es un método sim-

ple que puede ser realizado en el sillón de diálisis del pacien-

te con IRCT. Nuestro objetivo fue evaluar la asociación de la

fuerza del puño con otros factores nutricionales y funcio-

nales de una población de pacientes con IRCT en hemodiá-

lisis (HD).

MATERIAL Y MÉTODOS

Se incluyeron 120 pacientes adultos con IRCT con más de tres

meses de permanencia en HD.

Se efectuó la evaluación de la fuerza del puño con el uso de

un dinamómetro de mano (Digital Grip Dynamometer, Takei

Scientifi c Instruments, Co. Ltd). Se efectuaron 2 mediciones de

cada mano (hábil y no hábil) al inicio de la hemodiálisis. Se de-

terminó el promedio de dichas mediciones.

Se realizó la valoración subjetiva (VGS), desconociendo los va-

lores obtenidos por la fuerza del puño. Se determinó proteí-

na C reactiva (PCR), albúmina, urea, colesterolemia, índice de

masa corporal (IMC), tasa de catabolismo proteico (nPCR), peso

seco e índice de Karnofsky.

Se efectuó la densitometría corporal total a los fi nes de calcu-

lar el índice de masa magra (IS).


24

RESULTADOS

En el análisis univariado, se observó asociación con: Karnofski

(p=0,003); índice de masa magra (p=0,0005); peso seco

(p=0,03); albúmina (p=0,0005).

En el análisis multivariado (Cox) se asoció signifi cativamen-

te con: masa magra (b=0,38 p=0,04); peso seco (b=0.87 p<

0,005); IMC (b=-0,7 p<0,05) y colesterolemia (b=0,35 p<0,05).

En los hombres se observa asociación de la misma con: edad

(b=–0,86 p=0,001); VGS (b=–1,02 p<0,01); peso seco (b=1,8

p<0,001); IMC (b=–1,49 p<0,001); colesterol (b=0,9 p<0,001).

CONCLUSIONES

La fuerza del puño es un método útil, caracterizado por su ob-

jetividad y su fácil acceso para ser implementado junto a los

métodos habituales en la evaluación nutricional de los pacien-

tes con IRCT en HD.


EVOLUCIÓN ATÍPICA DE GLOMERULONEFRITIS MEMBRANOPROLIFERATIVA SECUNDARIA A AR

Clínica de Nefrología. Argentina

Correspondencia: Clissian Sato Pacheco

email: [email protected] | Teléfono: 343 - 4560498

El objetivo del caso clínico e presentar la evolución atípica de

la glomerulonefritis membranoproliferativa secundaria a AR.

Método: diseño descriptivo.

Paciente de 39 años sin hábitos tóxicos. Antecedentes en 1996

de miastenia gravis más timoma con tratamiento quirúrgico,

en 2000 artritis reumatoidea en tratamiento con metrotexa-

to, AINE y DARME (ertanecept). Ingresa 5/4/2012 por anasarca

(síndrome nefrótico).

Lab: proteinuria de 24 horas 9 g, albuminemia 1,5 g, anemia

normocitica, normocrómica, creatinina 1,94 mg/dl, urea 0,70 g/

dl, clearence creatinina 56,7 ml/mm, FAN: negativo, ANTI ADN:

negativo, ANCA: negativo, C3: 166mg/dl, C4: 43mg/dl. Se realiza

biopsia renal: informa glomerulonefritis membranaproliferativa.

Se inica tratamiento con esteroides más azatioprina. El pacien-

te presenta buena evolución clínica.

Último control: colesterol total 168, proteinuria 0,12 g/24 ho-

ras, urea 0,39 g/dl, creatinina 0,78 mg/dl, albúmina 4 g.

Hemodiálisis

EXPERIENCIA DE IMPLEMENTACIÓN DE UN PROTOCOLO DE SOPORTE NUTRICIONAL EN UNA UNIDAD HOSPITALARIA DE HEMODIÁLISIS

Loor H, Elizalde R, Menéndez E, Ocampo L, Goldin F,

Carignano M, García M, Crucelegui M, Rosa Diez G

Hospital Italiano de Buenos Aires

Correspondencia: Henry Loor Navarrete | e-mail: Henry.loor@hospi-

talitaliano.org.ar | Teléfono: 15 4044-0363

INTRODUCCIÓN

Entre el 40 a 50% de los pacientes de hemodiálisis (HD) crónica

presenta algún tipo de desnutrición, de los cuales aproxima-

damente el 10% está severamente desnutrido, condición con-

siderada factor independiente de morbimortalidad. La imple-

mentación del soporte nutricional mejora los resultados, pero

por demoras en su implementación y/o intolerancias no se ob-

tienen los resultados esperados.

Por eso se protocolizó en nuestra unidad de HD el soporte nu-

tricional de los pacientes utilizando el algoritmo recomenda-

do por la Sociedad Europea de Soporte Enteral y Parenteral

(ESPEN) y controlando la tolerancia y efi cacia. El 100% de los

pacientes con indicación de soporte nutricional por sonda se

negó a dicha práctica, con lo cual se inició el soporte parente-

ral intradialítico (NPID) precozmente.

RESULTADOS

Se incluyeron 21 pacientes (60% mujeres), edad promedio 71

años (DE=20,4), mediana de días de protocolo 156 (60-480).

Se analizaron la variación del BMI y la albuminemia de los pri-

meros 3 meses en protocolo: BMI=0,5, albuminemia 0,41 y las

complicaciones: 4 hiperglicemias y una infección asociada a

catéter.

CONCLUSIONES

La protocolización del soporte nutricional permitió la imple-

mentación de medidas tempranas con evolución favorable de

los parámetros nutricionales evaluados. Dado que el 100% de

los pacientes se negó a la colocación de una sonda nasoenteral

se adaptó el protocolo de la ESPEN iniciándose NPID precoz-

mente sin aumento en las complicaciones.

Hemodiálisis

EXPERIENCIA TERAPÉUTICA EN LA CALCIFILAXIS. PRESENTACIÓN DE UN CASO

Pérez H, Rodríguez E, Elizalde R, Crucelegui S, Serra D,

Rosa Diez G


Argentina

Correspondencia: Hernán Perez Teysseyre | e-mail: hernanperez51@


La calcifi laxis o arteriopatía urémica calcifi cante se caracteri-

za por la calcifi cación de la capa media de pequeñas arteriolas,

con isquemia y necrosis tisular que favorecen la sobreinfec-

ción secundaria. Su mortalidad es mayor al 50% luego de un

año del diagnóstico. El tratamiento se basa en terapias com-

binadas con hemodiálisis de alto fl ujo, tiosulfato de sodio, cá-

mara hiperbárica, además de control del dolor y prevención de

infecciones.

CASO

Paciente masculino de 55 años, con insufi ciencia renal cró-

nica, en hemodiálisis trisemanal desde el 2007, con múltiples

consultas por dolor en miembros inferiores, evolucionando en

los últimos tres meses con lesiones ulceronecróticas en región

distal de miembros inferiores y en mano izquierda. Se realizó

ecografía Doppler de miembros inferiores descartándose arte-

riopatía periférica que comprometa el fl ujo vascular. Se tomó

muestra de biopsia confi rmándose el diagnóstico de calcifi -


25

laxis. Se inició tratamiento con hemodiafi ltración diaria, tio-

sulfato de sodio trisemanal y cámara hiperbárica. El pacien-

te presentó cultivo de piel positivo para bacilos gram negati-

vos, por lo que recibió tratamiento con piperacilina-tazobac-

tam. Luego de 5 meses de tratamiento el paciente presenta

una evolución favorable de las lesiones ulcerosas por lo que se

decide su externación y seguimiento por ambulatorio.

COMENTARIO

La terapia combinada con hemodiafi ltración, tiosulfato y cá-

mara hiperbárica es una estrategia recomendable como trata-

miento de pacientes con calcifi laxis dada la favorable evolu-

ción del caso que motivó nuestra presentación.


FALLO RENAL EN UN PACIENTE CON AMILOIDOSIS PRIMARIA

Colombo MC, Levy N, Gómez C

Hospital Prof. Dr. Rodolfo Rossi. La Plata, Argentina

Correspondencia: María Cecilia Colombo | Mariacc_ecime@hotmail.

com | Tel. 221- 15 590 6835

INTRODUCCIÓN

La amiloidosis primaria o amiloidosis AL (A-AL) es una en-

fermedad sistémica causada por la expansión clonal de cé-

lulas plasmáticas en la médula ósea, produciendo depósi-

to tisular de proteínas derivadas de las cadenas ligeras de las

inmunoglobulinas.

La forma clínica de presentación más frecuente es el síndrome

nefrótico seguido por proteinuria asintomática e insufi ciencia

renal crónica.

El deterioro agudo o subgrupo de función renal es menos

frecuente y suele estar provocado por causas funcionales o

farmacológicas.

Presentamos un caso de A-AL que debuta con una insufi cien-

cia renal sobajada secundaria al depósito masivo de amiloide.

OBJETIVO

El objetivo es presentar un paciente con insufi ciencia renal

crónica, de causa multifactorial, como forma de presentación

de amiloidosis primaria.


Paciente de 49 años, que es derivado de la ciudad de Dolores

para estudio de hepatomegalia, síndrome nefrótico y

trombocitosis.

Interrogatorio: refería astenia, adinamia, fatiga de 2 meses de

evolución, acompañada de distensión abdominal, disnea y ede-

mas en miembros inferiores y bipalpebrales en los últimos 10

días.

Antecedentes patológicos: dislipemia y gastritis.

Antecedentes heredofamiliares: no refi ere.

Hábitos: tabaquista, consumo de 30 cigarrillos/día durante 15

años.

Examen físico: presión arterial 100/62 mmHg, media 82 mm

Hg, frecuencia cardíaca 92 por minuto, frecuencia respiratoria

24 por minuto, saturación 91% al aire libre, presenta ingurgi-

tación yugular a 45 grados. Edemas de ambos miembros infe-

riores a nivel pretibial blando, simétrico y con signo de Godet

positivo, de moderada a severa intensidad. Abdomen globoso,

depresible, con onda ascítica positiva. Hepatomegalia indolora,

consistencia aumentada, altura hepática por percusión 24 cm.

Sin esplenomegalia ni tumoraciones palpables. A la ausculta-

ción se constatan rales crepitantes bibasales.

Exámenes complementarios. Laboratorio: creatinina 1,6 mg%,

urea 49 mg%, Na 137, K 4,2, ClCr 65 ml/min, proteinuria 4,17

en 24 horas, colesterol total 226, FAL 1376, albúmina 3,7, pro-

teínas totales 5,6.

Proteinograma electroforético: hipoproteinemia, aumento de

la fracción alfa 2 globulinas.

TAC de tórax, abdomen y pelvis: visualiza derrame pleural bila-

teral y laminar. Derrame pericárdico. Engrosamiento de las pa-

redes del estómago. Hepatomegalia.

Ecocardiograma: ventrículo izquierdo con aumento del espe-

sor a nivel parietal (infi ltrativo), con hipoquinesia difusa severa

con FEy<25%. Cavidades derechas dilatadas, con insufi ciencia

tricúspide moderada con PSP en 29 mmHg. Insufi ciencia mitral

moderada. Derrame pericárdico.

Dosaje de cadenas livianas en orina: cadenas L tipo kappa: 57,7

mg/l; cadenas L tipo lambda: 352 mg/l. Orina de 24 horas: 1200 ml.

Se realiza biopsia hepática y de medula ósea que demuestra:

rojo Congo positivo, ante luz polarizada; IHQ: kappa negativo,

lambda positivo en la sustancia amiloide y restricción de cade-

nas; en MO: infi ltrado plasmático por células plasmáticas con

restricción de cadenas lambda. Conclusión: amiloidosis con

sustancia amiloide tipo AL en ambos órganos.

Con diagnóstico de amiloidosis primaria tipo AL, comienza tra-

tamiento con bortezomib (3,5 g) más dexametasona (8 mg).

Se programaron 8 ciclos cada 21 días. Se lleva a cabo el primer

ciclo (días 1, 4, 8 y 11) de bortezomib, que produjo mayor pro-

gresión a enfermedad renal crónica terminal, oligoanuria, hi-

potensión arterial sintomática y edemas en miembros inferio-

res. Ingresa a Unidad Coronaria, con insufi ciencia cardíaca se-

vera, hemodinámicamente inestable, con requerimiento de al-

tas dosis de dopamina y en anuria. No responde a medidas ge-

nerales y por deterioro de función renal y retención hidrosali-

na, requiere tratamiento renal sustitutivo durante 40 días, con

sostén inotrópico permanente (dopa dependiente). Por mala

evolución sobrevienen asistolia y óbito.

DISCUSIÓN

El diagnóstico de amiloidosis AL se basa en la histología del ór-

gano afectado y la tinción de rojo Congo. La biopsia de tejido

subcutáneo abdominal tiene sensibilidad de 57-85% y espe-

cifi cidad de 92-100% y la biopsia rectal sensibilidad de 84%.

La amiloidosis puede ser sistémica o localizada. Las formas más

comunes de presentación son el síndrome nefrótico, neuropa-

tía periférica, miocardiopatía congestiva y hepatomegalia. La

disminución de fi ltrado glomerular aparece en un 40-45% de

los pacientes que progresa a insufi ciencia renal crónica en un

20% de ellos al año del diagnóstico, y la insufi ciencia renal y

cardíaca son las principales causas de muerte.

La insufi ciencia renal en este paciente es de causa multifac-

torial. Había una importante afectación de múltiples órganos,

producto de la infi ltración masiva por sustancia amiloide, lo

que causó grados variables de disfunción orgánica.


26

La hipotensión inexplicada puede ser debida a varias cau-

sas: infi ltración de las paredes vasculares y cardíacas, dis-

función autonómica o hipovolemia. El fracaso renal agudo

o la insufi ciencia renal rápidamente progresiva son formas

poco frecuentes de presentación (menos del 5%) que sue-

le estar provocado por hipoperfusión renal, necrosis tubular

aguda, riñón de mieloma, nefritis tubulointersticial aguda,

intervenciones quirúrgicas y trombosis de vena renal; algu-

nos autores han descrito casos de amiloidosis glomerular

con proliferación extracapilar.

Se puede atribuir que debido a la intensa infi ltración miocárdi-

ca (MP restrictiva) con una FEy<25%, en este paciente ocasio-

nó un fallo hemodinámico, con requerimiento de inotrópicos,

que pudo contribuir aún más al fallo renal, por hipoperfusión y

disminución del gasto cardíaco.

El promedio de supervivencia de los pacientes con AL es infe-

rior a 2 años y depende fundamentalmente del síndrome aso-

ciado. En los pacientes con insufi ciencia cardíaca es inferior a

6 meses.

CONCLUSIÓN

La amiloidosis es una entidad de difícil diagnóstico. Esto es de-

bido a las manifestaciones clínicas inespecífi cas al comienzo

de la enfermedad.

La A-AL puede debutar como una insufi ciencia renal rápida-

mente progresiva, provocada por el depósito masivo e incon-

trolado de material amiloide en todas las estructuras renales,

lo que unido a la afectación miocárdica conlleva mal pronós-

tico a corto plazo.

En la actualidad el diagnóstico y tratamiento precoz de

este tipo de enfermedades sistémicas de comportamien-

to heterogéneo se convierten en el factor más importan-

te para mejorar el pronóstico y expectativas de vida de es-

tos pacientes.

Trasplante

FRACCIÓN EXCRETADA DE POTASIO LUEGO DE LA INFUSIÓN CON FUROSEMIDA EN PACIENTES CON ENFERMEDAD CRÓNICA Y TRASPLANTE RENAL

Heredia Martínez A1, Elizalde I1, Navarro M1, Giordani C1,

Groppa R1, Imperiali N1, De Miguel R2, Musso CG1, Rosa

Diez G1

1. Departamento de Nefrología. 2. Laboratorio. Hospital Italiano

Buenos Aires.

Correspondencia: Agustina Heredia Martinez | e-mail: agustina.he-


3516109476

INTRODUCCIÓN

La prueba de furosemida es un test simple y útil utilizado en

fi siología renal para evaluar la capacidad del túbulo colector

para secretar potasio bajo el efecto de esta droga.

Su patrón ya ha sido estudiado en niños sanos, jóvenes y an-

cianos, así como en pacientes con ERC estadio III (ERC-III). Sin

embargo, no se ha descripto su comportamiento en el riñón

trasplantado, motivo por el cual decidimos explorarlo en este

estudio.


Se estudiaron 12 voluntarios sanos bajo una dieta estándar oc-

cidental (50 mmol de potasio/día): 6 presentaban ERC estadio

III y el resto eran trasplantados renales (TR) con FK. Se obtuvie-

ron muestras urinaria y sanguínea, para los niveles de creatini-

na y potasio antes, durante el transcurso del test y 180 minu-

tos después de una dosis de furosemida endovenosa (1 mg/kg).

A partir de estos datos se obtuvo la fracción excretada de po-

tasio (FEK). Se realizó un análisis estadístico aplicando el test

de Wilcoxon.

RESULTADOS

Hubo diferencia signifi cativa de la FE de potasio prefurosemi-

da (basal) entre el grupo de ERC-III y TR: 16±5 (ERC-III) versus

7±5 (TR), p=0,008.

En cuanto al pico de la FEK posfurosemida, este fue signifi ca-

tivamente menor en el grupo TR (15±11%) comparado con los

pacientes ERC-III (49,8±9%), p=0,01.

En ambos grupos el pico de la FEK posfurosemida se logró en

mayor tiempo (120 minutos) comparando con el test conven-

cional (30 minutos).

CONCLUSIONES

Los pacientes trasplantados renales con FK presentaron una

fracción excretada de potasio, previo y a los 120 minutos de la

infusión de furosemida, signifi cativamente menor en compa-

ración con pacientes con ERC en estadio III.


GEFS CORTICODEPENDIENTE QUE RESPONDE A CICLOFOSFAMIDA

Claros A, Claros C, Vallvé C, Sintado L, Pussetto M, García

E, Marzana G

Hospital General de Agudos Dr. Carlos G. Durand. CABA, Argentina

Correspondencia: e-mail: [email protected] | Teléfono:

1536536118

INTRODUCCIÓN

La glomeruloesclerosis focal y segmentaria (GSFS) se defi ne

por la presencia en algunos glomérulos de aumento de matriz

mesangial con obliteración de luces capilares, lesiones escle-

rosantes focales y segmentarias; ultraestructuralmente, la al-

teración del podocito constituye el principal daño. La GSFS es

una de las principales causas de SN. Sin tratamiento, más del

50% de los pacientes progresan a insufi ciencia renal terminal

en 5 a 10 años. Sin embargo, alrededor del 35% de los pacien-

tes que responden a los esteroides presentan recaídas frecuen-

tes o corticodependencia, lo que obliga a utilizar otros fárma-

cos en su tratamiento.

CASO CLÍNICO

Se presenta caso de paciente de 23 años de edad que cursa

embarazo de 31 semanas; comienza con SN asociado a HTA y

deterioro de la función renal con valores de creatinina de 1,6

mg/dl y urea de 72 mg/dl. A las 32 semanas de gestación in-

tercurre con ruptura prematura de membranas terminando el

embarazo por cesárea. Un mes después del parto, por persis-


27

tencia del SN, con proteinuria de 24 horas de 23 g, se reali-

za PBR con diagnóstico de glomeruloesclerosis focal y segmen-

taria, considerada como glomerulopatía primaria. Inicia tera-

pia corticoidea, con descenso progresivo del valor de protei-

nuria hasta 3,89 g/24 horas, produciéndose después aumento

de su valor al iniciar descenso de la dosis de corticoide, com-

portándose así como una glomerulopatía corticodependiente,

por cuyo motivo se instaura tratamiento con ciclosporina. Por

mala tolerancia e intercurrencias infectológicas, se disminuye

la dosis de esta, evolucionando con recidiva de SN con pro-

teinuria de 24 horas de 7 gramos. Se realiza nueva PBR con

igual diagnóstico y se decide iniciar pulsos de ciclofosfamida

250 mg/mes. Actualmente evoluciona con mejoría del cuadro y

descenso de la proteinuria hasta 1,88 g/24 horas y función re-

nal estable.

CONCLUSIÓN

En los casos de GSFS con recaídas y/o corticodependencia va a

ser necesario el desarrollo de estrategias terapéuticas que con-

templen el uso de agentes citotóxicos como la ciclofosfamida,

aunque la base del tratamiento sean los anticalcineurínicos.

Trasplante

GLOMERULOESCLEROSIS NODULAR ASOCIADA AL TABAQUISM0

Pizarro C¹, Dotta A¹, Winik U¹, Lapman S¹, Mostacedo V¹,

Benavides J¹, Recalde C¹, Arrieta M¹, Claros M¹, Lococo B¹,

Malvar A¹, Alberton V², Toniolo M²

1. División Nefrología. 2. División Patología. Hospital Juan A.

Fernández. CABA, Argentina

Correspondencia: Carlos Pizarro | e-mail: catuopizarro-1220@hot-

mail.com | Teléfono: 1150351655

INTRODUCCIÓN

La glomeruloesclerosis nodular se encuentra en asociación con

condiciones como la diabetes mellitus, glomerulonefritis mem-

branoproliferativa y otras patologías. La glomeruloesclero-

sis nodular idiopática (ING) se refi ere a las características his-

tológicas de lesiones glomerulares similares a los cambios de

Kimmelstiel-Wilson, en pacientes sin evidencia de diabetes. El

tabaquismo está relacionado con la microalbuminuria en per-

sonas sanas y puede deteriorar la función renal mediante di-

versos mecanismos ya conocidos. El consumo de tabaco en ex-

ceso se destaca en el paciente aquí descrito, con diagnóstico

de glomeruloesclerosis nodular.

PRESENTACIÓN DE CASO

Paciente masculino de 26 años de edad ingresa a nuestro

hospital con diagnóstico de síndrome nefrótico. Como úni-

co antecedente positivo refirió consumo de tabaco de un

paquete día por más de 10 años y ambos padres fumado-

res. Al examen físico presentó edemas en MMII 4/6, nor-

motenso, resto normal. En paraclínicos se evidenció Hto

36,6%, leucos 8.100, plaquetas 204.000, creatinina 0,6 mg/

dl, urea 46, albúmina 2,8 g/dl, colesterol 206 mg/dl, trigli-

céridos 170 mg/dl, proteinuria 7 g/24 horas, sedimento uri-

nario 20-25 eritrocitos dismórficos por campo a 40x. Resto

de analítica normal. Se decide realizar punción biopsia re-

nal. En microscopia óptica se observa 10 glomérulos difu-

samente afectados por expansión e hipercelularidad me-

sangial que produce acentuación nodular de las lobulacio-

nes. Dichos nódulos son de diferentes tamaños PAS positi-

vos, oscuros con metanamina plata y azules con el tricró-

mico; coexisten alteraciones podocitarías difusas, en 3 glo-

mérulos semilunas fibrocelulares segmentarias, atrofia tu-

bular focal de grado leve.

Diagnóstico: glomerulopatía nodular difusa.

Se realiza estudio con microscopía electrónica que muestra

mesangio expandido y se dispone conformando nódulos ace-

lulares, constituidos por matriz extracelular, lesión extensa po-

docitarías pero no difusa; imagen ultraestructural compati-

ble con glomerulesclerosis nodular idiopática. Se inicia mane-

jo médico con medidas antiproteinúricas y cesación de tabaco.

CONCLUSIÓN

Este caso sugiere que el consumo prolongado de tabaco está

estrechamente relacionado con el desarrollo de GNI. Además,

en nuestro caso la edad de paciente fue mucho menor que la

del resto de los casos reportados.

Trasplante

GLOMERULITIS AGUDA DEL TRASPLANTE

Heredia Martínez A, Zambrano L, Iriarte A, Lovisolo P,

Serra D, Mombelli C, Giordani M, Groppa S, Imperiali N,

Rosa Diez G

Hospital Italiano de Buenos Aires, Servicio de Nefrología Adultos.

CABA, Argentina

Correspondencia: Agustina Heredia Martínez | e-mail: agustina.he-


3516109476

INTRODUCCIÓN

La glomerulitis aguda del trasplante (GL) se defi ne por la infi l-

tración de 5 o más leucocitos dentro del capilar glomerular. Si

bien ha sido relacionada con rechazo agudo del injerto (RA),

no fue integrada a la clasifi cación de Banff hasta el 2007. Se la

asocia a proteinuria (Pr), capilaritis peritubular, glomerulopa-

tía del trasplante y pérdida del injerto. El tipo de célula que in-

fi ltra el glomérulo depende del mecanismo inmunológico: mo-

nocitos en rechazo mediado por anticuerpos y linfocitos T en

rechazo celular.

OBJETIVO

Determinar la frecuencia, forma de presentación y evolución

de la GL como expresión de RA.


Analizamos biopsias de pacientes trasplantados con RA entre

el 2006-2011. Seleccionamos 51 biopsias de 47 pacientes (edad

promedio 43,85 años; 21 mujeres, 26 hombres; 37 trasplan-

tes renales, 9 renopáncreas y 1 hepatorrenal). El diagnóstico

fue RA+GL (GI) en 23 biopsias y RA sin GL (GII) en 27 biopsias.

En 18 biopsias con GL se realizó inmunomarcación con CD68,

CD20, CD4, CD3 y CD8.


28

RESULTADOS

Los RA tipo GI fueron predominantemente tardíos (18/23 vs.

8/27); el componente humoral (C4d+) fue 2,5 veces más fre-

cuente (5/20 vs. 2/27), el infi ltrado fue predominantemente

CD68+ (16/18) y la evolución a rechazo crónico más frecuen-

te (40% vs. 26%).

Dentro del GI se encontraron 4 pacientes de alto riesgo inmu-

nológico (2 retrasplantes, 2 hipersensibilizados), 4 subinmuno-

suprimidos y 4 con abandono de medicación.

La proteinuria como forma de presentación, su valor al mo-

mento del diagnóstico y la persistencia luego del tratamiento

fue signifi cativamente mayor en el GI vs. GII (50 vs. 7,4%; 1,2

vs. 0,85; 0,94 vs. 0,1).

Cinco pacientes tuvieron glomerulitis aislada como expresión

de RA: todos C4d–; 4 fueron rechazos tardíos con infi ltración

de CD68+, la proteinuria fue el principal signo de presentación.

CONCLUSIÓN

Nuestra población con GL era de mayor riesgo inmunológico,

presentó predominio de infi ltrado celular monocitiario en la

biopsia y se asoció con rechazos tardíos y tendencia a la glo-

merulopatía crónica del trasplante.

xxxxxxxx

GLOMERULONEFRITIS RÁPIDAMENTE PROGRESIVA (GNRP). NUESTRA EXPERIENCIA

Talmot V, Sicolo M, Dolce V, Monje L, Giúdice M, Sarano D

Servicio de Nefrología de Hospital Provincial del Centenario. Rosario,

Pcia de Santa Fe, Argentina

INTRODUCCIÓN

La GNRP se caracteriza por un abrupto y progresivo deterio-

ro de la función renal (FR) provocado por proliferación glome-

rular extracapilar que ocurre en semanas o meses, asociada a

diferentes etiologías y mecanismos patogénicos. Considerada

una urgencia en la clínica nefrológica, el retraso en el diagnós-

tico y en el inicio del tratamiento aumentan el riesgo de enfer-

medad renal irreversible. La supervivencia renal más allá de los

6 a12 meses sin tratamiento es excepcional.

OBJETIVO

Analizar la evolución de pacientes con GNRP en un Servicio

de Nefrología de un hospital público, durante el período com-

prendido entre junio de 2006 a junio de 2012.

MATERIAL Y MÉTODOS

Se realizó un estudio descriptivo que incluyó a 16 pacientes

con IRA con diagnóstico retrospectivo de GNRP de los cuales

14 requirieron terapia dialítica (HD) al ingreso. Se realizó biop-

sia renal (BR) en el 75% (12) de los casos. En el 25% (4) restan-

te no pudo realizarse por trastornos severos de la coagulación.

RESULTADOS

La edad promedio fue 39,20±15,5 años. El 62,5% eran mujeres.

Los diagnósticos fueron en 4 (25%) GNRP tipo I, en 3 (18,7%)

GNRP tipo II, en 7 (43,7%) GNRP tipo III, 1 (6,3%) GNRP tipo

IV y 1 (6,3%) GNRP tipo V. Un caso fue recidiva de enferme-

dad de base en el postrasplante. En el 90% la creatininemia al

diagnóstico fue mayor de 5,7 mg/dl. El 93% realizó terapia con

esteroides en altas dosis, el 81% combinada con ciclofosfami-

da y el 43,8% recibió plasmaféresis. Se evaluó la evolución fi -

nal de los pacientes: muerte, insufi ciencia renal crónica termi-

nal (IRCT), enfermedad renal crónica sin requerimiento dialítico

(IRC). El 68% (11) evolucionó a (IRCT). El 12,5% (2) falleció den-

tro del primer mes (por hemorragia pulmonar y por complica-

ciones infecciosas). El 18,5% (3) recuperó función y persistió con

IRC, 2 de ellos presentaron creatininemia al ingreso menor a 5,7

mg/dl, y 1 recibió terapéutica en forma precoz. Sólo se evidenció

un caso de reactivación en el grupo IRCT HD dependiente con

hemorragia pulmonar a los 2 años del diagnóstico.

CONCLUSIÓN

Los pacientes con GNRP que requieren HD al ingreso presentan

baja sobrevida renal y la reactivación, potencialmente fatal,

durante el tratamiento crónico de HD es posible. En nuestro

Servicio la recuperación parcial de la FR fue observada en el

18,8% (3) y coincidió con el grupo que no requirió HD al ingre-

so y recibió terapéutica precoz. Si bien cada tipo de GNRP pue-

de tener una evolución natural diferente, nuestro trabajo rea-

fi rma la importancia en la terapéutica agresiva y temprana por

la trascendencia pronóstica que conlleva, para la cual es in-

dispensable una alta sospecha clínica y un diagnóstico precoz.

xxxxxxxx

GLOMERULONEFRITIS RÁPIDAMENTE PROGRESIVA (GNRP). NUESTRA EXPERIENCIA

Villarruel M, Busto B, Rossi MF, Suppicich G, Monje L,

Giudice MA, Sarano HD

Servicio de Nefrología de Hospital Provincial del Centenario. Rosario,

Pcia de Santa Fe, Argentina

Correspondencia: Micaela Villarruel | e-mail: micaela021@hotmail.

com | Teléfono: 0341 155998977

INTRODUCCIÓN

La plasmaféresis es una terapéutica utilizada en enfermedades

renales con base inmunológica en la cual se comunican posi-

bles complicaciones inherentes al tratamiento (hipocalcemia,

anemia, alteraciones de la coagulación, infecciones) y del ac-

ceso vascular.

Este trabajo plantea como objetivo analizar indicaciones, com-

plicaciones y resultados terapéuticos de la aplicación de plas-

maféresis en enfermedades renales en el Servicio de Nefrología

de un hospital público de la ciudad de Rosario.


Se realizó un estudio descriptivo, retrospectivo de una serie de

9 pacientes (6 mujeres) que ingresaron al Servicio desde julio

de 2010 a julio de 2012. Se revisaron historias clínicas, datos

demográfi cos, bioquímicos y terapia aplicada, número de se-

siones de plasmaféresis, tipo de reposición, complicaciones y

evolución considerando los pacientes que fallecen, los que per-

sisten con insufi ciencia renal terminal (IRCT) y los que recupe-

ran la función.


29

RESULTADOS

La edad promedio de los pacientes es de 31,8±12,8 años (18-

52). Los diagnósticos que motivaron el inicio de plasmafére-

sis fueron GNRP tipo I, 3 (33,3%); GNRP tipo III, 2 (22,2%); GN

membranosa secundaria, 1 (11,1%); y síndrome urémico hemo-

litico (SUH), 3 (33,3%). Se presentó hemorragia alveolar en 3 (2

GNRP tipo III y 1 tipo I).

La clínica al ingreso fue insufi ciencia renal aguda en 6 (66,6%),

síndrome nefrótico en 1 (11,1%) y compromiso hematológico

en 2 (22,2%). Del total que requirió plasmaféresis, 3 (33,3%)

presentaron diuresis conservada. Siete pacientes (77,8%) re-

quirieron HD.

El valor promedio de sesiones de plasmaféresis es 12,3±8,4 (4 a

26). Tres pacientes recibieron reposición con plasma; 3, con al-

búmina; y 3, con ambos.

En 4 (44.4%) se presentaron complicaciones relacionadas con

la plasmaféresis: alteraciones de la coagulación, infección aso-

ciada a catéter, hemorragia SNC y otras consideradas menores.

En la evolución, 2 (22,2%) pacientes fallecieron durante la in-

ternación –1 por sepsis y otro por hemorragia pulmonar–, 4

(44,4%) persisten en hemodiálisis por IRCT y 3 (33,3%) recupe-

raron la función.

De los 3 pacientes con SHU, el 66,67% recuperó la función y el

33,3% evolucionó a IRC sin requerimiento de hemodiálisis cró-

nica. En GNRP, 4 evolucionaron a IRCT y 1 falleció. De los 3 que

presentaron hemorragia pulmonar, 2 evolucionaron favorable-

mente y 1 murió (33,3%).

CONCLUSIÓN

En base a los resultados obtenidos, no determinantes debi-

do al tamaño de la muestra, podemos concluir que los pa-

cientes con SUH recuperaron la función renal.

Las GNRP presentaron mala evolución de la función renal

y 2 de los 3 pacientes con hemorragia pulmonar la resol-

vieron. Menos de la mitad de los pacientes presentó com-

plicaciones relacionadas con la plasmaféresis y sólo un pa-

ciente falleció a causa de las complicaciones atribuibles a la

terapéutica.

La plasmaféresis es una opción terapéutica efectiva y coadyu-

vante en las patologías específi cas para su aplicación.


GLOMERULONEFRITIS RAPIDAMENTE PROGRESIVA EN ANCIANOS. SERIE DE CASOS

Abib A, Aguilar A, Alvarez P, Paz Wasiuchnik V, Ciliberti E,

Moretti L, Guetta J, Valentini R, Iotti R, Vilches A

Centro de Educación Médica e Investigaciones Clínicas (CEMIC),

Buenos Aires, Argentina

Correspondencia: Anabel Abib | e-mail: [email protected] |


La glomerulonefritis rápidamente progresiva (GNRP) se carac-

teriza por enfermedad glomerular, insufi ciencia renal progresi-

va en días a meses y biopsia con semilunas. Es frecuente en an-

cianos, grupo en el que aumentó la incidencia en la última dé-

cada. Presentamos 3 casos de GNRP en mayores de 65 años de

nuestra institución.

PRESENTACIÓN DE CASOS

Caso 1: varón de 79 años, HTA, dislipémico, con antecedente

de CVAS 14 días antes, que ingresa a UTI por IRA oligoanúri-

ca presentando síndrome nefrítico, púrpura palpable en MMII

y suboclusión intestinal. La biopsia renal (PBR) mostró una glo-

merulonefritis (GN) necrosante con semilunas (y depósitos li-

neales de IgG en IF) y la de piel, vasculitis leucocitoclástica.

Al sexto día presentó hemorragia alveolar. El ANCA fue (-) y

los Ac antimembrana basal (+), diagnosticándose síndrome de

Goodpasture. Se trató con pulsos de metilprednisolona (MP),

plasmaféresis (PF) y ciclofosfamida (CF) v.o., evolucionando fa-

vorablemente pero sin recuperación funcional renal.

Caso 2: varón de 82 años, HTA, estenosis aórtica (EA) severa,

y antecedente de erisipela en tobillo, tratada con antibióticos,

previo al ingreso a UCO por ICC e IRA con proteinuria nefróti-

ca y macrohematuria. Con diagnóstico presuntivo de GN pos-

tinfecciosa, se iniciaron pulsos de MP. La PBR evidenció una

GN proliferativa endo y extracapilar con IF con patrón en “cie-

lo estrellado”, confi rmando el diagnóstico y con recuperación

parcial de la función renal posteriormente hasta una IRC es-

tadio IV.

Caso 3: mujer de 68 años, que ingresó a UTI por IRA oligoa-

núrica y hemorragia alveolar requiriendo HD y ARM. El cuadro

inició 2 meses antes con astenia, adinamia, hiporexia y mial-

gias. El ANCA fue (+) 1/40, con C3 y C4 bajos. Se iniciaron pul-

sos de MP, PF y pulsos de CF i.v. La PBR mostró una GN necroti-

zante con semilunas en el 80% de los glomérulos e IF con ves-

tigios de IgG e Ig total, diagnosticándose síndrome renopul-

monar secundario a vasculitis ANCA (+) y GN pauciinmune. La

paciente presentó mejoría de la función renal suspendiéndose

HD a los 4 meses, permaneciendo con IRC estadio III.

CONCLUSIÓN

Un alto índice de sospecha, un atento examen físico y la reali-

zación de la biopsia renal de manera precoz son decisivos para

arribar al diagnóstico de GNRP en ancianos, y los resultados

del tratamiento parecerían ser comparables a los adultos más

jóvenes.


GLOMERULOPATÍA ASOCIADA A HIV: REPORTE DE DOS CASOS

Torino l, Zapata J, Ramos G, Prado M, Lizárraga E, Montero

M, Moreno D

Hospital Dr. Arturo Oñativia. Salta, Argentina.

INTRODUCCIÓN

Las alteraciones renales son un hallazgo relativamente fre-

cuente en pacientes infectados por HIV. Existen distintos ti-

pos de nefropatía, tanto desde el punto de vista clínico como

del patogénico, incluidos en este último los siguientes meca-

nismos: infección directa por el virus, efecto de la respuesta

inmune del organismo, alteraciones hemodinámicas y efectos

colaterales del tratamiento. Si no existiera otra causa proba-

ble de enfermedad renal en un paciente HIV con proteinuria

mayor a 0,5-1 g/día o FG menor a 60 ml/min, deberá realizar-

se punción biopsia renal. El espectro de glomerulopatías que


30

se han comunicado en asociación con el virus HIV es amplio y

pueden dividirse en tres grupos: HIVAN (nefropatía asociada a

HIV), HIVICK (enfermedad renal por complejos inmunes asocia-

da a HIV) y microangiopatía trombótica asociada a HIV.


Caso 1: paciente de 28 años, sexo masculino, sin anteceden-

tes patológicos previos, consulta por edemas generalizados de

12 días de evolución. Ingresa normotenso con hematuria mi-

croscópica (5 hematíes/campo), proteinuria de 14,7 g/24 ho-

ras, clearance de creatinina 56 ml/min, urea 60 mg/dl, creati-

nemia 1,26 mg/dl, hipoalbuminemia 1,84 g/l, VSG 38 mm, co-

lesterol 297 mg/dl. Con diagnóstico de síndrome nefrótico se

realizó: ecografía que describe ambos riñones de forma y ta-

maño normales con hiperecogenicidad cortical bilateral, pro-

teinograma electroforético con aumento de alfa-2 globulina,

C3 y C4 normales, IgG, IgA e IgM normales, FAN negativo; se-

rología: VHB negativo, VHC negativo, HIV positivo por ELISA,

Western Blot y antígeno P24. Coproparasitológico seriado ne-

gativo, Chagas negativo, VDRL 4 dils y FTA negativa. Biopsia

renal con MO e inmunofl uorescencia: glomerulonefritis (GNF)

proliferativa mesangial con depósito de IgM. El paciente ini-

cia tratamiento con meprednisona 60 mg/día durante 8 sema-

nas y luego descenso escalonado, con medidas antiproteinú-

ricas (dieta, IECA, estatinas) y terapia antirretroviral agresiva

(TARV). Un año después del debut con tratamiento antirretro-

viral únicamente, se controla proteinuria de 0,4 g/24 horas con

FG por MDRD 140 ml/min.

Caso 2: paciente de 55 años, sexo masculino, con anteceden-

tes patológicos de: hipotiroidismo, vitiligo, adenoma prostático

de grado 2, insufi ciencia cardíaca, valvulopatía aórtica, Chagas,

hipoacusia severa, indigente. Consulta por edemas generaliza-

dos de evolución incierta con tos y disnea. Ingresa hipertenso

(T.A 140/90 mmHg) con hematuria microscópica (5 hematíes/

campo), proteinuria 3,8 g/24 horas, clearance de creatinina 56

ml/min, urea 92 mg/dl, creatinemia 1.36 mg/dl, hipoalbumine-

mia 2,62 g/l, VSG 74 mm, colesterol 190 mg/dl. Con diagnósti-

co de síndrome nefrótico y neumonía aguda de la comunidad,

se realizó: radiografía de tórax con infi ltrados insterticioal-

veolares bilaterales, cultivos para gérmenes comunes negati-

vos, BAAR en esputo y cultivo para TBC negativos, ecografía

que describe ambos riñones normales, proteinograma electro-

forético con aumento de alfa-2 globulina, C3 C4 normales, IgG

3073 mg/dl, IgA e IgM normales, FAN negativo, serología: VHB

negativo, VHC negativo, HIV positivo por ELISA, Western Blot y

antígeno P24. Coproparasitológico seriado negativo, VDRL ne-

gativo. Biopsia renal con MO e Inmunofl uorescencia que infor-

ma GNF membranoproliferativa. El paciente recibe tratamien-

to antiproteinúrico, antibióticos según cultivos bacteriológi-

cos, tratamiento para insufi ciencia cardíaca y TARV. Con mal

control y adherencia al tratamiento antirretroviral no regresó

al Servicio de Nefrología.

DISCUSIÓN

Aunque la HIVAN sea la glomerulonefritis (GNF) más estudiada

y la causa más común de insufi ciencia renal crónica en pacien-

tes infectados por HIV, debido a la baja frecuencia de la raza

negra en nuestro país es mucho más probable que nos encon-

tremos con otras enfermedades glomerulares. Las HIVICK (GNF

membranoproliferativa, GNF glomeruloesclerosis focal y seg-

mentaria, nefropatía por IgA, GNF proliferativa mesangial, GNF

membranosa, GNF posinfecciosa) son las glomerulonefritis más

prevalentes en pacientes blancos, lo que se refl eja en las dis-

tintas series de Europa, Asia y Latinoamérica. La presentación

clínica habitual es con síndrome nefrótico, microhematuria e

insufi ciencia renal con progresión a estadio 5 más lenta que en

la HIVAN. En nuestros pacientes la nefropatía fue la forma de

presentación inicial del HIV y debido a las características clí-

nicas y analíticas se realiza punción biopsia renal. Se obtienen

resultados similares a los observados en las series mencionadas,

lo que demuestra las diferencias inherentes al factor racial en

las glomerulonefritis asociadas al HIV.

En el paciente del primer caso clínico se realiza tratamiento

con corticoides, renoprotección (dieta, IECA y estatinas) y TARV

conjuntamente con el Servicio de Infectología, con resultados

clínicos favorables. Mientras que en el paciente del segundo

caso clínico, teniendo en cuenta el alto riesgo social se indi-

ca únicamente tratamiento renoprotector y TARV, pero desco-

nocemos su evolución por falta de asistencia a los controles

médicos.

El pronóstico y tratamiento de glomerulonefritis por HIV aso-

ciadas a inmunocomplejos es controvertido aún, y queda por

determinar la respuesta a corticoides y/o TARV. Considerando

que el compromiso glomerular afecta a una baja proporción de

los pacientes infectados por HIV, y que muchas complicaciones

nefrológicas pueden ocurrir relacionadas a infecciones, drogas,

estados hipovolémicos, etc., todas las medidas que ayuden a

evitar la progresión de la enfermedad renal deben ser utiliza-

das oportunamente.


GLOMERULOPATÍA COLAPSANTE EN PACIENTE CON ANCA POSITIVO

Casas M, Sierra G, Espinoza I, Condorcett O, Sintalo L

Hospital General de Agudos “Carlos G Durand”. CABA, Argentina

Correspondencia: Matías Casas | e-mail: [email protected] |


INTRODUCCIÓN

La glomerulopatía colapsante es una variedad de glomeruloes-

clerosis focal y segmentaria caracterizada por proteinuria se-

vera, insufi ciencia renal progresiva y rápida evolución a estadío

terminal. Histopatológicamente se caracteriza por prolifera-

ción podocitaria con colapso del ovillo capilar. Presenta fuerte

asociación con el VIH y la raza negra. Además se han descripto

casos secundarios a drogas, causas inmunológicas, infecciones

entre otras causas. Más allá de la asociación con VIH, sus re-

portes son escasos y no se relevó asociada a Ac ANCA.

Caso: paciente de 18 años, antecedentes de peritonitis a punto

de partida de apendicitis en mayo de 2011 (en dicho momento

función renal normal), extracción dentaria en abril 2012 medi-

cada con amoxicilina y AINE durante 15 días. Refi ere comen-

zar con edema bipalpebral y en ambos pies por lo que con-

sulta a guardia. Se realiza laboratorio que informa Hto 21,5,

Cr 6,2, Ur 118, Na 137, K 6, por lo que se interna para estu-

dio de insufi ciencia renal. En sedimento urinario presenta ASS


31

++/++++, Prot ++/++++, GB 15-20, GR 20 x campo eumórfi -

cos. Ecografía renal: riñones de tamaño normal. Serologías vi-

rales negativas. Por deterioro progresivo de función renal inicia

pulsos de metilprednisolona 1 g/día por tres días, y comienza

tratamiento dialítico. Se recibe laboratorio inmunológico que

informa ANCA-p 1/1280 y MPO 90. Por sospecha de GNRE se-

cundario a vasculitis de pequeños vasos se administra ciclofos-

famida 750 mg. Se realiza TAC de tórax y macizo facial, sin ha-

llazgos positivos. Se realiza PBR que informa: 26 glomérulos, 3

en oblea, el resto con colapso segmentario a global del ovillo

glomerular asociado a marcada hiperplasia e hipertrofi a de cé-

lulas epiteliales. Un glomérulo permeable en el que no se ob-

serva engrosamiento de la membrana basal ni incremento de

la matriz o celularidad mesangial. No se observan lesiones ne-

crosantes ni semilunas. IFI: IgM ++/++++, C3 +/++++, IgG e

IgA negativos.

DIAGNÓSTICO

Glomerulonefritis con patrón de glomeruloesclerosis focal y

segmentaria colapsante. La paciente a la fecha continúa con

requerimientos de terapia de sustitución renal.

CONCLUSIÓN

Se presenta este caso dada la falta de literatura que mues-

tre la asociación entre Ac ANCA y glomerulopatía colapsan-

te y asimismo resaltar la importancia de la PBR como método

diagnóstico a pesar de la probada especifi cidad de ciertos es-

tudios inmunológicos y la clínica en el contexto de enferme-

dad glomerular.

A pesar de que actualmente esta glomerulopatía se clasifi ca

como una entidad distinta de la GEFyS, en los registros locales

no se encuentra desdoblada de esta dada su baja frecuencia.


HALLAZGOS ANATOMOPATOLÓGICOS EN BIOPSIAS RENALES EN UN SERVICIO DE NEFROLOGÍA DE LA PROVINCIA DEL CHACO

Petraglia G, Villois E, Orcellet C, Gómez M, Grillo S,

González S, Díaz R, Macarrein L, Largosta L, Ramírez Farías

R, Romero C, Lotero J, Silva R, Vázquez V

Hospital J. C. Perrando. Resistencia, Chaco, Argentina

OBJETIVO

Evaluar los hallazgos anatomopatológicos obtenidos en las

biopsias realizadas en un período de tiempo en un servicio pú-

blico de Nefrología en el Chaco.

DESCRIPCIÓN

Se tomaron en cuenta los resultados obtenidos de biopsias

realizadas entre enero 2005 y junio 2012 en el Servicio de

Nefrología del Hospital J. C. Perrando, provincia del Chaco.

Se analizaron los protocolos de 336 biopsias de 374 reali-

zadas en ese lapso. El 33.63% (113) correspondió a nefritis

lúpicas, de las cuales se observaron: Clase IV, 65 (57,52%);

Clase V, 22 (19,47%); Clase II, 9 (7,96%); Clase III, 9 (7,96%);

Clase I, 2 (1,77%); Clase V+III+II, 1 (0,88%); Clase IV+V, 1

(0,88%), y Clase V+III, 2 (1,77%). Además, del total de biop-

sias analizadas, 32 (9,52%) fueron glomerulopatía membra-

nosa, más frecuentes en estadio 2 (59,37%), seguidas por

estadio 3 (28,12%), estadio 1 (9,37%) y estadio 4 (3,12%).

Además, 32 (9,52%), correspondieron a glomerulonefri-

tis proliferativas mesangiales, de las cuales 56,25% fueron

a IgM y 43,75% a IgA. Se diagnosticaron como GEFS, 21

(6,25%); glomerulonefritis extracapilar con semilunas, 14

(4,17%); nefropatía a cambios mínimos, 13 (3,87%); proli-

ferativa endocapilar y extracapilar pauci inmune, 6 (1,78%);

GN membranoproliferativa, 4 (1,19%); glomeruloesclerosis

focal y global, 6 (1,78%); amiloidosis, 5 (1,49%); membra-

na basal delgada, 1 (0,29%); glomerulopatía esclerosante

con IgG y C´, 1; glomeruloesclerosis diabética, 3 (0,89%);

nefroesclerosis + arterioesclerosis, 3 (0,89%); nefritis tubu-

lointersticial, 1 (0,29%); NTA, 6 (1,78%); necrosis isquémi-

ca, 1 (0,29%). Por último, 53 biopsias, el 15,77% del total,

se llevaron a cabo en pacientes trasplantados, de los cuales

18 (33,96%) presentaron IFTA, 11 (28.3%) rechazo celular

agudo, 2 (3,77%) rechazo agudo borderline, 1 rechazo agu-

do vascular; 1 rechazo humoral agudo; 2 rechazos humora-

les crónicos; 1 glomerulopatía crónica del trasplante; 1 to-

xicidad por fármacos; 2 citopatía por virus; 1 NTA; y en 9

(16.98%) los informes fueron normales.

En 17 biopsias (5,06%) la muestra fue insufi ciente o no repre-

sentativa y en 3 (0,89%) los hallazgos fueron incaracterísticos,

no permitiendo llegar a un diagnóstico.

CONCLUSIÓN

En este estudio observacional se pone en evidencia que en

nuestra población la más frecuente entre las glomerulopatías

secundarias es la nefropatía lúpica, y de las primarias lo son la

GN membranosa y la proliferativa mesangial, seguidas por la

GEFS y cambios mínimos.

Hemodiálisis

HEMODIAFILTRACIÓN Y PROMETHEUS EN EL TRATAMIENTO DE LA INTOXICACIÓN POR ALTAS DOSIS DE METOTREXATO

Capotondo M, Luxardo R, Serra D, Crucelegui S, Greloni G,

Varela F, Rosa Diez G

Hospital Italiano de Buenos Aires (HIBA). CABA, Argentina

Correspondencia: María Mercedes Capotondo | e-mail: maria.capo-

[email protected] | [email protected] | Teléfono:

1534399899

INTRODUCCIÓN

El metotrexato (MTX) es un antineoplásico cuyo uso tiene ries-

go de toxicidad renal y hepática entre otras y que se utiliza

en esquemas quimioterápicos a altas dosis para el tratamiento

de los sarcomas. Su eliminación es principalmente renal como

droga inalterada pero una pequeña parte se metaboliza en el

hígado.

OBJETIVO

Evaluar los procedimientos de hemodiafi ltración y Prometheus

en casos de toxicidad renal y hepática por el uso de altas do-

sis de MTX.


32


Se presenta un caso en el que se usaron los procedimientos de

hemodiafi ltración y Prometheus para depuración de MTX lue-

go de toxicidad asociada al uso de altas dosis de dicha droga.

Paciente de sexo masculino de 53 años de edad con antece-

dentes de estenosis ureteral operado en dos oportunidades, y

con diagnóstico reciente de osteosarcoma condroblástico de

alto grado en hueso ilíaco. A las 24 horas de haber recibido

la primera dosis de MTX a altas dosis como tratamiento an-

tineoplásico presentó insufi ciencia renal aguda anúrica con

creatinina de 2,5 mg/dl (con creatinina habitual de 1 mg/dl 72

horas antes y clearance de creatinina en orina de 24 horas de

91) e insufi ciencia hepática aguda (GOT 1236, GPT 1275, TP 34,

factor V 56) asociado a valores elevados de metotrexemia: 183

micromoles/l.

Se realizó hemodiafi ltración el primer día y luego Prometheus

(además de hidratación abundante y alcalinización de la ori-

na) evolucionando con recuperación completa de la función

renal y hepática, asociado a rápido descenso de la metotrexe-

mia hasta 2,99 micromoles a las 24 horas de iniciados dichos

procedimientos.

COMENTARIO

Tanto el MTX como sus dos metabolitos pueden producir insufi -

ciencia renal por precipitar en el túbulo renal y producir desde

cristaluria hasta obstrucción intratubular. Este efecto adverso se

observa más frecuentemente con las dosis altas de MTX.

Los procedimientos de hemodiafi ltración y Prometheus se uti-

lizan generalmente para depurar sustancias tóxicas endóge-

nas; sin embargo, en el caso presentado dichos procedimientos

se realizaron con el objetivo primario de depurar una sustan-

cia exógena tóxica acumulada como el MTX y ambos procedi-

mientos demostraron ser efectivos.


HEMORRAGIA ALVEOLAR SECUNDARIA A V-ANCA EN DIÁLISIS CRÓNICA

Di Bernardo G, De Francesco J, Aguirre C, Dorado E

Instituto de Investigaciones Médicas “A. Lanari”. CABA, Argentina

Correspondencia: Juan de Francesco | e-mail: defrancescojuan@

yahoo.com.ar | Teléfono: 1559296452.

La evolución de las V-ANCA en diálisis crónica es poco cono-

cida. Existe una menor incidencia de recaídas en este grupo.

Reportamos 3 pacientes en hemodiálisis con hemorragia al-

veolar secundaria a V-ANCA.


Caso 1. x=72 años. IRCT de causa desconocida. Luego de 2

años presentó hemoptisis. ANCAp+, MPO 104 UI/ml, PR3 10

UI/ml, FAN 1/16. Score BVAS 26. Inició Cyc y metilprednisolo-

na con remisión.

Caso 2. x=35 años. Hemodiálisis de urgencia. PBR: GN cres-

céntica. ANCAp+, MPO 105 UI/ml, PR3 2 UI/ml. Recibió Cyc y

metilprednisolona. BVAS: 20. Sin recuperación de la función

renal. En 2007 y 2008 hemorragia alveolar. Reinició inmunosu-

presión, actual remisión.

Caso 3. x=18 años. Hemodiálisis de urgencia. PBR: GN cres-

céntica. PR3– y MPO >100 UI/ml, VSG 120, Ac anti-MBG.

Sin recuperación renal. Hemorragia alveolar. Score BVAS: 18.

Recibió metilprednisolona, Cyc y plasmaféresis. En 2008 tras-

plante renal, sin recaídas.


HIPERCALCEMIA SECUNDARIA A ENFERMEDAD GRANULOMATOSA CAUSADA POR INYECCIÓN DE METACRILATO

Ocampo L, Heredia Martínez A, Serra D, Varela F, Greloni

G, Rosa Diez G


Argentina

Correspondencia: Agustina Heredia Martinez | e-mail: agustina.he-


3516109476

INTRODUCCIÓN

En condiciones fi siológicas, la concentración del calcio es

principalmente regulada por la hormona paratiroidea (PTH)

y la 1,25-(OH)2 vitamina D mediante interacciones con el ri-

ñón, el hueso y el intestino. La determinación de la PTH intac-

ta es fundamental en el diagnóstico diferencial de la hipercal-

cemia, permitiendo habitualmente establecer si son produci-

das por hiperparatiroidismo o en relación a enfermedades ma-

lignas como sus causas más frecuentes. Menos comunes son

las hipercalcemias por tirotoxicosis, ciertos medicamentos (li-

tio, tiazidas) e inmovilizaciones prolongadas. Finalmente, están

las hipercalcemias relacionadas con la vitamina D (intoxicación

con vitamina D, linfoma y enfermedades granulomatosas). Las

enfermedades granulomatosas pueden producir hipercalcemia,

ya que en el granuloma se transforma la 25 (OH) vitamina D

en 1,25-(OH)2 vitamina D sin ningún tipo de control homeos-

tático. La presencia de la 1alfa-hidroxilasa en los macrófagos

y células gigantes que componen el granuloma, sería la cau-

sa del aumento de 1,25-(OH)2 vitamina D, causante de la hi-

percalcemia. La hipercalcemia con PTH suprimida y 1,25-(OH)2

vitamina D inapropiadamente elevada sugiere el diagnóstico

de enfermedad granulomatosa. Causas conocidas de enferme-

dad granulomatosa son la sarcoidosis, tuberculosis, candidia-

sis, blastomicosis, coccidioidomicosis, histoplasmosis, lepra, así

como los granulomas por cuerpo extraño.

Se describen dos casos de hipercalcemias severas secundario a

formación de granulomas glúteos luego de la inyección, con

fi nes estéticos, de metacrilato.


Caso 1. Paciente de 53 años con antecedente de cirugía es-

tética con colocación de metacrilato en ambos glúteos en el

2009. A los cuatro meses comienza con astenia progresiva, de-

terioro de la función renal e hipercalcemia sostenida. Se rea-

lizó una biopsia renal compatible con nefritis intersticial cró-

nica y nefrocalcinosis. Evoluciona a enfermedad renal cróni-

ca. Laboratorio actual; hematocrito 30,2; creatinina 3,2 mg/dl;

calcio iónico 1,7 mmol/l; fósforo 4,1 mmol/l; sodio 135 mmol/l;

potasio 3,8 mmol/l; Mg 1,9 mmol/l; PTHi 3,5 pg/ml; 1,25-(OH)2


33

vitamina D 60 pg/ml; TSH 4,1 uUl/ml; perfi l inmunológico todo

negativo; proteinuria 1 g/24 horas. Se realizó punción biop-

sia de glúteo que informó reacción granulomatosa tipo cuer-

po extraño rodeando material de metacrilato y sílice. Segunda

biopsia renal en 2012 con nefritis intersticial crónica mode-

rada. Con inmunofl uorecencia negativa. Como parte del ma-

nejo de la hipercalcemia recibió calcitonina y corticoides. Se

intentó extraer el material glúteo siendo imposible por estar

fragmentado.

Caso 2. Paciente de 29 años, con antecedentes de nefritis tu-

bulointersticial diagnosticada por biopsia atribuible a autome-

dicación con AINE y diuréticos en julio de 2006, quedando lue-

go con enfermedad renal crónica estadio III. En el año 2011 se

realizó implante de metacrilato en glúteos y pantorrilla, pro-

gresando con mayor caída del fi ltrado glomerular e hipercal-

cemia sostenida. Laboratorio: creatinina 5,9 mg/dl; calcio ió-

nico 1,45 mmol/l; PTHi 5,6 pg/ml; enzima convertidora de an-

giotensina 91 U/L; 25 (OH) vitamina D 31,2 U/L. En tomografía

por emisión de positrones (PET) se observaron ambos riñones

de aspecto hipotrófi co con pequeñas calcifi caciones parenqui-

matosas dispersas, evidenciándose un incremento de actividad

metabólica muscular en glúteo mayor, cuadríceps, isquiotibia-

les y gemelos internos de ambos miembros inferiores asociadas

con estriaciones densas del tejido celular subcutáneo.

COMENTARIOS

La formación del granuloma es una complicación tardía y poco

frecuente a la inyección de metacrilato. El aumento de la pro-

ducción de vitamina D activa por parte de este granuloma se-

ria responsable en estos dos casos de la presencia de hiper-

calcemia. En la literatura se ha descripto ya la asociación de

formación de granulomas luego de inyecciones de metacrila-

to, sin embargo no hay ningún caso reportado de hipercalce-

mia de este origen.

Hemodiálisis

HIPERPARATIROIDISMO SECUNDARIO CON AFECTACIÓN ÓSEA ATÍPICA

Clínica de Nefrología. Argentina

Correspondencia: Beatriz Andrea Monteodorisio | email: andreamon-

[email protected]

El objetivo de este caso clínico es presentar una localiza-

ción atípica de afectación ósea por hiperparatiroidismo y su

tratamiento.

Método: diseño descriptivo.

Paciente de 56 años de edad, con antecedente patológico de

ooferectomía por quiste ovárico, carcinoma renal que recibe

cobaltoterapia y posterior nefrectomía radical, cuadrantecto-

mía mamaria derecha por microcalcifi caciones, hipertensión

arterial controlada com betabloqueantes, presencia de heman-

giomas hepáticos, insufi ciencia renal crónica estadio V en he-

modiálisis (ingreso en 2008), hiperparatiroidismo severo (PTH

>1000 pg/ml) en tratamiento con paricalcitol. En diciembre de

2011 la paciente presenta intenso dolor dorsal que exacerbaba

con movimientos. Se realiza TAC de tórax que demuestra lesio-

nes líticas en arcos costales (2, 4 y 7) y en quinta vértebra dor-

sal. Se realiza RMN columna dorsal: alteración morfológica de

quinta vértebra con afectación de pedículo izquierdo y dismi-

nución de la amplitud del canal neural; al correlacionarse con

antecedentes se decide realizar biopsia de la lesión por sospe-

cha de compromiso metastásico, con resultado negativo para

células neoplásicas.

Como tratamiento se realiza vertebroplastia percutánea y pos-

terior paratiroidectomía subtotal con evolucion favorable.


HIPOKALEMIA PARADOJAL EN UNA PACIENTE PORTADORA DE INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA TERMINAL SECUNDARIA A ESPONGIOSIS RENAL

Musso CG¹, Iriarte A¹, Bratti G¹, Navarro M¹, Alonso F¹,

Medina A¹, Varela F¹, Greloni G¹, Gonzalez M², Daels F²,

Damia O², Rosa Diez G¹

Servicio de Nefrología Adultos. Hospital Italiano de Buenos Aires.

CABA, Argentina

Correspondencia: Alonso Fernando | e-mail:Fernando.alonso@hospi-

talitaliano.org.ar | Teléfono: 0111537804012

PALABRAS CLAVE: hipokalemia, insufi ciencia renal crónica,

espongiosis renal

RESUMEN

La nefropatía conocida como riñón en esponja, riñón espon-

joso, espongiosis o síndrome de Cacchi-Ricci es una malfor-

mación renal infrecuente, por lo general de curso benigno y

que se asocia típicamente con acidosis tubular renal distal, ne-

frocalcinosis, litiasis urinaria y/o pielonefritis recurrente. En el

presente reporte damos a conocer un curioso caso de espon-

giosis que cursó con severa insufi ciencia renal crónica (compli-

cación infrecuente en esta entidad) y una paradójica hipokale-

mia la cual fue atribuida a la coexistencia de una tubulopatía

perdedora de potasio.

INTRODUCCIÓN

La nefropatía conocida como riñón en esponja, riñón esponjo-

so, espongiosis o síndrome de Cacchi-Ricci es una malforma-

ción renal infrecuente (1:5000 a 1: 20000), en general no he-

reditaria, con un patrón de aparición bimodal: primero en la

adolescencia y luego en la segunda/tercera década de la vida.1-

3 Se trata de una entidad por lo general de curso benigno, de

ahí que su diagnóstico suela hacerse en forma incidental du-

rante la realización de estudios por imágenes, y que se asocia

típicamente con acidosis tubular renal distal, nefrocalcinosis,

litiasis urinaria y pielonefritis recurrente.2-4 En el presente re-

porte describimos un curioso caso de espongiosis con un pa-

trón infrecuente de presentación clínica, no sólo por el hecho

de cursar con una insufi ciencia renal crónica con severa dismi-

nución del fi ltrado glomerular, sino además por poseer una pa-

radójica tendencia a la hipokalemia en dicho contexto.

CASO CLÍNICO

Paciente género femenino de 44 años, portadora de riñón en

esponja diagnosticado 15 años antes a consultar en nuestro

centro, y carente de adecuados controles evolutivos durante


34

dicho lapso. Además, entre otros antecedentes de importancia,

la paciente poseía historia de:

• Infecciones urinarias a repetición.

• Dos embarazos nacidos a término sin complicaciones.

• Insufi ciencia renal crónica (estadio V).

• Moderada hipokalemia.

• Litiasis renal coraliforme con uroobstrucción (piélica y ure-

teral), la cual motivó la indicación de instrumentación uroló-

gica (inicialmente colocación de catéteres doble jota y pos-

teriormente litotomía), pese a la cual no se logró mejorar

su marcada insufi ciencia renal. Asimismo, dada la tenden-

cia de la paciente a presentar hipokalemia en el contexto de

tan importante reducción del fi ltrado glomerular, y de suce-

der esto en ausencia de otras causas que la explicaran, ta-

les como la pérdida de potasio por vía intestinal (ausencia de

diarrea o cuadro de malabsorción) y/o fármacos inductores

de hipokalemia (diuréticos, beta 2 agonistas, insulina, etc.), se

procedió entonces a estudiar la fi siología renal (glomerular y

tubular) de la paciente mediante pruebas de fi ltrado glome-

rular y función tubular a fi n de intentar explicar dicho fenó-

meno (Tabla 1). Fue así que pudo documentarse que la pa-

ciente presentaba:

• Insufi ciencia renal avanzada (fi ltrado glomerular de 8 ml/

min/1,74 m²).

• Leve hiponatremia (134 mmol/l).

• Incapacidad de concentración urinaria (osmolalidad urinaria

matinal: 145 mOsm/l).

• Acidosis mixta: acidosis metabólica hiperclorémica (GAP nor-

mal) con inadecuada respuesta ventilatoria (pCO2 esperado: 28

mmHg vs. pCO2 medido: 36 mmHg).

• Leve hipokalemia (2,9 mmol/l) con una excreción fraccio-

nal urinaria de potasio (EFK) relativamente alta (EFK: 75%). En

cuanto al resto de los electrolitos (calcio, fósforo, magnesio y

ácido úrico) sus valores séricos fueron normales y sus excre-

ciones fraccionales elevadas en un rango acorde al correspon-

diente a una insufi ciencia renal crónica con severa reducción

del fi ltrado glomerular (Tabla 1).

DISCUSIÓN

Desde el punto de vista fi siopatológico, el riñón en esponja es

la consecuencia de una ectasia de los conductos colectores pa-

pilares de Bellini, la cual conduce a la formación de peque-

ños (microscópicos) y grandes (macroscópicos) quistes medula-

res, siendo actualmente la hipótesis explicativa más aceptada

para este fenómeno aquella que atribuye esta malformación a

la disrupción de la interfase entre el brote ureteral y el blaste-

ma metanéfrico durante el desarrollo embrionario.3 Desde el

punto de vista clínico, la espongiosis no cursa por lo general

con hipertensión arterial ni suele evolucionar hacia la insufi -

ciencia renal, siendo sus principales complicaciones: la hiper-

calciuria normocalcémica (50%), la nefrocalcinosis (30%), la li-

tiasis renal (60%), la acidosis tubular renal distal (40%), la he-

maturia (30%) y la urosepsis (35%).1-5 Sin embargo, cuando

la espongiosis evoluciona a una insufi ciencia renal terminal,

como en el presente caso clínico, lo hace a través de alguno de

los siguientes mecanismos: la uroobstrucción crónica secunda-

ria a la estasis papilar y/o cálculos urinarios (noxa obstructi-

va) y la pielonefritis crónica (noxa infl amatoria).5 Con respec-

to a aquellas alteraciones clínicas que suelen acompañar a esta

entidad y que son producto de una disfunción túbulointersti-

cial, hallamos:1,6,7

• Acidosis tubular renal debida a disminución en la secreción

tubular (proximal y/o distal) de protones (algunos han postula-

do un mecanismo mediado por un aumento en la reabsorción

distal de cloro).

• Incapacidad para concentrar la orina por hipotonicidad

medular (hecho refl ejado por la hipoosmolalidad de la orina

matinal).

• Tendencia a la hipokalemia (excepcional en esta entidad)

a raíz de la disminución de la reabsorción tubular de potasio

(Tabla 1).

En cuanto a otras características, relatadas en la literatura

como propias de esta entidad, tales como la presencia de hi-

pocitraturia, hipercalciuria y/o hiperoxaluria, ninguna de

ellas fueron documentadas en este caso clínico, ya que sus

valores fueron normales o lo elevadamente esperados para el

estadio de insufi ciencia renal crónica que cursaba la pacien-

te (Tabla 1).

En lo que respecta a la hipokalemia, es ampliamente conoci-

do que en la insufi ciencia renal crónica se produce, en con-

sonancia con el descenso del fi ltrado glomerular, un progre-

sivo aumento en la excreción fraccional del potasio (y demás

electrolitos), lo cual es precisamente aquello que permite a los

pacientes insufi cientes renales crónicos mantener normales los

valores séricos de potasio hasta etapas muy avanzadas de su

nefropatía.8,9 Sin embargo, llama la atención en este caso clí-

nico la presencia de una excreción fraccional de potasio (EFK)

relativamente elevada, ya que la excreción fraccional que suele

corresponderle a un fi ltrado glomerular de alrededor de 8 ml/

min/1.73 m² es de aproximadamente 70%, habiéndose en este

caso documentado una EFK del 75% (Tabla 2). Este valor relati-

vamente elevado de EFK podría explicar la tendencia observa-

da en esta paciente a presentar hipokalemia en el contexto de

una severa caída del fi ltrado glomerular. Asimismo, este fenó-

meno podría atribuirse a una tubulopatía (no sólo distal sino

incluso además proximal) tal vez ocasionada por las diversas

noxas que sobre los túbulos renales de esta paciente actuaron

a lo largo de su enfermedad (malformación, uro-obtrucción, li-

tiasis renal, pielonefritis). Por otra parte, la explicación de este

fenómeno a través de un mecanismo de hiperaldosteronismo

primario sería difícil de sostener dada la ausencia de hiperten-

sión e hipervolemia tanto en la historia pasada como en la his-

toria actual de la paciente.

Nos pareció interesante relatar el caso de una paciente por-

tadora de riñón en esponja con severo deterioro de la función

renal y una paradojal tendencia a la hipokalemia motivada

por su asociación a una tubulopatía perdedora de potasio.

REFERENCIAS

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sponge kidney and renal acidifi cation defect. Kidney Internatio-

nal. 1984; 25: 453-59

2. Clarkson M, Magee C, Brenner B. The kidney. Philadelphia. Saun-

ders. 2010: 430-1

3. Goldfarb D, Goldfarb S, Forman J. Medullary sponge kidney. Up-

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4. Choi J, Kim C, Park J, Bae E, Ma S, Kim S. Incomplete distal renal

tubular acidosis with nephrocalcinosis.


35

5. Fabris A, Lupo A, Bernich P, Abaterusso C, Marchionna N, Nou-

venne A, Gambaro G. Long-term treatment with potassium citra-

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phrol: 2010; 5: 1663-68

6. Esteve V, Fontseré N, Saurina A, Cuevas X. Hipokalemia sintomá-

tica asociada a enfermedad de Cacchi-Ricci. Nefrología. 2007;

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7. Fabris A,, Bernich P, Abaterusso C, Marchionna N, Canciani C,

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9. Musso CG. Potassium metabolism in patients with chronic kid-

ney disease. Part II: patients on dialysis (stage 5).Int Urol Nephrol.

2004;36(3):469-72

Tabla 1. Parámetros bioquímicos y fi siológicos

Parámetros Valores documentados Valores normales

Creatininemia (mg/dl) 5,5 0,8 -1,2

Uremia (mg/dl) 145 20-40

Uricemia (mg/dl) 5,4 3,5-5,5

Clearance de creatinina con

cimetidina (ml/min/1,73 m²)8 90-120

Natremia (mmol/l) 134 135-145

Kalemia (mmol/l) 2,9 3,5-5,5

Cloremia (mmol/l) 110 90-100

Calcemia (mg/dl) 8,6 8,5-10,5

Fosfatemia (mg/dl) 5,1 3,5-5,5

Magnesemia (mg/dl) 2,3 1,8-2,1

pH-CO2-bicarbonato

(mmHg) – (mmol/l)7,20 - 36 - 14 7,38 – 40 - 24

GAP sérico 8 12

EF ácido úrico (%) 41,5 8

EF sodio (%) 3,6 0,8

EF potasio (%) 75 10

EF cloro (%) 4 1

EF calcio (%) 3,7 0,8

Índice calcio - creatinina 0,06 ≥0,11

EF fósforo (%) 41 ≤20

EF magnesio (%) 11 3

Oxaluria (mg/día) 31 ≤40

Citraturia (mg/día) 308 ≥350

pH urinario (matinal) 7 4

Osmolalidad urinaria (res-

tricción de 8 horas)

(mOsm/l)

145 1000

EF: Excreción fraccional

Tabla 2: Relación entre el fi ltrado glomerular (FG) y la excreción fraccional de

potasio (EFK)

FG (ml/min/1.73 m²) EFK (%)

120 5

75 10

50 25

30 45

8 7

Trasplante

ÍNDICE PROTEINURIA/CREATININURIA, SU CORRELACIÓN CON LA PROTEINURIA DE 24 HORAS EN PACIENTES TRASPLANTADOS RENALES

Rodríguez L, Mombelli C, Serra D, Bedini M, Luxardo R,

Heredia A, Medina A, Pierangelo M, Lovisolo P, Maule G,

Giordani M, Groppa S, Imperiali N, Pérez de Arenaza D,

Algranati S, Rosa Diez G

Hospital Italiano de Buenos Aires (HIBA). Servicio de Nefrologia

Adultos. CABA, Argentina

Correspondencia: Diego Serra | email:[email protected] |

Teléfono: 0221155454990

INTRODUCCIÓN

La proteinuria (P) es un marcador precoz de infl amación y

daño renal. Tiene un rol importante en la detección, diagnós-

tico y monitoreo de enfermedad renal en pacientes trasplan-

tados. Un porcentaje normal de proteínas de origen tubular y

glomerular se excretan por orina, con un valor aproximado de

100 mg/24 horas.

OBJETIVOS

Evaluamos el uso del índice proteinuria/creatininuria (IP/C),

correlacionándolo con la proteinuria de 24 horas en pacientes

trasplantados renales.


Se analizaron 1511 muestras de P de 24 horas con sus respec-

tivos IP/C, obtenidas entre 2009 a 2011 en el HIBA, correspon-

dientes a 197 pacientes trasplantados renales adultos, con más

de 6 meses de evolución postrasplante.

Se dividió la población en dos muestras: una para obtener una

población de justifi cación (755 muestras) y otra de validación

(756 muestras).

Se realizó un gráfi co de puntos de Scatter graph. Se obtuvo el

coefi ciente de correlación con el test de Pearson. Se realizó un

análisis por curva ROC para evaluar la sensibilidad y especifi -

cidad del IP/C y su correlación con P de 24 horas. Se estimó la

sensibilidad y la especifi cidad del IP/C para el diagnóstico de P

con diferentes puntos de corte (índice p/c 0,15 y 0,10).

RESULTADOS

La correlación del IP/C y la P de 24 horas, por el método de

Pearson, fue altamente signifi cativa con una r=0,89, p=

0,0001. La sensibilidad del IP/C fue del 97%, con un punto de

corte de 0,15 para población de justifi cación y 94% para la

de validación. El valor predictivo negativo fue mayor del 92%

para un IP/C de 0,15 y 84% para 0,15. La especifi cidad fue me-

nor del 50% para ambos.

CONCLUSIONES

Encontramos una alta correlación entre el IP/C y la P de 24 ho-

ras. Obtuvimos una alta sensibilidad, especifi cidad del 50% y

un valor predictivo negativo mayor del 92%. A la luz de los

resultados obtenidos, el uso del IP/C parecería ser un méto-

do adecuado en el seguimiento de los pacientes trasplantados.


36


INFECCIONES EN PACIENTES INMUNOSUPRIMIDOS POR GLOMERULOPATÍAS PRIMARIAS Y SECUNDARIAS


Maltas S

Servicio de Nefrología, HIGA San Martín. La Plata, Argentina

INTRODUCCIÓN

El uso de inmunosupresores es universalmente utilizado en las

glomerulopatías primarias y secundarias, logrando mejorar el

curso evolutivo de las mismas; sin embargo, uno de sus efec-

tos adversos importantes son las infecciones, que acarrean una

alta morbimortalidad.

OBJETIVOS

Describir la cantidad y calidad de las infecciones en glome-

rulopatías primarias y secundarias inmunosuprimidas por

el Servicio de Nefrología del HIGA San Martín en el período

2009-2012.

RESULTADOS

Se analizaron en el período comprendido entre el 01/01/2009

al 31/05/2012 52 pacientes biopsiados en los cuales se instau-

ró inmunosupresión por el Servicio de Nefrología. El 57% fue-

ron mujeres y el 43% hombres, la media de edad fue de 35±13

(rango 15-70 años). Se infectaron 18 pacientes (9,3%), y el nú-

mero total de infecciones fue de 29, de las cuales 14 fueron

graves y 1 de ellas llevó a la muerte. Por orden de frecuen-

cia las infecciones fueron respiratorias en un 51%, piel y par-

tes blandas un 20%, ITU 7% y otras 20%. El 100% utilizó corti-

coides, 63,5% ciclofosfamida, 9,8% micofenolato, 5,2% ciclos-

porina, 4,68% azatioprina y rituximab y plasmaféresis 0,52%

cada una. El 50% de los pacientes recibió al menos 2 inmuno-

supresores, y el 35% tres. El uso de ciclofosfamida, la edad y la

albúmina no se asociaron a mayor incidencia de infecciones.

CONCLUSIÓN

La incidencia de infecciones es similar a la hallada en la biblio-

grafía, y en nuestra muestra observamos una cantidad impor-

tante de infecciones graves, incluso siendo una de ellas mortal.


INSUFICIENCIA RENAL AGUDA SECUNDARIA HIPERTENSIÓN MALIGNA ACELERADA EN UN PACIENTE CONSUMIDOR DE ANABÓLICOS

Colombo MC, Levy N, Sáenz V, Jesser C, Gómez C

Hospital Dr. Prof. Rodolfo Rossi. La Plata, Argentina

Correspondencia: Colombo Maria Cecilia | Mariacc_ecime@hotmail.

com | Tel. 221- 15 5906835

INTRODUCCIÓN

La hipertensión arterial (HTA) maligna se defi ne por la asocia-

ción de HTA, frecuentemente con tensión arterial (TA) diastóli-

ca mayor a 130 mmHg, y afectación vascular severa en forma

de retinopatía avanzada.

Puede presentarse sin historia de HTA o con antecedentes de

HTA esencial previa. Clínicamente, puede ir acompañada de al-

teración TA, neurológica, fallo cardíaco, insufi ciencia renal y /o

alteración gastrointestinal.

Los esteroides anabólicos han sido descriptos como inductores

de hipertensión arterial, por vasoespasmo coronario y efecto

cronotrópico, que produciría hipertrofi a ventricular. Han sido

reportados también casos de paro cardíaco.

Describimos un caso de HTA maligna en paciente con antece-

dente de HTA previa y consumo elevado de esteroides anabó-

licos que acudió a nuestro centro presentando disminución de

la agudeza visual.

OBJETIVO

Demostrar la importancia de la hipertensión maligna acelerada

en el desarrollo de la insufi ciencia renal crónica.

Asociar el consumo de esteroides anabólicos al desarrollo de

hipertensión maligna acelerada en un paciente adulto joven.

CASO CLINICO

Paciente varón, de 36 años, oriundo de La Plata, se presenta

a la guardia de Oftalmología, por presentar disminución de la

agudeza visual de una semana de evolución. La instalación fue

gradual sin acompañarse de otros síntomas.

Antecedentes patológicos: hipertensión no tratada.

Hábitos: tabaco no refi ere. Alcohol: social. Consumo de exo-

tóxicos: cocaína hace 5 años, en la actualidad no refi ere.

Esteroides anabólicos, “estaño” (estenozalol): 5 comprimidos

por día desde hace 1 mes.

Examen físico: paciente consciente y orientado, con TA de

230/140 mmHg, auscultación cardíaca con ruidos rítmicos regu-

lares sin soplos ni roces, no soplos carotídeos, pulsos periféricos

presentes y simétricos; auscultación respiratoria con murmullo

vesicular conservado, puño-percusión lumbar negativa bilateral,

abdomen blando y depresible, indoloro a la palpación sin ma-

sas ni visceromegalias, sin soplos abdominales, disminución de la

agudeza visual bilateral, sensibilidad, fuerza y movilidad norma-

les en extremidades, no signos meníngeos. No se objetiva la pre-

sencia de edemas en extremidades inferiores.

En el fondo de ojo se constató edema de papila bilateral.

Exámenes complementarios. Laboratorio: Hto 31%, GB 7200,

K 3,5, Na 135, TGO 19, glucemia 103, urea 138 m%, creatinina

9,9 mg%, CPK 734, Ca 7,6, P 5,8.

Sedimento urinario: escasas células pavimentosas, 2 leucocitos

/campo, 20 hematíes dismórfi cos/campo, 3 cilindros hialinos/

campo, y 2 cilindros granulosos/campo.

Ecografía renal bilateral: ambos riñones presentan ecorrespues-

ta heterogénea y aumentada en forma difusa, con relación se-

noparenquimatosa conservada. Sin signos de urostasis. Serología

para sífi lis, hepatitis B y C negativo. Normocomplementemia. Ac

antinucleares: negativo. En la radiografía de tórax se observa

cardiomegalia radiológica importante con pinzamiento de se-

nos costofrénicos y signos de hipertensión venocapilar pulmo-

nar con líneas B de Kerley. Electrocardiograma en ritmo sinusal

a 75 por minuto, con ondas T negativas en DI, DII, DIII, V1- V6,

aVR y aVF, ecocardiograma con ventrículo izquierdo hipertrófi -

co, fracción de eyección del 63%.


37

Se realiza PB renal guiada por ecografía, sin complicaciones. Se

describen 6 glomérulos donde 4 con esclerosis global, el resto

con engrosamiento mesangial a expensas de células y matriz.

Atrofi a tubular focal con cilindros hialinos y dilatación tubular.

Intersticio con fi brosis e infi ltrado linfocitario de las 2/3 partes

del cilindro. El sector vascular presenta arteriolosclerosis hiper-

plásica con disminución de la luz. IF: negativa.

Durante el ingreso el paciente precisó inicialmente tratamien-

to hipotensor endovenoso mediante nitroglicerina. A las 48

horas del ingreso, por empeoramiento progresivo de la función

renal, inicia hemodiálisis por catéter yugular derecho.

El paciente es dado de alta hospitalaria a las dos semanas.

Permaneciendo en plan de diálisis trisemanal durante 40 días

posteriores. Inicia diuresis con recuperación parcial de la fun-

ción renal hasta lograr un aclaramiento máximo de creatinina

de 15 ml/min, lo que permitió la suspensión temporal del tra-

tamiento hasta la actualidad. Posee seguimiento mensual en

consultorio externo, precisando antihipertensivos orales (ena-

lapril, losartán y furosemida) para mantener cifras tensionales

de 120/80 mmHg.

DISCUSIÓN

La HTA maligna se defi ne como un marcado aumento de la TA

acompañado de papiledema y/o hemorragias y exudados. Con

frecuencia se observa alteración de los parámetros urémicos (in-

sufi ciencia renal) y anemia hemolítica microangiopática (esquis-

tocitos en sangre periférica) con LDH elevada, haptoglobina in-

detectable, reticulocitosis, trombocitopenia y Coombs negativo.

En la mitad de los pacientes se observa hipokalemia, proba-

blemente secundaria a hiperaldosteronismo por aumento de la

secreción de renina secundaria a la isquemia intrarrenal.

Puede aparecer proteinuria y microhematuria o macrohema-

turia. El estudio inmunológico sanguíneo completo es de utili-

dad para descartar conectivopatías como esclerodermia, lupus

y vasculitis, entre otras.

Es frecuente la aparición de lesión en los órganos diana, siendo

necesario en caso de sospecha diagnóstica realizar electrocar-

diograma, radiografía de tórax, ecocardiograma y scanner ce-

rebral respectivamente.

La fi siopatología de la HTA maligna está relacionada con la ac-

tivación del eje renina angiotensina aldosterona y la hipervo-

lemia. Además se puede atribuir que los esteroides anabólicos

con sus efectos sobre la agregación plaquetaria, producción de

vasoespasmo coronario y efecto cronotrópico sobre el miocar-

dio, han desencadenado la aparición de hipertensión arterial

en un paciente previamente hipertenso.

La patogénesis del fallo renal agudo en dichos pacientes es

secundaria a la nefropatía isquémica (necrosis tubular agu-

da), por oclusión vascular, siendo las arteriolas los vasos más

afectados.

La PBR de dicho paciente con hiperplasia miointimal, con par-

cial oclusión de la luz arteriolar y presencia de fi brina en la

luz vascular, es parcialmente reversible con el correcto con-

trol de la TA.

CONCLUSIÓN

Aproximadamente el 20% de los pacientes con HTA maligna

precisan de técnicas dialíticas para recuperar la función renal.

El tiempo medio en diálisis en pacientes con HTA maligna pri-

maria según diversos autores es de 0,75 a 25 meses.

En nuestro caso fue de 2 meses sin presentar recuperación ad

integrum de la función renal por presentar en la PBR lesiones

crónicas de nefroangiosclerosis con importante fi brosis inters-

ticial y la mayor parte de los glomérulos esclerosados. La su-

pervivencia a los cinco años es de un 1-8% en pacientes sin

tratamiento hipotensor en comparación con un 75% en los

pacientes que reciben tratamiento hipotensor. Nuestro pacien-

te se benefi ció con el tratamiento con IECA, ARA II y segui-

miento tensional estricto.

Nefrología Intervencionista

LA PRÁCTICA DE LA PUNCIÓN BIOPSIA RENAL (PBR) EN LA FORMACIÓN NEFROLÓGICA

Díaz R, Gómez M, Grillo S, Orcellet C, Macarrein L, González

S, Largosta L, Romero C, Lotero J, Silva R, Vázquez V,

Ramírez Farías R, Villois E, Petraglia G


INTRODUCCIÓN

La PBR es un procedimiento esencial de diagnóstico para el ne-

frólogo. No en todos los Servicios de Nefrología su práctica

efectiva forma parte de los programas de formación. En mu-

chos centros su ejecución está a cargo de imagenólogos, ci-

rujanos, urólogos, o médicos no nefrólogos. Se considera que

el procedimiento debe ser patrimonio de la práctica nefroló-

gica específi ca.

DESCRIPCIÓN

Se describe la experiencia de un Programa de Formación en un

Servicio de Nefrología Universitario en un hospital público de

la provincia del Chaco, tomando como muestra 806 puncio-

nes realizadas entre enero de 2005 y junio de 2012, en 374 ca-

sos, bajo un protocolo estricto, con la participación metódica

de médicos residentes y la supervisión directa del médico ne-

frólogo de planta en todos los casos, estimando aceptables los

resultados obtenidos.

De las 806 punciones, 489 (60%) fueron realizadas por médi-

cos de planta, y 317 (40%) por médicos residentes. Se realiza-

ron un promedio de 2,15 punciones por paciente biopsiado. El

promedio de punciones por cada residente fue de 6,5 puncio-

nes/año. El número de procedimientos realizados en un ciclo

completo de formación fue no menos de 15 y hasta 30 o más

para cada residente.

Las complicaciones mayores fueron: 1 nefrectomía (0,12%);

1 punción de arteria intraabdominal (0,12%); 2 hematurias

que requirieron internación y lavado vesical (0,24%). No hubo

otras complicaciones signifi cativas o de importancia.

CONCLUSIÓN

La consideración del procedimiento como patrimonio de la

práctica nefrológica específi ca debe estimularse. El entrena-

miento y puesta en práctica como parte de la currícula de for-

mación nefrológica es posible, sin aumentar la morbilidad ha-

bitual del método y contribuyendo a su efi cacia.


38

Nefrología Intervencionista

LA COLOCACIÓN DE CATÉTERES PARA HEMODIÁLISIS, COMO PARTE DE LA FORMACIÓN NEFROLÓGICA

Díaz R, Gómez M, Grillo S, Orcellet C, González S, Macarrein

L, Largosta L, Romero C, Silva R, Lotero J, Vázquez V, Ramirez

Farías R, Villois E, Petraglia G


INTRODUCCIÓN

La colocación de catéteres endoluminales para accesos vascula-

res transitorios de hemodiálisis en pacientes agudos es un pro-

cedimiento frecuente en la práctica nefrológica. En muchos ser-

vicios su ejecución está a cargo de cirujanos, terapistas o médi-

cos no nefrólogos, aumentando la dependencia de otras estruc-

turas y tiempos vitales para su resolución frente a casos agudos

o situaciones críticas. No en todos los servicios de nefrología su

práctica forma parte de los programas de formación efectivos.

DESCRIPCIÓN

Se describe la experiencia en un Servicio de Nefrología con

Residencia Universitaria en un Hospital público de la provincia

del Chaco, con 566 procedimientos realizados entre enero de

2007 y junio de 2012, bajo estricto protocolo, con la participa-

ción metódica de médicos residentes y la supervisión de nefró-

logos de planta, estimando aceptables los resultados obtenidos.

De los 566 procedimientos, 206 (36%) fueron realizados por

médicos de planta y 360 (64%), por residentes. Los procedi-

mientos se dieron en un promedio de 7,5 por residente/año,

con un mínimo total por ciclo de formación completo, de 25

y hasta 50 o más. El vaso de colocación fue: yugular derecha

43%; yugular izquierda 26%; femorales 28%; subclavia 3%.

Las complicaciones mayores fueron: 1 neumotórax que requi-

rió internación y drenaje; 2 hematomas locales mayores. Como

complicaciones menores hubo un número signifi cativo de he-

matomas locales de resolución espontánea.

CONCLUSIÓN

La consideración del procedimiento como parte de la prácti-

ca nefrológica contribuye a su disponibilidad en situaciones

de urgencia. En condiciones de descompensación importan-

te o alteraciones de coagulación evidentes se eligieron vasos

periféricos (femorales). El entrenamiento y puesta en prácti-

ca como parte de la currícula de formación nefrológica es po-

sible, sin aumento de la morbilidad del método y contribuyen-

do a su efi cacia.

Trasplante

LESIONES CUTÁNEAS COMO MANIFESTACIÓN INICIAL DE REACTIVACIÓN CHAGÁSICA EN PACIENTE TRASPLANTADO RENAL


Hospital Privado de Comunidad de Mar del Plata. Pcia de Buenos Aires,

Argentina

Correspondencia: Luciano Emanuel Potes | email: lucianopotes@

gmail.com | Teléfono: 499-0000 int 5415

La reactivación de la enfermedad de Chagas después del tras-

plante renal ocurre en el 21% de los casos. El diagnóstico se

realiza mediante la detección de la parasitemia y/o biopsia de

los tejidos afectados.

Presentamos el caso de un paciente masculino de 32 años,

oriundo del noroeste argentino, que recibió trasplante renal de

donante cadavérico en octubre de 2010 y fue inmunosupri-

mido con basiliximab, ciclosporina, micofenolato y corticoides.

Tenía serología positiva para Chagas por ELISA y HA (pre-tras-

plante). Dos meses postrasplante concurre al consultorio por

presentar lesiones cutáneas en ambas piernas como placas in-

duradas dolorosas eritematovioláceas y lesiones papulares sa-

télites. Como síntoma asociado presentaba decaimiento sin

fi ebre o equivalentes.

En la analítica presentaba recuento de glóbulos blancos nor-

mal, neutrofi lia y linfopenia. La parasitemia por Strout fue po-

sitiva. La biopsia del centro de una de las lesiones mostró esca-

sos infi ltrados linfocitarios perivasculares en la dermis superior

y vasculitis leucocitoclástica en evolucion, sin formas parasi-

tarias en la muestra analizada. Inició benznidazol 200 mg por

día, durante 40 días. Las lesiones desaparecieron y solo desa-

rrolló intolerancia gastrointestinal leve como efecto adverso a

la medicación. Los controles seriados de Strout intratratamien-

to y postratamiento fueron todos negativos.

La presentación clásica de la reactivacion chagásica se caracte-

riza por cuadro seudogripal, parasitemia positiva o negativa y

biopsia de tejidos afectados con infi ltrado mononuclear y amas-

tigotes. En nuestro caso no se hallaron formas parasitarias en la

biopsia. Destacamos la importancia del seguimiento parasitoló-

gico a todos los pacientes con serología postiva para Chagas y

de la toma de biopsia de toda lesion cutánea sospechosa.

Trasplante

LINFOMA PRIMARIO DE SISTEMA NERVIOSO CENTRAL EN TRASPLANTE RENAL

Gautos A, Livia Franzini R, Barrera G, Morales D, Raño J, Di

Tullio D, Sabbatiello R, Maiolo E, Raño M, Schiavelli R



Correspondencia: Julieta Raño | e-mail: [email protected] |


INTRODUCCIÓN

La enfermedad linfoproliferativa postrasplante (PTLD) es una

complicación poco frecuente, su incidencia varía entre 1 a

2,3%. Comprende un grupo heterogéneo que incluye al linfo-

ma primario de sistema nervioso central (SNC), correspondien-

do al 28% de todas las PTLD en trasplante renal (TXR), con una

sobrevida a 3 años del 13%.

OBJETIVO

Describir presentación clínica y evolución de 2 nuevos casos de

linfoma primario de SNC en pacientes trasplantados renales en

nuestra Unidad durante el año 2011.

Caso 1: femenina, 35 años, ERCT no fi liada, receptora de re-

trasplante renal (reTXR) donante cadavérico (DC) octubre 2009,


39

serologías: donante CMV y toxoplasmosis positivo; VEB desco-

nocido. Receptora CMV y VEB positivo. IS inducción con anti-

cuerpos policlonales. A los 15 meses pos TxR ingresa por ce-

falea progresiva de 3 meses de evolución, TAC de cerebro con

imagen única ocupante de espacio. Informe anátomo-patoló-

gico: linfoma polimórfi co de alto grado de agresividad histo-

lógica fenotipo B. CD20 positivo. PCR en tejido: VEB positivo.

Tratamiento: suspensión de inmunosupresión, quimioterapia

(qmt) y posteriormente inició sirolimus. Evoluciona con buena

respuesta al tratamiento.

Caso 2: masculino, 41 años, ERCT no fi liada. Receptor de TXR

DC octubre/2010, serologías del donante Chagas y CMV posi-

tivo; VEB desconocido. Receptor Chagas, CMV, toxoplasmosis

positivo. Recibe inducción con anticuerpos policlonales. A los

14 meses pos TXR ingresa por cefalea de 10 días de evolución

asociado a foco motor leve, TAC de cerebro con imagen úni-

ca ocupante de espacio. Informe anátomo-patológico de la le-

sión. Diagnóstico: linfoma difuso de células grandes fenotipo

B. CD 20 positivo. PCR en tejido: VEB inespecífi co. Tratamiento:

suspensión de inmunosupresión, quimioterapia y posterior-

mente inició sirolimus, realiza tercer ciclo de qmt con reduc-

ción de la masa tumoral.

CONCLUSIÓN

En ambos casos el tiempo de aparición postrasplante, factores

de riesgo y sintomatología coinciden con lo descripto en la li-

teratura y a pesar de su alta mortalidad hasta en día de la fe-

cha continúan con respuesta favorable al tratamiento y sin de-

terioro de la función del injerto.


LINFOMA RENAL PRIMARIO, REPORTE DE CASO


Maltas S

HIGA San Martín. La Plata, Argentina

Correspondencia: Dall´Aglio Lucía | e-mail: [email protected]

| Teléfono: (0221)155769019

Los linfomas renales primarios son infrecuentes. Se caracterizan

por su agresividad y rápida diseminación sistémica. Presentamos

el caso de una paciente de 69 años que consulta por SRG y dor-

salgia de 3 meses de evolución. Anemia, insufi ciencia renal, leu-

cocituria, hematuria y proteinuria no nefrótica. Riñones ecográ-

fi camente aumentados de tamaño y con múltiples áreas hipo-

densas en TAC. Se realiza diagnóstico de linfoma renal por biop-

sia tras lo cual se inicia el tratamiento quimioterápico.


LITIO Y ENFERMEDAD GLOMERULAR: ¿ASOCIACIÓN CASUAL O CAUSAL?

Iriarte A, Alonso F, Ocampo L, Greloni G, Varela F, Medina

A, Bratti G, Serra D, Rosa Diez G

Servicio Nefrología Adultos. Hospital Italiano Buenos Aires. Argentina

Correspondencia: Diego Serra | email:[email protected] |

Teléfono: 0221155454990

INTRODUCCIÓN

La administración terapéutica de litio en el ámbito psiquiátri-

co se ha asociado con varios efectos renales secundarios a lar-

go plazo. El tratamiento prolongado tiene una profunda in-

fl uencia en la función tubular renal, y puede resultar en dis-

minución de la capacidad de concentración renal y volumen

urinario.

En la literatura, hay relatos de nefritis tubulointersticial cró-

nica, necrosis tubular aguda y pocos casos de glomerulopatías

no proliferativas.

Presentamos un caso clínico de glomerulonefritis (GNF) proli-

ferativa extracapilar en paciente con ingesta crónica de litio.

DESCRIPCIÓN

Paciente de 63 de años con antecedentes de cirugía de revas-

cularización miocárdica en 2003; trastorno bipolar medica-

do con carbonato de litio hace 28 años, hipertensión arterial

(HTA) en tratamiento con atenolol 25 mg/día.

Consulta por astenia, adinamia, bradipsiquia, según refi ere los

síntomas comenzaron 5 días previos a la consulta, además re-

fi ere poliuria y por tal motivo suspendió medicación habitual,

los días siguientes se acentuaron los síntomas y al no ver mejo-

ría realizó la consulta.

Al ingreso, paciente con HTA 170/100, bradicardia sinusal, oli-

goanuria. Se colocó vía central con presión venosa central de

3. El laboratorio mostró: hematocrito 32%, glóbulos blan-

cos 12.000 /mm3, plaquetas 156.000/mm3, creatinina 8,6 mg/

dl (previa 0,8 mg/dl hace 3 meses), urea 280 mg/dl, ionogra-

ma 135/4,8/109. EAB 7,41/34 mmHg/ 20 mmol/l, colesterol 227

mg/dl, albúmina 2,4 g/dl. En orina proteinuria+++, creatininu-

ria 190 g/dl, sodio urinario 16 mmol/dl, comenzó con expan-

sión de solución fi siológica y posterior infusión de furosemida;

sin respuesta diurética, se decide realizar hemodiálisis.

Ecográfi camente presentaba riñones aumentados de tama-

ño, hiperecogénicos, con buena relación seno-parénquima.

Eritrosedimentación 12 mm en la primera hora, proteinograma

electroforético normal, C3 78 mg/dl, C4 32 mg/dl, FAN+ 1/80,

látex–, ANCA–, anti-DNA–, crioglobulinas–, anti-PR3–, anti-

MPO–, anti membrana basal–, HIV–, HBsAg–, HCV–, parvovirus.

Inmunoelectroforesis sérica (IEF) normal, IEF urinaria sin ban-

das monoclonal con proteinuria glomerular no selectiva, índice

proteinuria/creatininuria 8,6.

El paciente continuaba anúrico en hemodiálisis diaria, por

tal motivo se decide realizar biopsia renal, que informó: mi-

croscopia óptica: glomerulonefritis membranoproliferati-

va tipo 1 severa, con semilunas difusas y nefritis intersticial.

Inmunofl uorenscencia: IgA negativo, IgG++++, C3++++, C1q

+++, IgM trazas. Ecocardiograma transesofágico: sin vegeta-

ciones. Resonancia magnética nuclear: no evidenció signos de

infección activa.

COMENTARIOS

Se presenta a un paciente consumidor crónico de carbonato

de litio, que evolucionó con GNF proliferativa extracapilar con

depósito de inmunocomplejos. En la literatura solo existen re-

portes de asociación a glomerulopatías no proliferativas (en-

fermedad de cambios mínimos, membranosa, esclerosis focal

y segmentaria). No se encontró en la literatura GNF progresiva

extracapilar asociada al litio.


40


MEDIDA RENAL ESPERABLE PARA UNA POBLACIÓN DE ADULTOS SANOS SEGÚN DISTINTAS VARIABLES ANTROPOMÉTRICAS

Romano F, Pérez H, Elizalde R, Bratti G, Bendersky M,

Greloni G, Serra D, Rosa Diez G


Argentina

Correspondencia: Hernán Pérez Teysseyre | e-mail: hernanperez51@


PALABRAS CLAVE: tamaño renal, ecografía, adultos

INTRODUCCIÓN

El diámetro longitudinal máximo de ambos riñones puede ver-

se infl uido por la talla, edad, sexo, IMC sin que esto exprese

alteración en el fi ltrado glomerular. La ultrasonografía es un

método útil, accesible, no invasivo y económico para realizar

de forma confi able la medición del tamaño renal. La compa-

ración del tamaño renal de nuestros pacientes con parámetros

de normalidad ajustados a las distintas variables antropométri-

cas nos ayudará a entender mejor la patología renal y defi nir

la utilidad de distintos métodos diagnósticos (por ejemplo, el

costo/benefi cio de realizar biopsia renal) o tratamiento inmu-

nosupresor en nuestros pacientes.

OBJETIVO

Establecer el tamaño renal normal en la población adulta ajus-

tado a las distintas variables antropométricas.


Se analizaron en forma retrospectiva las mediciones renales de

400 pacientes atendidos por el mismo operador con un equipo

de ultrasonografi a Toshiba Nemio 20 en el Hospital Italiano de

Buenos Aires en el período comprendido entre el 1 de junio del

2011 y el 31 de junio del 2012.

Fueron excluidos aquellos con patologías que pudieran modifi -

car el tamaño renal; HTA, DBT, monorrenos, insufi ciencia renal

(Cr>1,2 mg/dl), obesidad.

Fueron incluidos 98 pacientes entre 18 y 99 años (edad prome-

dio 53±DE). Se obtuvieron de todos ellos además del tamaño

longitudinal máximo de los riñones derecho e izquierdo, datos

sobre edad, sexo, IMC y talla.

Los datos se incluyeron en una base de datos para su análisis

estadístico. Las variables consideradas fueron sexo, edad, lon-

gitud renal derecha e izquierda, talla, peso, valor de creatini-

na e índice de masa corporal. Se realizaron tests de t parea-

dos y regresión múltiple para determinar qué variable correla-

cionaba más con el tamaño renal utilizando el software SPSS

de IBM.

RESULTADOS

De los 97 sujetos incluidos para su estudio, 63 eran mujeres.

La edad promedio fue de 53±17,6 años. La longitud renal pro-

medio fue de 110±7,771 mm el derecho y 110±8,018 mm el iz-

quierdo. No se observaron diferencias estadísticamente signifi -

cativas entre el riñón derecho y el izquierdo (p=0,33). La regre-

sión lineal mostró que las variables que más correlacionaron

con la longitud renal fueron en primer lugar el peso (r=0,478

y 0,570 a derecha e izquierda, respectivamente) y en segundo

lugar la talla.

DISCUSIÓN

Dado que es importante conocer los límites normales del ta-

maño renal, encontramos que las variables antropométricas

que más se relacionan con este son el peso y la talla. Creemos

necesario correlacionar estos parámetros al momento de inter-

pretar a nuestros pacientes.

Trasplante

MICROANGIOPATÍA TROMBÓTICA EN TRASPLANTE RENAL

Ramón D, Bardi S, Pomares M, Roses J, Catacora E, Raño

M, Di Tullio D, Sabbatiello R, Shiavelli R


Dr. Cosme Argerich, CABA, Argentina

Correspondencia: [email protected] | Teléfono: 1531997602

INTRODUCCIÓN

La microangiopatía trombótica (MAT) es una entidad relacio-

nada con lesión endotelial y agregación plaquetaria, siendo

esta última crucial en su desarrollo y evolución. En trasplan-

tados renales puede presentarse de novo o como recurrencia

de síndrome urémico hemolítico (SUH). En la mayoría de casos

de novo, hay relación con terapia con anticalcineurínicos (CNI),

infecciones virales, isquemia severa y rechazo agudo humoral

con menos frecuencia.

OBJETIVO

Descripción de un caso de MAT en postrasplante.


Paciente femenina de 41 años, antecedentes de enfermedad

renal crónica terminal de causa desconocida. Luego de 8 años

de diálisis recibe trasplante renal donante cadavérico, creatini-

na preablación 2,38, PCR de 20 minutos. Inmunosupresión ini-

cial ATG, corticoides, micofenolato mofetil y tacrolimus secuen-

cial. Evoluciona con retardo de la función del injerto, con biop-

sia renal con rechazo agudo leve I A y C4D negativo, realiza tra-

tamiento con corticoides con mejoría de función renal. Día 19

postrasplante intercurre con estancamiento de función renal,

descenso brusco del hematocrito, plaquetopenia, LDH 2.400, au-

mento de bilirrubina indirecta, esquistocitos en frotis de sangre

periférica y Coombs directa positiva. Se suspende tacrolimus e

inicia tres días de tratamiento con gammaglobulina a dosis 1 g/

kg, posteriormente recibe infusión de plasma fresco congelado

con evolución desfavorable por lo que inicia plasmaféresis con

reposición de plasma, cumpliendo 12 sesiones. Se rota terapia

inmunosupresora a sirolimus en día 47 postrasplante. Alta día 52

postrasplante con creatinina: 0,9 y hemograma estable.

CONCLUSIÓN

La paciente presentó una MAT sistémica probablemente aso-

ciada a la terapia con tacrolimus, sin poder descartarse que


41

se deba a recurrencia de enfermedad de base. Buena respues-

ta a plasmaféresis y cambio del esquema IS. Actualmente con

función renal normal y biopsia a los 3 meses sin evidencia de

enfermedad.


NEFROPATÍA POR DEPÓSITOS DIFUSOS DE C3: REPORTE DE UN CASO Y REVISIÓN EN LA LITERATURA

Lapman SM, Winik U, Benavídez Ferré JE, Dotta A, Pizarro

Herrera CA, Recalde MC, Alberton V, Mostasedo V

Servicio de Nefrología y Diálisis del Hospital Juan A. Fernández. CABA,

Argentina

Correspondencia: Lapman Sebastián Martin | e-mail: lapseba@

yahoo.com.ar | Teléfono: 155-307-6345

INTRODUCCIÓN

Presentamos un caso de un paciente que es remitido a nuestro

hospital por hematuria asintomática, como hallazgo en exa-

men prelaboral. Tras constatarse proteinuria, se decide reali-

zación de PBR. Se diagnostica glomerulonefritis proliferati-

va mesangial con depósitos difusos de C3 y esclerosis focal y

segmentaria.

PRESENTACIÓN DE UN CASO

Paciente masculino de 25 años, con antecedentes de taba-

quismo desde los 13 años, con evidencia en un examen pre-

laboral de hematuria asintomática. Es derivado al Servicio de

Nefrología de nuestro hospital. Al examen físico se destaca: lú-

cido, afebril, normotenso, edemas 2/6 en ambos miembros in-

feriores, sedimento urinario con GR>20 x cpo, 80% dismórfi -

cos, proteinuria de 24 horas de 4,2 g, albúmina 3,2 g/dl, fun-

ción renal y ecografía renal, sin particularidades. Se realiza

PBR. Se obtienen glomérulos, 6 en oblea. IF C3 positiva, inten-

sidad +++/+++ mesangial difuso, parietal segmentario y hia-

linosis arteriolares. Diagnóstico: glomerulonefritis proliferativa

mesangial con depósitos difusos de C3 y esclerosis focal y seg-

mentaria. Se comienza tratamiento.


NEFROPATÍA CRÓNICA POR FOSFATO. REPORTE DE CASOS

Muñoz J, Capotondo M, Serra D, Greloni G, Varela F, Bratti

G, Medina A, Rosa Diez G

Hospital Italiano de Buenos Aires (HIBA). CABA, Argentina

Correspondencia: Capotondo María Mercedes | e-mail: maria.capo-

[email protected]; [email protected] | Teléfono:

1534399899

La nefropatía crónica por fostato es una nueva entidad cau-

sante de insufi ciencia renal crónica producida por la exposi-

ción a las altas concentraciones de sales de fosfato utilizadas

en forma habitual en la preparación colónica de endoscopías

digestivas bajas actualmente.

Caso 1: mujer de 68 años con antecedentes de hipertensión

y accidente isquémico transitorio. Creatinina basal tres me-

ses antes de la consulta de 0,8 mg/dl. Es derivada por caída

de fi ltrado en laboratorio de rutina con creatinina de 1,9 mg/

dl (clearance de creatinina medido de 41). Se constata ban-

da monoclonal 0,5 IgG gamma, orina sin alteraciones signi-

fi cativas, proteinuria de Bence Jones negativa, cadenas livia-

nas libres en suero normales y punción aspiración de médu-

la ósea con menos de 5% de plasmocitos patológicos por ci-

tometría de fl ujo. Del interrogatorio se rescata la exposición a

sales de fósforo como preparación para una videocolonoscopía

realizada el mes previo a la consulta. Laboratorio con calce-

mia, calciuria, fosfatemia, fosfaturia y parathormona norma-

les. Biopsia renal: evidencia depósitos de calcio sobre el epite-

lio tubular con tinción Von Kossa positivo y microscopía elec-

trónica con esclerosis intersticial.

Caso 2: hombre de 64 años con diagnóstico reciente de colitis

ulcerosa medicada durante un mes con sulfazalacina con me-

joría de la diarrea. Es derivado a Nefrología por caída del fi l-

trado con creatinina de 1,8 mg/dl en un laboratorio de ruti-

na (clearance de creatinina por MDRD de 38). Creatinina ha-

bitual tres meses antes de la consulta de 1,1. Laboratorio sin

eosinofi lia, sedimento urinario normal, proteinograma nor-

mal, proteinuria de 24 horas de 170 mg, sin eosinófi los en la

orina. Ecografía renal normal. Calcemia y fosfatemia norma-

les. Refi ere el antecedente de una videocolonoscopía con pre-

paración con sales de fósforo dos meses antes de la consulta.

Biopsia renal: material amorfo basófi lo compatible con calcio

en los túbulos distales, un granuloma de tipo cuerpo extraño

en relación a un depósito con leve atrofi a tubular y nefritis in-

tersticial, compatible con nefropatía tubulointersticial con de-

pósitos de calcio.

COMENTARIO

La nefropatía por fosfatos debería ser una entidad sospechada

debido a la alta exposición de preparaciones colónicas con fos-

fato utilizadas en el screening de cáncer de colon. Quizás un

mejor conocimiento de la patología propicie un mejor manejo

preventivo y terapéutico.

Trasplante

NEFROPATÍA POR PARVOVIRUS B19 EN TRASPLANTE RENAL: REPORTE DE UN CASO

Ocampo L, Loor H, Elizalde I, Lovisolo P, Mombelli C,

Giordani C, Groppa R, Imperiali N, Rosa Diez G

Servicio Nefrologia Adultos, Hospital Italiano Buenos Aires. Argentina

Correspondencia: Maria Lorena Ocampo | e-mail:maria.ocampo@

hospitalitaliano.org.ar | Teléfono:1569597408

INTRODUCCIÓN

El parvovirus B19 puede producir un cuadro de anemia conoci-

do como aplasia pura de células rojas en los receptores de tras-

plantes de órganos. A veces se asocia a disminución de las otras

series sanguíneas y a variada patología extrahematológica.

La nefropatía es rara pero en pacientes trasplantados renales

puede ser causa de insufi ciencia renal aguda (IRA). Se describe

el caso de un varon con infección por parvovirus B19 y com-

promiso renal.


42

OBJETIVO

Reporte de un caso clínico y revisión de la bibliografía.

CASO CLÍNICO

Varón de 29 años, con antecedentes de insufi ciencia renal cró-

nica por malformacion congénita de la vía urinaria, trasplante

renal a los 17 años con donante cadavérico (DC) que evolucio-

nó con rechazo. Retransplante con DC en el año 2004, medica-

ción inmunosupresora defl azacort, tacrolimus y mofetil mico-

fenolato. Ingresa por cuadro de astenia, adinamia episodios fe-

briles de 15 días de evolución a predominio vespertino, asocia-

do a deposiciones líquidas sin moco, pus ni sangre.

Examen físico: buen estado general, sin datos positivos excep-

to, fauces levemente congestivas y mucosas palpebrales pálidas.

En laboratorio se destaca aumento de creatinina de 3,1 mg/dl,

Hto de 22%, con reticulocitos disminuidos, sedimento de ori-

na que informa hematuria glomerular con 60% de dismórfi cos.

FAN+ 1/80, látex+, anti-ADN negativo, complemento bajo y

crioglobulinas positivas. Hemocultivos, coprocultivo, panel vi-

ral fueron negativos; Rx de tórax: sin infi ltrados agudos.

Se observa seroconversión de IGG para parvovirus B19 e IGM

elevada, con PCR en biopsia renal y sangre positiva.

Evoluciona con sobrecarga de volumen, hipertensión arterial,

e IRA. Se interpreta síndrome nefrítico, por lo que se realiza

biopsia renal que informa glomerulonefritis membranoprolife-

rativa tipo 1 por inmunocomplejos, rechazo crónico arterial,

nefritis intersticial.

Se realizó ecocardiograma transesofágico negativo para vege-

tación bacteriana.

Presenta serología positiva para parvovirus, por lo que se rea-

liza tratamiento con gammaglobulina ev 400 mg/kg (20 gra-

mos) por 5 días consecutivos. PAMO normal.

El paciente respondió al tratamiento con inmunoglobulinas,

recuperándose completamente de los síntomas, con mejoría de

la función renal y no presentando recaídas.

COMENTARIO

Se sugiere que ante la presencia de anemia de origen no fi liado

en un paciente con trasplante renal se debe realizar una PCR

de parvovirus B19 en sangre periférica, sobre todo si se acom-

paña de reticulocitopenia, evitando la administración de trans-

fusiones sanguíneas innecesarias. En algunos casos se puede

observar nefropatía por este virus y recuperación de la función

renal con el tratamiento específi co.

Trasplante

NEUMONÍA AGUDA DE LA COMUNIDAD EN PACIENTES TRASPLANTADOS RENALES

Morales D, Livia Franzini R, Pomares M, Rosés MJ, Raño J,

Sabbatiello R, Raño M, Schiavelli R, Di Tullio D, Maiolo E

Unidad de Nefrología y Trasplante Renal. Hospital General de Agudos

Dr Cosme Argerich. CABA, Argentina

Correspondencia: María Josefi na Rosés | e-mail: jose_roses@hotmail.

com | Teléfono: 011 - 1565686351

INTRODUCCIÓN

La incidencia de neumonía (NAC) en el paciente trasplanta-

do renal (PTxR) es del 8-16% con una mortalidad del 12-16%.

Los principales agentes son bacterias, CMV, virus de la comu-

nidad y hongos.


Estudio retrospectivo descriptivo de PTxR internados en nues-

tra sala de trasplante renal con diagnóstico de NAC desde ene-

ro 2007 a junio 2011. Se consideró criterio de NAC a la presen-

cia de fi ebre e infi ltrados pulmonares recientes.

El objetivo es describir los factores predisponentes (inmunosu-

presión, virus inmunomoduladores (VI), las formas de presenta-

ción clínica, el rendimiento de los métodos de diagnóstico mi-

crobiológicos, la evolución y la presencia de factores pronósti-

cos en estos pacientes.

RESULTADOS

Durante el período descripto se internaron 41 pacien-

tes con NAC, edad promedio 59 años, 56% varones, 41%

tenía antecedentes de VI, el 19,5% había recibido tra-

tamiento por rechazo agudo durante los 12 meses pre-

vios y el 41% recibía tratamiento de mantenimiento con

micofenolato-tacrolimus-corticoides.

Los motivos de internación más frecuentes fueron: compromi-

so del estado general, disnea y fi ebre con escalofríos, al ingre-

so el 36,5% presentó hipoxemia y 39% deterioro de la función

renal. En los 41 PTxR se realizó radiografía o tomografía com-

putada de tórax, el 46,5% presentó compromiso difuso, 44%

patrón intersticial (PID) (el 83,5% era difuso).

El rescate de los hemocultivos fue del 2,4%, el del cultivo de

esputo 9,6%, FBC/BAL 29%. Todos recibieron tratamiento an-

timicrobiano de amplio espectro (el 71% empírico). El 34% re-

quirió UTI (de ellos 86% ARM). El 17% falleció (20% presenta-

ban hipoxemia al ingreso y 79% PID).

CONCLUSIÓN

Cuando el compromiso radiológico es difuso existe el riesgo

de padecer una NAC severa. Dado el bajo rendimiento diag-

nóstico del BAL en estos casos, debería considerarse la biopsia

pulmonar, ya que el tratamiento dirigido temprano es de vi-

tal importancia.


OXALOSIS Y SUPLEMENTOS DE VITAMINA C

Dotta A¹, Pizarro C¹, Winik U¹, Lapman S¹, Mostacedo V¹,

Benavídes J¹, Recalde C¹, Arrieta M¹, Claros M¹, Lococo B¹,

Malvar A¹, Alberton V²

1. División Nefrología, 2. División Patología, Hospital Juan A.


Correspondencia: Ana Dotta | e-mail: [email protected] | Teléfono:

1163684004

INTRODUCCIÓN

Presentamos un caso en el que el consumo de vitamina C en

altas dosis generó nefropatía por oxalato. En consonancia con

otros publicados en la literatura internacional, se resalta el

daño potencial que esta vitamina posee sobre el riñón al ser

consumida en exceso.


43


Mujer de 68 años, con antecedentes de hipertensión arterial

de más de 15 años de evolución –en tratamiento con ateno-

lol– remitida a nuestro Servicio ante el hallazgo de valores sé-

ricos de creatinina de 11,2 mg% y urea de 291 mg%, en el con-

texto de estudio por exantema. A la anamnesis la paciente re-

fi ere una última analítica de laboratorio en 2009 dentro de pa-

rámetros normales, consumo de AINE en forma habitual, aste-

nia y náuseas en el último tiempo. Al examen físico se desta-

ca el adelgazamiento del tejido celular subcutáneo e hiperten-

sión arterial, sin hipotensión ortostática. Se realizan dos sedi-

mentos urinarios con resultados dentro de parametros norma-

les y la ecografía renal evidencia tamaño y ecogenicidad con-

servadas. Valores de complemento sérico, colagenograma y pa-

nel vasculítico dentro de límites normales, y serologías virales

negativas. Se programa la realización de punción biopsia renal,

previo inicio de hemodiálisis.

La observación en fresco del material develó la presencia de

abundantes cristales intratubulares. El estudio ulterior del ma-

terial mostró glomérulos esclerosados, extensa fi brosis y ede-

ma intersticial, atrofi a tubular y densos infi ltrados linfoplas-

mocitarios. Túbulos remanentes con signos de necrosis tubu-

lar y cristales birrefringentes fragmentados que ocupan sus lu-

ces y destruyen focalmente sus membranas. Hialinosis y fi bro-

sis intimal vascular.

Después de la biopsia, la paciente admitió la ingesta de 2 g

diarios de vitamina C durante años. La paciente continúa en

tratamiento sustitutivo sin recuperación de la función renal.

CONCLUSIÓN

A pesar de no ser la hiperoxaluria secundaria al consumo de

vitamina C tan frecuente, deben ser considerados los riesgos

de su consumo, especialmente en individuos de edad avanza-

da y enfermedad renal subyacente. No debiera ser un asunto

olvidado que un porcentaje importante de la población, hasta

el 66% según algunas series, consume vitamina C, sola o bien

como parte de complejos multivitamínicos –que superan con

creces la dosis diaria requerida en el adulto–, sin prescripción

ni control médico.


PENFIGOIDE AMPOLLAR SECUNDARIO AL USO DE CINACALCET

Karl A, Raña MS, Pomeranz V, Forrester M, Lombi F,

Trimarchi H

Hospital Británico de Buenos Aires. Argentina

Correspondencia: María Soledad Raña | e-mail: mariasoledad_ra@

hotmail.com | Teléfono:1556519532

INTRODUCCIÓN

El penfi goide ampollar es una enfermedad autoinmune con

formación de vesículas subepidérmicas. Ocurre generalmente

en adultos mayores de 60 años, polimedicados. Tiene una in-

cidencia 4,3 por 100.000 personas por año. A continuación se

presenta un caso de penfi goide ampollar en un paciente de

nuestro centro que había iniciado recientemente tratamiento

con cinacalcet.


Paciente masculino de 77 años, con antecedentes de hiperten-

sión, hipertrofi a benigna de próstata, reemplazo total de cade-

ra, insufi ciencia renal crónica estadio 5 no oligúrica secunda-

ria a nefroangioesclerosis y enfermedad poliquística, en tera-

pia de reemplazo renal desde 2006. Debido a hiperparatiroidis-

mo secundario e imposibilidad de tratamiento con quelantes

cálcicos por intolerancia digestiva, inicia tratamiento con cina-

calcet, presentando a los 4 días vesículas en tronco y miembros

superiores e inferiores. Se toma biopsia de piel, que da como

resultado penfi goide ampollar. Se suspende el tratamiento con

cinacalcet e inicia terapia con glucocorticoides orales con bue-

na respuesta clínica.

COMENTARIO

El cinecalcet es una droga utilizada en el tratamiento del hi-

perparatiroidismo, cuyos efectos adversos descriptos hasta el

momento son náuseas y vómitos (las más frecuentes), hipo-

calcemia, anorexia, astenia y mialgias, siendo muy infrecuen-

tes la dispepsia, la diarrea, las convulsiones y las reacciones de

hipersensibilidad. El objetivo de presentar este caso es reportar

la asociación de penfi goide ampollar y cinacalcet, como for-

ma de reacción adversa no conocida de dicha droga. No exis-

ten publicaciones hasta la actualidad en la literatura que aso-

cien penfi goide con dicho fármaco.

Diálisis peritoneal

PERITONITIS RECURRENTE ASOCIADA A DIÁLISIS PERITONEAL POR MICROORGANISMOS POCO FRECUENTE

De Francesco J, De Paulis A, Bertona E, Gutiérrez MA,

Aguirre CE, Predari SC, Barone R

Instituto de Investigaciones Médicas Alfredo Lanari – UBA. CABA,

Argentina

Correspondencia: [email protected] | Teléfono: 48255138

Cel 1557513347

INTRODUCCIÓN

Los pacientes en diálisis peritoneal (DP) están expuestos a in-

fección de la cavidad peritoneal por comunicación no natural

de esta con el exterior y la introducción de solución de diáli-

sis en forma reiterada. La aparición de peritonitis depende del

estado del huésped y de la magnitud y virulencia del inócu-

lo microbiano. Los episodios repetidos y prolongados de pe-

ritonitis incrementan la morbilidad y con frecuencia condu-

cen al fallo de la técnica dialítica. Desde los inicios de la DP, la

tasa de peritonitis ha disminuido por el avance de la conecto-

logía, la implementación de los sistemas de doble bolsa, la pre-

vención de la infección del orifi cio de salida del catéter peri-

toneal, el conocimiento de la farmacocinética de los antibió-

ticos, las soluciones de diálisis más biocompatibles y la edu-

cación continua del equipo de salud, entre otras razones. Las

puertas de ingreso de los microorganismos a la cavidad peri-

toneal, en orden de frecuencia, son: intraluminal, periluminal,


44

transmural, genitourinaria y hemática. Los agentes etiológicos

más frecuentes son los cocos grampositivos, seguidos de los

bacilos gramnegativos.

OBJETIVO

Se presenta el caso de una peritonitis recurrente asociada a

DPCA por microorganismos muy poco frecuentes.


Paciente de 76 años con antecedentes de HTA, TBC, deterio-

ro cognitivo e IRCT en tratamiento sustitutivo renal en la mo-

dalidad DPCA desde noviembre de 2005, sin episodios previos

de peritonitis. El 27 de abril de 2012 consultó por dolor ab-

dominal y líquido peritoneal (LP) turbio con 1200 células (>

50% PMN), con orifi cio de salida sano. Se realizó el cultivo del

LP y se inició tratamiento empírico con vancomicina y genta-

micina. Tras una evolución inicial favorable, sin dolor abdomi-

nal, sin fi ebre y con líquido claro y dado que el cultivo de LP

fue positivo para Bacillus cereus, continuó solo con vancomi-

cina completando 14 días de tratamiento. El 18 de mayo con-

currió nuevamente por síntomas abdominales y LP turbio, con

recuento de 700 cél/μl. Se inició nuevamente tratamiento em-

pírico a la espera del cultivo del LP que fue positivo para com-

plejo Burkholderia cepacea y a posteriori se aisló un hongo

fi lamentoso, Fusarium sp. El tratamiento inicial administrado

fue ceftazidima. Luego de una leve mejoría (400 cél/μl), co-

menzó con hipertermia y dolor abdominal sin otro foco apa-

rente. Se extrajo el catéter peritoneal y se continuó con el tra-

tamiento sustitutivo renal, transitoriamente en hemodiálisis,

con buena evolución. Del catéter de Tenckhoff también se ais-

ló Fusarium sp.

CONCLUSIONES

Las peritonitis recurrentes asociadas a microorganismos am-

bientales, y de probable origen exógeno, son excepcionales.

Imponen el reentrenamiento del paciente/entorno, el control

estricto del medio en el que dializa y el retiro del catéter ante

el aislamiento de hongos fi lamentosos, para la curación defi ni-

tiva de la peritonitis.

Otros

PLASMAFÉRESIS EN EL HOSPITAL SAN BERNARDO.SALTA

Correjidor L, Galli B

Correspondencia: Lucrecia Correjidor | email: [email protected]

| Teléfono: 0387155372640

PALABRAS CLAVE

Plasmaféresis, criterios ASFA, volumen de recambio, benefi cios

terapéuticos.

INTRODUCCIÓN

La plasmaféresis (PF) es un procedimiento de circulación extra-

corpórea que consiste en la remoción de plasma y su reempla-

zo mediante soluciones coloidales adecuadas. La eliminación

de distintos factores humorales que se acumulan en determi-

nadas patologías permite el tratamiento de estas cuando otras

terapéuticas dejaron de ser efectivas.

OBJETIVO

Analizar los resultados globales de la indicación de PF en el

Hospital San Bernardo de Salta, enfocados a resultados de su

efectividad y seguridad en diversos grupos de enfermedades.

MATERIAL Y MÉTODOS

Se trata de un análisis descriptivo retrospectivo de una serie de

casos que analiza los resultados de la indicación de PF desde de

enero de 2009 hasta junio de 2012. Se revisaron las historias

clínicas y se recogieron datos demográfi cas (sexo y edad), en-

fermedad de base, volumen y tipo de reposición utilizado en la

sesión de PF (albúmina humana al 5% y/o plasma fresco con-

gelado), complicaciones asociadas con la técnica, número de

sesiones de PF recibidas, mortalidad del paciente y evolución.

RESULTADOS

Se evaluaron 289 plasmaféresis realizadas a 52 pacientes con 5

enfermedades o condiciones asociadas con ellas: Guillain Barre

(36 pacientes), miastenia gravis (7 pacientes), púrpura trom-

bótica trombocitopénica (7 pacientes), polineuropatia des-

mielinizante crónica idiopática (un paciente) y enfermedad

de Rassmussen (un paciente). El 54% correspondió al sexo fe-

menino y el 46% a sexo masculino, con edades que oscilaban

entre 17 y 77 años. El 98% pertenece a la categoría I de la

Asociación Americana de Aféresis (ASFA) y el procedimiento

mostró efectividad en el 88% de los casos. El volumen de re-

cambio osciló entre 1600 y 3500 ml y la solución de reposición

más empleada fue la albúmina seguida del plasma fresco con-

gelado. En el 7% de los casos se evidenció alguna reacción ad-

versa relacionada con el procedimiento, pero estas fueron leves

y de fácil control (rash cutáneo la más frecuente). La mortali-

dad global fue del 11% por causas como resultado de la evolu-

ción de la enfermedad de base y uno por shock hipovolémico

por hemorragia digestiva, todas ajenas al tratamiento. Dos pa-

cientes con PTT requirieron hemodiálisis.

CONCLUSIÓN

La PF ofrece enormes benefi cios terapéuticos cuando se uti-

liza en enfermedades en las que ha demostrado su efi cacia.

Nuestro estudio aporta una información útil y valiosa para la

práctica clínica habitual y, sin duda, nos hace refl exionar so-

bre estrategias futuras que optimicen el pronóstico en nues-

tros enfermos.

Trasplante

PROFILAXIS UNIVERSAL ANTITUBERCULOSA EN UNA POBLACIÓN DE TRASPLANTADOS RENALES RESIDENTE EN ÁREAS ENDÉMICAS

Gómez M, Petraglia G, Grillo S, Orcellet C, González S, Díaz

R, Macarrein L, Largosta L, Silva R, Romero C, Lotero J,

Vázquez V, Ramírez Farías R

Hospital J. C. Perrando. Resistencia, Chaco. Argentina

OBJETIVOS

Observar la incidencia de casos de enfermedad tuberculosa en

un período de tiempo postrasplante renal, a partir de la inclu-

sión universal de tratamiento profi láctico con isoniazida.


45

DESARROLLO

Se tomaron en cuenta los trasplantes renales realizados desde

agosto del año 2007 al mes de agosto del año 2010 en un hospi-

tal público de la provincia del Chaco. El total de implantes renales

fue 46: 25 en pacientes de sexo masculino y 21 de sexo femenino.

El rango etario fue de 18 a 69 años; solo 3 fueron donantes vivos

relacionados y el resto cadavéricos. La inmunosupresión utilizada

fue instituida de acuerdo con las características del donante y los

tiempos de isquemia, lo que incluyó el uso de timoglobulina, este-

roides y micofenolato en 13 trasplantes, y basiliximab, esteroides,

micofenolato y tacrolimus en 33 pacientes.

En cuanto a la procedencia, 22 pacientes eran oriundos de

la capital provincial, y 24 vivían en el interior de la provin-

cia del Chaco (Sáenz Peña, Quitilipi, Machagai, Las Breñas, San

Martín, Villa Ángela). Los antecedentes de los receptores eran

similares en cuanto a las características demográfi cas.

Dada la incidencia de tuberculosis en nuestra provincia, particu-

larmente en las áreas de residencia de un número importante de

ellos, más su condición y status inmunológico, se utilizó como

medicación profi láctica, isoniacida 300 mg día por vía oral desde

el primer día postrasplante y hasta cumplir los seis meses.

En el período de administración no hubo interacciones signifi -

cativas con las drogas inmunosupresoras, particularmente ta-

crolimus, y sus niveles se mantuvieron adecuados para cada

momento del trasplante. Tampoco se manifestaron eventos ad-

versos mayores, con solo dos casos de movilización enzimáti-

ca hepática al doble de sus valores normales, que desaparecie-

ron espontáneamente.

En cuanto a la incidencia de nuevos casos de tuberculosis acti-

va, no hubo enfermedad manifi esta en ningún caso, en un pe-

ríodo de seguimiento de dos años desde el trasplante.

CONCLUSIÓN

Para una zona geográfi ca determinada, la incidencia de tuber-

culosis en el trasplante de órgano sólido parece estar directa-

mente asociada con la incidencia específi ca de la enfermedad

en la población general. La consideración de un sencillo esque-

ma preventivo puede resultar apropiado.

En un grupo de trasplantados renales residentes en áreas en-

démicas observados durante un total de 24 meses /46 pacien-

tes inmunosuprimidos, no se dieron casos de infecciones de

este tipo. Esperamos que la profi laxis universal con isoniaci-

da en trasplantes renales en áreas endémicas de la enferme-

dad, como lo es la provincia del Chaco, se asocie con un muy

bajo riesgo relativo de padecer esta infección oportunista que

conlleva una elevada morbimortalidad en trasplantados de ór-

ganos sólidos.

Trasplante

PROGRAMA DE TRANSPLANTE RENAL: NUESTRA EXPERIENCIA. CLÍNICA DE NEFROLOGÍA - SANTA FE

Gaite J, Agusti J, Favalli C, Arriola M, Gaite L

Departamento de Trasplante Renal, Servicio de Nefrología, Clínica

de Nefrología, Urología y Enfermedades Cardiovasculares. Santa Fe,

Argentina

Correspondencia: Gaite Judith | email: [email protected] |

Teléfono: 342 - 4232535

OBJETIVO

Evaluar las características demográfi cas, clínicas y la sobre-

vida del paciente e injerto de los trasplantes renales realiza-

dos. Desde diciembre de 1986 hasta la fecha se realizaron 1345

trasplantes en nuestra Institución.

MATERIAL Y MÉTODOS

Se efectuaron 257 transplantes renales entre el 01/01/1995

al 31/12/2000; los esquemas inmunosupresores elegidos fue-

ron múltiples e incluyeron ciclosporina, tacrolimus, micofeno-

lato mofetil, azatioprina, rapamicina y esteroides, en diferentes

combinaciones, adaptadas a cada paciente.

RESULTADOS

Del total de transplantes, 89% fueron de donantes cadavéri-

cos y 11% donantes vivos relacionados. De ellos, el 58,36% de

los receptores eran hombres y 41,63% mujeres. La distribución

etaria fue entre 4-83 años, con edad promedio de 42,5 años. El

tiempo de isquemia fría fue: <12 horas 14,65%; entre 12-24

horas 31,03%; 24-36 horas 41% y >36 horas 12,93%. La in-

cidencia de DGF es del 66,1%, mientras que se objetivó bue-

na función de comienzo en el 33,9%. El 29,5% de los pacientes

presentó rechazo agudo en algún momento de su evolución.

Las causas de muerte fueron infecciosa en el 50%, cardiovas-

cular 37,9%, neoplasia 3,4% y desconocida 8,6%.

Las causas de pérdida de injerto fueron: óbito en el 25,6%, rechazo

agudo 8,69%; rechazo crónico 38,47%; complicaciones vasculares

7,6%; riñón primariamente no funcionante 11,95% y otras 7,6%.

Al realizar el estudio de sobrevida actuarial, de los 287 pacien-

tes trasplantados entre noviembre de 1986 y diciembre del

1998 a 12, 24 y 36 meses, obtuvimos los siguientes resultados:

Injertos Pacientes

DVR DC DVR DC

12 meses 96,78% 85,86% 100% 88%

24 meses 93,45% 79,12% 100% 84,47%

36 meses 91,70% 76,37% 98,39% 80,81%

CONCLUSIÓN

La sobrevida de los pacientes e injertos es comparable a los re-

gistros nacionales e internacionales.


PROLIFERACIÓN EXTRACAPILAR EN LA GLOMERULONEFRITIS MEMBRANOSA PRIMARIA

Dotta A¹, Pizarro C¹, Winik U¹, Lapman S¹, Mostacedo V¹,


Malvar A¹, Alberton V²

1. División Nefrología. 2. División Patología. Hospital Dr. Juan A.


Correspondencia: Ana Dotta | e-mail: [email protected] |


INTRODUCCIÓN

La glomerulonefritis membranosa (GNM) es responsable de

un tercio de los síndromes nefróticos del adulto, y es mayo-


46

ritariamente primaria. La historia natural de la GNM prima-

ria es variable. Algunos pacientes desarrollan falla renal agu-

da, siendo la presencia de semilunas infrecuente. De acuerdo

con la literatura resulta potencialmente reversible con adecua-

da inmunosupresión.

OBJETIVO

Evaluar frecuencia, tratamiento y evolución de los pacientes

biopsiados en nuestro hospital con diagnóstico anatomopato-

lógico de GNM con proliferación extracapilar.

Se analizaron 2022 biopsias realizadas en el Hospital Fernández

desde junio de 1987 hasta diciembre de 2011. Dos de ellas pre-

sentaban diagnóstico de GNM primaria con proliferación ex-

tracapilar (0,09%).

Primer caso: masculino de 65 años con clínica de síndrome ne-

frótico, microhematuria y falla renal aguda.

Segundo caso: masculino de 30 años con síndrome nefrótico y

falla renal aguda.

Ambos casos eran ANCA negativos; recibieron tratamiento

con pulsos metilprednisona y ciclofosfamida, el primer caso

abandonó el seguimiento y el segundo presentó persisten-

cia de la proteinuria y recuperó parcialmente la función re-

nal por 4 meses, con posterior deterioro progresivo y requi-

riemiento de terapia de reemplazo renal sustitutiva de ma-

nera crónica.

CONCLUSIÓN

La presencia de proliferación extracapilar en la GNM prima-

ria es un evento muy poco frecuente. Contrariamente a lo

hallado en la literatura, el tratamiento inmunosupresor ins-

taurado no modifi có el curso anatomopatológico de nues-

tro paciente.

Hemodiálisis

PROMETHEUS EN FALLA HEPÁTICA AGUDA COMO TRATAMIENTO SUSTITUTIVO HASTA LA RECUPERACIÓN ESPONTÁNEA DE LA FUNCIÓN HEPÁTICA

Capotondo M, Luxardo R, Serra D, Varela F, Crucelegui S,


Hospital Italiano de Buenos Aires (HIBA). Argentina

Correspondencia: Capotondo, María Mercedes | e-mail: maria.capo-

[email protected] | [email protected] | Teléfono:

1534399899

Los métodos de reemplazo hepático extracorpóreos no bio-

lógicos se utilizan en pacientes con falla hepática fulminan-

te generalmente como puente al trasplante hepático. Sin em-

bargo, existen pacientes que responden a estos procedimien-

tos sin necesidad de trasplante hepático posterior, llegando

a la recuperación total de la función de dicho órgano. Desde

enero del 2011 hasta julio del 2012, 10 pacientes adultos re-

quirieron Prometheus en el Hospital Italiano de Buenos Aires

(HIBA) a causa de falla hepática aguda. Se presentan 3 pacien-

tes con insufi ciencia hepática aguda (IHA) que respondieron a

Prometheus sin requerir trasplante hepático (TH) posterior en

el ámbito del HIBA.

Caso 1: paciente masculino, 38 años, maratonista, que sufre

golpe de calor (heat stroke). Ingresa con falla hepática fulmi-

nante, status convulsivo e insufi ciencia renal aguda por rabdo-

miólisis. Laboratorio: factor V de 3, GOT 7970, GPT 8000, TP in-

coagulable, LDH 5519, CPK 18326, amonio 214, urea 56, crea-

tinina 3,1. Biopsia hepática: necrosis del 80% de la muestra,

con isquemia centrolobulillar. Ingresa en lista de emergencia

nacional para TH. Se decide iniciar Prometheus, procedimiento

que realiza durante 72 horas. Presenta recuperación de la fun-

ción hepática posterior con factor V de 79 y normalización del

hepatograma.

Caso 2: paciente masculino, 27 años, en hemodiálisis por sín-

drome urémico hemolítico en la infancia y operado por reem-

plazo de válvula aórtica bicúspide por estenosis severa con re-

intervención quirúrgica posterior por leak perivalvular persis-

tiendo con leak perivalvular severo, por lo que ingresa al HIBA

para cirugía de Bental de Bono, evolucionando posteriormen-

te con una hepatitis isquémica con factor V de 8. Laboratorio:

GOT 8000, GPT 7645, factor V 9. Amonio 95, urea 26, creatini-

na 2,3. Ingresa en lista de emergencia nacional para TH. Realizó

Prometheus dentro de las primeras 24 horas con mejoría de la

función de síntesis hepática hasta la recuperación completa.

Caso 3: paciente, masculino, 46 años, que desarrolla una IHA

por hepatitis isquémica secundaria a bajo gasto cardíaco por

estenosis aórtica severa. Laboratorio: factor V de 10, TP 30,

GOT 1790, GPT 2538. Biopsia hepática: hepatitis isquémica. Se

contraindicó el trasplante hepático por la estenosis aórtica se-

vera sugiriéndose la corrección valvular antes del ingreso a lis-

ta de emergencia para TH. Realizó Prometheus dentro de las

primeras 24 horas con recuperación completa de la función

hepática. Se realizó luego la valvuloplastia percutánea aórti-

ca con balón.

COMENTARIOS

Prometheus es un procedimiento que se utiliza en pacientes en

estado crítico, generalmente con encefalopatía y coagulopatía

severas por falla hepática, que en algunos casos se vio seguido

de recuperación espontánea y total de la función hepática sin

necesidad de trasplante hepático posterior.


PROTEINURIA EN PACIENTES CON SÍNDROME DE SCHIMKE, A PROPÓSITO DE DOS CASOS

Ariñez C, Mortarini MA, Liern M, Mora FP, Bohorquez

Velasco M, Vallejo G

Hospital Ricardo Gutiérrez. CABA, Argentina

Correspondencia: Carolina Ariñez | e-mail: [email protected] |


INTRODUCCIÓN

La displasia inmunoósea de Schimke es una enfermedad

poco frecuente, autosómica recesiva, causada por muta-

ción del gen SMARCAL 1. Se caracteriza por: 1) baja ta-

lla con máculas hiperpigmentadas y dismorfismo facial; 2)

proteinuria con progresión a insuficiencia renal; 3) linfo-

penia con infecciones recurrentes; 4) isquemia cerebral.

Menos frecuente retraso mental e hipotiroidismo. Presenta


47

mortalidad prematura durante la infancia o la adolescen-

cia temprana (por infecciones recurrentes o ACV).

Manifestación renal inicial con proteinuria y HTA. El síndrome

nefrótico corticorresistente lleva a insufi ciencia renal terminal

en las dos terceras partes de los pacientes.

OBJETIVO

Describir las alteraciones renales en pacientes con síndrome de

Schimke


Paciente 1: masculino de 6 años, hijo de padres no con-

sanguíneos en seguimiento por Endocrinología por baja ta-

lla, con diagnóstico de síndrome de Schimke a los 4 años.

Manifestaciones extrarrenales: inmunodefi ciencia de células

T, hipotiroidismo, displasias óseas, facies característica. A los 3

años comienza con proteinuria signifi cativa. Presenta uroec-

tasia unilateral, sin antecedente de ITU. Función renal, cente-

llograma y CUGM normal. Normotenso. Inicia tratamiento con

enalapril sin respuesta progresando a síndrome nefrótico.

Paciente 2: femenina de 5 años, hermana del paciente 1. Se

diagnostica síndrome de Schimke a los 4 años. Comienza con

edema generalizado, proteinuria 14,5 g/l e hipoalbuminemia:

síndrome nefrótico con función renal normal, normotensa.

En ambos se realizaron serologías virales y parasitarias (-), PPD

(-), parasitológico de materia fecal (-), C3 y C4 normal, radio-

grafía de tórax sin particularidades.

Cumplieron 12 semanas de tratamiento corticoideo según nor-

mas sin respuesta.

DISCUSIÓN

Es una enfermedad multisistémica de baja prevalencia, repor-

tándose 100 casos en el mundo. Se han descripto dos formas

de presentación, una grave o infantil y una leve o juvenil. El

98% tiene alteraciones renales con síndrome nefrótico corti-

corresistente mayormente, glomeruloesclerosis focal y seg-

mentaria en la anatomía patológica. Resistente a otros inmu-

nomoduladores como ciclofosfamida y ciclosporina A. No se

encontró recurrencia luego del transplante renal en 10 años de

seguimiento.

CONCLUSIONES

El síndrome de Schimke es una entidad que presenta alte-

raciones renales en alto porcentaje de pacientes. Es de inte-

rés demostrar la afectación renal en dos hermanos con este

diagnóstico.

Trasplante

RECIDIVA DE GLOMERULONEFRITIS ESCLEROSIS FOCAL Y SEGMENTARIA EN TRASPLANTE RENAL: EXPERIENCIA EN EL HOSPITAL ITALIANO

Zambrano L, Serra D, Elizalde I, Bedini M, Lovisolo P,

Mombelli C, Giordani C, Groppa R, Imperiali N, Rosa Diez G

Servicio Nefrología Adultos, Hospital Italiano de Buenos Aires.

Argentina

Correspondencia: Diego Sierra | e-mail:[email protected] |

Teléfono: 0221155454990

INTRODUCCIÓN

La glomeruloesclerosis focal y segmentaria primaria (EFS) es

una entidad que se defi ne histológicamente por el depósito

focal de material hialino en los glomérulos renales. Su origen

permanece aún desconocido, aunque se lo asocia a un factor

plasmático circulante que aumenta la permeabilidad glomeru-

lar y es una de las causas más frecuentes del síndrome nefróti-

co (SN) corticorresistente.

La EFS puede rápidamente recurrir en el trasplante renal (TR),

siendo la tasa promedio de un 45% en niños y un 85% de las

series de adultos.

OBJETIVO

Revisar en nuestra serie de casos con recurrencia de EFS sus

factores de riesgo y la estrategia terapéutica.

MATERIAL Y MÉTODOS

Se revisaron las historias clínicas de siete pacientes con recu-

rrencia, en el TR, de EFS confi rmada por anatomía patológica,

sobre un total de 230 pacientes con TR durante el período de

1998 al 2011 del Servicio de Nefrología de adultos del HIBA.

Se analizó en cada caso la presencia o no de factores de riesgo

de recurrencia EFS y las estrategias terapéuticas instauradas.

RESULTADOS

De nuestra serie de casos la edad promedio al momento del TR

fue de 26,2 años, 6 de sexo masculino y uno femenino, todos

de raza blanca.

Se sospechó la recurrencia, por la aparición inmediata de pro-

teinuria (P): 4 fueron de rango nefrótico, 1 tuvo asociado re-

traso en la función del graft y 2 cursaron también con recha-

zo celular agudo.

Todos los pacientes recibieron inducción con inhibidores de

calcineurina, micofenolato, esteroides, 5 pacientes se asoció

anti-CD25 y 2 timoglobulina.

Todos recibieron plasmaféresis en el momento del diagnóstico

y tres pacientes conociendo sus antecedentes recibieron plas-

maféresis previo al TR. Un paciente recibió rituximab y ciclos-

fosfamida adicionalmente.

Con respecto a la enfermedad previo al TR, el promedio de

edad al comienzo de la enfermedad es de 16 años (rango de

12 a 33 años), 6 tenían SN al momento de la presentación, 5

de los 7 pacientes tenían proliferación mesangial en la biopsia

del riñón nativo (BRN). El tiempo de progresión a IRC avanzada

con sustitución por diálisis fue en promedio de 8,57 años con

un rango de 4 a 17 años.

Al momento actual 6 pacientes permanecen con riñón funcio-

nante, excepto uno que falleció con injerto funcionante por

cardiopatía isquémica. El rango de creatinina sérica va desde

1,2 a 1,6 mg/dl y el rango de P de 0,22 a 4 g en 24 horas.

CONCLUSIONES

En coincidencia con lo que menciona la literatura, la recu-

rrencia de EFS es temprana, se sospecha por la rápida apari-

ción de P, siendo más precoz en aquellos que tuvieron rápi-

da progresión a diálisis y proliferación mesangial en la BRN.

Si bien está documentado que es una causa importante de

pérdida del injerto, las actuales terapéuticas parecen mejo-

rar el pronóstico.


48

Trasplante

RECIDIVA DE GLOMERULONEFRITIS POR IGA RAPIDAMENTE PROGRESIVA EN PACIENTE TRANSPLANTADO RENAL

Zambrano L, Muñoz J, Loor H, Rodríguez L, Serra D,

Mombelli C, Imperiali N, Gropa R, Giordan M, Serra C, Rosa

Diez G

Servicio de Nefrología Adultos. Hospital Italiano de Buenos Aires.

Argentina

Correspondendencia: Lizet Zambrano lizet.zambrano@hospitalitalia-

no.org.ar | Teléfono: 1168973508

OBJETIVO

Presentar un caso de recidiva de GNF (glomerulonefritis) por

IgA en su forma extracapilar en paciente trasplantado renal y

revisión bibliográfi ca.

INTRODUCCIÓN

La recurrencia de la nefropatía por IgA en el aloinjerto es

común, con una frecuencia del 9 al 61%, y un tercio su-

fre deterioro de la función renal. No es común tal recidiva

en su forma extracapilar. Las recidivas histológicas no siem-

pre se manifi estan con proteinuria y hematuria, y son más

frecuentes después de los 3 años del transplante. Los facto-

res relacionados con la recurrencia no están del todo claros.

CASO CLÍNICO

Presentamos un caso de un varón de 59 años, con antece-

dentes de enfermedad renal de causa no fi liada, en hemo-

diálisis durante 10 años, con agotamiento de accesos vas-

culares por múltiples trombosis. Trasplante renal con do-

nante vivo relacionado (hermana) histoidéntico, en noviem-

bre del 2008. Inducción: daclixumab, metilprednisolona, ta-

crolimus, micofenolato sódico. Creatinina basal de 1 mg/dl;

en el 2009 tromboembolismo pulmonar y trombosis venosa

profunda, se inició antioagulación oral, hasta diciembre del

2011. Presenta además como antecedentes episodios de dia-

rrea crónica y fue estudiado por Gastroenterología sin lle-

gar a un diagnóstico etiológico.

En abril del 2012 se interna por presentar edemas de miem-

bros inferiores asimétricos a predominio del lado derecho,

refi ere macrohematuria con orina espumosa y tendencia

a la hipertensión, caída del fi ltrado con creatinina (Cr) de

2,12 mg/dl, albúmina de 2,5 mg/dl, orina con proteinuria

5,6 g/24 horas, 15-20 hematíes x campo,100% de dismor-

fi smo y 45% acantocitos. Se constata por Doppler trombo-

sis femoral derecha y Doppler vascular renal sin compromi-

so, aumento difuso de la ecogenicidad, índice de resisten-

cia 0,8.

En el contexto de fi ebre, diarrea y oligoanuria, creatinina en

ascenso progresivo y requerimiento de hemodiálisis se rea-

liza punción biopsia renal, evidenciando glomerulopatía por

IgA con semilunas focales del 40% de los glomérulos; he-

matíes intratubulares, inmunofl uorescencia con depósitos

mesangiales difusos y en paredes capilares de IgA 4(+), C3

4(+), IgG 3(+). Se inicia hidratación parenteral más diuréti-

cos endovenosos, corticoides y ciclofosfamida vo.

DISCUSIÓN

Ponticelli y colaboradores refi eren que sobre el tratamiento de

la GNF por IgA y su recidiva en el trasplante no hay una tera-

pia específi ca; se proponen regímenes con IECA y ARA II, que

puede reducir la proteinuria, fi brosis y mejorar la hemodina-

mia glomerular. En presencia de semilunas se puede iniciar te-

rapia con esteroides, ciclosfosfamida y plasmaféresis, aunque

han ofrecido pobres resultados.

En nuestro paciente se inició hidratación parenteral, diuréricos

endovenosos, corticoides en altas dosis y ciclosfosfamida con

muy buenos resultados, y creatinina al alta de 1,6 y mejoría del

síndrome nefrótico/nefrítico.

COMENTARIO

Acorde con la bibliografía, la recidiva de GNF IgA en el tras-

plante no siempre es una entidad benigna. Como lo muestra

el caso clínico, la presencia de proliferación extracapilar impo-

ne una forma agresiva de recidiva que requiere un tratamiento

inmunosupresor enérgico.


RELACIÓN ENTRE RESERVA RENAL DE DONANTES VIVOS CON FUNCIÓN RENAL DEL INJERTO

Zambrano L, Iriarte A, Loor H, Serra D, Bedini M, Navarro

M, Imperiali N, Giordania M, Groppa R, Mombelli C, Musso

C, Rosa Diez G

Correspondencia: Lizet Zambrano

email:[email protected] | Teléfono: 1168973508

OBJETIVO

Evaluar la relación entre la reserva renal de donantes vivos con

la función renal del injerto basada en creatinina.

MATERIAL Y MÉTODOS

Se realizó un análisis retrospectivo donde se incluyeron todos

los donantes renales vivos desde el año 2008 al 2011 a los que

se realizó test de reserva renal según protocolo de Hellerstein

(clearance de creatinina con cimetidina minutado). En relación

a los receptores se registró tiempo desde el trasplante y creati-

nina en el seguimiento más alejado.

RESULTADOS

De la población estudiada se incluyeron 46 donantes, de los

cuales 24 eran hombres, edad promedio 49,17±19; BMI pro-

medio 27,9; 20% hipertensos; creatinina de 1,12±0,12, % re-

serva renal 58,35±40; clearance con cimetidina 115,9±40 ml/

min; clearance por MDRD 85,2±24.

Los resultados fueron expresados en %: el 5% de los pacien-

tes tuvo una reserva renal mayor al 20%; el 45% entre 20-

50% y el 50% reserva renal mayor al 50%. Se realizó análisis

de regresión logística encontrándose en el análisis univariado

que aquellos donantes renales con reserva renal mayor o igual

al 50% presentaban diferencia signifi cativa sobre la creatini-

na del receptor.

Las variantes edad, HTA, BMI, creatinina del donante y clea-

rance con cimetidina no fueron signifi cativas sobre la creati-

nina del receptor.


49

Hemodiálisis

REQUERIMIENTO DE HEMODIÁLISIS EN INTOXICACIONES SEVERAS

Pizarro C¹, Dotta A¹, Winik U¹, Lapman S¹, Mostacedo V¹,


Malvar A¹, Cortez A²

1. División Nefrología, 2. División Toxicología, Hospital Juan A. Fernández.

CABA, Argentina

Correspondencia: Carlos Pizarro | e-mail: catuopizarro-1220@hot-

mail.com | Teléfono: 1150351655

INTRODUCCIÓN

Las consultas por intoxicaciones son frecuentes en los servicios

de emergencias. En nuestro hospital, en los últimos 3 años se

registraron 10.782. Ansiolíticos, opioides, alcoholes y drogas de

abuso se encuentran entre las principales causas. Las terapias

extracorpóreas de depuración (TED) han sido utilizadas por dé-

cadas en el tratamiento del paciente severamente intoxicado.

Durante los últimos 25 años, numerosos cambios se han susci-

tado en el uso de la hemodiálisis (HD) como modalidad tera-

péutica. Aún así la efi cacia continúa siendo mayor para tóxicos

de bajos volúmenes de distribución y unión proteica. Dentro de

los criterios clínicos de HD pueden incluirse deterioro neuroló-

gico progresivo; insufi ciencia respiratoria y/o hipotermia; insu-

fi ciente depuración endógena del tóxico –falla renal, hepáti-

ca o cardíaca–; intoxicación por agentes con efectos retarda-

dos y/o metabólicos.

OBJETIVO

Conocer los motivos de ingreso a HD de pacientes con intoxi-

caciones graves.


Se analizaron las historias clínicas de 20 pacientes que requi-

rieron HD entre 1991 y 2011 en nuestro Servicio. El 55% fue-

ron hombres y 45% mujeres, con un promedio de edad de

41,85 años. Los tóxicos responsables fueron alcoholes en 6 ca-

sos (30%), monóxido de carbono 2 (10%), arsénico 2 (10%) co-

caína 2 (10%), benzodiazepinas 1 (5%), carbamazepina 1 (5%),

digitálicos 1 (5%), paracetamol 1 (5%), salicilatos 1 (5%) y

mixtas 3 (15%) –AINE, aminoglucósidos, cisplatino, litio; eta-

nol y cocaína; paracetamol, aspirina y diclofenac. El 65% de

los pacientes normalizó su función renal. La mortalidad alcan-

zó el 35%.

Las manifestaciones clínicas que motivaron el ingreso a HD

fueron: deterioro neurológico agudo, síndrome de distrés res-

piratorio, falla renal aguda, rabdomiólisis, edema agudo de

pulmón y arritmias.

CONCLUSIÓN

Independientemente de los criterios descriptos en la literatu-

ra sobre utilización de la hemodiálisis para determinados tó-

xicos, atendiendo a su farmacocinética, ésta debiera ser pres-

cripta no solo si los benefi cios clínicos han sido demostrados,

sino también si, al menos, fueron presumidos ante el estado

crítico del paciente y la ausencia de método más efi caces y

menos invasivos.

Hemodiálisis

RESCATE ENDOVASCULAR DE FÍSTULA ARTERIOVENOSA PROTÉSICA CON MÚLTIPLES PSEUDOANEURISMAS EN UNA PACIENTE CON AGOTAMIENTO DE ACCESOS

Muñoz J1, Heredia Martínez A1, Serra D1, Rabellino M2,

Mendaro E, Posatini R3, Crucelegui S1, Rosa Diez G1

1. Departamento de Nefrología. 2. Angiografía. 3. Cirugía Cardiovascular.

Hospital Italiano Buenos Aires. Argentina

Correspondencia: Agustina Heredia Martínez | e-mail: agustina.he-


3516109476

INTRODUCCIÓN

La formación de pseudoaneurismas en los accesos protésicos

de hemodiálisis es un evento frecuente que tiene relación con

el desgaste del material protésico secundario a las reiteradas

punciones y a las lesiones estenooclusivas del drenaje venoso.

El tratamiento está indicado cuando el pseudoaneurisma tiene

un rápido crecimiento, cuando excede dos veces el diámetro de

la prótesis, cuando existe dolor o amenaza de la viabilidad de

la piel que lo recubre y en casos de rotura.

En la última década el tratamiento endovascular median-

te la colocación de stents cubiertos se está utilizando como

una opción terapéutica válida frente a la cirugía en pacientes

seleccionados.

Presentamos el caso de una paciente portadora de un loop fe-

moral izquierdo que tenía una oclusión del drenaje venoso a

nivel ilíaco y tres pseudoaneurismas en rango terapéutico, de

los cuales uno de ellos tenía un sangrado activo. Los tres pseu-

doaneurismas fueron tratados de forma endovascular y el eje

venoso ilíaco se recanalizó y trató con angioplastia.

CASO CLÍNICO

Paciente de 46 años de sexo femenino, con diagnóstico de in-

sufi ciencia renal crónica, en hemodiálisis trisemanal desde

hace 23 años secundaria a uropatía obstructiva. Dada la ex-

tensión de su enfermedad renal crónica, la paciente ha teni-

do múltiples accesos vasculares, presentando en la actuali-

dad trombosis de ambos confl uentes yugulosubclavios, lo que

impide la colocación de un acceso protésico y presenta como

único y último acceso una prótesis en loop femoro-femoral iz-

quierdo, dado que se preserva el miembro inferior derecho y su

descarga venosa para el futuro trasplante.

Dicho loop tenía 21 meses de uso, presentando múltiples

pseudoaneurismas y edema de miembro inferior homola-

teral a la consulta. La paciente acude a diálisis con pseu-

doaneurisma roto con sangrado espontáneo. Es vista por

Cirugía Cardiovascular, que plantea el cierre de dicho acce-

so, considerando el riesgo de la paciente; sopesando que se

trata de una paciente con agotamiento del acceso vascular,

se solicita evaluación por angiografía digital con la fi nali-

dad de preservar el acceso vascular. Se realiza fi stulografía,

visualizándose 3 pseudoaneurismas en rango terapéutico y

al menos otros 4 que no superaban los 5 mm de diámetro.

La vena femoral común se encontraba permeable con este-

nosis severa de la vena ilíaca externa y oclusión de la vena


50

ilíaca primitiva, realizándose el drenaje venoso a través de

venas colaterales. Esto justifi caba la hipertensión venosa de

la extremidad y extensa red de circulación colateral. Se de-

cide intentar salvar el acceso mediante un tratamiento en-

dovascular. Se introduce un stent cubierto autoexpandible

de nitinol de 8 x 60 mm (Fluency, Bard Peripheral Vascular,

Tempe, Arizona, EE.UU.), el cual se libera excluyendo de la

circulación el pseudoaneurisma responsable del sangrado.

Los dos pseudoaneurismas restantes se trataron de forma

percutánea mediante una embolización con trombina hu-

mana liofi lizada (Tissucol® Baxter-Inmuno, Vienna, Austria).

El resultado fi nal muestra exclusión de los tres pseudoaneu-

rismas tratados, con persistencia de las irregularidades y pe-

queños pseudoaneurismas en los sitios habituales de pun-

ción. Luego se recanaliza la oclusión de eje ilíaco venoso

realizándose angioplastia con balones de 8 y 10 mm de diá-

metro consiguiéndose la permeabilidad del mismo con mar-

cada disminución de la circulación colateral.

DISCUSIÓN

Nuestra paciente presentaba desgaste del material protésico

sumado a una lesión estenooclusiva del drenaje venoso y san-

grado de uno de los pseudoaneurismas con edema del miem-

bro inferior. Si bien el tratamiento de un acceso de estas carac-

terísticas puede ser discutido, en esta paciente lo consideramos

la mejor opción, ya que se trataba de una paciente con agota-

miento de accesos, deseándose preservar la extremidad dere-

cha para un futuro trasplante renal.

Actualmente el tratamiento endovascular ofrece diferentes al-

ternativas terapéuticas para el tratamiento de este tipo lesio-

nes, y se lo debe considerar previo a programar una cirugía o

abandonar un acceso vascular.

Trasplante

TRASPLANTE RENAL EN PACIENTE CON INFECCIÓN POR VIH, REPORTE DE UN CASO

Barrera G, Raño J, Ugozzoli M, Maiolo E, Alvarenga E,

Sabbatiello R, Di Tullio D, Raño M, Pattin M, Schiavelli R

Hospital General de Agudos Dr. Cosme Argerich. CABA, Argentina

Correspondencia: German Barrera | e-mail: [email protected] |

Teléfono:1557054290

INTRODUCCIÓN

El pronóstico de la infección por el virus de la inmunodefi cien-

cia humana (VIH) ha mejorado notablemente con el empleo

de la terapia antirretroviral de gran actividad (TARGA). Esto ha

llevado a considerar el trasplante de órgano sólido (TOS) como

una alternativa terapéutica en estos pacientes.

Los criterios para seleccionar pacientes infectados por VIH para

trasplante son: ausencia de infecciones oportunistas (a excep-

ción de tuberculosis, candidiasis esofágica o neumonía por P.

jirovecii) recuento de linfocitos CD4>200 cel/μL y una carga

viral indetectable al menos por 6 meses.

OBJETIVOS

Describir la evolución de nuestro primer caso de trasplante re-

nal en paciente con VIH.


Revisión retrospectiva de historia clínica.

RESULTADOS

Se describe caso de un paciente de 38 años, con diagnóstico de

VIH en el año 1998 en el contexto de neumonía de la comu-

nidad con buena respuesta al tratamiento con TARGA (negati-

vización de carga viral, CD4>200), se diagnosticó coinfección

con virus de hepatitis C (HCV) que no respondió al tratamien-

to con interferón persistiendo con carga viral detectable y sin

cirrosis en biopsia hepática. Ingresa a Hemodiálisis en febre-

ro de 2000 por glomerulonefritis membranoproliferativa tipo

III. Recibió trasplante renal con donante cadavérico en marzo

de 2011 presentando función de injerto retardada con requeri-

miento de hemodiálisis, un episodio de rechazo agudo e inter-

currencias infecciosas asociadas al trasplante renal. Al momen-

to de la presentación la paciente se encuentra viva con injerto

funcionante luego de un seguimiento de 16 meses.

CONCLUSIÓN

Nuestro primer caso de trasplante renal en paciente con VIH

presentó una evolución favorable dentro de los primeros 16

meses de seguimiento.


UTILIZACIÓN DEL ECULIZUMAB EN EL SÍNDROME URÉMICO HEMOLÍTICO ATÍPICO: REPORTE DE UN CASO

Raña MS, Karl A, Pomeranz V, Forrester M, Lombi F,

Trimarchi H

Hospital Británico de Buenos Aires. CABA, Argentina

Correspondencia: María Soledad Raña | e-mail: mariasoledad_ra@

hotmail.com | Teléfono:1556519532

INTRODUCCIÓN

El síndrome urémico hemolítico atípico es una entidad de

diagnóstico esencialmente clínico y requerimiento de trata-

miento urgente, asociado a pobre pronóstico. De origen con-

génito o adquirido, los episodios agudos se caracterizan por

presentar injuria renal aguda, trombocitopenia y anemia he-

molítica microangiopática, asociados a la activación sin con-

trol de la cascada del complemento. El tratamiento se basa en

la plasmaféresis con recambio plasmático y el bloqueo de la

activación del complemento con eculizumab.

CASO CLÍNICO

Paciente de sexo femenino de 41 años, con antecedentes de ex-

tabaquista, abortos a repetición y probable SUH tratado en otro

centro con plasmaféresis en el año 2003. Consulta en enero de

2011 por presentar vómitos, dolor abdominal y fi ebre, consta-

tándose en el laboratorio de ingreso anemia hemolítica, trombo-

citopenia e insufi ciencia renal aguda. Por sospecha de microan-

giopatía trombótica, se realiza dosaje de ADAMTS XIII (normal) y

se decide inicio de tratamiento con corticoides a altas dosis, he-

modiálisis y plasmaféresis con recambio plasmático. Se realiza

PBR: NTA regenerativa (10%). En octubre de 2011, 10 meses des-

pués reingresa a nuestro centro por presentar cuadro de reagu-


51

dización de insufi ciencia renal asociado a proteinuria en rango

nefrótico, en contexto de cuadro de vía aérea superior. Se evi-

dencian en el laboratorio de ingreso, parámetros de hemólisis

microangiopática y reagudización de insufi ciencia renal cróni-

ca. Se decide iniciar pulsos de metilprednisolona. Se realiza do-

saje de cascada del complemento, con factores H e I normales,

y PBR cuya anatomía patológica informa: microtrombosis en la

luz capilar. Se inicia de terapia de reemplazo renal y plasmafére-

sis con reposición de plasma, intercurriendo en varias oportuni-

dades con reacción anafi láctica. Ante la refractariedad del cua-

dro pese a los tratamientos ya instituidos, se decide instaurar te-

rapéutica con eculizumab. La paciente evoluciona con mejoría

franca de los parámetros de hemólisis y función renal, sin nue-

vos requerimientos de plasmaféresis ni hemodiálisis. Obita a los

15 días por shock séptico a foco endovascular.

CONCLUSIONES

El SUH atípico es una entidad rara, con una incidencia de 2 ca-

sos por millón por año, y correspondiente a menos del 5% de

los casos de SUH. Fisiopatológicamente se asocia a desórdenes

de la cascada del complemento, ya sean congénitos a través de

mutaciones de los factores reguladores; o adquirido, median-

te el desarrollo de autoanticuerpos contra los mismos. El eculi-

zumab es un anticuerpo monoclonal humano de alta afi nidad

que se une e inhibe el clivaje de C5, bloqueando de la actividad

del complemento terminal (C5a y C5b-9). En las distintas series

internacionales, se observó con este tratamiento la suspensión

inmediata de la plasmaféresis, la mejoría de la función renal y

el aumento de la sobrevida. Pese a su alto costo, el eculizumab

se perfi la como el tratamiento de elección del SUH atípico.

VI Congreso Nacional de Residentes en Nefrología

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