PRACTICA 5

UNIVERSIDAD ALAS PERUANAS

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA PROFESIONAL DE ESTOMATOLOGIA

CURSO:

Internado rotacion de MEDICINATEMA:

ANAFILAXIA y DIAbetesDocente:

Dr. CoaguilaPRESENTADO POR:

Victor Anderson AStete Arencio

SEMESTRE: XAREQUIPA PER

2014ANAFILAXIA

Introduccin

La anafilaxia es un sndrome que amenaza la vida resultante de la sbita liberacin de mediadores derivados de las clulas cebadas y basfilos- dentro de la circulacin. Los alimentos y medicamentos causan ms anafilaxia que cualquier otra causa que pueda ser

identificada., pero virtualmente cualquier agente es capaz de la activacin directa e indirectamente de las clulas cebadas y basfilos que causan este sndrome. La

mayora de estas reacciones ocurren muy rpidamente, no tienen sntomas prodrmicos y pueden tener efectos dramticos. La adrenalina constituye la primera lnea teraputica por sus acciones adrenrgicas, acompaada con soluciones cristaloides o coloides para restaurar el volumen vascular, as como antihistamnicos y esteroides (para la fase tarda).

Antecedentes

El Premio Nobel en Medicina y Fisiologa fue obtenido por el fisilogo francs Charles Robert Richet en 1913 junto con su colaborador Paul Portier por su investigacin sobre anafilaxia. En 1902, Portier y Richet describieron la induccin experimental de hipersensibilidad en perro inmunizados con veneno de un invertebrado (medusa mediterrnea) mientras intentaban conferir prevencin contra su picadura. Los perros fueron sensibles al veneno e inesperadamente tuvieron una reaccin fatal a dosis previas no letales del veneno. Para describir este fenmeno, Portier y Richet propusieron el trmino anafilaxia, que deriva de la palabra griega a- (sin) y filaxis (inmunidad, proteccin), que significa sin proteccin.

Definicin

El trmino anafilaxia se emplea para describir tanto las reacciones inmunes mediadas por IgE como las no alrgicas ni inmunolgicas. El riesgo de producirse aumenta con la comorbilidad, como el asma, infeccin, ejercicio, alcohol o el estrs, as como por medicamentos como los betabloqueantes, los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECAS) y la aspirina. La fisiopatologa involucra los mastocitos activados y los basfilos que liberan mediadores preformados asociados a los grnulos, mediadores lpidos de nueva formacin, adems de generar citoquinas y quinoquinas. stas provocan vasodilatacin, incremento de la permeabilidad capilar y contraccin del msculo liso, y atraen a la zona nuevas clulas. Los mecanismos de retroalimentacin positiva amplifican la reaccin, aunque sta tambin puede autolimitarse. Las causas ms frecuentes de muerte relacionada con reacciones inmunes IgE son la penicilina parenteral, las picaduras de himenpteros y los alimentos, mientras que las sustancias empleadas para estudios de radiocontraste, la aspirina y otros medicamentos no esteroideos o los antiinflamatorios constituyen las causas ms frecuentes de muerte por reaccin no alrgica.

La muerte por anafilaxia, muy infrecuente, es producida por hipoxia tras la afectacin de la va area alta, broncoespasmo grave o por shock profundo tras vasodilatacin y extravasacin de lquido. La primera lnea de tratamiento es la administracin de oxgeno, adrenalina (epinefrina) y fluidos. La adrenalina (epinefrina) 0,01 mg/Kg hasta un mximo de 0,5 mg i.m. (0,5 ml de 1:1.000 adrenalina) inyectada en el muslo lateral superior revierte todas las caractersticas de la anafilaxia, as como inhibe la liberacin de ms mediadores. Los cristaloides, como el suero normal o la solucin de Hartmann a 10-20 ml/Kg, son preceptivos en los casos de shock. El papel de los antihistamnicos H1 y H2, los esteroides y el glucagn no est claro. Slo deben considerarse una vez lograda la estabilidad cardiovascular con agentes de primera lnea. El alta hospitalaria puede darse despus de la recuperacin completa y 4-6 horas de observacin. Es sencial tener un plan de alta hospitalario claro y remitir al alerglogo los casos con una reaccin importante o recurrente producida por estmulos inevitables o desconocidos, para su estudio. La educacin del paciente es importante para asegurar el xito del cuidado a largo plazo.

El trmino anafilaxia, literalmente contra proteccin, se introdujo en 1903 por Richet y Portier1. Se refiere a la ms catastrfica de las reacciones alrgicas de hipersensibilidad generalizada de tipo inmediato. La anafilaxia tras la exposicin aun desencadenante puede presentar distintos niveles de gravedad, desde leve a severa. Puede ser gradual o fulminante y puede involucrar a mltiples sistemas orgnicos o causar un shock aislado o sibilancias. Se presenta sin prdromos en personas sanas y requiere un diagnstico clnico precoz basado en el reconocimiento del cuadro clnico, sin pruebas inmediatas de confirmacin. Sigue siendo la quintaesencia de una urgencia mdica que deben conocer los clnicos y otros trabajadores sanitarios, tanto extra como intrahospitalarios, ya que el tratamiento urgente evita la muerte por hipoxia o hipotensin. En el presente trabajo se realiz una bsqueda en Medline y Embase en el periodo de junio de 1966 a junio de 2008 empleando los trminos anaphylaxis, anaphylactic shock, anaphylactoid reaction, generalised allergic reaction, angioedema y versiones truncadas de estas palabras. Se incluyeron slo los trabajos publicados en ingls. Se emplearon los estudios

de nivel ms alto de investigacin cuando existieron. Los libros y captulos se seleccionaron de los grandes textos de referencia comn disponibles en Amrica, Australia y el Reino Unido.

Sorprendentemente, no hay acuerdo internacional sobre la clasificacin, el diagnstico ni la graduacin de la severidad de la anafilaxia2. Las pautas recientes del Working Group of the Resuscitation Council (Reino Unido) utilizan la amplia definicin del Comit de Nomenclatura de la European Academy of Allergology and Clinical Immunology: La anafilaxia es una reaccin severa de hipersensibilidad generalizada o sistmica, potencialmente mortal, caracterizada por el rpido desarrollo de problemas

posiblemente letales de la vas respiratorias, la respiracin o de la circulacin, generalmente acompaada de alteraciones de la piel y la mucosa.

Previamente, el The National Institute of Allergy and Infectious Disease (NIAID) y la red nacional Food Allergy and Anaphylaxis Network (FAAN) de los EE.UU., tras reuniones internacionales en los aos 2004 y 2005, haban recomendado una definicin amplia y breve: La anafilaxia es una reaccin alrgica grave de rpido inicio que puede provocar la muerte4,5. Su posterior definicin completa, que tuvo como objetivo englobar a ms del 95% de los casos clnicos dentro de tres criterios diagnsticos, era ms compleja (Tabla 1). El criterio 1 era para identificar al menos un 80% de los casos de anafilaxia, an cuando no era conocido

el estado alrgico del paciente ni la causa potencial de la reaccin, ya que la mayora de las reacciones anafilcticas incluyen sntomas cutneos.

El criterio 2 engloba los casos sin sntomas cutneos, como en los nios con alergia por ingesta de algunos alimentos o por picaduras de insectos, pero requiere historial alrgico conocido y posible exposicin. Se incluyeron los sntomas gastrointestinales.

El criterio 3 se propuso para incluir al paciente infrecuente con un episodio hipotensivo agudo tras la exposicin a un alergeno conocido4,5. Esta definicin inclusiva debe usarse entre los investigadores hasta que sea modificada por futuros datos prospectivos.

No slo existe una falta de acuerdo internacional sobre la definicin exacta de la anafilaxia, sino que tampoco hay ningn sistema prospectivo validado

para relacionar las caractersticas clnicas de la anafilaxia con su severidad, urgencia, tratamiento o desenlace. Basado en el anlisis multivariado retrospectivo de ms de 1.000 reacciones clnicamente diagnosticadas de hipersensibilidad generalizada, un sistema defini tres grados de severidad (Tabla 2). Los casos de reacciones alrgicas generalizadas limitadas a la piel y los tejidos subcutneos eran leves, mientras que los que presentan

afectacin plurisistmica eran moderados o severos, relacionados con la necesidad de adrenalina; stos representaban casos de verdadera anafilaxia segn los criterios NIAID/FAAN7. De nuevo, este sistema de evaluacin debe usarse entre los investigadores como punto de partida hasta que sea modificado por futuros datos prospectivos.

TABLA 2. Sistema para evaluar la severidad de las reacciones de hipersensibilidad generalizada

Grado Definido por

1. Leve (slo piel y tejido subcutneo) Eritema generalizada, urticaria, edema periorbital o angioedema

2. Moderado (sntomas que sugieren afectacin respiratoria, Disnea, estridor, sibilancia, nuseas, vmitos, mareo (pre-sncope), cardiovascular o gastrointestinal). diaforesis, molestias en la garganta o el trax o dolor abdominal.

3. Severo (hipoxia, hipotensin o compromiso neurolgico). Cianosis o SaO2 92% en cualquier momento, hipotensin

Epidemiologa

La anafilaxia no es una enfermedad que se reporta y la morbilidad y mortalidad estn probablemente subestimados (Tabla 1).

La real incidencia de anafilaxia es desconocida. Un estudio en los servicios de emergencia sugieren una incidencia de entre 1 en 2 300 y 1 en 1 500 atenciones de urgencia. La anafilaxia fatal es rara pero probablemente se encuentra subestimada. Un registro establecido en 1992, menciona que las reacciones fatales proporcionan una incidencia de slo 20 casos en un ao en el Reino Unido.

La incidencia anual internacional de reacciones anafilcticas fatales es de 154 por un milln de pacientes hospitalizados por ao.

Tabla 1. Incidencia aproximada de anafilaxia: general y con agentes seleccionados.

General

Aproximadamente 154 episodios fatales anuales por cada milln de pacientes hospitalizados.

El riesgo estimado de anafilaxia por persona en los Estados Unidos es 1 a 3 %.

Agentes seleccionados

Alimentos: se estiman 150 muertes por anafilaxia inducida por alimentos ocurren cada ao en los Estados Unidos; las nueces proporcionan 30 (94 %) de los 32 casos fatales, reportados en el registro nacional de anafilaxia fatal.

Antibiticos: los beta-lactmicos causan de 400 a 800 episodios anafilcticos fatales al ao.

Vacunas contra alrgenos: la inmunoterapia antialergnica ocurre aproximadamente 1 popr 2 000 000 inyecciones.

Venenos: las picaduras de insectos probablemente vausan 50 episodios fatales en los Estados Unidos al ao, siendo que la verdadera incidencia de anafilaxia por

picadura y muerte es desconocida. Anafilaxia idioptica: se estima una prevalencia de 34 000 individuos en los Estados Unidos.

Agentes causalesVirtualmente cualquier agentes es capaz de activar las clulas cebadas y basfilos con poder potencial de causar anafilaxia. La Tabla 2 clasifica las causas comunes por sus mecanismos fisiopatolgicos. La causa ms comn identificable de anafilaxia son los alimentos, medicamentos, picaduras de insectos e inyecciones para inmunoterapia alergnica. La anafilaxia por nueces merece especial atencin porque es potencial amenazante de la vida en sujetos con asma. Los investigadores han reportado que la mayora (52 %) de los nios con antecedentes de alergia a las nueces y manifestaciones

que amenazan la vida, sobre todo cuando la dermatitis atpica previamente ha sido la nica manifestacin clnica.

Tabla II. Agentes causales de anafilaxia

Reaccin anafilctica (dependiente de IgE)

Alimentos (nueces, crustceos)

Medicamentos (antibiticos, vitamina B1)

Venenos

Ltex

Vacunas hipoalergnicas

Hormonas

Protenas de origen animal y humano

Colorantes (derivados de insectos carmine)

Enzimas

Polisacridos

Aspirina y otras antiinflamatorios no esteroideos

Reaccin anafilactoide (independiente de IgE)

Sistema de complemento

Medios de contraste

Degranulacin inespecfica de clulas cebadas

Opioides

Relajantes musculares

Factores fsicos

Ejercicio

Temperatura (fro, calor)

Agentes inmunitarios

Inmunoglobulina intravenosa

Dextrn

Mecanismos inmunopatolgicos

Algunos autores reservan el trmino anafilaxia para eventos que dependen solamente de la IgE y el trmino anafilactoide para describir las reacciones independientes de la IgE que son clnicamente indistinguibles.

Coombs y Gell clasificaron 4 tipos de reaccin de hipersensibilidad inmunopatolgicos):

I. Inmediata (dependiente a IgE);

II. Citotxico (dependiente de IgG e IgM);

III. Complejos inmunes (IgG, IgM);

IV. Tardo (dependiente de linfocitos-T).

Fisiopatologa y mediadores qumicos

La fisiopatologa pertenece al tipo de reaccin anafilctica de Gell y Coombs (mediada por IgE), iniciando segundos o minutos despus de la exposicin a un antgeno, an cuando hay respuestas tardas bifsicas y prolongadas. La forma clsica es cuando un individuo es sensibilizado previamente y un nuevo contacto con el mismo antgeno que interacta con la IgE, que se encuentra en la superficie de las clulas cebadas y

basfilos desencadenan la activacin celular (activacin de serinoproteasa, aumento de las concentraciones de monofosfato de adenosina y la liberacin de mediadores

preformados como histamina, serotonina, triptasa, heparina, factores proinflamatorios (quimiotcticos neoformados como factor activador de plaquetas (PAF), neuro-pptidos, leucotrienos C, D y E, responsables de los fenmenos inmediatos e inflamatorios subsecuentes.

Los mediadores que causan dao tisular no slo son liberados por elamstocito y basfilo, tambin otros factores liberadores de histamina producidos por diferentes clulas inflamatorias como neutrfilos, monocitos y macrfagos da como consecuencia una amplificacin de la respuesta sistmica. Los mediadores qumicos producen vasodilatacin, broncoconstriccin, aumento de la permeabilidad vascular y secreciones, acumulacin de clulas inflamatorias y dao epitelial en los rgano blanco (piel, aparato gastrointestinal, respiratorio, etc.) manifestando diversos cuadros clnicos.

Cuando se tenga por historia clnica un evento de anafilaxia por penicilina, cefalosporina o cualquier otro frmaco, es preferible una terapia alternativa.

Manifestaciones clnicas

La gravedad y el tiempo de presentacin son variables, siendo las reacciones cutneas, urticaria y prurito (79 %) las ms frecuentes y menos intensas, mientras que el paro

cardiorrespiratorio es el ms grave. La mayora de las reacciones ocurren dentro de los 30 a 60 minutos de la exposicin al alrgeno y en un pequeo porcentaje se

presenta tardamente una hora o ms. As, se describen tres patrones distintos de presentacin, unifsico (52 %) de inicio rpido e intenso; bifsico (20 %) de 1 a 9 horas

posteriores a un inicio sbito; y persistente (28 %) con sntomas ms all de 24 horas.

La gravedad es proporcional al tiempo de la presentacin (ms grave en menor tiempo), dependiendo de la sensibilidad del sujeto, va de administracin, cantidad y del tipo de antgeno.

Las reacciones sistmicas incluyen afeccin de la piel con prurito, enrojecimiento, eritema, urticaria y en casos graves angioedema de las membranas mucosas de los

ojos, nariz y boca; los labios o de otras estructuras de las vas respiratorias que pueden producir trastornos de la deglucin y respiracin como el edema de epiglotis. En

las vas respiratorias inferiores se puede alterar an ms la respiracin debido a la presencia de broncoespasmo manifestado por opresin torcica, respiracin superficial

y sibilancias. El colapso cardiovascular constituye el aspecto ms grave de la anafilaxia. El maero, sncope, crisis convulsivas, confusin y prdida de la conciencia pueden ocurrir por la disminucin del flujo sanguneo cerebral; a nivel gastrointestinal hay nusea, vmito, diarrea y dolor abdominal.

Pruebas de laboratorio

El diagnstico de anafilaxia es clnico, y ninguna prueba inmediata de laboratorio o radiolgica lo confirma. Esto no debe ser causa de retraso en

el tratamiento inmediato. Se controla el curso de la enfermedad junto al paciente con mtodos no invasivos como la oximetra, saturacin de oxgeno y presin arterial. Es posible que la gasometra muestre acidosis respiratoria o metablica. Si hay respuesta lenta al tratamiento o dudas sobre el diagnstico, estn indicadas las siguientes pruebas: hematocrito (que se eleva con la extravasacin de fluido), electrolitos y funcin renal, glucosa sangunea, radiografa de trax y ECG.

La triptasa de mastocitos en sangre tomada de 1 a 6 horas de un presunto episodio no es fiable en s misma para diagnosticar la anafilaxia porque no se mantiene alta, sobre todo en las reacciones alrgicas alimenticias. Por el contrario, la triptasa puede mostrarse elevada post mortem en decesos no anafilcticos. Por consiguiente, no se puede usar este parmetro para establecer la causa de muerte como anafilctica. Sin embargo, la medicin

seriada de niveles de triptasa, o de subtipos allicos especficos como triptasa madura puede mejorar el valor de la prueba9,28. Idneamente, se

toman 3 muestras: una inmediatamente tras la resucitacin, la siguiente 1-2 horas tras el inicio de sntomas y la ltima a las 24 horas o durante la convalecencia, para determinar el nivel base de triptasa3.

Es poco prctico medir los niveles de histamina ya que son inestables y evanescentes; slo permanecen altos durante 30-60 minutos como mximo.

En el futuro pueden llegar a ser tiles los paneles de ensayo con biomarcadores que incluyen histamina, triptasa, quimasa, PAF y carboxipeptidasa A3 mastoctica.

Las pruebas cutneas o sanguneas para detectar anticuerpos especficos de IgE no se realizan en los SUH y deben hacerse por personal formado en su realizacin e interpretacin. El test cutneo es el ms sensible y cuando sea posible los extractos estandarizados deberan usarse con la tcnica correcta. Adems, debe ser supervisada por un mdico experimentado, ya que pueden ocurrir reacciones severas.

Las pruebas in vitro para IgE a un alergeno especfico son menos sensibles y dependen de la correlacin clnica y de la disponibilidad; hay ms de 500 alergenos diferentes que pueden detectarse con el sistema ImmunocapTM (Phadia AB, Uppsala, Suecia), o los clnicos

Tratamiento

Una reaccin anafilctica puede producirse en pacientes ingresados o ambulatorios. Ms frecuentemente, el paciente acude directamente al mdico de familia o a urgencias. Todos los pacientes con reaccin anafilctica extrahospitalaria deben trasladarse al hospital en ambulancia.

Inicialmente, hay que detener la accin de cualquier agente causante, como un frmaco intravenoso o una infusin. Es necesario atender al paciente en el rea monitorizada de resucitacin del SUH, o traer los dispositivos necesarios incluyendo oxmetro, tensimetro y un aparato de ECG. Hay que obtener una breve historia de exposicin al posible alergeno y rpidamente evaluar la extensin y severidad de la reaccin, que incluye controlar los signos vitales y buscar activamente signos de edema de la va area alta, broncoespasmo y shock circulatorio. Con el paciente en posicin supina, administrarle oxgeno, adrenalina y fluidos como tratamiento principal, para estabilizar el estado cardiorrespiratorio. Hasta que esto se haya conseguido, no juegan ningn papel los antihistamnicos y los esteroides; incluso entonces, su utilidad es discutible (Tabla 5).

Oxgeno y permeabilidad de la va area Administrar oxgeno mediante mscara facial a todos los pacientes y buscar una saturacin de oxgeno por encima del 92%. El paciente debe estar en la posicin supina, preferentemente con las piernas elevadas para optimizar el retorno venoso.

Elevar la cabeza y el torso para aminorar las dificultades respiratorias. Solicitar asistencia urgente de los servicios de anestesia si se presentan signos de obstruccin de la va area, como el empeoramiento del estridor y de la ronquera, o insuficiencia respiratoria progresiva con taquipnea y sibilancia.

La cianosis y agotamiento indican la inminente parada respiratoria. En este caso los frmacos sedantes o relajantes musculares slo se deben administrar por personal especializado en el manejo de la va area difcil. La intubacin endotraqueal y la ventilacin mecnica son procedimientos extremadamente delicados. Debe contemplarse el crear una va area a travs de la membrana cricotiroide como ltimo recurso, antes de que ocurra la parada cardiaca por hipoxia (Tabla 6).

Tabla 6. Tratamiento en caso de falta de respuesta o deterioro

rpido

Iniciar infusin de adrenalina 1 ml (1 mg) a 1/1.000 adrenalina en

100 ml de suero normal a 30-100 ml/h (5-15 g/min) segn la

evolucin.

Registro continuo de ECG imprescindible.

Suministrar ms rpido en casos de parada/colapso cardiopulmonar.

Considerar ventilacin asistida e intubacin endotraqueal por

mdico experimentado, que puede resultar extremadamente difcil.

Si el paciente est in extremis y la intubacin endotraqueal resulta

imposible, realizar una va area quirrgica mediante una cricotiroidotoma.

Adrenalina

La adrenalina es el frmaco de eleccin para la anafilaxia aguda, tanto la alrgica mediada por IgE como la no alrgica. Se debe administrar adrenalina a todos los casos salvo los ms triviales, y siempre si existe edema progresivo de la va area, broncoespasmo o hipotensin. Tiene efectos adrenrgicos , 1 y 2 beneficiosos que contrarrestan la vasodilatacin, el edema mucoso y el broncoespasmo3. Otro papel crucial de la adrenalina, a travs de los receptores adrenrgicos de 2, es desencadenar un aumento de AMP cclico intracelular que inhibe la liberacin adicional de mediadores de los mastocitos y basfilos, atenuando

as la severidad de la reaccin cuando la adrenalina se administra precozmente.

La adrenalina intramuscular se recomienda cuando la anafilaxia se trata precozmente y si progresa lentamente, si el acceso venoso es difcil o se retrasa, o en los pacientes no monitorizados29,30. La dosis es de 0,01 mg/Kg hasta un mximo de 0,5 mg intramuscular, repetida cada 5-15 minutos si es necesaria.

sta se inyecta diluida usando 0,01 ml/Kg. de solucin a 1:1.000 de adrenalina hasta un mximo de 0,5 ml en el externo superior del muslo .

La adrenalina puede inyectarse a travs de la ropa, inclusocuando sea autoadministrada. La adrenalina intramuscular es mejor que la subcutnea y debera administrarse en el msculo vasto lateral del muslo, mejor que en el msculo deltoideo del brazo.

Para los nios, las dosis seguras de adrenalina intramuscular son: 0,3 mg (0,3 ml en una solucin 1/1.000) para nios con 6-12 aos, 0,15 mg (0,15 ml en una solucin de 1/1.000) para los de 6 meses hasta 6 aos, y 0,1 mg (0,1 ml en una solucin 1/1.000) para los nios de menos de 6 meses de edad3.

La administracin intravenosa slo est indicada cuando hay colapso vascular de rpida progresin con shock, inminente obstruccin de la va area o broncoespasmo crtico, y debera ser un mdico muy experimentado el que la administrara.

La adrenalina intravenosa se administra lentamente con sumo cuidado al paciente monitorizado con ECG, tras la adecuada dilucin y ajustes segn evolucin, para evitar o poder responder a complicaciones potencialmente mortales como arritmias cardiacas, isquemia miocrdica y accidente cerebrovascular.

La dosis inicial de adrenalina intravenosa es solo 0,75-1,5 g/Kg (es decir, 50 100 g) durante no ms de 5 minutos, dependiendo de la rapidez del empeoramiento y la severidad. Esta dosis puede repetirse segn la respuesta (Tabla 6). La mejor manera de administrar la adrenalina intravenosa es en forma diluida: 1 mg adrenalina en 100 ml suero normal (10 g/ml) empezando con 30-100 ml/hora, es decir 5-15 g/minuto, segn la respuesta. Continuar con la infusin durante un mximo de 60 minutos

despus de la resolucin de todos los sntomas y signos de la anafilaxia, luego retirar paulatinamente durante 30 minutos y parar; vigilar atentamente para detectar cualquier indicio de recurrencia.

Aunque la adrenalina a 1:10.000 que contiene 100 g/ml est fcilmente disponible como preparacin prediluida Min-I-JetTM es difcil administrar

lentamente a 10 g/min, con cantidades iniciales suficientemente pequeas de 0,75-1,5 g/Kg o aproximadamente 50-100 g (0,5-1,0 ml). Reservar el uso de esta formulacin para el paciente con parada cardiaca. Para los pacientes con edema de la va area alta o broncoespasmo, es razonable administrar 5 mg de adrenalina nebulizada, o 5 ml de adrenalina a 1:1.000 adrenalina sin diluir, mientras se prepara la adrenalina parenteral como se indica ms arriba.

Fluidoterapia

Hay que insertar una cnula intravenosa de gran calibre cuanto antes a los pacientes que muestran signos de shock. Administrar un bolo inicial de 10- 20 ml/Kg de suero normal, hasta un mximo de 50 ml/Kg totales para contrarrestar la gran extravasacin de fluido y la vasodilatacin perifrica que sucede en cuestin de minutos en pacientes con shock anafilctico. No hay datos que favorezcan el uso de coloides frente a cristaloides3,25,32.

Agentes de segunda lnea Una vez administrado el oxgeno, la adrenalina

y el fluido para optimizar el estado cardiorrespiratorio y la oxigenacin tisular, otros agentes de segunda lnea pueden usarse como apoyo.

Anecdticamente, los vasopresores como noradrenalina, metaraminol, fenilefrina y vasopresina se han usado para tratar la hipotensin resistente a

adrenalina inicial y la fluidoterapia. Igual que ocurre con la adrenalina intravenosa, slo los profesionales experimentados deben usar estas alternativas.

Los antihistamnicos son agentes de segunda lnea; la evidencia que apoya su uso es dbil. Se debe reservar esta opcin principalmente para el tratamiento sintomtico de afectacin cutnea como la urticaria, angioedema leve y prurito. No se usan como terapia nica en casos de anafilaxia severa. Los efectos adversos de sedacin, confusin y vasodilatacin pueden ser molestos, sobre todo si se administra por la va parental34. La ltima gua del consejo britnico Resuscitation Council UK an recomienda el uso de clorfenamina a 10-20 mg intramuscular o lentamente por va intravenosa despus de la resucitacin inicial para contrarrestar la broncoconstriccin y vasodilatacin mediada por la histamina. La combinacin de los antihistamnicos H1 y H2 atena mejor las manifestaciones cutneas de reaccin alrgica generalizada que un antagonista H1 solo.

Sin embargo, no hay datos en casos severos y su uso en combinacin sigue siendo controvertido.

Adems, se debera seleccionar un antihistamnico H1 no sedante para los pacientes al recibir el alta hospitalaria, sobre todo si desean seguir trabajando o conducir algn vehculo (Vase Medicacin oral al alta hospitalario).

Al igual que con los antihistamnicos, no hay datos de estudios con control placebo para confirmar la eficacia de los esteroides en la anafilaxia, a pesar de sus beneficios tericos para la liberacin de mediadores y respuesta tisular. Sin embargo, la mayora de los clnicos administran prednisona oral (1 mg/Kg hasta 50 mg) o hidrocortisona (1,5-3 mg/Kg iv) particularmente a los pacientes con afectacin de la va area y broncoespasmo, basndose empricamente en su papel importante en el asma3. No est claro si los esteroides previenen una reaccin bifsica con exacerbacin de los sntomas tras la recuperacin inicial; los datos a favor son poco convincentes36. Sin embargo, los esteroides son, por supuesto, fundamentales para el manejo de la anafilaxia idioptica recurrente.

Los pacientes anafilcticos que toman betabloqueantes tienen formas ms severas o ms resistentes al tratamiento; anecdticamente, la terapia con glucagn ha tenido ms xito cuando otros tratamientos ms conocidos han fallado. El glucagn eleva los niveles de AMP cclico a travs de un mecanismo no adrenrgico. Se administra por va intravenosa (1-5 mg), seguido con infusin (5-15 g/min) segn la evolucin. Cabe sealar

que puede causar nuseas y vmitos.

Seguimiento

La gran mayora de los pacientes son dados de alta tras un periodo de observacin. En algunos casos se prescribe medicacin para autoadministrar o adrenalina autoinyectable, y adems se les remite a especialistas alerglogos o inmunlogos.

Observacin

Los pacientes con reacciones anafilcticas sistmicas, que incluyen los que recibieron adrenalina, deben estar en observacin, pero la duracin ptima

de sta no est establecida; no hay evidencia ni consenso sobre los factores que predicen una recurrencia bifsica o de fase tarda (vase ms abajo).

La opinin experta vara de 4-6 horas tras la recuperacin completa hasta 10 horas o ms. Los pacientes con enfermedad de la va area reactiva deben permanecer en observacin ms tiempo, ya que la mayora de las muertes por anafilaxia se produce en este grupo. La observacin se realiza con seguridad en el SUH, cuando se dispone de espacio para tal fin, y no requiere monitorizacin con ECG1.

Anafilaxia bifsica

La mayora de las reacciones anafilcticas son unifsicas y responden rpidamente y bien al tratamiento.

Algunos pacientes desarrollan reacciones prolongadas con respuesta incompleta a la adrenalina, o empeoran al intentar interrumpir la adrenalina. Estos pacientes con signos vitales inestables deben ser monitorizados e ingresados en la unidad de cuidados intensivos. Otros pacientes muestran recada tras la aparente resolucin de todos los sntomas y signos; este cuadro es conocido como la anafilaxia bifsica, y se produce en un 1-5% de los casos. No se sabe si esta forma est relacionada con sntomas iniciales ms severos, con las dosis de adrenalina inadecuadas o tardas, ni si el hecho de no administrar esteroides predice o predispone la respuesta bifsica.

Medicacin oral al alta

No hay datos para apoyar o refutar la prctica comn de prescribir la combinacin de antihistamnicos H1 y H2 orales en suficiente cantidad para 2-3 das, adems de esteroides orales para prevenir la recada precoz. Sin embargo, para los adultos con un cuadro predominantemente cutneo

tras una reaccin alrgica generalizada o broncoespasmo, hay que considerar la conveniencia de prescribir 10 mg/da de ceterizina (antihistamnico H2 no sedante) o 10 mg/da de loratadina, ms 150 mg/12 h de ranitidina (antihistamnico H2) con 50 mg/da prednisolona.

Adrenalina (epinefrina) autoinyectable Es discutible si debe ser un mdico de urgencias o de familia el que inicie el uso de la adrenalina (epinefrina) auto inyectable, como el EpiPenTM, en vez de esperar la revisin de un especialista alerglogo o inmunlogo, con un plan de accin con adrenalina individualizado. Este dilema sobre quin debe prescribir la adrenalina (epinefrina) autoinyectable y qu escribir en el plan de accin est bien documentado. Como gua, se puede considerar la adrenalina autoinyectable para los pacientes cuya anafilaxia se debe a una picadura venenosa, pacientes con alergia alimentaria, particularmente a nueces y cacahuetes, as como aquellos con severa reaccin o causa desconocida.

Es absolutamente necesario explicar y demostrar cmo utilizar el dispositivo, como el EpiPenTM con 0,3 mg (300 g) de adrenalina (epinefrina), o el EpiPen JrTM con 0,15 mg (150 g) de adrenalina, as como educar al paciente y otro cuidador, sobre todo con los nios, en caso de que sea un mdico de urgencias quien lo prescriba. Ensear al paciente

y al cuidador cmo reconocer los signos y sntomas de la anafilaxia; animarles a usar el dispositivo si est indicado, sobre todo si se encuentran lejos de un centro sanitario; informarles que la adrenalina auto inyectable caduca al ao aproximadamente e informarles cmo conservarla.

Evitacin de frmacos y alrgenos Idneamente, los beta-bloqueantes deberan ser retirados en pacientes con hipertensin o cardiopata isqumica y no deben ser sustituidos con un frmaco IECA. Este tema debe ser discutido entre los especialista que tratan al paciente, para asegurar que el balance riesgo/beneficio sea el ms favorable en caso de cambio de medicacin.

Debe avisarse al paciente sobre la necesidad de reducir el riesgo de exposicin a alergenos, con medidas como destruir los nidos de avispas cercanos y eliminar alimentos alergnicos de la casa, as como usar ropa protectora para prevenir las picaduras de insectos y revisar las etiquetas alimenticias. Derivacin al alerglogo o inmunlogo Desafortunadamente, pocos pacientes con episodios de anafilaxia atendidos por los SUH se derivan al especialista alerglogo o inmunlogo para su estudio y seguimiento17,18. Hay que derivar a los siguientes pacientes: a los que se ha prescito un dispositivo de adrenalina (epinefrina) autoinyectable, aqullos cuyo episodio es consecuencia de picadura de avispa o abeja (indicados para la inmunoterapia), a los pacientes cuya reaccin ha sido

presuntamente inducida por alimentos, frmacos o ejercicio y a los que presentaron reaccin severa a un desencadenante desconocido.

Todos los pacientes deben recibir una carta de alta que describa los detalles de la naturaleza y circunstancias de su reaccin anafilctica, el tratamiento

proporcionado, as como el presunto agente causante.

El paciente debe realizar una breve descripcin de las actividades realizadas en las 6-12 horas previas a la reaccin, particularmente cuando la causa sea poco clara, que incluye la comida ingerida, los frmacos y los cosmticos usados, las actividades realizadas tanto en el exterior como el

interior3. Estos recuerdos, necesarios para el estudio, sern poco fiables si no se documentan pronto.

Las pruebas cutneas o sanguneas para anticuerpos especficos de IgE se harn guiadas por los datos obtenidos.

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DIABETES

Introduccion

La Diabetes Mellitus (DM) es un desorden metablico de multiples etiologas, caracterizado por hiperglucemia crnica con disturbios en el metabolismo de los carbohidratos, grasas y protenas y que resulta de defectos en la secrecin y/o en la accin de la insulina (ALAD 2008).

Es una enfermedad crnica que requiere cuidado mdico contnuo y automanejo por parte del paciente para prevenir complicaciones agudas y reducir las mismas a largo plazo (ADA 2009).

Es una de las patologas que genera mayor discapacidad, especialmente en los adultos y adultos mayores, ocupando gran parte de los recursos sanitarios de todos los pases. Sus complicaciones crnicas, particularmente las cardiovasculares representan la mayor causa de mortalidad en estos pacientes.

Se trata de una entidad nosolgica que ha sufrido constantes cambios en lo que refiere a su diagnstico, clasificacin, objetivos teraputicos y tratamiento. Asimismo la evidencia cientfica de las ltimas dcadas, ha contribuido a su prevencin primaria y secundaria.

Aspectos epidemiolgicos

El diagnstico tardo y el subregistro condicionan la desestimacin de la diabetes como una de las principales enfermedades a nivel mundial. Constituye un problema de salud pblica en incremento, probablemente vinculado a la epidemia global de obesidad, la cual condiciona la aparicin creciente de diabetes de tipo 2 en adultos y nios.

Al ao 2000, se estim que ms de 35 millones de personas sufren de DM en Amrica. El 54% corresponde a Amrica Latina y el Caribe, con una proyeccin a 64 millones al 2005 que corresponde al 62% de la poblacin en nuestra regin.

Segn la primer Encuesta Nacional de Factores de Riesgo del Ministerio de Salud Pblica, la diabetes est diagnosticada en el 7% de los adultos del pas. Considerando que uno de cada dos diabticos desconoce su condicin, esta prevalencia alcanza cifras importantes y su tendencia ir en aumento junto al incremento de la obesidad.

Prevencin primaria

Diversos factores vinculados al estilo de vida se relacionan con el riesgo de desarrollar diabetes 2; varios guardan relacin con aspectos nutricionales.

El sobrepeso y la obesidad se vinculan en forma convincente incrementando el riesgo, fundamentalmente la obesidad de disposicin abdominal. Las grasas saturadas y las de tipo trans son otro elemento de la alimentacin que incrementa en forma posible el riesgo de desarrollar diabetes, mientras que los polisacridos no amilceos (traducidos como fibra diettica) lo reducen con el mismo nivel de evidencia.

El objetivo del tratamiento mdico nutricional en los sujetos de riesgo es reducir la posibilidad de desarrollar diabetes y enfermedad cardiovascular. Se promueve el consumo de alimentos saludables y la actividad fsica, que a su vez determine una prdida de peso moderada y mantenida en el tiempo, en sujetos con exceso de peso.

La American Diabetes Association (ADA) es un referente permanente en el tema, tambin en lo relativo a medidas de prevencin. Se transcriben a continuacin algunas de las recomendaciones asociadas a su nivel de evidencia.

Los pacientes con intolerancia a la glucosa (evidencia A) o con glucosa de ayuno alterada (evidencia E) pueden verse beneficiados con la prdida de 5-10% del peso y el incremento de la actividad fsica moderada al menos 150 min/sem.

El consejo especializado es importante para el xito (evidencia B).

Agregado al cambio en el estilo de vida, puede ser necesario el uso de metformina (evidencia E).

El monitoreo de prediabetes debe hacerse cada ao (evidencia E).

Enfoque teraputico Informacin clnica y nutricional relevante

Diagnstico y clasificacin El diagnstico de diabetes se realiza a travs de 2 tipos de estudios: la glicemia de ayuno y la prueba de tolerancia oral a la glucosa. La glicemia de ayuno es la prueba ms sencilla para el diagnstico oportuno de DM en personas asintomticas que por algn motivo acuden a un servicio de salud. Las directivas de ADA 2010 recomiendan adems, para el diagnstico, la dosificacin de Hb A1, con un punto de corte de 6,5% La Asociacin Latinoamericana de Diabetes (ALAD) establece que la prueba de tolerancia oral a la glucosa es la prueba de oro para el tamizaje de diabetes en estudios poblacionales.

Se pueden establecer distintas categoras al analizar las cifras de glicemia. Se define normoglicemia, con glicemia basal en ayunas por debajo de 100 mg% y con una glicemia a las dos horas de una curva de tolerancia por debajo de 140 mg%. Se establece la categora de prediabetes cuando existe una glicemia en ayuno alterada o una intolerancia a la glucosa.

Clasificacin de la diabetes

Diabetes tipo 1:

Es la diabetes inmuno-mediada o de causa idioptica, en la cual hay una destruccin de las clulas beta del pncreas, llevando a una deficiencia absoluta de insulina.

Habitualmente empieza en edades muy precoces.

Diabetes tipo 2:

Resulta de un defecto progresivo en la secrecin de insulina, asociado a insulino-resistencia. Corresponde al 90% de la diabetes en la poblacin adulta.

Otros tipos especficos de diabetes debido a otras causas: defectos genticos en la funcin de la clulas beta, defectos genticos en la accin de la insulina, enfermedades del pncreas excrino (como la Fibrosis Qustica) y aquella inducida por drogas o qumicos (como en el tratamiento del HIV o luego de un transplante).

Diabetes gestacional: diabetes diagnosticada durante el embarazo.

Duracin y evolucin

Conocer el tiempo de desarrollo de la enfermedad, orienta sobre la aparicin de las complicaciones ms frecuentes y la respuesta global al tratamiento. La mejor forma de valorar su evolucin desde la paraclnica es realizando la hemoglobina glicosilada (A1c) en forma peridica, combinada con las medidas basales de glucosa.

Exmenes de Laboratorio: Observar especialmente el perfil lipdico, funcin renal, examen de orina y controles oculares, entre otros.

Asociacin con alteraciones cardiovasculares o renales: Antecedentes personales de eventos cardiovasculares, presencia de hipertensin arterial, dislipemias, nefropata diabtica u otras complicaciones crnicas, condicionan el tratamiento y el pronstico.

Diagnstico nutricional

- Se realiza la antropometra y estudios complementarios como se ha sugerido a propsito del tema obesidad.

- Es importante identificar cambios de peso en el ltimo perodo, ya que el adelgazamiento no voluntario es comn entre diabticos tipo 1 o tipo 2 descompensados.

- Dentro de la ingesta, es bsico investigar la presencia de factores dietticos de riesgo para la enfermedad. Dentro de ellos jerarquizar grasas, azcares, aporte de fibra y fraccionamiento.

peso. Esta recomendacin cuenta con un nivel de evidencia de tipo A. Prdidas modestas de peso, del orden del 5% mejoran la insulinoresistencia, la glicemia, los lpidos y la presinarterial.

Abordaje integral

Objetivos teraputicos

La ADA establece que no existe un umbral para asegurar que una persona con diabetes no va a tener repercusin vascular o micro vascular. Cuando se hace mencin a los objetivos teraputicos, se definen niveles adecuados y niveles inadecuados para el control glicmico.

Los distintos organismos que constituyen referencia en materia de tratamiento de la diabetes 2 insisten en que, implementadas las medidas no farmacolgicas y no alcanzados los objetivos teraputicos, la introduccin de frmacos debe ser precoz y no se debe esperar al agotamiento de la clula beta para comenzar con la insulinizacin.

Tratamiento farmacolgico

Los frmacos orales se indican en la DM2 con mal control metablico en base dieta exclusiva.

Se seleccionan segn el paciente (IMC, nivel glicemia y estabilidad clnica) y caractersticas de la droga.

Para seleccionar un antidiabtico oral (ADO) en una persona con diabetes tipo 2 debe tenerse en cuenta:

el nivel de la glucemia

el grado de sobrepeso

el grado de descompensacin de la diabetes

la presencia de comorbilidades

la presencia de factores que puedan contraindicar algn frmaco en particular

La Insulina se indica en DM1 por falla definitiva de clula beta o en DM2 con requerimiento transitorio por problema intercurrente como: infecciones, eventos cardio o cerebrovasculares agudos, situaciones de mayor requerimiento (cirugas, traumatismos, quemaduras, embarazo y otros). Salvo emergencia, su administracin es subcutnea.

La insulina est adems indicada en la DM2, cuando no se ha logrado su control con los antidiabticos orales o en caso de contraindicaciones a su uso.

Es importante saber que existen insulinas de diferente tiempo de inicio y duracin, dadoque los planes de insulinoterapia muchas veces asocian insulinas de diferente tipo.

El esquema de tratamiento con insulinoterapia puede ser:

Convencional: Insulina 1 o 2 dosis de insulina, habitualmente NPH. Pueden existir correcciones con insulina de accin rpida (frecuentemente cristalina) para mantener la glucemia dentro de los valores objetivo.

Intensificado: 3 o ms dosis de insulina o la utilizacin de bomba de infusin contnua de insulina. Se puede utilizar NPH, glargina o detemir como insulinas basales y las insulinas rpidas con las comidas para llevar la glucemia a los valores objetivo y cubrir el pico de glicemia prandial.

Las pautas de la ADA recomiendan como terapia para la DM1:

Mltiples dosis de inyecciones de insulina (3-4 inyecciones diarias de insulina basal y prandial) o el uso de bomba de infusin contnua subcutnea.

Ajuste de insulina prandial a la ingesta de carbohidratos, glicemia precomida y actividad fsica anticipada.

Para la mayora de los pacientes (especialmente si existe riesgo de hipoglicemias), uso de anlogos de accin lenta.

La frecuencia de controles sugerida segn la ALAD 2008 es:

Prevencin y manejo de las complicaciones de la diabetes

Enfermedad cardiovascular

La enfermedad cardiovascular es la mayor causa de morbilidad y mortalidad en los individuos con diabetes y es la que ms contribuye a los costos directos e indirectos.

Se definen entonces valores objetivo de control para la hipertensin arterial y la dislipemia.

El cese del tabaquismo es clave.

Frente a enfermedad renal crnica, en etapas tempranas reducir el aporte proteico en el entorno de los 0,8 1,0 g/pr/kg, y cuando las etapas son ms avanzadas, especficamente a 0,8. Los efectos favorables del tratamiento nutricional sobre los factores de riesgo CV tambin, lo son sobre las complicaciones microvasculares.

Ejercicio

El ejercicio deber cumplir con las siguientes metas (guas ALAD 2008):

A corto plazo, cambiar el hbito sedentario, mediante caminatas diarias al ritmo del paciente (recomendacin D).

A mediano plazo, la frecuencia mnima deber ser tres veces por semana en das alternos, con una duracin mnima de 30 minutos cada vez (recomendacion C).

A largo plazo, aumento en frecuencia e intensidad, conservando las etapas de calentamiento, mantenimiento y enfriamiento. Se recomienda el ejercicio aerbico (caminar, trotar, nadar, ciclismo, etctera) (recomendacin D).

El ejercicio intenso o el deporte competitivo requiere de medidas preventivas:

Evaluacin del estado cardiovascular en pacientes mayores de 30 aos o con diabetes de ms de diez aos de evolucin (hay riesgos mayores en caso de existir retinopata proliferativa, neuropata autonmica y otras).

Las personas insulinorrequirientes, por el riesgo de hipoglucemia, deben consumir una colacin rica en carbohidratos complejos antes de iniciar el deporte y tener a su disposicin una bebida azucarada (recomendacin D). Eventualmente el mdico indicar un ajuste de la dosis de insulina.

No se recomiendan los ejercicios de alto riesgo donde el paciente no puede recibir auxilio de inmediato (alpinismo, aladeltismo, buceo, etctera) (precaucin).

Debe hacerse nfasis en la revisin de los pies antes de cada actividad fsica (recomendacin D).

Est contraindicada la actividad fsica en pacientes descompensados, ya que el ejercicio empeora el estado metablico (precaucin).

Educacin diabetolgica Como toda enfermedad crnica, la adherencia al tratamiento diettico es bsica para el xito teraputico. El proceso educativo posibilita al paciente situarse en un rol ms activo e involucrarse en la toma de decisiones en relacin a su tratamiento.

Todos los pacientes tienen derecho a ser educados por personal capacitado, por lo tanto es necesario formar educadores en diabetes (ADA 2008). Si la educacin es brindada en el marco de un equipo interdisciplinario (mdico, enfermeras, nutricionistas, psiclogos, asistentes sociales o personal voluntario entrenado) la enseanza puede alcanzar mayor eficiencia.

En el proceso de educacin a la comunidad, mltiples actores estn involucrados (medios masivos de comunicacin, instituciones formadoras de recursos humanos.

Propsitos bsicos del proceso educativo (ADA 2008)

a) Lograr un buen control metablico

b) Prevenir complicaciones

c) Cambiar la actitud del paciente hacia su enfermedad

d) Mantener o mejorar la calidad de vida

e) Asegurar la adherencia al tratamiento

f) Lograr la mejor eficiencia en el tratamiento teniendo en cuenta costo-efectividad, costo-beneficio y reduccin de costos g) Evitar la enfermedad en el ncleo familiar .

Estrategia nutricional

Una referencia permanente en materia de tratamiento nutricional de la diabetes la constituyen las Guas Clnicas de la Asociacin Americana de Diabetes (ADA). Las mismas pautan segn nivel de evidencia las recomendaciones para el paciente diabtico, clasificndolas asimismo segn nivel de prevencin.

Incorporan el trmino MNT (Medical Nutricional Therapy), cuyos objetivos de tratamiento son, alcanzar y mantener:

Niveles de glucosa dentro del rango de la normalidad o lo ms prximos a ella mientras sea seguro.

Un perfil lipdico que reduzca el riesgo de enfermedad vascular.

Niveles de PA en el rango de la normalidad o lo ms prximos a ella.

Prevenir o enlentecer el desarrollo de complicaciones crnicas de la diabetes, mediante la modificacin de la ingesta de nutrientes y el estilo de vida.

Alcanzar las necesidades nutricionales individuales, considerando las preferencias personales y culturales y la voluntad de cambio.

Mantener el placer de comer mediante la limitacin de alimentos slo cuando est indicado por la evidencia cientfica.

Para individuos tratados con insulina o insulino-secretagogos, brindar un entrenamiento para el automanejo, para poder desarrollar actividad fsica en forma segura, incluyendo la prevencin y el tratamiento de la hipoglicemia y el manejo de la diabetes durante la enfermedad aguda.

El MNT debe ser brindado en forma individualizada, por un licenciado en nutricin familiarizado con el tratamiento de la diabetes (nivel de evidencia B). El consejo diettico debe adaptarse a las necesidades personales, la voluntad de cambio y la habilidad para realizar cambios que presente cada sujeto (nivel de evidencia E).

MANEJO DE PACIENTES CON DIABETES I EN SITUACIONES ESPECIALES

Pautas de tratamiento insulnico durante la

hospitalizacin de los pacientes con diabetes

mellitus tipo 1

Preguntas para responder

Cules son las pautas de tratamiento insulnico durante la hospitalizacin del paciente con diabetes mellitus tipo 1: paciente quirrgico, paciente crtico y paciente estable? Los individuos con diabetes constituyen un importante porcentaje de los pacientes hospitalizados, ya que conforman un 30-40% de los pacientes atendidos en los servicios de urgencias hospitalarios, un 25% de los hospitalizados, tanto en reas mdicas como quirrgicas, y alrededor del 30% de los pacientes sometidos a ciruga de derivacin aorto-coronaria. Ello es consecuencia del aumento en la prevalencia de la DM, as como de la comorbilidad asociada y de los procedimientos diagnsticos y teraputicos que requieren de la hospitalizacin.

Adems, los pacientes con diabetes permanecen en el hospital una media de 1 a 3 das ms que los no diabticos, y los pacientes con hiperglucemia al ingreso es ms probable que requieran la utilizacin de la UCI.

Los requerimientos de insulina para mantener la glucemia dentro de lmites aceptables durante la hospitalizacin oscilan de forma notable segn las modificaciones del aporte de nutrientes (ayuno o reduccin de nutrientes, glucosa IV, nutricin enteral o parenteral),

liberacin de hormonas de contrarregulacin como respuesta al estrs, o la utilizacin de frmacos con efecto hiperglucemiante. En los pacientes crticamente enfermos, se produce una situacin de sobrecarga metablica al liberarse una serie de hormonas contrarreguladoras, como respuesta al estrs, que generan hiperglucemia y activan rutas metablicas que liberan aminocidos y cidos grasos, aumentando la resistencia de los tejidos perifricos a la accin de la insulina. Adems, en las unidades de cuidados intensivos estos efectos se potencian con la administracin exgena de drogas adrenrgicas y de glucocorticoides. Por aadidura, los pacientes crticos tienen alterada la capacidad de detectar los sntomas de hipoglucemia, lo cual resulta especialmente peligroso.

En los pacientes con DM1 que precisan hospitalizacin puede verse alterado su control glucmico entre otras causas por la enfermedad de base que ha motivado la hospitalizacin, los cambios en la alimentacin y en los horarios, los periodos forzosos de ayuno, la realizacin de pruebas, la inmovilizacin al menos parcial, los frmacos con potencial hiperglucemiante, el estrs psicolgico y por la prdida absoluta del control sobre la administracin de insulina. Este ltimo aspecto puede ser variable en funcin del rea de hospitalizacin y de la frecuencia con que atiendan pacientes con DM1 y de su conocimiento. No es infrecuente la pauta de insulinizacin a demanda, segn niveles de glucosa, antes de cada comida o cada 4-6-8 horas (siempre por debajo de sus necesidades previas), as como el aporte insuficiente de hidratos de carbono que provocan grandes oscilaciones en los niveles de glucemia, prolongan estancias y ponen al paciente en situacin de mayor riesgo de infecciones. Por todo ello, resulta imprescindible la puesta en marcha de protocolos dirigidos a pacientes estables, con pautas de tratamiento en funcin de las variables ms frecuentes, para que la hospitalizacin en s misma no sea un riesgo aadido en el control de la diabetes.

Paciente quirrgico

La GPC NICE 20047 aporta la siguiente evidencia en pacientes adultos:

Un estudio de cohortes393 en poblacin con diabetes, mostr que los niveles de glucemia en el da de la operacin y tres das despus de sta, eran significativamente menores (p