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Arnanz González I, Hidalgo Collazos C, Pacheco Puig R, Tranche Álvarez P, García Ortego S, Sanz Plaza C. Importancia de la ecografía abdominal a pie de cama: abordaje de un abdomen agudo desde “Clasificación”. EuroEco 2018;9(1):2-4. 2

Caso clínico Importancia de la ecografía abdominal a pie de cama: abordaje de un abdomen agudo desde “Clasificación” Irene Arnanz González, Cristina Hidalgo Collazos, Rodri-go Pacheco Puig, Pablo Tranche Álvarez, Sandra García Ortego, Cristina Sanz Plaza Servicio de Urgencias. Hospital Infanta Leonor. Madrid Mujer de 38 años de edad, que acude a Urgencias por dolor abdominal. Niega antecedentes médico-quirúrgi-cos de interés. Parto eutócico sin complicaciones hace 3 años. Refiere dolor abdominal intenso de una hora de evo-lución. A su llegada a “Clasificación” impresiona de gra-vedad: hipotensión marcada (60/40 mmHg), taquicardia, sudoración profusa. En la exploración abdominal encontramos dolor ge-neralizado, con signos de irritación peritoneal; signo de Blumberg positivo en la fosa iliaca derecha. Ante la sospecha de un cuadro de abdomen agudo, se procede a la realización de una exploración ecográfica por lo médicos de Urgencias. En ella se evidencia abun-dante líquido libre abdómino-pélvico (líquido libre en ambos espacios de Morrison) (figuras 1 y 2, y vídeo 1); hay presencia de contenido ecogénico heterogéneo en el fondo de saco de Douglas, que no identificamos como una estructura anatómica habitual (figura 3). Figura 1. Líquido libre en el espacio de Morrison derecho. A pesar del signo de Blumberg positivo, el hallazgo de

tal cantidad de líquido libre en el retroperitoneo va encontra de una apendicitis aguda de tan corta evolución(que tampoco visualizamos en la ecografía). Figura 2. Líquido libre en el espacio de Morrison izquierdo. VVÍÍDDEEOO 11 Figura 3. Fondo de saco de Douglas: imagen hiperecoica desor-ganizada, que no corresponde a ninguna estructura de la ana-tomía habitual de los anejos. Con este hallazgo, mientras se realiza la exploración ecográfica, se completa la anamnesis: niega dolor abdo-minal en los días previos; la última menstruación fue ha-ce una semana y la define como “rara y retrasada 8 días”; la menstruación anterior fue sin alteraciones. Dada la inestabilidad hemodinámica de la paciente se inicia reposición hidroelectrolítica, tratamiento analgési-co y se solicita analítica sanguínea con determinación sanguínea de gonadotropina coriónica (β-HCG). A la espera de la determinación de la β-HCG, se con-

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tacta con Servicio de Radiología de Urgencias para con-firmar la sospecha ecográfica y proceder a la derivación a Ginecología. El informe de la exploración ecográfica ab-dominal del Servicio de Radiología refiere la existencia de abundante líquido libre abdómino-pélvico, con pre-sencia de contenido ecogénico en el fondo de saco de Douglas; las estructuras viscerales abdominales visuali-zadas no muestran alteraciones (figuras 4, 5 y 6). Figura 4. Líquido libre en el espacio de Morrison derecho. Figura 5. Líquido libre en el espacio de Morrison izquierdo. Figura 6. Estructura hiperecoica en el fondo de saco de Douglas. Dado el contexto clínico, estos hallazgos ecográficos obligan a descartar, como primera opción, la posible ro-tura de un embarazo ectópico. Se contacta con Ginecología. Se realiza una explora-ción ecográfica transvaginal. Se visualiza el útero en an-teversión, regular y vacío; en el fondo de saco de Douglas se observa un gran hematoma organizado; no se delimita

claramente una gestación ectópica. Se decide esperar a la determinación de β-HCG, que finalmente presenta un valor de 5605 U/l. La paciente es intervenida de urgencia para la reali-zación de laparoscopia abierta. Se halla hemoperitoneo masivo, la trompa izquierda está rota, ambos ovarios son normales y el útero es de tamaño y forma normal. Se procede a salpinguectomía izquierda con energía bipolar por gestación ectópica accidentada y extracción de unos 1500 cc de contenido hemático. La evolución postquirúrgica es buena; tan solo desta-ca la presentación de anemia leve, que es tratada con la administración de 2 ampollas de hierro intravenoso. Es dada de alta a los 2 días de la intervención. Se remite la muestra de la trompa izquierda a anato-mía patológica, que confirma la existencia de un embara-zo ectópico tubárico. COMENTARIO Un embarazo ectópico se define cuando el ovocito fertilizado se implanta fuera de la cavidad endometrial. La incidencia ha aumentado en las últimas décadas, fundamentalmente debido a tres condicionantes: el au-mento de los factores de riesgo, el incremento en la apli-cación de técnicas de reproducción asistida y el uso de métodos diagnósticos más sensibles y específicos que permiten detectar casos que, de otra manera, habrían pa-sado inadvertidos. En los países desarrollados, el embarazo ectópico es todavía la causa del 10-15 % de las muertes maternas re-lacionadas con la gestación y supone el 80-90 % de los fallecimientos durante el primer trimestre del embarazo. El lugar de implantación más frecuente es la trompa (98 %), aunque puede ocurrir en otras localizaciones, co-mo el ovario (0,15 %), el cérvix (0,15 %) y el abdomen (1,4 %). En la tabla 1 se muestran los factores de riesgo más destacados. Las situaciones que se asocian a un mayor riesgo son el antecedente de embarazo ectópico previo, la patología y la cirugía tubáricas, la gestación con DIU o la toma de anticonceptivos con progestágenos solos. Tabla 1. Factores de riesgo para el embarazo ectópico. • Cirugía tubárica previa • Esterilidad • Infección genital previa confirmada • Aborto previo espontáneo o inducido • Tabaquismo previo o actual • Edad superior a 40 años • Dispositivo intrauterino previo o en uso durante más de dos años • Ligadura de trompas • Embarazo ectópico previo • Lesión tubárica documentada • Más de una pareja sexual • Toma de dietilestilbestrol La presentación clínica es muy variable. Muchas ges-taciones ectópicas son asintomáticas, pero pueden llegar

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a debutar con un cuadro de shock. El dolor abdominal brusco, intenso, en el hemiabdomen inferior, es el sínto-ma más común: se presenta en 90-100 % de las mujeres sintomáticas; junto con el sangrado vaginal y la ameno-rrea o el retraso menstrual, constituye la clásica triada del diagnóstico clínico. En caso de rotura del embarazo ectópico suele aparecer irritación peritoneal (signo de Blumberg o defensa abdominal) y cuadro de shock. El diagnóstico se basa en la exploración física, la eco-grafía y, cuando no es suficiente con ambas, las determi-naciones seriadas de β-HCG. Si la gestación intrauterina no es visible por ecografía transvaginal y los valores de β-HCG son de 1000-2000 mU/ml, existe una alta probabilidad de gestación ectópi-ca. Con la ecografía abdominal suele observarse el saco gestacional intraútero a partir de la quinta semana des-pués de la última menstruación normal; a partir de la sexta es posible observar el polo embrionario y la activi-dad cardiaca. Hasta hace poco el tratamiento quirúrgico era consi-derado el adecuado en el embarazo ectópico, dado que resuelve el problema definitivamente y es más eficiente que otros tratamientos; sin embargo, en la actualidad ha sido desplazado por el tratamiento médico. Las principa-les razones para optar por la intervención quirúrgica de entrada son: • La rotura o sospecha de rotura de un embarazo ectó-pico. • Paciente que no cumple los criterios de tratamiento médico. • Necesidad de utilizar la laparoscopia para diagnosti-car el embarazo ectópico. La ecografía es una técnica diagnóstica, barata, rápi-da, sin daño para el paciente; nos permite su realización a pie de cama, lo que facilita el abordaje del abdomen agudo, sobre todo si se trata de un paciente con inestabi-lidad hemodinámica. En el caso de nuestra paciente, dis-poner de un ecógrafo en la puerta de Urgencias fue fun-damental ante la sospecha clínica: nos ayudó a tomar de-cisiones y agilizó los tiempos para conseguir un trata-miento definitivo.

BIBLIOGRAFÍA • Protocolos SEGO. Embarazo ectópico. Prog Obstet Ginecol. 2007;50:377-85. • Toulandi T. Ectopic pregnancy: Clinical manifestations and diagnosis. Disponible en Uptodate en: http://bvcscmupt.madrid.org:7777/contents/ectopic-pregnancy-clinical-manifestations-and-diagno-sis?source=search_result&search=embarazo%20ectópico&selectedTitle=1~150 (última visita: 24 de Abril de 2017) • Fleischer A. Ecografía en Obstetricia y Ginecología. Madrid: Marban 2009.