VOLUM 97 ı NÚMERO 4 ı OCTUBRE/NOVEMBRE/DESEMBRE …

VOLUM 97 ı NÚMERO 4 ı OCTUBRE/NOVEMBRE/DESEMBRE 2014

PUBLICACIÓ DE L’ACADÈMIA DE CIÈNCIES MÈDIQUES I DE LA SALUT DE CATALUNYA I DE BALEARS

EDITORIALAdequació clínica i recerca. X. Bonfi ll . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 145

VIDRE I MIRALL: SELECCIÓ D’INICIATIVES PRESENTADES A LA 3a JORNADA DEL PLA DE SALUT DE CATALUNYA (3)Deu anys de teledermatologia entre el Pirineu i l’Hospital Arnau de Vilanova. J. L. Remón, J. M. Casanova . . . . . . . . . 146Atenció continuada ICO24hores: preguntem per millorar. E. Coma, A. Rodríguez-Cala, J. Trelis i col·ls. . . . . . . . . . . . . 147Anàlisi del web Sexe Joves: www.sexejoves.gencat.cat. G. Falguera, M. T. Lluch, D. Costa i col·ls. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 150La consulta a distància sense malalt: una prestació que permet millorar l’accés des de l’atenció primària a l’atenció especialitzada. X. Ansa, L. Mairal, L. Rius . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 155Teleúlceres, una alternativa assistencial amb més d’un any d’experiència. A. Navarro, A. Badrenas, J. Vidal-Alaball i col·ls. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 159

RODA CONTÍNUA DE FORMACIÓ I CONSENSSEGURETAT DEL PACIENT. La farmàcia clínica, una eina estratègica per a la millora de la seguretat del pacient pediàtric. R. Farré, A. Mas, M. Villaronga i col·ls. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 163LES SOCIETATS DE L’ACADÈMIA. La Societat Catalana d’Història de la Medicina: orígens i trajectòria. L. Guerrero . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 166LES SOCIETATS DE L’ACADÈMIA. Associació d’Estudiants de Ciències de la Salut: 140 anys recorreguts. J. Iglesias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 171Com afavorir l’abandó de l’ús prolongat de benzodiazepines: un assaig clínic. C. Vicens, F. Bejarano . . . . . . . . . . . . . . . 174Les famílies disfuncionals amb afectació diferida. La transmissió generacional de patologies psicosomàtiques. R. Quilis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 177

SENSE AMNÈSIAEponímia Mèdica Catalana. La taulinoplàstia. J.-E. Baños, E. Guardiola . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 180CLÀSSICS DEL PENSAMENT I HUMANITATS MÈDIQUES. Entendre les decisions dels pacients: punts de vista cognitius i emocionals. D. A. Redelmaier, P. Rozin, D. Kahneman. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 184

FENT D’ESCRIPTORMetges escriptors a Catalunya (1). D. Parellada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 189

Annals de Medicina Publicació de l’Acadèmia de Ciències Mèdiques i de la Salut de Catalunya i de Balears

Raó d’ésser: Annals de Medicina pretén ser, principalment, un vehicle de formació i comunicació entre els socis de l’Aca-dèmia, i entre aquests i l’entorn social i sanitari més proper. Per això, posarà un èmfasi especial en els aspectes de formació continuada, de divulgació, de debat, de síntesi, d’ètica, d’interdisciplinarietat i de sensibilitat sanitàries que més i millor poden ajudar a assolir aquells objectius. Annals ha de reflectir l’esperit plural, obert i independent de l’Acadèmia i alhora ha de con-tribuir a impulsar els objectius històrics pels quals aquesta institució es va crear i que la justifiquen.

Director: Xavier Bonfill

Coordinació editorial Marta GorguesCentre Cochrane IberoamericàHospital de la Santa Creu i Sant PauPavelló 18, planta baixa, despatx 14 Sant Antoni M. Claret, 167 – 08025 BarcelonaTel. 93 556 55 71 – Fax 93 553 78 09Adreça electrònica: [email protected]

Consultora lingüística i d’estil Elena Guardiola

Secretaria i correspondència Annals de MedicinaMajor de Can Caralleu, 1-7 – 08017 BarcelonaTel. 93 203 10 50 – Fax 93 418 87 29 Adreça electrònica: [email protected]àgina web: http://www.academia.cat

Distribució Annals es distribueix gratuïtament als socis de l’Acadèmia de Ciències Mèdiques i de la Salut de Catalunya i de Balears. A més, es pot consultar íntegrament a la seva pàgina web: http://www.academia.cat

Publicitat Aquelles empreses o institucions que vulguin insertar al-gun anunci a Annals poden contactar directament amb la Secretaria de l’Acadèmia.

Informació editorial Annals publicarà bàsicament els treballs que hagi encar-regat als autors corresponents. Tot i això, valorarà la per-tinença dels manuscrits que li facin arribar sempre i quan s’ajustin a les característiques i necessitats de cada secció. La secció Epistolari està oberta a rebre, per correu ordi-nari o electrònic, qualsevol comentari, suggeriment o ob-servació relacionats amb el tema tractat de manera directa o indirecta a la revista. Els Suplements dels Annals estan oberts a les societats i filials de l’Acadèmia que vulguin pu-blicar el contingut de les seves jornades, diades, congres-sos, etc., respectant els criteris establerts.

Publicació autoritzada pel Ministeri de Sanitat com a Suport VàlidReg. Gral. 16-3-78, núm. 6.986Dipòsit legal: B.1514-1958ISSN-2013-7109Disseny i maquetació: Josep Maria Vallbona

Consell DirectiuÀlvar Net Castel Cristina Roure Nuez Joan Bargay LleonartDiego J. Palao Vidal Carmen Gomar Sancho Xavier de Balanzó Fernández

Consell Editorial Monder Abu-Suboh Abadia Albert Agut Busquet Jorge Andreu Soriano Lluís Anglada Tort Montserrat Antonín Martín Josep Arimany Manso Salvador Armengol Sáez Nancy Babio Sánchez Joan Josep Bargay Lleonart Ferran Barranco Peña Glòria Bassets Pagès Antoni Bayés Genís Manuel Bernal Sprekelsen Joan Birbe Foraster Jordi Blanch Andreu Esther Calbo Sebastián Josep Maria Campistol Plana Carles Camps Planas Josep A. Capdevila Morell Maria Elena Carreras Moratonas Montserrat Casamitjana Abella Manuel Castellà Pericàs Elena Català Puigbó Joan Costa Pagès Ramon Dalmau Alcalde Julio de la Cámara Hermoso Joan Manuel Díaz Gómez Rosa Dinarès Solà Miquel Domènech Mestre Montserrat Estorch Cabrera Francisco Fernández Dorado María Ferrándiz Mach Maria Dolors Forés García Antoni Furriols Solà José Mª Fusté Alis María Magdalena García Bonafé Juan N. García-Nieto Portabella Pere Genaró Jornet M. Àngels Gil Bernabé Sala Joan Girós Torres Núria Guañabens Gay Jordi Guardiola Capón Lluís Antoni Guerrero Sala Manel Honrado Eguren Clara Izard Gavarro

Cándido Juárez Rubio Jerzy Krupinski Antoni Llovet Brugué Pedro E. López de Castro Alojes Anna Maria Lucas Martín Àngels Mach Buch Narcís Macià Guilà Jordi Maeso Lebrun Sonia Magán Muñoz Alex Marcas Vila Pere Marco Aznar Luís Manuel Marco Estarreado Josep M. Marcos Bruguera Lluís Marquès Amat Julio Martínez Cutillas Javier Martínez Osorio Àngela Martínez Picó Hildegard Mausbach Reisen Llorenç Miralles Serrano Oscar Miró Andreu Xavier Molero Richard Rafael Molina Porto Ferran Alfons Moraga Llop Xavier Muñoz Gall Alfons Nadal Serra Salvador Navarro Soto Montse Nuevo Gayoso Francisco Javier Ortega Allué Montserrat Pàmias Massana Joan Manuel Peña Roca Artur Pereira Saavedra Mónica Povedano Panadés Ramon Pujol Vallverdú Magí Raich Brufau Sílvia Ramón Rona Jordi Recasens Robert Josep Reig Vilallonga Josep M. Ribera Santasusana Wifredo Ricart Engel Pere-Manuel Rimbau Muñoz Manuel Romaní Olivé Domingo Ruiz Hidalgo José Mª Sánchez Colom Jordi Saus Sarrias Joan Solà Aznar Roser Solans Laque Ferran Tognetta Arena Joaquim Torné Cachot Pere Vallribera Rodríguez César Vargas Blasco Àngel Vidal Milla Miquel Vilardell Tarrés Ernest Vinyoles Bargalló

145

Editorial

Seguim difonent diverses iniciatives presentades a la 3a Jornada del Pla de salut de Catalunya, celebrada el desem-bre de 2013. Precisament, quan aquestes línies us arribin, ja s’haurà celebrat la 4a Jornada, ja que està prevista per als dies 28 i 29 de novembre d’enguany. Davant de la molt bona resposta i acollida que ha tingut la decisió de publi-car algunes de les experiències presentades, ens proposem continuar-la ininterrompudament. Tal com ja hem expli-cat1,2, és una oportunitat immillorable per donar una veu diversa i plural a tants companys i companyes que inten-ten millorar el nostre sistema de salut per tal que sigui més efectiu i eficient. Millora, que tal com expliquen els autors de les iniciatives seleccionades en aquest número, passa també per fer servir amb imaginació i rigor les tecnologies de la informació i la comunicació.

La Roda contínua de formació i consens concentra una bona part dels materials que publiquem en aquest exemplar dels Annals. Per un costat, hi tenim un nou article de la sèrie sobre seguretat del pacient, en aquest cas dedicat al paper de les farmàcies clíniques. Per al-tra banda, reprenem articles escrits per les societats de l’Acadèmia, amb motiu dels seus 150 anys que s’assoli-ran el 2022. Ens plau molt que tant la Societat Catalana d’Història de la Medicina com l’Associació d’Estudiants de Ciències de la Salut hagin respost favorablement a la invitació cursada.

També hi trobarem un article de Ramon Quilis sobre les famílies disfuncionals amb afectació diferida. Però volem destacar especialment l’estudi de Caterina Vi-cens i Ferran Bejarano dut a terme a l’àmbit de l’atenció primària de Mallorca. Mitjançant un assaig clínic amb més de 500 pacients demostren com amb una interven-ció educativa senzilla, els metges i metgesses d’atenció primària poden aconseguir una reducció molt substan-

cial de l’ús prolongat de bezodiazepines per part dels seus pacients. No només cal destacar-ne el rigor per dur a terme un estudi ple de reptes com és un assaig clínic per conglomerats sinó també l’oportunitat de mostrar com n’és de factible la millora de l’adequació de les prescripcions farmacèutiques si s’hi combinen bé una adient actitud professional, la solvència metodològica i el treball en equip. Aquesta és una bona fórmula per aplicar-la a tantes iniciatives que hi ha en marxa arreu per millorar l’adequació de les decisions clíniques.

A Sense amnèsia hi trobem la interessant història del desenvolupament de la taulinoplàstia. Tècnica per tractar el pectus excavatum a càrrec del cirurgià pedià-tric Carles Bardají, del Parc Taulí de Sabadell. A més, l’article dels Clàssics que ens han traduït Gaietà Per-manyer i Joan M. V. Pons aprofundeix en la comprensió de les decisions dels pacients. Tot i que fa més de 20 anys des de la seva publicació al JAMA, segueix essent un text útil i estimulant ara quan el repte d’incorporar els punts de vista dels pacients a la presa de decisions segueix més viu que mai.

Reprenem un nou Fent d’escriptor amb el discurs d’ingrés a la Reial Acadèmia de Medicina que féu el psi-quiatre Dídac Parellada l’any 1986 i que publicarem en dues entregues. És una interessant reflexió sobre els met-ges que escriuen literatura o, dit d’una altra manera, sobre els metges que escriuen.

Una darrera ratlla per desitjar-vos el Millor per a aquestes Festes i per a l’Any 2016!

REFERÈNCIES BIBLIOGRÀFIQUES1. Bonfill X. Contribuint al Pla de salut. Annals de Medicina.

2014;97:49.2. Bonfill X. L’atenció a la cronicitat. Annals de Medicina. 2014;97:97.

Adequació clínica i recerca

Xavier Bonfill

DirectorAnnals de Medicina

Correspondència: Dr. Xavier BonfillServei d’Epidemiologia Clínica i Salut PúblicaHospital de la Santa Creu i Sant PauC/ Sant Antoni M. Claret, 16708025 BarcelonaTel. 935 537 810Fax 935 537 809Adreça electrònica: [email protected]

Annals de Medicina 2014;97: 145.

146

Correspondència: Dr. José Luis Remón RománServei d’Atenció Primària Lleida NordC/ Sant Jordi, 1325620 TrempTel. 973 652 260Fax 973 652 414Adreça electrònica: [email protected]

Annals de Medicina 2014;97: 146.

Vidre i mirall: selecció d’iniciatives presentades a la 3a Jornada del Pla de salut de Catalunya (3)

Ara es compleixen 10 anys de les primeres proves de tele-dermatologia entre el Pirineu i el Servei de Dermatologia de l’Hospital Arnau de Vilanova de Lleida. Es fa difícil re-cordar la qualitat que oferien les fotografies digitals d’ales-hores i la velocitat de transmissió de les imatges, però sabí-em que la distància i l’orografia de la zona, juntament amb l’escassetat de dermatòlegs i la dispersió de la població, feien necessari aquest projecte.

Els primers contactes es van establir des del centre d’as-sistència primària (CAP) de Tremp. S’enviaven via correu electrònic una o diverses imatges de les lesions juntament amb un text curt que contenia les dades més significatives de la història clínica del pacient (temps d’evolució, relació de l’erupció amb productes químics, tractaments rebuts i resposta als tractaments). Amb aquestes dades oferíem com a resposta un diagnòstic aproximat i una pauta a seguir.

Els objectius que ens vam proposar en començar aquest projecte van ser, en primer lloc, evitar el despla-çament de molts dels pacients, ja que amb aquest sistema vam comprovar que es podien solucionar el 60%-70% de les consultes; en segon lloc, millorar l’equitat, en apropar el dermatòleg a una àrea que no en té, oferint una bona qualitat assistencial. A més a més, vam contribuir a la co-ordinació entre la medicina de família i l’especialitzada, facilitant la implicació i la formació del metge d’atenció primària. I, finalment, vam reduir les llistes d’espera, ja que la consulta telemàtica permet una resposta succinta i ràpida i la selecció dels pacients que han de ser vistos posteriorment “cara a cara”.

Deu anys de teledermatologia entre el Pirineu i l’Hospital Arnau de Vilanova

José Luis Remón Román1, Josep Manel Casanova2

1Servei d’Atenció Primària Lleida Nord. Tremp; 2Servei de Dermatologia. Hospital Universitari Arnau de Vilanova. Lleida.

La progressiva informatització de l’Hospital i els CAP ha anat facilitant la consolidació del sistema. Actualment, els consultoris locals de Llavorsí, Esterri d’Àneu, Coll de Nargó i Organyà, a més dels CAP del Pirineu (Tremp, Pobla de Segur, Pont de Suert, Oliana i la Seu d’Urgell) compten amb càmeres digitals per fer les fotografies de les lesions dermatològiques. Les consultes es fan mitjançant un programa informàtic segur, tipus intranet, que assegu-ra la confidencialitat de les dades dels pacients.

Des del seu inici s’han valorat prop de mil pacients a través d’aquest procediment. Estem satisfets amb els re-sultats obtinguts tot i que encara queden moltes coses per fer, des de l’estandardització en la presa de les fotografies (color, distància al pacient, llum, etc.) fins a fer el sistema més amigable per al personal sanitari; en tot això hi estem treballant des de fa uns mesos.

Finalment, volíem destacar que l’ús de les noves tec-nologies de la informació i la comunicació té una especial aplicació en territoris una mica allunyats dels hospitals de referència. Com hem comentat, permet millorar l’acces-sibilitat i la rapidesa en l’atenció i ofereix un servei més eficaç i eficient a tots els habitants de la zona, però sobretot a la gent gran, als pacients crònics i al personal encarregat de la seva cura.

147

Correspondència: Eva ComaServei d’Atenció ContinuadaInstitut Català d’OncologiaGran Via de L’Hospitalet, 199-20308908 L’Hospitalet de LlobregatTel. 932 607 202 Adreça electrònica: [email protected]

Annals de Medicina 2014;97: 147-149.


ResumS’ha avaluat la satisfacció dels professionals sobre el ser-vei d’atenció telefònica ICO24hores en els tres centres de l’Institut Català d’Oncologia (L’Hospitalet, Badalona i Gi-rona).

La metodologia ha estat descriptiva; s’ha inclòs una mostra representativa i aleatòria de 80 professionals i s’ha elaborat un qüestionari per a la recollida de dades. La taxa de resposta ha estat del 76%, essent la majoria metges, in-fermeres i personal administratiu.

La satisfacció global dels professionals ha estat de no-table i posa en relleu un alt grau de satisfacció dels pro-fessionals amb l’atenció telefònica facilitada des de l’ICO-24hores.

IntroduccióL’Institut Català d’Oncologia (ICO) és una institució mo-nogràfica de càncer, que disposa de tres centres que treba-llen conjuntament amb tres hospitals universitaris: l’Hos-pital Universitari de Bellvitge, l’Hospital Universitari de Girona Doctor Josep Trueta i l’Hospital Universitari Ger-mans Trias i Pujol. Aquests hospitals treballen de forma coordinada amb 17 hospitals comarcals del territori.

Les particularitats del procés oncològic han fet definir un model propi d’atenció continuada que inclou l’aten-ció telefònica urgent especialitzada les 24 hores del dia. Seguint criteris de cost-eficàcia, aquest servei (ICO24ho-res) s’ha externalitzat i unificat en una central de trucades externa a l’ICO. S’ha realitzat un model de desplegament progressiu. Una vegada consolidat, s’han definit els indica-dors de seguiment, entre els quals s’ha inclòs la satisfacció dels professionals de l’ICO com a mesura de resultat de l’activitat portada a terme des de la central de trucades.

Amb l’objectiu de vetllar per l’equitat, la qualitat i l’efi-ciència dels serveis que oferim, s’ha dissenyat un model de gestió que promou la participació dels professionals en

Atenció continuada ICO24hores: preguntem per millorar

Eva Coma, Anna Rodríguez-Cala, Jordi Trelis, Tarsi Ferro, Imma Brao, Francesc Soler i Rotllant, Clara Pujol

Institut Català d’Oncologia.

l’anàlisi i la millora contínua. En aquesta línia de treball, i amb la idea de millorar i consolidar el model ICO24hores, ens hem proposat com objectiu conèixer el grau de satis-facció dels professionals especialistes implicats en l’aten-ció de pacients usuaris del servei ICO24hores en termes d’eficàcia, eficiència i tracte personal.

Metodologia – Instrument d’avaluació. Qüestionari Google Docs,

paral·lel al qüestionari previ realitzat als pacients, seguint els models impulsats des del Servei Català de la Salut.

– Definició de la mostra. Selecció aleatòria de 80 professionals, de diferents esferes de l’àmbit assistencial (metges, infermeria, administratius) implicats en l’aten-ció de pacients que hagin utilitzat el servei ICO24hores

TAULA 1. Característiques dels professionals que van respondre a l’enquesta de satisfacció del servei d’atenció continuada ICO24hores l’any 2013

N

Centre de treball – ICO L’Hospitalet – ICO Girona – ICO Badalona

281617

Professional que contesta – Metge – Infermera – Administratiu

39175

Antiguitat en el lloc de treball – Menys de 2 anys – Més de 2 anys

160

Grau d’informació interna Segons la seva informació, què és l’ICO24hores?

– Telèfon d’urgències/dubtes – Plataforma mèdica

457

Grau d’informació internaSap qui atén els pacients que truquen a ICO24hores?

– Metges – Infermeres

592

148148

ANNALS DE MEDICINA - VOL. 97, NÚM. 4 2014

durant l’any 2013, entre els 3 centres ICO (L’Hospitalet, Badalona i Girona).

– Període. Abril - maig de 2014. – Metodologia per a l’enquesta. Enviament d’un cor-

reu electrònic convidant a la participació voluntària anò-nima en l’enquesta; registre de la informació a la base de dades Google Docs.

– Anàlisi dels resultats. Anàlisi descriptiva global i diferenciada per centres. Anàlisi estadística: Epi InfoTM 7.

ResultatsVam obtenir 61 respostes de 80 qüestionaris enviats, essent la taxa de resposta del 76%. A la Taula 1 es mostra una des-cripció dels professionals que van respondre a l’enquesta de satisfacció; la majoria eren metges amb una antiguitat superior als 2 anys en el seu lloc de treball. També es va valorar l’opinió d’infermeria i del personal administratiu implicat en el procés assistencial. En l’anàlisi del grau de satisfacció dels professionals del centre especialista, quant a la valoració mèdica facilitada des de la plataforma tele-fònica, la majoria van contestar que estaven entre molt sa-tisfets i satisfets (Taula 2). Destaca que hi va haver un petit nombre de professionals que es mostrava en desacord amb l’atenció facilitada. Quant al tracte humà facilitat des de la central de trucades, hi va haver unanimitat en el criteri de valorar-lo molt positivament.

Quasi la meitat dels professionals van considerar que les actuacions de la central de trucades era resolutiva quant al motiu de la consulta.

En preguntar sobre la impressió del grau de compe-tència dels professionals de la central de trucades destaca una valoració molt positiva; no obstant això, al centre de Badalona hi va haver una impressió més negativa que no es va detectar als altres dos centres ICO (p = 0,000). La satisfacció global dels professionals va ser de notable.

DiscussióEl programa ICO24hores contribueix a que la nostra ins-titució disposi d’un model d’atenció assistencial integral, que vetlla per la continuïtat assistencial les 24 hores del dia. Durant l’any 2013 es van atendre 12.454 trucades. Diferents estudis interns han posat de manifest una alta satisfacció dels pacients; amb aquest estudi es posa en re-lleu el paper del professional sanitari, fent-lo partícip actiu de l’avaluació del model. Considerem positius els resultats obtinguts tot i que cal tenir en compte dos biaixos: d’una banda, la grandària de la mostra i, de l’altra, la taxa de res-posta, que tot i ser acceptable no sabem si implica que han respost els més motivats o els que fan una valoració més baixa. La majoria dels professionals opinen que el tracte mèdic i humà facilitat des de la central és entre bo i molt bo. Destaca que alguns professionals consideren que la central de trucades no és suficientment resolutiva; aquest

TAULA 2. Valoració dels professionals respecte al servei facilitat des d’ICO24hores al llarg de l’any 2013

Com valora des del punt de vista mèdic l’atenció telefònica facilitada als pacients que truquen a ICO24hores?

N (%)

PerfecteMolt béBéRegularMalamentNS/NC

012 (20)29 (47)14 (23)

4 (7)2 (3)

Com valora des del punt de vista humà l’atenció telefònica facilitada als pacients que truquen a ICO24hores?

N (%)

PerfecteMolt béBéRegularMalamentNS/NC

26 (43)28 (46)

5 (8)00

2 (3)

Creu que les explicacions que li van donar al seu pacient li van solucionar el problema?

N (%)

SíNo n’estic segurNoNS/NC

29 (47)20 (33)11 (18)

1 (2)

Va tenir la sensació que els professionals eren competents?

N (%)

Sí, sempreSí, de vegadesNoNS/NC

13 (21)35 (58)8 (13)5 (8)

Valori del 0 al 10 el seu grau de satisfacció global amb el servei d’atenció telefònica urgent.

7 ± 1,7

149149

EVA COMA i col·ls.- ATENCIó CONTINuADA ICO24HORES: PREGuNTEM PER MILLORAR

fet l’emmarquem en els circuits que han de seguir els pa-cients, ja que en funció del centre al que estiguin adscrits i del motiu de consulta, el pacient serà derivat a una visita al Servei d’Urgències de l’hospital de referència; en canvi, en altres centres podran ser derivats a una consulta d’aten-ció urgent descentralitzada del servei d’urgències. Els pro-fessionals valoren molt positivament el fet que la central tingui vinculada una unitat de visita urgent, i si no la té no ho consideren tant beneficiós per al pacient. Destaca la valoració menys positiva que fan alguns professionals de Badalona, fet que atribuïm a que és el centre amb menys temps de funcionament i encara no està del tot consolidat. Una dada no presentada però destacable és la satisfacció dels professionals que han participat en l’enquesta, alguns dels quals han transmès directament al responsable la seva satisfacció per poder opinar directament sobre el model. Arran d’aquesta experiència ens plantegem incorporar anualment l’indicador en el seguiment del programa ICO-24hores.

Agraïments: A tots els professionals que han participat en les enquestes de satisfacció i a tots aquells que ens aju-den cada dia a consolidar i millorar el model ICO24hores.

REFERÈNCIES BIBLIOGRÀFIQUES1. Coma E, De la Haba I, Comabella R, Zayas S, Arminsen A, Ciurana

R, et al. La atención telefónica urgente especializada: una manera de mejora en la utilización de los servicios de urgencias hospitalarios. Emergencias. 2009;21:117-120. Accés el 3 d’octubre de 2014. Con-sultable a: http://www.semes.org/revista/vol21_2/9.pdf

2. Proyecto ICO, 24 horas atención continuada en el paciente on-cológico. Premio a las Mejores Prácticas Clínicas. 5a edición de los Premios de Calidad del Sistema Nacional de Salud. Madrid: Minis-terio de Sanidad, Política Social e Igualdad; 2010. p. 15-6. Accés el 3 d’octubre de 2014. Consultable a: https://www.msssi.gob.es/orga-nizacion/sns/docs/folleto2010.pdf

3. ICONotícies. El Servei d’Atenció Telefònica ICO24hores obté un alt grau de satisfacció entre els usuaris. ICONotícies. Butlletí digi-tal de l’Institut Català d’Oncologia. 2012;65. Accés el 3 d’octubre de 2014. Consultable a: http://butlleti.iconcologia.net/public/view-not.php?ID=156&idnot=1138&SKIN=0

150

Correspondència: Gemma Falguera PuigCAP Sant Fèlix, 1a plantaCrta. de Barcelona, 47308203 SabadellTel. 647 333 099Adreça electrònica: [email protected]



ResumEl web Sexe Joves és una eina per resoldre els dubtes dels joves sobre salut sexual i reproductiva. Forma part de la cartera de serveis de les unitats d’atenció a la salut sexual i reproductiva (ASSIR) en atenció als joves. Està coordinat i actualitzat per professionals de les unitats ASSIR d’atenció primària de l’Institut Català de la Salut (ICS), que avaluen la qualitat dels continguts del web, les respostes dels pro-fessionals i l’opinió dels joves sobre els serveis utilitzats.

IntroduccióEl web Sexe Joves1 es va crear a l’Institut Català de la Salut (ICS) el 2006 com una eina per resoldre els dubtes dels jo-ves sobre salut sexual i reproductiva i forma part de la car-tera de serveis de les unitats ASSIR en atenció als joves2. Des de 2012 és un canal temàtic al web del Canal Salut de la Generalitat de Catalunya. La pàgina principal actual del web es pot veure a la Figura 1.

A Catalunya, els joves menors de 24 anys constitueixen el 25,31% (1.893.481) de la població3. Avui en dia s’ob-serva una realitat millorable quant a disminuir les taxes de fecunditat4, d’avortament5 i del nombre d’infeccions de transmissió sexual (ITS)6,7, i quant a la prevenció de l’abús sexual en la infància8 (Taula 1).

L’objectiu general del web és informar sobre tots els temes relacionats amb la salut sexual i reproductiva dels joves d’entre 14 i 25 anys, per afavorir canvis de conducta per tal que s’autoresponsabilitzin respecte a la seva sexua-litat. El web està en català i castellà i s’ha adaptat per als jo-ves que tinguin discapacitats visuals i auditives (Figura 2).

Els objectius específics són: – Oferir informació sobre sexualitat, afectivitat i pre-

venció de conductes de risc. – Conèixer què pensen els joves sobre salut sexual,

afectiva i reproductiva.

Anàlisi del web Sexe Joves: www.sexejoves.gencat.cat

Gemma Falguera1, M. Teresa Lluch2, Dolors Costa1, Edith López Grado1, Àngels Medrano1, Dolors Guix1, Cristina Pipó1, GRASSIR3

1Atenció a la Salut Sexual i Reproductiva. Direcció d’Atenció Primària Metropolitana Nord. Institut Català de la Salut. Sabadell; 2Escola d’Infermeria. Universitat de Barcelona; 3Grup de Recerca en Atenció a la Salut Sexual i Reproductiva. Institut d’Investigació en Atenció Primària (IDIAP) Gol i Gorina. Barcelona.

– Proporcionar una consulta virtual. – Analitzar la satisfacció dels joves respecte la utilit-

zació del web. – Afavorir l’accessibilitat dels joves al sistema sanitari. – Avaluar la qualitat de les respostes dels professionals

sanitaris. – Incidir en la disminució del nombre d’embarassos

no desitjats. – Incidir en la disminució de les infeccions de trans-

missió sexual.La difusió del web es fa mitjançant les xerrades/tallers

que realitzen a les escoles els professionals sanitaris, els professionals de la salut i els mestres, i el boca-orella entre els propis joves.

Està dirigida des de l’ICS conjuntament amb el De-partament de Salut de la Generalitat de Catalunya. El funcionament del web es basa en tres columnes: el comitè editorial, els professionals que atenen la consulta virtual (correu electrònic, xat) i l’administradora. El comitè edi-torial vetlla per l’avaluació de la qualitat dels continguts del web i de la consulta virtual i està format per un equip de professionals del Departament de Joventut, l’Agència de Salut Pública de Catalunya, el Casal Lambda i l’ICS. Els professionals que realitzen la consulta virtual treballen en les unitats ASSIR de tot Catalunya; un equip de 60 perso-

FIGURA 1. Pàgina principal del web Sexe Joves (www.sexejoves.gencat.cat)

151151

GEMMA FALGuERA i col·ls.- ANàLISI DEL wEB SEXE JOVES: www.SEXEJOVES.GENCAT.CAT

nes (53 llevadores, 1 infermera, 4 psicòlogues i 2 ginecòlo-gues) respon els correus electrònics; al xat hi participen 4 llevadores. El servei de correu electrònic funciona 24 ho-res els 365 dies de l’any i els correus que es reben es respo-nen abans de 12 hores; el xat funciona les tardes de dilluns a dissabte. L’administradora coordina la consulta virtual i els professionals, realitza explotacions de dades, etc.

L’estructura del web està distribuïda en 7 parts: ar-bre de continguts amb dibuixos, jocs interactius, correu electrònic, xat, diccionari de termes, centres i serveis, i notícies.

Resultats1) Utilització del web. El nombre de visites totals9 al

web des de la creació fins a la data d’aquest estudi ha-via estat d’1.105.543. El total de pàgines visitades era de 5.209.492. Respecte a les dades generals, la mitjana de visitants (visita: sèrie d’accions que comencen quan el visitant visualitza la primera pàgina del servidor i que finalitza quan el visitant surt del lloc o queda inac-tiu més de 30 minuts) per dia ha estat de 1.703 i hi ha hagut 233.525 visualitzacions (visualitzacions de pàgi-na: nombre de pàgines visualitzades durant la visita); El 85,59% de les visites van ser nacionals i el 14,41% de l’estranger. La durada mitjana de la visita va ser de 7 min i 31 s, i la mitjana de pàgines/visitant va ser de 4,37. La pàgina més visitada el 2013 ha estat “el Petting” (carícies, petons, abraçades) amb 7.509 visites i 13.779 visualitzacions. Destaquen també les 6.158 visites a l’apartat “La primera vegada” i les 6.002 visites a l’apar-tat “Afectivitat i sexualitat” (Taula 2).

2) Dades generals sobre el consultori virtual del web Sexe Joves (2006-2013). Des de 2006 a 2013 es van pro-duir 15.391 consultes: 13.841 (90%) per correu electrònic i 1.550 a través del xat (10%).

3) Dades sobre el consultori virtual del web Sexe Joves l’any 2013.

– Edat i sexe dels joves que utilitzen el correu electrò-nic. El percentatge de correus electrònics rebuts del sexe femení va ser de 75,57% (631), superior al masculí 15,57% (130); el 8,86% (127) no va identificar el seu sexe. En la consulta electrònica, la mitjana d’edat en el sexe femení va ser de 16,72 anys, semblant al sexe masculí, la mitjana d’edat del qual va ser de 16,22 anys.

– Relació dels temes dels correus electrònics més consultats i la seva distribució per sexe. Els temes més consultats van ser la contracepció (182), el coneixe-ment del cos (178), la contracepció d’urgència (73), l’afectivitat i la sexualitat (61) i les patologies (57) (Taula 3). Els temes més consultats (Taula 3) per noies i nois han estat similars però en diferent ordre. En les noies els més consultats han estat: contracepció (164), coneixement del cos (128), contracepció d’urgència

TAULA 1. Indicadors maternoinfantils, infeccions de transmissió sexual i abús sexual en joves de Catalunya (2012) (1.893.481 joves; 25,31% de la població)*

Indicador Grup d’edat

15-19 anys 20-24 anys

Taxa de fecunditat (Font: Institut d’Estadística de Catalunya)

8,1 34,1

Taxa d’avortament (Font: Observatori del Sistema de Salut de Catalunya)

2.393 4.025

Infeccions de transmissió sexual (ITS)(Font: Centre d’Estudis d’Epidemiològics sobre les ITS i Sida de Catalunya)

164 condilomes anus-genitals

36 herpes genitals

122 malalts per clamídies

11 tricomoniasis

Sida(Font: Centre d’Estudis Epidemiològics sobre les ITS i Sida de Catalunya)

15 casos

(20-29 anys)39 homes i 6 dones

Prevalença d’abús sexual en la infància8 9,6%

* Font: Institut Nacional d’Estadística

FIGURA 2. Vídeos explicatius amb llenguatge de signes al web Sexe Joves

152152


(62), afectivitat i sexualitat (48), embaràs (41) i pato-logies (41). En els nois han estat: coneixement del cos (33), afectivitat i sexualitat (11), contracepció (10), ITS (10) i patologies (10).

– Procedència dels correus electrònics el 2013. El nombre més elevat de joves que van consultar eren de la província de Barcelona (71,91%; 919). Eren de la provín-cia de Tarragona el 10,9% (116), de Girona el 6,87% (79), de Lleida el 3,13% (36) i de les Illes Baleares el 3,09% (40). El 3,12% (26) procedien de la resta d’Espanya i el 28,02% (234) no va contestar.

– Resultats de l’enquesta de satisfacció i qualitat rea-litzada pels joves voluntàriament quan reben la resposta per correu electrònic. El 2013 es van rebre 47 respostes a enquestes de satisfacció. El 87% va contestar que el profes-sional havia resolt els seus dubtes i va valorar de notable a excel·lent la resposta obtinguda el 87,23% dels casos. La valoració dels recursos del web va ser de notable a excel-

lent en el 85,11% dels casos. El nombre de joves que reco-manaria el web va ser del 93%. El 44,68% havia conegut el web per Internet, el 29,79% l’havia conegut mitjançant xerrades/tallers en les escoles/instituts, el 12,77% a través de professionals d’atenció primària i el 10,64% a través d’amics o amigues.

– Qualitat de les respostes dels professionals. Des del seu inici es van avaluar 11.309 correus electrò-nics. Es va detectar un percentatge molt elevat de res-postes valorades amb un contingut científic correcte (98,34%). En l’1,66% de respostes hi havia algun dèfi-cit d’actualització; en alguns casos, quan s’han detec-tat s’ha comunicat al professional per si havia de fer alguna ampliació de la resposta.

ConclusionsL’elevat nombre de visites que es van registrar al web de-mostra que Sexe Joves és una eina que els joves utilitzen

TAULA 2. Pàgines del web Sexe Joves vistes el 2013

Pàgina Visites* % Visualitza-cions** %

Petting 7.509 13,71 13.779 16,47

Primera vegada 6.158 11,24 7.877 9,42

Afectivitat i sexualitat 6.002 10,96 10.102 12,08

Coneixement del cos 4.260 7,78 8.362 10,00

Contracepció 3.658 6,68 5.083 6,08

Sexe virtual 3.576 6,53 4.204 5,03

Infeccions de transmissió sexual 3.407 6,22 5.151 6,16

Avortament 3.108 5,67 4.004 4,79

Escriu-nos 2.815 5,14 3.570 4,27

Abús 2.605 4,76 4.642 5,55

Embaràs 2.597 4,74 3.662 4,38

Contracepció d’urgència 2.468 4,51 4.068 4,86

Centres i serveis 2.249 4,11 3.233 3,86

Sexe i drogues 2.220 4,05 2.831 3,38

Webs d’interès 1.326 2,42 2.066 2,47

Diccionari de termes 822 1,50 1.019 1,22

Total 54.780 100,00 83.653 100,00

*Visita: sèrie d’accions que comencen quan el visitant visualitza la primera pàgina del servidor i que finalitza quan el visitant surt del lloc o queda inactiu més de 30 minuts; **Visualitzacions de pàgina: nombre de pàgines visualitzades durant cada visita.

153153

GEMMA FALGuERA i col·ls.- ANàLISI DEL wEB SEXE JOVES: www.SEXEJOVES.GENCAT.CAT

TAULA 3. Temes més consultats per correu electrònic el 2013, distribuïts per sexe de la persona consultant

Tema

SexeNo consta Total

♀ ♂

N % N % N % N

Contracepció 164 90,11 10 5,49 8 4,40 182

Coneixement del cos 128 71,91 33 18,54 17 9,55 178

Altres temes 67 63,81 27 25,71 11 10,48 105

Contracepció d’urgència 62 84,93 5 6,85 6 8,22 73

Afectivitat i sexualitat 48 78,69 11 18,03 2 3,28 61

Patologies 41 71,93 10 17,54 6 10,53 57

Embaràs 41 95,35 1 2,33 1 2,33 43

Infeccions de transmissió sexual 21 58,33 10 27,78 5 13,89 36

La primera vegada 26 89,66 3 10,34 0 0 29

Centres i serveis 16 80,00 3 15,00 1 5,00 20

Avortament 11 73,33 4 26,67 0 0 15

Ejaculació precoç 2 20,00 7 70,00 1 10,00 10

Petting 5 55,56 3 33,33 1 11,11 9

Abús, agressions… 5 100,00 0 0 0 0 5

Disfunció erèctil 1 20,00 4 80,00 0 0 5

Vacunes 2 66,67 0 0 1 33,33 3

Addiccions 3 100,00 0 0 0 0 3

Sexe virtual 1 100,00 0 0 0 0 1

Sexe i drogues 0 0 0 0 0 0 0

Vaginisme 0 0 0 0 0 0 0

Total 644 77,13 131 15,69 60 7,19 835

per obtenir informació sobre temes de salut sexual i re-productiva. Els continguts més visualitzats de la pàgina web Sexe Joves van ser: “El petting”, “La primera vegada” i “Afectivitat i sexualitat”, temes semblants als d’altres es-tudis1. Això confirma que hi continua havent una man-ca d’informació i d’educació en aquets temes i que és important seguir invertint esforços des de les famílies, les escoles i els professionals de la salut en consells de salut sexual i reproductiva adequats per gaudir de la sexualitat. L’ús de la consulta virtual per gènere i edat va ser superior en el gènere femení, igual que en el programa “Salut i Es-cola” i en altres intervencions1. Als dos gèneres els va preo-cupar les mateixes temàtiques però en ordre diferent. S’ha de ressaltar que avui en dia consulten ambdós sexes per

manca de coneixements del cos, l’afectivitat i la sexualitat, entre d’altres. El primer motiu de consulta de les noies és la contracepció; per als nois, aquest és el tercer tema que més els preocupa.

La consulta virtual, a diferència de la consulta presen-cial, permet tractar tots aquets temes d’una forma anòni-ma i facilita el diàleg respecte els dubtes o problemes que es poden generar diàriament. Barcelona va ser la província de procedència amb major nombre de correus electrònics, ja que és el territori amb més densitat de població, però la difusió del web és igualitària per tot Catalunya. En l’avalu-ació del grau de satisfacció dels joves amb la consulta vir-tual i el web en general, el nivell de valoració obtingut va ser de notable a excel·lent i la majoria recomanaria el ser-

154154


vei als seus amics i amigues. Els professionals van resoldre de forma majoritària els dubtes plantejats. Els joves havien conegut el web per diverses vies, principalment a través d’Internet, seguit per les xerrades/tallers a l’escola/institut, els professionals d’atenció primària, els amics/amigues, les infermeres de Salut i Escola i els monitors/casals.

En l’avaluació del contingut de les respostes es va de-tectar un percentatge molt elevat de respostes valorades amb un contingut científic correcte. Els professionals va-loren molt positivament les aportacions que el comitè edi-torial els suggereix. Per mantenir el nivell de qualitat de la consulta virtual del web Sexe Joves és útil fer interven-cions formatives periòdiques d’actualització als professio-nals que l’atenen.

En resum, es considera el web com una part de la car-tera de serveis de l’atenció a la salut sexual i reproductiva dirigida als joves. Seria útil fer-la extensiva a la població en general, per tot tipus de temàtiques relacionades en sani-tat, i sempre coordinada per un grup de professionals que vetllin per una bona qualitat de la informació.

REFERÈNCIES BIBLIOGRÀFIQUES1. Falguera Puig G. Análisis del uso de la web Sexe Joves y evaluación

de una estrategia de mejora de la consulta virtual, basada en la for-mación complementaria de las enfermeras obstétrico-ginecológi-cas (matronas). [Tesi Doctoral]. Barcelona: Escola Universitària d’Infermeria. Universitat de Barcelona; 2012.

2. Generalitat de Catalunya. Departament de Salut. Planificació i Avaluació. Pla estratègic d’ordenació de serveis de l’atenció a la salut sexual i reproductiva. Cartera de serveis de les unitats d’atenció a la salut sexual i reproductiva. Barcelona; 2008. Accés el 9 d’octubre de 2011. Consultable a: https://www.gencat.cat/salut/depsalut/html/es/dir3442/pesalrepr.pdf

3. Instituto Nacional de Empleo. Madrid, 2012. Accés el 9 de juny de 2014. Consultable a: http://www.ine.es/jaxi/tabla.do?path=/t20/p321/serie/def/l0/&file=02003.px&type=pcaxis&L=0

4. Generalitat de Catalunya. Institut d’Estadística de Catalunya (IDES-CAT). Barcelona; 2012. Accés el 9 de juny de 2014. Consultable a: http://goo.gl/ErBPvX

5. Generalitat de Catalunya. Departament de Salut. Observatori del Sistema de Salut a Catalunya. Barcelona; 2014. Accés el 9 de juny de 2014. Consultable a: http://goo.gl/RjTs2i

6. Generalitat de Catalunya. Departament de Salut. Centre d’Estudis Epidemiològics sobre les infeccions de transmissió sexual i sida de Catalunya CEEISCAT. Barcelona; 2014. Accés el 9 de juny de 2014. Consultable a: http://www.ceeiscat.cat/documents/Informe_semes-tral_VIH.pdf

7. Generalitat de Catalunya. Departament de Salut. Centre d’Estudis Epidemiològics sobre les infeccions de transmissió sexual i sida de Catalunya CEEISCAT. Barcelona; 2014. Accés el 9 de juny de 2014. Consultable a: http://www.ceeiscat.cat/documents/Semestral_ITS.pdf

8. Ajuntament de Rubí. Premi Ferran Salsas i Roig. Abús sexual en la infància i l’adolescència: efectes a llarg termini en la salut sexual i reproductiva i les relacions afectives i sexuals de les dones adultes. Accés el 5 d’octubre de 2011. Consultable a: http://www.rubi.cat/perfil/rubi/recursos/recursos/24885ajrub.pdf

9. Generalitat de Catalunya. Departament de Salut. Institut Català de la Salut. Memòria del Web Sexe Joves. Barcelona; 2013.

155

Correspondència: Dr. Xabier Ansa EtxeberriaDirecció d’Atenció Primària del Camp de TarragonaC/ Dr. Mallafré Guasch, 4Parc Sanitari Joan XXIII43007 TarragonaTel. 977 295 825Fax 977 295 870Adreça electrònica: [email protected]



ResumAquest article descriu la posada en marxa d’una prestació complementària a la derivació convencional per part del metge d’atenció primària a l’atenció especialitzada, anome-nada consulta a distància, consulta sense malalt o consulta virtual i que evita la necessitat d’una visita presencial per part del pacient al professional d’atenció especialitzada, millora l’accés a aquests professionals i escurça el temps d’espera.

IntroduccióL’increment en la demanda per rebre atenció especialitza-da representa un repte per als sistemes sanitaris. Segons diferents enquestes, tant els pacients com els professionals sanitaris no estan satisfets amb el model actual de deriva-ció; aquest sistema comporta llistes d’espera per a l’accés a determinades especialitats des de l’atenció primària (AP), essent difícil, en determinades especialitats, l’obtenció d’una primera visita en un temps determinat.

En aquest sentit, diverses consultes d’atenció especia-litzada (AE) estan actualment col·lapsades per un elevat volum de visites successives sense espais en l’agenda de treball per a primeres visites.

Tot això planteja un repte per proveir d’AE de qualitat els pacients visitats en l’AP.

Un dels eixos vertebradors del Pla de salut de Catalu-nya 2011-15 aposta per la transformació del model d’aten-ció amb millor qualitat, accessibilitat i seguretat en les intervencions sanitàries; concretament, una de les línies d’actuació se centra en aconseguir un sistema integrat més resolutiu des dels primers nivells d’atenció.

La telemedicina i, en concret, la consulta virtual o con-sulta a distància sense malalt representen una alternativa

La consulta a distància sense malalt: una prestació que permet millorar l’accés des de l’atenció primària a l’atenció especialitzada

Xabier Ansa1, Llorenç Mairal2, Lluís Rius2

1Direcció d’Atenció Primària del Camp de Tarragona; 2Hospital Universitari Joan XXIII de Tarragona. Gerència Territorial Camp de Tarragona i Terres de l’Ebre. Institut Català de la Salut.

que complementa els sistemes més tradicionals de comu-nicació i ofereix una forma diferent d’interacció entre pro-fessionals i pacients.

L’entornEl Camp de Tarragona té una població aproximada de 320.000 habitants, 158.000 dels quals pertanyen al terri-tori objecte de la implementació d’aquesta experiència i corresponen a l’entorn de Tarragona ciutat i els seus bar-ris adjacents, així com als municipis de Salou, El Morell i Constantí.

El territori descrit està format per 9 equips d’atenció primària (EAP), la majoria dels quals són urbans, excepte 2 d’ells que agrupen 11 consultoris de característiques se-miurbanes o rurals. L’hospital de referència és comú per a tots ells. Val a dir que els circuits de derivació de 7 EAP són a consultes externes de l’hospital i en 2 d’ells les derivacions es realitzen a un CAP II ubicat en un dels centres d’AP.

Aquests centres van realitzar durant l’any 2013 més de 660.000 visites i es van realitzar al voltant de 58.000 deri-vacions a l’AE.

La situació prèviaMolts pacients es queixen de llargues llistes d’espera, de la descoordinació en la provisió de l’atenció i de la publica-ció compartida dels resultats de proves complementàries, el resultat d’algunes de les quals no està disponible el dia de la visita per part de l’especialista.

L’AE es queixa de poca informació de la derivació i una de les inquietuds fonamentals dels metges d’AP és la in-certesa en les recomanacions a seguir, derivada del temps d’espera fins que el pacient és visitat a l’AE, fet que pot representar en ocasions un temps considerable.

Aquestes barreres poden afectar la continuïtat assis-tencial, amb potencials retards en el diagnòstic, tracta-ments inadequats i una afectació, en ocasions, del procés de seguretat del pacient.

Tradicionalment, quan el metge d’AP necessita de la col·laboració d’un metge d’AE, deriva al pacient mitjan-çant la realització d’un full anomenat ordre clínica que conté informació sanitària rellevant així com el motiu de

156156


la derivació: el pacient acudirà a la consulta especialitzada presencial (face to face -cara a cara-) prèviament a les reco-manacions a seguir adreçades al metge de família. Aquest fet representa en nombroses ocasions un temps d’espera, sia per manca d’especialistes sia per un nombre elevat de consultes que han de ser ateses; així mateix, el pacient s’ha de desplaçar en ocasions a distàncies de fins a 25 km (d’anada i tornada).

Aquests fets es tradueixen en l’existència de nombroses derivacions en paper, trucades telefòniques entre professi-onals i entre professionals i pacients, faxos i correus elec-trònics, alguns dels quals s’esdevenen com a sistemes de comunicació poc resolutius.

Aquests han estat mecanismes que han intentat millorar el procés, però alguns aspectes han fet que no hagin estat útils per solucionar el problema; en aquest sentit, l’atenció telefònica requereix d’un temps per part dels professionals. El correu electrònic soluciona el tema de la sincronització; permet una comunicació en temps diferit i és senzill, no requereix cap inversió però presenta la greu dificultat de la privacitat en la tramesa de la informació. Darrerament s’han utilitzat sistemes de consulta com la videoconferència en temps real o asíncrona, que requereixen un equipament especialitzat amb un cost-efectivitat limitat.

Aquestes modalitats de consultes alternatives s’han establert però d’una forma no reglada i posen en dubte l’adequació i la qualitat en l’intercanvi d’informació clíni-ca per aquestes vies.

La consulta a distància sense malalt: una prestació complementàriaL’any 2012, 2 EAP del territori van iniciar, en fase de prova pilot, l’establiment d’una consulta a distància sense malalt amb el Servei de Cardiologia. El projecte va néixer amb els següents objectius:

– Determinar els serveis clau que es poden beneficiar de l’establiment d’una prestació de telemedicina.

– Establir un entorn segur per a desenvolupar aquesta prestació que no vulneri la Llei orgànica de protecció de dades (LOPD) (Llei orgànica 15/1999, de 13 de desembre, de protecció de dades de caràcter personal, BOE núm. 298, de 14 de desembre, i suplement en català núm. 17, de 30 de desembre).

– Incrementar la resolució en els primers nivells d’atenció.

– Millorar l’accés a l’atenció especialitzada, dismi-nuint el temps d’espera.

– Ser una prestació complementària a la visita presen-cial, sense substituir-la.

Actualment els 9 EAP disposen d’aquesta prestació complementària a la visita presencial; les especialitats a les quals es poden adreçar són totes les mèdiques i algunes de quirúrgiques.

El procediment consisteix en el següent: el metge d’atenció primària emplena un formulari que està dispo-nible a l’aplicació informàtica ECAP de gestió de la histò-ria clínica de l’Institut Català de la Salut. La majoria dels camps que recullen informació són de compliment obliga-tori; alguns són de text lliure (p. e. informació clínica) i al-tres permeten recuperar la informació de forma semiauto-màtica des de l’historial del pacient (diagnòstics, fàrmacs o d’altres). Val a dir que aquest formulari és el mateix que ja existia prèviament per fer una derivació presencial de forma tradicional. El següent pas consisteix en programar la consulta en una agenda del metge especialista amb la creació d’una visita virtual. Aquest, un cop valorada la consulta, registra la resposta en el curs clínic de l’aplicació informàtica de l’hospital -SAP Assistencial-, de forma que el metge d’AP podrà consultar-la des de l’ECAP. Un cop finalitzat el procediment, l’especialista té diferents opci-ons: a) respondre i evitar una visita posterior, b) requerir informació addicional i c) recomanar una derivació que pot requerir la realització d’alguna prova complementà-ria prèvia. Val a dir que les informacions enregistrades en qualsevol de les 2 aplicacions (ECAP-SAP) poden se com-partides via web services i que aquest fet no ha comportat cap dificultat; és un sistema fàcil i de senzilla execució per part del metge d’AE i d’AP.

Els resultatsPel que fa a l’evolució en el nombre de consultes, tenint en compte el Servei de Cardiologia, l’any 2012 se’n van fer 45 i 283 l’any 2013.

El nombre absolut de consultes realitzades durant l’any 2013 per a les especialitats existents en aquells moments va ser de 1.612, essent les consultes adreçades al serveis de cardiologia i de digestiu les més nombroses, seguides per les de neurologia. Val a dir que els serveis que van tenir menys consultes s’havien incorporat al projecte de forma progressiva a partir del segon semestre de l’any.

La utilització d’aquesta prestació per part dels diferents professionals d’AP ha estat variable, essent les més nom-broses les originades en un EAP ubicat a major distància de l’hospital de referència que la resta.

La disponibilitat d’un primer forat en l’agenda del metge especialista per una consulta a distància és de 7 dies (± 4) i el temps de resposta acordat des que l’especialista fa la visita virtual no ha de superar els 5 dies hàbils, essent la mitjana de 24-48 hores.

Pel que fa a la satisfacció dels professionals, tant as-sistencials com gestors, encara que de forma subjectiva i pendents d’una mesura mitjançant un qüestionari estan-darditzat, ha estat molt elevada. Val a dir, també, que la percepció dels pacients vers l’atenció rebuda està essent molt satisfactòria; afirmen que hi ha una millora en la co-municació entre els professionals d’AP i d’AE.

157157

XABIER ANSA i col·ls. - LA CONSULTA A DISTÀNCIA SENSE MALALT: UNA PRESTACIÓ QUE PERMET MILLORAR L’ACCÉS DES DE L’ATENCIÓ PRIMÀRIA A L’ATENCIÓ ESPECIALITZADA

Els beneficisEls beneficis derivats d’aquesta nova prestació impacten sobre els professionals (tant d’AP com d’AE), els pacients i el sistema sanitari (Taula 1).

Les reflexions i les percepcions de futurMalgrat la utilització d’aquesta prestació s’incrementa, cal avaluar el seu impacte en la disminució potencial de pri-meres visites.

En la nostra experiència no ha estat necessària cap in-versió extraordinària ja que el material a utilitzar ja existia prèviament (aplicacions informàtiques, ordinadors, re-cursos humans i d’altres). Un aspecte encara no resolt és si la realització d’aquesta prestació ha de contemplar un espai en temps de treball en l’agenda dels professionals que la realitzen.

Hem detectat la necessitat de conèixer el professional al que es deriva i que aquest conegui el metge d’AP al que respon, per evitar la impersonalitat del procediment i per alleugerir dificultats com ara el fet que l’especialista no pu-gui explorar el pacient.

El procediment ha permès avançar la realització de proves complementàries útils i que no necessiten d’una visita presencial.

Un ús potencial d’aquesta nova eina és la del seu apro-fitament com a eina docent, de manera que esdevingui una biblioteca de consultes i respostes classificada per di-ferents temes i que sigui accessible als professionals.

Com element de discussió, cal reflexionar si la consul-ta a distància o l’e-derivació és únicament un mecanisme que permet l’establiment de noves vies de comunicació i d’atenció al pacient o presenta un potencial en termes de cost-eficiència i cost-efectivitat. Per això, cal explorar i aprofundir en aquest projecte.

El tipus de consulta actual estableix una comunicació entre professionals i obre una nova via d’ús potencial per a la comunicació entre els pacients i els professionals.

Els elements necessaris per al correcte desenvolupa-ment d’aquest procediment, que es resumeixen a la Figura 1, són els que es descriuen seguidament:

1) Proveïdors/institucions. És necessària la implicació de les institucions sanitàries per aportar els recursos ne-cessaris (humans, tecnològics i/o econòmics); els professi-onals sanitaris han de percebre la necessitat d’establir un nou mecanisme de comunicació. En el nostre cas, l’Institut Català de la Salut va crear aquesta nova prestació tant a l’ECAP com al SAP assistencial, adaptant-se el mecanisme a cada territori.

2) Plataforma/aplicació. S’hauria d’aprofitar infraes-tructures ja creades que permetin una fàcil sostenibilitat i escalabilitat. Trobar una aplicació comuna és sempre un repte. Ha de ser una plataforma de fàcil ús, amigable i de fàcil aprenentatge.

3) Prova pilot. Ajuda a detectar les dificultats en un moment en què encara es poden solucionar. Es va iniciar amb un únic servei i dues EAP i es van fer reunions pe-riòdiques per avaluar la progressió del nou procediment.

4) Producte. En la nostra experiència s’utilitza el ma-teix full de derivació que el que es fa servir per a les deri-vacions que requereixen d’una visita presencial. Alguns camps són de text lliure i d’altres són dirigits, amb camps obligatoris com el motiu de consulta (diagnòstic), el tipus de visita i d’altres, amb la possibilitat d’associar arxius ad-junts i la possibilitat de copiar i enganxar continguts d’al-tres aplicacions com ara el processador de textos Word.

5) Seguretat. S’ha de garantir la no vulnerabilitat de la LOPD.

6) Procés. El procés no ha de suposar un gran canvi en la forma de treballar del professional; aquest és un element clau que millora la seva implicació. El procés d’emplenar el qüestionari de l’e-derivació no hauria de durar més en-llà de 5-7 minuts.

7) Participants. L’èxit d’aquest procediment radica en l’existència de professionals que liderin la utilització d’aquesta nova funcionalitat. Tanmateix, s’ha de garan-tir una comunicació contínua i retroacció (feedback) als professionals que la utilitzin. Per formar els professionals es van fer procediments per escrit amb difusió als EAP i a l’hospital de referència. També hi ha dues persones de referència a l’AP i a l’AE, amb capacitat de gestió clínica i organitzativa.

TAULA 1. Beneficis de la consulta a distància (modificat de Liddy i col·ls.4)

Professionals d’atenció primària – Millora de la relació amb l’atenció especialitzada – Increment de la resolució en els primers nivells

d’atenció – Guany en els nivells de confiança i en el nivell de

confort vers el maneig del cas

Professionals d’atenció especialitzada – Millora de la relació amb l’atenció primària – Reducció del temps d’espera – Millora en la presa de decisions si fos necessària

una posterior visita presencial

Pacients – Evita desplaçaments innecessaris – Redueix el temps d’espera per a l’accés a una con-

sulta especialitzada – Redueix el nivell d’angoixa derivat d’un llarg temps

d’espera

Sistema de salut – Millora de l’eficiència – Reducció de llistes d’espera

158158


8) Inversió. La nostra experiència no ha requerit de cap inversió extraordinària.

9) Avaluació. És necessària una anàlisi contínua de la utilització del procediment i dels resultats obtinguts.

10) Planificar la transició (de la prova pilot a l’exten-sió). Cal assegurar-se la resolució de les incidències deri-vades de la prova pilot abans d’aplicar el procediment a d’altres especialitats i EAP; és necessari que els professio-nals i els pacients percebin que té una vàlua clínica.

ConclusionsLa consulta a distància sense malalt ha esdevingut un bon instrument en la interrelació entre l’AP i l’AE; és una pres-tació complementària a la derivació més convencional i no substitueix la visita presencial.

Aquesta nova prestació és d’ús fàcil, fet que ha permès uns elevats nivells d’utilització; ha sigut necessària una bona estratègia de difusió entre els professionals per tal d’evitar la variabilitat en els seus nivells d’implementació.

Encara són necessaris més estudis i experiències per con-cloure si projectes com aquests resulten clínicament efectius, amb la mesura del cost-efectivitat i del cost-eficiència.

La implantació de la telemedicina com a eina de gestió clínica no només permet la seva utilització en el format di-ferit anomenat store and forward sinó que obre una porta de futur per compartir, per exemple, videoclips interactius.

Agraïments: a tots els professionals, tant de l’atenció primària com de l’atenció especialitzada, que han contri-buït a l’èxit i la progressió creixent d’aquest projecte. Tam-bé a l’Institut Català de la Salut pel seu suport continuat en l’establiment de nous projectes de futur.

REFERÈNCIES BIBLIOGRÀFIQUES1. Keely E, Liddy C, Afkham A. Utilization, benefits, and impact of an

e-consultation service across diverse specialties and primary care providers. Telemed J E Health. 2013 Oct;19(10):733-8.

2. Coelho KR. Identifying telemedicine services to improve access to specialty care for the underserved in the San Francisco safety net. Int J Telemed Appl. 2011;2011:523161.

3. Liddy C, Maranger J, Afkham A, Keely E. Ten steps to establishing an e-consultation service to improve access to specialist care. Telemed J E Health. 2013 Dec;19(12):982-90.

4. Liddy C, Rowan MS, Afkham A, Maranger J, Keely E. Building access to specialist care through e-consultation. Open Med. 2013;7(1):e1-e8.

5. Jacklin PB, Roberts JA, Wallace P, Haines A, Harrison R, Barber JA, et al; Virtual Outreach Project Group. Virtual outreach: eco-nomic evaluation of joint teleconsultations for patients referred by their general practitioner for a specialist opinion. BMJ. 2003 Jul 12;327(7406):84.

FIGURA 1. Elements necessaris per a la planificació del procediment (modificat de Liddy i col·ls.3)

Proveïdors / Institucions

Feedback / Avaluació

Plataforma / Aplicació

Prova pilot

Sostenibilitat

Producte

Seguretat

Procés

Participants

Inversió

159

Correspondència: Ascen Navarro CaballeroAlthaia, Hospital Sant Joan de DéuC/ del Dr. Joan Soler, s/n08240 ManresaMòbils 690 642 609 / 695 571 767Adreça electrònica: [email protected]



ResumTeleúlceres és un espai virtual on els professionals d’aten-ció primària (AP) poden consultar problemes sobre paci-ents amb ferides cròniques (FC) a professionals experts de l’atenció especialitzada (AE).

Neix de la necessitat de coordinar i unificar criteris per a l’atenció integral del pacient amb FC, tot aproximant i connectant els dos nivells assistencials.

Teleúlceres és un projecte en desenvolupament per al millorament de l’atenció al pacient amb FC a la Cata-lunya Central, mitjançant una consulta d’assessorament expert que es defineix per quatre característiques princi-pals: la seva transversalitat, el sistema virtual de la tele-consulta, el lideratge infermer i l’atenció especialitzada al pacient amb FC.

Es tracta d’una experiència innovadora que aplica la telemedicina a l’assistència de pacients amb FC per donar resposta a les seves necessitats específiques.

Teleúlceres facilita l’accés del pacient a l’àmbit especia-litzat i disminueix el temps d’espera, aconseguint rapidesa i eficàcia en l’atenció.

Introducció i antecedentsPer als professionals de la salut, la cura de les ferides, i en especial l’atenció a pacients amb ferides cròniques (FC), ocupa un espai rellevant en la seva tasca diària, tant pel temps de dedicació que requereix com pel repte que supo-sa fer front a les dificultats que planteja la cura d’aquestes ferides. Cada dia sembla més clar que el tractament per part de personal expert és la clau per aconseguir la cica-trització de les FC i la millora de la gestió dels pacients amb aquest tipus de lesions1.

Teleúlceres, una alternativa assistencial amb més d’un any d’experiència

Ascen Navarro1, Anna Badrenas2, Josep Vidal-Alaball3, Carme Boix4

1Infermeria de Cirurgia Vascular, Althaia, Xarxa Assistencial i Universitària de Manresa, en nom del Grup de Treball Teleúlceres*; 2Servei de Cirurgia Vascular, Althaia, Xarxa Assistencial i Universitària de Manresa; 3ACUT Bages-Berguedà. Institut Català de la Salut (ICS); 4EAP Sant Joan de Vilatorrada. ICS.

*Grup de Treball Teleúlceres: Carme Oller, Inmaculada Padilla, Glòria Puertas, Núria Solanas, Susana Tarrés, Amalia Valero, Carme Valldaura.

És necessari un personal especialitzat que coordini l’atenció i és en aquest camp on juga un paper fonamen-tal la infermeria, que treballa de forma conjunta amb els equips mèdics.

S’estan implementant diferents estratègies per poder dur a terme aquesta atenció especialitzada, que s’han con-cretat en diverses fórmules com ara les unitats de FC, les infermeres gestores, les infermeres referents i consultores, i altres. I han sorgit algunes experiències pioneres, com les teleconsultes que ofereixen assessorament expert i que, aprofitant les tecnologies de la informació i les comunica-cions (TIC), permeten donar una resposta més immediata a un determinat problema de salut2,3.

La telemedicina s’ha aplicat en diferents àmbits d’aten-ció a la salut com alternativa a l’atenció presencial del pa-cient4. Les especialitats que millor s’hi adapten són aque-lles on la imatge és important, com ara en la dermatologia i el camp de les FC, on pot ser una opció eficaç per reduir costos i evitar el desplaçament del pacient5,6,7.

Teleúlceres es va posar en funcionament el 20 de no-vembre de 2012, fruit de la voluntat de la Direcció Assis-tencial d’Atenció Primària de l’Institut Català de la Salut (ICS) a la Catalunya Central i de l’hospital d’aguts de refe-rència del territori, la Fundació Althaia de Manresa, amb la finalitat de millorar la coordinació mitjançant l’aplica-ció d’estratègies transversals per aproximar els diferents nivells assistencials (Figura 1).

La consulta té activitat 2 dies per setmana, els dimarts i dijous, i dóna servei als 17 centres d’AP del Bages i del Berguedà. En ells hi treballen un total de 177 infermeres/ers (152 ICS + 25 Althaia). Aquests equips d’AP (EAP) atenen una població de 227.624 habitants (186.084 al Bages i 41.540 al Berguedà)8 dels quals 43.783 (34.368 + 9.415)8 són majors de 65 anys.

El mes d’octubre de 2013 es va constituir el Grup de Treball Teleúlceres que és una comissió intersectorial for-mada per quatre infermeres d’Althaia i quatre de l’ICS, que lideren el projecte vetllant per l’acompliment dels objectius i plantejant nous reptes. El grup es troba en sessions men-suals on es treballen documents de consens, es van marcant

160160


SAP: sigla de System Application & Products, és un software per gestionar l’activitat assistencial; CAP: centre d’atenció primària; ECAP: estació clínica d’aten-ció primària.

FIGURA 1. Algoritme del circuit de Teleúlceres

4) Millorar la qualitat assistencial percebuda, tot evi-tant desplaçaments, esperes i incomoditats per als paci-ents i els seus familiars.

5) Disminuir la llista d’espera entre l’AP i l’AE en els diagnòstics i tractaments dels pacients amb FC.

6) Augmentar l’equitat i l’eficiència en l’atenció.7) Crear una eina cost-efectiva, amb el suport de les

TIC, que permeti una gestió de recursos òptima.8) Potenciar la formació continuada dels professionals.

Definició i mètodeTeleúlceres consisteix en una consulta virtual on es valo-ren, via telemàtica, pacients amb FC que presenten alguna dificultat o complicació en relació al procés evolutiu de les seves ferides. El sistema permet fer un seguiment continu-at i coordinat.

objectius a curt i mitjà termini, es defineixen estratègies de difusió, es revisen resultats i es promouen millores.

ObjectiusGeneral: millorar l’atenció a pacients amb FC a la Catalu-nya Central, oferint assessorament expert telemàtic a tra-vés de sistemes transversals que connecten l’AP amb l’AE.

Específics:1) Facilitar l’accés de pacients amb FC des de l’AP a

l’AE.2) Garantir la continuïtat assistencial dels pacients amb

FC, homogeneïtzant els criteris de cura i evitant així la dis-paritat en els tractaments.

3) Potenciar la comunicació entre els professionals dels diferents sectors sanitaris especialment entre l’AP i el ser-vei de cirurgia vascular de l’hospital.

Catalunya Central

Diferida

CAP

ECAP

Resolució Seguiment

Pacient

Hospital

Visita presencial

UrgènciesConsulta per correu electrònic

Resposta 24-48 h

SAP Bages Berguedà

Fundació Althaia

CAP

Domicili

No urgent

Imatge fotogràfica

Residència

Hospital

Àmbit

Atenció de ferides cròniques

Agenda virtual: Teleúlceres

Valoració infermera gestora

Valoració integral

Mètode de derivació a l’atenció hospitalària

Usuari

Urgent

161161

ASCEN NAVARRO i col·ls.- TELEÚLCERES, UNA ALTERNATIVA ASSISTENCIAL AMB MÉS D’UN ANY D’EXPERIÈNCIA

Es tracta d’un sistema mitjançant el qual els professio-nals d’infermeria d’AP fotografien la lesió (en el domicili, residència o consulta d’AP), adjunten el document gràfic a la història clínica del pacient i, juntament amb la valoració de la ferida, ho deriven a la infermera gestora de cirur-gia vascular i experta en FC de l’hospital, tot programant la visita en una agenda virtual creada específicament per aquesta consulta. Tot aquest procés es fa utilitzant l’esta-ció clínica d’atenció primària (ECAP) que és el programa d’història clínica informatitzada emprat per tots els pro-fessionals de la xarxa d’AP de l’ICS. Amb això es garanteix en tot moment la confidencialitat de les dades.

La infermera gestora revisa el cas, en fa una valoració i res-pon a través del mateix sistema (ECAP) al professional d’in-fermeria d’AP, fent-li arribar les recomanacions pertinents de tractament i seguiment de la lesió i detallant-li el pla terapèutic a seguir. En el cas que la infermera gestora valori la necessitat de citar el pacient presencialment, ho fa saber a l’equip d’AP, que cursarà la derivació cap a l’especialista corresponent (ci-rurgià vascular, cirurgià plàstic, dermatòleg...).

En aquesta modalitat de consulta no hi ha llista d’espe-ra. La programació de la visita és immediata i la resposta no es demora més de quatre dies.

El pacient rep l’atenció en el lloc habitual, domicili, residència o consulta d’AP, de forma més ràpida i sense necessitat d’esperes ni desplaçaments.

ResultatsFins al 30 de juny de 2014 hem atès 87 pacients amb FC.

– Edat. Rang entre 32 i 96 anys. La mediana és de 80 anys. La mitjana d’edat és 75 ± 14 anys.

– Sexe. El 66% són dones i el 34% són homes. – Comorbiditat. Els pacients atesos a Teleúlceres són

pacients crònics també per altres malalties. Entre els seus antecedents, algunes patologies es repeteixen amb una alta prevalença: hipertensió arterial (60%), insuficiència cardía-ca-cardiopaties (33%), diabetis (31%), haver patit úlceres en altres ocasions (28%), insuficiència venosa crònica (22%), obesitat (18%), dislipèmies (16%), accidents vasculars cere-brals-malalties neurològiques (15%), ser dependents per les

HTA: hipertensió arterial; IC: insuficiència cardíaca; DM: diabetis mellitus; AP Úlceres: haver patit úlceres anteriorment; IVC: insuficiència venosa crònica; AVC: accident vascular cerebral; IRC: insuficiència respiratòria crònica; MPOC: malaltia pulmonar obstructiva crònica.

FIGURA 2. Antecedents dels pacients atesos a través de Teleúlceres

HTA

IC-C

ardi

opat

ia

DM

AP

Úlc

eres IVC

Ob

esita

t

Dis

lep

èmia

AVC

-Par

kins

on

Inco

ntin

ènci

a

Dep

endè

ncia

Dep

ress

ió

Dem

ènci

a

Anè

mia

Psor

iasi

IRC

MPO

C

Cor

ticot

eràp

ia

60

50

40

30

20

10

0

60

3331

28

2218

16 15 14 14 1311 11 10 9 8 8

%

UPP: úlceres per pressió; PEU DIAB: lesions de peu diabètic; HTA: hipertensió arterial (úlceres hipertensives)

FIGURA 3. Resolució virtual o presencial segons l’etiologia de la ferida

100

90

80

70

60

50

40

30

20

10

0VENOSA UPP ARTERIAL PEU DIAB. HTA ALTRES

% Resolució

Etiologia de la ferida

Presencial Virtual

162162


activitats de la vida diària (14%), ser incontinent (14%), de-pressió (13%), anèmia (11%) i demència (11%) (Figura 2).

– Procedència. El 77% de les consultes han estat fetes des de poblacions del Bages, destacant Manresa i les seves àrees rurals amb el 23%, i Cardona, amb el 30% de les con-sultes. El 53% de les consultes les han realitzat els equips d’AP (EAP) més allunyats de l’hospital (23% EAP del Ber-guedà i 30% EAP de Cardona).

– Lloc de l’atenció. El 56% dels pacients han estat ate-sos al centre d’AP, el 27% en el propi domicili i el 17% en una residència.

– Motiu de la derivació. En el 46% dels casos han es-tat problemes relacionats amb la terapèutica de la cura; aquest ha estat el principal motiu. En el 24% dels casos la derivació ha estat per temes relacionats amb la coordi-nació i/o el seguiment del cas i en el 19% s’ha consultat el tractament de la infecció en la FC.

– Etiologia de les FC. Les més prevalents són les úlce-res venoses (50% de consultes). Segueixen les úlceres per pressió (16%), les úlceres arterials (12%), les lesions de peu diabètic (9%), les úlceres hipertensives (5%) i altres ferides (8%).

– Efectivitat en la resposta virtual. Hi ha hagut un 86% de resposta virtual efectiva (sense visita presencial). En el 14% dels casos s’ha indicat, des de la teleconsulta, la ido-neïtat de fer una visita presencial al pacient. Aquests dar-rers casos han estat pacients amb patologia isquèmica o lesions de peu diabètic greus (Figura 3).

– Cicatrització definitiva. El 20% dels casos han assolit una cicatrització definitiva al cap de 12 mesos de segui-ment.

– Nombre de consultes/mes. Des de l’inici hi ha hagut consultes cada mes, fins a arribar a les 87 totals. La mitjana de consultes per mes ha estat de 4. El rang va d’1 a 12 visi-

tes, tenint una progressió clarament ascendent al llarg dels mesos, sobretot en l’últim semestre (Figura 4).

En el 100% dels casos s’ha garantit la continuïtat assis-tencial, l’accés ha estat fàcil i s’ha establert una coordina-ció entre infermeres dels dos sectors assistencials.

En tots els casos hi ha hagut estalvi del transport sani-tari o del propi pacient/família. Hi ha un estalvi no comp-tabilitzat en visites presencials d’urgències i programades. Ha millorat la gestió d’agendes dels cirurgians vasculars i de la infermera experta en FC. S’ha guanyat en temps d’implantació de nous tractaments gràcies a la immedi-atesa de la resposta. Hi ha hagut un ús més eficient dels productes de cura, optimitzant-ne la gestió.

ConclusionsEs tracta d’un nou projecte intersectorial i transversalque:

– És innovador. – Està centrat en el pacient. – És liderat per infermeres. – Promou la interacció i l’acostament dels professio-

nals dels diversos nivells. – No té llista d’espera. – És de seguiment fàcil. – Optimitza els recursos materials i humans. – Manté el pacient al seu entorn i evita desplaçaments

innecessaris. – Promociona la formació dels professionals i la unifi-

cació dels criteris d’atenció basats en l’evidència científica i en els protocols institucionals.

– Incrementa la capacitat de resolució en l’àmbit de l’AP i millora l’accés a l’AE.

REFERÈNCIES BIBLIOGRÀFIQUES1. Drew P, Posnett J, Rusling L. The cost of wound care for a local popu-

lation in England. Int Wound J. 2007;4:149-55.2. Bolaños DM. Telemedicina en el Ecuador: un mundo de desafíos y

oportunidades. La Granja. 2010;12(2):32-5. 3. Ruiz C, Zuluaga A, Trujillo A. Telemedicina: introducción, apli-

cación y principios de desarrollo. CES Med. 2007;21(1):77-93.4. Currell R, Urquhart C, Wainwright P, Lewis R. Telemedicina ver-

sus atención al paciente cara a cara: efectos sobre la práctica profe-sional y los resultados de la atención a la salud (Revisió Cochrane traduïda). Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Num. 4. Oxford: Update Software Ltd. [Telemedicine versus face to face patient care: effects on professional practice and health care outcomes]. Publicat en línia el 20 de gener de 2010.

5. Bergmo TS. Can economic evaluation in telemedicine be trusted? A systematic review of the literature. Cost Eff Resour Alloc. 2009 Oct 24;7:18.

6. Hersh WR, Hickam DH, Severance SM, Dana TL, Pyle Krages K, Hel-fand M. Diagnosis, access and outcomes: update of a systematic review of telemedicine services. J Telemed Telecare. 2006;12 Suppl 2:3-32.

7. Vergeles-Blanca J. La telemedicina. Desarrollo, ventajas y dudas. JANO, Medicina y Humanidades; 2007;1640:59-61.

8. Idescat.cat [Internet]. Barcelona: Institut d’Estadística de Catalunya. Generalitat de Catalunya. Disponible a: http://www.idescat.cat/. Ac-cés el 2011.

FIGURA 4. Nombre de consultes per mes a través de Teleúlceres (de novembre de 2012 a juny de 2014)

14

12

10

8

6

4

2

0

N-1

2

D-1

2

G-1

3

F-13

M-1

3

A-1

3

M-1

3

J-13

J-13

A-1

3

S-13

O-1

3

N-1

3

D-1

3

G-1

4

F-14

M-1

4

A-1

4

M-1

4

J-14

Nombre de consultes

Mes i any

163

Correspondència: Dra. Rosa Farré RibaHospital Sant Joan de DéuPasseig Sant Joan de Déu, 208950 Esplugues de LlobregatTel. 932 532 133Adreça electrònica: [email protected]


Roda contínua de formació i consens. SEGURETAT DEL PACIENT

IntroduccióAvui en dia estem immersos en un món on la cultura de la seguretat ha passat a ser una prioritat en tots els aspectes de la nostra vida. Des de fa 50 anys, les polítiques de segu-retat que aplicaven les companyies aèries s’han anat este-nent a tots els àmbits quotidians i laborals. En l’entorn dels nens hem vist aparèixer les cadiretes del cotxe, les tanques dels armaris perquè no arribin als productes tòxics, les barreres perquè no baixin rodant per les escales, etc. I, en el món hospitalari, hem passat de posar mesures per evitar les caigudes dels pacients a tot un ventall de sistemes, acci-ons i programes perquè, amb l’augment de la complexitat de la cura del malalt, augmenti també la seguretat.

La cultura de la seguretat en el món sanitari es va inici-ar els anys 80-90 als Estats Units d’Amèrica, amb l’informe To err is human com a detonant, i la majoria dels agents implicats d’arreu del món van desenvolupar polítiques de seguretat del pacient.

La farmàcia hospitalària també s’ha imbuït en aques-ta filosofia de la seguretat, ja que, quan parlem d’errors, el medicament és una diana important. La majoria d’in-cidents en el món sanitari, i en concret a l’hospital, són conseqüència d’una errada relacionada amb el medica-ment. Els farmacèutics d’hospital, com a responsables de l’ús racional del medicament (és a dir, l’ús eficient i segur), han adaptat les seves activitats, treballant amb els grups de seguretat de l’hospital i formant part dels equips promo-tors de la seguretat entorn al medicament. A través de les societats científiques s’han establert grups de treball que permeten l’elaboració de consensos, metodologia estan-darditzada i fòrums de discussió. Per exemple, a la Socie-dad Española de Farmacia Hospitalaria hi ha el Grupo Español para la Prevención de Errores de Medicación, la Societat Catalana de Farmàcia Clínica (SCFC) inicià l’any

La farmàcia clínica, una eina estratègica per a la millora de la seguretat del pacient pediàtric

Rosa Farré, Anna Mas, Miquel Villaronga, Maria Goretti López, Joan Vinent, Cristina Latre, Ferran Bossacoma, Joëlle Arrojo, Ariadna Comes

Servei de Farmàcia. Hospital Sant Joan de Déu. Esplugues de Llobregat.

2000 el projecte de prevenció d’errors de medicació i, el 2002, el Departament de Salut de la Generalitat de Cata-lunya va signar un conveni de col·laboració amb l’SCFC i s’inicià el Programa de Prevenció d’Errors de Medica-ció de Catalunya.

Està descrit que en l’àmbit pediàtric els errors de me-dicació són més freqüents que en adults1. Aquest fet és de-gut a que les dosis cal individualitzar-les a partir del pes i l’edat del nen i moltes vegades s’han d’adequar i manipular les especialitats farmacèutiques, registrades habitualment en presentacions i dosis per a adults.

La farmàcia clínica és la filosofia que orienta el medi-cament al malalt al qual va destinat, canviant el focus del farmacèutic d’hospital des del medicament cap al pacient. En Joaquim Bonal va ser capdavanter i líder d’aquesta fi-losofia, reconegut al nostre país i a tot Europa.

Eines que milloren la seguretatEn tot el circuit del medicament a l’hospital, des del punt de vista del farmacèutic clínic, hi ha eines que milloren la seguretat. Es detallen a continuació, en cadascuna de les seves etapes i amb les peculiaritats pediàtriques.

Selecció de medicamentsLa comissió de farmàcia i terapèutica és la responsable de la selecció dels principis actius necessaris a l’hospital; va-lora l’evidència científica disponible (en el món pediàtric normalment mínima) i promociona l’ús racional dels me-dicaments a l’hospital.

El servei de farmàcia, posteriorment, realitza la se-lecció de les formes i especialitats farmacèutiques que s’han d’incloure. Aquesta selecció requereix aplicar crite-ris de seguretat; sobretot a nivell hospitalari és important l’adequada identificació de cada dosi unitària (principi actiu i excipients, dosi, lot, data de caducitat...). Un altre punt a valorar és minimitzar presentacions amb un aspec-te similar o noms que indueixen a confusió i errors.

Una peculiaritat en la farmàcia pediàtrica és la selec-ció d’especialitats que no continguin excipients de risc en aquesta població2, a més de presentacions que permetin un ampli marge de dosificació per adequar-la a cada nen i a cada grup d’edat.

164164


Prescripció mèdica i validació farmacèuticaHistòricament, la prescripció mèdica era una font im-portant d’errors de medicació i és un dels punts on més s’ha avançat. La prescripció informatitzada i la validació farmacèutica han millorat substancialment aquesta etapa, però encara queda camí per fer.

En la prescripció electrònica informatitzada són im-portants les ajudes com, per exemple, la implantació de sistemes d’alertes per al·lèrgies del pacient, dosis màxi-mes, duplicitats de medicació... i fonamentalment poder disposar de protocols de tractaments farmacoterapèutics predissenyats per a la prescripció. Aquest últim aspecte és molt rellevant en la farmacoteràpia pediàtrica; la utilitza-ció de protocols que adeqüen les dosis en mil·ligrams per kg de pes és una eina molt vàlida quan parlem de seguretat en la prescripció, ja que les ajudes de dosi màxima, si no es basen en l’edat i el pes del pacient, no aporten la seguretat que aporten en l’adult.

A l’Hospital Sant Joan de Déu d’Esplugues, el sistema de prescripció electrònica (SAVAC®) disposa de protocols, on la dosi està expressada en mg/Kg o mg/m2 i es calcula au-tomàticament amb el pes o superfície corporal del pacient. En un estudi realitzat el 2013 per avaluar l’ús de protocols en el nostre centre es va observar que, en un tall de 24 hores, dels 173 pacients pediàtrics amb prescripció electrònica (38 d’ells a la unitat de neonatologia), el 32,4% dels pacients te-nien prescripcions mitjançant protocols (66% en el cas de la unitat neonatal). Els protocols en la prescripció electrònica són una eina útil, facilitadora, àmpliament utilitzada i que incrementa la seguretat en la prescripció3.

A l’Hospital Sant Joan de Déu, el 2013 disposàvem de 168 protocols informatitzats per la prescripció electrònica. Durant el 2014 s’han incorporat al sistema de prescripció electrònica els protocols de quimioteràpia antineoplàstica i coadjuvants. Es disposa en aquest moment de prop de 1.200 protocols informatitzats (antiemètics, hidratacions, cicles de quimioteràpia...) que faciliten i donen seguretat a la prescripció.

La validació farmacèutica afegeix un altre filtre de se-guretat. A l’Hospital Sant Joan de Déu hi ha un 10% de prescripcions amb intervenció farmacèutica. És a dir, una recomanació de canvi de dosi, fàrmac, condicions d’ad-ministració, etc. per tal d’adequar la prescripció a les con-dicions fisiopatològiques del malalt, evitar interaccions, duplicitats, etc. D’aquesta manera, es disminueixen els incidents i errors derivats de la prescripció.

La validació farmacèutica ha suposat un gran pas pel que fa a la seguretat relacionada amb la prescripció mè-dica4.

Preparació i adequació dels medicamentsA l’hospital és habitual realitzar preparacions individua-litzades de medicaments, com ara la quimioteràpia, per

assegurar una preparació en condicions segures, tant per al pacient com per al manipulador. També es preparen les nutricions parenterals individualitzades, adequant els nu-trients a les necessitats de cada pacient.

Una tasca clàssica i bàsica és la formulació magistral, que en hospitals amb important nombre de població pe-diàtrica és especialment rellevant. Gran part de les espe-cialitats farmacèutiques que hi ha al mercat tenen una forma farmacèutica i una dosi indicada per a la majoria d’adults, però no per als infants. Com a conseqüència, per aconseguir el tractament adequat de molts nens es necessita fer un xarop, unes càpsules o un injectable que permetin administrar la dosi que requereix cada nen. A l’Hospital Sant Joan de Déu es fan més d’un centenar de fórmules magistrals diferents, que permeten dosificar els medicaments per a les diverses subpoblacions de pacients pediàtrics (des de nounats prematurs fins a l’adolescència) fins a l’edat o pes en què les especialitats comercials s’ade-qüen a les dosis necessàries.

Totes les preparacions esmentades requereixen uns controls de qualitat per assegurar les condicions del pro-ducte final. L’hospital disposa de les eines per realitzar aquest control, tant qualitatiu com quantitatiu.

DispensacióDes de fa més de 30 anys es va impulsar la distribució de medicaments en dosis unitàries (SDMDU) per assegurar que cada pacient disposava de les dosis necessàries, a les hores adequades, dels medicaments prescrits. Cada unitat de dosificació va perfectament identificada quant a princi-pi actiu, dosi, via, lot i caducitat.

Amb els avenços que s’han produït aquests anys, les es-tades mitjanes dels pacients hospitalitzats han disminuït dràsticament i el pas de via endovenosa a oral dels medi-caments és molt ràpid, de manera que la disposició dels medicaments que té la infermeria a planta per a un pacient poden no coincidir amb l’última prescripció, ja que varia amb freqüència. En els últims anys, s’ha anat passant a sis-temes més àgils, com els sistemes de dispensació automa-titzats, que permeten disposar del medicament prescrit el més aviat possible per a la seva administració.

Amb els armaris de dispensació automatitzats, els medicaments estan més pròxims als pacients i incorpo-ren nous mecanismes de seguretat com, per exemple, la retirada de medicaments lligada a prescripció mèdica i/o validació farmacèutica. Aquest mecanisme permet com-binar els avantatges de la distribució en SDMDU amb les necessitats de canvis ràpids en curts períodes de temps.

En el món de la pediatria aquesta tasca també es com-plica, ja que molt sovint els medicaments per via oral s’ad-ministren en forma de xarop o solució, que són fórmules multidosi i requereixen alertes especials; la dosificació és una tasca especial en aquest cas, difícil d’individualitzar.

165165

ROSA FARRÉ i col·ls. - LA FARMàCIA CLíNICA, uNA EINA ESTRATèGICA PER A LA MILLORA DE LA SEGuRETAT DEL PACIENT PEDIàTRIC

AdministracióL’administració de medicaments, l’últim esglaó del circuit del medicament, és el segon punt més important de font d’errors de medicaments, després de la prescripció. Hem de tenir en compte que no sempre es detecten aquests er-rors i, per tant, és un punt més difícil de quantificar.

En l’administració hi ha un aspecte clau: l’estandar-dització. Cal estandarditzar les hores d’administració, els temps i els volums en els medicaments administrats per via intravenosa, les preparacions, etc. Protocol·lit-zar tots els aspectes referents a l’administració pot re-duir els errors.

Per tal de facilitar l’estandardització en l’adminis-tració de medicaments per via parenteral, a l’Hospital Sant Joan de Déu s’ha desenvolupat una eina informàti-ca que permet que el personal d’infermeria pugui con-sultar al seu escriptori les dilucions, tipus de diluents i temps d’administració dels medicaments5. En la farma-coteràpia pediàtrica cal fer molts cops càlculs i diluci-ons per preparar la dosi que necessita un nen a partir de l’especialitat farmacèutica; aquestes eines faciliten i donen més seguretat a aquestes tasques.

En l’administració també és important involucrar el pacient i la seva família. Si coneixen el pla terapèutic, cada cop que se’ls administra un medicament poden fer de control i és de gran ajuda per a la seguretat farma-coterapèutica.

Monitoratge farmacoterapèuticLa incorporació del farmacèutic clínic als equips multi-disciplinaris afegeix aspectes de valoració de la necessitat, eficàcia i toxicitat del medicament en un malalt concret. Aquesta estratègia d’especialització dels farmacèutics clí-nics ha demostrat una millora en l’eficàcia i la seguretat relacionades amb l’ús de fàrmacs4.

L’especialitat en farmàcia clínica pediàtrica, eina im-portant per a un bon monitoratge farmacoterapèutic, ha estat recentment reconeguda per l’American College of Clinical Pharmacy i està previst, a partir del 2015, els pri-mers cursos i acreditacions per aquesta subespecialitat.

Implicació amb el grup de seguretat de l’hospitalEn la seguretat a l’hospital, els aspectes relacionats amb els medicaments són els més importants quantitativament, així que és bàsic que en els grups de millora en seguretat a l’hospital hi participi un membre del servei de farmàcia per a poder aportar el seu punt de vista, formació i impli-cació com a servei central.

A l’Hospital Sant Joan de Déu, el farmacèutic és pre-sent en el grup nucli de seguretat i col·labora tant en el disseny d’estratègies a l’hospital com en la promoció de declaració d’incidents i en la seva anàlisi i posterior pro-posta de mesures de millora.

ConclusióLa combinació de diferents factors, com l’existència del farmacèutic clínic, la prescripció electrònica i la validació farmacèutica, l’òptima comunicació i anàlisi d’errors, el treball en equip i el desenvolupament d’eines específiques adequades a la farmacoteràpia pediàtrica, pot reduir dràs-ticament el percentatge d’errors potencialment greus en una població tan vulnerable com són els nens, que tenen tot el futur per endavant i són també el futur del nostre món.

Agraïments: Els farmacèutics clínics podem desenvo-lupar les nostres tasques i avançar gràcies al gran suport dels tècnics de farmàcia. Un agraïment especial a ells: Jo-sep Maria Català, Enric Adsuara, Jaume Vendrell, Sergi Aleixandre, Manel Rodríguez, Cayuela, Verònica Torres, Miriam Coto, Daniela Gavrus, Joan Antoni Cuartero, Cristina Martín, Víctor Sánchez, M. Ángeles Romo (tèc-nics del Servei de Farmàcia. Hospital Sant Joan de Déu).

REFERÈNCIES BIBLIOGRÀFIQUES1. Mas Comas A. Medicamentos de riesgo especial en pediatría. Boletín

de Prevención de Errores de Medicación de Cataluña. 2011;9(2):1-3.2. Walsh J. Excipients for the formulation of medicines for children.

Eur Industrial Pharm. 2012;13:14-6.3. Arrojo J, Bossacoma F, López-Ramos MG, Mas A, Farré R. Standard

computerized protocols as a tool for preventing paediatric medicines errors. Eur J Hosp Pharm. 2014;21:A144-5.

4. Fernández-Llamazares CM, Pozas M, Juárez-Giménez JC, Hernán-dez-Gago Y, Feal B, Cabañas MJ, et al. Diseño de un modelo de aten-ción farmacéutica infantil para la validación de órdenes médicas en hospitales españoles. An Real Acad Farm. 2013;79(3):481-504.

5. Villaronga M, Farré R, Mas A, Vinent J, López MG, Latre C. Admin-istració endovenosa de medicaments a pediatria: disseny i imple-mentació d’una nova eina informàtica. Circ Farm. 2013;71(4):19-23.

166

Correspondència: Dr. Lluís Guerrero i SalaPresident de la Societat Catalana d’Història de la MedicinaPasseig de Pere III, 67, 4t 2a08242 ManresaTel. 670 451 053Adreça electrònica: [email protected]


Roda contínua de formació i consens. LES SOCIETATS DE L’ACADÈMIA

Els orígensDesprés de molts anys d’ensenyament de la història de la me-dicina a Catalunya i de publicacions de gran interès, especial-ment des de mitjan segle XIX, es veié la necessitat d’agrupar en una societat les persones interessades en aquesta matèria. Per aquest motiu, a fi nals de l’any 1975 s’iniciaren unes reu-nions que culminaren la primavera de l’any següent amb la ferma voluntat de procedir a la creació de la Societat Catalana d’Història de la Medicina (SCHM) al si de l’Acadèmia de Ci-ències Mèdiques de Catalunya i de Balears, una institució que ja tenia aleshores unes arrels centenàries, amb un recorregut que s’iniciava l’any 1872, i que en aquell moment acollia 39 societats científi ques i 10 fi lials.

L’11 de maig de 1976, vint-i-cinc socis numeraris de l’Acadèmia van adreçar un escrit al seu president, el Dr. Josep Alsina i Bofi ll, en què li demanaven la constitució d’una comissió gestora que tingués com a missió la fun-dació d’una societat d’historiadors de la medicina. El signaven els doctors Sarró, Nubiola, Cardoner, Campma-jó, Cornudella, Trueta, Gallart Esquerdo, Jimeno Vidal, Carreras Verdaguer, Gómez Gómez, Corbella, Vallribera, Massons, Uriach, Danon, Sueiras, Pi-Figueras, Hernández de la Peña, Casas Botellé, Urue, Marí, Campillo, Otero, So-ler Fenech i Fernández Pellicer.

El Dr. Alsina i la seva junta van aprovar la proposta i la comissió gestora va quedar integrada per Pi-Figueras, com a president, i Sarró, Corbella, Cardoner i Uriach com a vocals. En aquest marc organitzatiu, el paper del Dr. Sar-ró va ser fonamental per la seva capacitat de lideratge i per les seves relacions; de fet tot l’equip estava constituït per prohoms. Aquesta comissió fou molt activa des del primer moment i mentre preparava la fundació de la societat ja va organitzar el curs acadèmic 1976-1977, que constà de vuit sessions, celebrades totes el 1977. Finalment, la Societat Catalana d’Història de la Medicina, sol·licitada a l’Aca-dèmia per la comissió gestora, s’aprova el 23 de setembre de 1977 (Figura 1) i el mes de desembre es constitueix la

La Societat Catalana d’Història de la Medicina: orígens i trajectòria

Lluís Guerrero

Societat Catalana d’Història de la Medicina. Acadèmia de Ciències Mèdiques i de la Salut de Catalunya i de Balears. Barcelona.

seva primera junta directiva, amb el Dr. Ramon Sarró i Burbano com a president, Manuel Carreras i Roca com a vicepresident, Jacint Corbella i Corbella com a secreta-ri, Llorenç Balagueró i Lladó com a vicesecretari, Antoni Campmajó i Tornabell com a vocal primer i Manel Camps i Surroca com a vocal segon. L’activitat acadèmica de la nova SCHM s’endegava el curs 1977-1978, com a continu-ació de l’activitat de la comissió gestora1.

Objectius de l’SCHMSegons els estatuts vigents, l’SCHM té com a objectius agru-par els titulats universitaris en medicina i altres ciències de la salut per a contribuir al millorament científi c dels seus associats, promoure el desenvolupament de la investigació, estudi i difusió de la història de la medicina, i també pro-moure, fomentar i difondre les seves aplicacions, així com assessorar els organismes públics i societats privades en ma-tèria de l’especialitat, fomentar la creació de beques per a l’ampliació d’estudis en aquesta disciplina, col·laborar amb les universitats i escoles especialitzades en desenvolupar activitats científi ques i tècniques, i, fi nalment, fomentar la col·laboració amb altres societats estatals i internacionals a fi d’establir programes científi cs comuns2.

Estatuts, juntes i socisAls efectes funcionals i jurídics, l’activitat de l’SCHM s’acollí sota l’aixopluc de l’Acadèmia. No fou fi ns molt més

FIGURA 1. Logotip de la Societat Catalana d’Història de la Medicina

167167

LLuíS GuERRERO - LA SOCIETAT CATALANA D’HISTÒRIA DE LA MEDICINA: ORíGENS I TRAJECTÒRIA

endavant que es valorà la necessitat de tenir uns estatuts propis, que foren aprovats el 25 de gener de 1990; poste-riorment van tenir alguna variació i adaptació als nous marcs normatius. Els actuals i vigents són una versió molt recent, aprovada el 4 de setembre de 2012.

Des d’aquella primera junta se n’han succeït moltes més i després de la presidència del Dr. Sarró (1977-1980) n’han estat presidents Manuel Carreras i Roca (1980-1985), Dídac Parellada i Feliu (1985-1987), Jacint Corbe-lla i Corbella (1987-1990), Josep M. Massons i Esplugas (1990-1995), Pere Vallribera i Puig (1995-1998), Manuel M. Escudé i Aixelà (1998-2002), Josep M. Sánchez i Ri-pollès (2002-2004), Víctor J. Marí i Balcells (2004-2008), Carles Hervás i Puyal (2008-2012), i Lluís Guerrero i Sala (2012-...) (Figura 2). Tots han estat envoltats de juntes amb una bona capacitat de treball que han mantingut un alt nivell d’activitat de l’SCHM.

El volum de socis fou ascendent a l’inici, assolint-se el centenar en la primera meitat dels anys vuitanta i els dos-cents a mitjan dels noranta. Després, com en el cas de la majoria d’associacions de caire cultural, el nombre ha anat minvant a mesura que augmentava l’ús de les TIC i l’oci, especialment per als més joves, que han anat convertint-se en un sector de consum en solitari i en xarxa, menys pre-sencial. Avui tot just ultrapassem el centenar, la qual cosa ens neguem a acceptar com a normal en un país que té uns 35.000 metges amb un nivell cultural alt.

Les successives juntes de l’SCHM han celebrat reuni-ons administratives ordinàries i extraordinàries, i també assemblees generals de socis, que actualment es convo-quen amb caràcter anual.

Les sessions acadèmiques ordinàriesDes de les primeres organitzades per la comissió gestora, fins avui, se n’han celebrat un total de 330, amb caràcter

mensual -llevat d’excepcions- i a raó de vuit o nou per curs acadèmic, que acostuma a començar el setembre o octubre i acaba el mes de juny; s’han desenvolupat durant 38 anys. El nombre de ponents ha estat de 367, ja que algu-nes sessions han estat compartides per dos o tres; alguns han conferenciat en diverses ocasions.

La majoria de vegades els temes exposats han estat fruit de la recerca primària sobre aspectes biogràfics, es-pecialitats, sistemes d’organització i salut pública, centres sanitaris i l’estudi de publicacions, les humanitats mè-diques, l’estudi de les estructures docents, l’evolució del tractament de les malalties, la historiografia, la història de la medicina i els que l’han tractat, els museus d’història de la medicina i els elements que els integren, els congressos mèdics, els col·lectius professionals, el món de la farmàcia, la praxi mèdica, la història clínica, la bioètica, la relació metge-malalt, la cooperació, la medicina tradicional i na-tural, les epizoòties i la transmissió a humans, homenatges i altres temes menys sovintejats.

També s’han celebrat algunes sessions conjuntes amb altres societats, jornades, taules rodones i altres esdeveni-ments propis de la vida acadèmica3 (Figura 3).

Els congressos La Reial Acadèmia de Medicina de Catalunya (RAMC) organitza actualment, amb periodicitat bianual, els con-gressos d’història de la medicina catalana, però abans la cadència estava condicionada per les circumstàncies. Són bianuals des del cinquè, celebrat a Barcelona el 1988; els quatre anteriors es van convocar al llarg de divuit anys, des de 1970. Els dos primers, de 1970 i 1975, van rebre el qualificatiu d’internacionals per poder camuflar-hi el ca-talà en temps de la dictadura; els altres han tingut com a llengua vehicular i natural la pròpia de la nació. Aquests congressos de la RAMC han estat alenats sempre per l’SC-

FIGURA 2. Historiadors de la medicina a MontserratFIGURA 3. Targeta d’un dels actes organitzats per la Societat Catalana

d’Història de la Medicina el 2013

168168


HM, que també se’ls ha fet seus. Aquesta conjunció d’in-teressos ha funcionat molt bé i constitueix el marc actual dels principals esdeveniments acadèmics de la Societat.

Els 18 congressos celebrats fins ara es recullen a la Tau-la 1. Se n’han fet deu a la demarcació de Barcelona, tres a la de Tarragona, dos a la de Lleida i dos a la de Girona. Malgrat el desequilibri territorial propi de l’àrea de parla catalana, aquesta hi és ben representada, fins i tot la Cata-lunya Nord i les Illes Balears. No ha estat el cas del País Va-lencià, que disposa de bones institucions i equips dedicats a la història de la medicina.

Les publicacions L’SCHM no ha tingut una tasca editorial pròpia i ha man-llevat, sobretot, els mitjans de la Reial Acadèmia de Me-dicina de Catalunya i del Seminari Pere Mata de la Uni-versitat de Barcelona (UB) i, en menor proporció, d’altres editorials.

El Seminari Pere Mata de la UB ha editat més de 125 volums entre llibres i opuscles diversos, dedicats tots a la història de la medicina, un fons molt notable en què moltes obres publicades han estat escrites per membres de l’SCHM. El seu motor infatigable ha estat el professor Ja-cint Corbella.

Un esment especial mereix Gimbernat. Revista catala-na d’història de la medicina i de la ciència. Aquesta capça-lera ha permès conèixer les recerques de molts investiga-dors, una bona part dels treballs presentats a les sessions ordinàries de l’SCHM i la majoria de les actes dels con-gressos citats. Els quatre volums d’actes del primer con-grés, els dos del segon i l’únic del tercer es van publicar abans de l’aparició de la primera eixida de la revista. Gim-bernat neix el 1984 i s’ha anat editant regularment gràcies a la iniciativa i esforç continuat del Dr. Corbella; ja està a punt d’assolir el volum 60, amb una mitjana d’unes 300 pàgines cadascun. La revista, editada en paper, també està totalment digitalitzada i disponible en el portal www.raco.cat (Revistes Catalanes amb Accés Obert), on rep un gran nombre de visites i consultes.

La UB, mitjançant el Seminari Pere Mata, i la Reial Acadèmia de Medicina, per mitjà de la revista Gimbernat, han canalitzat la recerca i l’expressió dels socis de l’SCHM i d’investigadors d’altres grups i procedències.

Els premis de la SocietatFins aquest any l’SCHM no ha disposat de premis propis i ha tingut i té com a referent el Premi d’Història de la Medicina Catalana “Oleguer Miró i Borrràs”. Aquest guar-dó, convocat anualment pel Col·legi Oficial de Metges de Barcelona, està dotat amb una quantitat econòmica i amb la publicació del treball, coeditat pel COMB i Mútua Man-resana de Previsió Social; això ha generat una dinàmica editorial per part de l’Arxiu Històric de les Ciències de la

Salut “Simeó Selga i Ubach” (COMB), que ha produït di-nou volums de la seva sèrie PAHCS6.

A banda d’aquest premi, que es manté vigent, l’SCHM ha atorgat enguany per primera vegada el Premi de la So-cietat Catalana d’Història de la Medicina “Lluís Comenge i Ferrer” per a investigadors veterans i el premi “Autor no-vell” per als de menys de 30 anys i en període de formació. Són de caràcter bianual i tenen com a finalitat promoure l’excel·lència en la recerca historicomèdica i l’estímul de noves vocacions en aquest àmbit7.

La Societat i el seu contextL’SCHM no és la més antiga de les de l’Acadèmia, ni la més nombrosa, ni la més important a nivell científic, ni la més rellevant en els camps acadèmic i assistencial, però és un instrument epistemològic de primer nivell per a tots els metges com ho pot ser la Societat de Bioètica, perquè si aquesta és indispensable per a resoldre situacions deriva-des de l’impacte del progrés científic i mèdic en la societat i el seu sistema de valors, la història de la medicina ho és per entendre el sentit de la professió mateixa, des dels seus

TAULA 1. Congressos d’història de la medicina catalana

Congrés Lloc de celebració Any

I Barcelona–Montpeller 1970

II Barcelona–Montserrat 1975

III Lleida–Cervera 1981

IV Poblet–Tarragona 1985

V Barcelona 1988

VI Manresa–Santpedor 1990

VII Tarragona 1992

VIII Barcelona4 1994

IX Blanes 1996

X Lleida–Alcarràs 1998

XI Barcelona 2000

XII Pollença 2002

XIII La Canonja 2004

XIV Barcelona 2006

XV Berga 2008

XVI Sant Feliu de Guíxols 2010

XVII Barcelona 2012

XVIII Igualada5 2014

169169

LLuíS GuERRERO - LA SOCIETAT CATALANA D’HISTÒRIA DE LA MEDICINA: ORíGENS I TRAJECTÒRIA

orígens més remots i la seva trajectòria fins l’escenari ac-tual; cal conèixer els camins que ha seguit, els que no han dut enlloc i els que s’han vist coronats per l’èxit. També ens serveix per reconèixer els que ens han precedit i per a relativitzar el nostre paper de baula de la llarga cadena de la humanitat i dels seus avenços. Com deia el filòsof da-nès Soren Kierkegaard: “La vida es viu cap endavant, però s’entén cap enrere”.

Sorprèn i dol que una matèria com aquesta no tingui un paper més rellevant en el programa de grau i que el seu coneixement acabi circumscrit a un reduït cercle d’estudi-osos. Cal que la universitat reconegui la seva responsabili-tat i que les institucions sanitàries se’n facin ressò.

Actualment a Catalunya existeix una docència histò-rica no prou rellevant en la majoria de les ciències de la salut, i els seus ressorts resten limitats a col·lectius de re-cerca com l’SCHM i les seves germanes d’Història de la Farmàcia i de la Veterinària, nuclis consolidats a la UAB, al CSIC, al COMB, a les Reials Acadèmies d’Història de la Medicina i de la Farmàcia, a l’Institut Medicofarmacèutic de Catalunya, a l’Institut d’Estudis Catalans, a la Funda-ció Uriach 1838 i a la Societat Catalana d’Història de la Ciència i de la Tècnica; també comptem amb petits mu-seus i col·leccions de totes les ciències de la salut, amb una existència precària. Tenim grups i materials esparsos i cap pla director nacional que els aglutini amb el suport insti-tucional necessari, com reivindica per aquest patrimoni el recent document conegut com a “Declaració d’Igualada”8, fruit del consens generat entre els participants en el XVIII Congrés d’Història de la Medicina Catalana, celebrat el juny proppassat en aquella ciutat (Figura 4).

Si comparem l’activitat catalana en aquest àmbit amb la d’altres comunitats de l’Estat, tenim una trajectòria en-vejable, com també ho és la del País Valencià. Portes en-

fora, no ens podem comparar amb els altres països d’Eu-ropa a causa de l’escassa inversió de què disposem, però els investigadors catalans tenen sens dubte el mèrit de fer bastant amb molt poc.

Els reptes de futurLa història de la medicina necessita un pla general o pla director a nivell de país, com ja hem demanat pel patri-moni històric sanitari, i la nostra societat, l’SCHM, n’ha de ser un element estratègic. Les universitats han d’estimular la docència i la recerca i les acadèmies i les societats de cadascuna de les ciències de la salut han de desenvolupar la recerca de primer i segon nivell.

L’SCHM ha d’ampliar la seva base social i aquest és un repte que no ha de ser un objectiu només de la nostra societat dins el marc de l’Acadèmia, sinó que totes les societats han d’entendre que la història és un element transcendent de la seva pròpia existència i de la seva especialitat, que han de te-nir cura de la seva investigació i representació dins l’SCHM. L’SCHM hauria de ser interdisciplinària i organitzar actes conjunts amb cadascuna de les altres, com ja s’ha fet en al-gunes ocasions. També amb les societats d’altres ciències de la salut, ja que la medicina té una història compartida amb infermeria, farmàcia, veterinària, odontologia i altres.

Cal aconseguir una major representació territorial, ja que en l’actualitat la majoria d’assistents a les sessions són de Barcelona, alguns de la demarcació; de les altres només sol participar-hi un soci de forma regular.

Les sessions ordinàries de l’SCHM han de donar for-mació continuada i acreditada. A més d’exposar-s’hi te-mes molt concrets, fruit de llargs estudis, cal capacitar en aspectes d’historiografia, fonts documentals, metodologia, paleografia, etc.

FIGURA 5. Pàgina web de la Societat Catalana d’Història de la Medicina: www.historiamedicina.cat

FIGURA 4. Foto de grup de participants del XVlll Congrés d’Història de la Medicina Catalana, el juny de 2014

170170


La nova pàgina web www.historiamedicina.cat9 (Fi-gura 5) ha d’esdevenir l’eina útil, àgil i atractiva que doni resposta a les necessitats dels socis i dels investigadors; ha de ser el punt de trobada tant dels especialistes en la ma-tèria com el referent dels que simplement necessiten una informació concreta i ocasional. Actualment hi estem tre-ballant, com també explorem la possible utilitat de l’ús de les xarxes socials.

Per acabar, hem de demanar a l’Acadèmia de Ciènci-es Mèdiques i de la Salut de Catalunya i de Balears, que ens acull, que en tot moment segueixi tenint en compte el tracte especial que cal donar a una societat que és d’inte-rès comú per a totes les altres, per a la institució i per a la professió en general.

REFERÈNCIES BIBLIOGRÀFIQUES1. Vallribera P. La Societat Catalana d’Història de la Medicina. Gimber-

nat. 1995;XXIV:31-56.2. www.historiamedicina.cat/societat/estatuts 3. Guerrero L. Anàlisi de les sessions acadèmiques de la Societat

Catalana d’Història de la Medicina. Comunicació al XVIII Con-grés d’Història de la Medicina Catalana (Igualada, 20-22 de juny de 2014). Gimbernat. En premsa.

4. Massons JM. Els congressos d’història de la medicina catalana. Gim-bernat. 1995;XXIV:11-8.

5. Programa del XVIII Congrés d’Història de la Medicina Catalana. Igualada, 20, 21 i 22 de juny de 2014.

6. Calbet JM. Premsa sanitària a Catalunya (1763-1939). Manresa: Publicacions de l’Arxiu Històric de les Ciències de la Salut, 18; 2013. p. 295-7.

7. Societat Catalana d’història de la Medicina [Internet]. Cartell de pre-mis propis. Disponible a: www.historiamedicina.cat/propi.php

8. Declaració d’Igualada en defensa de la conservació i promoció del patrimoni sanitari de Catalunya. Igualada, 20 de juny de 2014.

9. Societat Catalana d’Història de la Medicina [Internet]. Disponible a: www.historiamedicina.cat

171

Correspondència: Josep Iglesias i GrauAssociació d’Estudiants de Ciències de la Salut (AECS)C/ Major de Can Caralleu, 1-708017 BarcelonaAdreça electrònica: [email protected]òbil 669 816 162Tel. 932 032 534Fax 932 123 569Pàgina web: www.aecs.org


Roda contínua de formació i consens. LES SOCIETATS DE L’ACADÈMIA

Què és l’AECS? L’Associació d’Estudiants de Ciències de la Salut (AECS) és una associació d’estudiants universitaris de caire social, científi c i cultural; una entitat prestadora de serveis a la joventut, apolítica, aconfessional i sense ànim de lucre, en el si de l’Acadèmia de Ciències Mèdiques i de la Salut de Catalunya i de Balears (ACMSCB) i de la Societat Andor-rana de Ciències (SAC).

El 2014, l’AECS compta amb la col·laboració de 1.500 socis, distribuïts per tot el territori català. Des de fi nals del segle XIX, l’AECS ha treballat ininterrompudament per la societat. Mitjançant les nostres petites activitats hem aconseguit conscienciar diverses generacions fent enten-dre que la salut és un valor fonamental i universal i que és tasca de tots vetllar per ella.

140 anys recorregutsL’any 2012, l’Associació d’Estudiants de Ciències de la Salut va commemorar els 140 anys del naixement del seu primer antecedent: El Laboratorio.

El Laboratorio va ser fundat el 15 de gener de 1872 per cinc estudiants de la Universitat de Barcelona que estaven en desacord amb l’ensenyament rebut a la facultat, basat en l’aprenentatge de la teoria en una època on naixia ar-reu d’Europa la medicina científi ca. Els cinc buscaven un model educatiu més pràctic de la medicina i un espai on poguessin formar-se fora de la facultat, sobretot en aquells temes que no es tractaven en l’ensenyament universitari. Aquesta voluntat els va moure a agrupar-se i crear El La-boratorio per poder experimentar i fer recerca; van crear així el primer precedent d’associació d’estudiants de me-dicina del país. Alguns dels estudiants fundadors, com Salvador Cardenal i Josep Antoni Barraquer, esdevindrien fi gures il·lustres de la medicina catalana.

Associació d’Estudiants de Ciències de la Salut: 140 anys recorreguts

Josep Iglesias

Associació d’Estudiants de Ciències de la Salut (AECS). Acadèmia de Ciències Mèdiques i de la Salut de Catalunya i de Balears. Barcelona.

El 25 de març de 1877, 5 anys més tard, es crea l’Acade-mia de Ciencias Médicas, que compta amb la participació de metges il·lustres de l’època com Jaume Pi i Sunyer, Lluís de Góngora, Bonet i Amigó i Agustí Prió.

El 5 d’abril de 1878, estudiants i metges decideixen fu-sionar-se creant d’aquesta manera, entre les dues entitats, La Academia y Laboratorio de Ciencias Médicas de Ca-taluña, que esdevingué un referent arreu del país des del primer moment i fi ns a l’actualitat.

A partir del 1878, La Academia creix agrupant les soci-etats científi ques de les diferents especialitats que van nai-xent, però no és fi ns el 1892 quan els estudiants esdevenen de nou una secció autònoma a La Academia.

És en aquell moment quan es creen les primeres borses d’estudis -també anomenades pensionats- a l’estranger, que serien l’antecedent dels actuals intercanvis.

El segle XX no va ser una època gens fàcil per a les or-ganitzacions mèdiques i estudiantils. Anys complicats de guerres i molta manca d’informació fan que encara ara no tinguem clara la feina d’aquells anys convulsos. El 1915 es crea l’Agrupament escolar, al qual es dóna la categoria d’agregat de la societat mèdica, i s’organitzen desenes de cursos de formació amb una àmplia participació. Molts dels mateixos estudiants que participaren en aquella època aconseguiren places de professor a la Universitat de Barce-lona i, amb energia i il·lusió, promogueren un canvi pro-fund en l’ensenyament de la medicina. Passen dictadures i la guerra civil i els estudiants no deixen de lluitar cons-tantment pels ideals i valors en els quals creuen, sempre per la millora de la formació.

FIGURA 1. Membres de l’Associació d’Estudiants de Ciències de la Salut

172172


És a l’època del franquisme on, tot i les dificultats trobades i l’excessiva vigilància del règim, els estudiants intenten per tots els mitjans que la formació no decaigui. El 1952, els estudiants decideixen crear la Joventut Mèdi-ca i es duen a terme les primeres eleccions democràtiques dels estudiants, tot i l’existència del Sindicato Español Universitario (SEU), l’únic reconegut pel règim.

L’any 1952, doncs, és un any ple d’esdeveniments im-portants, amb la creació de l’Associació de Joventut Mè-dica, encara amb àmbit d’actuació només a Barcelona. També aquell any, alguns estudiants catalans participen activament a nivell internacional en la fundació de la In-ternational Federation of Medical Students’ Associations (IFMSA).

L’activitat de la Joventut Mèdica creix exponencial-ment amb els anys i aviat es va perfilant a altres ciutats i comarques com a centre d’activitat i de trobada dels estu-diants de ciències de la salut: neixen la Joventut Mèdica del Vallès Occidental (1968), la de Girona (1975), la de Lleida i la del Vallès Oriental (1979).

El 1980, donant cos a aquesta estructura federal, es cre-en les Joventuts Mèdiques de Catalunya i de Balears com a institució de ple dret i comença una nova etapa en què s’inicien els intercanvis internacionals amb l’entrada a la IFMSA com a primer membre sense estat propi i la realit-zació anual de les trobades de juntes.

Aquestes trobades van constituir el primer fòrum de debat dels estudiants de medicina d’arreu del territori i fruit d’aquests congressos anuals neixen la Joventut Mèdi-ca del Baix Camp i la de la Garrotxa el 1982 i, més enda-vant, la de les Balears el 1987.

El 1984 durant el Congrés de Metges i Biòlegs d’aquell any es creen les Joventuts Mèdiques del País Valencià.

I és el 1993 que aquesta associació i la seva homòlo-ga al Principat i les Illes decideixen constituir l’Associació d’Estudiants de Ciències de la Salut (AECS), per ampliar l’àmbit territorial i amb intenció de fer palesa la constant incorporació d’estudiants de totes les branques de les cièn-cies de la salut, passant de Joventuts Mèdiques a Associa-ció d’Estudiants de Ciències de la Salut.

L’acta fundacional se signa el 24 de juny de 1993, es-sent escollida la Marta Aymerich i Martínez com a prime-ra presidenta de la nova associació. En aquesta nova etapa s’adopten uns nous estatuts i un nou logotip i, aprofundint en les accions i projectes ja tradicionals, es veu néixer i consolidar-se altres seccions territorials (Anoia, Alacant i Andorra).

En totes aquestes etapes, l’associació d’estudiants més antiga del país ha impulsat i donat suport general a les ac-tivitats de les institucions més importants, les quals aglu-tinen els professionals de les ciències de la salut arreu de les terres de llengua i cultura catalanes.

La relació i el contacte estret i fluid dels estudiants amb els professionals de les associacions científiques que s’hi integren han permès una continuïtat d’objectius en la for-mació humana i científica dels professionals de ciències de la salut.

Comuns també a totes les etapes i a totes les accions en els camps de la ciència, la cultura, l’ensenyament, la sanitat o el món, alguns fets han diferenciat i diferencien l’AECS: la interdisciplinarietat i el servei als estudiants.

Durant els anys 1993 i 1995, l’AECS està formada per les seccions territorials d’Alacant, Anoia, Andorra, Bar-celona, Baix Camp, Girona, Lleida i València. En aquesta època inicial l’Associació va ser especialment activa en diferents grups de treball com: Tercer Món, Anglès Mè-dic, Salut Pública, Intercanvis d’estudiants de pràctiques i Intercanvis de projectes d’investigació. El gruix de socis seguia essent de medicina però hi participaven activament estudiants d’odontologia, farmàcia i biologia i s’aconseguí un dels reptes més importants amb el reconeixement de les activitats, jornades i projectes que organitzava l’AECS en forma de crèdits de reconeixement universitari.

Amb el temps, l’activitat a les terres valencianes va anar disminuint considerablement fins trencar-se les relacions, per les conjuntures polítiques que sorgiren, i van passar a formar part d’IFMSA-Spain.

Tot i això els ànims no van decaure i l’AECS va se-guir apostant fort pel seu paper internacional fins al punt d’aconseguir organitzar la 44a Assemblea General de la IFMSA el 1995 a Barcelona, a la Vila de la Universitat Au-tònoma de Barcelona.

Els següents anys van ser molt productius, amb un creixement de les diferents seccions territorials guanyant pes i autonomia i també amb un creixement en nombre i qualitat de projectes, amb un esperit continu de col·labo-ració amb l’activitat que es duia a terme a l’Acadèmia de Ciències Mèdiques de Catalunya i Balears.

Tot i que l’AECS va perdre el seu vot a nivell interna-cional degut al naixement d’IFMSA-Spain, el continuà exercint a través de la Secció Territorial d’Andorra, fins que IFMSA va canviar la seva normativa que establia que només hi podia haver organitzacions de països amb facul-tats de medicina.

Desconeixem molta de l’activitat que l’AECS va dur a terme entre els anys 2000 i 2006, quan l’associació va passar per uns anys difícils. És llavors, l’any 2006, quan la Marta Massanella, estudiant de biologia, reprèn l’activitat de l’associació.

Actualment, l’associació és molt activa i desenvolupa les seves activitats a Catalunya, Andorra i les Balears, amb 7 grups de treball diferents: Intercanvis Clínics Professio-nals, Intercanvis de Recerca, Pràctiques Nacionals i Edu-cació en Ciències de la Salut, Drets Humans i Pau, Salut Pública, Salut Reproductiva i Sida i Mitjans de Comunica-

173173

JOSEP IGLESIAS - ASSOCIACIó D’ESTuDIANTS DE CIèNCIES DE LA SALuT: 140 ANyS RECORREGuTS

ció i Publicacions. A més a més, l’AECS té una divisió de formadors que s’encarreguen d’aportar formació variada i de qualitat als altres estudiants de ciències de la salut, tant en el camp de la formació mèdica com en la vida personal. Tampoc cal oblidar el petit grup de treball de posiciona-ments que s’acaba de formar i que treballa ininterrompu-dament per reivindicar les opinions de l’associació.

Organitzada en 5 seccions territorials: Barcelona, Llei-da, Reus-Tarragona, Girona (incorporada de nou l’any 2008) i Sant Cugat (any 2012), actuant en el marc de les universitats, l’ACMSCB i la IFMSA, l’AECS és una entitat prestadora de serveis a la joventut de caire social, científic i cultural, i és un referent en el seu àmbit.

Amb les ganes que caracteritzen els estudiants univer-sitaris, de forma voluntària s’organitzen projectes de curta i llarga durada i intercanvis arreu del territori i del món i s’aposta per ser una oportunitat única per als estudiants per formar-se com a futurs professionals de la salut amb uns valors propis que la defineixen.

Cent quaranta anys més tard, aquest esperit de seguir formant-nos més, segueix més viu que mai en les tasques que dur a terme l’AECS i, sense dubte, en tots els estudi-ants que hi participen.

174

Correspondència: Dra. Caterina VicensCentre de Salut Son Serra - La ViletaTravessera Matamusins, 2207013 Palma de MallorcaTel. 971 793 193Fax 971 799 534Adreça electrònica: [email protected]


Roda contínua de formació i consens

IntroduccióLes benzodiazepines inclouen un grup de principis actius amb propietats ansiolítiques, hipnòtiques i relaxants mus-culars. Actuen sobre els receptors de l’àcid gamma-ami-nobutíric, potenciant la seva acció inhibidora1. Estan in-dicades en el tractament a curt termini de l’ansietat i de l’insomni, com a coadjuvants a la deshabituació alcohòlica i com a relaxants musculars.

Les recomanacions d’ús de benzodiazepines així com les guies clíniques per al maneig de l’ansietat i de l’in-somni a l’atenció primària aconsellen que la durada del tractament no superi les 4 setmanes2-4. No existeixen in-dicacions clíniques establertes d’ús de benzodiazepines de forma crònica i en pacients de més de 65 anys. L’American Geriatrics Society, en els Beers Criteria Update, les conside-ra medicació potencialment de risc i aconsella evitar-les5.

Malgrat aquestes recomanacions, l’ús d’aquests fàr-macs de forma prolongada és més una norma que una ex-cepció. La darrera enquesta espanyola de salut realitzada pel Ministerio de Sanidad l’any 2012 revela que el 16,9% de la població havia consumit tranquil·litzants o pastilles per dormir les dues setmanes prèvies; aquest percentat-ge augmentava fins al 36,6% en el subgrup de dones de més de 65 anys, precisament el grup on les recomanacions d’evitar-les són més robustes.

Quan les benzodiazepines es consumeixen més enllà d’unes poques setmanes produeixen dependència, el que fa que quan s’interromp el seu consum es poden produir símptomes d’abstinència1. Així mateix, el consum pro-longat s’ha relacionat en diversos estudis clínics amb un increment del risc de caigudes i fractures6, deteriorament cognitiu i de la memòria, demència7 i augment de risc de mortalitat global8,9.

Com afavorir l’abandó de l’ús prolongat de benzodiazepines: un assaig clínic

Caterina Vicens1, Ferran Bejarano2

1Centre de Salut Son Serra - La Vileta. Palma de Mallorca. Ib-salut. Xarxa de recerca en activitats preventives i de promoció de la salut rediAPP; 2Direcció d’Atenció Primària Tarragona - Terres de l’Ebre. Institut Català de la Salut.

Espanya és un dels països europeus on el seu consum és més elevat, igual que França i Portugal i al contrari que el Regne Unit i Alemanya, on el seu consum és molt inferior12-14.

A la literatura mèdica s’han descrit algunes experièn-cies que avaluen estratègies per reduir el seu consum; són intervencions la majoria breus i basades en una reducció escalonada de dosis10,11. El metge de família és el principal prescriptor de benzodiazepines i, per tant, és el principal responsable del maneig de la seva retirada quan es consi-deri oportú.

Així, ens vàrem decidir a dissenyar un assaig clínic15 amb l’objectiu d’analitzar l’efectivitat d’una intervenció per a la retirada de les benzodiazepines a l’àmbit de la nos-tra atenció primària. Es tracta d’un estudi multicèntric de-senvolupat a tres comunitats autònomes, les Illes Balears, Catalunya i la Comunitat Valenciana, del qual en fem un petit resum a continuació.

Estudi BENZORED

ObjectiusL’objectiu principal de l’estudi va ser establir l’efectivitat de dues intervencions estructurades, amb visites de segui-ment (GIE) o amb instruccions escrites (GIM), per acon-seguir l’abandó del consum prolongat de benzodiazepines o anàlegs a l’atenció primària. Com a objectiu secundari, es va avaluar la seguretat d’ambdues intervencions en re-lació a si aquestes intervencions augmentaven els nivells d’ansietat i depressió, la insatisfacció amb la qualitat del son i el consum d’alcohol.

Material i mètodesEl disseny de l’estudi va ser un assaig clínic aleatoritzat per conglomerats, multicèntric, de grups paral·lels, amb avaluació amb cegament, en equips d’atenció primària de les Illes Balears, Catalunya i la Comunitat Valenciana. La unitat d’aleatorització va ser el metge de família amb tots els seus pacients seleccionats. L’estudi es va realitzar entre juny de 2010 i març de 2012.

Es van seleccionar pacients d’edat compresa entre els 18 i els 80 anys amb un consum diari de benzodiazepines o anàlegs durant, almenys, els últims 6 mesos. Els criteris d’exclusió van ser el trastorn mental greu, el seguiment

175175

CATERINA VICENS i col·ls.- COM AFAVORIR L’ABANDÓ DE L’ÚS PROLONGAT DE BENZODIAZEPINES: UN ASSAIG CLÍNIC

per part de psiquiatria, epilèpsia o presència de malaltia mèdica greu, consum d’alcohol o drogues, institucionalit-zació o descompensació actual de la malaltia motiu de la indicació de la benzodiazepina.

Considerant unes diferències, respecte a la situació ba-sal, del 20% i del 15% en els grups d’intervenció estructu-rada i intervenció mínima, respectivament, assumint unes pèrdues de seguiment del 25% i una grandària de vuit pa-cients per conglomerat, es va calcular que calien 165 paci-ents a cadascuna de les tres branques d’intervenció.

Un cop els metges varen incloure els seus pacients, es van aleatoritzar a GIE, a GIM o al grup control (GC). Els metges assignats als grups d’intervenció (GIE o GIM) van rebre una formació de 2 hores sobre el maneig de la retirada gradual de benzodiazepines. Addicionalment els metges assignats a la GIE van rebre una formació especí-fica de 30 minuts en visites de seguiment. Els continguts formatius d’ambdues intervencions contemplaven infor-mació general sobre l’ús de benzodiazepines (efectes a curt termini, problemes derivats del seu ús crònic, con-ceptes de dependència, abstinència i síndrome de retira-da), elaboració de pautes de retirada individualitzades i, únicament en el cas de la GIE, formació sobre les visites de seguiment, enfocats al reforç positiu dels pacients i el maneig dels símptomes de retirada. Els metges del GC no varen rebre formació i havien de procedir com ho feien habitualment a la seva consulta.

La intervenció va consistir en una entrevista estructu-rada en què s’abordava diferents aspectes del consum de benzodiazepines: incidir en què és un tractament simpto-màtic i no curatiu, explicar el concepte de dependència fi-siològica i dels símptomes d’abstinència, i informar sobre les conseqüències potencials a llarg termini del consum crònic. A continuació s’acordava amb el pacient una re-ducció de la dosi de la medicació entre un 10% i un 25%. En la GIE es van programar visites de seguiment cada 2-3 setmanes i en la GIM se li suministrava al pacient una in-formació escrita de reforç amb la seva pauta individualit-zada de reducció de dosi fins l’abandó del consum, sense programar visites de seguiment. La duració de la interven-ció era d’aproximadament 20 minuts.

La variable principal de l’estudi era el cessament del consum de la benzodiazepina als 12 mesos. Les variables secundàries van ser l’abandó als 6 mesos, canvis en els símptomes d’ansietat i depressió mesurats amb la Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS), canvis en la satis-facció del son i l’insomni (qüestionari d’Oviedo), consum d’alcohol i incidència de símptomes de retirada.

ResultatsEn total es van incloure 532 pacients, corresponents a 75 metges provinents de 21 equips d’atenció primària de les tres comunitats autònomes. Els metges, amb els seus paci-ents (conglomerats), es van assignar a les diferents branques

de la intervenció de la següent manera: 26 metges (191 pa-cients) a la GIE, 24 metges (168 pacients) a la GIM i 25 met-ges (173 pacients) al GC. Els pacients tenien una mitjana d’edat de 64 anys i el 72% eren dones; se’ls havia indicat la benzodiazepina principalment per insomni (68%) i ansietat (65%) i la durada mitjana del tractament era de 60 mesos.

Als 12 mesos, el 45% dels pacients d’ambdós grups d’intervenció havien cessat el consum de benzodiazepines en comparació amb el 15% del grup control. A la Taula 1 es mostren els resultats de la variable principal de l’estudi (resultats als 12 mesos). No es van observar diferències als 12 mesos en les puntuacions d’ansietat i depressió, la satis-facció del son i el consum d’alcohol en relació a la situació basal ni entre els grups.

El nombre necessari de pacients a tractar (NNT) va ser de 4 en els dos grups d’intervenció. L’anàlisi per subgrups no va mostrar diferències d’eficàcia per edat, sexe, tipus de benzodiazepina, nivell de depressió o consum d’alcohol i sí que n’hi va haver en relació al nivell d’ansietat basal i les dosis elevades. Els símptomes de retirada van ser poc fre-qüents; entre ells, l’insomni, l’ansietat i la irritabilitat varen ser els més referits pels pacients a les dues branques d’in-tervenció als 6 mesos, però als 12 mesos no es van obser-var diferències significatives entre els pacients de les tres branques. No es van comunicar esdeveniments adversos greus relacionats amb les intervencions durant l’estudi.

DiscussióAquest estudi demostra que una intervenció realitzada pel metge de família que consisteix en una entrevista amb el pacient, abordant diferents aspectes del consum de ben-zodiazepines, i una reducció escalonada de la dosi de la medicació resulta tres vegades més efectiva que la consul-ta habitual per aconseguir l’abandó del consum prolongat de benzodiazepines en pacients sense patologia mèdica ni psiquiàtrica greu. L’eficàcia de les intervencions és similar amb visites de seguiment o sense, el que fa que es pugui elegir una o altra en funció de l’entorn i la càrrega de feina de la consulta. Els pacients no varen incrementar els seus nivells d’ansietat, de depressió, d’insatisfacció amb la qua-litat del son o el consum d’alcohol. Els símptomes d’absti-nència varen ser més freqüents als 6 mesos als dos grups d’intervenció enfront al control, però als 12 mesos no hi va haver diferències entre els tres grups. Els nostres resultats d’eficàcia són de magnitud similar als d’estudis previs de metodologia similar10,11.

Una de les fortaleses d’aquest treball és que tots el met-ges de família participants van completar l’estudi i va ha-ver-hi molt poques pèrdues de seguiment.

Els nostres resultats no es poden extrapolar a la tota-litat de pacients consumidors de benzodiazepines, donat que una proporció important de pacients que consumei-xen benzodiazepines de forma prolongada són pacients

176176


amb patologia mèdica o psiquiàtrica greu, criteri que và-rem considerar d’exclusió.

Les intervencions breus amb elevada eficàcia i recursos limitats són una prioritat pels serveis de salut i són factors decisius pels metges de família en la presa de decisions clí-niques, especialment a l’atenció primària, on sol haver-hi poc temps per consulta i molts pacients per atendre. En una anàlisi posterior, encara no publicada, hem pogut comprovar que a més són intervencions cost-efectives.

A les nostres consultes, un nombre considerable de pacients consumeix benzodiazepines de forma prolon-gada. Si els metges implementem aquesta breu interven-ció, molts d’aquests pacients aconseguirien cessar el seu consum i es veurien beneficiats de l’eliminació del risc dels efectes adversos que s’han relacionat amb l’ús crònic d’aquestes substàncies.

REFERÈNCIES BIBLIOGRÀFIQUES1. BNF 65. British National Formulary. 65th ed. London: British Medical

Association and Royal Pharmaceutical Society of Great Britain; 2013.2. National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE).

Guidance on the use of zaleplon, zolpidem and zopiclone for the short-term management of insomnia. [Internet]. London: National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE). Technology Ap-praisal Guidance 77; [2004]. Accés el 14 d’abril de 2014. Consultable a: http://www.nice.org.uk/nicemedia/live/11530/32845/32845.pdf

3. Grupo de Trabajo de la Guía de Práctica Clínica para el Manejo de Pacientes con Trastornos de Ansiedad en Atención Primaria. Guías de Práctica Clínica en el SNS: UETS Nº 2006/10. Madrid: Plan Na-cional para el SNS del MSC. Unidad de Evaluación de Tecnologías Sanitarias. Agencia Laín Entralgo. Comunidad de Madrid; 2008.

4. Grupo de Trabajo de la Guía de Práctica Clínica para el Manejo de Pacientes con Insomnio en Atención Primaria. Guía de Prácti-ca Clínica para el Manejo de Pacientes con Insomnio en Atención Primaria. Guías de Práctica Clínica en el SNS: UETS Nº 2007/5-1. Madrid: Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud del Min-isterio de Sanidad y Política Social. Unidad de Evaluación de Tec-nologías Sanitarias. Agencia Laín Entralgo. Comunidad de Madrid; 2009.

5. American Geriatrics Society Beers Criteria Update Expert Panel. American Geriatrics Society Beers Criteria for potentially inappropi-ate medication use in older adults. J Am Geriatr Soc. 2012;24:731-8.

6. Khong TP, de Vries F, Goldenberg JS, Klungel OH, Robinson NJ, Ibáñez L et al. Potential impact of benzodiazepine use on the rate of hip fractures in five large European countries and the United States. Calcif Tissue Int. 2012;91:24-31.

7. Billioti de Gage S, Begaud B, Bazin F, Verdoux H, Dartigues JF, Peres K et al. Benzodiazepine use and risk of dementia: prospective popu-lation based study. BMJ. 2012;345:e6231.

8. Kripke DF, Langer RD, Kline LE. Hypnotics’ association with mor-tality or cancer: a matched cohort study. BMJ Open. 2012;2:e000850.

9. Weich S, Pearce HL, Croft P, Singh S, Crome I, Bashford J et al. Effect of anxiolytic and hypnotic drug prescriptions on mortality hazards: retrospective cohort study. BMJ. 2014;348:g1996.

10. Parr JM, Kavanagh DJ, Cahill L, Mitchell G, McD Young R. Effec-tiveness of current treatment approaches for benzodiazepine discon-tinuation: a meta-analysis. Addiction. 2009;104(1):13-24.

11. Voshaar RC, Couvee JE, van Balkom AJ, Mulder PG, Zitman FG. Strategies for discontinuing long-term benzodiazepine use: meta-analysis. Br J Psychiatry. 2006;189:213-20.

12. Bejarano F, Piñol JL, Mora N, Claver P, Brull N, Basora J. Elevado consumo de benzodiacepinas en mujeres ancianas asignadas a centros de salud urbanos de atención primaria. Aten Primaria. 2008;40:617-21.

13. Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios. Ob-servatorio Uso de Medicamentos. Utilización de medicamentos ansiolíticos e hipnóticos en España durante el período 2000-2012 [Internet]. Madrid: AEMPS; [2014] Accés el 15 de març de 2014. Consultable en: http://www.aemps.gob.es/medicamentosUsoHuma-no/observatorio/docs/ansioliticos_hipnoticos-2000-2012.pdf

14. Agence française de securité sanitaire des produits de santé (afssaps). Etat des lieux de la consommation des benzodiazepines en France [monografía en internet]. Saint Denis (París): [2012]. Accés el 15 de març de 2014. Consultable a: http://www.apima.org/img_bronner/Afssaps_rapport_benzodiazepines.pdf

15. Vicens C, Bejarano F, Sempere E, Mateu C, Fiol F, Socias I et al. Comparative efficacy of two interventions to discontinue long-term benzodiazepine use: a cluster randomised controlled trial in primary care. Br J Psychiatry. 2014 Jun;204(6):471-9.

TAULA 1. Abandó de benzodiazepines als 12 mesos, segons els grups d’intervenció i el de control

Grup Abandó de benzodiazepines n/N* (%) RR IC 95% p

Grup control 26/173 (15,0)

GIM** 76/168 (45,2) 3,01 2,03 - 4,46 < 0,0001

GIE** 86/191 (45,0) 3 2,04 - 4,40 < 0,0001

*n/N = nombre d’abandonaments/nombre total de pacients inclosos en aquest grup **GIM: Grup d’intervenció amb instruccions escrites. GIE: Grup d’intervenció amb visites de seguiment.

177

Correspondència: Ramon QuilisSociòlegC/ València 469, 1-108013 BarcelonaMòbil 629 960 087Adreça electrònica: [email protected]


Roda contínua de formació i consens

Resum En aquesta reflexió fem referència a les malalties, afecta-cions o manifestacions dismòrfiques que identifiquen la unitat familiar en situació de disfuncionalitat. Aquest rao-nament es basa en la identificació de les diferents tipologi-es de disfuncionalitat, com ara la família neurotigènica, la família psicotigènica, la família psicopatogènica i la famí-lia addictogènica, així com l’argumentació de la transmis-sió generacional d’afectacions psicosomàtiques.

La família i el comportament disfuncionalAquestes famílies generen una sèrie de comportaments disfuncionals, atesa la possible afectació en salut mental, tot arribant a la incapacitat manifestada en la impossibili-tat de portar a terme l’organització del propi nucli familiar tant en el temps com en les tasques de manteniment de la llar, l’educació dels fills, els hàbits de treball i la comunica-ció entre els seus membres.

Aquests comportaments afecten bàsicament els mem-bres més vulnerables, raó per la qual existeix una base neurobiològica que actua com a suport i plataforma de tot el contingut disfuncional a partir d’un clima de trastorn i també d’uns elements dismòrfics que, per la seva pròpia naturalesa, són compatibles amb conductes disruptives que estan caracteritzades per manca d’empatia, negació, límits inadequats i inexistents, extrems en conflicte, trac-te discriminatori, gelosia i gelosia patològica, manca de temps compartit, comportament sexual inadequat, silenci encobridor i rebuig entre els seus membres.

En la família neurotigènica (neuropàtica) es poden esta-blir trastorns sensorials, determinats per les lleis de l’herèn-cia (teoria plantejada per Charles Fère). Això donarà lloc a determinar que les potencialitats de l’inconscient poden instal·lar diverses formes de distorsió cognitiva i inestabili-

Les famílies disfuncionals amb afectació diferida. La transmissió generacional de patologies psicosomàtiques

Ramon Quilis

Sociòleg. Barcelona.

tat caracterial més que possibilitar la solució de determinats conflictes inconscients i la seva transmissió generacional.

Morfologia de la disfuncionalitatAquesta condició estableix que la família disfuncional, des de la seva perspectiva patògena, ofereix característiques que es presenten de forma constant, com ara:

– Conductes desadaptatives. – Origen i arrel de la patologia familiar. – Comença a ser un comportament crític quan això

es presenta en més d’un membre de la unitat familiar amb relació directa.

– Dinàmica familiar insalubre. – Existència de rols contradictoris o bé de rols patò-

gens i amb desviació (poder, laxitud, submissió, etc.). – Existència d’anacronismes i divergències en l’evolu-

ció funcional i en el desenvolupament de la salut mental dels seus membres.

– Manteniment de conductes i funcions poc saluda-bles i perjudicials.

– Impediment en l’evolució i en la maduració personal. – Impediment i obstrucció en la mobilització d’emer-

gències, que frenen l’assentament i l’estabilitat de la inte-gritat personal en l’establiment d’alertes.

– Generació de conductes antisocials (cas de les famí-lies psicopatogèniques).

– Aquestes famílies poden ser també addictogèniques (amb dependència afectiva i amb distorsió de la persona-litat).

Les famílies en què diversos membres pateixen insomni, depressió, ansietat o addicció a substàncies són famílies amb membres que tendeixen a conductes subsidiàries. General-ment estan marcats per un patró de conducta desadaptatiu permanent, qüestió que farà que transmeti generacional-ment determinades característiques conductuals -atès que existeix el fenomen psicobiològic de la transferència inter-generacional- o també pot donar-se la característica d’un patró de relació dismòrfica amb l’entorn.

En aquest sentit s’estableix la següent dinàmica en l’evolució del trastorn:

1) Es presenta un límit inestable i continu en la comu-nicació familiar; generalment aquesta confusió barreja

178178


secrets, llegendes, mites i prejudicis, tot fonamentant una autèntica subcultura.

2) Existència de trastorns transitoris causats per dife-rents crisis puntuals, generades per reaccions inadequades en el si de la relació entre els seus membres.

3) Al no existir flexibilitat en els criteris, no hi ha possi-bilitat d’acords i s’enquisten problemàtiques que perduren en el temps, tot posant en perill la salut mental dels seus membres.

4) Prevalença del secret, amb distorsió de la informa-ció, atès el perill subjacent en la història i l’entramat fa-miliars.

És en aquest sentit que, amb aquests quatre punts, s’es-tructura la transferència psíquica de problemàtiques que perduren a través de generacions i es reprodueix de ma-nera pulsional amb el suport psicobiològic del vincle com a factor significatiu, comporta la presència de fantasies en la trama fantasmagòrica de l’escena familiar, distorsiona la relació vinculant dels seus membres i desvetlla la dimen-sió encoberta de l’altre, posant en escena, psicoanalítica-ment, el dispositiu de la transferència.

Per aquest motiu, i des de la perspectiva cognitiva con-ductual, s’han d’integrar els patrons disfuncionals, pen-saments i conductes, per tal de poder corregir les desa-daptacions i distorsions cognitives així com les creences inadequades i distingir la realitat respecte a la percepció, el context i l’aprenentatge del subjecte i la creença i la si-tuació a verificar.

La família com a sistemaDes de la perspectiva de la salut poblacional, ens plan-tegem l’estructura familiar com a característica d’una entitat humana que representa una unitat bàsica de sa-lut tot oferint els índexs necessaris per a la seva tipifi-cació; és a dir, la família funciona com a indicador de salut, com a índex de la mesura per la que es dedueix la seva qualitat de vida.

En aquest sentit, el grup familiar pot esdevenir una unitat simptomàtica (allò que, des de la vessant de la sos-pita seria una “família-problema”): llenguatge problemà-tic, patologia dels triangles, rols dismòrfics...; és a dir, tot un entramat de coacció i manca de maduresa mantinguts de forma persistent, amb tendència a la manipulació i, a més, instal·lats en una relació marginal i amb activitats també marginals i amb tendència a una clara dependència dels serveis institucionals.

L’origen d’aquesta problemàtica pot ser una motivació inconscient en l’elecció de parella, que pot ser útil des de la vessant del diagnòstic i del símptoma i amb clara dificultat en passar del jo al nosaltres, així com per a racionalitzar la gelosia, l’obsessió i l’establiment de límits.

Estem parlant d’una relació humiliant, amb una clara propensió a la psicosomàtica. Amb aquests elements hem

d’interpretar tota una sèrie de mecanismes inconscients i que no harmonitzen la vida real i la fantasia que corres-ponen a la relació amb la parella. Estem parlant d’una re-lació emocional no resolta i, per tant, amb una tendència a la projecció al passat, evidentment desadaptativa, on el conflicte és permanent. En aquests casos es produeix una col·lusió psicòtica quant a l’enfrontament existent en els triangles relacionats, amb orientacions patològiques i ob-sessions immadures i ancorades en el passat.

Una altra visió del conflicte esdevé quan la decepció procedeix d’un desengany en el rol de la parella, a par-tir d’unes exigències inexistents, la projecció de les quals s’estableix com a relació de dependència (no assolida), tot produint una regressió dels models ideals i que, en el temps, actuen com a mecanismes defensius transgeneraci-onals que poden anar acompanyats de símptomes dissoci-atius i de conductes mimètiques.

L’etiologia multifactorialEl problema esdevé a partir del si dels individus que com-ponen la unitat familiar, com a indicador de salut, i de les seves inspiracions així com de les seves frustracions i altres fets que marquen la trajectòria vital (tractaments, reincidències, disrupcions, situacions crítiques, estats crò-nics, etc.).

Aquesta anàlisi ens permetrà conèixer la repercussió d’aquestes variables en la comissió de delictes futurs, dife-rències individuals, fets desencadenants, així com factors comuns entre individus, variables intervinents i variables estranyes, com poden ser l’inici del comportament disrup-tiu abans dels 14 anys, poques habilitats dels progenitors, costums territorials, absència de contenció dels estils edu-catius...

Per aquesta raó, quan es detecta una situació irregu-lar, s’ha de modificar incorporant canvis alternatius a la problemàtica; és a dir, que la situació no quedi buida de contingut positiu. Per això, l’individu ha de ser conscient de com frenar les reaccions violentes i que allò que ens succeeix ens ajuda a aplicar un variable correctora en la pròpia conducta.

Per aquest motiu ens hem de preguntar de què depèn que en la primera infància hagin influït factors, que es per-llongaran fins a l’adolescència.

Les vivències erosives (maltractaments, abús, descura, abandonament) imprimeixen conseqüències biològiques i cognitives de crucial transcendència, que influeixen en les següents àrees: regulació emocional, conductes displi-cents, reactivitat enfront a situacions estressants, enfron-tament situacional i desenvolupament de conductes agres-sives precoces, per manca de supervisió.

Altrament, també podem incloure característiques es-tressants dels progenitors degut a situacions cròniques i caòtiques, generades per pobresa i manca de recursos, inici

179179

RAMON QuILIS - LES FAMíLIES DISFuNCIONALS AMB AFECTACIó DIFERIDA. LA TRANSMISSIó GENERACIONAL DE PATOLOGIES PSICOSOMàTIQuES

en l’abús de substàncies amb greu deteriorament compor-tamental o transmissió de conductes agressives, fins al punt que aquesta agressivitat es pot transmetre transgeneracio-nalment, atesos els estils educatius i la seva característica psicobiològica vinculant, tot deixant instal·lades escletxes i buits emocionals, reproductors de conductes irregulars. Aquestes no es resoldran només amb l’aplicació de recursos positius. S’ha de veure que el recurs a aplicar és assimilable pels components de la unitat ja que no sempre un factor protector és la cara oposada d’un factor de risc.

ConclusionsHem d’estudiar i treballar a fons la dinàmica familiar pel que fa referència al contingut psicosocial de tota la pro-blemàtica que, en la família, reprodueix una situació caò-tica. Les situacions d’incomunicació, les dificultats que crea una comunicació dismòrfica i les relacions de poder (ofensives i defensives) que en ocasions es generen, i de vegades de forma crònica en segons quines famílies, són altament erosives, tot arribant al seriós perjudici de la sa-lut física i mental.

La psicosomàtica s’imposa i entren en acció els psico-somatòlegs i els metges de família, per a intentar restablir les dinàmiques relacionals entre els diferents components de la unitat familiar.

L’acció dels professionals, d’indubtable vàlua, serà el primer pas per a definir els problemes a reconduir. Un segon pas consistirà en el restabliment de les funcions i rols de cadascú dins el nucli familiar. I un tercer pas serà la intervenció en les relacions dismòrfiques, inadequades o deslleials que es produeixen. Ubicar el motiu d’aquesta disrupció summament destructiva és la tasca de qualsevol professional dels serveis a la comunitat.

REFERÈNCIES BIBLIOGRÀFIQUES5. Badury J. Dictaduras familiares, abusos sexuales, incesto. Estrategias

terapéuticas. Actas del II Congreso Estatal sobre Infancia Maltrata-da. Vitoria-Gasteiz: Servicio Central de Publicaciones del Gobierno Vasco; 1993. p. 159-87.

6. Cirillo S, Di Blasio P. Niños maltratados. Diagnóstico y terapia fa-miliar. Barcelona: Ediciones Paidós Ibérica, S. A.; 1991.

7. Fransoy i Molina P. Els nens de carrer. Col·lecció Saurí, 74. Barce-lona: Institut Catòlic d’Estudis Socials de Barcelona (Laboratori de Sociologia); Publicacions de l’Abadia de Montserrat; 1986.

8. Martin C, Comellas C. Dossier Família i individu. Configuracions familiars en relació amb un context social poc afavorit. Psicologia Text i Context. 1994;10:36-9.

9. Rojas Marcos L. Las semillas de la violencia. Barcelona: Ed. Espasa-Calpe; 1995.

10. Coletti M, Linares JL, comp. La intervención sistémica en los servi-cios sociales ante la família multiproblemática. Barcelona: Ediciones Paidós Ibérica, S. A.; 1997.

11. Escartín Caparrós MJ, Suárez Soto E. Introducción al trabajo social. I. Historia y fundamentos teóricos–prácticos. Alicante: Ed. Agua-clara; 1994.

180

Sense amnèsia

L’epònimTaulinoplàstia. Intervenció quirúrgica que consisteix en elevar l’enfonsament del tòrax mitjançant una placa (pec-tus plate) que s’allotja fora de la cavitat toràcica, entre el periosti esternal i el teixit cel·lular subcutani. La part cen-tral de la placa es fixa a l’estèrnum i les ales laterals del dis-positiu permeten l’elevació del tòrax mitjançant un cargol de potència d’un disseny i resistència especials1. El nom es deu a que va ser desenvolupada per un equip de cirurgians pediàtrics a l’Hospital de Sabadell, pertanyent a la Corpo-ració Sanitària Parc Taulí.

IntroduccióEn aquesta llarga sèrie eponímica no havíem tingut l’opor-tunitat de parlar d’un instrument creat gràcies a la unió d’es-forços d’un equip mèdic i una empresa tecnològica. És ben cert que hi ha exemples d’epònims d’instruments deguts a la inventiva de metges catalans, com la pinça d’Arruga2 o l’erisífac de Barraquer3, però aquest tipus de col·laboració no havia estat encara present en els nostres articles. Ja no ho podrem dir més després d’aquest on descrivim un procedi-ment quirúrgic singular, la taulinoplàstia.

Els antecedents El pectus excavatum és una malformació congènita del tòrax anterior que, més enllà dels seus aspectes estètics, causa una restricció respiratòria notable, així com alteracions cardía-ques que poden comprometre seriosament la qualitat de vida dels qui la pateixen4. Les intervencions quirúrgiques inicials per corregir-la tenien una important repercussió postopera-tòria sobre el pacient a causa dels procediments, que desin-serien les costelles per tornar-les a inserir una vegada posat l’estèrnum a lloc. Aquest era el procediment conegut com to-racoplàstia de Ravitch-Welch-Sulamaa, el més emprat, però que produïa inevitablement seqüeles postoperatòries nota-bles, a més d’un important patiment postoperatori donades

Eponímia mèdica catalana. La taulinoplàstia

Josep-Eladi Baños, Elena Guardiola

Departament de Ciències Experimentals i de la Salut. Universitat Pompeu Fabra. Barcelona.

les característiques cruentes de la intervenció. El canvi con-ceptual en l’abordatge menys traumàtic de la correcció es deu a Donald Nuss. L’any 1987 aquest cirurgià va presentar un mètode, anomenat toracoplàstia videoassistida percutània, que permetia corregir la malformació mitjançant la col·loca-ció intratoràcica d’un estri en forma de barra preconfigura-da en situació còncava que, en rotar-la a la situació convexa, permetia aixecar l’estèrnum i les costelles5. Aquest abordat-ge quirúrgic disminuïa substancialment les complicacions postoperatòries però no deixava de tenir els riscos propis de la cirurgia intratoràcica. A més, més tard o més d’hora calia extreure la barra, un procediment que no estava desproveït de riscos, especialment per la possibilitat de lesionar el peri-cardi, les cavitats cardíaques o els grans vasos.

El procediment de Nuss va substituir en molts centres l’antiga tècnica de la toracoplàstia. A més, va cridar l’aten-ció d’alguns cirurgians que creien en el disseny d’alterna-tives a la intervenció tradicional. Un d’ells, Carles Bardají (Figura 1), comentava anys després, “nosaltres teníem el convenciment, des de feia 25 anys, que aquest enfonsa-ment es podia corregir des de fora, perquè les unions de les costelles amb l’estèrnum són cartílags. Això ho va ra-tificar la tècnica de Nuss, perquè no es talla, sinó que es dóna forma al tòrax des de dins”6. De fet, aquesta aproxi-

Correspondència: Dr. Josep-Eladi BañosDepartament de Ciències Experimentals i de la Salutuniversitat Pompeu Fabra.C/ Dr. Aiguader, 8808003 BarcelonaTel. 933 160 865Adreça electrònica: [email protected]


FIGURA 1. Carles Bardají, inventor de la taulinoplàstia, a l’esquerra, i Baldomero Ventura, fundador de BVentura, a la dreta (reproduït amb autorització)

181181

JOSEP-ELADI BAÑOS, ELENA GuARDIOLA - EPONíMIA MèDICA CATALANA. LA TAuLINOPLàSTIA

mació quirúrgica obria una nova línia de recerca de pro-cediments per tractar la malformació.

L’interès de Bardají venia de lluny. Llicenciat en Me-dicina per la Universitat Autònoma de Barcelona (UAB) (1978), especialitzat en Cirurgia Pediàtrica a l’Hospital Vall d’Hebron (1979-1984) i doctorat en Medicina per la UAB (1990), Bardají va treballar com a metge adjunt a l’Hospital Virgen del Camino de Pamplona (1985-1992) abans de tornar a Catalunya i incorporar-se a l’equip de cirurgia pediàtrica de l’Hospital Nen Jesús de Sabadell (1992-1994). Després es traslladà a Tarragona on va ser cap de secció a l’Hospital Universitari Joan XXIII (1994-2007) fins que va tornar a Sabadell com a director del Ser-vei de Cirurgia Pediàtrica del Consorci Sanitari del Parc Taulí de Sabadell l’any 2007. Bardají es va interessar per la cirurgia del pectus excavatum durant la seva estada a Pamplona, on va ser coautor d’un article de revisió sobre aquest tema7. També va publicar el primer treball a Espa-nya sobre la seva experiència amb la tècnica de Nuss8.

Però encara van passar uns anys abans que els seus interes-sos sobre el tractament del pectus excavatum agafessin forma.

Per Bardají, l’alternativa al procediment intratoràcic de Nuss era, seguint la mateixa lògica, la col·locació d’un dis-positiu extratoràcic que permetés aixecar la part enfonsada. Amb la col·laboració del seu fill, aleshores estudiant d’en-ginyeria industrial, va dissenyar el primer prototip del dis-positiu que tenia, com a principal novetat, les seves mides reduïdes, la qual cosa permetria, en condicions òptimes, deixar-lo instal·lat de per vida sense la necessitat d’una rein-tervenció per extraure’l (Figura 2). La seva tornada a Saba-dell va accelerar les possibilitat de fer real aquesta idea i va néixer la idea de la taulinoplàstia. El mes de juliol de 2012 es va fer pública la notícia que es començaria un assaig clínic amb vuit pacients a l’Hospital de Sabadell, que pertany a la Corporació Sanitària del Parc Taulí. Aquest estudi va acabar dos anys després amb la inclusió de vint pacients.

La Pectus plate i la taulinoplàstia La taulinoplàstia consisteix en la col·locació d’una placa, anomenada Pectus plate, per fora de la cavitat toràcica i que es fixa amb un cargol a l’estèrnum, mentre que les ales la-terals del dispositiu romanen sobre les costelles. El cargol permet ajustar l’elevació de l’estèrnum en cada pacient i té l’important avantatge que, per les seves característiques, no cal extreure’l necessàriament en una segona intervenció. La primera col·locació del dispositiu es realitzà l’any 2012 en un nen de sis anys a l’Hospital de Sabadell. Aquesta inter-venció era el final d’una història que havia començat quatre anys abans i que ha estat descrita en detall6.

Una vegada Bardají va tenir el prototipus de la placa, calia trobar qui la pogués fabricar amb les característiques idònies perquè la seva implantació fos eficaç i segura. Els avantatges potencials del nou dispositiu eren múltiples. Per-

metia una cirurgia mínimament invasiva perquè era extra-toràcica, la duració de la intervenció era molt més curta, la pèrdua hemàtica mínima i la recuperació més ràpida, i no es requerien cures especials que portessin a l’ingrés dels paci-ents a les UCI. El pas de la idea a la seva realització pràctica va trigar algun temps i es facilità quan va entrar en contacte amb la Fundació Parc Taulí i la seva Unitat d’Innovació, que l’ajudaren a avançar en els aspectes pràctics del projecte6. En aquest moment apareix l’altre gran protagonista de la història, BVentura Engineering and Precision Components. Creada per Baldomero Ventura feia més de quaranta anys (Figura 1), aquesta empresa catalana estava especialitzada en la fabricació de components mecanitzats per a l’automo-ció i l’aeronàutica; ubicada a la Roca del Vallès, comptava amb altres centres a Houston (EUA) i Suzhou (Xina). En observar el naixement de la crisi econòmica del 2007, va iniciar un procés d’adaptació estratègica cap a nous mer-cats, i amb l’ajuda de l’agència de la Generalitat ACC1Ó, va triar l’entrada en el sector sanitari. Per al desenvolupament d’aquesta àrea de negoci van crear una filial, Ventura Medi-cal Technologies, l’any 2008. El projecte amb Bardají fou el primer resultat, després de quatre anys de treballar plegats en què s’han invertit 120.000 euros9. La coincidència dels objectius estratègics de Ventura Medical Technologies amb els de la Fundació Parc Taulí va permetre arribar a un acord per tirar endavant el projecte. La signatura del contracte es-tablia que l’empresa es feia càrrec de la inversió econòmica per al desenvolupament del prototipus, mentre que la Fun-dació aportava tots els aspectes de gestió del projecte en el medi sanitari. Un equip multidisciplinari amb membres de les dues institucions i una comissió de seguiment treballa-ven per assegurar l’èxit. En aquest projecte col·laboraren la Fundació Parc Taulí, l’entitat ACC1Ó, la Fundació Barnola i l’Obra Social de la Caja de Navarra.

El treball conjunt d’ambdós socis va donar finalment com a resultat un dispositiu que ha estat patentat a nom de la Corporació Sanitària Parc Taulí i on figura Carles Bar-dají com a inventor. S’ha obtingut una patent nord-ameri-

FIGURA 2. Dispositiu que s’utilitza en la taulinoplàstia (reproduït amb autorització)

182182


cana10 així com una patent PCT (Patent Cooperation Tre-aty) presentada el 17 d’agost de 2009 i publicada el 7 de juliol de 201111. El dispositiu s’ha patentat en més d’un centenar de països. Hi ha un vídeo que presenta l’invent12.

Una vegada patentat el projecte, es va començar a treba-llar fent les anàlisis preclíniques en animals, així com els es-tudis tecnològics. Es van introduir alguns canvis i es va de-cidir que el material del dispositiu havia de provenir d’acer mèdic suís, per assegurar la màxima resistència i la manca d’al·lergenicitat. Un altre aspecte important era la potència que havia de desenvolupar el cargol que permetria elevar el tòrax enfonsat i que la caixa toràcica adoptés la seva forma normal, ja que la taulinoplàstia consisteix bàsicament en l’elevació i fixació en la manera ortotòpica. El 2012 el nou dispositiu, el Pectus up, va rebre l’autorització de l’Agencia Española del Medicamento per iniciar els assaigs clínics. Els primers pacients van ser tractats en els primers mesos del mateix any. Ventura Medical Technologies ja ha preparat

l’anomenat Pectus UP Surgery Kit (Figura 3) que conté la placa, diverses fixacions òssies i un conjunt d’estris per rea-litzar tot el procés de la taulinoplàstia13.

La tècnica segueix les fases que s’esquematitzen a la Fi-gura 4. En primer lloc, es realitzen unes incisions mínimes que permeten la col·locació de la placa i l’ús del toracos-copi; també es practica un forat a l’estèrnum. Després es procedeix a la ubicació de la placa en la posició desitja-da tenint cura que el seu forat central coincideixi amb el de l’estèrnum. Després s’afegeix el sistema d’elevació i es procedeix a elevar-lo mitjançant el cargol central fins la posició desitjada. Finalment es fixa la placa amb uns altres cargols. Després s’extrau el sistema d’elevació i se sutura la incisió. La valoració del defecte a reduir es basa en la visió del màxim enfonsament a la TAC toràcica (Figura 5). La reducció i resultat es controlen mitjançant RX antero-posterior i perfil (Figures 6 i 7).

Recentment, s’han publicat tres comunicacions a congressos que recullen les característiques del procedi-ment14-16 i de les cures infermeres que precisen els paci-ents sotmesos a la intervenció17. En aquesta darrera co-FIGURA 3. L’equip quirúrgic Pectus UP12

FIGURA 4. Esquema que recull la realització de la taulinoplàstia12. 1: Realització de les incisions cutànies; 2: Perforació de l’estèrnum; 3: Col·locació de la placa i del sistema elevador; 4: Tracció per elevar l’estèrnum

FIGURA 5. TAC preoperatori d’una pacient de 13 anys. Destaca el notable enfonsament esternal i el desplaçament cardíac (reproduïda amb autorització)

183183

JOSEP-ELADI BAÑOS, ELENA GuARDIOLA - EPONíMIA MèDICA CATALANA. LA TAuLINOPLàSTIA

municació es descriu l’experiència en 16 pacients, d’edats compreses entre 4 i 19 anys, intervinguts quirúrgicament amb la taulinoplàstia. Hom assenyala que en tots els casos s’ha obtingut la reducció i l’estabilització del defecte sense complicacions significatives.

Actualment la sèrie de pacients intervinguts comprèn vint casos entre els 4 i 24 anys18.

És encara d’hora per conèixer la utilitat del nou procediment respecte als anteriors, com ara la tècnica de Nuss. Només la seva àmplia utilització i l’evolució dels pa-cients intervinguts permetrà conèixer la seva contribució real al tractament quirúrgic del pectus excavatum. En el moment actual, la taulinoplàstia suposa un avenç rellevant en el tractament d’aquesta malformació i és, sense cap dubte, un exemple exitós de la col·laboració entre metges i empreses catalanes.

Agraïments: Els autors volen agrair al Dr. Carles Bar-dají les seves informacions sobre el procediment de la tau-linoplàstia, la revisió del manuscrit i l’autorització en la reproducció de les figures que il·lustren aquest article.

REFERÈNCIES BIBLIOGRÀFIQUES 1. Corporació Sanitària del Parc Taulí. Llum verda a l’Hospital de Sab-

adell per l’assaig clínic d’una innovadora tècnica quirúrgica pediàtri-ca que corregeix el ‘pectus excavatum’ Nota de premsa del juliol de 2012. Consultable a: www.tauli.cat/tauli/cat/professionals/Serveis-NoAssistencials/CCC/Gabinet_Premsa/attach/NP_taulinoplàstia.pdf. Accés el 6 d’octubre de 2014.

2. Guardiola E, Baños JE. Eponímia mèdica catalana. Les operacions d’Arruga i altres epònims. Ann Med. 2002;85:104-8.

3. Guardiola E, Baños JE. Eponímia mèdica catalana. El mètode o ope-ració de Barraquer: la facoèrisi. Ann Med. 2000;83:114-6.

4. Brochhausen C, Turial S, Müller FKP, Schmitt VH, Coerdt W, Wihlm JM, et al. Pectus excavatum: history, hypotheses and treat-ment options. Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2012;14:801-6.

5. Nuss D, Kelly RE Jr, Croitoru DP, Katz ME. A 10-year review of a minimally invasive technique for the correction of pectus excava-tum. J Pediatr Surg. 1998;33:545-52.

6. Serra A, Reig M (eds). Programa Partners. Observatori de la coope-ració publicoprivada en les polítiques sanitàries i socials. Any 2012. Núm. 8. Barcelona: ESADE; 2013. p. 51-62.

7. Bento L, Martínez M, Conde J, Bardají C, González A, Villanueva A. Anomalías de la pared torácica anterior. Cir Pediatr. 1994;7:76-82.

8. Bardají C, Maldonado J, Royo Y, Pueyo C, Carrasco R. Tractament del pectus excavatum mitjançant toracoplàstia percutània videoas-sistida. Pediatr Catalana. 2005;65:13-19.

9. Redacció. BVentura. De l’automòbil a l’alta cirurgia. La Vanguardia, 11 d’agost de 2012. p. 63.

10. Device for use in surgical treatment of funnel chest and method of treatment, US US 20110166612 A1. Consultable a: www.google.st/patents/US20110166612. Accés el 20 de setembre de 2014.

11. Dispositivo para uso en el tratamiento quirúrgico del pecho en embudo. Consultable a http://patentados.com/patente/dispositivo-uso-trata-miento-quirurgico-pecho-embudo/. Accés el 20 de setembre de 2014.

12. Peiró MN. Programa Partners 2012 Observatori de la cooperació publi-coprivada BVentura Parc Taulí [Vídeo]. Consultable a: http://www.you-tube.com/watch?v=Ncnn3KP2K4c. Accés el 20 de setembre de 2014.

13. Pectus UP surgery kit, the solution for pectus excavatum. Ventura Medi-cal Technologies. Consultable a www.venturamedicaltechnologies.com/en/productes/pectus-up-brochure.pdf. Accés el 6 d’octubre de 2014.

14. Bardají Pascual C, García-Núñez B, Brun Lozano N, Cassou Arnaíz L, Díaz Silva X, Bardají de Quixano A, et al. Pectus plate. Nuevo procedimiento quirúrgico extratorácico del pectus excavatum. 52 Congreso de la Sociedad Española de Cirugía Pediátrica. Palma de Mallorca, 15-17 de maig de 2013.

15. Bardají C. Un procedimiento mínimamente invasivo para la correc-ción del pectus excavatum. III Encuentro internacional. Patología de la pared torácica. Buenos Aires, 27-28 de novembre de 2013.

16. Bardají C. External traction technique: Pectus Up. 15th CWIG Meet-ing, Aarhus, 12-14 de juny de 2014.

17. Gelabert Payés L. Cuidados perioperatorios en la taulinoplastia: una técnica mínimamente invasiva y novedosa para el tratamiento quirúrgico del “pectus excavatum”. X Congreso Nacional de Enfer-mería Quirúrgica. Murcia, 26-28 de març de 2014.

18. Bardají C. A less invasive procedure for pectus excavatum: traction technique. 22nd European Conference on General Thoracic Surgery. Copenhagen, 15-18 de juny de 2014.

FIGURA 6. Control radiogràfic anteroposterior passat un mes de la taulinoplàstia (reproduïda amb autorització)

FIGURA 7. Control radiogràfic de perfil. Observi’s la reducció del pectus excavat i l’alineació del cos esternal (reproduïda amb autorització)

184

Sense amnèsia. CLÀSSICS DEL PENSAMENT I HUMANITATS MÈDIQUES

Una part important de l’art de la medicina consisteix en ajudar els pacients a prendre decisions raonables. El punt de vista del pacient pot ser determinant en decidir quan cal demanar ajuda, en el grau del compliment del tracta-ment i en si canviar o no el propi estil de vida. Contrària-ment a certes opinions tradicionals, actualment es consi-dera que la participació activa del pacient és desitjable a causa del principi ètic d’autonomia i l’exigència legal del consentiment informat. És menys probable que un pacient que pren una responsabilitat en una decisió doni la culpa al metge si les coses van malament. Però no sempre és fà-cil obtenir decisions raonades i informades dels pacients. Les seves creences es poden veure influenciades per biai-xos i les seves preferències a vegades semblen irracionals. Aquest article revisa resultats recents d’estudis sobre judi-cis i preses de decisions que ajuden a explicar alguna de les dificultats que es plantegen quan es demana als pacients que decideixin sobre l’atenció que han de rebre.

El decisor ideal seria el que recollís tota la informació existent sobre la situació, calculés els costos i beneficis de totes les opcions realitzables i aleshores fes una elecció òp-tima. En contrast amb aquest ideal, les persones arriben a judicis basant-se en regles heurístiques simplificadores i cerquen fins que troben una solució acceptable, que no és necessàriament la millor. Aquestes estratègies sovint són efectives, perquè estalvien temps, i habitualment porten a decisions entenimentades. No obstant això, l’aparta-ment de la racionalitat estricta també pot conduir a errors. Els errors de raonament provenen de molts orígens, per exemple la mala informació, la negació, l’excessiva con-fiança en si mateix, la malfiança i la confusió. En aquest article presentem exemples de recerca sobre els biaixos freqüents en la percepció del risc que tenen les persones i descrivim algunes línies de recerca noves que es concen-tren en el paper de l’emoció en la presa de decisions.

Percepcions de risc

Seguretat categòrica i perillUna característica del judici humà és la tendència a classi-ficar una entitat com a “perillosa” o bé “segura” sense re-

Entendre les decisions dels pacients: punts de vista cognitius i emocionals

Donald A. Redelmaier, Paul Rozin, Daniel Kahneman

Traducció de Gaietà Permanyer Miralda i Joan M. V. Pons de l’article: Redelmaier DA, Rozin P, Kahneman D. Understanding patients’ decisions: cognitive and emotional perspectives. JAMA. 1993;270:72-6.

conèixer que els graus alts i baixos d’exposició poden tenir efectes diferents o fins i tot oposats. Per exemple, moltes de les persones que respongueren en una enquesta recent pensaven que una culleradeta de gelat portava més calori-es que mig kilogram de formatge fresc. És de suposar que es creu que el gelat és per si mateix alt en calories i que el formatge fresc és baix, independentment de la quantitat que se’n consumeixi. El mateix tipus de pensament que qualifica una activitat com a segura o perillosa indepen-dentment de la dosi pot conduir a opinar que un excés de vitamines no pot ser perjudicial, que quantitats infini-tesimals de sal o de sucre són nocives o que fins i tot el contacte més lleu amb una persona amb la síndrome d’im-munodeficiència adquirida (sida) és perillós.

La insensibilitat davant la dosi o la freqüència de l’ex-posició pot també aparèixer en situacions que s’han ca-talogat com a segures. Per exemple, viatjar en automòbil comporta un risc de només 1 entre 1 milió de morir du-rant un trajecte habitual, però d’1 entre 50 durant tota una vida de conducció. La por disminueix quan el perill que es tem no es materialitza durant múltiples ocasions, enca-ra que els individus emprenguin molts viatges i, per tant, el risc acumulat sigui substancial. Una forma d’atenuar la tendència de les persones a categoritzar una entitat com a perillosa o segura és comentar de manera explícita les relacions de resposta; per exemple, recalcar que la ingestió de grans quantitats de vitamina C pot produir litiasi renal, que prendre dosis més altes d’antibiòtics no porta a una curació més ràpida o que portar anys fumant sense males conseqüències no representa una invulnerabilitat davant els efectes nocius de les cigarretes futures.

L’encantador atractiu del risc zeroSovint, les persones diferencien més dràsticament del que caldria les intervencions que eliminen un risc de les que tan sols el redueixen. Imagineu un contenidor de pesti-cida, que costa 10 dòlars, que produeix una reacció tòxi-ca nociva 15 vegades per cada 10.000 contenidors usats. Quant valdria un producte igualment efectiu si es reduís el risc a 10, 5 o 0 incidents per 10.000 contenidors? El resul-tat d’una enquesta mostrà que la gent estava disposada a pagar 1,04 dòlars de més per reduir el risc de 15 a 10 reac-cions, mentre que pagaria 2,41 dòlars de més per reduir el Annals de Medicina 2014;97: 184-188.

185185

DONALD A. REDELMAIER i col·ls. - ENTENDRE LES DECISIONS DELS PACIENTS: PuNTS DE VISTA COGNITIuS I EMOCIONALS

risc de 5 a 0 esdeveniments per 10.000. Aparentment, l’eli-minació absoluta d’un risc és més atractiva que una sim-ple reducció de la probabilitat de dany. No obstant això, la prima especial que la gent accepta pagar per evitar la preo-cupació no es justifica en termes de la compra d’una major seguretat. Certament, l’esperança d’eliminar el risc sovint és il·lusòria, atesos els molts riscos similars que romanen. En l’escenari esmentat, per exemple, hi ha múltiples fonts de reaccions tòxiques a qualsevol llar, de manera que la protecció completa d’una possibilitat tan sols aporta una protecció parcial del risc global d’intoxicació.

L’objectiu realista és la reducció de les probabilitats; en canvi, té molt menys atractiu que la il·lusió de la segure-tat perfecta. Una explicació és que les probabilitats petites semblen totes semblants. “Una possibilitat entre 20.000” és, per a la majoria de la gent, una noció abstracta: cap organisme vivent pot acumular prou experiència perso-nal per encabir-hi una freqüència tan baixa. Per tant, no sorprèn que, biològicament, tinguem poc coneixement intuïtiu de la diferència entre un risc d’1 entre 20.000 i un risc d’1 entre 200.000. Per ajudar els pacients a entendre probabilitats tan petites cal mostrar esdeveniments con-crets que tinguin més o menys aquestes probabilitats; per exemple, 1 entre 20.000 correspon a la probabilitat que una persona visqui més de 100 anys i 1 entre 200.000 a la probabilitat que un vol sigui segrestat. A més, les anàlisis epidemiològiques poden ajudar a entendre els riscos com-petitius; per exemple, hi ha estimacions que suggereixen que la curació completa del càncer faria augmentar menys de 4 anys l’esperança mitjana de vida a Amèrica del Nord. Finalment, les dades sobre resultats mèdics poden mos-trar que fins i tot tractaments ben acceptats són imperfec-tes; per exemple, en pacients simptomàtics amb estenosi carotídia de grau elevat, l’endarterectomia que duen a ter-me els cirurgians experts redueix el risc anual d’ictus del 14% al 6%, no al 0%.

El marc i la presentacióLa interpretació que les persones fan de molts esdeveni-ments depèn tant de la naturalesa de l’experiència com de la manera en què la situació és presentada o “emmarcada”. Per exemple, una mala olor prop d’un desguàs pot resultar repugnant, mentre que el mateix aroma en una format-geria pot ser captivador. La recerca psicològica ha mostrat que sovint la gent és sensible a la manera com els proble-mes es presenten i que no s’adona de fins a quin punt les seves preferències poden canviar amb un canvi insignifi-cant de formulació.

Fixeu-vos com els pacients interpreten els re-sultats de la recerca mèdica. Segons estudis publicats, les estadístiques dels resultats de 100 homes de mitjana edat operats de càncer de pulmó poden ser descrits com: “90 vius durant el període postoperatori... i 34 vius al cap de 5 anys”. Ara veieu una forma alternativa d’expressar els ma-

teixos resultats: “10 moren durant el període postoperato-ri... i 66 han mort al cap de 5 anys”. ¿Provoca més por una d’aquestes expressions que l’altra, en relació amb el mínim risc de mortalitat precoç que s’observa en el tractament del càncer de pulmó amb radioteràpia? Fent ús d’aques-tes dades, un experiment demostrà que la cirurgia es veia com a molt menys atractiva que la radioteràpia quan l’es-tadística es donava en forma de mortalitat que quan es donava en forma de supervivència. L’explicació és que la diferència entre mortalitat del 10% i mortalitat del 0% és més impressionant que la diferència entre supervivència del 90% i del 100%. L’efecte “marc” era tan gran entre met-ges com entre no professionals.

És difícil evitar els efectes “marc” perquè no hi ha una manera òptima de presentar estadístiques. No obs-tant això, resulta inquietant que les preferències tant de pacients com de metges puguin ser influïdes per l’elecció accidental d’una o altra forma de presentació. Igualment torbadora és la possibilitat d’explotar els efectes marc de forma deliberada, cosa freqüent en el màrqueting de fàr-macs i de material quirúrgic. Dues maneres útils de de-fensar-se dels efectes marc és tenir en compte les dades des de perspectives diferents i comentar la qüestió amb algú que tingui una opinió diferent del mateix problema. Quan expressions diferents generen eleccions idèntiques es guanya confiança en l’avaluació final. En situacions en què no es poden evitar els efectes marc, aquests a vega-des es poden reconduir; per exemple, presentar les dades en forma de les conseqüències negatives de la manca de compliment més que en forma dels bons resultats d’aquest pot permetre que els clínics siguin més convincents en la recomanació de conductes de promoció de la salut.

El biaix de mirar enrereSovint, les organitzacions que fan revisions d’experts do-nen per suposat que una revisió detallada de la història clínica d’un malalt aporta una avaluació no esbiaixada de la qualitat de l’assistència. En canvi, els psicòlegs han mos-trat que aquests tipus de judicis retrospectius poden ser deformats pel coneixement del resultat final. Per exemple, es va demanar a revisors experts que jutgessin l’adequa-ció de l’assistència en casos d’operacions quirúrgiques que havien tingut un mal resultat anestèsic. Cada cas va ser presentat en dues versions, descrivint el resultat del pa-cient com a permanent o temporal. Pel que fa a la resta, en les dues versions les informacions eren idèntiques i els revisors les reberen distribuïdes a l’atzar. Però resultà més probable que els revisors qualifiquessin la qualitat de l’as-sistència com a “menys que apropiada” si el resultat era permanent que si era temporal. És més, el coneixement del resultat final influí tant en la duresa de la qualificació com en la disposició a donar-ne una explicació.

El “biaix de mirar enrere” esdevé quan la gent analitza decisions passades perquè hi ha una tendència a ressaltar

186186


les dades que són coherents amb el resultat final i menys-tenir les dades contradictòries o ambigües. Les estimaci-ons de probabilitat i de risc estan especialment exposades a aquest risc; per exemple, és més probable que les perso-nes manifestin que un determinat resultat era inevitable si després saben que va tenir lloc. És més probable que les persones qualifiquin una decisió com a errònia si es va seguir d’una conseqüència adversa important. Fins i tot l’adagi clínic conegut com a llei de Sutton (“anar allà on hi ha els diners”) pot ser enganyós perquè és freqüent que l’estratègia amb millor resultat només es posi de ma-nifest després del fet. Els metges poden atenuar la confi-ança il·lusòria que apareix en un segon càlcul retrospectiu donant xifres explícites de probabilitat abans d’obtenir el consentiment informat. Fer això promou una conducta més proactiva cap als esdeveniments mèdics indesitjables, atenua la possibilitat de deformacions ulteriors i prevé que s’avaluï negativament i sense raó l’encert de decisions que s’havien pres prospectivament.

Emocions, sentiments i presa de decisionsEn ciència hi ha una tendència important a no tenir en compte les variables que no es poden mesurar acurada-ment. El risc de mort és molt més fàcil de mesurar i quan-tificar que l’emoció, de manera que la recerca mèdica té més tendència a centrar-se en la mortalitat que en la qua-litat de vida. No obstant això, moltes intervencions mè-diques beneficien primàriament el sentiment de benestar d’un pacient, de manera que la manca de mesures objec-tives pot conduir a una conclusió enganyosa d’ineficàcia terapèutica. Sovint, els pacients cerquen l’atenció mèdica per la comprensió, la tranquil·litat i la seguretat que en reben; per tant, aquests resultats haurien de ser inclosos en l’avaluació de l’efectivitat d’una intervenció clínica. No ens podem permetre ignorar els sentiments simplement perquè plantegen problemes científics difícils. Certament, les mesures de qualitat de vida estan guanyant popularitat en els estudis mèdics; però els instruments estàndard de mesura se centren en incapacitats físiques, en alteracions mentals i en l’estat funcional més que no pas en el confort, la satisfacció i la pau d’esperit.

Un exemple de la manera com els beneficis intangibles del tractament mèdic es tenen poc en compte es va pro-duir quan la Food and Drug Administration va decidir re-tirar els implants mamaris de silicona del mercat. Aquests dispositius mèdics representen poc perill per a una ma-joria de receptores (se’n trenquen < 10%) i la majoria de dones declara estar satisfeta amb el seu ús (> 90% en una enquesta). I no obstant això, en avaluar-ne els riscos i els beneficis, la Food and Drug Administration va actuar com si aquests guanys subjectius no tinguessin importància. Una major atenció a factors intangibles, com la satisfacció del pacient, la felicitat i el benestar podria ajudar a suavit-

zar la tensió entre la ciència mèdica i la pràctica clínica. No obstant això, la incorporació dels sentiments de les persones sobre els seus estats de salut i els resultats mèdics planteja dificultats que van més enllà de la dificultat de mesurament i de la diversitat. En la següent secció revisa-rem resultats de recerques sobre els aspectes problemàtics de les preferències i les emocions de les persones.

Aversió a la pèrdua i preferència per l’statu quoUn agent plenament racional no distingiria entre una ac-ció que porta a una pèrdua (de diners, salut o temps) i una oportunitat mancada d’obtenir el guany equivalent. Una pèrdua real i un guany no obtingut són similars, perquè tots dos representen la mateixa manca d’assoliment del millor resultat possible. No obstant això, la gent es pren molt més seriosament les pèrdues reals que els guanys no obtinguts, i són per tant reticents a acceptar una pèrdua en una dimensió de la vida per tal d’assolir una millora en una altra dimensió. Recordeu l’exemple del pesticida en el qual els que responien l’enquesta estaven disposats a pagar només 1,04 dòlars per adquirir més seguretat (re-ducció del risc de 15 a 10 per cada 10.000 contenidors). Quan se’ls preguntava si estarien disposats a “vendre” se-guretat (augmentar el risc de 15 a 16 incidents per 10.000 contenidors) la majoria refusava de ple, i el preu mitjà que altres demanaven era 2,86 dòlars. Aparentment, el bescan-vi entre diners i seguretat és diferent quan la gent avalua les pèrdues més que els guanys.

Les pèrdues es veuen molt més grans que els guanys cor-responents en moltes situacions clíniques. Sovint, els paci-ents dubten de prendre cloramfenicol pel seu risc d’un entre 25.000 de produir una reacció mortal, però no els engres-quen les vacunacions de l’hepatitis, que ofereixen una pos-sibilitat entre 10.000 de prevenir la mort. Un patró semblant s’observa en la preferència de les persones per l’statu quo en aquell moment: per exemple, hi ha evidència científica que suggereix que el dipiridamol no és efectiu en la prevenció de l’ictus i, no obstant això, molts pacients amb malaltia cerebro-vascular que han estat rebent aquest fàrmac no volen accep-tar la seva suspensió. De manera més general, la reticència de la gent a abandonar rutines existents ajuda a entendre la dificultat que hi ha per convèncer les persones a canviar la di-eta, conduir amb cura o fer exercici regularment. Un mètode per atenuar les actituds diferenciades cap a guanys i pèrdues és posar les persones davant de diferents punts de referència, tals com ressaltar que si el pacient hagués estat diagnosticat de malaltia cerebrovascular per primera vegada, el seu tracta-ment mèdic no comportaria començar a donar dipiridamol.

Quins factors determinen el punt de referència del pa-cient? En la majoria de casos el punt de referència cor-respon a la situació existent, el resultat habitual o algun altre valor que es considera normal. No obstant això, els punts de referència també poden ser imposats o suggerits de manera gairebé arbitrària. Per exemple, la gent accepta

187187

DONALD A. REDELMAIER i col·ls. - ENTENDRE LES DECISIONS DELS PACIENTS: PuNTS DE VISTA COGNITIuS I EMOCIONALS

prou bé seure durant 5 hores en un vol intercontinental, però s’enutja si l’equipatge li és retornat amb un retard de 5 minuts. En contextos mèdics, la seqüència en què es presenten les diferents opcions, el considerar normals certs esdeveniments i la descripció dels costos i beneficis respecte a la norma poden, tot plegat, tenir influència en l’elecció i la satisfacció dels pacients. El metge té un poder considerable per definir el punt de referència dominant a partir del qual els pacients jutjaran els resultats; aquest poder s’ha d’utilitzar amb cura.

Predir esdeveniments futursLa comprensió del paper que juguen els sentiments i les emocions com a costos o beneficis en la presa de decisions exigeix examinar de quina manera es representen aquests intangibles en la ment. De manera típica, una persona tria entre alternatives provant d’imaginar com se sentirà si experimenta les opcions que es presenten. En conse-qüència, la doctrina medicolegal defensa que donar als malalts l’oportunitat del consentiment informat compor-ta descriure els possibles resultats d’un tractament donat i les seves probabilitats relatives. Però els psicòlegs han mostrat que les persones són propenses a equivocar-se en prendre decisions sobre les conseqüències a llarg termini, perquè no són capaces d’anticipar com canviaran les seves preferències al llarg del temps. Per exemple, una decisió informada sobre ser sotmès a cirurgia per càncer de recte exigeix que els pacients entenguin com canviarà la seva vida amb una colostomia i, així mateix, com canviaran les seves pròpies actituds cap a aquesta.

Una demostració de la dificultat per anticipar futu-res preferències es posa de manifest en un recent conjunt d’experiments referents als gustos pels menjars. En un d’aquests experiments es feia provar gelat als estudiants i se’ls demanava que prediguessin quin gust en tindrien després de menjar-ne diàriament durant una setmana. Els subjectes puntuaven el seu gust pel gelat en el moment de la primera experiència i una setmana més tard després de prendre’n cada dia. Tal com es podia esperar, alguns de-senvolupaven un gust creixent pel gelat i per a altres es feia cada cop menys agradable. No obstant això, els resultats de l’estudi gairebé no mostraren correlació entre els canvis de gust que havien predit i els que tingueren lloc. Evident-ment, la gent no és bona predient les seves preferències futures, ni tan sols pel que fa a experiències mundanes.

Els resultats mèdics poden ser molt més difícils d’ima-ginar per als malalts a causa de la seva poca familiaritat i la naturalesa incerta de l’adaptació humana. A la majoria d’individus els sorprèn que, un any després que un grup de persones guanyés un gran premi a la loteria i que un al-tre grup esdevinguessin paraplègics, les puntuacions de la seva qualitat de vida fossin força similars. Igualment, pot ser que les persones qualifiquin la seva actitud davant la colostomia segons com se senten immediatament després

de l’operació més que no pas tenint en compte si aquests malestars aniran desapareixent amb el temps. Fins allà on els metges puguin anticipar l’adaptació dels seus pacients als diferents estats de salut, el consentiment informat ha de requerir ressaltar aquestes preferències futures quan es comentin les alternatives terapèutiques existents. Això pot necessitar no tan sols estadístiques sinó també entrevistes amb persones que hagin estat sotmeses a cadascuna de les alternatives mesos o anys abans.

Record d’experiències passadesQuan les persones prenen una decisió entre alternatives que ja han experimentat (per exemple, una segona tanda de radioteràpia) comparen les seves representacions de cadascuna d’aquestes alternatives i, és de suposar, trien la que recorden com a menys desagradable. Però els records són inexactes i exposats a error. Una distorsió principal és que la durada pot no ser tan ben representada com la intensitat màxima. Així, uns pocs dies de dolor agut in-tens poden ser recordats com a més desagradables que moltes setmanes de moderat dolor crònic, igual que una breu notícia destacada a la ràdio o la televisió pot ser més memorable que un reportatge més llarg i detallat. Quan tria entre dues intervencions mèdiques desagradables, un pacient pot triar, de manera raonable, la més curta però també més intensa per tal com representa una menor pèr-dua de qualitat de vida, productivitat i benestar. No obs-tant això, cal que el metge tingui present, sobretot si en un futur s’hauran de prendre decisions del mateix tipus, que el record de la intervenció més curta pot ser més potent i més revulsiu.

La diferència entre l’experiència d’una intervenció mèdica desagradable per part del pacient i el record que aquest en té també planteja problemes ètics al metge. Per exemple, el canvi dels apòsits en pacients cremats pot ser extremadament dolorós. S’haurien d’indicar fàrmacs in-ductors d’amnèsia per atenuar de manera deliberada el re-cord de l’experiència? Podria ser que, fent-ho, no canvies-sin les característiques fonamentals de la cura i augmentés l’acceptació del tractament futur. Així mateix, quan s’es-cull entre tractaments igualment efectius, caldria recoma-nar un tractament més desagradable quan es rep, però que pot ser recordat de manera més favorable? Els metges que desitgen respectar l’autonomia del pacient trobaran prio-ritats en conflicte en situacions on l’avaluació prospectiva i la retrospectiva comporten recomanacions diferents.

Preocupacions irracionalsLes respostes emocionals poden ser intenses; en aquests ca-sos, la gent pot “adonar-se” que les seves reaccions no són “racionals” i, en canvi, romandre incapaços de canviar les seves prioritats. Penseu en el cas del fàstic. La majoria d’es-tudiants universitaris declaren que no podrien beure un got del seu suc de fruita predilecte si un escarabat hagués estat

188188


ficat en la beguda i tret poc després. En la descripció carac-terística que els enquestats donen d’aquesta repugnància hi juga un paper la possibilitat de dany orgànic produït per mi-crobis perillosos que pogués contenir l’escarabat. No obs-tant això, pràcticament tots continuen declarant reticència a beure un vas del mateix suc on s’ha submergit i després tret un escarabat mort i esterilitzat. En aquestes circumstàncies, les persones canvien l’explicació del seu rebuig concloent finalment que hi ha d’haver alguna cosa nociva per si matei-xa en els escarabats. Però un terç d’aquests individus també són renuents a veure un tercer vas del seu suc predilecte si ha estat remenat amb un matamosques nou de trinca. Apa-rentment, la simple associació d’un matamosques amb una entitat danyosa, com ara un escarabat, explica la resposta negativa. Per tant, el fàstic pot influenciar les decisions en situacions en què les persones reconeixen que no tenen una explicació racional de la seva reacció.

Pot tenir lloc un patró de resposta similar en la reacció de les persones davant d’altres situacions de rebuig. Molts estudiants universitaris són reticents a posar-se un jersei que hagi estat portat per una persona amb sida, i justifiquen aquesta decisió en termes d’un possible risc per a la salut. No obstant això, un jersei esterilitzat després que el porti una persona amb SIDA indueix gairebé tan rebuig com el jersei original. Més encara, aquest mateix tipus de reticèn-cia s’esdevé també pel que fa a portar jerseis esterilitzats de persones que pateixen tuberculosi, l’amputació d’un peu o que han comès delictes contra la moral. Per tant, la reacció al contacte només es relaciona de manera feble amb el risc d’infecció; al contrari, el fàstic pot dependre de fenòmens cognitius que no es reconeixen de manera immediata i que no poden qualificar-se de racionals. D’acord amb el que ha estat descrit com a “la llei del contagi” (una vegada en con-tacte, sempre en contacte), la gent pot creure que un contac-te temporal ha transmès de manera permanent les propie-tats de la sida al jersei. Els metges han de ser conscients que, sovint, aquestes creences no són manifestades pels pacients a menys que se’ls pregunti directament, poden estar influï-des per pensaments que el pacient és incapaç de verbalitzar plenament i poden persistir malgrat una exposició d’argu-ments científics vàlids en contra.

Actitud davant de la preocupacióLa preocupació compleix una finalitat útil en ajudar a mo-tivar la conducta en relació amb la salut; no obstant això, hi ha vegades que només serveix per reduir la qualitat de vida sense cap guany mèdic. Per exemple, les pors del càn-cer associades als suposats efectes carcinogènics de les ones electromagnètiques han produït autèntica ansietat en molts americans i, en alguns, canvis radicals de conducta. És més, les persones tenen un cert sentit de la seva susceptibilitat a la preocupació i n’hi ha que eviten situacions i informa-cions que podrien provocar aquesta desagradable emoció. Per exemple, algunes dones són reticents a consultar el

metge després de trobar-se un bony al pit malgrat el ben conegut avantatge mèdic del tractament precoç. Aquests efectes directes i indirectes de la preocupació poden ajudar a entendre per què el compliment d’algunes recomanacions de medicina preventiva per part de la gent no sempre és proporcional als beneficis que s’esperen d’aquestes inter-vencions. Caldria que els metges tranquil·litzessin els ma-lalts que es preocupen massa. No obstant això, les situacions en què els malalts tenen uns nivells indegudament baixos de preocupació poden ser més difícils de manejar perquè és possible que se sentin compel·lits a fugir de l’atenció mèdica així que identifiquen les situacions preocupants.

Els desequilibris entre la intensitat subjectiva de la pre-ocupació i el nivell objectiu del perill poden explicar tam-bé algunes de les bases cognitives de la percepció del risc. Per exemple, l’atractiu desproporcionat del risc zero pot explicar que una reducció del risc de 15 a 10 possibilitats per 10.000 tingui poc efecte en reduir la intensitat de la preocupació, mentre que la caiguda de 5 a 0 elimina com-pletament aquesta emoció. És més, la capacitat de prestar atenció que tenen les persones és limitada, i pot ser que prestin només una quantitat limitada d’atenció a l’activitat de la preocupació. Exploren allò que sembla més impor-tant entre les múltiples causes de neguit en la seva vida. En general, els problemes sobtats i imminents tendeixen a ser els més preocupants, mentre que els problemes intermi-tents de començament insidiós sovint passen per alt. En conseqüència, problemes seriosos poden ser negligits per-què no hi ha cap raó particular per preocupar-se’n avui. Els clínics que són capaços d’identificar què és causa de preocupació per als individus i què no tenen l’oportunitat d’abordar un determinant important de la conducta dels pacients i un potencial de mostrar empatia i comprensió.

ConclusióEl moviment existent cap a una major implicació dels pa-cients en les decisions mèdiques exigeix que s’entengui la psicologia dels pensaments i dels sentiments intuïtius. Els metges han de donar no tan sols orientacions sobre la deci-sió mateixa, sinó sobre els errors habituals de pensament. L’objectiu d’aquest article és encoratjar aquesta comuni-cació intel·ligent que permeti que els metges identifiquin els paranys de raonament i reconeguin el paper que hi ju-guen les emocions. Hem donat exemples concrets d’hàbits heurístics i biaixos que poden influenciar la percepció del risc que té un pacient. També hem revisat algunes de les maneres en què les emocions poden afectar la presa de decisions. El risc i l’emoció, junt amb altres elements fona-mentals en prendre una decisió, són freqüents en les situ-acions mèdiques i tenen una remarcable importància per als pacients. Ser conscient de com raonen les persones és una habilitat clínica necessària que podria ser ensenyada com una disciplina mèdica bàsica.

189

Fent d’escriptor

Per què els metges escriuen literatura?“La literatura té per objecte ajudar l’home a compren-

dre’s ell mateix, animar-lo a perseverar en la recerca de la veritat, contrarestar la vulgaritat de la gent, aprendre a trobar en les persones la bondat, avivant el seu sentit

del punt d’honor, excitar el seu coratge, i fer tot el que sia possible perquè tothom sigui noble i fort, amb la finalitat

que la seva vida s’inspiri en el sant esperit de la bellesa”.Màxim Gorki

“En literatura hom s’expressa per un mateix”.Sully-Prudhomme

Segons Charles du Bos, la literatura és la troballa de dues ànimes: la de l’escriptor i la del lector —a través de les coses que diu el primer en el paper, i que interpreta el segon—.

Semblantment, podríem afirmar que la medicina és també la troballa providencial de dues persones: la que guareix i la que cerca la seva curació.

Per això escriure i guarir poden ésser enteses com dues funcions paral·leles, fonamentades en la simultaneïtat hu-manitària d’un donador i d’un receptor —humanitarisme que glorifica l’art de la medicina i que enalteix l’art de les belles lletres—. Com a preciosa conseqüència, el metge i l’escriptor es converteixen en germans.

S’explica, doncs, que tants de metges es converteixin en escriptors.

Tanmateix davant d’aquest fenomen, ens sentim en-duts a voler entendre perquè hi ha tants successors del gran Hipòcrates que rendeixen culte a la literatura. Quines són les raons que expliquen aquest fenomen?

Està clar que, com diu el doctor Manuel Bastos, qual-sevol de nosaltres pot explicar coses dignes d’ésser escolta-des, i fins i tot a vegades tenim tots, més o menys, el deure d’explicar-les, si poden resultar útils per a d’altres perso-nes. Però hi ha altres vegades en les quals hom escriu sense tenir ni tan sols intenció de publicar els seus papers —una mica a l’estil del bon Amiel—. Vull dir que a voltes hi ha unes motivacions internes que semblen impulsar la perso-na a prendre ploma i paper per expressar-se. Però, expres-sar què? Doncs, pensaments, sentiments, estats d’ànim…

Metges escriptors a Catalunya (1)

Dídac Parellada

Fragments del discurs llegit per l’Acadèmic Electe Dr. Dídac Parellada i Feliu, el 14 de desembre de 1986 en l’acte del seu ingrés a la Reial Acadèmia de Medicina de Barcelona.Disponible a: http://www.ramc.cat/composicio/324-Didac%20Parellada%20i%20Feliu.pdf

No serà pas inútil escoltar les paraules del doctor Frei-xas i Freixas, quan diu que “el metge, atrafegat en la feina heterogènia de cada dia, necessita, com tothom que fa tre-ball actiu, estones d’esplai que el distreguin dels quefers anorreadors que l’esgoten i li procurin una remissió sa-ludable de la tensió en què viu constantment. Necessita fugir, a estones, de la misèria humana, amb què es veu pre-cisat a tractar massa sovint, per aixecar el seu esperit a les regions de la serenitat i la contemplació tonificant i, així, estar en disposició de tornar, serè, fort i decidit, a la tasca que li és necessari acomplir. Hi ha qui destina les estones lliures a l’entomologia, qui a excursionisme, qui a estudis històrics, qui al conreu de les belles arts… En les curtes estones d’esplai, visc enamorat de dues deesses: la música i la literatura. La literatura ha estat sempre el meu somni daurat i, de tota la vida, hi he trobat deus de consol i d’en-ardiment, que m’han refet un sens fi de vegades”.

Volada d’evasió, exercici de creació, canvi d’activitats, joc i sistema d’autoafirmació personal, tot pot contribuir a estimular i motivar la persona envers l’art o la literatura. Això, deixant de banda aquelles avinenteses que creen una obligació de redactar un article o un opuscle, o de preparar un discurs que després haurà de quedar plasmat per escrit, de cara a una edició. Llavors, encara que no respongui a cap de les motivacions abans assenyalades, pot, igualment, aportar aquells beneficis sobre el nostre estat d’ànim, que ens animen i ens alegren. I així restaria explicat perquè hi ha tants metges escriptors, que cerquen en la creació lite-rària el remei a les seves preocupacions i responsabilitats professionals.

Per acabar d’entendre per què escriuen els metges, escoltem encara les paraules cordials i emotives d’August Pi i Sunyer, quan ens explica, precisament, que a Caracas, a la seva cambra de treball hi tenia unes vistes de Roses i de l’Escala, davant de les quals deixava, a vegades, volar la seva imaginació, per recrear el passat estimat, per re-fer la seva història personal i familiar. I llavors ens conta que “a les nits em recloc per treballar, en aquest món d’il-lusió, i aleshores se’m presenten les ombres estimades. Han estat evocades a través de milles marines innombra-bles i de tants anys consumits en la infinitud del temps, i han arribat fidels al meu conjur. Reprodueixen llurs vi-des acabades. Diríeu, potser, que són figures que crea la meva fantasia. I no és la fantasia; són vivències congèni-Annals de Medicina 2014;97: 189-192.

190190


tes, vides antigues que vénen de la meva sang, que vénen del meu cor, consubstancials amb el meu ésser, esperit del meu esperit”.

“Revisc hores ja mortes de la meva existència, que con-fonc amb les existències dels passats..., i se’m representen llurs estimades existències. He conegut i he estimat alguns d’aquests personatges, d’altres van morir abans. Vénen tots, i hi convisc. Sento renovar-se en mi llurs angoixes, em commouen llurs il·lusions, en visc les penes —tantes!— i en comparteixo les transitòries alegres, les caigudes i els triomfs, els defalliments i les esperances”.

“Però són exigents, tanmateix, i l’evocació no és gratu-ïta. Si em representen llurs existències difícils, em mouen també a descriure-les. Perviuen en mi, però cal fixar en el paper els episodis de llurs vides i analitzar-ne els actes i els motius. Les figures vénen a l’esperit i es fan reals, però volen, en pagament, que la realitat ideal esdevingui realitat literària”.

“Escriure, escriure, recrear. Oblidar! Tan sols quan això és aconseguit podem il·lusionar-nos que el nostre passat no és mort... I és així que ha estat escrit aquest llibre”.

També val la pena de recollir la significativa expli-cació que ens ofereix el doctor Bertran Rubio, quan diu en el pròleg de L’Art més difícil, que “dedico una estona, moltes nits, a fer-me companyia; em quedo sol amb mi mateix, encenc el darrer cigar, i contemplant els espirals del fum, vaig pensant, sense cap pla preconcebut, i so-vint sense cap objecte ulterior d’aplicació de les idees que se’m van acudint”.

“En aital situació especial, van succeint-se escenes i imatges, vistes sempre a través de la poètica boirina que el temps estén damunt dels records”.

“I, a vegades, vaig apuntant aquells pensaments...”. I d’ací sortiren, d’entre moltes d’altres notes no publicades, les pàgines de L’Art més difícil..., que és “el de conèixer i saber tractar els homes”.

I és que “la persona, davant del paper, pot desfogar-se amb molta major llibertat que no pas davant dels altres”.

Per cert que, segons em sembla, l’objectiu de L’Art més difícil és: fer evident la necessitat d’observar; recomanar el treball i la constància; recordar la conveniència d’aspirar a ésser quelcom —el més que es pugui, en l’exercici honrat de les seves facultats i de les seves forces, naturals i adqui-rides—; insistir en què l’enteniment necessita ésser conreat; avaluar la urbanitat; mostrar la falsedat de la farsa social; advertir dels perills del “sortir-se d’un mateix”; i parla, tam-bé, dels parents, de l’amistat i de l’amor, de la mort i de la religió; de les “ferides del cor”; dels “punts flacs” de les per-sones, i d’un mateix...

M’agradaria insistir, per guardar relació amb la meva especialitat, en allò que diu: “si el tracte amb la major part de persones està ple de dificultats, com no ha d’ésser més dificultós el comerç amb els que no tenen cabals els seus

sentits i potències?”. I no es refereix, diu, als boigs confir-mats, ans a molta gent maniàtica, original, que tenen co-ses. I n’hi ha tanta, d’aquesta gent... Un alienista amic li deia que n’hi ha tants, de maniàtics, que si s’haguessin de tancar, no es podria, perquè no hi hauria prou manico-mis. I conta Bertran Rubio que el contradí, i li deia que no n’hi havia per tant. I l’alienista li contestà que ja veia clar que Bertran Rubio tenia la mania de voler discutir del que no entenia...; confirmant allò que ensenya que “cada boig amb el seu tema”.

Cal, però, no oblidar mai que el metge necessita enten-dre les persones.

El difícil coneixement de la persona“Ce n’est que dans la littérature que nous découvrons

la physionomie qui nous est propre”.Hugo von Hofmannsthal

“És a través d’altres ànimes, ben conegudes, i d’altres destins, ben explorats, que podem conèixer-nos bé, jut-

jar-nos i dirigir-nos”.André Maurois

Tinc Emili Mira per un gran escriptor. Si jo hagués d’es-collir entre el professor de recursos oratoris abundants i l’escriptor, em quedaria amb aquest, amb l’home que es-criu amb paraules exactes i precises que tradueixen amb elegància unes idees clares i encertades —amb un estil llu-minós i atractiu—. Per exemple, diu:

“L’home, fins fa poc temps preocupat en dominar la Naturalesa, ha tornat a trobar-se a si mateix, i viu angoi-xat pel problema d’encertar la missió de la seva vida. Ja no lluita per viure, sinó que viu i lluita per un Quelcom que transcendeix la seva limitada esfera existencial. I saber quina cosa és aquest Quelcom, sense el qual el seu afany resta mancat de sentit, és el seu més gran problema”.

I més endavant, afegeix: “Diverses escoles filosòfiques, de tots els temps, han construït la seva concepció del món a l’entorn del dolor, mostrant-se més o menys pessimistes respecte de la seva essència i significació. Els biòlegs, per la seva banda, ens confirmen que l’home, instintivament, de-fuig el dolor i cerca el plaer i que tan sols és capaç de resistir el primer quan es promet d’aquesta resistència l’obtenció d’un plaer ulterior més intens (en la satisfacció d’un ideal)”.

Aquests dos paràgrafs són al llibre Problemes psicològics actuals. Per això es pot afirmar que Emili Mira assolí que els seus llibres de psicologia i de psiquiatria obtinguessin una unànime acceptació —perquè eren didàctics amb transpa-rència, perquè explicaven les innovacions més recents sense oblidar els coneixements clàssics, i perquè estaven ben es-crits. I, encara, perquè insistien en l’etern problema humà, però massa sovint oblidat, del coneixement de la persona, del sentit de la vida, i del misteri de l’existència.

191191

DíDAC PARELLADA - METGES ESCRIPTORS A CATALuNyA (1)

Però, malauradament, cal no fer-se massa il·lusions. En un discurs inaugural d’aquesta mateixa Reial Acadèmia de Medicina de Barcelona, l’any 1899, titulat “Divorci entre la Medicina i la Societat”, el doctor Josep Mascaró i Cape-lla, exposava la seva opinió, que “és certíssim el progrés de la humanitat, indiscutible el de la Medicina, i evidents els beneficis de tanta investigació i de tant de saber; però no convé exagerar l’alçària i nombre de les conquestes, i molt més útil que l’envanir-se és el meditar el molt que encara resta per descobrir”.

“És convenient no oblidar que l’Homo sapiens ignora encara tantes coses, que ni tan sols entreveu les fites de la seva ignorància; encara no sap fabricar ni el més diminut o senzill dels insectes; no percep les simfonies colossals de les esferes, desconeix l’origen i l’essència de les coses més trivials, i d’ací molts segles encara no haurà assolit el co-neixement d’ell mateix i tindrà tapiades les seves potències per apreciar tota la magnificència de la creació...!”.

D’ací vull ressaltar simplement que llavors —1899— i ara —1986—, la persona constitueix encara un enigmà-tic problema. Però també és veritat que psicòlegs, biòlegs i sociòlegs (i que ningú no s’oblidi de la participació im-portant que hi juguem els metges), assoleixen cada dia un major coneixement, almenys teòric, sobre el problema principal de l’home, que és ell mateix, tant quan gaudeix de salut com quan se sent malalt.

I en aquest coneixement hi juga també una bona part la literatura, amb la magnífica col·lecció de tipus i de situ-acions que enclou el gran volum literari actual.

Adonem-nos, també, que els metges, en els seus es-crits, animen tots els estudiosos perquè prossegueixin sense defallença envers l’esmentat millor coneixement, precisament perquè és difícil, de la Persona.

La disposició literària“No s’escriu el què es vol; no s’escriu més que el propi Jo”.

Jules Renard

La disposició literària sol sorgir prematurament, com és el cas del doctor Wifred Coroleu, que ell mateix ens descriu al seu escrit a Lectura Popular, en una pàgina titulada “La Prempsa”, que ens diu que “molts anys abans que escrivís als diaris de Barcelona, ja m’havia manifestat periodista. En efecte, quan anava a llatí segon férem sortir un diari que ben prompte sigué popular a tot el Col·legi. El senyor Director el llegí i fins l’aprovà oficiosament. Després, o simultàniament, a casa seva escrivia, d’amagat de la seva mare El Bombo, que era un diari per a ell sol, que mai no havia vist ningú. Tot plegat es tractava d’un full de paper doblegat en vuit; i hi havia xistos, i fins i tot caricatures! Un mestre d’estudi descobrí la seva existència. A través d’ell ingressà a la redacció d’un pobre periòdic que editava un tal senyor Pujol, en un petit local del carrer Tallers, ‘que

més semblava una cova de lladres que cenable de perio-distes’”. El diari durà molt poc. Però un dia en va veure un exemplar el rellevant periodista Raimond Casellas i se l’endugué al prestigiós periòdic La Veu de Catalunya, on escriví cobrant, encara que havia d’emmotllar-se a la disci-plina del partit i del director. El fet és que Coroleu s’havia convertit en un autèntic escriptor, i tot aquest llarg apre-nentatge, demostratiu d’una vocació gairebé congènita, li permeté publicar una colla d’escrits que l’acreditaren com a excel·lent metge literat del seu temps.

D’altres casos confirmaren la possibilitat d’aquesta precocitat literària. Tothom sap que Pere Nubiola i Espi-nós guanyà un Premi als Jocs Florals de Barcelona, mentre era encara estudiant de medicina. I també era alumne de la Facultat l’estudiant August Pi i Sunyer quan anà a veure Narcís Oller, per mostrar-li una tragèdia que havia escrit, i el gran novel·lista naturalista li lloà, però a l’ensems tingué el seny de dir-li que més valia que es concentrés en el camp de la medicina, que podria prou escriure coses mèdiques tan importants com les tragèdies, o més, i que deixés per més endavant el cultiu de les lletres —com féu en realitat: després d’un gran nombre d’escrits importants de fisiolo-gia i de patologia, redactà la magnífica Novel·la del besavi, com si fos una compensació de la literatura que no havia pogut cultivar de jovenet.

La germanor de metges i escriptorsLa germanor de metges i escriptors la veig simbolitzada en aquella que sostingueren el poeta Lluís Valeri i el met-ge psiquiatre Ramon Sarró, i que cristal·litzà en l’instant d’ingressar el primer a l’Acadèmia del Far de Sant Cris-tòfol, al discurs preceptiu del qual contestà Sarró amb un altre extraordinari discurs, que s’acaba dient: “Companys acadèmics: Arriba davant vostre un home carregat de mè-rits; però al qui encara no se li ha retut l’homenatge que mereix. Catalunya també ha estat ingrata amb ell. És una de les nostres plomes més il·lustres, una curiositat uni-versal, una laboriositat incansable. La mirada intel·lectual sempre desperta, per a captar les palpitacions dels mo-ments i elevar-les a categoria. Encara aquest home que des da fa llargues dècades, Catalunya havia d’haver-lo nome-nat acadèmic, no havia trobat el redós d’una Acadèmia. Ha estat com tants de nosaltres, un intel·lectual que aima-dor per espontània condició de la companyia i del diàleg, ha tingut —per força— que acceptar un destí de soledat i de monòleg. Lluís Valeri i Sahis, mestre en dues llengües, artífex en poesia i en prosa, intel·lectual, incansable; però mai abandonat de les muses ni deixat de la mà d’un Àn-gel Custodi, com el que va acompanyar Eugeni d’Ors en la seva vida més pròdiga d’amargors que de benaurances. Benvingut a aquesta Acadèmia Orsiana, que des de tants anys t’esperava”.

192192


Aquesta germanor es manifesta i repeteix qui-sap-lo: Maragall prologant Dídac Ruiz; Octavi Saltor prologant Pujol i Algueró; el Dr. Leandre Cervera estudiant la per-sonalitat i lloant l’obra de Cristòfol de Domènech; Josep M. López-Picó ocupant-se del Dr. Roig i Raventós —així com Manuel de Montoliu—; Josep Tarin Iglesias dedicant un estudi a la tasca literària dels doctors Josep Cornudella i Enric Miralbell, i de la meva mateixa, així com Leandre

Amigó —prologuista, a més, de Salarich—, Tomàs Roig i Llop, Octavi Saltor, “Sempronio”, Joaquin Ventalló, i d’al-tres, més per amistat que pels mèrits meus. En fi, els exem-ples que podríem afegir no tindrien acabament, i —sobre-tot— deixen ben palesa l’esmentada germanor de metges i d’escriptors, autèntica i innegable, i que per molts anys es continuï amb la mateixa simpatia, compenetració i essèn-cia d’humanitat cordial i amistosa.

VOLUM 97 ı NÚMERO 4 ı OCTUBRE/NOVEMBRE/DESEMBRE …

Documents

Transcript of VOLUM 97 ı NÚMERO 4 ı OCTUBRE/NOVEMBRE/DESEMBRE …