VOLUM 98 ı NÚMERO 4 ı OCTUBRE/NOVEMBRE/DESEMBRE 2015

PUBLICACIÓ DE L’ACADÈMIA DE CIÈNCIES MÈDIQUES I DE LA SALUT DE CATALUNYA I DE BALEARS

EDITORIALBons desitjos que no en faltin. X. Bonfill . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 145

VIDRE I MIRALL: SELECCIÓ D’INICIATIVES PRESENTADES A LA 4a JORNADA DEL PLA DE SALUT DE CATALUNYA (6)Evercare: projecte d’atenció residencial. C. Rodríguez, J. Valero, R. Fernàndez i col·ls. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 146Salut+Social. Model d’atenció integrada del pacient. E. Gavaldà, C. Curto, J. Baucells i col·ls. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 148Créixer en la convivència a través dels valors: Pla de Civilitat de la Fundació Sanitària Mollet. M. Vicente, J. Duran, I. Baños i col·ls. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 152Les agendes virtuals, el Pla de salut 2011-2015 i la satisfacció del ciutadà: experiència de 3 anys. M. Arenas, S. Sarrà, J. A. González Tejada i col·ls. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 154

RODA CONTÍNUA DE FORMACIÓ I CONSENSSEGURETAT DEL PACIENT. Bones pràctiques en la prevenció de les infeccions en els centres d’odontologia: procediments quirúrgics orals. L. Navarro, F. Álava, G. Oliva i col·ls. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 158LES SOCIETATS DE L’ACADÈMIA. Societat Catalana de Medicina Física i Rehabilitació: orígens i trajectòria. A. Cuxart . . . . . . 162La regulació de proves diagnòstiques i biomarcadors: una assignatura pendent. P. Ibern . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 165

SOLIDARITATNova estratègia per a Àfrica: el Programa “Life for Africa”. J. M. Carrera . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 169

PROVES I EVIDÈNCIESLa participació de ciutadans i pacients: una qüestió de drets i de deures. Agència de Qualitat i Avaluació Sanitàries de Catalunya . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 172

SENSE AMNÈSIAEponímia mèdica catalana. La síndrome de Bayés. J.-E. Baños, E. Guardiola . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 177CLÀSSICS DEL PENSAMENT I HUMANITATS MÈDIQUES. La promoció de la malaltia i la corrosió de la medicina. I. Heath 181Els metges i la Renaixença valenciana. J. L. Barona . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 184

FENT DE PEDIATREPremi Jordi Gol i Gurina 2015. X. Demestre . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 187

EPISTOLARI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 191

Annals de Medicina Publicació de l’Acadèmia de Ciències Mèdiques i de la Salut de Catalunya i de Balears

Raó d’ésser: Annals de Medicina pretén ser, principalment, un vehicle de formació i comunicació entre els socis de l’Aca-dèmia, i entre aquests i l’entorn social i sanitari més proper. Per això, posarà un èmfasi especial en els aspectes de formació continuada, de divulgació, de debat, de síntesi, d’ètica, d’interdisciplinarietat i de sensibilitat sanitàries que més i millor poden ajudar a assolir aquells objectius. Annals ha de reflectir l’esperit plural, obert i independent de l’Acadèmia i alhora ha de con-tribuir a impulsar els objectius històrics pels quals aquesta institució es va crear i que la justifiquen.

Director: Xavier Bonfill

Coordinació editorial Marta GorguesCentre Cochrane IberoamericàHospital de la Santa Creu i Sant PauPavelló 18, planta baixa, despatx 14 Sant Antoni M. Claret, 167 – 08025 BarcelonaTel. 935 565 578 – Fax 935 537 809Adreça electrònica: mgorgues@santpau.cat

Consultora lingüística i d’estil Elena Guardiola

Secretaria i correspondència Annals de MedicinaMajor de Can Caralleu, 1-7 – 08017 BarcelonaTel. 93 203 10 50 – Fax 93 418 87 29 Adreça electrònica: academia@academia.catPàgina web: http://www.academia.cat

Distribució Annals es distribueix gratuïtament als socis de l’Acadèmia de Ciències Mèdiques i de la Salut de Catalunya i de Balears. A més, es pot consultar íntegrament a la seva pàgina web: http://www.academia.cat

Publicitat Aquelles empreses o institucions que vulguin insertar al-gun anunci a Annals poden contactar directament amb la Secretaria de l’Acadèmia.

Informació editorial Annals publicarà bàsicament els treballs que hagi encar-regat als autors corresponents. Tot i això, valorarà la per-tinença dels manuscrits que li facin arribar sempre i quan s’ajustin a les característiques i necessitats de cada secció. La secció Epistolari està oberta a rebre, per correu ordi-nari o electrònic, qualsevol comentari, suggeriment o ob-servació relacionats amb el tema tractat de manera directa o indirecta a la revista. Els Suplements dels Annals estan oberts a les societats i filials de l’Acadèmia que vulguin pu-blicar el contingut de les seves jornades, diades, congres-sos, etc., respectant els criteris establerts.

Publicació autoritzada pel Ministeri de Sanitat com a Suport VàlidReg. Gral. 16-3-78, núm. 6.986Dipòsit legal: B.1514-1958ISSN-2013-7109Disseny i maquetació: Josep Maria Vallbona

Consell DirectiuÀlvar Net Castel Cristina Roure Nuez Joan Bargay LleonartDiego J. Palao Vidal Carmen Gomar Sancho Xavier de Balanzó Fernández

Consell Editorial Monder Abu-Suboh AbadiaAntònia Andreu DomingoJorge Andreu SorianoLluís Anglada TortMontserrat Antonín MartínJosep Arimany MansoSalvador Armengol SáezNancy Babio SánchezJoan Josep Bargay LleonartFerran Barranco PeñaGlòria Bassets PagèsManuel Bernal SprekelsenJordi Blanch AndreuJuli Busquets BarenysCarles Camps PlanasJosep A. Capdevila MorellMaria Elena Carreras MoratonasManuel Castellà PericàsCati Chamorro MorenoPere Clavé CivitJoan Costa PagèsRamon Dalmau AlcaldeJoan Manuel Díaz GómezDinarès Solà, RosaMiquel Domènech MestreMontserrat Estorch CabreraFrancisco Fernández DoradoMaria Dolors Forés GarcíaAntoni Furriols SolàJosé Mª Fusté AlísJuan N. García-Nieto PortabellaPere Genaró JornetM. Àngels Gil Bernabé SalaNúria Guañabens GayJordi Guardiola CapónLluís Antoni Guerrero SalaManel Honrado EgurenCarmela Iglesias FelipClara Izard GavarroCándido Juárez RubioJerzy KrupinskiAntoni Llovet BruguéPedro E. López de Castro AlojesAnna Maria Lucas Martín

Enric Macarulla SanzÀngels Mach BuchJordi Maeso LebrunSonia Magán MuñozAlex Marcas VilaPere Marco AznarLuís Manuel Marco EstarreadoJosep M. Marcos BrugueraJavier Mareque BuenoLluís Marquès AmatJúlio Martínez CutillasJavier Martínez OsorioÁngela Martínez PicóHildegard Mausbach ReisenLlorenç Miralles SerranoÓscar Miró AndreuRafael Molina PortoFerran Alfons Moraga LlopXavier Muñoz GallSalvador Navarro SotoMontse Nuevo GayosoAnna Oliveras SerranoFrancisco Javier Ortega AlluéMontserrat Pàmias MassanaJoan Manuel Peña RocaArtur Pereira SaavedraJosep Planell PiquerasMónica Povedano PanadésLluís Puig VerdiéRamon Pujol VallverdúSílvia Ramón RonaSantiago Ramón y Cajal AguerasJordi Recasens RobertJosep Reig VilallongaM. Victoria Ribera CanudasJosep M. Ribera SantasusanaWifredo Ricart EngelJordi Manuel Rimbau MuñozAntonio Roman BrotoManuel Romaní OlivéMaria Rovira BarberaDomingo Ruiz HidalgoJosé Mª Sánchez ColomJordi Saus SarriasJordi-Carles Schlaghecke i GrasJosep Lluís Seoane ReboredoCatalina Serra CarbonellAntoni Serra PeñarandaJoan Solà AznarRoser Solans LaqueFerran Tognetta ArenaPere Vallribera RodríguezCésar Vargas BlascoÀngel Vidal Milla

145

Editorial

Comencem l’editorial d’aquest darrer número de l’any 2015 fent explícits els millors desitjos dels qui fem possi-ble la revista i de l’Acadèmia tota per als nostres lectors i lectores. Desitjos de pau i felicitat, tant a nivell individu-al com col·lectiu, en uns moments especialment delicats i confosos per al nostre país. Es fa difícil anar gaire més enllà d’aquesta expressió genèrica de bona ventura que per tòpica no deixa de ser menys sincera, ja que va directa a la rel de la vida per sobre de diferències i discrepàncies. Bon Nadal, doncs, i que tinguem un 2016 ben pletòric!

Us presentem una varietat de materials realment inte-ressant per acabar l’any. Per començar, la darrera entrega de treballs presentats a la Jornada del Pla de salut 2014, en aquest cas posant èmfasi en aspectes socials, tan sovint oblidats.

A Roda contínua de formació i consens, un nou article sobre seguretat clínica, dedicat, aquest, als proce-diments quirúrgics en odontologia. També, la perspecti-va històrica de la Societat Catalana de Medicina Física i Rehabilitació, no per jove amb menys empenta. I alhora, un estimulant article de Pere Ibern sobre la regulació de proves diagnòstiques i biomarcadors, una assignatura pendent amb grans reptes plantejats.

A Solidaritat hi trobem explicat el programa “Life for Africa”, tant ambiciós com necessari per millorar la salut reproductiva d’aquell continent, i que li ha suposat rebre el premi Joaquim Bonal 2015.

A Proves i evidències, l’article de l’AQuAS ens endin-sa en el complex però indispensable món de la participa-ció dels ciutadans i pacients.

El Sense amnèsia revaloritza la síndrome Bayés de Luna, una vegada àmpliament reconeguda per la comuni-tat cardiològica de tot el món. També, Gaietà Permanyer i Joan M. V. Pons han seleccionat com a Clàssic per a aquest número un article reptador d’I. Heath sobre la medica-lització de la vida i la industrialització i politització de la sanitat. Finalment, Josep L. Barona repassa la Renaixença valenciana des de la perspectiva sanitària.

A Fent de..., Xavier Demestre ens dóna les claus que el varen fer mereixedor del Premi Jordi Gol i Gurina 2015.

Per últim, a l’Epistolari, recollim la glossa del Dr. Joan Rodés, feta per Miquel Bruguera, quan li fou merescuda-ment concedida la Medalla d’Or de la Generalitat de Ca-talunya.

Bons desitjos que no en faltin

Xavier Bonfill

DirectorAnnals de Medicina

Correspondència: Dr. Xavier BonfillServei d’Epidemiologia Clínica i Salut PúblicaHospital de la Santa Creu i Sant PauC/ Sant Antoni M. Claret, 16708025 BarcelonaTel. 935 537 810Fax 935 537 809Adreça electrònica: xbonfill@santpau.cat

Annals de Medicina 2015;98: 145.

146

Vidre i mirall: selecció d’iniciatives presentades a la 4a Jornada del Pla de salut de Catalunya (6)

ResumDes del Grup Sagessa hem apostat per l’aplicació d’un model de gestió de casos en pacients institucionalitzats en residències, per oferir atenció sanitària integral dirigida a pacients crònics d’alt risc, que són els responsables de la major despesa sanitària, major nombre d’ingressos hospi-talaris i amb major índex de complicacions i mortalitat.

IntroduccióEl projecte està basat en el model de gestió de casos aplicat als pacients institucionalitzats (model Medicare EUA) a la Resi-dència El Vilar, amb l’objectiu d’oferir atenció sanitària inte-gral dirigida als pacients crònics d’alt risc: aquells que corres-ponen a l’esglaó més alt de la piràmide Kaiser Permanente.

L’envelliment de la població, juntament amb l’augment de la seva morbiditat i dependència, és un fenomen cada vegada més estès i que necessita d’abordatges eficients i possibilistes. S’estima un creixement de la població més gran de 65 anys, que suposarà el 30% de la població l’any 2050. Segons un es-tudi de la Johns Hopkins University, el 30%-40% dels paci-ents atesos en serveis d’urgències procedien de residències; aquests pacients tenien, a més, un major índex de complica-cions i mortalitat (33,9% vs. 2,2%).

Aquesta situació, el 2012, ens va fer valorar la idea d’in-tegrar els serveis sanitaris de l’ABS la Selva del Camp (or-ganització de CAPI: centre d’atenció primària integrat), amb l’objectiu de garantir la cobertura integral de les ne-cessitats dels nostres pacients residents a totes les etapes de la vida i des de la vessant sanitària i social.

El nostre projecte comptava amb fortaleses com ara que ambdós centres estan gestionats per la mateixa entitat proveïdora de salut, que compten amb la 3a reacreditació (any 2014) per la Joint Commission International i que, arquitectònicament, comparteixen edifici.

D’altra banda, com a barreres comptàvem amb la difi-cultat de trobar a la nostra plantilla el perfil professional

Evercare: projecte d’atenció residencial

Catalina Rodríguez1, Julia Valero1, Raúl Fernàndez1, Esther Roquer2, Adina David3, Lluís Colomés4

1ABS la Selva del Camp; 2Geriatra. Hospital Universitari Sant Joan de Reus; 3Residència El Vilar; 4Docència i Innovació. Grup Sagessa.

adequat i la motivació en l’abordatge del pacient ancià per aquest projecte, així com de disposar de la reestructuració dels circuits d’atenció conjunts al pacient ancià institucio-nalitzat a la Residència El Vilar i l’ABS la Selva del Camp.

L’ABS la Selva del Camp dóna cobertura sanitària a 7.000 habitants i la Residència El Vilar acull 26 pacients en el centre de dia i 55 pacients ingressats.

Objectius – Coordinar la gestió dels dos centres (ABS la Selva

del Camp i Residència El Vilar) per tal d’aconseguir un servei integral de salut.

– Disminuir la derivació al segon nivell assistencial (derivacions a urgències, ingressos hospitalaris) potenci-ant l’atenció ambulatòria.

– Evitar ingressos innecessaris i possibilitar l’alta precoç. – Millora simptomàtica i de qualitat de vida dels re-

sidents.

Pla de treballPer arribar als nostres objectius, vam estructurar el treball en 3 pilars:

1) Coordinació de les direccions dels dos centres: ABS la Selva del Camp i Residència El Vilar. La moti-vació en el projecte d’ambdues direccions va facilitar l’entesa i la col·laboració. Es van establir reunions men-suals de coordinació seguint la metodologia de qualitat i d’anàlisi DAFO, procedimentant les actuacions segons els criteris de la Joint Commission International. Es van crear protocols d’actuació conjunts (ABS/residència) per al maneig ambulatori d’exacerbacions de malalties cròniques de base.

2) Formació específica dels professionals implicats: – Metge. Un metge de l’ABS es va formar en geri-atria i va realitzar una rotació per la Unitat de Geriatria de l’Hospital Universitari Sant Joan de Reus (HUSJR, hospital de referència) amb l’objectiu de capacitar-se i aconseguir expertesa en atenció gerontològica integral (AGI). S’ha convertit en professional referent de geria-tria de l’ABS que realitza l’AGI al pacient ancià: - Atenció sanitària al centre de dia i a la residència: maneig dels trastorns de la conducta, del pacient dement i de les sín-dromes geriàtriques, atenció de la patologia urgent, se-guiment de les malalties cròniques, realització d’activi-tat preventiva (ja sigui primària, secundària o terciària),

Correspondència: Catalina Rodríguez DíezCoordinadora InfermeriaABS la Selva del Camp C/ El Vilar, 243470 La Selva del CampTel. 977 845 717Adreça electrònica: crodriguez@grupsagessa.com

Annals de Medicina 2015;98: 146-147.

147147

CATALINA RODRÍGUEZ i col·ls. - EVERCARE: PROjECTE D’ATENCIó RESIDENCIAL

revisió i adequació de la medicació; - Consultor intern de geriatria de l’ABS; - Coordinador amb les estructures sociosanitàries del Baix Camp: Programa d’Atenció Do-miciliària i Equips de Suport (PADES) Baix Camp, So-ciosanitari HUSJR, Unitat Funcional Interdisciplinària Sociosanitària (UFISS) de geriatria. – Infermeria: una diplomada universitària en infer-meria (DUI) de l’ABS es va formar en geriatria, realitzant una rotació per la Unitat de Geriatria de l’HUSJR, amb l’objectiu de capacitar-se i aconseguir expertesa en valora-ció gerontològica integral així com formació específica en cures complexes. – Gerocultores. Formació específica en detecció i maneig de síndromes geriàtriques com úlceres per pressió, deliri, disfàgia, caigudes, restrenyiment, desnutrició, etc.

3) AssistencialPoblació diana: entre tots els residents es fa una tria

de població diana: pacients pluripatològics, polifreqüenta-dors (d’urgències, ingressos i consultes externes), oncolò-gics en fase final de la vida, polimedicats, amb demències en fase moderada-avançada i amb dependències funcio-nals greus (Barthel < 60).

Valoració geriàtrica integralL’equip multidisciplinari, format per metge expert en geri-atria, DUI referent de geriatria i DUI de la residència, rea-litza una valoració geriàtrica integral amb visió proactiva i explora totes les vessants de la persona amb l’aplicació de diversos tests: avaluació de riscos, escala de Braden, va-loració nutricional, escala de Barthel, Lawon i Brody, test de Time up & go, test de Pfeiffer (amb escales de Reisberg i Cornell, si cal), test de Yesavage, Zarit, test de Barber, valoració de necessitats bioètiques i de dolor crònic. Amb l’assessorament de la geriatra del grup es realitza una revi-sió del tractament farmacològic: desprescripció, start-stop, conciliació a l’alta, revisió de polimedicació i medicació en cascada. D’acord a les necessitats detectades, s’elabora un pla d’atenció individualitzat a cada resident, que inclou l’etiqueta que indica que aquell resident està inclòs dintre del projecte Evercare. Els residents gaudeixen de la carte-ra de serveis pròpia de l’ABS, com ara teledermatologia i crioteràpia, cirurgia menor, infiltracions, consultoria amb dietista (que supervisa els menús dels residents), odonto-logia i llevadora, així com de la realització de proves com-plementàries específiques (analítiques, electrocardiogra-ma, índex turmell-braç, espirometries, etc.).

Atenció i tractament a la famíliaEs pacta amb els familiars totes les actuacions a dur a terme en cada fase segons el pronòstic i la valoració in-terdisciplinaris efectuats: ordre de no resuscitació, no fer derivacions hospitalàries, iniciar tractament pal·liatiu, etc.

Derivació a urgències i alta precoçSi el resident ha de ser derivat a l’HUSJR es contacta amb el geriatra del grup, qui valora el nivell assistencial més adient del resident i agilitza l’alta precoç cap a la residèn-cia. A l’alta, es manté una coordinació activa mitjançant consultoria en línia o telefònica amb els especialistes i amb el geriatra de l’HUSJR.

Resultats i conclusions

Indicadors de resultats (tall després d’un any d’aplicació del projecte):

– Adherència a la guia farmacològica: Residència El Vilar: 83,7%; EAP la Selva del Camp: 80,2%; total Grup Sagessa: 73,82%.

– Taxa de derivacions/urgències: inicial 6,4%; després d’un any 2,6%.

– Ingressos: inicial 24,2%; després d’un any 15,2%. – Cost per recepta: inicial 17,89 euros; després d’un

any 14,16 euros. – Percentatge d’absorbents supernit: inicial 3,2%; des-

prés d’un any 0%. – Indicadors del Departament de Salut: taxa de vacu-

nació tètanus-diftèria, pneumocòccica i antigripal: 100%.

ConclusionsEl projecte Evercare aconsegueix millorar el grau de con-trol i tractament del pacient ancià institucionalitzat. Els resultats demostren que és una eina eficient d’estalvi de la despesa sanitària. Cal remarcar que una peça fonamental del projecte és el treball i la interacció amb la família dels residents. El treball multidisciplinari entre la Residència El Vilar, l’ABS la Selva del Camp i l’HUSJR enriqueix el projecte i els professionals que hi treballen.

Després de 3 anys de desenvolupament del projecte, s’ha incorporat la sistemàtica de treball amb els residents i s’ha ampliat la població diana a tots els nous residents (valoració geriàtrica integral), pla de tractament individualitzat, etc.

El model Evercare s’està implantant en altres residènci-es del Grup Sagessa que són de proveïdors diferents.

REFERÈNCIES BIBLIOGRÀFIQUES1. Instituto Nacional Estadística. Disponible a: http://www.ine.es/ 2. Kane RL, Keckhafer G, Flood S, Bershadsky B, Siadaty MS. The effect of

Evercare on hospital use. J Am Geriatr Soc. 2003 Oct;51(10):1427-34.3. Kane RL, Flood S, Keckhafer G, Bershadsky B, Lum YS. Nursing

home residents covered by Medicare risk contracts: early find-ings from the EverCare evaluation project. J Am Geriatr Soc. 2002 Apr;50(4):719-27.

4. Díaz-Gegúndez M, Paluzie G, Sanz-Ballester C, Boada-Mejorana M, Terré-Ohme S, Ruiz-Poza D. Evaluación de un programa de in-tervención en residencias geriátricas para reducir la frecuentación hospitalaria. Rev Esp Geriatr Gerontol. 2011;46:261-4.

5. Nieto Blanco E, Salvador-Morán MJ. La enfermera de soporte en las residencias de ancianos: evaluación de una experiencia implantada en una zona básica de salud de Madrid. Gerokomos. 2008;19(1):21-7.

148

Vidre i mirall: selecció d’iniciatives presentades a la 4a Jornada del Pla de salut de Catalunya (6)

ResumA la ciutat d’Amposta el mes juny de 2014 es va iniciar una experiència innovadora que permet realitzar un adequat seguiment sanitari i social dels pacients. Es tracta d’un projecte de coordinació amb l’ajuda de l’aplicació infor-màtica Salut+Social, creada per establir una ràpida i fluïda comunicació entre el centre d’assistència primària (CAP) i els serveis socials (SS) de l’Ajuntament d’Amposta.

Aquest projecte neix a partir de la inquietud comú per part dels professionals d’atenció primària del CAP Am-posta i els SS municipals de la mateixa ciutat per tal de donar una atenció integrada, eficient i de qualitat als paci-ents amb necessitats d’atenció sanitària i social complexes: pacients crònics complexos (PCC), malaltia crònica avan-çada (MACA), atenció domiciliària (ATDOM), pacients amb grau de dependència 2 i 3 o amb serveis d’ajuda a domicili.

Una reflexió entorn a l’aposta per l’atenció integrada a la ciutat d’AmpostaEls Serveis Socials Bàsics i el Centre d’Atenció Primària de Salut de la ciutat d’Amposta atenen 21.197 habitants per tal de promoure la salut i el benestar dels ciutadans. Tots dos serveis de benestar, salut i social, creuen en la inte-gració i treball conjunts dels dos sistemes per les diferents raons que a continuació s’exposen:

La integració facilita l’atenció al pacientEl concepte d’integració de serveis facilita l’atenció al pacient des d’una visió global. Creiem que avui en dia no té sentit que els dos sistemes d’atenció treballin de manera paral·lela o separada ja que han de confluir en una intervenció integral de la realitat del pacient/usu-ari/ciutadà.

Salut+Social. Model d’atenció integrada del pacient

Ester Gavaldà1, Clàudia Curto1, Jordi Baucells2, Manel Zaera2, Xavier Melich3, Mercè Príncep3, Núria Brunet1, Begoña Tomàs1, Susanna Lleti1, Paula Germán3, Gemma Batlle1

1EAP Amposta. Institut Català de la Salut; 2Direcció de Sistemes d’Informació - Gerència Territorial Terres de l’Ebre. Tortosa; 3Àrea de Serveis Socials. Ajuntament d’Amposta.

Les persones i l’organització són clauLa posada en marxa d’un treball conjunt ha suposat un re-vulsiu per a les organitzacions. Ha estat una empenta a la necessitat i ganes d’establir mecanismes de treball, comu-nicació i coordinació entre els professionals sanitaris i so-cials que per diferents motius i circumstàncies no tiraven endavant. La feina conjunta ha donat lloc a la consolidació i permanència del concepte d’innovació en el dia a dia del treball professional i s’ha convertit en un element de mi-llora contínua. La motivació dels individus i dels equips és constant i permanent. És per això que al llarg del temps han sorgit les iniciatives següents:

– En un primer moment s’engegà un cicle de xerrades dels professionals dels serveis socials (treballadors socials, educadors socials i psicòleg municipal al CAP d’Amposta) per tal d’aprofundir en el coneixement mutu i en les fun-cions professionals que porten a terme. Es pretenia, i es va aconseguir, un major coneixement per part dels professi-onals sanitaris de la tasca dels professionals dels serveis socials al municipi.

– Arran d’una reorganització del programa ATDOM a la ciutat d’Amposta (on un equip de dues infermeres van assumir tots els usuaris del programa ATDOM), es cons-tatà la necessitat de coordinar les actuacions amb el servei a domicili que ofereix l’Ajuntament d’Amposta. Fent una anàlisi més profunda de les dificultats de comunicació s’implantà la figura d’un metge referent per al tractament dels casos que tenen un component més social.

– En l’àmbit dels serveis socials es va reforçar el paper dels tècnics de dependència i de serveis domiciliaris com a referents de la coordinació amb l’àmbit de salut. Es cons-tatà la necessitat d’establir rigor i metodologia tècnica en aquesta relació i va sorgir una iniciativa de caire tecnolò-gic, però que ha tingut un impacte que va més enllà: ens referim a l’eina que hem desenvolupat des de la Unitat de Sistemes d’Informació de la Gerència Territorial de l’ICS a les Terres de l’Ebre, anomenada Salut+Social.

– Salut+Social: és un projecte que permet implantar un sistema de comunicació àgil, fluid i amb garanties, entre els serveis de salut i els socials, que era inexistent al territori. També introdueix els conceptes de mètode, rigor, registre i avaluació de la informació entre tots dos sistemes de benestar. Aquesta eina tecnològica, a més a

Correspondència: jordi Baucells LluísDirecció d’Atenció Primària de les Terres de l’EbreGerència Territorial de les Terres de l’EbreInstitut Català de la SalutC/ Esplanetes, 44-5843500 TortosaTel. 977 519 309Adreça electrònica: jbaucells.ebre.ics@gencat.cat

Annals de Medicina 2015;98: 148-151.

149149

ESTER GAVALDÀ i col·ls. - SALUT+SOCIAL. MODEL D’ATENCIó INTEGRADA DEL PACIENT

més, ha potenciat la creació d’un primer nivell conjunt de treball entre els serveis socials i de salut a escala lo-cal, on una comissió es reuneix amb caràcter mensual per coordinar, entre altres aspectes, el programa ATDOM i el Servei d’Atenció Domiciliària (SAD) Social. S’aborden casos comuns per als serveis i es discuteixen estratègies d’intervenció. Aquesta comissió està formada en aquests moments per tècnics de serveis socials municipals (el de serveis domiciliaris i el de dependència), infermeres del programa ATDOM, la treballadora social de l’Hospital Comarcal d’Amposta, la directora i el metge referent per a casos socials de l’EAP Amposta, la infermera enllaç gesto-ra de casos entre l’EAP Amposta i l’Hospital Comarcal i la gestora de casos de l’Hospital de Tortosa Verge de la Cinta.

– Taula de Treball de Gent Gran i Dependència, d’àm-bit municipal, creada a partir de la taula participativa del mateix nom del Consell Municipal de Serveis Socials. És una eina de planificació i discussió a escala més global, sense entrar en el detall dels casos. S’hi analitza la realitat local, s’hi fan propostes conjuntes entre els serveis socials i de salut i s’hi discuteixen situacions i necessitats d’inter-venció. En aquests moments estan representats els serveis socials bàsics, l’atenció primària de salut, salut mental i altres serveis d’atenció especialitzada tant sanitària com social.

– Integració dels professionals socials, en concret els tècnics de dependència i serveis domiciliaris municipals: estaran un dia a la setmana (presència física) al CAP de Salut d’Amposta per tal d’enfortir la coordinació i el tre-ball amb els professionals sanitaris.

– Consolidació de la relació i treball amb la Fun-dació de Serveis Socials del Montsià (FUSSMONT). La FUSSMONT és una fundació municipal que gestiona el centre de dia de malalties neurodegeneratives, la re-sidència d’avis i el centre de dia per a gent gran d’Am-posta. A més, fa la provisió dels principals serveis do-miciliaris: àpats a domicili, servei d’ajuda domiciliària i transport adaptat municipal, que respon a les necessi-tats dels centres de dia.

– Desenvolupament d’actuacions de promoció i pre-venció de salut de manera conjunta entre serveis socials i salut: Amposta Fem Salut, Pla de Prevenció de Drogode-pendències i xerrades i tallers diversos en serveis i equipa-ments municipals i educatius.

– Programa de Prevenció de Cronicitat i Pla Interdepar-tamental d’Atenció i Interacció Social i Sanitària (PIAISS): aplicació al municipi i desenvolupament en l’àmbit local de manera coordinada amb l’Administració autonòmica.

– Abordatge de les demències. A causa que en el nostre àmbit sanitari les demències són un problema de salut pri-oritari, amb un gran impacte familiar i social i que genera un gran consum de recursos sanitaris, socials i econòmics, el nostre principal objectiu consisteix a elaborar un procés

d’atenció integral a les demències que ens permeti oferir una atenció sanitària de qualitat a aquest grup de pacients i les seves famílies. Aquesta gestió ens permetrà visualit-zar, analitzar i millorar els fluxos de treball oferint una visió integral de l’assistència a les demències, que ens per-metrà atendre les necessitats sociosanitàries del pacient i de les seves famílies.

Aquesta filosofia de treball conjunt i atenció inte-grada entre el vessant social i el sanitari va més enllà i busca abordar altres aspectes com la introducció del concepte d’avaluació i mesura d’impacte de les inter-vencions professionals en la realitat del dia a dia i l’op-timització i estalvi de recursos, prenent consciència del seu cost i efectivitat.

Un altre dels nostres objectius és donar resposta a la necessitat d’oferir una atenció sanitària en igualtat de con-dicions per a tots els pacients a fi d’aconseguir una atenció de qualitat integral i la disminució en la variabilitat de la pràctica clínica garantint l’eficiència, efectivitat i qualitat del servei, per aconseguir així una millor gestió dels re-cursos disponibles.

Pretenem crear un procés de gestió comuna entre els diferents nivells assistencials evitant la dispersió de proves i visites mèdiques i les peregrinacions dels pacients per di-ferents serveis assistencials, per poder obtenir una millor gestió dels recursos i oferir així als pacients un diagnòstic i tractament ràpid ja que aquest influeix en l’evolució de la malaltia. Això es pot aconseguir mitjançant la creació d’un circuit de diagnòstic i seguiment clar i comú per a tots els pacients, familiars i professionals que proporcioni una vi-sió integral d’aquesta patologia i una atenció sanitària de qualitat (Figura 1).

Objectius específics – Crear un procés específic integral d’atenció a les de-

mències. – Facilitar la coordinació entre atenció primària, espe-

cialitzada i sociosanitària. – Afavorir un diagnòstic precoç. – Citar la visita amb la treballadora social de forma

precoç després del diagnòstic. – Iniciar els tràmits administratius clars i àgils. – Informar els pacients i els seus familiars. – Millorar els resultats de salut i benestar dels usuaris. – Contribuir a la sostenibilitat de l’actual sistema de

salut i benestar, garantint la utilització més adequada dels recursos disponibles.

– Assegurar una resposta personalitzada i adaptada a les necessitats assistencials de les persones en situació de complexitat social i sanitària, que millori la qualitat de l’atenció i permeti una major coresponsabilitat i apodera-ment de les persones.

150150

ANNALS DE MEDICINA - VOL. 98, NÚM. 4 2015

– Potenciar l’autonomia de les persones i de les seves famílies.

Metodologia de treballSeguint les línies de treball exposades anteriorment, des dels serveis socials municipals i des del CAP d’Amposta es decideix posar en marxa aquest projecte de la manera següent: s’acorda en diverses reunions entre professionals d’ambdós serveis que per portar a terme el projecte d’una manera conjunta, entre d’altres aspectes, cal introduir la fi-gura del treballador social de l’àrea bàsica de l’atenció pri-mària al CAP, ja que és aquest professional, i no un altre, qui coneix juntament amb els professionals sanitaris la realitat d’aquesta malaltia i d’aquells casos sociosanitaris complexos i el que posteriorment oferirà la cartera de recursos socials municipals envers l’atenció i la cura tant del malalt i/o de la persona amb problemàtica social com de la seva família.

Per tant podríem parlar de dos vessants del professio-nal social al CAP: detecció i treball conjunt en demències i/o deteriorament cognitiu i treball conjunt de casos soci-osanitaris complexos.

Un cop per setmana, concretament els divendres, un/a treballador/a social de l’Àrea Bàsica de Serveis Socials ro-mandrà al CAP; aquests professionals són tant referent de la dependència com referent dels serveis d’atenció domiciliària

Per què aquests professionals i no uns altres? Perquè són els professionals que estableixen plans d’intervenció individuals després d’una primera valoració pels professi-onals de primera acollida.

Treball conjunt en demènciesEl fet de concretar el divendres és per poder coincidir amb el neuròleg del CAP, per tal de poder fer un treball coordi-nat amb la persona que presenta una demència.

La treballadora social, a part de donar suport al neurò-leg en aquelles qüestions de caire més social, també oferi-rà ajuda al malalt i al seu entorn més proper: informació i assessorament en ajuts i recursos, derivació als serveis socials bàsics, informació sobre la Llei de la dependència, lliurament de la documentació per fer els tràmits opor-tuns, visites a domicili conjuntes amb els referents de salut i altres que es puguin requerir.

Treball conjunt de casos sociosanitaris complexosEl treball conjunt, en aquest cas, consistirà en una coordi-nació i treball en equip entre el professional social i el/la metge/essa de referència i/o infermer/a de la persona, de forma recíproca, amb l’objectiu d’establir un pla d’inter-venció conjunt davant de casos complexos que unilateral-ment no es puguin treballar.

Quins casos s’hi engloben?: casos derivats pels metges de referència o pels infermers/eres, casos derivats pels ser-veis socials bàsics, casos provinents del programa Salut+ Social i altres casos que puguin ser valorats pels equips.

Aquest pla de treball conjunt portarà un seguiment, un intercanvi d’informació entre professionals, per tal d’ava-luar les coordinacions i el treball fet amb l’usuari/pacient i, si escau, un tancament del cas (Figura 2).

Aplicació informàtica Salut+SocialEs va desenvolupar una aplicació informàtica que pretenia els següents objectius:

– Millorar l’assistència als usuaris PCC i MACA mit-jançant la coordinació de tots els professionals implicats (infermeria, atenció domiciliària i assistència social).

– Facilitar la compartició de la informació dels usuaris PCC i MACA entre els diferents proveïdors que els atenen, tot gestionant qui hi pot accedir i com.

FIGURA 1. Atenció integrada a Amposta

151151

ESTER GAVALDÀ i col·ls. - SALUT+SOCIAL. MODEL D’ATENCIó INTEGRADA DEL PACIENT

– Evitar duplicitats d’informació entre la tasca dels as-sistents socials (ajuntaments) i els professionals sanitaris (l’Institut Català de la Salut [ICS]).

Aquesta aplicació es va crear amb 8 perfils d’usuaris di-ferents, segons el rol dins del procés: referent salut (metge/essa / infermer/a ICS), referent de serveis socials, infer-mer/a, metge/essa, pediatre/a, treballador/a social, educa-dor/a social i infermer/a d’enllaç.

Funcionalitats i procésAquest sistema funciona de la manera següent:

– Un professional dóna d’alta un usuari a l’aplicació; cada professional pot gestionar usuaris d’un o més centres.

– Un cop donat d’alta l’usuari, es comunica automàti-cament als professionals mitjançant una notificació.

– L’alta d’usuaris la poden fer referents i usuaris de serveis socials.

– Un professional pot consultar la llista d’usuaris re-gistrats. Es pot filtrar la llista per nom, cognoms, CIP, estat, complexitat (PCC, MACA) i atenent a si té atenció domi-ciliària o no. De cada usuari es registra la complexitat, si té ATDOM, si té demència, si té malaltia neurodegenerativa, el grau de dependència, si té teleassistència, si té SAD, si va a un centre de dia, si té una solitud no volguda i el nom del ciudador i treballador social assignat. A part, es carre-guen automàticament de la història clínica informatitzada d’atenció primària les dades bàsiques, si és èxitus, si té AT-DOM, si té demència i si té malaltia neurodegenerativa.

– Qualsevol professional pot afegir un moviment a l’usuari. El moviment és un comentari que fa el professio-nal després de veure l’usuari. El professional pot sol·licitar una resposta (un altre moviment) dels altres professionals. El moviment es notifica a la resta d’usuaris.

– Qualsevol professional pot consultar l’històric de moviments d’un usuari.

– Un professional pot donar de baixa un usuari, sigui per èxitus o per un altre motiu. La baixa es notifica als usuaris.

– L’àrea de notificacions permet accedir als missatges que rep el professional generats per les accions dins de les fitxes dels usuaris o bé per missatges directes rebuts. Tam-bé permet consultar qui ha llegit els missatges generats per un determinat professional.

– Els referents de l’ICS i els referents dels serveis soci-als poden consultar els moviments pendents de resposta.

– Els referents de l’ICS poden consultar les persones que a l’ECAP tenen un problema de salut d’atenció domi-ciliària i que no consten a l’aplicació.

– Els referents dels serveis socials poden assignar usu-aris a professionals, de manera que un professional veurà per defecte només els usuaris assignats. Això es pot confi-gurar per a cada centre.

– Tots els professionals poden enviar missatges direc-tes relacionats amb un usuari a la seva UAB, UI, als usuaris d’un o més perfils de l’aplicació o a adreces electròniques introduïdes manualment. Els missatges són notificacions internes, si són adreçats a usuaris de l’aplicació, o correus electrònics, en cas contrari.

FIGURA 2. Pla de treball a l’EAP Amposta en casos de demència o deteriorament cognitiu i en casos sociosanitaris complexos

152

Vidre i mirall: selecció d’iniciatives presentades a la 4a Jornada del Pla de salut de Catalunya (6)

“L’autèntic èxit no prové de proclamar els nostres valors, sinó de posar-los en pràctica conseqüentment tots els dies”

Blanchard i O’Connor, 1997

ResumEl present article recull l’experiència en l’elaboració del Pla de Civilitat de la Fundació Sanitària Mollet. L’objectiu d’aquest pla ha estat concretar els valors que hauran de defi-nir la Fundació i plantejar una estratègia per a la seva difu-sió amb la intenció de fer-los arribar tant a treballadors com a persones usuàries. Al llarg d’aquestes línies volem donar a conèixer quin ha estat el procés d’elaboració d’aquest tre-ball, quins són els nostres valors i com aquests es poden tra-duir en conductes concretes aplicables al nostre dia a dia.

Per què un pla de civilitat?El concepte de civilitat prové del mot llatí civilitas i fa referèn-cia a la urbanitat o sociabilitat, és a dir, a les pautes de com-portament social que ens permeten conviure en col·lectivitat.

Les relacions humanes es fonamenten en com ens mostrem i en com ens perceben els altres. Quan ens do-nem a conèixer als altres ho fem mostrant qualitats que ens defineixen, que determinen la nostra forma de relaci-onar-nos amb el món i que provoquen una resposta con-creta en l’interlocutor. Es tracta d’un procés actiu d’elec-ció on predeterminem les nostres accions a partir d’unes preferències personals concretes. Aquestes preferències o idees amb què ens sentim identificats i que configuren la nostra manera de ser es mouen al llarg d’un contínuum dicotòmic: allò que està bé o malament, allò acceptable o inacceptable, allò necessari o innecessari...

El posicionament que adoptarem davant les nostres experiències vitals serà la conseqüència de tota una amal-

Créixer en la convivència a través dels valors: Pla de Civilitat de la Fundació Sanitària Mollet

Mireia Vicente, Jaume Duran, Iris Baños, Mónica Guber, Marta Pelegrín, Josefa Trinidad, Yolanda Somavilla, Daniel Acosta, Nuria Reyes, David Bussé, Pere Lauroba

Fundació Sanitària Mollet. Mollet del Vallès.

gama de creences o valors que anirem integrant al llarg de la nostra vida.

Com a institució, és a dir, com a organisme que com-pleix funcions d’interès públic i, per tant, imbuït en una xarxa social, també hem hagut de construir la nostra identitat. Una identitat per la qual se’ns reconeixerà i que guiarà les nostres passes i les de les persones que atenem. És així com sorgeix el projecte del Pla de Civilitat de la Fundació Sanitària Mollet, un pla que té com a objectiu posar de manifest els nostres valors, compartir-los amb treballadors i persones usuàries i concretar-los en accions concretes: un projecte eminentment educatiu fruit del de-sig d’augmentar la qualitat assistencial i la calidesa huma-na de la nostra atenció.

Les fases del projecte El Pla de Civilitat de la Fundació Sanitària Mollet s’ha dut a terme a través de tres fases de treball que es descriuen a continuació.

Primera fase: la concreció dels valorsLa primera fase del projecte es posa en marxa arran de la revisió estratègica de l’any 2009, on participa un gran nom-bre de professionals de la Fundació i on es consensuen els valors que a partir d’aquell moment definiran la nostra or-ganització. L’elecció d’aquests valors és fruit d’una reflexió profunda sobre com volem ser i què volem aportar a les per-sones amb les quals treballem i a les quals assistim. Aquest exercici va concretar-se en l’elecció de 6 valors (Figura 1).

Segona fase: creació d’un document marcL’any 2014 es reprèn el projecte i s’inicia la segona fase. Amb aquest objectiu es configura un grup de treball format per professionals de diferents disciplines (personal mèdic, in-fermer, auxiliar infermer, administratiu, etc.) representants de cadascun dels cinc centres que gestiona la Fundació. Aquest grup de treball va definir els valors plantejats a la reunió de 2009 i, posteriorment, els va representar en con-ductes concretes, amb la finalitat d’ajudar tant a professio-nals com a persones usuàries dels centres a copsar tot el seu significat, propiciant d’aquesta manera la implementació de bones pràctiques assistencials (Figura 2).

Correspondència: Mireia Vicente GarcíaFundació Sanitària MolletC/ Ronda dels Pinetons, 808100 Mollet del VallèsTel. 935 636 123Adreça electrònica: m.vicente@fsm.cat

Annals de Medicina 2015;98: 152-153.

153153

MIREIA VICENTE i col·ls. - CRéIXER EN LA CONVIVèNCIA A TRAVéS DELS VALORS: PLA DE CIVILITAT DE LA FUNDACIó SANITÀRIA MOLLET

Tercera fase: difusió del Pla de CivilitatFinalment, en una tercera fase, s’elaborà un pla de comu-nicació per donar a conèixer i sensibilitzar, d’una banda, els i les professionals dels valors, conductes i comporta-ments que volem que ens representin i, de l’altra, totes les persones que atenem, per tal que el camí de les bones pràctiques esdevingui un camí bidireccional.

Actualment, el projecte de difusió del Pla de Civilitat s’ha realitzat a través de tríptics que estan a l’abast tant de professionals com de persones usuàries, imatges distribu-ïdes per llocs molt concorreguts de l’Hospital de Mollet, comunicacions orals en diferents jornades internes/exter-nes on ha participat el nostre grup de treball i presentació de pòsters en diversos congressos nacionals.

Línies de treball futuresArribats a aquest punt, està prevista la redacció i publicació interna d’un document on quedi recollit de manera extensa el Pla de Civilitat de la Fundació Sanitària Mollet i que estarà a disposició de qualsevol persona que el vulgui consultar.

ConclusionsLa concreció d’uns valors que representin la nostra Funda-ció ens ajudarà a homogeneïtzar la nostra pràctica clínica i a conduir-la amb major eficàcia cap a una assistència de qualitat, on la calidesa humana, la formació i la innovació científica seran els nostres principals objectius.

Pensem també que els valors interns de la institució transcendiran a l’exterior i ajudaran a augmentar la con-fiança dels nostres clients cap a tot allò que els podem oferir; el que dóna coherència a una organització com la nostra és la claredat i el consens de la seva visió i principis, de les seves finalitats i dels seus valors.

Nosaltres pensem que el fet de tenir definit un pla de civilitat en una organització que es dedica a la salut aporta al sistema la capacitat de traslladar aquests valors a com-

portaments i, aquests darrers, transformar-los en compe-tències per definir un mapa competencial de tots i totes els i les professionals que treballen a la Fundació per tal de poder complementar la direcció per objectius amb la direcció per valors.

L’organització és dinàmica i amb ambicions; és rellevant la importància de poder dialogar sobre com la transformem des de les persones i els seus comportaments, sempre amb la intenció de millora contínua, i ens ajuda a no renunciar a allò essencial, que són les nostres virtuts, com som i de qui-na manera volem mostrar-nos, augmentant la qualitat però, sobretot, donant calidesa humana a l’atenció.

REFERÈNCIES BIBLIOGRÀFIQUES1. Dolan SL, García S. La dirección por valores. Madrid: Mc Graw Hill; 1997.2. Blanchard K, O’Connor M. Managing by values. San Francisco: Ben-

net-Koehler Pub; 1997.3. Koubi G. Entre “Civismo” y “Civilidad”. La educación de la ciudada-

nía. Anales de la Cátedra Francisco Suárez. 2004;38:47-70.4. Camps V. Virtudes públicas. Madrid: Espasa Calpe; 1990.5. Camps V, Giner S. Manual de civisme. Barcelona: Columna; 2005.6. Cortina A. Ciudadanos del mundo. Madrid: Alianza; 1997.7. Savater F. El valor de elegir. Barcelona: Ariel; 2004.8. Torralba F. Cent valors per viure. Barcelona: Pagès; 2001.

FIGURA 1. Valors que defineixen la Fundació Sanitària Mollet

Professionals Honestos

EducatsResponsables

Propers Innovadors

VALORS

FIGURA 2. Dels valors a les conductes

INNOVADORS

– Valorar el què i el com ho fem – Optimitzar recursos (materials i humans)

RESPONSABLES

– Tenir cura i ser respectuós amb les persones i l'entorn – Comprometre’s, ser autoexigent, implicant-se pro-

fessionalment i personalment

HONESTOS

– Donar la informació necessària de manera veraç i objectiva

– Ser autèntic, transparent, humil, sincer, just i ferm

PROPERS

– Personalitzar l’atenció essent amable, càlid i cordial – Mostrar-se atent, receptiu, accessible, fent fàcil el

contacte

PROFESSIONALS

– Treballar amb metodologia per organitzar, planifi-car i avaluar

– Sentir respecte pel que fem i com ho fem

EDUCATS

– Mostrar-se de forma atenta, cordial, considerada i amable – Emprar un llenguatge verbal i no verbal curós

154

Vidre i mirall: selecció d’iniciatives presentades a la 4a Jornada del Pla de salut de Catalunya (6)

ResumA les comarques del Baix Penedès i del Tarragonès Nord, les 6 àrees bàsiques conjuntament amb la direcció de l’hospital inicia l’any 2012 la creació de les agendes virtu-als-telemàtiques, amb l’objectiu sempre de ser el màxim resolutius possibles i de donar així eficiència i qualitat sanitària a tots els ciutadans del Baix Penedès i del Tar-ragonès Nord.

La Xarxa Santa Tecla va voler implicar-se en aquelles línies d’actuació que tenen major significat quant a la transformació del model assistencial. La teleconsulta ens ha permès, sense dubte, poder oferir resultats en la capa-citat resolutiva de l’atenció primària (AP) i la integració entre nivells mitjançant el treball en xarxa.

Justificació del Pla d’Agendes VirtualsLa universalització del sistema de salut català i els esforços per millorar l’accessibilitat del ciutadà a totes les estructu-res sanitàries ha comportat, implícitament, un augment de la demanda de visites a l’atenció especialitzada (AE).

Aquest fet es veu reforçat pel nou model demogrà-fic que estem vivint, amb una població més envellida; per una major facilitat del metge d’atenció primària en derivar a l’especialista de segon nivell i no poder interconsultar els pacients; també per aquesta cultura crònica del ciutadà de pensar que el segon nivell serà més resolutiu i reforçat finalment per la manca d’una comunicació ràpida amb el segon nivell. Acabem fi-nalment derivant molts pacients que podrien haver estat resolts amb una interconsulta.

Tot plegat ha obligat a les direccions hospitalàries i d’atenció primària de la Xarxa Sanitària i Social de San-ta Tecla a buscar metodologies de treball que, garantint el contínuum assistencial del ciutadà a la sanitat pública en

Les agendes virtuals, el Pla de salut 2011-2015 i la satisfacció del ciutadà: experiència de 3 anys

Maria Arenas, Salvador Sarrà, Jorge A. González Tejada, Josefina Ribó, Mar Artigau, Marta Ruiz, Elena Bravo

Hospital del Vendrell.

l’àmbit territorial del Baix Penedès i el Tarragonès Nord, permetin complir amb uns criteris de qualitat de l’atenció mèdica i de satisfacció del pacient sense repercutir en un increment de costos, tenint en compte la situació econò-mica actual.

Així es va crear el gener de 2012 el Pla d’Agendes Vir-tuals (PAV), que permeten la interconsulta per part del metge d’atenció primària amb un especialista determi-nat (inicialment eren cinc: cardiologia, endocrinologia, ginecologia, medicina interna i neurologia), per poder fer una interconsulta en aquells casos clínics que requereixen un enfoc més especialitzat seguint uns criteris descrits i acordats per ambdues parts.

L’existència d’una història clínica digital compartida, gestionada per un programa comú entre atenció primària i especialitzada (anomenat GoWin) és la base material so-bre la qual s’ha pogut desenvolupar aquest projecte.

El PAV està regulat i controlat per una comissió for-mada per les direccions dels hospitals i les coordinacions mèdiques de les àrees bàsiques de salut. Puntualment es poden convocar metges de les especialitats incloses o bé personal d’altres serveis per fer consultes o difusió d’aquestes agendes virtuals.

Les funcions d’aquesta comissió són: – Valorar en comú els dubtes, opinions, reclamacions,

necessitats i expectatives del personal de cada àrea per consensuar mesures d’actuació.

– Redactar protocols i procediments comuns. – Vetllar perquè cada professional i/o departament del

centre estigui informat de decisions, canvis, actualitzaci-ons, etc. existents en tots els àmbits.

– Definir uns indicadors de qualitat que permetin el seguiment regular de l’activitat generada.

– Avaluar mensualment, segons aquests indicadors, la metodologia de treball i els seus resultats, i realitzar les ac-cions correctores quan així es cregui oportú.

La Comissió es reuneix mensualment i s’aixeca acta de cada reunió.

Objectius del PAVEs van marcar uns objectius inicials, avaluats directament o indirecta mitjançant els indicadors de qualitat:

Correspondència: Dra. Maria ArenasHospital del VendrellCarretera de Barcelona, s/n43700 El Vendrell (Tarragona)Tel. 977 257 900Adreça electrònica: marenas@xarxatecla.cat

Annals de Medicina 2015;98: 154-157.

155155

MARIA ARENAS i col·ls. - LES AGENDES VIRTUALS, EL PLA DE SALUT 2011-2015 I LA SATISFACCIó DEL CIUTADÀ: EXPERIèNCIA DE 3 ANyS

– Millorar l’accessibilitat a l’AE des de l’AP. – Incrementar la capacitat de resolució de l’AP. – Reduir els temps d’espera per visites a consultes ex-

ternes d’especialistes. – Garantir un contínuum assistencial als ciutadans de

les comarques implicades, amb l’equip d’AP com eix prin-cipal i com a element integrador de tot el procés.

– Evitar desplaçaments als ciutadans, sovint de difícil realització (gent gran, pobles d’entorn rural, limitacions del transport públic).

– Disminuir la pressió assistencial, pels casos prèvia-ment definits, de les agendes clàssiques de consultes ex-ternes (CCEE) amb presència física a l’hospital referent. D’aquesta manera el metge especialista disposa de més temps per resoldre visites més complexes, més adients a la seva formació específica.

– Incrementar la formació del metge d’AP mitjan-çant la informació compartida de primera mà amb l’especialista, que li pot servir de referent per a casos similars.

– Crear un bon sistema d’indicadors que permetin controlar l’eficàcia i eficiència del sistema, veritables garants de la qualitat assistencial global del procés.

Metodologia d’aplicació del PAVDins del programa de gestió de la història clínica digi-tal del pacient de la xarxa (GoWin), a les agendes cor-responents a l’AP es van crear sis unitats de consulta noves, identificades amb la paraula ‘SESSIÓ’ i diferen-ciades amb el nom de l’especialitat i l’àrea bàsica de salut (ABS) on es genera la visita virtual (cardiologia, digestiu, ginecologia, medicina interna, neurologia i endocrinologia).

Les agendes que controlen aquestes consultes s’obren cada divendres i el temps de resposta per escrit a les con-sultes virtuals per part de l’especialista és d’una setmana.

Així, el metge d’AP escriu al curs clínic del pacient, qualsevol dia de la setmana, la seva consulta amb un mí-nim resum del procés clínic sobre què vol preguntar, etc. Posteriorment, afegeix aquest pacient a l’agenda de con-sulta virtual de l’especialista corresponent.

Cada divendres aquest especialista obre l’agenda, en un horari prèviament adequat dins del seu calendari de treball, llegeix el curs clínic del metge d’atenció primària sobre el pacient en qüestió i anota la corresponent respos-ta amb el tractament o altres tipus d’opcions terapèutiques proposades. Després de revisar el cas, es pot indicar una prova complementària, derivar a CCEE de l’hospital, pro-posar un tractament farmacològic, indicar ingrés hospita-lari per estudi, etc.

TAULA 1. Interconsultes telemàtiques a especialitats hospitalàries. Baix Penedès (gener 2012 – agost 2015)

Total visites Visites a CCEE* d’hospital

% Visitesa CCEE* d’hospital

Especialitat

Vend

rell

L’ar

boç

Cal

afel

l

Tota

l

Vend

rell

L’ar

boç

Cal

afel

l

Tota

l

Vend

rell

L’ar

boç

Cal

afel

l

Tota

lCardiologia 1.227 545 580 2.352 455 252 228 935 37,1 46,2 39,3 39,8

Aparell Digestiu 1.419 566 778 2.763 484 226 225 935 34,1 39,9 28,9 33,8

Endocrinologia 437 218 181 836 128 79 57 264 29,3 36,2 31,5 31,6

Ginecologia 56 83 67 206 35 49 42 126 62,5 59,0 62,7 61,2

Medicina Interna 112 94 36 242 16 17 5 38 14,3 18,1 13,9 15,7

Neurologia 302 137 124 583 99 37 39 175 32,8 27,0 31,5 31,1

Total 3.553 1.643 66 6.962 1.217 660 596 2.473 34,3 40,2 11,0 35,5

*CCEE: consultes externes

156156

ANNALS DE MEDICINA - VOL. 98, NÚM. 4 2015

El metge d’AP gestiona la millor solució per al pacient proposada per l’especialista i es converteix així en el veri-table pal de paller de tot el procés, assumint més responsa-bilitat mèdica davant l’usuari que en derivacions físiques a CCEE de l’hospital.

ResultatsS’ha fet un seguiment de l’activitat generada dins d’aquest marc funcional, per tal d’anar analitzant, corregint, adap-tant o millorant totes les línies d’actuació que permetin una millor eficàcia i eficiència del PAV.

Des del mes de gener de 2012 fins l’agost de 2015, a les comarques del Baix Penedès i del Tarragonès Nord s’han creat 9.753 consultes virtuals a les 6 especialitats descrites.

D’aquestes, el 39% (3.049) ha ocasionat finalment una visita presencial a CCEE de l’hospital, mentre que el 61% restant es va resoldre directament a través de la consul-toria virtual, essent el metge d’AP qui tancava definitiva-ment el procés actual consultat.

Per tal de poder fer una anàlisi més personal de l’ac-tivitat, també s’ha identificat el metge d’AP que ha gene-rat cada interconsulta, per tal de resoldre així problemes o dubtes de professionals que disminueixin la utilització d’aquest recurs. El 100% dels professionals mèdics de la Xarxa utilitza aquesta nova eina informàtica.

Així mateix, s’han registrat i estudiat les reclama-cions dels usuaris respecte als temps d’espera per una visita a l’especialista, amb una important disminució de les queixes orals i escrites registrades a la Unitat d’Aten-ció al Ciutadà.

El nombre d’interconsultes telemàtiques al Baix Pe-nedès i al Tarragonès Nord es mostra en les Taules 1 i 2. A la Taula 3 es mostra, globalment, el nombre de queixes

TAULA 2. Interconsultes telemàtiques a especialitats hospitalàries. Tarragonès Nord (gener 2012 – agost 2015)

Total visites Visites a CCEE* d’hospital

% Visitesa CCEE* d’hospital

EspecialitatLl

evan

t

Torr

e

Vila

seca

Tota

l

Llev

ant

Torr

e

Vila

seca

Tota

l

Llev

ant

Torr

e

Vila

seca

Tota

l

Cardiologia 248 381 348 977 110 163 159 432 44,4 42,8 45,7 44,2

Aparell Digestiu 85 399 545 1.029 54 202 261 517 63,5 50,6 47,9 50,2

Endocrinologia 64 360 252 676 31 133 100 264 48,4 36,9 39,7 39,1

Neurologia 5 22 82 109 2 16 34 52 40,0 72,7 41,5 47,7

Total 402 1.162 66 2.791 197 514 554 1.265 49,0 44,2 11,9 45,3

*CCEE: consultes externes

orals-escrites per demora excessiva de llista d’espera en consultes externes (2011-2014).

DiscussióA l’inici de la reforma de l’AP, ja fa quasi 30 anys, ja es parlava de la integració d’ambdós nivells assistencials, així com del llarg i repetit contínuum assistencial, però fins fa poc no s’ha començat a fer real.

La figura del metge de família com a gatekeeper en el sistema de salut sempre ha estat un repte complicat en sa-nitat; és, però, la base per assolir un model d’organització racional amb l’objectiu de servir el ciutadà amb eficiència i equitat.

En salut, un dels motius de queixa repetits al llarg del temps sempre ha estat el temps d’espera en consultes ex-ternes, urgències, intervencions quirúrgiques, etc.

Tanmateix, la funció bàsica del metge de família és resoldre un elevat percentatge dels problemes de salut de les persones i derivar adequadament al nivell especialitzat els problemes no resolts. Hauria d’actuar sempre com a filtre respecte l’AE, evitant la utilització inadequada de proves, visites, etc. que suposen un ele-vat cost i que tenen un impacte negatiu en la salut del pacient.

Així i tot, també cal reconèixer que les eines per donar suport al metge de família eren poques i qua-si sempre reduïdes a les consultories que el metge de segon nivell realitzava als diferents centres de salut. S’havia de dotar el professional d’atenció primària d’una eina que li permetés discernir clarament quan el pacient necessitava només una “interconsulta” o bé una “derivació”.

157157

MARIA ARENAS i col·ls. - LES AGENDES VIRTUALS, EL PLA DE SALUT 2011-2015 I LA SATISFACCIó DEL CIUTADÀ: EXPERIèNCIA DE 3 ANyS

TAULA 3. Nombre de queixes orals-escrites per demora excessiva de llista d’espera en consultes externes (2011-2014)

2011 2012 2013 2014

ESCRITES

Cardiologia 42 35 3 1

Aparell Digestiu 68 42 2 5

Endocrinologia 1 5 0 0

Ginecologia 1 8 2 0

Neurologia 3 7 2 0

TOTAL 115 97 9 6

2011 2012 2013 2014

ORALS

Cardiologia 100 62 7 2

Aparell Digestiu 113 70 4 3

Endocrinologia 22 11 0 0

Ginecologia 32 17 5 0

Neurologia 27 13 4 0

TOTAL 294 173 20 5

Al llarg de tots aquests anys, un percentatge elevat de les visites fetes a les àrees ambulatòries dels hos-pitals es podien haver resolt en el primer nivell. La introducció de les tecnologies de la informació i la comunicació (TIC) en salut ha estat, sens dubte, un dels reptes més rellevants que el Departament de Salut ha afrontat recentment, amb l’objectiu estratègic de transformar el sistema sanitari gràcies a les tecnologi-es transformadores.

Amb el projecte de les agendes virtuals o telemàtiques implantades als territoris del Baix Penedès i el Tarragonès Nord es corrobora clarament l’avantatge important i satis-factori que aquesta nova eina suposa per al ciutadà i per al professional mèdic d’ambdós nivells assistencials. Certa-ment ens ha sorprès que els resultats assolits en resolució siguin molt semblants a la resta del territori espanyol on s’ha implantat aquest model, el 35%-40%.

Un dels projectes on volem treballar en els propers mesos se centra en estudiar com aquesta resolució de consultes en línia ha repercutit en la disminució de proves complementàries, visites, desplaçament dels ciutadans, etc.

El projecte de les agendes virtuals no ha implicat en cap moment un increment de despesa en recursos humans ni materials, sinó tot el contrari: s’ha optimit-zat amb més qualitat tot allò que ja teníem implantat i s’ha potenciat al màxim la nostra història clínica com-partida amb l’AP.

158

Roda contínua de formació i consens. SEGURETAT DEL PACIENT

Seguretat dels pacients odontològics a CatalunyaQualsevol activitat assistencial és sempre susceptible de millora des del punt de vista de la seguretat dels pacients, és a dir, es pot reduir i prevenir els riscos associats a l’aten-ció sanitària. Concretament, el Consell Europeu de Den-tistes1 recomana als membres de la seva organització que tractin d’assegurar que la seguretat dels pacients forma part dels programes de formació dental, per enfortir enca-ra més la cultura de seguretat dels pacients en l’assistència sanitària. També els anima a participar en el desenvolupa-ment professional continu en relació amb la seguretat dels pacients, per mantenir els coneixements i habilitats actua-litzats, i a ser activament conscients dels diversos elements de la seva pràctica assistencial on la seguretat dels pacients es pot veure compromesa.

S’han publicat diferents estudis que analitzen la segu-retat dels pacients en els centres sanitaris. Així, els estudis ENEAS, APEAS, EVADUR i EARCAS, entre d’altres dels realitzats al nostre entorn, han estudiat diferents línies as-sistencials (hospitalària, primària, urgències i sociosanità-ria, respectivament) en relació amb els errors i els esdeve-niments adversos que poden ser presents a qualsevol acte assistencial. Malauradament, no s’ha identificat cap estudi que avaluï la freqüència, la magnitud, la distribució i el grau de preventibilitat dels esdeveniments adversos espe-cíficament associats a l’odontologia.

Segons la publicació de Perea (2010), en relació amb la seguretat dels pacients i l’odontologia2, la cirurgia és una de les àrees en què es produeixen més esdeveniments ad-versos, ja sigui per errors en la planificació del tractament (de vegades associats amb la falta de registres clínics ade-

Bones pràctiques en la prevenció de les infeccions en els centres d’odontologia: procediments quirúrgics orals

Laura Navarro, Fernando Álava, Glòria Oliva, Miquel Esquerra, Marta Massanés, Marisa Jiménez, Josep Davins, Cristina Iniesta

Servei de Promoció de la Seguretat dels Pacients. Direcció General d’Ordenació i Regulació Sanitàries. Departament de Salut de la Generalitat de Catalunya. Barcelona.

quats previs al tractament), errors en el tipus de procedi-ment a realitzar (motivats per una incorrecta identificació del pacient o una història clínica inadequada), cirurgia en lloc erroni (wrong-site surgery) deguda a “distraccions” o interpretació inadequada dels registres per part del pro-fessional, errors en la profilaxi preoperatòria en pacients compromesos, errors en el seguiment i control dels pa-cients intervinguts (inexistència de full d’instruccions postoperatòries, manca de control postquirúrgic) o infec-cions postquirúrgiques (detectades tardanament o tracta-des inadequadament pel professional).

En relació amb la transmissió de malalties infeccioses durant l’assistència odontològica, a l’estudi publicat l’any 2012 per Laheij i col·ls.3 s’identifica una sèrie d’infeccions com a transmissibles durant aquesta assistència, amb un període d’incubació determinat, que moltes vegades no són detectades (p. e. virus de l’hepatitis B, C o D fins a 6 mesos, VIH/sida durant mesos o anys). D’altra banda, al Llibre blanc de la implantologia dental a Espanya4 s’indica, entre les possibles causes d’infecció quirúrgica/postqui-rúrgica, la falta d’asèpsia en la cirurgia.

Segons les recomanacions dels Centers for Disease Con-trol and Prevention (CDC)5, cal educar i formar els profes-sionals sanitaris dels centres odontològics en relació amb els principis de control de la infecció, identificar els riscos d’infecció relacionats amb el treball, establir mesures pre-ventives i assegurar una gestió postexposició immediata i el seguiment mèdic.

A Catalunya hi ha uns 3.000 centres odontològics au-toritzats, sobre un total d’uns 8.000 centres sanitaris; és a dir, aproximadament el 37,5% dels centres sanitaris cor-respon a clíniques odontològiques. L’impacte sobre l’assis-tència sanitària i el risc per a la seguretat dels pacients és important.

És per això que el Departament de Salut, l’any 2012, va iniciar un projecte de promoció de la seguretat dels pa-cients als centres odontològics i per impulsar tot tipus de millores en el sistema amb suficient base científica per a minimitzar aquests riscos. Una de les línies d’aquest pro-jecte és la formació presencial sobre mesures bàsiques d’hi-giene en els centres odontològics. Actualment, han realitzat

Correspondència: Laura NavarroServei de Promoció de la Seguretat dels PacientsDirecció General d’Ordenació i Regulació SanitàriesDepartament de Salut de la Generalitat de CatalunyaTravessera de les Corts, 131-159 (Pavelló Ave Maria)08028 BarcelonaTel. 935 566 219Adreça electrònica: laura.navarrov@gencat.cat

Annals de Medicina 2015;98: 158-161.

159159

LAURA NAVARRO i col·ls. - BONES PRÀCTIqUES EN LA PREVENCIó DE LES INFECCIONS EN ELS CENTRES D’ODONTOLOGIA: PROCEDIMENTS qUIRúRGICS ORALS

aquest curs el 46% dels odontòlegs i estomatòlegs titulars dels centres odontològics.

Una altra línia ha estat l’elaboració d’un manual de prevenció de les infeccions als centres odontològics, basat en l’evidència científica, amb la col·laboració de professionals i experts de diferents especialitats sanitàries, amb una única fi-nalitat: millorar la seguretat del pacient odontològic, mitjan-çant la seva difusió entre els professionals. L’objectiu d’aquest document és proporcionar informació als professionals sani-taris dels centres odontològics per prevenir la transmissió de malalties, per a la promoció d’un ambient de treball segur i per ajudar els centres odontològics al desenvolupament i im-plementació de programes de control d’infeccions.

A continuació es presenta una part del capítol de Pro-cediments quirúrgics orals d’aquest document, que està en fase d’edició.

Aspectes clau de seguretat dels pacients en la prevenció de les infeccions en els procediments quirúrgics oralsLa cavitat oral està colonitzada amb nombrosos micro-organismes. Els procediments quirúrgics orals (biòpsia, cirurgia periodontal, cirurgia apical, cirurgia d’implant, extraccions quirúrgiques de dents, etc.) presenten una oportunitat per a la infecció localitzada o sistèmica causa-da per l’entrada de microorganismes (exògens i endògens) en àrees normalment estèrils de la cavitat oral (sistema vascular, os o teixit subcutani)5.

Per aquest motiu, en fer un procediment invasiu, el ci-rurgià, l’ajudant i l’instrumentista han de portar l’equip de protecció personal estèril6 i abans de posar-se els guants estèrils han de realitzar una antisèpsia quirúrgica de les mans.

D’altra banda, durant la manipulació de medicaments parenterals i sistemes d’infusió de fluids cal seguir una correcta tècnica asèptica per prevenir possibles infeccions. A més, en fer un procediment invasiu cal emprar material d’un sol ús i, si el material no és d’un sol ús, abans de reu-tilitzar-lo s’han de seguir les normes de neteja, desinfecció o esterilització adequades.

Durant la realització de procediments quirúrgics orals s’ha d’utilitzar com a refrigerant/irrigant solucions estèrils (per exemple, solució salina estèril o aigua estèril)5. Les unitats dentals convencionals no poden lliurar de manera fiable aigua estèril, fins i tot quan estan equipades amb di-pòsits d’aigua independents, perquè aquesta via de suport d’aigua no es pot esterilitzar de forma fiable. Així doncs, per subministrar solucions estèrils cal utilitzar dispositius d’administració independents de la unitat dental i que uti-litzin tubs d’un sol ús o esterilitzables.

Finalment, les instal·lacions han de garantir al màxim la seguretat dels pacients durant els procediments quirúr-gics orals.

Tots aquests aspectes clau estan desenvolupats en di-ferents capítols del manual, amb excepció de l’antisèpsia quirúrgica de les mans i les instal·lacions, que tot seguit es descriuen amb més detall.

Antisèpsia quirúrgica de les mansA continuació, s’inclouen una sèrie de recomanacions a te-nir en compte per a l’antisèpsia quirúrgica de les mans, se-gons el grau d’evidència científica (a la Taula 1 es mostra el sistema utilitzat per a classificar aquestes recomanacions)7:

– Treure’s els anells, rellotges i polseres abans de co-mençar amb l’antisèpsia de les mans per a cirurgia (II). Estan prohibides les ungles artificials (IB).

– Les zones de rentat s’haurien de dissenyar per reduir el risc d’esquitxades (II).

– Si les mans estan visiblement brutes, rentar-les amb sabó comú abans de l’antisèpsia quirúrgica de les mans (II). Eliminar la brutícia de sota de les ungles usant un netejador d’ungles, preferentment sota l’aigua corrent (II).

– No es recomana l’ús de raspalls per a l’antisèpsia de les mans (IB).

– L’antisèpsia quirúrgica de les mans s’hauria de realit-zar fent servir un sabó antimicrobià adequat (rentat de les mans quirúrgic) o un preparat de base alcohòlica (PBA) apropiat (higiene de les mans quirúrgica), preferentment amb un producte que asseguri una activitat sostinguda abans de posar-se els guants (IB).

– Si la qualitat de l’aigua a la sala d’operacions no és segura, es recomana l’antisèpsia quirúrgica de les mans amb un PBA abans de posar-se els guants esterilitzats per realitzar procediments quirúrgics (II).

– En realitzar l’antisèpsia quirúrgica de les mans amb un sabó antimicrobià, cal fregar les mans i avantbraços durant el temps recomanat pel fabricant, generalment de 2 a 5 minuts. No cal fregar durant molt temps (p. e. 10 minuts) (IB).

– En usar un PBA quirúrgic amb activitat sostinguda, seguiu les instruccions del fabricant quant al temps d’apli-cació. Friccionar fins l’assecat dels producte (IB). No com-binar el rentat de les mans quirúrgic (sabó antimicrobià) amb la fricció de les mans amb un PBA consecutivament (II).

– En usar un PBA, cal utilitzar-ne suficient com per a mantenir les mans i els avantbraços humits amb el pro-ducte durant tot el procediment d’antisèpsia quirúrgica de les mans (IB).

– Després de l’aplicació del PBA com es recomana, s’ha de permetre que les mans i els avantbraços s’asse-quin completament abans de posar-se els guants estèrils (IB).

A la Figura 1 s’il·lustra la tècnica d’antisèpsia quirúrgi-ca de les mans amb productes per a la fricció de les mans amb PBA.

160160

ANNALS DE MEDICINA - VOL. 98, NÚM. 4 2015

La tècnica de la fricció de les mans per a l’antisèpsia quirúrgica de les mans s’ha de fer amb les mans perfectament netes i seques. En arribar a la sala d’operacions i després de posar-se la roba de cirurgia (gorra, bata, pantalles o ulleres de protecció i mascareta), s’han de rentar les mans amb aigua i sabó. Després de l’operació, al treure’s els guants, les mans s’han de friccionar amb un preparat de base alcohòlica (PBA) o s’han de rentar amb aigua i sabó si hi ha algun fluid biològic o talc residual (p. e. el guant està perforat)

Els procediments quirúrgics es poden dur a terme un darrere l’altre sense la necessitat de rentar-se les mans, sempre que es procedeixi amb la tècnica de la fricció de les mans per l’antisèpsia quirúrgica de les mans (imatges 1 a 17)

1. Posar aproximadament 5 ml (3 dosis) de PBA al palmell de la mà esquerra, fent servir el colze de l’altre braç 2. Posar la punta dels dits de la mà dreta en la preparació per a la fricció per descontaminar sota les ungles (5 segons) 3 a 7. Imatges 3-7. Cobrir l’avantbraç dret fins al colze amb el producte. Assegurar-se de cobrir tota l’àrea de la pell

usant moviments circulars en l’avantbraç fins que la preparació per a la fricció estigui totalment evaporada (10-15 segons)

8. Posar aproximadament 5 ml (3 dosis) de PBA al palmell de la mà dreta, fent servir el colze de l’altre braç per accionar el dispensador

9. Posar la punta dels dits de la mà esquerra en la preparació per a la fricció per descontaminar sota les ungles (5 segons)

10. Cobrir l’avantbraç esquerre fins al colze amb la preparació. Assegurar-se de cobrir tota l’àrea de la pell usant moviments circulars en l’avantbraç fins que la preparació per a la fricció estigui totalment evaporada

11. Posar aproximadament 5 ml (3 dosis) de PBA al palmell de la mà esquerra, fent servir el colze de l’altre braç per accionar el dispensador. Friccionar les dues mans al mateix temps fins als canells i assegurar-se de seguir tots els passos representats en les imatges 12 a 17 (20-30 segons)

12. Cobrir tota la superfície de les mans fins als canells amb el PBA, friccionant palmell contra palmell amb moviment circular

13. Friccionar el dors de la mà esquerra, incloent el canell, movent el palmell de la mà dreta de dalt a baix i viceversa 14. Friccionar palmell amb palmell amb els dits entrellaçats 15. Friccionar el dors dels dits contra el palmell oposat amb els dits travats 16. Fricció per rotació dels dits de la mà esquerra tancada al voltant del polze dret i viceversa 17. Quan les mans estan seques, posar-se la roba i els guants quirúrgics estèrils

Repetir la seqüència anterior (durada mitjana 60 seg) d’acord amb el nombre de vegades corresponents a la durada total recomanada pel fabricant per a l’asèpsia quirúrgica de les mans amb un PBA

Font: Adaptació de la Guía de la OMS sobre higiene de manos en la atención de la salud: resumen7

FIGURA 1. Tècnica d’antisèpsia quirúrgica de les mans amb productes per a la fricció de les mans amb preparat de base alcohòlica (PBA)

1 26

54

7 8 9 10

3

11 12

13 14 15 16 17

161161

LAURA NAVARRO i col·ls. - BONES PRÀCTIqUES EN LA PREVENCIó DE LES INFECCIONS EN ELS CENTRES D’ODONTOLOGIA: PROCEDIMENTS qUIRúRGICS ORALS

Instal·lacionsEl disseny de les instal·lacions i la distribució de les àrees de cirurgia i tractament odontològic són factors impor-tants per reduir el risc de transmissió d’agents infecciosos en la pràctica odontològica8. L’aire de la sala d’operacions pot contenir microorganismes, pols, aerosols, borrissol, cèl·lules epitelials escatoses de la pell i gotetes respiratò-ries. El nivell microbià en l’aire de la sala d’operacions és directament proporcional al nombre de persones que es desplacen a la sala. Per tant, s’ha de fer esforços per mini-mitzar el trànsit de personal durant les operacions9.

En general, s’ha d’haver definit clarament8 les àrees ne-tes i brutes i el flux de treball en les àrees clíniques ha de ser de net cap a àrees contaminades (per exemple, des de la zona de tractament a la perifèria de la cirurgia). S’ha de tenir cura per tal d’evitar que instruments contaminats/equips retornin a les zones de treball netes.

Les àrees de treball han d’estar ben il·luminades i ben ventilades amb l’espai suficientment ordenat i de fàcil ne-teja per acomodar l’equip necessari8. Una ventilació ade-quada, una humitat inferior al 68% i el control de la tem-peratura a la sala d’operacions és important per al confort del personal i dels pacients i també en la prevenció de les condicions ambientals que fomentin el creixement i la transmissió de microorganismes9. A més, el flux d’aire cal que passi a través d’un filtre d’aire d’alta eficiència (filtre HEPA) i que se’n faci el manteniment de forma protocol-litzada.

A la sala d’operacions, la neteja i la desinfecció han de ser especialment acurades, ja que la contaminació del medi ambient és un factor que, juntament amb d’altres, pot incrementar el risc d’infecció de localització quirúrgi-ca. La complexitat i l’ús d’aquestes àrees obliguen a fer un programa de neteges exhaustiu10.

Finalment, tots els protocols han d’estar consensuats pels professionals i validats per la direcció del centre, els han de conèixer els professionals que hi treballen i s’han de facilitar als nouvinguts, per disminuir la variabilitat i estandarditzar els procediments.

REFERÈNCIES BIBLIOGRÀFIQUES1. Kravitz AS, Treasure ET. Manual of dental practice: version 4.1.

Brussels: The Council of European Dentists; 2009.2. Perea B. Seguridad del paciente y odontología. Cient Dent.

2010;8(1):9-15.3. Laheij AMGA, Kistler JO, Belibasakis GN, Välimaa H, de Soet JJ, Eu-

ropean Oral Microbiology Workshop (EOMW 2011). Healthcare-associated viral and bacterial infections in dentistry. J Oral Micro-biol. 2012;4:10.3402/jom.v4i0.17659.

4. Sociedad Española de Implantes (SEI). Libro Blanco de implantolo-gia dental en España. Madrid: SEI; 2008.

5. Centers for Disease Control and Prevention. Guidelines for Infec-tion Control in Dental Health-Care Setting – 2003. Morbidity and Mortality Weekly Report (MMWR). 2003;52(RR17):1-61.

6. Sociedad Española de Cirugía Bucal (SECIB). Protocolos y guías de pràctica clínica en cirugía bucal. Barcelona: SECB;2005.

7. Organización Mundial de la Salud (OMS). Guía de la OMS sobre higiene de manos en la atención de la salud: resumen. Primer desafío global de seguridad del paciente. Una atención limpia es una aten-ción segura. Geneva: OMS; 2009.

8. Australian Dental Association Incorporated. Guidelines for infec-tion control. NSW: Australian Dental Association Incorporated; 2008.

9. Centers for Disease Control and Prevention. Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee (HICPAC). Guidelines for environmental infection control in health-care facilities. Atlanta: U.S. Department of Health and Human Services Centers for Disease Control and Prevention (CDC);2003.

10. Generalitat de Catalunya. Departament de Salut. La neteja als cen-tres sanitaris. Barcelona: Departament de Salut. Generalitat de Cata-lunya; 2010.

TAULA 1. Sistema utilitzat per classificar les recomanacions segons el grau d’evidència científica7

IA Implantació fortament recomanada i amb el suport sòlid d’estudis clínics o epidemiològics experimentals ben dissenyats

IB Implementació fortament recomanada i amb el recolzament d’alguns estudis clínics o epidemiològics experimentals i sòlida base teòrica

IC Implementació requerida segons normes o estàndards federals o estatals

II Implementació suggerida i recolzada per estudis clínics o epidemiològics indicatius, base teòrica o consens d’un grup d’experts

162

Roda contínua de formació i consens. LES SOCIETATS DE L’ACADÈMIA

IntroduccióLes societats científiques van néixer com a seu del coneixe-ment de les diferents especialitats mèdiques en una època en què la informació no era fàcil d’obtenir i compartir-la implicava temps i despesa; es buscava la relació presencial entre els professionals per compartir el coneixement i, a la vegada, exercir la docència, tan necessària per a les noves generacions que s’incorporen a les diferents especialitats. Així, aquestes societats, liderades de forma altruista per professionals de l’especialitat, han hagut d’evolucionar en paral·lel a l’evolució tecnològica que ha permès acostar i compartir de manera increïblement ràpida, només fa uns anys, tota la informació científica que es genera i que pot obviar la relació presencial dels professionals que, encara, i tot i la importància de les tècniques de la informació i la comunicació (TIC), crec que resulta imprescindible.

IniciEn el llibre del Dr. J. M. Climent Historia de la Rehabilita-ción Médica es recull el primer autor que va introduir el terme rehabilitació en la literatura mèdica1. Va ser S. Bus-qué i Torró, metge militar, que va utilitzar aquest terme, de forma repetida, en una obra sobre exercici terapèutic publicada a Madrid l’any 1865 amb el títol Gimnástica Hi-giénica, Médica y Ortopédica. El 1913, J. Decref va ser el primer metge espanyol dedicat en exclusiva a la disciplina de la rehabilitació i també el primer professor en l’ense-nyament de la mecanoteràpia i de la cinesiteràpia. Ja el 1914 va escriure: “nunca he creído que pudieran existir especialistas en técnicas terapéuticas, sinó especialistas en enfermedades para cuyo tratamiento se necesita dominar ciertas técnicas”. El 1947, als EUA es va reconèixer ofici-alment l’especialitat de Medicina Física i el 1949, sota la insistència de H. Rusk, va passar a denominar-se Medi-cina Física i Rehabilitació. Després, el 1952, es va crear

Societat Catalana de Medicina Física i Rehabilitació: orígens i trajectòria

Ampar Cuxart

Servei de Medicina Física i Rehabilitació. Hospital Universitari Vall d’Hebron. Barcelona.

la International Federation of Physical Medicine, amb F. Krusen com a president. A partir de 1958, l’Organització Mundial de la Salut (OMS) va crear un comitè d’experts per conèixer “aquesta nova manera de fer medicina”. L’in-forme de 1958 representa “passar d’un nucli d’especialit-zació fonamentalment tecnològic a un nucli de focalitza-ció sobre una idea, la rehabilitació, que representava la concentració de l’activitat terapèutica sobre un col·lectiu de malalts, els invàlids”. Aquest és el canvi més fonamental ja que representa deixar en exclusiva l’aspecte tecnològic, mecanoteràpia i electroteràpia, per incloure el que, encara és a l’actualitat, el nucli central de l’especialitat, és a dir, la prevenció, diagnòstic, pronòstic i tractament de la disca-pacitat. El 1969, el Ministerio de Sanidad va reconèixer, a Espanya, l’especialitat de rehabilitació. El 14 de febrer de 2003 es va publicar al BOE el nom definitiu amb el qual es coneix l’especialitat fins ara: “Medicina Física y Reha-bilitación”.

A Catalunya, l’any 1957 es va crear l’Associació de Rehabilitació de l’Acadèmia de Ciències Mèdiques a pe-tició de molts presidents i membres d’altres associacions científiques relacionades amb la discapacitat (en aquell moment, “les malalties invalidants”). El primer president va ser el catedràtic de l’assignatura Terapèutica Física, Dr. V. Carulla, que en la presentació de la nova Associació va destacar que amb l’augment de pacients discapacitats era imprescindible la seva rehabilitació i, per això, es ne-cessitava la integració de diferents especialitats mèdiques en el si d’aquesta associació. És per això que des del curs 1958-1960 i fins el 1967-1968 els presidents van ser un neuròleg (Dr. R. Sales Vázquez) i un traumatòleg (Dr. A. Alzamora), que en la seva Junta ja va incloure metges amb dedicació exclusiva a la rehabilitació. Des de 1968, tots els presidents ja van ser especialistes en rehabilitació. El 1980, l’Associació de l’Acadèmia va ser convertida en Societat Catalana de Rehabilitació, fet que li va permetre una més gran visibilitat així com relació i reconeixement amb altres societats científiques espanyoles i estrangeres.

En la presidència de la Sociedad Española de Rehabi-litación del Dr. J. Plaja (1969-1972) es van crear les “So-ciedades filiales regionales”, essent reconeguda com a tal l’Associació de Rehabilitació de l’Acadèmia de Ciències Mèdiques de Catalunya.

Correspondència: Ampar CuxartServei de Medicina Física i RehabilitacióHospital Universitari Vall d’HebronPasseig Vall d’Hebron, 119-13908035 BarcelonaTel. 934 893 494Adreça electrònica: acuxart@vhebron.net

Annals de Medicina 2015;98: 162-164.

163163

AMPAR CUXART - SOCIETAT CATALANA DE MEDICINA FÍSICA I REHABILITACIó: ORÍGENS I TRAjECTòRIA

A partir de 2003, i per iniciativa del Dr. F. Escalada, es va canviar el nom de la societat, seguint els corrents in-ternacionals, per Societat Catalana de Medicina Física i Rehabilitació (SCMFiR) (Figura 1).

Encara que sembli mentida, la nostra societat ja ha complert els 58 anys d’existència i el 2017 esperem cele-brar amb tots els honors el 60è aniversari.

Objectius i activitatsTal com es recull en els estatuts de la societat, el princi-pal objectiu es: “Agrupar tots els especialistes llicenciats en Medicina i Cirurgia que tinguin interès o vinculació amb l’especialitat de Rehabilitació i Medicina Física, i els llicenciats o diplomats universitaris en altres àrees de les ciències de la salut que ho sol·licitin i que hi si-guin admesos”. Tots els detalls, així com les activitats de la Societat, es poden trobar a la pàgina web de la societat dins de la de l’Acadèmia de Ciències Mèdi-ques i de la Salut de Catalunya i de Balears2. L’SCMFiR segueix organitzant la sessió mensual al llarg del curs acadèmic, en què participen els diferents serveis de tota Catalunya i d’Andorra, i s’ha potenciat la presència de conferències extraordinàries, també mensuals, per part de responsables de la salut, professionals d’altres espe-cialitats o lligats amb les noves tecnologies i relacionats amb la nostra especialitat. També se segueixen organit-zant les Jornades d’Actualització, que se celebren anual-ment en diferents localitzacions de la geografia catalana així com jornades monogràfiques en col·laboració amb especialitats afins, de patologies altament prevalents i molt consumidores de recursos sanitaris. En el si de la Societat s’ha creat l’Escola Catalana d’Ecografia per a metges rehabilitadors (aquest any ja en la seva 3a edi-ció) i l’Escola Catalana d’Ones de Xoc per a metges re-habilitadors (aquest any en la seva 1a edició).

L’SCMFiR està organitzada en una Junta Directiva (Taula 1) que, de manera altruista, treballa per l’especi-alitat i que col·labora i necessita de la participació de tots els socis. Tanmateix, és també imprescindible que tots els nous especialistes en medicina física i rehabilitació s’asso-ciïn per incrementar el nombre de socis ja que això, final-ment, és el que dóna sentit a la Societat i la fa més forta.

Situació de l’especialitat en el context mèdic generalAmb el pas dels anys, l’especialitat s’ha anat consolidant, visualitzant i entenent en el context mèdic general com el que és: una especialitat mèdica que fa prevenció, diagnòs-tic, pronòstic i tractament de la discapacitat, amb totes les armes diagnòstiques i terapèutiques de què disposa. Als mitjans terapèutics purament físics, dels inicis de l’espe-cialitat, s’hi han anat afegint molts d’altres com la farma-coteràpia —en les seves diferents vies d’administració, la

infiltració inclosa—, la prescripció d’ortesis, pròtesis, aju-des per a la marxa i per a la funcionalitat, la prescripció d’exercici i fins a les noves tecnologies de telerehabilitació i tècniques de realitat virtual que permeten seguir amb els tractaments presencials però també amb els tractaments al propi domicili amb control telemàtic des dels serveis de rehabilitació. Tot això, emmarcat en el concepte de la cerca de l’evidència científica i, per això, estretament lligat a la recerca i la producció científica.

El paper del metge especialista en rehabilitació en el pronòstic de la discapacitat és vital ja que permet situar els familiars i el propi pacient en la realitat de la seva afecta-ció, per treballar per la millora funcional, quan és el cas, i evitar esperances inútils amb tractaments que moltes vegades no tenen cap solvència i que només porten a la frustració de pacients i famílies.

En paral·lel, ha sigut molt gran el canvi en els mitjans diagnòstics instrumentats en què l’especialitat ha crescut molt: anàlisi de la marxa en les diferents patologies i con-dicions, posturografia, electromiografia (EMG) de super-fície, valoració de la capacitat funcional, prova de mar-xa de sis minuts, prova d’esforç, espirometria, pressions respiratòries (PIM, PEM), ecografia de parts toves, prova d’isocinètics, audiometria, impedanciometria, estrobos-còpia, estimulació elèctrica funcional (FES, functional electrical stimulation) i videofluoroscòpia.

FIGURA 1. Logotip de la Societat Catalana de Medicina Física i Rehabilitació

TAULA 1. Junta actual de la Societat Catalana de Medicina Física i Rehabilitació

Presidenta Sílvia Ramón Rona

Vicepresidenta Mercè Lapeira Viñeta

Secretària Lluïsa Montesinos Magraner

Tresorera Rocío Unzurrunzaga Iturbe

Vocal 1 M. Mercedes Molleda Marzo

Vocal 2 Manuel Valdés Vilches

Vocal resident Edwin Roger Meza Murillo

164164

ANNALS DE MEDICINA - VOL. 98, NÚM. 4 2015

Perspectives de futurEl futur de l’SCMFiR ha de passar per aconseguir una més estreta relació amb tots els professionals directament relacionats amb l’especialitat (fisioterapeutes, terapeutes ocupacionals, logopedes, infermeria, treballadors socials, tècnics ortopèdics i d’altres especialistes mèdics o quirúr-gics), perquè només així es pot entendre, per part dels ges-tors sanitaris i fins i tot de la població en general, la impor-tància de l’equip de rehabilitació. L’equip de rehabilitació és fonamental per donar la millor atenció als pacients i també per als propis professionals; ningú és més o menys important en el si de l’equip, però també per a la Societat i l’optimització dels recursos sanitaris i socials.

En la nostra societat civil actual, en què, per les mi-llores de la medicina, les persones tenen cada vegada una millor esperança de vida, el manteniment de la indepen-dència d’aquestes persones amb bona qualitat de vida té una importància capital per als propis individus i per a la sostenibilitat del sistema de salut (evitar la institucio-nalització) així com de l’estat de benestar. Així, la frase de Kottke publicada al 1965 “A mesura que la medicina moderna afegeix anys a la vida, la rehabilitació es fa cada vegada més necessària per afegir vida als anys guanyats” es fa més i més vigent.

Sembla necessari també que els professionals de l’es-pecialitat que amb 65 anys passen a la jubilació puguin, en el si de la Societat Catalana de Medicina Física i Re-habilitació, contribuir a fer millor el recanvi generacional, aprofitant el seu coneixement, expertesa i experiència. Els sènior de l’especialitat poden transmetre el sentit de l’es-pecialitat i l’experiència en un moment en què la medicina pot caure en la superficialitat i frivolitat en la qual viu la nostra societat occidental.

Finalment, tots els membres de la Societat hem d’agrair la labor de totes les juntes directives realitzada en aquests 58 anys d’existència de la Societat i a tots els associats que amb la seva participació, demandes i suggeriments han construït el que actualment és la Societat Catalana de Medicina Física i Rehabilitació: el treball de tots és im-prescindible per mantenir-la viva i donar tot el sentit a la nostra societat.

REFERÈNCIES BIBLIOGRÀFIQUES1. Climent JM. Historia de la Rehabilitación Médica. De la física tera-

péutica a la reeducación de inválidos. Barcelona: Edika Med. Edito-rial Edika Med; 2001.

2. Societat Catalana de Medicina Física i Rehabilitació [Internet]. Dis-ponible a: http://webs.academia.cat/societats/rehabil/

165

Roda contínua de formació i consens

IntroduccióA partir de l’any 2010, a Europa va augmentar la preo-cupació per la seguretat i l’eficàcia dels subministraments mèdics i proves diagnòstiques. Les alertes relatives a la se-guretat de les pròtesis mamàries PIP (Poly Implant Prothè-se) van ser-ne el detonant. El Parlament europeu va iniciar una revisió de la regulació existent perquè la considera-va desfasada i insatisfactòria per assolir els objectius que pretenia. L’any 2012 es van publicar les propostes de nova regulació, però malauradament el cicle electoral no va permetre la seva aprovació. Recentment, el mes de juny de 2015 s’ha publicat la nova proposta que conté múlti-ples esmenes i tracta d’arribar a un consens definitiu. Si tenim en compte que la regulació actual relativa a proves diagnòstiques és de 1998, i que es proposa un termini de 5 anys per a la seva aplicació, hauran passat efectivament més de vint anys sense adaptar-ne la regulació en un con-text d’innovació tecnològica accelerada.

La medicina estratificadaLa regulació per a protegir la salut dels ciutadans hauria de seguir un procés paral·lel al canvi tecnològic i la innova-ció, però sabem que es produeixen retards notables en la presa de decisions públiques. Així, per exemple, en aques-tes dues darreres dècades hem estat testimonis de l’eclosió de la medicina estratificada1. Entenem per medicina estra-tificada aquella que millora els resultats de salut i la capa-citat predictiva mitjançant la utilització de biomarcadors. Les condicions necessàries per desenvolupar la medicina estratificada són tres: un mecanisme biològic singular que aporti respostes diferencials dels pacients a la teràpia, unes opcions terapèutiques múltiples que ofereixin respostes heterogènies i un biomarcador clínic que relacioni les te-ràpies amb una subpoblació de pacients que probablement mostrarà una resposta diferencial. L’aparició de proves

La regulació de proves diagnòstiques i biomarcadors: una assignatura pendent

Pere Ibern

Centre de Recerca en Economia i Salut. Universitat Pompeu Fabra. Barcelona.

diagnòstiques complementàries (companion diagnostics), una de les modalitats de biomarcadors, permet l’estratifi-cació de pacients i la selecció de medicaments i dosi; així augmenta l’eficàcia i es redueixen els efectes adversos.

L’Agència Europea del Medicament (EMA, sigla de l’anglès European Medicines Agency) havia autoritzat fins a 20 medicaments oncològics a principis de 2014 que inclouen un biomarcador farmacogenòmic (Tau1a 1)2. L’aplicació acurada de la medicina estratificada té la singu-laritat de reduir la mida del mercat potencial de la medici-na empírica, quan s’administra als pacients que presenten una característica determinada. Aquest fet té implicacions múltiples en relació al preu i el retorn de la investigació, qüestions que ara són de gran actualitat.

La dificultat essencial rau en l’avaluació de les proves diagnòstiques complementàries en la mesura que pre-senten nous reptes desconeguts fins el moment3. Els tres àmbits on el regulador ha d’oferir resposta són: validesa analítica (la fiabilitat i precisió per detectar la variació ge-nètica d’interès), validesa clínica (fiabilitat i precisió per detectar pacients amb la malaltia d’interès) i utilitat clínica (possibilitat que aporti una millora en la salut). Tradicio-nalment, l’enfoc de l’avaluació de les proves diagnòstiques ha estat en la validesa analítica; amb la medicina estratifi-cada cal anar més enllà i relacionar-ho conjuntament amb l’opció terapèutica.

Actualment, els biomarcadors són considerats per la regulació europea de diagnòstic in vitro com de baix risc i, per tant, no calen dades d’eficàcia clínica o utilitat clínica per a la seva adopció. A la proposta de nova regulació hi ha un canvi de classificació i es consideren classe C, és a dir, que tenen un risc moderat per a la salut pública o un alt risc individual. En aquests casos, el procediment actual d’autocertificació ja no serà suficient; caldrà aportar in-formació precisa de validesa analítica i clínica i d’utilitat clínica a les entitats certificadores. El procés de coordi-nació amb l’EMA encara no està definit i aquesta és una mancança important. Les diferències entre la regulació europea i la dels Estats Units són notables. La Unió Eu-ropea ha optat per autoregulació i certificació en l’àmbit privat, amb empreses certificadores, mentre que als Estats Units hi ha regulació directa des de l’àmbit públic. Ara bé, la darrera proposta europea assenyala un nivell d’inter-venció superior que implica major control directe sobre

Correspondència: Prof. Pere IbernCentre de Recerca en Economia i SalutUniversitat Pompeu FabraC/ Ramon Trias Fargas, 2508005 BarcelonaTel. 935 421 387Adreça electrònica: pere.ibern@upf.edu

Annals de Medicina 2015;98: 165-168.

166166

ANNALS DE MEDICINA - VOL. 98, NÚM. 4 2015

TAULA 1. Medicaments oncològics autoritzats per l’Agència Europea del Medicament a principis de 2014 que inclouen un biomarcador farmacogenòmic2

Nom UE (Fabricant) DCI

Any d’auto-rització

Tipus d’autorització (obligacions en el moment de l’autorització)

Marcador de la indicació Indicació (breu)

Herceptin (Roche) Trastuzumab 2000 Estàndard HER2

Càncer de mama

Càncer gàstric

Glivec; Gleevec (Novartis)

Imatinib 2001 Situacions especials

BCR-ABLLeucèmia mieloide crònica; leucèmia limfoblàstica aguda

Reordenament de PDGFR

Malalties mielodisplàsiques/mieloproliferatives

Reordenament de FIP1L1-PDGFR

Síndrome hipereosinifílic; leucèmia eosinofílica crònica

Kit Tumor de l’estroma gastrointestinal

Trisenox (Teva)

Triòxid d’arsènic 2002 Situacions especials Translocació t(15;17)/

RARαLeucèmia promielocítica aguda

Erbitux (Merck) Cetuximab 2004 Estàndard EGFR, Ras salvatge Càncer colorectal

Tarceva (Roche) Erlotinib 2005 Estàndard EGFR Càncer pulmonar

Sprycel (Bristol-Myers Squibb)

Dasatinib 2006 Estàndard BCR-ABLLeucèmia mieloide crònica; leucèmia limfoblàstica aguda

Tasigna (Novartis) Nilotinib 2007 Estàndard BCR-ABL Leucèmia mieloide

crònica

Vectibix (Amgen) Panitumumab 2007

Condicionada (ACA en primera i segona línia)

Ras salvatge Càncer colorectal

Tyverb Lapatinib 2008

Condicionada (ACA per avaluar la incidència de metàstasi cerebral; anàlisi de supervivència global actualitzada)

HER2 Càncer de mama

Iressa (AstraZeneca) Gefitinib 2009 Estàndard Mutacions activadores

d’EGFR Càncer pulmonar

167167

PERE IBERN - LA REGULACIó DE PROVES DIAGNòSTIqUES I BIOMARCADORS: UNA ASSIGNATURA PENDENT

les entitats certificadores i sobre els requeriments d’infor-mació. Es trobaria, per tant, a mig camí. Atesa la comple-xitat dels biomarcadors, la garantia d’aplicació d’un pro-cés d’avaluació homogeni pot quedar en dubte quan no hi ha un organisme central que ho verifica, com és el cas de l’EMA per als medicaments. És llavors quan, a posteriori, les agències d’avaluació de tecnologies previsiblement aca-baran tenint un paper clau en aquest àmbit.

L’experiència d’avaluació de tecnologies sanitàries per a les proves diagnòstiques complementàries és encara molt primerenca. L’aplicació de l’anàlisi cost-efectivitat a aques-tes proves planteja reptes metodològics nous que han es-tat descrits per part de l’agència britànica NICE (National Institute for Health and Care Excellence)4. La diferència clau sorgeix si la prova diagnòstica s’ha desenvolupat en el marc de l’assaig clínic del medicament o no i, per tant,

Nom UE (Fabricant) DCI

Any d’auto-rització

Tipus d’autorització (obligacions en el moment de l’autorització)

Marcador de la indicació Indicació (breu)

Adcetris (Takeda)

Brentuximab vedotina 2012

Condicionada (anàlisi de supervivència global actualitzada; Estudi de seguretat post-autorització; estudi de braç únic en la indicació)

CD30 Limfoma de Hodgkin

Caprelsa (AstraZeneca) Vandetanib 2012

Condicionada (estudi de braç únic en la indicació autoritzada)

Mutació de RET Càncer medul·lar tiroïdal

Xalkori (Pfizer) Crizotinib 2012

Condicionada (ACA en primera i segona línia)

ALK Càncer pulmonar

Zelboraf (Roche) Vemurafenib 2012 Estàndard Mutació BRAF V600 Melanoma

Bosulif (Pfizer) Bosutinib 2013Condicionada (estudi de braç únic en la indicació autoritzada)

BCR-ABL Leucèmia mieloide crònica

Giotrif (Boehringer Ingelheim)

Afatinib 2013 Estàndard Mutació activadora d’EGFR Càncer pulmonar

Iclusig (Ariad) Ponatinib 2013 Estàndard

BCR-ABL; Mutació T315I

Leucèmia mieloide crònica

BCR-ABL Leucèmia limfoblàstica aguda

Kadcyla (Roche)

Trastuzumab emtansine 2013 Estàndard HER2 Càncer de mama

Perjeta (Roche) Pertuzumab 2013 Estàndard HER2 Càncer de mama

Tafinlar (Gla-xoSmithKline) Dabrafenib 2013 Estàndard Mutació BRAF V600 Melanoma

Abreviacions: UE: Unió Europea; DCI: Denominació comuna internacional; ACA: Assaigs clínics aleatoritzats.

TAULA 1. Continuació

168168

ANNALS DE MEDICINA - VOL. 98, NÚM. 4 2015

quin és el seu impacte per estratificar subpoblacions. En aquest sentit, la guia del NICE suggereix avaluar l’impac-te diferencial d’una prova diagnòstica complementària en el cost-efectivitat del medicament. El programa d’avalua-ció de proves diagnòstiques dins el NICE ha anat prenent forma i publica els informes corresponents una vegada els medicament tenen l’autorització de comercialització.

Allò que les agències d’avaluació de tecnologies pren-dran com a punt de partida són uns biomarcadors que han estat aprovats per ser aplicats conjuntament amb un possi-ble medicament segons la indicació establerta per l’EMA. Però cal tenir en compte que la definició dels punts de tall (cut off) de la prova diagnòstica i aquesta definició la duu a terme el fabricant. En la mesura que la sensibilitat i l’es-pecificitat no siguin del 100%, hi ha proves diagnòstiques que mostraran falsos negatius i falsos positius. És llavors quan la definició del punt de tall té a veure amb la mida del mercat potencial per al medicament. Per exemple, si el punt de tall és alt això comportaria una elevada especifici-tat i pocs falsos positius i s’obtindrien els millors resultats clínics. Però, alhora, el fabricant obtindria menors ingres-sos degut al sistema de preus vigents, que no té en compte el valor en salut que aporten els medicaments. Hi ha, per tant, implicacions múltiples de la definició del punt de tall, tant per a pacients com per a empreses, regulador i finan-çador. Per ara, aquesta decisió recau en les empreses, però caldria avaluar-ne possibles alternatives i que les agències hi tinguessin un paper. Segons Trusheim i Berndt5, amb l’actual sistema de preus dels medicaments, l’estratègia preferida per fabricants i pacients seria la d’un punt de tall baix o mitjà —que aporta més tractaments a més pacients i també amb més falsos positius. Però això els portaria a una situació tipus “dilema del presoner”, on cadascú fent el millor per ell mateix acaba obtenint el pitjor resultat, lluny de l’eficiència òptima.

Hi ha almenys dues qüestions diferencials de caràcter regulador en la medicina estratificada: l’avaluació conjun-ta de medicament i prova diagnòstica complementària i la fixació del preu. Tant la US Food and Drug Administrati-on (FDA) com l’EMA han publicat les seves guies d’ava-luació sobre aquest tema, si bé la qüestió dels punts de tall comentada resta pendent de clarificació. De fet, planteja problemes pràctics perquè més enllà d’exigir que la prova diagnòstica s’inclogui a l’assaig clínic —que no passa sem-pre—, cal també establir diferents escenaris per calibrar millor l’impacte de la sensibilitat i l’especificitat en els re-sultats en salut.

En relació a les alternatives a la fixació de preus, en cer-ta mesura, els acords de risc compartit serien una opció a tenir en compte si els indicadors fisiològics de la malaltia són clars i unívocs. Sabem que no sempre és així i aquest és el motiu pel qual no es poden dur a terme o que aquells que ho fan acabin essent imperfectes. Les decisions de pri-oritats terapèutiques de recerca i previsions de facturació a la indústria farmacèutica es fan amb caràcter global. Els preus acaben essent locals; cada país o cada finançador té els seus. L’opció pràctica a considerar és que si es mante-nen els preus com a mecanisme i no hi ha o no són pos-sibles contractes de risc compartit, les agències del medi-cament també haurien de tenir veu a l’hora de decidir el punt de tall que maximitza el valor en salut.

La medicina de precisióAl llarg d’aquest article s’ha utilitzat el terme medicina estratificada. Recentment, el terme medicina de precisió ha estat objecte de gran ressò per la inversió multimili-onària en recerca anunciada pel govern nord-americà. La definició que s’estableix és pròxima: són aquells trac-tament dirigits a les necessitats de pacients individuals a partir de característiques genètiques, epigenètiques i bio-marcadors que els distingeixen d’altres pacients similars. Aquesta definició ens situa més enllà dels biomarcadors farmacogenòmics dels que hem parlat abans.

Ens trobem doncs en un moment de confluència d’aplicació de tecnologies a la medicina que obliga a estar atents a la seva adopció en funció del valor que aporten. La comprensió de la seva complexitat exigeix, a més a més, millor coneixement i formació per part dels diferents ac-tors en el sistema de salut. Entre ells destacaria també els organismes reguladors. Les proves diagnòstiques són una peça clau d’aquest desenvolupament tecnològic i, a data d’avui, la seva regulació encara és una assignatura pendent de resoldre.

REFERÈNCIES BIBLIOGRÀFIQUES1. Trusheim MR, Berndt ER, Douglas FL. Stratified medicine: strate-

gic and economic implications of combining drugs and clinical bio-markers. Nat Rev Drug Discov. 2007;6(4):287-93.

2. Pignatti F, Ehmann F, Hemmings R, Jonsson B, Nuebling M, Pa-paluca-Amati M, et al. Cancer drug development and the evolving regulatory framework for companion diagnostics in the European Union. Clin Cancer Res. 2014;20(6):1458-68.

3. Ibern P. The hole for genetic testing market entry. Bloc Econsa-lut, 25 de febrer de 2014. Consultable a: http://econsalut.blogspot.com/2014/02/the-hole-for-genetic-testing-market.html. Accés el 9 d’octubre de 2015.

4. Byron SK, Crabb N, George E, Marlow M, Newland A. The health technology assessment of companion diagnostics: experience of NICE. Clin Cancer Res. 2014;20(6):1469-76.

5. Trusheim MR, Berndt ER. An overview of the stratified economics of stratified medicine. Working Paper No. w21233. National Bureau of Economic Research; 2015.

169

Solidaritat

“Els professionals de la salut no hem d’acceptar la manca de recursos com una excusa per no avançar en el

compliment dels drets de salut reproductiva de les dones i en general de les

societats”

Declaració de Barcelona sobre els Drets de la Mare i el Nounat. Barcelona, 2001

IntroduccióSense cap mena de dubte, Àfrica és el continent amb més problemes en l’àmbit de la salut, fins al punt que es pot parlar d’una autèntica tragèdia sanitària.

L’Organització Mundial de la Salut (OMS) assegura que Àfrica pateix el 24% de la càrrega mundial de malal-ties, però només disposa del 3% dels recursos mèdics per afrontar-les. Hi ha moltes raons per explicar aquest fet, totes relacionades amb la mala situació econòmica del continent.

Segons fonts de l’Organització de les Nacions Unides per a l’Alimentació i l’Agricultura (FAO, sigla de l’anglès Food and Agriculture Organization) i UNICEF, pràctica-ment la tercera part de la població de l’Àfrica subsahari-ana pateix fam1. En aquesta regió cada dia moren de fam 100.000 persones, de les quals 40.000 són nens. Natural-ment, la conseqüència més immediata de la fam és la des-nutrició: 370 milions de persones pateixen aquest flagell. I això les fa més vulnerables a les malalties2-4.

D’altra banda, el 24% de la població no té accés a l’aigua potable; a això s’afegeix que el 45%, especialment en la po-blació rural, no té un sanejament adequat. La conseqüència és que 4.000 nens moren diàriament per diarrees. El VIH/sida és la primera causa de mortalitat prematura a l’Àfrica subsahariana. S’estima que hi ha 25 milions de persones in-fectades5. A això cal afegir que un milió d’habitants mor anu-alment per malària. El que és més descoratjador de tot és que la situació no millora substancialment al llarg dels anys.

Nova estratègia per a Àfrica: el programa “Life for Africa”

José M. Carrera

Matres Mundi. Barcelona; International Academy of Perinatal Medicine (IAPM); International School of Perinatal Medicine for Africa (ISPEMA).

Nota: el projecte “Life for Africa” va rebre el Premi Joaquim Bonal 2015 de l’Acadèmia.

Situació de la salut maternoinfantilLa situació és especialment greu en l’àmbit de la salut ma-ternoinfantil6.

La mortalitat materna s’eleva a 620/100.000 nascuts vius, encara que en diversos països de la regió aquestes xi-fres són encara més elevades7. Per exemple al Txad (1.100), Guinea Bissau (790) i a la República Centreafricana (890).

La mortalitat perinatal és també extremadament alta a Àfrica: 100/1.000 nascuts vius, amb un increment signifi-catiu a l’Àfrica subsahariana8: 140-160/1.000. S’estima que la meitat de les morts maternals i perinatals mundials es produeixen a l’Àfrica subsahariana.

Per la seva banda, la mortalitat infantil, que és de 121/1.000 en el conjunt d’Àfrica, s’eleva a 172/1.000 a la regió subsahariana.

No obstant això, aquestes xifres, proporcionades per les organitzacions internacionals, són simples estimacions que probablement es queden curtes si tenim en compte els problemes en la recollida de la informació (absència de certificats de defunció, subregistres, negligència, etc.). La UNICEF assegura que el 70% dels naixements no es registren. I només el 20% dels parts tenen lloc en un cen-tre sanitari (a Etiòpia, el 8%). Les dones moren per he-morràgies (25%), sèpsia (15%), preeclàmpsia (12%), part obstruït (8%), avortament en males condicions (12%) i altres causes directes o indirectes (20%) com la malària, la tuberculosi o la sida. Cal tenir en compte que entre el 40% i el 70% de les gestants són adolescents.

A tot això hem d’afegir les mutilacions genitals i les fí-stules urinàries de causa obstètrica (entre 50.000 i 100.000 nous casos cada any).

Programa “Life for Africa”Una de les principals causes de les altes xifres de morta-litat materna, perinatal i infantil és el dèficit de personal sanitari. Mentre a Europa tenim un metge per cada 300 habitants, a l’Àfrica subsahariana només compten amb un metge per cada 20.000 persones. I passa el mateix amb les infermeres i llevadores (una per cada 10.000 habitants).

Dues raons expliquen aquestes xifres. La primera, l’escassetat d’escoles de medicina: 1 per cada 5 milions d’habitants (enfront d’1 per cada 500.000 habitants a Eu-ropa), de manera que mentre a Europa es graduen anual-

Correspondència: Dr. josé M. CarreraMatres MundiC/ Ganduxer, 8, àtic08021 BarcelonaMòbil 626 482 287Adreça electrònica: jmcarrera@matres-mundi.org

Annals de Medicina 2015;98: 169-171.

170170

ANNALS DE MEDICINA - VOL. 98, NÚM. 4 2015

ment 200.000 metges nous, a Àfrica només ho fan 5.000 (40 vegades menys, amb una població dues vegades més gran). La segona és l’emigració de professionals de la sa-lut cap a Europa (20.000 anualment) i Estats Units (10.000 anualment). Per aquesta raó hi ha més metges de Benín a França que en el propi Benín, i hi ha més metges de Sierra Leone a Chicago que a Sierra Leone.

Per millorar aquesta situació, les organitzacions no governamentals (ONG) i les diverses organitzacions hu-manitàries internacionals han intentat pal·liar els escassos recursos d’Àfrica mitjançant l’enviament de material i ins-trumental mèdic per als seus escassos hospitals, medica-ments, sistemes de sanejament, construcció o rehabilitació de centres sanitaris i nutricionals, transport sanitari, cur-sos per a llevadores tradicionals, missions quirúrgiques, etc. Però els resultats han estat mediocres i els problemes continuen. Si no hi ha personal sanitari preparat per uti-litzar-los, de què serveix enviar recursos tecnològics? En realitzar una missió quirúrgica en un lloc determinat, un limitat nombre de persones se’n beneficia; però, el país en el seu conjunt millora la situació sanitària?

Seguint aquest tipus d’estratègies mai solucionarem el problema sanitari d’Àfrica. Per tant, què es pot fer que si-gui realment efectiu? Matres Mundi, una ONG catalana dedicada exclusivament a millorar la salut maternoinfantil en els països més pobres, considera que el més urgent i important és incrementar el nombre i formació dels pro-fessionals de la salut maternoinfantil. I aquest és l’objectiu principal de l’anomenat programa “Life for Africa”, disse-nyat per la International Academy of Perinatal Medicine amb l’ajuda de la majoria de les societats científiques in-ternacionals de medicina perinatal (mundial, europea, llatinoamericana, africana, etc.) i gestionat per Matres Mundi.

L’estratègia de “Life for Africa” consisteix a desenvolu-par una xarxa d’hospitals maternoinfantils, amb una escola de medicina perinatal associada a cada un dels hospitals, que cobreixi els diversos països de l’Àfrica subsahariana. En aquests centres es formaran especialistes (obstetres i pedi-atres), llevadores, infermeres pediàtriques i tècnics en salut reproductiva que s’incorporaran als sistemes nacionals de salut de les seves respectives nacions. El primer hospital do-cent amb aquestes característiques s’ha construït i equipat a Addis Abeba, capital de la Unió Africana (Figura 1). Es tracta d’un hospital universitari, localitzat al campus de la Universitat Catòlica d’Addis Abeba, que servirà de centre de referència per a la resta de centres que s’aniran construint en els altres països de la regió. El personal de l’hospital serà preferentment local, però amb ajuda de professionals de la salut europeus, que formaran al quadre mèdic d’aquest.

Per facilitar la logística i la sostenibilitat del projecte, les diverses societats científiques esmentades van fundar el 2012 la International School of Perinatal Medicine for

Africa. Aquesta nova entitat aporta al programa professo-rat i alguns recursos. Posteriorment, s’han sumat al pro-jecte 30 societats nacionals i internacionals relacionades amb la medicina perinatal i 25 departaments hospitalaris. D’altra banda, diverses fundacions nacionals (Ordesa, Probitas, Jesús Serra, Dexeus, Acadèmia de Ciències Mè-diques i de la Salut, etc.) i internacionals (AMADE, Ro-tary International, etc.) han aportat recursos econòmics. El programa té el suport de totes les societats etíops d’obs-tetrícia i pediatria, així com de la societat civil del país.

Gràcies a aquest projecte es pretén reduir en un 40% la mortalitat materna i perinatal en els següents 5 anys un cop estigui completa la implementació. D’altra banda, el programa promourà la salut reproductiva de la població mitjançant la seva adequada educació (Figura 2). I tam-bé incrementarà la investigació en medicina perinatal. En aquest sentit, Matres Mundi ja ha publicat diversos llibres de formació per a tots els nivells i realitza cada 2 anys el Global Congress of Maternal and Infant Health, l’objectiu del qual és difondre la medicina perinatal en els països en vies de desenvolupament.

FIGURA 2. Classe per a formació d’infermers/res

FIGURA 1. Hospital maternoinfantil i escola de medicina perinatal en construcció (maig de 2015)

171171

jOSé M. CARRERA - NOVA ESTRATèGIA PER A ÀFRICA: EL PROGRAMA “LIFE FOR AFRICA”

Considerem que amb aquest programa, que ha me-rescut el Premi Joaquim Bonal 2015, al qual convidem a participar a totes les societats, departaments hospitalaris i universitaris que ho desitgin, es donarà un pas important en la millora de la salut reproductiva a l’Àfrica subsaha-riana i, per tant, millorarem la dramàtica situació de les mares i els nens d’aquell continent oblidat i ajudarem a fer realitat un dels drets humans més importants: el dret a la vida9.

REFERÈNCIES BIBLIOGRÀFIQUES1. United Nations Millenium Project. Project Task Force on Child

Health and Maternal Health. Who’s got the power? Transforming health systems for women and children UN Developed Programme. London: Earthscan; 2005.

2. Carrera JM. Development of perinatal medicine in different geographic areas. Donald School J Ultrasound Obstet Gynecol 2013;7(2):113-27.

3. Anyangwe SC, Mtonga C. Inequities in the global health workforce: the greatest impediment to health in sub-Saharan Africa. Int J Envi-ron Res Public Health. 2007 Jun;4(2):93-100.

4. Liese B, Dussault G. The state of the health workforce in sub-Saharan Africa. Evidence of crisis and analysis of contributing factors. Africa Region Human Development working paper series. Washington, DC: World Bank; 2004.

5. Sande M, Ronald A. The academic alliance for AIDS care and pre-vention in Africa. Acad Med. 2008 Feb;83(2):180-4.

6. Carrera JM. Maternal and infant health in the World. Collection of World Association of Perinatal Medicine (WAPM) and Matres Mun-di International. Barcelona: Ediciones Matres Mundi; 2006.

7. UN Maternal Mortality Estimation Group. Estimates of maternal deaths and lifetime risk of maternal death. Geneve; 2010.

8. Norton M. New evidence on birth spacing. Promising findings for improving newborn, infant, child, and maternal health. Int J Gyne-col Obstet. 2005;89:51-6.

9. Declaration of Barcelona on the Rights of Mother and Newborn. Barcelona: World Association of Perinatal Medicine, The European Association of Perinatal Medicine, Matres Mundi International; 2001.

172

Proves i evidències

IntroduccióUn model d’atenció sanitària participatiu té en compte els drets i els deures dels pacients i promou la presa de decisi-ons informades per part dels pacients i dels professionals de la salut que els atenen. Els drets dels pacients inclouen l’accés a una informació de salut veraç, de manera que el sistema de salut té també la responsabilitat de facilitar aquesta informació objectiva i fiable, així com promoure hàbits saludables1 entre la població, reduir l’ús d’interven-cions mèdiques (diagnòstiques i terapèutiques) que no aporten valor2 i garantir la sostenibilitat financera del sis-tema de salut per a les generacions presents i futures. Els deures dels pacients, al seu torn, fan referència a la consci-ència de responsabilitat sobre el propi estat de salut, l’adhe-rència o compliment del tractament prescrit i el fet de no obtenir del sistema més del que és necessari en tractar-se de recursos limitats, aportats pel conjunt de la població, per atendre necessitats múltiples i en augment. És, doncs, en aquest contrast entre demandes creixents d’atenció sa-nitària com a conseqüència de l’envelliment poblacional i de la major efectivitat i seguretat de les intervencions mè-diques, per una banda, i les limitacions financeres, per una altra, on s’ha d’emmarcar la popularitat de les polítiques que busquen una major participació ciutadana3-5.

La participació dels pacients, més enllà del valor in-trínsec d’implicació en les decisions que els afecten6, sor-geix del fet que les accions dels professionals de la salut constitueixen sols una part de l’esforç necessari per ajudar les persones a encarar els efectes de la malaltia i la discapa-citat i recuperar el millor estat de salut possible. Hi ha una part, ben important, que depèn estretament dels pacients, les famílies i les comunitats com a “coproductors” de salut7 i que no es pot deixar al marge.

Els poders públics i l’administració sanitària han de respondre, quasi per definició, a les inquietuds socials.

La participació de ciutadans i pacients: una qüestió de drets i de deures

Marta Millaret, Joan M. V. Pons

Agència de Qualitat i Avaluació Sanitàries de Catalunya (AQuAS). Barcelona.

Nota: aquest article es basa en el document següent: Millaret M, Pons JMV. Participació de ciutadans i pacients en les polítiques de salut: conceptualització i experiències internacionals. Barcelona: Agència de Qualitat i Avaluació Sanitàries de Catalunya. Departament de Salut. Generalitat de Catalunya; 2015.

Quan es pregunta els pacients sobre quines són les seves prioritats en l’àmbit de la salut, responen emfatitzant els seus principals neguits: accedir de manera oportuna, fia-ble, efectiva i segura a l’atenció sanitària quan la necessi-ten; rebre informació apropiada i suport per participar en les decisions que els afecten; rebre per part dels professio-nals de salut empatia, dignitat i respecte (si no curar, com a mínim cuidar); conèixer les opcions de diagnòstic i de tractament i que les preferències del propi pacient siguin ateses; i que el fet d’estar malalt no tingui conseqüències financeres que suposin un problema per al pacient i/o per al seu entorn immediat. És l’atenció sanitària que respon a aquestes premisses que es considera “atenció centrada en els pacients”. Quan s’assoleix una atenció d’aquesta mena, els resultats en salut són també millors perquè augmenta el grau d’adherència al tractament, així com la confiança cap als professionals de la salut, les organitzacions i el sis-tema de salut7.

Pel fet que no hi hauria d’haver excusa de manca d’in-formació a cap nivell, especialment actualment amb tota l’eclosió de tecnologies de la informació i de polítiques de transparència, es considera que la participació és un dret dels pacients i també una responsabilitat del sistema.

Alfabetització, apoderament i nivells de participacióL’alfabetització sanitària (health literacy) s’entén com l’ha-bilitat per obtenir, llegir, entendre i fer ús de la informa-ció sanitària per tal de poder prendre decisions i seguir les instruccions terapèutiques. Un apartat imprescindible d’aquesta habilitat inclou la comprensió numèrica (health numeracy), entesa com la capacitat d’interpretar correc-tament probabilitats i, per tant, riscos, si parlem de qües-tions de salut. Sense informació no hi ha coneixement i sense coneixement no hi ha capacitat de decisió.

Els professionals de la salut necessiten adaptar-se a les noves tecnologies i a uns pacients amb nivells d’alfabetit-zació desiguals pel que fa a conceptes de salut8: des d’un punt de vista teòric (etiologia, tractament, diagnòstic) i des d’un punt de vista numèric (probabilitats, estadísti-ques, reducció de riscos). Distingim, doncs, l’alfabetit-zació digital (digital literacy), l’alfabetització sobre salut (health literacy)9,10 i l’alfabetització sobre qüestions nu-

Correspondència: Marta MillaretAgència de qualitat i Avaluació Sanitàries de Catalunya (AquAS)C/ Roc Boronat, 81-95, 2a planta08005 Barcelona Tel. 935 513 903Adreça electrònica: mmillaret@gencat.cat

Annals de Medicina 2015;98: 172-176.

173173

MARTA MILLARET, jOAN M. V. PONS - LA PARTICIPACIó DE CIUTADANS I PACIENTS: UNA qüESTIó DE DRETS I DE DEURES

mèriques necessàries per poder interpretar dades (health numeracy)11. Totes tres són bàsiques en el món actual, ja que l’impacte de les tecnologies digitals i de la informació i de la comunicació (TIC) és clau en el canvi de les relaci-ons entre pacients, usuaris i professionals de la salut. De la mateixa manera que en molts altres àmbits, l’evolució de la societat de la informació permet la resolució de tràmits de manera telemàtica12, facilita l’accés massiu i/o persona-litzat a la informació i promou la creació de nous estils comunicatius13.

En l’àmbit de la salut destaquen les polítiques de trans-parència de dades dels organismes públics i fenòmens com les dades massives (big data), tots ells motors de can-vis estructurals i relacionals tant des d’un punt de vista assistencial (telemedicina, eSalut, registres personals de salut, aplicacions mèdiques per a telèfons intel·ligents —smartphones— i altres dispositius electrònics, webs d’in-formació per a pacients) com des d’un punt de vista no assistencial (fòrums a Internet, xarxes socials, comunitats pràctiques).

Un sistema de salut apodera el pacient per traspassar part de la seva activitat assistencial a la vida quotidiana del pacient mitjançant l’accés a la informació i els conei-xements sobre la seva patologia; això allibera costos i pes assistencial i pot fer més eficient el sistema perquè aquests costos i recursos —que són limitats— puguin ser utilit-zats per a altres qüestions on l’opció d’apoderar el paci-ent no sigui viable. En aquest sentit, la participació dels pacients atorgada pel propi sistema permet modificar les polítiques de salut en obrir la porta a d’altres subjectes decisors. L’apoderament del pacient hauria de servir per reforçar la qualitat i l’equitat d’un sistema de salut per tal de millorar-lo. En aquest context, les decisions basades en les millors proves científiques (evidència) s’han de poder conèixer, comprendre i defensar des de la participació in-formada.

Aquest tipus de participació del pacient per iniciativa del sistema pot beneficiar el pacient directament i indirec-ta pel fet que aquest podrà rebre millor atenció del sistema fent un ús més eficient d’uns recursos que són limitats. Són exemple d’això les iniciatives de “pacients experts”, molt pròpies de malalties cròniques i també d’aquelles altres pa-tologies que usen les xarxes socials com a eines facilitado-res en què els participants, amb suport professional o no, aprenen els uns dels altres i intercanvien experiències que poden ajudar-los a conviure amb la malaltia.

La participació es pot veure com un contínuum, com un ventall d’intensitat creixent, que va des de la fórmula passiva purament informativa (tramesa d’informació) a la participació més activa (deliberació i presa de decisions). La major part d’autors coincideixen en descriure tres tipus principals d’implicació ciutadana: informació, consulta i participació, que representen una simplificació i síntesi

de l’escala descrita per Arnstein als anys 60 del segle XX (Figura 1). En la informació, el flux de la informació es dirigeix cap al públic; en la consulta són els organitzadors del procés de participació els que reben l’input dels parti-cipants; i en la participació el flux d’informació és bidirec-cional. És aquest tercer nivell el que pot representar més maduresa, en línia amb una democràcia participativa i deliberativa, però està clar que els altres dos nivells són també necessaris. En aquesta classificació, el nivell d’asso-ciació és el primer que inclou una redistribució del poder i el primer, per tant, on hi ha responsabilitat compartida en la presa de decisions.

La participació ciutadana14 pot tenir lloc en qualsevol dels diferents nivells en què s’estructura el sistema sanita-ri. El nivell macro, el més polític, és on es consideren els aspectes de priorització i de finançament. La participació, en aquest nivell, es vehicula a través dels representants po-lítics democràticament elegits que, a nivell parlamentari —d’on surten les lleis—, aproven les prioritats expressades en els pressupostos governamentals. En aquest nivell s’ar-ticula també el Consell Consultiu de Pacients del Depar-tament de Salut i altres consells participatius a nivell ter-ritorial. En el nivell meso, la participació està estretament relacionada amb la millora de la qualitat assistencial i les experiències dels pacients quant a l’atenció rebuda i és l’es-pai de la medicina centrada en els pacients. Les organitza-cions sanitàries haurien de fomentar tots aquests aspectes.

El nivell micro és l’àmbit específic de la relació met-ge-malalt i és on se centren les iniciatives de decisions compartides com a element prínceps de la participació en la pròpia salut. La participació en aquest nivell ha demos-trat que millora el coneixement i la comprensió de la ma-laltia i del seu abordatge; aporta una millor percepció del risc, major confort amb les decisions, la minva en l’elecció

Font: Vancouver Community Network: hhtp://www2.vcn.bc.ca FIGURA 1. Escala d’Arnstein de participació ciutadana

8 Control ciutadà

〕 Control ciutadà7 Poder delegat

6 Associació

5 Apaivagament

〕 Formulisme4 Consulta

3 Informació

2 Teràpia

〕 No-participació1 Manipulació

Escala d’Arnstein (1969)Graus de participació ciutadana

174174

ANNALS DE MEDICINA - VOL. 98, NÚM. 4 2015

TAULA 1. Llista de verificació en el disseny d’activitats de participació4

1. Justificació de la introducció de la iniciativa/programa – Què s’espera assolir amb la participació?

2. Abast de la iniciativa/programa – Informar, planificar/establir prioritats/distribuir recursos/subministrar serveis/altres – A quin nivell del procés de presa de decisions? – Fins a quin punt l’activitat participativa està formalitzada? – Es tracta d’una activitat única o està prevista certa continuïtat? – Quin paper tindran els participants?

3. Com és la presentació de la participació? – Qui lidera? – Qui decideix qui participa i com? – Qui participa? – És un exercici de participació aïllat o la participació forma part d’un procés de presa de decisions amb altres partícips?

4. Equitat en la política que s’adopta – Estan totes les seccions/àmbits del públic representades? – Es pot córrer el risc d’afavorir els interessos d’alguns en perjudici d’altres? – Hi ha potencials factors discriminadors entre aquells implicats en el procés i que poden disposar del veritable poder?

5. Procés d’implicació – Quines estratègies s’aplicaran per implicar els participants? – Què és el més apropiat per als participants i quins són els requeriments de l’activitat? – Com assegurar que els participants rebin la informació adequada? – Com assegurar que les decisions i les seves motivacions tinguin un retorn als participants?

6. Retiment de comptes – És la política (de participació) jurídicament vinculant? – Qui disposa del poder per canviar les coses? – Qui té el control i la responsabilitat organitzativa? – Fins a quin punt el procés serà obert o tancat? – Quins processos o mecanismes s’han implementat per resoldre els conflictes? – Quina és la probabilitat d’acceptació dels resultats de la participació per part d’altres partícips (professionals, grups d’interès, etc.)?

7. Barreres potencials – Quines són les limitacions previstes en la implementació de l’activitat i quines estratègies hi ha per superar-les? – Com es pot assegurar que els participants comprenen les limitacions? – Qui és necessari per donar suport als participants en el seu paper (entrenament, estratègies de suport comunitari)? – Quin maneig es farà de les expectatives de la participació?

8. Marc avaluador – Quins són els resultats esperats de l’activitat? – Com es podrà conèixer/establir que l’activitat ha estat un èxit? – En quin termini hi haurà l’avaluació? – Qui portarà a terme l’avaluació (externa/interna, formal/informal)? – Quins mecanismes de retroalimentació hi ha establerts per tal d’utilitzar les dades i la informació resultant en l’establiment de les polítiques?

175175

MARTA MILLARET, jOAN M. V. PONS - LA PARTICIPACIó DE CIUTADANS I PACIENTS: UNA qüESTIó DE DRETS I DE DEURES

de cirurgies majors, millor adherència terapèutica, major confiança i habilitat per afrontar el patiment, conductes més saludables i una utilització més apropiada dels serveis sanitaris. La participació dels pacients en els processos de decisions compartides no ha de substituir l’opinió exper-ta sinó garantir-la i complementar-la. L’opinió experta ha de tenir vies per aportar informació i els pacients han de poder conèixer i entendre tot el procés d’una manera res-ponsable des d’un punt de vista individual i comunitari3,15.

Participació: present i futures perspectivesL’evolució dels sistemes de salut i de les tecnologies digi-tals, respectivament, emmarquen l’evolució de la partici-pació dels pacients en les polítiques de salut. La participa-ció dels pacients és incentivada activament pel fet que es tracta d’un dret16 dels pacients i d’una eina de responsabi-litat de tot sistema de salut; les tecnologies digitals són un instrument facilitador d’ambdós objectius13,17.

Els beneficis de la participació en l’àmbit dels serveis de salut són, entre d’altres, la millora de la qualitat de l’atenció i dels resultats en salut. Els riscos de la participació es tro-ben en el desequilibri de poder i en la manca de voluntat de compartir aquest poder, la insuficiència dels mitjans humans i financers per fer aquesta participació realment efectiva (en especial, l’element “temps” en la interacció entre professionals i usuaris), la dificultat de trobar una representativitat adequada que expressi les opinions col-lectives, el risc d’instrumentalització dels pacients per part d’un altre partícip (com pot ser la indústria farmacèutica i de productes sanitaris) i l’exercici de pressió per part de grups de poder18.

La participació pot funcionar com un agent de canvi però hi ha el risc que aquesta participació sigui només un programa de millora de la reputació de les organitzacions; és important que la participació no sigui només un exer-cici superficial o de màrqueting. En aquest sentit, pot ser d’utilitat establir mecanismes4 de seguiment, monitoratge i avaluació de la pròpia participació quant a objectius defi-nits, accions realitzades i resultats (Taula 1).

L’impacte de la participació dependrà en gran mesura de la consciència i de la voluntat d’afavorir canvis per part del govern, els proveïdors i els professionals, pel fet evi-dent que aquesta és la part que té més capacitat d’acció i que disposa d’instruments per incorporar coneixement en les polítiques de salut i en les pràctiques professionals. Un element primordial en qualsevol iniciativa de participació en salut passa per la millora en l’alfabetització sanitària i en la importància de la retroalimentació per part dels in-dividus i dels pacients cap als professionals, les organitza-cions i el sistema sanitari.

L’eficiència, la qualitat assistencial, el foment de l’edu-cació sanitària i la participació dels pacients en les decisi-ons clíniques i polítiques són elements que formen part de

les polítiques més innovadores en salut. L’evidència clínica i la perspectiva dels pacients només es poden incorporar a la presa de decisions mitjançant una interacció explícita i segura entre els diferents agents del sistema.

Cal identificar i tractar d’avaluar els diferents models de participació dels pacients i dels ciutadans per poder garantir aquesta participació i discernir quin és el seu im-pacte en termes d’eficiència i/o de qualitat, sense deixar de tenir present que els valors i les necessitats de la societat seran cada cop més explícits en salut19, recerca20 i inno-vació21. És ben possible que els elements de participació no siguin responsables directes d’una millora del sistema, sinó que el conjunt de tots aquests mecanismes que es po-sen a l’abast del ciutadà representin un canvi que porti a una participació activa de la ciutadania i dels pacients en les polítiques públiques de salut i de recerca.

Hi ha mesures de procés i de resultats per tal d’avaluar la participació pública en salut de la població. Es tracta d’indicadors que haurien d’incorporar les “visions dels participants”: el retorn de la participació, és a dir, les me-sures de les característiques del “canvi” en el sentit de la influència de la implicació del públic en les decisions, les polítiques i la pràctica; i els indicadors en termes de conei-xement que adquireixen els participants, l’apoderament i/o els lligams socials4.

REFERÈNCIES BIBLIOGRÀFIQUES1. Vida saludable. Canal Salut [Internet]. Barcelona: Generalitat de

Catalunya. Disponible a: http://canalsalut.gencat.cat/ca/home_ciutadania/vida_saludable/. Accés el 15 d’octubre de 2015.

2. Projecte Essencial [Internet]. Barcelona: Agència de Qualitat i Avaluació Sanitàries de Catalunya (AQuAS). Departament de Salut. Generalitat de Catalunya. Disponible a: http://essencialsalut.gencat.cat/ca/. Accés el 15 d’octubre de 2015.

3. Christianens W, Kohn L, Léonard C, Denis A, Daue F, Cleemput I. Models for citizen and patient involvement in health care policy part I: exploration of their feasibility and acceptability. Brussels (Bel-gium): Belgian Health Care Knowledge Centre (KCE); 2012. Dis-ponible a: https://kce.fgov.be/sites/default/files/page_documents/KCE_195C_citizen_and_patient_participation.pdf. Accés el mes de febrer de 2015.

4. Conklin A, Slote Morris Z, Nolte E. Involving the public in health-care policy. An update of the research evidence and proposed evalu-ation framework. RAND Europe; 2010. Disponible a: http://www.rand.org/content/dam/rand/pubs/technical_reports/2010/RAND_TR850.pdf. Accés el mes de febrer de 2015.

5. Patient-centred care: improving quality and safety by focusing care on patients and consumers. Sidney (Australia): Australian Commission on Safety and Quality in Health Care (ACSQHC); 2010. Disponible a: www.safetyandquality.gov.au/wp-content/up-loads/2012/01/PCCC-DiscussPaper.pdf. Accés el mes de febrer de 2015.

6. Segura A. La participación ciudadana, la sanidad y la salud. Ges Clin Sanit. 2010;12(2):55-62.

7. Coulter A. Patient engagement--what works? J Ambul Care Manage. 2012;35(2):80-9.

8. Fergus TA. Cyberchondria and intolerance of uncertainty: examin-ing when individuals experience health anxiety in response to In-ternet searches for medical information. Cyberpsychol Behav Soc Netw. 2013;16(10):735-9.

176176

ANNALS DE MEDICINA - VOL. 98, NÚM. 4 2015

9. Health Literacy. National Institutes of Health. U.S. Department of Health & Human Services. Disponible a: http://www.nih.gov/clearcommunication/healthliteracy.htm. Accés el 15 d’octubre de 2015.

10. Nielsen-Bohma L, Panzer AM, Kindig DA. Health Literacy: a pre-scription to end confusion. National Academy Of Sciences; 2004.

11. Pons JMV. El déficit de comprensión numérica. Las matemáticas como problema. Med Clin (Barc). 2012;138(1):15-7.

12. Salut. Oficina Virtual de Tràmits [Internet]. Barcelona: Generalitat de Catalunya. Disponible a: http://web.gencat.cat/ca/temes/salut/. Accés el 15 d’octubre de 2015.

13. Criado JI, Rojas F, Arteaga S, Padró-Solanet A, Balcells J, Serrano I, et al. Las redes sociales digitales en la gestión y las políticas públi-cas. Avances y desafíos para un gobierno abierto. Barcelona: Escola d’Administració Pública de Catalunya. Generalitat de Catalunya; 2013.

14. International Association for Public Participation (IAP2) [Internet]. Disponible a: www.iap2.org. Accés el 15 d’octubre de 2015.

15. Decisions compartides [Internet]. Barcelona: Generalitat de Cata-lunya. Disponible a: http://canalsalut.gencat.cat/ca/tematics/deci-sions-compartides/. Accés el 15 d’octubre de 2015.

16. Carta d’Ottawa. World Health Organization; 1986. Disponible a: http://www.euro.who.int/en/publications/policy-documents/otta-wa-charter-for-health-promotion,-1986. Accés el 15 d’octubre de 2015.

17. TicSalut. Tecnologia, innovació i salut [Internet]. Barcelona: Gener-alitat de Catalunya. Disponible a: http://www.ticsalut.cat. Accés el 15 d’octubre de 2015.

18. Li KK. Public involvement use in health policy decision-making. The use of public involvement in Canadian health policy [tesi doctoral]. Ontario (Canada): McMaster University; 2013. Disponible a: https://macsphere.mcmaster.ca/bitstream/11375/13454/1/fulltext.pdf. Accés el mes de febrer de 2015.

19. World Health Organization (Europe). Exploring patient participa-tion in reducing health-care-related safety risk. Denmark: World Health Organization; 2013.

20. Staniszewska S, Brett J, Mockford C, Barber R. The GRIPP checklist: strengthening the quality of patient and public involvement report-ing in research. Int J Technol Assess Health Care. 2011;27(4):391-9.

21. Responsible Research and Innovation Tools (RRI Tools). Framework Programme for Research and Innovation. Horizon 2020. European Commission. Disponible a: http://www.rri-tools.eu/. Accés el 15 d’octubre de 2015.

177

Sense amnèsia

L’epònimSíndrome de Bayés. Blocatge interauricular avançat, que pot presentar-se com expressió de remodelatge purament elèctric o pot acompanyar alteracions estructurals que di-latin les aurícules. S’associa a arítmies supraventriculars i és, probablement, un predictor d’accident cerebrovascular emboligen d’origen cardíac. Es pot presentar de manera transitòria i, en algunes circumstàncies clíniques, pot ser reversible. Descrit detalladament per Antoni Bayés de Luna, va ser batejat amb aquest nom, per primera vegada, per Conde y Baranchuk1.

Antoni Bayés de Luna, l’homeAntoni Bayés de Luna (Figura 1) va néixer a Vic l’any 1936 dins d’una família de metges. Va iniciar els seus estudis de medicina a la Universidad de Zaragoza i els va finalitzar a la de Barcelona, on es va llicenciar l’any 1959 amb premi extraordinari. Va iniciar la seva formació especialitzada a l’Escola de Cardiologia de la Facultat de Medicina de la Universitat de Barcelona aquell mateix any. Va ser metge intern i resident al Servei de Medicina de l’Hospital Clí-nic de Barcelona fins el 1961, quan es traslladà al Regne Unit per realitzar una estada a l’Institute of Cardiology de la University of London i al Department of Medicine of Postgraduate Medical School del Hammersmith Hospital a la mateixa ciutat, on romangué fins el 1962. Al tornar a Barcelona s’incorporà de nou a l’Escola de Cardiologia fins obtenir aquesta especialitat mèdica l’any 1964. Des-prés fou consultor de l’Hospital Clínic per a malalties car-díaques de la Dirección General de Sanidad a Barcelona (1965-1970) fins que es traslladà al Servei de Cardiologia de l’Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, on ha estat cap del Gabinet d’Electrocardiografia (1970-1980), cap clínic (1980-1990), cap de servei (1990-1992), director del De-partament de Cardiologia i Cirurgia Cardíaca (1992-1998) i Director de l’Institut Català de Cardiologia (1998-2006).

Eponímia mèdica catalana. La síndrome de Bayés

Josep-Eladi Baños, Elena Guardiola

Departament de Ciències Experimentals i de la Salud. Universitat Pompeu Fabra. Barcelona.

En la vessant acadèmica, va ser professor de l’Escola de Cardiologia de la Universitat de Barcelona (1967-1972) i després es va vincular a la Facultat de Medicina de la Uni-versitat Autònoma de Barcelona, on ha estat professor as-sociat (1972-1986), titular (1986-1989), catedràtic (1990-2006) i professor emèrit (des de 2007). Després de la seva jubilació de l’Hospital de la Santa Creu i Sant Pau ha seguit una activa vida professional com a director del Servei de Cardiologia de l’Hospital Quirón, director honorari del Departament de Cardiologia de l’Hospital de Sant Pau i consultor sènior de l’Institut Català de Ciències Cardio-vasculars del mateix hospital.

La vida de Bayés de Luna ha estat plena de reconei-xements i honors, tant nacionals com internacionals. És membre honorari de nombroses societats científiques vin-culades a la cardiologia. Ha estat distingit amb importants premis, entre ells la Creu de Sant Jordi de la Generalitat de Catalunya, el premi Jaime I de la Generalitat Valenciana, i les medalles de les societats científiques que ha presidit, en-tre elles la Catalana, Espanyola i Mundial de Cardiologia. Està molt orgullós d’haver rebut la medalla de la Univer-sitat de Vic i ha estat també nomenat doctor honoris causa en quatre universitats. A Espanya ha estat president de la

Correspondència: Dr. josep-Eladi BañosDepartament de Ciències Experimentals i de la SalutUniversitat Pompeu FabraParc de Recerca Biomèdica de BarcelonaC/ Dr. Aiguader, 8808003 BarcelonaAdreça electrònica: josepeladi.banos@upf.edu

Annals de Medicina 2015;98: 177-180.

FIGURA 1. Antoni Bayés de Luna

178178

ANNALS DE MEDICINA - VOL. 98, NÚM. 4 2015

Sociedad Española de Cardiología (1983-1984) i president del Comitè Científic de la Fundación Española de Cardio-logía (1983-1985). A nivell mundial, ha estat president de la World Heart Federation (1997-1998), president del Co-mitè de Direcció del projecte World Heart Day d’aquesta federació (1999) i president de la International Society of Cardiovascular Pharmacotherapy (2006-2009). A Catalu-nya, ha estat president fundador de la Societat Catalana de Cardiologia (1973-1974), membre numerari de la Reial Acadèmia de Medicina de Catalunya (2006) i membre del Comitè Assessor del President de la Generalitat (2010). És o ha estat membre dels consells de redacció de nombroses revistes de la seva especialitat com ara Revista Española de Cardiología (des de 1973), Archives des Maladies du Co-eur et des Vaissaux (1980-2000), European Heart Journal (1991-1998), British Heart Journal (1992-2002), Annals of Noninvasive Electrocardiology (des de 2000) i Journal of Electrocardiology (des de 2000). Ha publicat més de 300 articles i més de 200 capítols de llibres; des de la seva jubi-lació ha estat autor de 79 treballs, la qual cosa mostra una vida científica molt activa en aquests darrers anys.

Bayés de Luna ha investigat en múltiples àrees de la cardiologia, però ha destacat especialment en l’electrocar-diografia, les arítmies i la mort sobtada. Però potser és el primer d’aquests àmbits el que fa que sigui àmpliament conegut i reconegut fora del món estrictament cardiològic, gràcies especialment a la publicació de dues obres d’àm-plia difusió: Tratado de electrocardiografía clínica (1977), de la qual s’han publicat sis edicions en espanyol i quatre en anglès, i Fundamentos de electrocardiografía (1985) de la qual, hores d’ara, hi ha cinc edicions en espanyol i dues en anglès. Ambdós llibres han estat traduïts també a altres llengües, entre les que hi ha també el català. El seu domi-ni en la tècnica electrocardiogràfica va ser reconegut per Eugene Braunwald, professor a la Facultat de Medicina de Harvard, quan va escriure en el pròleg de la quarta edició anglesa de la primera d’aquestes obres2: “The author, Pro-fessor Bayés de Luna, is a master cardiologist who is the most eminent electrocardiographer in the world today.” Raons hi ha a la seva obra per creure-ho.

La síndrome de Bayés El coneixement de les alteracions de la conducció en les aurícules és un fet relativament recent. Segons Conde i Ba-ranchuck1, fins ben avançada la segona meitat del segle XX no existia una taxonomia ni una classificació clara en els llibres de text. La primera descripció d’un cas del que des-prés s’anomenaria blocatge interauricular avançat (BIA-A) va ser descrit per Puech3 l’any 1956 emprant sondes eso-fàgiques. Però no fou fins la dècada de 1970 quan apare-gueren les contribucions de Castillo i Vernant4 (1973) i de Bayés de Luna i col·ls.5 (1978). Poc després, el mateix Bayés6 publicava una de les primeres contribucions en la

clarificació d’aquesta àrea de la cardiologia, en la qual pro-posava diferenciar els diferents trastorns de conducció au-ricular en blocatges intraauriculars i interauriculars (BIA). Aquests darrers, a més, s’havien de classificar en parcials i avançats. En els primers hi hauria un endarreriment a la conducció del fascicle de Bachmann i la majoria de la conducció des de l’aurícula dreta a l’esquerra es realitzaria pel sostre auricular. En els segons, el blocatge seria total i la transmissió es faria des de la part baixa de l’aurícula dreta amb una direcció retrògrada a través del si coronari i també per la fossa oval. El fascicle de Bachmann o auricu-lar anterior és un dels tres, junt amb l’auricular mitjà o de Wenckebach i el posterior o de Thorel, que comuniquen el node sinusal de Keith i Flack amb el node auriculoven-tricular. La importància del fascicle de Bachmann radica en què és una via molt ràpida d’activació interauricular. Així, la velocitat de conducció en aquesta estructura pot ser gairebé dues vegades més gran que en la resta del mi-ocardi auricular. Les seves característiques electrofisiolò-giques fan que sigui un substrat important per a l’aparició d’arítmies per reentrada, com l’aleteig atípic i la fibril·lació auricular1.

En l’article esmentat6, Bayés de Luna va definir el BIA parcial com un trastorn de la conducció cardíaca interauri-cular manifestat electrocardiogràficament amb una ona P ≥ 120 ms. El BIA passa a ser avançat quan s’afegeix una mor-fologia bifàsica positiva/negativa en les derivacions inferiors (Figura 2). Més recentment, el 2012, un grup de consens7 va determinar que perquè una morfologia d’electrocardiogra-ma (ECG) es pugui considerar deguda a un blocatge ha de presentar les següents característiques: 1) pot aparèixer de forma sobtada, 2) pot aparèixer sense associar-se necessàri-ament a altres cardiopaties (hipertròfia cardíaca, isquèmia, valvulopatia) i 3) aquesta condició pot reproduir-se experi-mentalment. Aquest consens també abastà una nova clas-sificació que, per analogia amb altres blocatges, considera que el BIA pot ser de primer grau o parcial, de segon grau o blocatge transitori i de tercer grau o avançat.

L’interès de Bayés de Luna i el seu equip per aquesta entitat clínica va continuar en els anys posteriors a les primeres descripcions. Així, l’any 1985 van revisar més de 81.000 ECG i van determinar que la prevalença de BIA avançat era del 0,1% en una mostra no selecciona-da d’ECG, mentre que pujava al 2% si existia valvulopatia o cardiomiopatia8. Tres anys després, el mateix equip va publicar un important article on estudiaven pacients amb BIA avançat i diferents cardiopaties i els comparaven amb un grup que tenia malalties cardíaques similars però amb BIA parcial9. Els autors van observar que el 94% dels pa-cients amb BIA avançat havien presentat taquicàrdies pa-roxístiques supraventriculars, mentre que aquestes només apareixien en el 28% del grup control amb BIA parcial. A més, el primer grup també presentà amb més freqüèn-

179179

jOSEP-ELADI BAñOS, ELENA GUARDIOLA - EPONÍMIA MèDICA CATALANA. LA SÍNDROME DE BAyéS

cia extrasístoles supraventriculars (75%) que l’altre grup (17%) en el registre de Holter. Aquesta primera demos-tració de l’associació del BIA avançat amb arítmies amb les arítmies supraventriculars fou confirmada en treballs posteriors1. Per exemple, Agarwal i col·ls.10 van observar que la presència de BIA avançat era del 52% en pacients acabats de diagnosticar de fibril·lació auricular davant del 18% en el grup control. Més endavant hom ha establert que els pacients amb recurrència de fibril·lació auricular un any després d’haver realitzat un procediment de cardi-oversió tenien BIA avançada i que era un factor predictiu de l’esmentada recurrència11. La mateixa associació apa-reixia també després de la realització d’un procediment d’ablació per la fibril·lació auricular12. També s’ha observat que la presència de BIA constitueix un factor de risc per l’accident cerebrovascular tromboembòlic13.

Amb el pas dels anys, s’ha acceptat definitivament que el BIA és una entitat pròpia, tant des del punt de vista ana-tòmic com elèctric1. Té diferents graus; com altres blocat-ges, pot associar-se, o no, amb la mida auricular i s’associa a arítmies supraventriculars, sobretot a l’aleteig atípic i la fibril·lació auricular. A més, pot ser un factor de risc d’ac-cident vascular cerebral d’origen tromboembòlic. El BIA és, a més, una expressió del remodelatge elèctric auricular que comporta una disfunció electromecànica.

El reconeixement definitiu del mèrit de Bayés en la caracterització i definició del BIA és, però, molt recent i es deu, inicialment, a l’escola del Professor Adrián Ba-ranchuk de Canadà. L’any 2014, Conde i Baranchuck publicaren dos articles per reivindicar l’epònim1,14. En el primer d’ells assenyalaven: “Para finalizar debemos reconocer que los hallazgos descritos inicialmente por

FIGURA 2. Il·lustració de les característiques fisiopatològiques de la síndrome de Bayés. Esquerra: esquema de l’activació auricular normal (A) i en presència d’un blocatge auricular parcial (B) i avançat amb activació retrògrada de la aurícula esquerra (C). Dreta: característiques de la nansa de P en el pla frontal i de l’ona P en els tres casos (reproduïda amb autorització14)

FIGURA 3. Reconeixement de la síndrome de Bayés a Journal of Electrocardiography (2105) (reproduïda amb autorització14)

180180

ANNALS DE MEDICINA - VOL. 98, NÚM. 4 2015

Bayés de Luna destacando al bloqueo interauricular avanzado como un sustrato anatómico y eléctrico de arritmias supraventriculares, conforman un síndrome arrítmico indiscutido; lo cual a nuestro criterio repre-senta un aporte mayor al conocimiento de la electro-cardiografía y electrofisiología; y hace que este nuevo síndrome arrítmico sea merecedor de ser denominado “síndrome de Bayés”1. Finalment, el 2015, un editorial d’una revista anglosaxona ha reconegut definitivament la seva contribució14: “A complex view on the topic of inter-atrial block (IAB) has been provided by the ‘sc-hool’ represented by Antonio Bayés de Luna [...]. The current knowledge of the topic by this ‘Bayes de Luna School’ shows that advanced IAB associated with su-praventricular arrhythmias qualifies for a clinical syn-drome. Actually the term “Bayes’ syndrome” has been already used in some papers, acknowledging Antoni Bayes de Luna’s dedicated work in this field.” Aques-tes frases, i el mateix títol de l’article (Figura 3), són el definitiu reconeixement per a un descobriment fet ara fa trenta anys. Aquest mateix any un dels números del Journal of Electrocardiology —on s’ha publicat alguns dels articles referents a la nova síndrome— ha publi-cat a la seva portada una caricatura d’Antoni Bayés de Luna realitzada per la seva germana, la coneguda dibui-xant Pilarín Bayés, on es menciona aquest fet (Figura 4). També altres revistes han publicat ja articles sobre aquesta síndrome16.

Agraïments: Els autors volen agrair al professor Bayés de Luna el lliurament d’important documentació que ha contribuït a la redacció del present article, així com la re-visió del manuscrit i l’autorització per a la reproducció de les figures que l’il·lustren.

REFERÈNCIES BIBLIOGRÀFIQUES1. Conde D, Baranchuck A. Bloqueo interauricular como sustrato

anatómico-eléctrico de arritmias supraventriculares: síndrome de Bayés. Arch Cardiol Mex. 2014;84:32-40.

2. Braunwald E. Foreword. A: Bayés de Luna A, editor. Textbook of Clinical Electrocardiography. 4ª ed. Londres: Wiley-Blackwell; 2012. p. ix.

3. Puech P. L’activité électrique auriculaire normale et pathologique. Paris: Masson; 1956. p. 206.

4. Castillo A, Vernant P. Troubles de la conduction interauriculaire par bloc du faisceau de Bachmann. Étude de 3 cas par ECG endoauricu-laire et esophagienne. Coeur. 1973;4:31-40.

5. Bayés de Luna A, Bonnin O, Ferriz J, Fort de Ribot R, Julia J, Oter R, et al. Trastorno de conducción interauricular con conducción retrógrada auricular izquierda. Rev Esp Cardiol. 1978;31:173-8.

6. Bayés de Luna A. Bloqueo a nivel auricular. Rev Esp Cardiol. 1979;32:5.

7. Bayés de Luna A, Platonov P, Cosio FG, Cygankiewicz I, Pas-tore C, Baranowski R, et al. Interatrial blocks. A separate entity from left atrial enlargement: A consensus report. J Electrocardiol. 2012;45:445-51.

8. Bayés de Luna A, Fort de Ribot R, Trilla E, Julia J, García J, Sadurní J, et al. Electrocardiographic and vectocardiographic study of inter-atrial retrograde disturbances with left atrial retrograde activation. J Electrocardiol. 1985;18:1-14.

9. Bayés de Luna A, Cladellas M, Oter R, Torner P, Guindo J, Martí V, et al. Interatrial conduction block and retrograde activation on the left atrium and paroxysmal supraventricular tachyarrhythmia. Eur Heart J. 1988;9:1112-8.

10. Agarwal YK, Aronow WS, Levy JA, Spodick DH. Association of in-teratrial block with development of atrial fibrillation. Am J Cardiol. 2003;91:882.

11. Enríquez A, Conde D, Hopman W, Mondragón I, Chiale PA, Bayés de Luna A, et al. Advanced interatrial block is associated with recur-rence of atrial fibrillation post pharmacological cardioversion. Car-diovasc Ther. 2014;32:52-6.

12. Caldwell J, Koppikar S, Barake W, Redfearn D, Michael K, Simpson C, et al. Prolonged P-wave duration is associated with atrial fibrilla-tion recurrence after successful pulmonary vein isolation for parox-ysmal atrial fibrillation. J Interv Card Electrophysiol. 2014;39:131-8.

13. Ariyarajah V, Puri P, Apiyasawat S, Spodick DH. Interatrial block: A novel risk factor for embolic stroke? Ann Noninvasive Electrocar-diol. 2007;12:15-20.

14. Conde D, Baranchuck A. Síndrome de Bayés: lo que un cardiólogo no debe dejar de saber. Rev Argent Cardiol. 2014;82:237-9.

15. Bacharova L, Wagner GS. The time for naming the Interatrial Block Syndrome: Bayes Syndrome. J Electrocard. 2015; 48:133-4.

16. Conde D, Seoane L, Gysel M, Mitrione S, Bayés de Luna A, Baran-chuk A. Bayés’s syndrome: the association between interatrial block and supraventricular arrhythmias. Expert Rev Cardiovasc Ther. 2015;13(5):541-50.

FIGURA 4. Portada de Journal of Electrocardiography (març/abril 2015): Antoni Bayés de Luna segons la dibuixant Pilarín Bayés (reproduïda amb autorització)

181

Sense amnèsia. CLÀSSICS DEL PENSAMENT I HUMANITATS MÈDIQUES

Hi ha tres tendències entrelligades –la medicalització de la vida, la industrialització de la sanitat i la politització de la medicina– que es reforcen mútuament i que estan promovent de forma activa la malaltia i la por a la ma-laltia i, al mateix temps, corroint la teoria i la pràctica de la medicina. La disciplina de la medicina general està en bona posició per resistir aquestes tendències i assegurar un futur millor.

Medicalització de la vidaL’hegemonia global del capitalisme està oferint tot el ter-ritori de la salut humana a la cerca del benefici econòmic, comerciant amb la por humana de manera explícita i cal-culada. Les persones que viuen actualment en les parts riques del món viuen més i més sanes que mai abans. No-més una minoria està malalta i el benefici econòmic que s’obté desenvolupant i venent medicaments per a aquesta minoria és limitat. Es poden fer molts més diners con-vencent la majoria sana d’una amenaça imminent per a la seva salut i de la necessitat d’actuar per anul·lar o reduir aquesta amenaça.

L’obsessió amb la salut, la destrueix. Com més perso-nes estan exposades a les maquinacions de l’atenció sani-tària contemporània, més se senten malaltes o en risc d’es-tar-ho i més altes són les taxes de malaltia percebuda. En estendre’s de manera generalitzada les expectatives d’una vida llarga i sana, la por es transforma en avidesa i en una fam cada cop més gran de consumir recursos sanitaris a expenses de gent més pobra i més malalta, tant a escala global com local. La convicció que “és millor prevenir que curar”, concepte en gran part poc analitzat, dóna una justi-ficació moral per desviar sistemàticament els recursos des dels malalts cap als sans. Els imperatius econòmics de la indústria farmacèutica guien la retòrica i orquestren la de-manda sempre més gran de tecnologies sanitàries.

Moltes qüestions de recerca tenen estructures linears senzilles, però els seus resultats són extrapolats a períodes prolongats i no estudiats, i donen lloc a guies de pràctica clínica que exageren els beneficis per als malalts. I, alhora, no sabem gairebé res dels efectes de ser etiquetat com a portador d’alt risc. La retòrica del risc ha pactat amb la política de la responsabilitat i ha creat una obligació social

La promoció de la malaltia i la corrosió de la medicina

Iona Heath

Traducció de Gaietà Permanyer Miralda i Joan M. V. Pons de l’article: Heath I. Promotion of disease and corrosion of medicine. Canadian Family Physician. 2005;51:1320-2.

opressiva. Se’ns estimula a tenir por o vergonya d’allò que mengem, vivim o respirem, i a portar una vida cada cop més sotmesa a normes i desproveïda d’emocions. Però, quin sentit té esgarrapar una vida més llarga possible si en traiem l’aventura de viure-la?

Industrialització de la sanitat Les forces del mercat condueixen a l’estandardització dels béns i serveis per facilitar-ne el moviment a través de les fronteres. La reorganització de l’atenció sanitària ha con-vertit malalts i metges en unitats estandarditzades i in-tercanviables, engranatges en la gran maquinària d’una indústria. L’engany sistemàtic és dir que la medicina és senzilla i lineal i que pot ser reduïda a una sèrie de guies sòlides de pràctica clínica; que hi ha una resposta “correc-ta” en cada situació.

Les conseqüències de la industrialització de la sanitat són encara més pertorbadores quan passem de la terapèu-tica a la prevenció. A menys que les troballes epidemiolò-giques estiguin fortament vinculades a la ciència bàsica, la causalitat es dóna per suposada sense ser demostrada i es confon la correlació amb el valor predictiu. Sembla que moltes de les normatives actuals es basen en aquesta confusió.

Les guies de la Societat Europea de Cardiologia de 2003 suggereixen que una pressió arterial de 140/90, sense correcció per l’edat, i un colesterol sèric de 5 mml/L són els llindars a què cal aspirar com a objectiu de les interven-cions adreçades a prevenir la malaltia coronària. A Noru-ega hi ha una de les esperances de vida més llargues del món, però si apliquem aquests llindars a la població total d’un sol comtat noruec la meitat de la població es consi-deraria en risc als 24 anys. Als 49 anys, aquesta proporció puja al 90%. Un setanta-sis per cent de la població total es consideraria de risc elevat i seria identificada com el po-tencial mercat de fàrmacs preventius. Què està passant? Es considerarà que tres quartes parts d’una de les poblacions més sanes del món estan en alt risc i una ombra de por i de dubte es projectarà sobre unes vides per altra banda sanes. En interès de qui estan funcionant aquests processos?

La politització de la medicinaEls polítics sempre han de posar les necessitats de la po-blació per damunt de les dels individus; els metges, for-Annals de Medicina 2015;98: 181-183.

182182

ANNALS DE MEDICINA - VOL. 98, NÚM. 4 2015

çosament, han de fer el contrari. Hi ha un conflicte ine-vitable entre la imparcialitat social i la sensibilitat cap a les necessitats individuals. Cada cop més, amb la laudable finalitat de l’equitat, s’imposa activament una agenda de salut pública utilitària sobre el fràgil material de la trobada clínica. Les necessitats dels malalts van molt més enllà de l’àmbit biomèdic i són fàcilment marginades si qui dicta l’agenda de la consulta són forces externes. Quan predo-minen els imperatius polítics, la política es fa concreta i les persones es fan abstractes, reduïdes a unitats de significat polític. La història política del segle passat il·lustra amb quina facilitat l’utilitarisme pot degenerar, a nivell polític, en la coerció dels individus. El corrent actual de coerció s’adreça al malalt i al professional, en voler els governs i els polítics exercir un control cada cop més estricte sobre la conducta de tots dos. Fins a quin punt estan els propis go-verns sotmesos a la coerció del poder econòmic dels grans conglomerats multinacionals?

Els polítics tenen raó de témer la tradicional indepen-dència dels professionals. Els membres de les professions tradicionals de l’ensenyament, la religió, les lleis i la medi-cina estan en contacte diari amb el ciutadà corrent i veuen de primera mà de quina manera, amb quina freqüència i fins a quin punt la societat va malament. En cadascu-na d’aquestes professions, aquesta proximitat comporta l’oportunitat i la responsabilitat d’advocar i intercedir da-vant dels poderosos en favor d’aquells amb menys poder. Quan la independència d’aquestes professions es soscava, tal com passa en els règims totalitaris i, cada cop més, en les societats contemporànies dominades pels mercats, se suprimeixen elements importants del poder civil i de la justícia social.

Potencial de resistènciaHi ha tres factors que proporcionen a la medicina general un potencial per resistir les tres tendències entrelligades: primer, el repte i la llibertat que dóna la incertesa; segon, el poder de la conversa en la pràctica clínica; i, finalment, la persistència del pluralisme mèdic.

IncertesaEls metges generals topen cada dia amb les limitacions de la ciència biomèdica i comproven com de malament s’adapta la classificació de les patologies a l’experiència viscuda de la malaltia, el patiment i l’estrès. Els metges generals entenen millor la incertesa que no pas els espe-cialistes, perquè la ciència biomèdica és menys robusta, proporcionalment, per a una població poc seleccionada i amb una baixa prevalença de malalties greus.

La llibertat, el repte i la resistència de la medicina gene-ral es concentren en la bretxa que hi ha entre el mapa de la ciència mèdica i el territori de la malaltia i el patiment. En aquesta bretxa, la saviesa és més útil que la informació i hi

ha un bon marge per explorar allò que són “els interessos clau del clínic: la realitat difícil i exigent de la malaltia com a experiència humana i les tasques i relacions bàsiques que integren l’assistència”. En la relació entre metge i malalt, el metge té el mapa biomèdic i la responsabilitat d’haver-lo estudiat bé. La tasca, tant per al metge com per al malalt, és avaluar la utilitat i les limitacions del mapa per al terri-tori de les malalties que sofreix el pacient.

ConversaEl metge general noruec John Nessa defensa que “els met-ges fan una feina important com a conversadors; aques-ta tasca és poc valorada com a part del treball mèdic”. La conversa entre el metge i el malalt és allà on es pot posar en dubte tot allò que pressuposa la ciència biomèdica i on cal trobar camins per fer que les generalitzacions de la ci-ència siguin útils per als trasbalsos de cada malalt.

El resultat de la conversa sempre és incert i, si s’assoleix una autèntica interacció, totes dues parts hi queden impli-cades i cap de les dues domina l’altra. Aquesta imprevisibi-litat es correspon amb la incertesa del territori i pot resistir la falsa certesa de la medicalització, la industrialització i la politització. Les històries de coratge, d’enfrontament i d’assoliment de la salut poden desplaçar prou bé les de fra-càs i de malaltia, resistint així la medicalització de la vida. La relació mantinguda entre cada metge i cada malalt i el compromís d’una persona amb una altra poden resistir la industrialització de l’assistència. L’establiment d’aliances entre malalts i metges i la coproducció de salut (definida aquesta en termes més amplis i més generosos) poden re-sistir la politització de la medicina.

PluralismeLa medicina general sofreix cada cop més les forces de la globalització, que aspiren a estendre i ampliar el mapa, però està també en contacte diari amb la realitat local del territori. La medicina general està arrelada en un context social i cultural rics i les comunitats de cada indret la in-vesteixen amb el seu significat.

Les lliçons de l’antropologia indiquen que la força d’aquest significat contextualitzat pot permetre que la medicina general sobrevisqui i resisteixi la pressió de la globalització. Aquí, el concepte clau és el de pluralisme mèdic, el qual ha presenciat com els sistemes mèdics tra-dicionals de països més pobres no tan sols han sobreviscut sinó que s’han desenvolupat i prosperat al costat de la me-dicina occidental. La suposició era que els sistemes tradi-cionals s’extingirien davant l’èxit de la medicina occiden-tal. Però això no ha succeït: de fet, els sistemes alternatius han reviscolat, i fins i tot s’han expandit, en els països on la medicina científica és més desenvolupada i ben accessible.

En els sistemes mèdics tradicionals de l’Àsia, “els clí-nics basen els diagnòstics i tractaments tant en els princi-pis abstractes com en el coneixement individual i la sensi-

183183

IONA HEATH - LA PROMOCIó DE LA MALALTIA I LA CORROSIó DE LA MEDICINA

bilitat de cadascú; tant en l’experimentació personalitzada com en les recomanacions emeses als textos”. Aquests són precisament els atributs dels metges generals experts, que han de fer servir habilitats i coneixements que van més enllà de la teoria biomèdica per creuar la bretxa existent entre el mapa i el territori per a cada malalt. Si la figura del metge general té un significat per a la seva comunitat es veurà que aquesta professió és tan resistent a l’estan-dardització i el reduccionisme de les forces econòmiques globals com ho han estat altres sistemes mèdics locals, i

podrà demostrar que és capaç de resistir la tensió (fins i tot aprofitar-se’n) existent entre els valors tradicionals i les forces de la modernització i la globalització.

Contràriament a allò que s’esperava, el pluralisme i la complementarietat han esdevingut la norma arreu del món, cosa que ens dóna bones raons per tenir esperança en la futura prosperitat de la medicina general i en una ferma resistència a la medicalització de la vida, la indus-trialització de l’assistència i la politització de la medicina.

184

Sense amnèsia

Dues paraules sobre el sentit de la RenaixençaDeixant de banda els lligams i diferències entre la Renai-xença valenciana i la Renaixença catalana, el ben cert és que ambdues varen coincidir en el temps i construïren al voltant de la llengua un aparell ideològic de reivindicació identitària. Si l’any 1833 marca una fita inicial coincidint amb la publicació de l’Oda a la Pàtria de Carles Aribau –poesia carregada d’influències del romanticisme alemany identificador de llengua i pàtria–, a València proliferaven aquells anys els poemaris en valencià, els sainets, els lli-brets de falla i la premsa satírica a més dels primers re-culls lexicogràfics. La Renaixença valenciana va tenir una dimensió més literària i cultural que no política com la catalana.

Els historiadors de la cultura valenciana distingeixen entre una etapa inicial conservadora, que va del 1859 al 1874, on el principal representant és el periodista i escrip-tor Teodor Llorente i el seu entorn arrelat a una societat agrícola, mercantil i políticament conservadora. Per con-tra, entre 1874 i 1909 una nova onada valencianista de ta-rannà progressista, articulada per Constantí Llombart, va marcar una deriva més popular i activista al voltant de Lo Rat Penat. És a partir d’aqueix segon període on un grapat de figures notables de la medicina valenciana varen desen-volupar una funció important. Em referiré a continuació a tres dels metges més representatius: Faustí Barberà, Nico-lau Primitiu i Francesc Bosch i Morata.

Activistes mèdicsFaustí Barberà i Martí (1850-1924), nascut a Alaquàs, especialista en clínica de l’audició i en l’ensenyament del sordmut, va escriure una tesi sobre el paludisme i va par-ticipar activament en la lluita contra les malalties epidè-miques com ara el còlera o el paludisme. Va pertànyer a l’Institut Mèdic Valencià i va ser director del seu Boletín, a més de fundar la Revista Valenciana de Ciències Mèdi-

Els metges i la Renaixença valenciana

Josep L. Barona

Institut d’Història de la Medicina i de la Ciència López Piñero. Universitat de València.

ques i impulsar el Primer Congrés Mèdic Regional, del que va ser secretari. Valencianista convençut, Barberà va fer el 1902 un discurs molt reivindicatiu com a vicepresident de Lo Rat Penat, que portava per títol “De Regionalisme i Valentinicultura” on reivindicava l’ús del valencià i una acció política valencianista, al temps que clamava per l’eu-ropeització modernitzadora del País. El 1904 va ser fun-dador de la Societat Regionalista València Nova una entitat política que va originar després el projecte de Solidaritat Valenciana.

Per contra, José Rodrigo Pertegàs (1854-1927) tenia un perfil ben diferent. Metge amb vocació erudita, men-tre exercia a la brigada de desinfecció dels serveis mèdics municipals, Rodrigo Pertegàs es dedicava a una incansable tasca de recopilar informacions i documents per a escriure una monumental història de la medicina valenciana i de les malalties que havien afectat els valencians. Va fer un tre-ball incansable de reconstrucció de biografies de metges. El 1901 va ser nomenat acadèmic corresponent de l’Acadèmia de Bones Lletres de Barcelona, des del 1915 va dirigir el Centre de Cultura Valenciana i el 1922 va entrar com a soci numerari a la Reial Acadèmia de Medicina de València.

Membre d’una generació posterior, Francesc Bosch i Morata (1902-1952), metge estomatòleg originari de Xàti-va, va ser el principal impulsor de l’Institut d’Estudis Valen-cians (IEV), fundat el 1937 mentre exercia com a conseller de cultura del Consell Provincial de València. Bosch i Mo-rata era membre de l’Agrupació Valencianista Republicana (AVR) i col·laborador habitual del setmanari El Camí i del diari El Mercantil Valenciano, on reivindicava l’autonomia per al País Valencià i una nova política lingüística i cultu-ral. Com a representant d’AVR va treballar sense descans per assolir l’Estatut d’Autonomia, sempre amb l’oposició dels blasquistes, com proclamava en l’article “El Estatuto del País Valenciano”, publicat a El Luchador d’Alacant el 3 de juny de 1936. Conseller de Sanitat i després de Cultura, va acabar a l’exili mexicà passant pels camps d’internament francesos fins arribar a Mexicali, on va exercir com a metge i va morir el 1952 amb només 50 anys.

Tots tres representen una medicina i una sanitat pen-sada a la mesura de la societat valenciana. La salut i les malalties no eren per a ells un problema individual sinó col·lectiu, i la seua mirada mèdica buscava també recupe-rar la salut d’una societat valenciana socialment i cultural malalta.

Correspondència: josep L. BaronaInstitut d’Història de la Medicina i de la Ciència López PiñeroUniversitat de ValènciaPalau de CerveróPlaça de Cisneros, 446003 ValènciaAdreça electrònica: barona@uv.es

Annals de Medicina 2015;98: 184-186.

185185

jOSEP L. BARONA - ELS METGES I LA RENAIXENçA VALENCIANA

Les condicions sanitàries de la societat valencianaDurant les darreres dècades del segle XIX i primeres del XX, la societat valenciana travessava una etapa on els prin-cipals problemes de salut eren les epidèmies com el còlera, junt amb un seguit de malalties infeccioses d’alta preva-lença com ara el paludisme, la febre tifoide, la tuberculo-si, les malalties venèries o el xarampió i altres infeccions infantils. La mortalitat general era elevada i especialment la que afectava els xiquets, la qual cosa es va evidenciar amb gran impacte social i mèdic com a conseqüència de la introducció de l’estadística vital i sanitària als municipis. José Sanchis Bergón, alcalde i metge, i José Pérez Fuster, al front de l’Institut Municipal d’Higiene, feren una tasca important de recollida de dades epidemiològiques i d’ac-tivació dels serveis sanitaris municipals en relació amb l’anàlisi d’aigües i residus, control del frau alimentari o fabricació de sèrums i vacunes. També les topografies mè-diques aportaven dades incontrovertibles de la difícil situ-ació sanitària de les zones rurals. L’estadística aplicada a l’epidèmia de còlera de 1885 va donar lloc a una memòria municipal sobre el còlera on els estudis per barris donaren informació essencial que associava la malaltia a la pobresa i a la contaminació dels recursos hídrics, la qual cosa en zones agrícoles abocava a una veritable tragèdia.

És per això que les elits mèdiques, principalment vinculades amb l’Institut Mèdic Valencià i la Facultat de Medicina, reaccionaren amb les primeres campanyes de vacunació massiva, que tingueren lloc a la comarca de la Ribera del Xúquer, amb una sonada polèmica científica al voltant de la vacunació aplicada per Jaume Ferran, en la qual participaren les principals figures de la medicina, en-tre altres Santiago Ramón y Cajal, molt crític amb el pro-cediment.

Epidèmies, malalties infectocontagioses prevalents, males condicions higièniques en els habitatges i contami-nació de l’aigua i els aliments eren les causes principals de moltes malalties majoritàriament evitables.

Evolució dels sabers i les pràctiques de la medicinaEl període de la Renaixença es va caracteritzar per donar a llum alguns dels principals paradigmes de la biologia i la medicina contemporànies. La formulació i difusió de la teoria cel·lular i les controvèrsies suscitades al voltant de l’estructura reticular o neuronal van tenir en Ramón y Cajal un clar exponent. També les teories darwinistes van provocar una divisió entre detractors i defensors, que van tenir en Peregrí Casanova, catedràtic d’anatomia, un clar protagonista, no sols per ensenyar les idees darwinistes a la universitat, sinó també per la seua correspondència per-sonal amb Ernst Haeckel, el conegut seguidor de Darwin a Alemanya. En aquest context és fàcil entendre que el 1909 els estudiants de medicina prengueren la iniciativa de fer

un homenatge a Charles Darwin en el centenari del seu naixement, un acte acadèmic amb el suport de Miguel de Unamuno i tota una parafernàlia de plaques i publicacions commemoratives.

També les disciplines experimentals reberen un am-pli impuls: la fisiologia, la farmacologia i, especialment, la bacteriologia i la serologia, com a instruments de lluita contra les infeccions prevalents.

En aquest context d’un cert fervor per la ciència i d’un palpable activisme mèdic i acadèmic, va celebrar-se el Pri-mer Congrés Mèdico-Farmacèutic Regional, entre el 26 i el 31 de juliol de 1891, impulsat per Faustí Barberà.

Institucions, premsa mèdica i especialització professionalJa l’abril de 1841, l’Institut Mèdic Valencià va encetar una llarga tradició d’associacionisme mèdic, que integrava no sols aspectes de defensa professional i d’actualització dels coneixements científics i clínics; també tenia com a objec-tiu convertir-se en un òrgan de coneixement expert al vol-tant dels problemes de salut de la població, de manera que les seues comissions sovint feien de consultor i expert en assumptes jurídics, de peritatge, o en impulsar campanyes d’intervenció sanitària. Només crear-se, l’Institut Mèdic Valencià va editar un Boletín del Instituto Médico Valenci-ano que, amb alts i baixos, va durar quasi cent anys, fins la guerra civil. Però la publicació d’aquesta revista mèdica no era excepcional. A poc a poc, altres capçaleres ompliren el panorama mèdic: La Fraternidad, la Crónica Médica, la Revista de Especialidades Médicas, la Medicina Valencia-na, la Revista Valenciana de Ciencias Médicas, La Salud Pública. Revista de Higiene y Tuberculosis, foren algunes de les més significatives. La premsa científica, com també la Facultat de Medicina, van ser els escenaris principals del desplegament d’un fenomen social de gran abast: la creixent expansió de l’especialització mèdica. Un factor important fou la creació de càtedres de les especialitats i serveis específics a l’Hospital General. Manuel Candela va ocupar la càtedra de ginecologia, Juan Bartual la d’otori-nolaringologia, Juan Ferrer Viñerta la d’ortopèdia, León Sánchez-Quintanar la de cirurgia, Juan Peset Cervera la de terapèutica, Peset Aleixandre la de medicina legal i to-xicologia... i altres que ampliaren el panorama assistencial, entre elles la de medicina preventiva i salut pública, ocu-pada pel fundador dels serveis d’inspecció sanitària muni-cipal, Constantí Gómez Reig.

El panorama assistencialLa medicina i les especialitats mèdiques tenien una am-pla implantació professional en el domini de les professi-ons liberals que adquiriren una creixent influència en els processos de canvi social al llarg del segle XIX i primeries del XX. Tant les reformes socials i sanitàries focalitzades

186186

ANNALS DE MEDICINA - VOL. 98, NÚM. 4 2015

en l’àmbit municipal com la pròpia iniciativa dels metges fortament implicats en les reformes van impulsar la cre-ació de dispensaris, gotes de llet, cases de socors, sanato-ris i altres institucions assistencials. En el cas valencià, el panorama fou prou similar al d’altres de les grans ciutats espanyoles. Les consultes privades dels metges generals o especialistes convivien amb institucions públiques princi-palment destinades als obrers i a pal·liar les carències de les classes socials més desfavorides. La gota de llet, les re-gulacions sobre la lactància mercenària, els dispensaris de salut maternoinfantil o els instituts de puericultura malda-ven per aportar l’educació higienicosanitària a les famílies i els mitjans per combatre la lacra inacceptable de la mor-talitat infantil. També acomplien una funció preventiva els dispensaris antiveneris i antituberculosos, antitracomato-sos o antipalúdics en segons quines zones. Una tasca més genèrica de vigilància de la salubritat ambiental tenien els laboratoris químics i bacteriològics d’abast municipal cre-ats durant el darrer quart del segle XIX. Finalment, l’Hos-pital General acomplia una tasca d’atenció sanitària que abastava des de la recollida dels xiquets abandonats, que eren acollits a la borderia, fins l’atenció mèdica i quirúrgi-

ca, el tractament de la sífilis o l’internament dels malalts psiquiàtrics. Una tasca d’assistència gairebé més social que sanitària, però que era l’escenari de l’aprenentatge dels estudiants de medicina i el lloc on l’assistència quirúrgica i clínica arribava a tothom. Finalment, les cases de socors municipals jugaven un paper d’atenció als primers auxilis, de curació de ferides, d’atenció als accidents laborals i de tota mena i de vacunació als xiquets i als adults.

Al capdavall, una època on l’activisme cultural, social i sanitari era més fort que l’eficàcia de les institucions i dels remeis disponibles. Una etapa ineludible per fer de la salut un dret universal de dimensió social i política.

REFERÈNCIES BIBLIOGRÀFIQUES1. Argilés Cardona, F. La Regió de l’Exposició. La societat valenciana

de 1909. València: Publicacions de la Universitat de València; 2011.2. Barona JL. Ciència i sanitat en la València de l’Exposició Regional.

A: Argilés Cardona F. La Regió de l’Exposició. La societat valenciana de 1909. València: Publicacions de la Universitat de València; 2011.

3. Barona, JL. Salud, enfermedad y muerte. La sociedad valenciana en-tre 1833 y 1939. València: Institució Alfons el Magnànim; 2003.

4. Hinojosa J (ed.). Historia del Hospital General de Valencia. Valencia: Diputación Provincial; 2012.

187

Fent de pediatre

Quan vaig rebre la notícia que m’havien concedit el mà-xim guardó de l’Acadèmia, el premi Jordi Gol i Gurina, no m’ho podia creure. I quan vaig llegir que anava dirigit a “fer pública i donar a conèixer la trajectòria professio-nal i humana d’un metge dels Països Catalans”, encara em va emocionar més. Una vegada paït el benvolent ensurt, i coneguda la consigna que havia de fer un “petit discurs de no més de 4-5 minuts” en l’acte d’entrega del premi i en nom dels múltiples premiats (Figura 1), vaig redactar mentalment els meus condensats pensaments. I aquell dia, en la breu intervenció, vaig ressaltar el meu agraïment a la Junta de Govern de l’Acadèmia per haver-me honorat amb aquest notable premi, i vaig assenyalar que, de ben se-gur, molts d’altres companys amb idèntics mèrits o supe-riors no havien tingut la sort que s’haguessin fixat en ells i havien passat desapercebuts davant dels ulls i mirades dels avaluadors.

Ara, passats uns dies d’aquest emotiu acte, rebo l’en-càrrec de redactar, per aquesta prestigiosa revista An-nals de Medicina, un escrit sobre la meva trajectòria, qui sóc i què he fet per arribar a ser jutjat com a mereixedor d’aquest guardó.

Sense tradició familiar, i essent el petit de cinc ger-mans, vaig decidir fer de metge des de molt jove. Només l’arquitectura em seduïa, però la poca traça en el dibuix va fer-me desistir ben aviat. En aquella època molts inici-aven el primer curs de medicina, però érem molts menys de la meitat els que acabàvem, i tots en l’única Facultat de Medicina, al Clínic de Barcelona. Vaig estar dos anys com intern a la Càtedra de Fisiologia del professor Vidal Sivilla, fent d’ajudant del professor Ramon Segura, que va ser el primer en guiar-me pel camí de l’esforç i la tenacitat acompanyant el rigor i l’estudi. Fou l’època de l’anàlisi de lípids per cromatografia en capa fina, en l’inici de la seva brillant carrera com a investigador, que va seguir als EUA, a Houston. Ell va ser, en gran manera, el responsable que jo fos pediatre. Quan vaig acabar 3r de medicina em va

Premi Jordi Gol i Gurina 2015

Xavier Demestre

Servei de Pediatria-Neonatologia. SCIAS Hospital de Barcelona.

dir: “Ves a fer un període de clínica, al laboratori sempre hi podràs tornar”. En no trobar bon acolliment ni interès en cap àrea mèdica, i aconsellat pel professor Josep La-porte, vaig anar a veure el professor Manuel Cruz, que em va rebre de bon grat, i es va iniciar així la meva formació sota el seu valuós mestratge. L’any següent, cursant enca-ra l’assignatura de pediatria, vaig guanyar per oposició la plaça d’alumne intern. La retribució era de 200 ptes. al mes, menys un 1% que es quedava hisenda. Poc després d’acabar la carrera l’any 1971, la jerarquització de l’Hos-pital Clínic em va permetre entrar com a resident de 2n curs, alhora que anava seguint a l’Escola Professional per obtenir el títol d’especialista en pediatria.

El sou no permetia una vida autònoma i per arrodonir l’economia familiar vaig començar a fer les visites a domicili del pediatre Dr. Pere Calafell. Això em va permetre conèi-xer i gaudir de qui, sense cap mena de dubte, va ser el mi-llor mestre, qui em va ensenyar què era fer de metge –més ben dit, ser metge– i també el que volia dir ser català. El seu mestratge proporcionava una empremta que marcava tots aquells que vam formar part del seu equip de deixebles. Era el compendi de medicina i humanitats associades a una bonhomia impossible d’oblidar. Ell em va guiar, fins a la seva tràgica mort, en el recte camí del pediatre de capçalera, fonament de la meva dedicació parcial a la medicina priva-da i que tants bons fruits m’ha aportat amb el coneixement del tracte als nens i a les famílies. Hi vaig invertir un temps que no va ser en va: molt dur en hores de treball extra, però molt satisfactori en el tracte humà.

Des de l’últim curs de carrera, i després com a resi-dent a l’Hospital Clínic, la meva dedicació va anar dirigi-da cap a la neonatologia, disciplina en plena emergència, que marcava l’inici de les cures intensives neonatals amb els avenços de l’assistència respiratòria. La descripció de la pressió contínua al final de l’expiració (pressió positiva contínua en les vies respiratòries, CPAP), feta pel Dr. Gre-gory a Califòrnia l’any 1971, va ser un pas fonamental per tractar els prematurs amb destret respiratori. L’assistència al nadó patològic va ser tota una cursa d’obstacles, passant de l’absoluta dedicació amb pocs mitjans, molt bona vo-luntat i moltes hores invertides, a la sofisticació de la neo-natologia actual. Són 45 anys d’història. Els doctors Rafael Jiménez, Orenci Altirriba, M. Teresa Esqué, Frederic Ras-pall, Joan Francés i jo mateix, el més jove, vàrem inaugurar la Unitat de Neonatologia.

Correspondència: Xavier Demestre i GuaschServei de Pediatria-NeonatologiaSCIAS Hospital de BarcelonaAv. Diagonal, 66008034 BarcelonaTel. 932 542 508Adreça electrònica: 6813xdg@comb.cat

Annals de Medicina 2015;98: 187-190.

188188

ANNALS DE MEDICINA - VOL. 98, NÚM. 4 2015

Mai havia sospitat, quan estudiava medicina, que veuria morir tants nadons. Quin desastre! Era l’inici. Les infeccions creuades eren letals, els controls analítics i ra-diològics eren limitats als matins, la cirurgia –amb grans cirurgians com el Dr. Isidre Claret i el seu equip– no dis-posava de quiròfans adequats ni nosaltres de sistemes d’alimentació parenteral ni de les eines actuals. En resum, una lluita ferotge contra tots els elements. Allà vàrem dei-xar moltes hores de la nostra joventut. Però estimàvem la nostra feina.

L’any 1975, el Dr. Altirriba com a cap, tristament tam-bé desaparegut, el Dr. Raspall i jo vàrem decidir acceptar el repte de crear una Unitat de Neonatologia a l’Hospital de Sant Pau de Barcelona per fer costat i complementar una nova obstetrícia de gran prestigi liderada pel Dr. Joan Esteban Altirriba. Ens incorporàrem l’1 de març i fins l’octubre de 1978 no s’inaugurà la unitat. Pel mig, molts maldecaps, moltes injustícies i, sobretot, moltes hores per-dudes d’uns anys difícils de recuperar.

En aquell període, vaig aprofitar per fer una estada a l’Hôpital Port Royal de París amb la Dra. Claudine Amiel, amb qui vaig iniciar una relació professional i d’amistat i admiració que perduraren fins la seva desaparició ara fa gairebé 2 anys. Allí vaig aprendre el que era fer una ex-ploració neurològica neonatal, a valorar el que no diuen

els llibres i a organitzar un seguiment neurològic per als nadons amb risc de presentar anomalies en el seu desen-volupament, tasca que he mantingut al llarg de tota la meva activitat assistencial. Dona de reconeguda fama com a neuròloga i neonatòloga, enamorada del romànic català i de tot el que era l’art, vàrem compartir estones inoblida-bles arreu del món.

Tot i ser una unitat petita, la de Sant Pau, crec que và-rem merèixer el respecte de tots els equips de neonatòlegs, a Catalunya i a la resta de l’estat. La nostra inquietud ens va portar a participar activament en tot tipus d’activitat científica, a presentar molts treballs amb els mitjans que disposàvem i a publicar-los en revistes nacionals i inter-nacionals. Vam ser pioners en alguns d’ells com el trac-tament del nadó asfíctic, les infeccions nosocomials per Staphylococcus epidermidis, el seguiment del nadó de risc, el drenatge peritoneal en el tractament de l’enterocolitis-necrosant i els estudis farmacocinètics de la gentamicina i la vancomicina en període neonatal, aquests últims en es-treta col·laboració amb la Dra. M. Antònia Mangues, far-macèutica de l’equip liderat pel desaparegut Dr. Joaquim Bonal, gran impulsor de la farmàcia hospitalària.

L’any 1989 vaig presentar la tesi doctoral a la Univer-sitat Autònoma de Barcelona (UAB) sobre “Factors pre-dictius neonatals en el desenvolupament dels prematurs”.

FIGURA 1. Discurs del Dr. Demestre en l’acte del lliurament del Premi Jordi Gol i Gurina, 2015

189189

XAVIER DEMESTRE - PREMI jORDI GOL I GURINA 2015

Van ser quatre anys de treball de recerca clínica basada en l’exploració neurològica i la tomografia computada (TC) cranial del prematur molt petit en arribar a terme i el se-guiment de la seva evolució psicomotora fins els 2 anys. Curiosament, en acabar-la, tot i ser just a l’inici de l’eco-grafia transfontanel·lar, els resultats eren similars als que més tard es publicarien arreu del món basats en aquesta tècnica tan útil.

El meu interès per la docència ja es va manifestar du-rant l’internat a la Càtedra de Fisiologia, primer al Clínic i després a la UAB, donant pràctiques als alumnes de cur-sos inferiors. Després, de la mà del professor Ramon Se-gura, que acabava de tornar de Houston i era catedràtic de fisiologia de la UAB, vaig impartir, durant dos anys, classes de fisiologia de l’aparell respiratori a la famosa aula L de Bellaterra. Allò sí que va ser impressionant. Més de 800 alumnes amuntegats en un espai petit per a ells, infinit per a mi, amb nois i noies asseguts als meus peus a la tarima, amb el micròfon en una mà i el guix a l’altra. Vaig creure que aquella emoció, aquell neguit, mai més el tornaria a sentir. Era la prova de foc per afrontar, després, qualsevol repte.

A Sant Pau vaig ser professor associat de pediatria de la UAB. Quan els estudiants van instaurar l’acte final d’entre-ga de diplomes de final de carrera, dos anys seguits em van escollir per fer el discurs de cloenda, honor que va omplir de satisfacció el meu esperit docent. És el que més em va doldre abandonar en marxar de l’Hospital de Sant Pau, igual que a alguns companys. De tota manera, la meva ac-tivitat docent ha continuat fins ara en cursos de formació continuada d’arreu de Catalunya, congressos nacionals i internacionals, màsters, reunions, etc.

L’any 2007, amb 50 anys i com a cap de la Unitat de Cures Intensives Neonatals, vaig decidir fer un tomb a la meva carrera professional i vaig anar a treballar a l’Hos-pital de Barcelona, hospital propietat de SCIAS, la coo-perativa de l’asseguradora Assistència Sanitària. Allà han transcorregut els meus darrers 17 anys com a pediatre i com a neonatòleg. De fet, tornava a unir-me al Dr. Ras-pall, amic i company de fatigues de sempre i ara cap del servei, que havia marxat de Sant Pau uns anys abans junt a altres companys de l’hospital. Tot l’equip i la direcció de l’hospital em van rebre amb els braços oberts, i jo els vaig correspondre amb una rejovenida força i empen-ta professional, i he de dir que em considero molt ben tractat com a persona i com a metge. Aquí vaig poder desenvolupar tots els meus coneixements i seguir en la línia d’investigació clínica, especialment adreçada, els últims anys, al seguiment dels prematurs tardans, aquells nascuts entre les 34 i les 36 setmanes, els abans mal ano-menats “quasi a terme”. Amb les cures intensives neona-tals s’han assolit les xifres de supervivència més altes dels prematurs més petits, i és de justícia fer un crit d’alarma

per no banalitzar el naixement poc abans de terme com a lliure de riscos. Amb motiu de l’entrega del Premi Je-rónimo Soriano que em van atorgar com a millor publi-cació de l’any 2009 a Anales de Pediatría, per un treball sobre aquesta població, vaig aprofitar per fer una crida en aquest sentit i, per altra banda, destacar el que es pot arribar a fer en investigació clínica en qualsevol àmbit, sigui centre gran o petit, hospitalari o no, simplement essent persistent i rigorós.

Repassant ara la meva trajectòria, em sembla menti-da tot el que podem fer al llarg de la nostra vida, sempre que ens respectin les malalties i els accidents. A més de l’activitat professional, he de ressaltar les hores de tre-ball aportades a les societats científiques. Hores que, en ocasions, no són del tot apreciades per altres companys i que fan que la societat civil proporcioni als professio-nals els mitjans per seguir endavant, especialment en la formació, i marcar les pautes de conducta. Vaig ser se-cretari de la Societat Catalana de Pediatria amb els pre-sidents Xavier Lucaya i Josep M. Bosch Banyeras i se-cretari general de l’Acadèmia de Ciències Mèdiques de Catalunya i de Balears amb el president Joaquim Ramis. Vaig presidir la Societat Catalana de Pediatria, en una època molt convulsa per la falta de pediatres i el desig, per part d’alguns, de cobrir les places d’atenció primà-ria amb metges de família. Després d’haver aconseguit una atenció pediàtrica modèlica, ampliada als 14 anys i l’adolescència, amb especial atenció a la prevenció amb els models per al nen sa, l’increment de la pobla-ció infantil i la manca de distribució dels professionals ajustada a les necessitats, van fer esclatar el conflicte. Sempre recordaré la meva primera compareixença com a president, convidat a un acte de la Societat Catalana dels Metges de Família en què, en la intervenció del seu màxim representant, va aparèixer una diapositiva en què figurava l’objectiu primer: “Fer fora el pediatre de l’atenció primària”. Va ser l’inici d’una gran amistat... fi-nalitzada amb el compromís de la consellera Dra. Mari-na Geli, en un acte de la Societat Catalana de Pediatria, que es treballaria per no fer efectiva aquesta proposta. El temps ha passat i sembla que anem millorant, però no del tot. El mal ja estava iniciat. Però l’esforç d’alguns pediatres ha aconseguit millorar l’organització assisten-cial dels infants. No crec que fos la causa... però pocs anys després jo precisava quatre bypass coronaris... La millor recompensa: alguns pediatres que desconeixien el meu lloc de treball es pensaven que jo era un pediatre de primària. La lluita valia la pena.

També vaig formar part durant més de 10 anys del Consell Català d’Especialitats en Ciències de la Salut (CCECS). És bo donar-ho a conèixer ja que a la majoria de companys, quan els deia on anava, els sonava a xinès. En el si de l’Institut d’Estudis de la Salut, i amb el Dr.

190190

ANNALS DE MEDICINA - VOL. 98, NÚM. 4 2015

Albert Oriol com a director, es va crear aquest ens que tenia com a objectiu esbrinar i determinar les directrius que configurarien les competències professionals. Hi ha-via diverses comissions, entre elles la de pediatria, que va presidir primer el Dr. Josep M. Bosch Banyeras, que va acabar essent director del CCECS, després el Dr. Josep Argemí Renom i finalment jo mateix. Es va publicar el Llibre Blanc de les Professions Sanitàries, amb importants divergències per part dels pediatres i de mi mateix per la falta de concreció de la responsabilitat en l’atenció a la població infantil. Després es van elaborar, amb l’entusi-asme desbordant fins a la mort prematura del Dr. Josep M. Martínez Carretero, les ACOE de moltes especiali-tats. ACOE és l’acrònim d’avaluació clínica, objectiva i estructurada, tècnica canadenca innovadora d’avaluació de competències, és a dir no tan sols coneixements sinó també aptituds i actituds. Es van crear dos grups de tre-ball amb experts en pediatria i neonatologia per assolir les proves d’avaluació de competències en ambdues espe-cialitats. Proves molt costoses, en esforç i diners, que van aconseguir un prestigi més enllà de les nostres fronteres. Tot i així, amb la jubilació del Dr. Oriol aquestes tasques van anar minvant en interès; excepte en les societats amb recursos econòmics suficients, les proves van anar desa-pareixent. El fet de no ser considerades obligatòries per demostrar el manteniment de competències, potser va ser un dels motius de la seva progressiva desaparició en la nostra àrea competencial. D’altres, com he dit, les han seguit. I es parla de la conveniència de fer-ne al final del MIR de pediatria.

Al final del trajecte professional van apareixent en la meva ment moltes imatges de tot el que he viscut. La me-mòria, ja ho diuen, fa recordar les coses d’una manera que, a vegades, potser no s’ajusta del tot a la realitat. I la felici-tat, i la intel·ligència, semblen anar acompanyades de la capacitat d’oblidar tot allò que no ha sigut agradable. Ben mirat, al final, potser sí que és millor només recordar allò positiu.

Em quedo amb un record molt especial de la relació de confiança i suport amb els pares de nens malalts i sans, amb la relació que s’estableix quan hi ha angoixes pel mig. I, a vegades, tampoc sabem escoltar prou el que ens volen explicar. A ells, pares patidors, els vaig dedicar el premi atorgat.

Naturalment, no puc deixar de fer un especial agraï-ment a la meva esposa que, al llarg de tots aquests anys, se n’ha fet un tip de restar sola i d’esperar-me. I a la família, als amics i als companys, coneguts o anònims. Caldria en-senyar a la Facultat de Medicina la importància del respec-te professional ja que, si no es respecta el company, el des-crèdit acaba essent per la Medicina, i s’afavoreixen camins de salvació de disciplines tan febles en evidència científica.

Finalment, per acabar el breu parlament a l’acte de l’Acadèmia, vaig fer una petició expressa a tots els assis-tents, ara ampliada a tots els professionals de qualsevol àmbit de la salut: fer tot el possible, i més, per eradicar la pobresa infantil. S’ha d’assolir la garantia d’un habitatge digne, l’accés a un aprenentatge de qualitat, una alimen-tació adequada i una promoció de la salut per a tots els infants. D’aquesta manera podrem construir un país més lliure, més honest i més just.

191

Glossa del Dr. Joan Rodés en l’Acte de concessió de la Medalla d’Or de la Generalitat de Catalunya. Barcelona, 9 de març de 2015Molt Honorable President de la Generalitat, Honorable Presidenta del Parlament de Catalunya, Honorables Con-sellers, senyores i senyors.

Amb molt d’orgull faig en aquest acte la presentació del Dr. Rodés, a qui considero digne mereixedor de la Medalla d’Or de la Generalitat que avui se li entregarà per la seva notable contribució al prestigi científic de Catalunya en el marc geogràfic espanyol i mundial. El Dr. Rodés ha estat el meu mentor i és el meu amic des de fa 50 anys i crec que estic en condicions de fer-ne una glossa breu, però fidel.

En Joan Rodés ha estat un científic fet a si mateix. Comença com un metge jove en una càtedra universi-tària dirigida per un cardiòleg, el Dr. Joan Gibert Que-raltó; passa un any becat a París al servei d’un hepatòleg prestigiós, el professor Jacques Caroli; i torna a l’Hospital Clínic de Barcelona el 1967 per organitzar el seu equip de treball, en el qual m’incorporo l’any següent, quan tor-no de la meva estada a París. L’any 1972 la direcció de l’Hospital Clínic reconeix el potencial i les capacitats del Dr. Rodés i crea un Servei d’Hepatologia, del qual li en-carrega la direcció, el primer servei a Espanya d’aquesta disciplina. Des de llavors inicia una carrera meteòrica de treballs, publicacions i reconeixements.

El Dr. Rodés descobreix ben aviat que per ser bon metge has d’investigar, és a dir, tractar de resoldre dubtes i incògnites, o al menys contribuir a trobar solucions als problemes dels malalts que un atén. Estimula els metges del seu equip a què escullin la seva pròpia línia de recerca, facin estades en serveis de primera categoria dels països més avançats en ciència, sàpiguen treballar en equip i si-guin modestos. D’aquesta manera crea un servei clínic po-tent, un dels millors del món, format per metges de gran nivell professional i acadèmic. En Joan Rodés vetlla pels seus col·laboradors, els cuida; es preocupa per la seva car-rera científica, no s’apropia del seu treball intel·lectual, els aconsegueix recursos per fer recerca i els promociona a càrrecs universitaris.

Ningú vol marxar del seu servei, ni per ascendir a càr-recs de més categoria. En part perquè els convé, però també pel carisma del Dr. Rodés i per la seva gentilesa en el tracte personal. Mai una bronca, mai una mala paraula; sempre

un elogi, sempre un estímul. Mai sentireu de ningú dels que han estat un temps al servei que dirigia en Joan Rodés una paraula crítica o despectiva cap el que havia estat el seu cap.

En Rodés impulsa l’hepatologia d’Espanya i de Llatino-amèrica. El seu servei acull constantment becaris de molts hospitals espanyols i sud-americans, i també de països eu-ropeus, i es converteix en una petita ONU hepatològica, situació que el converteix en una de les figures amb més prestigi de l’hepatologia mundial.

Li plouen invitacions per donar conferències, editar lli-bres i preparar informes, feina que pot abordar amb l’ajut dels seus col·laboradors. Com si tingués temps per a tot, en Joan Rodés assumeix la Direcció Mèdica de l’Hospital primer i més tard la Direcció Executiva, i comença a in-troduir elements, que jo en diria revolucionaris, com són beques perquè els metges joves que han acabat el període de residència tinguin un any per escriure la tesi, cobrant salari i sense obligacions assistencials, i també oferir anys sabàtics als metges seniors de l’hospital amb projectes de recerca, sense que això costi diners a l’hospital. Simple-ment convenç els metges contractats que acceptin una modesta reducció del seu salari per finançar aquests pro-jectes. Fomenta també la recerca bàsica i translacional a través de l’Institut d’Investigacions Biomèdiques August Pi i Sunyer, que ell crea i impulsa.

Quan ha d’abandonar, per raons d’edat, els càrrecs de gestió, aboca la seva experiència i lucidesa a activitats d’assessorament, per exemple, als successius ministres de sanitat, com han fet públic, recentment, els mitjans de co-municació. L’última d’aquestes feines d’assessorament ha estat resoldre les dificultats que existien en l’accés als nous tractaments de l’hepatitis C.

Amb la distinció que avui s’entrega al Dr. Rodés, el Go-vern de la Generalitat premia un metge destacat, conegut arreu del món, que ha posat el nom de Barcelona en tots els programes de reunions, jornades i congressos hepato-lògics que se celebren arreu del món, en els quals sem-pre participa un membre del Servei d’Hepatologia que ell ha dirigit. Premien una persona que ha fet una tasca gegantina per incrementar els nostres coneixements en el tractament de les malalties del fetge. Segons el meu parer, aquest reconeixement encara té més valor, perquè el rep una persona de tarannà senzill, generós, amb voluntat de servei, que ha dedicat la seva vida a una idea: que es comp-ti amb el nostre país en el món científic.

Moltes gràcies.

Epistolari

Epistolari

Annals de Medicina 2015;98: 191-192.

192192

ANNALS DE MEDICINA - VOL. 98, NÚM. 4 2015

Nota complementàriaLa concessió de la Medalla d’Or de la Generalitat de Ca-talunya al Dr. Joan Rodés és un reconeixement per part del Govern de Catalunya als seus mèrits acadèmics, do-cents i de recerca. Aquests mèrits són ben coneguts per aquells que han exercit la seva activitat professional en la proximitat geogràfica i temporal amb en Joan Rodés, però potser no ho són tant o no ho són gens per altres col·legues, més joves o que exerceixen especialitats molt allunyades de l’Hepatologia. La glossa que s’ha llegit en l’acte de concessió de la Medalla d’Or, forçosament breu, només fa menció dels seus mèrits morals i del seu lide-ratge, però no entra en detalls del que ha fet i del pes que ha tingut en Joan Rodés en el desenvolupament de la medicina, i no únicament de l’Hepatologia, en el nostre país, tant en el camp organitzatiu com en el d’estímul a la recerca translacional, que és la que aproxima els investi-gadors bàsics i els clínics.

Afortunadament disposem de dos textos molt aclari-dors del que ha estat la vida professional del Dr. Rodés. Un d’ells escrit fa uns anys pel Dr. Josep M. Llovet, que va ser durant uns anys membre del servei que dirigia el Dr. Ro-dés a l’Hospital Clínic i actualment és un investigador del

Mount Sinai Hospital de Nova York i una autoritat mundi-al sobre l’hepatocarcinoma, que va ser publicat en aquesta mateixa revista1; un altre escrit pel mateix Rodés, publicat a Hepatology2, formant part d’una sèrie d’articles escrits pels hepatòlegs més destacats del món sobre les seves vi-vències i experiències professionals. Un tercer article, es-crit pel mateix autor d’aquesta glossa, situa el paper de la Unitat d’Hepatologia de l’Hospital Clínic, creada i dirigida per Joan Rodés, en el context de l’hepatologia catalana3. La lectura d’aquests articles pot donar una idea força clara de qui ha estat en Joan Rodés i alhora justificar plenament el guardó amb què ha estat distingit.

REFERÈNCIES BIBLIOGRÀFIQUES1. Llovet JM. Recerca autòctona, espècie a protegir. Les aportacions

científiques de Joan Rodés i la Unitat d’Hepatologia de l’Hospital Clínic. Annals de Medicina, 1998;82(2):98-100.

2. Rodés J. The road to developing clinical trials: the Barcelona Liver Unit’s experience and the dedication to the dream. Hepatology. 2013 Mar;57(3):857-66.

3. Bruguera M. Historia de la hepatología en Cataluña. Gastroenterol Hepatol. 2013;36(7):484-91.

Miquel Bruguera i CortadaBarcelona.

Time to update!!

Barcelona, l’AcadèmiaDimecres 16 de març de 2016Dimecres

XXI Jornadad’Actualitzacióen Medicina