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28Rev Acad Peru Salud 2012;19(2)


XLIX FORO «SALUD Y DESARROLLO»ASEGURAMIENTO SOCIAL UNIVERSAL EN SALUD

5 de octubre del 2012Auditorio Principal del Hospital Nacional «Guillermo Almenara Irigoyen»

Organización:- Academia Peruana de Salud- Federación Médica Peruana

- Hospital Nacional «Guillermo Almenara Irigoyen»

Palabras inaugurales- Dr. Gastón Barnechea Landa

Expositores- Sr. Julio Gagó Pérez - Dr. Julio Castro Gómez- Dr. Francisco Sánchez Moreno Ramos- Dr. Melchor Gutarra Álvarez

PALABRAS INAGURALES

Dr. GASTÓN BARNECHEA LANDAJefe de la Oficina de Capacitación, Investigación y Docencia del Hospital Nacional “Guillermo Alme-nara Irigoyen”

Es para no-sotros un placer ser sede de tan importante even-to y haber traba-jado en conjunto la coorganización con instituciones de tanto prestigio como la Academia

Peruana de Salud, la Federación Médica Peruana y el Cuerpo Médico de nuestro hospital. Reciban us-tedes un cordial saludo de bienvenida al XLIX Foro «Salud y Desarrollo» sobre Aseguramiento social universal en salud.

Moderador- Dr. Christian Miranda Orrillo

Debate

Clausura- Dr. Ernesto Ríos Montenegro

Para establecer el aseguramiento universal, lo primero que tenemos que lograr es la participa-ción proactiva de todos los actores del sector salud: Ministerio de Salud, Regiones, EsSalud, SUNASA y otros. El segundo desafío es canalizar el derecho pleno que tienen todas las personas a la seguridad social de salud con los regímenes que conocemos y con sus características. El tercero, es establecer sistemas integrados y coordinados, como en las IA-FAS, supervisión del registro de errores, sistemas de información y mecanismos de referencia y con-trarreferencia. El cuarto desafío es implementar el Plan Esencial de Aseguramiento en Salud, con de-sarrollo de la administración y gestión de la historia clínica única, el uso racional de los productos far-macéuticos, el desarrollo de mecanismos de pago, etc. Todo esto se conseguirá con una gestión de excelencia, con recursos humanos bien capacitados y con normatividad acorde a nuestros tiempos. Te-nemos que mejorar nuestra capacidad de gestión.


ASEGURAMIENTO SOCIAL UNIVERSAL EN SALUD



ASEGURAMIENTO SOCIAL UNIVERSAL EN SALUDDr. CHRISTIAN MIRANDA ORRILLO Presidente del Cuerpo Médico del HospitalGuillermo AlmenaraModerador

Agradezco a la Academia Peruana de Salud y a la Fe-deración Médica Peruana por per-mitirnos coorgani-zar este foro y ser anfitriones de tan distinguida con-currencia, que en-galana este magno evento en el Día de la Medicina Perua-

na y que ha colmado todas nuestras expectativas.

Si el aseguramiento social universal en salud es una necesidad basada en el principio de solidari-dad, ¿dónde está la solidaridad en un país tan injus-to como inequitativo, con reservas internacionales netas superiores a los 64.000 millones de dólares mientras que los pobladores de Huancavelica, Puno o Cajamarca, paradójicamente regiones ricas en ex-tracción de oro y otros minerales, tienen los más altos índices de pobreza?

La Ley de Aseguramiento Universal nació mal,

sin financiamiento adecuado, es anti técnica, in-equitativa, no es solidaria, impide la universaliza-ción de la seguridad social y, además, propicia un mayor debilitamiento de la rectoría del Ministerio de Salud, porque le da opción a la Superintenden-cia Nacional de Aseguramiento en Salud (SUNA-SA) que regule todo. En América Latina, Costa Rica –uno de los países con mejores indicadores de desarrollo humano– inició su última reforma en el sector salud en la década de los noventa mante-niendo el carácter público de la seguridad social y la extensión de cobertura con atención primaria; su inversión en salud es del 18,7%, cuya cobertura de

aseguramiento alcanza al 70% de sus trabajadores, al igual que en Argentina, mientras que en el Perú, EsSalud cubre solo al 30,5%.

¿Por qué en nuestro país el déficit de hospitales

y la brecha insatisfecha en salud es tan grande? Solo en EsSalud se necesitan más de 2.000 camas hospi-talarias y más de 6.000 especialistas a nivel nacional. ¿Por qué no incrementar el presupuesto captando a esa masa de informales que están desprotegidos? Existen ahora condiciones favorables, tenemos una gran oportunidad demográfica con el 64,2% de po-blación en edad productiva; esa misma estructura demográfica permitió a Alemania, Francia y Corea del Sur impulsar su desarrollo económico.

Nuestro compromiso es defender la institucio-nalidad de la seguridad social y, con ello, a EsSalud, proponiendo urgentes y sustanciales mejoras de fondo a la Ley de Aseguramiento Universal, respe-tando la intangibilidad de los fondos de EsSalud, que pertenece a sus trabajadores; al mismo tiempo, exigiendo al Estado que cumpla con su rol e invierta realmente en programas sociales de desarrollo y no en programas populistas sin retorno, como Pensión 65. El gobierno debe garantizar a todos la seguridad de tener acceso irrestricto a un mejor aseguramien-to social en salud.

Sr. JULIO GAGÓ PEREZPresidente de la Comisión de Trabajo y Seguridad Social. Congreso de la República

Empiezo agrade-ciendo la invitación para hablar de salud entre médicos que conocen bien la situa-ción en nuestro país. Como Congresista de la República, me sumo a ellos, de forma en que pueda apoyar a mejorar la salud de todos los peruanos y la situación de los pro-

EXPOSICIONES



fesionales de la salud. Conocemos que los sectores salud y educación son los grandes pilares del de-sarrollo del país; sin embargo, al sector salud se le asigna el menor presupuesto. En la campaña electo-ral el presidente Ollanta Humala se comprometió a asignar a este sector un presupuesto digno, pero no cumplió; ahora se está discutiendo el presupuesto del sector del año 2013 y no hay mucha variación, lo que demuestra la poca importancia que se le da.

El aseguramiento universal está consagrado en los artículos 7°, 10° y 11° de la Constitución y en el artículo 13° de los Lineamientos del Acuerdo Na-cional, en donde se establece que la salud y la segu-ridad social deben llegar a los pobladores en forma oportuna y de calidad. Nuestro sistema de salud es un desorden: el Ministerio de Salud no ejerce el rol rector. Si hablamos de EsSalud, es responsabilidad del Ministerio de Trabajo; en el MINSA, la atención es a través del SIS, con los hospitales de los gobier-nos regionales, con poca autonomía; los hospitales de las Fuerzas Armadas, a cargo del Ministerio de Defensa; los hospitales de la Policía Nacional, a car-go del Ministerio de Interior; los hospitales de la Solidaridad, a cargo de la Municipalidad y por últi-mo, los hospitales privados y las Entidades Presta-doras de Salud. Hablar de aseguramiento universal, que debería ser para todos los peruanos, no lo es; hablar del SIS, que debería cubrir todas las enfer-medades, no lo hace. Es decir, no funciona el siste-ma de salud.

Sé que los médicos luchan por sacar adelante a EsSalud, hacen más de lo que se puede hacer y muchas veces con equipos obsoletos. EsSalud está en otro nivel, en comparación con los hospitales del Ministerio de Salud. A los médicos, un saludo por el Día de la Medicina Peruana.

Dr. JULIO CASTRO GÓMEZPresidente de la Comisión de Salud Pública de la Federación Médica Peruana

El crecimiento económico sostenido que desde hace 10 años tiene el país, a una tasa promedio de 5,7% anual, ha llevado a casi triplicar el PBI en la

década. Sin embar-go, los frutos de este crecimiento no se distribuyen equitati-vamente. La pobreza bajó de más del 50%, a inicios de la década del 2000, a 27,8%, en diciembre del 2011. También en los úl-timos años hay un incremento del pro-medio de la expecta-tiva de vida, han disminuido la tasa global de fe-cundidad y de mortalidad infantil (esta última a 18 por 1000 nacidos vivos, por primera vez debajo del promedio latinoamericano, pero aún lejos de Chi-le, que está en 7, o de Cuba que está en 5). Hemos avanzado, pero aún estamos lejos. También hemos avanzado en la atención a la salud materna, tanto en lo que se refiere al control del embarazo como en la asistencia de partos por profesionales (que ha mejorado significativamente en las zonas rurales), con la disminución de la razón de la mortalidad materna (que ya se encuentra por debajo de 100) y el aumento de la cobertura de aseguramiento.

Sin embargo, las inequidades se mantienen con grandes diferencias entre regiones, producto del crecimiento desigual y el atraso de las mismas. Un niño que nace en Huancavelica tiene aproximada-mente 15 a 20 años menos de expectativa de vida por no nacer en Lima. Las brechas entre la pobla-ción rural y urbana son muy marcadas; por ejem-plo, la desnutrición crónica está disminuyendo y se encuentra entre 18 y 20% en las zonas urbanas, pero en las rurales es más del doble, cerca de 40%.

La segmentación y fragmentación en el sector salud han aumentado con la debilidad de la recto-ría del Ministerio de Salud y con el proceso de des-centralización: las direcciones regionales de salud se han convertido en 25 mini ministerios de salud. El Ministerio de Salud no ejerce su función rectora y no tiene capacidad de conducción y dirección en el país.

XLIX FORO «SALUD Y DESARROLLO»





El tema de los recursos humanos en salud es muy delicado y la conflictividad permanente que existe tiene que ver con la mala gestión, con un gra-ve déficit de especialistas y una pésima distribución de los mismos en el país, sin condiciones adecuadas de trabajo y mal remunerados; esto sumado a un severo déficit de infraestructura y equipamiento, así como a la obsolescencia de los servicios, traen como consecuencia: la mala calidad de atención en los establecimientos públicos, que afecta a los pa-cientes, especialmente en los sectores menos favo-recidos.

La cobertura del aseguramiento ha aumentado a expensas del SIS, que es un seguro para pobres. El esfuerzo de financiamiento a la salud es débil y el presupuesto que se dedica al sector salud nos ubica al final de la lista de países en Latinoamérica; ade-más, hay escaso acceso a medicamentos eficaces y de calidad.

Según la Encuesta Nacional de Hogares, al 2009 tenemos 10% más de población que tiene pro-blemas de salud; también han crecido en 10% las personas que acuden a diversos establecimientos de salud en busca de atención, pero sobre todo en el sector privado (donde casi se ha duplicado, de 4,7 a 8 %). Las farmacias aparecen como uno de los lugares de más demanda para consultas, habiendo pasado de 9 a 16%, mientras que la demanda de atención en el sector público mantiene los mismos porcentajes de participación.

El aseguramiento ha crecido por el desarrollo del SIS, que pasó de 5 millones de afiliados en el año 2006 a 12 millones 760 mil en el 2011 (más del do-ble). Asimismo, EsSalud ha pasado de 4,5 millones de asegurados en el 2006 a 9,5 millones en el 2011. Las FF. AA. y la Policía Nacional se mantienen en su mismo porcentaje de participación. En EsSalud y el SIS, en 5 años, se ha más que duplicado la de-manda, pero no se han duplicado el número de mé-dicos, profesionales, camas y servicios. Esto explica la presión que sufren los establecimientos públicos.

Entre los años 2000 y 2010, el aseguramien-to del SIS ha crecido del 9 al 40% de la población,

mientras que EsSalud ha avanzado en los últimos años hasta el 31%, debido fundamentalmente a las características del empleo en el país, manteniéndo-se una alta proporción de la PEA en condiciones de subempleo y empleo informal. El crecimiento del empleo adecuado no va acompañado de la calidad necesaria, expresada en el derecho a la seguridad social, por lo que no se expresa en incrementos sig-nificativos de cobertura y protección social, debido principalmente a que más del 50% es empleo infor-mal. La cobertura en seguridad social en el Perú es muy baja; por ejemplo, Costa Rica tiene casi el 70% de cobertura de su población, sobre todo porque los que trabajan aportan.

El Seguro Integral de Salud tiene tres modali-dades básicas:

1) Seguro integral subsidiado, bajo el régimen LIPIS (Listado Prioritario de Intervenciones Sani-tarias), que cubre al 87,2% de afiliados;

2) régimen subsidiado, en el marco del asegu-ramiento universal de salud, que se inició en abril del 2009 y cuenta con 1 millón 591 mil asegurados (12,5%); y

3) régimen semicontributivo, que cuenta solo con 32.000 personas (0,3%).

La afiliación en el SIS ha subido, pero el gasto por afiliado ha disminuido, pasando de 53 a 39 so-les, lo que trae como consecuencia la baja calidad de atención. La realidad es que no hay financiamiento para la salud, el gasto público en salud representa solo el 1,7% del PBI y somos los últimos en Amé-rica Latina. El financiamiento escaso e inequitativo repercute en la percepción que tienen los pacientes: en una encuesta que hizo la Universidad de Lima en el año 2009 a usuarios de los servicios de salud, el 91,1% percibe a las clínicas privadas (con un gas-to de más de 400 dólares per cápita) como buena o muy buena en cuanto a su calidad de atención; los hospitales de la Solidaridad en un 69,9%, los de las Fuerzas Armadas y Policiales en 35,9%, hospitales de EsSalud (con 250 dólares per cápita) con 24,6% y los del MINSA con 17,8% (100 dólares per cápita).

Con el aseguramiento universal, la protección social en salud ha mejorado poco. Las modificacio-



nes al SIS no significaron una mejora importante de la protección social y financiera para los peruanos de menos recursos. El Plan Esencial de Asegura-miento en Salud (PEAS) se plantea como una co-bertura máxima para la población y no como un mecanismo transitorio hacia la cobertura integral de atención de salud. Por eso decimos que es un se-guro para pobres. El financiamiento del SIS no es sostenible, pues no se establece como un porcentaje del PBI y está sujeto a la disponibilidad presupues-tal.

Se mantiene la ineficiencia en la inversión en salud al atomizar el financiamiento en múltiples fondos y administradoras de seguros en salud. De-bilita aún más el gobierno y la rectoría del sector salud, debido a que profundiza la segmentación del sector salud y mantiene los privilegios de las administradoras públicas que se manejan como privadas, sin rendición de cuentas a la ciudadanía. Se favorece la participación privada en el asegura-miento, en desmedro del aseguramiento público.

El financiamiento asignado es totalmente defi-

citario. En realidad, el PEAS es una formalidad. Por eso es muy importante ir a una nueva protección social en salud a partir de un enfoque en los dere-chos humanos para lograr el objetivo de universali-zar la seguridad social, ampliar progresivamente el acceso, el financiamiento y la solidaridad, así como mejorar el futuro laboral, la atención de salud y la cobertura de la seguridad social.

Planteamos una agenda y propuestas para el sector: Hay que articular la salud y el desarrollo hu-mano. La organización y funcionamiento del Sis-tema Nacional de Salud como un sistema articula-do, descentralizado, participativo y financiado. La universalización de la seguridad social y el asegu-ramiento en salud. El desarrollo de recursos huma-nos en salud y la atención integral de salud. Mejorar la calidad de atención y seguridad del paciente en todos los establecimientos públicos y privados. La descentralización y participación social en salud, acceso universal a medicamentos, infraestructura y equipamiento de establecimientos públicos de sa-lud y el desarrollo científico y tecnológico en salud, a través de las estrategias siguientes:

1. Combatir la pobreza, desigualdad y la ex-clusión social. Empleo decente.

2. Promover la reforma sanitaria por el dere-cho a la salud, plan nacional concertado y partici-pativo de salud y sistema nacional de salud articu-lado, descentralizado, participativo y financiado.

3. Fortalecer y reestructurar el seguro social de salud, seguro contributivo integrante de un se-guro público unificado.

4. Fortalecer el SIS, transformándolo en un seguro público contributivo indirecto (subsidiado), integrante de un seguro público unificado.

Diversos estudios especializados señalan que lo fundamental para el fortalecimiento y reestruc-turación del seguro social de salud es extender la cobertura a los trabajadores de la economía infor-mal, combatir la evasión en los trabajadores ade-cuadamente empleados mediante una legislación más compulsiva y eficiente y el fortalecimiento de la inspección laboral. Implementar una innovadora estrategia de aseguramiento para grupos tradicio-nalmente excluidos: población en pobreza, pobla-ción rural, mujeres, personas adultas mayores y con discapacidad y no asalariados. Aumentar la eficien-cia y calidad de la red de servicios, con énfasis en el nivel hospitalario. Desarrollar el primer nivel de atención en salud e implementar la estrategia de atención primaria en salud en toda la red. Definir concertadamente un plan garantizado de salud con prestaciones de prevención, promoción de la salud, atención y recuperación. Integración de los actuales planes, programa de salud de la familia y programa de atención básica. Incremento sustantivo del pre-supuesto para el SIS. Administrar el seguro público subsidiado.

Dr. FRANCISCO SÁNCHEZ MORENO RAMOSPresidente Emérito de la Academia Peruana de Salud

Durante cinco milenios y hasta hace 500 años, nuestra cultura nativa ejerció un incuestionable li-derazgo en el territorio sudamericano. En este ám-bito, hoy la salud en el Perú está muy lejos de lo que debería ser. Del nivel medio que ocupaba entre las naciones de América del Sur en la década del






cincuenta, des-de la década del setenta ha des-cendido hasta los últimos luga-res. ¡Qué pena! ¿No es cierto? Se han perdido ya más de tres décadas suce-sivas, 36 años desde el Primer Congreso Médi-co Nacional de

1976, cuando debió comenzar a mejorar la salud en el Perú, un año después que el propio presiden-te Velasco reconociera el 28 de julio de 1975 que nada trascendente había hecho su gobierno para un verdadero progreso del sector. En el trascendente Primer Congreso del Colegio Médico acordamos democráticamente, por gran mayoría, lo que se te-nía que hacer en el país y en 1978 –con sustento en dos importantísimas leyes– se comenzó a desarro-llar lo que la profesión médica había propuesto: el primer sistema nacional coordinado de salud y la extensión del seguro social a la familia.

Sin embargo, gradualmente en la década si-guiente se fue perdiendo todo, con los vaivenes resultantes de la ausencia de una política de Esta-do (es propio del subdesarrollo que cada gobierno imponga su política). Ahora, el retraso es mayor, porque inclusive con más de diez años de entorno económico favorable se sigue perdiendo oportuni-dades, una tras otra, ya con daño inclusive para las nuevas generaciones. Hoy el PBI del Perú es mu-cho mayor, pero esto no se refleja en el área social. ¿Cuántas veces se ha presentado en la historia del país un entorno económico favorable? Muy pocas y puede no repetirse en treinta años. El Perú ya per-dió esta inmensa oportunidad, lo que involucra a diferentes gobiernos y nos afecta a todos.

Existen dos grandes problemas en salud debido

a la ausencia de una moderna política de Estado:1) Aseguramiento Social en Salud: es el pro-

blema principal. La carencia de un financiamiento hoy plenamente factible determina que la mayoría de la población no tenga acceso al derecho a la sa-lud, al aseguramiento efectivo y a la atención inte-gral.

2) Sistema Nacional Descentralizado de Salud: rectoría, descentralización y articulación deficien-tes. Evaluaciones, no hay; a nadie le interesa eva-luar. En Europa se evalúan los sistemas nacionales de salud cada tres meses, pero en el Perú nunca, por temor a la censura. Todo lo señalado afecta a los recursos humanos: el maltrato a los médicos y las huelgas son consecuencia de ello. La gran mayoría en el país, incluyendo a las profesiones de salud, no se da cuenta de la gravedad de lo que viene ocu-rriendo. Y ya hace tres años que no tenemos un Congreso Médico Nacional.

El Sistema Nacional Descentralizado de Salud no ha desarrollado sus cuatro funciones:

1. Rectoría: involutiva y muy débil. El Conse-jo Nacional de Salud, inclusive con representación del Colegio Médico, incumple permanentemente la ley.

2. Financiamiento y recaudación: insuficien-tes, aún con el diseño de 1935.

3. Prestación de servicios: primer y segun-do niveles de atención subsisten desorganizados al máximo, en una descentralización incipiente.

4. Generación de recursos humanos y físi-cos: insuficiencias severas en el primer nivel y en muchos hospitales; masiva migración de profesio-nales al extranjero; múltiples y antiguas deficiencias en formación, capacitación y gestión de recursos humanos.

El financiamiento y la recaudación del asegu-ramiento en salud, con el diseño original de 1935, subsisten con severas insuficiencias. Sin duda, los logros de Edgardo Rebagliati, uno de los precur-sores de la seguridad social en América, fueron sobresalientes. ¡Pero ocurrieron hace ya 77 años! Entonces, la población peruana era de poco más de 6 millones de habitantes. Ahora son más de 30 millones y los hospitales, sus emergencias y redes han quedado insuficientes y están sobresaturados.



El atraso en salud y aseguramiento es injustifi-cable y creciente. Veamos la población ocupada de 15 y más años que cotizaba a la seguridad social en América Latina en el 2009:

Con los nuevos conocimientos mundiales, el diseño de los aportes debió haberse modernizado hace tres décadas, porque deja de lado por com-pleto a la gran población económicamente acti-va con trabajo informal. Y algunos dicen: «que se formalicen primero». Nuevamente, ¡qué pena! Así solo queda seguir subdesarrollados y condenando financieramente a EsSalud y al SIS. La situación de atraso e inequidad continuará indefinidamente. Ninguna reorganización de EsSalud será suficien-te y la que han anunciado les aseguro que no va a cambiar nada; esto va a seguir siendo un desastre porque se elude el tema de fondo.

La seguridad social universal es factible en el Perú, pero en un plazo no menor de 15 años. Su extensión a todos requerirá un gasto nacional anual per cápita en salud estimado en más de 700 dólares constantes. En América del Sur, el gasto nacional anual per cápita en salud fue 440 dólares corrientes en promedio en el 2008, pero en el Perú fue de solo 200 dólares, menos de la mitad (45,4%).

El aseguramiento universal social o solidario en salud, a diferencia de la seguridad social, implica gradualidad acorde al financiamiento, distinguien-do lo que se puede hacer de lo que no es factible. El proceso del aseguramiento universal social se puede iniciar hoy día, si hubiera decisión política verdadera, moderna y acertada. En el año 2011, la Academia Peruana de Salud presentó un Proyecto de Ley de «Aseguramiento Universal Solidario en Salud» al Congreso y al Presidente de la Republica, ciertamente con financiamiento factible y real, pero no ha sido tomado en cuenta.

La actual Ley N° 29344, de abril del 2009, nun-ca debió darse porque no resuelve la falta de susten-to financiero. En un contexto neoliberal con seguro alternativo, carece del proceso técnico actual mo-derno. Solo considera incrementos presupuestales insuficientes e inestables. Hubo omisión en diseñar el financiamiento contributivo, que es la clave. Y hay total desinterés político para financiar la salud, al extremo de devolver aportes por ley y mermar a EsSalud el 10% de su presupuesto (Leyes N° 29351 y 29714).

En el Perú, de cada cuatro que trabajan, uno cotiza a la seguridad social. Esto es penoso y en los próximos años lo será mucho más, por el gran in-cremento de adultos mayores: muchos informales de hoy, con increíble poder adquisitivo, no tendrán acceso digno a la salud ni a pensión cuando sean adultos mayores.

Es indispensable enfatizar que en una nación en crecimiento y con recursos limitados, el finan-ciamiento impositivo exclusivo siempre será insu-ficiente. La clave del cambio es el financiamiento mixto: subsidiado y contributivo, incluyendo en sa-lud y pensiones a los trabajadores informales. Esto en el país es factible –progresivamente– desde hace una década, en razón del gran incremento exporta-dor. El financiamiento se realizaría a través de los regímenes contributivo y subsidiado de EsSalud y SIS debidamente modernizados. El aporte contri-butivo tiene que ser solidario y obligatorio, en pro-porción a los ingresos de todos los trabajadores. Si el costo del seguro social del trabajador de una em-presa está incluido en el costo de la empresa, ¿por qué el informal lo tiene que pagar de su bolsillo?

* Corresponde al 2008. ** La seguridad social universal europea se aproxima al 100%.

Fuentes: (a) Pablo Casali. Estrategias para la sostenibilidad del financiamiento: La Iniciativa del Piso de Protección So-cial. En: Organización Panamericana de la Salud (OPS). Con-tribuyendo al financiamiento sostenible de sistemas de salud de cobertura universal. Memorias de la Primera Conferencia Internacional Aseguramiento Universal en Salud. Lima, 11 y 12 de noviembre 2010. OPS: Lima; 2011. p. 95-104. (b) Ins-tituto Nacional de Estadística e Informática (INEI). Informe Técnico N°04. Encuesta Nacional de Hogares (ENAHO) so-bre Condiciones de vida en el Perú. INEI: Lima; dic. 2010. (c) Misión Francesa de Seguridad Social en el Perú, 2001.






Entonces, se propendería que el aporte sea par-te del valor del producto que se vende (helados, be-bidas, etc.) o del servicio de se presta (vigilancia, mensajería, taxi, etc.) como lo es en la empresa con el trabajador formal. Esto es equidad y, con la mo-dernidad tecnológica, nada difícil. Por ejemplo, los taxistas no asegurados pagarían 1 o 2% del gas que compran, lo que ahora es fácil de implementar. Para facilitar y garantizar la recaudación, quien no tie-ne RUC utilizará el DNI al comprar o vender (con monto mínimo, para facilitar las operaciones; por ejemplo, si uno compra o vende por tres soles, no estaría gravado). Y habría un Registro Nacional de Aseguramiento, con apoyo del RENIEC.

El asegurado se adscribiría a EsSalud si su apor-te contributivo fuera igual o mayor al monto míni-mo que se determine actuarialmente (por ejemplo, trescientos soles al año); y si fuera menor, estaría en el SIS. Esto motivaría permanentemente a los ase-gurados a pagar la pequeña diferencia anual para pertenecer a EsSalud. El volumen de población que superaría el monto mínimo del aporte contributi-vo sería elevado y progresivo, cada vez captándo-se más contribuciones. Se generaría así en EsSalud un aumento gradual de asegurados, con positivas consecuencias: un mayor financiamiento, un desa-rrollo sin precedentes del seguro social y el incre-mento de la participación privada complementaria (no alternativa).

El Perú haría un cambio enorme y los haberes de los trabajadores de salud serían muy superiores a los actuales, con los que no se valora como co-rresponde al recurso humano. El profesional y el trabajador de salud deben comprender que este es el camino a seguir, es el cambio moderno, y no li-mitarse a sucesivas huelgas, que con todo respeto a mis amigos, no les dará mayores resultados. Lo he mencionado varios años.

No voy a entrar en detalles, pero de los 200 dó-lares del gasto per cápita en salud del 2008, se puede pasar en el 2015 a 300 dólares constantes y en el 2018 a 450 dólares; quiere decir que el crecimiento del aseguramiento puede ser rápido. La incorpora-ción obligatoria de los trabajadores informales en

todos los tipos de trabajo se lograría mediante un cronograma para concertar formas técnicas mo-dernas de recaudación de aportes.

Lamentamos que una vez más no hayan veni-do las máximas autoridades de salud y la seguridad social, que estaban invitadas. Así no podrá haber diálogo nacional constructivo para el cambio y el desarrollo social. Y no existe motivo válido para se-guir postergando el derecho a la salud. Pero el pa-norama de los próximos años continúa sin claridad. Se requiere emprender acciones con sustento soli-dario, financiero y técnico, hasta recuperar en salud el lugar que le corresponde en Sudamérica.

Dr. MELCHOR GUTARRA ÁLVAREZGerente de la Red Asistencial Almenara de EsSalud

El seguro social nace con una ideología, una expresión y un sentimiento del pueblo peruano: la solidaridad, piedra fundamental de la ley que creó el Seguro Social Obrero y más tarde el Seguro Social del Empleado y que luego el general Juan Velasco Alvarado consolidó en el seguro social para todos los peruanos. En esta visión de la seguridad social, EsSalud no debe estar restringido solamente al tra-bajador asalariado, sino ser para toda la ciudadanía. Siendo importantes los principios de solidaridad y universalidad, también lo son la integralidad y la unidad, para desarrollar el modelo de atención de salud; es decir, una sola institución y un sistema único e integral de salud a nivel nacional, indispen-sable para plasmar la igualdad y equidad, para rei-vindicar con justi-cia el derecho a la salud de todos los peruanos.

El seguro so-cial, creado en 1936, en los últi-mos 20 a 30 años comenzó a sufrir un deterioro a consecuencia de la aplicación en



América Latina de políticas de salud propiciadas por entidades financieras como el Banco Mundial y el Fondo Monetario Internacional, que dieron pie a las políticas de aseguramiento vinculadas a las leyes del mercado. En la Constitución de 1993, se comen-zó a hablar sobre aseguramiento y seguridad social, como sinónimos de una misma concepción; craso error intencionado e interesado; creemos que hay una gran diferencia. La seguridad social no crece ni se desarrolla subordinada al mercantilismo, sino que está vinculada a un mundo humanista y solida-rio, que no se puede distorsionar con conceptos de mercado.

Para poder emprender una verdadera reforma del sistema de salud, se debe empezar con una nue-va Constitución o reformar la actual, de tal manera que no se permita seguir promulgando leyes que violen la autonomía del seguro social, como la ley que perversamente convirtió sus contribuciones en tributos, o la promulgación de la Ley de Asegura-miento Universal, N° 29344. Estas reflexiones de-ben llevar a pensar que, en el periodo señalado, ha existido y existen muchos interesados en ofrecer «gato por liebre», sin precisar que el aseguramiento no es sinónimo de seguridad social y bajo esta dis-torsión, excluir a millones de peruanos, cuya capa-cidad económica los pondrá al margen del derecho a la salud y a la seguridad social; es decir, al 27% de peruanos que están actualmente en pobreza, entre los que hay de 3 a 5 millones en extrema pobreza, a los que cruelmente se pretende incluirlos en un aseguramiento discriminatorio y sin solidaridad.

Si bien el financiamiento permite la sostenibili-dad económica de nuestra organización, en ello no se refleja el pensamiento y la emoción social que ve a la seguridad social como una organización uni-versal, única, igualitaria, solidaria y no restringida a un listado de prestaciones de salud, cuyo resulta-do es la diferencia de presupuestos per cápita anual que se brinda en los diferentes subsectores de salud, que perpetúan un sistema fragmentado, discrimi-natorio e injusto. Hoy quiero resaltar, en el Día de la Medicina Peruana, el sentimiento de la seguridad

social que existió en el sacrificio de nuestro héroe nacional Daniel Alcides Carrión.

Dr. JUAN VILLENA VIZCARRADecano del Colegio Médico del Perú

Expreso a ustedes mi saludo por el Día de la Medicina Peruana. No me es posible participar hoy, por los compromisos, con las ceremonias de la fe-cha. El Colegio Médico del Perú ha programado para el próximo mes de febrero un Congreso Mé-dico Nacional y debemos propender a la unidad de la profesión médica hacia la salud para toda la población.

Dr. F. SANCHEZ MORENO

El Dr. Gutarra sostiene que a diferencia de la seguridad social, todo modelo de aseguramiento es neoliberal e implica «dar gato por liebre». No es así. En el Proyecto de Ley de Aseguramiento Univer-sal Solidario en Salud de la Academia Peruana de Salud, su primer artículo precisa claramente que el objetivo a largo plazo es alcanzar la seguridad so-cial universal. En forma alguna se le está dejando de lado. En castellano, «aseguramiento» signifi-ca acción y efecto de asegurar; no es un término de la economía neoliberal. En cambio, el asegura-miento alternativo al seguro social, como el de la vigente Ley N° 29344, sí es neoliberal. Pero no lo es el aseguramiento público solidario con partici-pación privada complementaria, que ha propuesto la Academia. El aseguramiento social o solidario es contrario al aseguramiento neoliberal de mercado. Como se ha expresado en la exposición, implica gradualidad, para ser desarrollado acorde con las posibilidades financieras del país, distinguiendo lo que se puede hacer de lo que no es factible. Se trata, pues, de poner los pies en la tierra y no de seguir flotando sin rumbo, porque muchos gobiernos y planteamientos flotan y flotan; pero ya es hora de que esta indiferencia termine, por el bien del país.

DEBATE






Dr. M. GUTARRA

Los que venimos de la seguridad social, no es que seamos siempre ideólogos o fundamentalistas de la doctrina, pero sí creemos en la necesidad de cambiar la Constitución. En segundo lugar, cuando se habla de presupuestos y gastos per cápita anua-les, lo que nosotros creemos es que se requiere un ordenamiento, como lo dijo el Dr. Sánchez Moreno, y una gradualidad, donde la seguridad social y la salud deben ser defendidos por encima de todo.

Dr. J. CASTRO

Todo esto tiene que ver con la manera cómo se posiciona la economía del país. Al respecto, se ha planteado que el crecimiento económico es una condición necesaria, pero no suficiente, para el de-sarrollo si no tiene un impacto redistributivo que beneficie a la mayoría nacional. Por eso, se utilizan otros indicadores, en los que se demuestra, por ejemplo, que la distribución del ingreso nacional ha beneficiado fundamentalmente a la empresa y ha ido en desmedro tanto del Estado como de los tra-bajadores. También tiene que ver con la rentabili-dad de la atención. En casi ningún lugar del mundo se tiene que una empresa tenga mayor rentabilidad que una mina de oro y una AFP tenga una renta-bilidad mayor que una mina de oro; eso tiene que ver con la manera cómo está estructurado por ley el pago a las AFP. En una empresa, cuando el geren-te no logra ingresos o pierde, lo sacan; pero aquí, cuando las AFP han hecho perder a todos los que aportaron, es cuando han tenido el mayor nivel de ganancia histórico: en los años 1998-2000 o 2008-2009 las AFP batieron el record de utilidades.

Entonces, la forma cómo el modelo está hecho tiene que ver con las inequidades y diferencias; por eso, la propuesta es no solo mantener sino acrecen-tar el crecimiento económico, pero mostrando una mejor redistribución y que tenga que ver con polí-ticas públicas orientadas a elementos importantes como la educación y la salud, fundamentales para poder además dar sostenibilidad al crecimiento económico. El modelo económico del Perú se va a

caer si es que no trabaja el capital humano, si es que la educación sigue con el tremendo déficit que tene-mos (sobre todo en calidad), si es que la salud sigue con los problemas que tiene. Por eso, señalamos que las estrategias para lograr una seguridad social universal en salud para todos son la lucha contra la pobreza y la lucha por un crecimiento económico redistributivo.

Dr. ERNESTO RÍOS MONTENEGROPresidente de la Academia Peruana de Salud

Saludo a todos los médicos y profesionales de la salud en este día significativo y, asimismo, a la mesa de honor dignamente representada por di-versas instituciones de la salud peruana. Hemos sido partícipes del XLIX Foro «Salud y Desarrollo» sobre Aseguramiento Social Universal en Salud y hemos escuchado la posición de los principales representantes de instituciones que tienen que ver con el serio problema de la salud en el país y con su eventual proceso.

Se ha expuesto la grave situación actual del sector salud y del aseguramiento de los peruanos. Esperemos que las autoridades competentes tomen acción. Necesitamos una verdadera reforma del sector salud, mediante el funcionamiento efectivo del Sistema Nacional Coordinado y Descentrali-zado de Salud y rescatando la implementación de un aseguramiento social con finan-ciamiento mixto, que incluya a los trabajadores inde-pendientes e in-formales. Es indis-pensable la mejora en las condiciones laborales del mé-dico y de todos los trabajadores de sa-lud, tanto en lo re-

CLAUSURA



ferente al ambiente de trabajo como a equipamien-to; asimismo, brindarle las justas reivindicaciones económicas y condiciones para su desarrollo profe-sional. Agradezco sinceramente a todos ustedes por este exitoso XLIX Foro «Salud y Desarrollo».

CONCLUSIONES

1. La mayoría de la población peruana no tiene acceso al derecho a la salud y a la atención integral por carencia de financiación para un aseguramiento efectivo, que hoy es factible en el Perú. Los gobiernos, incluido el actual, no han tomado decisiones con estrategias acerta-das para lograr el financiamiento y desarrollo de la salud.

2. Para alcanzar el Aseguramiento Social Univer-sal en Salud es indispensable que el Sistema Nacional Coordinado y Descentralizado de Salud tenga evaluaciones periódicas y sea efi-ciente en rectoría, financiamiento, articulación y descentralización.

3. El crecimiento económico es condición nece-saria para el desarrollo, pero insuficiente si no tiene impacto redistributivo que beneficie a la mayoría.

4. La denominada Ley de Aseguramiento Uni-versal en Salud, N° 29344, nació mal, sin financiamiento adecuado, es inequitativa, anti técnica, no es solidaria, impide la universali-zación de la seguridad social por su carácter neoliberal y determina un mayor debilita-miento de la rectoría del Ministerio de Salud con la autonomía técnica, funcional y admi-nistrativa de la Superintendencia Nacional de Aseguramiento en Salud (SUNASA).

5. Es muy importante ir a una nueva protec-ción social en salud a partir de un enfoque en derechos humanos para lograr el objetivo de universalizar el aseguramiento, ampliando progresivamente el financiamiento y exten-diendo el acceso.

6. La Seguridad Social Universal es factible en el Perú en un plazo no menor de 15 años. Su

extensión a todos requerirá un gasto nacional anual per cápita en salud estimado en más de 700 dólares constantes.

7. El Aseguramiento Universal Social o Solida-rio en Salud se puede iniciar hoy, si hubiera decisión política verdadera, moderna y acer-tada. A diferencia de la seguridad social, el aseguramiento implica gradualidad acorde al financiamiento, distinguiendo lo que se puede hacer de lo que no es factible.

8. El aseguramiento se define como la acción y efecto de asegurar. Es neoliberal cuando la participación privada es alternativa al seguro social, como la que establece la Ley N° 29344, vigente. Por el contrario, en el aseguramiento social o solidario la participación privada es complementaria al seguro social.

9. De cada cuatro personas que trabajan en el Perú, solo una cotiza a la seguridad social. De no actuarse pronto, en pocos años esto se convertirá en un problema de gran magnitud por el incremento constante de la población de adultos mayores. Muchos que hoy tienen po-der adquisitivo, carecerán entonces de acceso digno a la salud y a pensión.

10. La clave para el cambio es el financiamiento mixto: subsidiado y contributivo, incluyendo en salud y pensiones a los trabajadores infor-males, lo que en el país es factible progresiva-mente desde hace una década.

11. El aporte contributivo tiene que ser solidario y obligatorio, en proporción a los ingresos de todos los trabajadores. Así como el costo del seguro social del trabajador de una empresa se incluye en los costos de esta, el costo de aseguramiento del trabajador informal debe ser parte del valor del producto que vende o del servicio que presta. Por equidad y con la actual modernidad tecnológica, tiene que dejar de ser pago del bolsillo.

12. Como consecuencia de un mejor financia-miento, los haberes de los trabajadores de salud serían muy superiores a los actuales, que no retribuyen como corresponde a los recur-sos humanos.


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