Rev. Méd. Hosp. Na!. Nií'\osCosta Rica 21 (1): 33-48, 1986

Septicemia neonatal

Dr. Jorge Marquez·Massino* y Dra. Idis Faingezicht*

Introducción

La infección sistémica en el neonato continúa siendo una causa significativade mortalidad y morbilidad (27).

La mejoría en la sobrevida de estos pacientes se debe en gran parte al reconoci­miento temprano del RN con alto riesgo de infección, a los ,avances en el soportevital y al desarrollo de antibióticos de amplio espectro. El presente trabajo cum·plirá su objetivo si contribuye en algún grado a mejorar la comprensión y el manejodel paciente con infección neonataJ severa.

Definiciones

Septicemia neonatal es la infección aguda con manifestaciones tóxico sistémi­cas, ocasionada por la invasión y proliferación de bacterias dentro del torrente san­gu íneo y en diversos órganos, que ocurre dentro de las primeras 4 semanas de viday es demostrada por un hemocultivo positivo (20).

Sepsis: Evidencia clínica de infección hematógena, con o sin localización en dife­rentes sitios del organismo, pero sin comprobación por el hemocultivo.

Bacteremia: Es el hallazgo de gérmenes en la sangre (hemocultivo positivo) en foroma transitoria sin alteraciones morfológicas o metabólicas importantes.

Potencialmente infectado: Es el paciente con factores predisponentes que no pre­senta evidencia clínica local o sistémica de infección.

,¡ Servicio (nfectología Hospital Nacional de Niños Dr. Carlos Sáenz Herret3, CCSS. S:m JoséCCSS. San J osé, Costa Rica '

En el tex.to usaremos las siguientes abreviaturas:

RN,RNT:RNP:SIR:CID,UFC:PMN:lCR:

Recién nacidoReÓ~ll nacido de términoRecién nacido de pretérminoSíndrome de insuficiencia respiratoriaCoagulación intravascular diseminadaUnidades formadoras de coloniasPolimorfonucleares

líquido céfalo raquídeo

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34REVISTA MEDICA HOSPITAL NACIONAL DE NlfJOS DR. CARLOS SAENZ HERRERA

IncidenciaNo existen estudios de incidencia de septicemia o sepsis neonatal en nuestro

país.En otras latitudes se menciona que la sepsis bacteriana se produce en 1 de cada

2.000 RNT, 1 en 200 RN con peso < 2.500 g Y l en 10 RN con pcso < 1.000 g.De ellos l 20 . 30 % desarrollan meningitis y 20 - 50 % mueren. Muchos de los so­brevivientes quedan con secuelas importantes (l2). La incidencia de septicemianeonatal varía según la población estudiada. En centros que atienden RN de bajopeso con problemas médico quirúrgicos complejos, la incidencia de infección es sus­tancialmente más elevada.

Antes de la era antibiótica, la mortalidad por septicemia neonatal era de 100%.Actualmente, a pesar de la disponibilidad de antimicrobianos y de sofisticados siste­mas de soporte, la mortalidad sigue siendo muy elevada, alrededor de un 50%(20) y

es responsable de un 3 - 15% de los mortinatos (28).

Factores predisponentes

Existen 3 grandes grupos de factores predisponentes de septicemia neonata1.

l. Neonatales

Está demostrado que el RN tiene una respuesta celular y humoral que lo sitúaen posición de deventaja ante los agentes infecciosos.

La respuesta celular en las primeras 24 horas de vida es limitada por unapoblación reducida e ineficiente de leucocitos. Estos tienen una funciónquimiotáctica defectuosa que les impide concentrarse en el sitio de la infección(I5). Además, tienen una capacidad fagocítica y bactericida disminuida. Lafunción del sistema reticuloendotelial esplénico está disminuida en este grupo(2,9). Otras alteraciones tales como opsonización defectuosa, deficiencias enlos componentes de la vía de activación del complemento y deficiencias eninmunoglobulinas contribuyen a limitar la resistencia a la infección. El fetocomienza a formar inmunoglobulinas (IgM, IgG, IgE) aproximadamente a las20 semanas de edad gestacional pero a niveles bajos. IgA e IgD no están presen­tes en el útero, pero si el feto recibe un estímulo apropiado puede formar 19A.La IgG es la única que puede atravesar la placenta y lo hace en cantidadesadecuadas en el últímo trimestre de gestación, por lo cual el RNP tiene mayorpredisposición a infecciones con virus y gérmenes gram positivos (7,28,29,34).

Los anticuerpos maternos contra estreptococo grupo B tipo In, jueganpapel importante contra la infección y ninguno de los RN con bacteremia omeningitis por este germen tiene niveles mayores de 1,7 ug/ml (18).

La asfixia neonatal produce hipoxia y acidosis que pueden deprimir lainmunidad celular. Asimismo, procedimientos postnatales como intubación ycateterización umbilical aumentan el riesgo de infección (12).

El sexo masculino tiene mayor suscptibilidad a infecciones debido a lapresencia de un solo cromosoma X, en el cual se encuentra ellocus que deter­mina la síntesis de imnunoglobulinas (20).

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2. Maternos

Infección urinaria en la madre.

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Coito realizado en las 2 semanas antes del parto conlleva un riesgo inciertode colonización materna y de infección fetal o neonatal.

Dispositivos internos para monitoreo.

Ruptura prematura de membranas (definida como la producida antes delinicio de la labor de parto o más de 24 horas antes del nacimiento), quepermite aCCeso directo de bacterias vaginales al feto.

Septicemia materna, bacteremia transitoria o coriomnioitis. Un niño naci­do de madre con líquido amniótico infectado tiene 1-5 % de posibilidadesde infectarse; el riesgo es mayor si es menor de 34 semanas (27).

Fiebre materna en ausencia de foco identificable.

Colonización materna con ciertos agentes infecciosos (estreptococogrupo B).

3. Factores ambientales

Este grupo de factores inciden fundamentalmente en RN hospitalizados:

Gémenes multirresistentes productores de infección nosocominal (1).

Uso de ventiladores y humedificadores que han dado lugar a la propaga­ción de gérmenes acuáticos como: Pseudomonas sp., Serratia marcescens yFlavobacterium meningosepticum.

Alteración de los mecanismos de defensa de piel y mucosas por el uso decatéteres, sondas, tubos endotraqueales, venapunciones, resucitación vi­gorosa (29).

Etilogía

En Estados Unidos de Norte América, el estreptococo grupo B se ha convertjdoen la causa más frecuente de septicemia neonatal, seguido de cerca por Escherichiacoli en representación de los Grarn negativos. Juntos comprenden alrededor de un70% de ¡as infecciones neonatales (12).

En otros países esta frecuencia varía por razones poco comprendidas. En Lati­noamérica predominan bacilos entéricos Gram negativos, especialmente Salmonellasp., probablemente en relacjón a malas condiciones de higiene. En España, Listeriamonocytogenes ocupa lugar importante (27).

En Costa Rica Staphylococcus aureus, S. epidermidis y Gram negativos como

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E. coli, Pseudonomas y KlebsieUa, parecieran ser los más importantes (34)'

Revisiones recientes han hecho énfasis en las diferentes etiologías entre la sepsisprimaria y la secundaria. La sepsis primaria es aquella que ocurre en las primeras 48horas de vida y es usualmente causada por organismos adquiridos en el canal delparto (E. coli, KlebsieUa, enterococos, estreptococo grupo B). La sepsis secundariaocurre luego del 20. día y es producida por gérmenes hospitalarios (Staphylococcusaureus, Pseudomonas, Flavobacterium). Sin embargo, es posible que se produzcasepsis y meningitis con fiora vaginal hasta en las 4 primeras semanas de vida (28).

Además de los organismos aerobios, las bacterias anaerobias son cada vez másreconocidas como causantes de septicemia neonataL Se han identificado 4 catego­rías de infección por anaerobios: bacteremia transitoria luego de ruptura prematurade membranas y anmioitis materna; sepsis neonatal después de complicaciones post­operatorias, septicemia fulminante en casos de infección por Clostridium y muerteintrauterina asociada a aborto séptico. La incidencia global de infección por anae­robios es de 1,8 por 1.000 nacidos vivos, la mortalidad es significativarnen te menor(4%) que por bacterias aeróbicas (10).

Se han encontrado hemocultivos positivos por anaerobios en un 26%, pero estabacterernia es usualmente autolimitada, con la excepción de la sepsis por Clostri­dium y meningitis por Bacteroides fragilis (18).

Otros agentes menos frecuentes son Haemophilus influenzae (usualmente cepasno encapsuladas), Streptococcus pneumoniae y Neisseria meningitidis.

El tracto gastro intestinal es el principal reservorio de Escherichia coli, estrepto­coco grupo By Listeria monocytogenes en el RN.

El estreptococo grupo B se encuentra en 5-30% de mujeres embarazadas asinto­máticas y es transmitido en forma verticai a un 50-75 % de niños nacidos por víavaginal. Un serotipo idéntico puede aislarse con frecuencia de cultivos uretrales enla pareja sexual (17). Un modo similar de transmisión ha sido demostrado para E.coli K1 y L. monocytogenes. El riesgo de infección clínica por estreptococo grupoB está relacionado con el número de sitios y la cantidad de bacterias que puedanaislarse en un huésped determinado. El factor más importante que predispone ainfección por estreptococo grupo B parece ser la falta de anticuerpos específicosanticapsulares transferidos por la madre (18). El estreptococo grupo B ha sidotipificado como la, lb, le, JI YJ1J. El tipo la ha sido asociado a infección tempranaque se presenta como SIR (65% de los casos son RNP), en las primeras 72 horascon deterioro progresivo, apneas, hipotensión, CID y es rápidamente fatal. Las

En cuanto a septicemia como infección intrahospitaJacia. en el Hospital Nacional de NiiiosSe han regi.strado, en el período de enero 1980 a mayo 1984.10s siguientes gérmenes en or­den de frecuencia: S. epidermidia. S. aureus. E. coli. Plleudomonas aeru¡ino,$O y Serralla

marcescens. Otros gérmenes mcnos frecuentes fueron: KlebsíeUa pneumoniae. EnterobGc­tcr:aerogenes. Enterobacter clOIJcas, etc. (8).

Marquez J. & Faingezicht l.: SEPTICEMIA NEONATAL 37

radiografías de tórax en un 60% muestran semejanzas con los hallazgos vistos enmembrana hialina. Un síndrome semejante ha sido asociado al estreptococo grupo O.

El tipo III se relaciona con infección que inicia insidiosamente con fiebre y re·chazo al alimento en la 3a. y 4a. semana de vida. Produce meningitis usualmentesin SIR (17, 28) Ytiene una mortalidad de 10·15% Listeria manocytogenes puedeproducir un cuadro similar.

Aproximadamente un 20% de las infecciones neonatales por estreptococogrupo B no producen un síndrome temprano o tardío como los descritos y ocasio­nan compromiso variado COmo celuJitis, impétigo, absceso cuero cabelludo, abscesomamario, conjuntivitis, celulitis orbitaria, etmoiditis, otitis media, neumonía conempiema, endocarditis, hepatitis, artritis séptica, osteomieJitis y bacteremia transi­toria asintomática.

E. coli es la bacteria Gram negativa más frecuentemente productora de septice­mia neonatal. Un 40% contiene un polisacárido capsular denominado Kl que es elantígeno símilar al poJisacárido del estreptococo grupo B. Las mujeres embarazadasestán colonizadas en un 48 % por esta bacteria, que se le transfiere verticalmente alRN y se convierte en el organismo predominante en su tracto gastrointestinal. Unode cada 300 a 500 RN' colonizados puede sufrir infección, especialmente si notienen anticuerpos suficientes contra el antígeno Kl. También pueden ser infecta­dos por el personal hospitalario que tiene una tasa de colonización de aproximada­mente 50% (i 7,28).

La septicemia por Pseudomonas puede presentarse con lesiones característicaspapulares violáceas que desarrollan necrosis central. Es más frecuente en neonatosque reciben antíbióticos de amplio espectro, ventilación asistida y hurnedificadores(17).

Cepas de KlebsieUa multirresistente han causado epideoúas en salas de RN queobligan al cambio constante de antibióticos (37).

L. monocytogenes produce un síndromc temprano (serotipos la, lb, IVb) Ytardío (I1Ib) semejante al estreptococo grupo B. Fiebre perinatal y amnioitisjuntocon SIR, rash maculopapular y petequial, cianosis, rechazo del alimento, meningi­tis y encefalitis son los pritlcipales signos y síntomas que se presentan. Ademáspueden encontrarse pequeños gmnulomas focales en piel y faringe posterior. Lapresencia de monocitosis en frotis de sangre periférica (7·21 %) Ybacilos pequeñosGram positivos semejantes a difteriides sugieren ei diagnóstico.

S. aureos, fagotipo 1 ocupó en años anteriores un lugar importante, actualmen­te continúa siendo un microorganismo sobresaliente ya que produce enfermedadsevera debido a su habilidad para invadir piel y sistema músculo esquelético. Produ·ce septicemia en forma secundaria a la invasión local por lo que en todo RN con he­mocultívo positivo por este germen debe buscarse cuid3.dosamente el foco primario.

A partir de la década del 7D, S. aureus fagotjpo lJ coagulasa positivo pasó aser causa común de infección neonata1. Su patogenicidad depende principalmente

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de la producción de una endotoxina y tiene cúmo focos primarios el cordón umbili­cal, conjuntiva y faringe. Puede producir fiarios cuadros clínicos, principalmenteimpétigo buloso, necrolisis epidérmica tóxica, enfermedad de Ritter y escarlatina noestreptocócica. Estas enfermedades se han denominad~ colectivamente COmo Sín­drome de la piel escaldada (17, 18).

Es usual el aislarlliento de enterococos en hemocultivos del RN por contamina­ción perineal debido a pobre técnica aséptica al extraer sangre del área femoral. Re­cientes reportes han llamado la atención sobre septicemias tempranas producidaspor estreptococos del grupo D. principalmente Streptococcus bovis y el enterococo(Streptococcus fecalis). Este último es generalmente resistente a penicilina G, perosusceptible a ampicilina y aminoglicósidos (17).

Ruta y tipo de infección

Intrauterina: El pasaje trasplacentario de bacterias por vía hematógena parece serel más importante aunque otras vías son teóricamente posibles: proveniente de cavi­dad peritoneal a través de las trompas de Falopio, de pared uterina jnfectada, vía'ascendente de vagina a través de las membranas fetales (rotas o íntegras) o entrelas membranas y la pared uterma a través de la decidua (7).

La vía hematógena es responsable de la mayoría de las infecdones antenatales,Las bacterias son llevadas a los espacios interveilosos de la placenta a través dela circulación materna y penetran dentro de la circulación fetal.

En ciertas infecciones (tularemia, Vibrio fetus, c1ostridios, Jisterjas, lepra, tu­berculosis) ocurre una interveilositis y microabscesos que se rompen dentro de lacirculación fetal. En otras infecciones, la intervel10sitis puede estar ausente (E. coli,estreptococos, estafilococos, Salmonella tiphi). Se ha demostrado en anomalcs deexperimentación que las endotoxinas pueden alterar la barrera placentaria, Linfosi­tos de RN de madres bacteriúricas pueden presentar mitosis cuando son expuestosa antígeno de E. eoli, lo que implica que este organismo o su antígeno han alcanza­do la circulación fetal antes del nacimiento (28).

Ruta ascendente placenta-fetal: Bacterias vaginales pueden producir deciduitisascendente y microabscesos que-- pueden diseminarse tanto a la circulación fetalcomo materna.

Esta ruta de infección es común en abortos y RN pequeños y debe sospecharsecuando madre y niño desarrollan bacteremias sirllilares.

Ruta ascendente (Síndrome de infección amniótica): Esta es la fuente más frecuen­te de infección en el neonato. La flora vaginal puede ascender hasta la cavidad ute-­rina antes del parto o el niño infectarse durante su paso por el canal de parto. Un70°)0 de las mujeres tiene una mezcla de organismos aerobios y anaerobios y un 27%

tiene sólo aerobios. Los factores asodados con infección intrauterina ascedenteson principalmente la ruptura prematura de las membranas fetales, labor de partoprolongada e instrumentación cervical o vaginal.

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Otras fuentes de infección:

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El sangrado materno y el empleo de forceps aumentan la incidencia de infec~

ción neonatal.

El monitoreo fetal con electrodos puede producir abscesos de cuero cabelludo,osteomielitis y sepsis, a menudo por organismos anaerobios.

El manipuleo del RN sin tener adecuadas precauciones higiénicas (lavado demanos) es importante causa de colonozación e infección neonata1.

Técnicas de soporte necesarias en el cuidado intensivo del RN gravemente en­fermo como catéteres, ventiladores, humedificadores, etc. hacen más propen­sos a este tipo de pacientes a la infección (34).

Diagnóstico

Debe tenerse una historia completa del embarazo y parto, apgar, necesidad deresucitación, medio ambiente del RN y además relizar una exploración física com­pleta.

Clínica: Las manifestaciones clínicas de la septicemia cn el neonato pueden di­vidirse en dos etapas, una temprana no específica en que suele presentarse ines­tabilidad en la' temperatura (fluctuación de más de 1,5 oC cn una incubadoraestable), taquipnea, taquicardia, letargo, succión deficiente, vómito, diarrea ydistensión abdominal. Puede incluirse aquí el valioso signo del residuo gástricomayor del 50% antes de la toma subsiguiente. En la segunda etapa (tardía) u·sualmente- -.de-mal-pron6stico-se--encnentran petequias, convulsiones, apneas,hepatoesplenomegalia, ictericia, esc1eredema y piel terrosa (12,20).

Debe buscarse en forma minuciosa signos de infección localizada comoabscesos de cuero cabelludo, inmotividad articular o eritema localizado (onfali­tis). Signos menos comunes incluyen fontanela tensa, esple.nomegalia, sangra·do, rash, pústulas, inestabilidad vasomotora e hidrocefalia como presentacióninusual de infección tardía por estreptococo grupo B (27).

Es necesario recalcar que un neonato con bacteremia que "luce bien" pue­de estar en shok séptico en unas pocas horas. Un signo temprano de sepsis notratada, y a veces tratada, es la muerte (12).

Los niños evaluados e inicialmente tratados por sepsis sobrepasan en mu~

cho a aquellos que tienen sepsis documentada. Debido a la inespecificidad delos signos y síntomas en neonatos, éstos deben observarse estrechamente y des~

cartar otras condiciones que pueden presentar síntomas similart's como hipogH~

cemia, desequilibrio electrolítico o hemorragia intracraneal (12). La sospechaclínica continúa siendo el arma principal en el diagnóstico temprano de lasepsis neonataL

Laboratorio: En la última década, una serie de exámenes se han utilizadopara detectar tempranamente la infección en el neonato.

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Técnicas directas: El diagnóstico de septicemia se establece con un hemoculti­vo positivo. Este debe ser obtenido con una estricta técnica aséptica de unavena periférica, no debe tomarse del cordón umbilical o catéteres ya que tienenun alto porcentaje de falsos positivos (17). Idealmente deben obtenerse doscultivos de sitios diferentes con un volumen de sangre que sea al menos el 10%del volumen de medio de cultivo. Pueden encontrarse frotis positivos a las 4horas de incubación de un hemocultivo hasta en un 35% de los hemocultivosque van a ser positivos, según la experiencia del Hospital Nacional de Niños(20,22).

El conteo de colonias en el hemocultivo es de valor pronóstico ya que cifrasmayores de 1,000 UFC implican mayor frecuencia de muerte o meningoecefa­litis purulenta, que cuando el número es menor de 400 UFC.

El cultivo de LCR debe obtenerse en todo neonato con sospecha de sepsis yaque existe compromiso meningeo en un 30% de RN sépticos. Esta incidenciade meningitis no ha cambiado desde la era preantibiótica (35).

Debe realizarse también frotis, conteo celular y cuantificación de glucosa yproteínas del LCR. La medición de la presión del LCR es de poco valordiagnóstico en el neonato.

Debe destacarse que un porcentaje importante (29%) de niños tiene celulari­dad y bioquímica normal en un primer LCR y que luego de 12 . 48 horas unnuevo LCR es normal sólo en 1 de cada 6 (26).

En aquellos niños críticamente enfermos en los que el riesgo de hipoxiadurante el procedimiento de punción lumbar parezca sobrepasar los beneficiosde la detección de meningitis, debe tomarse una decisión en base al juicioclínico y si se decide posponer el examen, éste debe realizarse tan pronto lascondiciones del paciente 10 permitan, para evidenciar alteraciones compatiblescon meningitis parcialmente tratada (35).

La orina obtenida por aspiración suprapúbica es improbable que demuestrebacterias tanto en el frotis como en el cultivo en los primeros tres días de edad(sepsis temprana). En este grupo de pacientes, los posibles riesgos de la punoción vesical hacen injustificado este procedimiento. En pacientes mayores de72 horas el urocultivo si demuestra el número significativo de infecciones, porlo que el procedimento debe incluirse en la evaluación del paciente con sepsistardía (7,12,36).

Los cultivos de nasofaringe, oído, piel o aspirado gástrico informan sobrela existencia de bacterias contaminantes pero no implican invasión bacteriana ysepticemia (29).

La toma de frotis y cultivos del foco sospechoso debe siempre realizarse.Lesiones sospechosas de piel y vesículas pueden corresponder a una condicióninocua como es el eritema tóxico caracterizado por la presencia de eosinófiloso puede evidenciar pústulas asociadas a infección estafilocéccica.

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Aspirados traqueales realizados en las primeras 8 horas de vida PMN ybacterias se correlacionen con hemocultivos positivos por el mismo germenaislado en aspirado traqueal (26).

Actualmente existen nuevas técnitas para la detección de microorganismosen líquidos corporales.

El test de lirnulus sirve para detectar endotoxinasproducidas por bacteriasGram negativas que pueden encontrarse en sangre o LCR. Su positividad osilaentre 59% y 75% (13, 34).

La contrainmunoelectroforesis (elE), es un método para identificarantígenos bacterianos en líquidos corporales. Esta técnica tiene un porcentajede positividad de hasta 90% para estreptococco grupo B y 70% para E. coliKl, puede haber falsos positivos sobre todo en muestras de orina. Con estemismo propósito se han diseñado técnicas como la aglutinación del látex y lacoaglutinación que están cada vez más disponibles en laboratorios de nuestromedio.

La histopatología de la placenta y cordón umbilical proporciona evidenciade exposición a la infección, aunque no implica infección sistémica en el RN.Sin embargo, una placenta y cordón umbilical nonnales, usualmente excluyeninfección bacteriana adquirida durante el nacimiento.

Técnicas indirectas: El examen del aspirado gástrico se ha usado ampliamentepara predecir el riesgo de infección fetal luego de ruptura prematura de mem­branas. La presencia de más de 5 leucocitos PMN por campo de alto poder seha correlacionado con un riesgo elevado de infección. La ausencia de PMN seha interpretado como de bajo riesgo de infección. Estudios recientes sugierenque la mayoría de PMN en el1íquido amniótico son de origen materno y la pre­sencia de PMN en el aspirado gástrico de neonatos no es indicativo de compro·miso infeccioso fetal (33).

El hemograrna es uno de los exámenes indirectos más valiosos en el diag~

nóstico de sepsis neonatal. Existen una serie de eventos perinatales que puedenalterar la dinámica de los neutrófilos independientemente de la infecciónbacteriana. Estos incluyen hipcrtensión materna, ficbre materna antes delnacimiento, enfermedad hemolítica, hemorragia periventricular, asfixia, reticu­locitosis, hipogIicemia asintomática, post operatorio, inducción COIl oxitocinapor más de 6 ho~as, labor dificultosa, convulsiones, síndrome de aspiración demeconio y neumotórax (19).

Numerosos estudios recientes han tratado de establecer métodos cuantita­tivos y relaciones promedio de los diferentes componentes del hemograma y sehan sugerido distintos sistemas de puotaje.

Los principales datos parecen ser: leucopenia < S.OOO/mm cúbico;leucoci­tosis > 20.000/mm cúbico; neutropenia < 2.000 (total de neutrófilos ybandas); relación bandas/neutrófilos ~ 0,14; relación formas inmaduras/seg-

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mentados ~ 0,8 (se asocia a depleción de reservas medulares de neutrófilos)(5); bandas totales> 700 y plaquetas < 100.000 (por consumo aceJerádo) (3).Cambios cualitativos como granulación tóxica y vacuolización de los neutrófi­los o presencia de cuerpos de inclusión de DohIe pr..oveen evidencia indirectaadicional de septicemia (29).

En un estudio de 376 neonatos en la primera semana de vida se demostróque los cinco exámenes más valiosos eran: relación bandasjneutrófilo ~ 0,2;leucocitos < 5.000/mm cúbico; proteína C reactiva> 0,8 mgll00 ml; VES;;'15 mm en la primera hora y haptoglobulina > 25 mg/100 ml. Cuando estosexámenes eran practicados en forma temprana, un resultado anormal en 2 Ómás de los parámetros coincidía con un 93 % de los casos de sepsis comprooa­da (23).

En otro estudio realizado con 356 neonatos se diseñó un puntaje con lossiguientes parámetros: 1- Más de 2 sistemas involucrados al examen clínico;2· leucochos < 10.000 Ó ~ 20.000 por mm cúbico; 3· neutrófiJos absolutos <1.000/mm cúbico; 4- relación bandasjneutrófilo ~ 0,10 Y 5- edad> 1 semana.Se demostró que todos los niños con infecciones severas tenían 3 ó más deestos hallazgos presentes (30).

En niños menores de 8 semanas con temperatura rectal> 38°C, se realizóun estudio diseñado para encontrar predictores de bacteremia. Se encontróque la impresión clínica de sepsis, leucocitosis >= IS.OOO/mm cúbico y VES30, sirvió para identificar l~ totalidad de los niños con bacteremia y excluyó un82% de niños que eventualmente no demostraron tener baeteremia (4). Exis­ten trabajos que unifican parámetros clínicos y de laboratorio que puedentenerse en consideración al evaluar un paciente .con sepsis (14).

La VES está elevada en la mayoría de los niños con infección bacterianasistémica. Puede ocurrir elevación del VES en enfermedad hemolítica Coombspositiva, falsos valores bajos pueden verse en RN sépticos con coagulación intra­vascular diseminada. El valor de la' VES aumenta lentamente en las 2 primerassemanas de vida. Una aproximación del valor normal para la edad puedelograrse adicionando 2 a la edad del niño en días; ejemplo: Snun por hora a los3 días. de edad y así sucesivamente.- Debe ser ~ 1 mm por hora en el primer díade vida y ~ 17 rnm/hr a las 2 semanas. La VES no varía significativamente conla edad gestacional, peso al nacer o sexo, pero sí guarda una- relación inversa­mente proporcional con el hematocrito (13,29).

La proteína e reactiva> 1 mg/m1 se ve con frecuencia en infección bacte­riana neonatal y ha sido recientemente utilizada como guía de respuesta altratamiento (31). Un serio inconveniente es que su determinación requiere almenos 24 horas, tiempo precioso cuando se trata de tomar una decisión tem­prana.

Otros estudios que pueden utilizarse son la determinación de LDH y lacta­to en LCR (elevados en meningitis bacteriana) y la medición del pH en LCR

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~disminuido en meningitis). También se han usado técnicas de cromatografíade gases para detectar metabolitos bacterianos en líquidos corporales.

Otros exámenes que deben realizarse y son útiles en el manejo del pacienteincluyen: química sanguínea, gases, glicemia, calcemia y bilirrubinas.

Exámenes de gabinete como radiografías de tórax, huesos, cráneo y de abodomen pueden ser útiles, si el cuadro clínico del paciente lo requiere.

Tratamiento

Medidas generales: Pueden dividirse en medidas de soporte, que incluyen man­tener un ambiente término neutral para disminuir el consumo de oxígeno y losrequerimientos calóricos, mantener un equilibrio hidroelectrolítico y ácido baose adecuado, monitoreo de presión arterial y presión venosa central si el caso lomerita, conseguir un aporte calórico y mantener una volemia y perfusión ade­cuadas.

En el paciente con sepsis puede presentarse dilatación gástrica y aumentoen la producción de moco por lo que se hace necesario suspender la vía oraltemporalmente y descomprimir el estóViago para evitar aspiración.

Se debe poner atención a la presencia de apneas y complicaciones comoshok, coagulación intravascular diseminada, insuficiencia adrenal e hiponatre·

. mia. En casos que se presente hipotensión ti oliguria deben usarse agentes vaso·presores como la dopamina o isoproterenol. La ventilación asistida puede serparte importante del tratamiento y debe instituirse si es necesario.

El tratamiento antibiótico debe iniciarse inmediatamente después de tomarlos estudios diagnósticos apropiados.

Debido a lo difícil de establecer el diagnóstico de sepsis, la rápida propa­gación de la enfermedad y la alta mortalidad, el inicio del tratamiento no deberetrasarse.

La elección del antibiótico va a depender de los organismos prevalentes res­ponsables de infección neonatal y su susceptibilidad a los antimicrobianos. A·demás, debe considerarse la localización de la infección, la obtención de con­centraciones bactericidas del antibiótico y la farmacocinética y toxicidad delagente terapéutico.

En los casos de septicemia comprobada, debe repetirse el hemocultivo des­pués de 2448 horas de iniciado el antibiótico. Si éste continúa siendo positivodebe revisarse la susceptibilidad del patógeno, las dosis administradas y los ni­veles séricos de la droga. Si la septicemia persiste, se deben buscar focos ocul­tos de infección como absceso perinéfrico, línea vascular infectada o procesosintraabdominales (H, 18).

Factores fisiológicos que afectan el metabolismo de las drogas en el primer

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mes de vida como función renal, agua corporal, proteínas séricas y madurezhepática deben tenerse en cuenta a la hora de elegir el antibiótico.

Como tratamiento inicial se recomienda usar una droga del grupo de laspenicilinas más un aminoglucósido. Esta combinación provee una cobertura deamplio espectro tanto para bacterias Gram positivas como para organismos en·téricos Gram negativos.

Usualmente se comienza con ampicilina más gentamicina, o amikacina si sesospecha de la presencia de baciJos entéricos Gram negativos resistentes a genta·micina.

La ampicilina es activa in vitro contra estreptococo grupo B y D,listerias ycontra un 60% de las cepas de E. eoli.

En casos de sospecha de S. aureus se prefiere usar una penicilina semisenté·tica penisilinasa·resistente tipo oxacilina.

Cuando los hallazgos clínicos o epidemiológicos sugieren infección porpseudomonas, debe usarse ticarcilina o carbenicilina, más un aminoglicósido.

La duración del tratamiento va a depender de la puerta de entrada y siste·mas comprometidos, la respuesta inicial al tratamiento y el estado clínico delpaciente. En septicemia documentadas sin localización evidente de la infecciónse da tratamiento por 10 a 14 días.

En meningitis por Gram negativos debe prolongarse por un mínimo de 21días.

La aparición de cepas multirresistentes-díctará la variación de antibióticosde acuerdo a la bacteriología predominante en cada centro hospitalario.

Nuevos antibióticos aparecen continuamente y su uso en el RN está en fa·se de investigación, algunos como mezlocilina, moxalactan, cefotaxime y otrascefalosporinas de tercera generación prometen ofrecer nuevas alternativas ensituaciones especiales (24, 26).

El uso de antibióticos profilácticos se ha preconizado para diversas situa·ciones. Recientemente se ha revisado el uso de penicilina en la profLlaxis de lainfección por estreptococo grupo B. La conclusión de los autores es que esteuso no debe ser rutinario debido a la posibilidad de enfermedad producida pororganismos resistentes a penicilina (10). Tampoco se recomienda el uso de an·tibióticos profilácticos en caso de cateterización de los vasos umbilicales ya quela incidencia-de contaminación y bacteremia no es disminuida por la adntinis·tración de anLmicrobianos parenteraJes. Asímismo, la falta de evidencia deque la administración de aminoglucósidos vía oral puede prevenir la apariciónde enterocolitis necrotizante junto con el riesgo de desarrollar flora resistente,sugiere que la profilaxis con antibióticos tampoco está indicada en este caso.

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El uso tópico sulfadiazina de plata y "triple dye" ha demostrado ser efec­tivo en inhibir la colonización de bacterias Gram positivas y Gram negativas enel cordón umbilical, sobre todo en casos en que se demuestre alta tasa de colo­nización o enfermedad clínica por S. aureus, estreptococo grupo B o Gram ne­gativos (10).

El tratamiento preventivo no debe olvidar el manejo adecuado de las infec­ciones maternas, medidas para disminuir la incidencia de prematuridad, disto­cias de parto, detección temprana del niño potencjalm~nteinfectado, mantenerlibre de contaminantes los equipos utilizados en el soporte vital y haciendo es­tudios bacteriológicos del personal médico y paramédico encargado del manejodel RN (20).

Distintos tipos de terapia dirigidos a proveer factores inmunes deficientesen el neonato se han sugerido en tiempos recientes. La transfusión de granu­lotitos se ha empleado para contrarrestar la depleción de las reservas de neutró·mos y los defectos funcionales de éstos. Existen estudios que sugieren unamenor mortalidad y menos complicaciones mayores en pacientes transfundidospero los numerosos riesgos potenciales hacen que este procedimiento no Se

recomiende rutinariamente hasta que se reuna mayor información (6, lO, 16).

La exanguino-transfusión ha sido de utilidad probada en el manejo del pa­ciente con riesgo de kernickterus. Recientemente se ha propuesto su uso ensíndrome de dificultad respiratoria del RN, coagulación intravascular disemina­da, persistencia de la circulación fetal y sepsis (10). Los mecanismos teóricosque explican la mejoría clínica incluyen mejor aporte de oxígeno a tejidos. co­rrección de alteraciones en la coagulación. remoción de bacterias y endotoxinasy provisión de anticuerpos, componentes del complemento y células fagocíticas.Hasta ahora no existen estudios controlados que evaluen la eficacia de este pro·cedimiento en el paciente con sepsis por lo que su uso rutinario no se recomien­da actualmente.

Transfusiones con sangre y plasma conteniendo opsoninas específicas con·tra algunos agentes microbianos (estreptococo grupo B) parecen ser efectivassegún algunos estudios (25). Variaciones en la resistencia de los gérmenes y lanecesidad de medir la capacidad bactericida y opsónica de los preparados san­guíneos son factores que limitan la utilidad de este procedimiento.

A pesar de la sospecha precoz, el inicio temprano de antibióticos y moder­nas medidas complementarias de soporte y tratamiento, la sepsis sigue siendoel problema más importante de la patología infecciosa neonataL

En nuestro medio, factores como la carencia de material desechable (caté­teres, jeringas, etc.) y un índice enfermera-paciente muy por debajo de lo a­ceptado universalmente, contrubuyen indudablemente a elevar las cifras demorbimortalidad por esta patología.

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