CEFALEA Y PARESIAS
SESIÓN DE RAZONAMIENTO CLÍNICORAQUEL REGLA R2 SAN JOSE CENTRO
ADELA UTA R2 SAN JOSE CENTRO
ENFERMEDAD ACTUAL Mujer de 26 años sin antecedentes personales de
interés ni alergias medicamentosas conocidas que acude a Urgencias por:
Cefalea fronto parietal bilateral de 5 días de evolución que no cede con la toma de Ibuprofeno y Paracetamol
Características: Intensidad 10/10, continua y progresiva, que en ocasiones se
exacerba al palpar órbitas
Le despierta por la noche y no aumenta con Valsalva, pero si al inclinar la cabeza hacia abajo y a la movilización ocular
ENFERMEDAD ACTUAL
Sensación de mareo que se agudiza con el movimiento
Nauseas y vómitos(4 episodios, no en escopetazo) el día de su llegada a Urgencias
Fotofobia y sonofobia
No fiebre, aunque si refiere
sensación distérmica
Hipoestesia derecha
(MSD, MID, region cervical dcha)
EXPLORACIÓN GENERAL Consciente y orientada, normohidratada, palidez cutánea.
No presenta exantemas, petequias u otras lesiones cutáneas.
Temperatura: 37º C
TA: 108/55 FC: 66 lpm Sat O2: 97%
AC: RsCsRs, sin soplos audibles
AP: normoventilación en todos los campos
Abdomen: anodino
MMII: no edemas ni signos TVP
Orofaringe: normal. No adenopatías
Otoscopia: sin alteraciones
EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA Glasgow 15
PINR
PC normales
Fuerza 5/5, sensibilidad y movilidad conservadas en las 4 EE
No dismetrías
Barré y Mingazzini negativos
No rigidez nucal
Meníngeos negativos
Marcha en tándem correcta. Romberg negativo.
RCP flexor bilateral, RR disminuído bilateral
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
ECG: ritmo sinusal con FC 70 lpm, sin alteraciones agudas de repolarización
Analitica sangre: Glucosa 136, iones normales, hemograma: 12900Leucos (85%N,10.5%L), resto sin alteraciones
RX tórax : sin alteraciones
TRATAMIENTO RECIBIDO EN URGENCIAS
Primperan + Paracetamol + Enantyum IV
Nolotil IV
Oxígeno GN 2lpm
Orfidal sl
Maxalt vo
SIN MEJORÍA DE LA CLÍNICA
ALGUNA SOSPECHA CLÍNICA?
PEDIRÍAS ALGO MAS ?
TAC: Sistema ventricular de tamaño y morfología normal, sin desplazamiento de la línea media. No se identifican colecciones intra o extraaxiales, procesos expansivos parenquimatosos ni imágenes sugestivas de patologia vascular aguda isquémica o hemorrágica.
INTERCONSULTA OFTALMOLOGÍA
Campimetría normal
PIO 14 mmHg
FO sin alteraciones
PUNCIÓN LUMBAR
LCR:
- 250 células nucleadas (97%L)
- Glucosa 64 mEq/L
- ADA 3.1 UI/L
- Proteínas 1.15 mg/100ml
CCTS LCR NORMAL:
Células <5/mm3 todas MN
Cl 120-130 mEq/l
Glucosa 50-75 mEq/l (60-80% Suero)
ADA 0-9 UI/L
Leucocitos <4 /ml
Ningún hematíe
Linfocitos 60%
pH 7.31-7.34
Prots totales 15-50 mg/100ml
Ig G 0.48-5.86 mg/dl
Y AHORA QUE?
SOSPECHA CLINICA???
MENINGITIS LINFOCITARIA
INGRESO EN INFECCIOSAS
CULTIVOS Y SEROLOGÍAS LCR/SUERO
Cultivo LCR bacterias y virus (VHS, VVZ y Enterovirus): Negativo
Pendiente de cultivo de otros virus Serologías: VIH pendiente
Tras 5 días, la cefalea disminuye y no vuelve a presentar focalidad, por lo que es dada de alta con diagnóstico de Meningitis Linfocitaria de probable etiología viral.
48 h después vuelve a Urgencias por empeoramiento de la cefalea, que se vuelve punzante en región occipital, presentando hemiparesia derecha (facio-braquio-crural), indicando 2 episodios de torpeza para coger el teléfono y marcar los números, de unos 5 minutos de duración
QUÉ PUEDE OCURRIRLE A NUESTRA PACIENTE?
Nueva exploración general: sin alteraciones
Exploración neurológica sin alteraciones, habla normal
AS: Cr 0.69, iones normales, 9500 leucocitos (75.5%N), Hb 13.9
Nuevo TC: sin alteraciones Nueva PL: 238 células nucleadas (100%L), ADA 6.3,
Glucosa 0.75, Proteínas 1.57
ID:
Crisis epileptiformes en paciente con antecedentes de Meningitis Linfocitaria vs Encefalitis
INGRESO EN NEUROLOGÍA
OTRAS PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
TAC, RMN , AngioRMN y EEG normales
Eco Doppler TSA: normal
Doppler Transcraneal con
test de burbujas: normal
TRATAMIENTO ?
Se inicia tratamiento con Ampicilina hasta resultados de cultivos y serologías
Paracetamol
AMPLIACIÓN AS, CULTIVOS Y SEROLOGÍAS AS: ANA, AMA, Ac anti DNA negativos
VSG: 2, Tiroideas normales, Enzimas hepáticas normales, LDH 107, Proteínas y Ig normales
PCR VHS, VEB, Listeria, Criptococo: Negativo
Serologías :
VIH, VHB, VHC: negativo
Lúes, Brucella, Borrelia, Rickettsia: Negativo
IgG Parotiditis y VVZ +
Neumonías atípicas: IgG+ para M.pneumoniae , C.pneumoniae y C. burnetti
Evolución durante el segundo ingreso
Disminuye la cefalea con evolución favorable No presenta nuevos episodios focales Se retira Ampicilina por Listeria negativa Tras 10 días, se procede al alta
La cefalea asociada a déficits neurológicos transitorios recurrentes, con la presencia de linfocitosis e hiperproteinorraquia en el LCR, y excluidas otras causas, apoyan el diagnóstico de Cefalea asociada a pleocitosis linfocitaria.
Entidad que se considera benigna, autolimitada, de mecanismo no conocido, pero reconocida en la CIC
Sindrome de Cefalea transitoria y déficit neurológicos con linfocitosis del LCR (HaNDL)
MENINGITIS LINFOCITARIAMeningitis con LCR claroMeningitis aséptica
Síndrome clínico :
Cefalea, fiebre, signos meníngeos
Líquido cefalorraquídeo de aspecto claro pero con pleocitosis linfocitaria
Inflamación de las leptomeninges (aracnoides y piamadre)
ETIOLOGÍA
Virus:
-Enterovirus
-Arbovirus
-Herpesvirus (VHS 1-2-6,VVZ, CMV, EBV)
-Parotiditis
-Coriomeningitis linfocitaria
- VIH
Bacterias:
- Espiroquetas:Treponema, Leptospiras, Borrellia
- Listeria monocytogenes
- Micobacterias (M. tuberculosis)
- Brucella spp, Bartonella spp, Rickettsias
- Otras (meningitis bacteriana parcialmente tratada –decapitada-)
Parásitos
-Meningoencefalitis amebiana primaria (Acanthamoeba, Naegleria)
-Toxoplasma gondii
-Taenia solium (cisticercosis)
Hongos
-Cryptococcus neoformans
- Histoplasma
-Candida sp
Etiología infecciosa indirecta:
Endocarditis (embólicas)
Infección parameníngea (meningitis simpática): Empiema subdural, Osteomielitis craneal, Otitis
Patologia no infecciosa
- Enfermedad autoinmune- Enfermedad de Behçet- Medicamentos, reacciones de hipersensibilidad: AINES (Ibuprof), ATB
(Amoxi-Clav, TM-SM, Metronidazol), AcMc (Muromonab), Azatioprina, Alopurinol
- Neoplasias- Neurosarcoidosis- Vasculitis- Meningitis química endógena por quiste, tumor, HSA, y exógena por
tinción o administración intratecal de sustancias (anestésicos, MTX)
Características clínicas Pacientes jóvenes (menores de 40 años)
Curso habitualmente corto y benigno
Síndrome febril
Sindrome meníngeo: 1.Mialgias
2.Anorexia
3.Náuseas
4.Vómitos y dolor abdominal
Sin compromiso de conciencia o signos neurológicos focales
Características clínicas
Frecuente encontrar: grado leve de letargo y somonolencia
Si se encuentra compromiso de conciencia, convulsiones, compromiso pares craneanos o déficit focal, indican lesión del parénquima
Cefalea frontal o retroorbitaria
Asociada a fotofobia y dolor con el movimiento ocular
Rigidez de nuca leve - moderada
DIAGNÓSTICO
Estudio LCR
Cultivos
Serologías (PCR, ELISA)
Pronóstico
Muy buen pronóstico
Resolución entre 7 - 10 días
Encefalitis, complicación que lleva a desenlace adverso
Pericarditis y encefalitis factores de mal pronóstico
Diagnóstico diferencial
TRATAMIENTO
Fundamentalmente sintomático
Se debe tratar la cefalea y la fiebre
Adecuado balance hídrico
Vigilar complicaciones: Edema cerebral e HTiC Atención al SSIADH ‼
SÍNDROME DE CEFALEA TRANSITORIA Y DÉFICITS NEUROLÓGICOS CON LINFOCITOSIS DEL LCR(HaNDL) Descrito por primera vez por Bartlesson et als en 1980 en
una publicación en la que reunieron 7 casos en la reunión anual de la AAN. Síndrome de pseudomigraña.
Martí –Massó, 1980, 4 casos presentados en la reunión anual de la SEN
Término incluído en la International Classification of Headache Disorders en 2004 como entidad independiente de la migraña
Características del cuadro Cefalea moderada-severa (1h-1 semana):
Pulsátil, bilateral
Fotofobia, Sonofobia, Náuseas y Vómitos
Nunca signos meníngeos
Manifestaciones neurológicas (5 horas- 3 días):
70% sensitivas
66% afasias
42% alteraciones motoras 18% síntomas visuales
Hiperproteinorraquia en LCR
Pleocitosis LCR
Predominio linfocitos
Cambios en EEG: ondas lentas focales (origen de síntomas neurológicos).
Normalización tras el período sintomático
50% síntomas de enfermedad viral o fiebre
Diagnóstico: Exploración neurológica, Analítica, Pruebas de imagen (TC, RMN, SPECT, Eco Doppler TSA, AngioRMN), PL-LCR
Diagnóstico diferencial: Migraña con aura, Enfermedades infecciosas, Meningoencefalitis, Vasculitis del SNC, Esclerosis Múltiple, Aracnoiditis neoplásica
Pronóstico: cuadro benigno, autolimitado, no recurrencias, no secuelas, no muerte
Tratamiento sintomático
BIBLIOGRAFÍA R Paul Johnson, MD. Aseptic meningitis in adults. UptoDate.
http://www.uptodate.com/contents/aseptic-meningitis-in-adults?source=search_result&search=limphocytic+meningitis&selectedTitle=1~150
Overview of viral infections of the central nervous system. UpToDate
R Paul Johnson, MD. Stephen J Gluckman, MD; Viral encephalitis in adults. UptoDate. http://www.uptodate.com/contents/viral-encephalitis-in-adults?source=search_result&search=limphocytic+meningitis&selectedTitle=31~150
Manual de Dianóstico y Terapeutica Médica del Hospital Universitario 12 de Octubre. 7ª Edición.
Guía Clínica Fisterra de Meningitis víricas: http://www.fisterra.com/guias-clinicas/meningitis-viral/
Clasificación Internacional de las Cefaleas: http://ihs-classification.org/en/
Christine L Lay, MD, FRCPCChristina Sun-Edelstein, MD. Syndrome of transient headache and neurologic deficits with cerebrospinal fluid lymphocytosis (HaNDL) http://www.uptodate.com/contents/syndrome-of-transient-headache-and-neurologic-deficits-with-cerebrospinal-fluid-lymphocytosis-handl
S. Martín-Balbuena, F.J. Arpa-Gutiérrez. Pseudomigraña con pleocitosis en el líquido cefalorraquídeo síndrome de cefalea y déficit neurológicos transitorios con pleocitosis en el líquido cefalorraquídeo. Revisión histórica. REV NEUROL 2007; 45 (10):624-630
P.J Serrano, C. Arnal, C. Carnero, A. Mínguez, J. Foronda, F.J. Hernández. Síndrome de migraña con pleocitosis del LCR: aportación de nuevos casos y revisión de la literatura. REV NEUROL (Barcelona) 1994; 23 (122): 756-759
GRACIAS!!!