CEFALEA Y PARESIAS

SESIÓN DE RAZONAMIENTO CLÍNICORAQUEL REGLA R2 SAN JOSE CENTRO

ADELA UTA R2 SAN JOSE CENTRO

ENFERMEDAD ACTUAL Mujer de 26 años sin antecedentes personales de

interés ni alergias medicamentosas conocidas que acude a Urgencias por:

Cefalea fronto parietal bilateral de 5 días de evolución que no cede con la toma de Ibuprofeno y Paracetamol

Características: Intensidad 10/10, continua y progresiva, que en ocasiones se

exacerba al palpar órbitas

Le despierta por la noche y no aumenta con Valsalva, pero si al inclinar la cabeza hacia abajo y a la movilización ocular

ENFERMEDAD ACTUAL

Sensación de mareo que se agudiza con el movimiento

Nauseas y vómitos(4 episodios, no en escopetazo) el día de su llegada a Urgencias

Fotofobia y sonofobia

No fiebre, aunque si refiere

sensación distérmica

Hipoestesia derecha

(MSD, MID, region cervical dcha)

EXPLORACIÓN GENERAL Consciente y orientada, normohidratada, palidez cutánea.

No presenta exantemas, petequias u otras lesiones cutáneas.

Temperatura: 37º C

TA: 108/55 FC: 66 lpm Sat O2: 97%

AC: RsCsRs, sin soplos audibles

AP: normoventilación en todos los campos

Abdomen: anodino

MMII: no edemas ni signos TVP

Orofaringe: normal. No adenopatías

Otoscopia: sin alteraciones

EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA Glasgow 15

PINR

PC normales

Fuerza 5/5, sensibilidad y movilidad conservadas en las 4 EE

No dismetrías

Barré y Mingazzini negativos

No rigidez nucal

Meníngeos negativos

Marcha en tándem correcta. Romberg negativo.

RCP flexor bilateral, RR disminuído bilateral

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

ECG: ritmo sinusal con FC 70 lpm, sin alteraciones agudas de repolarización

Analitica sangre: Glucosa 136, iones normales, hemograma: 12900Leucos (85%N,10.5%L), resto sin alteraciones

RX tórax : sin alteraciones

TRATAMIENTO RECIBIDO EN URGENCIAS

Primperan + Paracetamol + Enantyum IV

Nolotil IV

Oxígeno GN 2lpm

Orfidal sl

Maxalt vo

SIN MEJORÍA DE LA CLÍNICA

ALGUNA SOSPECHA CLÍNICA?

PEDIRÍAS ALGO MAS ?

TAC: Sistema ventricular de tamaño y morfología normal, sin desplazamiento de la línea media. No se identifican colecciones intra o extraaxiales, procesos expansivos parenquimatosos ni imágenes sugestivas de patologia vascular aguda isquémica o hemorrágica.

INTERCONSULTA OFTALMOLOGÍA

Campimetría normal

PIO 14 mmHg

FO sin alteraciones

PUNCIÓN LUMBAR

LCR:

- 250 células nucleadas (97%L)

- Glucosa 64 mEq/L

- ADA 3.1 UI/L

- Proteínas 1.15 mg/100ml

CCTS LCR NORMAL:

Células <5/mm3 todas MN

Cl 120-130 mEq/l

Glucosa 50-75 mEq/l (60-80% Suero)

ADA 0-9 UI/L

Leucocitos <4 /ml

Ningún hematíe

Linfocitos 60%

pH 7.31-7.34

Prots totales 15-50 mg/100ml

Ig G 0.48-5.86 mg/dl

Y AHORA QUE?

SOSPECHA CLINICA???

MENINGITIS LINFOCITARIA

INGRESO EN INFECCIOSAS

CULTIVOS Y SEROLOGÍAS LCR/SUERO

Cultivo LCR bacterias y virus (VHS, VVZ y Enterovirus): Negativo

Pendiente de cultivo de otros virus Serologías: VIH pendiente

Tras 5 días, la cefalea disminuye y no vuelve a presentar focalidad, por lo que es dada de alta con diagnóstico de Meningitis Linfocitaria de probable etiología viral.

48 h después vuelve a Urgencias por empeoramiento de la cefalea, que se vuelve punzante en región occipital, presentando hemiparesia derecha (facio-braquio-crural), indicando 2 episodios de torpeza para coger el teléfono y marcar los números, de unos 5 minutos de duración

QUÉ PUEDE OCURRIRLE A NUESTRA PACIENTE?

Nueva exploración general: sin alteraciones

Exploración neurológica sin alteraciones, habla normal

AS: Cr 0.69, iones normales, 9500 leucocitos (75.5%N), Hb 13.9

Nuevo TC: sin alteraciones Nueva PL: 238 células nucleadas (100%L), ADA 6.3,

Glucosa 0.75, Proteínas 1.57

ID:

Crisis epileptiformes en paciente con antecedentes de Meningitis Linfocitaria vs Encefalitis

INGRESO EN NEUROLOGÍA

OTRAS PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

TAC, RMN , AngioRMN y EEG normales

Eco Doppler TSA: normal

Doppler Transcraneal con

test de burbujas: normal

TRATAMIENTO ?

Se inicia tratamiento con Ampicilina hasta resultados de cultivos y serologías

Paracetamol

AMPLIACIÓN AS, CULTIVOS Y SEROLOGÍAS AS: ANA, AMA, Ac anti DNA negativos

VSG: 2, Tiroideas normales, Enzimas hepáticas normales, LDH 107, Proteínas y Ig normales

PCR VHS, VEB, Listeria, Criptococo: Negativo

Serologías :

VIH, VHB, VHC: negativo

Lúes, Brucella, Borrelia, Rickettsia: Negativo

IgG Parotiditis y VVZ +

Neumonías atípicas: IgG+ para M.pneumoniae , C.pneumoniae y C. burnetti

Evolución durante el segundo ingreso

Disminuye la cefalea con evolución favorable No presenta nuevos episodios focales Se retira Ampicilina por Listeria negativa Tras 10 días, se procede al alta

La cefalea asociada a déficits neurológicos transitorios recurrentes, con la presencia de linfocitosis e hiperproteinorraquia en el LCR, y excluidas otras causas, apoyan el diagnóstico de Cefalea asociada a pleocitosis linfocitaria.

Entidad que se considera benigna, autolimitada, de mecanismo no conocido, pero reconocida en la CIC

Sindrome de Cefalea transitoria y déficit neurológicos con linfocitosis del LCR (HaNDL)

MENINGITIS LINFOCITARIAMeningitis con LCR claroMeningitis aséptica

Síndrome clínico :

Cefalea, fiebre, signos meníngeos

Líquido cefalorraquídeo de aspecto claro pero con pleocitosis linfocitaria

Inflamación de las leptomeninges (aracnoides y piamadre)

ETIOLOGÍA

Virus:

-Enterovirus

-Arbovirus

-Herpesvirus (VHS 1-2-6,VVZ, CMV, EBV)

-Parotiditis

-Coriomeningitis linfocitaria

- VIH

Bacterias:

- Espiroquetas:Treponema, Leptospiras, Borrellia

- Listeria monocytogenes

- Micobacterias (M. tuberculosis)

- Brucella spp, Bartonella spp, Rickettsias

- Otras (meningitis bacteriana parcialmente tratada –decapitada-)

Parásitos

-Meningoencefalitis amebiana primaria (Acanthamoeba, Naegleria)

-Toxoplasma gondii

-Taenia solium (cisticercosis)

Hongos

-Cryptococcus neoformans

- Histoplasma

-Candida sp

Etiología infecciosa indirecta:

Endocarditis (embólicas)

Infección parameníngea (meningitis simpática): Empiema subdural, Osteomielitis craneal, Otitis

Patologia no infecciosa

- Enfermedad autoinmune- Enfermedad de Behçet- Medicamentos, reacciones de hipersensibilidad: AINES (Ibuprof), ATB

(Amoxi-Clav, TM-SM, Metronidazol), AcMc (Muromonab), Azatioprina, Alopurinol

- Neoplasias- Neurosarcoidosis- Vasculitis- Meningitis química endógena por quiste, tumor, HSA, y exógena por

tinción o administración intratecal de sustancias (anestésicos, MTX)

Características clínicas Pacientes jóvenes (menores de 40 años)

Curso habitualmente corto y benigno

Síndrome febril

Sindrome meníngeo: 1.Mialgias

2.Anorexia

3.Náuseas

4.Vómitos y dolor abdominal

Sin compromiso de conciencia o signos neurológicos focales

Características clínicas

Frecuente encontrar: grado leve de letargo y somonolencia

Si se encuentra compromiso de conciencia, convulsiones, compromiso pares craneanos o déficit focal, indican lesión del parénquima

Cefalea frontal o retroorbitaria

Asociada a fotofobia y dolor con el movimiento ocular

Rigidez de nuca leve - moderada

DIAGNÓSTICO

Estudio LCR

Cultivos

Serologías (PCR, ELISA)

Pronóstico

Muy buen pronóstico

Resolución entre 7 - 10 días

Encefalitis, complicación que lleva a desenlace adverso

Pericarditis y encefalitis factores de mal pronóstico

Diagnóstico diferencial

TRATAMIENTO

Fundamentalmente sintomático

Se debe tratar la cefalea y la fiebre

Adecuado balance hídrico

Vigilar complicaciones: Edema cerebral e HTiC Atención al SSIADH ‼

SÍNDROME DE CEFALEA TRANSITORIA Y DÉFICITS NEUROLÓGICOS CON LINFOCITOSIS DEL LCR(HaNDL) Descrito por primera vez por Bartlesson et als en 1980 en

una publicación en la que reunieron 7 casos en la reunión anual de la AAN. Síndrome de pseudomigraña.

Martí –Massó, 1980, 4 casos presentados en la reunión anual de la SEN

Término incluído en la International Classification of Headache Disorders en 2004 como entidad independiente de la migraña

Características del cuadro Cefalea moderada-severa (1h-1 semana):

Pulsátil, bilateral

Fotofobia, Sonofobia, Náuseas y Vómitos

Nunca signos meníngeos

Manifestaciones neurológicas (5 horas- 3 días):

70% sensitivas

66% afasias

42% alteraciones motoras 18% síntomas visuales

Hiperproteinorraquia en LCR

Pleocitosis LCR

Predominio linfocitos

Cambios en EEG: ondas lentas focales (origen de síntomas neurológicos).

Normalización tras el período sintomático

50% síntomas de enfermedad viral o fiebre

Diagnóstico: Exploración neurológica, Analítica, Pruebas de imagen (TC, RMN, SPECT, Eco Doppler TSA, AngioRMN), PL-LCR

Diagnóstico diferencial: Migraña con aura, Enfermedades infecciosas, Meningoencefalitis, Vasculitis del SNC, Esclerosis Múltiple, Aracnoiditis neoplásica

Pronóstico: cuadro benigno, autolimitado, no recurrencias, no secuelas, no muerte

Tratamiento sintomático

BIBLIOGRAFÍA R Paul Johnson, MD. Aseptic meningitis in adults. UptoDate.

http://www.uptodate.com/contents/aseptic-meningitis-in-adults?source=search_result&search=limphocytic+meningitis&selectedTitle=1~150

Overview of viral infections of the central nervous system. UpToDate

R Paul Johnson, MD. Stephen J Gluckman, MD; Viral encephalitis in adults. UptoDate. http://www.uptodate.com/contents/viral-encephalitis-in-adults?source=search_result&search=limphocytic+meningitis&selectedTitle=31~150

Manual de Dianóstico y Terapeutica Médica del Hospital Universitario 12 de Octubre. 7ª Edición.

Guía Clínica Fisterra de Meningitis víricas: http://www.fisterra.com/guias-clinicas/meningitis-viral/

Clasificación Internacional de las Cefaleas: http://ihs-classification.org/en/

Christine L Lay, MD, FRCPCChristina Sun-Edelstein, MD. Syndrome of transient headache and neurologic deficits with cerebrospinal fluid lymphocytosis (HaNDL) http://www.uptodate.com/contents/syndrome-of-transient-headache-and-neurologic-deficits-with-cerebrospinal-fluid-lymphocytosis-handl

S. Martín-Balbuena, F.J. Arpa-Gutiérrez. Pseudomigraña con pleocitosis en el líquido cefalorraquídeo síndrome de cefalea y déficit neurológicos transitorios con pleocitosis en el líquido cefalorraquídeo. Revisión histórica. REV NEUROL 2007; 45 (10):624-630

P.J Serrano, C. Arnal, C. Carnero, A. Mínguez, J. Foronda, F.J. Hernández. Síndrome de migraña con pleocitosis del LCR: aportación de nuevos casos y revisión de la literatura. REV NEUROL (Barcelona) 1994; 23 (122): 756-759

GRACIAS!!!