Anestesia Balanceada
Dr. Ricardo Poveda JaramilloR3
Anestesiología & ReanimaciónUdeC
Concentración del agente anestésico en el gas inspirado
Crear gradiente de presión entre el circuito de la maquina de anestesia y la vía aérea del paciente:
1.Dosificación del agente anestésico en el vaporizador
2.Flujo de gases frescos
Paso del agente desde la vía aérea hacia el alveolo
•Depende de:1.Fracción inspirada2.Ventilación alveolar
Gradiente boca-alveolo
• Diferencia entre la fracción inspirada y la concentración alveolar máxima
Por qué se mantiene el gradiente boca-alveolo?
1. Concentración de vapor de agua y dióxido de carbono
2. Paso continuo del anestésico del alveolo al torrente sanguíneo
Cómo tener en cuenta el gradiente boca-alveolo?
Ejemplo:
• Sevofluorane CAM 50= 2 Vol %• CAM 95= CAM 50 x 1,3 = 2,6 Vol%• Gradiente boca-alveolo= 15%• 2,6 x 1,15= 2,99 Vol %
Paso del anestésico inhalado desde los alveolos hacia la sangre
• Tres factores:1. Solubilidad del agente anestésico
inhalado2. Diferencia de concentraciones del
agente anestésico inhalado entre el alveolo y la sangre
3. Velocidad del flujo sanguíneo pulmonar
Solubilidad • Definición: relación de afinidad del vapor entre
dos interfases en estado de equilibrio• Ley de Avogadro: a presión y temperatura
constantes la cantidad de moléculas gases que puede ocupar un volumen determinado es fija; por lo tanto la cantidad de materia que cabe en un volumen constante no depende de su peso molecular sino de la presión y la temperatura dentro del recipiente
• Ley de Henry: a temperatura y volumen constantes, la concentración de un gas disuelto en un fluido es directamente proporcional a la presión parcial del gas en la superficie del fluido
• Ejemplo: coeficiente de partición sangre: gas para enfluorane 1,9
Gradiente veno-alveolar
A medida que el gradiente de concentración entre la sangre venosa y el alveolo disminuye, también se reduce la velocidad con la que el anestésico pasa
del alveolo a la sangre
Paso de agente hacia los tejidos
• Depende de:
1.Riego sanguíneo tisular2.Coeficiente de partición del
agente anestésico en los tejidos
3.Gradiente de presiones parciales entre la sangre y los tejidos
Mecanismos de eliminación de los gases
1. Vía pulmonar2. Metabolismo:• Halotano 10-20%• Enfluorano 2-2,5%• Isofluorano 0,2%• Sevofluorano: 3,5%• Desfluorano: 0,02-0,2%• Oxido nitroso: 0,004%
Toxicidad
• Flúor sérico > 50 Mm• Dos teorías
1.Hipótesis modificada de flúor
2.Hipótesis metabolismo renal de los anestesicos
Recuperación
Depende realmente de la solubilidad del halogenado?
Vida media sensible al contexto para halogenados
Halogenado Disminución del 50%
Disminución del 80%
Disminución del 90%
Enfluorano < 5 min 30-35 min 100 minutos
Isofluorano < 5 min 30-35 min 66 minutos
Sevofluorane < 5 min < 8 min 65 minutos
Desfluorane < 5 min < 8 min 14 minutos
Es el CAM despertar tan bajo como el 15% del CAM 50?
MAC despertar
1.Sevofluorano 0,67% (40%)
2.Desfluorano 2,6% (33%)3.Isofluorano 0,37% (33%)
CAM
D.E. 50
Factores que afectan la CAM
Disminuyen CAM Aumentan CAM
Hipotension Anfetaminas
Hipotermia Cocaína
Hiponatremia Efedrina
Hipercapnia Ninos y lactantes
Embarazo hipertermia
Edad avanzada
Medicamentos: opioides, benzodiazepinas, oxido nitroso, α2 agonista
CAM y presión barométrica
A nivel del mar:• Presión barométrica: 760 mmHg (1
atmosfera)• Sevofluorano: CAM 2Vol%= 0,02
atmosferas= 15,2 mmHgEn Manizales:• Presión barométrica: 584 mmHg• Sevofluorano: 15,2 mmHg= 0,026
atmosferas= 2,6 Vol%
Caso 1
• Sí tenemos analizador de gases:1. Determinar CAM quirúrgico2. Aplicar nomograma de Lerou para ajustar concentración
expirada de sevofluorane
• Ó1. Ajustar CAM por edada. Niño de tres años: 2,23b. Adulto de 30 años: 1,92c. Adulto de 50 años: 1,72. Multiplicar CAM por 1,3 (CAM quirúrgico)a. Nino de tres anos: 2,23 x 1,3= 2,9b. Adulto de 30 anos: 1,92 x 1,3= 2,5c. Adulto de 50 anos: 1,7 x 2,2= 2,2
Caso 2
• Sí no contamos con analizador de gases:1. Ajustar CAM por edad:a. Niño de tres años: 2,23b. Adulto de 30 años: 1,92c. Adulto de 50 años: 1,72. Multiplicar por 1,3 (CAM quirúrgico)d. Niño de tres años: 2,23 x 1,3= 2,9e. Adulto de 30 años: 1,92 x 1,3= 2,5f. Adulto de 50 años: 1,7 x 2,2= 2,23. Recordar gradiente boca-alveolo: multiplicar por 15%g. Niño de tres años: 2,9 x 1,15= 3,33h. Adulto de 30 años: 2,5 x 1,15= 2,87i. Adulto de 50 años: 2,2 x 1,15= 2,55
Caso 3• Si no tengo analizador de gases y necesito CAM
despertar1. Ajustar CAM por edad:a. Niño de tres años: 2,23b. Adulto de 30 años: 1,92c. Adulto de 50 años: 1,72 Multiplicar por CAM despertard. Nino de tres años: 2,23 x 0,5= 1,115e. Adulto de 30 años: 1,92 x 0,5= 0,96f. Adulto de 50 años: 1,7 x 0,5= 0,853 Multiplicar por gradiente boca-alveolo:g. Nino de tres años: 1,115 x 1,3= 1,28h. Adulto de 30 años: 0,96 x 1,3= 1,1i. Adulto de 50 años: 0,85 x 2,2= 0,97
Cómo influye la presión barométrica?
La presión barométrica ejercida por el sevofluorano NO cambia; la barométrica SI
Presión barométr
ica
Presión sevofluor
ane
CAM
760mmHg nivel del mar
15,2 mmHg
2%
680 mmHg ciudad x
15,2 mmHg
2,2%
584 mmHg ciudad y
15,2 mmHg
2,6%
560 mmHg Ciudad gótica
15,2 mmHg
2,71%
Establecer factor de corrección
Presión barométrica a nivel del mar /
presión barométrica de
la ciudad donde nos
encontremos
Ciudad CAM sevofluorane
Nivel del mar 760 mmHg
2
Cali 2,2
Manizales 2,6
Bogotá 2,7
Por qué dosis de carga?
Para alcanzar 1,0 Vol% de concentración espirada
• FGF 4 L/min + dial de sevofluorane 5-8%: 2 minutos
• FGF 2 L/min + dial de sevofluorano 2%= 10 min
• FGF 1 L/min + dial de sevofluorano 1% = 90 minutos
“I don’t believe in God, but I’m afraid of Him”
Gabriel Garcia Marquez, Colombian novelist, 1927
Gracias
Top Related