ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS Y
CUMARÍNICOS
“Las grandes tragedias de la vida a menudo son vasculares.”
Sir William Osler
ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS
1. AAS
2. Tienopirideinas
3. Inhibidores de glicoproteína IIb/IIIa
4. Dipiridamole
AAS
• Inhibe la ciclo-oxigenasa por acetilación.
• COX-1 > COX-2.
• La inhibición del tromboxano A2 predomina sobre la inhibición de prostaciclina.
• Efecto antinflamatorio débil pero se ha demostrado que funciona mejor en pacientes con PCR elevada (US Physicians study, 1997).
AAS
• Funciona tan bien en hombres como en mujeres, en diabéticos e hipertensos.
• Útil en Angor estable e inestable, IAM, ECV y cirugía de revascularización.
• En prevención primaria se debe estratificar el riesgo. La AHA recomienda su uso en solamente en pacientes de alto riesgo ( > 10% en 10 años).
• En prevención secundaria no hay duda de su uso.
AASRiesgo de sangrado
N Eng J Med 2005; 353: 2380
AASRiesgo de sangrado
Lancet 2009; 373: 1849
AAS-Resistencia
• Ahora hablamos de resistencia in vitro y resistencia clínica o “falla terapéutica”.
• Entre un 5 a 20% de los pacientes presentan resistencia a la AAS.
• Existen múltiples mecanismos de resistencia: polimorfismo de glicoproteínas, activación de PKs por otras vías, gran actividad inflamatoria con gran expresión de COX-2.
• El recambio (turnover) rápido de las PKs provoca la llegada de plaquetas inmaduras no inhibidas favoreciendo las resistencia.
• El ibuprofeno interfiere con la AAS.
Ticlopidina
• Previene la activación de los receptores de glicoproteína IIb/IIIa.
• Tienen un cinética no linear: su aclaramiento disminuye con dosis repetidas.
• Tarda entre 4 a 7 días en alcanzar la máxima inhibición plaquetaria por eso se recomiendan las dosis de carga.
Ticlopidina
• Se utiliza para prevención secundaria de ECV, en intolerancia o resistencia a la AAS, después de ferulazación de coronarias.
• Sus principales efectos secundarios son: neutropenia (2,4%), compromiso hepático y PTT.
• También se asocia a diarrea, rash y sangrado menor.
Clopidogrel
• Estructuralmente similar a la ticlopidina.• Más seguro desde el punto de vista de
compromiso medular y cutáneo.• Tiene el mismo riesgo de sangrado GI que la
AAS.• Es un prodroga inactiva que se activa a nivel
hepático o intestinal. Utiliza el citocromo CYP3A4 por lo que la interacción con atorvastatina es posible pero no con otras estatinas.
Clopidogrel
• Requiere de 3 a 7 días para lograr su efecto máximo por lo que requiere dosis de carga.
• Aún sin dosis de carga es más efectivo que la ticlopidina.
• Se utiliza en : enfermedad vascular periférica, SCA con o sin ferulización,
Clopidogrel
• No requiere ajuste por edad o función renal.
• En PTCA se da una dosis de carga de 300 mgs y luego se continua con 75 mgs c/d por al menos 1 año.
• Se asocia menos frecuentemente a neutropenia y PTT pero incrementa el riesgo de sangrado SNC.
Antagonistas de receptor de glicoproteína IIb/IIIa
• Hay tres medicamentos: abciximab, tirofiban y epifatide.
• Las presentaciones orales no funcionaron.• Se utilizan en SCA sin elevación del ST y
después de PTCA (dudoso en IAM con elevación del ST).
• Se utilizan en combinación con HBPM y AAS.• Reducen a corte plazo la mortalidad entre un
15 a 34%.
Antagonistas de receptor de glicoproteína IIb/IIIa
CumarínicosWarfarina
• Actúa inactivando la vitamina K en los microsomas hepáticos.
• Buena absorción vía oral.
• Vida media de 37 horas.
• Por la vida media larga de la protrombina el efecto tarda en aparecer entre 2 a 7 días.
• Tiene múltiples interacciones.
CumarínicosWarfarina
• La terapia con warfarina se monitoriza con INR.
• Un INR entre 2 y 3 es adecuado para TVP y TEP.
• Para válvulas protésicas el INR varía de 2 a 4,5 dependiendo del tipo de válvula y su ubicación.
Inhibidores de factor Xa
Inhibidores de factor Xa• Las limitaciones de los anticoagulantes actuales
ha favorecido el desarrollo de nuevos medicamentos.
• La “posición central” del FXa en la unión de las vías intrínseca y extrínseca puede ser aprovechada por inhibidores indirectos y directos del mismo.
• La inhibición del FXa favorece la inhibición selectiva de la formación de trombina en vez de afectar su actividad.
Inhibidores de factor Xa
• Hay inhibidores directos e indirectos del factor Xa.
• Los inhibidores directos se unen el factor Xa libre, al que se encuentra formando parte del complejo de protrombinasa y al que está en coágulos ya formados.
• Los indirectos indirectos dependen de la antitrombina para su actividad.
Inhibidores de factor Xa
Inhibidores de factor Xa
• Usos clínicos:• Prevención de TVP.• Tratamiento de TVP.• SCA.• Fibrilación atrial.• Ventajas clínicas:• No requieren monitoreo de laboratorio.• Se administran 1 o 2 veces al día.• Menos complicaciones que con HBPM y warfarina.
Inhibidores de factor Xa
Fondaparinux
• Dosis de 2,5 mg sc c/d en SCA y prevención de TVP.• En pacientes con IR con aclaramientos entre 30 a 50
ml/m, se recomienda una dosis de 1,5 mg.• En cuadros de episodios trombóticos agudos se
recomienda una dosis de:
5 mg si paciente < 50 kg de peso.
7,5 mg si paciente pesa entre 50 y 100kg
10 mg si paciente > 100 kg.• No esta recomendado en PTCA primaria de pacientes
con IAMSEST.
Rivaroxaban
• Tiene una biodisponibilidad del 80% con excreción renal e intestinal pero metabolismo hepático.
• Es segura en ancianos y no requiere ajuste de dosis.• En insuficiencia renal esta contraindicada con un A.E.C < de 30
ml/m y debe darse con precaución con aclaramientos en 30 a 50 ml/M
• Para prevención de TVP luego de cirugía ortopédica se recomienda una dosis de 10 mg/ d que se administran entre 6 a 8 horas previo al cierre programado de la herida.
• Su uso en ACFA y SCA es seguro pero no aun no constituye un estándar. En SCA se recomienda una dosis de 2,5 a 5 mg c/12 horas.
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