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2) Carcinomas. 3) Sarcomas de células fusiformes y el mi
xosarcoma derivado del estroma (TWINING). Sin embargo, los conocimientos actuales nos
permiten clasificar estos tumores de la siguiente forma:
1) Tumores benignos (que son muy raros). 2) Tumores malignos: a) Desarrollados a
expensas de las células linfoides: Linfosarcomas. b) A expensas del retículo: Retoteliomas. e) A partir de los corpúsculos de Hassal dando lugar a los cánceres tímicos.
El estudio histopatológico de nuestro caso nos hace pensar, sin duda alguna, en un イ・エッエ セ ャゥッュ。N@
Desde el 'punto de vista del cuadro clínico poco hay que hablar acerca de este enfermo. Todo su cuadro parece ser la consecuencia de la compresión mecánica-cada vez más acentuada--que su presencia determinaba en el interior de la cavidad torácica. Por este mecanismo nos explicamos los accidentes descritos a lo largo de su historia.
La muerte súbita al hacer las primeras inhalaciones del anestésico pueden tener una semejante explicación. No podemos pensar que existiese en nuestro enfermo una deplección de los depósitos glucogénicos hepáticos y cardíacos--a favor de ello hablan los análisis practicados--· que diese lugar a ese estado de gran labilidad que encuentran BOMSKov y REHN en los casos de muerte tímica.
Aun cuando se sospechaba que el timo tenía una función endocrina, hasta los estudios de BoMSKOV no se ha hecho una demostración clara de la existencia de dicha función.
Este autor establece una serie de acciones debidas a la hormona del timo, y que serían fundamentalmente:
1) Una acción diabetógena originada por una hormona similar o idéntica a la hormona del crecimiento de origen hipofisario (BOl\ISKOV y STEIN), hasta el punto que considera BOMSKOV que la acción de esta última se ejercería por intermedio de la hormona エゥュゥ」セ@ movilizando los depósitos hidrocarbonados y acelerando el desarrollo corporal. Aun produciéndose la hormona hipofisaria, su acción no podría ejercerse en caso de existir una atrofia del timo, originándose en este caso el llamado enanismo timógeno.
2) La hormona tímica tendría una acción linfógena, dando lugar a una excitación sobre la regeneración linfocitaria. La linfocitosis del crecimiento· sería para BOMSKOV y KREFT una expresión de la hiperfunción tímica que se pres€nta en esta edad. Esta respuesta sanguínea podría obtenerse en personas adultas por la inyección endovenosa de la hormona del timo.
3) La hormona del timo inhibe el desarrollo genital. Ya GUDERNATSCH, en experiencias clásicas, demostró dicho efecto en renacuajos por adición al agua en que vivían estos animales de extractos tímicos, originándose un tipo de individuos muy desarrollados corporalmente, pero con déficit gonadal. En la juventud, la hiperfun-
ción tímica aceleraría el desarrollo corporal frenando simultáneamente la evolución sexual.
Como en nuestro caso la tumoración se hacía fundamentalmente por la hiperplasia del retículo, y como por otra parte aquellos islotes de células linfoides que tendían hacia la proliferación y que serían los productores de las hormonas tímicas estarían comprimidos por los haces reticulares, es lógico que no hubiese una hiperfunción de esta glándula.
Efectivamente, no existía glucosuria y la curva de glucemia era normal. En la sangre la cifra de linfocitos no pasaba de límites normales. Sólo ;tlgún carácter sexual secundario, como era la escasa cantidad de vello axilar, la ausencia de vello en región torácica y la distribución feminoide del vello púbico, podrían hablarnos de una acción muy discreta de la hormona tímica sobre la función gonadal.
RESUMEN.
Se hace la descripción de un caso de tumoración intratorácica de origen tímico. El examen anatomopatológico indica su naturaleza reticular.
Se hacen algunas consideraciones sobre el caso descrito.
BIBLIOGRAFIA
BOMSKOV.-Kifn. Wschr., 606, 1940. FARRERAS VALENTI.-Rev. Clln. E sp., 5, 161. 1942. GRoror.ts.- Rontgendiagnost!k in der !nneren Medizin., T . 1.
516. HAMPTON.-Cit. BRIAN BLADES, Ann. Surj!'., 1t3, 749 , 1946. HOCHSINCER.-Cit. ASSlfAN, Diagnostico Rontgenolog!co dP las
enfermedades internas. T . 1 , J97, 1940 TWININC.-Text-Book of X-Ray dA。ァョッセゥャGN@ T. 1, 34'), 1938.
UN CASO DE DIVERTICULO GASTRICO
J. DEL Río REY STOLLE F. GoNZÁLEZ BUIGAS Cirujano. Radiólogo.
Sanatorio Quirúrgico de Nuestra Sei'i cr a dPl Carmen. Gijón.
h。 セ エ。@ fecha relativa:mente reciente el divertículo gá.st!'ico era completamente desconocido. Fué HIRSCH quien en 1903 refiere un h allazgo autópsico en zona de cardias. Más tarde el incremento de las intervenciones quirúrgicas y la sist ematización y pel'feccionamiento técnico de las exploraciones radiológicas aumentan los descubrimientos, セゥョ@ llegar por esto a ser, al con: trario de lo que sucede en otros tramos de1 aparato digestivo (esófago, duodeno y colon), un hallazgo frecuente. Según RIVERS', en un total de 91.935 exploraciones radiológicas sólo se descubrieron 35. Otra ·estadística hecha por HILLE.MAND, GARCÍA CALDERÓN y ÁRTISSON, en 1937, da la cifra de 106 casos publicados hasta esa fecha. El mayor número de casos parece corres·
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NOTAS GLINIOAS 273
ponder a la raza anglosajona, y en general a personas de edad adulta y sexo femenino. No obstante, existen varias observaciones hechas en niños, aportando SINCLAIR el caso de un niño de cuatro meses operado por abdomen agudo, cuya sintomatología fué producida por constricción del pedículo diverticular.
Aunque han sido descritos casos aislados de localización en la vecindad del píloro y otras zonas del estómago, la casi totalidad de los hasta ahora descritos se localizan en pared posterior inmediatamente por debajo de cardias y próximos a curvadura menor.
Desde el punto de vista anatómico se dividen en congénitos, aquellos en cuya pared se encuentran las tres capas que constituyen la pared gástrica, y adquiridos; aquellos en los que falta alguna de estas capas, generalmente la muscular.
Dejando aparte la producción de formaciones diverticulares a partir de una úicera gástrica o de lesiones inflamatorias de vecindad (vesícula biliar, páncreas, etc.), diversas teorías han sido expuestas para explicar su génesis. Para unos (FLEISCHNER, LAURELLL, KoPPENSTEIN, etc.), al aumento de presión intragástrica por factores mecánicos actuando sobre una zona de menor resistencia, situada en la vecindad del cardias, donde se produce una división de las fibras musculares longitudinales, dirigiéndose unas hacia curvadura mayor y otras hacia la menor, abriéndose en "V". Aumenta la vulnerabilidad de esta zona la entrada a su nivel de paquetes vasculares. Esta podría ser la causa de formación de los divertículos adquiridos.
En favor de la teoría embriológica ィセ「ャ。@ la existencia de ·estómagos accesorios y aun de simples fondos de saco en diversas especies de la escala animal (cetáceos, rumiantes, etc.). En el cerdo se señala la presencia de un fondo de saco llamado "capuchón", situado en lugar muy semejante al que corresponde al divertí<tulO humano. BOPPE y SCHWALBE describen en el feto humano una formación sacciforme llamado "divertículo Gundi", que habitualmente desaparece hacia el sexto mes. En este sentido de su origen congénito habla la presencia de islotes pancreáticos distópicos en la pared diverticular.
Generalmente son asintomáticos y su hallazgo se efectúa durante una exploración radiológica o intervención quirúrgica, llevadas a cabo por cualquier otra digestivopatía, pero cuando un estudio com,pleto del caso permite afirmar la exclusión de colecistitis, úlcera, etc., se puede afirmar que los fenómenos sintomatológicos se deben a la presencia del divertículo. Estos adoptan la forma generalmente del síndrome ulcero-50, debido, según BERGMANN, a la inflamación del saco diverticular, existiendo, a veces, hematemesis y melenas con cuadro doloroso tan parecido al de la úlcera, que el diagnóstico de ésta, clínicamente, se impone. También adoptan la forma de dispepsias vagas, con disfagia, diarrea, etc., Y sintomatología dolorosa gástrica alta, en la
que pueden existir episodios agudos (¿torsión del pedículo?), que pueden hacer pensar en otra clase del dolor cólico (hepático, pancreático, vólvulo gástrico, etc.). .
De la reciente obra de LARA sobre radiodiagn?;;tico de estas regiones, copiamos a continuacwn los elementos de diagnóstico radiológico ー。イセ@ los divertículos gástricos, por encontrarse en esta resumidos todos los datos que hemos hallado en la literatura consultada. Son estos: l . o La localización característica, en cara posterior próxima a curvadura menor en el fornix, en las proximidades de cardias. 2.° Forma redondeada o piriforme, de contornos nítidos, del tamaño de un guisante hasta una ciruela. 3.0 Existencia de un pedículo estrecho, de unión entre el divertículo y la pared gástrica. Signo de fundamental valor en el diagnóstico de cualquier tipo de divertículo digestivo. 4.0 Modificación de los contornos del divertículo con los cambios de posición. 5.0 Radiación de los pliegues, con penetración en el saco diverticular. 6.0 Retención, en ocasiones hasta veinticuatro horas, del medio de contraste, con vaciamiento total del estómago.
Por lo general la evolución del divertículo es benigna, aunque han sido descritos casos de degeneración cancerosa, inflamación del saco y accidentes agudos por torsión y perforación. Recientemente MOSES describe un caso de ruptura de un divertículo con hemorragia intraperitoneal diagnosticado en la intervención a que fué sometido.
Respecto a su tratamiento, salvo el caso de degeneración maligna, accidentes agudos, etc., en los cuales está indicada la intervención quirúrgica, se aconseja el drenaje postura!, en ayunas, tras la ingestión de la clásica poción de bismuto. Este consiste en la adopción de los diversos decúbitos, incluso la permanencia en actitud de oración mahometana. PERA, en un caso suyo, cuenta haber aprovechado el 、セエ_L@ dicho por la enferma, de mejorars2 en decub1to ventral sobre la cama, con la parte anterior del cuerpo doblada en ángulo recto y la cabeza colgando hacia el suelo.
Damos a continuación la historia, exploración radiológica e intervención del caso objeto de esta comunicación.
A. c. de V. Mujer casada, de cuarenta y dos años, Y profesiÓn EUS labores.
Enfermedad actuaL- Hace ocho afíos, encontránllose previamente bien, tuvo una ョッ」ィセ@ ヲオ・セエ・@ _dolor cólico en cuadrante superior derecho, con 1rrad1ac1ón a zona renal y región subeocapular del ュゥウュセ@ lado,_ acompafíad_o de náuseas. Le desapareció con una myecc1ón de morfina, guardando cama durante veinticuatro horas. セッ@ ictericia Orinas oscuras. Heces de color normal. No f1ebre.
Hasta hace unos cuatro meses le repitieron cinco veces los cólicos, de igual forma que el primero. De cuatro meses a e.sta parte tuvo otros siete cólicos, cada vez más intensoo y acompafíados del mismo cuadro anterior.
Durante les intervalos notó, desde el primer cólico, molesti8.9 postprandiales, acidez, pirosis, agua.9 de boca, pesadez, cefaleas, acompafíadas de estrefíi.n:f.ento bastante marcado, con heces de color normal.
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Poco apetito; cree que perdió peso en estos últimos cuatro meses.
Antecedentes personales.- Hace siete años fué operada de hernia inguinal. Colpoperineorrafia hace tres años. H a tenido cuatro hijos sanos y un aborto. Reglas, nor· males.
Antecedentes familiares.- Padre muerto de peritoniti0 ;
no sabe la causa de ésta. Madre vive sana.
Flg. l.
Exploración cl!nica.- Enferma en buen estado de nutrición, con buena coloración de pieJ y mucosas. B<>ca limpia, con algunas piezas protésicas. Faringe normal. Auscultación pulmonar y tonos cardiacos normales. En abdomen, dolorimiento en hipocondrio derecho, más acusado a nivel de punto cistico. Murphy positivo. Mendel negativo. Ligero dolor a la presión en puntos apendiculares. Resto, normal. No se palpa ni se percute higado ni bazo aumentados de volumen.
Se aconseja una colecistografia y exploración radiológica, que da Jos siguientes r esultados:
Colecistografía (mixta). - Vesicula apenas visible, apreciándose dos formaciones redondeadas, de contorno irregular y densidad no homogénea. Sobre ellas se aprecian, en la radiografía, varias pequefias sombras redondeadas del tamafl.o de cabezas de alfileres. Esta zona es muy dolorosa a la presión, y ambas formaciones no se desplazan ni movilizan, apareciendo, tras la ingestión de papilla, unidas a segunda porción duodenal.
Exptoración de est&mago. - Estómago en anzuelo, elongado dos traveses de dedo por debajo de linea bicrestal. Discreta hipotorua e hipomotilidad sin tendencia ectásica. Pliegues de grosor y trayecto normal. En curvadura menor, explorada la enferma en pie, no se aprecia nada anormal. Al colocar la mesa en posición horizontal para hacer la segunda radiografia de la vesicula a la media hora del Boyden, mientras se explora. a la enferma en toracoscopia, se llena bruscamente una formación díverticular del tamafío de un huevo, situada en curvadura menor casi en foTnix, unida a un pediculo bien visible, bien desplazable, no dolorosa a la presión. Observada en primer diámetro, parece corresponder a pared posterior. CUrvadura mayor normal (figs. 1 y 2).
Evacuación pasiva por un bulbo bien plenificable de
aspecto morfológico normal. Ligera irregularidad en segunda porción duodenal. Tercera porción normal. Ningún punto doloroso gastroduodcnal. Diagnóstico radiológico. Colelitiasis con pericolecistitis y diverticulo gástrico.
Después de la anterior exploración se aconsejó a la enferma la intervención quirúrgica para practicarle una colecistectomia. y aprovechar dicha intervención para extirpar el diverticulo. Esta ea aceptada y su resultado el siguiente:
Anestesia: general, éter-oxigeno. Incisión: laparatotomía media supra umbilical. Exploración: se encuentra el diverticulo en cara posterior de estómago, cerca de curvadura m enor y a unos 3 cm. de cardias, tamaño de un huevo pequefío. Presenta adherencias laxas a e.stómago. El orificio de comunicación es un pedículo como de un centímetro de largo y muy estrecho. Resto de estómago y duodeno, normales. Vesicula con pareuc:s muy engrosadas y con múltiples cálculos pequeños. En colédoco no se aprecia ningún cálculo.
Método y técnica.-Liberación de las adherencias. Resección del diverticulo. Ligadura de Jos vasos que sangran y sutura en dos planos de los bordes de la pared gástrica.
Colecístectomia con sutura de la fosa vesicular y sutura también de un segmento de epiplon sobre el muñón del conducto cistico. Cierre de la pared por planos, sin drenaje.
Pieza patológica.- Las ー。イ・ᄋᄋLセウ@ del diverticulo, ma
croscópicamente, pres entan aspecto de estómago normal. En ve-sícula múltiples cálculos de tipo mixto, algu
nos en forma de mora. Curso postoperatorio. - Sueroa y tónicos cardiacos
cada cuatro horas. Proctoclisis cada ocho horas. A las veir:ticuatro horas comienza a ingerir liquidos, co.ntlnuando su curso normal. A los catorce días sale de alta.
E.i7. el セ。ウッ@ presentado era completamente imposible individualizar la sintomatología del divertículo por hallarse enmascarada con la de la colelitiasis y la corte de molestias reflejas que a ésta acorn;paña. Como dato interesante en su historia, aparece haber padecido una hernia, de la que "fué operada hace siete años (¿ predisposición congénita?). Actualmente la enferma se encuentra muy bien y libre de molestias.
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Flg. 2.
BIBLIOGRAFIA
baセuiAャlos@ y colbs.-Manual de Patologla Médica, t. III. BI'JRSTEIN, B.-Am. Jour. R oentg ., 94, USTNセMN@ 1928. BEROMANN.- Enfermedades del Aparato JJigestlvo. l. Edlt.
Labor. BOPPI!I y SCIIWALBI!I.-Cit. BAl'lUELOS. CORACHAN, M.- Cirug!a Gástrica. l. Salvat. HILLFJMAN, P., GARCÍA CALDERÓN, J. y A RTISSON, H.- Arch.
Mal. App. Dlgs. et Nut., 27, 919, 1937. HIRSCH.-Cit. LARA. KAI.Bri.&ISCH, W. K.-Am. Jour. R oentg., 20, 208, 1928.
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A L -Dingnóstico radiológico del estómago y bulbo duoLAR d'enal. Ed. Cientlfico Médica, 1947. Mo•ES W . R.- Arch. Surg., 52, r;9, 1946. peセaN@ 'c.-Rev. Esp. Enf. del Ap. Dig. y d e la Nut .. 4, 227.
SA-'1:.7L. R. - Principies of Roentgenological Interpretation ..
RAVENF:L, L . J .-Am. Jour. Roentg., 10, 004. 1923. RJV&RS, A. B., STEVJ:JNS, G. y KtRKKLING, B. R.-Surg. Gynec.
and Obst., 60, 106, 1935. SIJ>CLAIR.- Cit. LARA.
EMPIEMA METANEUMONICO. CURACION TOTAL POR PENICILINA INTRAPLEURAL
J. FORTEZA BOVER Médico de Sanidad del Aire. Valencia.
En estos últimos años la terapéutica de los empiemas ha sufrido una serie de modificaciones, todas ellas paralelas al progreso de la terapéutica antiinfecciosa. Este progreso se ha verificado tan rápidamente, que sin haberse sedimentado la experiencia de anteriores tratamientos, han salido a la luz de la práctica médica a pasos agigantados nuevos medicamentos con alcances terapéuticos insospechados.
No se trata, al presentar este trabajo con motivo de haber tratado un caso de empiema metaneumónico, como base para s entar una norma terapéutica, ni mucho menos un criterio fijo sobre el tratamiento de estas .afecciones por la terapéutica penicilínica. Nuestro objeto es sólo aportar una observación más que, junto con las expuestas o que se expongan, sirva para formar en su día un criterio t erapéutico acertado. Indiscutiblemente, la penicilina ha venido a nuestras manos con un gran poder terapéutico, pero al estudiar y r eflexionar el caso particular de nuestro enfermo, y comparándolo con los que hemos venido observando en la literatura a nuestro alcance existe una diversidad de ッセゥョゥッョ・ウ@sobre si la' penicilina por vía intrapleural, por sí sola no resuelve totalmente los casos de em-
' . piernas metaneumónicos, y si es preciso 1r, a la larga, a parar al drenaje de la cavidad pleural como remedio forzoso en la casi totalidad de los casos, o si, por el contrario, se puede ィャャZ「セャャZイ@de curaciones totales de empiemas con pemclllna intrapleural. Queda, por tanto, planteado el difícil problema de resolver el choque con la terapéutica quirúrgica r esumido en las siguientes interrogaciones : ¿Es necesario el drenaje de la cavidad [ーセ・オイ。ャ@ como complemento obligado del tratamiento por la penicilina intra pleural en los empiemas? ¿Los casos que señalan en la literatura como preciso el tratamiento quirúrgico, son presentados como fracaso de la vía intrapleural en los tratamientos de los empiemas o, por el contrario, son debidos a utilización insuficiente de la cantidad de penicilina empleada?
liEAr,y y KATz s presentan cinco casos de em-
pierna pleural (por distintos tipos de gérmenes) tratados con penicilina intrapleural, para les cuales siguen la técnica de comenzar con un lavado de la cavidad pleural con solución salina estéril, y luego practican la inyección endocavitaria de 35-50.000 unidades de penicilina disueltas en 100 c. c. (diariamente). De los 5 casos, 4 curaron totalmente y 1 tuvo que ser intervenido.
RuoENSKY, SPRONG y Wooos 3 presentan otros 5 casos de empiema, sin utilizar en la terapéutica el lavado salino endopleural, sino simplemen- • te la aspiración y luego la inyección de penicilina. Todos los casos curaron totalmente sin necesidad de operación.
HIRSHFELD, BuGGS, ABLOT y PILLING 4 presentan una estadística de 13 casos de empiema tratados con penicilina intrapleural, y, desde luego, aunque marcan la posibilidad de curación, hacen especial hincapié en el tratamiento quirúrgico complementario, puesto que-dicen- no desaparece la infección mientras no se oblitere la cavidad pleural por expansión pulmonar o por intervenciones en la pared.
ROBERTS, TuBBS y BATES 7 hacen comentarios sobre 12 casos de empiema agudo tratados por inyección local de penicilina; en todos los casos obtuvieron la esterilización del medio, pero quedando la secuela del engrosruniento pleural, por lo que preconizan su empleo en los casos precoces, y, sobre todo, en los niños y viejos con pus muy flúido. Estiman precisa la intervención quirúrgica en todos los casos de pus espeso.
PoPPE 5 es el más contrario al empleo de la penicilina aislada, pues aun cuando defiende que la terapéutica penicilínica intrapleural es el ideal como profilaxis del empiema en los casos de hemotórax, cree es ineficaz ella sola de por sí sin el auxilio del drenaje en los casos de empiema. Tanto es así que, según el autor, los derrames pleurales, aunque después de tratados queden estériles, han de s er evacuados.
BUTLER PERRY y VALENTINE 2 tratan 17 ca-' . sos de empiemas pleurales, 10 de ellos produci-
dos por estreptococos y 7 por neumococos. Para el tratamiento utiliza la vía intrapleural inyectando una solución de penicilina de 1.000 unidades por centímetro cúbico, セエゥャゥコ。ョ、ッ@ al セ。@un promedio de 10-30.000 umdades. Tamb1en preconiza la resección costal como frecuentemente necesaria.
BENNETT y PARKES 1 tratan, entre otros casos, 2 empiemas de tipo estreptocócico y uno de セ。ᆳturaleza estafilococócica, utilizando la técmca de la aspiración y la inyección intrapleural セ・@20.000 unidades de penicilina. Observan una rapida r egresión de los síntomas sin necesidad de intervención quirúrgica.
RAMELKAMP y KEEFER 6 afirman que el éxito de la penicilina intrapleural se debe a que ésta no atravesaría la pleura inflamada, por lo que, al conservarse más tiempo dentro de la cavidad pleural y retardarse su eliminación, su acción es más eficaz.