Diarrea Crónica.
Malabsorción intestinal
Diarrea Crónica
Diarrea Crónica
Diarrea que se prolonga más de 2
semanas
Clasificación
Fisiopatología
Diarrea Crónica
Osmótica
Secretora
Alteración Motilidad
Inflamatoria
Clasificación
Fisiopatología
Diarrea Crónica
Osmótica
Secretora
Alteración Motilidad
Inflamatoria
Clasificación
Fisiopatología
Diarrea Crónica
Osmótica
Secretora
Alteración Motilidad
Inflamatoria
Diarrea Crónica
Clasificación
Fisiopatología
Diarrea Crónica
Osmótica
Secretora
Alteración Motilidad
Inflamatoria
↓↓↓: Sobrecrecimiento
Bacteriano
↑↑↑: Déficit absorción líquidos
Clasificación
Fisiopatología
Diarrea Crónica
Osmótica
Secretora
Alteración Motilidad
Inflamatoria
Etiología Infecciosa Inmunológicos
Productos patológicos Moco Sangre Proteínas
Clasificación
·Edad
Diarrea Crónica
Diarrea Crónica
Diarrea Crónica
MALABSORCIÓN DE HIDRATOS DE CARBONO
Diarrea Crónica
Fisiología HC Monosacáridos Glucosa Fructosa Galactosa
Oligosacáridos Maltosa Lactosa Sacarosa
Polisacáridos Almidón
Amilosa Amilopeptina
Glucógeno
Diarrea Crónica
Fisiología HC Monosacáridos Glucosa Fructosa Galactosa
Oligosacáridos Maltosa Lactosa Sacarosa
Polisacáridos Almidón
Amilosa Amilopeptina
Glucógeno
Diarrea Crónica
Fisiología HC Monosacáridos Glucosa Fructosa Galactosa
Oligosacáridos Maltosa Lactosa Sacarosa
Polisacáridos Almidón
Amilosa Amilopeptina
Glucógeno
Diarrea Crónica
Fisiología HC Digestión
Almidón Hidrólisis
Disacáridos Absorción
Monosacáridos
Diarrea Crónica
Fisiología HC Digestión
Almidón Hidrólisis
Disacáridos Absorción
Monosacáridos
Diarrea Crónica
Fisiología HC Digestión
Almidón Hidrólisis
Disacáridos Absorción
Monosacáridos
SGLT-1
Diarrea Crónica
Fisiología HC Digestión
Almidón Hidrólisis
Disacáridos Absorción
Monosacáridos
Diarrea Crónica
Fisiología HC Digestión
Almidón Hidrólisis
Disacáridos Absorción
Monosacáridos
Diarrea Crónica
Diarrea Crónica
Intolerancia a Hidratos de Carbono
Malabsorción/ Intolerancia a la lactosa Tipo adulto Secundaria Congénita
Malabsorción/
Intolerancia a la sacarosa
Malabsorción/ Intolerancia a la fructosa
Diarrea Crónica
Intolerancia a Hidratos de Carbono
Malabsorción/ Intolerancia a la lactosa Tipo adulto Secundaria Congénita
Malabsorción/
Intolerancia a la sacarosa
Malabsorción/ Intolerancia a la fructosa
Malabsorción: Defecto de digestión y absorción
Intolerancia: Signos y síntomas clínicos
Diarrea Crónica
Malabsorción de Hidratos de Carbono
Diarrea Crónica
Intolerancia a Hidratos de Carbono
Diarrea Osmótica Heces líquidas Ácidas (ph<5) Explosivas Urgencia defecatoria
Meteorismo Ruidos hidroaéreos Dolor abdominal
Diarrea Crónica
INTOLERANCIA A LA LACTOSA
Déficit primario congénito de lactasa
Déficit primario adquirido de lactasa
Déficit secundario de lactasa
Diarrea Crónica
INTOLERANCIA A LA LACTOSA Déficit primario congénito de lactasa
Muy infrecuente Mutación Gen LCT. Herencia autosómica recesiva
Diarrea Crónica
INTOLERANCIA A LA LACTOSA Déficit primario adquirido de lactasa
Actividad lactasa máxima en recién nacido Descenso progresivo hasta el 10-30% en adolescentes/adultos Componente racial Australia, Sudeste asiático, Africa Tropical y Sudamerica Gradiente norte-sur europeo Genética: Polimorfismo C/T-13910 Gen LCT Incidencia malabsorción: 30%
Diarrea Crónica
INTOLERANCIA A LA LACTOSA Déficit primario adquirido de lactasa
CLÍNICA Depende de Nivel de lactasa Cantidad de lactosa ingerida Alimento ingerido
Diarrea Crónica
INTOLERANCIA A LA LACTOSA Déficit primario adquirido de lactasa
CLÍNICA Lactante: Diarrea aguda: Heces líquidas y de carácter ácido Irritación perianal Irritabilidad Distensión abdominal Deshidratación y acidosis metabólica. Niño y Adolescente: Dolor abdominal Meteorismo minutos/horas tras la ingesta Diarrea
Diarrea Crónica
INTOLERANCIA A LA LACTOSA Déficit primario adquirido de lactasa
DIAGNÓSTICO Historia clínica. Relación con la ingesta Ph heces <5 / Cuerpos reductores positivos Curva de Glucemia post sobrecarga Test de Hidrógeno espirado Polimorfismo C/T 13190 Biopsia intestinal: Actividad lactasa
Diarrea Crónica
INTOLERANCIA A LA LACTOSA Déficit primario adquirido de lactasa
DIAGNÓSTICO Historia clínica. Relación con la ingesta Ph heces <5 / Cuerpos reductores positivos Curva de Glucemia post sobrecarga Test de Hidrógeno espirado Polimorfismo C/T 13190 Biopsia intestinal: Actividad lactasa
Diarrea Crónica
INTOLERANCIA A LA LACTOSA
Diarrea Crónica
INTOLERANCIA A LA LACTOSA Falsos negativos No productores
H2 Antibióticos
previos Volumen tidal
bajo
Falsos positivos Fumadores Chicle
EL test del hidrógeno espirado diagnostica malabsorción, no
intolerancia
Diarrea Crónica
Sobrecrecimiento bacteriano
Diarrea Aguda
Proliferación de bacterias colónicas en intestino delgado
Bacterides Coliformes
Sobrecrecimiento bacteriano
Diarrea Aguda
Proliferación de bacterias colónicas en intestino delgado
Bacterides Coliformes
Sobrecrecimiento bacteriano
Diarrea Aguda
CLINICA Síntomas inespecíficos
Dolor abdominal Flatulencia Dispepsia
Sde Malabsortivo
DIAGNÓSTICO Cultivo aspirado duodenal Test del hidrógeno
espirado Prueba terapéutica
Sobrecrecimiento bacteriano
Diarrea Aguda
TRATAMIENTO Soporte nutricional Antibioticos orales
Metronidazol Gentamicina A/C
Probióticos??
INTOLERANCIA A LA LACTOSA Déficit primario adquirido de lactasa
TRATAMIENTO RESTRICCIÓN del APORTE de LACTOSA según tolerancia. Vigilar aporte de Calcio.
INTOLERANCIA A LA LACTOSA Déficit primario adquirido de lactasa
INTOLERANCIA A LA LACTOSA Déficit secundario lactasa
DIARREA AGUDA INFECCIOSA POR ROTAVIRUS Giardiasis Enfermedad celiaca Alergia a proteínas de leche de vaca EII Fibrosis Quística ….
Otras intolerancias a Hidratos de Carbono Malabsorción Glucosa-Galactosa
Alteración SGLT1. Rara (300). Herencia ar (Gen SLC5A1) Diarrea osmótica precoz severa DD Déficit congénito de lactasa
Otras intolerancias a Hidratos de Carbono Malabsorción Sacarosa
Sacarosa: Azúcar de caña Enzima Sacarosa-Isomaltasa Formas presentación
Déficit primario: Groenlandia/Canada. Herencia AR Déficit secundario similar a Intolerancia lactosa
Clínica al introducir dextrinas (fruta) Diarrea Osmótica con distensión, flatulencia Niños mayores: Sde intestino irritable
Tratamiento: Retirada sacarosa y polímeros de glucosa. Estricto en lactante, mejora con la edad
Otras intolerancias a Hidratos de Carbono Malabsorción Fructosa/Sorbitol
Otras intolerancias a Hidratos de Carbono Malabsorción Fructosa/Sorbitol
Aumento de incidencia al utilizarse como edulcorantes Dosis dependiente Clínica similar a las previas Tratamiento dietético
Contenido en azúcar de las frutas guarda relación con el grado de madurez
Evitar zumo de frutas concentrados (manzana y pera)
Consumir frutas con relación equimolar Glucosa/fructosa
Diarrea Crónica
MALABSORCIÓN DE GRASAS
Diarrea Crónica
Diarrea Crónica
Diarrea Crónica
Fibrosis Quística
Diarrea Crónica
Fibrosis Quística
Diarrea Crónica
Har Incidencia 1/4500 RN Mutación Gen CTFR (Cystic Fibrosis
Transmembrane conductance Regulater) Cr.7
Fibrosis Quística
Diarrea Crónica
Har Incidencia 1/4500 RN Mutación Gen CTFR (Cystic Fibrosis
Transmembrane conductance Regulater) Cr.7
Más de 1500 mutaciones descritas La más frecuente p.F508del (50-75%) Polimorfismos y variantes de la normalidad Espectro Clínico muy variado Relación Genotipo-Fenotipo
Fibrosis Quística
Diarrea Crónica
graves
Diarrea Crónica
Fibrosis Quística
Diarrea Crónica
Fibrosis Quística
Diarrea Crónica
1ª causa de neumopatía crónica grave en los
niños (1ª causa de trasplante pulmonar) 1ª causa de insuficiencia pancreática exocrina
en los primeros años de vida
Fibrosis Quística Manifestaciones respiratorias
Diarrea Crónica
Infecciones bronquiales de repetición, inicialmente por gérmenes habituales (Haemophilus, neumococo, mayor frecuencia de estafilococo, Pseudomona spp, micobacterias no tuberculosas)
Enfermedad pulmonar avanzada se caracteriza por hiperinsuflación torácica, atelectasias, neumotórax, hemoptisis, aspergilosis broncopulmonar alérgica, Insuficiencia Respiratoria Crónica terminal
Poliposis nasal de gran tamaño
Fibrosis Quística Insuficiencia pancreática
exocrina
Diarrea Crónica
No secrección enzimas pancreáticas
Diarrea crónica con esteatorrea y creatorrea
Malnutrición Déficit vitaminas
liposolubles (A,D,E,K)
Diagnóstico: Cuantificación heces 24h Elastasa fecal
Fibrosis Quística
Ileo meconial
10-20% FQ Secrección intestinal espesa Complicaciones
Vólvulo-Malrotación-Microcolon
Perforación Peritonitis meconial Calcificaciones abdominales
Tratamiento Enema de Gastrografin® Quirúrgico
Fibrosis Quística
Sindrome de Obstrucción Intestinal Distal
“Equivalente a ileo meconial”
• Masa palpable Fosa Iliaca Derecha +/- dolor abdominal
• Diagnóstico Diferencial – Apendicitis – Invaginación – Estreñimiento
• Tratamiento – Hidratación iv – Lactulosa / PEG – Gastrografin®
Fibrosis Quística
Otras manifestaciones clínicas
Digestivas Pancreatitis recidivantes Vólvulo Prolapso rectal
Colestasis neonatal Enfermedad hepática Diabetes mellitus relacionado con la fibrosis quística Azoospermia como consecuencia de Agenesia
Bilateral Conductos Deferentes Fertilidad fémina reducida Deshidratación con alcalosis hipoclorémica
Criterios diagnósticos de FQ
Presencia de uno o más criterio clínicos
- Características fenotípicas; enfermedad respiratoria o digestiva compatible, o ausencia bilateral de conductos deferentes.
- Historia familiar de fibrosis quística (hermano o primo)
- Cribado neonatal positivo (elevación de la tripsina inmunorreactiva)
Una o más pruebas que evidencien disfunción de la proteína reguladora de la conductancia trans-membrana
- Concentraciones de cloro en sudor superior a 60 mmol/L en dos ocasiones - Detección de dos mutaciones de FQ
- Alteración de la diferencia de potenciales nasales
Cribado neonatal
Cribado neonatal
Cribado neonatal
Test del Sudor
Positivo > 60 mmol/L Dudoso 30-60 mmol/L Negativo <30 mmol/L
Aproximación de tratamiento Objetivo: mantener estable el paciente durante
periodos de tiempo prolongados Prevenir, tratar intensamente y retrasar la
evolución de la enfermedad pulmonar Mantener un adecuado nivel de nutrición que
permita un crecimiento normal Normalizar en lo posible la vida de los niños y de
sus familias
Tratamiento: tres pilares
Antibioticoterapia Fisioterapia Soporte nutricional
Equipo multidisciplinar que precisa de enfermera, fisioterapeuta, trabajador social, psicólogo, etc…
Médicos con diferentes especializaciones
Tratamiento antibiótico Basado en los cultivos bacteriológicos de
secreciones bronquiales o respiratorias (antibiograma)
Dosis altas de antibióticos Buscar la erradicación, especialmente en las
primeras fases Administración Oral En aerosol (Pseudomonas) Intravenosa
Tratamiento fisioterápico Tratamiento rehabilitador global: Respiratorio: drenaje de secreciones, tratamiento de
complicaciones como atelectasias, mantenimiento de la función pulmonar
Físico : mantener una buena tolerancia al ejercicio, preservar al fuerza muscular, mantener una postura corporal correcta
Psicológico: convivir con la enfermedad siendo protagonistas del tratamiento
Tratamiento nutricional
Tratamiento nutricional Suplementos de enzimas pancreáticos Aportes aumentados de calorías (130% Gasto
Energético) Aporte suplementarios de vitaminas,
especialmente las liposolubles Oligoelementos
Fibrosis Quística
Síndrome de Swachman-Diamond 2ª causa de IPE en el niño Har (1/105) Predominio Mujer 2:1
CLÍNICA IPE Hematológicas Anormalidades esqueléticas Otros:
hígado, riñones, dientes, SNC y sist. Inmune
Diarrea Crónica
Síndrome de Swachman-Diamond 2ª causa de IPE en el niño Har (1/105) Predominio Mujer 2:1
CLÍNICA IPE Hematológicas Anormalidades esqueléticas Otros:
hígado, riñones, dientes, SNC y sist. Inmune
6-12m Esteatorrea Malabsorción Vit Liposolubles Mejoría espontánea 4-5 años Retraso ponderoestatural
Diarrea Crónica
Síndrome de Swachman-Diamond 2ª causa de IPE en el niño Har (1/105) Predominio Mujer 2:1
CLÍNICA IPE Hematológicas Anormalidades esqueléticas Otros:
hígado, riñones, dientes, SNC y sist. Inmune
Neutropenia (100%) Anemia n-n con retis bajos (80%) Trombopenia Predisposición a Leucemias y SMD
Diarrea Crónica
Síndrome de Swachman-Diamond 2ª causa de IPE en el niño Har (1/105) Predominio Mujer 2:1
CLÍNICA IPE Hematológicas Anormalidades esqueléticas Otros:
hígado, riñones, SNC sist. Inmune
Osteoporosis Cambios metafisarios huesos largos Dentición retrasada, riesgo caries
Diarrea Crónica
Diarrea Crónica
Diarrea Crónica
Enteropatía pierde proteínas
La mayoría de proteínas séricas sufre una completa proteolisis en la luz intestinal por lo que se detecta escasa cantidad de proteínas en heces
Se sospecha de EPP en situaciones de
hipoalbuminemia en el que se descarta pérdida proteica extraintestinal Renal: Sde nefrótico Hepática Hipercatabolismo
Diarrea Crónica
Enteropatía pierde proteínas
Diarrea Crónica
Enteropatía pierde proteínas
DIAGNÓSTICO
Diarrea Crónica
Proteínas isotópicas Albúmina-Cr51
Albúmina-Tc99
Medición fecal de proteínas no absorbidas, secretadas ni digeridas por el tracto gastrointestinal: alfa-1-antitripsina fecal
Enteropatía pierde proteínas LINFANGIECTASIA INTESTINAL PRIMARIA
Diarrea Crónica
Prevalencia y Etiología desconocida Niños < 3 años
CLÍNICA Edema Malabsorción intestinal Retraso ponderoestatural
DIAGNÓSTICO LABORATORIO
Hipoproteinemia, Hipoalbuminemia
Hipogammaglobulinemia (IgM, IgG, IgA)
Linfocitopenia Déficit Vitaminas
Liposolubles (A,D,E,K) Hipocalcemia
Enteropatía pierde proteínas LINFANGIECTASIA INTESTINAL PRIMARIA
Prevalencia y Etiología desconocida Niños < 3 años
CLÍNICA Edema Malabsorción intestinal Retraso ponderoestatural
DIAGNÓSTICO BIOPSIA INTESTINAL
Diarrea Crónica
Enteropatía pierde proteínas LINFANGIECTASIA INTESTINAL PRIMARIA
Diarrea Crónica
Prevalencia y Etiología desconocida Niños < 3 años
CLÍNICA Edema Malabsorción intestinal Retraso ponderoestatural
DIAGNÓSTICO BIOPSIA INTESTINAL
Enteropatía pierde proteínas LINFANGIECTASIA INTESTINAL PRIMARIA
Diarrea Crónica
Prevalencia y Etiología desconocida Niños < 3 años
TRATAMIENTO Dieta
Rica en proteínas Baja en grasas Alto contenido en MCT
Suplemento Vit Liposolubles
DIAGNÓSTICO BIOPSIA INTESTINAL
Diarrea Crónica
Enfermedad celiaca INTRODUCCIÓN
Diarrea Crónica
Proceso multisistémico de origen autoinmune
Predisposición genética
Intolerancia permanente al gluten
Trigo Avena Cebada Centeno Triticale
Enfermedad celiaca
Diarrea Crónica
Prevalencia 0.5 – 1% (Salamanca 1/200)
Enfermedad celiaca
FORMAS DE PRESENTACIÓN
Diarrea Crónica
Enfermedad clásica
Formas
paucisintomáticas
Formas silentes
Formas latentes
EC potencial
Enfermedad celiaca
FORMAS DE PRESENTACIÓN
Diarrea Crónica
SILENTE 21%
CLÁSICA 62%
PAUCISINTOMÁTICA 17%
Enfermedad celiaca
FORMAS DE PRESENTACIÓN
Diarrea Crónica
8% 15%
77%
0-3 años
SILENTEPAUCISINTOMATICACLÁSICA
45%
24%
31%
7-14 años
Enfermedad celiaca
FORMAS DE PRESENTACIÓN
Diarrea Crónica
1990 - 1993 2000 - 2003 2004 - 2011
CLÁSICAS 19 (86,5 %) 28 ( 68 % ) 99 (61,5 % )
PAUCISINTOMÁTICAS 1 (4,5 %) 6 (14 %) 28 (17,4 %)
SILENTES 2 (9) % 7 (18 %) 34 (21,1%)
TOTAL 22 41 162
Casos Nuevos/año 5,5 10,2 20,1 (11-30)
Enfermedad celiaca
Diarrea Crónica
Enfermedad celiaca
Grupos de Riesgo
Diarrea Crónica
Familiares de primer grado Dermatitis herpetiforme Enfermedades autoinmunes
Diabetes mellitus Tiroiditis autoinmune Hepatopatía autoinmnune EII
Déficit selectivo de IgA Síndrome de Down Síndrome de Williams
Enfermedad celiaca
DIAGNÓSTICO
Diarrea Crónica
CLÍNICA
ANTICUERPOS
GENÉTICA
BIOPSIA INTESTINAL
Enfermedad celiaca
DIAGNÓSTICO
Diarrea Crónica
CLÍNICA
ANTICUERPOS
GENÉTICA
BIOPSIA INTESTINAL
Enfermedad celiaca
DIAGNÓSTICO
Diarrea Crónica
CLÍNICA
ANTICUERPOS
GENÉTICA
BIOPSIA INTESTINAL
Sensibilidad Especifidad
EMA IgA >90% 98,2%
AntiTG2 IgA >95% >90%
DGP IgA 80-95% 86-93%
DGP IgG 80-98% 86-96.9%
AGA IgA 60-96% 82-95%
Enfermedad celiaca
DIAGNÓSTICO
Diarrea Crónica
CLÍNICA
ANTICUERPOS
GENÉTICA
BIOPSIA INTESTINAL
Sensibilidad Especifidad
EMA IgA >90% 98,2%
AntiTG2 IgA >95% >90%
DGP IgA 80-95% 86-93%
DGP IgG 80-98% 86-96.9%
AGA IgA 60-96% 82-95%
Enfermedad celiaca
DIAGNÓSTICO
Diarrea Crónica
CLÍNICA
ANTICUERPOS
GENÉTICA
BIOPSIA INTESTINAL
HLA DQ2 95% HLA DQ8 5%
Enfermedad celiaca
DIAGNÓSTICO
Diarrea Crónica
CLÍNICA
ANTICUERPOS
GENÉTICA
BIOPSIA INTESTINAL
Enfermedad celiaca
Diarrea Crónica
Diarrea Crónica
Enfermedad celiaca
Enfermedad celiaca
Enfermedad celiaca
Enfermedad celiaca
Enfermedad celiaca CRITERIOS ESPGHAN
1970: 3 biopsias.
1990: 1 biopsia, 2 en casos
seleccionados
2012: Nuevos criterios
Enfermedad celiaca
Enfermedad celiaca
Enfermedad celiaca
TRATAMIENTO
Diarrea Crónica
Dieta sin Gluten
Enfermedad celiaca
TRATAMIENTO
Diarrea Crónica
Dieta sin Gluten
Enfermedad Inflamatoria Intestinal
Enfermedad Inflamatoria Intestinal
Trastorno gastrointestinal Inflamación Crónica Predisposición genética Origen autoinmune Etiología desconocida
Tipos Enfermedad de Crohn Colitis Ulcerosa Colitis Indeterminada o EII no especificada
Enfermedad Inflamatoria Intestinal
Enfermedad Crohn Colitis Ulcerosa Colitis Indeterminada
Afecta a cualquier parte del tubo
digestivo (desde boca a ano)
Afecta a colon desde el ano hacia
arriba Colon
Transmural Mucosa
Discontinua Continua No reúne
características definitorias
Enfermedad Inflamatoria Intestinal
Particularidades EII niño respecto al adulto Epidemiológicas Fenotípicas Terapéuticas
CRECIMIENTO
Enfermedad Inflamatoria Intestinal Epidemiología
Incidencia 2,8/105
55% 38%
7%
CD CU CI
Enfermedad Inflamatoria Intestinal Epidemiología
Incidencia 2,8/105
55% 38%
7%
CD CU CI
Enfermedad Inflamatoria Intestinal Epidemiología
56% 44%
Sexo Varon Mujer
Enfermedad Inflamatoria Intestinal
Epidemiología
02468
101214
EII CD CU CI
Edad Diagnóstico
Enfermedad Inflamatoria Intestinal Epidemiología
Enfermedad Inflamatoria Intestinal
Enfermedad Inflamatoria Intestinal
Enfermedad Inflamatoria Intestinal Epidemiología
26% 16% 57%
Enfermedad Inflamatoria Intestinal
Enfermedad Inflamatoria Intestinal
Enfermedad Inflamatoria Intestinal Epidemiología
10% 26% 64%
Enfermedad Inflamatoria Intestinal
Enfermedad Inflamatoria Intestinal
Enfermedad Inflamatoria Intestinal
Enfermedad Inflamatoria Intestinal
Enfermedad Inflamatoria Intestinal
Enfermedad Inflamatoria Intestinal Terapia nutricional
Tratamiento de inducción de remisión en CD leve-moderada Efecto similar a corticoides (80%) sin efectos secundarios Efecto positivo sobre el estado nutricional Logra remisión clínica y curación mucosa Método de administración
Exclusiva 6-8 semanas Fórmula polimérica similar a elemental
Condicionantes favorables para éxito NEE Inicio precoz Localización ileal-primeros tramos de colon Mentalización
Enfermedad Inflamatoria Intestinal Terapia nutricional Tratamiento de inducción de remisión en CD
leve-moderada Efecto similar a corticoides (80%) sin efectos
secundarios Efecto positivo sobre el estado nutricional Logra remisión clínica y curación mucosa Método de administración
Exclusiva 6-8 semanas Fórmula polimérica similar a elemental
Diarrea Crónica
TRASTORNOS FUNCIONALES
Trastornos funcionales
Criterios de Roma III
Trastornos funcionales
LACTANTE/PREESCOLAR
Regurgitación
Rumiación
Vómitos Cíclicos
Cólico del Lactante
Diarrea Funcional
Disquezia
Estreñimiento Funcional
NIÑO/ADOLESCENTE
VÓMITOS DOLOR ABDOMINAL ESTREÑIMIENTO
Rumiación Dispepsia funcional
Estreñimiento funcional
Vómitos Cíclicos
Dolor Abdominal funcional
Incontinencia fecal no retentiva
Aerofagia Síndrome de
Intestino Irritable
Migraña abdominal
Trastornos funcionales 36% nuevas consultas en consultas de digestivo
Trastornos funcionales
Trastornos funcionales 36% nuevas consultas en consultas de digestivo
Diarrea Crónica
Trastornos funcionales 36% nuevas consultas en consultas de digestivo
Trastornos funcionales
Trastornos funcionales 36% nuevas consultas en consultas de digestivo
Diarrea Crónica
Diarrea Crónica Inespecífica o Diarrea Funcional
Diarrea Crónica
Aumento de motilidad intestinal. Capacidad absortiva
mantenida No esteatorrea. No pérdida proteica Almidón ↑/N
Clínica Edad 6m-3años. Remite a los 4-5 años Diarrea intermitente. Alternancia diarrea/estreñimiento 3-6 deposiciones/diarias diurnas Pueden empeorar en procesos infecciosos respiratorios Alimentos sin digerir Ausencia sintomatología asociada Desarrollo ponderoestatural normal
Diagnóstico: Exclusión Tratamiento
Explicar benigninidad y curso autolimitado del proceso Evitar dietas astringentes hipocalóricas Evitar zumos de frutas
DOLOR ABDOMINAL CRÓNICO
Trastornos funcionales
Dolor Abdominal Crónico Introducción
Trastornos funcionales
Dolor Abdominal Recurrente
Appley 1958 Al menos un episodio de dolor abdominal al mes durante 3
meses consecutivos lo suficientemente intenso como para interferir en los quehaceres diarios
15% escolares dolor abdominal a diario Motivo frecuente de consulta Elevado gasto sanitario
Dolor Abdominal Orgánico (5-30%) Dolor abdominal Somatomorfo Dolor abdominal Funcional
Dolor Abdominal Crónico Epidemiología
Trastornos funcionales
Mujer 1,3:1
Generalmente >5 años
Historia familliar Concordancia en gemelos AF alcoholismo, conducta antisocial, TDAH o trastorno
somatomorfo Familia “quejica”
Trastorno Funcional Migraña Depresión
Dolor Abdominal Crónico Historia Clínica
Características del dolor abdominal
Localización del dolor Irradiación Relación horaria Relación con la ingesta
Presencia síntomas asociados Diarrea Vómitos Fiebre Pérdida de peso
Ingesta de Fármacos / Herbolario AINEs Antiácidos Laxantes
Situación psicológica niño-familia Estrés Actitud frente al dolor Ganancia con respecto al dolor….
Periumbilical No irradiado
Difuso Respeta noche
Ausencia de síntomas
asociados
Dolor Abdominal Crónico Exploración Física
Trastornos funcionales
Actitud paciente durante la exploración Antropometría Peso Talla
Palpación abdominal Localización del dolor Identificación de masas o visceromegalias RHA Heces en FII Búsqueda de hernias (umbilical/inguinal)
Región perianal Visualización: fisuras, colgajos, irritación perianal… Tacto rectal
Dolor Abdominal Crónico
Diarrea Crónica
Dolor Abdominal Crónico Pruebas complementarias
Trastornos funcionales
Pruebas de primer nivel Hemograma Sistemático de Orina con Urocultivo Perfil Hepático Reactantes de fase aguda Descartar parásitos Ecografía abdominal?
Pruebas específicas orientadas por HªClínica
Serología Enfermedad Celiaca Hidrógeno espirado Urea-C13 Helicobacter pylori Ph-metría Esofágica Endosocopia + Biopsia intestinal ….
Dolor Abdominal Crónico Diagnóstico Diferencial
Trastornos funcionales
Gastrointestinal Hepato-biliares Respiratoria Genitourinaria
Esofagitis Diskinesia biliar Infección Obstrucción unión ureteropélvica
Gastritis Disfunción esfinter Oddi Inflamación Nefrolitiasis
Ulcera peptica Hepatitis Tumores Pielonefritis
Celiaca Colelitiasis Hematocolpos
Malrotación Colecistitis Endometriosis
Duplicación Quiste de Colédoco
Polipos Pancreatitis crónica Metabólica Musculo-esquelética
Hernias Pseudoquiste pancreático Porfiria Trauma
EII Diabetes Tumor
Estreñimiento Drepanocitosis Discitis
Parásitos
Cuerpo extraño
Intolerancia HC
Invaginación
Tumores
Dolor Abdominal Crónico Diagnóstico Diferencial
Trastornos funcionales
Gastrointestinal Hepato-biliares Respiratoria Genitourinaria
Esofagitis Diskinesia biliar Infección Obstrucción unión ureteropélvica
Gastritis Disfunción esfinter Oddi Inflamación Nefrolitiasis
Ulcera peptica Hepatitis Tumores Pielonefritis
Celiaca Colelitiasis Hematocolpos
Malrotación Colecistitis Endometriosis
Duplicación Quiste de Colédoco
Polipos Pancreatitis crónica Metabólica Musculo-esquelética
Hernias Pseudoquiste pancreático Porfiria Trauma
EII Diabetes Tumor
Estreñimiento Drepanocitosis Discitis
Parásitos
Cuerpo extraño
Intolerancia HC
Invaginación
Tumores
Trastornos funcionales con dolor abdominal
Trastornos funcionales
Dispepsia
Síndrome de intestino irritable
Migraña abdominal
Dolor abdominal funcional
Trastornos funcionales
Diagnóstico Diferencial Reflujo Gastroesofágico Infección por Helicobacter
Tratamiento Respuesta alta al placebo Retirada alimentos
Grasos Cafeína Picantes
Tratamiento Farmacológico IBP Procinéticos Antidepresivos Tricíclicos
Diagnóstico Diferencial EII
Tratamiento Alta tasa de respuesta a
placebo Cambios en la dieta
Limitar grasa Fibra No restringir lactosa
Fármacos Anticolinérgicos Inh. Recaptación serotonina
Apoya el diagnóstico Frecuencia anormal deposiciones Consistencia anormal Alteraciones defecación Sensación de plenitud o distensión
abdominal
Trastornos funcionales
Apoya el diagnóstico AF Migraña AP Mareos
Tratamiento Evitar desencadenantes Fármacos:
Propanolol, Ciproheptadina
Trastornos funcionales con dolor abdominal
Trastornos funcionales
Estrategias generales del tratamiento Establecer adecuada relación de confianza con el
niño y la familia Explicar la benignidad del proceso Comparar con otros procesos funcionales benignos Establecer objetivos de tratamiento reales
El dolor no va a desaparecer Tenemos que conseguir una funcionalidad aceptable
Intervenciones Dietéticas Farmacológicas Psicoterapeuticas (cognitivo-conductuales)
Trastornos funcionales 36% nuevas consultas en consultas de digestivo
Diarrea Crónica
Estreñimiento
Diarrea Crónica
Importancia del estreñimiento Mayor dolencia gastrointestinal en el mundo 3% niños consultan AP 12% niños Gastroenterología 40-50% presentan síntomas en el primer año de
vida Criterios Roma III
Dos o más de los siguientes criterios en los últimos 1-2 meses: 1. Dos o menos defecaciones por semana 2. Al menos un episodio de incontinencia fecal a la semana
(después de la adquisición de control de esfínteres) 3. Posturas y actitudes retentivas para evitar la defecación 4. Dolor con la deposición o deposiciones duras 5. Masas fecales en el recto 6. Deposiciones excesivamente voluminosas que obstruyen el WC
Otros trastornos de la defecación
Estreñimiento
Disquezia del lactante
Al menos 10 minutos de esfuerzo y dolor previo a la defecación
Primeras semanas de vida Tranquilizar a los padres No usar laxantes NO USAR ESTIMULACIÓN RECTAL
Incontinencia Fecal No Retentiva Defecación en sitios inapropiados sin evidencia de retención
fecal Tratamiento Conductual / No Laxantes Salud Mental
Etiología
Estreñimiento
Funcional (95%)
Orgánico
Hipotiroidismo Hipercalcemia Celiaca Hirschsprung Metilfenidato APLV
Enfermedad de Hirschsprung
Estreñimiento
Ausencia de Células ganglionares en plexos mientéricos y submucosos de la pared intestinal
Clasificación Segmento corto: hasta sigma (80%)
Ultracorto Segmento largo
Colónico Intestinal
Epidemiología
Incidencia 1/5000RN Predominio varones AF 7%
Enfermedad de Hirschsprung
Estreñimiento
Clínica Retraso en la evacuación de
meconio Obstrucción intestinal Estreñimiento pertinaz
Enterocolitis asociada a EH
Asociaciones
Cuadros sindrómicos (Down) Malformaciones aisladas
Enfermedad de Hirschsprung
Estreñimiento
Diagnóstico
Enema Opaco
Enfermedad de Hirschsprung
Estreñimiento
Diagnóstico
Manometría
Enfermedad de Hirschsprung
Estreñimiento
Diagnóstico
Biopsia intestinal
Enfermedad de Hirschsprung
Estreñimiento
ESTREÑIMIENTO ENF. HIRSCHSPRUNG
Expulsión de Meconio Primer día Retrasado
Inicio 12 meses Recién Nacido
Distensión Abdominal Rara Presente
Vómitos Presentes Ausentes
Estado Nutricional Normal Deficiente
Encopresis Intermitente/Constante Ausente
Hábito retentivo Presentes Ausentes
Tacto rectal Recto Lleno Ampolla rectal vacía
Pruebas Complementarias Enema Opaco
Manometría Biopsia rectal
Normales Alteradas
Enfermedad de Hirschsprung
Estreñimiento
Tratamiento Quirúrgico
Extirpación segmento aganglióico Anastomosis t-t.
Previamente tratamiento evacuador
(nursing) Si no es efectivo, puede ser necesario
realizar colostomía de descarga
Pronóstico bueno (90%)
Etiología
Estreñimiento
Funcional (95%)
Orgánico
Hipotiroidismo Hipercalcemia Celiaca Hirschsprung Metilfenidato APLV
Estreñimiento
Retirada pañal
Cambios rutina
Estrés
Dieta
No disponibilidad
WC
Enfermedad Intercurrente
Estar demasiado ocupado
Predisposición genética
Defecaciones dolorosas
Estreñimiento
Defecaciones dolorosas
Retención Heces
Reabsorción Líquidos
colon
Heces Duras
Fisuras
Historia Clínica
Cuando empezó Frecuencia y Consistencia
deposiciones Dolor o sangrado con la
deposición Dolor abdominal Retirada del pañal Comportamiento retentivo Encopresis Nauseas/Vómitos Pérdida de Peso Enfermedad Perianal
Encuesta Dietética Hábitos defecatorios
Casa/Colegio Tratamiento actual Tratamientos previos
Conductuales Dieta Medicación
Resultados Calidad Vida
Signos Alarma
Retraso de Crecimiento Retraso Evacuación de Meconio Incontinencia urinaria / Alteración vesical Sangrado (Excl. Fisuras Anal) Estreñimiento desde el nacimiento Estreñimiento Agudo Fiebre Vómitos y/o Diarrea
Pruebas Diagnósticas
Una historia concienzuda y una exploración física
adecuada es suficiente en la mayoría de los casos para el diagnóstico de estreñimiento
funcional.
Tratamiento: Objetivo
Deposición diaria
no dolorosa
DESIMPACTACIÓN MANTENIMIENTO
EDUCACIÓN MODIFICACIÓN CONDUCTA
Tratamiento: Objetivo
Deposición diaria
no dolorosa
DESIMPACTACIÓN MANTENIMIENTO
EDUCACIÓN MODIFICACIÓN CONDUCTA
Estreñimiento funcional Encopresis
Vencer atribuciones negativas Evitar castigo No existe conducta desafiante
Tratamiento con laxantes
Larga duración Laxante/Dosis ideal Seguro “El intestino no se acostumbra”
Tratamiento: Objetivo
Deposición diaria
no dolorosa
DESIMPACTACIÓN MANTENIMIENTO
EDUCACIÓN MODIFICACIÓN CONDUCTA
Sentarse en el WC después de las comidas al menos 1-2 veces/día
Postura cómoda (orinal,reductor,apoyapies)
Aproximadamente 10´ Refuerzos positivos No castigos Vigilar medidas en situaciones
especiales (viajes, vacaciones...) “Diario del estreñido”
Tratamiento: Objetivo
Deposición diaria
no dolorosa
DESIMPACTACIÓN MANTENIMIENTO
EDUCACIÓN MODIFICACIÓN CONDUCTA
RECTAL Enemas fostato Suero Fisiológico Microenemas Glicerol Supositorios Glicerol
ORAL Polietilenglicol (PEG) Aceite mineral altas
dosis 15-30ml/kg
Tratamiento: Objetivo
Deposición diaria
no dolorosa
DESIMPACTACIÓN MANTENIMIENTO
EDUCACIÓN MODIFICACIÓN CONDUCTA
ORAL Polietilenglicol (PEG) Lactulosa Sal de Magnesio Aceite mineral
Top Related