Nota de reconocimiento
Como base teórica para fundamentar el Curso de
Preparación para el Examen Nacional para Aspirantes a
Residencias Médicas, se han retomado algunas partes de
capítulos de las obras de diferentes autores, que han
hecho aportes al enfoque centrado en el aprendizaje. Sin
embargo, es necesario aclarar que la Universidad La Salle
A. C. no es responsable por el contenido de los textos de
los artículos que se publican.
Cabe mencionar que se destinará para fines educativos,
dando testimonio y los correspondientes créditos a las
obras seleccionadas. Se sugiere al lector, la adquisición
de la obra completa por la riqueza de su contenido.
ENFERMEDAD POR DEPÓSITO
DE CRISTALESDEFINICIÓN
La enfermedad por depósito de
cristales es la entidad clínicopatológica
que se caracteriza por la inflamación en
el sistema musculoesquelético, en
particular las articulaciones,
ocasionada por el depósito de
microcristales de diversas
composiciones químicas.
ENFERMEDAD POR DEPÓSITO DE
CRISTALES
CRISTALES INTRÍNSECOS
Comunes
Urato monosódico
Pirofosfato de calcio (CPPD)
Fosfatos de calcio
• Fosfato básico (hidroxiapatita)
• Fosfato octacálcico
• Magnesio
• Fosfato dicálcico dihidratado
ENFERMEDAD POR DEPÓSITO DE
CRISTALES
CRISTALES INTRÍNSECOS
Poco comunes
Oxalato
Cristales de lípido
• Colesterol
• Cristales líquidos lipídicos
Proteína• Inmunoglobulina
• Paraproteína crioprecipitable
• Cristales de Charcot-Leyden
ENFERMEDAD POR DEPÓSITO DE
CRISTALESCRISTALES EXTRÍNSECOS
Glucocorticoides de depósito
Espinas de plantas (celulosa
semicristalina)
Espinas de erizo marino (carbonato de
calcio semicristalino)
Fragmentos de prótesis
GOTADEFINICIÓN
La gota es un padecimiento en el quese produce el depósito tisular decristales de urato monosódico aconsecuencia de la saturación de loslíquidos extracelulares, lo que resultaen una o más manifestaciones clínicas.Éstas son artritis, formación de tofos,litiasis renoureteral y nefropatíaintersticial
GOTAHIPERURICEMIA
• Hiperuricemia es la concentración deurato sérico de más de 2 desviacionesestándar por arriba de la mediaestablecida para cada laboratorio enparticular de acuerdo al sexo delindividuo (generalmente por arriba de7.0 mg/dL en hombres y de 6.0 mg/dLen mujeres)
• La hiperuricemia es una alteraciónbioquímica y la gota es una entidadclínica
GOTAEPIDEMIOLOGÍA
Prevalencia: 0.2 a 0.3 % (1970). 1% (1990).1.4% (2005). Varía: 1% – 15.3%. Seincrementa con la concentración de ácidoúrico
Incidencia: 0.20 a 0.35 por 1000
Es la artropatía de mayor prevalencia enpaíses desarrollados
GOTAEPIDEMIOLOGÍA
Géneros: Es más frecuente en loshombres. Es rara antes de laadolescencia en los varones y antes de lamenopausia en las mujeres. Laprevalencia se incrementa con la edad
GOTAEPIDEMIOLOGÍA
Existe hiperuricemia en el 5 % de losestadounidenses asintomáticos por lomenos durante una ocasión en la vida.Varía: 2.6% - 47.2%
Menos del 20 % de los individuos conhiperuricemia desarrolla gota. En lamayoría de los casos la elevación de AUes leve y transitoria.
GOTAETIOPATOGENIA
FACTORES METABÓLICOS
FACTORES GENÉTICOS
FACTORES AMBIENTALES
FACTORES INFLAMATORIOS
GOTAFACTORES METABÓLICOS
El AU es el producto final normal del
catabolismo de las purinas.
Los humanos carecemos de uricasa
Se retiene más del 90 % del AU filtrado
en los riñones
El margen entre la concentración
normal de urato y el límite de
solubilidad es muy estrecho, lo que
favorece el depósito tisular del mismo
GOTAFACTORES GENÉTICOS
Ciertos grupos étnicos (grupos
indígenas del Pacífico) tienen mayores
niveles de AU que otros (blancos)
Formas raras de hiperuricemia y gota
tienen una base genética:
Deficiencia de la HGPRT
Hiperactividad de la PRPPS
Nefropatía hiperuricémica familiar
GOTAFACTORES GENÉTICOS
Existe agregación familiar:
Hiperuricemia en el 25 % de los
familiares de primer grado de los
pacientes con gota
40% de los pacientes dan una historia
familiar positiva para gota.
GOTAFACTORES GENÉTICOS
Polimorfismos en los genes:
GLUT9 (SCLC2A9)
URAT1 (SLC22CA19)
ABCG2
SLC17A3
Richette P, Bardin T. Lancet. 2010;375:318-28.
GOTAFACTORES INFLAMATORIOS
Los cristales de UMS se depositan en lossitios del cuerpo con menorestemperaturas (estructuras periféricas), asícomo en las que sufren traumatismosrepetitivos (1a articulación MTF)
GOTAFACTORES INFLAMATORIOS
Una vez depositados son capaces deiniciar y mantener ataques intensos deinflamación aguda por su capacidad paraestimular la liberación de variosmediadores inflamatorios
Flujo de neutrófilos fagocitosis
liberación de enzimas lisosomales
Liu-Bryan R, et al. Arthritis Rheum. 2005;52:2936-46.
Burns CM, Wortmann RL. Lancet. 2011;377:165-77.
GOTACLASIFICACIÓN HIPERURICEMIA
A) PRODUCCIÓN EXCESIVA DE AU
1) HIPERURICEMIA PRIMARIA
2) HIPERURICEMIA SECUNDARIA
B) EXCRECIÓN DISMINUIDA DE AU
1) HIPERURICEMIA PRIMARIA IDIOPÁTICA
2) HIPERURICEMIA SECUNDARIA
C) SOBREPRODUCCIÓN Y EXCRECIÓN DISMINUIDA COMBINADAS
CLASIFICACIÓN
HIPERURICEMIA
A) PRODUCCIÓN EXCESIVA DE AU
1) Hiperuricemia primaria
Idiopáticas
Defectos enzimáticos hereditarios
- Deficiencia de la HGPRT (parcial o completa)
- Superactividad de la PRPP sintetasa
2) Hiperuricemia secundaria
Ingestión dietética excesiva de purinas
Aumento en el recambio de nucleótidos:
- Padecimientos mieloproliferativos
- Padecimientos linfoproliferativos
- Policitemia vera
- Enfermedades malignas
- Anemias hemolíticas
- Psoriasis
Degradación acelerada de ATP:
- Enfermedades de almacenamiento de glucógeno (tipos I, III, V y VII)
- Ingestión de fructosa, intolerancia hereditaria a la fructosa
- Ejercicio muscular excesivo
GOTACLASIFICACIÓN HIPERURICEMIA
B) EXCRECIÓN DISMINUIDA DE AU1) Hiperuricemia primaria idiopática
2) Hiperuricemia secundaria:
Disminución de la función renal
Inhibición de la secreción tubular de urato:
- Aniones competitivos (cetoacidosis y acidosis láctica)
Aumento de la reabsorción tubular de urato:
- Deshidratación
- Diuréticos
Mecanismos definidos incompletamente:
- Hipertensión
- Hiperparatiroidismo
- Drogas (ciclosporina, pirazinamida, etambutol, salicilatos a dosis bajas, levodopa)
- Nefropatía por plomo
GOTACLASIFICACIÓN HIPERURICEMIA
C) SOBREPRODUCCIÓN Y EXCRECIÓN
DISMINUIDA COMBINADAS
Abuso de etanol
Hipoxemia e hipoperfusión tisular
Deficiencia de glucosa-6-fosfatasa
Deficiencia de fructosa-1-fosfato-
aldolasa
GOTAPATOLOGÍA
Depósito de cristales de UMS en elcartílago, el hueso epifisiario, lasestructuras periarticulares y el riñón
Tofo: corazón de cristales de UMS ymatriz intercristalina, rodeado por ungranuloma de reacción crónica a cuerpoextraño. Los cristales dentro del tofotienen forma de aguja y están agregadosen racimos en forma radial
GOTAPATOLOGÍA
Articulaciones: degeneracióncartilaginosa, proliferación sinovial,erosión del hueso marginal; raramenteanquilosis
Riñones: intersticio medular, papilas ypirámides
GOTACUADRO CLÍNICO
HIPERURICEMIA ASINTOMÁTICA
ARTRITIS GOTOSA AGUDA
GOTA INTERCRÍTICA
GOTA TOFÁCEA CRÓNICA
GOTAARTRITIS GOTOSA AGUDA
Se presenta generalmente muchos añosdespués de tener hiperuricemiaasintomática
En los varones se inicia entre los 40 y los60 años de edad y en las mujeres despuésde los 60 años
GOTAARTRITIS GOTOSA AGUDA
Inicio súbito, generalmente durante lanoche, con dolor que va aumentandoprogresivamente de intensidad hastahacerse insoportable
Articulaciones calientes, rojas y muydolorosas a la palpación
Duración: pocas horas hasta una a 2semanas
GOTAARTRITIS GOTOSA AGUDA
Primer ataque: monoarticular en el 85 al90 % de los casos
A medida que los ataques se vanrepitiendo, se van haciendo másfrecuentes y pueden involucrar un mayornúmero de articulaciones
Primera articulación MTF: 50 % de loscasos de primer ataque; 90 % en algúnmomento
GOTAARTRITIS GOTOSA AGUDA
Otras articulaciones: tarsos, tobillos,talones, rodillas, muñecas, dedos de lasmanos, codos. Bursas prepatelar yolecraneana. Tendinitis, tenosinovitis
Factores desencadenantes agudos
Segundo ataque: 6 meses a 2 añosdespués del primero
GOTAGOTA TOFÁCEA CRÓNICA
Etapa que se caracteriza por el depósitoidentificable de urato sólido (tofos) en eltejido conectivo
Los tofos se presentan un promedio de 10años después del primer episodio deartritis
La formación de tofos tiene relación con laduración y la gravedad de la hiperuricemia
GOTAGOTA TOFÁCEA CRÓNICA
Localización: membrana sinovial,hueso subcondral, bursa olecraneana,tendones patelar y aquíleo, tejidosubcutáneo de la superficie extensorade los antebrazos, hélix
GOTAGOTA TOFÁCEA CRÓNICA
La piel sobre el tofo es brillosa y tersa yse puede ulcerar, dejando salir unmaterial blanquecino y pastoso
El uso de medicamentos ha disminuidosu frecuencia de 70 a 5 %
GOTAHALLAZGOS DE LABORATORIO
DIAGNÓSTICO
Diagnóstico definitivo: identificación de cristalesde UMS al examen con microscopio de luzpolarizada
Los cristales tienen forma de aguja. Se ven decolor amarillo cuando están paralelos al eje delcompensador y de color azul cuando estánperpendiculares
LS: turbio. Cuenta leucocitaria de 5000 a 80000células, con predominio de PMN
Urato sérico
GOTAHALLAZGOS RADIOLÓGICOS
Aumento de volumen de los tejidos blandos en lafase aguda
Afectación articular asimétrica, inflamatoria yerosiva, acompañada de nódulos en los tejidosblandos, en la fase crónica
Erosiones en “sacabocado”, de forma redonda uoval, marginales y rodeadas de un bordeesclerótico
GOTAHALLAZGOS RADIOLÓGICOS
En el 40 % de los pacientes con erosiones,éstas se extienden hacia el tofo,cubriéndolo o “abrazándolo”
erosiones en “bordesobrecolgante”
Espacios articulares disminuidos sólo enetapas avanzadas (manos, pies, carpos)
Osteopenia yuxtarticular muy rara
GOTADIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Artritis gotosa aguda:
Otros cristales: CPPD (pseudogota), hidroxiapatita
Séptica
Artritis traumática
Celulitis
Artritis por enfermedad de Lyme
Artritis reactiva
Artritis psoriásica
Sarcoidosis
Presentaciones inusuales de otras artropatíasinflamatorias (AR)
GOTADIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Artritis gotosa crónica:
AR u otras artropatías inflamatorias
crónicas
CPPD
Osteoartritis (inflamatoria)
Enfermedad de Lyme
Infecciones indolentes: micobacterias
GOTACOMPLICACIONES Y ENFERMEDADES
ASOCIADAS
Obesidad
Diabetes mellitus
Dislipidemias: TG
Hipertensión arterial sistémica
Ateroesclerosis
Consumo de etanol
GOTATX: ARTRITIS GOTOSA AGUDA
AINE: indometacina, 50 mg c/8 h (48 a 72 horas); disminución paulatina. Diclofenaco. Etoricoxib
Colchicina
Glucocorticoides: Prednisona: 10 a 40 mg/día, con disminución paulatina
en una a 2 semanas
De depósito, IM: triamcinolona, betametasona
Intraarticulares: triamcinolona, betametasona
ACTH: 40 a 80 UI IM cada 6 a 12 horas
NO INICIAR ALOPURINOL DURANTE UN ATAQUE AGUDO
GOTATX: GOTA INTERCRÍTICA
Continuar el tratamiento farmacológico por 6 a 12 meses:
Indometacina: 25 mg cada 12 horas
Colchicina: 1 mg cada 24 horas
GOTATX: GOTA INTERCRÍTICA
Modificar el estilo de vida:
Reducción de peso
Restricción de purinas en la dieta
Evitar la ingestión de alcohol
Evitar ciertas actividades que favorezcan ladeshidratación y los traumatismosrepetitivos
Evitar drogas que produzcan hiperuricemia
GOTATX: HIPERURICEMIA
Restricción del contenido de purinas en ladieta
Farmacológico:
Uricosúricos: probenecid, sulfinpira-zona, benzobromarona
Alopurinol: 100 mg, 300 mg
Febuxostat: 40 mg, 80 mg
Uricasa recombinante pegilada