RED PERUANA DE DIVULGADORES CIENTFICOSFICHA DE INSCRIPCINCDIGO ASIGNADO

SCIENCE CARD

FECHA DE INSCRIPCIN07/01/2015

*Completa los espacios en blanco

APELLIDOS

NOMBRES

EDADFECHA DE NACIMIENTODNI N

CORREO ELECTRNICO

CELULAR Y/O TELFONO

DIRECCIN

DISTRITOCIUDAD

PROFESIN / ACTIVIDAD

CENTRO LABORAL

CENTRO EDUCATIVO OINSTITUCIN SUPERIOR

ESPECIALIDAD

N. DE VOUCHER

N DE RECIBOFECHA DE INSCRIPCIN

SOMBREA CON NEGRITA TRES DE LAS MATERIAS CIENTFICAS QUE MS TE AGRADEN

BIOLOGAQUMICAASTRONOMA

FSICA MEDICINAARQUEOLOGA

PALEONTOLOGAGEOLOGAECOLOGA

TECNOLOGAINFORMTICAROBTICA

METEOROLOGIA AMBIENTALOTROS