Curso
Gestión de Riesgos
y
Mejora de la Seguridad del Paciente
“ Área quirúrgica del hospital “
Proyecto realizado por:
Mª Jose Garcia Sánchez
José María Sánchez Palomino
María del Carmen Cuervos Narváez
José Antonio Jiménez Ríos
Ministerio de Sanidad y Política Social
ABRIL 2010
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
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Indice de contenidos
Ejercicio 1: Descripción de centro de trabajo - Contexto.................................... 3
Ejercicio 2: Objeto del proyecto.......................................................................... 4
Ejercicio 3: Estrategia: misión – visión - valores................................................. 5
Ejercicio 4: Voz del paciente - QFD.................................................................... 7
Ejercicio 5: Diagnóstico de situación - DAFO................................................... 10
Ejercicio 6: Diagnóstico de situación - Benchmarking ...................................... 14
Ejercicio 7: Objetivos e indicadores.................................................................. 17
Ejercicio 8: Identificación de riesgos ................................................................ 19
Ejercicio 9: Análisis proactivo: AMFE ............................................................... 24
Ejercicio 10: Análisis proactivo: Matriz de riesgos............................................ 25
Ejercicio 11: Análisis proactivo: Valor Monetario Esperado (VME) .................. 27
Ejercicio 12: Análisis proactivo: Análisis de barreras ....................................... 30
Ejercicio 13: Análisis reactivo: Análisis de causa raiz ...................................... 32
Ejercicio 14: Análisis de datos de control ......................................................... 38
Ejercicio 15: Planificación de respuestas ......................................................... 50
Ejercicio 16: Despliegue, implementación y comunicación .............................. 53
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Ejercicio 1: Descripción de centro de trabajo - Con texto
Describa la Organización o Centro Sanitario en que trabaje y para el que va a
elaborar este proyecto de Plan de Gestión de Riesgos. (¿qué es?, ¿qué hace?,
¿para quién/es?, ¿cómo lo hace?, ¿quiénes lo hacen?, ¿dónde?,…).
Organización: Servicio Andaluz de Salud
Centro Sanitario: Hospital General Básico de Motril. Área de Gestión Sanitaria
Sur de Granada. Unidad de Gestión Clínica del Bloque Quirúrgico.
¿qué es?: hospital público comarcal del sistema sanitario público andaluz
¿qué hace?, ¿para quién/es?: prestación de servicios sanitarios públicos a la
población del área sanitaria (Alpujarra y costa granadina) es el llamado Distrito
Sur de la Provincia de Granada, atiende a una población total de 128.661
habitantes. La población, de hecho, es sensiblemente superior al consolidarse
en la Costa Tropical un número cada vez mayor de residentes comunitarios en
la época invernal, llegando a alcanzar en época estival casi los 300.000
habitantes. La población se distribuye en dos comarcas naturales: La comarca
de la Alpujarra, con una población envejecida que presenta un crecimiento de
tipo regresivo y una economía basada en la agricultura de subsistencia,
ganadería y turismo rural y la comarca de la Costa, que tiene una población
relativamente joven con un crecimiento moderadamente positivo, y una
economía muy activa basada en la agricultura, turismo, actividad portuaria,
algunas industrias y servicios. Es de destacar la reciente aparición de
fenómenos de inmigración en el área.
¿cómo?: a través de los centros sanitarios (centros de salud y hospital)
¿Quiénes lo hacen?: profesionales sanitarios y no sanitarios de la UGC del
Bloque Quirúrgico, está formada por 85 profesionales (F.E.A. del Servicio de
Anestesiología, enfermería-auxiliares-celadores-administrativos del área
quirúrgica y la unidad de cuidados paliativos).¿Dónde?: área quirúrgica,
consulta de preanestesia, unidad de cuidados paliativos.
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Ejercicio 2: Objeto del proyecto
Para este ejercicio se contemplan dos posibilidades:
a) Abordar como objeto de su Proyecto la totalidad de los servicios de su
Centro u Organización.
b) Enfocar su Proyecto de este curso a un área o grupo de servicios
específicos.
Enfoque del proyecto en el área quirúrgica:
“PLAN ESTRATÉGICO DE GESTIÓN DE RIESGOS Y MEJORA DE LA
SEGURIDAD DEL PACIENTE EN EL ÁREA QUIRÚRGICA DEL HOSPITAL
GENERAL BÁSICO DE MOTRIL”
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Ejercicio 3: Estrategia: misión – visión - valores
Con el conocimiento y experiencia que tenga en el Centro u Organización
objeto de su Proyecto:
a) Enuncie una propuesta de VISIÓN para su Centro/organización
(menos de 4 líneas)
b)Enuncie la propuesta de MISIÓN para su Centro/Organización
(menos de 4 líneas)
c)Enuncie entre 3 y 5 VALORES
d) Justifique su elección comentando por qué ha elegido estos
enunciados y no otros.
Visión:
Impulsar políticas de seguridad del paciente en el área quirúrgica y orientar la
práctica asistencial del área quirúrgica hacia la seguridad del paciente
Fomentar la participación y la práctica de los profesionales del área quirúrgica
en temas de seguridad
Incrementar la motivación, satisfacción y promoción del profesional en el marco
de un trabajo en equipo.
Mejorar los resultados en seguridad del paciente quirúrgico
Justificación: tipo de área quirúrgica que desearía para el mañana, meta para
movilizar energías y capacidades de lo profesionales
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Misión:
Objetivo fundamental de la UGC del Bloque Quirúrgico es atender a las
necesidades de los pacientes admitidos en el centro e implicados en un
proceso quirúrgico o doloroso para conseguir los mejores resultados en salud,
eficiencia y calidad-seguridad.
Conseguir un alto nivel de satisfacción de las expectativas de nuestros clientes
Garantizar que los procedimientos realizados son seguros
Oportunidad para avanzar profesionalmente
Justificación: razón fundamental de la existencia de la UGC del Bloque
Quirúrgico, para quién trabajamos y como.
Valores:
El ciudadano como eje central del sistema
Liderazgo
Información y transparencia
Dirección y Gerencia comprometidas con la seguridad de los pacientes
Compromiso con el Sistema Sanitario Público
Justificación: porque se nos reconoce y valora
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Ejercicio 4: Voz del paciente - QFD
Para el Centro u Organización objeto de su proyecto y con ayuda del
FORMATO de QFD que se incluye en el Capítulo 4 del Curso:
a) Defina QUIÉN es su cliente.
Mi Cliente Principal: paciente sometido a intervención quirúrgica en el área
quirúrgica del hospital de Motril.
Fuente de datos: entrevistas de otros servicios de anestesiología publicadas
en la web.
b) Obtenga una lista con entre 8 y 12 QUÉ´s (requerimientos del cliente).
Para ello deberá utilizar alguna encuesta de que disponga, o bien
diseñar una encuesta que permita identificar los QUÉ´s.
c) Identifique un mínimo de 10 CÓMO´s.
d) Elabore el resto de los elementos del QFD usando el FORMATO del
Capítulo 4 del Curso.
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entrev
ista
cons
entim
ient
o in
form
ado
resp
onde
r a
preg
unta
s
educ
ado
corre
cto
resp
eto
ases
orar
ele
cció
n
liber
tad
para
ele
gir
ajus
tar h
orar
io
redu
cir c
itas/
activ
idad
com
prom
iso
con
pacie
nte
iden
tifica
ción
verb
al
iden
tifica
ción
hosp
itala
ria
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
1 Información clara. Comprensible 9 1 3 5 1
2 Trato amable 3 3 9 4 2
3 Respeto preferencias 9 3 3 3
4 Puntualidad 3 1 9 2 4
5 identificación profesional 9 1 1 5
6 6
7 7
8 8
9 9
10 10
11 11
12 12
13 13
14 14
15 15
16 16
17 17
18 18
19 19
20 20
ABSOLUTA 45 5 15 0 12 12 36 0 27 9 0 0 6 2 18 0 9 1 0 0
RELATIVA (%) 23 3 8 0 6 6 18 0 14 5 0 0 3 1 9 0 5 1 0 0
1 2 3 4
ORG
ANIZ
ACIÓ
N 2
EVALUACION COMPARATIVA 5 = MEJOR 1 = PEOR
Impo
rtanc
ia p
ara
el c
lient
e (1
- 5)
NO
SOTR
OS
ORG
ANIZ
ACIÓ
N 1
EVALUACIÓN CARACT. DE
NUESTRO SERVICIO
CARACT DEL SERVICIO A DESPLEGAR
PRIORIDAD
DIFICULTAD (1 - 5)
1 542 3
CÓMO´s →
QUE´s
↓
Formato de QFD
Relación:Muy fuerte (9)Fuerte (3)Débil (1)
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e) Analice y comente los resultados y conclusiones obtenidos del QFD.
f) Realice una serie de recomendaciones de áreas a potenciar para mejorar
la respuesta de su Centro u Organización a las necesidades de su cliente
principal
• Dar una información clara y comprensible a través de la entrevista
• Trato amable a través del respeto
• Respetar las preferencias del paciente asesorando en la elección
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Ejercicio 5: Diagnóstico de situación - DAFO
Para el Centro u Organización objeto de su proyecto y con ayuda del
FORMATO de DAFO que se incluye en el Capítulo 4 del Curso:
a. Escriba en el formato DAFO, de forma breve y clara, un mínimo de
5 Debilidades, 5 Fortalezas, 5 Amenazas y 5 Oportunidades.
b. Introduzca los valores de PESO relativo ( Pi ) para cada uno de ellos.
c. Introduzca las valoraciones ( ii ) de cada D, A, F, O. correspondientes a su
Centro.
d. Obtenga el vector DAFO de la Situación Actual de su Centro/Organización.
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EDICIÓN: 29/12/2009
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Peso (suma 100)
Valora-ción I1 (Nosotros)
[de 0 a 3]
P x I1 (Nosotros)
Valora-ción I2 (Org. 2)
[de 0 a 3]
P x I2 (Org. 2)
Valora-ción I3 (Org.3)
[de 0 a 3]
P x I3 (Org.3)
Peso (suma 100)
Valora-ción I1 (Nosotros) [de 0 a 3]
P x I1 (Nosotros)
Valora-ción I2 (Org.2) [de 0
a 3]
P x I2 (Org. 2)
Valora-ción I3 (Org. 3) [de 0 a 3]
P x I3 (Org.3)
1 Falta de implicación de algunos profesionales 25 0 0 1 25 0 1 Seguimiento en planta de algunas estrtegias 20 2 40 2 40 02 Coloboración con otros servicios quirúrgicos 15 2 30 2 30 0 2 falta de tiempo seguimientos 20 0 0 0 0 03 Presión asistencial 25 2 50 2 50 0 3 falta de formación en seguridad 20 0 0 0 0 04 Supervisor Área quirúrgica poco colaborador 10 1 10 2 20 0 4 poco presupuesto 25 1 25 2 50 05 Falta de formación en seguridad 25 0 0 0 0 0 5 multitud de objetivos impuestos 15 1 15 1 15 06 0 0 0 6 0 0 07 0 0 0 7 0 0 08 0 0 0 8 0 0 09 0 0 0 9 0 0 010 0 0 0 10 0 0 0
Suma 100 90 125 0 Suma 100 80 105 0
Peso (suma 100) Valora-ción I1
(Nosotros) [de 0 a 3]
P x I1 (Nosotros)Valora-ción I2 (Org. 2) [de 0 a 3]
P x I2 (Org. 2)
Valora-ción I3 (Org.3) [de 0 a 3]
P x I3 (Org.3)Peso
(suma100)
Valora-ción I1 (Nosotros) [de
0 a 3]
P x I1 (Nosotros)
Valora-ción I2 (Org.2) [de 0
a 3]
P x I2 (Org. 2)
Valora-ción I3 (Org.3) [de 0 a 3]
P x I3 (Org.3)
1 Entusiasmo de algunos profesionales 20 2 40 2 40 0 1buenos resultados en la consecución de objetivos de
otras UGC 30 2 60 1 30 02 liderazgo 30 3 90 1 30 0 2 organización pequeña 20 2 40 1 20 03 Apoyo de la dirección 20 2 40 1 20 0 3
buena situación comparativa con otros hsopitales de igual nivel 20 2 40 2 40 0
4 Ser UGC 20 1 20 1 20 0 4 confianza clientes 20 2 40 1 20 05 Dsiponer de cocordinador área quirúrgica 10 3 30 1 10 0 5 ser área gestión sanitaria 10 2 20 0 0 06 0 0 0 6 0 0 07 0 0 0 7 0 0 08 0 0 0 8 0 0 09 0 0 0 9 0 0 010 0 0 0 10 0 0 0
Suma 100 220 120 0 Suma 100 200 110 0
Fortalezas Oportunidades
PROYECTO / SERVICIO:Implementación del Plan Estratégico para la Gestión de riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente en el Área Quirúrgica del HGB de Motril/Servicio de Anestesiología
No buena, puede generar problemas - Se puede mejorar
Debilidades Amenazas
ANÁLISIS DAFOTABLA DE CLASIFICACIONIdeal - Mejor Imposible - Excelente impresión- Excede las expectativas- Genial
Por encima de la media - Mejor que la mayoría - No es habitualEn la media - Suficiente - Expectativa mejorable
REVISIÓN: FECHA:
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DAFO
DA
FO
DAFO
DAFO0
50
100
150
200
250
300
0 50 100 150 200 250 300
DEBILIDADES-FORTALEZAS
AM
EN
AZ
AS
-OP
OR
TU
NID
AD
ES
NOSOTROS ORGANIZACIÓN 2 ORGANIZACIÓN 3
Zona de Riesgo
Zona de Ventaja Competitiva
Terreno de Juego
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e. Analice los resultados del Análisis DAFO.
Análisis de resultados:
Nuestro vector DAFO se encuentra fundamentalmente en la Zona del Terreno
de Juego, parece que es un servicio adecuado para la implantación de esta
estrategia de mejora de la seguridad. Pero también tenemos una pequeña
parte del vector situado en la Zona de Riesgo, fundamentalmente por la falta
de implicación de algunos profesionales y la falta de formación en
seguridad. Ambos conceptos pueden ir unidos. Si se realizan lagunas
actividades de formación destinadas a la seguridad del paciente es posible
que ambas puntuaciones mejoren.
f. Formule una serie de Acciones Recomendables para fortalecer la eficacia de
nuestro Centro/Organización (reduciendo alguna Debilidad o Amenaza, o bien
robusteciendo alguna Fortaleza u Oportunidad).
Acciones Recomendables : formación en seguridad del paciente
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Ejercicio 6: Diagnóstico de situación - Benchmarkin g
• Si dispone de algún análisis de Benchmarking en que haya participado su
Centro/Organización (no importa el alcance del mismo): elabore un breve
resumen de dicho análisis y comente sus resultados más relevantes.
• Si no dispone de ninguno, defina un posible diseño para un estudio futuro de
Benchmarking que le parezca pudiera ser beneficioso para obtener un
“diagnóstico de situación” de su Centro/Organización. El diseño consistirá
en identificar (en forma de tabla):
o grupo con que se podría comparar dentro de su sector
o indicadores o métricas a comparar
• variables que pueden tener influencia sobre los indicadores
seleccionados
• grupo con que se podría comparar dentro de su sector
• indicadores o métricas a comparar
• variables que pueden tener influencia sobre los indicadores
seleccionados
Partos con Anestesia Epidural
Encuesta de Satisfacción: ¿Le pusieron la anestesia epidural?
% satisfechos en el
Hospital
(Intervalo de
Confianza)
Tasa de
respuesta
de esta
pregunta
en el
Hospital
Símbolo
%
satisfechos
en
Andalucía
(media)
Hospital de
Motril 48,9% - 69,7%
21,5%
62,4%
Hospital de
Baza
33,2% - 60,9%
12,8%
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Hospital
Clínico San
Cecilio
59,5% - 82,8%
14,8%
HU Virgen
de las
Nieves
63,1% - 86,9% 13,0%
Hospital de
Antequera 40,1% - 64,5%
16,3%
Hospital la
Axarquía
30,7% - 51,7%
21,3%
Los porcentajes se han calculado utilizando como base a las personas que
emiten una respuesta efectiva (exceptuando las respuestas NS/NC y, en su
caso, No Procede). El porcentaje de satisfechos corresponde a las
puntuaciones 4 y 5 de las escalas (satisfechos y muy satisfechos).
Asignación de Símbolos
Las clasificaciones se han calculado considerando los límites superior e inferior
del intervalo de confianza del valor de cada respuesta en cada Hospital y la
posición de estos límites respecto al valor de la media andaluza para esa
pregunta. Asimismo, los intervalos de confianza se han calculado a partir de los
niveles de error para cada una de las preguntas en cada Hospital. Los niveles
de error se ven afectados por el porcentaje de respuesta, los valores de las
proporciones y la distribución de las respuestas según los distintos centros.
Significa que el Hospital está significativamente por encima de la media de
Andalucía en ese indicador. El valor de su intervalo inferior es superior a la
media de Andalucía.
Significa que el Hospital no es significativamente distinto de la media de
Andalucía. El valor de su intervalo superior está por encima de Andalucía y el
valor de su intervalo inferior está por debajo de la media de Andalucía.
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Significa que el Hospital está significativamente por debajo de la media de
Andalucía en ese indicador. El valor de su intervalo superior es menor a la
media de Andalucía.
Si no existe símbolo significa que el nivel de error existente no permite alcanzar
ninguna conclusión. Por tanto, no se puede clasificar el hospital en esa
pregunta.
He escogido este ítem de la encuesta de satisfacció n de los hospitales
andaluces ¿le pusieron la anestesia epidural?
En la Tabla anterior se compara con otro hospital comarcal de la provincia
de Granada (Baza), con los dos centros hospitalarios de gran nivel (H.
Clínico y HU Virgen de las Nieves) de Granada y con dos hospitales
comarcales de la provincia de Málaga.
La práctica de la anestesia epidural en el parto se realiza de forma habitual
por el anestesiólogo de guardia, en los hospitales comarcales sólo se
dispone de un facultativo de guardia para todas las urgencias, en los
hospitales de referencia se dispones de 1 o 2 facultativos exclusivamente
para la atención de obstetricia y se dispone con frecuencia de médicos
residentes en formación, lo que permite una atención mayor de las
analgesias epidurales de parto.
Esta es una técnica recomendable, pero las posibilidades de mejora son
muy escasas ya que se necesitaría un incremento de los recursos
humanos. De cualquier forma en la comparación con hospitales de igual
nivel parece que nuestros resultados están por encima de la media.
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Ejercicio 7: Objetivos e indicadores
• Si dispone de los Objetivos, Indicadores de su Centro/Organización para el
año en curso, elabore un breve resumen de los mismos.
Si no dispone de ellos, elabore una propuesta de lista de Objetivos,
Indicadores anuales para su Centro/Organización, de forma que estén
alienados con el Plan Estratégico formulado en su Visión-Misión y Valores
Objetivos UGC Bloque Quirúrgico. Área de Gestión Sanitaria Sur de Granada.
Hospital General Básico de Motril. 2010.
Los objetivos están divididos en varios bloques:
1. Finacieros: adecuación a presupuesto, pactos de consumo y tasa de
cobertura de bajas inferiores a 3 meses < del 35%
2. Formación y crecimiento: proyecto de investigación, publicación en revista
indexada
3. Accesibilidad: pacientes de la lista de esper quirúrgica con acreditación de
respuesta, intervención en la fractura de cadera del anciano y colecistitis
aguda, recomendaciones de enfermería en UCMA, pacientes en suspensión
temporal
4. Usuarios: cumplimiento de consentimiento informado, reclamaciones
5. Actividad Asistencial: rendimiento de quirófano, intervenciones supendidas,
analgesia epidural, visita prequirúrgica, hoja de ruta quirúrgica
6. Salud Pública: implantación protocolo bacteriemia Zero
7. Seguridad del paciente: listado de verificación para la seguridad quirúrgica,
registro de trazabilidad de muestras de anatomía patológica, registro
eventos adversos, consulta de dolor crónico, escalas EVA y Aldrete en
cuidados postoperatorios, Protocolo seguro para potasio intravenoso,
Unidad de Dolor Agudo Postoperatorio, Unidad de Cirugía Sin Sangre
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8. Perspectiva Interna: acreditación de profesionales y de la unidad por la
ACSA, Prescripción adecuada.
9. Imagen: generación de noticias con impacto positivo
10. Sistema de Información: registro unidad de reanimación, registro
informatizado de actividad quirúrgica.
En total son 40 objetivos, algunos de ellos continuistas y otros de nueva
incorporación. Están asociados a indicadores cuantitativos o cualitativos. Son
objetivos de alto nivel dictaminados por el contrato programa del hospital y que
a su vez se desglosan en objetivos de bajo nivel y concretos. Podríamos decir
que son factibles, alcanzables y que suponen un reto, pero no existe control de
muchos de ellos de forma periódica (salvo la supervisión directa de los
objetivos) lo que considero un gran inconveniente para poder implantar
medidas de mejora sobre indicadores que no van bien y también funcionaría
como mecanismo de feedback con los profesionales implicados.
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Ejercicio 8: Identificación de riesgos
a. Identifique las áreas o procesos más relevantes para el funcionamiento de
su Centro/Organización (idealmente este proceso debería llevarse a cabo
para todas las áreas y procesos que conforman el funcionamiento de su
Centro/Organización).
b. Utilice las categorías de riesgo propuestas por NPSA.
c. Elabore, con ayuda de sus colaboradores, dos espinas de pescado. (utilice
el FORMATO de Espina de Pescado del Capítulo 4).
• En la cabeza de la espina sitúe el área o proceso en el que va a identificar riesgos.
• En el final de las espinas laterales ponga categorías de riesgos (NPSA). • En las espinas más pequeñas es en donde deberá colocar los riesgos.
LLUVIA DE IDEAS:
FASE 1: GENERACIÓN DE IDEAS (IDENTIFICAR ÁREA/PROCESOS A
ANALIZAR). Aportaciones literales.
FASE 2: CLARIFICAR IDEAS
FASE 3: EVALUACIÓN IDEAS
Eliminar repeticiones
Agrupar
Detectar ideas no relacionadas
GRUPO NOMINAL:
Seleccionar 5 ideas y votar del 1 (menos importante) al 5 (más
importante)
Lista de priorización
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AREA/PROCESO: SEGURIDAD PACIENTE
ÁREA QUIRÚRGICA
NPSA
RIESGOS PUNTOS TOTAL
1. ADMINISTRACIÓN DE POTASIO F1,
FES,
FC,
FT,
FFE,
CT,
FOE
4+5+5+5 19
2. IDENTIFICACIÓN PACIENTE ÁREA QUIRÚRGICA
F1,
FES,
FC,
FT,
FFE,
CT,
FOE,
FP
4+2+2+1 9
3. MEDICACIÓN ALTO RIESGO F1,
FES,
FC,
FT,
FFE,
CT,
FOE
3+4+3+2 12
4. COMUNICACIÓN EN TRANSFERENCIA
F1,
FES,
FC,
FT,
FFE,
CT,
FOE
1+1+3+2 7
5. LISTADO DE VERIFICACIÓN F1, 5+4+3+1 13
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FES,
FC,
FT,
FFE,
CT,
FOE
ESPINA DE PESCADO 1: ADMINISTRACION DE POTASIO iv
ESPINA DE PESCADO 2: LISTADO DE VERIFICACIÓN
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LIGADOS TAREA FACT INDIVIDUALES
FACT PACIENTE
Implicación en
seguridad
INFORMATIZACIÓN
TAREA
Contratación nueva
FALTA IMPLICACIÓN
Pacientes vulnerables
DESCONOCIMINETO RIESGO
PROTOCOLIZACIÓN
PRISAS
FALTA DE ATENCIÓN
Desconocimie
nto Falta de implicación
desmotivación
ESTRATEGICOS/
ORGANIZACION
Listado de verificación
para la seguridad
quirúrgica
F EQUIP/RECURSOS
Falta de
estandarización
Equipo multidisciplinario
FAC FORMACIÓN/CONOCIMIEN
Cultura de seguridad
importancia
Estudios internacionales
CONDICIONES DE TRABAJO
Fatiga/turnos
PRESIÓN ASISTENCIAL
Excesiva burocracia
FACT COMUNICAIÓN
Difusión adecuada
Falta de procedimiento
Falta de órdenes
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LIGADOS TAREA FACT INDIVIDUALES
FACT PACIENTE
Contratación no
específica
INFORMATIZACIÓN
TAREA
PRESCRIPCIÓN ELECTRONICA
FALTA IMPLICACIÓN
Paciente frágil o vulnerable
DESCONOCIMINETO RIESGO
Falta PROTOCOLIZACIÓN
PRISAS
FALTA DE ATENCIÓN
Carga familiar
FALTA IMPLICACIÓN
estres
ESTRATEGICOS/
ORGANIZACION
ADMINISTRACIÓN DE
POTASIO iv
F EQUIP/RECURSOS
Falta DOBLE
COMPROBACI
ÓN
DISPENSACIÓN AUTOMATICA
Falta Bombas inteligentes/
Adecuadas revisiones
FAC FORMACIÓN/CONOCIMIEN
Falta de conocimiento
Falta de entrenamiento
Falta de cultura de seguridad
CONDICIONES DE TRABAJO
Ratio inadecuado
PRESIÓN ASISTENCIAL
Fatiga/turnos
FACT COMUNICAIÓN
Falta de procedimiento escrito
Falta de ordenes/indicaciones
Registros ilegibles
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Ejercicio 9: Análisis proactivo: AMFE
Elaborar un AMFE (utilizando los valores que estime apropiados para las
columnas de los Pesos Pi y Valoraciones ii ), analizar los resultados y proponer
medidas para afrontar algunos de los riesgos de forma proactiva. Representar,
utilizando el FORMATO del Capítulo 4, el gráfico de barras que muestre el
AMFE inicial y posterior a la adopción de dichas medidas de mejora.
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Función o Componente del Servicio
Modo de Fallo Efecto Causas NPSA1 NPSA2 NPSA3Método de detección
G gravedad
O ocurrencia
D detección
NPR inicial
Acciones recomend.
Responsable
Acción Tomada
G gravedad
O ocurrencia
D detección
NPR final
CONFUSIÓN: ADMINISTRACION ERRONEA DE POTASIO
MUERTE
ACCESO CONTIGUO/ASPEC
TO PARECID
O
FI FI2 FI25 NO 10 4 7 280
ALAMACENADO
INDEPENDIENTE/
ROTULADO/OTRO COLOR
O DISPOSITIVO
10 1 4 40
ERROR PRESCRIPCION
MUERTE
FALTA CONOC/DISTRACCI
ON
FFE FFE1 FFE11DOBLE
COMPROBACION
10 7 4 280
PRESCRIPCION
ELECTRONICA/PROTOCLO
DE SUSTITUCION AUTOMATICO
10 1 1 10
DOSIFICACIÓN INADECUADA
ARRITMIA, MUERTE
FALTA DE CONOCI
M/DISTRACCION
FFE FFE1 FFE11DOBLE
COMPROBACION
10 7 4 280
PRESCRIPCION
ELECTRONICA/PROTOCLO
DE SUSTITUCION AUTOMATICO
10 1 1 10
FALLO EN LA PREPARACION
MUERTE
FALTA DE PROTOCOLO/DISTRACCIÓN
FT FT1 FT15DOBLE
COMPROBACION
10 10 7 700TECNICA DE
DOBLE CHEQUEO
10 4 1 40
FALLO EN LA ADMINISTRACI
ONMUERTE
DISTRACCION
FI FI2 FI25DOBLE
COMPROBACION
10 10 7 700 10 4 1 40
000000
ANÁLISIS DE MODOS DE FALLO Y SUS EFECTOS ( AMFE )
Valores de G entre 1 y 10; Valores de O entre 1 y 1 0; Valores de D entre 10 y 1 (Ver tablas de Valora ción en el tutorial)
ADMININTRACION DE POTASIO iv
Nombre del Sistema (Título):Responsable (Dpto. / Área):
Respnsable de AMFE (persona):
ADMINISTRACION DE POTASIO iv EN AREA QUIRURGICA
EQUIPO CURSO DE GESTION DE RIESGOS HOSPITAL DE MOTRIL
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
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AMFE NPR inicial y final
0
100
200
300
400
500
600
700
800
ACCESOCONTIGUO/ASPECTO
PARECIDO
FALTACONOC/DISTRACCION
FALTA DECONOCIM/DISTRACCION
FALTA DEPROTOCOLO/DISTRACCIÓN
DISTRACCIONCausas
Val
ores
NP
R
NPR inicial
NPR final
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
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Ejercicio 10: Análisis proactivo: Matriz de riesgos
MATRIZ DE RIESGOS LEYENDA
GRAVEDAD (IMPACTO)
RIESGO MUY BAJO 1111
BAJO 2222
MEDIO 3333
ALTO 4444
MUY ALTO 5555
administracion erronea de potasio 2 5 10 Importante MUY ALTA 5 5 10 15 20 25
error prescripcion 3 5 15 Muy grave ALTA 4 4 8 12 16 20 dosificacion inadecuada 3 5 15 Muy grave MEDIA 3 3 6 9 12 15
fallo preparacion 3 5 15 Muy grave BAJA 2 2 4 6 8 12
fallo administración 3 5 15 Muy grave
APARICIÓN (probabilidad)
MUY BAJA 1 1 2 3 4 5
0 Marginal
0 Marginal 0 Marginal 0 Marginal 0 Marginal 0 Marginal 0 Marginal 0 Marginal 0 Marginal 0 Marginal
Riesgo muy grave. Requiere medidas preventivas urgentes. No se debe iniciar el proyecto sin la aplicación de medidas preventivas urgentes y sin acotar
sólidamente el riesgo. Riesgo importante. Medidas preventivas obligatorias. Se deben controlar
fuertemente llas variables de riesgo durante el proyecto.
Riesgo apreciable. Estudiar económicamente ai es posible introducir medidas preventivas para reducir el nivel de riesgo. Si no fuera posible, mantener las
variables controladas. Riesgo marginal.Se vigilará aunque no requiere medidas preventivas de
partida.
ApariciónApariciónApariciónAparición
probabilidadprobabilidadprobabilidadprobabilidad GravedadGravedadGravedadGravedad
(Impact(Impact(Impact(Impacto)o)o)o) Valor del Valor del Valor del Valor del
RiesgoRiesgoRiesgoRiesgo Nivel de Nivel de Nivel de Nivel de
RiesgoRiesgoRiesgoRiesgo
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Ejercicio 11: Análisis proactivo: Valor Monetario E sperado (VME)
VALOR MOENTARIO ESTIMADO (RIESGOS ADMINISTRACIÓN ERRÉNEA DE POTASIO)
RIESGO PROBABILIDAD VALOR AL AÑO CONFUSIÓN: ADMINISTRACION ERRONEA DE POTASIO
4 300.000 € (INDEMNIZACIÓN POR MUERTE)
600.000€
ERROR PRESCRIPCION
7 300.000 € (INDEMNIZACIÓN POR MUERTE)
900.000€
DOSIFICACIÓN INADECUADA
7 300.000 € (INDEMNIZACIÓN POR MUERTE)
900.000€
FALLO EN LA PREPARACION
10 300.000 € (INDEMNIZACIÓN POR MUERTE)
1.200.000€
FALLO EN LA ADMINISTRACION
10 300.000 € (INDEMNIZACIÓN POR MUERTE)
1.200.000€
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VME: 4.800.000€
Evento de riesgo 1: Probabilidad1 x Valor1* = Valor Esperado1
Evento de riesgo 2: Probabilidad2 x Valor2 = Valor Esperado2
Evento de riesgo 3: Probabilidad3 x Valor3 = Valor Esperado3
VME **
* Valor1 = Impacto económico caso de suceder riesgo 1
** VME (Valor Monetario Esperado) asociado a los riesgos del servicio
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Ejercicio 12: Análisis proactivo: Análisis de barre ras
SERVICIO QUE SE VA A ANALIZAR: Administración de medicación de alto riesgo con
bomba de infusión
RIESGO
¿QUÉ
BARRERAS
HAY?
GRADO
DEL
IMPACTO
(Alto/Med
/Bajo)
BARRERA
ADICIONAL
(MEJORA)
GRADO DEL
IMPACTO
CON LA
NUEVA
BARRERA
COSTES
ASOCIADOS A
LA NUEVA
BARRERA
RESPONSABLE DE
LA IMPLEMENTACIÓN
Error programación físicas alto
Programación
automática con
alarma de límites
bajo sofware Supervisor/jefe de
servisio
Error en la preparación humanas alto Doble comprobación medio no Enfermera jefe de cada
quirórfano
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SERVICIO QUE SE VA A ANALIZAR: Administración de medicación de alto riesgo con
bomba de infusión
RIESGO
¿QUÉ
BARRERAS
HAY?
GRADO
DEL
IMPACTO
(Alto/Med
/Bajo)
BARRERA
ADICIONAL
(MEJORA)
GRADO DEL
IMPACTO
CON LA
NUEVA
BARRERA
COSTES
ASOCIADOS A
LA NUEVA
BARRERA
RESPONSABLE DE
LA IMPLEMENTACIÓN
Error de la bomba humanas alto administrativas bajo no Equipo de
electromedicina
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
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Ejercicio 13: Análisis reactivo: Análisis de causa raiz
Lea el artículo “Sobredosis accidental de vacuna BCG”, Vacunas 2003; 4:53-55
Campins Martí, L. Méndez, F. Ramos, N. Moreno, N. Altet y J. Vaqué
a. Elabore una tabla cronológica o represente una línea de tiempo (en el formato que
prefiera) que sumarice los eventos y tiempos más relevantes que hayan sucedido
en este caso de Evento Adverso.
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TABLA
CRONOLOGICA Día 0 A las 24 horas A los 4 dias A los 2 meses A los 6 meses
¿Que ocurrió?
¿Que se hizo?
Administración
de sobredosis
de vacuna BCG
La paciente
consulta con el
Centro
Eritema e
induración
anormales
Formación de
absceso.
Drenaje quirúrgico
de absceso
Cierre de la
herida y
formación de
cicatriz
Información
adicional
Dosis 20 veces
superior a la
indicada
Prueba de la
tuberculina
negativa
El drenaje
quirúrgico de la
linfadenitis o
abscesos es
controvertido
¿Que se hizo
bien? ¿Que
funcionó bien?
Prueba de la
tuberculina y
quimioprofilaxis
Cultivo de exudado
del absceso
¿Qué no se hizo
bien o falló?
Administrar la
vacuna por una
vía diferente a
la indicada.
No leer ficha
técnica
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
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b. Si tiene la oportunidad, comparta el caso propuesto con algún colaborador/a de su
centro u organización y, utilizando la técnica de “Lluvia de ideas” identifique un
número considerable de posibles Causas y de posibles Factores de Influencia (o
factores contribuyentes o subyacentes) que se deduzcan o se infieran del análisis del
caso presentado.
Factores ligados a la tarea:
• No medir correctamente la dosis
• Administrar la vacuna por una vía diferente a la indicada
• No existencia de guía o procedimiento respecto a la vacuna
• No leer ficha técnica del producto
Factores de formación y entrenamiento:
• Falta de experiencia en el manejo de esta vacuna
• Falta de conocimientos adecuados
• Falta formación
Factores ligados a equipamiento y recursos;
• Viales multidosis
• Correcta señalización y etiquetado claro de preparados vacunales
Factores organizativos y estratégicos:
• Disponer de un procedimiento de actuación ante reacciones vacunales
• Falta de consenso en actuación ante reacciones vacunales
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
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c. Utilice la técnica de la “Espina de pescado” para analizar las Causas inmediatas y las
Causas subyacentes (más profundas y, en general, ligadas al “sistema”) del Evento
Adverso descrito en el caso.
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
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TAREA FORMACION / ENTRENAMIENTO
ORGANIZATIVOS
Señalización y etiquetado claro
Existencia de viales
multidosis
Almacenami
ento
Procedimiento de actuación ante reacciones vacunales
Consenso en la actuación ante reacciones vacunales
No leer ficha técnica del
producto
Falta guía o procedimien to
Falta formación
Falta experiencia en manejo de esta vacuna
Falta de conocimientos
adecuados
EQUIPAMIENTO Y
RECURSOS
SOBREDOSIS DE
VACUNA BCG
Administrar la vacuna por otra vía
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
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d. Realice un “Análisis de barreras reactivo” referido a este Evento Adverso.
EVENTO ADVERSO ANALIZADO: Administración de sobredosis de vacuna BCG
¿Que barreras habia?
¿Funcionaron la barreras? (si/no )
¿Por qué fallaron las barreras?
Impacto del fallo de la barrera:¿Fue factor causal o de influencia?
Recomendaciones
Etiquetado de la vacuna NO
Vacuna y preparados de etiquetados parecidos
Influencia Separar y señalizar los distintos productos
Almacenamiento NO Vacunas y otros preparados en el mismo frigorífico
Influencia
Disponer de un frigorífico exclusivo para vacunas y otro para otros productos
Medir la dosis NO Desconocimiento del volumen a administrar
Causa
Leer procedimiento o ficha técnica de la vacuna
NO Omisión Causa
Disponer de instrucciones claras sobre administración de vacunas
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
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Ejercicio 14: Análisis de datos de control
El objetivo de este ejercicio es el uso de las herramientas de Análisis de datos
de control que se presentan en este curso. Para ello, se le facilita un conjunto
de datos de control para ser analizados con cada herramienta. En todos los
casos deberá utilizar los formatos incluidos en el Capítulo 4 del curso.
Represente los diagramas de Pareto correspondientes a los 2 conjuntos de
datos del fichero “Datos Pareto.xls” que se adjunta. Analice ambos diagramas
de Pareto y comente su diferencia más relevante y las implicaciones que
pudiera tener.
a. Represente los diagramas de Pareto correspondientes a los 2 conjuntos
de datos del fichero “Datos Pareto.xls” que se adjunta.. Analice ambos
diagramas de Pareto y comente su diferencia más relevante y las
implicaciones que pudiera tener.
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
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DIAGRAMA DE PARETO 1
Diagrama de Pareto
42%
29%
8%
5%3% 3% 3%
2% 2% 2% 2%2%
42%
71%
78%
83%86%
89%92% 94% 95% 97% 98% 100% 100%
0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
35%
40%
45%
Causa 5 Causa 11 Causa 10 Causa 1 Causa 3 Causa 6 Causa 8 Causa 2 Causa 4 Causa 7 Causa 9 Causa 12
Causas
Fre
cuen
cia
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Causas Frecuencias acumuladas
Volver a Tablas de Frecuencia
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
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DIAGRAMA DE PARETO 2
Diagrama de Pareto
20%
18%
12%
10%
8%
6% 6%
4% 4%
2% 2% 2%
4%20%
39%
51%
61%
69%
76%
82%86%
90%
94%96%
98%100% 100%
0%
5%
10%
15%
20%
25%
Causa 13 Causa 8 Causa 10 Causa 5 Causa 2 Causa 9 Causa 12 Causa 3 Causa 7 Causa 11 Causa 1 Causa 4 Causa 6
Causas
Fre
cuen
cia
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Causas Frecuencias acumuladas
Volver a Tablas de Frecuencia
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
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Comentar la diferencia más relevante entre los Diagramas de Pareto 1 y 2 y
las implicaciones que pudiera tener
• PARETO 1: La MINORIA VITAL está representada por las causas 5, 11
y 10 que juntas representan una frecuencia acumulada del 78% en la
aparición del efecto adverso. Controlando estas tres causas tendríamos
una reducción en la aparición del efecto adversos del 78% de las
ocasiones.
• PARETO 2: La MINORIA VITAL está representada por las causas 13, 8
y 10, con una frecuencia acumulada del 51%, para controlar el 80% de
la frecuencia con que se produce el efecto adverso tendríamos que
incluir un control de las causas 5, 2, 9 y 12.
El control de la causas del efecto adverso en el pareto 1 es más efectiva con
menos esfuerzo que en el pareto 2, donde precisaría un control de mayor
número de varibles/causas.
Represente los Histogramas de frecuencias correspondientes a los 3
conjuntos de datos del fichero “Datos histogramas.xls” que se adjunta.
Analice los gráficos y realice un comentario de los resultados obtenidos
(diferencias más notables entre los 3 histogramas).
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
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HISTOGRAMA 1
Histograma
0
2
4
6
8
10
<= 12 13 - 14 15 - 16 17 - 18 19 - 20 21 - 22
Intervalos
Frec
uenc
ias
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
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HISTOGRAMA 2
Histograma
0
1
2
3
4
5
6
7
8
<= 3 4 -4
5 -5
6 -6
7 -7
8 -8
9 -9
10 -10
11 -11
12 -12
13 -13
14 -14
15 -15
16 -16
17 -17
18 -18
Intervalos
Fre
cuen
cias
HISTOGRAMA 3
Histograma
02468
1012141618
<= 3 4 - 4 5 - 5 6 - 6 7 - 7 8 - 8 9 - 9 10 - 10 11 - 11 12 - 12
Intervalos
Fre
cuen
cias
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
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• HISTOGRAMA 1: Amplio intervalo (12-22) sin valores fuera de
control, centro de datos situado entre 17 y 20.
• HISTOGRAMA 2: dos centros de datos independientes, con
mayor frecuencia para el valor 7, centro de datos más concreto,
sin valores fuera de control. Para el otro histograma con centro de
datos entre 11-17, tiene una mayor dispersión, no valores fuera
de control.
• HISTOGRAMA 3: centro de datos en 4,5,6. Dispersión/variabilidad
entre 3 y 7. Valores fuera de control 10 y 12
Represente los Diagramas de Cajas correspondientes a los 3 conjuntos de
datos del fichero “Datos Diagramas de Cajas.xls” que se adjunta. Analice los
gráficos y realice un comentario de los resultados obtenidos (diferencias más
notables entre los 2 diagramas de cajas).
DATOS y Cálculos Estadísticos
Estadisticos Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3 Grupo 4
Quartil 1 21,50 13,50 20,50 21,00
Min 18,00 12,00 17,00 19,00
Mediana 23,00 14,00 23,00 22,00
Max 25,00 18,00 25,00 24,00
Quartil 3 23,50 17,00 24,00 24,00
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
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Diagrama de Cajas (Box Plot)
0,00
5,00
10,00
15,00
20,00
25,00
30,00
Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3 Grupo 4
Quartil 1
Min
Mediana
Max
Quartil 3
DATOS y Cálculos Estadísticos
Estadisticos Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3 Grupo 4
Quartil 1 12,00 11,50 11,50
Min 11,00 10,00 10,00
Mediana 12,00 12,00 12,00
Max 14,00 23,00 14,00
Quartil 3 13,00 18,00 13,00
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
Página 46 de 58
Diagrama de Cajas (Box Plot)
0,00
5,00
10,00
15,00
20,00
25,00
Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3 Grupo 4
Quartil 1
Min
Mediana
Max
Quartil 3
• DIAGRAMA DE CAJAS 1: No existen datos dispersos o atípicos,
los grupos 1, 3 y 4 son muy homogéneos con medianas similares,
el grupo 2 tiene una media algo inferior al resto.
• DIAGRAMA DE CAJAS 2: Aunque los tres grupos tiene una
median similar, la dispersión de datos es mayor para los grupos 1
y 3. Tampoco se observan datos atípicos.
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
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Represente los Gráficos de Control correspondientes a los 3 conjuntos de
datos del fichero “Datos Gráficos de Control.xls” que se adjunta. Analice
los gráficos y realice un comentario de los resultados obtenidos
(diferencias más notables entre los 3).
GRAFICO DE CONTROL 1
Gráfico de Control
0
5
10
15
20
25
30
1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33
Periodo
Val
or
Valores LSC LIC VE
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
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GRAFICO DE CONTROL 2
Gráfico de Control
0
5
10
15
20
25
30
1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31
Periodo
Val
or
Valores LSC LIC VE
GRAFICO DE CONTROL 3
Gráfico de Control
0
5
10
15
20
25
30
35
1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35
Periodo
Val
or
Valores LSC LIC VE
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
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Comentarios : El Grafico nº 1 corresponde a un proceso “BAJO CONTROL”
Todos los valores se encuentran dentro de los Limites ,existe escasa variación
aunque tiene “tendencia” al alza. A partir del 17 se evidencia esta elevación
pero en ningun caso se supera el “Limite Superior”.Aumentaria el riesgo seria
conveniente estar vigilantes por si su incidencia aumenta.
El Grafico nº 2 es del tipo de “MEZCLAS” existe una uniformidad de
comportamiento clara por debajo del “valor esperado” hasta el 17 en que
aparece un incremento brusco situandose en los valores maximos y que se
mantiene desde ese momento.Esto seria debido a causa “asignable” El riesgo
se eleva habria que analizar estas causas y tratar de centrar los datos en torno
a la linea de valor esperado
El Grafico nº 3 es de “INESTABILIDAD” presenta valores en picos subiendo y
bajando constantemente en algunas ocasiones fuera de los limites maximos y
minimos.Son valores “erraticos” y algunos fuera de control.El riesgo en este
caso es alto ,hay gran variabilidad que es necesario analizar.Actuar sobre las
causas pero dificilde corregir por la variabilidad.
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
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Ejercicio 15: Planificación de respuestas
a. Elabore una tabla en la que, para cada riesgo identificado en el AMFE, proponga
respuestas de los diferentes tipos.
• Evitar el riesgo
• Controlar o mitigar el riesgo
• Transferir el riesgo
• Aceptar el riesgo
Proponga 2 respuestas de diferente tipo para cada riesgo del AMFE.
b. Elabore una lista de PLANES DE CONTINGENCIA para reaccionar ante el
caso de que llegasen a suceder los riesgos identificados en el AMFE.
Nosotros elaboramos un AMFE específico para la administración de potasio
intravenoso y los riesgos asociados a esta.
Evitar el
riesgo
Controlar o
mitigar el
riesgo
Transferir el
riesgo
Aceptar
el riesgo
CONFUSIÓN:
ADMINISTRACION
ERRONEA DE
POTASIO
Retirar
viales de
potasio de
las
unidades
asistenciale
s
Barreras
visuales en
el lugar de
almacenami
ento
Preparación por
farmacia no
ERROR
PRESCRIPCION
Prescripción
electrónica
Protocolos
de
sustitución
ante
prescripcion
es no
ajustadas
Preparación
farmacia no
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
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Hemos elaborado un plan de contingencia para el manejo de potasio
intravenoso en el área quirúrgica como zona con acceso permitido a este
electrolíto:
DOSIFICACIÓN
INADECUADA
Preparación
comercial
ajustada a
dosificación
máxima
permitida
Protocolo de
sustitución
automático
Preparación
farmacia/prepar
ados
comerciales
no
FALLO EN LA
PREPARACION
Preparación
farmacia
Doble
comprobació
n
Farmacia,
preparados
comerciales
no
FALLO EN LA
ADMINISTRACION
Doble
comprobació
n
no no
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
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Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
Página 53 de 58
Ejercicio 16: Despliegue, implementación y
comunicación
a. Lea el documento “La Seguridad del Paciente en 7 pasos” de la National
Patient Safety Agency y resuma brevemente en 7 frases (del entorno de 4
líneas cada una) a qué se refiere cada uno de los 7 ámbitos descritos.
Paso 1 : CONSTRUIR UNA CULTURA DE SEGURIDAD.”Cuando la Cultura de
una Organización se conciencia y se habla de fallos/errores la seguridad
mejora”.Es necesario tomar conciencia de que las cosas pueden ir mal ,
reconocer errores,aprender de ellos,y actuar para mejorar y para prevenir su
recurrencia.Hay que enfocar no solo al individuo sino a todo el sistema.Debe
estar presente en la Mision,Vision y Objetivos.Aporta Beneficios para el
funcionamiento, para el personal,reduce costes,Daños e Impacto al paciente.
Tiene que ser Justa, Abierta,que disipe los mitos de Perfeccion y Castigo
fomentar la Responsabilidad de los Actos y analizar los Factores
Causales,Temporales,Mitigadores y Consecuencias.
Paso 2: LIDERAZGO DEL EQUIPO DE PERSONAS:Es fundamental para que
el SP sea efectivo.La falta de lider es la diferencia entre pobre trabajo de
equipo y las politicas claras,la motivación,la involucracion y el compromiso.El
papel del Lider es establecer una Cultura abierta,designar
responsables,mantener contactos,reuniones de seguimiento,incorporar SP a la
formación,integrar la Gestion de Riesgos a la Gestion global,desarrollar
indicadores,promover comunicación con su profesionales,pacientes ,realizar
informes a la direccion y a los trabajadores.Aprender de los errores,implantar
soluciones e implicar a todos los actores.
PASO 3: INTEGRAR LAS TAREAS DE GESTION DE RIESGOS.Las
Organizaciones tienen que incorporar la Gestion de Riesgos a su Sistema de
Gestion Global utilizando las herramientas de gestion de riesgos.Tipos de
riesgos Clinicos o no Clinicos(tecnologicos, administrativos,recursos
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
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humanos,ambientales ,etc) pueden repercutir en la seguridad del paciente.La
Gestion Integrada de Riesgos,asume todos los riesgos a todos los niveles de la
organización,facilita las prioridades y la toma de decisiones,establece riesgos
costes y beneficios,hay que incluirla en la Gestion Clinica,con información
Reactiva y Proactiva empleando las Herramientas disponibles,haciendo
controles y seguimientos y en definitiva una Planificacion Estrategica.Todo ello
produce unos Beneficios en reduccion de riesgos, costes etc,ya comentados,y
facilita la toma de decisiones.
PASO 4. PROMOVER QUE SE INFORME: Asegurar que se APRENDE DE
LAS LECCIONES y se actúa PROACTIVAMENTE para PREVENIR Y
MEJORAR. Disponer a nivel nacional de una FUENTE de base para ANÁLISIS
Y RECOMENDACIONES .Las lecciones aprendidas localmente
ROBUSTECEN a nivel nacional. Incluye aprendizaje, tanto de eventos que han
producido daños como de los que no. PRECISA DE: La confianza en informar
sobre EA y de un entorno y cultura de apertura. Una cultura en la que el
informar se potencie y agradezca y que no culpe al individuo.De esto se
Desprenden beneficios algunos ya comentados: Los recursos se podrán usar
de forma más eficaz para mejorar SP, Ayudará a una mejor respuesta, análisis
y contacto temprano con el paciente,Servirá para prepararse proactivamente
para QUEJAS / DEMANDAS, e incluso informar al paciente puede inducir
menor probabilidad de quejas / demandas. Reducción de costes (ligada a una
reducción de las EA’s)BARRERAS: dificultad para admitir que algo no fue
según se esperaba,Miedo a ser culpado etc.Que se pueda usar fuera de
contexto, incorrectamente o sin tener en cuenta factores Miedo a riesgos
médico – legales. No se ve el beneficio de informar: no se reconoce, no se ven
resultados, interminable,burocrático,...Falta de recursos: personales, tiempo,
dedicación,...“No es cosa mía”: es la responsabilidad de alguien. No está claro
QUÉ, CÓMO Y CUANDO informar.¿QUÉ DEBEN HACER LAS
ORGANIZACIONES PARA PROMOVER UNA CULTURA QUE VALORES
INFORMAR ANTE EA’s?
DEFINICIONES CLARAS Y ESTANDARIZADAS.
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
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El término cuasi-error que surgió a mediados de los 90 no es recomendada y
se prefiere la utilización de
“evento adverso prevenido” o “error prevenido” deben Clasificar los EAs y
Desarrollar el Plan de Implementacion.
PASO 5:MOTIVACION:Involucrar a los pacientes en los aspectos que pueden
mejorar la Seguridad y el Servicio prestado tiene indudables ventajas(identificar
riesgos ,aportar soluciones e ideas,establecer prioridades etc).Deben hacerse
reuniones, grupos mixtos y foros Tambien hay que establecer un Sistema
formal para recoger la voz del paciente.Participacion en su propio
tratamiento(consentimiento informado,decisiones de opciones
terapeuticas,seguimiento ,etc).Promover el dialogo bidireccional ante EAs
ayuda a sobrellevar los efectos y prevenir quejas y litigios.Son necesarios tres
elementos:dar explicaciones y reconocer el daño,iniciar una investigación y dar
apoyo para afrontar las consecuencias.
PASO 6: APRENDER Y COMPARTIR LECCIONES DE SEGURIDAD.
Eficacia implica èl Reportar + analizar causas originadoras + aprender para
prevenir.Las causas hay que analizarlas mas alla del individuo.El ACR (analisis
de causa raiz) es una herramienta cronologica que ayuda a establecer que
ocurrio,por que,que hay que reportar,como analizar y como actuar.Los
beneficios son : estudio estructurado y sistematico,centrado en el
Sistema,mejora la cultura de seguridad,involucra a los pacientes y demuestra
a los trabajadores las ventajas de reportar.Participantes designados por los
Gestores: variedad de grupos, con antiguedad y experiencia,ayudados por
expertos,con conocimientos de ACR y teniendo en cuenta la percepción de los
pacientes.Las Fases del ACR deben ser: Identificar los eventos que deben ser
investigados,Recabar información (datos ,entrevistas, historia clinica,equipos,
lugar etc),Secuencia cronologica,Analisis de la
Informacion(Brainstorming,Brainswriting,grupo nominal,5ques, Diagrama
causa-efecto),Analisis de Barreras(protecciones que han fallado,barreras que
deberia haber,por que han fallado,que otras barreras podrian ponerse) y de que
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tipo Fisicas, Naturales,Humanas o administrativas . Desarrollo de Soluciones y
Plan de Implementacion y Redactar informe y Compartir lecciones, debe ser
sencillo, comprensible,dirigido a direccion,trabajadores,pacientes etc.
PASO 7: IMPLEMENTAR SOLUCIONES PARA PREVENIR DAÑOS: Se trata
de trasladar las lecciones y cambios e incorporarlos a nuestros procesos y
sistemas(la forma en que trabajamos), Asegurar soluciones: Realistas,
Sostenibles y efectivas en costes y una introducción controlada de evaluación
de riesgos.El aprendizaje activo a menudo, se detiene en la fase de
implementación.
- Aprendizaje PASIVO: Lecciones IDENTIFICADAS NO PUESTA EN
PRÁCTICA
- Aprendizaje ACTIVO: Lecciones IDENTIFICADAS son EMBEBIDAS en la
CULTURA y PRÁCTICA de la organización (enfoque a sistemas Paso 3)
- Problemas posibles: “Esto no tiene que ver con nosotros”. “Estas cosas sólo
ocurren una
única vez”. En el PROCESO DE IMPLEMENTACIÓN es Clave: Definir
objetivos realistas y retadores que estimulen el cambio y la
innovación,potenciar el entorno de aprendizaje y mejora continua y compartir
buenas practicas.Para asegurar que las lecciones aprendidas operan cambios
enla cultura y la practica ,es necesario: Identificar los cambios
necesarios,centrarse en cambios sencillos,diseñar un Plan de accion,demostrar
que el cambio marca una diferencia,gestionar el cambio y seguir las
recomendaciones,demostrar liderazgo durante el cambio e implicar a personal
y pacientes.Ademas es imprescindible un respaldo de la Administracion
Sanitaria.
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b. El documento “Herramientas para la Gestión y Mejora de la Seguridad del
Paciente: ¿Cómo pasar de la acción?” de la Universidad de Michigan,
presenta una descripción muy aplicada de diferentes elementos que hacen
viable el enfoque a Seguridad del Paciente en un Sistema Sanitario.
I ) CLAVES PARA QUE LA SEGURIDAD DEL PACIENE SEA UN A
PRIORIDAD DE LA ORGANIZACIÓN
Para que la seguridad del paciente sea prioritario en la organización tiene que
existir un compromiso visible de la propia organización, iniciado en sus
responsables y líderes que impregnen a todos los miembros, mediante el
ejemplo de buenas prácticas y basándose en la motivación.
Se debe conseguir integrar la seguridad del paciente en la organización
rediseñando procesos, funciones y servicios. Otro aspecto importante es que la
seguridad esté incluida en los objetivos de forma prioritaria.
Otro aspecto clave es darle un enfoque de responsabilidad y colaboración para
identificar debilidades y prevenir errores, eliminando el enfoque punitivo.
II ) PAPEL DE LA COLABORACIÓN Y COMUNICACIÓN PARA PREVENIR
ERRORES
(MODELO COLABORATIVO)
La colaboración y comunicación entre profesionales es un elemento clave para
prevenir errores, ya que facilita la planificación y la toma de decisiones para
resolver problemas.
III) Cultura de Calidad y Cultura de Seguridad están vinculadas” (Capítulo 1,
página 5 del documento).
Es importante la comprensión por parte de todos los miembros de una
Organización, desde la cúpula al último colaborador, que la Calidad Total en el
producto (servicio) va intrínsecamente ligada a la Seguridad.
En una Organización Sanitaria cuya finalidad es brindar atención de calidad
centrada en el cliente, debe entenderse esta como una atención SEGURA.
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Partiendo de la premisa ética ”primun non nocere”, la cultura de
seguridad/calidad es para la Organización la más eficiente por eliminar los
costes de reparación de errores.
El liderazgo en la formación para la seguridad y prevención de fallos resultará
doblemente recompensado en la mejora de la Calidad y en el reconocimiento
del colectivo de trabajadores ya que nadie comete errores “a sabiendas”.
Para ello es necesario que junto a la implementación de un programa de
seguridad en todos los ámbitos de la Organización, en el que todos los
trabajadores se consideren “actores” se asegure que la comunicación de
errores (detección de eventos adversos) sea anónima y se utilice como un
elemento de aprendizaje y corrección.
IV) Tópicos a desechar
Tópico.-“La seguridad del paciente debe ser un problema de la Administración”
La seguridad del paciente es nuestra propia seguridad como
trabajadores, como posibles pacientes o familiares de pacientes y nuestra
tranquilidad ética y moral.
Tópico.-“El que la hace la paga”
Comunicar los errores, tengan o no consecuencias, de forma anónima,
es la única manera de que todos nos beneficiemos del aprendizaje que los
subsane y de la prevención que se deduzca.
Tópico.-“No se puede asegurar un proceso totalmente seguro”
Si bien no es posible garantizar un cien por cien de seguridad, sí que
es posible entre todos, y de forma planificada prevenir un alto porcentaje de
fallos y errores en la mayoría de los procesos.
Tópico.-“Esto es para ahorrarse procesos e indemnizaciones”
El daño a la imagen de una Organización o un colectivo no se puede
cuantificar. La confianza en ella y sus profesionales es de difícil restitución.
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